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Reanimacion Neonatal
Reanimacion Neonatal
RESUCITACION NEONATAL
INTRODUCCION
Las siguientes pautas son una interpretacin de las evidencias presentadas en el
Consenso cientfico Internacional de 2010 sobre Resucitacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Emergencia con las recomendaciones de manejo1. Estos
se aplican principalmente a los bebs recin nacidos en fase de transicin de vida
intrauterina a la extrauterina, pero las recomendaciones son tambin aplicables a
bebs que han completado la transicin perinatal y requieren reanimacin durante las
primeras semanas o meses de vida. Los profesionales que reaniman a los bebs al
nacer o en cualquier momento deben considerar seguir estas directrices.
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para
empezar a respirar al nacer. 2,3 Menos del 1% requieren reanimacin avanzada,
Aunque la gran mayora de los bebs recin nacidos no requieren de intervencin para
hacer la transicin, debido al gran nmero total de nacimientos, un nmero
considerable requerir un cierto grado de reanimacin. Los recin nacidos que no
requieren reanimacin se pueden identificar generalmente por una evaluacin rpida
de
las
siguientes
tres
caractersticas:
Edad gestacional?, Llora o respira? , Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a
las 3 de estas preguntas es, positiva, el beb no necesita reanimacin y no debe ser
separado de la madre. Debe ser secado, colocado piel a piel con la madre, cubrir con
ropa seca para mantener la temperatura y se debe continuar observando la
respiracin, la actividad, y el color.
Si la respuesta a alguna de estas preguntas (a trmino, llora o respira, buen tono
muscular) es negativa se deben realizar uno o ms de los siguientes pasos en
secuencia:
A. Pasos iniciales en la estabilizacin (ambiente clido, despejar la va area si es
necesario, secar y estimular)
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B. Ventilacin
C. Compresiones en el pecho
D. La administracin de epinefrina y / o expansin de volumen
Aproximadamente 60 segundos (MINUTO DE ORO) se asignan para completar los
pasos iniciales (ambiente clido, despejar la va area si es necesario, secar y
estimular ), reevaluando, y comenzando la ventilacin en caso necesario. La decisin
de avanzar ms all de los pasos iniciales se determina mediante la evaluacin
simultnea de dos caractersticas vitales: respiracin (apnea, jadeo o dificultad para
respirar o sin dificultad respiratoria) y la frecuencia cardaca (si es mayor o menor de
100 latidos por minuto). La evaluacin de la frecuencia cardiaca se debe hacer en
forma intermitente auscultando el precordio. Cuando un pulso es detectable, la
palpacin del pulso umbilical tambin puede proporcionar una estimacin rpida del
pulso y es ms preciso que la palpacin en otros sitios4,5. Un oxmetro de pulso puede
proporcionar una evaluacin continua del pulso sin interrupcin de las medidas de
reanimacin, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos mientras se coloca y nos da la
lectura, adems no puede funcionar durante los estados de muy bajo gasto cardiaco o
hipoperfusion. Una vez que la ventilacin con presin positiva o la administracin de
oxgeno suplementario se inicia, la evaluacin debe consistir en la valoracin
simultnea de tres signos vitales: frecuencia cardiaca, la respiracin, y el estado de
oxigenacin, esta ltima de manera ptima determinada por un oxmetro de pulso. El
indicador ms sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la
frecuencia cardaca.
Con una cuidadosa valoracin de los factores de riesgo, la mayora de los recin
nacidos que necesitan reanimacin pueden ser identificados antes de nacer. Si la
posible necesidad de reanimacin se prev, ms personal calificado debe ser
seleccionado y alistar el equipo necesario. Factores de riesgo identificables y el equipo
necesario para resucitacin estn el Texto de Resucitacion neonatal ,( sexta edicin
de la Academia Americana de Pediatria , prximo a imprimirse ) .11Tener en cuenta
que en un parto prematuro (< 37 semanas de gestacin) se requiere preparacin
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especial. Los bebs prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser ms
difciles de ventilar, adems vasos sanguneos inmaduros que los hace ms
propensos a hemorragia intraventricular, piel fina y una gran superficie, que contribuye
a la prdida rpida del calor, aumento de la susceptibilidad a la infeccin, y un mayor
riesgo de shock hipovolmico por el bajo volumen sanguneo que manejan.
Pasos iniciales
Los pasos iniciales de la reanimacin son para proporcionar calor al colocar al beb
bajo una fuente de calor radiante, colocando la cabeza en posicin de olfateo o
condiciones de abrir la va area, la limpieza de la va area si es necesario con una
pera de goma o un catter de succin, secar el beb, y estimular la respiracin.
Estudios recientes han evaluado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos
estudios se resumen a continuacin.
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Control de Temperatura
Los prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500 g) pueden llegar a presentar
hipotermia a pesar del uso de las tcnicas tradicionales para disminuir la prdida de
calor. Por esta razn, se recomiendan tcnicas de calentamiento adicional (por
ejemplo,en la sala de partos precalentamiento a 26 C, cubrir el beb en un envoltorio
de plstico resistente al calor, y colocar al beb bajo el calor radiante(Clase 1, nivel de
evidencia NDE- A14,15).) La temperatura del nio debe ser monitoreada muy de cerca
debido al bajo, pero descrito riesgo de hipertermia cuando se usan estas tcnicas
combinadas). Aunque no se han estudiado especficamente, se ha utilizado y se
recomienda otras tcnicas para mantener la temperatura durante la estabilizacin del
beb en la sala de partos (por ejemplo precalentamiento de la ropa y paales, colocar
el beb piel a piel con la madre cubrindolo con una manta) Todos los procedimientos
de reanimacin, incluyendo la intubacin endotraqueal, la compresin torcica y la
insercin de un catter intravenoso, se puede realizar con estos controles de
temperatura en el lugar de intervenciones (Clase IIb, NDE C) 17. Se ha informado que
los nios nacidos de madres febriles tienen una mayor incidencia de la depresin
perinatal respiratoria, convulsiones neonatales, parlisis cerebral y un mayor riesgo de
mortalidad. 8,19 Estudios en animales indican que la hipertermia durante o despus de
la isquemia se asocia con la progresin de la lesin cerebral. Bajar la temperatura
reduce el dao neuronal. 20 Se debe evitar la hipertermia, el objetivo es lograr
normotermia y evitar la hipertermia iatrognica.
Despeje de la va area
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Oximetra de pulso
La
administracin
de
oxgeno
suplementario
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Si el beb sigue presentando apnea o jadeo, o si la frecuencia cardaca sigue siendo <
de 100 por minuto despus de la administracin de los pasos iniciales, se debe iniciar
PPV.
Respiraciones iniciales y ventilacin asistida
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espontnea que tienen dificultad respiratoria puede ser recibir soporte con CPAP o con
intubacin y ventilacin mecnica (Clase IIb, NDE B). La opcin ms apropiada puede
ser guiada por la experiencia y las preferencias de cada unidad. No hay pruebas para
apoyar o refutar el uso de CPAP en la sala de partos en el beb a trmino con
dificultad respiratoria.
Aunque la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ha demostrado ser
beneficiosa y su uso es habitual durante la ventilacin mecnica de recin nacidos en
unidades de cuidados intensivos, no se han hecho estudios evaluando
especficamente PEEP versus no PEEP cuando PPV se utiliza durante el
establecimiento de un FRC despus del nacimiento. Sin embargo, la PEEP es
probable que sea beneficiosa y se debe utilizar si se dispone del equipo adecuado
(Clase IIb, NDE C). La PEEP puede darse con una bolsa inflada por flujo o una pieza
en T(neopuff), pero no se puede dar con una bolsa autoinflable a menos que tengan
una vlvula de PEEP opcional. Hay, sin embargo, algunas pruebas de que dichas
vlvulas a menudo liberan presiones inconsistentes al final de la espiracin. 58,59
Dispositivos de ventilacin asistida
La ventilacin eficaz se puede lograr ya sea con un flujo a presin, con bolsa
autoinflable o con una pieza en T diseado para regular la presin. 6063 El tope de las
vlvulas de las bolsas autoinflables depende de la velocidad de flujo de entrada del
gas. Las presiones generadas podran ser superiores al valor especificado por el
fabricante. La presiones inspiratorias pico deseadas y los tiempos prolongados de
inspiracin son ms consistentes si se realizan con los dispositivos en T que cuando
se utilizan bolsas60,61, aunque las implicaciones clnicas de estos hallazgos no son
claros (Clase IIb, NDE C). Es probable que las presiones pico se deban cambiar a
medida que mejora la compliance pulmonar despus del nacimiento, pero la relacin
presin volumen y el volumen ptimo con cada respiracin mientras se establece la
capacidad residual funcional no se han estudiado. Los reanimadores son insensibles a
los cambios en la distensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo
utilizado (Clase IIb, NDE C). 64
Mscara larngea
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Intubacion endotraqueal
Cuando
se
realizan
compresiones
torcicas
En circunstancias especiales de reanimacin, como la hernia diafragmtica
congnita o peso extremadamente bajo al nacer
El momento de la intubacin endotraqueal tambin puede depender de la habilidad y
la experiencia del personal disponible. Despus de la intubacin endotraqueal y la
administracin de presin positiva intermitente, un rpido aumento de la frecuencia
cardaca es el mejor indicador de que el tubo est en el rbol traqueobronquial
suministrando una ventilacin efectiva. La deteccin de CO2 exhalado es efectiva para
la confirmar la colocacin del tubo endotraqueal en recin nacidos, incluidos los de
muy bajo peso al nacer (Clase IIa,NDEB68 71).). Un resultado positivo (deteccin de
CO2 exhalado) en pacientes con gasto cardaco adecuado confirma la colocacin del
tubo en la trquea, mientras que un resultado negativo (es decir, no deteccin del
CO2) sugiere intubacin esofgica. 68 72 La deteccin de CO2 exhalado(capnografo
)es el mtodo recomendado para la confirmacin de la colocacin del tubo
endotraqueal (Clase IIa, NDE B). Sin embargo, cabe sealar que el flujo sanguneo
pulmonar pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos (es decir, que el
CO2 no sea detectado a pesar de la colocacin del tubo en la trquea). Un resultado
falso negativo puede por lo tanto llevar a la extubacin y a reintubacin innecesaria de
un recin nacido crticamente enfermo con bajo gasto cardaco. Otros indicadores
clnicos de la colocacin correcta del tubo endotraqueal son la condensacin en el
tubo endotraqueal, el movimiento del trax, y la auscultacin torcica bilateral del
murmullo vesicular, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemtica
en los recin nacidos (Clase 11 ter, NDEC).
Compresiones
torcicas
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el masaje con la tcnica de los 2 pulgares se encuentre a la cabecera del beb. (Clase
IIb, NDE C).
Las compresiones y ventilaciones deben ser coordinadas para evitar la entrega
simultnea81. El trax se debe permitir que re expanda plenamente, pero los pulgares
del socorrista no se deben despegar del trax (Clase IIb, NDE C). Debe haber una
relacin 3:1 de compresiones/ventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones
para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la ventilacin
a un ritmo alcanzable. As, cada caso ser asignado aproximadamente 1 / 2 de lo
normal. La primera de las 3 compresiones debe ocurrir siempre durante la exhalacin
(Clase IIb, NDE C ).
Existen evidencias en animales y estudios no neonatales que las compresiones
sostenidas o una relacin de compresin ventilacin de 15:2 o incluso 30:2, puede ser
ms eficaz cuando el paro es de etiologa primariamente cardiaca. Un estudio en nios
sugiere que la RCP con VPP es preferible a las compresiones torcicas solas cuando
el paro es de etiologa no cardiaca. 82 Se recomienda una relacin compresin
ventilacin de 3:1 para la reanimacin neonatal donde el compromiso de la ventilacin
es casi siempre la causa principal, pero los reanimadores deben considerar el uso de
cocientes ms altos (por ejemplo, 15:2) si el paro se cree que es de origen cardaco
(Clase IIb, NDE C).
Peridicamente se debe revaluar la presencia de respiraciones espontaneas, la
frecuencia cardaca y la oxigenacin, las compresiones torcicas y la ventilacin
deben continuar hasta que la frecuencia cardaca espontnea sea 60 por minuto
(Clase IIb, NDE C). Se deben evitar las interrupciones frecuentes de las compresiones,
ya que pondra en peligro el mantenimiento artificial de la perfusin sistmica y el
mantenimiento del flujo sanguneo coronario (Clase IIb, NDE C).
Medicamentos
Raramente est indicado el uso de medicamentos en la reanimacin del recin nacido.
La bradicardia en el recin nacido es generalmente el resultado de la inadecuada
expansin pulmonar o hipoxemia profunda, el establecimiento de una ventilacin
adecuada es el paso ms importante hacia la correccin de la misma. Sin embargo, si
la frecuencia cardaca sigue siendo < de 60 por minuto a pesar de las compresiones
torcicas y de una ventilacin adecuada (por lo general con intubacin endotraqueal)
con O2 al 100%, puede estar indicada la administracin de adrenalina o la expansin
de volumen o ambos. En raras ocasiones, pueden ser tiles despus de la
reanimacin el bicarbonato, un antagonista de los narcticos(naloxona), o
vasopresores, pero no se recomiendan en la sala de partos.
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de
volumen
Cuidados post-resucitacin
Los bebs que requieren reanimacin estn en riesgo de deterioro despus de que
sus signos vitales se han normalizado. Una vez se han establecido una adecuada
ventilacin y circulacin, el nio debe mantenerse o trasladarse para monitoreo
estrecho y manejo adecuado
Naloxona
La administracin de naloxona no se recomienda en la reanimacin inicial de recin
nacidos con depresin respiratoria en sala de partos. La frecuencia cardaca y la
oxigenacin deben ser restauradas mediante el apoyo a la ventilacin.
La glucosa
Los recin nacidos con hipoglicemia estn en mayor riesgo de lesin cerebral y
resultados adversos despus de una agresin hipxico isqumica, aunque no se ha
determinado que cifras de hipoglicemia se asocian a peor pronstico 91,92. La
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Para los recin nacidos en los mrgenes de viabilidad o aquellos en condiciones que
predicen un alto riesgo de mortalidad o de morbilidad, las posiciones y prcticas varan
segn la regin y la disponibilidad de recursos. Los estudios indican que los padres
desean un papel ms importante en las decisiones de iniciar la reanimacin y seguir
apoyando la vida de los recin nacidos gravemente comprometida. Las opiniones
entre los centros de atencin neonatal varan ampliamente con respecto a las ventajas
y desventajas de las terapias agresivas en estos recin nacidos.
Detencin de la Reanimacin
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anomalas congnitas se asocian con la muerte temprana casi segura y cuando la alta
morbilidad es probable entre los escasos supervivientes, Los ejemplos incluyen la
prematuridad extrema (edad gestacional < de la Semana 23 o el peso al nacer < 400
g), la anencefalia, y algunas anormalidades cromosmicas importantes, como la
trisoma
13
(Clase
IIb,
NDE
C).
La reanimacin est casi siempre indicada en condiciones asociadas a una alta tasa
de supervivencia y morbilidad aceptable. Esto por lo general incluye a los bebs con
edad gestacional 25 semanas y los que tienen la mayora de las malformaciones
congnitas
(Clase
IIb,
NDE
C).
En condiciones asociadas con un pronstico incierto en el que el beb est al borde
de la supervivencia (borderline), la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga
prevista para el nio es alta, se debe apoyar el deseo de los padres sobre el inicio de
la reanimacin (Clase IIb, NDE C). La evaluacin de riesgos de morbilidad y
mortalidad debe tener en cuenta los datos disponibles, y esa base de datos puede ser
enriquecida con el uso de mtodos de publicaciones en poblaciones especficas. Las
decisiones tambin deben tener en cuenta los cambios en la prctica mdica que
pueden ocurrir con el tiempo.
Los datos de morbimortalidad por edad gestacional compilado a partir de datos
recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y otros pases se pueden
encontrar en el Programa de Reanimacin Neonatal (NRP) sitio web (www.aap.org /
NRP). Donde se puede encontrar un enlace a una herramienta informtica para
estimar la morbimortalidad de una poblacin de bebs de muy bajo peso al nacer
nacidos en una red de centros regionales perinatal. Sin embargo, a menos que la
concepcin se haya producido a travs de la fertilizacin in vitro, las tcnicas utilizadas
en obstetricia para clculo de gestacin tienen una precisin de slo 3 a 4 das de
diferencia si se aplica en el primer trimestre y de 1 a 2 semanas despus del primer
trimestre. Las estimaciones del peso fetal tienen una precisin del 15% al 20%. Incluso
pequeas discrepancias de 1 o 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real o
de 100 a 200 grs. de diferencia en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la
supervivencia y morbilidad a largo plazo. Adems, el peso fetal puede ser engaoso si
se ha producido la restriccin del crecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser
menos predecibles. Estas incertidumbres destacan la importancia de no hacer
compromisos firmes sobre hacer o no hacer la reanimacin hasta que tenga la
oportunidad
de
examinar
al
beb
despus
del
nacimiento.
Interrupcin de los esfuerzos de reanimacin
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KEY WORDS: cardiopulmonary resuscitation
Kattwinkel et al Part 15: Neonatal Resuscitation S919
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