Capítulo 7 Ruptura Prematura de Membranas: Obstetricia Integral Siglo Xxi

Obstetricia integral
Siglo XXI
captulo 7
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
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Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
INTRODUCCIN
a ruptura prematura de membranas (RPM) ocurre en el 3% de los

embarazos y es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretrmino (1,2). La RPM pretrmino se presenta como un dilema para
los obstetras y neonatlogos, quienes deben decidir entre continuar
la gestacin para disminuir la morbilidad relacionada con la prematurez o interrumpirla para prevenir los resultados adversos maternos
y fetales relacionados con la ruptura prematura de membranas tales
como corioamnionitis (13-60%), abrupcio de placenta (4-12%) y compresin del cordn umbilical. El riesgo de estas complicaciones se incrementa con la disminucin de la edad gestacional a la cual ocurre la
RPM (1, 2).
El intervalo entre la ruptura de membranas y el parto usualmente
es corto, y aun con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con
RPM lejos del trmino tiene su parto dentro de la semana siguiente a la ruptura de membranas (2). La frecuencia y severidad de las
complicaciones neonatales despus de la ruptura de las membranas
vara con la edad gestacional a la cual la ruptura y el parto suceden,
con incremento de stas si se asocian adems a infeccin, abrupcio
de placenta o compresin del cordn umbilical. El sndrome de dificultad respiratoria es la complicacin sera ms frecuente a cualquier
edad gestacional. Otras complicaciones serias que suelen presentarse
son: enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, y sepsis,
las cuales son muy comunes en partos muy pretrmino pero raras en
partos cerca al trmino (2,3).
La corioamnionitis, el sndrome de dificultad respiratoria, la sepsis,

la hemorragia intraventricular, la hiperbilirrubinemia, la enterocolitis
necrotizante y la estancia hospitalaria neonatal, son significativamente
menores en madres y neonatos que presentan rupturas de membranas
con 34 semanas o ms, comparado con los que estn por debajo de esta
edad gestacional, lo cual justifica por qu en pacientes con gestaciones
de 34 semanas o ms el manejo ptimo es desembarazarlas manejo
activo (Figura 1) (2,4,5).
DEFINICIN
Esta entidad se define como la ruptura de las membranas amniticas,
con salida de lquido amnitico de ms de 1 hora, antes de desencadenarse el trabajo de parto. Al hablar de RPM se debe tener en cuenta el
periodo de latencia, el cual es el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Existe desacuerdo en la literatura actual sobre la duracin del periodo de latencia, para que se hable de
ruptura prematura de membranas, pero se ha sugerido que sea entre 1
y 12 horas; igualmente, se propone que se considere ruptura prolongada de membranas cuando el periodo de latencia sea mayor a 24 horas.
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La ruptura de membranas se clasifica en dos categoras generales:

a. Ruptura prematura de membranas a trmino: despus de 37 semanas de gestacin.
b. Ruptura prematura de membranas pretrmino: antes de las 37 semanas de gestacin, la cual a su vez se divide en (6):
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1. RPM previable: ruptura prematura de membranas en gestaciones menores de 23 semanas.

2. RPM lejos del trmino: ruptura prematura de membranas en
gestaciones de 24 a 32 semanas.
3. RPM cerca de trmino: ruptura prematura de membranas en
gestaciones de 33 a 36 semanas (7).
En este captulo se tratar la ruptura prematura de membranas pretrmino.
FISIOPATOLOGA
y glicoprotenas hidratadas que le dan la apariencia esponjosa y a su

vez le permite al amnios deslizarse sobre el corion, que se encuentra
firmemente adherido a la decidua materna. Al corion, en contacto con
la decidua materna, lo componen tres capas (reticular, membrana basal y trofoblastos) y, a pesar de ser ms delgado que el amnios, tiene
mayor resistencia.
Los componentes estructurales principales de estas capas son clulas
y matriz extracelular. La matriz extracelular est compuesta por una
variedad de componentes de colgeno y no colgeno como microfibrillas, elastina, laminina y fibronectina, que le dan la fuerza tensil a las
membranas, especialmente a travs de las fibras del colgeno tipos I y
III de la capa compacta y tipo IV de las membranas basales (Figura 3).
Este colgeno es degradado por una variedad de enzimas tipo metaloproteinasas tales como colagenasas y gelatinasas (9).
La expresin membranas fetales se aplica a la estructura anatmica

que incluye el corion y el amnios. Desde una perspectiva estructural,
el corioamnios est compuesto por ocho capas, descritas por Bourne
en 1960, de las cuales cinco hacen parte del amnios y tres del corion
(Figura 2) (8).
Mecanismo de la ruptura de membranas
El amnios se deriva del citotrofoblasto y est compuesto por cinco capas: el epitelio amnitico (en contacto con lquido amnitico), que descansa sobre la membrana basal; luego se halla la capa compacta, que
forma el esqueleto fibroso y le da la resistencia al amnios; la siguiente
es la capa de fibroblastos, que es la ms delgada y est compuesta de clulas mesenquimales y macrfagos dentro de una matriz extracelular;
le sigue la capa intermedia o esponjosa, la cual separa el amnios del corion y se caracteriza por tener abundante cantidad de proteoglicanos
Las membranas que se rompen prematuramente, a diferencia de las

que se rompen intraparto, tienen en el sitio de contacto con el crvix un defecto focal llamado zona de morfologa alterada (ZMA),
caracterizada por marcado edema, alteracin del tejido conjuntivo,
adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o ausencia
de la decidua y apoptosis aumentada, asociado con una disminucin
importante en la densidad del colgeno tipos I, III y V. Por lo anterior,
cuando la presin intrauterina aumenta y ejerce presin sobre esta
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zona se produce la ruptura de las membranas. Estudios preliminares

sugieren que los cambios en la ZMA, junto con una disminucin marcada de la elasticidad secundaria a la disminucin de los niveles de
colgeno, son ms evidentes en los casos de RPM pretrmino (7).
Las teoras implicadas en el mecanismo de la ruptura de las membranas ms aceptadas son: sobredistensin mecnica en RPM a trmino e
infeccin en RPM pretrmino, por activacin de las metaloproteinasas
que producen prdida de contacto de las clulas de la matriz e inducen
un mecanismo autocrino-paracrino a travs de citoquinas inflamatorias (Figura 3) (9,10).
Se ha evidenciado tambin que aquellas entidades que conllevan a la
disminucin del contenido de colgeno, alteracin en su estructura
o aumento en su actividad colagenoltica, se asocian con RPM, entre
ellas (9):
1. Disminucin del contenido de colgeno. Como ejemplo se encuentran aquellos embarazos que cursan con fetos afectados por el sndrome de Ehler-Danlos. Esta entidad hace parte de un grupo de
enfermedades hereditarias que alteran la estructura y funcin del
colgeno y se asocian en forma importante con RPM.
2. Alteracin de la estructura del colgeno. La disminucin en los niveles de cobre y cido ascrbico, en pacientes fumadoras o con dficit nutricionales, pueden contribuir a alteracin de la estructura
del colgeno.
3. Actividad colagenoltica aumentada. La degradacin del colgeno y

la fibronectina es mediada por las metaloproteinasas de la matriz
celular (MMP), producidas por la membrana basal, los fibroblastos
del amnios y los trofoblastos del corion, y cuya accin es bloqueada
principalmente por los inhibidores especficos de tejido TIMP
(1). La integridad de las membranas fetales se mantiene a lo largo
de la gestacin debido a una combinacin de la baja actividad de
MMP y mayor concentracin de TIMP. En el momento del parto
(en embarazos a trmino) o en casos de infeccin (en embarazos
pretrmino) el equilibrio entre MMP y TIMP se altera y se produce degradacin proteoltica de la matriz extracelular de las membranas fetales (Figura 4). La infeccin induce una respuesta inflamatoria materno-fetal que aumenta la produccin y liberacin de
citoquinas inflamatorias (interleuquina [IL]-1, IL-6, IL-8) y factor
de necrosis tumoral, las cuales inducen produccin de prostaglandinas que llevan a maduracin cervical y aumento de la contractilidad miometrial. La elevacin de estos mensajeros biolgicos (citoquinas y prostaglandinas) son considerados marcadores de parto
pretrmino y RPM (11).
Los factores asociados con la RPM pueden incrementar la expresin
de MT1-MMP, MMP-2 y MMP-3 de las membranas ovulares e inducir
la expresin o liberacin de MMP-9. Estos factores reducen los niveles
del inhibidor tisular de las metaloproteinasas TIMP-2. MT1-MMP y
bajos niveles de TIMP-2 activan MMP-2 a su forma activa. MMP-2 ac-
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tivo y MMP-3, junto con otras proteasas, activan MMP-9. Todas estas
metaloproteinasas activas pueden degradar las protenas de la matriz
extracelular y causar la ruptura de membranas. Los factores tambin
pueden activar la apoptosis mediada por p53 y el factor de necrosis
tumoral (FNT). La accin sinrgica de todos estos factores genera un
crculo vicioso de eventos que resultan en ruptura de membranas (11).
La RPM pretrmino se ha asociado con altas concentraciones en lquido amnitico de MMP-1, MMP-8 y MMP-9. Recientes observaciones
han demostrado que altas concentraciones en lquido amnitico de
MMP-8, entre la semana 14 y 21 de gestacin, se asocian con riesgo
aumentado de RPM pretrmino (RRI: 3,4; IC95% 1-9,9) (9).
Al igual que en el adulto, se puede presentar SIRS (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) en el feto con trabajo de parto pretrmino, y aquellos que cursan con RPM pueden presentar una respuesta
inflamatoria llamada sndrome de respuesta inflamatoria del feto, caracterizada por la activacin de su sistema inmune, disfuncin orgnica mltiple y mayor tasa de morbilidad ajustada por edad gestacional, que incluye: sndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal,
neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante
(12,13).
ETIOLOGA
Varios factores han sido asociado clsicamente con RPM pretrmino,
incluyendo:
Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras vaginosis)

Aumento del volumen intrauterino (polihidramnios y embarazo
mltiple)
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Hemorragia subcorinica
Coito
Estrato socioeconmico bajo (nutricin inadecuada?)
Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de Ehlers-Danlos)
Trauma materno
Abuso de sustancias, incluyendo tabaquismo
Patologa del cuello uterino.
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La combinacin de acortamiento del crvix, antecedente de parto pretrmino y fibronectina fetal positiva se asocia fuertemente con parto
pretrmino secundario a RPM (1,14).
Causas infecciosas
La RPM pretrmino se asocia en un 30% de casos con cultivos positivos. Los grmenes ms comnmente aislados de la cavidad amnitica en pacientes con RPM pretrmino son: Ureaplasma urealyticum;
Mycoplasma hominis; Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo
B); Fusobacterium y Gardnerella vaginalis (11).
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1. Vaginosis bacteriana: la asociacin entre vaginosis bacteriana y

RPM no es clara; mientras algunos estudios sugieren que la infeccin por Gardnerella vaginalis entre las semanas 8 y 17 aumenta 7
veces el riesgo de RPM (RRI 7,3 IC95% 1,8-29,4) y que el tratamiento para vaginosis bacteriana en pacientes con antecedente de parto
pretrmino puede reducir el riego de RPM hasta un 84% (RRI 0,14
IC95% 0,05-0,38), otros no han encontrado asociacin (15,16).
produccin de MMP-1, MMP-3 y MMP-9, las cuales pueden degradar

el colgeno, especialmente el de los tipos I y III.
2. Streptococcus del grupo B (SGB): la colonizacin con SGB no es un

riesgo para RPM pretrmino pero s para un resultado adverso en
el neonato (7).
Los defectos en la placentacin, en los cuales ocurren fallas en la transformacin fisiolgica de las arterias espirales, son asociados frecuentemente con RPM pretrmino. Las lesiones especficas incluyen ateromatosis, necrosis fibrinoide y trombosis de los vasos de la decidua, que
en general se asocian con infeccin (18,19).
3. Chlamydia trachomatis: la infeccin por Chlamydia trachomatis

con respuesta inmune humoral (IgM positivo) es un factor de riesgo para RPM (7).
4. Neisseria gonorrhoeae: la prevalencia de RPM es mayor en pacientes con cultivo positivo para N gonorrhoeae en endocrvix, placenta o endometrio (75% vs. 37%, p menor o igual que 0,05).
5. Trichomonas vaginalis: no hay una relacin clara; sin embargo, algunos han reportado una probabilidad de RPM de 1,42 en pacientes con cultivo positivo para Trichomonas vaginalis (7).
Hemorragia subcorinica
La hemorragia subcorinica puede predisponer a ruptura de membranas por separacin del corioamnios y la decidua, formacin de cogulo retroplacentario y liberacin de la trombina, que estimula a su vez la
El sangrado vaginal es el principal indicador de riesgo de RPM. Si el

sangrado vaginal ocurre durante el primer trimestre, el riesgo de RPM
se incrementa en dos veces; si se presenta durante el segundo o el tercer trimestre, se aumenta en cuatro y seis veces, respectivamente (17).
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Coito
El coito durante el embarazo no se comporta como un factor de riesgo
para RPM (7).
Estrato socioeconmico bajo relacionado con nutricin

inadecuada
En general, los estudios demuestran que existe asociacin entre bajo
nivel socioeconmico y nutricin inadecuada, con RPM. Un estudio
realizado en Canad evidenci que las mujeres de estrato socioeconmico bajo y niveles de hemoglobina menor de 11,1 mg/L, tienen tres
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veces ms riesgo de RPM (RRI 3,1 IC 95% 1,6-6) (20).
Patologa del cuello uterino
Se ha encontrado tambin que la tasa de RPM es mayor entre pacientes con niveles plasmticos bajos de vitamina C (14,6% en niveles <
0,20 mg/dL vs. 1,4% en niveles > 0,60mg/dL) y que el suplemento de
vitamina C desde la semana 20 se asocia con disminucin en la tasa de
RPM (RR 0,26 IC 95% 0,078-0,037) (7,21).
No es claro el efecto de la ciruga cervical sobre el riesgo de RPM; se

ha descrito que los procedimientos escisionales para neoplasia cervical
pueden incrementar el riesgo de RPM, principalmente cuando se les
realiz Lletz, conizacin (pero no ablacin) lser y Leep (Lletz 5% vs.
2%, conizacin lser 15% vs. 6% y ablacin con lser 5% vs. 4% y Leep
3,5% vs. 0,9%) (7).
Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de EhlersDanlos)
Raza
Un estudio publicado en 2002 no mostr diferencia en la frecuencia

de RPM pretrmino entre mujeres afectadas con sndrome de EhlerDanlos; sin embargo, si el feto est afectado con este desrden gentico, s se evidencia riesgo (34% vs. 18% p menor o igual que 0,03) (22).
Las mujeres afrodescendientes tienen mayor riesgo de RPM pretrmino, cuando se comparan con las mujeres caucsicas (3,9% vs. 1,7% p
menor que 0,001) (23). Al parecer esta asociacin se debe a una predisposicin gentica a producir mayores cantidades de MMP-9 (24).
Tabaquismo
Antecedente de RPM
La literatura sugiere que fumar ms de 10 cigarrillos al da aumenta el

riesgo de RPM entre dos y cuatro veces; no obstante, las mujeres que
suspenden el cigarrillo durante el embarazo tienen el mismo riesgo
que las que nunca han fumado (7).
La recurrencia de RPM pretrmino es del 4% si el embarazo anterior

lleg a trmino sin RPM, mientras que en pacientes con antecedente
de RPM pretrmino el riesgo de recurrencia es entre 6 y 13 veces mayor (2).
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DIAGNSTICO
Cualquier mujer embarazada que consulte por salida de lquido por la
vagina o en quien se documente disminucin en el volumen del lquido amnitico por ecografa, debe ser cuidadosamente evaluada para
descartar RPM. El tacto vaginal debe evitarse hasta que el diagnstico
de RPM se haya descartado, a menos que haya signos francos de trabajo de parto. El primer paso para hacer el diagnstico es realizar especuloscopia con el fin de evaluar la presencia de lquido amnitico en
fondo de saco posterior y documentar la ruptura de membranas con
ayuda de los test que a continuacin se describen. Si el lquido amnitico no es visualizado espontneamente, se puede provocar su salida a
travs del orificio cervical mediante maniobras de valsalva, pidindole
a la paciente que tosa, o rechazando la presentacin (1).
Pruebas de laboratorio
Se han recomendado diversas pruebas para la evaluacin de la RPM,
pero slo dos han trascendido: la del papel de nitracina y la de helecho,
tambin conocida como prueba de cristalizacin del lquido amnitico
La prueba de helecho
Es la ms comnmente utilizada. La secrecin vaginal que se encuentra
en el fondo de saco vaginal es recolectada con un aplicador de algodn
estril y extendida en una laminilla de vidrio; luego, por un tiempo suficiente (diez minutos o ms), se deja secar al aire (no con calor) y se examina al microscopio para buscar la presencia de un patrn arborizado
(helecho). Se han reportado falsos positivos por la presencia de solucin
salina, moco, o cuando la laminilla no est completamente seca.
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La prueba de nitracina
Esta prueba se basa en el hecho de que el pH del lquido amnitico
(pH 7,0 a 7,5) es significativamente ms alcalino que la secrecin vaginal normal (pH 4,5 a 5,5). La prueba se realiza tomando una muestra de secrecin de fondo de saco vaginal que se extiende en papel de
nitracina. Un cambio a color azul verdoso (pH 6,5) o a azul (pH 7,0)
con mucha probabilidad sugiere la presencia de lquido amnitico. Sin
embargo, pueden presentarse falsos positivos por la presencia de sangre, orina, semen o agentes antispticos.
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Ecografa
La ecografa ayuda a confirmar la RPM, especialmente cuando la prueba de helecho o de nitracina es dudosa. La RPM usualmente se asocia
con volmenes de lquido amnitico bajo, pero pueden encontrarse
lagos de hasta 2 x 2 cm en presencia de RPM.
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Amniocentesis
pechoso y no ha sido posible diagnosticarla con las pruebas anteriores.
La amniocentesis puede ser usada para confirmar el diagnstico de

RPM si las pruebas anteriores son dudosas. ste es un procedimiento
invasivo, que requiere la infusin de una ampolla de ndigo de carmn (o complejo B) diluido en 10 a 20 ml de SSN estril en la cavidad
amnitica a travs de una aguja de amniocentesis; luego se deja una
compresa en la vagina durante 30 a 40 minutos. La presencia de color
rojo (o amarillo) en la compresa confirma el diagnstico de RPM. El
azul de metileno no se debe usar porque se ha asociado con anemia
hemoltica, hiperbilirrubinemia y metahemoglobinemia.
La fibronectina fetal (positiva > 50 ng/ml) es una prueba diagnstica

con alto valor predictivo negativo, es decir, que en una paciente con
alta sospecha de RPM pretrmino una prueba negativa de fFN la descarta, pero un resultado positivo no la confirma. La fFN tiene una S de
94%, una E de 97%, un VPP de 97% y un VPN de 94%. Al comparar
esta prueba con las de helecho y nitracina, para el diagnstico de RPM
en pacientes a trmino, tiene una sensibilidad del 98,2%, especificidad
de 26,8%, VPP de 87,5% y VPN de 75%.
La amniocentesis tambin puede ser usada para confirmar el diagnstico de infeccin intraamnitica (glucosa menor que 16 - 20 mg/dl, gram
positivo o cultivo de lquido amnitico positivo) y madurez pulmonar
fetal (1).
Pruebas bioqumicas
Varios marcadores bioqumicos como la fibronectina fetal (fFN), la alfafetoprotena (AFP) y la diamino oxidasa (DAO) han sido propuestos
como herramientas para el diagnstico de RPM, mas hay pocos datos
que soporten su utilidad debido bsicamente a sus costos, por lo que son
utilizados solamente cuando el diagnstico de RPM es altamente sos-
La alfafetoprotena tiene una sensibilidad de 88%, una especificidad

de 84%, un valor predictivo positivo de 86% y un valor predictivo negativo de 87%.
La diamino oxidasa (DAO) tiene sensibilidad de 83%, especificidad de
95%, valor predictivo positivo de 95% y valor predictivo negativo de
84,5% (Tabla 1) (7).
En conclusin: el diagnstico de RPM se basa en una combinacin
de sospecha clnica, anamnesis y algunas pruebas de laboratorio. La
anamnesis sola tiene una exactitud del 90%. La historia clnica y las
pruebas de nitracina y helecho usadas para evaluar una paciente por
RPM tienen una exactitud del 93,1%, si por lo menos 2 de estas pruebas son positivas (25).
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MANEJO
El manejo debe ser efectuado segn la edad gestacional a la cual se
presente la ruptura prematura de membranas, debido a que las complicaciones perinatales cambian dramticamente segn el momento
del embarazo en el que ocurra la ruptura. Para el abordaje de la paciente con RPM, en general se debe tener en cuenta (2,27,28):
Realizar una ecografa para verificar peso fetal, posicin, volumen
de lquido amnitico residual, y valorar si existen anomalas fetales. En caso de fetos en pelvis o transversos con dilatacin cervical
importante, puede producirse prolapso del cordn umbilical; esta
circunstancia podra justificar desembarazar tempranamente a la
paciente por el riesgo fetal. Si el feto cursa con malformaciones no
compatibles con la vida debe reforzarse el trabajo de parto, para
disminuir el riego de complicaciones maternas.
Hacer una adecuada evaluacin, para valorar si la paciente presenta trabajo de parto, corioamnionitis, abrupcio de placenta o sufrimiento fetal. En caso de trabajo de parto pretrmino avanzado, infeccin intrauterina, sangrado vaginal importante o feto con estado
fetal insatisfactorio, se debe desembarazar a la paciente, sin tener
en cuenta la edad gestacional.
Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo conservador.
Manejo de pacientes con ruptura de membranas cerca del

trmino (32-36 semanas)
Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las semanas 34 a 36 el
riesgo de morbilidad severa aguda y mortalidad perinatal es baja, por
lo cual se debe desembarazar a la paciente, dado que el manejo conservador se asocia con aumento en el riesgo de amnionitis (16% vs. 2%,
P = 0,0001), de hospitalizacin materna prolongada (5,2 vs. 2,6 das,
P = 0,006) y pH bajo en el cordn umbilical del feto al nacer (7,25 vs.
7,35, P = 009), sin beneficiar al feto de reduccin en las complicaciones
perinatales relacionadas con prematurez y s poniendo en riesgo al feto
de sufrir complicaciones tales como la compresin del cordn (2, 29).
En caso de que la ruptura ocurra entre las 32 y 34 semanas y se documente madurez pulmonar fetal, mediante la relacin lecitina/esfingomielina o determinacin de fosfatidilglicerol en lquido amnitico,
se recomienda desembarazar a la paciente (la proporcin de neonatos
que desarrollan membrana hialina es menor del 5% cuando la relacin
L/E es > a 2 y menor del 1% si hay presencia de fosfatidilglicerol en
lquido amnitico) (2, 29, 30). Si no se evidencia madurez pulmonar se
puede optar por manejo conservador, con monitora maternofetal estricta, uso de corticoides para lograr maduracin pulmonar e inicio de
antibioticoterapia y considerar induccin del parto 48 horas despus
de la primera dosis de corticoides o a las 34 semanas de gestacin, en
consenso con el neonatlogo (2, 29, 30).
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Manejo de pacientes con ruptura de membranas lejos del

trmino (24-31 semanas)
En este grupo de pacientes la RPM se asocia con alto riesgo de complicaciones neonatales, incluyendo morbilidad severa aguda y muerte.
Si la paciente se encuentra estable debe recibir manejo conservador, en
un esfuerzo por prolongar el embarazo y reducir el riesgo de morbilidad en el recin nacido. Se debe hacer con la paciente hospitalizada;
sin embargo, en pacientes seleccionadas puede ofrecerse hospitalizacin domiciliaria, pues algunos autores no han encontrado diferencias
en el periodo de latencia, edad gestacional al momento del parto, infeccin o resultado perinatal adverso (2, 29, 30) (Tabla 2).
El manejo conservador incluye:
1. Reposo, intentando que se realice un sellamiento espontneo de
membranas, con reacumulacin de lquido amnitico.
2. Evaluar signos de infeccin o compromiso del estado fetal. Los fetos
deben ser evaluados diariamente, o dos veces por semana con monitora fetal, la cual adems de aportarnos datos acerca del bienestar fetal
nos informa acerca de la presencia de actividad uterina. En casos de
monitora no reactiva se debe realizar perfil biofsico, cuyo valor radica en que si hay ausencia de movimientos respiratorios se debe pensar
en infeccin intraamnitica. Entre mayor es el oligohidramnios, mayor es el riego de infeccin intrauterina, es as que si el lago de lquido
amnitico es mayor de 2 cm el riesgo de sepsis neonatal es de slo
el 1%, mientras que si el lago es menor de 1 cm el riesgo es del 30%.
Por esto se recomienda que pacientes con ndices de lquido amnitico

menores de 5 cm deben ser vigiladas con perfil biofsico diariamente,
y si el ndice es de 5 cm o ms, el perfil biofsico puede realizarse dos
veces por semana (2,29,30).
La combinacin de fiebre con hipersensibilidad uterina o taquicardia
materna o fetal, en ausencia de otras causas de infeccin, es sugestiva de infeccin intrauterina. La leucocitosis materna puede aparecer
artificialmente por el uso de corticoides hasta 5 a 7 das luego de su
aplicacin. La fiebre no es un signo que se presente tempranamente en
pacientes que cursan con amnionitis; si el cuadro clnico y los laboratorios habituales no permiten realizar el diagnstico de amnionitis, se
puede efectuar una amniocentesis para confirmar el diagnstico; un
gram positivo tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad de
92%, la concentracin de glucosa por debajo de 10 mg/dl tiene una
sensibilidad del 90%, con un VPP del 80% y VPN del 95%. A diferencia de las pacientes con membranas ntegras, el hallazgo de leucocitos
en lquido amnitico no es til para realizar el diagnstico. El cultivo
positivo es patognomnico de amnionitis (2).
Si se confirma el diagnstico de corioamnionitis se debe iniciar manejo antibitico. La literatura reporta que la terapia de eleccin debe
ser un betalactmico (penicilina, cefalosporina, carbapenems o monobactmico) asociado a un aminoglucsido (gentamicina o amikacina), siendo la asociacin de ampicilina ms gentamicina la ms usada.
La clindamicina y el metronidazol deben ser adicionados en casos de
cesrea para disminuir el riego de endometritis. El tratamiento anti-
Siglo XXI
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132
bitico se ha de mantener hasta 48 horas despus de que la paciente se

encuentre sin signos de SIRS. La va del parto debe ser vaginal, a menos que documente estado fetal insatisfactorio o una causa obsttrica
que lo contraindiquen durante la induccin (31).
3. Iniciar terapia con corticoides y profilaxis antibitica, como se describi anteriormente. Los tactos vaginales deben reducirse al mximo
por el riesgo de infeccin intrauterina (2,29).
En ausencia de trabajo de parto, abrupcio, estado fetal insatisfactorio
o infeccin intrauterina, el embarazo requiere mantenerse hasta las 34
semanas de gestacin. Es razonable, no obstante, valorar la madurez
pulmonar entre las 32 a 34 semanas; en caso de confirmarse madurez
pulmonar, se decidir desembarazar a la paciente (2,31).
Manejo de ruptura de membranas en gestaciones previables

(menos de 23 semanas)
En este grupo, adems de todas las complicaciones secundarias a la
inmadurez extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad
fetal por infeccin perinatal e hipoplasia pulmonar. Adems el oligohidramnios se relaciona con hipoplasia pulmonar y deformidades
fetales similares al sndrome de Potter, tales como deformidad en los
miembros, orejas de insercin baja, pliegue epicntico y extremidades
hipotrficas (2,29).
Aunque nuestro manejo sugerido es desembarazar a la paciente, es importante informar amplia y honestamente sobre el pronstico, riesgos,
beneficios y alternativas teraputicas existentes para que se decida, en
conjunto con la pareja, si se realiza o no manejo expectante. Los datos
publicados reportan que en este grupo de pacientes ms del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13 das), del 24% a 71% requieren
desembarazar por amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%),
la tasa de sobrevida es de de 47% despus de una estancia hospitalaria
promedio de 71 das, y el 37% de los sobrevivientes quedan con secuelas serias, pulmonares y neurolgicas, principalmente (29,32,33).
Si se decide manejo activo, la induccin del parto se puede hacer con
prostaglandinas u oxitocina (2,29).
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Ruptura prematura de membranas en pacientes con cerclaje

Cuando una paciente con cerclaje presenta ruptura de membranas, ste
debe ser retirado tempranamente, por el riesgo potencial de aumento
de morbilidad maternofetal sin beneficio para el neonato (2,30).
MEDICAMENTOS
Tocolticos
El uso de uteroinhibicin en pacientes con ruptura prematura de
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133
membranas en fetos pretrminos, tiene valor limitado. Aunque algunos estudios han demostrado una prolongacin del embarazo hasta de
una semana comparado con placebo, no se ha demostrado beneficio
en cuanto a morbilidad o mortalidad perinatal; es ms, existen datos
sugiriendo que podra aumentar el riego de infeccin intrauterina, al
prolongar innecesariamente el periodo de latencia, en pacientes con
indicacin de desembarazar. El NIH en un estudio colaborativo de
corticoides antenatales demostr asociacin entre el uso de tocolticos
y alto riesgo de sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
en pacientes con ruptura prematura de membranas (2,29,30).
Otros autores recomiendan el uso de tocolticos durante 48 horas en
pacientes a quienes se les haya descartado corioamninitis, abrupcio y
estado fetal insatisfactorio, con el objetivo de administrar las 2 dosis
de corticoides para maduracin pulmonar fetal. Y otros, proponen el
uso de uteroinhibicin en gestaciones por debajo de 28 semanas para
aumentar las tasas de sobrevida del feto. De todos modos, el beneficio
de esta terapia, aun en estos casos, es cuestionable (2,29,30).
Corticosteroides
El uso de corticoides en pacientes con ruptura prematura de membranas es controversial. Algunos estudios no han demostrado su beneficio
en la reduccin del sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, con el inconveniente de que pueden incrementar la incidencia de
infecciones maternas por su efecto inmunosupresor, sumado a que la
ruptura de membranas por s sola induce maduracin pulmonar fetal y

algunas mujeres tienen parto antes de que se logre el beneficio de esta
terapia (2, 30,34). Otros, como el ltimo metaanlisis publicado, demostr que los corticoides, principalmente en gestaciones entre las 24 y
32 semanas, s reducen significativamente el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria en pacientes con ruptura de membranas pretrmino
(20% vs. 35,4%; RRI 0,56 IC 0,46-0,70) , adems de disminuir el riego de
hemorragia intraventricular (7,5% vs. y 15,9%; RRI 0,47; IC 0,31-0,70),
y enterocolitis necrotizante (0,8 vs. 4,6%; RRI 0,21; IC 0,05- 0,82), sin
aumento significativo de la infeccin materna (9,2 vs. 5,1%;RRI 1,95; IC
0,83-4,59) o infeccin neonatal (7,0% vs. 6,6%; RRI 1,05; IC 0,66-1,68).
En pacientes entre las 32 a 34 semanas se debe determinar la relacin
lecitina/ esfingomielina o presencia de fosfatidilglicerol en lquido amnitico, en caso de confirmar inmadurez fetal se debe colocar un ciclo
de corticoides (30,35).
Se recomienda el uso de un solo ciclo de corticoides, pues se ha demostrado que ciclos repetidos aumentan el riesgo de corioamnionitis (31,7%
vs. 49,4%, P menor que 0,04), sin evidencia de beneficio en el resultado
perinatal (36,37). Adems se ha encontrado, en estudios experimentales con ratas, un riesgo terico de disminucin del peso del cerebro, alteraciones en las concentraciones de neurotransmisores, alteracin en
el comportamiento sexual y supresin adrenal. Sin embargo, no se han
hallado diferencias entre el desarrollo cognitivo, psicosocial o progreso
en el colegio a los 4, 6 y 12 aos, en nios expuestos antenatalmente a
corticoides (30).
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El esquema recomendado es betametasona 12 mg intramuscular cada

24 horas, por 2 dosis, o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4
dosis (29,30).
Antibiticos
Existen dos momentos en los que se ha propuesto el uso de antibiticos en el manejo de ruptura prematura de membranas, el primero
cuando existe una ruptura mayor de 12 horas, ante el riesgo de infeccin por estreptococo beta hemoltico, y el segundo cuando se indica
manejo expectante para prevenir la corioamnionitis (2).
Para el primer caso, cuando la RPM es mayor de 12 horas, se han propuesto varios esquemas, entre stos: penicilina cristalina 5.000.000 U
en bolo inicial, seguido de 2.500.000 U cada 4 gramos o ampicilina
2 gramos iniciales seguidos de 1 gramo IV cada 4 horas. En caso de
alergia a la penicilina se utilizar eritromicina 500 mg IV cada 6 horas
o clindamicina 900 mg cada 8 horas. El CDC ha recomendado el uso
de cefazolina 2 gramos iniciales, seguido por 1 gramo cada 8 horas,
en pacientes con alergia leve a la penicilina (rash) y que tienen cepas
resistentes a clindamicina o eritromicina. El esquema que sea elegido
debe ser administrado durante el trabajo de parto o antes de la cesrea, a menos que se tenga un cultivo ano-vaginal negativo, 2 semanas
previas al parto (2,29).
En el segundo caso, manejo expectante en pacientes con RPM, el objetivo de la terapia es el de intentar prevenir la infeccin ascendente, evi-
tar la infeccin neonatal, prolongar el embarazo y disminuir la morbilidad asociada a prematurez. Los diferentes estudios han demostrado
que el mejor esquema es la asociacin de ampicilina o amoxicilina con
eritromicina. Las dosis recomendadas son: ampicilina 2 gramos intravenosos cada 6 horas, en conjunto con eritromicina 250 mg intravenosos cada 6 horas durante 48 horas, seguido por amoxicilina (250
mg cada 8 horas) ms eritromicina (333 mg cada 8 horas) por 5 das
ms. Tambin se ha recomendado el uso de eritromicina 250 mg cada
6 horas por diez das (2, 29, 30,37,38).
El manejo antibitico se asocia a reduccin en el riesgo de corioamnionitis (RR 0,57, IC 95% 0,37-0,86), de nacimientos a las 48 horas (RR
0,71, IC 95% 0,58-0,87) y a los 7 das (RR 0,80, IC 95% 0,71-0,90), adems de una disminucin en los ndices de infeccin neonatal (RR 0,68,
IC95% 0,53-0,87), uso de surfactante (RR 0,83, IC 95% 0,72-0,96), necesidad de oxgeno posnatal (RR 0,88, IC 95% 0,81-0,96) y ecografas del
recin nacido anormales (RR 0,82, IC 95% 0,68-0,98. En pacientes con
cultivos de estreptococo beta hemoltico positivos se debe dar profilaxis
antibitica intraparto, a pesar de que se haya suministrado a la paciente tratamiento previo. El uso de amoxicilina-clavulanato est contraindicado por el aumento de enterocolitis necrotizante (2,29,30,39,40).
Ni la eritromicina ni la amoxicilina-clavulanato, luego de seguimiento durante siete aos, han mostrado alteracin en el comportamiento,
compromiso mdico o dificultades en el logro de los niveles de lectura,
escritura o matemticas, en cada una de las etapas del desarrollo en
nios del estudio Oracle I (39). Sin embargo, aunque es baja en nios
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producto de madres con RPM, se ha reportado que la parlisis cerebral

aumenta cuando se usa la eritromicina en pacientes con parto pretrmino espontneo (40).
que existe entre ruptura de membranas y parto pretrmino, con tasas de

mortalidad perinatal del 8,4% (7,41).
En conclusin, el uso de antibiticos profilcticos en mujeres con ruptura prematura de membranas y manejo expectante ha demostrado
prolongar el periodo de latencia entre el momento en que ocurre la
ruptura y el parto, mejorando el resultado perinatal, y ningn efecto
significativo en la salud de los nios a los 7 aos de edad. Por lo tanto,
deben ser usados en toda paciente con RPM menor de 34 semanas en
manejo expectante.
Corioamionitis
COMPLICACIONES DE LA RPM
Las principales consecuencias de la RPM son: parto pretrmino, infeccin, abrupcio de placenta, muerte fetal, secuelas por oligohidramnios y
muerte materna.
Parto pretrmino
Si se tiene en cuenta que los estudios demuestran que el 42% de las pacientes que presentan ruptura tienen gestaciones menores de 28 semanas
y la historia natural de la RPM muestra que el 52% de las mujeres que
sufren de ruptura de membranas entre las semanas 20 a 36, presentan
parto dentro de las 48 horas siguientes y slo el 12,9% desencadenan
el parto luego de una semana, podemos entender la estrecha relacin
Siglo XXI
La prevalencia de cultivo positivo en lquido amnitico en mujeres con

RPM es de 32,4%. La infeccin maternal ocurre en 21,7% de las pacientes
a quienes se les inicia manejo expectante. Es importante tener en cuenta,
adems, que la mortalidad perinatal es mayor en neonatos de madres
infectadas con gestaciones menores de 28 semanas, que en gestaciones
mayores (46,6% vs. 1,2%) (7,29).
Abruptio placentae
Ocurre en el 2,29% de pacientes con RPM (RR 3,58, IC 95% 1,74-7,39)
y aumenta de acuerdo a la severidad del oligohidramnios (12,3% con
lagos verticales de 1-2 cm vs. 3,5% en lagos verticales mayor que 2 cm).
El riesgo relativo de abrupcio cuando se asocia con corioamnionitis es de
9.03% (IC 95% 2,80-29,15) (7).
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Hipoplasia pulmonar
La frecuencia de hipoplasia pulmonar en pacientes con ruptura prematura de membranas est entre 16 y 28% y depende de la edad gestacional a la cual ocurre la ruptura, ms que del periodo de latencia. El
papel de la amnioinfusin para prevenir la hipoplasia pulmonar permanece en etapa experimental (7).
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136
Sndrome de compresin fetal

Se ha reportado una incidencia de 12% a 46% cuando el periodo de
latencia es mayor a 5 semanas (7).
gestaciones menores de 24 semanas, de hasta el 53%. Sin embargo, se

requieren ms estudios para poder recomendar esta terapia (42).
Siglo XXI
REFERENCIAS
Muerte neonatal
La mortalidad fetal es aproximadamente del 1% si la RPM se da en gestaciones mayores a 24 semanas, y del 15% si se presentan en menores
edades gestacionales. La muerte fetal se presenta como consecuencia
de infeccin neonatal, abrupcio de placenta, RCIU y prolapso de cordn (7).
TERAPIAS EXPERIMENTALES
Actualmente se est trabajando sobre nuevas terapias que mejoren el
resultado neonatal y disminuyan el riego materno, en pacientes con
ruptura prematura de membranas, especialmente para pacientes lejos
del trmino, como son los sellantes intracervicales con fibrina. Estos
sellantes se aplican a nivel del orificio cervical interno y tienen dos
formas tericas de accin: la primera es realizando un sellamiento fsico del canal endocervical, que actuara como una barrera y evita el
ascenso de las bacterias, y el segundo es promoviendo la angiognesis,
acelerando el crecimiento tisular local, la reparacin y el sellamiento
de las membranas. Los estudios disponibles tienen muestras de poblacin pequeas y describen tasas de supervivencia neonatal, aun en
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Figura 1
Morbilidad segn edad gestacional
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Figura 2
Estructura de las membranas corioamniticas
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Figura 3
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Representacin esquemtica de la estructura de las membranas corioamniticas y sitios de produccin de metaloproteinasas (MMP) e inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP)
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Figura 4
Mecanismo de ruptura prematura de membranas
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Flujograma 1
Manejo RPM pretrmino
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Tabla 1
Caractersticas operativas de los mtodos diagnsticos para RPM
Mtodo
Sensibilidad Especificidad
VPP
VPN
Exactitud
Helecho
88-96
94-97
94-99
87-91
91-96
Nitracina
89
84
83
90
87
Historia clnica
90
89
88
90
89
Fibronectina fetal (fFN)
94
97
97
94
Alfafetoprotena (AFP)
88
84
86
87
Diamino oxidasa (DAO)
83
95
95
84.5
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Tabla 2
Criterios para hospitalizacin domiciliaria
Presentacin ceflica
Dilatacin cervical menor de 4 cm
Residente en una ciudad local
No evidencia de corioamnionitis
Lago de lquido amnitico mayor de 2 cm
Gestacin nica
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Capítulo 7 Ruptura Prematura de Membranas: Obstetricia Integral Siglo Xxi

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

a ruptura prematura de membranas (RPM) ocurre en el 3% de los

La corioamnionitis, el sndrome de dificultad respiratoria, la sepsis,

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La ruptura de membranas se clasifica en dos categoras generales:

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

1. RPM previable: ruptura prematura de membranas en gestaciones menores de 23 semanas.

y glicoprotenas hidratadas que le dan la apariencia esponjosa y a su

La expresin membranas fetales se aplica a la estructura anatmica

Mecanismo de la ruptura de membranas

Las membranas que se rompen prematuramente, a diferencia de las

Tomo II. Contenido

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

zona se produce la ruptura de las membranas. Estudios preliminares

3. Actividad colagenoltica aumentada. La degradacin del colgeno y

Tomo II. Contenido

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras vaginosis)

Tomo II. Contenido

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1. Vaginosis bacteriana: la asociacin entre vaginosis bacteriana y

produccin de MMP-1, MMP-3 y MMP-9, las cuales pueden degradar

2. Streptococcus del grupo B (SGB): la colonizacin con SGB no es un

3. Chlamydia trachomatis: la infeccin por Chlamydia trachomatis

El sangrado vaginal es el principal indicador de riesgo de RPM. Si el

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Estrato socioeconmico bajo relacionado con nutricin

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

veces ms riesgo de RPM (RRI 3,1 IC 95% 1,6-6) (20).

Patologa del cuello uterino

No es claro el efecto de la ciruga cervical sobre el riesgo de RPM; se

Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de EhlersDanlos)

Un estudio publicado en 2002 no mostr diferencia en la frecuencia

La literatura sugiere que fumar ms de 10 cigarrillos al da aumenta el

La recurrencia de RPM pretrmino es del 4% si el embarazo anterior

Tomo II. Contenido

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Tomo II. Contenido

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

pechoso y no ha sido posible diagnosticarla con las pruebas anteriores.

La amniocentesis puede ser usada para confirmar el diagnstico de

La fibronectina fetal (positiva > 50 ng/ml) es una prueba diagnstica

La alfafetoprotena tiene una sensibilidad de 88%, una especificidad

Tomo II. Contenido

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Manejo de pacientes con ruptura de membranas cerca del

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Manejo de pacientes con ruptura de membranas lejos del

Por esto se recomienda que pacientes con ndices de lquido amnitico

Tomo II. Contenido

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

bitico se ha de mantener hasta 48 horas despus de que la paciente se

Manejo de ruptura de membranas en gestaciones previables

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Ruptura prematura de membranas en pacientes con cerclaje

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

ruptura de membranas por s sola induce maduracin pulmonar fetal y

Tomo II. Contenido

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