SOLICITUD DE REEMBOLSO

DE PRESTACIONES ECONMICAS

FORMULARIO

:(% 1

USO ESSALUD
FO R M ULARIO



USO ESSALUD

N Expediente

Folios

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social

Direccin

Telfono

Sector Pblico
(pago de aportes a cargo del MEF)

N de RUC
II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno

Documento Tipo
de Identidad

Fecha de
Ingreso

Nombres

Apellido Materno

N Autogenerado

Nmero

Telfono Personal

Tipo de Asegurado
Regular

Permanencia Laboral
Contina
NO
Laborando SI

Ao

Mes

Da

Da

Fecha de Cese

Mes

Agrario
Ao

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

Ao

Mes

S/.

S/.

Ao

S/.

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Incapacidad Temporal

Maternidad 1 Armada

Banco

Maternidad 2 Armada

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Das Subsidiados

Subsidio Diario

Del

Importe Total

(sin cntimos)

S/.
Al

Importe Total en letras

Revisor

Calificador

Jefe de Oficina

V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (....................................................................
..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las
cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos,
sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional,
stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a
que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepcin

ESSALUD
Continuar con siguiente parte....

FORMULARIO

:(% 1

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado

N das

Da

Mes

Ao

Da

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Ao

Total de das
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001
Cundo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econmicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segn sea el
caso.
Cmo lleno el formulario?
En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segn corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne el nombre o razn social, direccin y telfono de la entidad empleadora.
- Consigne el N de RUC y slo en caso de pertenecer al Sector Pblico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro
correspondiente.
II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
- Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado.
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :
(1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjera
(4) NIT (RUC)
(5) Pasaporte
(6) Carn Fuerzas Armadas (7) Carn Fuerzas Policiales
(8) Libreta Militar
(9) Partida de Nacimiento
(10) Cdigo Autogenerado
(11) Otro
Asimismo consigne el nmero de documento de identidad, nmero autogenerado, el telfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne
el ao en cuatro dgitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando.
- Consigne el mes y el ao y el importe de las cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni
bonificacin por vacaciones)
III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA
- Indique el tipo de prestacin que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.
IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne la informacin que sustenta el monto a pagar por la prestacin solicitada, el importe total se consignar sin cntimos con redondeo al sol, si es igual
o mayor a 0.50.
V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR
- Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en nmeros y letras con referencia a las prestaciones econmicas por las cuales solicita el reembolso.
Asimismo consignar la firma del asegurado.
VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
- Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo.
VIII. OBSERVACIONES
Si tuviera ms de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deber llenar un formulario por cada
empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

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FO R M ULARIO

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N Expediente



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I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social

Direccin

Telfono

Sector Pblico
(pago de aportes a cargo del MEF)

N de RUC
II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno

Documento Tipo
de Identidad

Fecha de
Ingreso

Nombres

Apellido Materno

N Autogenerado

Nmero

Telfono Personal

Tipo de Asegurado
Regular

Permanencia Laboral
Contina
SI
NO
Laborando

Ao

Mes

Da

Da

Fecha de Cese

Mes

Agrario

Ao

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

Ao

Mes

S/.

S/.

Ao

S/.

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Incapacidad Temporal

Maternidad 1 Armada

Banco

Maternidad 2 Armada

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Das Subsidiados

Subsidio Diario

Del

Importe Total

(sin cntimos)

S/.
Al

Importe Total en letras

Revisor

Calificador

Jefe de Oficina

V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (....................................................................
..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las
cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos,
sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional,
stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a
que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepcin

USUARIO
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VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado

N das

Da

Mes

Ao

Da

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Ao

Total de das
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Cundo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econmicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segn sea el
caso.
Cmo lleno el formulario?
En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segn corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne el nombre o razn social, direccin y telfono de la entidad empleadora.
- Consigne el N de RUC y slo en caso de pertenecer al Sector Pblico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro
correspondiente.
II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
- Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado.
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente :
(1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjera
(4) NIT (RUC)
(5) Pasaporte
(6) Carn Fuerzas Armadas (7) Carn Fuerzas Policiales
(8) Libreta Militar
(9) Partida de Nacimiento
(10) Cdigo Autogenerado
(11) Otro
Asimismo consigne el nmero de documento de identidad, nmero autogenerado, el telfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne
el ao en cuatro dgitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando.
- Consigne el mes y el ao y el importe de las cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni
bonificacin por vacaciones)
III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA
- Indique el tipo de prestacin que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.
IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne la informacin que sustenta el monto a pagar por la prestacin solicitada, el importe total se consignar sin cntimos con redondeo al sol, si es igual
o mayor a 0.50.
V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR
- Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en nmeros y letras con referencia a las prestaciones econmicas por las cuales solicita el reembolso.
Asimismo consignar la firma del asegurado.
VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
- Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
- Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo.
VIII. OBSERVACIONES
Si tuviera ms de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deber llenar un formulario por cada
empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

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