Clinicadelamujer Obstetriciadelanacional 110105185938 Phpapp01

TEXTODEOBSTETRICIAY
PERINATOLOGIA
UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA

DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
PRIMERAEDICION:
Agosto de 1999 Texto de
Obstetricia y Perinatologia.
Una contribuci6n a la ensenanza
del arte, ciencia y tecnologia.
DISENO, DIAGRAMACION Y ARTES FINALES:
Marathon Publicidad
SELECCION DE COLOR Y FOTOMECANICA:
Xpress Estudio Grafico y Digital Ltda.
IMPRESION:
DERECHOS RESERVADOS:
Pharmacia & Upjohn Santaf6
de Bogota - Colombia
Hecho en Colombia
Printed in Colombia
De acuerdo con la ley, queda prohibida la
reproduction total o parcial de la presente obra,
bajo cualquiera de sus formas grifica o audiovisual,
sin la autorizacion previa y por escrito del editor, salvo
las citas en revistas, periodicos o libros, siempre y
cuando se mencione la procedencia de las mismas.
ISBN 958-33-11 1 2-X
PRESENTACION
Es muy satisfactorio tener la gran
oportunidad de ofrecer un compendio
en temas de exigente actualidad medica
y cientifica como son la Obstetricia
y Perinatologia.
Proyecto investigativo, acucioso,
de mucha labor al cual se entregaron
plenamente los autores y colaboradores
para dejar un legado y compartir sus
experiencias clmicas en esta
maravillosa ciencia que sintetiza
el principio, desarrollo y formacion
de la vida humana.
Esperamos que este texto sea de
gran interes, consulta y ayuda,
de este modo habremos cumplido
nuestra mision.
Pharmacia &Upjohn
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGIA
AUTORES
Dra. EDITH ANGEL MULLER
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N.
Fellow en Infectologia Perinatal en el Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico D.F.
Profesora Asistente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
Coordinadora Infectologia Ginecoobstetrica y Perinatal.
Instituto Materno Infantil.
Dr. MIGUEL EDUARDO ARAGON SANCHEZ
Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina
Coordinador Servicio de Oncologia Ginecologica.
Coordinador Departamento de Ginecologia y Obstetricia.
Dra. LILIAN A ARANGO RODRIGUEZ
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N.
Docente Adscrita. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Unidad de Cirugia Laparoscopica. Instituto Materno Infantil.
Dr. JAIME ARENAS GAMBOA
Medicina Materno-fetal, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
Instructor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Dra. CLARA EUGENIA ARTEAGADIAZ
Medica Magister en Genetica. U. N.
Profesora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Coordinadora Unidad de Biologia de la Procreacion. Instituto Materno Infantil.
Dr. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY
Profesor Asistente. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Jefe Servic io de Toxemias. Instituto Materno Infantil.
3
Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA

Medica Anestesiologa
Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno Infantil
Enf. ROSALBA BERNAL PRIETO
Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria.
Hospital San Jose.
Jefe Departamento de Enfermeria. Institute Materno Infantil.
Enf. INES CASTRO LOPEZ
Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria.
Hospital San Jose.
Enfermera Jefe Programa "Madre Canguro ".
Institute Materno Infantil.
Dr. SANTIAGO CURREA GUERRERO
Especialista en Pediatria.
Neonatologo.
Docente Departamento de Pediatria. Facultad de Medicina.
Coordinador Academico Unidad de Apoyo Especializado de Neonatologia. U.N.
Dra. LUZAMPARO DIAZ CRUZ
Diplomado en Derecho Medico. U. Del Rosario
Instructora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Medica Ginecobstetra. Instituto Materno Infantil.
Dr. RODRIGO DIAZ LLANO
Especialista en Ginecologia y Obstetricia.
Magister en Salud Publica.
Magister en Educacion.
Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Universidad Nacional de
Colombia
Director del Magister en Salud Publica, Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia
Enf. PATRICIA FARIAS JIMENEZ
Enfermera Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en Lactancia Materna.
Coordinadora Docente - Asistencial. Instituto Materno Infantil.
Dr. PEDRO FRANCO MAZ
Especialista en Patologia. INC.
Profesor Asistente. Departamento de Morfologia. Facultad de Medicina.
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA
Dra. ROCI FUQUEN JIMNEZ

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N.
Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.
Dr. HERNANDO GAITN DUARTE
Maestra en Epidemiologa Clnica Pontificia Universidad Javeriana (candidato)
Profesor Asociado. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. U.N. Director Centro de
Epidemiologa Clnica. U.N.
Dr. JAIME GALLEGO ARBEL EZ
Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Fellow en Ecografa Obsttrica. U. de Valencia (Espaa).
Fellow en Tecnologa Perinatal CLAP. Montevideo (Uruguay).
Magister en Docencia Universitaria.
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Servicio de Alto Riesgo. Instituto Materno Infantil.
Dra. CARMEN DORIS GARZN OLIVARES
Fellow en Cuidados Intensivos. Hospital San Juan de Dios.
Diplomado en Derecho Mdico.
Profesora Asistente. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Servicio de Toxemias y Alto riesgo. Instituto Materno Infantil.
Dr. MILTON CSAR GMEZ GMEZ
Mdico Cirujano. U.N.
Residente III. Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Dr. PO IVN GMEZ SNCHEZ
Especialista en Epidemiologa - Universidad del Rosario
Ginecoobstetricia - Universidad Nacional de Colombia
Fellow en Salud Reproductiva Universidad de Laval (Quebec) Canad
Profesor Asociado G. O. - Universidad Nacional de Colombia
Ex-Director Departamento Ginecologa y Obstetricia Universidad Nacional de Colo mbia
Consultor AVSC International - New York
Dra. MARA STELLA LANCHEROS TORRES
Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U.N. Fellow
FIGO de Obstetricia. Suecia. Especialista de Planta.
5
Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN

Especialist a en Ginecologa y Obstetricia. U.N.
Postgrados en: Colposcopia y Patologa del Tracto Genital Inferior. Hospital San Jos.
Ginecologa Urolgica - Hosp. San Juan de Dios.
Anticonceptivos Hormonales - Universidad de Chicago - USA.
Profesor Especial. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Clnica de Incontinencia Urinaria. Instituto Materno Infantil.
Dr. JOS MARA LOZADA CAMACHO
Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog a. Departamento de
Ciruga. Universidad Nacional de Colombia. Anestesilogo Instituto
Materno Infantil.
Dr. MANUEL ESTEBAN MERCADO PEDROZA
Gerencia en Salud y Administracin Hospitalaria. CEADS.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colo mbia.
Asesor Direccin. Coordinador Clnica de Seno. Instituto Materno Infantil.
Dr. JOS RICARDO NAVARRO VARGAS
Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog a. Departamento de
Ciruga. Universidad Nacional de Colombia. Anestesilogo Instituto
Materno Infantil.
Dr. HELIODORO EZ BURBANO
Profesor Titular y Emrito. Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. CARLOS JULIO PACHECO CONSUEGRA
MBA Administrativa. U. de los Andes.
Especialista en Administracin en Salud. U. Javeana.
Director Instituto Materno Infantil.
Dr. ARTURO JOS PARADA BAOS
Postgrado en Gerencia en Salud Pblica. U. del Rosario.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Servicio de Ecografa. Instituto Materno Infantil.
Dr. MARIO ORLANDO PARRA PINEDA
Magister en entrenamiento en Docencia Universitaria. U. Pedaggica Nacional.
Instructor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Servicio de Planificacin Familiar. Instituto Materno Infantil.
6
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGA
Ter. JANETH PARRA RICO

Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrn.
Profesional en Lactancia. Instituto Materno Infantil.
Dra. MARA TERESA PERALTA ABELLO
Diplomado en Derecho Mdico. U. del Rosario.
Presidente Tribunal de Etica Mdica de Sanlaf de Bogot.
Presidente de la Asociacin Bogotana de Ginecologa y Obstetricia.
Profesora Asociada. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina
Coordinadora Servicio de Alto Riesgo Ampliado. Instituto Materno Infantil.
Dr. CARLOS ALBERTO RAMREZ SERRANO
Mdico Cirujano. U.N.
Residente II. Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Dr. ALFREDO RUB ANO CABALLERO
Profesor Emrito.
Director. Departamento de Morfologa. Facultad de Medicina.
Dr. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO
Instructor Asociado. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Dr. ARIEL IVN RUZ PARRA
Especialista en Ginecologa y Obstetricia. U. N.
Especialista en Biolog a de la Reproduccin.
Instituto Nacional de la Nutricin
Salvador Zubirn, Mxico D.F.
Profesor Asociado. Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Facultad de Medicina.
Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Instituto Materno Infantil.
Dr. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO
Fellow en Ultrasonido Obsttrico.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina.
Unidad de Biologa Reproductiva. Unidad de Ultrasonido
7
Dr. FERNANDO SNCHEZ TORRES

Profesor Titular, Emrito y Honorario. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia. Ex-Rector Universidad
Nacional de Colombia. Jefe Centro de Etica Mdica, ASCOFAME.
Dr. JACINTO SNCHEZ ANGARITA
Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Magiste r en Entrenamiento en Docencia Universitaria.
Universidad Pedaggica Nacional.
Coordinador Clnica de Climaterio. Instituto Materno Infantil.
Dra. LILIA MARA SNCHEZ BARACALDO
Mdica Patlogo
Entrenamiento en Patologa Fetal y Ginecolgica, Pars (Francia).
Especialidad en Entrenamiento en Patologa Oncolgica. INC.
Profesora Asistente. Departamento de Patologa. Facultad de Medicina. U.N.
Coordinadora Unidad de Patolog a. Instituto Materno Infantil.
Dr. GABRIEL ALBERTO SOLANO MOJICA
Anestesilogo. Instituto Materno infantil.
Dr. RICARDO TORRES P.
Residente II de Anestesiolog a, U.N.
Dr. HCTOR ULLOQUE GERMN
Especialista en Pediatra.
Neonatlogo
Profesor Asociado. Departamento de P ediatra. Facultad de Medicina.
Coordinador Departamento de Pediatra. Clnica Carlos Lleras Restrepo.
Dr. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA
Profesor Titular y Honorario. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
TEXTO DE OBSTETRICIA
Y PERINATOLOGA
CONTENIDO
PROLOGO .............................................................................................................. 75
Carlos Pacheco Consuegra
PREFACIO.............................................................................................................. 17
Ariel Ivn Ruz Parra
REFLEXIONES TICAS ALREDEDOR
DEL EJERCICIO DE LA OBSTETRICIA ............................................................. 19
Fernando Snchez Torres
PRIMERA PARTE
Control Prenatal y Atencin del Parto Normal
1.
Las preguntas de las gestantes a sus mdicos. Creencias infundadas. Respuestas basadas en
la evidencia ......................................................................................................... 25
Rodrigo Daz Llano
2.
Control prenatal....................................................................................................... 39
Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Edith ngel Mller, Alejandro
Bautista Charry, Liliana Arango Rodrguez.
3.
Protocolos generales de atencin en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59

Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith
ngel Mller.
4.
Partograma............................................................................................................... 73
Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Liliana Arango Rodrguez, Alejandro
Bautista Charry.
5.
Parto normal............................................................................................................. 85
ngel Mller.
SEGUNDAPARTE
Distocias y Parto Intervenido
6.
Distocias ................................................................................................................ 103

Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz Parra, Edith ngel Mller, Alejandro
Bautista Charry, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
7.
Pasado, presente y futuro de la operacin cesrea................................................. 123

Mara Teresa Peralta Abello, Luz Amparo Daz Cruz, Alejandro Bautista Charry.
8.
Operacin cesrea.................................................................................................. 137

Jorge Andrs Rubio Romero, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
9.
Parto intervenido con esptulas y frceps ............................................................. 147

Manuel Mercado Pedroza, Carlos Alberto Ramrez Serrano, Alvaro Velasco Chiriboga,
Carlos Velasco Strelnesberger.
10.
Induccin del trabajo de parto ............................................................................... 175

Juan Carlos Sabogal Tamayo
11.
Analgesia y anestesia obsttricas........................................................................... 185

Jos Mara Lazada C., Luisa Cristina Beltrn P., Jos Ricardo Navarro V., Gabriel
Solano M., Ricardo Torres P.
TERCERA PARTE
Hemorragias de la Primera
Mitad de la Gestacin
12.
Aborto.................................................................................................................... 209
Heliodoro ez Burbano, Ariel Ivn Ruz, Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith
ngel Mller.
13.
Aspectos genticos de las prdidas gestacionales ................................................. 223

Clara Arteaga Daz.
14.
Embarazo ectpico................................................................................................. 233

Ariel Ivn Ruz Parra, Heliodoro ez Burbano
15.
Neoplasias trofoblsticas gestacionales ................................................................. 251

Miguel Eduardo Aragn Snchez
10
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGI'A
CUARTA PARTE
Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestacin
16.
Placenta previa....................................................................................................... 273

ngel Mller.
17.
Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio

placentae)............................................................................................................... 281
Jorge Andrs Rubio Romero, Heliodoro ez Burbano.
18.
Ruptura uterina ...................................................................................................... 295

Mara Stella Lancheros Torres.
QUINTA PARTE
Fisiologa Gestacional y Medio Ambiente Fetal
19.
Fisiologa de la gestacin....................................................................................... 305

Alejandro Bautista Charry.
20.
Metabolismo energtico durante la gestacin........................................................ 325

Ariel Ivn Ruz Parra.
21.
La glndula mamaria gestacional y de la lactancia ............................................... 339

Pedro Franco Maz, Roco Fuquen Jimnez, Alfredo Rubiana Caballero.
22.
Ultrasonido obsttrico............................................................................................ 349

Jaime Arenas Gamboa.
23.
Maduracin pulmonar fetal.................................................................................... 359

ngel Mller.
24.
Vigilancia antenatal del bienestar fetal.................................................................. 371

Heliodoro ez Burbano, Alejandro Bautista Charry, Ariel Ivn Ruz Parra, Edith
ngel Mller.
25.
Amniocentesis........................................................................................................ 393
Arturo Jos Parada Baos, Jorge Andrs Rubio Romero, Jaime Arenas Gamboa.
26.
Amnioinfusin ....................................................................................................... 405

Arturo Jos Parada Baos, Jaime Arenas Gamboa, Jorge Andrs Rubio Romero.
11
SEXTA PARTE
Patologa Obsttrica y Perinatal
27.
Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ............................ 413

Edith ngel Mller, Ariel Ivn Ruz Parra.
28. Parto pretrmino .................................................................................................... 433

Jaime Gallego Arbelez.
29.
Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445

Heliodoro ez Burbano, Jacinto Snchez Angarita, Antonio Lomanto Moran.
30.
Embarazo prolongado............................................................................................ 455

Jorge Andrs Rubio Romero, Mara Teresa Peralta Abello, Heliodoro ez Burbano.
31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463

Juan Carlos Sabogal Tamayo, Heliodoro ez Burbano.
32.
Embarazo mltiple................................................................................................. 473

Heliodoro ez Burbano, Edith ngel Mller.
33.
Hipertensin y embarazo. Toxemia gravdica ....................................................... 485

34.
Eclampsia............................................................................................................... 525
35.
Sndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533

Alejandro Bautista Charry, Ariel Ivn Ruz Parra.
36.
Isoinmunizacin Rh ............................................................................................... 541

Heliodoro ez Burbano, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
37.
Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555

Carmen Doris Garzn Olivares, Jorge Andrs Rubio Romero, Heliodoro ez
Burbano.
38.
Adaptacin neonatal .............................................................................................. 565

Santiago Currea Guerrero.
39. Patologa placentaria.............................................................................................. 579

Lilia Mara Snchez Baracaldo.
12
SPTIMA PARTE
Complicaciones Mdicas de la Gestacin
40.
Infeccin urinaria y embarazo ............................................................................... 597

Antonio Lomanto Moran, Jacinto Snchez Angarita.
41.
Sfilis en el embarazo............................................................................................. 609

Jorge Andrs Rubio Romero.
42.
Toxoplasmosis gestacional .................................................................................... 619

Antonio Lomanto Moran, Jacinto Snchez Angarita.
43.
Diabetes y gestacin .............................................................................................. 635

Mario Orlando Parra Pineda, Mara Teresa Peralta Abello.
44.
Trastornos tiroideos durante la gestacin .............................................................. 649

Ariel Ivn Ruz Parra.
45.
Sndrome ictrico en el embarazo.......................................................................... 665

Po Ivn Gmez Snchez.
46.
Cncer de crvix y embarazo................................................................................. 683

Miguel Eduardo Aragn Snchez.
47.
Tumores de ovario y embarazo.............................................................................. 699

Miguel Eduardo Aragn Snchez, Milton Csar Gmez, Pablo Alberto Castiblanco
Castellanos.
OCTAVAPARTE
Puerperio Normal y Patolgico
48.
Puerperio normal ................................................................................................... 713

Luz Amparo Daz Cruz.
49.
Hemorragia anormal del postparto ........................................................................ 727

Po Ivn Gmez Snchez.
50.
Infeccin uterina puerperal.................................................................................... 735

Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
51.
Importancia de las tcnicas de lactancia materna.................................................. 745

Patricia Par as Jimnez, Rosalba Bernal Prieto, Yaneth Parra Rico, Ins Castro Lpez,
Manuel Mercado Pedroza, Ariel Ivn Ruz Parra.
13
52.
Anticoncepcin en el postparto ............................................................................. 753

Po Ivn Gmez Snchez.
NOVENA PARTE
Farmacologa Especial
53.
Drogas y embarazo ................................................................................................ 767

Edith ngel Mller.
54.
Medicamentos y lactancia...................................................................................... 783

Hctor Ulloque Germn.
ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones,

indicaciones y contraindicaciones ......................................................................... 792
NDICE............................................................................................................................ 801
ILUSTRACIONES:
Arq. Carlos Rodrguez, Dr. Ariel Ivn Ruz Parra.
PRLOGO
egistramos con satisfaccin y orgullo la publicacin del "TEXTO DE
OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA" realizada por los profesores del
Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Nacional de Colom bia,
obra que se constituye en un testimonio ms del liderazgo que ha ejercido nuestra
universidad estatal a todo lo largo de la historia de la obstetricia y la ginecologa en Colombia
y a nivel internacional.
La Universidad y el Departamento han estado ligados desde sus orgenes al Hospital San
Juan de Dios y al Instituto Materno Infantil Concepcin Villaveces de Acosta, instituciones
con una larga trayectoria de atencin a las clases menos favorecidas del pas que se han
constituido en fuente de experiencia incomparable para el gran nmero de profesionales que
se han formado en la Institucin y para sus profesores, que encuentran el complemento a sus
conocimientos cientficos en un proceso dinmico que hace de ellos expertos en la disciplina.
En algn momento entre 1868 y 1887 se crea en la instalaciones del Hospital San Juan
de Dios la Clnica Obsttrica e Infantil, ya prevista desde el decreto del 3 de enero de 1868 que
reglament la ley que cre la Universidad Nacional. Pero es entre diciembre de 1925 y enero
de 1926 que el Hospital San Juan de Dios se traslada a los terrenos de los "Molinos de la
Horta" y la Maternidad ocupa el tercer piso del edificio del sector oriental con 58 camas. El 4
de mayo de 1944 se crea el Instituto de Proteccin Materno Infantil por acuerdo 14 de la Junta
General de la Beneficencia de Cundinamarca, con ms de 200 camas y ocupa todo el edificio. El
3 de noviembre de 1953, por Resolucin No. 13 de la misma junta, se le denomina "Instituto
Materno Infantil CONCEPCIN VILLAVECES DE ACOSTA".
En este vnculo indisoluble Universidad-Instituto se han sucedido hechos de
transcendencia para la medicina nacional como: Leoncio Brrelo practica la primera
sinfisiotoma (1873), Miguel Rueda Acosta practica la primera cesrea en Bogot (1905), Jos
del Carmen Acosta introduce la tcnica de la cesrea segmentaria (1920), a instancias de Rafael
Peralta Gayn se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia (1943) y el mismo autor pu blica
el primer texto de obstetricia en el pas (1956), Gustavo Riao da a conocer la tcnica de
embriotoma en banda presidencial (1953), Rafael Ramrez Merchn (1950) y Eduardo
Quiones Ortz (1954) publican maniobras originales con frceps, Premio Nacio nal de Medicina
por contribuciones al conocimiento y manejo de la toxemia gravdica para los doctores Jess
Alberto Gmez Palacino, Fernando Snchez Torres y Hugo Guevara (1973)
75
y al doctor Alvaro Velasco Chiriboga (1975) por el diseo de las esptulas rectas que llevan su
nombre y finalmente el desarrollo y aplicacin del "Programa Madre Canguro", que ha
recibido reconocimientos y premios internacionales, por los doctores Edgar Rey Sanabria y
Hctor Martnez Gmez. '
En los ltimos aos el Departamento de Obstetricia y Ginecologa ha mantenido una
gran productividad cientfica, sobre todo en el campo de las publicaciones y la implementacin de
subespecialidades de la obstetricia y la ginecologa , difundiendo su experiencia a nivel
nacional e internacional. En los momentos actuales, de grandes cambios en el campo de la
salud en Colombia, se requieren protocolos de manejo mdico que establezcan pautas claras
para garantizar la calidad de la atencin, proteger al profesional de demandas penales y
facilitar la interaccin de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y las entidades
promotoras (EPS) creadas por la Ley 100 del 93.
La presente obra pone al alcance de estudiantes, mdicos generales y especialistas,
toda la experiencia y el conocimiento del cuerpo docente del Departamento y sin duda alguna
ser un texto de consulta obligada para todos los profesionales de la salud interesados en la
especialidad.
Santaf de Bogot, marzo de 1999.
Dr. Carlos Pacheco Consuegra

Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecolog a U.N.
Director Instituto Materno Infantil Concepcin Villaveces de Acosta
SNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE

BOGOT. Rev Col Obstet Ginecol Oct - Dic. 1989. Vol. XL (4): 261 271
16
TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGA
PREFACIO
1 presente libro contiene las bases en las cuales se fundamenta el ejercicio de la
Obstetricia y la Perinatologa modernas, as como los protocolos que se aplican para
el diagnstico y la teraputica de las principales patologas obsttricas, en el
Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia y en el Instituto Materno Infantil.
Por supuesto, no es nuestra intencin substituir profundos y excelentes tratados sobre el
tema, ms s esperamos que se constituya en una til herramienta para la prctica clnica
habitual y en un valioso aporte a la docencia de pre- y posgrado que brinda un grupo
multidisciplinario de docentes y profesionales con amplia experiencia y trayectoria.
Los captulos han sido escritos por Docentes de carrera o adscritos de los Departamentos de
Ginecologa y Obstetricia, Morfologa, Patologa, Anestesiologa, Pediatra y de la Unidad de
Apoyo Acadmico de Neonatologa de la Universidad Nacional de Colombia,
Especialistas, Enfermeras y Terapeutas del Instituto Materno Infantil y Residentes del
Departamento a quienes el Hospital Universitario debe no slo agradecer su incansable
esfuerzo, sino reconocer que gracias a su permanente inquietud animan a docentes y
especialistas a persistir en la interminable bsqueda de la verdad.
El texto consta de nueve partes: control prenatal y atencin del parto normal; distocias y
parto intervenido; hemorragias de la primera mitad de la gestacin; hemorragias de la
segunda mitad de la gestacin; fisiologa de la gestacin; patologa obsttrica y peri-natal;
complicaciones mdicas del embarazo; patologa del puerperio y, finalmente, una gua de
farmacologa especial para el uso de medicamentos durante la gestacin y la lactancia.
Con alguna frecuencia, y sin temor a equivocarnos, decimos que en la Obstetricia y la
Perinatologa, como en ninguna otra rama de la medicina, la ciencia y el arte se conjugan en uno
solo. Este libro contiene los pilares cientficos de la Obstetricia contempornea y pretende
contribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Pero queremos advertir a la vez que,
al lado de la informacin esencialmente tcnica, en el ejercicio de la Obstetricia deben siempre
estar presentes el juicio clnico, la prudencia, la solidaridad, la paciencia y la ms profunda
tica. Quienes acepten la misin de dedicarse al cuidado de las gestantes y su hijos deben tener
en mente que en sus manos son confiadas frgiles vidas y, en consecuencia, el ms profundo
humanismo deber estar presente en todos sus actos.
77
Queremos manifestar tambin nuestro agradecimiento a Mara Teresa Otlora ND

Gerente de Distrito, a Pedro Nel Serrano Gerente de Producto y a Pharmacia & Upjohn
quienes hicieron tambin posible realizar este proyecto.
Finalmente, al PROFESOR HELIODORO EZ BURBANO, gestor de esta magna
idea, y a todos los autores, desde lo ms profundo de mi corazn, para siempre GRACIAS.
Ariel Ivn Ruz Parra

Director Departamento de Ginecologa y Obstetricia
18
REFLEXIONESTICAS
ALREDEDORDELEJERCICIO
DELAOBSTETRICIA
POR FERNANDO SNCHEZ TORRES - Profesor Titular, Emrito y Honorario del
Departamento de Ginecobstetricia de la Universidad Nacional. Jefe del Centro de Etica
Mdica de la Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina.
a la tica mdica, tiene algo de particular el ejercicio de la obstetricia que no tenga el

Frente
ejercicio de otras especialidades mdicas? Sin lugar a duda, lo tiene. Siendo as, qu es ello?
En primer trmino, debe analizarse el marco dentro del cual se desarrolla el oficio
obsttrico. Ese marco es la esfera genital femenina, vale decir, la fuente misma de la vida,
donde sta se gesta y se hace realidad, donde la especie se perpeta (dimensin procreativa). Se
trata, pues, de un marco trascendente, como que se presta para la realizacin completa, fsica y
psicolgica, de la mujer y del ncleo social primario, la pareja o matrimonio, que con el
advenimiento de los hijos conformar el ncleo familiar. El obstetra puede contribuir a esa
realizacin, o, por el contrario, puede conspirar contra ella.
El oficio obsttrico es uno de los ms antiguos de la humanidad. Surgi cuando
aparecieron las primeras dificultades para un nacimiento espontneo, natural, lo cual hace
presumir que fue en los primeros tiempos, cuando el hombre solitario comenz a convivir en
comunidad, en sociedad. En efecto, pese a que no existen documentos que lo certifiquen, no es
difcil imaginar que en un parto prolongado la parturienta suplicara ayuda; entonces alguna
otra mujer acudira a prestarla, en la forma ms elemental: sirvindole de acompaante,
asistindola. Es de suponer tambin que en un momento dado alguna de esas asistentas
abandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad,
transformndose de esa manera en partera, personaje que ira a perdurar durante muchos
siglos.
Obstetricia etimolgicamente significa "ponerse enfrente". Siendo as, el papel del
cultor de ese oficio no es otro que el de ponerse enfrente del perin para ayudar al nacimiento y
para proteger a la mujer y a su retoo. Pero ese papel de ayudante de la naturaleza y de
protector de dos seres a la vez no se desempea nicamente durante el proceso del parto, sino
que tiene vigencia en todo el ciclo grvido-puerperal, es decir desde que se inicia la
gestacin hasta cuando la mujer queda en condiciones de ser fecundada nuevamente.
19
El obstetra se diferencia de cualquier otro mdico en que tiene que responder

simultneamente por dos vidas entregadas a su cuidado, como que durante ese perodo especial
llamado gravidez hace presencia el proyecto de un nuevo ser, el embrin, que muy pronto se
convertir en feto. Recurdese que al feto se le ha reconocido status de paciente, pues, para
efecto del acto mdico, hoy puede ser tratado en el claustro materno. Esto de responder al
mismo tiempo por la salud de dos pacientes durante un mismo acto, explica porqu el
obstetra es el profesional de la medicina que con ms frecuencia se ve envuelto en problemas de
tipo tico y legal.
Establecido lo anterior, puede inferirse que el obstetra, para cumplir bien su cometido,
debe poseer idoneidad tcnica, al igual que idoneidad tica. La primera deben darla en buena
parte las escuelas de medicina, a nivel de pre y posgrado. Digo que en buena parte, pues el
resto es asunto de autoeducacin, que es un proceso ininterrumpido, interminable. La
idoneidad tica, a su vez, es ms un asunto de conciencia individual, entendiendo por
conciencia ese ente intangible, indefinible, donde se realiza el proceso reflexivo que origina
nuestros actos. Se piensa, con buen criterio, que la conciencia no es otra cosa que nuestra
misma inteligencia. As lo crean hace 25 siglos los mdicos hipocrticos. Hoy no solamente se
acepta que sea as, sino que se est buscando el sitio del cerebro donde se ubican las
neuronas que adelantan el proceso reflexivo.
La conciencia es, pues, la encargada de darles o sealarles el rumbo tico a nuestros
actos. Cuando stos reciben el calificativo de "buenos" es porque nuestra conciencia ha
reflexionado correctamente. Por eso el concepto de "bueno" constituye el meollo, el quid de
la tica. Esa reflexin correcta de la conciencia, vale decir, de nuestra inteligencia, supone que
sta posee perfecta claridad acerca de los valores y principios morales que hacen que nuestros
actos tengan el sello de la bondad.
Como el concepto de "bueno", a la luz de la moral, tiene que ver con las costumbres, la
sociedad donde actuamos ha dictado normas que nos facilitan modular nuestros actos,
nuestra conducta. Esas normas constituyen la "moral objetiva", o "moral heternoma", que
debemos acatar con carcter imperativo, so pena de ser castigados por esa misma sociedad. La
complementacin de esa moral objetiva con los dictados de nuestra conciencia, o "moral
subjetiva", "autnoma", har posible que nuestro actuar sea de verdad correcto.
Frente a una circunstancia dada, la pregunta fundamental de la conciencia o moral
subjetiva es "Qu debo hacer?" Recurdese que no todo lo que se puede hacer se debe
hacer. Lo que "debo hacer" es aquello que, pudindose hacer, va a beneficiar "al otro",
siempre y cuando no vaya en contra de los intereses de un tercero, ni de los de la comunidad, ni de
mis principios morales, ni de las normas establecidas por la sociedad. Hago caer en la cuenta
que en ocasiones debemos abstenernos de hacer lo que debera hacerse, en razn a que no lo
podemos hacer por incapacidad tcnica. La audacia y el atrevimiento no suelen conducir a
buenos resultados en el ejercicio de la medicina; al contrario, el dao suele ser la consecuencia.
Tener conciencia de mi propia incompetencia no es defecto, sino virtud tica. As se evita
contrariar el principio moral de no hacer dao.
El mdico debe poseer principios morales. Aquel que no los tiene es un mdico amoral, y el
que tenindolos los trasgrede, es un mdico inmoral. Esos principios deben ser producto
20
de valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que poseen

ciertos objetos llamados bienes. Los valores, pues, sirven de fundamento a las reglas o
principios morales con los que el individuo gobierna sus propias acciones. Un firme sistema de
valores y principios es indispensable para poder adoptar resoluciones ticamente correctas. Al
respecto, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos emiti las siguientes
recomendaciones para la toma de decisiones ticas:
1. El mdico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores
y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas
con lo que es bueno o malo.
2. El mdico debe tener un conocimiento bsico de la tica como disciplina.
3. El proceso por el cual el mdico llega a las discusiones ticas y las implementa, debe ser
sistemtico, consistente con la lgica.
En la actualidad la tica no es dogmtica, heternoma, sino democrtica, pluralista,
autnoma. Sin embargo, esa libertad que se deriva del pluralismo no siempre es real. Es, en
verdad, aparente, pues est sujeta a los mandatos de la sociedad o moral objetiva; en otros
trminos, a la ley. Por eso se ha dicho que no todo lo moral es legal, ni todo lo legal es
moral. En la prctica, como se dijo atrs, nuestros actos estn regulados por las leyes que dicta
la sociedad, siendo posible que nuestras ntimas intenciones, que son las que constituyen la
esencia tica, vayan en contrava de aquellas.
De ordinario el espritu de las leyes se fundamenta en valores y principios morales que
defienden los ms caros intereses de la persona y la sociedad. Cuando nuestro criterio ntimo
entra en conflicto con el criterio de la sociedad, debe estar slidamente sustentado para que
pueda llegar a ser aceptado ticamente. Un ejemplo, el ms delicado en el ejercicio obsttrico: el
aborto provocado. Su prctica contrara las leyes que al respecto ha dictado la sociedad y que
estamos obligados a cumplir: la Constitucin Poltica (artculo 11), el Cdigo Penal (artculos
343, 344 y 345), la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica Mdica (artculos 1 y 2) y el Cdigo
Cannico, si se es catlico (Canon 1398). No obstante la vigencia de estas disposiciones,
puede que nuestro criterio tico-mdico encuentre indicaciones -por cierto excepcionalespara que se lleve a cabo un aborto. Sern "estados de necesidad", a la luz de la ley. En cambio, el
aborto provocado por complacencia y lucro no tiene exculpacin alguna, ni ante la ley ni ante la
moral.
La tica mdica actual se fundamenta en cuatro principios, todos con implicaciones
morales y legales. Son ellos: el de beneficencia, el de no maleficencia, el de autonoma y el de
justicia. Los primeros dos deberes son la razn de nuestro oficio: hacer el bien, evitar el dao;
el tercero -la autonoma- toca con la libertad de la persona para actuar segn sus propios
valores e intereses. El principio de justicia compete en especial con el Estado, pues no es otra
cosa que la distribucin equitativa de los recursos destinados a la salud.
Ha de saberse que la connotacin legal que tiene cada uno de estos principios, en la
actualidad ha hecho del ejercicio mdico un asunto conflictivo. El desconocimiento o la
incorrecta interpretacin de ellos suelen llevar al mdico -en particular al obstetra- a deslices
ticos. Citaremos algunos ejemplos para ilustrar lo dicho.
21
Respecto al principio de beneficencia

Todo acto mdico debe tener el sello de la bondad, vale decir que es bueno, pues va a
beneficiar directamente al paciente, y de paso a sus familiares y a la sociedad en ge neral. Sin
embargo, ese proceder bondadoso puede, en determinadas circunstancias, adelantarse a
expensas del dao a otro, como ocurre en el aborto provocado. El principio de beneficencia slo
tiene validez tica cuando carece de componente maleficente, a no ser que el dao vaya a
salvaguardar el mayor bien (la vida) del bien mayor (la madre) frente a los intereses de un bien
menor (el feto). La intencin es la que da validez tica al acto.
Respecto al principio de autonoma

Como se dijo atrs, la autonoma hace referencia a la libertad que tiene una persona para
establecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a s misma,
basada en su propio sistema de valores y principios. Haciendo uso de ese derecho la paciente
puede acudir al mdico obstetra y decirle: "Yo quiero que me practique un aborto, una cesrea,
una esterilizacin tubaria..." Acta correctamente el mdico que sin ninguna reflexin atiende
el querer de la paciente, pensando que est respetando el principio de autonoma de sta? De
manera alguna. Quien obra sin someter la orden o el requerimiento al juicio de su conciencia,
pone de presente la ausencia de valores y principios morales. Si los posee actuar basado en
ellos, pues la autonoma del mdico es tan respetable como la autonoma del paciente.
Para obrar correctamente, el mdico debe exigir a su paciente las razones que la han
movido a solicitarle su intervencin. Escuchadas ellas habr que establecer si son ciertas y si
tienen la validez necesaria -tcnica y tica- para justificar el procedimiento, pesando, entre
otras cosas, los riesgos-beneficios. Un resultado desafortunado ser susceptible de una demanda:
si el dao que se ocasion no estaba justificado, ese mdico se har acreedor a una sancin tica
y legal.
Algunos mdicos, por no perder el caso, se embarcan en procedimientos solicitados por
su paciente, sin estar tcnicamente capacitados para ello. Invocar el principio de autonoma del
paciente para excusar o justificar su irresponsabilidad, no tiene asid ero tico ni legal.
Respecto al principio de justicia

Dado que en la fundamentacin de la tica mdica actual se asume que el principio de
justicia tiene que ver con la distribucin equitativa de los recursos destinados a la salud, su
vigencia no slo compromete a quienes distribuyen los presupuestos en la esfera
gubernamental, sino adems a quienes hacen uso de ellos. Por eso debe tenerse en cuenta que
es ticamente injusto solicitar exmenes no indispensables, o prescribir drogas de dudosa bondad,
o practicar cirugas ftiles o innecesarias.
22
PRIMERAPARTE
Control Prenatal y Atencin del
Parto Normal
23
I__________
LAS PREGUNTAS DE LAS

GESTANTES A SUS MDICOS
CREENCIAS INFUNDADAS. RESPUESTAS
BASADAS EN LA EVIDENCIA.
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN
II. PREGUNTAS
A. Debo tomar vitaminas durante el embarazo?
B. Se debe restringir la ingesta de sodio durante la gestacin?
C. Se puede beber caf?
D. Qu alimentos son buenos?
E. Y en cuanto a ganancia de peso durante el embarazo?
III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIN Y TRABAJO A. Puedo
hacer ejercicio o practicar mi deporte favorito? B. Puedo viajar? C.
Tiene algn riesgo el trabajo?
D. Es peligrosa la exposicin a los terminales de computadores? E.
Y exposicin a los hornos microondas? F. Qu ocurre con el estrs?
IV. LA RELACIN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO
A. En qu poca del embarazo se deben suspender las relaciones sexuales? B.
Qu ocurre cuando la gestante es vctima de violencia conyugal?
V. HBITOS, VICIOS Y ABUSOS A.
Cigarrillo B. Alcohol C. Cocana
VI. CMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN ?
A. La ecografa muestra que mi beb no tiene malformaciones?
B. A mi edad, cul es el riesgo de tener un nio con sndrome de Down?
C. Es peligroso para el beb, que se pase de la fecha esperada para el parto?
D. Cul es el riesgo de muerte que tiene un beb?
E. Cul es el riesgo de muerte materna?
BIBLIOGRAFA
25
TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGA
1_________
LAS PREGUNTAS DE LAS

GESTANTES A SUS MDICOS
CREENCIAS INFUNDADAS.RESPUESTAS
BASADAS EN LA EVIDENCIA.
RODRIGO DAZ LLANO
Profesor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
~M" a magnitud de los conocimientos bio-mdicos y la enorme velocidad con que se m
renuevan, ha obligado a los educadores mdicos a priorizar en lo fundamental. Por -^ -* eso, la
enseanza de la obstetricia en las Facultades de Medicina, enfatiza los aspectos ms
importantes de la patologa materna y fetal, y no deja espacio para revisar cuestiones sutiles,
pero ms prevalentes de lo que alcanza a advertir la academia: las dudas de las mujeres
embarazadas y de sus familias. Y cuando el mdico est con su paciente y debe contestarle sus
preguntas, generalmente lo hace con base en la experiencia propia, pero siempre le queda la
duda de la confiabilidad de su respuesta. Posiblemente esto ocurre por la naturaleza de la
obstetricia, que desde los orgenes bblicos, y, ms que cualquiera otra rama de la medicina,
ha sido heredera de tradiciones, creencias, mitos, angustias, y en consecuencia, de las
interpretaciones y los tratamientos mgicos. Es as, como durante muchos aos, la obstetricia
formal ha conservado por muchos aos, creencias fundamentadas en la opinin de algn
respetado maestro, y que siguen siendo repetidas a las siguientes generaciones de mdicos
de donde surgen nuevos maestros, y el concepto se fortalece y endurece con el tiempo. El
anlisis sistemtico y crtico que de las publicaciones mdicas hace actualmente la
epidemiologa, ha permitido revisar muchas afirmaciones que se consideraban
incuestionables en obstetricia.
Este captulo, intenta ofrecer al mdico respuestas basadas en la evidencia, a algunas de
esas preguntas frecuentes.
Las preguntas relaciona das con la mortalidad materna y perinatal, a pesar de ser temores
subyacentes en las parejas que esperan un hijo, no son cosas que se pregunten usualmente, tal
vez por negacin inconsciente. Al final se ofrecen algunos datos que ilustran las tasas de
mortalidad materna y perinatal en Colombia y en Bogot.
27
II. PREGUNTAS
A. DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO?
Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y minerales (sulfato ferroso y
calcio) a las embarazadas. La revisin de literatura en MEDLINE concluye que el consumo de
cido flico s reduce el riesgo de defectos del tubo neural pero que desafortunadamente, las
embazaradas estn recibiendo menos de lo recomendado (0.4 mg/da).1
El consumo de multivitamnicos con cido flico antes o durante los primeros 3 meses de
embarazo reducen el riesgo de espina bfida y defectos del tubo neural (OR= 0.65 y OR= 0.6)
pero no entre mujeres universitarias. Es menor la proteccin obtenida cuando se ingiere solo en
la dieta (> 0.227 mg).2
La disminucin en los niveles de hemoglobina y de ferritina srica durante el embarazo,
ocurren como consecuencia del efecto dilucional de la gestacin, por incremento del volumen
plasmtico; por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren solo muy pequeas cantidades de
hierro elemental (27 mg da en la segunda mitad del embarazo), y se puede obtener de la dieta:
carne (mejor rojas, hgado, morcilla), huevo, mantequilla de man, uvas pasas, espinacas3.
A pesar de las expectativas que se tenan en la ltima dcada, los sup lementos de
calcio no reducen el riesgo de preeclampsia.4 Debe advertirse a las pacientes, que el consumo de
multivitamnicos NO contrarresta el impacto nocivo del cigarrillo.5 Debe tenerse en cuenta
que la vitamina A en dosis altas (10.000 U.I.) -por conversin en cido retinico-puede ser
teratognico; no ocurre lo mismo con los beta-carotenos.6
Con excepcin del cido flico, en general, es mejor recomendar una dieta bien
balanceada, que formular multivitaminas. Es preferible invertir dinero en comida, que en
cpsulas.
B. SE DEBE RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO
DURANTE LA GESTACIN?
No. Ni siquiera reduce el riesgo de preeclampsia.7 En Holanda lo hacen, pero se ha

observado que una restriccin de sodio puede llevar a una disminucin en la ingesta de
protena (alrededor de 15 gm/da), grasa (20 gm/da) y calcio (350 mg/da).8
C. SE PUEDE BEBER CAF?
S. Los resultados de un estudio de casos y controles no mostraron asociacin de bajo

peso al nacer con ingesta de caf, despus de controlar por posibles factores de confusin.9
Una revisin de la literatura concluye que la ingesta de 300 mg de cafena al da
durante el embarazo, podra disminuir un poco el peso al nacer, situacin que podra ser
importante en prematuros y bebs con bajo peso por otras razones. Algunos investigadores
tambin documentan un incremento en el riesgo de abortos con consumo de cafena antes y
durante el embarazo. Por otro lado, concluyen que la cafena NO tiene efectos teratognicos y no
parece asociarse con parto pretrmino.10
28
Un meta-anlisis con base en la revisin de la literatura (1966-96) de MEDLINE,

PSYCHLIT , EMBASE, CINAHL, concluyen que s hay evidencia de que el consumo de ms
de 150 mg de cafena da puede incrementar el riesgo de aborto espontneo (OR=1.36) y bajo
peso al nacer (OR=1.51)." En un estudio de una cohorte de 2967 embarazadas, se encontr
que la ingesta de 3, o ms tazas (se refieren a tazas grandes, de 8 onzas) de caf o t, se asocian
con mayor riesgo de aborto (OR= 2.6 y OR= 2.3, respectivamente) ,12 Otro estudio, informa
que consumir 3 o ms tazas de caf al da, parece aumentar ligeramente el riesgo de ruptura
prematura de membranas antes de la semana 37 de gestacin, pero no es muy concluyente.13
Un estudio -retrospectivo-, encontr una asociacin entre la ingesta de ms de 70 mg de
cafena al da y bajo peso al nacer, pero slo entre mujeres no fumadoras.14 En un estudio de
casos y controles, se encontr una asociacin entre mayor consumo de caf y retardo de
crecimiento intrauterino (OR= 2.45). Esta asociacin demostraba un efecto de dosis respuesta y
era independiente de tabaquismo y consumo de alcohol.15
Los resultados de un estudio de casos y controles, muestra una asociacin significativa
entre consumo alto (4 o ms tazas/da) de caf y riesgo de muerte sbita del beb (OR= 1.65)
despus de ajustar por posibles factores de confusin.16
Con base en un estudio de cohortes, se concluye que el consumo de caf y bebidas con
cafena durante el primer trimestre NO se asocia con aborto espontneo; pero en cambio, el
consumo de bebidas descafeinadas posiblemente s, aunque sospechan que esta asociacin
podra atribuirse a algn factor de confusin como viabilidad fetal, nusea durante el
embarazo, y patrones de consumo de esas bebidas.17
En resumen, se puede tomar caf con moderacin.
D. QU ALIMENTOS SON BUENOS?
Ingerir frutas, verduras, l cteos y protenas incrementa el peso del nio al nacer,
mientras que una dieta baja en estos nutrientes y alta en grasas y carbohidratos disminuye el
peso al nacer.18 Las mujeres con ingesta alta de carbohidratos en primer trimestre y baja
ingesta de protenas en ltimo trimestre tienden a tener nios delgados al nacer (p = 0.01 yp =
O .03).19
Las frutas frescas es bueno comerlas con toda su fibra, y no licuarlas y colarlas, porque la
ingesta de fibra reduce el estreimiento, frecuente en las embarazadas.
E. Y EN CUANTO A GANANCIA DE PESO DURANTE EL
EMBARAZO?
Segn un meta-anlisis basado en la literatura publicada entre 1980 y 1996, las mujeres que
ganan poco peso durante el embarazo, especialmente al final, tienen mayor riesgo de tener un
parto pretrmino.20 No hay que preocuparse por la ganancia de peso; normalmente durante la
gestacin se ganan entre 12 y 15 Kg.; ni siquiera hay evidencia de que restricciones en la dieta
ofrezcan beneficio alguno a la gestante, o a su hijo.7
29
III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIN Y TRABAJO A.

PUEDOHACEREJERCICIOo PRACTICARMIDEPORTE FAVORITO?
Las preocupaciones de los mdicos con respecto al ejercicio durante el embarazo
incluyen hipertermia, menor ganancia de peso materno, menor peso al nacer, respuesta de
frecuencia cardiaca fetal, aborto, problemas en trabajo de parto, lesiones accidentales para la
madre. Una revisin de la literatura sobre el tema de 1987 a 1995, hacen pensar que el
ejercicio regular y con moderacin, tiene riesgo mnimo para la mujer embarazada y su feto. Sin
embargo, quedan importantes vacos en el conocimiento frente a sus efectos. 21
Los resultados de un meta-anlisis mostraron que no haba diferencias en cuanto a la
ganancia de peso materno, edad gestacional, duracin del trabajo de parto, peso al nacer, o
APGAR entre mujeres que practicaban ejercicio comparado con mujeres que no lo hacan. 22 Un
estudio en atletas, mostr que el ejercicio rutinario y moderado, no produce efectos adversos
sobre la gestante ni sobre el feto, y tampoco modifica significativamente los patrones del trabajo
de parto o del parto. 23 Un programa de ejercicio practicado en promedio 43 minutos/da 3
veces por semana y que aumente la frecuencia cardiaca materna a 144 por minuto, no parece
tener efectos adversos en un embarazo normal. 24 Sin embargo, hay alguna evidencia de que el
ejercicio muy intenso (programas de atletas profesionales) puede reducir el peso al nacer, pero no
tiene efectos sobre parto pretrmino. 25
El mejor ejercicio para la especie humana y el ms fcil, es caminar. Un estudio encontr que
el ejercicio rutinario y frecuente -en este estudio era caminar tranquilamente y sin un
propsito determinado, por diversin-, reduce el riesgo de parto prematuro (O.R. 0,5), en tanto
que los extremos, o sea el ejercicio intenso, por una parte, as como la inactividad y el
sedentarismo por otra parte, incrementan el riesgo de parto pretrmino (O.R. 1,6 y 3,
respectivamente). 26
Como puede verse, no hay consenso. Sin embargo, al principio del embarazo no
parece necesario prohibirle el deporte o el ejercicio a una mujer que lo practica rutinariamente. Ella
misma lo regular de acuerdo con su propia respuesta fisiolgica y lo ir reduciendo en la
medida de su capacidad. Sin embargo, durante el embarro, es prudente recomendar que se
suspendan algunas prcticas deportivas que impliquen riesgo de lesiones, como el
paracaidismo, el salto con garrocha, o el motociclismo de montaa, por ejemplo.
B. PUEDO VIAJAR?
S; pueden viajar por cualquier medio de transporte. Se piensa que el perodo de menor
riesgo para los viajes sea entre las 18 y 24 semanas (despus de que haya pasado riesgo de
aborto o embarazo ectpico, pero antes del riesgo de parto prematuro), principalmente en
consideracin a que si se presenta una emergencia, estaran lejos de su mdico y que pudiera
tener dificultad de acceso a la atencin, o por mala calidad de esa atencin mdica. Muchas
lneas areas exigen una carta mdica a embarazadas con ms de 28 semanas de embarazo (por
temor al parto a bordo de la nave y para liberarse de responsabilidad). De todas formas, se le debe
recomendar a las embarazadas que cuando realicen un viaje largo, deben levantarse a caminar una
vez cada hora para prevenir trombosis.27
30
C. TIENE ALGN RIESGO EL TRABAJO?

En general, el trabajo no es un factor de riesgo para las embarazadas. Por el contrario, la
mujer que tiene un trabajo remunerado y satisfactorio, tendr mayor soporte emocional y muy
seguramente podr tolerar mejor los molestos sntomas simpticos del embarazo.7 Pero el menor
control sobre el ritmo del trabajo (tanto en trabajos manuales como no manuales) incrementa el
riesgo de: preeclampsia (OR= 1.6); bajo peso al nacer (OR= 2.5) -solo entre nulparas-; dolor
plvico incapacitante (OR= 1.6); dolor lumbar (OR= 1.3).28
En un estudio transversal, se encontr mayor riesgo de preeclampsia en nulparas, en
aquellas mujeres que tenan trabajos que implicaban alzar objetos pesados (> 10 kg.) (OR= 1.4),
sostener las manos por encima del nivel de los hombros (OR= 1.4), trabajos con un ritmo
rpido (OR= 1.4); y en mujeres con uno ms partos previos, los trabajos con turnos
(OR=2.0).29 Esto permite pensar que la hipertensin inducida por el embarazo, se asocia con
pocas posibilidades de participacin en las decisiones y baja complejidad del trabajo entre
mujeres con trabajos de bajo estatus (OR= 2.4 y OR= 2.1); y entre mujeres con trabajos de alto
estatus, la hipertensin inducida por el embarazo se asocia con altas presiones laborales y bajo
control en el trabajo (OR= 3.6).30
D. Es PELIGROSO LA EXPOSICIN A LOS TERMINALES DE
COMPUTADORES?
Despus de una revisin de la literatura, los autores concluyen que an no hay suficiente
evidencia para brindar alguna recomendacin -afirmativa o negativa- sobre la exposicin a
ondas electromagnticas (de los computadores) en el embarazo.31 Pero un estudio de casos y
controles, mostr que la exposicin a computadores NO se asocia con abortos espontneos.32
E. Y EXPOSICIN A LOS HORNOS MICROONDAS?
No hay suficiente evidencia; pero hasta donde se sabe, no ofrecen riesgo a mujeres
gestantes; un estudio encontr que la exposicin a ondas de radiacin, <6000 mHz no tiene
efectos teratognicos en ratas.33
F. QU OCURRE CON EL ESTRS?
El estrs cotidiano, slo durante el ultimo trimestre, tiene mayores riesgos de
complicaciones intraparto.34 El estrs medido (con base en escala de 28 tems) a las 25-29
semanas de gestacin se asocia con un leve riesgo de parto prematuro antes de la semana 35
(OR= 1.16, p< 0.01 ).35
En un estudio de cohortes, no se encontr relacin entre complicaciones del embarazo o
parto, con exposicin a eventos estresantes severos (muerte o separacin de seres
significantes, enfermedad o accidente grave personal o de un miembro de la familia, prdida de
empleo, etc.) antes del embarazo o durante el embarazo. Sin embargo, s se observ mayor
incapacidad y hospitalizaciones por otras causas entre las mujeres expuestas (afecta la salud
general, no el embarazo).
31
IV. LA RELACIN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO

A. EN QU POCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER
LAS RELACIONES SEXUALES?
Los consejos que se dan a las embarazadas sobre actividad sexual son pobres, inexactos,
eufemsticos y confusos; con base en la evidencia disponible, cualquier prohibicin de la
actividad sexual durante el embarazo, es inapropiada.7
Un estudio encontr que las embarazadas sexualmente activas despus de la semana 37
de gestacin, tenan en promedio una gestacin ms corta (38.8 vs. 39.8 semanas en las que no
eran activas); pero a su vez, la actividad sexual se asociaba con menor edad, mayor paridad y
mayor cantidad de monitorias fetales sin estrs, y con contracciones (por lo tanto pueden ser
factores de confusin que afectan el resultado).36
B. QU OCURRE CUANDO LA GESTANTE ES VCTIMA DE VIOLENCIA
CONYUGAL?
Una revisin de la literatura no encontr una complicacin especfica asociada a la

violencia conyuga l durante el embarazo.37 Otro estudio encontr que el 20.6% de las
embarazadas adolescentes y el 14.2% de las embarazadas adultas, son vctimas de violencia
durante el embarazo. El ser vctima de violencia conyugal durante el embarazo se asocia con
bajo peso al nacer. (Pero, atencin, tambin se asocia con baja ganancia de peso durante el
embarazo, tabaquismo, anemia, infecciones, uso de drogas o de alcohol, y esto introduce
confusin).38
V. HBITOS, vicios YABUSOS

A. CIGARRILLO
Es bien conocido el dao que produce fumar cigarrillos durante el embarazo. El prin cipal
efecto es el bajo peso de los recin nacidos.7 Tambin parece que es un factor de riesgo para
ruptura prematura de membranas, antes de la semana 37 de gestacin.12
B. ALCOHOL
Desde hace ms de 25 aos (Jones and Smith, Lancet, 1973; 2:999) son bien conocidos los
efectos deletreos que se producen sobre el feto de las madres que consumen grandes
cantidades de alcohol en el embarazo (ms de 28,5 mi por da, equivalente a dos tragos
diarios).7 Los principales cambios en el nio expuesto al alcohol antes de nacer, son
malformaciones faciales, y retardo en el desarrollo psicomotor e intelectual ,39
32
C. COCANA
Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocana son malformaciones de
la vas urinarias y del aparato cardiovascular.40
VI. CMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN?

Todo el que espera un hijo, desea que el parto ocurra en el tiempo previsto, que el nio est
vivo y sano al nacer, y que la madre no sufra mucho ni tenga riesgo de morir. Se ha
progresado inmensamente en los mtodos de diagnstico y en los tratamientos para acceder a
este deseo universal, pero an no se tiene solucin a esta expectativa universal. Por ejemplo, sigue
siendo un problema no resuelto la muerte fetal inexplicable, el parto prematuro que causa
mortalidad neonatal, la preeclampsia, la hemorragia, o la infeccin. Las tasas de mortalidad
perinatal y materna han descendido constantemente en el mundo y en nuestro medio, pero no
han desaparecido.41 >42
A. LA ECOGRAFA MUESTRA QUE MI BEB NO TIENE

MALFORMACIONES?
No. La sensibilidad del estudio por ultrasonografa para detectar malformaciones

fetales, depende de la experiencia y el adiestramiento del observador, de la naturaleza y de la
magnitud de la malformacin, y de la edad gestacional del feto. El estudio multicntrico
RADIUS (rutine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) realizado en EEUU, mostr que
de las anomalas fetales presentes, solo se detectaron antes del parto 35%; y de stas, slo
17% fueron detectadas antes de la semana 24. Entre las malformaciones ms graves, la tasa de
deteccin fue del 78%.43 44
Un estudio realizado en el Reino Unido durante 10 aos, de 1984 a 1993, mostr una
mejora progresiva en la capacidad para detectar malformaciones fetales: en el primer ao se
detectaron aproximadamente un 50%; en el ltimo ao del estudio 85%. En los primeros aos
del estudio la ecografa se realizaba en la semana 16 de gestacin; despus se practic entre las
semanas 18 a 20 de gestacin.45 Este estudio sugiere que la eficacia del diagnstico para
malformaciones dependi menos de la experiencia del observador, y ms de los avances en los
equipos de ultrasonido.46
B. A MI EDAD, CUL ES EL RIESGO DE TENER UN NIO CON

SNDROME DE DOWN?
Se muestran algunos datos de las probabilidades de sndrome de Down (trisoma 21) en

un recin nacido a trmino con relacin a la edad. Son (por 1000 nacimientos):47
33
Riesgo de Sndrome
de Down con relacin a la edad
Edad (aos)
Riesgo x 1.000 nacidos
20
25
30
34
35
37
38
39
40
41
42
43
44
45
0,6
0,8
1,0
2,0
2,6
4,3
5,5
7,0
9,1
11,7
15,0
20,0
25,0
32,0
Con base en estos hallazgos, en EEUU se ofrecen los estudios genticos a todas las
embarazadas que en la fecha del parto tengan 35 aos o ms. Estos estudios son invasivos
(amniocentesis o biopsia de vellocidades corinicas, para cariotipo); o no invasivos (alfa-feto
protena, estriol no conjugado, y gonadotrofina corinica humana ), triple estudio integrado
con la edad.48 Este ltimo es un mtodo de tamizaje que se practica entre las 15 y 18 semanas
de edad gestacional.
C. ES PELIGROSO PARA EL BEB, QUE SE PASE DE LA FECHA
ESPERADA PARA EL PARTO?
Es un aspecto en el cual la controversia contina. Sin embargo, un estudio longitudinal

realizado en 472 embarazadas que pasaron de la semana 41 de gestacin, se encontr que
cuando la edad gestacional est entre las semanas 41 y 42 no se aumenta el riesgo, si no hay
otros factores de riesgo, y si se dispone de tecnologa para hacer una vigilancia fetal
adecuada (monitoria fetal sin estrs reactiva, monitoria con contracciones, perfil biofsico
fetal). La incidencia de morbilidad perinatal entre las semanas 41 y 42, es similar a lo
observado entre las semanas 40 y 41.49
D. CUL ES EL RIESGO DE MUERTE QUE TIENE UN BEB?
Existen marcadas diferencias de mortalidad perinatal, dependiendo del nivel socioeconmico de la madre y de la calidad de la atencin.
Para Colombia, los datos disponibles (muy seguramente afectados por un gran
subregistro) muestran lo siguiente:50
34
Tasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.).

Ao
N.V.
Muertes
Tasa
1983
1984
1985
1986
1987
1988*
1989*
1990*
1991 *
829.350
825.842
863.552
931.956
937.426
934.235
954.096
973.652
992.880
8,682
8.084
8.722
7.978
7.841
7.348
7.866
7.680
7.622
10,5
9,8
10,4
8,5
8,4
7,9
8,2
7,9
7,7
* Para estos aos, a la fecha an no hay datos de nac idos, en el DAE, y el clculo de las tasas se tuvo
que hacer con base en proyecciones logsticas, realizadas por el Profesor Alejandro Gonzlez, Demgrafo,
del Departamento de Salud Pblica, Universidad Nacional._____
_____________
Estas tasas son sospechosamente bajas, seguramente por subregistro, y eso no permite
discusiones vlidas. Para ilustrar por qu estos datos deben estar afectados por subregistro,
observemos datos ms confiables: en el Departamento de Antioquia, en 1994, la tasa de
mortalidad perinatal fue 11,7 x 1000 N.V.; y en 1995 de 10,1.51
D. CUL ES EL RIESGO DE MUERTE MATERNA?
Tambin el riesgo de muerte por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio son
distintos segn nivel de educacin, nivel socio-econmico, y calidad de la atencin, entre
otros; la mortalidad materna es ms alta, entre ms bajos sean estos indicadores de calidad de
vida.
Los datos nacionales de mortalidad materna, tambin deben tener subregistro.
Disponemos de los siguientes datos del Ministerio de Salud:50
Tasas de mortalidad Materna en Colombia, por 100.000 nacidos vivos.

Ao
N.V.
Muertes
Tasa
1983
1984
1985
1986
1987
1988 *
1989*
1990*
1991 *
829.350
825.842
863.552
931.956
937.426
934.235
954.096
973.652
992.880
826
625
694
601
619
561
545
514
486
99,6
75,7
83,0
64,5
66,0
60,0
57,1
52,8
48,9
* Para estos aos, el clculo de las tasas se hizo con base en proyecciones logsticas de N.V., realizadas por
el Profesor Alejandro Gonzlez. Universidad Nacional._______ _____________
35
Por otra parte, los datos de la Secretara de Salud de Bogot, que son razones ajustadas por
100.000 nacidos vivos, son los siguientes:52
Razn de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogot 1990 -1995

Ao
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Colombia
97,9
90,5
86,6
82,7
78,2
Sin dato
Sin dato
Bogot
152,5
116,5
107,8
108,8
101,1
92,5
108,3
Lo ms probable es que las tasas de mortalidad materna en Bogot aparezcan ms altas

que las tasas nacionales, porque en la capital el subregistro debe ser menor. Se espera que los
datos de Bogot sean ms confiables. (En una de las ms prestigiosas clnicas privadas de Bogot,
tienen datos de mortalidad materna con cifras al rededor de 6 por 100.000 N.V. -comunicacin
personal-).
Este mismo estudio muestra -cifras redondas- que la primera causa de mortalidad
materna en Bogot es por Toxemia 53%; Complicaciones del Puerperio 17%; Aborto 8%;
Hemorragias 5%; el resto por otras causas.
La inmensa mayora de las muertes maternas son evitables, y en ese sentido, tener las
cifras que aparecen, es un anacronismo. Colombia se encuentra con una situacin intermedia,
pues la tasa de mortalidad materna ha venido descendiendo desde 311 por 100.000 N.V. en
1956 a las tasas actuales.50
36
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
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38
2
CONTROLPRENATAL
CONTENIDO
I. PRIMERA CONSULTA
Historia Clnica A.
Identificacin B.
Antecedentes
1. Familiares
2. Personales
3. Obsttricos
4. Ginecolgicos
5. Hbitos y txicos C.
Gestacin actual
1. Anamnesis
2. Exploracin fsica
3. Diagnstico obsttrico y conducta
4. Laboratorio clnico bsico
5. Laboratorio especial
6. Investigaciones fetales especiales Ecografa
obsttrica en cada trimestre Ecocardiografa
fetal Estudio de "diagnstico prenatal"
7. Investigaciones maternas especiales
II. CONSULTAS DE CONTROL
A. Examen fsico de rutina en cada consulta
1. Examen materno
2. Examen obsttrico B.
Exmenes paraclnicos
C. Vacunacin antitetnica y otras inmunizaciones D.
Evaluacin y criterio de riesgo E. Psicoprofilaxis F.
Instrucciones para el parto G. Sntomas que requieren
consulta urgente H. Entidades que requieren
hospitalizacin I. Cuidados generales J. Medidas
teraputicas BIBLIOGRAFA
39
CONTROLPRENATAL
HELIODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N. ARIEL
IVN RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U.N. EDITH NGEL
MLLER - Profesora Asistente, U.N. ALEJANDRO BAUTISTA
CHARRY - Profesor Asistente, U.N. LILIANA ARANGO
RODRGUEZ - Docente Adscrita, U.N.
a mejor manera de reducir la morbimortalidad materna y perinatal en un servicio de

obstetricia de cualquier nivel es brindar una excelente atencin prenatal. Lo ideal es
hacer consulta preconcepcional o iniciar el control prenatal lo ms pronto
posible, siendo necesario motivar a la paciente que desea un embarazo para que acuda al
mdico en forma temprana.
El objetivo fundamental es identificar en la paciente que cursa un embarazo, la presencia
de factores de riesgo y ofrecer atencin de ptima calidad.
I. PRIMERA CONSULTA
HISTORIA CLNICA
No se ha logrado un consenso sobre una historia clnica ideal. En nuestro departamento se
est utilizando la historia clnica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatologa
(CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la informacin mnima
bsica; los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolucin. Las
principales ventajas que ofrece esta historia son: contiene una serie de casillas amarillas
para identificar signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con una base de datos
sistematizada que permite obtener informacin estadstica en forma rpida y confiable y
adems con una serie de tablas y curvas de normalidad para la poblacin latinoamericana. (Ver
modelo y grficas Figura 1).
La historia contiene los siguientes mdulos:
Identificacin
Antecedentes
Gestacin actual
Parto/aborto
Recin nacido
Puerperio
Egreso del recin nacido y de la madre
En este captulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros mdulos.
A. IDENTIFICACIN
Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, escolaridad y
estado civil. Adems los datos de las instituciones donde la paciente es atendida.
41
FIGURA N 1.
ed perinatal del sur oriente D. C.
CLAP - OPS / OMS HISTORIA CLNICA PERINATAL - BASE
LUGAR DE CIERRE
DEL CASO
Menor de 15
Mayor de 35
nn nn
PERSONALES
FAMILIARES
No
Diabetes
Diabetes
No
Algn r e c i n n a c i d o
pes menos de
2.500 gramos
[[]]
BC Pulmona
Hipertens
FBC Pulmonar
Ciruga P lvica- ut.

Hipertens. |
Infertilidad
[ Gemelares r~j
Toxemia
Otros
F]
II Otros
Correspondencia A.U. a
Amenorrea Si / No
Esp.
Res. Inf.
Enf.
Est. Aux. Otro Grupo
n D m
Espontanea Esp tulas F rceps Ce
<
O
H
"
Memb. hialina {
Waa
Sind. aspirat ^g
Apnea f||
Otros SOR H
I N D I C A C I N P R I N C I P A L D E P A R T O O P E R A T O R I O O I N D U C C I N
Hemorragia MS Anom. congen
ma
H i p e r b i l i r r u b . i f f l H i p o x .- P e
M e t a b V N u tr i c .
Trau
Infecciones
ilWJHMHa>M
Sana
r-,
Traslado
ANTICONCEPClON
Cond nl|L gadura[~]

''trompas ''
Ninguna D.t.LJ. 'i Ritmo

Referidadl Pildora QJ Otro
42
II
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16
Po
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
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DA
La Gestacin no es una enfermedad, pero exige vigilancia del equipo de salud para
evitar complicaciones.
P25
P o
Es importante que su primera

consulta al centro de salud sea
lo ms pronto posible.
/-^ ^'
20
24
28
32
36
SEMANAS DE AMENORREA
CARNE PERINATAL
MES
Cumpla con las citas y las

recomendaciones que le sean
dadas.
40
INSTITUCIN
INGRESO
EGRESO
DA MES DA MES
S
~!
C O
Este carn contiene informacin indispensable

para su salud y la d esu hijo. Llvelo con Ud.
como si fuera un documento y entregelo al
equipo de slaud toda vez que requiera una
atencin, ya sea para el embarazo, parto,
puerperio o conrol de crecimiento y desarrollo
de su hijo.
(js>
En caso de extravo se ruega dirigirse a:
<
\,
NOMBRE
vwiaaia vannv
DOMICILIO
TELFONO__________________
LOCALIDAD
Centro Latinoamericano de Perinatolog a y Desarrollo Humano CLAP PAHO/WHO
HOSPITALIZACIN
OBSERVACIONES
B. ANTECEDENTES
1. Familiares
Investigar: diabetes, TBC pulmonar, hipertensin, gemelaridad y otros de importancia

tales como: cardiopatas, cncer y enfermedades congnitas.
2. Personales
Antecedentes patolgicos mdicos y quirrgicos y enfermedades y tratamientos durante
la gestacin.
3. Obsttricos
Nmero de gestaciones y evolucin de las mismos; paridad, perodo intergensico,
partos a trmino, pre o postrmino, va del parto y sitio de atencin; embarazo mltiple,
partos en pelvis, cesreas, indicaciones y evolucin, abortos, posible causa y el manejo
dado; antecedente de mola. Resultado de los recin nacidos, sexo, peso, hijos vivos y su
desarrollo fsico y mental; hijos con malformaciones mayores o transtornos genticos y
psquicos; hijos muertos, posible causa; evolucin del puerperio y lactancia.
4. Ginecolgicos
Edad de aparicin de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas
menstruaciones, edad en que se iniciaron las relaciones sexuales, mtodos anticonceptivos
utilizados, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual,
nmero de compaeros sexuales, historia o tratamiento de infertilidad.
5. Hbitos y txicos
Tabaco, alcohol, drogas estimulantes (marihuana, cocana), drogas sedantes,

tratamientos mdicos recibidos, exposicin a txicos, irradiacin, hbitos alimenticios, y
ocupacin.
C. GESTACIN ACTUAL
1. Anamnesis
Determinar con la mejor precisin la fecha de la ltima regla y de acuerdo con ella
calcular la edad gestacional y la fecha probable del parto a trmino.
Interrogar el motivo de consulta, aparicin y evolucin de los sntomas, tratamientos
recibidos, resultados y el estado actual de la sintomatologa.
2. Exploracin fsica
Examen fsico general: Determinar el peso y compararlo con el peso pregestacional, la
talla, los signos vitales y explorar piel, mucosas, ojos, odos, nariz, cavidad oral, tiroides, trax,
glndula mamaria, abdomen, puntos renales, ureterales, sistemas: locomotor, seo y vascular
perifrico, y alteraciones neurolgicas o psquicas.
Examen ginecolgico: Cuando la paciente ha asistido a consultas preconcepcionales por
lo general no requiere exmenes ginecolgicos adicionales. Sin embargo, si el control
44
prenatal es el primer acercamiento de la paciente a un servicio de salud, es necesario realizar una

valoracin ginecolgica. El examen ginecolgico pretende bsicamente identificar
patologa infecciosa y tumoral a nivel de genitales externos, glndulas de Skene, Bartholin y
parauretrales, vulva y perin. La especuloscopia permite la visualizacin de la vagina y el
cuello, su superficie, aspecto, color, presencia y caractersticas de sangrado exo o
endocer-vical; presencia de cervicitis, plipos, hilos de dispositivos y si se encuentra
cerrado, entreabierto o dilatado. El examen se aprovecha para tomar citologa.
Mediante la exploracin bimanual se deben determinar las caractersticas de la vagina
(amplitud, elasticidad y temperatura), del cuello uterino (forma, consistencia, movilidad,
posicin, estado del orificio cervical), de los fondos de saco, si estn libres u ocupados por
masas, del cuerpo uterino (localizacin, tamao, forma, consistencia) y de los anexos.
Examen obsttrico: En pacientes que cursan con gestaciones tempranas es necesario
adems del examen ginecolgico, comprobar el diagnstico de embarazo, relacionando la
fecha de amenorrea con el crecimiento uterino. En caso de gestaciones avanzadas determinar la
altura uterina mediante la utilizacin de la cinta mtrica y su concordancia o no, con la edad
gestacional. Por medio de las maniobras de Leopold determinar la situacin fetal, la
presentacin y la posicin del dorso (Figura No. 2). Realizar la auscultacin y cuantificacin de
la frecuencia cardiaca fetal.
Cuando se trate de embarazos a trmino o en trabajo de parto, precisar: borramiento y
dilatacin del crvix, estado de las membranas, presentacin, modalidad, variedad de posicin,
estacin y valoracin plvica.
3. Diagnstico obsttrico y conducta

Con base en los datos anteriores se debe elaborar un diagnstico integral especificando en
cada caso:
El resumen de los antecedentes obsttricos expresados por medio de una frmula

obsttrica que incluye: Gestacin (G), paridad (P), abortos (A), cesreas (C), embarazo
ectpico (EE), nios vivos (V): G_P_A_ (C,EE,M) V_.
Edad gestacional actual, vitalidad fetal y si se encuentra en trabajo de parto, especificar el

perodo y la fase.
Patologa obsttrica, si la hay.
Entidad mdica concomitante, si existe.
Determinar el riesgo materno o perinatal y de acuerdo con l establecer la conducta y el

manejo. En trminos generales, cualquier entidad nosolgica sobreagregada requiere
tratamiento especfico y de ser necesario interconsulta al especialista correspondiente.
Para afecciones odontolgicas deben remitirse al profesional respectivo, no existiendo
contraindicaciones para dichos tratamientos.
4. Laboratorio clnico bsico
El siguiente es el laboratorio clnico ideal que se debe solicitar sistemticamente a la

paciente obsttrica; la circunstancia del elevado costo que implica tener en cada paciente
estos exmenes hace que sea el criterio clnico del mdico, el que prime en dicha solicitud:
Cuadro hemtico, VSG.

45
FIGURA N 2. MANIOBRAS DE LEOPOLD

(Christian Gerhard Leopold 1846-1912)
PRIMERA MANIOBRA
SEGUNDA MANIOBRA
TERCERA MANIOBRA
CUARTA MANIOBRA
La primera maniobra identifica la situacin y el polo fetal que ocupa el el fondo uterino. La segunda
identifica la localizacin del dorso fetal. La tercer apermite establecer la presentacin y el grado de
descenso. La cuarta maniobra contribuye a identificar el descenso de la pressentacin. Grficos basados en
Benson y en Danforth
46
Parcial de orina.
Glicemia en ayunas y posprandial o prueba de O'Sullivan
Hemoclasificacin y Rh.
Serologa (VDRL) en cada trimestre. Ttulo de anticuerpos anti-TORCH: ttulo de
anticuerpos de la clase IgG anti-toxoplasma, antirubeola, anticitomegalovirus y
antiherpes virus.
Citologa vaginal.
En pacientes con historia epidemiolgica positiva se debe establecer una consejera
especial para infeccin VIH-SIDA.
5. Laboratorio especial
Examen de frotis vaginal y cultivo para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia

trachomatis.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Urocultivo y pruebas de funcin renal.
Pruebas de funcin heptica.

Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T3, T4).
Ttulo de anticuerpos anti-Rh (Coombs indirecto) en casos de incompatibilidad Rh e

isoinmunizacin.
Cuando la serologa lutica resulte positiva debe practicarse una prueba confirmatoria
inmediatamente (FTA-ABS o TPHA); si sta resulta positiva se: debe instaurar el tratamiento.
Cuando no se cuente con la prueba confirmatoria se debe solicitar la cuantifiacin de las
diluciones de la serologa. Las serologas con ttulos por encima de 1:4 son altamente
sospechosas de les y la paciente requiere tratamiento. Cuando la serologa tiene un ttulo <1:4
y la epidemiologa sugiere el contagio, se debe tratar. En caso de duda se solicita una serologa
cuantitativa de control a las dos semanas; si hay una duplicacin de l ttulo se debe administrar
tratamiento. El tratamiento de eleccin es la penicilina benzatnica: para la sfilis precoz (menos
de 1 ao de evolucin) 2.4 millones de UI va intramuscular en una sola dosis y para la sfilis
tarda (mas de un ao de duracin) 2.4 millones de UI va intramuscular cada semana durante
tres semanas consecutivas. Sin embargo, cuando se requiere garantizar el tratamiento fetal se
aconseja la utilizacin de penicilina procanica o cristalina durante 10 das. El compromiso fetal
se puede diagnosticar con amniocentesis o cordocentesis.
Cuando el ttulo de anticuerpos (IgG) antitoxoplasma resulte negativo, se debe repetir por
lo menos una vez ms a las 8 semanas; si nuevamente resulta negativo la paciente se deja en
observacin; si se positiviza durante la gestacin se trata de una infeccin reciente y se debe
tratar. Las pacientes con ttulos de IgG antitoxoplasma negativos tienen riesgo de adquirir la
enfermedad y conviene impartirles las siguientes recomendaciones: consumir todas las carnes
muy bien cocidas, hervir y lavar todas las verduras y utilizar guantes cuando realicen trabajos de
jardinera.
Si el ttulo de IgG antitoxoplasma es positivo bajo (< 1:1.024 por IFI o <300 UI/mL por
ELISA) se debe repetir en tres semanas; si ocurre un incremento al doble o mayor de los ttulos
la paciente tiene una infeccin reciente (de menos de 2 meses de evolucin) y debe ser tratada;
si los ttulos no se duplican significa probable memoria inmunolgica (contacto antiguo). Si el
resultado inicial de la IgG antitoxoplasma es > 1:1024 o > 300 UI/mL (positivos
47
altos), se debe realizar en el mismo suero inmediatamente la IgM; si sta tambin resulta
positiva, la paciente tiene una infeccin reciente y amerita tratamiento; esta misma posibilidad
existe cuando los ttulos de IgG se duplican en un control a las 3 semanas. Si la IgM es
negativa, podra tratarse de una infeccin adquirida desde meses a aos antes de la gestacin
minimizndose la posibilidad de infeccin congnita; stas pacientes requieren seguimiento
estrecho de los ttulos y de estudios para diagnstico fetal. Ante las dificultades para las
pruebas de inoculacin y la duracin de stas pruebas, as como la alta proporcin de falsos
negativos de la IgM en fetos infectados, en la actualidad se utilizan otros mtodos mas
sensibles y especficos para el diagnstico del compromiso fetal tales como la tcnica de la
Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) en el lquido amnitico. El tratamiento durante la
gestacin es la asociacin de pirimetamina a dosis 25-50 mg/diarios por va oral durante 2 a 4
meses y sulfadiazina a dosis de 100 a 125 mg/Kg al da (no ms de 8 gramos) dividida en dos
dosis por va oral durante 4 a 6 meses. Todas stas pacientes debern ser atendidas en centros de
referencia.
Todo nio y, en particular, toda adolescente debe ser inmunizado con la vacuna
antirubeola. Los ttulos de IgG antirubeola positivos antes de la gestacin o en una gestacin
anterior indican una inmunidad previa y no requieren ser repetidos nuevamente. Las gestantes con
ttulos negativos antirubeola son susceptibles a la enfermedad y deben ser advertidas de las
medidas de prevencin del contagio, ya que la vacuna est contraindicada durante el
embarazo. Si una embarazada cuyo estado inmunolgico previo no se conoce tiene contacto con
la enfermedad, se deben solicitar inmediatamente los ttulos de IgG antirubeola; si resultan
positivos y han transcurrido menos de diez dias desde el contacto, ello indica infeccin
pasada y los estudios no deben repetirse. Si los ttulos son negativos debe realizarse una
segunda determinacin a las dos o tres semanas de la primera muestra, el aumento de 4
veces el ttulo (por inhibicin de la hemaglutinacin) confirma la infeccin.
Respecto al herpes genital debe enfatizarse que la presencia de enfermedad clnica
activa o estudio virolgico por cultivo y/o citolgico positivos en el embarazo a trmino es
indicacin de cesrea electiva. Cuando han transcurrido mas de 6 horas de ruptura de
membranas el riesgo para el neonato es similar con la cesrea y el nacimiento vaginal. El
grupo de mujeres a quienes se les debe investigar la infeccin activa por herpes genital
incluye: las mujeres con infeccin genital herptica en el ao anterior a la gestacin o durante
sta; mujeres cuya pareja sexual presente herpes genital recurrente y mujeres con
infecciones activas en glteos o muslos.
6. Investigaciones fetales especiales

Ecografa obsttrica en cada trimestre. La ecografa obsttrica temprana tiene por
objeto precisar el diagnstico de embarazo, la edad gestacional y la localizacin del saco
gestacional; determinar la vitalidad, la implantacin y el nmero de embriones y de sacos e
investigar alteraciones tales como huevo anembrionado, aborto retenido o incompleto y
embarazo molar. Tambin permite estudiar patologa ginecolgica asociada a la gestacin
(miomatosis uterina, masas anexiales, malformaciones uterinas, etc.).
Ecocardiografa fetal. Se debe hacer en casos de gestaciones con antecedentes de
rubola materna en el primer trimestre; sospecha por ecografa convencional de anomala
48
cardiaca; historia personal o familiar de anomala cardiaca; ingestin materna de frmacos

potencialmente inductores de malformaciones cardacas; deteccin por auscultacin o por
Doppler de arritmias cardiacas fetales y en algunos casos de polihidramnios.
Estudio de "diagnstico prenatal". Este comprende la biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis, ecografas de IV nivel, cordocentesis y el triple marcador (a-fetoprotena,
hCG y estriles), entre otros. Estos exmenes estn indicados, de acuerdo con cada caso en
particular, en pacientes con antecedentes personales o familiares de malformaciones mayores y
alteraciones cromosmicas, consanguinidad, pacientes mayores de 35 aos, antecedente de
hijo con retardo mental o malformaciones, dos o mas abortos espontneos, exposicin a
teratgenos, retardo de crecimiento intrauterino, en casos de sospecha de infecciones
intrauterinas, historia familiar de distrofia muscular de Duchene, hemofilia u otra enfermedad
gentica, riego elevado de errores innatos del metabolismo, anemia de clulas falciformes y
defectos del tubo neural. El doble o el triple marcador genticos se pueden aplicar a todas las
gestantes como mtodo de tamizaje para seleccionar pacientes que requieran ultrasonido de alta
resolucin, amniocentesis gentica y vigilancia estricta del bienestar materno y fetal.
7. Investigaciones maternas especiales

Se solicitan cuando existe patologa materna:
Electrocardiograma.
Ecocardiografa.
Ecografa renal.
Ecografa abdominal.
Electroencefalograma.
Radiografa de trax (con proteccin abdominal).
II. CONSULTASDECONTROL
Si el embarazo es de evolucin normal y la paciente es sana se cita a control prenatal
mensual hasta las 30 semanas, quincenal desde las 30 hasta las 36 semanas y, a partir de la
semna 37, semanalmente. Sin embargo, la frecuencia de los controles prenatales est indicada por
la aparicin de factores de riesgo o patologa. En forma ideal, la paciente debe tener al menos
ocho controles prenatales.
A. EXAMEN FSICO DE RUTINA EN CADA CONSULTA

1. Examen materno
Datos generales: debe hacerse una evaluacin del estado general de la paciente e
investigar la persistencia de vmito o el fenmeno del reflujo gastroesofgico. Tambin se
debe indagar la presencia de cefalea, edema, fosfenos, dolor abdominal, sintomatologa
urinaria, leucorrea, sangrado, constipacin, vrices, hemorroides, etc.
Peso: de ser posible debe determinarse siempre con la misma bscula. El aumento de
peso debe ser referido al peso anterior a la gestacin y el dato debe ubicarse en la grfica del
CLAP, con el objeto de seguir su evolucin. En general, se consideran patolgicos aumento
49
de peso inferiores a 5 Kg o mayores de 16 Kg al trmino de la gestacin. Un aumento

exagerado de peso debe orientar al clnico hacia un trastorno del metabolismo de los hidratos de
carbono, preeclampsia, polihidramnios y embarazo mltiple, entre otros. La falta de ganacia
adecuada de peso debe orientar al diagnstico de retardo de crecimiento intrauterino, muerte
fetal y patologa sistmica materna.
Tensin arterial: debe tomarse preferiblemente en posicin sentada y se deben
investigar las cifras de tensin arterial previas a la gestacin. Es importante recordar que la
tensin arterial desciende ligeramente en la primera mitad del embarazo para regresar, en la
segunda mitad, a los valores que tena antes de la gestacin. Esto ocurre especialmente con la
tensin diastlica que debe encontrarse en 75 mmHg o menos. Cuando se encuentre una tensin
diastlica superior a 75 mmHg en la primera mitad del embarazo, debe sospecharse
hipertensin arterial sistmica crnica. Si se presenta una elevacin mayor de 30 mmHg en la
sistlica o mayor de 15 mmHg en la diastlica, en la segunda mitad de la gestacin, debe
pensarse en hipertensin inducida por el embarazo. Por otro lado, toda cifra de tensin
arterial mayor o igual a 140/90 en la gestacin (y fuera de ella) es patolgica. Siempre que se
detecten cifras anormales de tensin arterial se deben verificar 6 horas despus y en reposo.
Medicin de la altura uterina y confrontacin con la edad gestacional: Se debe
determinar con una cinta inextensible desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino y
con la vejiga vaca. El dato se debe ubicar en la grfica del CLAP que relaciona la altura
uterina con la edad gestacional por amenorrea. Puede apreciarse disminucin de la altura
uterina en relacin con la edad gestacional en casos de retardo de crecimiento intrauterino,
oligoamnios y muerte fetal y aumento de la altura uterina en casos de polihidramnios,
embarazo mltiple y macrosoma fetal. En la enfermedad trofoblstica gestacional se pueden
encontrar excesos o dficits de la altura uterina con respecto a la amenorrea.
Examen vaginal: debe realizarse en caso de leucorreas, sangrado genital, sospecha de
inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y, a partir de la semana 37, para la
valoracin de la pelvimetra interna y la evaluacin de la madurez del crvix. La madurez del
crvix se determina por medio del ndice de Bishop (Tabla No. 1). El crvix se considera maduro
cuando la puntuacin del ndice de Bishop es superior a 9; en tales casos, la induccin electiva del
trabajo de parto es generalmente efectiva. Las variables clinicas del ndice de Bishop pueden
recordarse fcilmente con la siguiente nemotecnia:
A Altura de la presentacin
B Borramiento
C Consistencia del cuello uterino
D Dilatacin
P Posicin del crvix
50
TABLA N 1.INDICE DE BISHOP

Examen clnico
Puntuacin
2
Altura de la presentacin
-3
-2a -l
+ 1 a +2
Borramiento (%)
0 - 30
4 0- 50
60- 7 0
>70
Consistencia
Firme
Media
Blanda
Dilatacin
1 -2
3-4
Posicin del cuello
Posterior
Media
Anterior
5-6
Tomado de E.H. Bishop: A pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1974; 24,266.
2. Examen obsttrico
Por medio de las maniobras de Leopold se debe determinar la situacin, presentacin y
localizacin del dorso fetales. Igualmente establecer el tamao fetal aproximado.
Determinacin de la fetocarda: mediante el Doppler los ruidos cardiacos fetales se
pueden detectar a partir de las semanas 10 a 12; con el estetoscopio de Pinard se escuc han a
partir de las semanas 18 a 20.
B. EXMENES PARACLNICOS
El parcial de orina debe repetirse trimestralmente y mensualmente en los dos ltimos
meses. A la semana 28 a 30 repetir el cuadro hemtico, glicemia y serologa. En casos de
anemia se debe investigar nuevamente el hematocrito a la semana 37.
Ecografa obsttrica. El ultrasonido obsttrico debe realizarse rutinariamente en
cada trimestre. En el segundo trimestre el examen est indicado para control del crecimiento
fetal, localizacin placentar ia, determinacin del sexo y diagnstico de malformaciones
mayores. En el tercer trimestre para biometra fetal, comprobacin de situacin o presentacin
anormales, localizacin y patologa placentarias, patologa funicular, investigacin de
malformaciones, estudio del volumen de liquido amnitico y determinacin del perfil
biofsico, entre otras.
Estudio de bienestar fetal. En pacientes de alto riesgo se deben realizar
monitorizaciones electrnicas y perfil biofsico fetal (Tabla No. 2) de acuerdo con el criterio
clnico. Existe una relacin inversa entre el puntaje del perfil biofsico y el pronstico del
embarazo. Cuando la puntuacin en el perfil biofsico es igual o superior a 8, la frecuencia de
apgar bajo a los 5 minutos es del 2%, la de sufrimiento fetal intraparto del 3% y la
mortalidad perinatal de 0. Cuando la puntuacin del perfil biofsico es menos de 4 la frecuencia de
apgar bajo a los 5 minutos y de sufrimiento fetal es de 80% y la mortalidad perinatal del 60%
aproximadamente.
57
TABLA N 2. PERFIL BIOFISICO

Variable fetal
Movimientos respiratorios
Movimientos
Tono fetal *
Puntuacin
2
Presentes
1
-
0
Ausentes
Ms de 2 en 20
minutos
Presente
1 en 2o minutos
Ausentes
Disminuido
Ausente
Volumen de lquido amnitico Normal

**
Monitoria sin estrs
Reactiva
Disminuido
-
No reactiva
* El tono fetal se define por la presencia o ausencia de flexin activa del tronco y extremidades. El tono
disminuido implica tan solo flexin del tronco.
** El volumen del lquido amnitico cualitativo es normal cuando existe dicho lquido y la bolsa mas
grande del mismo tiene por lo menos 1 cm de dimetro mayor.______________ __ ____
C. VACUNACIN ANTITETNICA Y OTRAS INMUNIZACIONES

La inmunizacin antitetnica es el mtodo ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal. Se
deben administrar dos dosis cada una con intervalo de un mes, dentro de los primeros siete
meses del embarazo; en caso de vacunacin previa certificada o verificada dentro de los
ltimos cinco aos, solo requiere una dosis de refuerzo adicional.
En general, no debe inmunizarse a las gestantes con vacunas de virus vivos (fiebre
amarilla, poliomielitis, sarampin, parotiditis y rubola) a menos que exista una indicacin
epidemiolgica ineludible.
D. EVALUACIN Y CRITERIO DE RIESGO

Entre las semanas 35 y 38 la gestante debe ser sometida a una revaloracin del riesgo de
acuerdo con la revisin de la historia clnica, los exmenes paraclnicos y la evolucin de la
paciente y de la gestacin. En cada caso se debe indicar la conducta mas adecuada. Es muy
difcil establecer una lista completa de las pacientes que tienen mayor riesgo durante la gestacin;
sin embargo, la historia clnica perinatal base del CLAP y los instructivos para el uso adecuado
de las casillas amarillas de dicha historia, facilitan la identificacin de las pacientes con
factores de riesgo. Algunas de las pacientes que se consideran de alto riesgo son las siguientes:
1. Gestantes que presentan cualquier enfermedad primara durante el embarazo: en
particular infecciones del tipo del complejo TORCHS (toxoplasmosis, rubola, sfilis,
citomegalovirus y herpesvirus), infecciones cervico-vaginales y enfermedades de transmisin
sexual: gonococcia, sfilis, hepatitis, sida e infecciones urinarias.
52
2. Pacientes con enfermedades crnicas: broncopulmonares, hipertensin y

cardiopatas, gastrointestinales, hematolgicas, renales, endocrinas, nerviosas, msculo
esquelticas, sistmicas o psicolgicas.
3. Con patologa propia del embarazo: hemorragias del primer trimestre (abortos,
ectpico, enfermedad trofoblstica), del segundo y tercer trimestre (placenta previa, abrup-tio
placentae). Amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de las membranas, embarazo
mltiple, embarazo post-trmino, retardo de crecimiento intrauterino, isoinmunizacin,
oligohidramnios, polihidramnios, hipertensin inducida por el embarazo.
4. Otras: Malformaciones uterinas, antecedente de ciruga ginecolgica, cesrea previa,
aborto habitual, cncer.
5. Pacientes con problemas sociales: Bajo nivel socioeconmico, desnutricin, madre
solterismo, analfabetismo, adolescentes, drogadiccin, alcoholismo, tabaquismo,
promiscuidad, falta de control prenatal.
E. PSICOPROFILAXIS
Todo servicio obsttrico debe tener asesoramiento psicoprofilctico, en donde se les

proporcione a las pacientes informacin terico prctica de este excelente mtodo a partir del
sptimo mes de gestacin.
F. INSTRUCCIONESPARAEL PARTO
Las pacientes deben recibir informacin sencilla y clara a partir de las 36 semanas,
sobre los fenmenos que preceden al parto y los sntomas de iniciacin (expulsin del tapn
mucoso, contracciones regulares).
G. SNTOMAS QUE REQUIEREN CONSULTA URGENTE

1.
2.
3.
4.
5.
Sangrado genital.
Ruptura de las membranas ovulares.
Cefalea, epigastralgia, visin borrosa, edema o convulsin.
Disminucin o ausencia de los movimientos fetales.
Actividad uterina regular
H. ENTIDADES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Amenaza de aborto, aborto en curso o aborto incompleto.

Sospecha de embarazo ectpico, o enfermedad trofoblstica.
Hiperemesis gravdica severa.
Hemorragia del tercer trimestre.
Amenaza de parto pretrmino
Preeclampsia y eclampsia. Hipertensin.
Diabetes descompensada.
Ruptura prematura de membranas.
53
9. Enfermedades pulmonares y cardacas descompensadas.

10. Infeccin urinaria severa
11. Casos difciles que requieren evaluacin.
I.
CUIDADOS GENERALES
El embarazo que cursa en forma normal no requiere de cuidados especiales. Se deben dar
las siguientes instrucciones :
1. Dieta y aumento de peso

Durante el embarazo la ingestin calrica diaria se debe incrementar en unas 300
caloras con respecto a la requerimientos bsales. La dieta fraccionada de tres comidas diarias y
dos o tres refrigerios es la que mejor se ajusta a las necesidades metablicas durante el
embarazo; en especial se debe insistir a la gestante en la ingestin de un refrigerio en las
horas de la noche (22 horas) con el fin de evitar la cetosis del ayuno prolongado. Se debe
restringir exceso de carbohidratos y grasas. Durante la gestacin no se aconsejan dietas para
disminucin de peso. (Ver tabla No. 3).
TABLA N 3. GUA DE LAS RECOMENDACIONES

NUTRICIONALES DURANTE LA GESTACIN Y LA LACTANCIA
Nutriente
Mujer no gestante Aumento Gestacin
Kilocaloras
Protenas (g)
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Acido ascrbico (mg)
Acido flico (mg)
Niacina (mg)
Tiamina (mg)
Roboflavina (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B]2(mg)
Calcio (g)
Fsforo (g)
Yodo (mg)
Hierro (mg)
Magnesio (mg)
55
5,000
400
12
45
0,4
14
1,4
1,4
2
3
0,8
0,8
100
18
300
2.000
300 500
10
2,000
No aumenta
3
15
0,4
2
0,3
0,3
0,5
1
0,4
0,4
25
30-60
150
20
3,000
No aumenta
3
15
0,2
4
0,3
0,5
0,5
1
0,4
0,4
50
30-60
150
Lactancia
2. Actividad sexual
Si el embarazo evoluciona en forma normal no existe restriccin para el coito hasta el
final del embarazo (37 a 38 semanas).
54
3. Vestidos
Deben ser holgados y confortables; indicar el uso de portabustos cmodos desde el
principio del embarazo; evitar el uso de ligas o fajas. Se recomienda el uso de calzado
cmodo.
4. Higiene personal
La paciente debe tener una higiene cuidadosa permanente, bao diario, revisin dental al
principio y al final de la gestacin (en tratamientos odontolgicos puede utilizarse
anestsico local).
5. Actividad laboral - viajes
Permitidas siempre y cuando no ocasionen cansancio excesivo. Es conveniente evitar

actividades laborales insalubres (exposicin al polvo, humos, etc.) y conducir en forma
prolongada o peligrosa. Durante un viaje la gestante debe descansar aproximadamente cada hora
para disminuir la posibilidad de trombosis venosa. Los viajes pueden conllevar el peligro de
alejarse de su sitio de atencin mdica.
6. Deportes
La gestante puede llevar a cabo la actividad deportiva habitual, siempre y cuando no
produzca fatiga excesiva o actividad atltica desacostumbrada; es conveniente evitar los
deportes de impacto y peligrosos.
7. Informacin
La paciente debe recibir informacin sencilla y clara de su estado, de manera que

tome conciencia de su situacin, aclarando posibles dudas e inquietudes para que tenga
plena confianza en el mdico y en la institucin.
Ante el hecho de que las malformaciones congnitas constituyen la segunda causa de
mortalidad infantil en muchos pases, el ECLAMP (Estudio Colaborativo Latino Americano de
Malformaciones Congnitas) ha hecho una serie de recomendaciones para la prevencin
primaria de las malformaciones congnitas que se resume a continuacin:
Prevenir las gestaciones en los extremos de la vida procreativa.
Disminuir la paridad y la desaconsejar la consanguinidad en las familias.
Control de las enfermedades crnicas maternas (diabetes, hipertensin arterial,

epilepsia, trastornos nutricionales, tc).
Vacunacin anti-rubeola previa a la gestacin, medidas preventivas contra la

toxo-plasmosis, en caso de transfusin en embarazadas usar sangre controlada
para citomegalovirus, diagnosticar y tratar todas las madres con sfilis, prevenir
las enfermedades de transmisin sexual.
Controlar la venta de medicamentos y la automedicacin. Divulgar entre los obstetras y la

poblacin general la contraindicacin del uso de la vitamina A durante el embarazo,
substituyndola por una dieta rica en carotenos. Preferir la monoterapia de la epilepsia y
disminuir al mximo las dosis de cualquier antiepilptico durante el primer trimestre.
Informar a los mdicos sobre la teratogenicidad de la warfarina.
55
Ofrecer a las gestantes y a su entorno familiar un programa para dejar de fumar y

ampliar las campaas contra el tabaco.
Eliminar el consumo de alcohol durante la gestacin.
Mejorar la nutricin de las gestantes pobres distribuyendo complementos bsicos y
destacar el valor de los alimentos ricos en folatos y carotenoides.
Proteccin ambiental especfica para radiaciones ionizantes, metilmercurio y plomo.
Proteccin de la mujer trabajadora en edad reproductiva.
J. MEDIDAS TERAPUTICAS
Durante el embarazo aparecen molestias que sin llegar a constituir una patologa
especfica ameritan la aplicacin de medidas teraputicas, cuando son sintomticas.
1. Nuseas y vmitos
Indicar una dieta fraccionada seca, (tres comidas y dos o tres refrigerios); el uso de
antiemticos del tipo de la metoclorpramida una hora antes de las comidas o en forma
inyectable complementado con anticidos puede ser til. Evitar comidas excesivas,
condimentos y grasas.
2. Estreimiento
Evitar el reposo exagerado; indicar dieta con residuo abundante, buena ingestin de
lquidos y la utilizacin de algunas soluciones oleosas o que tengan hidrxido de magnesio o
metilcelulosa y fibra natural o sinttica. Evitar purgantes enrgicos o enemas.
3. Acedas y Pirosis
Se indican sustancias que estimulen la motilidad gastrointestinal como la
metoclopramida o el uso de anticidos que contengan gel de hidrxido de aluminio con o sin
trisilicato de magnesio. Evitar la ingestin de sales alcalinas de alto contenido sdico.
4. Cefalea leve
Evaluacin de trnsito intestinal, agudeza visual o problemas de vas areas superiores
(sinusitis). Dar analgsicos del tipo del acetominofn.
5. Dolor lumbar y lumbosacro
Evitar posiciones viciosas en el hogar, en la oficina o al tejer, ver televisin, etc.

Identificar lesiones de columna, cicatrices dolorosas, abdomen pndulo o infecciones renales.
Puede ser tiles el empleo de fajas de maternidad y en algunas ocasio nes se debe
indicar analgsicos.
6. Vrices de miembros inferiores

Indicar elevar los miembros inferiores varias veces al da y el uso de medias elsticas
para vrices. Los procedimientos quirrgicos u otros medicamentos se reservan para casos
excepcionales. Evitar la bipedestacin prolongada.
56
7. Hemorroides
Dieta rica en residuos, evitar el estreimiento y el trauma local. En presencia de un
proceso inflamatorio agudo utilizar hielo local, supositorios o ungentos anti-inflamatorios y
analgsicos. Si aparece trombosis, es necesario practicar trombectoma y a veces
hemorroidectoma por el dolor tan intenso que provoca. Tambin es necesario intervenir los
casos de sangrado persistente. Se debe hacer interconsulta al proctlogo en caso necesario.
8. Edemas matutinos y/o persistentes

Vigilar la tensin arterial y descartar otras causas sistmicas que puedan ocasionarla
pero, sobre todo, es necesario descartar preeclampsia. En ausencia de factores sobreagregados,
indicar reposo en decbito lateral.
9. Polaquiuria
No amerita tratamiento en las primera y ltimas semanas del embarazo. Se deben
descartar factores de irritacin vesical e infeccin urinaria.
10. Leucorrea
Se debe hacer tratamiento especfico de acuerdo con tipo de infeccin.
11. Estado de ansiedad e insomnio

Apoyo psicolgico y, de ser necesarios, se pueden utilizar ansiolticos (Diazepan) o
hipnticos del tipo del Fenobarbital.
12. Deficiencias vitamnicas y nutricionales
Se debe utilizar cido flico, ojal desde la etapa preconcepcional, con el fin de
disminuir el riesgo de defectos del tubo neural. La terapia con hierro est indicada en la
anemia ferropnica. Es necesario indicarle a la paciente una dieta nutritiva y balanceada
segn sus posibilidades econmicas. En las pacientes con hiperemesis gravdica puede
requerirse terapia con tiamina.
13. Txicos
Prohibir el uso del cigarrillo tanto a la paciente como a los familiares. Prohibir tambin el
consumo de alcohol, farmacoestimulantes (cocana, marihuana) o sedantes y tambin la
automedicacin por inocua que ella parezca (ASA, infusiones o baos). El bao con hojas de
brevo (Ficus carica), frecuentemente utilizado en nuestro medio, segn creencia popular para
inducir el inicio el trabajo de parto, ocasiona gran fotosensibilidad; si la paciente se expone al
sol inmeditamente despus del bao ocasiona quemaduras severas y pigmentacin de la piel.
14. Cuidados de los senos

Se recomendar en el ltimo trimestre masaje y traccin del pezn, particularmente
cuando exista pezn plano o invertido, para procurar su elongacin y facilitar la lactancia.
57
BIBLIOGRAFA
1. Arias, F. Gua Practica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a. Edicin. Mosby/Doyma Libros. Madrid, pp 475.
1994.
2. Benson, R. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A.
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58
J________________
PROTOCOLOSGENERALES
DEATENCINENADMISIONES,
TRABAJODEPARTO
YSALADEPARTOS
CONTENIDO
I. ADMISIONES
A. Antecedentes ginecobsttricos
B. Motivo de consulta y enfermedad actual
C. Examen fsico
D. Diagnstico
II. REA DE TRABAJO DE PARTO Y OBSERVACIN
III. SALA DE PARTOS
A. Normas generales de atencin del perodo expulsivo B.
Normas generales de atencin del alumbramiento
1. Manejo expectante
2. Manejo activo
59
J__________
PROTOCOLOSGENERALES
DEATENCINENADMISIONES,
TRABAJODEPARTO
YSALADEPARTOS
DR. HEL1ODORO EZBURBANO - Profesor Titular U. N. de Colombia DR.
ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado U.N. DR.
ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N. DRA.
EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente U.N.
I. ADMISIONES
1 servicio de Admisiones atiende la consulta de urgencias obsttricas y ginecolgicas del
hospital durante las 24 horas del dia. La historia clnica de admisiones incluye la
Historia clnica perinatal base (HCPB) modificada del Centro Latinoamericano de
Perinatologa; este formato de una sola pgina rene los datos mnimos indispensables que
debe contener una historia obsttrica y perinatal, contiene casillas de alarma para detectar factores
de riesgo y est soportado por un programa que permite obtener valiosa informacin estadstica
y administrativa; no obstante, se deben hacer notas completas en hojas complementarias
si la paciente tiene factores de riesgo, existen hallazgos positivos en la anamnesis o el
examen fsico o es de alto riesgo. Por otro lado contamos con un modelo simplificado de
historia clnica ginecolgica de urgencias (Figura 1). Se debe hacer nfasis en los siguientes
aspectos y consignarlos en la historia clnica:
A. Antecedentes Ginecobsttricos
Edad de la menarquia, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas reglas,
nmero y evolucin de las gestaciones anteriores; paridad, va del parto; cesreas, sus
indicaciones y evolucin, complicaciones y tratamiento recibido, embarazo extrauterinos,
molas, nmero de hijos vivos, etc.
B. Motivo de consulta y enfermedad actual

Se debe consignar la queja principal de la paciente y de la enfermedad actual se debe
investigar tiempo de evolucin de los sntomas (contracciones, sangrado, dolor, etc.),
caractersticas de los mismos, intervenciones teraputicas recibidas, resultados de esas
intervenciones, exmenes paraclnicos y sus resultados, etc.
61
FIGURA N 1.
HISTORIA CLNICA
GINECOLGICA
DE URGENCIAS
INSTITUTO
MATERNO INFANTIL
U.N. DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
N
H.C
Fecha .
Hora _
IDENTIFICACI N
1er Apellido
2do Apellido
Direcci n
Telfono
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Responsable
Telfono
Edad:
ESTADO CIVIL
UL
Nombres
Ciudad
GINECOOBSTETRICOS
ANTECEDENTES
FAMILIARES
PERSONALES
SI NO
Diabetes
HTA C ncer
Otros
Diabetes
D D
D D
HTA
Quir r g i c o s
Toxicoal rgicos
Especifique:
SI
Menarquia
NO
DD
Anticoncepci n.
FC.
N
aN
Citologa Vaginal Fecha .

Resultado.
FR
Cuello
CP
Neurol gico
N: normal
Especifique los datos positivos:
Cabeza
Abdomen
Extremidad
FMA
FUM
Otros
Especifique:
TA .
Ciclos.
D D
D D
D D
aN: anormal
62
OTRO
FIGURA N 1. (Parte complementaria).

EXAMEN GINECOL GICO
N
Senos
Gen. externos
aN
Especifique los datos positivos:
D D
D D
D D
Especuloscopia
TV: Vagina
C rvix
tero
D D
FdeS
TR
TVR
I. DIAGNOSTICA
1.
.
2. .
3..
CONDUCTA:
Grupo f
Nombre del M d i co
Firma y Sello
63
C. Examen fsico
Examen fsico general
Examen ginecolgico u obsttrico: como se indic en el primer captulo.
Especuloscopia si se considera necesario (amniorrea, sangrado).
D. Diagnstico
De acuerdo con los datos obtenidos y el examen practicado hacer un diagnstico
ginecolgico u obsttrico especificando la edad gestacional en semanas, la fecha probable de
parto a trmino, el nmero de fetos, vitalidad fetal; si la paciente se encuentra en franco trabajo
de parto, determinar el perodo en el cual se encuentra; la presencia, si existe de patologa
obsttrica o mdica asociada; establecer una evaluacin del riesgo materno, fetal o
materno-fetal y la conducta a seguir.
A las pacientes que han sido atendidas en consulta externa en la Institucin, se les
solicitar la historia clnica respectiva al servicio de estadstica para su revisin, analizando los
datos clnicos y paraclnicos importantes que ya se tengan.
Cuando no existe historia de consulta externa se debe solicitar de rutina clasificacin de
grupo sanguneo, Rh y serologa que tendrn carcter urgente y los exmenes que el mdico
considere necesarios en cada caso en particular (cuadro hemtico, parcial de orina, glicemia,
prueba de embarazo, ultrasonido, etc).
La paciente debe ser formulada por el mdico de admisiones, con la supervisin del
mdico de mayor categora asignado en el rea y quien es el responsable de vigilar dichas
rdenes. Toda admisin debe llevar el nombre, la firma y el registro del mdico de mayor
categora en el rea.
Como norma general deben ser hospitalizadas : a.
Pacientes que se encuentren en
fase activa del trabajo de parto, b. Paciente que se considere tiene alto riesgo materno, fetal o
materno-fetal, que requiera
un manejo o tratamiento especial.
c. Pacientes que presenten patologa obsttrica que amerite tratamiento intra-hospitalario. d.
Pacientes ginecolgicas con sintomatologa aguda, e. Casos difciles que ameriten estudios
complementarios.
Si es necesario un procedimiento, valoracin o conducta especfica se debe ordenar en
la historia clnica, indicando la causa (ejemplo: valoracin por el Jefe de turno para decidir
conducta por antecedente de cesrea).
Si se establece perodo activo de trabajo de parto, se debe restringir la va oral e
indicar cateterismo venoso con una solucin de Ringer.
La paciente y su acompaante deben recibir por parte del mdico informacin sencilla y
clara sobre el diagnstico y el pronstico que tiene, ofreciendo siempre apoyo psicolgico.
Del rea de admisiones la paciente debe ser trasladada al rea de conduccin del
trabajo de parto, de observacin, de ciruga o al servicio correspondiente segn el diagnstico, por
el personal de enfermera, quien har entrega de cada una de las pacientes al personal de
enfermera del rea respectiva, informando del caso en particular y las rdenes mdicas
existentes. Algunas pacientes pueden ser manejadas en forma ambulatoria o en otros niveles de
atencin.
64
II. READETRABAJODEPARTOYOBSERVACIN
La paciente que ingresa al rea de trabajo de parto, remitida del rea de admisiones,
debe llegar con la historia clnica elaborada y debidamente formulada. El servicio de
enfermera debe llevar a efecto las rdenes consignadas en la historia e informar al mdico de
cada caso en particular.
Las pacientes en fase activa del trabajo de parto pueden permanecer sentadas o
deambulando. No se aconseja la deambulacin en pacientes con amenaza de parto pretrmino,
hemorragia genital, ruptura de membranas o fase avanzada del trabajo de parto. Estas pacientes
deben permanecer de preferencia acostadas en decbito lateral y mantener canalizada una
vena.
El personal mdico de dicha rea es el encargado de la conduccin del trabajo de
parto, valorando los signos vitales de la paciente, su estado general y la evolucin del trabajo de
parto: dinmica uterina, modificaciones cervicales, y bienestar fetal, datos que deben ser
consignados en la historia, elaborando un partograma (Figura 2).
La frecuencia cardaca fetal debe controlarse por lo menos cada 30 minutos
inmediatamente despus de una contraccin (normal de 120 a 160 latidos/minuto). Los tactos
vaginales para evaluar la evolucin del trabajo de parto deben ser lo ms espaciados que sea
posible: 2 horas o ms en la fase de latencia y con ms frecuencia, de acuerdo con la evolucin en
la fase activa. El nmero de tactos vaginales se debe restringir a los indispensables dentro de un
sano criterio clnico y en condiciones de estricta asepsia, anotando cada vez los hallazgos
encontrados en la historia clnica y el partograma. Las pacientes sern trasladadas a la sala de
partos cuando se considere que el parto es inminente: multparas en 8 a 9 cms y primparas en
dilatacin completa y con presentacin descendida.
No es aconsejable practicar amniotoma de rutina. Cuando en circunstancias
excepcionales se haga (prueba de encajamiento, necesidad de analizar el aspecto del lquido),
debe ser bajo estrictas condiciones de asepsia (lavado y desinfeccin perineal, guantes y
amnitomo estriles). Se debe anotar las condiciones del lquido amnitico, descartar la
posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordn y hacer valoracin de la frecuencia
cardiaca fetal (FCF) posteriormente al procedimiento.
Tambin debe abandonarse la prctica rutinaria del enema y el rasurado durante el
trabajo de parto. Dos investigaciones clnicas aleatorizadas han mostrado que el nico efecto
logrado con el enema, fue una menor incidencia de deposiciones durante el parto; la incidencia de
infeccin neonatal o de la sutura perineal fue similar en el grupo con enema y el grupo sin enema.
En lo referente al rasurado, los datos muestran que no hay beneficio en cuanto a la morbilidad
materna con esta prctica.
En la actualidad el mtodo de analgesia obsttrica ms utilizado es la epidural con
catter, que se debe aplicar cuando la paciente se encuentre en fase activa del trabajo de parto,
administrando previamente por lo menos lOOOcc de lactato de Ringer, para evitar la
hipotensin inmediata post-anestsica. El mdico anestesilogo debe recibir informacin
sobre el caso, el estado en que se encuentre la paciente y el pronstico. Una vez administrada la
anestesia se deben monitorizar permanentemente la tensin arterial y la FCF; si ocurre
65
, n ~, rinf
VALORES PARA LA CONSTRUCCIN S DE LAS CURVAS DE

ALERTA * (en horas) p10 >
'ARIDAD
Os
Ivrnrl --r L^-_

TODAS
MULT PARAS
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N DE HISTORIA CLNICA
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PLANOS
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ROTURA AR
INTENSIDAD
LOCALIZACION
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- 0 ^ +4
Normal Dbil
o
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IV-
raci n
precoz) -Dipsl poll
(Desaceleraci n tarda | II
Dps variables
(Desaceleraci n variable) __ V
Meconlo __________ M
FRECUENC A CARDIACA FETAL Dips tipo 1
HORAS DE REGISTRO O
10:15
HORA REAL
HORA
POSICI N MATERNA
12:15
| 14:15
POSICIN MATERNA
TENSIN ARTERIAL
Ut. derecho -Lat
izquierdo -Dorsal
___
PULSO MATERNO
Semisentada .
Sentad
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Parada o caminando
* SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G.,
NIETO, F. CLAP Pub. Scienliflc.
N" 1153, 1987; Montevideo.
Uruguay
DURACIN CONTRACCIONES
FREC. CONTRACCIONES
DOLOR / Localiz. / Intens.
15:15
e
17:15
hipotensin se debe colocar la paciente en decbito lateral, infundir cristaloides en forma

rpida, aplicar oxigenoterapia y vigilar la FCF.
En captulos posteriores se tratan en forma especfica las patologas obsttricas mas
frecuentes.
III. SALA DE PARTOS

A. NORMAS GENERALES DE ATENCIN DEL PERODO EXPULSIVO
El traslado de la paciente a la sala de partos siempre se debe hacer en camilla, por el
personal de enfermera del rea de trabajo de parto. La paciente se coloca en la mesa de
partos con los miembros inferiores sobre las perneras en posicin de litotoma y el personal de
enfermera debe practicar aseo en la regin perineal, pbica, suprapbica e inguio-crural
con agua jabonosa y posterior aplicacin de una solucin antisptica (yodo
polivinilpirrolidona).
El mdico debe efectuar un lavado prequirrgico de sus manos, vest irse con ropa y
guantes estriles; colocar polainas y campos estriles a la paciente y preparar los elementos de
la mesa auxiliar de partos. El equipo mnimo debe contener un paquete de por lo menos 4
compresas estriles, dos pinzas de Rochester, dos tijeras, ligadura umbilical y una sonda de
nelatn N 12.
Si se considera necesario se debe practicar cateterismo vesical a la paciente, observando
siempre las mejores condiciones de asepsia. La paciente debe ayudar con el pujo en cada
contraccin y el mdico a la rotacin interna digitalmente si esta no se ha efectuado. Si la
paciente no tiene anestesia, se debe aplicar anestesia local con lidocana al 2% sin epinefrina si se
va a practicar episiotoma. Una revisin sistemtica de la literatura realizada en 1997 analiz
seis investigaciones clnicas aleatorizadas sobre los beneficios y perjuicios del uso rutinario de
la episiotoma en comparacin con el uso restrictivo. Se concluy que el uso rutinario de la
episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal de tercero y cuarto grados
(tercer grado complicado) y que su uso restrictivo tiene un menor riesgo de morbilidad
incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma y complicaciones en
la cicatrizacin a la semana; por lo tanto, existe clara evidencia para recomendar el uso
restrictivo de la episiotoma. Esta podra practicarse cuando se proyecte instrumentar el parto,
en casos de parto pretrmino o de macrosoma fetal o cuando se deba atender por va vaginal un
parto en presentacin de pelvis.
Cuando el vrtice flexionado corona, la salida de la cabeza tiene lugar por extensin o
deflexin en forma progresiva. Quien atiende el parto debe ayudar a este proceso, colocando la
mano con una compresa sobre el perin para protegerlo de la sobredistencin y hacer que la
fuerza que ejerce la cabeza presione de manera uniforme el orificio vulvoperineal,
levantando un poco la barbilla fetal y con la otra mano presionando suavemente el vrtice de la
cabeza para evitar la expulsin demasiado rpida.
Cuando sale la cabeza se le pide a la paciente que deje de pujar y en este momento se
hace la limpieza suave con gasas de las cavidades nasales y bucal del nio. A continuacin
67
es necesario proseguir la conduccin del parto facilitando la restitucin o rotacin externa, de

acuerdo con la variedad de posicin; el desprendimiento del hombro anterior y luego del
posterior, protegiendo el perin.
En caso de circular del cordn, se debe aflojar en cuanto sea posible y de ser fcil
procurar el deslizamiento suave sobre el hisimbro y cabeza fetales.
Terminada la expulsin se coloca al recin nacido sobre la mesa auxiliar en posicin
horizontal o levemente inclinada la cabeza hacia abajo y en plano inferior al del abdomen
materno. Se procede a practicar un cuidadoso secado del cuerpo del recin nacido con
compresas. El momento del pinzamiento del cordn depende de las condiciones
maternofetales y de si se hace manejo expectante o activo del alumbramiento (ver mas
adelante); posteriormente se procede a la seccin y ligadura del cordn dejando un mun de
unos 2 cm. El recin nacido debe ser colocado sobre la madre lo mas pronto posible y luego
debe ser entregado al cuidado del pediatra y del personal de enfermera, para valoracin de talla,
peso, examen fsico, limpieza, proteccin contra la hipotermia y vestido. En algunos casos es
necesario practicar aspiracin en la mesa auxiliar, cuando el recin nacido tiene demasiadas
secreciones, lo cual debe hacerse sin profundizar mucho la sonda.
B. NORMAS GENERALES DE ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

Por lo general la placenta se separa de la pared uterina en forma espontnea a los
cinco minutos de haber salido el feto: en el 95% de los casos el alumbramiento espontneo
ocurre dentro de los primeros 15 minutos; si se prolonga debe recurrirse al alumbramiento
asistido y revisin del canal del parto. Nunca se debe intentar extraer la placenta antes de su
separacin; sta se reconoce por los siguientes signos:
1. El fondo del tero se contrae y adopta una forma globular, de consistencia firme.
2. Hay expulsin sbita de sangre por vagina.
3. El cordn umbilical desciende (descenso de la pinza seal) y rota sobre su eje.
4.
Aparicin de contracciones dolorosas.
5.
Palpacin intravaginal de la placenta.
6.
Signo de pescador: Traccin leve sobre el cordn para valorar el descenso del fondo
uterino, en cuyo caso an no ha ocurrido el desprendimiento.
7.
Signo del pistn: Ascenso del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no
ha ocurrido el desprendimiento.
Si no hay signos de desprendimiento placentario no se debe traccionar el cordn. Para
extraer la placenta, cuando esta desprendida, con la mano derecha se tracciona en forma
suave la pinza que tiene el cordn y con la mano izquierda se presiona el segmento uterino
tratando de llevar el fondo uterino en direccin ceflica (maniobra de Brand), corrigiendo la
laterodes vi acin derecha que por lo general ocurre. La miniobra de Cred (expresin del
fondo uterino en direccin caudal) no debe realizarse. Cuando se visualiza la placenta se
toma con las dos manos y se le imprime un movimiento de rotacin para enrollar las
membranas y favorecer que salgan ntegras. Se debe tener en cuenta que en el tercer periodo del
parto (alumbramiento) ocurre el mayor nmero de complicaciones graves -y
eventualmente fatales- durante el parto. Por lo tanto, se insiste en que este proceso debe ser
estrictamente vigilado por el mdico que atendi el nacimiento.
68
Existen dos protocolos de manejo del alumbramiento: el expectante y el activo:
1. Manejo expectante
El manejo expectante del alumbramiento, denominado tambin fisiolgico o
conservador, consiste en esperar el desprendimiento espontneo de la placenta o asistido por
gravedad o estimulacin del pezn. Ha sido el utilizado en el Instituto Materno Infantil y en
otros sitios de Latinoamrica, en pases del norte europeo, algunos estados de los Estados Unidos y
en Canad.
2. Manejo activo
El manejo activo del alumbramiento es habitual en Inglaterra, Australia y otros pases y
consiste en la administracin de ocitcicos inmediatamente nace el beb, pinzamiento y
seccin precoz del cordn umbilical y traccin. Una revisin sistemtica que incluy tres
investigaciones clnicas aleatorizadas mostr que el manejo activo intrahospitalario del
alumbramiento, en embarazos nicos, se asocia con un menor riesgo de: sangrado materno,
hemorragia postparto, anemia, necesidad de transfusin durante el puerperio y uso de
ocitcicos teraputic os. Se asocia con un aumento de nuseas, vmitos e hipertensin en la
madre. El manejo activo no se asoci con ningn efecto en el recin nacido. Se concluy que
el manejo activo debe ser de eleccin a nivel hospitalario despus de un parto vaginal con feto
nico. El Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad Nacional participar
en una investigacin multicntrica al respecto.
En ambos casos, la placenta se debe examinar tanto por la cara materna para observar su
integridad, como por la cara fetal para observar algn tipo de patologa (zonas infartadas,
calcificaciones, quistes). Tambin se debe verificar la integridad de las membranas y observar el
cordn, su implantacin, aspecto y nmero de vasos (lo normal dos arterias y una vena). Es una
buena prctica pesar siempre la placenta y, mejor an, hacer estudio anatomopatolgico de rutina.
Si la paciente tiene anestesia, se debe practicar revisin del canal del parto en busca de
restos placentarios retenidos, o de membranas; comprobar la integridad uterina a nivel del
cuerpo, segmento y cuello e identificar y suturar laceraciones vaginales.
Normalmente el tero se contrae bien una vez expulsada la placenta, pero es
conveniente la administracin por infusin intravenosa de 5 a 10 unidades de ocitocina
diluidas en 500 a 1000 ce de solucin de Ringer, para prevenir la atona post-parto y la
hemorragia subsecuente. Se considera normal una prdida sangunea de aproximadamente 500
ce despus del parto vaginal y de 1000 ce en una operacin cesrea.
Cuando se ha practicado episiotoma o se comprueba desgarro vaginal o cervical se
deben suturar en forma anatmica. Una revisin sistemtica de siete investigaciones clnicas
aleatorizadas evalu la evidencia existente para determinar si el material de sutura utilizado en
la reparacin del perin influye en la morbilidad materna a corto y largo plazo. Los
resultados mostraron que el uso del cido poligliclico para la reparacin del perin luego del
nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia; se deben utilizar materiales
sintticos absorbibles para reparar el perin aunque se requiera con mayor frecuencia retirar la
sutura en el posparto.
69
Es muy importante la observacin del puerperio inmediato durante la primera hora,

cuantificando signos vitales, sangrado genital y verificando la presencia de una buena
contraccin uterina. Hasta tanto no se hayan estabilizado los signos vitales y comprobado la
ausencia de sangrado anormal la paciente debe permanecer con venoclisis e infusin de
ocitocina. El traslado al servicio de Alojamiento Conjunto se ordenar cuando la paciente se
encuentre en condiciones estables.
El mdico debe diligenciar la historia clnica de la madre y del recin nacido. Se
deben anotar todos los datos sobre el parto y alumbramiento y las condiciones del recin
nacido. Tambin se debe registrar en el libro de control de partos y hacer la formulacin del
postpartorla cual consiste en analgsicos, control de signos vitales y sangrado, dieta nor mal,
instrucciones sobre lactancia materna (ver captulo de lactancia) y deambulacin precoz.
70
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71
4
PARTOGRAMA
CONTENIDO
I. EL PARTOGRAMA NORMAL
II. INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PARTOGRAMA DEL CLAP
III. EL PARTOGRAMA ANORMAL
A. Fase latente prolongada o parto disfuncional primario
B. Prolongacin de la fase activa
C. Detencin secundaria de la dilatacin
D. Detencin secundaria del descenso
E. Fase de desaceleracin prolongada
F. Trabajo de parto precipitado
BIBLIOGRAFA
73
4
PARTOGRAMA
Dr. HELIODORO EZ BURBARNO - Profesor Titular, U.N.
DR. ARIEL IVNRUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N.
DRA. LILIANA ARANGO RODRGUEZ - Docente Adscrita, U.N.
DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N.
I. ELPARTOGRAMANORMAL
raz de los trabajos de Friedman, quien defini los patrones de normalidad del trabajo de
Aparto,
se ha aceptado que el mejor mtodo para vigilar el proceso dinmico del mismo es la
representacin grfica de su evolucin.
Un partograma es la representacin grfica en un plano cartesiano de la evolucin de
la dilatacin del crvix y el descenso de la presentacin en relacin con el tiempo
transcurrido de trabajo de parto. En un papel cuadriculado se enumera de cero a diez una
escala vertical a la izquierda (ordenada izquierda) que representa los centmetros de dilatacin del
cuello; otra ordenada a la derecha en cuyo punto medio se seala la estacin cero o
encajamiento, hacia arriba se enumera desde -1 hasta -5 y hacia abajo desde +1 hasta +5
indicando los centmetros de la altura en la que se encuentra la presentacin de acuerdo con los
planos de De Lee. En el Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad
Nacional y del Instituto Materno Infantil utilizamos el partograma del Centro
Latinoamericano de Atencin Perinatal (CLAP) el cual tiene adems a la derecha la escala con
los grados de encajamiento de acuerdo con los planos de Hodge. Finalmente, el eje de las
abscisas va numerado de cero a 16 indicando las horas de franco trabajo de parto. (Grficas Iy2).
En la grfica la dilatacin se anota con un crculo y la altura de la presentacin con una
X y cada valoracin se une a la anterior con una lnea recta. En los trabajos de parto normal
hay una curva de dilatacin del crvix caracterstica de forma sigmoidea y una curva de descenso
de la presentacin de forma hiperblica. La grfica se empieza cuando se inicia el verdadero
trabajo de parto, en la prctica sto coincide generalmente con el examen de ingreso.
Segn Friedman, el primer periodo del trabajo de parto (periodo de dilatacin y
borramiento) se desarrolla en dos fases:
-Fase latente: Es la fraccin de tiempo que va desde el comienzo del trabajo de parto
hasta alcanzar una dilatacin de 4 cm.
-Fase activa: Se inicia cuando la velocidad de dilatacin aumenta en forma rpida lo
cual se refleja en una curva de mayor pendiente y termina con la dilatacin completa del
crvix, momento en el cual se inicia el segundo perodo del trabajo de parto (expulsivo).
75
GRFICA N 1.
DESCENSO
P
J
u
z
o
u
I
3
2-
46
g
10
12
14
TIEMPO DE DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO EN HORAS
L
DILATACIN
Relacin entre la dilatacin cervical y el descenso de la parte de presentacin en una primpara. L, Fase
Latente. A, Fase de Aceleracin. M, Fase de Declive Mximo. D, Fase de Desaceleracin. 2, Segundo
Perodo.
76
VERT i ionizo
T O D A S MULT PARAS
'OSICION
>ARIDAD
< Ol (sejoq ue) Sg . V131V 30 SVAHDO SVI 30
NoioonHisNoo \n vdvd saaoiVA
y
I
N
GRAS
ORAS
0:15
0:15 0:05
ROTAS
l^
G R S
0:35
1:00
1:15
0:25
0:10
0:40 0:25
0:55
0:35
1:25
1:00
ROTAS
0:30
X^
0:25
NOMBRE Y APELLIDO
NULPARAS uJjllA '
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T^Vi m i i
L^Parto
ano
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HIST
3RIA
CLINIC
PLANOS
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1:00
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1:05 \
S*
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1:25 {
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2:10
2:30 2:30
3:15
2:30 1
EA DE BASE DESDE LA QUE SE

INICIA LA CURVA DE ALERTA ~
XI
XI
IHiW'
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-f44-
< i<
ROTURA ESPONTANEA
-4-4
-
-M-H
+-M
-
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H4H
4H
-1
-
h-l
-
4
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r^ ^
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PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICI N
DILATACI N CERVICAL
/ ]
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(RAM)
( ROTURA ARTIFICIAL ME
INTENSIDAD
LOC
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c
Normal Dbil
.^
ALIZACI
ON
uprapubi
co
I I I- I V
0
1
-U
i .1-1-

Dips tipo 1
Dips tipo I I
(Desaceleracin tarda ] Oips
variables (Desaceleracin variable)
_ Meconlo ________
POSICI N MATERNA
Lat. derecho
-Lat. izquierdo
-Dorsal
Semisenlada ___ untada
. Parada o
caminando
*SCHUWARCZ,R.,DIAZ,A.G.,
NIETO, F. CLAP Pub. Scientific.
NM153,1987; Montevideo,
Uruguay
HORAS DE REGISTRO O
HORA REAL
10:15
HORA
POSICIN MATERNA
TENSIN ARTERIAL
PULSO MATERNO
DURACIN CONTRACCIONES
FREC. CONTRACCIONES
DOLOR /Locallz. / Intens.
i i
12:15
b
1 1 . . 1 ..
.-U-i
14:15 15:15
d
ii ,
. i i l,,..
1 1 1
17:15 |
g
1
1
1
1,1...
-l-l-l
.-U -4..J
La fase activa del trabajo de parto se subdivide adems en una fase de aceleracin
inicial, una fase media de mxima inclinacin y una fase terminal de desaceleracin.
La curva correspondiente al descenso permanece casi estable durante la fase latente
hasta que la curva de dilatacin ha entrado en la fase de mxima inclinacin, momento en el cual
el descenso comienza su fase activa. El descenso alcanza su mximo declive al mismo tiempo
que la curva de dilatacin comienza la fase de desaceleracin. Durante el periodo de descenso
ocurren todos los movimientos principales del mecanismo del trabajo de parto descritos en el
captulo 3 (ver grfica N 1).
Los lmites normales para nulparas incluyen una fase latente de menos de 20 horas, una
velocidad de dilatacin en la fase activa mayor de 1.2 cm por hora, un descenso superior a 1 cm
por hora y una fase de desaceleracin menor de 3 horas. Los lmites normales
correspondientes para las mujeres multparas son los siguientes: una fase latente de menos de
14 horas, una velocidad de dilatacin en la fase activa mayor de 1.5 cm por hora, un descenso
superior a 2 cm por hora y una fase de desaceleracin inferior a 1 hora (Tabla N 1).
TABLA N 1. LMITES DE NORMALIDAD DEL PARTOGRAMA

VARIABLE
NULPARAS
MULTPARAS
FASE LATENTE
VELOCIDAD DE DILATACI N
< 2O horas
> 1 .2 cm/hora
< 14 horas
> 1 .5 cm/hora
DESCENSO
> 1 cm/hora
> 2 cm/hora
FASE DE DESACELERACIN
< 3 horas
< 1 hora
Los investigadores del CLAP establecieron unas "curvas de alerta" con base en dos
estudios prospectivos realizados sobre partos de bajo riesgo, de inicio y terminacin
espontnea, sin medicacin y con recin nacidos normales. Segn estos investigadores debido a las
serias dificultades clnicas para definir con precisin el inicio y la duracin de la fase latente, el
partograma debe iniciarse cuando la dilatacin del crvix se encuentra entre 4 y 5 cm. A esta
altura una lnea horizontal, denominada lnea de base, cruza el partograma desde la ordenada
izquierda hasta la derecha. A partir de esta lnea las curvas de normalidad, denominadas
curvas de alerta, se construyen de acuerdo con tres variables que influyen sobre la evolucin
de la dilatacin y del descenso, ellas son: la paridad (primigestantes vs. multigestantes), la
posicin materna (horizontal vs. vertical) y el estado de las membranas (ntegras vs. rotas). Las
curvas de alerta marcan el lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en
funcin del tiempo -que incluye el 90% de la totalidad de los partos normales- y permiten
alertar precozmente ante aquellos casos que al traspasar ese lmite estn insinuando un
enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. El
partograma del CLAP se acompaa de una tabla adjunta que contiene los datos correspondientes
al percentil 10 del tiempo necesario para que cada uno de los cinco subgrupos de pacientes
progrese centmetro a centmetro desde la dilatacin 4-5 cm hasta el parto. Las curvas de
dilatacin y descenso son la medida del grado de eficiencia del trabajo de parto.
78
II. INSTRUCCIONES PARA LLENARELPARTOGRAMA

DEL CLAP
La dilatacin hallada en el tacto se anota con un punto en la interseccin de la abscisa
(hora de observacin) con la ordenada (dilatacin cervical en cm). La unin de cada punto con
el precedente mediante una lnea permitir dibujar la curva de dilatacin de cada caso hasta
completarse el parto.
Los datos para construir las curvas patrn de alerta fueron obtenidos a partir de los 4-5
cm de dilatacin cervical. Por ello la curva de alerta particular se trazar a partir del
momento en que se alcanza o superan los 4 cm de dilatacin, es decir, cuando la curva de
dilatacin cruza la lnea de base. Para este fin se eligen en la tabla adjunta del partograma los
valores correspondientes a la situacin obsttrica que ms se asemeja al caso individual y se
construye la curva de alerta.
La curva de dilatacin de cada caso siempre debe encontrarse a la izquierda de la
curva de alerta trazada.
Ante un ingreso tardo de una paciente (dilatacin mayor o igual a 4 cm) la hora cero de
la curva de alerta es igual a la hora cero de la curva real.
Si despus de haber trazado la curva de alerta, la paciente en el transcurso del trabajo de
parto cambia alguna de las condiciones con las que inici (ruptura de membranas o cambio
de posicin) se deber trazar una nueva curva de alerta a partir de ese momento con los datos de
la tabla adjunta correspondientes a esta nueva situacin.
Ejemplo:
A las 10:15 hs ingresa una multpara con membranas ntegras en 3 cm de dilatacin. El
punto se anota en la insterseccin de la hora cero de la abscisa con la ordenada a los 3 cm. La
paciente es hospitalizada en una posicin horizontal.
Se valora dos horas mas tarde encontrndose con dilatacin de 4 cm. Este segundo
punto se anota en la interseccin de la abscisa en la hora 12:15 con la ordenada a los 4 cm.
Ambos puntos se unen con una lnea.
El nuevo examen 2 horas mas tarde constata una dilatacin de 6 cm, este punto se
anota en la interseccin de la abscisa a las 14:15 horas con la ordenada a los 6 cm. Al unir estos
dos ltimos puntos se puede observar que la curva de dilatacin cruza la lnea de base. Este
punto de interseccin entre ambas lneas es el punto de partida de la curva de alerta.
Para trazar la curva de alerta tomamos los valores de la tabla para el caso
correspondiente: multpara en posicin horizontal con membranas ntegras; por ejemplo a las
2 horas y media del punto cero se marcarn los 6 cm de dilatacin y as sucesivamente hasta el
final del parto.
A las 15:30 horas una nueva valoraci n encuentra una dilatacin de 8 cm y ocurre
ruptura de membranas durante el examen. A esta hora (1 hora y 15 minutos despus) se
marca la ordenada de los 8 cm y a partir de ese punto se debe trazar una nueva curva de alerta
con los valores correspondientes a la nueva situacin (multpara en situacin horizontal con
membranas rotas).
79
Alas 17 horas se realiza un nuevo tacto vaginal encontrndose en 9 cm de dilatacin; este

punto se marca 1 hora y 30 min despus del anterior en la ordenada de los 9 cm.
El progreso de la dilatacin cervical de este caso, tal como se muestra en la figura, se
desarroll a la izquierda de la curva de alerta, y por lo tanto dentro de los valores de normalidad
(Grfica 2).
III. EL PARTOGRAMA ANORMAL

El partograma le permite al clnico identificar en forma rpida y fcil alteraciones del
curso del trabajo de parto. El mdico est en la obligacin de establecer la causa determinante de
esta anormalidad y, de acuerdo con la etiologa, decidir la conducta ms apropiada. En todo
servicio de obstetricia, y con mayor razn en los hospitales de alto riesgo obsttrico, es
obligatoria la elaboracin del partograma.
En un 8 a 10% de todos los trabajos de parto se presentan alteraciones del curso
normal. Friedman ha descrito seis cuadros disfuncionales especficos que se pueden identificar de
manera fcil con el partograma y que representan patologas obsttricas independientes o
combinadas (Grfica 3).
A. FASE LATENTE PROLONGADA O PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO
En concordancia con lo expuesto anteriormente, se considera fase latente prolongada
cuando excede de 20 horas en nulparas y de 14 horas en multparas. En la actualidad la
prolongacin de la fase latente posiblemente se explique porque los fenmenos que ocasionan la
maduracin cervical (bioqumicos, hormonales, activacin decidual y formacin de puentes de
unin) no se han presentado. Clnicamente las causas de la fase latente prolongada pueden estar
relacionadas con cuello inmaduro, contracciones uterinas irregulares, ansiedad o
agotamiento maternos, deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, hipoglicemia o
sedacin excesiva. La fase latente prolongada no es predictiva de desproporcin cefaloplvica, no
es indicacin de cesrea y no se asocia con un mayor riesgo de depresin o as fixia
perinatal.
El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la etiologa. En una madre
ansiosa, con un crvix inmaduro, si no hay contraindicacin para retrasar el parto unas seis
horas estn indicados el reposo, la hidratacin y la sedacin moderada con 50 mg de
meperidina intramuscular (reposo teraputico) y permitir que la paciente descanse y duerma. El
85% de estas pacientes al despertar unas horas despus han entrado en la fase activa, el 10%
presentan inactividad uterina (falso trabajo) y un 5% presentan contracciones ineficaces y
requieren reforzamiento con ocitcicos del trabajo de parto.
En aquellas pacientes con cuello maduro el refuerzo del trabajo de parto con infusin de
ocitocina logra que entren en fase activa del trabajo de parto, periodo en el cual la analgesia
peridural con catter permite una evolucin favorable del parto. La amniotoma no acelera la
fase latente.
Las alteraciones que ocurren durante la fase activa del parto se consideran como
trastornos disfuncionales secundarios y se exponen a continuacin.
80
FASE ACTIVA PROLONGADA TRABAJO DE

PARTO PRIMARIO DISFUNCIONAL
\]/ ....- *
INERCIA UTERINA SEGUNDA

ETAPA PROLONGADA
."* " **
>f\
ta
FASE LATENTE PROLONGADA
O
to
i i
10
15
HORAS DE TRABAJO DE PARTO

z
PARO SECUNDARIO
DE
DILATACIN
GRFICA N 3.
Los principales
tipos de
desviacin del
progreso normal
del trabajo de
parto pueden ser
descubiertos
observando la
dilatacin del
Oo
FASE LATENTE PROLONGADA.

TRABAJO DE PARTO PRIMARIO
DISFUNCIONAL
cervix en varios intervalos despus que comienza el trabajo de

parto._________________________
20
25
28
5
o
B. PROLONGACIN DE LA FASE ACTIVA

Los trastornos por prolongacin son aquellos en los cuales el progreso de la dilatacin
cervical y/o el descenso de la cabeza fetal ocurren con una velocidad mas lenta de lo normal para
la fase activa del trabajo de parto (ver tabla No. 1). Estas dos alteraciones son similares en
muchos aspectos y se pueden considerar en conjunto.
Se consideran como causas:
Desproporcin cefaloplvica (28-30%).
Malposicin de la cabeza fetal (deflexiones, asinclitismos, variedades posteriores

persistentes).
Alteracin de la dinmica uterina.
Sedacin excesiva.
Analgesia inadecuada.
Tumores plvicos.
Ruptura precoz de membranas.

Como en el caso anterior el tratamiento depende de la causa determinante. En los
casos de desproporcin cefaloplvica, tumor plvico previo o malposiciones persistentes
debe practicarse la operacin cesrea. Los casos de distocia dinmica, sedacin excesiva o
malposiciones menores mejoran con estimulacin con ocitocina, pero requieren vigilancia
clnica estricta o idealmente monitoria electrnica continua.
C. DETENCIN SECUNDARIA DE LA DILATACIN

Es aquella en la cual se interrumpe durante dos o mas horas la dilatacin que vena
evolucionando normalmente.
D. DETENCIN SECUNDARIA DEL DESCENSO

Es la interrupcin de un descenso que transcurra normalmente por lo menos durante una
hora.
La detencin secundaria de la dilatacin o del descenso son de mal pronstico. En el
52% de los casos la causa es desproporcin cefaloplvica y requieren cesrea. Otras causas son
incoordinacin uterina, malposicin fetal, anestesia inadecuada, estos casos se corrigen en un
80% de las veces con estimulacin ocitcica y pueden terminar en parto vaginal, pero ameritan
monitorizacin electrnica o control clnico estricto.
Para el reforzamiento con ocitocina conviene administrar la dosis mnima eficaz,
preferiblemente con una bomba de infusin, tratando de lograr una actividad uterina nor mal.
Se recomienda iniciar con 1 mU por minuto, la paciente debe ser valorada a los 40 minutos,
si se encuentran 3 contracciones en diez minutos de buena intensidad y duracin debe
continuarse la misma dosis. Si la actividad uterina no es adecuada y la dilatacin o el descenso
continan detenidos se debe aumentar la dosis de ocitocina. El aumento de la dosis debe ser de 1
mU/minuto cada 40 minutos. El 20% de las pacientes necesitan solo 1 mU/ minuto y el 75%
requieren menos de 5 mU/minuto.
82
TEXTO DE OBSTETRICIA_YPERINATOLOGA
E. FASE DE DESACELERACIN PROLONGADA

Es aquella que excede de 3 horas en nulparas y 2 en multparas.
F. TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO

Corresponde a una velocidad excesiva de la dilatacin y el descenso. Generalmente se
acompaa de hipersistolia (espontnea o inducida por ocitcicos), multiparidad,
prematurez, desprendimiento de placenta normoinserta (abruptio) o evacuacin abrupta de un
polihidramnios. En estos casos existe el riesgo de traumatismo fetal, hipotona uterina
postparto y embolia amnitica.
83
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC. Diagnstico y Tratamiento
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1249. CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992.
D az AG, Schwarcz R, Daz Rossello JL y col. Sistema informtico perinatal. Publicacin cientfica del CLAP No. 1203,
CLAP OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1990.
Schuarcz R, Daz AG, Fescina R y col. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP OPS/OMS. Publicacin
cientfica del CLAP No. 1234. Montevideo Uruguay 1991.
5
PARTONORMAL
CONTENIDO
I.
NOMENCLATURA A. Actitud fetal B.

Situacin fetal C. Presentacin fetal D.
Modalidad de la presentacin
1. Vrtice
2. Bregma
3. Frente
4. Cara E.
Posicin
F. Variedad de posicin G.
Estacin H. Encajamiento I.
Sinclitismo J. Asinclitismo
K. Borramiento L.
Dilatacin
II. PERODOS Y FASES DEL TRABAJO DE PARTO A.
Periodo de dilatacin y de honramiento B. Periodo
expulsivo C. Periodo del alumbramiento
III. FACTORES QUE DETERMINAN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO A.
El canal plvico
1. El estrecho superior
2. El estrecho medio
3. El estrecho inferior B.
La dinmica uterina C. El
feto
1. Acomodacin
2. Flexin
3. Descenso y encajamiento
4. Rotacin interna
5. Desprendimiento
6. Rotacin externa de la cabeza e interna de los hombros
7. Desprendimiento de los hombros y expulsin de las dems partes fetales D. Las
contracciones de los msculos de la pared abdominal BIBLIOGRAFA
85
TI:XTO DF OBSTETRICIA YPERINATOLOGA
5 PARTONORMAL
DR.HEL1ODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular U.N,
DR. ARIEL IVAN RUIZ PARRA - Profesor Asociado U.N.
DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N.
DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente U.N.
I. NOMENCLATURA
^ 1 parto es el proceso fisiolgico mediante el cual, un feto de mas de 500 gramos de f4
peso o mayor de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es expulsado del organismo * **
materno por las vas naturales.
El trmino parto operatorio se utiliza para referirse a las medidas activas que se
utilizan para obtener el nacimiento (aplicacin de frceps, esptulas, vacum extractor, versin, etc.).
El nacimiento por cesrea es aquel en el cual el fruto se extrae a travs de una seccin de las
paredes abdominal y uterina; El trmino mas adecuado sera laparohisterotoma abdominal.
A. ACTITUD FETAL
Actitud fetal es la relacin que guardan entre s las diferentes partes del feto. La actitud
fetal normal es de completa flexin: la cabeza flejada sobre el trax, los muslos sobre el
abdomen y las piernas sobre los muslos. La prdida de la actitud fetal determina las diversas
deflexiones que pueden ocasionar distocias durante el trabajo de parto (ver captulo de
distocias).
B. SITUACIN FETAL
Situacin es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto, con el eje longitudinal de la
madre; la situacin normal es la longitudinal, en la cual el eje del feto es el mismo de la madre.
Cuando el eje mayor del feto es perpendicular u oblicuo con respecto al materno, se denomina
situacin transversa u oblicua, respectivamente. Estas dos ltimas se consideran distcicas.
C. PRESENTACIN FETAL
La presentacin es el polo del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la
pelvis, es capaz de ocupar su rea totalmente y sigue un mecanismo definido del parto. Segn
estos criterios se considera que existen dos presentaciones tpicas: ceflica y podlica.
87
En la situacin transversa la parte fetal que se presenta es el acromion y la presentacin,

conocida corno presentacin de hombro es completamente distcica.
D. MODALIDAD DE LA PRESENTACIN
La modalidad es la variante que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin de
la actitud fetal (grado de flexin) y se determina clnicamente identificando el punto de reparo
de la presentacin.
En el caso de la presentacin ceflica existen las siguientes modalidades: (Figura 1).
FIGURA N 1. TIPOS DE PRESENTACIONES CEFLICAS SEGN EL

GRADO DE FLEXIN O EXTENSIN.
VRTICE
FRENTE
SINCIPUCIO
O BREGMA
CARA
/. Vrtice: En esta modalidad, la cabeza est completamente flejada y el punto de

reparo es la fontanela menor localizada en el occipucio. Este punto se designa
internacionalmente con la letra "O". En esta modalidad, el dimetro de encajamiento de la
presentacin es el suboccipito-bregmtico que mide en promedio 9,5 cm. (Figura 2).
2. Bregma: En este caso, la cabeza est parcialmente deflejada; el punto de reparo es el
bregma, "B", localizado en el ngulo anterior de la fontanela mayor. Esta modalidad
generalmente es transitoria; el feto durante el trabajo de parto se puede flejar o deflejar mas. El
dimetro de encajamiento en esta modalidad es el occipito-frontal que mide 12 cm.
3. Frente: Ocurre cuando existe una mayor deflexin de la cabeza en comparacin con
la modalidad de bregma. El punto de reparo se localiza en el punto medio de la sutura
frontonasal y se conoce como nasion ("N"). El dimetro de encajamiento en esta modalidad es
el occitipo-mentoniano que mide 13,5 cm y se considera distcico.
88
FIGURA N 2. DIMETROS DE LA PRESENTACIN CEFLICA
4. Cara: En esta modalidad, la cabeza est completamente deflejada (extendida); el

punto de reparo es el mentn ("M"). El dimetro de encajamiento en esta modalidad es el
submento-bregmtico que mide 9,5 cm. En las varie-dades de posicin anteriores de la
modalidad de cara puede ocurrir el nacimiento por va vaginal. Las variedades posteriores son
francamente distcicas,
En el caso de la presentacin de pelvis o podlica se considera la modalidad completa,
cuando se conserva la actitud fetal e incompleta, cuando se pierde la actitud fetal. El punto de
reparo de la presentacin podlica es el sacro ("S") y el dimetro de encajamiento es el
bitrocantreo que mide 9.5 cm. A su vez, en la presentacin de pelvis incompleta puede
ocurrir: a. Flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas; esta es la
modalidad de nalgas o pelvis franca, b.
Extensin de los muslos y de las piernas,
modalidad de pies. En ocasiones puede n
ocurrir combinaciones de las anteriores modalidades. c.
En la situacin transversa
donde se presenta el hombro, el punto de reparo es el
acrmion ("Acr").
E. POSICIN
La posicin es la relacin que existe entre el punto de reparo de la presentacin y la
mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. En consecuencia solo existen dos posiciones:
izquierda y derecha.
89
F. VARIEDADDEPOSICIN
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con los extremos de cada
uno de los dimetros de la pelvis materna. Para la modalidad de vrtice existen las siguientes
variedades de posicin: occipito pbica (OP), occipito izquierda anterior (45, OA), occipito
transversa izquierda (90, OTI), occipito izquierdo posterior (135, OIP), occipito sacro
(180, OS), occipito derecho posterior (ODP), occipito transverso derecho (OTD) y occipito
derecho anterior (ODA) (Figura 3).
FIGURA N 3. VARIEDADES DE POSICIN

DE LA MODALIDAD DE VRTICE
OA
OIT
OIP
La misma nomenclatura se usa para las variedades de posicin de las dems

modalidades de la presentacin cambiando la abreviatura correspondiente al punto de reparo, (ver
modalidad) (Figura 4)
G. ESTACIN
El trmino estacin hace referencia a la relacin que existe entre el punto mas avanzado de
la presentacin y un plano imaginario que pasa a la altura de las espinas citicas. Se
considera que la estacin es cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de las
espinas. Por encima o por debajo de este plano, la estacin se expresa en centmetros
antecedida por el signo menos (-) o ms (+) respectivamente. La anterior definicin
corresponde a los planos de De Lee (Figura 5). La escuela europea define la estacin de
acuerdo con los planos de Hodge (Figura 6).
90
FIGURA N 4. VARIEDADES DE POSICIN DE

LAS PRESENTACIONES PLVICAS
SIA
SIT
SIP
FIGURA N 5. ESTACIONES: PLANOS DE DE LEE
-4
-2
+4
MODIFICADO DE SCHWARCS
MODIFICADO DE DANFORTH
91
FIGURA N 6. PLANOS DE HODGE
H. ENCAJAMIENTO
Ocurre cuando el plano correspondiente al dimetro que se presenta ha sobrepasado el
estrecho superior de la pelvis y el punto mas declive de la presentacin se encuentra a nivel
de las espinas citicas.
I. SlNCLITISMO
Existe sinclitismo cuando la sutura sagital del feto se encuentra equidistante del pubis y
del sacro maternos. (Figura 7)
FIGURA N 7. SINCLITISMO
92
J. ASINCLITISMO
Ocurre asinclitismo cuando la sutura sagital no se encuentra equidistante del pubis y del
sacro. Se denomina asinclitismo anterior cuando la sutura sagital est mas cerca del sacro y
se presenta mas el parietal anterior. En el asinclitismo posterior la sutura sagital se encuentra
mas cerca del pubis y se presenta mas el parietal posterior. Los asinclitismos ocurren cuando
hay flexin lateral de la cabeza fetal y cuando son persistentes pueden alterar la evolucin del
trabajo de parto. (Figura 8).
FIGURA N 8. ASINCLITISMO
K. BORRAMIENTO
El crvix normalmente tiene una longitud de 3 cm. Como consecuencia de las
contracciones sufre el proceso de borramiento que consiste en una reduccin de la longitud y
del grosor del crvix, que se decribe en porcentajes. Si el crvix se acort en 1 cm el
borramineto es del 30%; si se acort en 2 cm el borramiento es del 70%. El borramiento del
100% ocurre cuando el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE)
coinciden y el adelgazamiento es mximo (menor de 0,25 mm).
L. DILATACIN
Normalmente el crvix se encuentra cerrado. Las contracciones uterinas del trabajo de
parto son capaces de modificarlo provocando una apertura progresiva hasta el lmite de 10 cm
de dimetro, lo cual permite el paso de la presentacin. Se determina en centmetros. En las
primigestantes el proceso del borramiento precede a la dilatacin mientras que en las
multparas el proceso es simultneo.
II. PERODOSYFASESDELTRABAJODEPARTO
Se considera que una paciente se encuentra en franco trabajo de parto cuando
presenta tres contracciones en diez minutos, con una duracin mayor de 35 segundos y una
intensidad mayor de 35 mmHg, lo cual ocasiona dilatacin y borramiento cervicales.
93
Al parto se le consideran tres perodos:

A. Periodo de dilatacin y borramiento: comprende el tiempo que transcurre desde la
iniciacin del trabajo franco de parto hasta alcanzar la dilatacin y el borramiento completos del
cuello uterino (10 cm y 100%).
B. Periodo expulsivo: Comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la
dilatacin y borramiento completos del cuello hasta el nacimiento del fruto.
C. Periodo del alumbramiento: Corresponde a la expulsin de la placenta y de las
membranas ovulares.
Dentro del primer periodo del parto (dilatacin y borramiento), se han descrito dos
fases:
- Fase latente: se extiende desde la iniciacin del trabajo franco de parto hasta que se
alcanza una dilatacin cervical de 4 cm.
- Fase activa: comprende desde que el cuello ha llegado a una dilatacin de 4 cm
hasta lograr el borramiento y la dilatacin completas, momento en el cual se inicia el segundo
perodo del trabajo de parto (expulsivo).
III. FACTORES QUE DETERMINAN

EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto y el parto estn determinados por los siguientes cuatro factores:
A. El canal plvico
B. La dinmica uterina
C. El feto
D. Las contracciones de los msculos de la pared abdominal
A. EL CANAL PLVICO
Est constituido por la pelvis sea y los tejidos blandos. A la pelvis se le han descrito
cuatro tipos segn su conformacin: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide (Tabla 1).
La mayor parte de las pelvis son de tipo mixto, presentndose combinaciones en las cuales,
el segmento anterior corresponde a un tipo y el posterior a otro.
Anatmicamente a la pelvis se le considera:
1. Un estrecho superior
2. Un estrecho medio
3. Un estrecho inferior
1. El estrecho superior de la pelvis est limitado por los bordes superiores de las
ramas horizontales de la snfisis pbica, a los lados por las lneas iliopectneas o lneas
innominadas y atrs por el borde superior de los alerones y el promontorio sacro.
La distancia entre el borde inferior de la snfisis y el promontorio se puede determinar
clnicamente mediante un tacto vaginal. Esta distancia constituye el dimetro conjugado
diagonal o promonto-subpbico y mide 12 a 12,5 cm. El dimetro conjugado anatmico
94
TABLA N 1. CARACTERSTICAS DE LOS 4 TIPOS DE PELVIS (Tomado de Benson RC)
fM) f<^0
GINECOIDE
ANDROIDE
C2)
Q^l
ANTROPOIDE
^w/
H
m
x
Dimetro transverso
ms amplio del
estrecho superior.
12.0 cm
12.0cm
< 12.0cm
12.0 cm
Dimetro
anteroposterior del
estrecho superior.
Paredes laterales
ll.Ocm
ll.Ocm
> 12.0cm
lO.Ocm
Rectas
Convergentes
Estrechas
Amplias
Pelvis anterior
Amplia
Estrecha
Divergente
Recta
Estrecha
Hacia atrs
Hacia adelante
Escotadura sacrocitica Media

Inclinacin del sacro
,
Media
Adelante (menor de 1 /3)
Amplia
Estrecha
Espinas citicas
No prominentes
Prominentes
No prominentes
No prominentes
Arco subpbico
Amplio
Estrecho
Medio
Amplio
Dimetro transverso
del estrecho inferior
lO.Ocm
< 10.0 cm
10.0 cm
lO.Ocm
Estructura sea
Media
Slida
Media
Media
o promonto-suprapbico, que mide 11 cm, se extiende desde el promontorio, hasta el

borde superior de la snfisis pbica. Sin embargo, el dimetro anteroposterior a travs del cual
debe pasar la cabeza fetal se denomina conjugado obsttrico, verdadero o promonto
retropbico mnimo se extiende desde el promontorio hasta el punto mas prximo, mas
saliente de la cara posterior de la snfisis y mide 10.5 cm. En el estrecho superior ste es el
dimetro mas importante desde el punto de vista obsttrico y se determina restndole 1.5 cm al
dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico (Figura 9).
FIGURA N 9. DIMETROS DE LA PELVIS
CONJUGADO VERDADERO
CONJUGADO OBST TRICO

CONJUGADO DIAGONAL
DIMETRO ANTEROPOSTERIOR
DEL PLANO DE DIMENSIN
PLVICA MXIMA
DEL ESTRECHO INFERIOR
DEL ESTRECHO MEDIO
El dimetro transverso del estrecho superior representa la mayor distancia entre las
lneas innominadas, su longitud es de 13.5 cm y est mas cerca del promontorio que de la
snfisis. El dimetro transverso til (o medio), se encuentra equidistante entre la snfisis y el
promontorio, mide 12,5 a 13 cm y es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso.
Los dimetros oblicuos, van desde una eminencia ileopectnea a la articulacin
sacroilaca del lado opuesto; llevan el nombre de izquierdo o derecho, de acuerdo con la
eminencia ileopectnea de donde parten; miden 12 cm. Estos dimetros son utilizados por el feto
para el encajamiento.
2. EL estrecho medio: Est limitada adelante por el borde inferior de la snfisis, a los
lados por las espinas citicas y atrs por el sacro a nivel de la tercera y cuarta vrtebra sacras.
Este es el plano mas estrecho de la pelvis; su dimetro transverso (interespinoso) mide 10
cm y su dimetro anteroposterior 11,5 cm. El dimetro interespinoso se puede determinar
con el tacto vaginal y, no solo es el mas importante del plano medio, sino que es el mas
importante desde el punto de vista obsttrico.
96
3. El estrecho inferior: Est limitado adelante por el arco subpbico, a los lados por los
bordes inferiores de los ligamentos sacrociticos y las tuberosidades isquiticas y atrs por la
punta del sacro (no del coxis). Su dimetro anteroposterior, que va desde el borde inferior del
pubis hasta la punta del sacro, mide 11 cm y el transverso o biisquitico que une las caras
internas de ambas tuberosidades isquiticas, mide 10,5 cm. Este ltimo dimetro se puede estimar
clnicamente aplicando el puo sobre el perin a nivel de las tuberosidades isquiticas. Otro
parmetro importante que se debe evaluar en el estrecho inferior de la pelvis es la amplitud
del ngulo o arco subpbico que debe ser mayor de 90.
Aunque la verdadera evaluacin de la pelvis solo la da una buena prueba de trabajo de
parto, debe sospecharse reduccin de la pelvis en caso de encontrarse:
- Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico menor de 12 cm.
- Dimetro interespinoso menor de 9 cm o espinas citicas muy prominentes.
- Dimetro biisquitico menor de 8 cm.
- Paredes laterales de la pelvis convergentes.
- Inclinacin del sacro hacia adelante.
- ngulo subpbico estrecho (menor de 90).
B. DINMICA UTERINA
Al final del embarazo, pero especialmente al final del tercer trimestre, el tero presenta
contracciones leves o irregulares que inician el borramiento y la dilatacin del cuello uterino.
Como consecuencia de sta actividad uterina se encuentra en el embarazo a trmino,
particularmente en los tres das previos al comienzo del trabajo de parto, un borramiento de un
70% y una dilatacin de 1.8 cms en pacientes primparas y un 60% de borramiento y 2.2 cms de
dilatacin en multparas.
La iniciacin del trabajo de parto se caracteriza por la presencia de contracciones
regulares, dolorosas y con intensidad progresiva capaces de producir modificaciones
cervicales (borramiento y dilatacin, considerados fenmenos pasivos del parto) y descenso de
la presentacin. Se acepta como patrn de normalidad para que se considere que se ha
iniciado el trabajo de parto la presencia de contracciones con una frecuencia de 3 a 5 en 10
minutos, una duracin de 30 a 60 segundos y una intensidad progresiva de 25 a 50 milmetros de
mercurio. La contraccin uterina normal se inicia en los marcapasos localizados en el fondo
uterino, es de mayor intensidad en el fondo y se propaga hacia el segmento; stas tres
caractersticas constituyen el denominado triple gradiente descendente. Contracciones con
intensidad menor de 25 mm de mercurio, rara vez producen dilatacin en multparas y nunca en
nulparas.
Las alteraciones en la frecuencia de las contracciones uterinas se denominan
bradisistolia, cuando hay una disminucin, y taquisistolia cuando existe un aumento de la
frecuencia. La disminucin en la intensidad de las contracciones se denomina hiposistolia y el
aumento de la intensidad se denomina hipersistolia. La presin intrauterina normal en reposo
entre las contracciones, llamada tono, es de 10 mms de mercurio; si hay aumento en sta
presin basal se denomina hipertona.
97
C. EL FETO
>
En el proceso de expulsin del feto, la cabeza fetal experimenta algunas modificaciones

pasivas y realiza una serie de pasos que le permiten el trnsito por el canal del parto y que se
conocen en conjunto como el mecanismo del parto. En el caso de la presentacin ceflica, en
modalidad de vrtice, estos fenmenos son:
1. Acomodacin del polo fetal al estrecho superior de la pelvis.
2. Flexin de la cabeza sobre el trax para lograr que el dimetro
suboccpito-bregmtico se oriente por el dimetro oblicuo del estrecho superior, pueda
descende r y se encaje. Es un cambio de actitud de la cabeza fetal que se flexiona y orienta de
manera que el dimetro subocipito-bregmtico que mide 9.5 cms, logre franquear el estrecho
superior por el dimetro oblicuo o el transverso. Por lo general comienza antes del inicio del
trabajo de parto verdadero y constituye lo que algunos llaman presentacin insinuada.
3.Descenso y encajamiento. La cabeza, conservando su orientacin, atraviesa el
estrecho superior, acenta la flexin y llega hasta el plano medio de la pelvis. Se dice que una
presentacin est encajada cuando la circunferencia suboccipito- bregmtica, que pasa por las
eminencias parietales, ha llegado a la parte espaciosa de la excavacin plvica. Cuando el feto est
encajado, el punto de reparo o gua de la presentacin (fontanela menor) ha alcanzado el
tercer plano de Hogde que pasa por las espinas citicas y atrs corta la cuarta vrtebra sacra.
Esto tambin corresponde a la estacin cero de la clasificacin de De Lee. (Figura 5)
4. Rotacin interna. Ocurre a medida que va sucediendo el descenso. Consiste en la
rotacin de la cabeza para franquear el estrecho medio, girando el vrtice de manera que el
occipucio queda por detrs de la snfisis pbica y la sutura sagital se oriente en sentido
anteroposterior. La amplitud de la rotacin depende de la variedad de posicin original y
puede ser de 45 (por ejemplo desde OA hasta OP); 90 (por ejemplo desde ODT hasta OP) y
135 en las variedades posteriores.
5. Desprendimiento de la cabeza. Por un movimiento de extensin la cabeza llega al
piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de la snfisis pbica, luego el suboccipucio se
apoya en el borde inferior de la snfisis y se efecta el desprendimiento de la cabeza
mediante un movimiento de deflexin. Al sucederse el desprendimiento de la cabeza los
hombros descienden y encajan por el dimetro bisacromial. (figura....)
6. Rotacin externa de la cabeza e interna de los hombros. Se trata de un movimiento de
restitucin. Cuando es liberada la cabeza, efecta una rotacin externa de 90, con lo cual el
punto de reparo retorna a la posicin derecha o izquierda original. La finalidad de sta
rotacin es hacer que el dimetro bisacromial efecte la rotacin interna de tal forma que los
hombros se orienten en el di metro anteroposterior de la pelvis para su desprendimiento.
7. Desprendimiento de los hombros y expulsin de las dems partes fetales. Se
exterioriza primero el hombro anterior pasando por debajo del pubis; luego aparece el hombro
posterior sobrepasando la cua perineal. Finalmente el resto del cuerpo se exterioriza sin
dificultad. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es el bitrocantreo, desciende en general por
los mismos dimetros que ha seguido el bisacromial.
98
El mecanismo del parto se puede trastornar por alteraciones en cualquiera de los pasos
descritos anteriormente que sern consideradas en el captulo de Distocias.
D. LAS CONTRACCIONES DE LOS M SCULOS DE LA PARED ABDOMINAL
Las contracciones uterinas constituyen el elemento esencial del trabajo de parto. Sin
embargo, cuando la cabeza fetal comprime la ampollla rectal tambin se desencadena un
reflejo de pujo. Si la madre ayuda en Este momento contrayendo la pared abdominal
contribuye a aumentar las fuerzas que actan en el perodo expulsivo.
99
BIBLIOGRAFA
1. Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. EN: Benson RC (Ed). Diagnstico y Tratamiento
Ginecoobsttricos. Editorial Manual Moderno, S.A., Mxico, D.F., Mxico. 2a. Edicin 1982. pp. 633-661.
2. Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus, Salvat Editores S.A. Barcelona,
Espaa, 1986.
3. Len J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernndez, Editor. Buenos Aires, Argentina, 1967.
4. Niles R. Trabajo de Parto y Expulsivo Normales. En: Niswander KR. Manual de Obstetricia. Salvat Editores S.A.,
Barcelona Espaa, 1984.
5. Salvat Editores. Diccionario terminolgico de Ciencias Mdicas. Undcima Edicin. Salvat Editores, S. A., Barcelona,
Espaa. 1979.
700
SEGUNDAPARTE
Distocias y Parto Intervenido
101
6
DISTOCIAS
CONTENIDO
I. DISTOCIAS PLVICAS
A. Tipos de pelvis
1. Pelvis ginecoide
2. Pelvis androide
3. Pelvis antropoide
4. Pelvis platipeloide o plana B.
Estrechez plvica
1. Estenosis del plano de entrada o superior
2. Estenosis del plano medio
3. Estenosis del plano de salida o inferior
II. DISTOCIAS DEBIDAS A DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A.
Cifosis B. Escoliosis C. Claudicacin unilateral
III. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS
IV. DISTOCIAS FETALES A.
Situacin transversa B.
Presentacin de pelvis
1. Presentacin de pelvis completa
2. Presentacin franca de nalgas
3. Presentacin incompleta mixta C.
Modalidades de bregma, frente y cara D.
Mala posicin fetal E. Presentacin
compuesta F. Macrosoma fetal G. Distocia
de hombros H. Hidrocefalia I. Gemelos
unidos o siameses J. Distocia corporal fetal
1. Hidrops fetal
2. Tumores fetales
103
V. DISTOCIAS POR ANOMALAS DE LOS ANEXOS UVULARES A.

Brevedad del cordn B. Circulares del cordn
C. Procbito, laterocidencia y procidencia del cordn D.
Placenta previa
VI. DISTOCIAS DINMICAS
A. Distocias dinmicas cuantitativas
1. Alteraciones del tono uterino
2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas
3. Alteraciones de la intensidad de las contracciones uterinas B.
Distocias dinmicas cualitativas
1. Inversin parcial o total del triple gradiente
2. Incoordinacin uterina
BIBLIOGRAFA
104
DISTOCIAS
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N.
DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N.
DRA. EDITH NGEL MLLER - Profesora Asistente, U.N.
DR. ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente, U.N.
DR. JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.
e denomina distocia (del griego dis: malo y tocos: parto) el trabajo de parto y/o el parto
SSdifcil.
Las distocias pueden ser debidas a varias causas entre las que se cuentan:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Distocias plvicas.
Distocias debidas a deformidad de la columna.
Distocia de tejidos blandos
Distocias fetales.
Distocias debidas a los anexos ovulares.
Distocias dinmicas.
I. DISTOCIAS PLVICAS
A. TIPOS DE PELVIS
Se han descrito cuatro tipos clsicos de pelvis:

1. Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el
dimetro transverso mximo est aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y
tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85;
las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes. Este tipo se
encuentra con una frecuencia del 50%.
2. Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior angosta y puntiaguda. El
dimetro transverso mximo intercepta al conjugado verdadero ms cerca del sacro de modo que
la superficie del segmento posterior es menor que la del segmento anterior. El arco
subpbico es menor de 85; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas
citicas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una
pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotacin en las variedades
posteriores.
3. Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo anteroposte-rior
es mayor que el transverso. El ngulo subpbico tiene una amplitud media, las paredes
pelvianas a menudo convergen y las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es
105
de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el

encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotacin de las variedades transversa y
posterior.
4. Pelvis platipelode o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la
pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso es mayor que el anteroposterior. El
ngulo subpbico es mayor de 90; las paredes laterales son amplias y las espinas citicas no son
prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloide
dificulta la rotacin interna y presenta dificultades en el perodo expulsivo.
A menudo hay combinacin de varios tipos, cualquier disminucin de los dimetros de
la pelvis femenina, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo
tanto, con respecto al trabajo de parto tienen mucha mayor importancia los dimetros plvicos en
los tres planos, superior, medio e inferior, que la forma de la pelvis. Es necesario practicar
pelvimetra clnica interna y evalua r:
Dimetro conjugado diagonal.

Amplitud del ngulo subpbico.
Tamao de la escotadura sacrocitica.
Paredes vaginales.
Caractersticas de las espinas citicas y dimetro interespinoso.
Curvatura del sacro.
Inclinacin del coxis.
Dimetro intertuberoso.
B. ESTRECHEZ PLVICA
La estrechez puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o
en el plano de salida o estrecho inferior.
1. Estenosis del plano de entrada o superior. Los dimetros importantes en el estrecho
superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina dimetro conjugado verdadero la
distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. El
dimetro conjugado obsttrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio ms cercano de
la cara posterior de la snfisis pbica. Dimetro conjugado diagonal es la distancia entre el
promontorio sacro y el borde inferior de la snfisis (el nico que se puede medir
clnicamente). El dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conjugado
diagonal y es el menor del estrecho superior.
Se considera estrechez plvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de
11.5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir
encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la
sutura sagital se encuentra ms cerca del sacro, es ms favorable que el posterior, en el cual la
sutura sagital est ms cerca del pubis.
106
2. Estenosis del plano medio. El plano medio est limitado por el borde inferior de la
snfisis del pubis, las espinas citicas y el sacro en la unin de la cuarta y quinta vertebras.
Son causas de distocia a este nivel, las espinas citicas prominentes, (dimetro
interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura
sacrocatica estrecha. Por lo general producen detencin persistente del descenso y de la
rotacin en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio
originan las distocias plvicas mas importantes.
3. Estenosis del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del
estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas citicas prominentes (disminucin del
dimetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, dimetro anteroposterior del estrecho inferior
corto (este dimetro va desde el borde inferior de la snfisis hasta la punta del sacro), o
disminucin de la distancia entre las tuberosidades isquiticas (dimetro intertuberoso
menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.
II. DISTOCIASDEBIDASADEFORMIDADDELA
COLUMNA VERTEBRAL
Las anormalidades de la columna que afectan las regiones lumbar o sacra trastornan la
configuracin de la pelvis y pueden ocasionar distocia sea.
A. CIFOSIS
La pelvis cif tica, en forma de embudo, ocasiona trastornos en el descenso y el parto por
disminucin del estrecho inferior.
B. ESCOLIOSIS
La escoliosis inferior puede ocasionar desplazamiento lateral del promontorio
deformando el plano de entrada a la pelvis e impidiendo el descenso y el encajamiento de la
presentacin.
C. CLAUDICACIN UNILATERAL
Una extremidad inferior ms corta que la otra, imprime a la pelvis una inclinacin
lateral convirtindola en asimtrica, con lo cual se trastorna los mecanismos del parto, a no ser
que se trate de fetos pequeos.
El trabajo de parto y parto dependen no solo de la forma y dimensiones de la pelvis sino
tambin de la calidad de la dinmica uterina y del tamao, presentacin y variedad de posicin
fetal. Una pelvis limite puede permitir un parto vaginal si la dinmica uterina es normal, el
feto es pequeo y la cabeza est bien flexionada.
La distocia sea prolonga el trabajo de parto y puede ocasionar distocia de contraccin
(inercia), ruptura uterina, hipoxia fetal y parto traumtico, con consecuencias inmediatas y
tardas, orgnicas y funcionales, fetales y maternas impredecibles.
107
III. DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del tero y en especial los de la
cara posterior pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar distocia de tejidos
blandos. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ovricos pediculados grandes, mayores de 10
cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando distocia y peligro de ruptura del quiste
durante el trabajo de parto. El uso de la ecografa permite identificarlos y la conducta es
practicar operacin cesrea; no se aconseja la miomectoma durante la cesrea a no ser que sea
pediculado; en cambio siempre se deben extirpar los tumores ovricos. Los rones ectpicos
plvicos o transplantados pueden producir obstruccin cuando la pelvis tiene dimensiones
limtrofes. Igualmente puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos.
Las cirugas vaginales previas pueden causar distorcin de los tejidos. Los quistes de
Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstruccin del
trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles pueden incidirse durante el
trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes
condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el
nacimiento ocasionando hemorragias severas y en tal sentido pueden considerarse una
distocia de tejidos blandos.
IV. DISTOCIAS FETALES

Son ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posicin y actitud
fetales; macrosoma fetal total o parcial, (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores
abdominales) o nmero de fetos (embarazo mltiple, siameses).
Pueden considerase como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento
vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre stas se encuentran: la situacin
transversa, la macrosoma fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se
consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal; entre stas
se encuentran: la presentacin de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las
distocias corporales. A continuacin se mencionan las mas importantes.
A. SITUACIN TRANSVERSA
Ocurre una situacin transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje
longitudinal de la madre. Ocurre en uno por cada 300 partos y como causas se invocan:
prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja
de placenta y fetos con malformaciones o con tumores.
El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de Leopold y el
tacto vaginal y la confirmacin es fcil por ecografa obsttrica, que adems aporta otros
datos sobre el feto y la placenta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del
parto normal an con fetos pequeos y es necesario practicar operacin cesrea siempre.
La situacin transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una
urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordn al iniciarse la dilatacin del cuello.
108
B. PRESENTACINDE PELVIS
En estos casos el feto presenta el polo plvico en vez del polo ceflico para el
mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez,
malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la
palpacin abdominal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del
abdomen; la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo y por el tacto vaginal al
precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico o, en su ausencia, el radiolgico confirma el
diagnstico.
Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis:
1. Presentacin de pelvis completa^ Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los
muslos estn nejados sobre el abdmonen y la piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se
palpan el sacro y los dos pies del feto.
Cuando en la presentacin de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentacin de
pelvis incompleta. Esta presentacin puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta.
2. Presentacin franca de nalgas. En este caso, los muslos se encuentran flejados
sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se
palpan el sacro y los glteos del feto. Tambin se conoce como pelviana franca.
3. Presentacin incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos o una o ambas
piernas se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie
o ambos pies descendidos (podlica). Cuando se presenta deflexin de los miembros
inferiores del feto, suele acompaarse de deflexin de la cabeza fetal y por lo tanto existe
mayor riesgo de retencin de cabeza.
La complicacin ms grave durante el parto en presentacin de pelvis es la retencin de
la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones
de la tienda del cerebelo y traumatismo de la mdula espinal. Tambin puede ocurrir asfixia e
hipoxia severas por prolapso o compresin del cordn umbilical entre el trax o la cabeza
fetales y la pelvis materna. Adems, durante el desprendimiento de los hombros, pueden
presentarse fracturas del hmero o la clavcula y lesiones del plexo braquial.
El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentacin de pelvis
hace que se le considere una presentacin distcica y la tendencia, en la mayora de las
escuelas, es a practicar cesrea electiva. La cesrea, sin embargo, no garantiza un parto
atraumtico. Durante esta se recomienda realizar una incisin mediana en la pared abdominal y
transversal en el segmento uterino, con prolongacin en J hacia los lados cuando se considere
necesario; la formacin de segmento facilita la intervencin y debe permitirse el trabajo de
parto para lograrlo. En el momento de la extraccin del feto siempre se debe llevar el dorso
fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extraccin la cual debe ser cuidadosa y rpida.
109
La atencin del parto, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones:
Debe hacerse en medio hospitalario y por personal m dico experimentado. Esto incluye por
lo menos otro obstetra, anestesilogo, pediatra y personal de enfermera.
Estudio ecogrfico previo que, adems de confirmar el diagnstico, permite determinar edad
gestacional, tamao y peso fetal aproximados, dimetros y grado de flexin de la cabeza
fetal, presencia de malformaciones fetales, implantacin y caractersticas de la placenta y
anormalidades uterinas.
Valoracin plvica materna. Tamao, conformacin y dimetros. Para fines de parto

vagina] con feto a trmino se debe tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de
tamao promedio o mayor al normal.
Los casos de mejor pronstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de
nalgas o la presentacin de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g,
cabeza flejada y de tamao normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la
presentacin, membranas ntegras hasta el expulsivo y cuello bien borrado.
Durante el trabajo de parto deben extremarse controles de frecuencia cardaca fetal (de
ser posible efectuar controles peridicos de monitoria) para detectar sufrimiento fetal o
compresin oculta del cordn, y el partograma debe ser normal. Una presentacin de pelvis
que permanece por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es completa o si
se detiene la dilatacin o el descenso es indicacin de cesrea, igual que si el perodo
expulsivo se prolonga por ms de 1 hora en la paciente nulpara o de media hora en la
multpara.
En el caso de presentacin de pelvis incompleta mixta y ruptura de membranas debe
considerarse la intervencin cesrea (peligro de prolapso del cordn). En caso de distocia
dinmica debe corregirse sin hiperestimulacin por el peligro de forzar el parto del cuerpo con
cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza.
Mecanismos del parto en presentacin de pelvis: Ver grfica.

Atencin del parto vaginal
El desprendimiento del polo plvico debe suceder en forma completamente
espontnea, sin pujo ni maniobras obsttricas, hasta que el ombligo fetal llegue al perin
materno y la espalda rote hacia la posicin anterior. En este momento se hace descender un asa
del cordn umbilical, con el objeto de evitar compresin funicular. Luego cuando el ngulo
inferior del omoplato fetal a nivel de la snfisis pbica, se sostiene la pelvis fetal con una
compresa y se dirige hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego se
levanta la pelvis arriba y adelante para el parto del hombro posterior. Posteriormente se efecta la
rotacin externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arriba, y se
tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la snfisis. En
este momento se enpalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (Maniobra de
Bracht, ver figura 1) y se levanta haciendo traccin suave hasta prcticamente acostarlo de
espaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal. Se realiza limpieza de
secreciones tan pronto como la boca aparece en el perin, despus de la salida de los orificios
nasales, el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y
110
espontneo para evitar cambios bruscos de presin. Siempre debe realizarse episiot oma
amplia, especialmente en las primigestantes. Tambin se usa la Maniobra de
Mauriceau-Veit-Smellie (ver Figura 2).
FIGURA N 1. MANIOBRA DE BRACHT
Modificado de Gonzlez Merlo J., Del Sol JR. Obstetricia. 2 Ed. Salvat Editores S.A., Barcelona, 1985.
FIGURA N 2. MANIOBRA DE MAURICE-VEIT-SMELLIE
C. MODALIDADES DE BREGMA, FRENTE Y CARA

Son modalidades en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexin de la cabeza. La
deflexin altera los dimetros ceflicos que se van a presentar al estrecho superior de la pelvis.
En la presentacin de bregma hay una ligera deflexin de la cabeza de manera que el dimetro
que se presenta es el fronte-occipital que mide 12 cm, el punto de reparo es el bregma (B) y
el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentacin
de frente la deflexin es mas acentuada, el dimetro de la presentacin es el mento-occipital que
mide 13,5cm, el punto de reparo de la presentacin es la nariz (N). En la presentacin de cara
la deflexin es total. Puede presentarse en la variedad mento-anterior cuyo dimetro de
presentacin es el submento-bregmtico, el cual mide 9,5 cm permitiendo el parto vaginal y
en una variedad mento-posterior cuyo dimetro sera el preesternosincipital que mide 13,5 a
15 cm que impide el parto vaginal normal. Los signos clnicos que deben hacer sospechar el
diagnstico de la presentacin de cara son: que la fontanela posterior no puede identificarse,
en cambio se identifica la fontanela anterior o una de las rbitas, la base la nariz o el mentn.
Se asocian con desproporcin cefaloplvica, prematuridad y ruptura prematura de las
membranas, circulares del cordn y anomalas fetales. Cursa con progresin anormal del
trabajo de parto por falta de encajamiento excepto en fetos muy pequeos. Algunos casos (de
bregma y frente) durante el trabajo de parto, el feto puede flexionar la cabeza
convirtindose en un vrtice.
El tratamiento es terminar el parto mediante operacin cesrea.
D. MALA POSICINFETAL
La forma ms frecuente de mala posicin fetal es la variedad occpito -posterior
persistente que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotacin
interna no sucede.
Como causa se invoca estrechez plvica relativa del estrecho medio y desproporcin
cefaloplvica.
Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado
irradiado hacia la regin dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongacin del
descenso. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posicin
posterior. El diagnstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluacin cuidadosa de
la pelvis materna, del estrecho medio y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la
rotacin manual o instrumental pero si la rotacin es difcil debe practicarse operacin cesrea.
Asinclitismo
Distocia por mala posicin de la cabeza fetal en la cual la sutura sagital no se sita en el
plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina
sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis se
denomina asinclitismo posterior (se presenta ms el parietal posterior); si la sutura est ms
cerca del promontorio asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior).
772
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporcin fetoplvica y cuando el

asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operacin
cesrea.
E. PRESENTACIN COMPUESTA
Se denomina presentacin compuesta a la presencia de una extremidad, mano o pie,
junto con la cabeza. Se presenta en 1 por mil partos. Se asocia a prematurez y polihidramnios. La
ms comn es la combinacin vrtice-mano. Diagnstico se realiza por tacto o ultrasonido. En
algunos casos puede rechazarse la extremidad; si no se logra es necesario practicar cesrea.
F. MACROSOMA FETAL
Se considera que alrededor del 5% de los recin nacidos pesan ms de 4.000 gramos y
un 0.05% ms de 4.500 gramos y se denominan macrosmicos. Pueden existir causas
heredofamiliares (mujeres altas y obesas) nutricionales o metablicas (diabetes mellitus tipo
2 o gestacional) o hidropesa fetal.
El fruto macrosmico puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el
descenso y el encajamiento, lo cual se designa como desproporcin fetoplvica o puede
causar distocia en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros.
Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parmetros normales; y
debe sospecharse en casos de obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos.
Cuando se sospecha el diagnstico se debe confirmar por ecografa.
Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentacin, la cabeza se
encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. De
prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distencin del segmento,
ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal.
El tratamiento en el caso de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma es
la operacin cesrea.
G. DISTOCIA DE HOMBROS
Se presenta por impactacin del hombro anterior detrs de la snfisis del pubis materno, en
lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosoma fetal con una pelvis
amplia que permite el parto hasta la expulsin de la cabeza; otro factor de riesgo es la
extraccin instrumental rpida de la cabeza fetal.
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en
fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro toracoabdominal es 1.5 cm mayor que
el dimetro biparietal o cuando la circunferencia del trax est 1.6 cm o mas por encima de la
circunferencia ceflica.
La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad que incluye:
fracturas de hmero y clavcula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y
secuelas neurolgicas tardas. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas,
ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
773
Manejo de la distocia de hombros
El primer signo de distocia de hombros es el desplazamiento del mentn fetal hacia el

perin materno inmediatamente despus de la salida de la cabeza. Si la traccin descendente
suave de la cabeza fetal no logra liberar el hombro anterior, se est definitivamente en
presencia de una distocia de hombros; e inmediatamente se deben flexionar fuertemente las
piernas de la paciente sobre su abdomen. Esta maniobra alinea el sacro con la columna
lumbar y asciende el pubis en direccin ceflica disminuyendo el ngulo de inclinacin
(maniobra de McRoberts). La maniobra de McRoberts se puede complementar con una
suave presin suprapbica sobre el hombro anterior. De no obtener resultado favorable se
aconseja rotar digitalmente el hombro anterior a uno de los dimetros oblicuos de la pelvis; o,
realizar la maniobra de Woods que consiste en la rotacin progresiva de 180 del hombro
posterior hasta colocarlo en una posicin anterior con lo cual debe aparecer por debajo del
pubis. La maniobra de Woods se realiza introduciendo dos dedos o toda la mano en la parte
posterior de la vagina, hasta alcanzar la axila del hombro posterior e intenta rotar el cuerpo
180 en direccin del dorso fetal haciendo traccin simultnea sobre el eje del canal del parto;
en sta maniobra el hombro posterior se hace anterior; el nacimiento del brazo posterior exige
que la mano del mdico encuentre el hmero que est en sentido posterior. Despus se sigue el
trayecto del hmero hasta que se llega al codo y se flexiona el antebrazo (Ver figuras 3 y 4).
FIGURA N 37MANIOBRA DE McROBERTS
PRACTICADA POR LA PACIENTE*
CON ASISTENCIA DE OTROS

COLABORADORES
EFECTO*
*MODIFICADA DE: Naef RW, Martin JN. Tratamiento urgente de la distocia de hombros. Clin. Obstet
Ginecol. N A.; 1995 (2): 231-242.
114
FIGURA N 4.
MANIOBRA DE WOODS
MANIOBRA DE RUBN
(INVERTIDA DE WOODS)
MODIFICADAS DE: Naef RW, Martin JN. Tratamiento urgente de la distocia de hombros. Clin Obstet
Ginecol N A.; 1995 (2): 231-242.
El operador toma la mano del nio la lleva a lo largo del trax y la saca por la bveda
vaginal. Si con la traccin leve no nace el hombro anterior, habr que rotar 180 el posterior para
lograr que nazca el anterior en forma similar. En la distocia de hombros no debe realizarse la
compresin enrgica del tero ni la traccin fuerte de la cabeza fetal porque conducen a mayor
lesin fetal o ruptura uterina.
Las maniobras anteriormente descritas son dif ciles de realizar y requieren excelente
pericia obsttrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del
parto (por anlisis clnico y ecogrfico), lo mejor es la operacin cesrea.
H. HIDROCEFALIA
La hidrocefalia congnita consiste en un aumento del lquido cefalorraqudeo en el
sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factores
genticos, infecciones virales o procesos congnitos de las estructuras de la cavidad ventricular y defectos congnitos de las estructuras anatmicas. Puede presentarse asociada a
otras anormalidades intra o extracraneanas en mas del 50% de los casos, siendo las mas
frecuentes asociaciones con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso,
malformaciones arteriorvenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalias de los cuerpos
vertebrales. Tambin se asocia con malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y
gastrointestinal. Un 11% de los fetos con hidrocefalia tienen malformaciones cromosmicas.
El diagnstico debe sospecharse clnicamente al hacer la palpacin de la cabeza fetal, la
cual est francamente aumentada. La ecografa permite comprobar el diagnstico al
demostrar el sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones
asociadas.
775
En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograr

madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relacin entre el grosor del manto cortical
y el pronstico neurolgico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia
(aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesrea se
debe realizar en casos de fetos macroceflicos sin malformaciones severas asociadas o por
otras indicaciones obsttricas. Se efecta en algunos casos cefalocentesis suprapbica bajo
control ultrasonogrfico, en casos de fetos macroceflicos con malformaciones severas
asociadas que tienen mal pronstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.
I. GEMELOSUNIDOSo SIAMESES
Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnstico se hace por estudio ecogrfico y el
nacimiento debe obtenerse por medio de la intervencin cesrea.
J. DISTOCIA CORPORAL FETAL

Algunos casos de patologa fetal ocasionan distocias absolutas entre las cuales debe
considerarse la hidropesa fetal y los tumores fetales.
1. Hidrops fetal. Puede ser ocasionado por problemas inmunolgicos o de otro origen
(hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extraccin del abdomen
fetal, producindose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operacin cesrea.
2. Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores
fetales como el tumor de Willms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcgeos, los
tumores slidos del hgado, los quistes de ovario, los higromas qusticos, etc. El diagnstico se
establece por medio de ultrasonido y, en la mayora de los casos, el manejo obsttrico
consiste en la operacin cesrea.
V. DISTOCIAS POR ANOMALASDE

LOSANEXOSOVULARES
A. BREVEDADDELCORDN
Un cordn demasiado corto, impide el descenso de la presentacin o provoca el
desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u
ocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando se comprueba signos de
anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado o se produce
el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento es la operacin cesrea.
B. CIRCULARES DEL CORDN

Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoria fetal, durante
el trabajo de parto por signos de sufrimiento fetal sin causa aparente o falta del descenso de la
presentacin y se diagnstica con la ecografa obsttrica, al observarse el cordn alrededor
de la nuca fetal.
776
Cuando no hay encajamiento o hay sufrimiento fetal el tratamiento es la intervencin

cesrea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento
fetal agudo en el perodo expulsivo que obliga a terminar el parto rpidamente con aplicacin de
frceps o esptulas.
C. PROCBITO, LATEROCIDENCIA Y PROCIDENCIA DEL CORDN

No es una distocia pero ponen en peligro la vida fetal.
Procbito: el cordn se coloca por delante de la presentacin, estando las membranas
ntegras.
Laterocidencia: el cordn se desliza por un lado de la presentacin sin sobrepasarla.
Prolapso: cuando la situacin anterior se acompaa de membranas rotas. Se presenta
cuando la adaptacin de la presentacin al estrecho superior de la pelvis es deficiente y se
asocia a multiparidad, polihidramnios, longitud exagerada del cordn, ruptura prematura de
membranas, o con amniotomas precoces.
El diagnstico se hace por tacto vaginal al identificar el cordn a un lado o por delante de
la presentacin; normalmente pulstil.
Es una emergencia obsttrica debido a que la compresin del cordn interrumpe la
circulacin sangunea fetal llevando al feto a sufrimiento fetal agudo y muerte. La conducta en
el momento del diagnstico es rechazar la presentacin, tratar de reducir el cordn, colocar la
paciente en posicin de Trendelenburg para evitar la compresin del cordn y proceder a
practicar cesrea inmediata.
D. PLACENTA PREVIA
Cuando la placenta est implantada total o parcialmente en el segmento uterino inferior,
en la zona de borramiento y dilatacin del crvix, constituye una obstrucin para el descenso
de la presentacin. Durante el embarazo el principal signo clnico es el sangrado indoloro,
actualmente el diagnstico se comprueba mediante ultrasonografa. La conducta es la
intervencin cesrea electiva.
VI. DISTOCIASDINMICAS
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinmica. La
distocias dinmicas puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo
cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por
disminucin de la actividad uterina (hipodinamias).
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se
atribuyen a mayor excitabilidad uterina, aumento de la secrecin de oxitocina y a la
contraccin vigorosa del miometrio. Tambin pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha
iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser yatrognico (administracin exagerada de
oxitcicos) o provocadas por obstruccin del parto. El sntoma principal es el aumento
exagerado del dolor durante la contraccin, el signo clnico es aumento de la consistencia
777
del tero (leosa) y se evidencia mediante monitoria electrnica por aumentos de la duracin de la
contraccin (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y,
secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento
fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimie nto prematuro de placenta, desgarros del
canal del parto y atona posparto. Si no se establece ninguna medida teraputica tambin puede
ocurrir hipodinamia hipertnica (ttanos uterino) o hipodinamia hipotnica secundaria por
cansancio de la fibra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiolgico; se debe
identificar si existe un obstculo que ocasione obstruccin y en tal caso se resolver el
nacimiento por cesrea; en el caso de la administracin inadecuada de ocitcicos, se deben
suprimir inmediatamente, colocar la paciente en decbito lateral y, si es necesario, aplicar
sedantes e iniciar uteroinhibicin con agonistas 6-adrenrgicos. En el caso que ocurra sufrimiento
fetal agudo ste puede revertirse con el tratamiento anterior y la admin istracin de oxgeno; si
persiste o est asociado a desprendimiento de placenta est indicada la cesrea. Las
hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o despus de iniciado el trabajo de parto.
En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, psicgenas (por aumento de la
secrecin de adrenalina), desarrollo insuficiente del msculo uterino, patologa concomitante del
miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensin uterina. La hipodinamia puede ser
secundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstculo
mecnico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, la
palpacin permite comprobar que el tero es flcido y con la contraccin apenas se endurece.
En la monitorizacin electrnica se comprueba que intensidad de la contraccin disminuye a
menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y la duracin es de 10 a 15
segundos. Las hipodinamias pueden traer como consecuencia una prolongacin o detencin
del trabajo de parto -puede ocurrir sufrimiento fetal-, fatiga y ansiedad materna, aumento del
riesgo de infeccin y alteraciones del alumbramiento. El tratamiento de las hipodinamias
debe ser etiolgico; la paciente debe ser hidratada y en caso necesario, sometida a sedacin.
En los casos de sobredistensin uterina por polihidramnios puede ser til la evacuacin
cuidadosa y parcial de lquido amnitico; en los casos de parto obstruido se debe reevaluar el
caso y redefinir la va del parto; cuando se descartan otras dis tocias, estn indicados los
ocitcicos.
A. DISTOCIAS DINMICAS CUANTITATIVAS

Son las distocias dinmicas en las cuales se altera el tono uterino, la frecuencia o la
intensidad de las contracciones uterinas.
1. Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo de parto
oscila entre 8 y 12 mmHg.
Cuando el tono uterino sobrepasa de 12 mmHg constituye la hipertona uterina.
Desde el punto de vista clnico, en la hipertona uterina se observa que no ocurre la relajacin
normal entre una contraccin uterina y otra y, en consecuencia, para el examinador ofrece la
sensacin de contraccin uterina continua. Se puede verificar al efectuar una monitoria
electrnica del trabajo de parto en donde se observa que, despus de la contraccin, no hay
retorno al tono basal.
775
La hipertona uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento de

la intensidad y/o de la frecuencia de las contracciones; b) incoordinacin de segundo grado;
c) sobredistensin uterina y d) en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La
hiperdinamia uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperestimulacin
iatrognica.
El restablecimiento del flujo sanguneo utero-placentario ocurre durante el tiempo de
relajacin uterina con tono normal; la hipertona uterina altera ste mecanismo dando como
consecuencia diversos grados de hipoxia fetal.
Se define hipotona uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Con
frecuencia la hipotona uterina no ocurre en forma aislada sino que se asocia a otras distocias
dinmicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando sto se
presenta ocurre prolongacin del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo
de infeccin.
2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las alteraciones de la
frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por defecto o por exceso.
La ausencia absoluta de contraccin uterina se denomina Asistolia o Inercia. La
asistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestacin prolongada, o secundaria,
cuando aparece despus de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secundaria se
observa en pacientes con infeccin amnitica, deshidratacin o desequilibrio electroltico y
agotamiento.
La frecuencia menor de 2 contracciones uterinas en 10 minutos se denomina
oligosistolia o bradisistolia.
El aumento de la frecuencia, mas de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, se
denomina polisistolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia aumenta, el tono tambin se
eleva pues la relajacin uterina se hace cada vez menos completa. Con frecuencias hasta 6
contracciones en 10 minutos, se afecta solamente la fase de relajacin lenta y en consecuencia el
tono se aumenta solamente un poco. Cuando la frecuencia es mayor de 6 contracciones en 10
minutos se acorta tambin la fase de relajacin rpida (que tiene mayor pendiente) y como
consecuencia el tono aumenta an mas. Al aumentarse la frecuencia de las contracciones,
disminuye la intensidad de las mismas porque el miometrio tiene menos tiempo para
recuperarse entre una contraccin y la siguiente, disminuye la duracin til de la contraccin y
en consecuencia se altera la evolucin del trabajo de parto.
3. Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina. Se define hiposistolia si la
intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la
intensidad es mayor de 50 mmHg.
Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones
ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.
B. DISTOCIAS DINMICASCUALITATIVAS
Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la
contraccin uterina. Pueden ser: inversin parcial o total del triple gradiente e
incoordinacin uterina.
779
1. Inversin parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple gradiente
descendente de la contraccin uterina son: la duracin, la intensidad y el sentido. Cuando la
inversin afecta un solo componente del triple gradiente se denomina inversin parcial; si la
inversin del gradiente afecta los tres componentes se denomina inversin total. Se
denomina inversin del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertnico) cuando las
contracciones del segmento inferior son ms intensas que las del cuerpo. Cuando las
contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del tero y se propagan hacia arriba
(ondas ascendentes) con duracin de la onda contrctil mayor en el segmento inferior que en el
cuerpo, se denomina inversin del gradiente de propagacin y duracin. Se define
inversin total de gradientes cuando las ondas comienzan, son ms intensas y duran mas en
el segmento inferior del tero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de
inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatacin y borramiento del cuello.
2. Incoordinacin uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la
contraccin. En el tero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; en
condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de un
solo marcapaso, sin ocurrir interferencia entre ambos marcapasos. Cuando existen stas
interferencias ocurre la incoordinacin uterina que es anormal. La incoordinacin uterina
puede ser de primer grado: cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se
interfieren mutuamente o de segundo grado (fibrilacin uterina): cuando aparecen adems
de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del tero. Las
incoordinaciones se diagnostican con monitoria con tocodinammetro y se pueden
sospechar clnicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y stas
tienen distinta duracin e intensidad.
Tradicionalme nte las distocias dinmicas cualitativas se han tratado con
despegamiento de membranas y amniotoma. Actualmente se indica la hidratacin adecuada de
la madre, sedacin con meperidina, administracin de analgesia peridural y, de acuerdo con la
evolucin de la actividad uterina, conduccin del trabajo con ocitcicos.
720
BIBLIOGRAFA
1.
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Argentina. 1986.
727
______7_______
PASADO,PRESENTEYFUTURODE
LAOPERACINCESREA
RECUENTOHISTRICO - UNA REFLEXIN
CONTENIDO
I. ORIGEN DEL TRMINO
II. PERODOS HISTRICOS BSICOS
A. Antes de 1500: mitos, procedimiento misterioso y sobrenatural
B. Perodo de 1500 a 1876
C. Perodo de 1876 a nuestros das
III. TCNICA QUIRRGICA
IV. LA HISTORIA RECIENTE
V. SU FUTURO
A. Parto vaginal: sus beneficios neonatales
B. Beneficios materno-fetales de la cesrea
C. Riesgos inherente a la cesrea
D. El porcentaje de cesreas impacto socio-cultural y ecolgico
E. Indicaciones cambiantes y controvertidas de cesrea
F. El futuro de la obstetricia
BIBLIOGRAFA
723
_____7______
PASADO,PRESENTEYFUTURODELA
OPERACINCESREA
RECUENTOHISTRICO - UNA REFLEXIN
DRA. MARA TERESA PERALTA ABELLO - Profesora Asociada, U.N.
DRA. LUZ AMPARO DAZ CRUZ - Instructora Asociada, U.N.
DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U.N.
I. ORIGENDELTRMINO
A.
Leyenda segn la cual el nacimiento de Julio Csar ocurri de esta manera, con
supervivencia de la madre. B. 700 aos A.C., Numa Pompilio, sucesor de Rmulo,
dispuso en Roma que toda mujer
que falleciera estando embarazada, deba ser objeto de una operacin para extraerle a
su hijo, es decir para salvarlo entonces lex regia o sex caesare (se mantuvo vigente
durante muchos siglos). C. Derivado del verbo latino, caedare o scoedare que
significa cortar. A los nacidos de
esta forma se les llamaba "caesones".
II. PERODOS HISTRICOS BSICOS

A. ANTES DE1500: MITOS, PROCEDIMIENTO MISTERIOSO Y
SOBRENATURAL
Parece ser que de todas las intervenciones obsttricas es la ms antigua, como que de los
tiempos mitolgicos su prctica era conocida. En efecto el Liq-Veda, libro sagrado de los
hindes, a la vez el mas antiguo (entre 1.500 y 2.000 aos A.C.) registra que Indra, El rey de
los dioses, seor del cielo, del aire y del rayo, se neg a nacer por va natural, hacindolo de lado,
oblicuamente. Hecho similar refieren los Textos Latitavistora, y Mahduantu para dar a
conocer el nacimiento mtico del Buda. Esculapio el dios de la Mediana, debi su
nacimiento a esta operacin.
La operacin se usaba solo en situaciones mticas y no en pacientes vivas. Antes del
1.500 el Islam se opona al procedimiento y se sealaba que cualquier nio nacido por este
mtodo era descendiente del demonio y deba ser sacrificado. No obstante la iglesia cristiana
estaba en favor de este procedimiento, preocupada en la salvacin de almas y vidas. Segn
Boley el primer registro autntico de un nio vivo, nacido por cesrea se obtuvo en Sicilia en
el ao 508 A.C.
725
Dos de los libros ms antiguos de los judos Mischingoth y el Talmud, contienen

referencias a nacimientos por cesrea y los ritos de aquellos nacidos mediante esta operacin.
Desarrollo de la ciruga hecha por primera vez en una mujer viva profesionalmente.
B. PERODO DE 1500 A1876

Se acepta que en 1.500, un suizo llamado Jacob Nufer castrador de puercos, la practic en
forma afortunada a su esposa que llevaba varios das en trabajo de parto pese a la
intervencin de trece comadronas y un litotomista, hecho narrado por Francois Russet en su tesis
de grado presentada a la Facultad de Medicina de Pars en 1582.
Francois lo present en tres partes: 1. Uso de la operacin en mujeres vivas. 2.
Posibilidad de la operacin en forma afortunada. 3. Complicaciones del parto vaginal que
pudiera resultar peor que la cesrea.
Ambrosio Par y Jacques Guillimaeou dan punto de vista opuesto.
El primer caso comprobado por cesrea en una mujer viva ocurri en presencia de dos
parteras y fue realizado por Troutmon n de Wittemberg en 1610. La paciente muri por
infeccin 25 das despus.
Francois Mauriceau discord de Rousset, refut a quienes aconsejaban hacer la
operacin a toda costa para que el nio pudiera ser bautizado. "No s de alguna ley cristiana o
civil que haya ordenado nunca tanto martirio como el asesinato de la madre con tal de salvar
al nio".
Saviard public en Journal des Scavonts un caso de una mujer con una hernia ventral 14
aos despus de una cesrea. Durante esta poca la operacin era muy burda y no haba
anestesia por lo que mantenan sujetas a las pacientes, la incisin sola hacerse en el abdo men
por fuera de los msculos retos. Sola hacerse una incisin en la parte del tero que se
presentaba a travs de la incisin abominal y se dejaba abierto. Rousset recomendaba en este
momento colocar una infusin de hierbas y una cnula para drenar los lquidos hacia la vagina,
dado que se saba que la principal causa de muerte era "La Inflamacin" (Cavallines 1768).
Dionis en 1718 se manifest en contra de la operacin: "La operacin no debe de
ninguna manera hacerse hasta que la mujer muera y aquellos que son tan insolentes como para
aventurarse en ella mientras la mujer esta viva, merecen ser castigados severamente por
actuar como carniceros".
Sin embargo el parto por cesrea segua volvindose ms comn y menos riesgoso.
John Burton (1710): sugera varias mejoras por las que la mujer poda parir en forma ms
fcil y segura y enumer algunas indicaciones: DCP; embarazo abdominal, "hernia del tero" y
ruptura uterina.
Lebas en 1769 fue el primero en cerrar el tero, pero sus colegas criticaron por esto.
William Osborn recomendaba la craneotoma como mtodo de extraccin del feto sin
lesionar a la madre.
James Barlow en 1779 oper a Jone Foster G8 P7 en Inglaterra con resultado favorable
para la madre y feto muerto.
726
Jean Louis Baudelocque, defini la cesrea en 1790 y sus indicaciones (estrechez

plvica, embarazo extrauterino, ruptura uterina, hernia del tero y tumores obstructivos del
canal del parto).
Hasta este momento el captulo de la cesrea era controvertido, las posibilidades eran:
cesrea, frceps altos, craneotoma (popular en Gran Bretaa, se pensaba que el feto no
senta dolor), fetotoma o sinfisiotoma.
Sir James y Simpson (1855) sealaron que el feto si senta dolor.
Harold Williams (1879) concluy que los frceps altos eran ms mortales que la cesrea.
Se not que en esta poca la cesrea podra dar buenos resultados, se operaba a pacientes en
etapas tempranas del trmino de parto, las membranas estaban intactas y las exploraciones
vaginales eran limitadas en una mujer en buen estado de salud.
En EE.UU. la primera cesrea fue practicada por John Lambert Richmond.
C. PERODO DE 1876 A NUESTROS DAS

Operacin de Porro: Aunque l no realiz el primer procedimiento que lleva su nombre, s lo
realiz primero en forma exitosa: Histerectoma subtotal y anexectoma bilateral en 1876 en
una enana con estrechez plvica. Se consideraba que el tero no era necesario para la vida, pero
no se saba el efecto de su extirpacin.
Horado Shorer (Boston) en 1.869 fue el primero en realizar una laparotoma para
extirpar un mioma en una mujer embarazada.
La tasa de mortalidad materna baj con esta operacin ya que el procedimiento se
haba vuelto electivo, en vez de ser el ltimo recurso; la antisepsia rgida y no retornar el
mun uterino al abdomen disminuy la infeccin; tambin el control de la hemorragia, la
extraccin del tero antes de incidirlo y el lavado de toda la sangre de la cavidad abdominal.
1. Operacin de Sanger
El advenimiento de la era moderna y la evolucin de la operacin cesrea ocurri con una

monografa publicada por Max Sanger en 1882. Concibi la cesrea conservadora en la que los
rganos reproductivos volvan a estado original, fue el primero en sugerir el cierre del tero. G.
Leopold en 1882 fue el primero en utilizar esta operacin con buenos resultados. Se recomend
que la intervencin deba hacerse hacia el final de la primera etapa en el trmino de parto y
que los ayudantes deberan ser individuos confiables que conocieran todos los pasos de la
ciruga, indic que la incisin uterina debera hacerse en direccin descendiente solo hasta
el sitio de reflexin del peritoneo vesical y prolongarse de ser necesario hacia el fondo.
Una vez extrado el producto debera exteriorizarse el tero y extraer la placenta y colocar
una ligadura elstica alrededor del cuello para controlar la hemorragia.
Leopold utiliz hilo de plata sin incluir la decidua; el msculo se una con puntos de
seda separados superficialmente.
2. Operaciones Extraperitoneales
Durante la evolucin de la operacin cesrea se realizaron diversos esfuerzos para

controlar la infeccin, fue as como se desarrollaron tcnicas que pretendan evitar la
727
contaminacin de la cavidad abdominal con el contenido uterino infectado, intentando extraer el

feto a travs de una va extraperitoneal.
En 1821 F.Von Ritgen y en 1823 Baudeloque describieron de manera independiente la
"Gastrohelitrotoma" en la cual la incisin abdominal se haca justo arriba y paralela al
ligamento inguinal izquierdo llevndola hacia la vagina superior de tal manera que el feto
podra extraerse por medio de versin. Esta tcnica fue abandonada por hemorragia profusa y
alta mortalidad.
La posibilidad de una verdadera cesrea extraperitoneal fue sugerida en 1824 por
Phillip Physik, retomada en 1907 por Frantz Frank afamado gineclogo alemn y en 1908 por
Hugo Sellheim intentando disecar el peritoneo de la cpula vesical para exponer el
segmento uterino inferior. Ambos abandonaron sus intentos en favor de la tcnica de exclusin o
cesrea extraperitoneal por artificio, en la cual se ingresa a la cavidad abdominal incidiendo el
peritoneo visceral del tero y disecndolo para suturar los colgajos al peritoneo parietal; fueron
utilizadas por poco tiempo y abandonadas.
En 1908 Willheim Latzko (Vienes) ide la operacin extraperitoneal ms sencilla y
atractiva, utilizando la va paravesical. La va supravesical de Physick Frank Sellheim fue
retomada por Ricci Watters. En 1.946 James Norton revive el inters y la va paravesical de
Latzko.
Otra tcnica fue propuesta por Louis Portes en 1923, la cual defini en dos etapas: en la
primera el tero se extraa a travs de una incisin abdominal longitudinal que a
continuacin se cerraba alrededor del tero, a nivel del cuello o del segmento uterino infe rior,
realizndose una incisin el tero y extrayendo el producto de la concepcin, para despus
cerrarlo y dejarlo fuera de la incisin abdominal. Si se observa la infeccin se debera hacer
histerectoma por la tcnica de Porro y cuando no haba infeccin se dejaba evolucionar
durante 20 - 27 das para realizar una ciruga igual en la cual se devolva el tero a la
cavidad plvica, las tcnicas creadas para detectar tempranamente la infeccin (Polter) o
tratar de evitarla (Extraperitoneales) han cado en desuso con la aparicin de antibiticos y
el progreso en el conocimiento de los procesos infecciosos obsttricos que han permitido una
teraputica oportuna y adecuada.
III. TCNICA QUIRRGICA

A. TCNICA OPERATORIA
Al comienzo era un procedimiento de urgencia con poca preparacin. Luverjat utilizaba
purgantes lquidos antiflogsticos, baos tibios diarios por dos horas, dos semanas antes y
reblandecimiento de las mamas con calor y succin.
Rousset hacia evacuacin vesical y rectal.
E. Mercurio sentaba la paciente con persona a cada lado.
Lord ster (1.876) implemento tcnicas antispticas, rasurado de genitales externos y

aplicacin de solucione s antispticas a los tegumentos abdominales, ducha vaginal con
sublimado corrosivo.
128
B. INCISIN ABDOMINAL
"Se ha recomendado casi cualquier zona concebible del abdomen ".
C. INCISIN UTERINA
Casi todos los primeros cirujanos: longitudinal

Lauverjal (1788): Transversa alta (hemorragia excesiva)
Millot (1.795): En cara lateral de tero
Killian: Oblicua
Cohnheim (1.881): Longitudinal en cara posterior del tero
Kehrer (1.882): Transversa baja mas drenaje
Fritsh (Bonn) en 1.897: Fundida transversa - hemorragia
Casi todos: Extraccin manual de la placenta, otros esperaban alumbramiento
espontneo.
D. SUTURAS UTERINAS
La operacin cesrea se hizo durante casi 250 anos antes de que se utilizaran las
suturas uterinas. En casi todos los casos el material de sutura usado eran alambres de plata,
catgut carbonizado o seda.
E. HERIDAABDOMINAL
Suturas no necesarias - Emplastes y vendas

No cerraban toda la herida, dejaban extremo inferior abierto para la colocacin de
pao de lino.
Hamilton sugiri cerrar toda la incisin.
Drenaje plvico - Johnson-Cohneim - Douglas.
Lunger - Incisin abdominal 1.883
Leiopold y Sanger - No drenaje.
IV. LAHISTORIARECIENTE
La historia contina y nos ubicamos en la era de la post-segunda guerra mundial,
eventos magnos, los cuales paradjicamente dejan ciertos beneficios en el campo de la salud.
Especficamente en el campo de la Obstetricia surge la idea del control prenatal, cuando las
gestantes acudan a los campamentos de la Cruz Roja en busca de alimento y se pens en la
necesidad de examinarlas cada vez que all fueran.
A finales de 1948 se descubren los efectos de la penicilina como antibitico, mejoran las
tcnicas o recursos para asepsia y antisepsia y se comienza a hablar de agentes anestsicos. Los
partos en su mayora son atendidos en las casas por parteras, pero en algunas
circunstancias son mdicos. Se adaptan algunas casas como hospitales y las gestantes inician su
atencin de parto en dichas instituciones. Surgen las clnicas obsttricas con un predominio
729
de enseanzas del viejo mundo, maniobras obsttricas, empleo de frceps, aun en el domicilio, y el
Vacum Extractor. La operacin cesrea significa un ltimo recurso, se cataloga como evento
salvador para la madre, el feto y el recin nacido casi no se tienen en cuenta. Se indica ante
hemorragias, trabajos de parto prolongados, rupturas uterinas y aparece el trmino de sufrimiento
fetal. La frecuencia en relacin con nmero de partos no llega al 1 %; aun no se habla de
factores de riesgo, la morbilidad materna por infeccin es elevada y de igual manera la
mortalidad materna. En cuanto a morbi-mortalidad perinatal igualmente cifras altas y se
observan secuelas importantes como resultado de intervenciones prodigiosas: frceps altos.
Las estadas hospitalarias superan los 20 o 30 das, la influencia de creencias polticas y
religiosas predominan; en ocasiones previo a la decisin haba que administrar los santos
sacramentos, e imposible hablar de planificacin familiar. El obstetra mantena una posicin
social, poltica y econmica, poder decisorio y las embarazadas una actitud de sumisin y
aceptacin. No se hablaba de pediatras, el mdico que atenda el parto era el primer pediatra
del recin nacido.
Hacia la dcada del 60, para los pases en va de desarrollo se inicia una marcada
influencia de las escuelas norteamericanas, ya se habla de clasificacin de riesgo, programas
masivos de planificacin familiar y cada vez se mejoran las condiciones para la conduccin
desde el prenatal al trabajo de parto y puerperio a nivel de hospital o clnica particular. Las
parteras continan atendiendo en las casas y el mdico ocasionalmente acude. Se inician en las
escuelas de medicina los programas de especializacin en ginecologa y obstetricia, se cuenta
con mas recursos paraclnicos y de diagnstico, y los maestros tienen que ensear a sus
alumnos. Se contina interviniendo el parto por va vaginal con frceps, en las indicaciones de la
operacin cesrea predominan las DCP, trabajos de parto prolongados, presentacin de pelvis
en primigestante y se inicia la controversia en cuanto a la paciente con cesrea anterior, Surgen
diferencias intitucionales con la obstetricia privada, la de seguridad social y la de los hospitales
de caridad, lo cual determina frecuencias variables segn el lugar de atencin y se reportan entre
el 5-10-20 y hasta el 30% de los partos. No puede dejar de mencionarse el papel del Obstetra
con el concurso de los pediatras, y el inicio del concepto de unid ad feto-placentaria: madre e
hijo son importantes.
Las tasas de morbi-mortalidad materna por infeccin disminuyen al igual que la perinatal.
La relacin mdico-paciente-familia tiene un valor muy importante, el obstetra es el amigo,
consultor, la persona de confianza.
El avance tecnolgico de los aos 70-80-90 determina una tendencia al desplazamiento de
la clnica, hacia mayor seguridad para el procedimiento desde todo punto de vista: anestesia,
suturas, antibiticos, condiciones de las salas de ciruga. Cursos psicoprofilcticos, bancos de
sangre, se cuenta con partograma, confianza de la oxitocina, se abre el uso de
prostaglandinas, pero en la enseanza casi que desaparece el Maestro que atiende una
presentacin de pelvis por va vaginal o aplica unos frceps altos.
Se habla de gestacin de Alto Riesgo, Medicina Perinatal, Medicina maternofetal y del
Feto como Paciente. Mayor conocimiento enriquecedor y maravilloso de fisiologa materna y
fetal, papel preponderante de la Placenta, Patologas Maternas y Fetales, Unidades de Cuidado
Intensivo Maternas y Neonatales.
30
Las circunstancias que rodean el actuar del Obstetra deterioran su imagen, hay nuevas
polticas de atencin en salud, aparecen las demandas, la participacin y exigencias de la
pareja son condicionantes y la operacin cesrea es Electiva-Programada; no se permiten
trabajos de parto, el antecedente de cesrea se constituye en la indicacin, seguidos de las
complicaciones maternas o fetales que suponen insuficiencias placentarias y casi que la
cesrea de urgencia por hemorragias o prolapsos de cordn pasan a un segundo plano. Los
sufrimientos fetales inicialmente se manejan en tero y persisten otras indicaciones como las
presentaciones de pelvis o las DCP por estrechez plvica.
Las diferencias entre la prctica institucional y la privada son mas marcadas con
frecuencia entre el 15-20% hasta un 60-70%, la morbilidad infecciosa est entre el 10-12% y
las estadas son de dos a tres das.
Interrogantes a plantear: Avances fantsticos, recursos, mtodos diagnsticos invasivos y
no invasivos, amniocentesis, estudios genticos, ecografa tridimensional, ciruga fetal, lo que
se quiera, pero la relacin mdico paciente dnde ha quedado?, la dignidad del mdico, las tasas
de morbimortalidad materna y perinatal no muestran marcadas modificaciones en los ltimos
aos y la urgencia obsttrica en determinados estamentos es atender un parto por va vaginal.
V. Su FUTURO
La tendencia actual es reemplazar el arte obsttrico por el abuso liberal de la cesrea,
buscando un mejor resultado perinatal. De esa forma la cesrea est a la vanguardia, es la
"panacea" y ha revolucionado la prctica obsttrica, en un momento mdico muy especial: un
quirfano muy seguro, un ejercicio profesional mercantilista y un impacto medico legal
floreciente.
El quirfano seguro resulta de conjugar los mltiples avances de la ciruga durante el
Siglo XX: La anestesia regional, los conceptos de asepsia y antisepsia, los antibiticos de
amplio espectro, las suturas biolgicas, los bancos de sangre, etc.
La profesin obsttrica, ha perdido el carisma mstico de una relacin mdico-paciente
especial, para convertirse en una especialidad, pragmtica, legislada bajo los cnones de una
medicina con cobertura estadstica sin un contexto humano de responsabilidad y decisin. Todo
lo anterior sumado a la prctica, realizada a la defensiva del litigio jurdico, donde lo mas
importante para el da del grado profesional es adquirir un seguro mdico de amplia cobertura
que respalde todas las decisiones obsttricas.
Frente a estos tpicos, probablemente sea muy difcil encontrar el porcentaje ideal de
cesreas, para el siglo XXI. Ha llegado el momento de detener esta indiscriminada tendencia
"antinatural", pues los beneficios estadsticos y epidemiolgicos no se han logrado precisar.
A. PARTOVAGINAL: Sus BENEFICIOSNEONATALES

Considerado el "parto" como la metamorfosis biolgica ms traumtica del ser humano,
donde la adaptacin perinatal implica el trnsito de la vida fetal "acutica" a la vida neonatal
"area", es importante resaltar este momento como una crisis ventilatoria, metablica, trmica,
inmunolgica y endocrina.
737
La hiperactividad del sistema endocrino simpato-adrenal-cromafin del trabajo de

parto garantiza varios mecanismos fisiolgicos:
El drenaje linftico pulmonar para absorber el liquido pulmonar fisiolgico de la vida

fetal.
La acumulacin heptica de nutrientes (glucgeno) para resistir el pinzamiento del

cordn umbilical postparto.
El trofismo sobre la grasa parda para obtener un mecanismo generador de calor durante
la fase transitoria, homeotrmica, del recin nacido.
Estimulacin de mecanismos celulares inespecficos de defensa, frente a la instauracin de

las floras endgenas del tracto gastrointestinal y de la piel despus del nacimiento
(leucocitosis fisiolgica del neonato).
La preparacin hormonal y circulatoria para la adaptacin a la hipoxia perinatal.

De las anteriores consideraciones fisiolgicas se deduce que el parto vaginal disminuye el
riesgo de las siguientes entidades:
Taquipnea transitoria del recin nacido
Hipoglicemia neonatal
Hipotermia
Sepsis neonatal
Ductus arterioso persistente
Enterocolitis necrosante
Hipocalcemia
Todos los mecanismos anteriores desaparecen cuando se realiza una cesrea electiva y la
adaptacin neonatal es abrupta, sin preparacin biolgica.
B. BENEFICIOS MATERNO-FETALES DE LA CESREA
Disminucin de la mortalidad perinatal

Disminucin del trauma obsttrico: parlisis facial, cefalohematomas, fracturas,
parlisis braquiales, etc.
Menor incidencia de convulsiones neonatales
Menor incidencia de distopias genitales
C. RIESGOS INHERENTES A LACESREA

Durante el puerperio se aumenta la morbimortalidad materna por sndromes anmicos y
febriles del puerperio. Sin embargo el porvenir obsttrico futuro de la paciente est
comprometido por entidades especiales:
La placenta previa
El acretismo placentario
Cicatriz dolorosa
Retardo de crecimiento intrauterino

132
Disociacin segmento-cervical
Ruptura uterina
Las anteriores patologas, implican un riesgo importante de morbimortalidad materna y

perinatal.
D. EL PORCENTAJE DE CESREAS,
IMPACTO SOCIO-CULTURAL Y ECOLGICO
Cuando se esboza el concepto de una buena planificacin familiar como la forma mas
segura de disminuir la mortalidad materna, debemos entender que el porcentaje de cesreas esta
modificado por practicas universales de controles de natalidad en un mundo alertado por una
explosin demogrfica vertiginosa en muchas latitudes subdesarrolladas.
Tambin debe considerarse la evolucin mundial, sobre la educacin sexual, la
decadente unidad familiar y su impacto sobre parmetros de salud pblica, como el embarazo en
las adolescentes, un flagelo de moda en nuestro medio.
Los factores ambientales no pueden ser desconocidos. Una nosologa todava no
prevenible es la toxemia del embarazo, en la cual hay mayor porcentaje de cesreas y esta
predeterminada por variables tan desconocidas como el ozono atmosfrico, el efecto
invernadero, la luminosidad ambiental. Tambin recordemos la relacin del ambiente
electromagntico con la fertilidad y la mayor tendencia a cesrea en la pareja infrtil.
E. INDICACIONES CAMBIANTES Y CONTROVERTIDAS DE CESREA

La explosin tecnolgica de recursos perinatales para vigilar el entorno fetal ha
generado un porcentaje inusitado de cesreas por sufrimiento fetal agudo y crnico. No
puede desconocerse el impacto benfico sobre la mortalidad perinatal. Sin embargo debe
alertarse sobre el superdiagnstico cuando no se realiza una evaluacin crtica del feto.
Recordemos que la monitoria continua intraparto no ha logrado desaparecer entidades tan
relacionadas con la oxigenacin placentaria como la muerte intrauterina y la parlisis infantil.
Esta ltima en un 60% implica noxas previas al parto no modificadas durante su vigilancia.
Para referirnos a la monitoria fetal debemos advertir sobre la prctica deliberada de cesreas por
desaceleraciones variables que no modifican la variabilidad y la reactividad, como signos de
equilibrio acidobsico y oxigenacin satisfactorios.
Sin embargo, cuando la variabilidad de la frecuencia est abolida, probablemente el
ambiente fetal est tan seriamente comprometido que la cesrea no revertir el problema y las
secuelas neurolgicas sern inevitables.
Las imgenes ecogrficas han "inventado" una nueva indicacin de cesrea, las
circulares de cordn al cuello. Probablemente esta sea una indicacin folclrica pero
profilctica de litigios mdicolegales. La visualizacin de este frecuente problema, debe
exigir un obstetra ms cuidadoso del descenso fetal y una intervencin profilctica
oportunamente al desprendimiento.
133
Otro tpico no definido es la idea de cesrea electiva para proteger al prematuro de

hemorragias intracraneanas. Concepto que no encuentra justificacin cuando el trabajo de
parto se ha instaurado previamente.
La presencia de condilomas vulvovaginales ha evolucionado actualmente hacia el
concepto del parto vaginal, pues la prevalencia del papovavirus en la poblacin general,
implicara una duplicacin del porcentaje actual de cesreas.
La cesrea en la presentacin de pelvis como una indicacin peditrica probablemente sea
un reto obsttrico modernizado en el Siglo XX I. Otra indicacin muy "liberalizada" es la
desproporcin cefaloplvica, confundida por una mala evaluacin semiolgica del trabajo de
parto, muchas pacientes realmente cursan con una distocia hipodinmica o una
incoordinacin uterina cuyo manejo sera la administracin de oxitocina o de analgesia
peridural.
El antecedente de cesrea esta siendo revaluado con las pruebas de parto en estas
pacientes, cambindose al axioma clsico, de una vez cesrea siempre cesrea, por el axioma
actual: una vez cesrea siempre una cicatriz.
La ecografa obsttrica y el control prenatal han llevado a la desaparicin actual del
sndrome de postmadurez, como un xito obsttrico del presente siglo.
F. EL FUTURO DE LA OBSTETRICIA
Los objetivos ideales para la excelencia obsttrica estn encaminadas a los siguientes
puntos:
Fortalecer la atencin prenatal
Implantar la consulta preconcepcional
Asesora gentica
Educacin escolar
Establecer puntajes de riesgo epidemiolgico
Determinar la confiabilidad de las tecnologas perinatales, inclusive las invasivas
Disminuir el nmero de cesreas

Este ltimo punto, quizs utpico, implica una nueva generacin de obstetras donde se
recupere el romanticismo obsttrico y renazca la etimologa del vocablo: Obstetrare "estar al
lado de" la parturienta.
En algunas escuelas se ha propugnado por criticar insistentemente la primera indicacin de
cesrea en una paciente determinada, por juntas mdicas interdisciplinarias.
El avance ms promisorio para el futuro obsttrico, probablemente sea la utilizacin
racional de las prostaglandinas y la relaxina, como mtodos ideales de maduracin cervical. El
romanticismo obsttrico est descrito en la historia de la especialidad, desde hace muchos aos
cuando se difine el perfil de la personalidad del especialista con sus respectivas
cualidades (La Guide de Jacques Mesnard):
Tena que ser inteligente, no alcohlico y tranquilo

Tena que ser modesto y discreto
Tena que ser apuesto y gentil con las pacientes, especialmente cuando las operaba.
134
Tena que ser hbil

Tena que ser caritativo con los pobres y
Debera conocer la teora de su profesin
Quisiramos encontrar una nueva generacin de obstetras con la paciencia de Job, la

sabidura de Salomn, la ecuanimidad del cdigo de Hamurabi y una responsabilidad extrema.
Para terminar recordemos la frase del maestro Ramn Atalaya "Deben tener en cuenta seores
que en medicina la verdad de hoy, puede ser la mentira del maana".
755
BIBLIOGRAFA
De La Fuente P. y Hernndez Garca J. M. Parto Quirrgico Nueva York
Interamericana. Me Graw -Hill 1992.
Fisher D.A. Fetal Endocrinology. In Gregen and Windhorst V (de)
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Newton M., Newtob E. R. Complications of gynecologic and obtetric
management. Philadelphia, WB Saunders Company. 1988: 315-384.
O'Dowd M.J., Philip EE. Historia de la Ginecologa y Obstetricia.
Edika Med: Barcelona 1995: 531.
Yeomans E.R., Gilstrap III LC. Utilidad del frceps en la obstetricia
moderna. Clin Obstet Ginecol. Interamericana. 1994: 723-732.
136
OPERACINCESREA
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN
II. INDICACIONES A.
Maternas
1. Absolutas
2. Relativas
B. Fetales
1. Absolutas
2. Relativas
C. uvulares
1. Absolutas
2. Relativas
III. MEDIDAS PREOPERATORIAS
IV. TCNICAS
A. Cesrea Segmentaria Transperitoneal Transversa (CSTT) B.
Cesrea Clsica (Corporal)
V. COMPLICACIONES
A. Complicaciones intraoperatorias B.
Complicaciones post operatorias
VI. MANEJO DE LA CESREA ANTERIOR
BIBLIOGRAFA
137
OPERACINCESREA
JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. JUAN
CARLOS SABOGAL TAMAYO - Profesor Asistente, U.N.
I. INTRODUCCIN
a operacin cesrea se define como aquel procedimiento quirrgico que se realiza con el
fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a travs de una incisin en el
hipogastrio, que permita acceder al tero. La cesrea tiene un origen incierto y
anecdtico que se remonta al ao 1.500 D.C..
Inicialmente de mortalidad casi general, el advenimiento de la era antibitica y la
evolucin de las tcnicas y materiales quirrgicos ha hecho de esta ciruga hoy en da uno de los
procedimientos obsttricos mas realizados al rededor del mundo. Su implementacin ha
permitido mejorar el prons tico de entidades perinatales que antes representaban causa
importante de morbi-mortalidad materna y fetal (distocias, Hemorragia del tercer trimestre,
toxemia, etc.).
En los diferentes centros, la proporcin de cesreas ha aumentado sustancialmente en los
ltimos aos, en razn de factores como la reduccin en la paridad (aumento de
nulparas),postergacin de la maternidad (aumento de primis aosas), uso de monitoreo fetal,
Presentacin de nalgas (parto vaginal cada vez mas raro), alto riesgo mdico-legal y factores
socio-econmicos(estrato social, tipo de hospital y de seguridad social, etc.). La proporcin
en base al total de nacimientos es de 20-25 %. En el ao de 1998, represent el 30 % de los
nacimientos en el Instituto Materno Infantil. Obviamente, este nmero aumenta si se considera
una poblacin de alto riesgo. Se calcula que incrementa la morbilidad 20 veces si se la
compara con las cifras propias del parto vaginal. Por lo tanto, resulta de capital importancia la
indicacin adecuada de tal procedimiento que, como es de esperarse tiene implicaciones tanto
para la madre como para el recin nacido.
II. INDICACIONES
Parte del xito de la cesrea como procedimiento quirrgico que es, depende de una
adecuada indicacin. Por otro lado, las implicaciones mdico-legales obligan a justificar
plenamente los riesgos que la ejecucin de tal procedimiento representa para la paciente y el feto.
Las indicaciones de la operacin cesrea hacen referencia a las circunstancias clnicas en las
cuales el pronstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento quirrgico. Muchas
de ellas resultan evidentes (feto en situacin transversa), pero otras son motivo de controversia
(cesrea anterior). Pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares segn el origen de la
indicacin y en absolutas y relativas si existe criterio unificado respecto a la conveniencia de
la cesrea o si por el contrario, existen conductas alternativas.
739
A continuacin, se citan las indicaciones ms frecuentes en nuestro medio:
A. MATERNAS
1. Absolutas
Desproporcin cfalo-plvica (DCP), por pelvis estrecha
Ciruga ginecolgica previa (Ciruga de Manchester, Uretrocistopexia, etc...)
Mioma (u otro tumor plvico) obstructivo
Fibrosis cervical
Herpes genital activo
Virus del pa piloma humano con lesiones obstructivas del canal de parto.
Induccin fallida
Miomectoma previa
Cesrea clsica (corporal) previa.
Cesrea previa complicada (infeccin, dehiscencia, etc...)
Sndrome de Marfn
Carcinoma de crvix avanzado
Aneurisma o malformacin arteriovenosa cerebrales
Malformacin de la pelvis osea
2. Relativas
Distocia dinmica refractaria
Una cesrea segmentaria previa no complicada.
Toxemia severa.
Embarazo postrmino.
Cuello inmaduro.
Primigestante aosa.
B. FETALES
1. Absolutas
DCP por macrosoma fetal
Situacin transversa
Presentacin de pelvis
Peso fetal <1000 gramos
Meningocele
Onfalocele o gastrosquisis
Presentacin de frente
2. Relativas
Presentacin de cara
Variedades posteriores persistentes
Detencin secundaria de la dilatacin y el descenso.
Sufrimiento fetal agudo
Retardo de crecimiento intrauterino.
140
C. UVULARES
1. Absolutas
Placenta Previa oclusiva
Prolapso de cordn
2. Relativas
Abruptio Placentae con feto vivo
Placenta previa no oclusiva sangrante
Ruptura prematura de membranas con cuello defavorable para induccin
III. MEDIDAS PRE-PERATORIAS

Una vez decidida la cesrea, deber explicarse a la paciente la necesidad del
procedimiento y se proceder a obtener el correspondiente consentimiento informado, previa
explicacin de los riesgos y beneficios. La paciente deber recibir en el preoperatorio las
siguientes medidas :
Hidratacin con por lo menos 1.000 mi de cristaloides (Ringer-Lactato, solucin salina
normal), como premedicacin al acto anestsico. La venopuncin se realizar en uno de los
antebrazos, con un jelco # 18 16. Se evitar el uso de catteres mas delgados. Idealmente,
debe poderse obtener un goteo rpido para control de la paciente en caso necesario.
La paciente ser desprovista de su ropa y conservar nicamente un camisn
suministrado por enfermera. Se cubrir su cabeza con un gorro quirrgico y sus pies con
polainas.
Se aplicarn 2 gramos de una cefalo sporina de primera generacin (Cefalotina,
Cefazolina, etc...) I.V. dosis nica, como antibitico profilctico, el cual debe aplicarse a
toda paciente que vaya a ser llevada a cesrea. De no ser posible la aplicacin de la
cefalosporina, alternativamente se considerar la aplicacin de Ampicilina 2 gramos I.V.
dosis nica o Ampicilina-Sulbactam 750 mg I.V., dosis nica.
Tricotoma slo del vello pbico del monte de Venus inmediatamente antes del traslado a la
sala de ciruga. El tiempo transcurrido desde la tricotoma a la cesrea se ha relacionado con
aumento de la infeccin de la herida quirrgica.
Si se trata de una cesrea electiva, la paciente debe tener un ayuno de por lo menos 8
horas.
IV. TCNICAS
A. CESREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL TRANSVERSA (CSTT)
Es la tcnica utilizada en la mayora de las situaciones obsttricas antes descritas y
tambin la ms usada al rededor del mundo. De relativa simplicidad, permite rpido acceso a la
cavidad uterina y por ello es el mtodo de eleccin en circunstancias en las cuales urge la
extraccin fetal (abruptio placentae con feto vivo o prolapso de cordn). El sangrado es menor
a nivel de la pared.
141
En este procedimiento, se incide la piel y el tejido celular subcutneo por medio de una
incisin mediana infraumbilical, se diseca hasta identificar la fascia la cual tambin es incidida
longitudinalmente para ingresar al espacio preperitonal, usualmente con grasa.
Se prosigue la diseccin hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con cuidado de
no lesionar las asas intestinales subyacentes. Al ingresar a la cavidad abdominal, se
identifica el segmento uterino y se repara el peritoneo del receso vesico-uterino, el cual se
incide transversalmente.
El msculo uterino es entonces incidido transversalmente al mismo nivel hasta ingresar a la
cavidad uterina (incisin de Kerr).
El feto expuesto, es manipulado para lograr su extraccin. Luego se liga el cordn y se
realiza el alumbramiento manual dirigido. Se limpia la cavidad uterina con una compresa y se
procede a practicar la histerorrafia que habitualmente se ejecuta en un primer plano con puntos
continuos cruzados perforantes, deciduo - musculares y un segundo plano con puntos continuos
simples invaginantes, msculo -musculares. Estos dos planos generalmente se realizan con
Catgut crmico 1 O (tambin puede usarse poliglactina o cido poligliclico).
Luego se practica un tercer plano de afrontamiento del peritoneo visceral con puntos
continuos simples, en Catgut crmico 00.
Se procede luego al cierre de la fascia con puntos continuos simples en Acido
poligliclico o poliglactina 1 0. En caso necesario, se afronta la grasa subcutnea con
puntos separados en catgut simple 00, con el objetivo de evitar el espacio muerto.
Finalmente, se realiza el cierre de la piel con sutura intradrmica en Nylon o material
similar.
Es posible practicar la histerotoma a nivel segmentario con una incisin longitudinal (de
Kroning), en aquellos casos en que el segmento no se ha formado. Desafortunadamente, puede
prolongarse accidental y caudalmente hacia la vejiga y vagina o ceflicamente hacia el fondo
uterino. Contraindica el parto vaginal en un posterior embarazo.
El uso de suturas de lenta absorcin (cido poligliclico, poliglactina, etc.) en la
histerorrafia ha mostrado correlacionarse con un menor ndice de infeccin postoperatoria.
Algunas escuelas realizan solo un plano perforante, continuo, cruzado a nivel de msculo
uterino con morbilidad comparable en una subsecuente prueba de trabajo de parto.
Recientemente se han reportado trabajos en los que se omite el cierre del peritoneo visceral y
parietal disminuyendo el tiempo quirrgico, la morbilidad febril postoperatoria y la estancia
hospitalaria.
B. CESREACLSICA (CORPORAL)
En este tipo de cesrea, el acceso en pared abdominal es el mismo.. Sin embargo, la
incisin a nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel del fondo uterino. Tiene la ventaja de
permitir una rpida extraccin fetal. Como desventajas, se refiere que la prdida sangunea suele
ser mayor, es mas difcil de reparar, origina mas adherencias y tiene mayor riesgo de ruptura
en un posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal.
Sus indicaciones son :
Segmento con mioma o tumor
Vejiga pexiada sobre el segmento.
142
Carcinoma invasivo de cervix

Placenta previa anterior
Situacin transversa fetal
La incisin transversa de Pfannenstiel, se practica idneamente dos dedos por encima del
pubis. Estticamente ofrece ventajas sobre la incisin mediana infraumbilical, pero hace el
ingreso a la cavidad abdominal mas dispendioso, con mayor prdida sangunea y el campo
quirrgico es ms restringido. Debido a esto, se ha sugerido que de ser necesario se
complemente con la incisin de Maylard en la cual los msculos rectos abdominales son
incididos transversalmente, mejorando de manera importante la exposicin plvica. Este
abordaje puede causar seccin de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, por lo cual no se
recomienda. Alternativamente, se puede practicar la desinsercin de los msculos rectos
abdominales en el borde superior del pubis (Incisin de Cherney) (Ver Grfica 1).
GRFICA N 1. INCISIONES UTERINAS
A. Cesrea clsica, B. Cesrea segmentaria con incisin longitudinal (Kerr), C. Cesrea segmentaria con
incicin transversa (Koning), la ms usada.
143
V. COMPLICACIONES
La cesrea, como todo procedimiento mdico-quirrgico no est exenta de
complicaciones, an en manos experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es en
la actualidad muy baja, siendo de aproximadamente el 5.8 x 100.000 nacimientos, aunque se
evidencia que la operacin cesrea aislada de otras complicaciones del embarazo representa un
riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto vaginal y este es mayor cuando
el procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta premisa es igualmente vlida para la
morbilidad materna, ya que se evidencia una tasa mayor de complicaciones intra y post parto
en las pacientes sometidas a este procedimiento comparadas con las pacientes que tienen su
parto por va vaginal.
A. COMPLICACIONESINTRA- OPERATORIAS
Durante el procedimiento quirrgico pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales,
ureterales que de no ser reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener consecuencias
catastrficas. La mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la prevencin y el
diagnstico temprano. Para ello, debe evitarse en lo posible, el acceso acelerado a la
cavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado de las pinzas hemostticas para el control de
la hemorragia, el conocimiento profundo de la anatoma plvica y de la tcnica quirrgica, as
como una planeacin adecuada del procedimiento conociendo los antecedentes, historia
clnica y condicin actual de la paciente, ya que antecedentes de enfermedad plvica
inflamatoria, ciruga abdominal o plvica previa, endometriosis, tumores o condiciones como
obesidad extrema pueden generar adherencias y bridas, que originan dificultades tcnicas que
predisponen a las complicaciones.
El conocimiento adecuado del tamao, la posicin, situacin y actitud fetales tambin son
indispensables para la planeacin y ejecucin del procedimiento, evitando as los
desgarros o prolongaciones de la histerotoma, que pueden afectar las arterias uterinas y por
cercana al urter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina, como ya se
mencion. Estas prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la estancia y
aumentando el riesgo de transfusiones y de infeccin post parto. Igualmente, pueden
producirse lesiones cortantes sobre la piel fetal si no se es cuidadoso en la incisin uterina y
traumatismos ms severos durante la extraccin fetal, como fracturas en la calota fetal
(Fractura de Ping Pong), hmero, clavcula y fmur, y lesiones del piejo braquial, sobre todo en
presencia de situaciones transversas, ruptura prematura de membranas y embarazos
pretrmino, durante las maniobras de extraccin, si se realizan de manera brusca y afanada.
B. COMPLICACIONESPOST - OPERATORIAS
Las complicaciones post operatorias incluyen accidentes anestsicos, cuya incidencia
disminuy con el uso de la anestesia raqudea y peridural, el sangrado post-parto, la infeccin
puerperal y el embolismo de liquido amnitico.
Como consecuencia de la anestesia raqudea, puede aparecer el cuadro de cefalea
pulstil que se incrementa en la bipedestacin y en la posicin vertical, de gran intensidad y
144
que disminuye al acostar a la paciente. Esta cefalea post - puncin puede manejarse con
analgsicos, reposo a 0 y buena hidratacin parenteral inicialmente. Si no mejora, la paciente
deber manejarse por el servicio de anestesia .
El uso de antibiticos profilcticos ha disminuido la tasa de infeccin post - parto
hasta niveles por debajo del 10%, tanto de endometritis como infecciones urinarias y de la
herida quirrgica.
Se describen complicaciones tardias asociadas a la cesrea como la dehiscencia de la
histerorrafia tarda, como consecuencia de la necrosis isqumica de la misma, obstruccin
intestinal por bridas, endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muy
bajas.
El feto recin nacido experimenta con mayor frecuencia "adaptaciones conflictivas" o
taquipneas transitorias del recin nacido luego del parto por va abdominal, especialmente
aquellos sin trabajo de parto previo o llevados a cesrea electiva, lo que hace suponer una
falta de adaptacin del feto para la vida extrauterina inducida por el trabajo de parto.
VI. MANEJODELACESREAANTERIOR
La cesrea incrementa el riesgo de placentacin anormal en embarazos subsiguientes,
aumentado el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la histerorrafia. As
mismo, la literatura reporta casos de ruptura uterina ms frecuentemente en pacientes que han
sufrido cirugas uterinas (particularmente cesreas y miomectomas), cuando sufren trabajo de
parto en un subsecuente embarazo. Este riesgo se ha calculado en 0.33 % para pacientes con
antecedentes de una cesrea segmentaria no complicada. Aunque por poltica institucional en el
Instituto Materno Infantil estas pacientes son llevadas a cesrea electiva, desde el punto de vista
acadmico se considera factible el parto vaginal si la cesrea previa cumple los siguientes
criterios:
Incisin segmentaria.
Realizada por personal idneo en hospital de alta complejidad (garantiza tcnica
quirrgica)
Ausencia de complicaciones postoperatorias (infeccin, dehiscencia)
La paciente conoce y acepta los riesgos
No se repite la indicacin de la primera cesrea.
Se considera que estas pacientes eventualmente pueden recibir una prueba de trabajo de
parto cuyo comportamiento en t rminos de dilatacin vs tiempo se rige por los mismos
cnones de partograma que aplican a pacientes de paridad similar sin cesrea previa. An ms
existe evidencia bibliogrfica de induccin oxitcica exitosa en pacientes que cumplen los
anteriores criterios.
Evidentemente, se impone una vigilancia particularmente acuciosa en cuanto a la
evolucin del parto y del feto. A la menor complicacin, se deber llevar la paciente a
cesrea y se abandonar la prueba de trabajo de parto o la induccin En tales circunstancias, se
entiende que la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesrea anterior debe llevarse a cabo
en centros de referencia, con todos los recursos disponibles que ello supone.
745
BIBLIOGRAFA
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146
PARTOINTERVENIDOCON
ESPTULASYFRCEPS
CONTENIDO
I.
II.
INTRODUCCIN
LAS ESPTULAS DE VELASCO A.
Caractersticas de las esptulas
1. Cucharas
2. Pedculos o tallos
3. Mangos B. Funcin de las
esptulas
1. Funcin de rotacin
2. Funcin de traccin
3. Funcin de extensin C. Mecanismo de
accin de las esptulas D. Ventajas de las esptulas
E. Desventajas F. Indicaciones para la aplicacin
de esptulas
1. Maternas teraputicas a.
Generales b. Obsttricas
2. Fetales teraputicas
3. Indicaciones profilcticas
G. Postulados para el xito en la aplicacin de esptulas y frceps H.
Requisitos para la aplicacin de esptulas I. Tcnica de aplicacin de
las esptulas
1. Toma
2. Aplicacin
3. Premisas para la aplicacin de esptulas
4. Tcnicas de aplicacin
a. Aplicacin baja y aplicacin para el desprendimiento b.
Aplicacin media baja
III. LOS FRCEPS
747
A. Clasificacin
1. Frceps de desprendimiento
2. Frceps bajo
3. Frceps medio
4. Frceps alto
B. Funcin y eleccin del frceps
C. Indicaciones y requisitos para la aplicacin del frceps D.
Tcnica de aplicacin del frceps
1. Preparacin
2. Aplicacin E. Maniobras
especficas con frceps
1. Maniobra de Scanzoni-Smellie
2. Rotacin con frceps de Kielland
3. Maniobra de Ramrez-Merchn
4. Maniobra de Quiones-Ortiz
5. Frceps en la presentacin de cara F.
Morbilidad con el uso del frceps
IV. CONCLUSIONES OBSERVACIONES
V. BIBLIOGRAFA
148
PARTOINTERVENIDOCON
ESPTULASYFRCEPS
DR. MANUEL MERCADO - Profesor Asistente,
Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia
DR. CARLOS ALBERTO RAM REZ - Residente U,
Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia DR.
ALVARO VELASCO CHIRIBOGA - Profesor Titular y Honorario, Departamento de
Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia
I. INTRODUCCIN
, n 1813 la Sra. Campbell, cuyo hijo habitaba la Woodham Mortimer Hall en Essex,
encontr debajo de unas tablas del suelo en una habitacin del segundo piso de
aquella mansin, un caja que contena guantes de seora, algunos libros y algunos
raros instrumentos que tenan forma de tenazas y ganchos. Estos, que muy probablemente
eran los frceps originales de Chamberlen, permanecieron ocultos por ms de cien aos
desde que la mansin fuera habitada por Peter Chamberlen. Muchos instrumentos precedieron
histricamente al frceps de Chamberlen.
Otros instrumentos antecesores del frceps son: el Yujna-Sanku (del "Ayurveda" hind)
instrumento antiguo para la extraccin conservadora del feto, sobre el cual no hay evidencia
palpable de su existencia, el "wombpin" de la medicina tibetana instrumento utilizado para la
extraccin de los fetos muertos y los crotchets de Ambroise Par, quien los describa como
tenedores de largos dientes puntiagudos encorvados hacia atrs que enganchaban al feto
muerto para su extraccin.
No se sabe exactamente cuando se construy el primer frceps de Chamberlen pero de
lo que no hay duda es que fueron los pioneros del frceps de acuerdo como se utiliza en el
mundo actualmente.No se sabe que miembro de la fa milia fue el verdadero inventor del
frceps y se recrimina a la familia que mantuvieran su invento en secreto cobrando importantes
sumas de dinero cuando eran llamados para asistir el parto de mujeres con problemas. Jean
Palfyn de la ciudad de Gante camin hasta Paris en 1720 para hacer conocer sus "manos de
Palfyn"; sin embargo los Chamberlen llevaban ya cuatro generaciones con su frceps en esta
poca.
Escapa del objetivo de este escrito realizar una revisin histrica al respecto y es por
dems difcil conocer exactamente cules son las prioridades en los diferentes inventos y
descubrimientos (y quin copi las ideas de quin), pero es cierto que los grandes nombres de
los primeros das de la evolucin de los frceps son Chamberlen, Chapman, Levret y Smellie.
149
Las "Manos de Palfyn", las verdaderas antecesoras de las esptulas, fueron rpidamente
olvidadas y sus ramas independientes fueron retomadas con la presentacin de las esptulas de
Thierry en 1950, con posteriores modificaciones y un amplio uso en los pases latinos. Todos
ios autores coinciden en la inocuidad del instrumento y sus ventajas sobre el frceps a pesar de
un mayor nmero de desgarros vulvo vaginales debido al ancho de las cucharas.
Las esptulas de Velasco nacen bajo la necesidad de disminuir la morbilidad asociada con
el uso de estos instrumentos obsttricos y facilitar el aprendizaje para su uso. El Instituto
Materno Infantil cuna de la obstetricia en Colombia ha visto entonces pasar a algunos de sus
ms nobles hijos Rafael Ramrez Merchn, Eduardo Quiones Ortz y Alvaro Velasco
Chiriboga, hoy padres de distintas generaciones de gineclogos y obstetras cuyo invaluable
aporte a la medicina merece todo el reconocimiento de nuestra parte y el compromiso con
nuestra historia que nos urge a protagonizar el quehacer mdico de nuestro Pas.
II. LAS ESPTULAS RECTAS DE VELASCO

Varios conceptos han cambiado en el uso de los frceps; uno de ellos es la altura de la
aplicacin, la rutinizacin de la episiotoma y la escogencia adecuada de la anestesia, por ello
la curvatura plvica de los frceps resulta innecesaria y permite intervenciones ms fciles,
evitando la tentacin de efectuar aplicaciones altas. Por la necesidad de tener un instrumento
no articulado que disminuya la compresin fetal, nacen las esptulas de Velasco (miniesptulas,
esptulas colombianas o Loeflers) cuyo antecesor en diseo antiguo fueron las "Manos de
Palfyn".
A. CARACTERSTICAS DE LAS ESPTULAS

1. Principio de traccin paralela, de ramas independientes que permiten ejecutar la traccin desde
la porcin facial de la cabeza eliminando la compresin craneal, primer objetivo bsico.
2.
Eliminacin de la curva plvica para evitar aplicaciones altas y medio-altas. La curva
plvica facilita la prensin y toma fetal en planos altos, pero dificulta la extraccin.
3.
Ramas idnticas aplicables a cualquier lado de la pelvis lo que facilita tcnica de
aplicacin y disminuye el periodo de entrenamiento.
4.
Reduccin de longitud para impedir uso alto y permitir que la traccin sea lo ms
cercana al sitio de aplicacin de la fuerza, logrando la traccin axial de modo directo.
5.
Cucharas no fenestradas que distribuyen la potencia aplicada en mayor superficie,
disminuyendo la presin por centmetro cuadrado y las lesiones fetales secundarias.
6. No moldeacin de superficie suave en los mangos para las manos del operador para NO
exagerar la fuerza al asirlos. Es una manera directa de limitar la fuerza de traccin. "La
intencin es proteger al feto, no al obstetra".
7. Dos ramas id nticas independientes, con espesor de 3,1 mm y longitud de 25,4 cm
(10 pulgadas).
8. Bordes simtricos sin curva plvica
9. Curva facial de amplio radio mayor en la porcin distal
10. Peso 420 gramos
150
1. Cucharas
Miden 10,5 cm con un ancho de 5,4 cm;son de forma ovalada, no fenestradas y terminan en
un borde redondeado que se adosa sobre el maxilar fetal.
Poseen leve concavidad transversal para mejor adaptacin al macizo facial fetal.
Para la traccin, tienen curvatura longitudinal no muy pronunciada.
Se contina proximalmente con los tallos por reduccin progresiva del dimetro transversal.
La incurvacin longitudinal se pierde gradualmente hasta ser casi rectos en la
continuacin con el tallo.
FIGURA 1. ESPTULAS DE VELASCO
2. Pedculos o tallos
Son la seccin entre los mangos y cucharas. Miden 10 cm y tienen un ancho distal de 3,8
cm que disminuye hasta 2,2 cm proximalmente. Son rectos con una ligera curvatura para
evitar el contacto con el crneo fetal. A lo largo de ellos existe una nervadura que impide la
prdida de la curva durante la aplicacin de la fuerza.
3. Mangos
Poseen parte vertical corta que se contina con los tallos y en su sitio de unin tienen
angulacin leve hacia fuera. Proximalmente se continan con una parte transversa de 2 cm de
altura y 6,35 cm de ancho.
En el borde superior existe leve depresin destinada a los dedos del operador. Los
mangos no tienen ningn tipo de proteccin para el operador.
757
B. FUNCIN DE LAS ESPTULAS

Brindar una suave ayuda en el perodo expulsivo del trabajo de parto bajo condiciones
especiales, entre las cuales ningn factor debe ser adverso a su uso: no se debe esperar
solucionar distocias mecnicas insalvables. Permiten la conduccin de la presentacin en la
pelvis cuando hay defectos menores del mecanismo del parto.
1. Funcin de rotacin
Puede realizarse con una o dos esptulas y su finalidad es iniciar o completar la rotacin
hasta la variedad O.P. Se debe realizar con contraccin o presin en el fondo uterino y se
puede realizar desde la estacin de +2 (De Lee).
2. Funcin de traccin
Se ejecuta sin riesgo de compresin craneana y la fuerza se debe realizar sobre cada
rama y con la contraccin uterina en una estacin de +3. En caso de urgencia de extraccin fetal,
se tracciona intermitentemente, durante 5 a 10 segundos con 10 a 20 segundos de descanso.
La traccin continua se puede realizar si la aplicacin es baja.
3. Funcin de extensin
Es una intervencin muy suave para auxiliar la deflexin ceflica generalmente en
multparas o en pacientes con anestesia, se puede realizar con una sola esptula.
C. Mecanismo de accin de las esptulas

La fuerza de traccin se transmite a la
curva facial distal que por su plano inclinado
tiende a separarse de la cara, siendo esto
limitado por la pared plvica revirtiendo la
fuerza hacia el interior. La tendencia de las
ramas a separarse es beneficiosa desde el punto
de vista de la compresin craneal que se ve
muy disminuida.
FIGURA 2. MODO DE ACCIN DE

LAS ESPTULAS
752
La fuerza de traccin efectuada en los mangos se descompone en dos: AB y AC. De las

dos fuerzas se obtiene una resultante AD que en conjuncin con la del lado opuesto es efectiva
para la extraccin fetal
D. VENTAJAS DE LAS ESPTULAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No son articuladas, por lo que se ajustan al tamao de la cabeza fetal.

Las ramas son independientes, por lo que se pueden aplicar a diferente altura
(asinclitismo).
Curvatura facial amplia que disminuye la compresin craneal.
La compresin no es directa, se deriva contrapresin de la pelvis materna.
No fenestradas (Menor riesgo de marcas indeseables y disminuye la presin por
centmetro cuadrado).
Cada esptula se puede utilizar en cualquier lado, por lo que no es necesario realizar dos
tomas para la rotacin.
La rotacin se puede hacer con una sola esptula.
Facilidad de aprendizaje de la tcnica.
Se pueden utilizar en cesreas para facilitar la extraccin fetal en las presentaciones
ceflicas.
E. DESVENTAJAS
1. Por no poseer curvatura plvica, no se pueden realizar aplicaciones medias. Esto, por
supuesto, es una ventaja si tenemos en cuenta que las aplicaciones medias y altas
estn proscritas dada su morbilidad asociada y hoy en da es mejor realizar un parto por
va alta en estos casos.
F. INDICACIONESPARALA APLICACIN DE ESPTULAS

1. Maternas teraputicas
a. Generales
Accidentes o incidentes que ponen en peligro la vida de la madre o feto y se cumplen las
condiciones para la aplicacin. P.ej. eclampsia, shock, cardiopata.
b. Obst tricas
Alteraciones de la dinmica uterina, previa identificacin de las causas para evitar
posibles contraindicaciones para la aplicacin.
2. Fetales teraputicas
Cualquier situacin que exponga la vida del feto. P.ej.
Expulsivo prolongado
Sufrimiento fetal agudo
153
3. Indicaciones profilcticas
Se realizan cuando no se ha llegado a la duracin promedio del expulsivo (30 min en

multparas, 1 hr en primiparas). En este estado las condiciones fetales son ptimas y el
estado materno no est comprometido. El fin ltimo es acortar la duracin del perodo
expulsivo. Ejemplo:
Toxemia
Parto pretrmino
Cardiopata materna
G. POSTULADOPARAEL XITO EN
LA APLICACIN DE ESPTULAS Y FRCEPS
1.
2.
3.
4.
Exactitud en la indicacin
Oportunidad de la intervencin
Habilidad en la ejecucin
Inocuidad del instrumento.
H. REQUISITOSPARALAAPLICACINDEESPTULAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dilatacin y Borramiento completos

Membranas rotas
Asepsia y antisepsia
Conocimiento de la tcnica
Medio quirrgico adecuado
Evacuacin vesical y rectal
Episiotoma
Adecuada analgesia - anestesia
Proporcin cefalopelviana
Prueba de aplicacin. Delicado intento de aplicacin y valoracin juiciosa del

resultado. Si es desfavorable se suspende la intervencin y se recurre a cesrea sin trauma
fetal.
Aplicacin fallida. Intento desmedido en fuerza para extraer forzosamente un feto
enclavado en la pelvis.
La DCP es una contraindicacin absoluta para la aplicacin de esptulas.
10. Diagnstico de presentacin y variedad de posicin. Se debe seguir la sutura sagital en
busca de las fontanelas anterior (rombo) y posterior (forma de Y), teniendo en cuenta
que en los pretrmino existen las fontanelas pterion (entre frontal, temporal y parietal) y
asterion (parietal, occipital y mastoides). Con esto se diagnostica la variedad de posicin y
se efecta la rotacin hasta O.P.
11. Altura de la presentacin.
754
NOMENCLATURA CLSICA
Presentacin alta: Cuando el dimetro de encajamiento de la presentacin est por
encima del rea del estrecho superior.
Presentacin insinuada: Cuando parte de la presentacin se encuentra en el estrecho
superior pero no sobrepasa el dimetro de encajamiento.
Presentacin encajada: El dimetro de encajamiento ha sobrepasado el rea del
estrecho superior
Presentacin descendida: Cuando ha progresado en la pelvis
Presentacin baja: Cuando dila ta perin.
Las lneas separan cada uno de los cuatro planos
FIGURA 3. PLANOS DE HODGE
TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la

extraccin fetal. Con autorizacin del autor.
PLANOS DE HODGE
/ Plano Se palpa la parte ms baja de la presentacin en el estrecho superior. // Plano Se palpa
en el borde inferior del pubis hasta la unin del tercio superior y medio de S2.
III Plano Se palpa de la unin S3-S4 pasando por la espina citica, sin lmite anterior.
IV Plano Es paralelo a los anteriores inicindose en S5, no hay reparo anterior.
ESTACIONES DE DE LEE
Es la distancia en cm entre la parte ms baja de la presentacin y una lnea que une las
espinas citicas. Es la de mayor utilidad por la facilidad de palpacin de los puntos de reparo
fetales y maternos.
755
FIGURA 4. ESTACIONES DE DE LEE

CORRELACIN DE NOMENCLATURAS
DE LEE
-3,-4
-l,-2
O
+ 1.+2
+3,+4
HODGE
I
II
III
IV
CLASICA
ALTA
INSINUADA
ENCAJADA
DESCENDIDA
BAJA
Esta correlacin es vlida solo si las variedades de posicin son anteriores, ya que en las
posteriores el encajamiento se produce entre +1 +2.
TIPOSDEAPLICACIN
Aplicacin Media-Alta. Se realiza cuando la estacin es O +1 (plano III Hodge). Est
contraindicada. El 93% de las muertes fetales en los partos instrumentados se produce con este
tipo de aplicacin. Adems si se aplica, el instrumento debe tener curvatura plvica . Solo se
usan frceps, no esptulas.
Aplicacin Media-Baja. Se realiza en estacin de +2 (Plano III-IV de Hodge).
Representa solo el 7% de la mortalidad en las aplicaciones. Se debe rotar, esperar el descenso
espontneo y luego traccionar en +3.
Aplicacin Baja. Se realiza en estacin +3 +4 (Plano IV de Hodge). Es una
intervencin muy segura si se conoce la tcnica. No muestra diferencia en la morbimortalidad con
los nacimientos espontneos.
156
I.
TCNICA DE APLICACIN DE LAS ESPTULAS
1. Toma
Es la relacin de las cucharas de las esptulas, una vez aplicadas con los dimetros de la
cabeza fetal. La toma siempre debe ser transversa y la extremidad de las cucharas debe
alcanzar el maxilar inferior prximo al mentn. Un borde debe cubrir la parte anterior del
pabelln de la oreja y el otro debe llegar hasta el ngulo externo de la hendidura palpebral. Las
eminencias parietal y malar deben quedar encerradas entre la concavidad de las cucharas (toma
ideal clsica de Farabeuf y Varnier). Las esptulas deben introducirse lo suficiente para que
la extremidad de las cucharas no lesione el sitio de aplicacin. Para evitar este error se debe
observar como punto de referencia la marca original de fbrica "Velasco", gravada en la cara
interior de los tallos (a 14 cm de la extremidad de las cucharas). Una vez aplicadas, esta marca
debe estar al nivel de la parte ms baja de la presentacin.
2. Aplicacin
Se refiere a la relacin de las cucharas de las esptulas con los dimetros de las paredes
pelvianas. La aplicacin directa o transversa se refiere a la relacin de las cucharas con el
dimetro transverso de la pelvis ;de igual manera la aplicacin anteroposterior hace referencia al
dimetro A-P y la aplicacin oblicua su respectivo dimetro.
En la excavacin de la pelvis la sutura sagital ocupa uno de los dimetros oblicuos de la
pelvis el plano, por lo que la toma que siempre debe ser transversa, se realiza con una
aplicacin oblicua. En los planos bajos de la pelvis la sutura sagital se encuentra en direccin A-P,
luego la toma y la aplicacin se realizan idealmente (transversas).
3. PREMISAS PARA LA APLICACIN DE ESPTULAS

1.
2.
3.
4.
Para evitar una extraccin traumtica y difcil se debe tener en cuenta:

Los mangos tienen dos porciones: longitudinal y transversal. La longitudinal es la
continuacin del pedculo de las ramas del cual se halla separado por un pequeo
doblez. La transversal cruza perpendicularmente la longitudinal y es el sitio destinado
para aplicar los dedos durante la traccin. PARA EFECTUAR LA TRACCIN, LOS
BORDES DE LOS MANGOS SIEMPRE DEBEN ESTAR PARALELOS.(PRINCIPIO
DEL PARALELISMO)
La prdida del paralelismo es indicio de algo anormal por lo cual se debe rectificar la
aplicacin y la toma. La prdida del paralelismo se transmite a las cucharas resultando en
mayor presin en uno de los bordes, lo que se convertir en una marca facial.
Cada mango debe ser traccionado con una mano. Al traccionar ambos con una mano se
aumenta el riesgo de que la cuchara se escape durante la traccin.
Los mangos no se deben separar ms de dos o tres centmetros; si se separan ms se
puede ocasionar trauma en el cuello fetal y desgarros vulvares. La distancia precisa se
logra al adosar el dorso de los dedos de cada mano que sostienen cada mango.
Se sugiere retirar una rama en la parte final de la extraccin ceflica y terminar la
deflexin con la restante, mientras la mano libre protege el perin.
757
5.
6.
7.
8.
La episiotoma debe ser amplia y practicarse antes de la introduccin de las ramas.

Se puede aplicar una sola rama cuando se persigue auxiliar la deflexin ceflica.
La altura de la aplicacin est limitada a tres tipos de aplicaciones:
Aplicacin para el desprendimiento (Presentacin presiona perin y entreabre
vulva, la sutura sagital est A-P y la estacin es +4.)
Aplicacin baja (Estacin es +3 y la presentacin est en iguales condiciones a la
anterior)
Aplicacin media -baja (Sutura sagital en dimetro oblicuo o transverso de la pelvis y
occipucio en variedad transversa o posterior, estacin +2) En los dos primeros casos la
traccin es inocua; en el ltimo caso se debe realizar rotacin y esperar descenso
espontneo a cualquiera de las dos primeras situaciones antes de traccionar.
No se deben aplicar esptulas en una estacin por encima de +2. Para esto se requiere
curvatura plvica y hoy en da se prefiere el uso de cesrea.
4. TCNICADEAPLICACIN
1.
2.
3.
Paciente en posicin de litotoma.

Asepsia y antisepsia de la regin perineal
Nueva valoracin de condiciones para aplicacin de esptulas (nfasis en valorar pelvis,
tamao fetal, variedad de posicin y grado de asinclitismo)
4.
Anestesia (segn las necesidades puede ser local o general)
5.
Evacuacin vesical
6.
Proyecto de toma: el operador coloca las esptulas frente al perin, orientadas de la
misma manera que sern aplicadas. Este procedimiento fijar en el ejecutante los
movimientos requeridos.
7.
Episiotoma amplia previa a la introduccin de esptulas
8.
Introduccin de las cucharas: Cada esptula se toma por el mango con la mano
homnima (derecha con derecha y viceversa) y se inicia la introduccin de manera
vertical por la extremidad posterior del di metro oblicuo correspondiente. La otra
mano se introduce en el perin de tal manera que dirija por el seno sacroiliaco, el
extremo distal de las cucharas, hasta llevar la punta de la cuchara por encima de la
presentacin. LA EXTREMIDAD DE LA ESPTULA SE DESLIZA SBRELA MANO
DEL OPERADOR Y NO SBRELA CABEZA FETAL. Un error grave es no introducir la
esptula de manera suficiente lo que puede llevar a trauma ceflico. Si se encuentra
resistencia durante la introduccin hay que reevaluar la presencia de cuello no dilatado o
resistencia seas.
9.
Deslizamiento de las cucharas: cuando hay necesidad de deslizar la cuchara a un sitio
diferente del de la introduccin, se debe realizar suavemente y con ayuda de la mano
gua, apoyndose sobre su superficie externa o borde posterior.
10.
Revisin de la toma: Se debe revisar que la toma fue transversa y observar que se
cumpla el principio del paralelismo y que la marca original de la esptula se encuentre en
la parte ms baja de la presentacin.
755
11. Traccin: Se toma cada esptula con la mano heterloga y se tracciona en el sentido del
canal del parto (Im'cialmente en sentido umbilico-sacro hasta la estacin +4, con
posterior elevacin de los mangos para conducir la deflexin ceflica). Se debe mantener
el paralelismo longitudinal (manteniendo los mangos separados 3 cm) y transversal
(activamente con los dedos). El mango se debe sostener con los dedos ndice y medio
de cada mano y el dorso de los dedos se debe poner en contacto con los de la mano opuesta.
Los dedos anular y pulgar se aplican sobre la cara externa del mango para mantener el
paralelismo.
12. Desprendimiento y extraccin ceflica: hay dos mtodos:
Con una sola cuchara: se retira una, preferiblemente la derecha y se protege el

perin con la mano libre (Maniobra de Herbiniaux para la aplicacin de frceps)
Maniobra de Ritgen: se realiza presin en el perin para completar la deflexin de
la cabeza fetal. A continuacin se resumirn las tcnicas
especficas de aplicacin
A. APLICACINBAJAYAPLICACIN
PARA EL DESPRENDIMIENTO
APLICACINPARAO.P.
Es la aplicacin ideal y es la ms utilizada; est exenta de riesgo cuando se domina la
tcnica y se cumplen las siguientes condiciones.
La altura de la presentacin es +3 +4
La sutura sagital se encuentra en el dimetro A-P de la pelvis
El occipital se palpa inmediatamente por debajo de la snfisis pbica.
1.
Proyecto de toma: Se orientan las esptulas en el dimetro transverso de la pelvis.
2.
Episiotoma
3.
Introduccin de la cuchara derecha: se toma la esptula con la mano derecha y se

introduce por la extremidad posterior del dimetro oblicuo izquierdo.
Desplazamiento: Se desliza hasta el extremo derecho del dimetro transverso,
ejecutando un movimiento de 45 grados.
Introduccin esptula izquierda: que se toma con la mano izquierda y se introduce por
la extremidad posterior del dimetro oblicuo derecho.
Deslizamiento: de la segunda rama hasta la extremidad izquierda del dimetro
transverso.
Revisin de la toma: Sutura sagital queda perpendicular al plano de las dos esptulas, se
revisa principio del paralelismo y marca de las esptulas a la altura ms baja de la
presentacin.
4.
5.
6.
7.
759
8. Traccin: segn el canal de parto.

9. Extraccin final: con una sola esptula y protegiendo perin.
10. Revisin: del canal de parto.
B. APLICACIN MEDIA BAJA

Se debe efectuar la rotacin en +2 con las maniobras de Ramrez Merchn o de
Quiones Ortz y esperar el descenso espontneo antes de traccionar, para evitar trauma fetal.
APLICACIN PARA VARIEDADES OBLCUAS ANTERIORES

APLICACIN PARA O.D.A.
1. Confirmar que la sutura sagital se encuentra en el dimetro oblicuo derecho y que el
occipital sea anterior (los dimetros oblicuos se denominan izquierdo o derecho, segn la
ubicacin de su extremidad anterior).
2. Proyecto de toma: orientado sobre el oblicuo izquierdo.
3.
Introduccin de la cuchara derecha o posterior: con la mano derecha a travs de la
extremidad posterior del dimetro oblicuo izquierdo. No se desplaza.
4.
Introducci n y deslizamiento de la cuchara izquierda o anterior: con la mano
izquierda por la extremidad posterior del oblicuo derecho y deslizndola anteriormente
hasta la extremidad anterior del oblicuo izquierdo.
5.
Rotacin: con las dos ramas tomadas cada una con una mano y en el sentido de las
manecillas del reloj, hasta llevar a O.P.
6.
Traccin: Se espera descenso hasta +3 y se realiza la traccin.
Rotacin con una esptula para O.D.A. Al introducir la primera esptula se realiza una
ligera presin dirigida hacia el pubis, lo cual lograr un fcil desplazamiento hacia O.P. Se
espera el descenso a +3 y se aplica la otra rama para traccin usual. Es un procedimiento ms
sencillo que la rotacin con dos esptulas.
APLICACIN PARA O.I.A.

Se efecta exactamente igual que para O.D.A. pero en sentido contrario.
APLICACIN PARA VARIEDADES TRANSVERSAS

Estas variedades son las ms difciles de solucionar pues suelen corresponder a
variedades primarias en pelvis platipeloides o trastornos secundarios durante la
rotacin de una variedad posterior primaria, en las pelvis androides (detencin
transversa profunda).
160
FIGURA 5. APLICACIN PARA ODA.

ROTACIN CON UNA SOLA ESPTULA
TOMADO DE VELASCO, ALVARO.LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la

__
__ ___ ________ ___ __
En las pelvis platipeloides es ms til el frceps de Barton,sin embargo si la estacin es

+2 se pueden utilizar las esptulas.
Tres situaciones se pueden observar en la detencin transversa profunda:
Pelvis ginecoides normales con debilidad de la contraccin uterina.
Cualquier tipo de pelvis lmite por debilidad de la contraccin uterina o dificultad
mecnica.
Pelvis androides donde el encajamiento se produce en variedad oblicua posterior y la
rotacin se detiene en variedad transversa.
Siempre se debe hacer una rigurosa evaluacin de la causa de la variedad transversa para
no realizar intentos infructuosos y traumticos con las esptulas, donde lo mejor es decidir
una va alta del parto.
APLICACIN PARA O.D.T.

1.
2.
Proyecto de toma Anteroposterior.

Introduccin de la cuchara por delante del sacro se sostiene con la mano izquierda y con
la ayuda de dos dedos de la mano derecha en la parte contralateral de la cabeza
161
3.
4.
fetal se rota a O.P. quedando la esptula en el extremo derecho del dimetro

transverso.La rotacin se debe hacer con la contraccin y a veces es necesario esperar
4 0 5 contracciones para completar la rotacin.
Se espera el descenso a +3
Aplicacin de la segunda rama segn la tcnica expuesta y deslizndola al extremo
izquierdo del dimetro ansverso. Luego se procede a la traccin y extraccin segn la
tcnica usual.
FIGURA 6. APLICACIN PARA ODT. MANIOBRA DE QUIONES.

Se introduce la esptula derecha por la extremidad posterior del dimeto oblicuo derecho o izquierdo y
haciendo presin sobre el parietomalar derecho se desplaza hasta llevar la variedad a ODA u OP. Despus se
aplica la segunda rama, izquierda y se efecta la traccin.
TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extrac-cin
fetal. Con autorizacin del autor.____________________________________
Cuando la rotacin solo se puede hacer de 45 grados (hacia oblicuo anterior), se colocar la
otra esptula para completar la rotacin. Cualquier dificultad en la tcnica es signo de DCP e
indica cesrea.
La aplicacin para O.I.T. es igual a la anterior pero en sentido inverso.
762
APLICACIN PARA VARIEDADES OBLCUAS POSTERIORES

APLICACIN PARA O.D.P.
La sutura sagital est orientada en el dimetro oblicuo izquierdo con el occipital pos terior.
FIGURA 7. ROTACIN CON UNA SOLA RAMA

MANIOBRA DE RAMREZ MERCHN
4A
4
5A
ODP
TCNICA PARA ESPTULAS

La diferencia con los frceps es que cualquiera de las esptulas se aplica
indistintamente.
Se introduce la esptula sobre el occipital fetal y efectuando presin se rota el occipital
hasta O.P. (135 grados). Se desliza la esptula al extremo izquierdo del dimetro transverso (la
cuchara realiza un deslizamiento total de 225 grados). Se espera descenso espontneo y se
aplica la segunda esptula segn la tcnica usual.
763
FIGURA 8. MANIOBRA DE QUIONES ORTIZ
TOMADO DE VELASCO, ALVARO. LAS ESPTULAS RECTAS. Un nuevo instrumento para la extrac -cin
fetal. (Con autorizacin del autor).___
_____________________________
ADAPTACI N PARA ESPTULAS
1.
2.
3.
Aplicacin de la primera esptula en la extremidad posterior del dimetro oblicuo

derecho y se profundiza por la concavidad del seno sacro-ilaco izquierdo, hasta quedar
sobre la regin parietomalar derecha del feto.
Rotacin. Se toma la esptula con la mano derecha y los dedos de la mano izquierda se
aplican contralateralmente oprimiendo la presentacin contra la esptula. Se rota por
delante del sacro hasta la extremidad derecha del dimetro transverso quedando enO.P.
(135 grados).
Se aplica la segunda esptula y se extrae segn la tcnica usual.
164
FIGURA 9. MODIFICACIN DE LA MANIOBRA DE QUIONES ORTIZ

PARA LA APLICACIN DE ESPTULAS. ROTACIN
CON UNA SOLA ESPTULA

APLICACINPARA O.I.P.
Se realiza en el sentido inverso a las maniobras para O.D.P.
PROBLEMAS ESPECIALES
Asinclitismo. Aplicando las esptulas a diferente altura se realiza traccin de la ms alta
corrigiendo el asinclitismo. Tambin se puede corregir aplicando las dos ramas teniendo en
cuenta que la toma no hace presa fija de la cabeza fetal y al traccionar bilateralmente se har la
correccin.
DESPRENDIMIENTO ENO.S.
Se introduce la esptula por la extremidad posterior del dimetro oblicuo derecho y
haciendo presin contralateral con los dedos se rota la presentacin en sentido horario hasta
O.P., donde se aplicar la otra esptula.
Si la rotacin no se efecta fcilmente se intenta en sentido contrario introduciendo la
esptula por el extremo posterior del dimetro oblicuo izquierdo.
765
FIGURA 10. VARIEDAD DE DESPRENDIMIENTO EN OS.


extraccin fetal. Con autorizacin del autor. __
___ ___ ____ ____ __
OTROS USOS
Se utilizan para la ayuda a la deflexin ceflica y para la extraccin ceflica durante la

cesrea.
III. Los FRCEPS

La palabra frceps probablemente deriva de las palabras "formus" que quiere decir
"caliente" y "capere" que quiere decir coger. Por tanto los frceps eran instrumentos que
servan para coger cosas calientes.
Hay diferentes clases de frceps que varan en su forma y tamao. Como partes
comunes poseen dos ramas que se entrecruzan y se maniobran hacia una relacin apropiada de
la cabeza fetal y luego se articulan. Cada rama se compone de: las hojas (cada una con
curvatura ceflica y pelviana), los vastagos, la articulacin y los mangos.
La curvatura ceflica debe ser lo suficientemente grande como para asir la cabeza
fetal de manera firme pero sin compresin. La curvatura pelviana corresponde al eje del
canal de parto, pero vara segn el frceps.
Los vastagos dan longitud al frceps y unen las hojas con los mangos. Pueden ser
paralelos como en los frceps de Simpson o cruzados como en los de Tucker Me Lae.
166
Los Frceps se articulan y su manera ms comn es haciendo coincidir una concavidad en

un vastago con una cavidad en el otro (traba inglesa). Otros frceps como el de Kielland usan
una traba que se desliza permitiendo que los vastagos se muevan hacia delante y hacia atrs
independientemente (Traba por deslizamiento).
Ha existido durante los ltimos aos una gran discusin acerca de si los frceps deben
tener cabida an en la obstetricia moderna. La morbilidad asociada al uso de los frceps
sumada con el marco legal que hoy da nos envuelve en la prctica de la obstetricia, ha
llevado a que el uso de los frceps quede relegado a un tercer plano. La disminucin de la
morbilidad asociada con la cesrea sin complicaciones y el uso de instrumentos mas inocuos
(esptulas) ha llevado a que el uso de estos instrumentos se circunscriba a la experiencia de los
obstetras y no se ensee de rutina en las facultades de medicina.
En nuestra Institucin se prefiere el uso de las esptulas de Velasco para las aplicaciones
bajas y est proscrito el uso de frceps medios y altos, donde la va recomendada del parto es la
cesrea.
A. CLASIFICACIN
(Del American College of Obstetricians and Gynecologists)
Los factores de riesgo ms importantes son el grado de rotacin (rotaciones > 45
grados son ms difciles) y la estacin. Segn esto se clasifican las intervenciones con frceps as:
1. Frceps de desprendimiento
Se cumplen las siguientes condiciones:
El cuero cabelludo es visible a travs del introito sin la separacin de los labios
mayores
El crneo fetal ha llegado al piso de la pelvis
La sutura sagital est en la direccin del dimetro A-P o en una variedad derecha o
izquierda anterior o posterior de vrtice.
La cabeza fetal est en el perin o sobre l.
La rotacin no excede los 45 grados
2. Frceps bajo
El punto anterior del crneo fetal est en una estacin mayor o igual a +2 y no en el piso
de la pelvis, sin importar la rotacin.
3. Frceps medio
Estacin por encima de +2 pero con cabeza encajada.
4. Frceps alto
No incluido en la clasificacin.
767
B. FUNCIN Y ELECCIN DEL FRCEPS

El frceps puede usarse como elemento para ejercer traccin, como rotador o ambas
cosas. En general el frceps de Simpson se usa para el parto del feto con una cabeza moldeada,
comn en mujeres nulparas.El de Tucker Me Lae se usa con frecuencia cuando hay una
cabeza redondeada, ms frecuente en multparas. En la detencin transversa profunda puede ser
ms apropiado utilizar el frceps de Kielland, si no hay indicacin de cesrea.
C. INDICACIONES Y REQUISITOS PARA LA APLICACIN DE FRCEPS

Ver esptulas.
D. TCNICA DE APLICACIN DEL FRCEPS

1. Preparacin
Se realizan las normas de asepsia y antisepsia, evacuacin vesical y analgesia o

anestesia, previo cumplimiento de los requisitos para aplicacin.
2. Aplicacin
El frceps se debe aplicar a lo largo del dimetro occipito-mentoniano, con aplicacin

biparietal o bimalar. Se inserta la hoja con la mano homologa y la concavidad hacia anterior de
tal manera que articule fcilmente. Se verifica que las hojas estn equidistantes de la lnea
media de la cara y la frente, y se procede a traccionar suave e intermitentemente de manera
horizontal. A medida que se entreabre la vulva se realiza la episiotoma y se realiza traccin
hacia arriba hasta que el frceps quede casi vertical, asiendo la superficie superior de los
mangos con los cuatro dedos y el pulgar en la parte inferior.(Frceps de desprendimiento con
ubicacin anteroposterior de la sutura)
Una vez se palpa la frente en el perin se puede completar el parto de diversas formas
a. Dejando los frceps lo que puede aumentar el riesgo de laceraciones o la necesidad de
ampliar la episiotoma.
b. Maniobra de Ritgen. Extensin lenta de la cabeza con presin sobre el mentn,
mientras se cubre el ano con una toalla para evitar la contaminacin, teniendo cuidado de no
retirar prematuramente el frceps.
Cuando la sutura se ubica de manera oblicua se debe ubicar la oreja posterior e introducir la
hoja correspondiente a dicho reparo.Posterior a esto se introduce la otra hoja contralateral de
manera convencional y se realiza la rotacin hacia anterior segn el trayecto ms corto.
Cuando la variedad es transversa se inserta de igual manera la hoja posterior primero y
luego de la segunda hoja se efecta la rotacin.
Si la variedad es posterior se debe flexionar la cabeza si se usan frceps de Simpson o
Tucker Me Lae, ms no si se hace con los de Kielland que tienen curvatura pelviana ms
derecha. Se debe tener en cuenta que al rotar la curvatura pelviana se invierte por lo cual es
necesario retirar y recolocar el instrumento para evitar desgarros y laceraciones.
168
E. MANIOBRASESPECIALES CON FRCEPS

1. Maniobra de Scanzoni-Smellie
Consiste en la doble aplicacin. La primera vez se colocan con la curvatura pelviana

hacia la cara fetal y la segunda vez hacia el occipucio.
2. Rotacin con frceps de Kielland
Los frceps de Kielland se articulan por deslizamiento, con hojas estrechas y casi no
poseen curvatura pelviana. Existen dos mtodos para aplicar la hoja anterior:
a. Se introduce la hoja con la curvatura ceflica hacia arriba y una vez ingresada lo
suficiente se gira 180 grados invirtiendo la curvatura.
b. Mtodo de aplicacin de circunduccin o deslizamiento. La hoja anterior se introduce
en el costado de la pelvis sobre la frente o la cara a una posicin anterior manteniendo el mango
de la hoja cerca de la nalga materna opuesta durante toda la maniobra; la otra hoja se introduce
posteriormente y se articulan las ramas. Dado que muchos de estos casos suceden con una
detencin transversa profunda, se puede ejercer suave presin hacia arriba para
"desincrustar" la cabeza de la pelvis y permitir su rotacin, maniobra con la cual se debe
tener cuidado para evitar el prolapso de cordn.
3. Maniobra de Ramrez Merchn
Es utilizada con los frceps para rotar y flejar la presentacin.

1. Se toma la cuchara izquierda con la mano derecha y se introduce invertida (concavidad de la
curva plvica orientada hacia el sacro) en la extremidad posterior del dimetro oblicuo
izquierdo colocndola sobre el occipital fetal (Dice en el libro de Velasco: "como
dicen los residentes: la rama que no es, con la mano que no es y al revs".
2.
Se apoya la rama sobre el occipital y se efecta la rotacin en sentido horario hasta
llevar a una variedad derecha anterior.
3.
Se desliza la cuchara por debajo del pubis hasta la extremidad anterior del dimetro
oblicuo izquierdo, quedando la cuchara anterior en su sitio.
4.
Se introduce la cuchara posterior y se rotan los 45 grados restantes
Se puede rotar con la primera cuchara hasta O.P. y luego aplicar la otra, deslizando
previamente la cuchara anterior al lado izquierdo.
4. Maniobra de Quiones Ortz
1. Se toma la cuchara derecha del frceps con la mano izquierda y se introduce invertida
(concavidad plvica hacia atrs) por el extremo posterior del dimetro oblicuo derecho,
sobre la regin parieto-malar derecha del feto.
2.
Ejerciendo presin y en sentido horario se desplaza hasta llevar a O.D. A. y se aplica la
cuchara izquierda y se articula, terminando la rotacin hasta O.P., donde se realiza
traccin
769
FIGURA 11. RESUMEN GRFICO DE LA TCNICA DE APLICACIN
El mango izquierdo del frceps se sostiene

Teniendo la hoja izquierda en su lugar, se
con la mano izquierda. Se introduce hacia el introduce la hoja derecha con la mano
lado izquierdo de la pelvis.
derecha.
Rotacin a O.A.
Traccin horizontal con operador sentado.
Frceps colocado. Se realiza episiotoma
Traccin hacia arriba.
TOMADO DE WILLIAMS OBSTETRICIA. 20 Ed.

170
5. Frceps en la presentacin de cara

En las variedades Ment anterior se pueden aplicar las hojas sobre los lados de la
cabeza fetal , a lo largo del dimetro occipito-prementoniano, con la curvatura pelviana
dirigida hacia el cuello fetal. Se ejerce traccin descendente hasta que aparece el mentn
debajo de la snfisis y luego ascendente, hasta extraer lentamente la cara. En ment posterior el
parto vaginal es imposible.
F. MORBILIDADCONELuso DEL FRCEPS

1.
2.
3.
En resumen se puede decir que :

El uso de frceps de desprendimiento no se correlaciona con aumento de la morbilidad.
Las lesiones maternas aumentan significativamente cuando es necesario realizar
rotacin mayor de 45 grados.
La transfusin sangunea aumenta en el parto instrumentado con frceps comparado con
el parto vaginal normal y la cesrea no complicada.
IV. CONCLUSIONES
El arte del ejercicio obsttrico en lo referente al parto intervenido requiere de una
concienzuda evaluacin individualizada de la paciente y su fruto. Una situacin aparente
puede tener diferentes causas y diversas maneras de resolverla. Es por esto que no se puede
hablar de prohibicin del uso de frceps o preferencia de cesrea al uso de esptulas. La
experiencia del operador es factor decisivo en la resolucin de la situacin y es deber del
obstetra identificar la intervencin que mejores resultados traer al binomio madre - hijo
antes de optar por un parto instrumentado. No se debe olvidar adems el marco legal que hoy
da nos envuelve y recordar que no basta obrar con buena fe sino que hay que evitar desde
todo punto de vista obrar con negligencia, impericia o imprudencia.
V. OBSERVACIONES
DR. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA - Profesor Titular y Honorario,
Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Facultad de Medicina,
DR. CARLOS VELASCO STREINESBERGER - Mdico Gineclogo y Obstetra.
Clnica San Pedro Claver, 7.5.5.
La tremenda dificultad para adoptar decisiones referentes a la ayuda en el per odo
expulsivo del parto me parece que se debe principalmente al hecho de que la intervencin no
est libre de riesgo, o bien a que no se domina la tcnica correcta. La primera instancia se liga
frecuentemente al sentido de responsabilidad; la segunda, al dficit en la preparacin
777
psicomotora previa. Una ha conducido a la otra, cada vez se emplean menos las maniobras
vaginales, han sido reemplazadas por la operacin cesrea. Las oportunidades para la docencia han
disminuido.
Cuando tratamos de comprender este cambio, parece que nos sentimos impulsados a
criticar la obstetricia moderna, adoptando un punto de vista que exige otras condiciones, otro
tiempo.
Hoy no existe ninguna razn para que no se capte un vislumbre del futuro. Est all,
presto para ser analizado. Sin un mayor esfuerzo imaginativo podemos seguir a los obstetras en
sus conductas, la conciencia de su papel en el devenir del recin nacido les previene de
cualquier accin torpe o inoportuna.
Hemos llegado al trmino de las discusiones, tenemos que confinar nuestra idea de
parto a las tres condiciones siguientes: parto espontneo, intervencin vaginal sin riesgo y
cesrea.
Primero, no debemos abandonarnos a la liberacin que nos aporta la cesrea, muchas de
ellas se han hecho innecesariamente y seguirn ocurriendo ineluctablemente a menos que la
docencia en relacin con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto representa un
mejoramiento en el anlisis de la evolucin del trabajo de parto en sus dos primeras etapas,
reconocimiento adecuado de la proporcin fetoplvica y dominio de las intervenciones.
Ojal pudiramos convenir con que el clima general de la opinin est inclin ndose con
simpata hacia el parto vaginal. Las estadsticas demuestran lo contrario. En las clnicas privadas
el ndice de la cesrea se aproxima peligrosamente al 50% a pesar de la preparacin para el parto
natural.
La preparacin para el uso del frceps es larga y difcil, requiere mltiples ejemplos y
demostraciones, adems de una lenta introduccin prctica, para aprender el archiprobado
camino rutinario que le brinde al estudiante una lnea de pensamiento y destreza que le
permita una satisfaccin perdurable.
Slo merced a un esfuerzo sumamente resuelto se puede alcanzar el dominio de los
parmetros inmutables, necesarios para una intervencin feliz, lo que slo se logra si el
espritu est libre de optimismo o pesimismo exagerado, libre de pretenciones de novedad o
tradicin excesiva.
Cuanto ms conoce, cuando sus acciones se vuelven cautelosas y se llena de sentido
comn, el operador se enfrenta a la carencia de recursos hospitalarios. Para cada intervencin, en
cada situacin se requiere un frceps adecuado. El frceps de Simpson puede ser el de
eleccin, pero hay muchas variedades del Simpson, para aplicar segn que la cabeza est
moldeada o no. En las cabezas no moldeadas, el de Elliot es la eleccin. Cuando se usa la
rotacin, los de Kielland, de Leff, de De Wess, de Luikart son tiles si se a a efectuar la
maniobra de Scanzoni o de la "llave en la cerradura" de DeLee. Si se trata de una pelvis plana,
el de Barton es el preferido; pero, existen en todos los medios, todos los frceps y operadores
ampliamente entrenados?
A menudo se han discutido y refutado las tcnicas de rotacin, indudablemente las ms
traumticas; cuando en otros pases an se afligen con ellas, en nuestro medio han sido
ampliamente superadas con las colombianas maniobras de Ramrez Merchn y de Quiones
Ortz.
772
En el Instituto Materno Infantil de Bogot, sede de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Colombia, cuna de estas dos maniobras, mientras algunos insignes
profesores nos proporcionaban abundante materia para preocuparnos, sus experiencias nos
mostraban un universo amplio y un claro horizonte a travs del cual pudimos observar la
lejana. Con sus enseanzas y advertencias aprendimos con precisin el punto clave de las
intervenciones: descubrir las contraindicaciones y observar la oportunidad precisa.
Siempre hall un tanto desconcertante los instrumentos disponibles, ellos no se adaptan a
los nuevos conceptos, conservan casi totalmente la forma y tamao de los que haban sido
diseados para otras necesidades, opuestas a las actuales. De la inconformidad surgira
finalmente un diseo, sencillo y de fcil manejo, con menor posibilidad de trauma el cual a su
vez permite una instruccin que reduce el perodo de aprendizaje.
Los resultados fueron favorables, se ha disminuido la morbilidad materna y del recin
nacido, se ha hecho de la intervencin vaginal una ms manejable y ante todo se ha formado un
criterio de seguridad, que no permite la intromisin prematura.
775
BIBLIOGRAFA
1. Cunningham, Mac Donald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. Parto vaginal instrumental en Williams Obstetricia 20a
ed.1998. 443-461
2. Velasco, Alvaro. Las esp tulas rectas. Un nuevo instrumento para la extraccin fetal. 1987
3. O' Dowd Michael.Philipp Elliot. Historia de la Ginecologa y Obstetricia. 1995 EDIKA MED
4. Scott, Disaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y ginecologa de Danforth.a ed. 1994. Interamericana.
5. Warenski, James. Atencin del trabajo de parto difcil: evitacin de errores comunes. Clnicas Obsttricas y
ginecolgicas V 3. 1997.
174
10
INDUCCINDEL
TRABAJODEPARTO
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
CONCEPTO
INDICACIONES
MTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIN
COMPLICACIONES DE LA INDUCCIN
775
10
INDUCCINDEL
TRABAJODEPARTO
I. CONCEPTO
-y a induccin del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras
m. encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello
Mr~4: y provoquen la expulsin fetal luego de la semana 28 de gestacin. En la mayora
de los hospitales universitarios alrededor del mundo, el parto inducido representa una fraccin
pequea del total de partos. El parto inducido conlleva mayor morbilidad que aquel que
ocurre naturalmente. Por ello es necesario apoyarse en una clara indicacin y balancear la
relacin riesgo-beneficio en el momento de elegir la induccin artificial del trabajo de parto.
II. INDICACIONES
Las indicaciones hacen referencia a aquellas situaciones obsttricas en las cuales el
modo ms conveniente de optimizar el desenlace materno-fetal es la induccin del trabajo de
parto. Estas indicaciones se dividen en maternas, fetales y ovulares :
Maternas:
- Preeclampsia
- Diabetes
Fetales:
- Muerte fetal (bito)
- Malformacin incompatible con la vida
- Postrmino
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Isoinmunizacin
Ovulares:
- Ruptura de membranas en embarazo a trmino
- Ruptura de membranas y signos de infeccin
- Corioamnionitis
777
Contraindicaciones:
Absolutas:
- Sufrimiento Fetal
- Distocia de presentacin
- Feto no encajado
- Hemorragia del tercer trimestre no controlada
- Placenta previa
- Miomectoma
Relativas:
- Cesrea anterior
- Gran multpara (>5 embarazos)
- Embarazo mltiple
- Sospecha de desproporcin cefalo-plvica
III. MTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIN

A. Oxitocina: es la sustancia mas usada. Se trata de un nonapptido con un puente
disulfuro que es el responsable de su actividad biolgica y tiene una vida media corta de 2-3
minutos. Naturalmente producida en los ncleos supraptico y paraventricular del
hipotlamo, su accin se ejerce sobre clulas musculares del tero y mioepiteliales de la
mama, en las cuales causa contraccin. A pesar de que es conocido que la concentracin de
oxitocina no cambia sustancialmente hasta el segundo perodo del parto y por lo tanto no es
fundamental en el inicio de este fenmeno, la infusin de una dilucin de oxitocina es capaz de
originar contracciones uterinas de suficiente intensidad, duracin y frecuencia como para lograr
la modificacin del cervix y la expulsin del feto. En base a lo anterior la oxitocina se ha
usado para provocar el parto. El esquema de uso sugerido es como sigue :
1.
La paciente es informada de la necesidad de la induccin, de sus riesgos y
complicaciones y firma el consentimiento informado.
2.
Se realizan nuevamente las maniobras de Leopold y un tacto vaginal a fin de precisar
presentacin y puntuar el cuello segn el ndice de Bishop. Si es menor a 4, se tomar una
medida adicional para madurar el cuello (uso de Prostaglandinas o Prepidil) antes de
iniciar la induccin.
3.
Se practica una venopuncin en uno de los antebrazos (evitando los pliegues), y se
establece un acceso venoso con un catter 16 18.
4.
Se procede a hidratar la paciente con 500 a 1.000 mi de Cristaloides (Lactato de Ringer o
Solucin Salina Normal).
5.
Se realiza una dilucin de Oxitocina equivalente a 3 unidades (las ampollas
comercialmente se obtienen de Iml =10 unidades) en 500 mi de Cristaloides y se
administra con bomba de infusin inicialmente a razn de 2 mUI/minuto, en un
178
embarazo a trmino (los embarazos pretrmino usualmente requieren de dosis mayores

para responder adecuadamente a la induccin).
6.
Cada 20 minutos, se incrementar la dosis en 2 mUI/min., hasta obtener contracciones de
60-90 segundos de duracin, con una periodicidad de 3 en 10 minutos y de adecuada
intensidad. As, a los 20 minutos de induccin, se aumenta el goteo a 4 mUI/min., a los
40 minutos, se aumenta a 6 mUI/min., a los 60 minutos se aumenta a 8 mUI/min y as
sucesivamente hasta llegar a 16 mUI/min. En cada incremento se registrarn los signos
vitales maternos, la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia, duracin e intensidad de
las contracciones.
7.
Tan pronto se logre la actividad uterina deseada, se realizar una monitoria fetal
intraparto.
8.
Si al alcanzar las 16 mUI/ml, no se ha logrado la respuesta deseada, se interrumpir la
infusin y se administrarn slo cristaloides a mantenimiento (80 mi/hora). La paciente
recibir alimento y se dejar en reposo durante 6 a 8 horas, al cabo de las cuales se
realizar la segunda induccin, que tendr iguales caractersticas a la primera.
9.
Se definir induccin fallida si luego de tres inducciones que siguen el esquema
precedente, no ocurre actividad uterina suficiente. En esta circunstancia debe
considerarse la posibilidad de llevar la paciente a cesrea.
ndice de Bishop: es una escala desarrollada para establecer el grado de maduracin
cervical, principal factor determinante del desenlace de la induccin. Entre mayor grado de
maduracin, mayor posibilidad de xito. El puntaje obtenido es proporcional al grado de
maduracin. As, los puntajes inferiores a 4, suelen ser heraldos de una induccin con baja
posibilidad de xito (20%), mientras que los mayores 9, tienen una respuesta adecuada en casi
todos los casos. Este sistema fue desarrollado en pacientes multparas a trmino y se
cuestiona su utilidad en pacientes nulparas o embarazos pretrmino. La escala de puntuacin es
como sigue:
NDICE DE BISHOP
PUNTOS ASIGNADOS
FACTOR
DILATACIN (cm)
BORRAMIENTO (%)
ESTACIN
CONSISTENCIA
POSICIN
0
0
0-30
-3
firme
posterior
1
1-2
4 0 - 50
-2
intermedio
central
2
3-4
6 0- 7 0
-1-0
blando
anterior
3
5-6
80
+ 1 -+2
Bishop EH: Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24: 266, 1.964.
Medidas de maduracin cervical:

En aquellos casos en los cuales el ndice de Bishop antes descrito arroja una sumatoria
779
de 4 puntos o menos, se hace necesario establecer alguna medida adicional para lograr
madurar el cuello hasta una puntuacin mas favorable y garantizar el xito de la induccin.
Dicha maniobra deber implementarse PREVIAMENTE al inicio de la induccin
propiamente dicha, dado que el efecto de maduracin y el oxitcico simultneamente, puede
tener efectos catastrficos sobre el embarazo (parto precipitado).
Desde el punto de vista farmacolgico, existen sustancias capaces de inducir cambios de
maduracin en el cuello. Estas sustancias son hoy en da las ms usadas:
1.
Dinoprostona gel x 0.5 mg (Prepidil Gel ): es un anlogo funcional de la
prostaglandina E2, con particular actividad sobre la matriz cervical en la cual produce
ruptura de las cadenas colgenas y aumenta el contenido acuoso, lo que se traduce en
cambios de maduracin. Se suministra comercialmente en forma de gel empacado
convenientemente para su aplicacin en el canal endocervical. Los cambios son
ostensibles a las 6 horas de aplicado y en caso necesario puede repetirse la dosis hasta un
mximo de 1.5 mg, a intervalos de 6 horas. La aplicacin previa al inicio de la
induccin ha mostrado mejorar significativamente el pronstico de sta.
2. Diniprostona, tabletas vaginales x 3 mg (Prostin E2 ): las tabletas son insertadas en el
fornix vaginal posterior, donde inducen cambios de maduracin. Deben aplicarse
previamente al inicio de la induccin. La administracin de esta droga en cualquiera de
sus dos formas tiene como efectos colaterales la nusea, pirexia y las contracciones
uterinas, fenmenos infrecuentes a las dosis usadas en maduracin cervical. Se han
reportado raros casos de muerte fetal, luego de la administracin de dinoprostona, que han
sido atribuidos al aumento del tono uterino y disminucin subsecuente de la perfusin
utero-placentaria. Tambin se ha descrito ruptura uterina en pacientes multparas debido a
la actividad oxitcica de este compuesto
3.
Otros compuestos: se ha usado la administracin vaginal de Valerianato de estradiol y
Relaxina con resultados equiparables a la dinoprostona. An no se encuentran
disponibles en nuestro medio.
4. Misoprostol, tabletas x 200 fjlgm (Cytotec): es un medicamento diseado como protector
de mucosa gstrica en el tratamiento del ulcus pptico. Sin embargo, debido a su
actividad de maduracin y oxitcica se ha usado en obstetricia. Aunque ya existen
trabajos (inclusive a nivel nacional), en los cuales se valida su uso, no se considera
segura, dada su difcil dosificacin y su incierta absorcin lo que impide el adecuado
control del efecto buscado. En nuestra escuela, solo lo indicamos en:
Aborto retenido
bito fetal de menos de 30 semanas
Manejo mdico del aborto incompleto
La administracin del misoprostol en el manejo de pacientes obsttricas puede hacerse por
va oral o vaginal, aunque los efectos colaterales se presentan ms frecuentemente con el uso
de la va oral. Dichos efectos comprenden las nusea, vmito, dolor abdominal, flatulencia y
diarrea.
Usualmente, se administra una tableta en el canal endocervical o en el fornix posterior de
la vagina, dosis que puede repetirse cada 4-6 horas hasta obtener el efecto buscado. NO SE
RECOMIENDA SU USO EN EMBARAZOS DE 30 SEMANAS O MAS, CON FETO
180
VIVO, ya que se han reportado casos de estallido uterino, parto precipitado y sufrimiento fetal,
secundarios al aumento del tono uterino que puede producir el medicamento.
Desde el punto de vista mecnico, existe la posibilidad de favorecer el proceso de
maduracin cervical por medio de elementos que mecnicamente producen dilatacin y
posterior borramiento de canal endocervical. En este sentido pueden mencionarse dos
elementos:
1. Mtodo de Krausse: Consiste en la insercin de una sonda de Foley con un baln de 40 mi.
Dicho baln es colocado en el canal endocervical y llenado con agua
secuencialmente a razn de 10 mi cada 30 minutos. Es particularmente til en los
casos en que urge desembarazar la paciente en presencia de un cuello muy inmaduro.
Estas pacientes deben recibir antibiticos de amplio espectro al implementar esta
maniobra.
2.
Laminaria: inicialmente elaborada a partir de algas altamente hidrfilas, actualmente se
trata de un compuesto sinttico, que al ser colocado en el canal endocervical e
hidratarse, produce dilatacin mecnica del cervix. No est disponible en todos los
centros. Tambin estas pacientes deben recibir antibiticos de amplio espectro.
IV. COMPLICACIONESDELA INDUCCIN

Las complicaciones de la induccin son generalmente inherentes a la farmacodinamia
propia de cada medicamento y particularmente a la capacidad oxitcica. Entre las
complicaciones ms frecuentes se pueden citar:
1.
2.
3.
Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Se establece cuando se obtienen ms de 4

contracciones en 10 minutos, durante el proceso de induccin del trabajo de parto. De no
manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusin del espacio
intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptio placentae,
muerte fetal y estallido uterino. Una vez hecho el diagnstico, deber suspenderse la
infusin de oxitocina e hidratar a la paciente con 1.000 mi de cristaloides, lo cual es
generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina. De persistir, puede
usarse la infusin de un uteroinhibidor (terbutalina,sulfato de magnesio), lo cual rara vez
es necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible
continuar el parto. Luego de un perodo de una hora, puede reiniciarse la infusin
oxitcica a dosis menores que aquellas a las cuales se obtuvo la hiperdinamia.
Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin de oxitocina y se
debe a su efecto antidiurtico, debido a su similitud estructural con la Hormona
Anti-diurtica. Es una complicacin rara a las dosis usuales y se manifiesta por la
hiponatremia : alteracin de la conciencia, agitacin sicomotora y convulsiones.
Sufrimiento Fetal: Generalmente secundaria a la hiperdinamia uterina, se manifiesta por
desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje teraputico se hace con la
suspensin de la infusin del oxitcico, el decbito lateral, la administracin de O2 a
181
4.
5.
5 litros/ Min. y el uso rara vez necesario de tocolticos (terbutalina, Sulfato de

Magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la va del parto. El
sufrimiento fetal refractario, debe llevarse a cesrea.
Hiperbilirrubinemia Neonatal: Se ha reportado que los neonatos producto de partos
inducidos, ms frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve.
Cesrea: La literatura reporta que es ms probable la necesidad de una cesrea para
terminar el parto, si la paciente ha tenido parto inducido.
782
BIBLIOGRAFA
1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Williams Obstetrics. 19 th Edition. Appeton &
Lange, 1.993.
2. Friedman EA, Acker DB, Sachs BP. Obstetrical Decisin Making. Second Edition. B.C. Decker Inc., 1.987.
3. Kreasy RK, Resnik R. Maternal-Eetal medicine. Principies and Practice. Third Edition. W.B. Saunders Company. 1.994.
4. Schwarcz RL, Duverges CA, Diaz AG, Fescina RH. Obstetricia. Cuarta Edicin. Editorial El Ateneo, 1.988.
5. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility. Fifth Edition. Williams & Wilkins,
1.994.
183
J|________________
ANALGESIAYANESTESIA
OBSTTRICAS
CONTENIDO
I.
ANALGESIA OBSTTRICA A.
Fisiologa del dolor B.
Consideraciones anatmicas C.
Tcnicas
D. Criterios para la utilizacin de analgesia peridural E.
Contraindicaciones
1. Absolutas
2. Relativas
F. Ventajas de la analgesia obsttrica G
Eleccin de drogas peridurales
1. Anestsicos locales
2. Opioides
3. Adrenalina
4. Clonidina H. Otras tcnicas de analgesia para el
trabajo de parto
1. Analgesia espinal-epidural combinada
2. Narcticos intratecales
3. Tcnica psicolgica y no farmacolgica
4. Tcnica parenteral
5. Analgesia por inhalacin
6. Bloqueo del nervio pudendo I.
Complicaciones
II. ANESTESIA PARA CESREA: REGIONAL vs GENERAL A.
Cundo elegir la tcnica de anestesia general? B. Cmo proceder ante
la paciente que por cualquier causa requiere
de la anestesia general? C. Cundo elegir la tcnica regional? D. Cules
son las ventajas de la tcnica regional cuando se la compara
con la anestesia general?
E. Cmo afecta la tcnica regional el estado cido-bsico del feto? F. La
ltima pregunta es la tan obligada por qu anestesia subaracnoidea
y no peridural en el IMI?
III. ANESTESIA PARA PACIENTE DE ALTO RIESGO OBSTTRICO
BIBLIOGRAFA
785
11_________
ANALGESIAYANESTESIA
OBSTTRICAS
DR. JOS MARA LOZADA C. - Profesor Asistente, U.N.
DRA LUISA CRISTINA BELTRAN P. - Jefe Departamento de Anestesia 1M1
DR. JOS RICARDO NAVARRO V. - Instructor Asociado, U.N.
DR. GABRIEL SOLANO M. - Anestesilo^, I.M.I.
DR. RICARDO TORRES P. - Residente II de Anestesiologa, U.N.
I.ANALGESIAOBSTTRICA
^ 1 anestesilogo puede hacer una gran contribucin para aliviar el dolor durante el FJ
trabajo de parto, periodo expulsivo y posparto.
-*- El trabajo sinrgico con el mdico ginecobstetra hace que se le pueda ofrecer una gran
seguridad a la madre y al feto, mejorando el ambiente intrauterino fetal de tal manera que se
pueda transformar una experiencia generadora de ansiedad y dolor en un estado placentero
y positivo. Sin embargo esto requiere de una cantidad significativa de tiempo y personal.
Adems es importante anotar que es esta un rea de la anestesiologa donde se encuentra una
inmediata gratificacin tanto para el especialista como para el paciente.
Hemos querido hacer nfasis en la Analgesia peridural como la tcnica superior para
estos propsitos y consideramos que un servicio de obstetricia que no la pueda ofrecer se
considera incompleto.
La analgesia peridural aument su uso durante la dcada de los aos cincuenta y hoy en
da el manejo concomitante de bajas dosis de anestsicos locales, opioides y la colocacin de un
catter para la subsecuente administracin de soluciones continuas o en bolos se ha
popularizado.
A. FISIOLOGA DEL DOLOR

Es bien conocido que el estmulo doloroso desencadena en el paciente, y hablando
especficamente de la paciente obsttrica, una serie de alteraciones que pueden ser deletreas.
Entre estas encontramos: aumento en la actividad simptica generalizada, aumento del
consumo de oxigeno, compromiso de los flujos regionales con estasis venoso, retardo en el
vaciamiento gstrico y la aparicin de vasoconstriccin en algunos lechos regionales.
Es importante recordar que el estmulo doloroso va a desencadenar una primera
aferencia denominada HIPERALGESIA PRIMARIA (mecanismo mediado principalmente
787
por prostaglandinas), y que los impulsos van a ser conducidos por fibras A DELTA y C hasta
el cuerno posterior de la mdula espinal, con la generacin de eferencias que constituyen la
HIPERALGESIA SECUNDARIA, mediada principalmente por la sustancia P. La
integracin de la respuesta viaja por los haces espinotalmicos laterales al tlamo, y de ah a la
corteza cerebral.
El trabajo de parto se ha dividido clsicamente en tres perodos. Un primer periodo con
dos fases: La FASE LATENTE donde no hay una buena dinmica uterina, con una duracin
de seis a ocho horas en la primigestantes y de cuatro a cinco horas en las multigestantes. Se
obtiene generalmente una dilatacin cervical menor a tres centmetros en las primigestantes y
menor a cuatro centmetros en la multpara. La FASE ACTIVA en donde la actividad uterina
se regulariza alcanzndose una dilatacin cervical lineal con progresin de 1.5 centmetros
por hora en multigestantes y de 1.2 centmetros por hora en las nulparas. El segundo y tercer
periodos con sus principales mecanismos ya son bien conocidos (ver trabajo de parto).
Es importante saber que en el primer perodo los impulsos dolorosos viajan por vas
vicerales aferentes que acompaan a los nervios simpticos y llegan a la mdula por las
raices de TO a Ll. Igualmente durante el final del primer perodo y durante el segundo
perodo, momento en el cual sucede la dilatacin del perin, las aferencias van a viajar por los
nervios pudendos a la mdula espinal por va de las raices de S2, S3 y S4.
Es importante anotar que en el momento del perodo expulsivo las pacientes que tienen el
beneficio de la analgesia peridural pueden referir y conservar la sensacin de pujo que en
algunas puede ser molesta.
B. CONSIDERACIONES ANATMICAS
Cuando se ha tomado la determinacin de instaurar analgesia peridural hay que tener en
consideracin importantes alteraciones en la anatoma del espacio epidural que estn
presentes en la paciente embarazada.
Un hallazgo importante es la distensin de los plexos venosos peridurales que va a
llevar a una disminucin franca del espacio peridural (de ah el hecho de colocar menores
volmenes de anestsicos), un aumento en la presin del espacio peridural,que puede dificultar la
identificacin correcta del mismo. De aqu la importancia de realizar la tcnica de manera
cuidadosa y ordenada.
C. TCNICA
Monitorizacin no invasiva: tensin arterial, electrocardiograma y saturacin de

oxgeno.
Administracin de 500 a 1000 mi de lactato de Ringer o solucin salina 0.9% libres de
dextrosa para evitar hipersecrecin de insulina fetal.
La posicin de la parturienta es ms comn en decbito lateral izquierdo, pero en
pacientes obesas la posicin sentada permite mejor identificacin de la lnea media.
188
La va de acceso al espacio peridural puede ser mediano o paramediano de acuerdo con

la destreza del anestesilogo. Los espacios de preferencia son L3-L4 , L2-L3 L4L5.
Una vez localizado el espacio peridural por perdida de resistencia o por la "gota
colgante" (diferencia de presiones). Se realizan pruebas para evitar colocacin
subaracnoidea e intravascular con 30mg de lidocaina y 15 mcg de epinefrina. Con
respecto a la epinefrina hay controversia en su colocacin ya que a menudo las
parturientas tienen variaciones espontanea de la lnea basal en la frecuencia cardiaca de
grado muy manifiesto con las contracciones, adems dosis de 15mcg de epinefrina
intravascular reducen el flujo sanguneo uterino, (estudios en animales).
S despus de 3 minutos no hay signos de inyeccin subaracnoidea o intravascular se
procede a administrar anestsicos locales a bajas concentraciones para alcanzar un
nivel sensitivo TO -11 (6 - 10 mi), y colocacin de catter peridural.
Vigilar con valoraciones frecuentes la presin arterial media cada 5 a 10 minutos hasta
cuando la paciente este estable.
En el I.M.I. se utiliza un bolo inicial de 15-25 mg de bupivacaina generalmente
acompaado de opioides tipo fentanilo entre 50-100 mcg dependiendo de lo avanzado del
trabajo de parto; a travs del catter peridural previamente insertado y segn la
analgesia lograda utilizamos dosis adicionales ya sean en bolos o mediante infusin
continua. La idea bsica consiste en lograr la mejor analgesia con las menores dosis
posibles. La infusin continua se realiza con bupivacaina al 0.125% o lidocaina al
0.5% con una velocidad entre 6-10 ml/h.
Idealmente la analgesia peridural debe estar asociada a conduccin del trabajo de parto
con oxitocina.
D. CRITERIOSPARALAUTILIZACIN DE ANALGESIA PERIDURAL
Aceptacin por parte de la parturienta.

Ausencia de sufrimiento fetal
Presencia de contracciones uterinas regulares y de buena intensidad con intervalo de 3 - 4
minutos.
Dilatacin cervical adecuada, de 5-6 cm en nulpara y de 4-5 cm en multpara (fase
activa del trabajo de parto).
E. CONTRAINDICACIONES
1. Absolutas
No aceptacin de la parturienta.
Infeccin sobre el sitio de puncin.
Coagulopata de cualquier origen.
Incapacidad de la paciente para colaborar con la tcnica.
Hipovolemia.
Sndrome de hipertensin endocraneana.
189
2. Relativas
Enfermedad neurolgica preexistente.

Algunas cardiopatas.
Dolor lumbar.
Alteraciones psiquitricas.
F. VENTAJASDELAANALGESIA OBSTTRICA
La disminucin de la ansiedad y el temor en la materna, lo que genera relajacin de la

paciente y por consiguiente menor liberacin de catecolaminas, estabilizacin de cifras
tensionales y mejor perfusin tero-placentaria.
Disminucin de la hiperventilacin y la alcalosis respiratoria materna.
Posibilidad de ofrecer anestesia y/o analgesia para procedimientos en el periodo
expulsivo, el alumbramiento o el posparto inmediato.
No afecta la respuesta uterina contrctil a la oxitocina.
Evidencia de mejores parmetros gasimtricos en la arteria umbilical del recin nacido.
G. ELECCINDEDROGASPERIDURALES
1. Anestsicos locales
Las soluciones de mayor uso son la Bupivacaina y la Lidocaina, siendo la Bupivacaina de
5 - 7 veces ms potente que la Lidocaina, comparando su efecto analgsico. Su eleccin
depende de lo que desea conseguir el anestesilogo, como por ejemplo, cuando se requiere
menor latencia se elegir Lidocaina (Final de la primera etapa o en expulsivo). Los estudios que
comparan estos agentes no han encontrado diferencias en los puntajes de Apgar, estado
acidobsico y evaluacin del S.N.C.. Estudios para determinar la concentracin analgsica
mnima de los anestsicos locales concluyeron que para la Bupivacaina fue 0.0625 % y para
la Lidocaina 0.37%.
2. Opioides
Hay experiencia con Morfina, Fentanyl y Sufentanyl. Pueden desencadenar prurito,
retencin urinaria, vaciamiento gstrico retardado, depresin respiratoria y reactivacin de
Herpes labial materno. Su administracin reduce la dosis de anestsicos locales y la aparicin de
escalofros.
3. Adrenalina
Su administracin como acompaante de anestsico local disminuye la absorcin de

estos y por ende su toxicidad. Siempre debe considerarse la aparicin de taquicardia
maternofetal y disminucin del flujo sanguneo placentario y espinal.
4. Clonidina
A nivel supraespinal (locus Ceruleus) y en el asta dorsal medular hay receptores alfa dos
para la clonidina. Numerosos estudios manifiestan que potencia los efectos de los opiodes
790
endgenos y los anestsicos locales. Adems tienen accin sobre el sistema inhibitorio
adrenrgico descendente.
H. OTRAS TCNICAS DE ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO

1. Analgesia espinal-epidural combinada
Es una alternativa muy interesante en donde se utiliza una aguja especial (ESPOCAN) que
permite avanzar una de puncin subaracnoidea a travs de la aguja de puncin peridu-ral con
el objetivo de realizar una tcnica secuencial que puede reducir de cierto modo los
requerimientos anestsicos.
2. Narcticos intratecales
Una de las ventajas de utilizar opiodes por esta va es que conseguimos el efecto
analgsicos y evitamos la aparicin del bloqueo simptico y motor. Adems se obtiene un
efecto analgsico con menor latencia. Como efectos colaterales se puede encontrar prurito,
vmito, retencin urinaria, depresin respiratoria, hiperestimulacin uterina.
Se puede utilizar para episiorrafias extensas o partos instrumentados de la siguiente
manera: Fentanyl 25 mg acompaado de Bupivacaina 2.5 mg o Lidocaina 15-20 mg.
3. Tcnica psicolgica y no farmacolgica
La educacin y el acondicionamiento positivo de la paciente sobre el dolor y el

proceso de trabajo de parto son fundamentales para la utilizacin de esta tcnica. Entre esta
estn el parto psicoprofilctico, tnica de respiracin y relajacin, hipnosis, acupuntura, T.
E.N.S. el xito de esta tcnica es variable y casi siempre requiere de procedimientos
adicionales.
4. Tcnica parenteral
Casi todos los analgsicos opiodes y sedantes cruzan la barrera hematoplacentaria y

pueden tener efecto sobre el feto. Hoy esta en desuso.
5. Analgesia por inhalacin
Tcnica utilizada en el pasado. Consiste en administrar dosis subanestsicas de un

agente inhalatorio asociado a oxido nitroso.
6. Bloqueo del nervio pudendo
Es practicado ms frecuentemente por el obstetra para proporcionar anestesia al perin en

la segunda etapa del trabajo de parto.
I. COMPLICACIONES
El estudio ms extenso de complicaciones asociadas con la anestesia obsttrica regional fue
realizado por Crawford con 26.490 casos. Las ms frecuentes a tener en cuenta son:
191
Hipotensin, para lo cual hay que prehidratrar a la paciente y evitar la compresin

aorto-cava
Convulsiones, siempre hay que titular las dosis colocadas y estar atentos a la aparicin
de tinnitus, sabor metlico en al boca, vrtigo, etc. Tambin a la probable migracin
del catter con la posibilidad de su colocacin intravascular.
Puncin dural accidental, tiene una incidencia del 2 al 3 %. Si no se advierte es
catastrfico y su manejo intensivo; se asocia adems con alta incidencia de cefalea
postpuncin (50-80%).
Bloqueo inadecuado, el bloqueo puede ser parcial en un 15% o unilateral en un 3%.
Otros problemas neurolgicos. Puede presentarse una aracnoid itis adhesiva con la
utilizacin de la Clorprocana o si se utiliza el metilparabeno como preservante. El
hematoma o el absceso peridural es raro, pero hay que preveerlo si tenemos una
paciente con un trastorno de coagulacin o en pacientes con preeclampsia severa, en
cuyos casos se debe evitar la puncin.
II. ANESTESIAPARACESREA:
REGIONALvs. GENERAL
Antes de pasar a describir por qu escoger entre una tcnica u otra, debemos anotar
varios puntos:
La operacin cesrea ha aumentado en los ltimos 30 aos. En Norteamrica las tasas de

cesreas en 1970 eran de 5.5%, en 1980 de 16.5% y en 1988 de 24.7% (13). Este
aumento en el porcentaje de cesreas va de la mano con una disminucin progresiva en
las tasas de mortalidad perinatal. En el IMI de Santa fe de Bogot en el perodo
comprendido entre el 7 de febrero de 1995 y el 25 de octubre de 1998 se realizaron
8488 cesreas de un total de 25.467 partos, lo que equivale a un 34.6% de cesreas. (14).
Las principales indicaciones para cesreas son:
a. Procedimientos iterativos: Pese a varios estudios que documentan seguridad

apoyados por sociedades de profesionales y expertos clnicos (15), existe cada vez ms
renuencia entre los obstetras a estimular el parto vaginal en una paciente a quien se le haya
realizado una cesrea previa.
b. Distocia: Considerada como la falla en el progreso del trabajo de parto. Es la causa
ms frecuente de indicacin de cesrea primaria. Se ha querido atribuir el aumento en la
frecuencia de esta entidad clnica al resultado de embarazos en mujeres de baja paridad,
nulparas o mujeres de edad avanzada cuya proporcin ha aumentado en los ltimos aos y
quienes son ms propensas a presentar distocias.
792
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERIN APOLOGA
c. Sufrimiento fetal agudo: Definitivamente est relacionado con el aumento en el

monitoreo electrnico fetal, puesto que se considera el estndar de cuidado perinatal en la
mayora de unidades obsttricas. Sin embargo en un centro universitario se disminuy a la
mitad el nmero de cesreas, estableciendo criterios objetivos para las indicaciones de parto
por cesrea y se encontr que la indicacin por sufrimiento fetal agudo, era tan solo de un 5%, y
por otro lado, no hubo aumento significativo en la morbilidad neonatal. (16). Otros autores
consideran que el trmino est cargado de implicaciones negativas pero con criterios poco
especficos y sensibles. Si se valora adecuadamente a la madre, con la prevencin de la
compresin aorto-cava y administrndole oxgeno, incluso facilitndole la analgesia a travs de
un catter peridural, con anestsicos locales y opioides y a pesar de esto obtenemos trazados
con empeoramiento de la bradicardia de manera sostenida, con desaceleraciones francas y
que no cambian o cuando hay prolapso de cordn umbilical, definitivamente estamos frente a
un feto que se est deteriorando rpidamente. (27).
d. Presentacin de pelvis:
Existen otros factores diferentes a los clnicos en la decisin de realizar esta
intervencin quirrgica, como son: estado socioeconmic o alto, clnicas privadas versus
hospitales pblicos, falsa creencia entre los obstetras que el parto por cesrea puede
protegerlos desde el punto de vista mdico-legal, cuando a pesar del tremendo aumento en las
cesreas, la cantidad de demandas relaciona das al manejo obsttrico continan afectando
precisamente un buen nmero de casos relacionados con partos por cesreas (17).
La operacin cesrea est asociada con las complicaciones de cualquier laparotoma. A

pesar del cuidado obsttrico moderno, el riesgo relativo de muerte debida a operacin
cesrea comparada con el parto vaginal oscila entre un 2 a un 7% en varios estudios
realizados en los ltimos 20 aos (18). Entre las causas de morbi-mortalidad estn la
hemorragia, la infeccin y el tromboembolismo y obedecen principalmente a cesreas de
emergencia.
Las complicaciones relacionadas a la anestesia son la sexta causa de muerte materna en
los Estados Unidos. El riesgo de muerte materna debido a anestesia general es 16.7 veces mayor
que el riesgo por la anestesia regional. (19). En este estudio se encontr una razn de mortalidad
de 129 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en el perodo comprendido entre 1979 y
1990). Se hizo evidente a partir de 1984, con el retiro de la bupivacaina al 0.75% (que produjo
numerosos casos de toxicidad) una disminucin dramtica en la mortalidad debida a
anestesia regional, diferente a lo ocurrido con la anestesia general que pese a disminuir su
uso del 41 al 16% con un cambio en la tasa de cesreas del 16% al 24% respectivamente
continuo mostrando tasas altas de mortalidad principalmente debidas a la intubacin fallida y
la broncoaspiracin. Hay que tener en cuenta que las pacientes que requirieron anestesia
general, definitivamente obedecan a causas de emergencia, o eran pacientes con obesidad
mrbida, que dificultaban las tcnicas regionales, o con francas contraindicaciones como
trastornos de coagulacin, hemorragias severas o preeclampsia de mal pronstico.
793
Con respecto al feto, no siempre se beneficia ste de la operacin cesrea pues hay
riesgos tales como la prematurez iatrognica, trauma por la ciruga, que involucra los
huesos, los tejidos blandos, el sistema nervioso central hasta en un 0.4% de los partos por
cesrea (20). Adems de los riesgos por escogerse una tcnica anestsica inapropiada
o por los efectos colaterales de los frmacos anestsicos, o bien, es la madre que a
causa de la anestesia presenta alguna complicacin e indirectamente lo compromete.
De igual manera, aunque la cesrea haya sido exitosa hay un riesgo agregado para el
prximo parto, de ruptura uterina, placenta previa y placenta creta.
Entrando en materia tenemos que decir que NO HAY UNA TCNICA IDEAL DE
ANESTESIA PARA PARTO POR CESREA.
La eleccin de la tcnica anestsica depende del grado de urgencia, de la preferencia de
la paciente y principalmente del juicio clnico del anestesilogo de acuerdo a esa paciente en
particular.
Durante la dcada del 70 el foco principal desde el punto de vista acadmico y clnico era
el efecto de la tcnica anestsica sobre el feto. En la dcada del 80 la neurotoxicidad y
cardiotoxicidad de los anestsicos locales dirigi el esfuerzo al cuidado especialmente de la
madre; actualmente el conocimiento fisiolgico y farmacolgico de los diferentes anestsicos ha
permitido establecer un balance de seguridad tanto para la madre como para el feto. (21)
El anestesilogo debe interrogar a la embarazada respecto al tipo de anestesia y analgesia
que se us en los partos anteriores, la aceptacin de sta por los mtodos utilizados, las
respuestas a los temores y dudas que tenga y la explicacin de cul debe ser la mejor opcin
teraputica y si tuviera libertad de eleccin, la preferencia en este embarazo. Esta informacin
debe ir anotada en la historia clnica, junto con los dems datos de la anamnesis y examen fsico
y paraclnicos, as como la evaluacin de los riesgos, que para nosotros los anestesilogos
deben ir enfocados principalmente hacia aquellos relacionados con las principales causas de
morbimortalidad, a saber: Valoracin de la va area, factores que predispongan a la
regurgitacin (ayuno, frmacos, patologas asociadas, etc.), factores que alteren la coagulacin,
preeclampsia y su evolucin y control (que en nuestro medio es la principal causa de muerte
materna (22)), etc.
A. CUNDO ELEGIR LA TCNICA DE ANESTESIA GENERAL?

- Cuando estemos frente a una decisin de emergencia (Menos de 30 minutos) (23)
- Inminencia de eclampsia
- Hemorragia materna masiva
- Ruptura uterina
- Prolapso de cordn con bradicardia fetal severa
- Sufrimiento fetal agudo: Bradicardia prolongada; desaceleraciones tardas sin
variabilidad ni recuperacin de la fetocardia. Aun cuando en el IMI, este tipo de patologa se
maneja frecuentemente con anestesia regio nal, sin que se hallan visto alteradas las tasas de
mortalidad perinatal.
794
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOOA
- O cuando estemos ante una paciente con coagulopata documentada, enfermedad

mental que dificulte la tcnica regional, distocia de hombros, , infeccin en el sitio de
aplicacin de la anestesia regional, inestabilidad hemodinmica de cualquier ndole y
sndrome de hipertensin endocraneana. (29).
Estas pacientes son candidatas a recibir ranitidina por lo menos una hora antes de la
ciruga y un anticido del tipo de citrato de sodio (0.3 mol/ It) de 15 a 30 ce treinta minutos antes
de la ciruga.
En la sala de ciruga se monitoriza con fonendoscopio precordial, pulsioximetra,
presin arterial no invasiva, cardioscopio y en lo posible capnograf a. Se le administra
oxgeno por cnula nasal o por mscara facial de 2 a 3 litros por minuto, por lo menos 3 a 5
minutos antes de la induccin endovenosa; debemos tener en cuenta que las embarazadas
desarrollan hipoxemia con un minuto de apnea. Los cambios fisiolgicos del embarazo
incluyen un consumo de oxgeno materno aumentado, ya que la placenta, un rgano de 500 gm,
recibe 400cc de sangre por minuto, o sea 80 ce de sangre por 100 gm de tejido por minuto (el
cerebro recibe 50 ce de sangre por 100 gm de tejido por minuto) de ah que el tero con el feto
sea considerado un rgano vital. Tanto el gasto cardaco como el volumen sanguneo total
estn elevados, con un pequeo aumento en la masa de clulas rojas, resultando en la anemia
fisiolgica del embarazo.
A medida que el tero crece empuja al diafragma hacia arriba, reduciendo la capacidad
residual funcional. Esto se asocia a un aumento en la ventilacin minuto materna para llenar las
necesidades de crecimiento de la unidad feto-placentaria. Para mantene r un pH sanguneo
relativamente normal, el rion materno excreta bicarbonato, llevando a una reducida
capacidad de buffer materno. El efecto neto de estos cambios es una reducida reserva
respiratoria en la madre, con el riesgo de que la apnea resulte en hipoxia, hipercarbia y
acidosis.(24).
Durante todo este tiempo hasta desembarazarse, la paciente debe adoptar una posicin que
desve el tero hacia la izquierda, ya sea mediante una cua de 20 centmetros debajo de la
cadera derecha o mediante la inclinacin lateral izquierda de la mesa quirrgica, unos 20 a 30
grados. Con esta maniobra permitimos un adecuado retorno venoso materno, evitando la
hipotensin, el tono venoso uterino aumentado, la compresin de los vasos ilacos y de la
aorta y de esta forma previniendo la disminucin en el flujo sanguneo tero-placentario.
A pesar de que con la anestesia general obtenemos una rpida induccin anestsica con
un mejor control del soporte cardiovascular, podemos tener complicaciones desastrosas como:
a. La intubacin fallida: La incidencia de intubacin difcil en la poblacin
embarazada es de 1 en 20, y la incidencia de intubacin fallida de 1 en 300. El embarazo
predispone a la madre a edema, incluyendo edema de la va area superior, lo que reduce la
movilidad del cuello; por otro lado el engrandecimiento de las mamas dificulta la intubacin. (25)
b. La broncoaspiracin: La embarazada tiene una elevada presin intraabdominal y
una alteracin en la relacin normal del tracto digestivo por el espacio que ocupa el tero.
795
La progesterona relaja el msculo liso del estmago, haciendo el vaciamiento gstrico

retrasado y produciendo incompetencia en el esfnter esofgico inferior. La produccin de
cido clorhdrico puede tambin estar aumentada en el ltimo trimestre de embarazo; por lo
tanto debe considerarse una paciente con estmago lleno, no importa el tiempo de ayuno que
tenga.
c. La depresin neonatal: Se presenta cuando usamos anestsicos en dosis altas, ya que
la mayora de los agentes usados en la induccin y mantenimiento cruzan la barrera
placentaria (Debemos evitar dosis de tiopental por encima de 4 mg/ Kg, ketamina por encima de 1
mg/ Kg, Propofol por encima de 2 mg/ Kg, etomidato por encima de 0.3 mg/ Kg, o
halogenados en altas concentraciones y opioides como fentanyl por encima de 2 m/kg). De
igual manera si mantenemos una anestesia superficial la paciente puede no perder la
conciencia o presentar las respuestas autonmicas producidas por el dolor, con liberacin
catecolaminrgica que por el efecto alfa sobre los vasos uterinos nos puede desencadenar
hipoxia fetal. (26)
En el momento de la ciruga, la mayor ventilacin por minuto y la disminucin de la
capacidad residual funcional, permiten una induccin y recuperacin anestsicas ms rpidas, en
la anestesia por inhalacin. La embarazada es ms susceptible en general a todos los
anestsicos incluyendo los agentes inhalatorios.
El feto puede verse afectado tambin por factores no farmacolgicos como la
hiperventilacin materna, la compresin aorto-cava y el tiempo entre la histerotoma y el
nacimiento, que cuando es mayor de 3 minutos en una paciente sometida a anestesia general,
puede presentar marcada acidosis secundaria a liberacin de catecolaminas placentarias que
conllevan a compromiso en la perfusin de este rgano. (26)
B. CMO PROCEDER ANTE LA PACIENTE QUE POR CUALQUIER CAUSA

REQUIERE DE LA ANESTESIA GENERAL?
Si definitivamente no se puede evitar esta tcnica en una cesrea de emergencia, que es la
que conlleva ms riesgo de complicaciones, entonces tenemos que hacer lo siguiente:
Establecer una adecuada POSICIN de la paciente. Debe quedar en posicin de olfateo.

Tener en mente las guas prcticas desarrolladas por LA ASA para el manejo de la va area
difcil (27), recordando los siguientes puntos:
1.
Contar con un equipo apropiado (Laringoscopios extras, diferentes hojas, tubos

endotraqueales de diferentes dimetros, mscaras larngeas y ojal fuera posible un
fibrobroncoscopio)
Asegurar condiciones ptimas de intubacin: Posicin de olfateo, ayudarse de la
maniobra BURP (16) donde se busca mover la glotis directamente en la lnea
laringoscpica de visin ( Esto se realiza desplazando el cartlago tiroideo 0.5 cm,
dorsalmente, contra el cuerpo cervical, 2 cm ceflicamente hasta encontrar cierta
resistencia y 0.5 a 2 cm lateralmente a la derecha).
796
2.
3.
4.
5.
6.
Evitar mltiples laringoscopias, ya que si se produce trauma con edema de la va area,

se convierte esta situacin que no se poda intubar pero si ventilar, en una situacin
desastrosa, donde no se puede intubar ni ventilar.
El combitubo, la mscara larngea, el estar familiarizado con otras ayudas como el
estilete luminoso o el laringoscopio de Bullard pueden salvar la situacin.
Si no hay riesgo inminente materno-fetal, se puede ventilar la paciente hasta que
despierte, postponiendo de esta manera la ciruga, teniendo en mente que la hipoxemia
puede ser ominosa mientras esperamos que la paciente recupere su ventilacin
espontnea despus de una dosis de succinilcolina de 1 mg / Kg (27).
La induccin a menos que la paciente est inestable hemodinmicamente, es de
secuencia rpida, aplicando la maniobra de Sellick; previniendo de esta forma la
broncoaspiracin, una de las causas ms frecuentes de muerte materna relacionadas con
la anestesia obsttrica.
C. CUNDO ELEGIR LA TCNICA REGIONAL?

Si algn da pudiramos bloquear la transmisin dolorosa sensitiva (incluso la motora) sin
comprometer las fibras B, autonmicas, tendramos una tcnica anestsica casi ideal, porque
el problema fundamental del cual derivan otra serie de sntomas y complicaciones tanto para la
madre como para el feto, es la HIPOVOLEMIA CENTRAL.
De acuerdo con la categora en las emergencias obsttricas (23), podemos hacer uso de
la anestesia regional (ya sea peridural con catter o subaracnoidea) en los siguientes casos:
1. Decisin para el parto: 2 horas, paciente estable

a.
b.
c.
Insuficiencia tero-placentaria crnica

Presentacin fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto)
Cesrea previa en trabajo de parto que no progresa
2. Decisin para el parto urgente: 1 hora

a. Preeclampsia no controlada.
b. Distocia / DCP, falla para progresar en el trabajo de parto c.
Cesrea previa y trabajo de parto activo d. Prolapso de cordn sin
sufrimiento fetal
e.
Desaceleraciones variables o tardas pero con rpida recuperacin y variabilidad de la
fetocardia normal.
En el IMI de santa fe de Bogot hay una tasa de 34.6% de cesreas, de las cuales en su
mayora (hasta un 86%) se realizan con anestesia regional (14). Con respecto a cual de las dos
tcnicas se usa ms, la escuela de la Universidad Nacional de Colombia y el instituto
Materno Infantil de Santa fe de Bogot desde la dcada de los 70 ha tenido una preferencia por
la anestesia regional subaracnoidea hasta de un 75% con respecto a la anestesia peridural (30).
797
D. CULES SON LAS VENTAJAS DE LA TCNICA REGIONAL

CUANDO SE LA COMPARA CON LA ANESTESIA GENERAL? (14, 32)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Disminucin de la respuesta metablica al estrs con mejora del flujo intervelloso.

Menor prdida sangunea (hasta un 30%)
Disminucin de la incidencia de las complicaciones tromboemblicas venosas hasta en
un 50% (bsicamente por un aumento en el flujo venofemoral, aumento en la
fibrinolisis, especialmente cuando se asocia efedrina y disminucin de la viscosidad de
la sangre).
Menores complicaciones pulmonares. Aqu cabe anotar, que la pacie nte obsttrica cuya
mayor morbimortalidad la producen la intubacin difcil y la broncoaspiracin, como ya
se ha dicho, se vera favorecida enormemente con esta tcnica.
Ligera tendencia hacia un ndice menor de complicaciones cardacas.
Se administra menos frmaco a la madre y al feto; aunque las dosis empleadas en el
manejo de la anestesia general, si se mantienen en el lmite clnico, no deben producir
mayor depresin fetal, ya que se eliminan en gran parte durante su primer paso por el
hgado fetal. Adems hay una mayor dilucin del frmaco con la sangre que retorna de
las extremidades fetales, y las derivaciones intracardacas junto con el ductus arterioso
hacen mnima la exposicin cerebral. (31)
La paciente puede permanecer despierta y participar en el nacimiento de su hijo.
E. CMO AFECTA LA TCNICA REGIONAL EL ESTADO

CIDO-BSICO DEL FETO?
Los efectos los podemos dividir en varias categoras:
Efectos sobre el estado cardiovascular fetal

Efectos sobre el flujo sangun eo uterino
Efectos directos sobre el estado cido-bsico materno
Los agentes anestsicos locales para alterar el estado cido bsico fetal y producir
convulsiones, depresin cardaca e hipoxia, deben alcanzar grandes niveles en la circulacin fetal
y esto actualmente es raro. Ms aun, los niveles maternos necesarios para producir esta
iatrogenia en el feto produciran efectos maternos profundos antes de que se reconozca
cualquier efecto significativo en el feto. (33) Varias investigaciones han encontrado un ligero
aumento en el pH arterial fetal de pacientes bajo anestesia regional cuando se compara con
pacientes no anestesiados, posiblemente por una disminucin en las catecolaminas circulantes con
un correspondiente aumento en el flujo sanguneo uterino (34).
En cuanto a los efectos sobre el flujo sanguneo uterino, ste primariamente depende de
la presin de perfusin tero-placentaria y de la resistencia vascular uterina. Niveles
elevados de catecolaminas circulantes, endgenas o exgenas causan vasoconstriccin uterina y
disminucin en el flujo sanguneo uterino. Las elevaciones en la presin transmiometrial
durante las contracciones uterinas aumentan la resistencia vascular y subsecuentemente
198
disminuyen la perfusin tero-placentaria. Los efectos betaadrenrgicos de las catecolaminas

endgenas pueden prolongar el trabajo de parto a travs de una disminucin en el tono
uterino, mientras que los efectos alfa adrenrgicos producen vasoconstriccin. Por lo tanto
hipotticamente la analgesia y anestesia regional podra disminuir la incidencia de hipoxia y
acidosis fetal.
Con respecto al estado cido-bsico materno, es la hipotensin que ocurre cuando se
establece el bloqueo simptico vasomotor, la que compromete el gasto cardaco incluso
hasta llevar al paro cardiorrespiratorio si no se maneja precozmente. La disminucin del
volumen sanguneo cardaco como consecuencia del desplazamiento del volumen sanguneo
intratorcico a la piel y msculo esqueltico, es de aproxima damente 300 ce en adultos en
posicin supina, de tal manera que si se pensara prevenir este efecto con soluciones
cristaloides, hay que tener en cuenta que stas se distribuyen entre los compartimentos intra y
extravascular en una proporcin de 1:3, siendo una funcin del volumen y tiempo de
infusin (aproximadamente 1200 ce en 15 a 30 minutos) (35).
Sin embargo esta medida no siempre es efectiva, incluso algunos aducen que puede ser
negativa (36, 37) ya que puede existir una relacin directa entre la expansin plasmtica aguda
y las concentraciones de pptido natriurtico atrial que como se sabe produce vasodilatacin,
por un efecto directo sobre el msculo liso vascular. Ahora bien, para hacer ms complejo el
compromiso circulatorio cuando hay cada del retorno venoso, ocurre que en la hipotensin
severa la paciente embarazada, que tiene un ventrculo izquierdo ms agrandado, tendr ms
dificultades en mantener un volumen sistlico adecuado a los decrementos sbitos en la
precarga, si se compara con el ventrculo izquierdo ms pequeo de la mujer no embarazada, y
esto se refleja en hipotensin severa y bradicardia paradjica, relacionada esta ltima con la
respuesta barorrefleja cardiopulmonar (no sinoartica) de Bezold-Jarish, en la que
receptores ventriculares responden a la hipotensin severa con bradicardia. (38) De ah que
otros investigadores estn de acuerdo en el manejo agresivo de la volemia con cristaloides,
teniendo en cuenta que la valoracin individual de cada paciente ya que en las obesas e
hipertensas se puede fcilmente producir edema pulmonar por esta causa.
En lo que si estn de acuerdo la mayora de estudios clnicos es que adems de
alternativas como las mencionadas, a saber: Expansin del volumen intravascular, de los
mtodos fsicos para aumentar el retorno venoso (en este caso , la desviacin del tero a la
izquierda, ya que la posicin de trendelemburg es peligrosa en la paciente obsttrica sometida a
anestesia regional) y de la prevencin de la bradicardia usando anticolinrgicos ( de tipo
cuaternario, que no atraviesen la barrera placentaria, como el glicopirrolato, pero que producen
boca seca y disminucin del tono en el esfnter esofgico inferior), una medida indiscutible para
tratar la hipotensin es el uso de vasoconstrictores, y aunque la efedrina no es un
vasoconstrictor perifrico puro, es la droga que ms seguridad ha demostrado en obstetricia. (39)
Es una droga cuyo principio activo se sac de la planta china Ma Huang, y ahora se produce
sintticamente; con propiedades agonistas alfa y principalmente beta y cuya accin sobre el
sistema cardiovascular consiste en aumentar la frecuencia cardaca y el gasto. Acta directa e
indirectamente sobre las terminaciones nerviosas adrenrgicas, aumentando la liberacin de
noradrenalina. Tambin inhibe a la Monoaminoxidasa (MAO). A nivel perifrico
799
la vasoconstriccin es casi balanceada por la vasodilatacin y usualmente el aumento en la

resistencia perifrica es mnimo. La presin sangunea es por lo tanto aumentada ms a
expensas de la presin sistlica. Puede producir arritmias por irritabilidad miocrdica, es un
estimulante cerebral, y se han reportado efectos de aumentar las concentraciones plasmticas de
los anestsicos locales, condicin a tener en cuenta cuando utilicemos anestesia peridu-ral.
Como desventaja est el hecho de que puede desarrollarse tolerancia a sus efectos de manera
rpida, y en algunos casos en que se ha sobredosificado con un bolo intramuscular, puede
producir hipertensin postbloqueo, especialmente cuando se asocian oxitcicos en el postparto.
La dosis debe ser titulada con la respuesta. Usualmente es de 5 a 10 mg en bolo endovenoso o
de 15 a 30 mg intramuscular, y un goteo de 20 a 60 mg en un litro de cristaloides para infundirse
de manera titulada.
Las otras drogas vasoconstrictoras son de poco uso en obstetricia, por comprometer el
flujo sanguneo tero-placentario, ya que tienen propiedades alfa adrenrgicas intensas, como
la metoxamina, la fenilefrina, la etilefrina y la dihidroergotamina, especialmente.
Nuestra experiencia en el IMI es hacer uso tanto de la replecin de volumen con
cristaloides (Lactato Ringer o solucin salina normal) a una razn de 25 a 30 ce por Kg en un
tiempo de 20 minutos, como de los medios fsicos y de la administracin de efedrina, no
profilctica, sino cuando est indicada y no la usamos por va intramuscular por temor a que su
absorcin sea errtica.
F. LA LTIMA PREGUNTA ES LA TAN OBLIGADA, POR QU
ANESTESIA SUBARACNOIDEA Y NO PERIDURAL EN EL IMI?
La anestesia subaracnoidea tiene la particularidad de producirnos una anestesia extensa e
intensa con una dosis peque a de anestsico local. A pesar de ser menos predecible el
bloqueo sin importar la estatura ni el peso de la paciente, estamos de acuerdo con Beth
Glosten (40) de no usar ms de 12 mg de bupivacaina hiperbrica. De acuerdo a lo revisado, el
pronstico fetal es satisfactorio si cuando se presenta la hipotensin, sta se maneja
rpidamente (34). Debemos recordar que la anestesia subaracnoidea o espinal posee ventajas
evidentes como lo son la facilidad de la tcnica misma, un corto tiempo de latencia en la
instauracin del bloqueo, permitiendo condiciones quirrgicas ptimas en 7 a 10 minutos,
adems de un bajo costo con respecto a otras tcnicas y una muy baja incidencia de fallas.
Se ha encontrado que ms que la tcnica regional o general para predecir acidosis
fetal, el factor ms importante es el tiempo desde la histerotoma hasta la extraccin del feto,
que para la anestesia general no debe ser mayor de 90 segundos y para la anestesia regional
de 180 segundos. Se presume que esto obedezca a alteraciones agudas en el flujo sanguneo
uterino durante la manipulacin del tero, aun cuando no se conoce el mecanismo preciso (33).
Otros han encontrado valores menores de APGAR al minuto con pH arterial bajos cuando el
tiempo entre la induccin anestsica, para la anestesia general, y la extraccin del feto, es mayor
de 8 minutos (41).
Las ventajas de la anestesia peridural incluyen, una BAJA INCIDENCIA DE
HIPOTENSIN MATERNA, ya que el anestsico local no entra en contacto inmediato con el
sistema nervioso como ocurre con la anestesia subaracnoidea, en que a medida que la
200
solucin hiperbrica de anestsico se disemina en el LCR. Un gradiente descendente en la

concentracin de anestsico puede producir un bloqueo simptico uno o dos segmentos por
arriba del bloqueo sensitivo y un bloqueo motor uno o dos segmentos por abajo del mismo.
Mientras no se perfore la duramadre, la incidencia de cefalea postpuncin ser mnima y en
trminos generales es menor del 2% (Teniendo en cuenta que esta es la incidencia de la
perforacin de la dura); la cefalea postpuncin atribuida a la anestesia espinal, pese al avance en el
corte de las agujas (las atraucan se equiparan con las quincke N 29) es del 1 al 2.5% en pacientes
jvenes (43).
El manejo de la analgesia en el pre y postoperatorio es el ideal con la ventaja adicional de
obtener un nivel y duracin ms controlable de la anestesia. Para esta ltima se realiza una
dosis de prueba inicial de 3 ce de lidocaina al 1.5% o al 2% con adrenalina (5 mg/cc) para
establecer en un tiempo de 15 a 40 segundos que no estamos en el espacio intravascu-lar (esta
prueba debe realizarse cuando la paciente no tenga una contraccin uterina, ya que sta puede
darnos falsos positivos), y a los 5 minutos podemos descartar tambin que no estamos en el
espacio subaracnoideo; cada 3 a 5 minutos podemos ir administrando 5 ce de volumen
anestsico hasta obtener un nivel sensitivo de T4. En trminos generales podemos administrar
un volumen entre 15 a 25 ce con lidocaina al 1.5% o bupivacaina al 0.5%.
Estamos de acuerdo en administrar narcticos (Fentanyl de 50 a 100 mg o morfina
libre de preservativo de 1 a 4 mg) (21) para mejorar la calidad del bloqueo sensitivo. En
cuanto a la adrenalina, tendra dos efectos, aumentara la calidad del bloqueo sensitivo y
disminuira la absorcin sistmica del anestsico local (26)
La anestesia peridural ha demostrado sus bondades en la Hipertensin inducida por el
embarazo, donde se ha encontrado un aumento en el flujo sanguneo intravenoso (30) y
definitivamente es la tcnica regional de eleccin cuando se requiere titular el bloqueo
simptico para obtener una estabilidad hemodinmica .
EN CONCLUSIN: La experiencia del IMI de Santa fe de bogot, en la aplicacin de
las dos tcnicas regionales, favorece a la anestesia espinal por su mayor facilidad de
aplicacin en un medio universitario, con recursos econmicos escasos, donde se obtiene una
anestesia aceptable con un menor tiempo de ocupacin de las salas de ciruga, una menor
tasa de resultados fallidos y poca incidencia de cefalea postpuncin (Con el uso de agujas de
bisel corto o de quinqu Nos 25 y 26 ) (30).
Se espera que un mejor registro anestsico en Colombia nos permita conocer las tasas de
morbimortalidad debidas a la anestesia obsttrica, pero desde siempre hemos considerado que la
tcnica con la cual brindemos ms seguridad a la madre y al feto, redunda en el objetivo de
todos los anestesilogos del rea obsttrica: Brindar seguridad con calidad y calidez en la
facilitacin del trabajo en equipo con el obstetra para obtener los mejores resultados en el
binomio Madre-Hijo.
III. ANESTESIA PARA PACIENTE DE ALTO RIESGO

OBSTTRICO
El tratamiento definitivo de este sindrome consiste en desembarazar a la paciente, sea por
va vaginal o por cesrea.
207
Es menester discutir ms que el manejo mdico del cuadro clnico, el manejo desde el
punto de vista anestesolgico: BRINDAR LAS MEJORES CONDICIONES PARA
LLEVAR A FELIZ TRMINO UN EMBARAZO QUE SE DEBE DESEMBARAZAR
URGENTEMENTE:
Cuando el anestesilogo se enfrenta a una paciente con este sndrome debe valorar si
dadas las condiciones de la madre y el feto puede contar con el tiempo suficiente, para de
manera "profilctica", instaurar un catter peridural, con lo cual desde ese momento puede
comenzar a disminuir los riesgos de morbimortalidad. Por cuanto al iniciar la analgesia
peridural se est mejorando la circulacin feto-placentaria (al disminuir la libe racin de
catecolaminas que produce el dolor).
De igual manera se previene el riesgo moderado a alto que conlleva este tipo de paciente, (si
va a ser sometida a cesrea) de presentar trombosis venosa profunda y a consecuencia de sta,
tromboembolismo pulmo nar. Y aqu se pueden enumerar 7 mecanismos benficos de la
anestesia regional comparada con la anestesia general: (26)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aumento del flujo venofemoral (Hasta de un 120%)

Disminucin del estrs neuroendocrino del trauma quirrgico ( que produce aumento de la
coagulabilidad de la sangre y disminucin de la actividad fibrinoltica del plasma) Con
mejora del flujo intervelloso.
Aumento de la fibrinolisis si se adicionan agentes como la efedrina.
Hay menores prdidas de sangre.
Mejora la viscosidad de la sangre.
Mejor control de la presin arterial pulmonar y sistmica (27).
La paciente preeclmptica puede tener edema faringolarngeo severo haciendo difcil la
IOT (con la anestesia regional se obvian tanto la laringoscopia como la IOT) (28).
Si la paciente presenta contraindicaciones claras para la anestesia regional,

especialmente:
a.
Si tiene un trastorno en la coagulacin: 1. Plaquetas por debajo de 75.000/mm3,

teniendo en cuenta que actualmente hay poca evidencia de complicaciones
hemorrgicas en procedimientos anestsicos regionales en la trombocitopenia
gestacional y que la trombocitopenia leve se presenta aproximadamente en 15% de las
mujeres preeclmpticas. (29). 2. Si hay disfuncin plaquetaria (ej: secundaria a ingesta
de aspirina preoperatoria) que es mejor evaluada con el tromboelastograma que con el
tiempo de sangra (30). O mejor an, haciendo la prueba de agregabilidad plaquetaria
con el cido araquidnico.
b.
Infeccin en el sitio de la puncin para la anestesia regional.
c.
Estado hemodinmico inestable (Sndrome Hellp, CID, sepsis, eclampsia, hemorragia
periparto de difcil control, etc.).
d.
La no aceptacin de esta tcnica por parte de la paciente.
O cuando hay dificultad tcnica para la anestesia regional (Obesidad mrbida, defectos
anatmicos, etc.) necesariamente hay que recurrir a la anestesia general, teniendo en
202
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGI 'A
mente que la intubacin endotraqueal, la incisin quirrgica y la extubacin pueden elevar la

presin sangunea y la frecuencia cardaca materna (Por la liberacin exagerada de
catecolaminas) poniendo en peligro de un ACV a la madre y compromiso circulatorio al feto.
Por lo cual se deben tener a la mano las medidas teraputicas para prevenir y/o controlar
estas complicaciones (antihipertensivos, opioides, sulfato de magnesio, etc.). De la misma
manera se debe haber realizado una evaluacin adecuada de la va area, para decidir el
momento de elegir la intubacin con paciente despierto o con el uso de fibrolaringoscopio.
Premedicar con ranitidina y metoclopramida para favorecer el vaciamiento gstrico y
disminuir la acidez del estmago. Una vez resuelto esto, es mandatorio preoxigenar a la
paciente por lo menos durante cinco minutos antes de la induccin, haciendo uso de la
maniobra de Sellick, cuando se haya perdido la conciencia. El agente inductor puede ser
tiopental sdico (3 a 4 mg/Kg). El analgsico, fentanyl (2 a 5 mg/Kg) y el relajante muscular de
eleccin: La succinilcolina: 1 a 1.5 mg/Kg.
La intubacin endotraqueal debe ser confirmada por la capnografa y hasta tanto no se
haya hecho esto y se haya inflado apropiadamente el neumotaponador, el gineclogo no debe
iniciar la incisin quirrgica. Durante todo este tiempo la paciente debe adoptar la posicin
que evite la compresin aorto-cava y donde haya una alineacin de los ejes
faringo-laringo-traqueal o posicin de olfateo.
PERO, POR QU EN EL IMI DE SANTA FE DE BOGOT SE SIGUE

UTILIZANDO DE PREFERENCIA LA ANESTESIA REGIONAL
SUBARACNOIDEA EN LA PACIENTE PREECLMPTICA COMPENSADA?
De acuerdo con los datos reunidos por los doctores Beltrn y Lozada (CLAP - OPS/
OMS. Sistema informtico perinatal, IMI) (19), del 7 de febrero de 1995 al 25 de octubre de
1998, se atendieron 25.467 partos; hubo 8488 intervenciones por cesrea: 34.6%. La
prevalencia de preeclampsia fue de 1813 pacientes (7.1%) y de eclampsia, de 140 pacientes
(0.5%). Se encontr una mortalidad materna de 60, lo que equivale a una razn de mortalidad de
236/100.000 nacidos vivos, de las cuales el 60% las produce la preeclampsia -eclampsia. (El
IMI es Hospital de referencia de pacientes de muy alto riesgo).
Entre septiembre de 1997 y agosto de 1998, se registraron 482 pacientes con Idx:
Preeclampsia-eclampsia, a quienes se les realiz cesrea, y de las cuales, 416 (86%) recibieron
anestesia regional y 66 (14%) anestesia general.
Para el ltimo ao, desde el 1. De enero al 20 de octubre de 1998, se han remitido del IMI,
29 pacientes a la Unidad de cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Juan de Dios (HSJD)
con Idx: HIE severa (incluyendo preeclampsia -eclampsia, sndrome Hellp). 24 pacientes
evolucionaron satisfactoriamente y 5 pacientes fallecieron. De acuerdo al registro de cesreas
del IMI, de las 5 pacientes que fallecieron, 4 de ellas haban recibido anestesia general y 1
anestesia regional.
Podemos suponer que las pacientes a quienes se les aplica la tcnica de anestesia
general, definitivamente eran las de mayor compromiso sistmico (alteracin de la
20.?
coagulacin, inconscientes y de peor pronstico). De tal manera que no nos queda claro que el
tipo de anestesia se haya asociado realmente a la mortalidad y, de hecho no se tiene
estadstica alguna en el IMI sobre mortalidad asociada a la anestesia.
Pese a los reportes que condenan la anestesia subaracnoidea en la paciente
preeclmptica aduciendo entre otros factores:
La Hipotensin. Que puede ser severa (con una disminucin de la presin sangunea de
instauracin rpida que compromete el gasto cardiaco y la circulacin al feto). La sobrecarga
hdrica, para compensar el bloqueo simptico: Que puede conducir a edema pulmonar;
aumento significativo de pptido natriurtico atrial y por consiguiente vasodilatacin y mayor
hipotensin (20, 23) y algunos han encontrado hasta dilucin de la hemoglobina (Por ejemplo
una hemoglobina de 11.4 g pasar a 9.9 g%, cuando se infunde lactato de Ringer a 20cc/Kg en
menos de 20 minutos) (33). Y aun cuando hay estudios que no han encontrado ninguna
diferencia en dar 1000 ce de cristaloides versus 200 ce, para reducir la hipotensin que se
presenta con la anestesia subaracnoidea (23), la experiencia en el manejo de estas pacientes
en el IMI, parece ser afortunada si se tienen en claro las contraindicaciones absolutas y
relativas para la tcnica de anestesia subaracnoidea.
204
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206
TERCERAPARTE
Hemorragias de la
Primera Mitad de la Gestacin
207
12
ABORTO
CONTENIDO
I.
II.
III.
DEFINICIONES
ETIOLOGA
CUADRO CLNICO A.
Amenaza de aborto B.
Aborto retenido C.
Aborto incompleto D.
Acorto completo E.
Aborto en curso
IV. MANEJO
V. INFECCIN POSABORTO
A. Introduccin
B. Definicin
C. Diagnstico
D. Etiologa
E. Clasificacin
F. Tratamiento
BIBLIOGRAFA
209
12
ABORTO
Dr. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N.
DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado U.N.
DR. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente U.N.
I. DEFINICIONES
a Organizacin Mundial de la Salud ha definido el aborto como: "la expulsin o
extraccin de su madre de un embrin o feto que pese 500 gramos o menos", ste peso
corresponde a una edad gestacional entre 20 y 22 semanas. Como en el aborto retenido no ha
ocurrido la expulsin, se podra definir mejor al aborto como la interrupcin de un embarazo
menor de 20 a 22 semanas o la prdida de un embrin o de un feto que pesa menos de 500
gramos. Se denomina aborto temprano al que ocurre antes de la 12a. semana de gestacin y
aborto tardo al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestacin. El aborto puede ser
espontneo o inducido (provocado).
Se calcula que un 20 a un 30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin
embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre el 40 y el 50% y an hasta el
80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos.
Se denomina Prdida Recurrente del Embarazo a la ocurrencia de tres o ms abortos
espontneos consecutivos. Este trmino ha reemplazado al de Aborto Habitual. La Prdida
Recurrente del Embarazo se clasifica como Primaria, si la paciente nunca ha tenido un fruto
viable o Secundaria si la madre ha tenido un beb viable antes de las prdidas consecutivas del
embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos
espontneos, se inicia la investigacin como Prdida Recurrente del Embarazo ya que la
frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las
pacientes despus de haber presentado tres o mas abortos. Las parejas con una historia de tres
abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto
espontneo subsecuente del 50%.
II. ETIOLOGA
La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades cromosmicas y
anormalidades morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos, incompatibles con un
desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin se
encuentran anomalas cromosmicas en un 50% y un 60%; la mitad de stas anomalas
cromosmicas son trisomas (en particular trisoma 16), aproximadamente un cuarto son
monosomas X (cariotipo 45,X), tambin se encuentran poliploidas (triploidas o
2/7
tetraploidas) y un pequeo nmero presentan translocaciones desequilibradas y otras

anomalas cromosmicas (Tabla No.l). En abortos espontneos tardos (mayores de 12
semanas de gestacin), la incidencia relativa las de anormalidades cromosmicas disminuye a
aproximadamente un 5%.
TABLA N 1. FRECUENCIAS DE LOS TIPOS DE ABERRACIONES EN

_______ABORTOS CROMOSMICAMENTE ANORMALES_____
Tipo
Frecuencia %
Trisomas
16
22
21
15
14
18
Otras
Monosoma X (45,X)
Triploid as
Tetraploidas
Translocaciones
desequilibradas
Otras
52
16.4
5.7
4.7
4.2
3.7
3
14.3
18
17
6
3
4
Modificado de Jones OW, 1987.________________________________
Otras casusas de aborto espontneo son las siguientes: anormalidades anatmicas del
aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne, tero tabicado, miomatosis uterina,
incompetencia cervical, cicatrices y adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como
la insuficiencia del cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la diabetes mellitus no
controlada; enfermedades sistmicas maternas como el lupus eritematoso, las enfermedades
cardiovasculares y renales y la desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubola,
toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de inclusin
citoplasmtica, chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis; factores inmunolgicos
tales como la isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores
txicos como el uso antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y
traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo trimestre.
Aunque los factores etiolgicos involucrados en la Prdida Recurrente del
Embarazo (anteriormente Aborto Habitual) son los mis mos que los que se informan para el
aborto espontneo individual, es diferente la distribucin de su frecuencia. Por ejemplo, las
anormalidades Mllerianas que se encuentran en un 1 a 3% de mujeres con un aborto indi272
vidual, se pueden diagnosticar en un 10 a 15% de pacientes con Prdida Recurrente de la

Gestacin. La incidencia de anormalidades cromosmicas es menor en los casos de Prdida
Recurrente del Embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolucin el nmero de
rearreglos que se diagnostica es mayor. Los desrdenes endocrinos, las alteraciones
autoinmunes, las anomalas Mllerianas y la incompetencia cervical se diagnostican con
mayor frecuencia en las pacientes con Prdida Recurrente de la Gestacin. La Tabla No. 2
muestra una distribucin relativa de la etiologa de la Prdida Recurrente de la gestacin.
TABLA N 2. DIAGNSTICOS EN PAREJAS CON PRDIDA

RECURRENTE DEL EMBARAZO
Diagnstico
Alteracin Cromosmica
Fetal
Padres
Leiomiomas
Insuficiencia Luteal
Anomalas Mllerianas
Autoinmune
Incompetencia Cervical
Sndrome de Asherman
20
3-5
15-20
10-15
10-15
10
8-15
5
Modificado de Kutteh WH, Carr BR, 1993
La frecuencia relativa de las causas de Prdida Recurrente de la Gestacin vara de

acuerdo con la profundidad de la investigacin realizada a la pareja y al material de aborto y
con los intereses particulares de los grupos de investigacin. En la Tabla No. 3 se enumera la
frecuencia de diversos factores asociados con el aborto habitual en 197 parejas estudiadas en el
Programa de Prdida Recurrente del Embarazo de British Columbia. Recientemente se le ha
dado cada vez mayor importancia a la etiologa autoinmune del aborto recurrente. Los
anticuerpos ms significativos tienen especificidad contra fosfolpidos de carga negativa y se
detectan mas comnmente determinando el anticoagulante lpico (LAC) y la actividad de
anticuerpos anticardiolipina (AC). Algunos trabajos tambin han informado que, cuando los
padres comparten un nmero mayor de antgenos leucocitarios humanos (HLA), se produce
una disminucin de la respuesta inmune materna a los HLA y sto lleva a una produccin
disminuida de anticuerpos bloqueantes. Tal reduccin de los anticuerpos bloqueantes
facilitara el reconocimiento y el rechazo inmunolgico del embarazo. Una hiptesis similar
se menciona para los antgenos de reaccin cruzada trofoblasto-linfocito (TLX).
2/3
TABLA N 3. FRECUENCIA DE FACTORES ASOCIADOS CON

ABORTO HABITUAL EN 197 PAREJAS
FACTORES
Endocrinos
Incluye deficiencia de
la fase ltea e
hipotiroidismo
2
0
2
0
Factor Autoinmune
Incluye sndrome de
anticuerpos
antifos -folpidos y
sndrome
indiferenciado del
tejido conectivo
1
6
3.5
0.5
40
Factor Anatmico Incluye

varias anoma las
Mllerianas y
adherencias intrauterinas severas
Gentico Estructural
Factor Infeccioso
Inexplicado
Modificado de Stephenson MD, 1996.
III. CUADRO CLNICO

En una mujer en edad procreativa que ha tenido relaciones sexuales y presenta un
cuadro clnico caracterizado por dolor hipogstrico intermitente y sangrado, despus de un
retrazo menstrual o una amenorrea, o a quien se le ha hecho previamente el diagnstico de
embarazo, hay que sospechar amenaza de aborto.
Con el desarrollo del inmunoanlisis que permite la identificacin temprana de la
fraccin beta de la gonadotropina corinica humana, el clnico cuenta con un instrumento muy
sensible y especfico tanto para el diagnstico, como para el seguimiento y manejo de las
complicaciones del embarazo temprano.
La gonadotropina corinica humana (hCG) se puede detectar en la sangre materna
desde 7 a 10 das despus de la fertilizacin y guarda relacin directa con el crecimiento
trofoblstico. En condiciones normales, se encuentra una duplicacin de la concentracin de
hCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. Cuando los niveles de la hormona no
214
ascienden adecuadamente, la curva se aplana, o los niveles descienden, antes de la octava

semana de gestacin, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable .
Por otra parte, los estudios ecogrficos con equipos de alta resolucin, permiten
visualizar por va transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas
postconcepcin), como un espacio lleno de lquido apenas medible (2 mm de dimetro). A la
sexta semana aparece el reborde trofoblstico y a la sptima semana de gestacin se puede
observar la actividad cardiaca del embrin, lo cual comprueba la vitalidad del embrin. Tambin
se puede observar el crecimiento del saco gestacional de 1 mm/da. Cuando se realiza
ultrasonido por va transvaginal stos hallazgos se encuentran aproximadamente una semana
antes de las fechas mencionadas. Por lo que se puede diagnosticar en forma mas precoz la
aparicin, localizacin y caractersticas del emba razo con la ecografa transvaginal.
Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los hallazgos del
ultrasonido para obtener una mayor precisin diagnstica. Cuando los niveles sricos de hCG
son del orden de 5.000 a 6.000 mUI/ml debe observarse ya un saco gestacional con la ecografa
transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional,
cuando el nivel de hCG se encuentra entre 1.800 a 2.000 mUI/ml.
Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clnico, la evolucin de
la amenaza de aborto y el diagnstico del embrin no viable, del aborto y del embarazo
ectpico. Por ejemplo: una paciente con retrazo menstrual quien consulta por sangrado genital,
tiene una concentracin de hCG de 3.000 mU I/ml y hallazgos negativos a la ecografa transabdominal amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horas
despus. Si el embarazo es normal, la ecografa transvaginal debe mostrar un saco intrauterino; y, si
el trofoblasto est funcionando normalmente, el seguimiento de la hormona deber mostrar
concentraciones cercanas a las 6.000 mUI/ml. Un corto tiempo despus tambin se observar el
saco por ecografa transabdominal. Hallazgos diferentes harn sospechar una gestacin de mal
pronstico o un embarazo ectpico.
En la actualidad tambin se ha dado importancia a la determinacin nica de la
concentracin de progesterona cuando se investiga el pronstico de un embarazo. Una
concentracin de progesterona por debajo de 15 ng/ml se re laciona con gestaciones
intrauterinas de mal pronstico y con embarazo ectpico (ver captulo 9). No se requiere
seguimiento de esta hormona en la investigacin subsiguiente.
Desde el punto de vista clnico el aborto se clasifica de la siguiente forma:
A. AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un cuadro clnico caracterizado por sangrado de
origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de
gestacin, acompaado de dorsalgia y dolor tipo clico menstrual. Al examen obsttrico se
encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que el 50% de las amenazas de aborto
terminan en aborto a pesar de cualquier medida teraputica; sto probablemente est en
relacin con las causas de aborto espontneo individual.
El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedacin de acuerdo al estado de
ansiedad de la paciente. Tambin pueden utilizarse analgsicos antiespasmdicos para aliviar el
dolor.
215
En los embarazos tempranos es importante definir el pronstico del embarazo, si existe

embrin o no y si est vivo. Como se mencion, el estudio ecogrfico es una ayuda invalu-able
para precisar el diagnstico, pudindose observar en los casos de embrin vivo, zonas de
desprendimiento o sangrado o sacos de implantacin baja.
Si de manera inequvoca no se detecta embrin (huevo anembrionado) debe procederse a la
evacuacin, mediante dilatacin cervical y curetaje.
Si se detectan movimientos cardacos por ecografa o se confirma la presencia de un
embrin viable, el pronstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el
desprendimiento es pequeo el pronstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la
gestacin contina su curso.
En un 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clnicos: el aborto
retenido, el aborto incompleto o el aborto completo.
B. ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrin muere o se desprende pero queda retenido dentro del tero.
Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de tamao, los sntomas y signos del embarazo
disminuyen hasta desaparecer y el control ecogrfico visualiza embrin sin actividad cardaca, con
distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico y, en embarazos del segundo
trimestre, acabalgamiento de los huesos del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el
diagnstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por sta razn, para
el manejo clnico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel
que tiene tres o ms semanas de muerte intrauterina.
El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional (y del tamao uterino). En
embarazos tempranos consiste en la evacuacin del tero mediante dilatacin y legrado. En
gestaciones avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la maduracin
cervical con prostaglandinas y la induccin con ocitocina. La ocitocina puede iniciarse
mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusin de 1 mU/min; la
velocidad de la infusin pude duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas
adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisin uterina con el fin de
completar la evacuacin de los anexos ovulares.
C. ABORTO INCOMPLETO
Se denomina aborto incompleto al cuadro clnico caracterizado por la expulsin parcial de
los productos de la concepcin. Cuando queda retenida la placenta el tratamiento consiste en
completar el aborto por medio del legrado o la revisin uterina.
La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto incompleto; sin
embargo, se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son ms
enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las membranas estn rotas y se palpan a
travs del cuello las partes fetales. En stos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente,
reforzar la actividad uterina con ocitocina si es necesario, administrar analgsicos parenterales y
esperar la expulsin del feto. Posteriormente se proceder a practicar legrado o revisin uterina.
276
D. ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la situacin en la cual hay expulsin total del embrin o el
feto y las membranas ovulares. Desde el punto de vista clnico se identifica porque
desaparece el dolor y el sangrado activo despus de la expulsin de todo el producto de la
concepcin. Puede persistir un sangrado escaso por algn tiempo. La ecografa suele mostrar el
tero vaco o la reaccin decidual solamente. La hCG mostrar un descenso progresivo hasta
valores menores de 5 mUI/ml. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento consiste
en la observacin solamente, confirmacin por ecografa y, si se considera necesario, el
seguimiento de la hCG. En nuestro Departamento, cuando se trata de gestaciones avanzadas
(mayores de 12 semanas) consideramos que en principio ocurri el aborto incompleto y se
procede a realizar el legrado o la revisin uterina, con el fin de asegurar la evacuacin
completa.
E. ABORTO EN CURSO
Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por contracciones
uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin
cervicales y sangrado de origen endouterino en aumento. Las membranas se encuentran
ntegras. El tratamiento consiste en hidratar a la paciente, administrar analgsicos parenterales,
reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsin fetal para proceder al
legrado o la revisin uterina.
IV. MANEJO
El tratamiento de cada caso se explic en la seccin precedente. Si embargo, vale la
pena resaltar algunos lineamientos generales. De acuerdo con el estado hemodinmico, de la
paciente se debe hospitalizar, canalizar una vena con un catter adecuado, solicitar el
cuadro hemtico, la hemoclasificacin y las pruebas cruzadas e iniciar hidratacin,
reanimacin hemodinmica y/o transfusin de sangre o glbulos rojos empaquetados segn el
caso.
En los casos de aborto incompleto del primer trimestre se debe proceder a practicar el
legrado uterino. Cuando se trata de embarazos del segundo trimestre, si el feto no ha sido
expulsado, se debe administrar ocitocina en goteo, hasta lograr la evacuacin y complementar con
una revisin uterina. Si el feto est retenido, debe precederse idealmente a iniciar la
maduracin cervical con prostaglandinas y luego inducir las contracciones uterinas y la
expulsin con ocitocina.
Las pacientes con Prdida Recurrente del Embarazo se deben enviar posteriormente a la
Clnica de Infertilidad para llevar a cabo el estudio etiolgico y establecer el tratamiento
especfico de acuerdo con los resultados.
Se debe insistir en la necesidad de solicitar estudio histopatolgico del feto y del
material que se obtiene en el legrado tanto para comprobar el diagnstico, como para investigar
enfermedad trofoblstica y, en algunos casos, para establecer la etiologa del aborto.
217
Dependiendo del cuadro clnico el procedimiento puede ser ambulatorio o con un

mximo de 24 horas de permanencia en el hospital.
V. INFECCIN POSABORTO
A. INTRODUCCIN
Aunque en los ltimos 20 aos, las decisiones mdicas y legales han cambiado la
prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embarazo, en los pases en vas de
desarrollo como el nuestro, el aborto provocado contina siendo una de las primeras causas de
mortalidad materna, y esta mortalidad est causada en ms de un 65% de los casos por la
infeccin. Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son: la edad gestacional
avanzada, la edad materna avanzada y el mtodo usado. En Estados Unidos la tasa de
complicaciones mayores, en abortos legales para embarazos menores de 9 semanas fue de
2/1000, para embarazos de 13 a 14 semanas de 6/1000 y para embarazos mayores de 20
semanas de 15/1000. En Colombia no se tienen estadsticas, pero al ser el aborto un
procedimiento ilegal, las condiciones en que se realiza generalmente son inadecuadas, lo cual
conlleva a una alta tasa de complicaciones.
B. DEFINICIN
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus de
un aborto espontneo, teraputico o ilegal. La infeccin pos-aborto es un proceso ascendente
y su principales causas son:
Presencia de cervicovaginitis.
Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan
Mala tcnica asptica, con introduccin de la infeccin al practicar la instrumentacin.
Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la
gestacin, como cebolla larga, sondas o alambres.
Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras
estructuras.
C. DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico lo primero es una historia clnica donde exista una sospecha o
un diagnstico de embarazo o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los
sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor abdominal o plvico y sangrado
genital. Los hallazgos fsicos incluyen temperatura elevada, taquicardia, polipnea y
ocasionalmente hipotensin arterial. Dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. Al
examen plvico se encuentra salida de sangre o de material ovular ftido o purulento, se
pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos ilegales; el
crvix con frecuencia est abierto y se pueden observan cuerpos extraos como sondas o
alambres. Al examen bimanual se encuentra tero blando, aumentado de tamao e
218
hipersensible, y se pueden detectar masas plvicas que pueden corresponder a hematomas o

abscesos. Los parametrios cuando estn comprometidos por la infeccin se palpan indurados y
dolorosos. El cuadro hemtico muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda y elevacin de la
VSG. Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos. Las
radiografas ayudan a descartar cuerpos extraos o aire subdiafragmtico en casos de
perforacin uterina.
D. ETIOLOGA
La infeccin pos -aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias
anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. y Clostridium sp., tambin se
encuentran cocos gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram
negativos como E. coli, Proteus s.p. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir
tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento
realizado para producir el aborto.
E. CLASIFICACIN
Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico
sindromtico, que evala la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin, y un
diagnstico topogrfico.
Diagnstico sindromtico:
Sepsis
Choque sptico
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple
Diagnstico topogrfico:
I. Infeccin limitada al tero
A. compromete solo el endometrio B.
compromete el miometrio
II. Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios
A.
Salpingitis: infeccin de la trompa
B.
Absceso tubrico o tubo-ovrico: infeccin en la trompa que forma una coleccin
purulenta, puede involucrar al ovario. C. Celulitis plvica: infeccin en los tejidos
blandos de la pelvis que rodean la vagina y
el tero, se produce por diseminacin linftica. O tromboflebitis plvica sptica,
trombosis infectada en venas plvicas y/o ovricas.
III. Infeccin que se ha extendido al peritoneo
A.
Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis
B.
Peritonitis: inflamacin de todo el peritoneo.
279
Hay que tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la infeccin siempre se
disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin
haber presentado miometritis. Tampoco es una clasificacin que implique grados de severidad de
la enfermedad, porque el IIB puede ser mas grave que el IIIA. Cualquiera de estos
diagnsticos topogrficos puede acompaarse de sepsis o choque sptico.
F. TRATAMIENTO
En primer lugar, despus de tener un diagnstico sindromtico, se debe realizar una
reanimacin hemodinmica y apoyo teraputico a los sistemas comprometidos.
En segundo lugar el tratamiento depende del diagnstico topogrfico. Siempre incluye la
utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro, los que utilizamos con
mayor frecuencia son :
Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas, (o

IV, si la paciente no tolera la VO).
Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucsido, gentamicina 240 mg IV C/da o

Amikacina 1 g IV C/da En casos de fracaso con estos esquemas tenemos como segunda
eleccin los siguientes:
Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas
Quinolonas IV + Metronizadol o Clindamicina
Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + Metronidazol o Clindamicina

En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por lo tanto se debe
realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora
despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva.
La salpingitis responde al manejo antibitico. Las pacientes con abscesos tubo-ovricos
que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la masa no
disminuya, ameritan tratamiento quirrgico, salpingectoma o salpingooforectoma. En la
celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por
7 a 10 das.
La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. En
la miometritis se debe realizar histerectoma. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni
abscesos tubo-ovricos, y la paciente tiene alto riesgo de ciruga, se podra realizar una
colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin, por va vaginal, en el fondo de
saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la pus del peritoneo plvico.
220
TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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Ginecoobsttricas.
227
13
ASPECTOSGENTICOSDELAS
PRDIDASGESTACIONALES
CONTENIDO
I.
CAUSAS GENTICAS DE PERDIDAS GESTACIONALES A.

Anomalas cromosmicas
1. Anomalas cromosmicas numricas a.
Trisomas autosmicas b. Triploidas c.
Tetraploidas d. Monosoma X
2. Anomalas estructurales espordicas
3. Aborto recurrente debido a alteracin cromosmica heredada a.
Translocaciones balanceadas b. Inversin c. Mosaicismo de
cromosoma X
4. Aborto recurrente y anomalas cromosmicas espordicas B.
Causas no cromosmicas de prdidas gestacionales
1. Desrdenes Mendelianos
2. Desrdenes multifactoriales
3. Agentes teratognicos como causales de prdidas gestacionales
II. ATESORAMIENTO GENTICO PARA LA PAREJA CON
PRDIDAS FETALES
BIBLIOGRAFA
223
13
ASPECTOSGENTICOSDELAS
PRDIDASGESTACINALES
CLARA EUGENIA ARTEAGA DAZ - Profesora Asociada, U.N.
1 aborto se define como la prdida de un embrin antes de la semana 20 de gestacin.

Despus de esta edad gestacional la prdida es considerada como una muerte prenatal
(mortinato).
Se ha establecido muy bien en varias revisiones de la literatura que entre el 15 al 20% de
todas las concepciones reconocidas terminan en aborto. Sin embargo, estudios hechos con
embarazos no reconocidos clnicamente y diagnosticados por mediciones peridicas de BHCG,
sugieren una incidencia mucho ms alta de prdidas, que va del 22 al 33%. Los programas de
fertilizacin in vitro han mostrado una gran disparidad entre el porcentaje de xito en la
fertilizacin comparada con la relativamente baja tasa de implantacin, lo cual sugiere una
tasa mucho ms alta de prdidas gestacionales preimplantacin, la cual se estima entre el 75 al
80%. La frecuencia en cambio de las prdidas ocurridas despus de la semana 20 es slo de 1%.
Poco se sabe a cerca de las causas de estas prdidas ocurridas antes de la implantacin,
pero existen una serie de circunstancias propuestas como causales de las prdidas de los
embarazos clnicamente reconocidos. Estas incluyen:
Alteraciones endocrinas
Anomalas anatmicas
Infecciones
Alteraciones inmunolgicas y
Factores genticos.
En este captulo consideraremos exclusivamente las causas genticas relacionadas con
las prdidas gestacionales.
Entre las causas genticas ms claramente reconocidas se encuentran las anomalas
cromosmicas, las anomalas causadas por mutaciones en genes nicos (enfermedades
mendelianas), las anomalas ocasionadas por herencia multifactorial y consideraremos
tambin las causas teratognicas en las cuales la predisposicin gentica individual es
determinante.
I. CAUSASGENTICASDEPRDIDASGESTACIONALES
A. ANOMALAS CROMOSMICAS
Se ha demostrado que por lo menos el 50% de las prdidas gestacionales clnicamente
reconocidas del primer trimestre resultan de anomalas cromosmicas del embrin. Estas
225
cifras descienden en el segundo y tercer trimestre hasta el 5% y se reducen a slo el 0.6% en los
recin nacidos vivos.
Las anomalas cromosmicas pueden ser ocasionalmente heredadas por una alteracin
cromosmica en alguno de los miembros de la pareja y mucho ms frecuentemente surgir
como consecuencia de una alteracin cromosmica espordica ocurrida durante el proceso de
gametognesis.
La altsima frecuencia de anomalas cromosmicas ha obligado a establecer el estudio
cromosmico rutinario del material de aborto como parte esencial del asesoramiento a las
parejas abortadoras.
1. Anomalas cromosmicas numricas
Las alteraciones cromosmicas numricas, surgen en el embrin como consecuencia de

errores en la gametognesis usualmente debidos a procesos de no disyuncin de los
cromosomas homlogos o de las cromtides hermanas en la primera o en la segunda divisin
meitica. Estos procesos de no disyuncin llevan a una alteracin en el nmero cromosmico
gamtico usual (nmero haploide) produciendo gametos con duplicacin completa de todo el
set cromosmico (poliploidias) o con el exceso o falta de un cromosoma especfico y que
determinan una trisoma o monosoma en el embrin.
FIGURA N 1
GAMETOS
BALANCEADOS
GAMETOS NO
BALANCEADOS
La no disyuncin en la primera y segunda divisiones meiticas, conduce a la formacin de gametos con

alteraciones cromosmicas numricas.
a. Trisom as autosmicas
Las trisomas de los cromosomas autosmicos son en su conjunto las alteraciones

ms frecuentes, representando el 50% de todas las anomalas cromosmicas de los abortos del
primer trimestre. Estudios en poblacin de Santaf de Bogot mostraron cifras del 60%. Excepto
el cromosoma 1, todos los autosomas han sido involucrados en trisomas encontradas
226
en estudios de abortos. El cromosoma 16 es el ms frecuentemente encontrado. El ms

importante factor de riesgo para la no disyuncin cromosmica es la edad materna avanzada
(ms de 35 aos). Sin embargo, en estudios hechos en abortos trismicos se ha establecido que
la mayora de las veces el cromosoma extra es de origen materno independientemente de la
edad de la madre y en casi el 100% de los casos surgiendo un origen de la no disyuncin en la
primera divisin meitica de la oognesis. b. Triploidias
Esta alteracin es relativamente comn representando aproximadamente el 15% de los
abortos del primer trimestre. Ocurre corri mencionamos como consecuencia de una no
disyuncin meitica que afecta cualquiera de los 2 gametos, pero tambin puede ocurrir por una
fertilizacin disprmica (fertilizacin de un vulo por 2 espermatozoides) o por un vulo
que ha retenido el primer cuerpo polar. Los fetos triploides en los cuales predomina el set
materno presentan generalmente malformaciones severas del SNC, onfaloceles y mltiples
anomalas menores. Aquellos en los cuales predomina el set paterno resultan en gestaciones
molares parcia les. c. Tetraploidias
Es relativamente rara y usualmente incompatible con la vida. Estudios sobre el origen de
los cromosomas han sugerido como causa ms frecuente una falla en el clivaje en la primera
divisin mittica en el zigoto. d. Monosoma X
Es para muchos autores la anomala cromosmica aislada ms frecuentemente presente en
abortos. Los fetos con sta anomala presentan alteraciones caractersticas tales como
higroma qustico y edema generalizado. Basados en estudios de origen del cromosoma X se ha
encontrado que en el 75% de los casos de monosoma X el cromosoma fallante es el de origen
paterno.
2. Anomalas estructurales espordicas
Las alteraciones estructurales son aquellas en las cuales se conserva el nmero
cromosmico, pero alguno de los cromosomas presenta alteraciones que conllevan a prdida o
duplicacin de un segmento cromosmico. En stos casos, los estudios cromosmicos de los
padres no demuestran ninguna alteracin lo que sugiere un evento nuevo durante la
gametognesis. Su incidencia en abortos reconocidos es de aproximadamente el 1% y la
mayora de stas gestaciones se pierden antes de la semana 28 de gestacin.
3. Aborto recurrente debido a anomala cromosmica
Una de las causas cromosmicas de abortos recurrentes es la presencia de una alteracin
cromosmica balanceada en alguno de los miembros de la pareja que se herede a sus
descendientes en forma desbalanceada. Varios estudios han sealado que entre el 2 al 14% de
las parejas con prdidas gestacionales uno de los 2 podr ser portador de una anomala
cromosmica balanceada. Las ms frecuentes son las translocaciones, las inversiones y los
mosaicismos paternos. a. Translocaciones balanceadas
Este tipo de rearreglo resulta de la ruptura de 2 cromosomas no homlogos que
227
intercambian sus segmentos rotos. Como se trata de un intercambio recproco, no se produce

prdida ni exceso de segmentos cromosmicos y por lo tanto quien porta sta alteracin
usualmente no presenta ningn estigma fsico ni mental. Sin embargo, ellas estn asociadas con
alto riesgo de gametos anormales que pueden conducir a embriones con desbalances
cromosmicos. Durante la profase de la primera divisin meitica los cromosomas
homlogos se aparean. Cuando existe translocacin los cromosomas rearreglados aparean sus
segmentos homlogos y producen una configuracin en forma de cruz. Dependiendo de cmo
se produzca la segregacin de los cromosomas se formaran gametos balanceados o
desbalanceados.
FIGURA N. 2
O
Translocacin recproca entre dos cromosomas no homlogos. Posicin de los cromosomas enpaquiteno y
gametos resultantes de las diferentes segregaciones.___________________________
Existe una forma particular de translocacin que involucra 2 cromosomas acrocntricos

(centrmero muy distal): translocacin Robertsoniana, en la cual se produce fusin cntrica de
los 2 cromosomas. Dependiendo tambin de la segregacin se producirn gametos normales
o anormales.
Ocasionalmente en hombres portadores de la translocacin el desbalance puede
conducir a una detenc in completa de la meiosis y por lo tanto a la detencin de la
espermatognesis.
Los datos de la literatura con relacin a la frecuencia de este hallazgo en parejas
abortadoras son muy dismiles, con rangos que van desde 1 hasta 30%. El riesgo estimado de
productos desbalanceados de portadores de la translocacin es del 12% independientemente de si
el portador es el padre o la madre. Para las translocaciones Robertsonianas el riesgo si el padre
es portador es muy bajo y si es la madre portadora es del 10%. b. Inversin
Esta alteracin se produce cuando un cromosoma es roto en 2 sitios diferentes y el
segmento resultante vuelve a pegarse dando un giro completo. Las inversiones sern
228
paracntricas si el segmento roto no involucra el centrmero y pericntricas si lo involucra.

Como en el caso de las translocaciones los portadores usualmente son sanos pero tendrn
tambin riesgo de producir gametos anormales. c. Mosaicismo de cromosoma X
La presencia en mujeres de 2 lneas celulares: una XX y otra lnea celular con
monosoma X (mosaicismo de X) ha sido repetidamente relacionado con prdidas
gestacionales recurrentes.
4. Aborto recurrente y anomalas cromosmicas espordicas
Si bien, por regla general la presencia de una alteracin cromosmica nueva en un feto
abortado sugiere un riesgo muy bajo de recurrencia, reportes de la literatura tomados de parejas
con abortos sucesivos han mostrado una concordancia entre los hallazgos citogenticos del primero
y de los subsiguientes abortos. As por ejemplo, si el cariotipo del primer aborto fue normal,
aproximadamente el 84% de los segundos abortos sern normales y si el cariotipo del primer
aborto fue anormal, el 66% de los segundos abortos sern anormales. An cuando son necesarios
ms estudios que corroboren estas tendencias es importante recalcar de nuevo la necesidad de
llevar a cabo en forma rutinaria los estudios cromosmicos de los fetos abortados para poder
hacer de manera racional el asesoramiento gentico a las parejas abonadoras.
B. CAUSAS NO CROMOSMICAS DE PRDIDAS GESTACIONALES

1. Desrdenes Mendelianos
Las alteraciones que se producen como consecuencia de mutaciones en un slo gen se
denominan desrdenes Mendelianos y pueden ser transmitidos a la descendencia con
diferentes riesgos de recurrencia. Algunos de estos desrdenes presentan compromiso de
mltiples rganos y por lo tanto una gran letalidad y con cierta frecuencia son abortados
tempranamente.
Entre los ms frecuentemente observados estn el sndrome de Meckel Gr uber, los
sindromes relacionados con aquinesia fetal, algunas displasias esquelticas, incontinencia
pigmentaria y muy seguramente numerosos desordenes del metabolismo.
En estos casos los estudios cromos micos practicados al feto sern normales y el
estudio completo con el propsito de llegar a un diagnstico, deber incluir cuando sea
posible, estudios morfolgicos e histolgicos completos, fotografas, estudios radiolgicos,
pruebas metablicas bsicas y estudios inmunolgicos para descartar infecciones.
2. Desrdenes multifactoriales
Los desrdenes multifactoriales son aquellos que se presentan por el efecto combinado de
anomalas genticas, usualmente involucrando mltiples genes menores, y factores ambientales.
La mayora de stos, caractersticamente afectan un slo rgano y muchos de ellos por su
gravedad pueden ser letales. Entre ellos se encuentran los defectos abiertos del tubo neural, las
cardiopatas congnitas, las hendiduras labiopalatinas, la atresia esofgica, etc.
En el estudio de Poland y cois, sobre 1961 abortos, se encontr una prevalencia de 1.9 a
3.8% para defectos del tubo neural y de 7.9% para defectos del sistema cardiovascular.
229
El diagnstico adecuado en stos pacientes, descartando que se trate de sndromes

genticos o cromosmicos en los cuales usualmente se encuentran stos defectos, permitir un
apropiado asesoramiento y el establecimiento de un preciso riesgo de recurrencia
3. Agentes teratognicos como causales de prdidas gestacionales

Dentro de stos se encuentran los age ntes infecciosos tales como los del grupo TORSCH y el
parvovirus, las alteraciones metablicas maternas como la diabetes mellitus que pueden inducir
malformaciones fetales de suficiente gravedad como para producir la muerte fetal, algunos
frmacos como el alcohol, los anticonvulsivantes, el litio, el cido retinoico, los
anticoagulantes, la cocana, etc. que por su condicin de teratgenos, se han encontrado
asociados con incremento en la rata de prdidas fetales.
Dentro de este grupo, debemos mencionar tambin, a los agentes mecnicos o fsicos que
pueden producir alteraciones severas en el feto y provocar su muerte. Una de stas
situaciones es la secuencia de ruptura del amnios o sndrome de bridas amniticas cuya
expresin fenotpica es extremadamente variable, dependiendo entre otras cosas del momento de
la gestacin en el que ocurra. En su extremo ms severo alteraciones tales como
encefaloceles, acrania, defectos de pared abdominal etc. secundarios a la ruptura del amnios
ocasionan la muerte fetal.
II. ASESORAMIENTOGENTICO PARA LA PAREJA

CON PRDIDAS FETALES
La razn de estudiar a las parejas abortadoras, es entender el proceso que llev a la
prdida del embarazo. Con ste conocimiento es posible aconsejar la pareja con relacin al
riego de nuevas prdidas, las posibilidades de tratamiento, los estudios necesarios en caso de
nuevos embarazos etc. Este estudio deber incluir lo siguiente:
Elaboracin de una historia clnica completa y del rbol genealgico enfatizando en los
siguientes puntos:
Historia familiar de malformaciones
Deteccin de defectos multifactoriales en la familia
Historia de infertilidad, abortos o mortinatos
Historia de retardo mental
Exmenes de laboratorio:
Al feto: estudio cromosmico, estudios morfolgicos, estudios histopatolgicos,
exmenes radiolgicos, estudios metablicos y para deteccin de infecciones.
A la pareja: Estudios citogenticos de alta resolucin
Diagnstico prenatal ecogrfico y citogentico.
El asesoramiento gentico para la pareja con prdidas gestacionales debe ser llevado a
cabo por un grupo multidisciplinario en el cual se encuentren el ginecoobstetra, el patlogo, el
genetista, el psiclogo, el personal de laboratorio y el personal de enfermera. Este equipo
idealmente deber constituirse en fuente de informacin y de apoyo para la pareja y su
familia.
256
BIBLIOGRAFA
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10. Williamson RA, Sherman, E: Infertility and pregnancy loss. In The genetic basis of common diseases. Oxford
Uni-versity Press, 1992
231
14
EMBARAZOECTPICO
CONTENIDO
I.
DEFINICIN E INCIDENCIA
A. Ampular
B. stmico
C. Intersticial
D. Otras localizaciones
II. PATOGNESIS Y FACTORES DE RIESGO
III. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
A. Embarazo ectpico no roto o en evolucin
1. Hallazgos clnicos
2. Diagnstico diferencial del ectpico no roto
3. Apoyos diagnsticos
a. Dosificacin seriada de BhCG
b. Ecografa transvaginal
c. Progesterona
d. Curetaje uterino
e. Laparoscopia B.
Aborto tubrico
C. Embarazo ectpico roto (presentacin aguda) D.
Embarazo ectpico roto y organizado
IV. TRATAMIENTO
A. Tratamiento quir rgico
1. Embarazo ectpico no roto
2. Embarazo tubrico roto
3. Embarazo ectpico roto y organizado
4. Embarazo ectpico en asta uterina ciega
5. Embarazo ectpico ovrico
6. Embarazo ectpico cervical
7. Embarazo ectpico abdominal
8. Embarazo heterotpico o compuesto B.
Tratamiento mdico C. Manejo expectante
D. Manejo del embarazo ectpico persistente
BIBLIOGRAFA
233
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINAT OLOGA
14
EMBARAZOECTPICO
DR. ARIEL I VA N RUIZ PARRA - Profesor Asociado, U. N.
DR.HELIODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular, U.N.
I. DEFINICIN E INCIDENCIA
e define como embarazo ectpico a la implantacin de un vulo fecunda do en un sitio
diferente a la cavidad uterina normal. La localizacin mas frecuente ocurre a nivel
tubrico; tambin se presentan a nivel cervical, intersticial, ovrico, del
epipln, en visceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias (Figuras 1 y 2).
El embarazo ectpico tubrico comprende un 95 a 98% de los casos; de acuerdo con
su sitio de implantacin puede ser (Figura 3).
A. AMPULAR
Ocurre en el 85% de los casos. En esta localizacin puede evolucionar hacia la
resolucin espontnea por aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin, a veces
hasta las 10-12 semanas, ocasionado perforacin y ruptura de la trompa.
B. STMICO
Constituye un 13% de los casos. Por estar localizado en la porcin ms estrecha de la
trompa ocasiona rupturas mucho ms precoces.
C. INTERSTICIAL
Constituye el 2% de los casos. Localizado en la porcin intramural de la trompa.
D. OTRAS LOCALIZACIONES
El embarazo ovrico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal
primario, pero se acepta la implantacin secundaria de un aborto tubrico; en stos casos,
rara vez la gestacin llega a trmino o alcanza la viabilidad fetal. La ecografa plvica identifica
el tero pequeo, vaco y se encuentra en la cavidad abdominal la imagen fetal. El embarazo
cervical es la implatacin del huevo en el endocrvix; la evolucin usual es hacia el aborto; no
obstante, la implantacin cervical puede ocasionar hemorragia muy profusa que hace
necesaria una histerectoma.
La prevalencia de embarazo ectpico es de alrededor del 3 al 12 por 1.000 nacidos
vivos. Sin embargo, como consecuencia de los tratamientos de fertilizacin asistida la
235
FIGURA N 1. DISTINTOS TIPOS DE EMBARAZO ECTOPICO:

x
Intersticial, stmico, Ampular, Cervical, Ovarico, Abdominal.

TUBA RICO
(AMPULAR)
OVARICO
CERVICAL
ABDOMINAL
FIGURA N 2. LOCALIZACIONES DE EMBARAZOS

ECTPICOS NO TUBRICOS
ABDOMINALES
236
FIGURA N 3. Aspecto de las Gestaciones Ectpicas en los segmentos

Ampollar, Infundibular, stmico y Cornual de la Trompa de Falopio.
prevalencia ha aumentado en los ltimos aos; entre las mujeres a quienes se les practica
fertilizacin in-vitro, un 4 a 5% de los embarazos resultantes son ectpicos. Se ha informado que
en los Estados Unidos un 2% de todos los embarazos son ectpicos.
El embarazo ectpico es una de las primeras causas de mortalidad materna en el primer
trimestre de la gestacin. El diagnstico de embarazo ectpico no se establece en la visita
inicial de urgencias en alrededor de la mitad de las pacientes. Es necesario entonces que el
mdico tenga en cuenta los factores de riesgo. Con un alto ndice de sospecha el diagstico
temprano del embarazo ectpico, apoyado en determinaciones hormonales y ultrasonido, no
solo salvar muchas vidas, sino que permitir instaurar tratamientos conservativos.
II. PATOGNESISYFACTORESDERIESGO
En trminos generales pueden considerarse dos las causas principales del embarazo
ectpico: las alteraciones anatmicas o funcionales de la trompa y la mala calidad del vulo
fecundado.
El factor de riesgo ms importante es la patologa tubrica, con frecuencia derivada de
infecciones plvicas, endometriosis o ciruga tubrica previa (ligadura, electrocoagulacin,
257
reanastomosis, salpingolisis, etc.). Se ha informado que un tercio de los embarazos que

ocurren despus de la esterilizacin tubrica son ectpicos, siendo mayor el riesgo cuando se
utiliza la cauterizacin bipolar laparoscpica. Las anormalidades congnitas de las trompas o del
tero tambin constituyen factores de riesgo para el embarazo ectpico. Las trompas uterinas
pueden ser alteradas tambin por adherencias secundarias a endometriosis y a intervenciones
quirrgicas sobre el tero, el ovario y otros rganos plvicos o abdominale s. El antecedente de
embarazo ectpico aumenta el riesgo de padecer un nuevo embarazo ectpico. Cuando
ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de
que sea ectpico ya que el dispositivo previene mas efectivamente el embarazo intrauterino que
la implantacin extrauterina. No obstante, cuando se comparan con controles adecuados el
riesgo de las usuarias del DIU es similar al de controles no embarazadas. Como se mencion
anteriormente, los tratamientos para infertilidad conllevan un aumento moderado del riesgo; en
los casos de fertilizacin in-vitro, se considera que la migracin retrgrada del embrin
transferido hacia la trompa alterada es la principal causa. Los inductores de la ovulacin y los
esteroides sexuales pueden afectar la funcin tubrica. Los factores de riesgo mas importantes, de
acuerdo con dos meta -anlisis se encuentran en la Tabla N 1.
TABLA N 1. FACTORES DE RIESGO

PARA EMBARAZO ECTPICO*
Odds Ratio
FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO
Ciruga tubrica
Esterilizacin
Embarazo ectpico previo
Exposicin intrauterina al DES
Uso del DIU
Patolog a tubrica documentada
9.3
8.3
5.6
4.2-45.0
3.8-21.0
RIESGO MODERADO
Infertilidad
Infecciones genitales previas
Mltiples compaeros sexuales
2.5-21.0
2.5-3.7
2.1
21.0
LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

Ciruga plvica o abdominal previa Fumar cigarrillo Ducha 0.9-3.8
2.3-2.5
vaginal
1.1-3.1
Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos)
1.6
*Segn Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. The Lancet 1998; 351(9109): 1115-20.
238
III. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse cuatro cuadros clnicos:
A. EMBARAZO ECTPICONOROTO o EN EVOLUCIN

En las pacientes con factores de riesgo para embarazo ectpico, se debe tratar de
establecer el diagnstico antes de que ocurran los sntomas: stas pacientes deben ser
instruidas para consultar cuando observen un retrazo menstrual, se les debe practicar una
determinacin seriada de BHCG y un ult rasonido transvaginal en el momento adecuado. En las
pacientes de alto riesgo, el diagnstico temprano puede evitar la ruptura tubrica, la
hemorragia y la necesidad de una intervencin de urgencia.
1. Hallazgos clnicos
En el embarazo ectpico no roto los hallazgos mas comunes son los siguientes: a.
Dolor plvico o abdominal. Es el sntoma ms frecuente; ocurre en un 90% de los
casos; puede ser poco intenso y localizado en el hipogastrio, o en una o ambas fosas
ilacas, b.
Amenorrea en el 80% de los casos o modificaciones de la ltima
menstruacin
consistentes en disminucin de la cantidad, duracin o aspecto del sangrado. c.
Hemorragia genital. Se presenta sangrado genital escaso, de aspecto achocolatado o
de color oscuro, sin cogulos y usualmente en cantidad inferior a un sangrado mens trual
normal. El embarazo ectpico es una de las causas de hemorragia del primer
trimestre de la gestacin, d.
Masa plvica. En un 50% de los casos puede encontrarse
un anexo engrosado o una
masa anexial redondeada y dolorosa a la palpacin. El tero se encuentra reblandecido
y ligeramente aumentado de tamao.
El cuadro clnico se acompaa de sntomas presuntivos del embarazo como nusea,
vmito, mastodinia, etc.
2. Diagnstico diferencial del ectpico no roto
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con:
a.
Enfermedad plvica inflamatoria: en este caso hay fiebre, dolor bilateral a la palpacin
de los anexos, antecedente de leucorrea o infeccin cervicovaginal y el sangrado es
raro, b.
Apenaicitis: los hallazgos mas comunes son dolor en fosa ilaca derecha,
fiebre y
sntomas gastrointestinales. En ambos casos el cuadro hemtico orienta el diagnstico
hacia un proceso infeccioso con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de
sedimentacin globular, c.
Otros diagnsticos que deben considerarse son: cuerpo
lteo persistente, ruptura del
cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, volvulus de la trompa, litiasis o infeccin renal
y amenaza de aborto.
239
3. Apoyos diagnsticos
En el 50% de los casos puede llegarse a establecer un diagnstico con base en los
hallazgos clnicos; en los dems casos es necesario apoyarse en exmenes paraclnicos:
a. Dosificacin seriada deJHCG. Por su sensibilidad y especificidad es la pruebams
utilizada en la actualidad para diagnstico de embarazo temprano. En los casos deembarazo
intrauterino normal la concentracin de la hormona se duplicaaproximadamente cada 1.4
a 2.1 das, con un aumento mnimo del 66% en dos das.Los embarazos intrauterinos
anormales y los ectpicos tienen una alteracin de la produccin de BbHC, con tiempos de
duplicacin mas prolongados o sin progresin de la concentracin de la hormona. As, cuando
el aumento de la BHCG es anormal, ocurre meseta o descenso, se confirma la presencia de un
embarazo anormal.Las determinaciones seriadas de BHCG tambin indican el momento
ptimo para realizar un ultrasonido transvaginal: cuando las concentraciones de la hormona
estn por encima de 1.500-1.800 mUI/mL (denominada zona discriminatoria) pueden
observarse gestaciones intrauterinas. La ausencia de una gestacin intrauterina en el
ultrasonido transvaginal con concentraciones de BHCG superiores a 1.500 mUI/mL es
diagnstica de un embarazo ectpico. Una posible excepcin a sto son las gestaciones
mltiples (se ha informado gestaciones mltiples normales con concentraciones de BHCG
>2300 mUI/mL antes de la identificacin por ultrasonido transvaginal). Por otro lado, cuando se
ha realizado un legrado uterino, las mediciones seriadas de BHCG permiten documentar la
efectividad del curetaje: si no ocurre un descenso de por lo menos un 15% de la hormona en
8-12 horas,se trata de un embarazo ectpico.
b.
Ecografa transvaginal. Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5-6 semanas de
gestacin y, como ya se indic, cuando la concentracin de BHCG es > 1.500 mUI/mL.
Un saco gestacional se puede identificar por ultrasonido transvaginal cuando hay un
retardo menstrual muy corto; el saco vitelino se puede identificar a las tres semanas
posconcepcin (5 semanas desde la ltima menstruacin) y los movimientos cardiacos
embrionarios desde las tres y media a cuatro semanas posconcepcin (5 112 a 6 semanas
desde la ltima menstruacin).
Con excepcin del embararazo heterotpico (ver mas adelante), la identificacin por
ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de un embarazo ectpico.
Tambin se ha encontrado que la deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial,
combinada con una concentracin de BHCG de1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad del 97%,
una especificidad del 99% y unos valores predictivos positivo y negativo del 98% para
diagnosticar embarazo ectpico. Los hallazgos ultrasonogrficos mas especficos son: masa
anexial extraovrica, embrin vivoen la trompa, anillo tubrico y masas mixtas o slidas enlas
trompas.
Cuando se realiza ultrasonido transabdominal convencional la ausencia de saco
gestacional intrauterino con concentraciones de BHCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona
discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectpico.
c.
Progesterona. La concentracin de progesterona permanece relativamente constante
durante el primer trimestre de las gestaciones normales o anormales. Una determinacin
240
nica de la concentracin de progesterona puede excluir el embarazo ectpico cuando se

encuentra > 25 ng/mL y una concentracin de progesterona < 10 ng/mL generalmente es
incompatible con un embarazo normal. Los valores entre stos dos niveles no son
concluyentes; se ha indicado considerar el diagnstico de embarazo ectpico cuando la
progesterona se encuentre < 17.5 ng/mL.
d.
Curetaje uterino. La muestra endometrial puede obtenerse por biopsia en el consultorio o
con dilatacin y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no
viable (por ausencia de progresin de la 6HCG despus de 48 horas o concentracin de
progesterona < 5 ng/mL). Cuando no se observa nada dentro del tero con la
ecografa transvaginal y la 6HCG est aumentando por encima de la zona
discriminatoria, usualmente es innecesario el curetaje uterino para confirmar un
embarazo ectpico.
Como ya se indic, en un aborto completo, ocho a doce horas despus del curetaje se
espera un descenso de la concentracin de BHCG > 15%, Si no hay descenso de la BHCG se
diagnostica embarazo ectpico.
Por otro lado, si se encuentran vellosidades coriales en el material del legrado, el
diagnstico mas probable es el de aborto, aunque existe una posibilidad pequea de embarazo
heterotpico o compuesto. La ausencia de vellosidades coriales establece el diagnstico de
ectpico; una excepcin sera el aborto completo.
Las vellosidades coriales se pueden observar macroscpicamente con la prueba de
flotacin (estructuras frondosas cuando el ma terial flota en solucin salina) o por examen
microscpico. El estudio histopatolgico del endometrio en los casos de embarazo ectpico
revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor: a) edema del
estroma, secrecin glandular activa despus de los das 20 y 21 del ciclo y aumento de
decidualizacin que es lo que se denomina "hiperplasia gestacional"; b) posteriormente se ven
glndulas complejas en conglomerado, que tienen secrecin espesa y cubierta de una capa
nica de clulas secretorias claras, constituyen lo que se denomina glndulas
hipersecretoras de Strugis; c) el aumento de las concentraciones de estrgenos y progesterona
produce el estmulo simultneo de sntesis de DNA e inhibicin mittica, con ncleos celulares
atpleos agrandados, que constituyen la reaccin de Arias-Stella. La hiperplasia gestacional, las
glndulas hipersecretoras o la reaccin de Arias-Stella por separado o en combinacin
sugieren embarazo ectpico.
e.
Laparoscopa. No solo permite aclarar el diagnstico en casos dudosos, sino que
permite el tratamiento por laparoscopia operatoria.
En la Figura No. 1 se muestra un algoritmo para el diagn stico no quirrgico del
embarazo ectpico, segn Fylstra DL (1998).
247
FIGURA N 1. ALGORITMO DIAGNOSTICO NO QUIRRGICO

___________DEL EMBARAZO ECTPICO_________
ALTO NDICE DE SOSPECHA DE ECTPICO
$
PRUEBA CUALITATIVA
DE EMBARAZO POSITIVA
BHCG CUANTITATIVA CADA 48 HORAS
e?
tu
DUPLICACIN DE LA (3HCG
(3HCG ALCANZA 1.800 mUI/mL
Y/O EDAD GESTACIN AL > 38 DAS
NO DUPLICACIN DE LA pHCG
PROGESTERONA BAJA
tu
e?
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL
SACO GESTACIONAL INTRAUTERINO PRESENTE
AUSENCIA DE SACO
GESTACIONAL INTRAUTERINO
OBSERVACIN
CURETAJE ENDOMETRIAL
AUSENCIA DE
VELLOSIDADES CURIALES PRESENTES
VELLOSIDADES
.
ECTPICO
EMBARAZO INTRAUTERINO FALLIDO Segn Fylstra DL, 1998
B. ABORTO TUBRICO
En este caso ocurre desprendimiento de los productos de la concepcin de su sitio de
implantacin en la trompa y se presenta sangrado hacia la cavidad peritoneal a travs de la
fimbria. El proceso de irritacin peritoneal acenta la sintomatologa descrita anteriormente
para el embarazo ectpico no roto; el dolor se hace ms intenso y generalmente obliga a la
consulta de urgencia. El sangrado genital es muy frecuente, aunque un poco menor que el
sangrado menstrual y es de aspecto oscuro.
A la exploracin vaginal el cuello permanece cerrado y hay dolor al movilizarlo, el
tero se encuentra reblandecido, puede o no tocarse masa anexial, y hay dolor a la presin del
fondo de saco posterior. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento leve del
saco de Douglas.
El estado hemodinmico de la paciente empieza a deteriorarse ocurriendo palidez
mucocutnea, hipotensin, hipotensin postural, taquicardia, lipotimias transitorias y el
cuadro hemtico muestra anemia.
242
Adems del cuadro clnico y de las pruebas paraclnicas ya descritas se utiliza, aunque
cada vez con menor frecuencia, la culdocentesis (o colpocentesis) como mtodo diagnstico
complementario. El procedimiento consiste en puncionar con una aguja # 18 el fondo de saco
vaginal posterior hasta alcanzar el saco de Douglas manteniendo la paciente en posicin de
Fowler; si se obtiene sangre que no coagula en los primeros 2 a 5 minutos con presencia de
grumos, se considera positiva la puncin e indica la presencia de sangre en la cavidad
abdominal.
C. EMBARAZOECTPICO ROTO(PRESENTACIN AGUDA)

Cuando no se establece tempranamente el diagnstico de un embarazo ectpico
tubrico, al progresar la gestacin el aumento de volumen provoca la ruptura aguda de la
trompa ocasionando sangrado hacia la cavidad peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por
dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilaca que se irradia al epigastrio y al hombro (omalgia
por irritacin del nervio frnico) y que se acenta al aumentar el hemoperitoneo. Se instaura un
cuadro de abdomen agudo acompaado de palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia,
lipotimia y shock hipovolmico si la hemorragia es severa o no se detiene.
En la exploracin vaginal ocurre dolor intenso a la movilizacin del cuello, a la presin del
fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual especialmente del lado correspondiente al
ectpico; puede o no identificarse engrasamiento o masa anexial. En el ultrasonido se
encuentra lquido libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo) y, como en el caso
anterior, la culdocentesis puede resultar positiva. El cuadro hemtico muestra anemia.
El embarazo ectpico roto es una emergencia quirrgica que puede causar la muerte
materna y obliga a la hospitalizacin, establecer medidas de reanimacin hemodinmica y
laparotoma inmediata con el objeto de controlar el sangrado.
D. EMBARAZOECTPICO ROTO Y ORGANIZADO(ANTIGUO)

Ocurre cuando despus de la ruptura (o aborto) tubrico, cesa espontneamente la
hemorragia y quedan los productos de la concepcin en la cavidad abdominal. El diagnstico es
difcil y suele confundirse con un cuadro de enfermedad plvica inflamatoria crnica. Se
presenta una historia de dolor hipogstrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilacas, ms
o menos severo y permanente, amenorrea o irregularidades menstruales recientes, sangrado
intermitente escaso y de color oscuro, acompaado de malestar general, palidez, lipotimias,
tenesmo, escalofros y a veces febrculas.
En ocasiones la paciente refiere un episodio transitorio de dolor agudo de localizacin
plvica o en una fosa ilaca.
Al examen clnico se encuentra palidez mucocutnea, signos tardos de hemoperitoneo
como tinte ictrico en conjuntivas y palmas de las manos y color azul periumbilical sobre todo
en mujeres delgadas. A la palpacin abdominal hay dolor en hemiabdomen inferior.
En el examen ginecolgico se encuentra en ocasiones sangrado escaso de color oscuro,
dolor a la movilizacin del cuello, el tero se puede identificar de tamao normal, pero es
difcil precisar sus caractersticas por el dolor que despierta el examen bimanual o por estar
243
involucrado en una masa para uterina dolorosa, irregular, a veces crepitante difcil de delimitar.
Hay dolor a la presin del fondo de saco posterior.
Es necesario hacer diagnstico diferencial con aborto, aborto infectado, quiste
complicado del ovario, enfermedad plvica inflamatoria y plastrn apendicular. El cuadro
hemtico muestra hematocrito y hemoglobina bajas, leucocitosis moderada y aumento
discreto de la velocidad de sedimentacin. El ultrasonido puede demostrar una masa
parauterina compleja.
En algunos casos es necesario practicar un examen bajo anestesia para precisar las
caractersticas de la masa plvica, hacer culdocentesis y raspado uterino. La laparoscopia
permite precisar el diagnstico definitivo en casos dudosos.
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, condiciones de la
paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, habilidad del cirujano, condiciones
quirrgicas del medio, deseos de un futuro embarazo y pronstico de la intervencin que
pueda practicarse.
A. TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico cuando hay ruptura,
hipotensin, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o dimetro del saco gestacional por
ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se prefiere la ciruga laparoscpica a la
laparotoma porque la recuperacin es mas rpida, el dolor posoperatorio es menor y los
costos son mas bajos. No obstante, la laparotoma est indicada cuando hay inestabilidad
hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una
videolaparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente muy difcil.
Los procedimientos quir rgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por
laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas que
se proponen como pautas de manejo:
1. Embarazo ectpico no roto
a.
Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: Salpingectoma, conservando
el ovario, b.
Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos
embarazos:
emplear diversas tcnicas microquirrgicas dependiendo de la localizacin:
1) Embarazo ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la
actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica.
2) Embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa):
Expresin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior.
Es necesario hacer seguimiento con dosificacin de la 6HGC con el fin de descartar la
persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligara a tratamiento mdico
complementario con metotrexate.
244
3) Embarazo stmico: Practicar reseccin segmentaria y reanastomosis primaria o,

preferiblemente, posterior o evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis.
4) Embarazo intersticial: Afortunadamente el menos frecuente, requiere extirpacin
quirrgica, con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es
difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario.
2. Embarazo tubrico roto
Estabilizar la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia
interna. Por lo general se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es
la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total
solo est indicada si el ovario est comprometido.
3. Embarazo ectpico roto y organizado
Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos
interesados, usualmente se practica salpingectoma pero en ocasiones se requiere
salpigooforectoma.
4. Embarazo ectpico en asta uterina ciega
Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar
histerectoma.
5. Embarazo ectpico ovrico

Ocurre en el 1% de los casos y su tratamiento es la reseccin parcial o total del ovario.
6. Embarazo ectpico cervical
La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la
evacuacin mediante raspado; de no lograrse la evacuacin y, sobre todo, una hemostasia
adecuada por va vaginal puede requerir histerectoma abdominal total o ligadura de
hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado tratamiento mdico con metotrexate
(ver mas adelante).
7. Embarazo ectpico abdominal
Puede ser primario o secundario; se han descrito algunos casos con fetos viables. El
tratamiento es la laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas.
Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se
debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el
rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino
delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la
placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con
determinaciones seriadas semanales de BHCG; ante la evidencia de persistencia de tejido
trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.
245
8. Embarazo heterotpico o compuesto

Se denomina embarazo heterotpico o compuesto a la coexistencia de una gestacin
intrauterina con un embarazo ectpico. Aunque es un evento raro: ocurre aproximadamente en
uno de cada 4.000 embarazos espontneos, su incidencia est aumentando con el empleo de las
tcnicas de fertilizacin asistida. El tratamiento es quirrgico.
En la tabla No. 2, basada en Pisarka M, et al, se resumen las pautas de tratamiento
quirrgico:
TABLA N 2. TRATAMIENTO QUIRRGICO

____________DEL EMBARAZO ECTPICQ_________
INDICACIONES
Embarazo ectpico roto Dimetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por mas de 24 horas
Necesidad de una laparosocopia para establecer el diagnstico _____Embarazo
heterotpico_________________________________
PROCEDIMIENTO
CIRUGA CONSERVATIVA
Ectpico ampular: salpingostoma
Ectpico stmico: reseccin segmentaria
Ectpico abonndose por la fimbria: expresin de la fimbria
CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA)
Hemorragia incontrolable
Lesin extensa de la trompa
Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa
Paridad satisfecha (esterilizacin)
LAPAROTOMA
Inestabilidad hemodinmica
Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos)
Laparoscopia muy difcil
SEGUIMIENTO
Determinacin semanal de 6HCG hasta que se encuentre menor de 5 mUI/mL
_____En ectpico persistente: Metotrexate 50 mg/m2___________________
B. TRATAMIENTO MDICO
En muchos centros el tratamiento mdico con metotrexate es el tratamiento primario. Los
objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del
246
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOI.OGA
tratamiento quirrgico. Se requiere hospitalizacin de la paciente, seguimiento clnico estricto y

seguimiento con determinacin semanal de la BHGC hasta que se encuentre <5 mUI/mL. Las
fallas del tratamiento son ms comunes cuando los niveles de BHCG son mas altos, la masa
anexial es grande o hay movilidad del embrin. Las tasas de xito y de embarazo
intrauterino posterior son comparables a las de la salpingostoma laparoscpica. El Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos ha publicado las siguientes indicaciones y
contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate Tabla No. 3:
TABLA N 3. TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO

_______________CON METOTREXATE _______________
INDICACIONES
Masa anexial < 3 cm (<3.5cm)
Deseo de fertilidad futura
hCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/ mL
Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica)
Visualizacin laparoscpica completa del ectpico
Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES
Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal
Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL
Ulcera pptica activa
Discrasia sangunea, leucocitos < 3.000, plaquetas < 100.000
(Pobre cumplimiento de la paciente)
Actividad cardaca fetal
El metotrexate se administra en dosis nica, dosis variable o por inyeccin directa en el

sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en administrar metotrexate a la dosis
de 50 mg/m2 de superficie corporal por va intramuscular; con ste esquema se obtiene un 87% de
xito. Un 8% de las pacientes requieren mas de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite
si en el da sptimo la BHCG es mayor, igual o su declinacin es <15% del valor del da cuarto.
El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/Kg de metotrexate va
intramuscular en das alternos, intercalados con 0.1 mg/Kg de leucovorin de rescate por va
intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la BHCG > al
15% en 48 horas o hasta que se administren 4 dosis (metotrexate en los das 1,3,5 y 7 y leucovorin
en los das 2,4,6 y 8). Se ha informado xito en el 93% de las pacientes as tratadas; las tasas de
permeabilidad tubrica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirrgico conservativo y
la tasa de ectpico subsecuente es baja. La inyeccin directa de altas dosis de metotrexate en el
sitio de implantacin del ectpico bajo gua de ultrasonido o
247
por laparoscopia disminuye los efectos txicos pero las tasas de xito (76%) son inferiores a
las que se logran con la administracin sistmica del medicamento.
C. Manejo expectante
Se ha informado resolucin espontnea (sin tratamiento quirrgico) en muchos
ectpicos (hasta un 68%). El xito depende de una concentracin inicial baja, y
subsecuentemente en descenso de las hormonas del embarazo. No obstante, no existen
marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les
puede aplicar este manejo y, por lo tanto, el tratamiento activo sigue siendo el aceptado.
D. Manejo el embarazo ectpico persistente
Uno de los riesgos de la ciruga conservativa y del tratamiento mdico es la posibilidad de
que quede tejido trofoblstico viable. Esto ocurre en un 2 a 11 % con laparotoma y en un 5 a
20% con la laparoscopia o el metrotrexate. Cuando se administra metotrexate debe ocurrir
una disminucin de la HCG entre el da cuarto y el sptimo de por lo menos el 15% y, en
mediciones semanales posteriores debe continuar disminuyendo; si sto no ocurre se requiere
un tratamiento secundario con otra dosis de metotrexate o ciruga. Cuando se hace ciruga
conservativa, si ocurre una declinacin menor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe
considerar que se trata de embarazo ectpico persistente y se debe hacer un tratamiento
secundario.
248
BIBLIOGRAFA
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249
15
NEOPLASIASTROFOBLSTICAS
GESTACIONALES
CONTENIDO
I.
II.
DEFINICIN
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG)
CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS)
III. INCIDENCIA
IV. CITOGENTICA DE LA MOLA HIDATIFORME
V.
DIAGNSTICO
A. Sntomas B.
Examen fsico
C. Mtodos o ayudas de laboratorio D. Manifestaciones
extrauterinas de la ETG metastsica
VI. CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA EMBARAZO MOLAR (ESTADO 0) VIL
TRATAMIENTO DE LA MOLA HIDATIFORME
VIII. SEGUIMIENTO
IX. CLASIFICACIN
X. TRATAMIENTO
A. Enfermedad no metastsica
B. Enfermedad metastsica de bajo riesgo
C. Enfermedad metastsica de alto riesgo
XI. QUIMIOTERAPIA
A. Quimioterapia de agente nico
B. Quimioterapia: rgimen MAC
C. Quimioterapia para ETG-M alto riesgo: Rgimen EMA/Co
D. ETG quimioterapia: Rgimen CHAMOCA
E. Monitoria de toxicidad a la quimioterapia
F. Complicaciones posibles del tratamiento X.
FLUJOGRAMA DE CONDUCTAS EN ETG
BIBLIOGRAFA
257
15
NEOPLASIASTROFOBLSTICAS
GESTACIONALES
DR. MIGUEL EDUARDO ARAGN-Profesor Asociado, U.N.
Coordinador Clnica Oncologa Ginecolgica
I.DEFINICIN
o n tumores derivados del trofoblasto del embarazo humano, es decir, de las clulas
CITOTROFOBLSTICAS, SINCITIOTROFOBLSTICAS y del TROFOBLASTO INTERMEDIO, que histolgicamente se caracterizan por su proliferacin
anormal o atpica, de comportamiento benigno o maligno, productores en todos los casos de un
marcador tumoral, la HCG, y que gentica y antignicamente es extrao husped.
(ALOINJERTO).
Se denomina ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG), a un
amplio rango de alteraciones en el crecimiento del trofoblasto, con diferentes conductas
biolgicas. As, la MOLAHIDATIDIFORME es el componente tumoral benigno, mientras la
MOLA INVASORA y el CORIOCARCINOMA, son el componente tumoral maligno,
tambin denominado NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG).
II. ENFERMEDADTROFOBLSTICAGESTACIONAL (TG)

CLASIFICACINHISTOLGICA (MS)
A. MOLA HIDATIFORME (MH)
A. Mola Hidatiforme Completa (MHC), llamada tambin total o clsica. B.
Mola Hidatiforme Incompleta (MHI), llamada tambin parcial.
B. MOLAINVASORA (MI)
Sinonimia: Mola maligna Mola Destruens
Corioadenoma Destruens
C. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL (CORIOCA)

Sinonimia: Corioepitelioma.
253
D. TUMOR TROFOBLSTICO EN EL SITIO PLACENTARIO

Sinonimia: Tumor Trofoblstico Periplacentario (TTPP)
E. LESIONES TROFOBLSTICAS MISCELNEAS

Nodulo o placa del sitio placentario Sitio
placentario exagerado.
F. LESIONES TROFOBLSTICAS SIN CLASIFICAR

DEFINICIONES
a. Mola Hidatiforme: Variedad com n de la ETG, caracterizada por la severa
deformacin parcial o total de las vellosidades coriales a cuyo nivel ocurren tres fenmenos
principales :
1. Degeneracin Hidrpica.
2. Desintegracin de la vasculatura.
3. Proliferacin trofoblstica de intensidad variable. La
MH se subdivide en dos tipos y se caracterizan as:
CARACTERSTICA
CLASE DE MOLA
MACROSCPICA
MOLA COMPLETA
"Racimo de uvas"
MICROSCPICA
CARIOTIPO
MECANISMO
Edema, avascularidad e hiperplasia.

46XX (Aloinjerto paterno diploide)
Fertilizacin de un huevo vaco.
PRONOSTICO
Malignizacin : 20% AU > EG :50%

30% Quistes Tecaluteinicos 5%
Hipertiroidismo CID, TEP etc.
MOLA PARCIAL
Parece un aborto incompleto. Hay
tejidos fetales y ovulares.
Iguales, atenuadas.
69XXX, 69XXY (Triploide)
Oocito normal, fertilizado por 2
espermatozoides .
Malignizacin < 10% Gestacin
>16 semanas AU>EG <
Complicaciones Mdicas.
ATIPIA TROFOBLSTICA
Presente
Ausente
INMUNOCITOQUIMICA
H.C.G.
FOSFATASA ALCALINA
PLACENTARIA
++++
++++
b. Mola Invasora (MI): Entidad que proviene de la MH y se caracteriza por la presencia de

vellosidades coriales o alteracin trofoblstica en el interior del miometio y/o de sus vasos, y
por lo tanto puede comportarse como una entidad metastsica a pulmn, vagina, cervix, etc.
254
c. Coriocarcinoma: Tumor anaplsico epitelial puro, constituido por clulas del sincitio y
citotrofoblasto, pero en el cual la estructura de la vellosidad est ausente. Proviene en un 50%
de la MH y el otro 50% tiene procedencia de embarazos a trmino, abortos y embarazos
ectpicos. La frecuencia de coriocarcinoma en el HMI es del 3% de la frecuencia de ETG
(M.H).
G. TUMORTROFOBLSTICO EN EL SITIO PLACENTARIO

(TUMOR TROFOBLSTICO PERIPLACENTARIO)
Es una variante rara de la ETG. Macroscpicamente puede verse un nodulo polipoide
hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio y/o serosa. Microscpicamente est
compuesto por nichos de clulas trofoblsticas multinucleadas y mononucleadas, que
recuerdan el trofoblasto intersticial, dispuestos en cordones, islotes o sbanas entre los haces del
miometrio. Tienen tendencia a dar bajos niveles de HCG (tienen poco sincitio), a no dar
metstasis, y exhiben una pobre respuesta a la quimioterapia convencional. Por
inunohistoqumica se ven pocas clulas teidas para HCG y ms para clulas con lactgeno
placentario.
DIFERENCIACIN INMUNOCITOQUIMICA ENTRE EL

CARIOCARCINOMA Y EL TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP)
HCG
HPL
TTSP
Clulas trofoblsticas intermedias
Clulas gigantes sincitiotrofoblsticas
-/+
++/+++
+++/++++
-/+
CARIOCARCINOMA
Clulas citotrofoblsticas
Clulas trofoblasto intermedio
Clulas sincitiotrofoblsticas
-/+
-/+
+++/+++
255
-/++
-/++
III. INCIDENCIA
INCIDENCIA DE LA MOLA HIDATIFORME (NACIONAL)
AUTOR Acosta
B Valencia F
Vergara T.
Duarte C. Daz,
Jubiz Santero S.
Isaza S. Barros
Ziga Gmez P.
Aragn-Velasco
Aragn
Aragn-Angel
Aragn Aragn
ANO
1964
1964
1967
1970
1972
1977
1988
1986
1972
1983
1989
1990
1996
1997-1998
HOSPITAL
Gral. Barranquilla
Universit. Caldas
San Ignacio-Bogot
San J.D.-Ccuta
Univ. S.V. Paul (Med)
Univ. Caldas
H.Infantil-Bogot
Antioquia
HSJD-Cali
HMI-Bogot
HMI-Bogot
HMI-Bogot
HMI-Bogot
HMI-Bogot
HMI-Bogot
EMBAR
1 *311
1 *55
1 *508
1 * 543
1 * 325 abortos
1 *231
1 *948
47 casos (19m)
1 *631
1 * 680 partos
1 * 165 partos
1 * 300 partos
1 * 330 partos
22 casos (50% en X <24a)
40 casos : 20/ao,
Ix400partos_________
E.T.G. INCIDENCIA DE
CORIOCARCINOMA Y MOLA HIDATIFORME
INCIDENCIA x 100.000
CORIOCARCIN
OMA
PAS
E.E.U.U.
JAPN
SUECIA
MOLA HIDATIFORME CORIOCARCINOMA

66.1
2.2
214.6
12.1
64.8
3.9
% DE M.H.
3.3
5.6
6.0
ISRAEL
SINGAPUR
(MALASIA)
MALASIA
SINGAPUR
(CHINA)
PARAGUAY
GREENLAND
75.0
5.1
6.8
113.8
136.5
8.9
12.5
7.8
9.2
123.4
22.9
117.6
12.1
2.3
35.0
9.8
10.0
29.0
256
IV. ClTOGEN TICA DE LA MOLA HlDATIFORME

Experimentalmente se comprob que con huevos enucleados de rata, fertilizados con dos
proncleos Masculinos, tiene xito el crecimiento trobblastico y el embrin muere
temprano.
Mola Completa: 90% tienen cariotipo normal, 46XX ; ocasionalmente 46XY.
Origen: "Huevo vaco" fertilizado por un espermatozoide con set haploide de
cromosomas 23X paterno, que se replica y ocasionalmente es fertilizado por un
espermatozoide con set aploide 23X y otro 23Y; para dar por resultado 46XY. (Dispermia).
Mola Incompleta: Tiene placenta y feto. Hiperplasia trofoblstica focal sincitial.
El feto muere en el primer trimestre, rara vez llega a trmino y muestra anoma las
cromosmicas.
Cariotipo: Triploide, con huevo normal, fertilizado por dos espermatozoides (27% =
69XXX ; 70% : 69XXY y 3% : 69XYY) o huevo con falla en la primera o segunda divisin
reduccional a travs de la meiosis, 46XX, fertilizado por un espermatozoide 23X o 23Y
cuyo resultado es un conceptus dignico que es anormal y casi nunca molar (acontece en el
15% a 20% de las triploidias).
Una mola y feto viable muy probablemente es el resultado de una gestacin gemelar en
la que uno es mola y otro la gestacin normal.
FIGURA N. 1. MOLA HlDATIFORME COMPLETA

ORIGEN CROMOSMICO
HUEV
O
87-97% 46 XX
3-13% 46 XY
SOLO
CROMOSOMAS
PATERNOS
23X
257
FIGURA N. 1. MOLA HIDATIFORME PARCIAL

ORIGEN CROMOSMICO
TRIPLOIDIA
23Y
70% XXY
27% X X X
3% XYY
V. DIAGNSTICO
A. SNTOMAS
RETRASO MENSTRUAL: Hace sospechar el embarazo.
HEMORRAGIA VAGINAL: Marrn o roja brillante (Primer trimestre). Ocurre en el
97% de molas completas.
NUSEAS Y VMITO: En la tercera parte de las pacientes.
PREECLAMPSIA: En el primer trimestre, casi patognomnica (12 a 27%).
HIPERTIROIDISMO: 1 a 10%. La HCG es similar a la TSH, se une al receptor y
ocasiona la hiperfuncin (^T4).
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA: Por embolizacin pulmonar trofoblstica
asociada a hipertiroidismo y toxemia.
TAMAO UTERINO: Aumentando en ms del 50% de los casos de MHC. 1 /3 tero
ms pequeo.
QUISTES TECALUTENICOS: 15%. Paciente con quistes y tero aumentado de
tamao, estos casos tienen un 57% de R.R. de secuelas malignas. (R.R.= Riesgo Relativo).
B. EXAMEN FSICO
a. Clnico: Sangrado uterino en mujer con embarazo menor de 20 semanas, con altura
uterina mayor que la esperada para su edad gestacional, con ausencia de fetocardia y morfologa
fetal y expulsin de tejido vesicular : "Racimo de uvas" (MOLAHIDATIFORME COMPLETA).
Se debe practicar un completo examen fsico, incluyendo el neurolgico.
258
C. MTODOSo AYUDAS DE LABORATORIO:

a. Ultrasonido plvico (ecografa tiempo real): De primera eleccin para orientar el
diagnstico. Clsica imagen en "lluvia de nieve", para la MHC. La imagen sonogrfica para
la MHP es indistinguible de un aborto retenido o incompleto. La sonografa asociada a la
dosificacin de la B-HCG, cuando sta es > 82.350 mUI/ml en suero y no existe an
actividad cardiaca visible en el embrin, se tiene la seguridad en un 89% de estar frente a una
MH.
b. Dosificacin de HCG: Ttulos mayores de lx!06UI/L, con tero aumentado de
tamao y sangrado vaginal. La dosificacin de la B-HCG es srica (ocasionalmente en orina
de 24 horas) y en LCR en los casos de NTG.
c. Laboratorio clnico: CH con VSG, perfil de coagulacin (R. de plaquetas,
Fibrinogeno, T. de P. y TPT), pruebas de funcin heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubinas, albuminemia). Pruebas de Funcin Renal (densidad de la orina, porteinuria,
BUN, Creatinina).
d. Rx de Trax.
e. Otras ayudas de IMGENES: Ultrasonido Abdominal, TAC CEREBRAL (en especial si hay sospecha clnica de compromiso del SNC, aunado a prdida de la relacin
(HCG-LCR)/(HCG-Suero) =1/60 a favor de la concentracin en lquido cefalo -raqudeo
(LCR)). AMNIOGRAFA: con su caracterstica imagen de "celdas en panal de abejas".
Gamagrafas de los tejidos donde se sospeche la metstasis. Resonancia magntica nuclear
(RMN). Este captulo de las ayudas de IMGENES es de mucha utilidad en el caso de la
NTG.
INCIDENCIA DE SITIOS METASTSICOS

Pulmn
80
Vagina
30
Pelvis
20
Cerebro
10
Hgado
10
_____Bazo, rion, tracto digestivo______< 5 %___________________
%
%
%
%
%
D. MANIFESTACIONES EXTRAUTERINAS DE ETG METASTSICA

a. Pulmonares: Lesiones en forma de moneda, disnea o hemoptisis progresivas,
apariencia radiolgica de neumona, hipertensin pulmonar inexplicable.
b. Sistema Nervioso Central: Signos de lesin expansiva, hemorragia (intracerebral,
subaracnoidea o subdural).
c. Gastrointestinales: Hemorragia, (lesiones de intestino delgado o grueso).
d. Genitourinarias: Hemorragia (renal o vesical), obstruccin ureteral.
259
RASGOS CLNICOS ENTRE EL TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO

(TTSP) Y EL CORIOCARCINOMA
CARACTERSTICA
Presentacin clnica hCG

srica hPL srica
Comportamiento Respuesta
a quimioterapia
Tratamiento
TTSP
Coriocarcinoma
"aborto"
Baja
Alta
Autolimitado o agresivo
Pobre
Quirrgico (HTA)
ETG persistente (de MH)

Alta
Alta
Altamente agresivo
Buena
Quimioterapia
VI. CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA EMBARAZO MOLAR

(ESTADO0)
a.
b.
c.
d.
tero de mayor tamao que el apropiado para la amenorrea (que exceda en 4cm).
Titulo inicial de B-HCG, mayor de 100.000 mili/mi.
Quistes Tecalutenicos mayores de 6 cm de dimetro.
Factores Mdicos Asociados: Edad mayor de 40 aos; Toxemia; CID; Hipertiroidismo;
Embolia Pulmonar; Tumor Trofoblstico previo.
NOTA : Existir criterio para la denominacin de Alto Riesgo, cuando al ttulo de B
-HCG de 100.000 mUI/ml est asociado cualquier otro factor de los enumerados.
VII. TRATAMIENTODELAMOLA HIDATIDIFORME

1. Evacuacin, por succin, seguida de curetaje de la cavidad uterina y aplicacin
simultanea de ocitocicos. Dilatacin cervical con protaglandina E o mecnica.
2. Histerectoma Total Abdominal, en pacientes mayores de 40 aos y paridad
satisfecha. En el 85% de los casos la evacuacin sola, es el tratamiento adecuado y suficiente.
3. Quimioterapia
a) Profilctica: Para pacientes de alto riesgo (de desarrollar NTG), empleando
Monoquimioterapia: Metotrexate (MTX), o Actinomicina D (ACT-D). Actualmente es
controvertida.
b) Teraputica: Para pacientes con persistencia o recurrencia postevacuacin, en
presencia de alguna de estas condiciones (Dosis, # ciclos, contraindicaciones, ver ms
adelante):
Ttulos de B-HCG que vayan en aumento en dos dosificaciones consecutivas.
Ttulos de B-HCG en MESETA, en 3 dosificaciones consecutivas.
Positivizacin de la B-HCG, despus de ser negativa.
B-HCG mayor de 25000 mUI/ml despus de la 4a. semana de postevacuacin.
260
Diagnstico histopatolgico de CORIOCARCINOMA.

Deteccin de METSTASIS.
Ttulos aun positivos despus de la semana 12a. post-evacuacin.
VIII. SEGUIMIENTO
MOLA HlDATIDIFORME
El protocolo de seguimiento debe ser rgidamente utilizado en el control de todas las
pacientes de MOLA HlDATIDIFORME.
1.
Determinacin bisemanal de la B-HCG hasta la remisin completa (cese de la
hemorragia, tero involucionado, anexos normales y niveles normales o negativos de la
B-HCG durante dos determinaciones bisemanales consecutivas). Despus de la
remisin completa se realizar cada dos meses durante 1 ao. Los resultados de la
dosificacin de la B-HCG, se llevarn sobre la curva patrn de regresin normal.
2.
Exploracin fsica y ginecolgica cada 2 semanas hasta la remisin completa, luego cada
3 meses.
3.
Radiografas de trax en el momento de ser evacuada la mola. Repetir si los ttulos de
HCG aumentan o no descienden.
4.
Se evitar el embarazo durante 1 ao a partir de la negativizacin de la B-HCG,
garantizada por anticoncepcin.
5.
Se iniciar quimioterapia si los niveles de B-HCG persisten elevados, en meseta o
aumentan, o si aparecen metstasis. Si ya estaba recibiendo quimioterapia y se presentan
estas alteraciones, se debe reclasificar la paciente e instaurar un esquema teraputico
adecuado.
6.
Ultrasonido plvico para el seguimiento de los quistes Teca-luteinicos (Cuando se
requiere mayor seguridad).
7. Titulacin de B-HCG 6 semanas postparto, despus del primer embarazo consecutivo
a la evacuacin de la mola.
En la enfermedad trofoblstica gestacional benigna, la regresin de la B-*HCG est
alrededor del da 74 (rango entre 11-219 das). Encontrar niveles de 25.000 mUI/ml a la 4ta.
Semana es signo de alta actividad trofoblstica y presagio de Mola Invasora o Coriocarcinoma.
Factores de Riesgo: Adems de los ya sealados, la discusin pla nteada frente a la
administracin de anticonceptivos orales (AO) y el mayor riesgo de enfermedad postmolar
junto al retraso en la normalizacin de los ttulos de HCG, hoy est demostrado por un
estudio del GOG, que esto no es cierto y nosotros seguimos con la prctica (desde 1980) de
administrar A.O. durante el seguimiento, a menos que estn contraindicados.
267
IX. CLASIFICACIONES
CLASIFICACIN FIGO 1991
Fases : Factores pronsticos y estadios
FASE I ETG confinada al tero
Sin factores de riesgo la
Ib Con un factor de riesgo (FR)
Ic Con dos factores de riesgo (FR)
ETG se extiende a genitales : anexos, vagina, L.ancho
lia : Sin factor de riesgo (FR) Ilb : Con un factor de
riesgo (FR) lie : Con dos factores de riesgo
FASE II
ETG se extiende a pulmones con o sin afectacin

conocida del tracto genital Illa : Sin factor de riesgo
Illb : Con un factor de riesgo IIIc : Con dos factores
de riesgo
FASE III
ETG diseminada al resto de zonas de metstasis IVa :

Sin factor de riesgo IVb : Con un factor de riesgo
IVc : Con dos factores de riesgo
FASE IV
Factores pronsticos : hCG> 100000 mUI/ml.

Duracin de la enfermedad > 6 meses.
CLASIFICACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD

TROFOBLSTICA GESTACIONAL. FIGO
___Congreso Internacional Hong-Kong 1979____
ESTADO
O
I
II
III
IV
LOCALIZACION
Embarazo Molar.
Confinado al cuerpo uterino:
Mola Invasora o Coriocarcinoma. Incluye la
ETG persistente no metastsica.
Enfermedad Trofoblstica Metastsica (ETG-M) a
pelvis y vagina, (limitada a los genitales).
ETG-M a pulmones (con o sin compromiso genital).
ETG-M de alto riesgo: Hgado, cerebro, y todas los
dems sitios metastsicos.
262
CLASIFICACIN CLNICA DE LA E.T.G. MALIGNA (NTG)

I.
II.
E.T.G. No mestastsica.
E.T.G. Metastsica A.
Buen Pronstico
1. hCG URINARIA < 100.000 UI/24 horas.
hCG srica < 40.000 mUI/ml
2. Enfermedad sintomtica < 4 meses.
3. Metstasis ausente en hgado o cerebro.
4. Sin quimioterapia previa. B.
Pobre Pronstico
1. hCG urinaria > 100.000 UI/24 horas
hCG srica > 40.000 mUI/ml
2. Sntomas de ETG presentes > 4 meses.
3. Metstasis en hgado o cerebro.
4. Quimioterapia previa fallida.
5. Antecedente de embarazo a trmino.
SISTEMA DE PUNTAJE PRONOSTICO

Segn Bagshawe (O.M.S.)
FACTORES PRONSTICOS
Edad (aos)
Embarazo previo
Intervalo (meses)
HCG UI/L
Grupos ABO (OxO)
PUNTUACIN
<39
MH
<4
< 10
>39
Aborto
4-6
3
4
10 - 10
OxAa
A trmino
7- 10
4
5
10 - 10
B ;AB
> 12
5
> 10
> 5cm
Tubo GI Hgado
4-8
1 Frmaco
Tumor de mayor tamao

Sitio de Metstasis
No. de Metstasis
Quimioterapia previa
(-)
< 5cm
Bazo-Rin
1 -4
(-)
Puntuacin total: < 4: Bajo
Riesgo
5 - 7 : Riesgo Intermedio
> 7: Alto
Cerebro
>8
> 2 Frmaco
Riesgo
X. TRATAMIENTODELA NTG
Se puede regir por ambas clasificaciones; el ms aceptado se basa en los factores
pronstico.
263
MOLA INVASORA- CORIOCARCINOMA
A. ENFERMEDAD NO METASTSICA
Quimioterapia: Mono-quimioterapia : Metotrexate (MTX), si hay contraindicacin o
resistencia se usar Actinomicina D (ACT-D) o esquema bi-conjugado segn junta
multidisciplinaria. El 85% de los casos presentan remisin con el metotrexate y el 95% con el
segundo tratamiento. Menos del 5% requieren histerectoma.
Quirrgico: Histerectoma abdominal total, en caso de foco nico resistente a
quimioterapia o como complemento a la quimioterapia en pacientes con paridad deseada
completa y/o mayor de 40 aos.
B. ENFERMEDAD METASTSICA DE BAJO RIESGO

Quimioterapia : Poliquimioterapia biconjugada : ACT D-MTX, si hay resistencia se utilizar
esquema tri-conjugado (MAC)* segn junta multidisciplinaria. * M = Metotrexate; A =
Actinomicina D; C = Ciclofosfamida
C. ENFERMEDAD METASTSICA DE ALTO RIESGO

1. QUIMIOTERAPIA (Ver cuadro de esquemas)
Esquema de primera lnea: MAC.
Si hay resistencia: 1 EMA-CO
2 DDP - VIP6* = ; BLEO**
VIP6 = ETOPOSIDO **BLEO = BLEOMICINA
Con el esquema MAC la rata de remisiones est entre el 70 y el 80% y con el EMA-CO
es del 83% en enfermedad metastsica de alto riesgo.
2. RADIOTERAPIA
Metstasis cerebrales y hepticas junto con la quimioterapia.
Metstasis vaginales sangrantes que no respondan a otros manejos.
3. OTROS TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
Extirpacin de focos nicos resistentes a quimioterapia: toracotomas,
craneotomas, segn decisin de junta multidisciplinaria.
Ciclos de quimioterapia necesarios para lograr remisin :
a. Ciruga + quimioterapia: *3.8 ciclos.
b. Quimioterapia sola: 5.9 ciclos.
c. Fracaso con Monoagent: Hasta un 30% (en buen pronstico).
264
IX. QUIMIOTERAPIA
A. QUIMIOTERAPIA DE AGENTE NICO
1.
2.
3.
Metotrexate 20-25 mg IM/da por 5 das (c/7 das).

Actinomicina D, 10-12 |J,g/Kg IV/da por 5 das (c/7das).
MTX, Img/K IM das 1, 3, 5, 7.
Acido Folinico, 0.1 mg/Kg das 2, 4, 6, 8 (c/7 das)
CONTROL DE LA QUIMIOTERAPIA DE AGENTE NICO

A.
Esquemas : MTX ; ACT-D ; MTX + Acido folinico

1. Se repiten c/7 - 10 das, segn toxicidad
2. anticoncepcin sostenida (oral) B.
Se continua
quimioterapia hasta que hCG sea normal C.
Se cambia si :
1. El ttulo sube (10 veces o ms)
2. El ttulo se estabiliza
3. Hay signos de nuevas metstasis D. Datos
laboratorio. Se repite quimioterapia si:
1. Leucocitos > 3000/mm3
2. PMN>1500/mm3
3. Plaquetas > 100000/mm3
4. BUN, SGOT, SGPT, son normales E.
Otros problemas
de toxicidad, hacen suspender quimio :
1. Ulceracin oral o gastrointestinal grave
2. Curso febril (con leucopenia) F.
Remisin : si 3 ttulos semanales
consecutivos de hCG son normales.
B. QUIMIOTERAPIA: RGIMEN MAC

MTX : 0.4 mg/Kg/d/5d MI o IV (MTX : 1 mg/Kg/d/4d si usa Acido Polnico).
ACT-D : 12 ugr/Kg/d/5d IV.
CLORAMBUCIL : 10 mg v.o. por da durante 5 das. O
CICLOFOSFAMIDA : 3 mg/Kg/d/5 das IV.
El ciclo se puede repetir con un intervalo de 2 semanas, previo control de su toxicidad,
hasta que los ttulos sean negativos, puedindose dar hasta 3 ciclos ms.
265
C. QUIMIOTERAPIAPARA ETG-M ALTO RIESGO RGIMEN

EMA/Co
Ciclo 1 : EMA
Da 1 : ACT-D 0.5 mg IV ETOPOSIDO 100 mg/M2 IV en 250cc de SSN

MTX 100 mg/M 2 IV MTX 200 mg/M2 IV (pasar en 12 horas)
Da 2: ACT-D 0.5 mg IV ETOPOSIDO : igual AC.FOLINICO: 15

mg/M 2/dosis I.M. c/12horas 24 horas despus de la ltima dosis de MTX.
Descansar por 5 das, hasta el nuevo frmaco del ciclo 2.
Ciclo 2: Co
D i a l : Vincristina 10 mg/M2 IV en SSN. Ciclofosfamida 60 mg/M2 en

SSN. Intervalo de 6 das sin frmaco hasta el siguiente ciclo.
D. ETG QUIMIOTERAPIA: RGIMENCHAMOCA

Hidroxyurea (Hydrea, HU, Cap x 500 mg) : 500 mg VO.
ACT-D (Cosmegen Amp x 0.5 mg): 0.5 mg IV
Vincristina (Oncovin Amp x 1 y 5 mg) : 1 mg/M2 IV
MTX (Amethopterin Amp x 5, 50, 500 mg ; Tab x 2.5 mg) : 500 mg/M2 IV.
Ciclo fosfamida (Endoxan, Citosan Amp x 100, 200, 500 mg) : 500 mg/M2 IV.
Adriamicina (Adriblastina Amp x 10 y 50 mg) : 30 mg/M 2 IV.
Acido Folnico : 0.1 mg/Kg/IM, hasta 14 mg IM dosis total.
El seguimiento para los casos de NTG debe cumplir los siguientes lincamientos :
Dosificacin de la B-HCG, como se detall en casos de malignizacin.
Examen fsico cada 3 meses durante el primer ao, luego cada 6 meses.
Anticoncepcin durante un ao despus de terminar la quimioterapia. De eleccin los
Anovulatorios orales.
4.
El embarazo se recomienda solo despus de 2 aos de periodo libre de enfermedad.
5.
Ecografa de II nivel en primer trimestre de la gestacin.
6.
Si hay embarazo y parto a termino durante el periodo de seguimiento, debe titularse la
B-HCG, 6 semanas desps de este.
7.
Examinar el producto del aborto y la placenta de una futura gestacin.
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia clnica y analtica de
enfermedad, al menos durante 5 aos.
1.
2.
3.
E. MONITORA DE TOXICIDAD A LA QUIMIOTERAPIA

Antes, durante y despus de la administracin de la quimioterapia, debe conocerse
exactamente la funcin hematolgica-hemosttica (CH-VSG, Rto de plaquetas, T.P., T.P.T.),
266
pruebas de funcin heptica (transaminasas, Fosfatasa alcalina, albmina, bilirrubinas) y

pruebas de funcin renal (BUN, Creatinina, preferiblemente Depuracin de Creatinina). Hay
toxicidad establecida cuando :
Los glbulos blancos son inferiores a 3000/m3.
(neutrfilos < 1500 / mm3),
transaminasas elevadas.
En estos casos se debe suspender la terapia y tomar medidas correctivas
F. COMPLICACIONES POSIBLES DEL TRATAMIENTO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Supresin medular : Leucopenia, trombocitopenia, anemia.

Sepsis y otras infecciones por anaerobios.
Hemorragia de las metstasis : ACV, intraheptica, pulmonar.
Complicaciones del SNC : Edema, Necrosis radial, neuropatas.
Gastrointestinales : Nuseas, vmito, estomatitis, mucositis, heptitis, leo, obstruccin
intestinal.
Desnutricin.
Genitourinarias : Deshidratacin, nefritis, cistitis.
Serositis.
Dermatolgicas : Erupciones, alopecia, fotosensibilidad.
CID.
Ciruga : 1. Reseccin de focos resistentes.

2. Histerectom a : Edad > 40 aos, paridad satisfecha, en diagnstico de TTPP.
267
FLUJOGRAMA DE CONDUCTAS EN ETG

MOLA
Metstas
*
EF, hCG, Rx Trax
is Pulmonar
3 elevada
oHC(
Evaluacin metastsica
No metstasis
(Hgado, cereb
>ro, otros rganos)
EVACUACIN
ETG-NM
o M. Pronstico
ETG-NM
Pronstico adverso
1 '
Bueno
QX agente nico
MTx-ACT-D
O MAC
SEGUIMIENTO
/ / i
hCG
fhCG 1
Anticoncepcin
'
,./
Regresin Normal
Seguimiento
1
12
m. n OK
Regresi
Si Embarazo
Si Embarazo
hrr
1IV-.VJ
' nv
| (Nuevo)
Cerebro,
TT'
y
1
'
Radio
Enfermedad
Terapia
Persistente |
1
Seguimiento
y
'
rescate
Regresin Qx
1 Ciruga
SlEmbarazo
Ciruga: 1. Reseccin de focos resistentes.

2. Histerectoma: Edad > 40 aos, paridad satisfecha, en diagnstico de TTPP.
268
Hgado
BIBLIOGRAFA
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Techmcal report series, No.692. Genova, WHO, 1983.
269
CUARTAPARTE
Hemorragias de la Segunda Mitad
de la Gestacin
277
16
PLACENTAPREVIA
CONTENIDO
I.
II.
III.
DEFINICIN
ETIOLOGA
CLASIFICACIN
A. Placenta previa central total
B. Placenta previa parcial
C. Placenta previa marginal
D. Placenta previa lateral o insercin baja de la Placenta
IV. CUADRO CLNICO
V. DIAGNSTICO
VI. MANEJO Y TRATAMIENTO
A. Normas Generales
B. Va del Parto
C. Medidas Preventivas
BIBLIOGRAFA
275
16
PLACENTAPREVIA
DR. HELIODORO AEZBURBANO - Profesor Titular, U.N.
DRA. EDITH NGEL MULLER - Profesora Asistente, U.N.
I.DEFINICIN
Es la implantacin total o parcial de la placenta en la regin cervicosegmentaria del
tero. Se produce en uno de cada 200 embarazos aproximadamente.
II. ETIOLOGA
Como causa de la placenta previa se ha sealado la implantacin primaria baja del
embrin. Los factores asociados con este tipo de implantacin incluyen: el dao previo de los
sitios normales de implantacin placentaria por mltiples embarazos, abortos de repeticin,
cicatrices, legrados o infecciones uterinas.
III. CLASIFICACIN
A. Placenta previa central total: cuando la placenta cubre totalmente el oficio cervical
interno.
B. Placenta previa parcial: cuando la placenta solamente cubre parte del orificio
cervical interno.
C. Placenta previa marginal: cuando el borde de la placenta llega justo al orificio
cervical interno.
D. Placenta previa lateral o insercin baja de la placenta: cuando la placenta est
implantada en la parte inferior del tero, el borde inferior de la placenta se encuentra a una
distancia menor de 7 cm del orificio cervical interno pero no lo alcanza.
IV. CUADRO CLNICO

La placenta previa es la segunda causa mas frecuente de hemorragia genital en la
segunda mitad de la gestacin despus del desprendimiento de placenta normoinserta. La
caracterstica clnica es el sangrado indoloro, de color rutilante (sangre fresca), generalmente
sbito y en cantidad variable. El sangrado puede desaparecer en forma espontnea, pero
puede ser episdico; en lo siguientes episodios suele aumentar la hemorragia.
275
En la gestacin normal las contracciones de Braxton-Hicks, responsables del inicio de

la formacin del segmento uterino, se presentan a partir de la semana 34. Por sta razn, en el
caso de la placenta previa, los primeros sntomas aparecen generalmente alrededor de sta edad
gestacional porque ocurre despegamiento parcial de la placenta; un tercio de casos se manifiesta
antes y un tercio despus de las 34 semanas de gestacin. Alrededor del 10% de los casos se
presentan durante el trabajo de parto.
De acuerdo con la prdida sangnea, se pueden encontrar al examen fsico signos de
anemia, hipovolemia y compromiso hemodinmico de variada intensidad.
Al examen obsttrico se encuentra generalmente el tero blando e indoloro; se asocia con
situacin o presentacin anormal del feto en un 35% de los casos (oblicuas o pelvis) que se deben
considerar como consecuencia de la localizacin placentaria; dependiendo de la prdida
sangunea puede encontrarse o no signos de sufrimiento fetal. Cuando la placenta se encuentra
insertada en la cara anterior del tero, se puede escuchar el soplo placentario en el segmento
uterino.
V. DIAGNSTICO
En presencia de sangrado genital indoloro en la segunda mitad de la gestacin, sugestivo de
placenta previa, en la actualidad la conducta adecuada es practicar en forma inmediata una
ecografa obsttrica que tiene una sensibilidad del 98% para establecer el diagnstico.
Este mtodo diagnstico ha permitido identificar la placenta previa an en el primer
trimestre, ya sea por sntomas hemorrgicos o en pacientes asintomticas. Es importante
tener en cuenta que en stos casos, la localizacin final de la placenta puede ascender y, por lo
tanto, se requiere hacer seguimiento ecogrfico.
En principio no se aconseja practicar un tacto vaginal por el peligro de desencadenar una
hemorragia profusa e incontrolable que puede poner en peligro la vida materna y fetal. La
paciente debe hospitalizarse, procurar mejorar y estabilizar el estado hemodinmico de la
paciente en forma urgente, practicar hemoclasificacin, pruebas cruzadas, hemoglobina y
hematocrito y reservar sangre. Acto seguido se debe hacer la ultrasonografa con lo cual se
confirma el diagnstico.
Antes del advenimiento de la ecograf a se aconsejaba practicar una especuloscopia
para verificar el origen del sangrado y descartar causas locales de origen cervical. Al respecto vale
la pena anotar que la especuloscopia puede ser traumtica y desencadenar sangrado
abundante si no se realiza en forma experta y cuidadosa y, por otra parte, las causas locales de
sangrado genital (cervicitis, plipos, neoplasias) rara vez producen sangrado profuso. Por las
razones anotadas cada vez hay menor tendencia a practicar especuloscopia. Tambin el tacto
vaginal con el llamado examen con doble preparacin o en medio quirrgico adecuado ha sido
desplazado por el mtodo no invasivo de la ecografa. Este examen consiste en un tacto
vaginal que se practica en la sala quirrgica con la paciente lista para ser intervenida en caso de
presentarse una hemorragia severa. El tacto debe ser practicado por personal idneo, en forma
suave, palpando los fondos de saco para buscar una zona acolchonada que resalta y que
correspondera a la placenta implantada en el segmento. La exploracin intracervical puede
provocar sangrado profuso y no debe hacerse. El procedimiento es por lo dems impreciso.
276
VI. MANEJOYTRATAMIENTO
A. NORMAS GENERALES
El manejo debe ser individualizado de acuerdo con la magnitud del sangrado, tipo de
implantacin de la placenta, el estado materno fetal y la edad gestacional.
El grupo de mayor complejidad para el manejo, afortunadamente el de menor frecuencia
(10% de los casos) conformado por las pacientes que ingresan al hospital iniciando trabajo de
parto y con hemorragia severa. En estos casos la intensidad del sangrado determina la
conducta que lgicamente es la estabilizacin hemodinmica de la paciente y la intervencin
inmediata practicando una cesrea de urgencia, sin importar la edad gestacional. El 50% de
stos casos corresponde a placenta previa central total. La intervencin quirrgica puede ser
laboriosa por: segmento engrosado, sangrado profuso, acretismo placentario, dificultad para la
extraccin del feto y de la placenta y hemostasia difcil; por stas razones, la cesrea debe ser
practicada por personal idneo.
En el 90% de los casos, la embarazada con placenta previa presenta algn episodio
hemorrgico cuando se inicia el proceso de maduracin cervical. Estos episodios
hemorrgicos son limitados y desaparecen en forma espontnea, no son letales para la madre o el
feto y van a permitir identificar la paciente que presenta una placenta previa; por otra parte,
como ya se mencion, el uso sistemtico de la ecografa en la obstetricia moderna permite
diagnosticar la implantacin anormal, an sin ninguna sintomatologa hemorrgica.
La paciente que presenta sangrado leve a finales del segundo trimestre o durante el
tercero debe ser hospitalizada para confirmar el diagnstico mediante ecografa, ordenando
reposo absoluto en cama, control de signos vitales, cuantificin del sangrado, cateterismo
venoso, hidratacin, hemoclasificacin y hemograma urgentes, reserva permanente de sangre y
en forma prioritaria estabilizarla hemodinmicamente. Se debe determinar rpidamente la
condicin fetal por medio de monitoreo electrnico peridico. La ecografa nos permite
adems determinar la presentacin fetal, la edad gestacional y dems datos que ste examen
aporta. Cuando el embarazo es mayor de 36 semanas, en el cual se considera que ya existe
madurez pulmonar fetal, se aconseja practicar cesrea electiva en los casos de placenta
previa central total, placenta previa parcial y placenta marginal. El objetivo es intervenir una
paciente estable hemodinmicamente y evitar una intervencin de urgencia si la paciente inicia
un nuevo sangrado.
En los casos de la placenta previa lateral o insercin baja de la placenta hay escuelas que
aconsejan una conducta expectante e incluso ambulatoria cuidadosa, hasta la iniciacin del
trabajo de parto. Una vez iniciado el trabajo de parto vigilar la cantidad de sangrado,
practicar amniotoma precoz para que la presentacin descienda y comprima la placenta y
permitir el parto vaginal. Sin embargo la vigilancia electrnica del parto se impone porque el
feto puede sufrir anoxia y sufrimiento fetal agudo, lo cual obliga a intervenir.
En los casos de embarazos con fetos inmaduros (menores de 36 semanas de edad
gestacional), est indicada iniciar maduracin fetal con corticoides y continuar conducta
expectante hasta alcanzar las 36 semanas de gestacin, momento en el cual se realiza la
cesrea electiva. Cualquier sangrado abundante impone la cesrea de urgencia sin importar la
edad gestacional o la madurez pulmonar.
277
La probabilidad de que el embarazo pueda ser mantenido durante 1,2o ms semanas est
determinada por edad gestacional al ingreso; un feto con embarazo de 32 semanas tiene un 80%
de probabilidad de lograr llegar a la semana 36 in tero; un feto de 36 semanas solo tiene un 50%
de posibilidades de ganar 2 semanas ms in tero.
Cuando el cuadro clnico se manifiesta antes de las 34 semanas, debe investigarse la
posibilidad de amenaza de parto pretrmino adems de la placenta previa. Por lo tanto debe
tratar de determinarse la causa para establecer el tratamiento etiolgico y, si es el caso,
tocolisis valorando riesgo/beneficio. Fernando Arias ha informado resultados exitosos del
cerclaje del cuello uterino en pacientes con gestaciones tempranas (alrededor de la s 28
semanas) y diagnstico de placenta previa; no obstante, en una investigacin llevada a cabo en
Cali por los Dres. E. Cobo y colaboradores, en la que se aleatorizaron 39 mujeres con
placenta previa entre las 24 y 30 semanas de gestacin para hacer manejo conservativo o
cerclaje cervical, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes a
quienes se les practic cerclaje cervical (n=19) y el grupo de tratamiento conservador (n=20) en
cuanto a reduccin de la morbilidad materna y neonatal. Los autores concluyeron que el cerclaje
no parece ser una alternativa adecuada para el manejo de la placenta previa.
B. VA DEL PARTO
La cesrea es la va de eleccin porque ofrece mejores tasas de sobre vida perinatal y
mejores resultados maternos, an en los casos de placenta previa marginal, pero, como se
indic es una intervencin que requiere pericia y habilidad y debe ser practicada por per sonal
experto. La incisin uterina (histerotoma) debe evitar la placenta. En los casos de situacin
longitudinal, con placenta de insercin posterior, lateral o baja puede practicarse una incisin
uterina segmentaria; en los dems casos debe hacerse incisin vertical en el segmento, en el
sitio que mejor evite la placenta o una incisin segmento-corporal. En caso de no poder evitar la
placenta, se debe procurar no cortarla ni atravesarla desgarrndola, sino buscar un borde o
canto que permita llegar al feto disminuyendo as la probabilidad del sangrado masivo que
ocasiona el trauma placentario.
Es frecuente el sangrado posalumbramiento (por acretismo placentario). En stos casos se
pueden realizar suturas hemostticas o cauterizacin sobre el lecho de implantacin; otras
medidas son: la ligadura de los vasos uterinos, ligadura de las arterias hipogstricas y, en casos
extremos histerectoma abdominal.
C. MEDIDASPREVENTIVAS
Con la prctica de la ecografa rutinaria en la paciente embarazada el diagnstico de la
placenta previa se puede establecer precozmente; incluso antes de que ocurran los episodios
hemorrgicos. Esto permite iniciar medidas educativas a las pacientes y reducir la ocurrencia de
hemorragias catastrficas. Por lo tanto debe incrementarse la utilizacin de ste mtodo
diagnstico.
278
TEXTO DE OBSTETRICIAY PF.RINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
1. Arias F. Practica! Cuide to High-Risk Pregnancy and Delivery. CV Mosby Co., 2a Ed. 1993.
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Gineco-Obsttricos. Editorial El Manual Moderno. Mxico D.F., Mxico. 1982. 679-703.
5. Ort z EH. Hemorragias del tercer Trimestre de la Gestacin. En: Ciluentes RB (Ed)Obstetricia de Alto Riesgo. 4a.
Edicin. Aspromdica, Cali, Colombia. 1994.569-586.
279
17
DESPRENDIMIENTO
PREMATURODELAPLACENTA
NORMALMENTEINSERTADA
(ABRUPTIO PLACENTAE)
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA
CLASIFICACIN
SINTOMATOLOGA
A. Leve o ligera
B. Intermedia o moderada
C. Severa o grave VIL
DIAGNSTICO
VIII. COMPLICACIONES
IX. TRATAMIENTO
A. Desprendimiento prematuro leve de la placenta B.
Desprendimiento moderado de placenta C.
Desprendimiento severo o grave, Grado III
1. Sin coagulacin intravascular diseminada
2. Con coagulacin intravascular diseminada a. Parto
vaginal rpido b. Restitucin de la sangre perdida
c. Vigilancia y tratamiento de los trastornos hidro-electrolticos y cido-base d. Correccin
de la coagulacin intravascular diseminada e. Tratamiento quirrgico (inercia uterina)
BIBLIOGRAFA
281
17
DESPRENDIMIENTO
PREMATURODELAPLACENTA
NORMALMENTEINSERTADA
(ABRUPTIO PLACENTAE)
DR. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N. DR.
HELIODORO EZBURBANO - Profesor Titular, U.N.
I.DEFINICIN
m "j 1 Abruptio Placentae es el evento en el cual la placenta normalmente insertada, se
Fj desprende parcial o totalmente antes del nacimiento del feto, siendo una de las
*! * causas de hemorragia del tercer trimestre. Este fenmeno tambin recibe el nombre
de ablatio placentae o hemorragia accidental, para diferenciarlo de la hemorragia producida
por las placentas previa y marginal, es decir, anormalmente insertadas.
II. EPIDEMIOLOGA
El proceso se presenta entre 0.4 y 1.29% de todos los embarazos segn diferentes
series, es decir, afecta alrededor de 1 en 200 embarazos y tiene una mortalidad perinatal entre
el 20% y el 30% si no se cuenta con el apoyo neonatal adecuado. El fenmeno puede recurrir
entre el 5.5 y el 16.6%, lo que significa un riesgo de 30 veces superior al de la poblacin
general.
III. F l S I O P A T O L O GA
El desprendimiento placentario se origina por la ruptura de pequeos vasos, en su
gran mayora deciduales, produciendo hemorragia en la decidua basalis. Esta, diseca el espacio
retroplacentario formando un hematoma que luego se organiza en un cogulo y lleva a la
necrosis de dicho espacio, disminuyendo el rea de intercambio de gases y nutrientes para el feto.
El proceso puede ser limitado a una zona y no tener mayores consecuencias para el embarazo
o disecar y completar el desprendimiento de toda la placenta.
De acuerdo al sitio donde se inicie el proceso, el hematoma puede continuar hacia el
centro de la placenta ocasionando un hematoma retroplacentario no evidente (hemorragia
oculta) o dirigirse hacia el borde placentario, y disecar la decidua y las membranas fetales
hacia el saco amnitico, produciendo una coloracin de vino Oporto caracterstica en el
lquido amnitico, o disecar en direccin a la vagina y manifestarse como hemorragia externa.
Debe pensarse siempre que la magnitud de la hemorragia externa nunca representa la
verdadera prdida sangunea como consecuencia del abruptio.
283
Como ya se mencion, la funcin placentaria de intercambio y nutricin se altera en el

sitio del desprendimiento y segn la magnitud del mismo se afecta el bienestar fetal.
Desprendimientos mayores al 30% de la superficie de la placenta ponen en peligro la
supervivencia fetal. Sin embargo, la funcin placentaria puede estar alterada antes del evento
agudo, ya que cerca del 80% de los fetos nacidos antes de las 36 semanas por abruptio tiene
retardo del crecimiento intrauterino.
De la misma forma que sucede el alumbramiento normal, las fibras miometriales se
contraen, pero la presencia de las partes fetales impide la hemostasia y este fenmeno acenta el
desprendimiento, produciendo hipertona y taquisistolia (que empeoran la hipoxia fetal) y dolor
intenso.
Si el volumen del cogulo aumenta y sobrepasa 500 c.c., el tero se distiende y el
hematoma se extravasa y diseca e infiltra el miometrio hasta la serosa, comprometiendo el
tono uterino. Estos hallazgos conforman el llamado tero de Couvelaire. (inercia uterina,
apopleja uteroplacentaria).
La lesin progresiva de la vasculatura decidua!, inicia la cascada de coagulacin con la
adhesin y formacin de trombos plaquetarios por va intrnseca y la liberacin de
tromboplastina tisular por va extrnseca. De ello resulta la formacin de trombina y fibrina as
como de plasmingeno y plasmina, conformndose el ciclo necesario para la coagulacin
intravascular diseminada. Ver Grfico 1.
GRFICO N. 1
Tromboplastinas liberadas en
sitio del abruptio placentario
Coagulacin
Intravascular
Diseminada
Consumo oe plaquetas
clores Plasmticos
Coagulopat
ficienma de
Fciles
Plasnraticos y
Trpmbocitopenia
Adaptada de Clark SL. Placenta previa y abruptio placentae. En: Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal
Medicine, Principies and Practice. Pgs. 616-639. Ed. W.B. Saunders. Philadelphia 1997.
284
La coagulacin intravascular diseminada compromete la microcirculacin sistmica,

ocasiona hipoxia tisular, trastornos metablicos y fragibilidad capilar, con ditesis
hemorrgica. Esta condicin agrava el shock hipovolmico resultante del desprendimiento, que
como ya se mencion no guarda proporcin con la magnitud del sangrado externo y
sobrevienen las dems complicaciones maternas del abruptio placentae: insuficiencia renal
aguda por necrosis tubular, insuficiencia heptica, disminucin de la perfusin pulmonar y
aparicin de Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) y necrosis hipofisiaria
post-parto.
IV. ETIOLOGA
No existe una teora nica que explique el origen del desprendimiento placentario. Se
trata al parecer de una alteracin de los vasos deciduales y uterinos que predispone a su
ruptura. La relacin que guardan la hipertensin materna y el desprendimiento placentario
refuerzan esta apreciacin.
Se ha encontrado hipertensin en el 44% de las pacientes con abruptio, y ms del 50% de
los casos fatales de abruptio se relacionan con hipertensin manifiesta, sin diferencias entre
la enfermedad vascular hipertensiva crnica y la hipertensin inducida por el embarazo. Se
reporta una incidencia del 10% de abruptio en las pacientes hipertensas, y esta sube al 15% en
aquellas con enfermedad hipertensiva crnica y preeclampsia sobreagregada, lo que determina
un riesgo particular de abruptio en estas pacientes.
El trauma abdominal materno se ha implicado en el desprendimiento de placenta con una
frecuencia entre el 2.4 y 9.4%, afectando ms aquellas pacientes con trauma abdominal directo y
con placenta de localizacin anterior.
La gran multiparidad y la edad materna avanzada, como consecuencia del dao
en-dometrial crnico producto de mltiples embarazos se asocian con abruptio placentae hasta
en un 24%.
Se ha implicado la deficiencia de cido flico hasta en el 10% de abruptio placentae. La
deficiencia de cido flico puede causar un crecimiento trofoblstico inadecuado en el
momento del establecimento de la circulacin feto-materna, alterando la arquitectura de los
vasos y predisponiendo a su ruptura.
Estudios histopatolgicos demuestran que el consumo de cigarrillo produce necrosis de
la decidua en los bordes placentarios. Se ha establecido un riesgo relativo para abruptio
placentario de 1.6 en las pacientes fumadoras y demostrado un incremento en la mortalidad
perinatal de hasta el 40% por cada paquete fumado al da.
La descompresin uterina sbita, producto de la salida del primer gemelo en embarazos
mltiples o la evacuacin rpida de un polihidramnios as como la ruptura prematura de
membranas (RPM) se asocian con el desprendimiento de placenta, encontrando abruptio
placentae hasta en el 12% de casos con RPM.
El aumento del consumo de cocana se relaciona con el abruptio placentae. Entre el 5
y!7% de las usuarias de cocana experimentan desprendimiento prematuro de la placenta
antes del trmino, como consecuencia del dao endotelial y vascular debido a la accin
vasoconstrictora de la cocana.
285
Pacientes con anormalidades uterinas, miomatosis uterina, anormalidades del cordn

como el cordn umbilical corto y la compresin de la Vena Cava Inferior, que puede producir
aumento de la presin en el espacio intervelloso, tienen un riesgo mayor de presentar
desprendimiento de placenta.
V. CLASIFICACIN
Se clasifica el desprendimiento placentario segn la magnitud del mismo y el
compromiso materno y fetal de la siguiente forma:
1.
Leve, ligera o grado I. ( Desprendimiento < 30%, feto vivo)
2.
Moderada, intermedia o grado II (Desprendimiento entre 30-50%, feto vivo).
3.
Severa, grave o grado III (Desprendimiento > 50%, feto muerto) A.
Sin Coagulacin Intravascular Diseminada. B. Con Coagulacin
Intravascular Diseminada.
VI. SlNTOMATOLOGA
Los sntomas principales son dolor y sangrado vaginal, de acuerdo al grado o severidad del
desprendimiento.
A. LEVE o LIGERA (<30%)

Corresponde a un sangrado entre 10a 150 c.c. Los sntomas inician por lo
general con dolor sbito, a menudo localizado en una regin precisa del tero (el rea de
insercin placentaria), de poca intensidad, que luego se hace intermitente y se localiza en el
hemi-abdomen inferior y la espalda. El sangrado vaginal, si se presenta, es oscuro y en
cantidad pequea o moderada; la sensibilidad e irritabilidad del tero son escasos y puede
detectarse cierto grado de polisistolia. No se evidencia sufrimiento fetal, anemia o signos de
hipovolemia.
B. INTERMEDIA o MODERADA (DESPRENDIMIENTO ENTRE30-50%)

Corresponde a un sangrado mayor (100-500 c.c.) El dolor abdominal se presenta con
mayor intensidad, llegando a ser agudo y persistente. Con frecuencia est irradiado a la
espalda (especialmente en los casos de implantacin posterior de la placenta). Se aprecia
hipertona y taquisistolia. La hemorragia externa es evidente y de mayor cantidad. Las pruebas de
bienestar fetal revelan un cuadro claro de sufrimiento fetal agudo.
C. SEVEROo GRAVE
Corresponde a un desprendimiento mayor del 50%. Se presenta con dolor intenso y
persistente. Hay hiperton a, polisistolia y an tetanizacin uterina que torna el tero leoso y
exquisitamente doloroso. Puede evidenciarse aumento del tamao uterino. La hemorragia
normalmente es mayor de 500 c.c., pero puede no evidenciarse externamente (hemorragia
286
oculta). La paciente presenta un cuadro de hipovolemia y shock con hipotensin, taquicardia,

oliguria, piel fra, sudoracin y pueden aparecer las manifestaciones clnicas de la coagulacin
intravascular diseminada cuando el sangrado es mayor de 1000 c.c. La magnitud del sangrado y el
compromiso materno producen la muerte fetal.
VII.DIAGNSTICO
El diagnstico de abruptio de placenta debe hacerse con base en la clnica en toda
paciente con sangrado del tercer trimestre. La hemorragia vaginal est presente en el 80% de
los casos; sin embargo entre un 10% y 30% de los casos presenta hemorragia oculta
resultando en tero de Couvelaire antes que presentar sangrado genital. Esto subestima la
magnitud del sangrado y puede producir atona uterina irreversible.
La mayora de los casos cursan con dolor de comienzo repentino, constante y localizado en
el tero y en la parte inferior de la espalda, siendo este el sntoma cardinal que amerita una
observacin estricta de las pacientes, an en ausencia de sangrado. En los casos moderados y
severos habr hipersensibilidad uterina, hipertona e hipersistolia y aumento en el tamao del
tero.
El lquido amnitico puede ser sanguinolento o tener el color clsicamente descrito de
vino oporto, sobretodo en los casos de hemorragia oculta.
El compromiso fetal depende del grado de desprendimiento, pero en la mayora de los
casos se presenta sufrimiento fetal agudo. La monitoria electrnica fetal evidencia la
polisistolia y el sufrimiento fetal por la presencia de bradicardia sostenida, desaceleraciones
tardas o patrn sinusoidal. La ecografa obsttrica no permite descartar el abruptio placen-tae
debido que la apariencia ultrasonogrfica de la hemorragia y los cogulos se modifica a travs
del tiempo, pero es til para evidenciar otras causas de sangrado del tercer trimestre como la
placenta previa.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la ruptura uterina, polihidramnios agudo,
vasa previa y placenta previa, sobre todo en presencia de shock hipovolmico. Otras causas de
dolor abdominal como la corioamnionitis, la apendicitis y la pielonefritis pueden ser
descartadas con el juicio clnico y los laboratorios adecuados.
VIII. COMPLICACIONES
El abruptio placentae constituye una grave amenaza para la supervivencia de la madre y el
feto, produciendo:
1.
Shock hemorrgico.
2.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
3.
Atona uterina.
4.
Necrosis isqumica de rganos distantes (Rion, Hipfisis anterior).
5.
Anoxia-hipoxia fetal.
6.
Ex-sanguinacin fetal (en caso de ruptura de vasos fetales).
7.
Prematurez.
8.
Retardo del Crecimiento intrauterino.
287
IX. TRATAMIENTO
El manejo del desprendimiento prematuro de la placenta se basa en un abordaje que
tiene en cuenta el bienestar materno y luego el fetal, tratando de obtener un recin nacido en las
mejores condiciones y disminuir las complicaciones maternas. Por lo tanto, toda paciente en
quien se sospeche desprendimiento prematuro de la placenta debe ser hospitalizada e
indicarse:
1. Obtener una va venosa de buen calibre. En caso de evidenciar sangrado abundante, pueden
requerirse dos vas venosas.
2. Vigilancia estricta de signos vitales. Dada la relacin entre la hipertensin y el abrup-tio, el
hallazgo de cifras tensionales normales puede refleja r un estado de hipovolemia relativa
haciendo necesaria una reanimacin enrgica con cristaloides. En casos severos puede
requerirse del acceso a una va venosa central.
3.
Sonda vesical para control de diuresis, evaluando la perfusin sistmica, manteniendo un
gasto urinario mnimo de 1 c.c./kg/hora.
4.
Tomar muestras de laboratorio para cuadro hemtico completo, hemoclasificacin y
pruebas cruzadas, nitrgeno urico, creatinina, electrolitos, pruebas de coagulacin y reserva de
sangre total o glbulos rojos empaquetados, plasma fresco y plaquetas. El diagnstico de la
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) no es difcil e involucra la evidencia clnica de
sangrado o trombosis, la presencia de una enfermedad desencadenante, en este caso el
abruptio y la confirmacin de laboratorio de alguna de las siguientes alteraciones:
A.
B.
C.
D.
E.
Prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina activada(aPTT).

Prolongacin del tiempo de Protrombina (PT).
Prolongacin del tiempo de Trombina (TT).
Disminucin del fibringeno por debajo de 100 mg/dl.
Elevacin de los productos de desintegracin de la fibrina (FDP) por encima de 20ug/
mi.
F.
Disminucin del recuento plaquetario por debajo de 100.000/ml. G.
Elevacin del fibrinopptido A.
La prueba de la formacin de cogulo es un buen indicador para sospechar la CID en
caso de no contar con el laboratorio adecuado. Se realiza con 5 a 10 c.c. de sangre de la
paciente colocada al bao Mara a 37C invirtindola cada 30 segundos. Si al cabo de 5
minutos no se forma cogulo estable, debe sospecharse coagulopata. Puede tambin realizarse la
prueba de lsis del cogulo: se obtienen 5 c.c. de plasma de la paciente y se agregan a 5 c.c. de
cogulo de un donante. La lsis del cogulo es indicativa de fibrinolisis.
5.
Luego de la estabilizacin hemodinmica inicial de la paciente, evaluar las condiciones

obsttricas y fetales (estado del cuello, viabilidad fetal con Doppler o monitoria
electrnica fetal, y ecografa s las condiciones lo permiten para valorar la biometra
fetal, edad gestacional, peso fetal y la localizacin placentaria). El manejo posterior
depende del grado de desprendimiento y el estado fetal y materno.
288
A. DESPRENDIMIENTO PREMATURO LEVEDE LA PLACENTA

Es muy difcil hacer el diagnstico de desprendimiento leve porque los signos y
sntomas se confunden con la iniciacin del trabajo de parto, tanto por la paciente como por el
mdico. El estudio ecogrfico puede ser de utilidad cuando exista la sospecha clnica. Con
feto a trmino o con madurez pulmonar comprobada la conducta es practicar amniotoma precoz y
acelerar el parto. Si se acenta la sintomatologa o se presenta sufrimiento fetal, debe
terminarse la gestacin mediante la cesrea inmediata.
En el caso de un embarazo pretrmino sin madurez pulmonar, puede intentarse manejo
expectante en unidades de alto riesgo esperando la maduracin pulmonar mediante el reposo
absoluto, hidratacin, tocolisis con Sulfato de Magnesio (de eleccin), control ecogrfico
seriado, hemoglobina y hematocrito, monitorizacin fetal e induccin de la madurez pulmonar
fetal con corticoides. Una vez sea comprobada sta, se procede a terminar la gestacin.
B. DESPRENDIMIENTO MODERADO DE PLACENTA

Si el feto est vivo (latido fetal detectable por Doppler o por ecografa) se realizar
cesrea inmediata; la demora puede significar la muerte fetal, ya que el 22% de estas suceden
luego de la hospitalizacin.
El parto vaginal solo se intentar si existen las siguientes condiciones:
1.
Buen estado general.
2.
Monitoria fetal normal.
3.
Buena dinmica uterina.
4.
No hay sangrado vaginal abundante, ni alteracin de la coagulacin.
5.
Cuello favorable para un parto rpido (cuello dilatado y borrado).
En estos casos, esta indicada la amniotoma inmediata con lo cual se reduce la tensin
intrauterina y el sangrado del sitio del desprendimiento, disminuyendo la entrada de
tromboplastina en la circulacin. Adems se facilita el descenso de la presentacin sobre el
cuello, acelera las contracciones uterinas y la dilatacin cervical logrando un parto rpido.
Usualmente no hay coagulopata en presencia de feto vivo, por lo que en caso de sufrimiento fetal
se practicar cesrea inmediatamente.
C. DESPRENDIMIENTO SEVERO o GRAVE , GRADO III.

El feto siempre est muerto; se pueden presentar dos cuadros:
1. Sin coagulacin intravascular diseminada:
En el caso en el cual no hay coagulacin intravascular diseminada (CID) manifiesta la
conducta ser:
1.
Intentar parto vaginal mediante amniotoma.
2.
Refuerzo del trabajo de parto con oxitocina siempre y cuando no haya hiperdinamia. Es
necesario insistir en el peligro de la ruptura uterina en casos de hipertona e
hipersistolia.
289
3.
Si en el transcurso de 2 a 3 horas, mximo 4, no se evidencia un parto rpido debe

practicarse cesrea, al igual que si se observan hipovolemia, shock, oliguria o signos de
CID.
2. Con coagulacin intravascular diseminada:

Es una emergencia obsttrica y la conducta debe orientarse a revertir la coagulopata, a
combatir la anemia y a corregir la inercia uterina.
Se debe realizar el diagnstico ante la presencia de signos clnicos de CID como la
aparicin de petequias (en el sitio de presin del mango del te nsimetro), aparicin de
equimosis y sangrados en sitios de venopuncin, hemorragia nasofarngea, anorectal o vaginal, y
alguna de las alteraciones de laboratorio de la CID antes mencionadas.
El manejo debe ser a g r e s i v o , orientado a disminuir el compromiso de la
microcirculacin sistmica y la hipoxia tisular que origina la CID, que ocasionan la
insuficiencia renal, heptica, el Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA),
hemorragias intracraneales y la necrosis hipofisiaria post-parto, mediante la restitucin de
volumen, el mantenimiento de la presin arterial, una adecuada oxigenacin tisular y la
evacuacin uterina.
a. Parto vaginal rpido

El primer paso es la amniotoma, que ya se dijo, reduce la extravasacin de sangre
hacia el miometrio, la entrada de sustancias tromboplsticas en la circulacin materna y
estimula el trabajo de parto.
No es necesaria la aplicacin de oxitocina por el peligro de ruptura uterina, en un tero
que por lo general se encuentra hiperdinmico.
La mayor parte de las pacientes evolucionan rpidamente hacia el parto vaginal, en el
transcurso de 1 a 2 horas. Si el parto no sucede en las primeras 4 horas, es necesario practicar
cesrea, por el peligro de inercia uterina que agrava el cuadro. Son signos de alarma: aumento del
tamao uterino, aumento del sangrado y al aumento del dolor.
b. Restitucin de la sangre perdida

El objetivo es revertir el shock, la anemia y el trastorno de la coagulacin. Es necesaria la
medicin de la presin venosa central (PVC) o la presin pulmonar (PA) para la restitucin
adecuada del volumen para disminuir las complicaciones cardiopulmonares.
La presin venosa central en la paciente embarazada a trmino es de alrededor de 6-8 cm
de agua y debe controlarse despus de cada 200 c.c. de sangre administrada. Si la presin venosa
central est o sube por encima de 10-12 cm de H20 debe pensarse en disfuncin miocrdica
y edema pulmonar; si se encuentra debajo de 6 cm de H20 debe revalorarse la restitucin de la
volemia y la perdida sangunea.
La restituc in debe realizarse preferiblemente con glbulos rojos empaquetados y
plasma fresco congelado o crioprecipitados segn su disponibilidad y la deficiencia de
fibringeno. Debe restituirse una ampolla de Gluconato de Calcio al 10% despus de cada 4
unidades de glbulos y plasma, o segn el resultado de los electrolitos sricos. Si se encuentra
plaquetopenia severa, por debajo de 50.000/c.c., se administrar concentrado de plaquetas
especialmente si la paciente va a ser llevada a ciruga.
290
Las transfusiones deben continuar hasta que la presin venosa central se haya
estabilizado, la vasoconstriccin haya desaparecido y se haya restablecido la perfusin tisular. El
control de la diuresis horaria permite monitorizar el estado de perfusin renal y tisular. Un
volumen urinario de 1 c.c./kg/hora (60ml/hora en promedio), constituye evidencia de
perfusin tisular adecuada y debe mantenerse con la infusin de lquidos intravenosos.
La disminucin severa de la perfusin renal, como consecuencia de una disminucin del
gasto cardaco, hipovolemia o hipotensin persistente pueden ocasionar necrosis tubular aguda
o ms raramente necrosis cortical que producen falla renal. La hipovolemia persistente tambin
puede producir necrosis hipofisiaria y pan-hipopituitarismo (Sndrome de Sheeham).
c. Vigilancia y tratamiento de los trastornos hidro-electrolticos y cido-base

Deben controlarse en forma peridica la hemoglobina, hematocrito, recuento
plaquetario, pruebas de coagulacin, electrolitos y gases arterio -venosos, para detectar y
corregir la acidosis, los cambios hidro-electrolticos, vigilar la oxigenacin y perfusin
sistmicas, y detectar tempranamente el SDRA.
d. Correccin de la coagulacin intravascular diseminada
El tratamiento esta orientado a evacuar el tero por va vaginal o por cesrea, la
restitucin y soporte vigoroso del volumen intravascular, con la restitucin de sangre o la
aplicacin de glbulos rojos y plasma fresco como se explic. Generalmente, la Coagulacin
Intravascular Diseminada revierte sola con la evacuacin del contenido uterino,
evidencindose un aumento del fibringeno de 9 mg/dl por hora luego del parto. El recuento
plaquetario mejora ms lentamente luego del parto.
Dependiendo de la severidad de la hipofibrinogenemia, esta indicada la terapia con
plasma fresco congelado, crioprecipitados o fibringeno (4 a 6 gramos). No debe utilizarse
heparina ya que incrementa el riesgo de sangrado, a menos que exista evidencia de fenmenos
microtrombticos que se manifiestan con deterioro progresivo de la funcin renal. En estos
casos, est indicada la heparina a dosis bajas para prevenir una mayor Necrosis Tubular
Renal.
e. Tratamiento Quirrgico (Inercia uterina)
Cuando no se logra evacuar el tero por va vaginal, en casos de abruptio severo, con
coagulopata establecida, se presenta inercia uterina. En esta caso, el tero no responde a la
aplicacin de oxitcicos, se acenta la hemorragia y puede presentarse el cortejo de
complicaciones ya analizadas. En estos casos se requiere evacuar el tero por cesrea para
invertir la coagulopata intravascular.
Por lo general la inercia uterina suele resolverse al practicar la cesrea. Sin embargo,
puede persistir la hipotona y con ella el sangrado masivo. Es necesaria la aplicacin de lquidos
intravenosos, la infusin de oxitocina I.V. en dosis de 10 a 20 unidades, compresin bimanual y el
masaje uterino para controlar el sangrado. Si con ello no se logra mejorar el tono uterino, se
deber efectuar ligadura de vasos hipogstric os y/o histerectoma, por lo que el
procedimiento debe ser realizado por personal calificado.
291
En resumen, el desprendimiento de placenta normalmente insertada es una condicin de

alto riesgo que pone en grave peligro la vida del feto y la madre. El manejo debe orientarse
inicialmente a practicar una cesrea oportunamente. Si el feto muere indica que el
desprendimiento es grave y existe el peligro que se desarrolle una CID. El tratamiento debe
dirigirse entonces, a un parto vaginal atraumtico y rpido; una vez lograda la evacuacin
uterina hay generalmente, reversin espontnea de la coagulopata. La prolongacin del
trabajo de parto favorece la aparicin de la inercia y est indicada la cesrea inmediata. La
paciente debe vigilarse en el trabajo de parto y en el puerperio para evitar la aparicin de
hemorragia, CID, insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar, sndrome de Sheeham, falla
orgnica mltiple y muerte materna.
292
BIBLIOGRAFA
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gestational age infants. Obstet Gynecol 75:771,1990.
293
18
RUPTURAUTERINA
CONTENIDO
I
II
INCIDENCIA
DEFINICIONES
A Ruptura Completa B
Ruptura Incompleta C
Ruptura Traumtica D
Ruptura Espontanea
III CAUSAS
A Lesin Uterina Previa
B Lesin Uterina Durante el Embarazo Actual
C Defectos Uterinos no Necesariamente Relacionados con Trauma
IV MORTALIDAD Y MORBILIDAD
V
CUADRO CLNICO
VI TRATAMIENTO
A Dehiscencia de Cicatriz Asintomtica B
Ruptura Uterina Mayor
1. Debridamiento y Reparo
2. Histerectoma
BIBLIOGRAFA
295
18
RUPTURAUTERINA
MARA STELLA LANCHEROS TORRES
-Especialista Ginecologa y Obstetricia IMI
a ruptura uterina es una complicacin inesperada, potencialmente devastadora y

constituye una de las mas serias emergencias obsttricas, estando asociada a alta
morbilidad materna y a muy alta mortalidad perinatal.
I. INCIDENCIA
La incidencia varia en forma apreciable en las diferentes series y oscila entre 1 de
cada 93 partos a 1 de cada 6.800 partos. La incidencia media en la literatura inglesa es de 1 en
cada 1148 partos(l).
II. DEFINICIONES
A. RUPTURA COMPLETA
Abarca todo el grosor de la pared uterina con ruptura de las membranas fetales y
comunicacin entre la cavidad uterina y el peritoneo con salida de partes fetales a la cavidad
abdominal y hemorragia a menudo masiva.
B. RUPTURA INCOMPLETA
Este termino por lo general se reserva para la dehiscencia de una incisin uterina
previa con membranas fetales intactas, estos defectos casi siempre son asintomticos y cursan sin
hemorragia o si la hay es mnima.
C. RUPTURA TRAUMTICA
Es aquella que ocurre como resultado de administracin incorrecta de agentes
oxitocicos, manipulacin obsttrica o trauma externo o la que ocurre en pacientes con cicatriz
uterina de cualquier etiologa.
D. RUPTURA ESPONTNEA
Es aquella que ocurre en el tero grvido intacto y sin ninguna causa externa evidente.
297
III. CAUSAS
El 50-70% de las rupturas son debidas a cicatrices uterinas previas y la causa que le
sigue en frecuencia es probablemente la estimulacin del parto mediante agentes oxitocicos. En
general un tero sin traumatismos previos que comienza un trabajo de parto espontaneo no
mantiene contracciones enrgicas hasta llegar a destruirse. A continuacin se enumeran las
causas principales de ruptura uterina:
A. LESI N UTERINA PREVIA
1. Cesrea o histerotoma
2. Ruptura uterina previamente reparada
3. Cicatriz de miomectoma
4. Reseccin cornual por embarazo ectpico
5. Metroplastia
6. Perforacin por aborto instrumentado
B. LESIN UTERINA DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL
1. Administracin inadecuada de oxitocina o prostaglandinas
2. Solucin hipertnica intraamnitica
3. Traumatismo externo puntiagudo o romo ( accidentes, armas, proyectiles)
4. Sobredistensin uterina (macrosomia, embarazos mltiples, polihidraminios)
5. Versin externa
6. Versin interna
7. Gran extraccin en pelvis
8. Presin fndica manual excesiva
9. Aplicacin de frceps
C. DEFECTOS UTERINOS NO NECESARIAMENTE

RELACIONADOS CON TRAUMA
1. Congnitos
2. Adquiridos
- Placenta percreta
- Mola invasiva o coriocarcinoma
- Adenomiosis
IV. MORTALIDADYMORBILIDAD
Al estudiar la morbimortalidad de la ruptura uterina deben considerarse algunas variables;
el riesgo de la madre y del feto depende de la edad gestacional al tiempo de la ruptura, de la
ubicacin placentaria, de la presencia o ausencia de cicatriz previa, de la extensin de
298
la ruptura, del evento desencadenante, por lo tanto la estimacin de las cifras debe hacerse
dirigida a segmentos especficos del espectro de la ruptura.
La ruptura de la cicatriz uterina provoca menos perdida sangunea y pone menos en
riesgo la vida de la madre y del feto que la ruptura del rgano intacto. El pronstico materno ha
mejorado en gran medida debido al diagnostico precoz, la intervencin inmediata, las
maniobras de reanimacin mas enrgicas y al uso de antibiticos. El pronstico fetal sin
embargo continua siendo malo con tasas de mortalidad que oscilan entre el 50 y el 75%.
Rupturas amplias de cicatrices uterinas antes del termino ocurren ms frecuentemente en
teros con incisiones verticales (cesrea clsica). La separacin de una cicatriz clsica abre
una gran porcin de la pared uterina anterior, esto rompe grandes canales vasculares y es
probable que exponga una porcin del sitio de implantacin placentaria, provocando un
sangrado rutilante , por lo cual la ruptura de una cicatriz clsica es frecuentemente un evento
dramtico acompaando de sangrado intraabdominal y vaginal, dolor abdominal y sufrimiento
o muerte fetal.
La ruptura de una cicatriz transversa (cesrea segmentaria) es menos explosiva que la
ruptura de una cicatriz clsica, pero no por esto debe ser considerada como un evento
insignificante. La ruptura de una cicatriz transversa durante el trabajo de parto tiende a ser una
dehiscencia inocua, porque esta es mucho menos vascularizada y es menos probable que
involucre el sitio de implantacin placentaria, por consiguiente el riesgo para la madre y el feto
es muy reducido, muchas dehiscencias de cicatrices transversas son parciales, pequeas y
asintomticas.
La ruptura espontanea del tero intacto es un evento raro pero catastrfico que pone en
grave riesgo tanto a la madre como al feto. La ruptura espontanea del tero intacto previa al
inicio del trabajo de parto es mucho ms devastadora que muchas dehiscencias durante el parto,
estas rupturas pueden ocurrir a cualquier momento de la gestacin pero son mas frecuentes
en el ultimo trimestre.
V. CUADROCLNICO
La dehiscencia de la cicatriz transversa frecuentemente ocurre sin signos ni sntomas y se
encuentra como un hallazgo incidental al tiempo de la cesrea iterativa o al tiempo de la revisin
uterina postparto.
La ruptura uterina cursa con una serie de signos premonitorios que son :
Dolor suprapbico intenso que no cede al finalizar la contraccin .
Anillo patolgico de retraccin (anillo de Bandl)
Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)
Hematuria
Palpacin fcil de ligamentos redondos (signo de Frommel).
Sufrimiento fetal.
Una vez producida la ruptura se presenta:
299
Desaparicin del dolor.

Interrupcin de la actividad uterina.
Ascenso de la presentacin
Sangrado genital
Signos y sntomas de shock hipovolmico.
Es importante anotar que algunas de estas pacientes cuando presentan la ruptura se
encuentran bajo los efectos de analgesia, por lo que el dolor y la sensibilidad pueden no
hacerse evidentes y el cuadro se manifiesta como hipovolemia nicamente.
VI. TRATAMIENTO
A. DEHISCENCIA DE CICATRIZ ASINTOMTICA
La cicatriz uterina previa debe ser muy bien evaluada despus del parto vaginal
mediante revisin uterina, la integridad de esta cicatriz determina el manejo de la paciente
tanto inmediato como en futuras gestaciones.
Dehiscencias asintomticas, pequeas encontradas al tiempo de la cesrea iterativa son
simplemente debridadas y cerradas con la histerotoma.
Dehiscencias pequeas y asintomticas encontradas despus del parto vaginal pueden
manejarse con observacin, si la dehiscencia se acompaa de hemorragia posparto es
mandatoria la laparotoma. Si la paciente tiene deseo de paridad futura se recomienda en una
siguiente gestacin la realizacin de una cesrea electiva previa al inicio de la actividad uterina.
B. RUPTURA UTERINA MAYOR

La vida de la madre depender de la rapidez y de la eficacia con que la hipovolemia
pueda ser corregida y la hemorragia controlada. Toda vez que sea diagnosticada una ruptura
uterina de manera inmediata y simultanea se debe:
Establecer dos vas venosas de acceso eficaces.
Iniciar la infusin de cristaloides y coloides.
Reservar sangre total y fracciones sanguneas compatibles para iniciar su transfusin lo

ms pronto posible
Llevar a la paciente a laparotoma puesto que la hipovolemia no ser corregida hasta que
la hemorragia arterial haya sido controlada.
Durante la laparotoma las opciones de manejo son:
1. Debrdamiento y Reparo: El reparo, ms que la remocin del tero lesionado ha
encontrado gran acogida en la literatura obsttrica reciente, la totalidad de la extensin de la
injuria debe ser inspeccionada antes de tomar la decisin de reparar el sitio de la ruptura o de
practicar histerectoma. La eleccin del procedimiento debe ser individualizada y depender
del tipo, localizacin y extensin de la ruptura as como de la condicin de la
300
paciente. En general los desgarros transversales del segmento inferior son los mas fcilmente
reparables, mientras que las ruptura longitudinales y fundicas requieren mas frecuentemente
histerectoma.
El sitio del reparo debe debridarse retirando el tejido necrotico y desgarrado y puede
cerrarse con dos o tres capas de sutura continua absorbible tales como catgut cromado O o
poliglactina O, la primera lnea de sutura aproxima el miometrio invirtiendo el endometrio
dentro de la cavidad, una segunda capa termina de aproximar el miometrio invaginando la
primera sutura, una tercera capa cierra el peritoneo visceral.
El deseo de paridad futura de la paciente influencia la eleccin de reparar mas que de
extraer el tero cuando este se ha roto, el riesgo de re-ruptura debe ser considerado y
comunicado claramente a la paciente y a su familia y se debe realizar cesrea electiva en la
siguiente gestacin. El riesgo de re-ruptura es mayor luego de rupturas fundicas reparadas,
mientras que las rupturas del segmento uterino parecen seguras para otro embarazo.
2. Histerectoma para Ruptura Uterina: Extraer el tero roto es el procedimiento
apropiado cuando el dao no permite un reparo seguro, tambin se sugiere cuando la paciente es
una multpara, con cesreas previas y sin deseo de paridad futura. Siempre que sea posible se
recomienda realizar una histerectoma total ya que en ocasiones cuando la ruptura se
localiza en el segmento uterino puede extenderse al cervix y hacer insuficiente una
histerectoma subtotal. Esta slo se recomienda en casos de ruptura fndica con pacientes
muy inestables para disminuir el tiempo quirrgico.
Puesto que la ruptura uterina es un evento que pone en peligro la vida de la madre y del
feto siempre debe tenerse en cuenta en la practica obsttrica corriente. Con una cuidadosa
supervisin del trabajo de parto, un diagnostico precoz y un manejo quirrgico inmediato la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal se mantendrn muy bajas.
301
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
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302
QUINTAPARTE
Fisiologa Gestacional y
Medio Ambiente Fetal
303
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOOA
19
FISIOLOGADELAGESTACIN
CONTENIDO
I.
RECONOCIMIENTO MATERNO DEL EMBARAZO

A. Rescate del cuerpo lteo
B. Aceptacin inmunolgica del injerto fetal
C. La decidualizacin endometrial
II. EL MANTENIMIENTO DEL EMBARAZO A.
Circulacin uteroplacentaria B. Remodelacin
vascular uteroplacentaria C. Quiescencia miometrial
1. Las fases uterinas del proceso del parto
2. terotropinas
D. Mecanismos inmunes de proteccin biolgica E.
Lquido amnitico
III. LA ADAPTACIN MATERNA A.
Hiperdinamia cardiovascular B.
Intercambio gaseoso placentario
IV. NUTRICIN FETAL
V. MECANISMOS ESPECIALES EN EL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
VI. DESARROLLO MAMARIO
BIBLIOGRAFA
305
19
FISIOLOGADELAGESTACIN
a la fertilizacin del gameto femenino se reinicia la segunda divisin meitica
Posterior
para comenzar una cadena de eventos celulares que determinan mltiples etapas del
desarrollo humano : El cigoto,el embrin y el feto. Terminado el embarazo, sigue un momento
especial de la vida humana, la lactancia del neonato.
Desde la concepcin se establece un dilogo molecular entre el feto y los tejidos
maternos. Esta comunicacin ocurre por dos mecanismos:
1. La comunicacin placentaria . Predominantemente endocrina.
2. La comunicacin paracrina. Es una manera clsica de comunicacin entre rganos. La
cascada biolgica se inicia desde la secrecin del lquido pulmonar y la orina fetal. El lquido
amnitico, sirve de puente entre el feto y la decidua materna. Mediante esta comunicacin se
regula la hemostasia del lquido amnitico y esta va es fundamental para el inicio del trabajo
de parto.
Desde los primeros momentos de la implantacin comienzan una serie de mecanismos
hemostticos, dest inados a preservar el embarazo. Ellos son:
El reconocimiento materno: Rescate del cuerpo

lteo. Aceptacin Inmunolgica del injerto fetal
Trofismo decidual mximo.
El mantenimiento del embarazo:

Balance en la sntesis de Uterotropinas/Uterotoninas.
Quiescencia Miometrial Proteccin ovular de la infeccin.
La adaptacin materna.
La Nutricin fetal, a expensas de la movilizacin y el trfico de nutrientes.
La participacin fetal en el inicio del trabajo de parto.
El desarrollo mamario y la posterior lactognesis.

La sangre materna baa el sincitiotrofoblasto velloso. Estas clulas liberan sus mltiples
productos secretorios a la circulacin materna sistmica. El citotrofoblasto baado por sangre
fetal libera su actividad hormonal hacia la circulacin fetal.
El feto desempea un rol dinmico durante todo el embarazo. Es una fuerza dinmica en
la orquestacin de su propio destino. El concepto anacrnico del feto como un parsito
materno, est revaluado.
307
I. RECONOCIMIENTO MATERNODELEMBARAZO
El reconocimiento materno del embarazo comprende una serie de procesos que
culminan con la prolongacin de la vida media del cuerpo lteo y la modificacin en la
expresin de los antgenos de histocompatibilidad del trofoblasto.
El trofoblasto desde antes de la implantacin es vido en la produccin de mltiples
sustancias: El factor temprano del embarazo, la gonadotropina corinica humana (hCG), el
factor activador de las plaquetas (PAF), el factor liberador de Histamina, el factor de
crecimiento transformador (TGF-b) y la protena trofoblstica ovina (OTP -1).
Estas sustancias tiene importantes funciones vasodilatadoras de los capilares deciduales,
previenen el rechazo materno autoinmune, estimulan la actividad lutenica y completan la
decidualizacin endometrial.
A. EL RESCATE DEL CUERPO LTEO
Durante un ciclo menstrual normal la vida media del cuerpo lteo es de 12 das. Esta
duracin est predeterminada mediante mecanismos genticos de apoptosis celular: Muerte
celular programada, no inflamatoria. Sin embargo, desde etapas muy tempranas del embarazo, el
trofoblasto enva seales moleculares al ovario materno para prolongar la vida media del cuerpo
lteo en 8 semanas.
De esta manera, la actividad endocrina del cuerpo lteo es fundamental durante las
primeras 8 semanas del embarazo. Este tejido produce fundamentalmente progesterona.
Adems secreta relaxina, inhibina, oxitocina y desoxicorticosterona.
La progesterona est presente en grandes concentraciones durante todo el embarazo.
Inicialmente es producida por el cuerpo lteo y hacia la 8a. semana comienza la derivacin
lteo-placentaria para su produccin. De esta manera a partir de la semana 12 del embarazo la
placenta comanda su produccin a partir del colesterol materno.
La persitencia del cuerpo lteo gestacional clsicamente ha sido atribuida al efeto
luteotrpico de la gonadotropina corinica humana. Sin embargo en las ovejas, el OTP-1,
sirve para prevenir la luteolisis al inhibir la sntesis de prostaglandinas deciduales. Esta
protena tiene una secuencia de aminocidos muy parecida al Interfern alfa, el cual es
producido por el trofoblasto para prolongar la vida media del cuerpo lteo. De esta manera se
han postulado seales embrionarias que actan sobre el cuerpo lteo, antes de detectar
actividad biolgica de hCG. De esta forma, es improbable que el rescate del cuerpo lteo sea
una funcin simplista realizada por esta hormona.
Las funciones de la progesterona son mltiples :
Garantiza la actividad secretoria mxima del endometrio. La decidualizacin se

completa cuando el cigoto se implanta y el endometrio recibe mensajes qumicos,
probablemente del tipo del TGF-b
Relajacin miometral: Importante para garantizar la viviparidad humana.
Es inmunomoduladora.
A nivel del sistema nervioso central posee efectos sedantes, analgsicos y hasta
anestsicos.
308
El efecto termognico caracterstico de la fase ltea, consiste en aumentar entre

0.5-0.8C la temperatura corporal. Probablemente sea un efecto directo sobre el hipotlamo
y est destinado a aumentar el metabolismo celular y acelerar la fase de multiplicacin
celular. Curiosamente el feto est ms caliente que la madre, cerca a 0,5 C ms de
temperatura. Para entender los enigmas de la biologa mencionemos que, el escroto
posee una estructura especial que disminuye en 0.5C la temperatura, con respecto a la
cavidad abdominal. Esto favorece la espermatognesis. As, tenemos un tejido de
proliferacin celular activada por una disminucin de la temperatura, y otro tejido
activado por el aumento de la temperatura. Adicionalmente, mencionemos que la
hipertermia materna es teratognica.
Funcin analptica: Consiste en estimular el centro de la respiracin en el tallo cerebral.
Esto determina un grado discreto de hiperventilacin durante todo el embarazo, que se
acompaa de alcalosis respiratoria compensada ligeramente.
Compite a nivel del tbulo renal distal por el receptor para la aldosterona. Esto puede
explicar la incongruencia entre la antinatriuresis y la antikaliuresis propias del embarazo.
B. ACEPTACIN INMUNOLGICA DEL INJERTO FETAL

La tolerancia inmunolgica del injerto fetal es una curiosidad biolgica sorprendente e
interesante. Este enigma ha sido explicado de mltiples formas. En 1953, Medawar, postul
cuatro teoras, actualmente modificadas :
1. Inmunosupresi n materna. Existen mltiples sustancias producidas por la placenta con
actividad especfica sobre el sistema inmune: La progesterona, la hCG, la prolactina, las
glucoprotenas especficas del embarazo, la protena plasmtica A asociada al
embarazo y la alfa-fetoprotena. Probablemente estas sutancias determinan mecanismos
locales inmunomoduladores y no un estado inmunosupresor. Durante el embarazo,
aumenta la sntesis linfocitaria de Inmunoglobulinas.
2. Privilegio anatmico del tero. Inicialmente se consider al tero en la lista de rganos de
mxima aceptacin de trasplantes de toda la economa. Ellos son: La cmara anterior del
globo ocular, el cerebro, los cordones espermticos, el coloide tiroideo y las vlvulas
cardacas. Ellos comparten ciertas caractersticas biolgicas: La presencia de barreras
hemato-tisulares hermticas, la pobreza de vasos linfticos y la presencia de abundante
sustancia fibrinoide. Esta ltima es la nica caracterstica de la decidua uterina.
Probablemente el ambiente de hiperfuncionalidad esteroidea en el tero si confiere
ciertas ventajas inmunolgicas, pero recordemos que la decidua est ricamente colonizada
por linfocitos medulares, que la equiparan a un ganglio linftico gigante.
3.
Inmadurez antignica del feto. Teora totalmente desvirtuada. Si hay caractersticas
especiales en la membrana celular del trofoblasto. La expresin de antgenos de
histocompatibilidad es muy especial. Estn ausentes los HLA clase II. Expresa antgenos
HLA I, del tipo G. Ellos son especiales pues bloquean las respuestas de citotoxicidad T.
Este mismo mecanismo es compartido por ciertas infecciones virales que se escapan de la
respuesta inmune. Adems existe una barrera celular especial entre la sangre materna
y las clulas fetales. Este contacto solo ocurre a travs del trofoblasto. Sin
309
embargo, es importante considerar que hay un trfic o bidireccional entre la madre y el feto
de clulas inmunes.
4.
Similitud estructural antignica entre el feto y la madre. Este mecanismo en la
actualidad est lejos de la realidad. Se considera que es necesaria la presentacin de
antgenos extraos a los macrfagos maternos desde la exposicin al semen a nivel de
las mucosas del tracto genital, para que se produzcan anticuerpos bloqueadores que van a
enmascarar la respuesta inmune. As, el xito del embarazo radica en la no similitud de
los antgenos maternos y paternos, fenmeno explicado y sustentado por el frecuente
rechazo autoinmune en las parejas con grados de cosanguinidad. Las anteriores teoras
han sido remplazadas en la actualidad por los siguientes
conceptos :
El embarazo es un estado fisiolgico de INMUNOMODULACIN. La inmunidad

materna predominante es la actividad de linfocitos TH2 , que producen citokinas del tipo:
Interleukina 4, 6 y 10 predominantemente. Los linfocitos TH1 estn suprimidos, ellos
producen Interleukina-2, factor de necrosis tumoral alfa e interfern gamma.
El trofoblasto acta como una barrera inmunolgica verdadera.
El trofoblasto es un tejido privilegiado antignicamente.
Existen antgenos de reaccin cruzada entre el trofoblasto y los linfocitos (TLX). Estos
antgenos son idnticos a una protena cofactor de membrana denominado CD46. Ella
es un cofactor en el clivaje del complemento (C3b) y es requerida esta protena para que
el complemento no dae las clulas propias. El trofoblasto es rico en esta protena
escapndose de la actividad del complemento.
Existen cambios en las redes de anticuerpos durante el embarazo. Hay anticuerpos no
precipitantes asimtricos y anticuerpos bloqueadores de histocompatibilidad.
C. LA DECIDUALIZACIN ENDOMETRIAL
Existen tres tipos de decidua: La basal, la capsular y la parietal. Y est formada por tres
capas de tejido: la zona compacta, la zona esponjosa y la zona basal. Las clulas deciduales
probablemente son fibroblastos especializados en funciones endocrinas. Adems en el tejido hay
clulas estromales y linfocitos granulares grandes.
Este tejido de gran actividad endocrina durante el embarazo produce sustancias con
importantes efectos biolgicos:
1. La prolactina decidual, secretada hacia el lquido amnitico en concentraciones hasta 1000
veces mayores a las maternas, se encarga de regular el balance mineral del entorno fetal. Esta
funcin antigua en la escala zoolgica, sirve para recapitular un concepto teleolgico:
La ontogenia recupera las prdidas filogenticas. En los peces migratorios la prolactina
sirve para regular el balance mineral al pasar del agua dulce a la salada. En la vida adulta
la prolactina no posee esta funcin, sin embargo durante la vida fetal equiparable a una
vida acutica la hormona es importante para regular la osmolaridad amnitica. Adems,
cumple con funciones inmunoestimulantes a nivel fetal y estimula la sntesis de
surfactante pulmonar.
310
2.
3.
4.
5.
6.
El factor estimulante de las colonias (CSF), producido por los macrfagos deciduales,
puede explicar la leucocitosis propia del embarazo, del parto y de los primeros 6 das del
puerperio.
La relaxina decidual, probablemente sea importante en la quiescencia miometrial por sus
efectos teroinhibidores. Puede cumplir funciones sobre los tejidos cartilaginosos de la
snfisis del pubis para preparar la pelvis para el parto.
Calcitriol, responde por estimular la sntesis de prostaglandinas locales.
Protena relacionada con la hormona paratiroidea.
En la actualidad el parto, probablemente sea un despertar inmunolgico de la decidua, al
recibir mensajes especficos desde el feto cuando se cumple la maduracin biolgica. Este
tejido es rico en las vas enzimticas para la sntesis de prostaglandinas.
II. EL MANTENIMIENTO DELEMBARAZO

El ambiente intrauterino garantiza el xito del embarazo gracias a ciertas caractersticas
especiales:
1. Una adecuada adaptacin circulatoria materna que ofrezca una perfusin placentaria idnea.
2.
Una satifactoria vasomodulacin de la circulacin uteroplacentaria.
3.
La quiescencia miometrial que evita la contraccin uterina prematura desencadenada al
estirarse el msculo liso uterino. Esta propiedad biolgica del msculo debe
reaparecer en el momento del parto: Insensibilidad a las Uterotoninas.
4.
La sntesis de sustancias que estimulen el trofismo celular del miometrio para
multiplicar su capacidad y propender por la hipertrofia celular (uterotropinas).
5.
Mecanismos especiales de proteccin inmune para evitar la infeccin ovular.
6.
La competencia cervical.
7.
Un adecuado entorno amnitico que proteja mecnicamente al feto, facilite su
crecimiento y su hemostasia interna. La primera funcin ser revisada en una seccin
ulterior.
A. CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA
Durante el embarazo ocurre un aumento considerable del flujo uteroplacentario.
Normalmente el gasto uterino en mujeres no embarazadas, no sobrepasa los 60-80 c.c por
minuto. Esta cifra se multiplica durante el final del embarazo a 800 c.c minuto. Este aumento
pretende satisfacer la demanda aumentada de oxgeno para el crecimiento fetal.
A pesar del notable crecimiento del miometrio, este tejido solamente recibe el 5% de este
flujo sanguneo. El 85% est destinado a la perfusin placentaria, del espacio intervelloso.
Estos ajustes circulatorios encontrados durante el embarazo han sido explicados por el
hiperestrogenismo materno. Probablemente las grandes concentraciones de estriol modulan la
sntesis endotelial de sustancias vasoactivas en este circuito regional. Los candidatos
putativos para esta vasomodulacin probablemente sean: El angiotensingeno tisular, la
311
prostaciclina, el xido ntrico y la adenosina. Estos potentes vasodilatadores actuando en

unsono a cambios estructurales en las arterias espirales que pierden su msculo liso durante la
migracin trofoblstica, determinan un gasto sanguneo fijo de perfusin placentaria.
Adems, los vasos espirales sufren una denervacin funcional aumentando la transmisin
simptica con base en el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (remplaza la
transmisin noradrenrgica). Estos fenmenos estructurales y funcionales, explican la perdida de
la autoregulacin circulatoria presente en la circulacin placentaria.
De esta manera durante el embarazo es necesario un grado importante de remodelacin de
la circulacin teroplacentaria. Esta fstula arterio-venosa de alto gasto, presente en la
placenta, sirve como un mecanismo adicional para explicar la hiperdinamia gestacional.
B. REMODELACIN VASCULAR TEROPLACENTARIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Denervacin biolgica: Aumenta la transmisin simptica vasodilatadora. Disminuye la

trasmisin simptica vasoconstrictora. Aumenta la vasodilatacin colinrgica.
Remplazo del msculo liso por trofoblasto endarterial, gracias al efecto trfico del
factor de crecimiento transformador beta (Circulacin espiral).
Prdida de la autorregulacin vascular.
Bonanza de vasodilatadores endoteliales: Oxido Ntrico.
Aumenta la sntesis de factores de angiognesis: Factor de crecimiento vascular(VGF).
Espasmo de los esfnteres venosos postcapilares.
C. QUIESCENCIA MIOMETRIAL
Algunos autores marcan una diferencia significativa entre los procesos bioqumicos y
moleculares del parto y el trabajo activo de parto. Lo primero, comprende todos los procesos
fisiolgicos alrededor del nacimiento: La adecuacin biolgica del miometrio hipertrofiado que
garantice el xito mecnico, para impulsar el feto a travs del canal del parto, la preparacin
miometrial y cervical para el proceso activo y la recuperacin uterina posterior al parto. Todos
estos procesos ocurren durante todo el embarazo y el puerperio.
1. Las Fases Uterinas del Proceso del Parto
FASE 0: Refractariedad Contrctil. Uterotropinas comienzan su actividad. Es el
preludio gestacional para el inicio del parto.
FASE 1: Preparto clnico. Comienza con la iniciacin de los mecanismos preparatorios
para el parto. Mayor actividad de Uterotropinas y se inicia la sensibilidad a las uterotoninas.
FASE 2: El proceso mecnico del parto, comienza con el inicio del trabajo de parto y
comprende la fase activa del proceso. Gran sensibilidad a las Uterotoninas.
FASE 3: Involucin Uterina . Comienza despus del nacimiento y se termina cuando se
restablece la fertilidad, se acompaa de la lactancia.
La quiescencia uterina consiste en la prdida de una propiedad biolgica inherente al
tero. Este rgano caractersticamente es un tejido contrctil, pierde su respuesta contrctil
312
miometrial de manera casi absoluta por cerca de 36 semanas. Este proceso silente y eficaz, no
ocurre por hipoactividad celular, depende de mltiples procesos bioqumicos activos. Esta
responsividad contrctil se recupera despus que los rganos fetales ganan suficiente
maduracin biolgica.
De esta manera, la quiescencia miometrial, corresponde a la fase O del proceso del
parto. Durante este perodo todos los sitemas que permiten, facilitan, favorecen o promueven la
contractilidad uterina o la maduracin cervical estn inoperantes. El miometrio es
mantenido en un estado de notable tranquilidad y el cuello permanece rgido y competente.
La progesterona, siempre ha sido considerada como la sustancia responsable de esta fase
0. Sin embargo, las dudas surgen alrededor de como esta fase se suspende, sin disminuirse la
progesterona circulante.
De esta manera la fase uterina O, es un proceso altamente coordinado, eficaz y muy
activo. Probablemente depende de tres mecanismos biolgicos:
Respuesta miometrial contrctil suprimida.

Disponibilidad limitada de uterotoninas al miometrio.
Dificultad para la propagacin de la onda contrctil miometrial.
Probablemente la refractariedad contrctil, obedezca a mecanismos intracelulares de
disponibilidad de calcio, extrusin, secuestro intracelular o competencia mineral.
El tero es vido por una gran cantidad de enzimas que degradan las uterotoninas. Esta
actividad enzimtica es modulada por la progesterona. Ellas son: La prostaglandin
deshidrogenasa que degrada prostaglandinas, la encefalinasa que degrada endotelinas, la
oxitocinasa que degrada oxitocina, la diamino-oxidasa que degrada histamina y la acetil
hidrolasa del PAF. De esta manera, es probable que la accin promotora de la fase O de la
progesterona sea mediada a travs de incrementar la degradacin enzimtica de las
uterotoninas.
La aparicin del triple gradiente descendente, que propaga la onda contrctil, en el
sincitio miometrial es consecuencia de uniones intercelulares gap y de aumento en el nmero de
receptores de oxitocina. Estos mecanismos aparecen tardamente durante el embarazo.
2. Uterotropinas
Son agentes que determinan el despertar uterino. Actan sobre el miometrio y el cer-vix,
para facilitar los elementos funcionales necesarios para el parto. De manera equivocada se ha
omitido de la lista sustancias que favorecen la hipertrofia miometrial, como los estrgenos
y los factores de crecimiento.
Los elementos funcionales de la fase 1, facilitan la efectividad de la contraccin
miometrial, mediante la formacin de las uniones gap, el aumento de los receptores para
oxitocina y los cambios bioqumicos de remodelacin cervical.
La expresin del gen de la oxitocina a nivel miometrial va acompaado de aumento
importante en el nmero de receptores oxitocinrgicos. Estos, tambin estn presentes en la
decidua. Las uniones gap, se tornan funcionales cuando aparece una protena especial: La
connexina 43. Los dos procesos anteriores parecen estar regulados por el balance entre
estrgenos/progesterona. Otras Uterotropinas potenciales seran: La protena relacionada con
313
la hormona paratiroidea ( PTH-rP), la calbindina D-9K, los factores de crecimiento

transformadores ( TGF), entre otros.
La maduracin cervical, consiste en el reblandecimiento tisular, secundario a ruptura de
fibras colgenas y a alteraciones en la cantidad de glicosaminoglicanos, sustancias
altamente higroscpicas. Estos mecanismos, pueden ser efectos biolgicos de la relaxina
decidual, las prostaglandinas locales o los estrgenos circulantes.
D. MECANISMOS INMUNES DEPROTECCIN BIOLGICA

El ambiente uterino durante el embarazo cuenta con una serie de mecanismos especiales
que garantizan la esterilidad microbiolgica de los componentes ovulares.
Existen mecanismos locales y sistmicos. Los mecanismos locales se localizan a nivel
cervicovaginal y amniocorial. Los mecanismos sistmicos dependen de la competencia
inmune materna y de los mecanismos de defensa placentarios.
La competenc ia inmune materna, puede tener un grado especial de depresin de la
inmunidad celular de linfocitos T, activadores. Estos mecanismos son importantes, para
proteger contra ciertos parsitos, hongos y virus.
Mecanismos locales:
Inmunoglobulina A secretoria.
Actividad de los presentadores de antgenos de las mucosas
Clulas de Langerhans.
Tapn mucoso espeso secundario a la progesterona.
Lisozima cervical. Hermetismo mecnico cervical.
Concentraciones altas de Zinc en el lquido amnitico.
Estimulantes inflamatorios de la decidua.
Mecanismos placentarios: Carga elctrica del trofoblasto.

Material fibrinoide.
Macrfagos vellositarios : Clulas de Hofbauer.
Competencia inmune fetal desde la semana 22.
Mecanismos maternos:
El estriol incrementa la actividad fagoc tica de los macrfagos.

Leucocitosis gestacional.
Aumento de la transferrina circulante durante el embarazo.
Incremento en la actividad del complemento.
E. LQUIDO AMNITICO
Durante el transcurso del embarazo se modifica su cantidad, su composicin, su
osmolaridad y su recambio dinmico. Durante el embarazo cumple con funciones
hidromecnicas, antibacterianas, sirve para enviar mensajes fetales hacia los tejidos maternos y
refleja de manera indirecta la hemostasia interna del feto.
314
Su composicin depende de la aparicin de la micin fetal, de la queratinizacin de la piel

fetal que ocurre hacia la semana 24 del embarazo, de la maduracin de la gelatina de Wharton
funicular, de la deglucin fetal y la absorcin hidromineral en el intestino fetal y de la
produccin del fluido pulmonar por los epitelios respiratorios fetales. La funcin renal del
feto es el principal sitio de produccin del lquido amnitico desde la semana 14 del
embarazo.
Existen mecanismos decid uales que regulan la cantidad amnitica como la prolactina
decidual, la capacidad de transporte a travs de las membranas ovulares y su indemnidad
mecnica.
III. LAADAPTACINMATERNA
El embarazo, es un estado biolgico de profunda repercusin hemodinmica, colocando a
prueba la competencia del aparato cardiovascular materno. Estos mecanismos son reflejos
indirectos de un ambiente endocrino muy especial: La hiperactividad esteroidea, secundaria a la
actividad de la unidad feto-placentaria. De esta manera, la placenta es una glndula
endocrina colosal que produce grandes concentraciones de hormonas con efectos maternos
especiales.
Todos los tejidos de la economa materna estn hiperactivos durante el embarazo: el
crecimiento de los folculos pilosos, el recambio celular epidrmico, la actividad del acino
tiroideo, la ventilacin alveolar, el latido cardaco, la sntesis de globulinas hepticas y factores de
coagulacin, la absorcin intestinal de nutrientes, el ritmo elctrico de la corteza cerebral, etc.
Esta regla tiene una excepcin que la confirma: La actividad elctrica del msculo liso visceral.
Este tejido presente principalmente en el tracto gastrointestinal y genitourinario est quiescente
durante el embarazo. Esto garantiza la viviparidad humana.
Todos los mecanismos adaptativos maternos buscan satisfacer dos necesidades
especiales durante el embarazo:
Primero, la perfusin placentaria del espacio intervelloso.
Segundo, el adecuado intercambio gaseoso y de nutrientes a nivel placentario.
Revisaremos los ajustes hemodinmicos de la embarazada y los ajustes respiratorios que
garantizan el intercambio gaseoso placentario.
A. HlPERDINAMIA CARDIOVASCULAR
La ecuacin elemental del gasto cardaco depende de dos variables: La frecuencia
cardaca y el volumen sistlico. Durante el embarazo nico, el gasto cardaco aumenta
alrededor de un 40%. Porcentaje qu aumenta al 60% en el embarazo mltiple. Ambos
factores de la ecuacin aumentan durante el embarazo. Inicialmente es ms importante el
aumento del volumen sistlico y despus es ms importante el aumento de la frecuencia
cardaca.
La mujer embarazada aumenta en 15 latidos por minuto su frecuencia cardaca. Esto ha
sido explicado como un mecanismo neurohumoral desencadenado al aumentar la
capacitancia vascular durante el embarazo. Sin embargo la actividad neurognica simptica
315
del corazn parece no estar aumentada. Probablemente si ocurre cierto grado de regulacin
heterloga de receptores beta -adrenrgicos. Se aumentara el nmero de ellos como efecto
secundario de la actividad aumentada de las hormonas tiorideas a nivel miocrdico y por el
aumento en los tenores circulantes de cortisol. Estos receptores seran estimulados en su
efecto cronotrpico por las catecolaminas circulantes qu se mantienen en concentraciones
similares a las de la mujer no embarazada.
El aumento del volumen sistlico implica una serie ms compleja de variables
fisiolgicas. Este depende del volumen telediastlico (precarga), de la contractilidad
miocrdica intrnseca (inotropia) y de la postcarga.
El volumen telediatlico depende de las siguientes variables: La volemia, el retorno
venoso, las propiedades lusiotrpicas del ventrculo (relajacin diastlica), la capacitancia
venosa y la contraccin auricular. Todas estas variables determinan la precarga y condicionan la
ley de Frank Starling del corazn. Mecanismo que consiste en un mayor volumen de
eyeccin a mayor estiramiento del miocardio. Este mecanismo probablemente est saturado
hacia el final del embarazo y determina cierto grado limtrofe y silente de disfuncin diastlica.
El volumen intravascular est aumentado en un 40% durante el embarazo. La volemia
aumenta como mecanismo compensador de una capacitancia vascular aumentada. De esta
forma se garantiza un volumen circulante efectivo ideal. Este aumento de la volemia es
consecuencia de un aumento del volumen plasmtico en un 60% y de un aumento en la
masa eritrocitaria en un 23 %. Esto explica la referida anemia dilucional fisiolgica de la
embarazada.
Durante el embarazo hay retencin de agua, de sodio y mayor actividad eritropoytica.
La retencin de agua, comienza desde la semana 6a. del embarazo y es consecuencia de
un grado variable de SECRECIN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA. Esto
consiste en que la sensibilidad umbral del osmorreceptor hipotalmico cambia, bajo la
influencia de la gonadotropina corinica, disparando su actividad a una osmolaridad menor. La
tonicidad plasmtica durante el embarazo disminuye 5 mOsm/L. Normalmente esta caida de la
osmolaridad srica bloqueara la antidiurtica, fenmeno que no ocurre durante el embarazo.
Se mantienen las concentraciones circulantes de la hormona y su sensibilidad renal.
Tambin, el embarazo se caracteriza por ser un estadio biolgico de
ANTINATRIURESIS FISIOLGICA. Se retienen durante toda la gestacin 900 mEq. de
sodio. Esto obedece a una hiperactividad de las fuerzas antinatriurticas y una hipoactividad de
las sustancias natriurticas. Las primeras son comandadas por la aldosterona circulante. Las
concentraciones de esta hormona, aumentan 10 veces durante el embarazo normal. Esto define
un grado fisiolgico de HIPERALDOSTERONISMO CIRCULANTE durante el embarazo.
El principal estmulo que aumenta la aldosterona es la actividad circulante de la angiotensina
III. Otros estmulos alternos, seran el lactogeno placentario, la hormona estimulante de los
melanocitos y hasta la prolactina circulante.
Durante
el
embarazo
est
hiperactivo
el
eje
renina -angiotensina-aldosterona-vasopresina( EJE R-A-A-V). Esta hiperactividad de las
clulas yuxtaglomerulares, del hgado, de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal y de la
neurohipfisis, es un reflejo indirecto de la unidad feto-placentaria.
316
EL CONCEPTO DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA, consiste en la dependencia de

la placenta de sustratos fetales, para producir las grandes concentraciones de estrgenos. As, la
zona fetal de la suprarrenal produce grandes concentraciones de andrgenos, que son los
sustratos que aromatiza la placenta para producir estrgenos. Esta limitacin enzimtica
de la placenta, la torna dependiente del entorno fetal, para su actividad hormonal.
Los estrgenos, estimulan la sntesis de renina por la clulas yuxtaglomerulares, adems
estimulan el sustrato heptico para la enzima, el angiotensingeno. Esto hiperactiva el eje
renina-angiotensina, que decreta el hiperaldosteronismo de la embarazada.
La actividad de la placenta y el bienestar fetal determinan de manera indirecta el
volumen sanguneo circulante. Esto ejemplifica de manera especial un concepto
revolucionario de la biologa del embarazo: El feto es activo en decretar cambios adaptativos
maternos para definir su propio destino.
HIPERACTIVIDAD DEL EJE R-A-A-V

SUPRARRENAL FETAL: DEHIDROEPIANDROSTERONA
PLACENTA: AROMATIZACIN ANDROGNICA
HIPERESTROGENISMO MATERNO :
HIPERACTIVIDAD DE RENIA
GLOMERULAR Y ANGIOTENSINGENO HEPTICO
AUMENTO DE ANGIOTENSINAIII
HIPERALDOSTERONISMO
HIPERVASOPRESINISMO
A pesar, de la hiperactividad de la angiotensina circulante, durante el embarazo , los
vasos sanguneos son refractarios al efecto constrictor de este pptido. Esto probablemnte
obedece a insensibilidad del receptor vascular, o a regulacin decreciente en el nmero de
recptores o vasodilatadores paracrinos en exceso, esto se denomina : REFRACTARIEDAD
VASCULAR A LOS VASOCONSTRICTORES CIRCULANTES.
Mencionemos dos fenmenos: Los receptores para angiotensina en la suprarrenal,
tienen una regulacin predominantemente positiva (regulacin creciente o feed back positivo).
Este mecanismo es totalmente contrario al presente en los vasos sanguneos. De esta manera, el
hiperaldosteronismo sera mayor a pesar de mantenerse las mismas concentraciones de
angiotensina. Sin embargo, esto no es real en la fisiologa humana. Existe otro mecanismo de
control, denominado el escape renal a la aldosterona. Este consiste en la prdida de la
capacidad retenedora de sodio de esta hormona, cuando se trasciende el rango de los 400 mEq.
La explicacin a este fenmeno, que durante el embarazo ocurre a 900 mEq., probablemente
sean las sustancias natriurticas endgenas.
Durante el embarazo, se duplican las concentraciones circulantes y producidas por el
miocardio auricular de la auriculina. (P ptido Natriurtico Auricular). Probablemente exista
refractariedad durante el embarazo al efecto tubular de este pptido. Esta refractariedad
377
desaparece rpidamente despus del parto, cuando el puerperio se caracteriza por mecanismos
natriurticos y diurticos. Sin embargo, este pptido elevado, tendra efectos vasodilatadores.
La literatura concibe las elevaciones de la auriculina, como signos indirectos de
hipovolemia. Esto ha generado la discusin, alrededor de considerar al embarazo, como un
estado de deplecin vascular o un estado de replecin vascular. Punto en controversia en este
momento.
El reclutamiento ERITROPOYTICO de la mdula sea est aumentado durante el
embarazo. Esto puede ser un efecto secundario de las grandes concentraciones de lactgeno
placentario y prolactina. Esto define un aumento en la masa eritrocitaria durante el embarazo.
La capacitancia venosa est aumentada durante el embarazo y el retorno venoso est
perturbado por la compresin aorto-cava del tero grvido desde la semana 24. Estos dos
mecanismos se oponen a los efectos benficos sobre la precarga del aumento de la volemia. Es
as, como en posicin supina durante el tercer trimestre, puede ocurrir una cada significativa
del gasto cardaco. Los mecanismos compensadores para este fenmeno, sera el reclutamiento
venoso alterno: la vena cigos y los plexos venosos peridurales. La estructura morfolgica de la
pared venosa tambin est debilitada por el efecto progestacional del embarazo.
LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA INTRNSECA, est aumentada durante el
embarazo. Fenmeno similar se encuentra durante la ingesta de anticonceptivos orales. Esta
alteracin tarda un ao despus del parto en normalizarse. Se ha tratado de explicar como un
mecanismo atribuible a los estrgenos. Estos esteroides comparten similitud estructural con los
digitlicos, algunos llegaron a considerar la endxina (oubana endgena), producida por el
hipotlamo, como un metabolito de estas hormonas. Otros dos candidatos putativos son :
1. La Prolactina, que estimula la bomba sodio-potasio de la membrana celular
miocrdica, esto conduce a una mayor concentracin intracelular de calcio.
2. Las alteraciones secundarias al efecto tiroideo sobre el corazn en la sntesis celular de
isoenzimas ms activas de las cadenas de miosina pesada. Mencionemos, qu el embarazo se
caracteriza por profundas alteraciones sobre la fisiologa tiroidea. Estas hormonas son los
moduladores endgenos del crecimiento y la multiplicacin celular, del metabolismo
energtico y de la oxidacin celular. Durante el embarazo, existe un grado discreto de
hipertiroidismo fisiolgico, responsable de los anteriores efectos.
DISMINUCIN SISTEMTICA DE LA POSTCARGA, ocurre durante el embarazo,
como un efecto indirecto de los vasodilatadores endgenos hiperactivos. El principal
componente solicitado durante el embarazo para responder por la cada de la resistencia
vascular perifrica es el xido ntrico endotelial. La sintetasa del xido ntrico que utiliza
como sustrato la arginina circulante est reclutada por el ambiente hiperestrognico propio de
la gestacin. Es as, como durante el embarazo los endotelios de manera sistmica estn
hiperactivos, cumpliendo importantes funciones vasodilatadoras, antiinflamatorias y
anticoagulantes.
Para resumir todo lo anterior, el embarazo se caracteriza por un aumento del gasto
cardaco y cada de la resitencia vascular perifrica. Aumenta de esta manera la presin de
pulso y ocurre una cada importante de la presin arterial.
318
B. INTERCAMBIO GASEOSO PLACENTARIO

Erasmus Darwin, 22 aos despus del descubrimiento del oxgeno, en 1796, dedujo por
el color de la placenta, que esta era un rgano respiratorio, parecido a las branquias de los peces,
encargado de oxigenar al feto.
Normalmente la extraccin tisular de oxgeno por el tero grvido es mayor qu la
extraccin fetal. Esto es consecuencia de la actividad metablica de la placenta. El crecimiento
fetal se acompaa de una captacin variable de oxgeno. Hacia la mitad de la gestacin el
consumo de oxgeno por peso fetal es 2.5 veces mayor. El crecimiento fetal se acompaa de una
disminucin en el porcentaje del agua corporal.
El trasporte de oxgeno desde la atmsfera hasta los tejidos fetales comprende una
secuencia de seis pasos :
1. El transporte del oxgeno atmosfrico hasta los alveolos. La ventilacin. Durante el
embarazo existe una hiperventilacin del 42% con respecto a la no embarazada. Esto
obedece a los efectos analpticos de la progesterona, que aumentan el volumen corriente y la
frecuencia respiratoria. Las prostaglandinas, los corticoides y la progesterona tambin
disminuyen la resistencia de la va aerea, aumentando su conductancia. El volumen
residual, disminuye en un 20% por la elevacin del diafragma, durante el tercer
trimestre.
2.
La difusin de oxgeno a travs de la membrana alveolar. El embarazo se acompaa de

un shunt pulmonar fisiolgico mayor (10%).Esto probablemente sea consecuencia de un
mayor desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin. As, el gradiente alveolo-arterial,
aumenta durante el embarazo.
3. El transporte de oxgeno desde el pulmn a la placenta. La capacidad transportadora de

oxgeno de la sangre materna aumenta considerablemente.
4.
Difusin de oxgeno a travs de la placenta. Indirectamente determinada por el mayor

gasto sanguneo al espacio intervelloso. Este funciona como un equilibrador venoso de
flujo lento (remanso). As, la presin de oxgeno de la sangre fetal oxigenada (vena
umbilical) se equilibra con la presin venosa uterina.
PRESIONES GASEOSAS PLACENTARIAS

Arteria uterina
vena umbilical
arteria umbilical
vena uterina
PO2
Sat. O2
PCO2
95-100
22-35
14-25
30-40
97-100%
45-70%
20-30%
60-70%
28-36 (mm Hg)

38-45
44-52
42-48
La difusin de oxgeno hacia el feto est determinada por la solubilidad gaseosa a

travs de la membrana hemocorial, por el efecto Bohr doble y por la afinidad del oxgeno
319
por la hemoglobina. La afinidad de la hemoglobina materna por el oxgeno, est determinada por
varios mecanismos: Una mayor concentracin de 2,3 Difosfoglicerato, comparada con la no
embarazada. Este mecanismo es compensado de manera contraria por la alcalosis
respiratoria materna. De esta forma se compensa la mayor afinidad del oxgeno por la
hemoglobina determinada por la alteracin acidobsica.
La entrega del oxgeno al feto es favorecida por el efecto Bohr doble. Este mecanismo
fisiolgico consiste en que la saturacin de oxgeno de la hemoglobina depende del pH y de la
PCO2. Un decremento en el pH o un aumento en la PCO2 desva la curva de disociacin de la
Hemoglobina al derecha, disminuyendo la afinidad de ella por el oxgeno y favoreciendo su
liberacin. El pH de la sangre arterial fetal es menor que el pH materno (7.26 vs 7.42) y la
PCO2 es mayor en el compartimento fetal ( 52mm Hg vs 32 mm Hg). De esta manera,
durante el paso vellositario, la sangre fetal pierde protones y CO2, aumentando la afinidad de
la hemoglobina por el oxgeno. Estos son captados por la sangre materna disminuyendo la
afinidad del Oxgeno por la hemoglobina.
5.
Transporte de oxgeno desde la placenta al feto. A pesar, de las concentraciones
circulantes de oxgeno fetal tan disminuidas, este tiene importantes mecanismos
compensatorios. Primero, la afinidad del Oxgeno por la hemoglobina fetal es mayor, a
consecuencia de la alteracin en la secuencia de aminocidos del 2.3DPG de la HbF.
Segundo, la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre fetal est favorecida por el
gasto cardaco tan alto del feto y por las concentraciones mayores de Hemoglobina
durante la vida fetal. Estos mecanismos compensan de manera efectiva las bajas
tensiones de oxgeno en la circulacin fetal. Adems el feto es capaz de redistribuir su
circulacin hacia los rganos fundamentales para su economa: el cerebro, las
suprarrenales, el timo y el corazn.
6. Difusin hacia los tejidos fetales.
El intercambio de CO2 entre la sangre fetal y la materna es fundamental para evitar la
acidosis fetal. Esto es favorecido, por un mayor gradiente qumico entre el CO2 fetal y el
materno, como consecuencia de la hiperventilacin gestacional. Adems, la difusin del
CO2 a travs de las membranas celulares es ms rpido y tambin es favorecido por el
efecto Haldane. La oxigenacin de la hemoglobina fetal reduce la capacidad buffer de la
hemoglobina.
La excrecin de bicarbonato por el rion est aumentada durante el embarazo,
compensando la cada del CO2 circulante. Los niveles de bicarbonato durante el embarazo
estn entre 18-21 mEq/L. De esta manera la orina de las embarazadas est alcalina. La
eliminacin de bicarbonato puede estar regulada por la aldosterona y la paratohormona.
IV. NUTRICIN FETAL

Los ajustes metablicos propios del embarazo, garantizan todos los nutrientes
necesarios para el crecimiento y el metabolismo fetal.
La vida fetal representa un "sifn" de glucosa y aminocidos desde la madre hacia el feto.
La primera difunde en la placenta por mecanismos de difusin facilitada y los segundos por
transporte activo.
320
Esta dependencia fetal de nutrientes deriva el metabolismo ma terno hacia las grasas. La
madre se torna sensible a la cetoacidosis durante el ayuno por el consumo energtico de lpidos.
Adems, durante el embarazo existe un hiperinsulinismo acompaado de Resistencia perifrica a
la insulina, evento referido como Diabetogenicidad del embarazo. Este, es secundario a
exceso de hormonas contrarreguladoras placentarias: El lactgeno, la variante de la hormona
de crecimiento placentaria. Estos mecanismos preservan la glucosa y los aminocidos para
el feto. Es posible, que el transporte trofoblstico de aminocidos sea estimulado por la
Insulina materna. Adems, el trofoblasto es un tejido concentrador de aminocidos,
utilizados para su sntesis proteica.
La hiperJipiHp.mjfi circulante de la gestante est destinada a servir de sustrato para la
sntesis de esteroides placentarios y para el consumo energtico materno.
Un mineral fundamental para el desarrollo fetal es el calcio. El calcio es transportado de
manera activa desde la madre hacia el feto. Este transporte es estimulado por la protena
relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), que es producida por el paratiroides fetal y el
citotrofoblaste. El trofoblasto, posee sensores de calcio en su membrana celular. El feto
consume 30 gr de calcio durante todo el embarazo, este mineral sirve para la maduracin
esqueltica.
La gestante altera sus mecanismos reguladores del calcio srico para preservar el
elemento para el feto. Se aumenta la absorcin intestinal de calcio hasta en 2,5 veces por
mecanismos dependientes del calcitriol decidual y la prolactina materna. Si la dieta es
deficiente en calcio se disparan mecanismos dependientes de la paratohormona que liberan
calcio del hueso y aumentan el riesgo de osteoporosis. As, el embarazo es un estado de
HIPERCALCIURIA ABSORTIVA. Se aumenta la eliminacin renal de calcio como
consecuencia de una mayor absorcin intestinal.
V. MECANISMOS ESPECIALESENELINICIODELTRABAJO
DE PARTO
El feto participa de manera activa en el momento de terminar el embarazo. Seales
paracrinas provenientes del pulmn fetal: Factor activador de las plaquetas o del rion fetal:
Calcitriol, secretadas hacia el lquido amnitico, estimularan el despertar jnflamatm-in HP la
decidua^ para producir una gran concentracin de uterotoninas: Prostaglandinas, endo telinas,
citokinas que producen contraccin uterina.
Otros rganos mal comprendidos en los mecanismos de inicio del parto son la hipfisis
fetal^Lbulo intermedio y oxitocina neurohipfisiaria. El cortisol suprarrenal no es importante en
el inicio del parto humano.
La oxitocina materna es fundamental durante el perodo rH pvpnlgivn y durante el
alumbramiento, para garantizar el globo de seguridad de Pinard, que limita de manera ostensible la prdida de sangre del lecho placentario.
321
VI. DESARROLLO MAMARIO

Durante el embarazo se prepara la glndula mamaria para la lactancia. Estos
mecanismos se han denominado la MAMOGENESIS. Bsicamente, ella depende de los
esteroides sexuales: estrgenos y progesterona, de las hormonas tiroideas, del cortisol y del
lactgeno placentario. Estas sustancias preparan la arquitectura alveolar y canalicular para la
lactancia.
Despus del parto, con la cada hormonal placentaria y gracias a altas concentraciones de
prolactina sobreviene la secrecin lctea: LALACTOGNESIS.
Este secrecin lctea, es mantenida gracias a los estmulos de succin del lactante que
determinan reflejos neurohumorales liberadores de grandes concentraciones de Oxitocina, que
mantienen la lactancia y evacan los acinos al contraer las clulas mioepiteliales.
GALACTOPOYESIS.
La actividad hormonal que garantiza la lactancia determina cambios coincidentes en el
eje hipfisis-ovario que explican el hipogonadismo hiperprolactinmico o hipogonadotropo propio
de la amenorrea puerperal, fisiolgica de la lactancia.
322
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Carrera J M y Kuryak A. Medicina del embrin. Barcelona, Masson S.A. 1.997.

Clark S L, Cotton D B, Hankins G D and Phelan JP. Critical Care Obstetrics. Third edition. Blackwell Science, 1.997.
Chapter 1.
Cunningham F G, MacDonald PC. Gant N F, Leveno K J and Gilstrap LC. Williams Obstetrics. 19 th.de. Norwalk,
Connecticut : Appleton and Lange, 1993 : chapter 2, 4, 5. 7, 8 y 12.
Greger R and Windhorst U. Comprehensive Human Physiology. Berlin, Springer. 1.996 : chapter 117, 118,121.
323
____2_
METABOLISMOENERGTICO
DURANTELAGESTACIN
CONTENIDO
I.
II.
INTRODUCCIN
DOS FASES METABLICAS DURANTE LA GESTACIN A. Fase
anablic a o de depsito
1. Va de las pentosas fosfato
2. Sntesis de glicgeno
3. Gliclisis B. Fase catablica
de la gestacin
1. Cortisol
2. Somatomamotropina corinica
3. Hormona de crecimiento placentaria humana
III. LOS CONCEPTOS DE "INANICI N ACELERADA" Y
"ANABOLISMO FACILITADO" DURANTE LA GESTACIN
IV. MODIFICACIONES DE LOS LPIDOS CIRCULANTES
V. CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA
325
20
METABOLISMOENERGTICO
DURANTELAGESTACIN
I. INTRODUCCIN
o s controles metablicos se encuentran finamente regulados particularmente por los
L sistemas
neuroendocrinos. Durante la gestacin, se agregan a estos sistemas: la placenta, un
rgano endocrino transitorio que literalmente produce gramos de compuestos hormonales y el
feto en crecimiento quien, para suplir sus requerimientos, compite con la madre (1).
La gestacin se caracteriza desde el punto de vista bioqumico por ser un estado en el cual se
observa una tendencia a la hipoglicemia y al aumento de los cuerpos cetnicos en ayunas,
aumento de los cidos grasos libres, triglicridos y colesterol, disminucin de los aminocidos
neoglucognicos circulantes e hiperinsulinemia posprandial (Tabla No. 1) (2). Los objetivos y
los mecanismos responsables de estas modificaciones se resumen en este captulo con el fin de
aclarar las bases fisiolgicas y enfatizar la necesidad de investigar el metabolismo de los
hidratos de carbono durante la gestacin.
TABLA N 1. CONCENTRACIONES EN AYUNAS

DE INSULINA, GLUCAGN Y COMPUESTOS
ENERGTICOS EN MUJERES JVENES (2)
No Gestantes
Gestacin Avanzada
Insulina (^lU/ml)
9.8+ 1.1
16.2 2.0*
Glcucagn (pg/ml)
Glucosa (mg/dl)
Aminocid os (|j,moles/L)
Alanina (imoles/L)
AGL (mg/dl)
Colesterol (mg/dl)
126 6.1
79 2.4
3.8 0.1
286 15
76.2 7
163 8.7
130 5.2 (NS)

68 1 .5 *
3.1 0.1 *
225 9 *
181 10 *
205 5.7 *
Abreviaturas:
*
Diferencia significativa NS
Diferencia no significativa AGL
cidos grasos libres
327
II. Dos FASES METABLICAS DURANTE LA GESTACIN

Con fines didcticos se puede considerar que durante la gestacin ocurre una fase
inicial anablica o de depsito y una fase final predominantemente catablica.
A. FASE ANABLICA O DE DEPSITO
El aumento de peso de la mujer gestante es prcticamente lineal en los dos ltimos
trimestres del embarazo y la mayor parte del crecimiento del feto ocurre durante el tercer
trimestre. Por lo tanto en este trimestre las demandas del fruto de la gestacin son mximas. En
las mujeres de peso promedio normal, los depsitos de grasa comienzan a aumentar desde
una etapa temprana de la gestacin. Estos depsitos alcanzan el mximo y detienen su aumento
hacia la mitad de la gestacin y tienden a disminuir durante el tercer trimestre. Esto implica un
perodo inicial de depsito de grasas y un perodo final en el cual disminuye el
almacenamiento y se activa la utilizacin de las mismas. El depsito materno de grasa tiende a
disminuir en el ltimo trimestre de la gestacin, mientras que el aumento de peso del tero,
el fruto, la placenta, las membranas y el lquido amnitico es responsable de la mayor parte del
aumento de peso materno durante el tercer trimestre de la gestacin (3).
Los estudios in vitro han demostrado que la conversin de glucosa a cidos grasos y
triglicridos del tejido adiposo alcanza el mximo hacia la mitad de la gestacin; mientras que,
al trmino de la gestacin la lipognesis es inferior a la que ocurre en animales no gestantes
(3). Esta evidencia est a favor del concepto de almacenamiento de lpidos al inicio de la
gestacin y de movilizacin de los mismos al final de la gestacin.
Como sabemos, la principal hormona responsable del depsito de lpidos es la insulina,
cuyo comportamiento sufre modificaciones como resultado del medio hormonal propio de la
gestacin. Las hormonas que influyen sobre el comportamiento de la insulina durante el
embarazo incluyen, entre otras: los estrgenos, la progesterona, el cortisol, el lactgeno
placentario humano o somatomamotropina corinica y la hormona de crecimiento placentaria
humana.
Con respecto a los estrgenos, se observa que durante la gestacin la produccin de
estrena y estradiol es cien veces mayor y la de estriol mil veces mayor que la correspondiente a la
de mujeres no gestantes. En cifras absolutas, durante la gestacin el estradiol es el
estrgeno que alcanza la concentracin mas alta (4). En el embarazo las concentraciones de
estrona y estradiol aumentan desde 0.5 a 1 ng/ml durante las primeras semanas, cuando son
producidos por el cuerpo lteo, hasta 10 a 30 ng/ml al trmino de la gestacin (5,6,7). En
este momento la placenta produce los estrgenos a partir del sulfato de
dehidroepiandrosterona, hormona precursora de origen suprarrenal materno y fetal (7).
Por otro lado, desde la etapa pre-embrionaria la hormona gonadotropina corinica
humana (hCG) producida por el sincitiotrofoblasto estimula al cuerpo lteo para que contine la
produccin de progesterona, hormona indispensable para el sostenimiento del embarazo. En la
gestacin a trmino la produccin placentaria de progesterona alcanza niveles de 300 mg/da
(1,8) y la concentracin perifrica alcanza unos 40 a 50 ng/ml (7). La placenta sintetiza la
progesterona a partir del colesterol que obtiene de las lipoprotenas de baja densidad (LDL).
328
Las altas concentraciones de estrgenos y progesterona que ocurren durante la gestacin

temprana producen hiperplasia de las clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas.
Como consecuencia de sta hiperplasia se observa tambin un aumento de la secrecin de
insulina en respuesta a los alimentos (9). La hiperplasia de las clulas B del pncreas y el
exceso de insulina que se secreta en respuesta a los alimentos producen, en la primera mitad de la
gestacin, efectos anablicos de depsito de triglicridos en el tejido adiposo. Este depsito
es el responsable del aumento del tejido adiposo que se observa en los primeros trimestres del
embarazo (10).
GESTACIN TEMPRANA
O DE ESTRGENOS Y PROGESTERONA
HIPERPLASIA DE LAS CLULAS 8 DEL PNCREAS
T DE LA
DE INSULINA
RESPUESTA A
ALIMENTOS
LIBERACIN
EN
LOS
EFECTOS ANABLICOS
DEPSITO DE GLUCGENO
DEPSITO DE TRIGLICRIDOS
O
DEL TEJIDO ADIPOSO
Las vas metablicas de depsito se pueden resumir de la siguiente forma: en el estado

posprandial, el aumento de la glucosa y de los aminocidos provenientes de la dieta estimula la
liberacin de insulina, cuyos efectos metablicos son netamente anablicos como se
mencion. La insulina promueve el ingreso de glucosa y de aminocidos a las clulas, la
sntesis de glucgeno, la sntesis de protenas y el depsito de triglicridos. Por otro lado, la
insulina inhibe la degradacin de glucgeno, la degradacin de las protenas y la liplisis.
Una vez que la glucosa ingresa a la clula por accin de la insulina, es fosforilada en el
carbono 6 transformndose en glucosa 6-fosfato (glucosa 6-P). Este compuesto puede seguir
tres vas metablicas en el hgado: la va de las pentosas-fosfato, la glicogenognesis y la
gliclisis (11):
1. Va de las pentosas-fosfato, conocida tambin como "shunt de las pentosas". En esta
va se producen las pentosas indispensables para la sntesis de nucletidos y cidos
nucleicos. Pero adems, esta va es importante para suministrar NADPH cofactor necesario
para la sntesis de los cidos grasos.
329
2. Sntesis de glicgeno. Este proceso es catalizado por la enzima glicgeno-sintetasa la

cual tambin es activada por la insulina.
3. Gliclisis. Con este nombre se conoce a la oxidacin de la glucosa a piruvato que se
resume a continuacin. La fosforilacin de la glucosa en los carbonos 6 y 1 utiliza dos
molculas de ATP; estas fosforilaciones y una isomerizacin convierten la glucosa en fructosa
1,6-bifosfato. La enzima aldolasa convierte este compuesto de 6 carbonos en dos compuestos
interconvertibles de 3 carbonos: la dihidroxiacetona-fosfato (DHA-P) y el gliceraldehdo
3-fosfato (G-3-P).
La DHA-P puede dar origen al a-glicerol-fosfato el cual se utiliza para la sntesis de
triglicridos. Por otro lado, el G-3-P se transforma luego en fosfoenolpiruvato y ste en
piruvato. En total, en la conversin de glucosa a piruvato se utilizan 2 molculas de ATP y se
generan 4 molculas de ATP; el bala nce neto es la produccin de 2 molculas de ATP (12).
El piruvato producido en la va glicoltica y en otras vas metablicas puede ser
convertido por la enzima piruvato- carboxilasa en oxaloacetato o puede convertirse en
acetil-CoA y ambos compuestos pueden entrar al ciclo de Krebs. Uno de los productos del ciclo
de Krebs es el citrato, el cual tambin se utiliza para la lipognesis.
En el ciclo de Krebs el resultado neto es la conversin de la molcula de acetil-CoA en
dos molculas de CO2 con la transferencia de ocho tomos de hidrgeno para las molculas
aceptoras FAD y NAD. Los electrones liberados en este ciclo van a la cadena de transporte de
electrones. De cada molcula de piruvato se produce un total de 15 ATP; de stos, 14 son
formados por fosforilacin oxidativa y uno a nivel del sustrato (13). Vale la pena recordar que
se forman dos moles de piruvato por cada mol de glucosa (13).
En conclusin el ciclo de Krebs liga el metabolismo de los carbohidratos y el de los
lpidos y est involucrado en el metabolismo de los aminocidos siendo un sitio regulador de
todas estas vas metablicas. Este ciclo ocurre prcticamente en todas las clulas del
organismo con excepcin de los eritrocitos maduros (11).
En el msculo la insulina igualmente promueve la sntesis de glicgeno y de protenas. Por
otro lado, en el endotelio de los capilares del tejido adiposo la insulina activa la enzima
lipoproten-lipasa I que desdobla los triglicridos de los quilomicrones en glicerol y cidos
grasos libres. Estos cidos grasos libres ingresan al adipocito donde se activan a acil-CoA. Los
Acil Co-A se unen nuevamente al a-glicerol-fosfato para formar triglicridos. Pero ste
oc-glicerol-fosfato, es producido en el adipocito durante la gliclisis y la glucosa que se
utiliza en este proceso ingresa al adipocito gracias tambin a la insulina. Todas stas son
entonces actividades anablicas de la insulina.
B. FASE CATABLICA DE LA GESTACIN
A medida que avanza la gestacin se deteriora progresivamente la tolerancia a una
carga de glucosa (10). As, las glicemias posprandiales o las que se obtienen despus de una
carga intravenosa de glucosa son mas altas en la mujer gestante que en la no gestante, a pesar
de que las respuestas en trminos de liberacin de insulina son mayores en las mujeres
embarazadas(14). Esto es, en la segunda mitad del embarazo se presenta hiperinsulinemia con
resistencia a la insulina.
330
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOGI'A
Como el glucagn es una hormona con actividades glicogenolticas, gluconeognicas y

lipolticas podra ser un buen candidato para explicar ste estado de resistencia a la insulina. Sin
embargo, dado que las concentraciones bsales de glucagn no cambian en la gestacin
avanzada y que la supresin del glucagn por una carga de glucosa es ma yor en mujeres
gestantes que en no gestantes, no se puede implicar a esta hormona como el factor
diabetognico durante la gestacin normal (2).
Los requerimientos aumentados de insulina tampoco se deben a un aumento de la
degradacin de la hormona por insulinasas placentarias, ya que la tasa de desaparicin de la
insulina exgena en el plasma en mujeres con gestacin avanzada es idntica a la de las
mujeres no gestantes (15).
Por lo tanto, se trata de un estado de sensibilidad perifrica a la insulina disminuida
durante la gestacin (16). Se ha calculado que en la gestacin normal la sensibilidad a la
insulina se reduce hasta en un 80% (17). Existe evidencia de que sta resistencia a la insulina se
encuentra a nivel posreceptor (10,32,33). Sin embargo hay controversia al respecto; si bien se
ha encontrado que durante la gestacin normal hay un aumento significativo de la unin de la
insulina a su receptor en monocitos hacia la mitad de la gestacin, hay una disminucin
significativa de esta interaccin en la gestacin avanzada (18).
La resistencia a la insulina en el embarazo se debe a los efectos contrainsulnicos de las
hormonas placentarias; primordialmente cortisol, somatomamotropina corinica y hormona
de crecimiento placentaria humana.
1. Cortisol
El cortisol es una hormona esteriode antagnica de la insulina a nivel perifrico y que
promueve la secrecin de insulina. Sus efectos metablicos son catablicos: aumentan la
proteolisis en el msculo; reducen el metabolismo de la glucosa en el tejido adiposo y
promueven la lipolisis. Por estos mecanismos aumentan la concentracin plasmtica de
aminocidos, principalmente de alanina, y de cidos grasos libres. Por su parte, el aumento de la
alanina estimula la liberacin de glucagn por las clulas a del pncreas (2,19).
Las concentraciones plasmticas de cortisol durante la gestacin avanzada alcanzan el
doble de las encontradas fuera de la gestacin pero conservndose el ritmo circadiano normal
(20,21).
La globulina transportadora de corticosteroides (CBG) comienza a aumentar desde el
segundo trimestre de la gestacin y en la gestacin a trmino su concentracin es el doble de la
correspondiente a la mujer no gestante. Esto hace que la concentracin plasmtica del
cortisol total aumente. Pero tambin se ha demostrado un incremento del cortisol libre, que es la
hormona metablicamente activa, en el plasma y en la orina a medida que avanza la gestacin
(22,23).
2. Somatomamotropina corinica
La somatomamotropina corinica (hCS) o lactgeno placentario humano (hPL) es una
hormona producida por el sincitiotrofoblasto de la placenta. Esta hormona es una protena de 191
aminocidos que forman dos puentes disulfuro y tiene un peso molecular de 22.300 daltons.
Existe similitud estructural y biolgica entre la hCS, la prolactina y la hormona de
331
crecimiento. La homologa estructural con la hormona de crecimiento es del 85%. Diariamente se

producen gramos de la hormona y representa el 10% de la produccin protenica placentaria. La
concentracin plasmtica de hCS aumenta al avanzar la gestacin y es proporcional al peso
de la placenta (1). En el embarazo a trmino la concentracin de la hCG alcanza 5 a 15 mg/ml
(7,24).
La hCS probablemente participa en la promocin del crecimiento durante la gestacin. Sus
efectos son tambin contrainsulnicos: reduce la gluconeognesis y es lipoltica. Cuando ocurre
hipoglicemia se estimula la secrecin de hCS; sta promueve la lipolisis con lo cual se liberan
los cidos grasos libres. Los cidos grasos libres aumentan en la circulacin materna con el
objeto de ser utilizados como fuente energtica y adems bloquean el ingreso de la glucosa a las
clulas, proceso dependiente de la insulina. La hCS cambia entonces en la madre la fuente de
obtencin de energa de los carbohidratos hacia las grasas y preserva la glucosa circulando
para que sea utilizada por el feto.
No obstante estos efectos, la hCS no parece ser esencial para el crecimiento y el
desarrollo fetales ya que la deficiencia o ausencia de la hormona debida a deleciones
heterocigticas u homocigticas de los genes hCS-A y hCS-B, que codifican para la hormona, no
se asoci con anormalidades del beb o de la madre (25).
3. Hormona de crecimiento placentaria humana

La hormona de crecimiento placentaria humana (hPGH) consiste en dos formas con
pesos moleculares de 22.000 y 25.000 daltons. La concentracin de hPGH sigue un patrn
similar al de la hCS: aumenta progresivamente durante la segunda mitad de la gestacin y se
hace indetectable en el posparto (2,26). Esta hormona puede ser la mayor hormona metablica de
la gestacin (2).
Durante el primer trimestre de la gestacin, se puede medir la concentracin de la
hormona de crecimiento hiposiaria en el suero materno. Desde la 15a-17a semanas hasta el
trmino de la gestacin, aumenta progresivamente la concentracin srica de la hormona de
crecimiento de origen placentario y sta suprime a nivel hipotalmico y/o hipofisiario la
secrecin de la hormona hipofisiaria (27). De esta forma la hormona de crecimiento
hipofisiaria se hace indetectable alrededor de la 35a semana de gestacin mientras que hay un
predominio de la hPGH.
Los efectos de todas las hormonas anteriormente mencionadas son contrainsulnicos, lo
que equivale a decir, en trminos metablicos, que esas hormonas producen los efectos de un
dficit en la accin de la insulina: se inhiben el ingreso de glucosa a las clulas; la sntesis
de glucgeno; la gliclisis y la lipognesis y se activan la glucogenolisis, la proteolisis en el
msculo y la gluconeognesis a partir de los aminocidos. Estas acciones tienen como objeto
aumentar la concentracin plasmtica de glucosa preservndola para su consumo por rganos
como el cerebro. En estas circunstancias otros rganos recurren a fuentes diferentes de los
carbohidratos para obtener energa; esto es, se desdoblan los triglicridos del tejido adiposo
producindose cidos grasos libres. La B oxidacin de los cidos grasos libres es la fuente
energtica alternativa (11). Todas las acciones de las hormonas contrainsulnicas producen
finalmente estos mismos efectos.
332
Algo similar ocurre en el estado de ayuno. La disminucin de la glicemia en el ayuno

conduce a hipoinsulinemia y a aumento de las hormonas de contrarregulacin insulnica
(glucagn, catecolaminas, glucocorticoides y hormona de crecimiento). En este estado las
vas metablicas de mayor importancia son la glicogenolisis, la proteolisis, la
gluconeognesis, la lipolisis, la cetognesis y la utilizacin de cuerpos cetonicos como fuente
energtica.
En el msculo durante el ayuno se degradan protenas par proveer aminocidos que se
utilizan en el hgado para la neoglucognesis. Tambin en el hgado se desdobla el glicgeno
para liberar glucosa. Ambos mecanismos preveen glucosa para ser utilizada por el cerebro
materno. Sin embargo, los aminocidos liberados por la proteolisis tambin son utilizados por
el feto con lo cual se disminuye el substrato para la neoglucognesis en la madre.
Durante el ayuno, en el tejido adiposo la lipolisis libera cidos grasos libres a partir de los
triglicridos. Este efecto metablico se debe a la activacin de una lipasa tisular
denominada lipasa hormono-sensible. La actividad de esta enzima aumenta por efecto de la
adrenalina, el glucagn, la hormona de crecimiento, la ACTH y la hormona tiroidea y
disminuye por efecto de la insulina. La enzima se activa por el aumento hormonal del AMPc y se
inactiva cuando disminuye el AMPc. El activador fisiolgico mas importante de la lipasa
hormono-sensible es la adrenalina y el inhibidor mas importante es la insulina (13). En el
ayuno se produce un aumento de la adrenalina y una disminucin de la insulina lo cual conduce a
un efecto neto de activacin de la enzima y, por lo tanto, de la lipolisis.
Los cidos grasos libres subproductos de al lipolisis sufren 6 oxidacin para proveer
energa y en ste proceso se produce acetil CoA. Como la produccin de NADPH est
suprimida ya que en el ayuno no hay glucosa 6-P para seguir la va de las pentosas fosfato; esta
acetil CoA no puede utilizarse para la sntesis de cidos grasos. Durante el ayuno, por la
ausencia de la glucosa, tampoco se lleva a cabo la gliclisis por lo que no se produce el
piruvato necesario para la formacin del oxaloacetato. Sin este compuesto, la acetil CoA
tampoco puede entrar al ciclo de Krebs. En estas circunstancias, la acetil CoA solo puede
dirigirse hacia la sntesis de cuerpos cetonicos. Esto explica el aumento de los cuerpos
cetonicos en el ayuno (11) y cuando existen acciones contrainsulnicas como es el caso de la
gestacin.
Los cuerpos cetonicos pueden servir de substrato energtico a rganos como el msculo,
pero tambin pueden pasar al feto para ser utilizados por el cerebro. Esta situacin pone en
peligro al feto (28) y es la razn por la cual no se debe permitir un ayuno prolongado a las
mujeres gestantes.
III. Los CONCEPTOSDE "INANICINACELERADA"Y

"ANABOLISMO FACILITADO"DURANTELAGESTACIN
Como se deduce de la discusin anterior, en la gestacin hay una tendencia a la
hipoglicemia en ayunas. Desde los comienzos del segundo trimestre de la gestacin la glicemia en
ayunas es 15 a 20 mg/dl inferior a la de la no gestante. Esta disminucin de la glicemia ocurre
despus de un corto ayuno. Durante el sueo la glicemia es inferior en el segundo y
333
el tercer trime stre comparada con la mujer no gestante (29) y los cuerpos cetnicos son dos a
cuatro veces mas altos. Si el ayuno se prolonga por mas de 12 horas la glicemia puede
alcanzar valores de 40 a 45 mg/dl (30).
Estos cambios que ocurren durante el ayuno en la mujer gestante: severa hipoglicemia,
hipoinsulinemia y derivacin hacia el metabolismo de las grasas con la hipercetonemia
resultante, fueron descritos como "Inanicin Acelerada" por Freinkel (31,32). Pueden
contribuir a esta hipoglicemia en ayunas la transferencia al feto de glucosa y de aminocidos
neoglucognicos y el aumento del volumen de distribucin de la glucosa (30). El consumo de
glucosa por el feto a trmino es de 20 mg/minuto y el ndice de utilizacin de la glucosa es de 6
mg/Kg/minuto (40,41). Por comparacin, en el adulto el recambio de glucosa es de 2 a 2.5
mg/Kg/minuto (40,42).
De estos datos se deduce que la determinacin aislada de glicemia en ayunas no es una
prueba til para el estudio de la tolerancia a los carbohidratos durante la gestacin y, por el
contrario, se requiere un examen que ponga a prueba dicha tolerancia por medio de una carga
de glucosa.
Despus de la ingesta, y como resultado de la resistencia a la insulina, las
concentraciones sricas de glucosa se elevan por encima de las encontradas fuera de la
gestacin a pesar que la secrecin de insulina tambin est significativamente aumentada en
comparacin con las mujeres no gestantes (34).
Igualmente al final del embarazo, debido a la movilizacin de las grasas como fuente
energtica, se elevan las concentraciones de cidos grasos libres en el suero materno. El
efecto final es asegurar la utilizacin de glucosa y aminocidos por el feto (10, 34).
Finalmente, y como consecuencia de la utilizacin de aminocidos por el feto, las
concentraciones de alanina y leucina son significativamente mas bajas en las mujeres gestantes que
en las no gestantes tanto en condiciones bsales como despus de la ingesta (34). Las
concentraciones de aminocidos neutros son similares en mujeres getantes y no gestantes,
pero glicina y treonina son mas bajos en el ayuno en las mujeres gestantes(34).
Los ajustes metablicos posingesta durante la gestacin fueron descritos por Freinkel
como "Anabolismo Facilitado" (31). El objeto de todos stos ajustes consiste en suministrar al
feto los nutrientes adecuados. La glucosa cruza la placenta por difusin facilitada y los
aminocidos lo hacen por transporte activo. Los cidos grasos libres cruzan la placenta en
pequeas cantidades por difusin dependiente de gradiente y son reesterificados a triglicridos en
los adipocitos del feto. Los cuerpos cetnicos cruzan la placenta por difusin (10,34,35). La
insulina materna no se transporta al feto y, por el contrario, sufre degradacin por la placenta
(36). (Tabla No. 2).
334
TABLA N 2. TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLES

DURANTE LA GESTACIN (10,34-36)
MADRE
PLACENTA
FETO
GLUCOSA
DIFUSIN
GLUCOSA
AMINOCIDOS
FACILITADA
TRANSPORTE
AMINOCIDOS
CIDOS GRASOS LIBRES
ACTIVO
DIFUSIN DEPENDIEN-
REESTERIFICACIN
CETONAS
TE DE GRADIENTE
DIFUSIN
A TRIGLICRIDOS
. OXIDACIN
INSULINA
UNIN/DEGRADACIN
LIPLISIS
CONTRAINSULNICAS <
hCS - hPGH CORTISOL
IV. MODIFICACIONESDELOS LPIDOS CIRCULANTES

En la gestacin ocurre adems del aumento de los cidos grasos libres y de los cuerpos
cetnicos, un aumento pregresivo en los triglicridos, el colesterol y los fosfolpidos
plasmticos. Las concentraciones mximas se logran alrededor de las semanas 36 a 39 de la
gestacin (30). La hipertrigliceridemia de la gestacin avanzada es causada por aumento de las
VLDL (37) y los estrgenos son el principal factor responsable del aumento de las VLDL.
Durante la gestacin hay un aumento de los triglicridos y del colesterol en las VLDL,
LDL y HDL. Los triglicridos en las LDL y HDL aumentan en mayor proporcin en
comparacin con los incrementos de colesterol en las mismas lipoprotenas. Igualmente
ocurre una elevacin correspondiente de las apoprotenas durante la gestacin (3).
V. CONCLUSIN
Para resumir, los ajustes metablicos durante la gestacin se pueden resumir de la
siguiente forma: en el tejido adiposo ocurre una fase de depsito de triglicridos durante la
gestacin temprana y una fase de balance entre el depsito y la lipolisis en la gestacin
tarda (30).
335
Como se mencion previamente, la enzima lipoproten lipasa endotelial desdobla los

triglicridos circulantes en glicerol y cidos grasos libres; stos penetran al adipocito para ser
re-esterificados con el a-glicerol-P producido en la gliclisis. El glicerol liberado por la
lipoproten lipasa no puede penetrar al adipocito porque el tejido adiposo carece de la enzima
glicerol- kinasa que es indispensable para el ingreso del glicerol. La actividad de la lipoproten
lipasa de los tejidos adiposos aumenta hasta mediados de la gestacin y cae a valores
subnormales en la gestacin a trmino (3). La composicin proporcional modificada por los
estrgenos de la apo C y otros pptidos en las VLDL puede contribuir a la inhibicin de la
actividad de sta enzima. El aumento de la prolactina en la gestacin avanzada tambin
inhibe a la lipoproten lipasa del tejido adiposo y estimula a la del tejido mamario. Esto
facilitara el almacenamiento de lpidos para la lactancia. (30,38)
En la gestacin temprana los requerimientos fetales de glucosa son mnimos y la
glucosa es el principal nutriente metablico de la madre. Igualmente, los cidos grasos de los
triglicridos son almacenados en el tejido adiposo durante sta fase de la gestacin. Por el
contrario, en la gestacin avanzada los triglicridos y los cidos grasos libres son los
combustibles maternos principales y la glucosa se preserva para ser transportada al feto
cuyos requerimientos son importantes en esta etapa (39). Las principales hormonas
responsables de stos ajustes metablicos que ocurren en la gestacin avanzada son el cor-tisol,
el lactgeno placentario humano y la hormona de crecimiento placentaria humana. La hCS y la
hPGH tienen acciones contrainsulnicas por medio de las cuales modifican el metabolismo
materno, para facilitar la transferencia preferencial de aminocidos y de glucosa al feto. Al
mismo tiempo, por sus acciones lipolticas, stas hormonas liberan cidos grasos libres para
que los tejidos maternos los utilicen como fuente alternativa de energa.
336
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA
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338
21
LA GLNDULA MAMARIA
GESTACIONAL Y DE
LA LACTANCIA
CONTENIDO
I.
II.
GENERALIDADES
GLNDULA MAMARIA GESTACIONAL
339
TEXTO DE OBSTETRICIAY PF.RINATOLOGA
21
LA GLNDULA MAMARIA
GESTACIONAL Y DE
LA LACTANCIA
DR. PEDRO FRANCO MAZ
Profesor Asistente Departamento de Morfologa Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia DRA.
ROCI FUQUEN JIMNEZ
Mdica Ginecoobstretra Universidad Nacional de Colombia
Instituto Materno Infantil de Bogot DR.
ALFREDO RUBIANO CABALLERO
Profesor Emrito Departamento de Morfologa Facultad de Medicin a
I. GENERALIDADES
a glndula mamaria es una glndula de secrecin exocrina que se deriva de la
piel embrionaria hacia la sexta semana del desarrollo como una glndula sudorpara
altamente modificada y especializada que forma un rgano par localizado en la regin
torcica anterior.
El desarrollo embrionario est garantizado por las interacciones entre el ectodermo y el
mesodermo subyacente sobre la lnea mamaria que se proyecta desde la axila hasta la regin
inguinal sobre la cual se desarrollan en condiciones normales solamente los botones mamarios
torcicos. El resto de botones deben involucionar pero pueden quedar como remanentes
completos o parciales dando lugar a mltiples alteraciones del desarrollo (polimastia,
politelia, etc).
La mama est organizada histolgicamente en un parnquima y un estroma que en la
vida prenatal experimentan los efectos de mltiples hormonas ovricas y placentarias pero
principalmente de los estrgenos y la somatomamotropina corinica.
El parnquima est constituido por aproximadamente 20 lbulos que a su vez estn
constituidos por las unidades ductolobulillares (galactopoytica) y el sistema de conductos
galactoforos lobulillares y lobares que culminan en los senos galactforos y los conductos
colectores los cuales se abren en los ostios localizados en el pezn.
El estroma est constituido por cantidades variables de tejido conjuntivo denso o
laxo muy rico en vasos linfticos, y en clulas del tejido linfoide asociado a las mucosas
341
(MALTS) el cual recibe tambin, aunque de forma menos marcada, la influencia hormonal.
La areola mamaria est localizada en la base del pezn o mamila, corresponde a piel
hiperpigmentada, con presencia de msculo liso y glndulas sebceas asociadas a glndulas
cerinas modificadas que constituyen los tubrculos mamarios o de Montgomery.
La glndula mamaria presenta variaciones caractersticas de acuerdo a sus fases de
desarrollo (Cuadro 1).
En el neonato la glndula mamaria puede tener secrecin (comnmente llamada "leche de
brujas") debido a los altos niveles hormonales perinatales pero alrededor de la segunda o tercera
semana entra en reposo hasta la pubertad.
La glndula mamaria permanece inactiva durante la niez pero se desarrolla
rpidamente durante la pubertad gracias al estmulo de las gonadotrofinas y de las hormonas
ovricas siendo los estrgenos los principales responsables de estos cambios. El crecimiento
puberal de la glndula mamaria o telarquia es el primer signo fsico del inicio de la pubertad en
la mayor parte de las mujeres.
En la pubertad el estroma mamario se carga de grasa principalmente en el estroma
interlobar lo cual modifica enormemente el volumen de la glndula.
El parnquima glandular prolifera y el sistema de conductos completa su desarrollo.
Al parecer los adenmeros productores de leche y localizados en la unidad
ductolobulillar solo se desarrollan completamente por influencia gestacional.
Las hormonas que influyen en el desarrollo y crecimiento de estos conductos son las
ovricas. Los estrgenos y progestgenos ejercen su accin sobre los elementos
parenquimatosos y estromales, pero la progesterona fundamentalmente estimula el desarrollo de
los adenmeros mientras que los estrgenos ejercen su accin preferencialmente sobre los
conductos.
Una vez establecidos los ciclos menstruales, la mama sufre modificaciones que pueden
correlacionarse ms o menos directamente con las fases proliferativa y secretoras,
endometriales pero existen variaciones de individuo a individuo.
Es conocido el efecto de las hormonas sobre el estroma al final del ciclo menstrual
cuando se torna edematoso y contribuye a producir algunas de las molestias referidas por
muchas mujeres, (sndrome de tensin premenstrual).
II. GLNDULAMAMARIAGESTACIONAL
Durante el embarazo, la mama sufre una serie de modificaciones macroscpicas y
microscpicas por accin de mltiples hormonas.
Macroscpicamente hay hipertrofia mamaria, hipertrofia del pezn y de las glndulas
areolares de Montgomery, aumento de la temperatura, y cambios en la tersura aumentando la
sensacin granular que presenta la glndula no gestacional. Adems las venas subcutneas se
hacen muy notorias especialmente hacia finales de la gestacin.
A nivel microscpico durante la primera mitad del embarazo que bien puede llamarse fase
proliferativa gestacional o mamognicaj se aprecia aumento de los depsitos de grasa y
neovascularizacin en el estroma interlobar y una hipoplasia funcional en el estroma
lobulillar, el cual se ve invadido por abundantes clulas linfoides principalmente plasmocitos.
342
Los lobulillos y los conductos presentan hiperplasia. Las principales hormonas implicadas en
la generacin de estos cambios son los estrgenos, la progesterona, la hormona del
crecimiento, la prolactina y en menos proporcin la somatomamotrofma corinica (lactgeno
placentario) la insulina y los corticoesteroides suprarrenales. De manera anloga a lo que
ocurre en la mama no gestacional los estrgenos ejercen ms su accin sobre los conductos
galactforos y los progestgenos sobre los adenmeros.
Durante la segunda mitad del embarazo denominada lactognica o fase secretora
gestacional, el estroma interlobulillar se hace mucho menos aparente y el parnquima alcanza su
mximo grado de hiperpla sia a la cual se agrega la hipertrofia de las clulas epiteliales que
inician la produccin de calostro, el cual contiene protenas, azcares clulas del sistema
inmunitario y relativamente poca grasa.
Las hormonas implicadas en el proceso de mamognesis son primordialmente la
progesterona, el lactgeno placentario, la prolactina, la hormonas tiroideas, la insulina y los
glucocorticoides. Aunque la insulina y los corticosteroides adrenales son necesarios para el
mximo crecimiento y divisin de las clulas de la unidad ductolobulillar, sus propiedades
lactognicas no son claras.
La secrecin de prolactina derivada de la hipfisis y de la placenta aumenta durante esta
fase, pero sus efectos secretores son antagonizados hasta el preparto por los esteroides
pla centarios principalmente la progesterona. El incremento en los niveles de prolactina es un
precursor necesario para el efecto de los estrgenos de la glndula mamaria.
La glndula mamaria alcanza su punto mximo de secrecin poco despus del parto.
Con la cada de los niveles de estrgenos y progestgenos los efectos de la prolactina
predominan y una vez que la insulina y el cortisol han impregnado al parnquima mamario la
prolactina por s sola puede estimular la sntesis de protenas lcteas como la casena y la alfa
lactalbmina.
La prolactina tiene efectos mamotrficos durante el primer trimestre de la gestacin,
calostrognico durante el segundo trimestre y lactognicos al final del embarazo.
No est claro si estos efectos son realizados o no con mediac in del AMPciclico, pero
algunos de sus efectos son mediados por prostaglandinas.
Durante las primeras semanas del posparto la prolactina en el suero materno eleva sus
concentraciones 5 a 10 veces gracias a los repetidos episodios de succin, pero una vez que los
sistemas enzimticos mamarios son activados, la lactancia puede continuar con niveles sricos
normales o ligeramente elevados de prolactina.
Si la mujer amamanta normalmente la secrecin de dopamina es inhibida por aumento de
la poblacin neuronal serotoninrgica del hipotlamo y del cerebro, y la liberacin de otros
factores estimuladores de la produccin de prolactina principalmente TRH, TSH y
encefalinas.
La produccin lctea diaria de alrededor de 1 litro por da est garantizada por los
adenme ros mamarios estimulados previamente por la prolactina la cual acta sobre
receptores de membrana que a su vez estimula la sntesis proteica de casenas, lactalbminas alfa
y beta, lactoglobulinas y de azcares como la lactosa.
La sntesis de lactosa est mediada por la lactosa sintetasa que actan sobre la galactosin
transferasa y la alfa lactalbmina con participacin de la uridin difosfogalactosa y la glucosa.
343
Este proceso se realiza en el aparato de Golgi con disociacin de las molculas antes de la
liberacin al exterior, y aumenta notablemente a partir del segundo da postparto.
La prolactina tambin induce la formacin de lipasas que permiten a nivel mamario la
modificacin de los quilomicrones de origen intestinal y de lipoprotenas de baja densidad. Los
triglicridos son hidrolisados en el capilar de donde parten glicerol y cidos libres hacia las
clulas alveolares por difusin pasiva.
El agua es el principal componente de la leche humana. Su volumen est regulado por
la cantidad de lactosa la cual es el principal componente osmticamente activo de la leche,
pero la concentracin de sodio tambin ejerce una actividad osmtica.
La leche humana posee otra gran cantidad de protenas y pptidos, (incluyendo
hormonas, factores de crecimiento, citoquinas e inmunoglobulinas) aminocidos libres,
grasas, carbohidratos, vitaminas, (la leche posee todas las vitaminas excepto la vitamina K de
ah la necesidad de aplicacin de vitamina k al neonato en el postparto inmediato) minerales
(aunque las concentracio nes de hierro son bajas, este mineral es mejor absorbido de la leche
humana que de la leche de vaca) oligoelementos (la glndula mamaria al igual que la glndula
tiroidea concentra yodo y otros oligoelementos incluyendo galio, tecnesio e indio por lo cual
estos minerales radioactivos no deben ser dados a la mujer lactante debido a su rpida
aparicin en la leche materna), y factores inmunolgicos plenamente conocidos
(Inmunoglobulina A, Inmunoglobulina G, Linfocitos T, Linfocitos B y Macrfagos) (Tabla
No.l).
Adems de la gran capacidad de produccin y concentracin de los componentes
naturales mencionados en la tabla 1, es til recordar que la mayora de las drogas dadas a la
madre son secretadas en la leche materna en concentraciones bajas que son absorbidas en
pequeas cantidades por el nio. As, es necesario tener en cuenta el tipo de droga y las
condiciones maternas e infantiles que puedan modificar la absorcin metabolismo y excrecin de
la sustancia cuando haya necesidad de suministrarla.
Debe recordarse que cuando no hay embarazo la prolactina se mantiene en
concentraciones bajas con un patrn de secrecin episdico con liberacin en pulsos cada 8 a
10 minutos y siguiendo un ritmo circadiano con un pico mximo entre las 3 y la 5 a.m., y un
pico mnimo entre las 10 y las 12 m. Adems, la inhibicin tnica de la sntesis y secrecin de
prolactina est regulada por la dopamina, el pptido asociado a la GnRH o GAP, y el acido
gamaaminobutrico o GABA.
De otra parte la prolactina es estimulada por la TRH, la TSH, las endorfinas, las
encefalinas, la serotonina, la arginina vasopresina, el pptido intestinal vasoactivo, la
testosterona exgena (por aromatizacin estradiol) y los estrgenos.
La frecuencia con que se realiza la succin es un ingrediente esencial para la produccin
lctea. La succin del pezn determina una serie de aferencias al sistema nervioso central que
producen el bloqueo de la produccin de dopamina a nivel hipotalmico. Lo que se
interpreta como resultado de la accin de la serotonina, y la TRH principalmente. La
consecuencia de lo anterior es la produccin de prolactina que va por va sangunea a la
glndula mamaria y acta sobre las clulas de los adenmeros mamarios las cuales modifican su
fenotipo tornndose altas con ncleos excntricos, abundantes retculo endoplsmico
granuloso y liso, aparato de Golgi, mitocondrias, y a la vez activan sus sistemas enzimticos
344
necesarios para la produccin de los diversos componentes de la leche. La prolactina tambin

acta sobre las clulas mioepiteliales que reciben sobre todo el influjo de la hormona oxitcica,
garantizando as la eyeccin permanente de leche desde los adenmeros hasta los senos
galactforos.
Aunque hay acuerdo general sobre las muchas ventajas para la salud del nio y de la
madre de la alimentacin temprana con leche materna, desafortunadamente un gran porcentaje de
madres suspenden la lactancia rpidamente despus del parto.
Dentro de los muchos efectos benficos de la succin estn el aumento de la produccin de
leche, la disminucin de la sensibilidad del pezn y la mama, el aumento de la
anticoncepcin posparto y lo que es ms importante un largo perodo de lactancia, as como el
mantenimiento de la composicin bioqumica ptima de la leche, lo cual garantiza adems en
gran parte la salud del neonato con disminucin de la hiperbilirrubinemia neonatal, la
ganancia de peso y una susceptibilidad mucho menor a las infecciones.
Es necesario entonces recomendar, aun ms la importancia del mantenimiento de la
lactancia materna en esquemas de frecuencia de succin que varan en la actualidad entre dos
y cinco horas y que dependen de mltiples factores sicolgicos, culturales y sociales que
influyen sobre la madre y el neonato.
CUADRO N 1. FASES DEL DESARROLLO MAMARIO

PRENATAL
EMBRIONARIO
FETAL
POSTNATAL
PREPUBERA 1
ADULTA
NO GESTACIONAL
ADULTA
GESTACIONAL
Aparicin de los botones mamarios sobre la lnea mamaria en la

regin torcica anterior hacia la semana sexta.
Redondeamiento de los botones mamarios, interaccin con el
estroma subyacente, y divisin dicotmica del sistema ductal
rudimentario, desde la semana 10 hasta el nacimiento.
Es posible el desarrollo transitorio de unidades secretoras por
el influjo hormonal materno. La mayora de las veces la
glndula entra en inactividad hasta la pubertad, cuando se
sensibiliza y recibe el estmulo hormonal del eje hipotlamo,
hipfisis, ovarios. ___ __ __ __
__
Anteriormente denominada inactiva o en reposo. Se corresponde
de manera aproximada con el ciclo ovrico endometrial, y se
pueden definir histolgicamente las fases PROLIFERATIVA con
fuerte influjo de los estrgenos, y la fase SECRETORA, con fuerte
influjo de los progestgenos.
Gracias al influjo hormonal, del cuerpo lteo del embarazo y de las
hormonas placentarias aproximadamente, durante la primera
mitad del embarazo proliferan los lobulillos mamarios
disminuyendo proporcionalmente el estroma y establecindose
345
la fase MAMOGNICA o PROLIFERATIVA GESTACIONAL.

Durante la segunda mitad de la gestacin, los lobulillos de
hipertrofia adquiriendo un aspecto secretor, establecindose as la
fase LACTOGNICA O SECRETORA GESTACIONAL. En esta
fase, hacia el final del embarazo es especialmente notable el
influjo hormonal de la prolactina. Ea glndula mamaria de la
LACTANCIA, se caracteriza por corresponder a la mxima
expresin de la secrecin luminal de los adenmeros lobulillares.
POSTMENOPAUSICA
Luego de la disminucin marcada de la produccin homonal

ovrica, sobreviene la atrofia parenquimatosa y la prdida de las
caractersticas del soporte estromal.
TABLA N 1. PROPORCIN DE LOS COMPONENTES DE LA LECHE

HUMANA RELACIONADA CON LA LECHE DE VACA
COMPONENTES
LECHE HUMANA
LECHE DE VACA
AGUA
Similar
Similar
CARBOHIDRATOS
Mayor
Menor
GRASAS
cidos esenciales
Insaturadas
Saturadas
Mayor
Mayor
Mayor
Similar
Menor
Menor
Menor
Similar
PROTENAS
Lactaalbuminas
Lactoferrina
Lisozima
Albmina srica
Casena
Inmunoglobulinas
Citoquinas
Factores de Crecimiento
Menor
Mayor
Mayor
Mayor
Similar
Menor
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Menor
Menor
Menor
Similar
Mayor
Menor
Menor
Menor
VITAMINAS
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina D
Similar
Mayor
Mayor
Menor
Similar
Menor
Menor
Mayor
346
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGI'A
Vitamina E
Niacina
Vitamina Bl
Vitamina B2
Vitamina B6
Vitamina B12
Acido flico
Vitamina K
MINERALES
Sodio
Potasio
Calcio
Fsforo
Magnesio
Cloro
Zinc
Hierro
Cobre
CLULAS
INMUNITARIAS
BACTERIAS
Mayor
Mayor
Menor
Menor
Menor
Sin datos fiables
Similar
Menor
Menor
Menor
Mayor
Mayor
Mayor
Sin datos fiables
Similar
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Mayor
Menor
Similar
Menor Variable
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Mayor
Similar
Mayor Estril
347
BIBLIOGRAFA
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348
22
ULTRASONIDOOBSTTRICO
CONTENIDO
I.
II.
III.
INTRODUCCIN
ECOGRAFA OBSTTRICA BSICA
MEDIDAS BSICAS EN OBSTETRICIA A.
Primer trimestre
1. Longitud del saco
2. Longitud craneocaudal
3. Volumen del lquido amnitico
4. La frecuencia cardiaca fetal
5. El saco vitelino B. Segundo
y tercer trimestres
1. Medidas biomtricas bsicas a.
Crneo b. Abdomen c.
Extremidades
2. Examen morfolgico fetal a.
Crneo b. Cara fetal c. Trax
d. Abdomen e. Extremidades
IV. INTERPRETACIN
V. MODELO BSICO DE INFORME DE ECOGRAFA OBSTTRICA
BIBLIOGRAFA
349
22 ULTRASONIDO
OBSTTRICO
DR. JAIME ARENAS GAMBOA - Instructor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
"MT 1 Ultrasonido Obsttrico permite valorar al feto como paciente. Actualmente es un Jp"T
procedimiento utilizado para el diagnstico y manejo de la paciente embarazada, "* que a
travs de signos ecogrficos valora al feto en su morfologa, medio que le rodea y puede
adems calcularse la edad gestacional.
El Ultrasonido Obsttrico es una de las principales herramientas a utilizar en el control
prenatal, una Ecografa temprana es de gran ayuda para calcular la edad gestacional si la fecha de
la ltima regla (FUM) no es confiable o no se recuerda, correlaciona el crecimiento fetal con la
edad gestacional y valora diferentes aspectos morfolgicos fetales para obtener un resultado
perinatal satisfactorio. Lamentablemente si el examen no es realizado por un observador
idneo las conclusiones que se obtengan pueden errar el manejo integral de la paciente y su
producto.
II. ECOGRAFAOBSTTRICABSICA
Siempre que se realiza una exploracin ecogrfica el examinador debe reportar en su
informe: a) la localizacin del embarazo (Intra o extrauterino), b) nmero de fetos y su
viabilidad (Presencia o no de fetocardia), c) localizacin de la placenta, d) volumen de
lquido amnitico y de acuerdo con la edad gestaciona l las caractersticas del producto.
En el primer trimestre se determinan las caractersticas del saco, la presencia o no del
embrin o feto y su viabilidad y a partir del segundo trimestre las caractersticas morfolgicas del
feto dividindolo por segmentos; Crneo y SNC, cara, trax, abdomen, extremidades y como
ya se mencion la localizacin de la placenta, valoracin del liquido amnitico y el nmero de
vasos observados en el cordn umbilical.
III. MEDIDAS BSICAS EN OBSTETRICIA

A. PRIMER TRIMESTRE
El examen inicial que se hace en el control prenatal debe realizarse por va
transab-dominal con vejiga llena. Inicialmente se evala a la mujer con el propsito de
detectar defectos o anomalas del aparato reproductor femenino (teros dobles, miomatosis,
quistes etc.) y luego se realiza el examen del feto.
351
1. Longitud del saco (LSG)

Se debe valorar en un corte en donde sus tres dimensiones (anteroposterior - transverso longitudinal) sea posible; se debe valorar la localizacin del saco en el tero y la medida final
se obtiene al promediar las tres dimensiones.
2. Longitud craneocaudal (LCC)

Se obtiene una proyeccin longitudinal del feto tomando la distancia ms distal del
crneo hasta el borde inferior del abdomen excluyendo las extremidades inferiores ya que la
actitud del feto en esta edad lo permite (ver foto 2).
3. Volumen del lquido amnitico
De manera indirecta se calcula el volumen del lquido amnitico, a travs de la
tonicidad del saco, este debe ser simtrico y redondeado.
4. La Frecuencia cardaca fetal
Es importante determinar esta medida, ya que la bradicardia (<90 latidos por minuto) es
un signo de mal pronstico y se asocia con alto riesgo de prdida fetal temprana.
5. Saco vitelino
El saco vitelino,, es una estructura extracelmica presente en un embarazo normal,
(fotos No. 1 y 2). Su presencia descarta embarazo anembrionado.
FOTOS N 1 Y 2
B. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES

En estos, adems de la evaluacin de las medidas biomtricas bsicas, se incluye
tambin el examen morfolgico fetal.
352
1. Medidas biomtricas bsicas a.

Crneo
En el crneo se valoran tres medidas: el Dimetro Biparietal (DBP), la Circunferencia
Ceflica (CC) y el Dimetro Occipito Frontal (DOF).
Dimetro Biparietal (DBP): El dimetro Biparietal se debe obtener en una proyeccin
transversa del crneo fetal en donde se observan las siguientes estructuras: la hoz del cerebro, el
cavum del septum pelucidum y la sombra de los tlamos, con ambos hemisferios simtricos y
donde no se vea el cerebelo.
La medida debe obtenerse de la tabla externa a la tabla interna del hueso parietal (ver
grfica y foto 3) y su medida en mm se extrapola a la tabla de correlacin que se use en cada
institucin.
INSTITUTO
MflTERHO
IMFftMTL
GRFICA Y FOTN 0 3
Circunferencia Ceflica (CC): En la misma proyeccin obtenida para el DBP, se

debe obtener la circunferencia del crneo por el borde externo del mismo y la medida en mm
se extrapola a la tabla de correlacin utilizada en cada institucin (ver grfica y foto 4).
Dimetro Occipito Frontal (DOF): Es una medida utilizada para obtener el ndice
ceflico (IC), IC = DBP/DOF; hay ciertas variantes anatmicas normales que pueden alterar el
DBP y el observador debe saber interpretar esto ya que pueden llevar a falsas
interpretaciones de alteracin en el crecimiento o error en la valoracin de la edad gestacional.
El dimetro se obtiene en la misma proyeccin del DBP y la medida se toma de la tabla
externa a la tabla externa de la calota.
La medida del DBP dividida sobre el DOF nos indica el ndice ceflico, cuyo valor
oscila entre 78,3% 4.4%; valores < a 75 % indican Dolicocefalia (cabeza ovalada) y
valores > 84% indican Braquicefalia (cabeza muy redonda) por lo cual esta medida se debe
interpretar de acuerdo con lo observado y no como una alteracin.
Cerebelo: La medida del dimetro transverso del cerebelo se ha utilizado para el
calculo de la edad gestacional. En una proyeccin transversal un poco por debajo del sitio de
donde se obtuvo la medida para el DBP, aparece el cerebelo como una estructura
hiperecognica en la regin posterior en forma de alas de mariposa, en donde se observan
claramente sus hemisferios y el vrmix (ver foto). Dicha medida en mm se toma en forma
353
GRFICA Y FOTO N 4
transversa de sde el borde externo de un hemisferio hasta el borde externo del otro en su
dimetro mayor y se extrapola a la tabla de correlacin que utiliza cada institucin. Es
importante anotar que en el segundo trimestre la medida del cerebelo se correlaciona en una
forma lineal con la edad gestacional (Ej: cerebelo de 20 mm nos indica una EG de 20 semanas). b.
Abdomen
La circunferencia abdominal debe ser obtenida en una proyeccin transversa del feto en
donde se observan las siguientes estructuras: la columna, el estmago y la vena umbilical en su
porcin intraheptica. No deben ser observados en esta proyeccin, los rones (toma muy
inferior), el corazn (toma muy alta) o las costillas (proyeccin oblicua). La medida debe ser
obtenida por el borde externo de la circunferencia observada (ver grfica y foto 5). c.
Extremidades
Se utiliza la medida del fmur en una proyeccin en que este se observe en toda su
extensin; se toma desde el tercio medio de la epfisis distal hasta el tercio medio de la
epfisis proximal sin incluir la proyeccin lateral y la medida obtenida en mm se extrapola
GRFICA Y FOTO N 5
354
a la tabla de correlacin utilizada en cada institucin, no se utilizan de rutina los otros

huesos largos ya que el fmur es el mas fcilmente reproducible y su medida no ha sido
superada por la medida de otros huesos (foto 6).
Con las cuatro medidas bsicas obtenidas el examinador puede dar un diagnstico de la
edad gestacional y a partir de ellas cada institucin aplica una frmula para el clculo de peso.
Este debe ser reportado como parte del informe. En nuestra institucin actualmente se utiliza la
formula de Shepard en donde se incluye el DBP y CA como parmetros para el clculo del
peso.
3EST. C4M- CLMP=18- O8
ID:
IWFIIHTJL.
BISTMKE
Fl. : O* B*n
FOTO N 6
PFE = -1.7492 + 0.166 (DBP) + 0.046 (P.A.) x / 2646 (PA) (DBP)

V
1.000
2. Examen morfolgico fetal
Cuando se est realizando el examen ecogrfico para la toma de las medidas bsicas,
simultneamente se debe observar las diferentes estructuras con el fin de detectar alteraciones
morfolgicas fetales mayores.
a. Crneo
El SNC es valorado en su apariencia anatmica como una estructura de ecogenicidad
mixta que ocupa todo el crneo y debe ser dividida en dos estructuras simtricas iguales por
la hoz del cerebro. Se debe observar la sombra de los tlamos, el cavum del septum
pelucidum, los ventrculos laterales y el atrium, cuernos frontales y occipitales, el cerebelo y la
cisterna magna para poder reporta rlo como normal. Para complementar el examen del SNC
debe obtenerse un corte longitudinal de la columna en toda su extensin.
b. Cara fetal
Se evala la disposicin de las rbitas, su simetra con la cara debe ser observada al
igual que la boca fetal (labio superior) y el maxilar inferior para confirmar la normalidad de la
misma.
355
c. Trax
Se evala la ecogenicidad del parnquima del pulmn en donde no deben existir
imgenes hipoecoicas en su interior. En cuanto al examen del corazn se deben observar la
frecuencia cardiaca, un corte transverso de cuatro cmaras y los tractos de salida de los
grandes vasos, con lo cual se descartan hasta en un 85% las cardiopatas.
d. Abdomen
Se evalan la columna, el estmago y el hgado en un corte transverso; con un corte mas
inferior y en regin posterior a cada lado de la columna se observan las siluetas renales e
inferior a estas se observa la vejiga.
e. Extremidades
Se observan sus movimientos, longitud, manos y pies. Es importante el ngulo del pie
con respecto a la tibia y el peron para descartar anomalas de desviacin.
IV. INTERPRETACIN
Como puede verse el Ultrasonido es de gran ayuda para el clnico ya que complementa el
control prenatal y aporta una valoracin mas objetiva del feto en cuanto se refiere a su edad
gestacional y morfologa.
Una Ecografa de primer trimestre da una aproximacin en el clculo de la Edad
Gestacional (EG) con un error de 7 das con base en el LCC LSG; un DBP en el segundo
trimestre calcula la EG con un error de + 10 das; de la semana 20 a la 32 el conjunto de
medidas bsicas da una EG aproximada de 2 semanas y hacia el trmino la variabilidad es de
3 a 4 semanas segn la medida obtenida (ver tabla).
Edad Gestacional
Menor a 1 3 Semanas
14 a 20 Semanas
21 a 32 Semanas
33 - a trmino
LCC/LSG
5 a 7 das
DBP
DBP, CC, CA, LF

-
10 das
-
14 das
4 Semanas
Una vez se han obtenido las medidas bsicas y se ha realizado un estudio morfolgico
fetal donde se incluyen las estructuras fetales, la lo calizacin y las caractersticas de la
placenta y el volumen del lquido amnitico, se est en capacidad de interpretar lo observado y
dar un diagnstico del estado fetal en el momento del estudio. En el caso en que se detecte una
alteracin en cualquiera de las variables analizadas se debe volver a repetir el estudio en un sitio
de referencia (personal con experiencia en diagnstico fetal) ya que, con esta segunda evaluacin,
el clnico debe tomar una decisin y explicarle a la pareja el pronstico y la conducta a
seguir. Esta puede ir desde informarle de una malformacin menor asociada al embarazo hasta
malformaciones incompatibles con la vida o alteraciones del medio ambiente fetal (retardo de
crecimiento intrauterino, oligoamnios sin alteracin estructural) que advierten al clnico del alto
riesgo que corre este feto y lo orientan a establecer un plan de manejo dirigido e
individualizado de acuerdo con el diagnstico fetal planteado.
356
V. MODELOBSICO DE INFORME
DE ECOGRAFA OBSTTRICA
INSTITUTO MATERNO INFANTIL
SERVICIO DE ECOGRAF AS
ENTIDAD:
_____________ RefNo.
FECHA:
No. H.C.: _
___
SERVICIO:
NOMBRE:
F.U.R.: _
ECOGRAFA OBSTTRICA
tero aumentado de tamao, con feto en situacin:
Fetocardia: _________ Movimientos: __________
con dorso:
Eco Biometra Fetal:

DBP:
PC: _
PA: _
. cms
.cms
cms
. cms
PLACENTA: grado:.
/ III (Grannum) de
LIQUIDO AMNIOTICO: En cantidad cualitativa:

Amnitico de: ______ cm.
PESO FETAL ESTIMADO:
cms de espesorcon ndice de Lquido
.10%.*
.semanas +
CONCLUSIONES: 1. Embarazo de:
2. Biometra( concordante) con la FUR.
3. (No) se detectan malformaciones en el presente estudio.
Atte.,
EXAMINADOR:
557
BIBLIOGRAFA
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fmur length. A comparison by race and sex. J Reprod Med 1993; 38:201-206.
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embryo heartbeat and embryo body movements using transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1.991; 77: 885-888.
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heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique.Obstet Gyneeol 1991; 77: 885- 888.
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East Norwalk. USA, 1.994 , pp. 271.
358
23
MADURACIN
PULMONARFETAL
CONTENIDO
I.
II.
FISIOPATOLOGA
A. Desarrollo pulmonar
B. Diferenciacin celular
C. Lquido pulmonar fetal
D. Influencia hormonal en la maduracin pulmonar fetal
1. Glucocorticoides
2. Hormonas tiroideas
3. Estrgenos y andrgenos
4. Insulina
5. Otras hormonas E. Movimientos
respiratorios fetales
PRUEBAS PARA DETERMINAR LA MADUREZ PULMONAR FETAL A.
Evaluacin citolgica del lquido amnitico B. Medicin de la bilirrubina no
conjugada en lquido amnitico C. Determinacin de creatinina en lquido
amnitico D. Osmolaridad del lquido amnitico E. Prueba de Clements o
ndice de Estabilidad de la Espuma F. Determinacin de fosfolpidos en
lquido amnitico G. Otras pruebas de madurez pulmonar
1. Amniostal
2. Polarizacin por fluorescencia del lquido amnitico
3. Densidad ptica a 650 nanmetros
4. Determinacin de los cuerpos lamelares en lquido amnitico
BIBLIOGRAFA
359
23
MADURACIN
PULMONARFETAL
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular U. N.
DR. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado U.N.
DR.ALEJANDRO BAUTISTA - Profesor Asistente U.N.
1 mayor ndice de mortalidad perinatal se presenta en el grupo de recin nacidos de
gestaciones pretrmino. La persistencia del conducto arterioso, el sndrome de
r
membrana hialina, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante y
la sepsis son las principales causas de mortalidad en ste grupo de neonatos, pero la insuficiencia
respiratoria es la que por lo general conlleva a las otras, y puede prevenirse, si se tienen en
cuenta los factores que la determinan.
La insuficiencia respiratoria del neonato o sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido se caracteriza clnicamente por quejido, retraccin o tiraje intercostal, aleteo nasal,
cianosis y desaturacin de oxgeno. Este sndrome est determinado por diversas causas: 1)
taquipnea transitoria del recin nacido, debida a pulmn hmedo o a asfixia intraparto
transitoria; 2) neumona congnita, como consecuencia de una infeccin intraamnitica; 3)
hipertensin pulmonar; 4) defectos congnitos tales como hernia diafragmtica o la hipoplasia
pulmonar (como ocurre en el sndrome de Potter) y 5) la enfermedad de membrana hialina que
es la mas frecuente.
La enfermedad de membrana hialina se debe a un dficit en la produccin del
surfactante pulmonar por los neumocitos tipo II. El surfactante, al disminuir la tensin superficial, es indispensable para evitar el colapso alveolar durante la expiracin; si la cantidad de
surfactante es insuficiente el alvolo se podr colapsar durante la expiracin y la reexpansin
en la inspiracin demandar un esfuerzo cada vez mayor. El trabajo respiratorio excesivo
conducir a la fatiga, reduccin del esfuerzo respiratorio, hipoxia, acidosis y en ocasiones la
muerte.
I. FlSIOPATOLOGA A.
DESARROLLO PULMONAR
Cuando el embrin humano tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el
primordio del aparato respiratorio como una evaginacin de la pared ventral del intestino
anterior. Como consencuencia el epitelio de revestimiento interno de la laringe, la traquea, los
bronquios y los pulmones tiene origen endodrmico; las estructuras cartilaginosas y
musculares de la traquea y los pulmones se originan en el mesodermo vecino al intestino
361
anterior. El brote inicial se divide para formar los bronquios fuente, que crecen hacia el
mesnquima por divisin dicotmica; stas divisiones ocurren hasta la semana 16 de
gestacin, momento en el cual ya estn presentes las 24 generaciones del rbol bronquial
maduro. Durante este perodo los bronquios estn revestidos por un epitelio cuboide que es rico
en glucgeno y tiene aspecto histolgico de glndulas, por lo cual se denomina estadio
pseudoglandular.
A partir de la semana 16 hasta la 24 de gestacin las vas primitivas se comienzan a
canalizar, se inicia el desarrollo de la circulacin pulmonar, los bronquiolos, los acinos y los
conductos alveolares. Este estadio se denomina canalicular.
Aproximadamente en la semana 24 comienza el desarrollo y maduracin de los
pulmones ms all del bronquiolo terminal, se forman los bronquiolos respiratorios, los
conductos alveolares, hay proliferacin de capilares indispensables para el intercambio
gaseoso y en forma gradual el pulmn se va preparando para la vida extrauterina. Este es el
denominado estadio alveolar.
B. DIFERENCIACINCELULAR
A medida que el alvolo empieza a madurar ocurren cambios intracelulares de
diferenciacin que tienen por objeto la formacin de agentes tensioactivos que permiten la
respiracin normal desde el momento del nacimiento.
Segn la ley de Laplace, las tensiones de la pared una burbuja (los alvolos pueden
equipararse a burbujas), aumentan a medida que disminuye la longitud de su radio. Durante la
expiracin los alvolos se retraen y por lo tanto disminuyen la longitud de sus radios,
aumentando la tensin superficial y oponindose a la expansin en el momento de la
inspiracin, lo cual ocasiona la retraccin pulmonar. Las clulas del epitelio alveolar tipo II o
neumocitos tipo II tienen la capacidad de formar material tensioactivo de superficie
denominado "surfactante" que tiene la propiedad de impedir el colapso alveolar. Si en el
recin nacido la capacidad del pulmn para sintetizar los agentes tensioactivos es insuficiente, se
presenta el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido como consecuencia de una
atelectasia progresiva, con consolidacin del pulmn (edema, dilatacin de los bronquios y al
cabo de cierto tiempo, aparicin de membranas hialinas compuestas por detritus del epitelio
alveolar necrosado, protenas sricas, glbulos rojos y fibrina).
C. LQUIDO PULMONAR FETAL
El pulmn fetal est lleno de lquido desde el comienzo del estadio canalicular hasta la
terminacin del desarrollo fetal en tero. Este lquido tiene una alta concentracin de cloro,
escasas protenas y algo de moco que proviene de las glndulas bronquiales, tambin contiene
el surfactante; el volumen de surfactante que contiene el lquido pulmonar va en aumento,
sobretodo durante las dos ltimas semanas de vida intrauterina. El lquido pulmonar fluye fuera de
la traquea, una parte es deglutido y otra se constituye en componente del lquido amnitico.
Hacia el final de la gestacin hay aproximadamente 20 a 25 ml/Kg de lquido en el pulmn
que debe ser expelido durante el parto o absorbido despus del parto.
362
La compresin del trax durante el trabajo de parto puede expulsar unos 20 mi de lquido por
la boca y la nariz, lo cual va seguido de entrada de unos 30 mi de aire a las vas respiratorias altas
por rebote pasivo de trax. Por otra parte, durante el preparto la secrecin de lquido
disminuye y absorcin de lquido pulmonar intersticial hacia el sistema vascular (esto explica la
mayor tendencia al sndrome de dificultad respiratoria de los recin nacidos por cesrea sin
trabajo de parto).
Despus del parto la circulacin pulmonar absorbe el 60% del lquido intra-alveolar y los
linfticos absorben el resto. Cuando el lquido pulmonar es reabsorbido de los sacos
alveolares, el surfactante permanece depositado en forma de una delgada capa de fosfolpido
sobre las membranas de las clulas alveolares; sta delgada capa es la encargada de disminuir la
tensin superficial e impedir el colapso alveolar durante la expiracin. Una vez comienza la
respiracin hay reduccin progresiva del agua pulmonar durante las siguientes 72 horas.
La fuerza que regula el movimiento del agua pulmonar es la diferencia entre la presin
hidrosttica y la coloidoonctica y su aumento en la circulacin demora la absorcin del
lquido pulmonar. Hay dos condiciones clnicas en las cuales se aumenta la presin hidrosttica
vascular: la hipervolemia y la insuficiencia cardaca con hipertensin en la aurcula izquierda. La
causa ms comn de hipervolemia es el pinzamiento temprano del cordn en el momento del
parto. Otros factores que pueden demorar la absorcin del lquido pulmonar son la
prematurez, la hipoxia y la acidemia intraparto (reducen la funcin miocrdica y causan
insuficiencia ventricular izquierda e hipertensin de la aurcula izquierda). Una baja
concentracin de protenas plasmticas caracterstica del prematuro y de nios con
enfermedad hemlitica puede ocasionar disminucin de la presin onctica del plasma y
demorar tambin la absorcin del lquido.
D. INFLUENCIA HORMONAL EN LA MADURACIN PULMONAR FETAL

Varias hormonas han sido implicadas en el proceso de maduracin pulmonar.
1. Glucocorticoides. Los glucocorticoides aumentan la cantidad de surfactante, aumentan la
incorporacin de substratos en los lpidos del surfactante (ej. la fosfatidilcolina),
aumentan el contenido de protenas del surfactante (como SP-A, SP-B, SP-C)y aceleran la
aparicin de los cuerpos lamelares. Los glucocorticoides aumentan la actividad de varias
enzimas involucradas en la sntesis de los lpidos del surfactante incluyendo la
colina-fosfotransfcrasa;
fosfocolina-citidiltransferasa;
lisofosfatidilcolina -aciltransferasa;
sintetasa
de
cidos
grasos
y
glicerofosfato-fosfatidiltransferasa. Por otro lado, en respuesta a los glucocorticoides,
los fibroblastos del pulmn producen Factor Fibroblasto-Neumocito (FPF) el cual
aumenta la produccin de fosfolpidos del surfactante por los neumocitos tipo II.
2.
Hormonas tiroideas. La Hormona Estimulante de Tirotropina (TRH) aumenta los

ndices morfolgicos de maduracin pulmonar y, en combinacin con los
glucocorticoides, aumenta la distensibilidad pulmonar. La T4 aumenta la sntesis de
fosfatidilcolina en algunos modelos animales; la T3 potencia el efecto de los
glucocorticoides. Las hormonas tiroideas regulan la concentracin de receptores de
363
glucocorticoides en el pulmn de la rata recin nacido. Las hormonas tiroideas

aumentan la respuesta de las clulas pulmonares fetales tipo II al FPF.
3.
Estrgenos y andrgenos. La maduracin pulmonar de los fetos de sexo masculino es

ms tarda que la de los fetos femeninos. La respuesta a los glucocorticoides es mejor
en los fetos femeninos que en los masculinos. El estradiol aumenta los fosfolpidos del
surfactante e induce cambios morfolgicos. Los estrgenos aumentan la actividad de la
fosfocolina-citidiltransferasa. Los estrgenos se ligan a los fibroblastos pulmona res y esto
se acompaa de un aumento de las interacciones clula a clula entre los fibroblastos y
los neumocitos tipo II. El pretratamiento con andrgenos reduce la sntesis de
fosfatidilcolina inducida por glucocorticoides en modelos animales. Los andrgenos
inhiben la produccin del FPF por los fibroblastos del pulmn fetal.
4.
Insulina. La hiperinsulinemia deteriora la sntesis de fosfolpidos. La insulina reduce la

respuesta a los glucocorticoides. La insulina bloquea la sntesis de FPF inducida por
los glucocorticoides. Las concentraciones de la protena SP-A son menores en el lquido
amnitico de madres diabticas. Por lo tanto, debe tenerse presente que en los casos de
diabetes gestacional o de diabetes tipo II ocurre un retardo en la maduracin pulmonar
fetal; en stos casos, si el control metablico es inadecuado, la madre presentar
hiperglicemia que trae como consecuencia hiperinsulinemia fetal. La insulina puede
interferir con la incorporacin de la colina en la lecitina; por otro lado, la
incorporacin in vitro de glucosa y cidos grasos en la fosfatidilcolina saturada se
disminuye en presencia de insulina. Por lo tanto, la insulina endgena, que se aumenta en
los fetos de madres diabticas no controladas, retarda la maduracin pulmonar.
5.
Otras hormonas. La prolactina aumenta la sntesis de fosfolpidos en algunos modelos. La

prolactina combinada con glucocorticoides estimula la sntesis de fosfatidilcolina en el
pulmn fetal humano. El Factor de Crecimineto Epidrmico (EGF) estimula la sntesis
de fosfolpidos del surfactante y de la protena SP -A; el EGF aumenta la produccin
de FPF por los fibroblastos del pulmn fetal.
E. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOSFETALES
Se han observado movimientos respiratorios fetales durante la segunda mitad de la
gestacin, asociados a una gran actividad electrocortical de bajo voltaje y alta frecuencia. Los
movimientos respiratorios son muy sensibles a los fenmenos de hipoxia y asfixia fetales por lo
cual su presencia se asocia con bienestar fetal. El meta bolismo de algunas prostaglandinas
parece estar involucrado en su modulacin y probablemente sea un factor importante en la
transicin de la condicin fetal de movimientos respiratorios fetales a la postnatal de
movimientos respiratorios continuos de la respiracin normal.
En sntesis el proceso de la respiracin neoantal normal esta determinado por un
adecuado desarrollo anatmico del pulmn, su diferenciacin, maduracin celular y
bioqumica capaz de producir surfactante que impide el colapso alveolar; la presencia de
364
movimientos respiratorios fetales; la normal sustitucin del lquido pulmonar por aire en el
momento del parto, complementado por una excelente atencin obsttrica que garantice
especialmente una muy buena oxigenacin durante el trabajo de parto y una mejor adaptacin
neonatal por parte del pediatra.
II. PRUEBAS PARA DETERMINARLA

MADUREZ PULMONAR FETAL
La determinacin del momento en el cual el pulmn est maduro para respirar
normalmente en la vida neonatal, es indispensable en muchos casos en los cuales se requiere la
terminacin temprana de la gestacin, cuando su prolongacin, implica riesgo materno, fetal o
de ambos.
Se han desarrollado varias pruebas de laboratorio para determinar la maduracin
pulmonar. Su valor predictivo e histrico se discute a continuacin:
A. EVALUACIN CITOLGICA DEL LQUIDOAMNITICO

Se ha observado que el porcentaje de clulas escamosas anucleadas aumenta a medida que
progresa la edad gestacional. Estas clulas tienen probablemente su origen en la piel fetal,
vas respiratorias y urinarias y membranas amniticas. Cuando el lquido amnitico es coloreado
con sulfato de azul de Nilo acuoso al 0,1 %, menos del 10% de las clulas se uen de color
anaranjado antes de la semana 34 de gestacin, un 10% lo hacen entre la semana 34 y 38 y de un
10 a un 50% de stas clulas se tien despus de la semana 38, indicando madurez pulmonar.
En la actualidad existen pruebas ms sensibles y especficas para determinar la madurez
pulmonar.
B. MEDICIN DE LA BILIRRUBINANO CONJUGADA

EN LQUIDO AMNITICO
La medicin de la bilirrubina no conjugada en el lquido amnitico o ms
especficamente la desviacin de la curva de absorcin espectrofotomtrica a 450 nanomtros es
una prueba simple que puede realizarse en muchos laboratorios. La desviacin de la curva
es de cero despus de la semana 36 de gestacin. La amplia variacin de los resultados la ha
relegado y, por supuesto, no tiene ninguna validez en presencia de hemolisis
(isoinmunizacin).
C. DETERMINACIN DE CREATININA EN LQUIDO AMNITICO

La concentracin de creatinina aumenta a medida que avanza la gestacin y es >2mg/
lOOml despus de la semana 37 de gestacin. La creatinina est influida por la creatininemia
materna y refleja masa muscular fetal en aumento mas que maduracin pulmonar. Ha sido
reemplazada por la determinacin de los fosfolpidos en lquido amnitico.
365
D. OSMOLARIDAD DEL LQUIDO AMNITICO

Se ha informado que cuando la osmolaridad del lquido amnitico es de 250 mOsm/ litro
o menos hay madurez pulmonar.
E. PRUEBA DE CLEMENTS o NDICE DE ESTABILIDAD DE LA ESPUMA

El surfactante pulmonar es una mezcla heterognea de lpidos y protenas. El
componente principal del surfactante es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC o lecitina); este
fosfolpido se sintetiza en los neumocitos tipo II donde se acumula en estructuras osmoflicas
a la microscopa electrnica, denominadas cuerpos lamelares, que estn formados por mltiples
capas dobles fosfolipdicas empaquetadas. Los cuerpos lamelares son liberados hacia el lquido
alveolar y, como se explic, alcanzan luego el lquido amnitico. La determinacin de la
actividad de superficie o de la composicin de fosfolpidos en lquido amnitico permiten
valorar la maduracin pulmonar.
La prueba de Clements se basa en la capacidad que tiene el surfactante pulmonar para
generar una espuma estable en presencia de etanol. La prueba se realiza haciendo diluciones del
lquido amnitico y etanol al 95% mezclados en proporciones 1:1, 1:2,1:3,1:4 y 1:5; los tubos se
sacuden enrgicamente durante 15 segundos y se dejan en reposo durante 15 minutos; despus de
pasado ste tiempo se observa si hay formacin de espuma estable en la superficie del lquido.
Cuando hay un anillo completo y estable de burbujas en la interfase lquido-aire en los tubos
que tienen diluciones de 1:2 o mayores del lquido amnitico, se confirma madurez
pulmonar.
La prueba es confiable cuando confirma madurez, pero diagnostica hasta un 75% de
falsa inmadurez (alta tasa de falsos negativos). La prueba se altera en presencia de sangre,
meconio, polihidramnios u oligamnios.
F. DETERMINACIN DE FOSFOLPIDOS EN LQUIDO AMNITICO

Ya se ha mencionado que el material tensioactivo pulmonar est constituido por lpidos,
siendo los ms importantes la lecitina (DPPC), la esfingomielina, el fosfatidilinositol y el
difosfatidilglicerol.
La esfingomielina aparece primero en el lquido amnitico, y lo hace entre la semana 24 y
26 de gestacin aumentando hasta la semana 30 de gestacin, cuando empieza a disminuir.
No parece ser un agente tensioactivo esencial y su importancia estriba en la relacin con la lecitina.
La lecitina se encuentra en una concentracin inferior a la de la esfingomielina hasta la semana 30
a 32, momento en el cual ambos componentes se encuentran en la misma concentracin.
Despus se produce elevacin gradual de la lecitina con incremento brusco hacia la semana 35
de gestacin mientras que, por esta poca, la esfingomielina dismuye, de tal manera que la
relacin entre la lecitina y la esfingomielina (relacin L/E) es de 2/1 o mayor al final del
embarazo y coincide con la madurez pulmonar fetal.
Estas dos substancias pueden medirse en el lquido amnitico por medio de
cromatografa de capa fina. Cuando la relacin lectina/esfingomielina (L/E) es de 2/1 o ms en el
lquido amnitico predice madurez pulmonar fetal con una exactitud del 98%; no
366
obstante, aproximadamente la mitad de los nios con una relacin L/E menor de 2/1 no
desarrollarn enfermedad de membranas hialinas. La prueba pierde exactitud en algunos
casos de diabetes tipo II, diabetes gestacional, hidropesa fetal y lquido amnitico meconiado o
contaminado con sangre.
Cuando la muestra de lquido amnitico est contaminado con sangre o meconio se
debe realizar la determinacin de DPPC en lugar de utilizar la relacin L/E para determinar la
madurez pulmonar. El DPPC no est presente en la sangre, el meconio o las secreciones
vaginales. Una concentracin de DPPC > 500mg/dl predice maduracin pulmonar.
Las lecitinas son sintetizadas por dos vas:

a.
Va de [afosfocolintransferasa (cistidina-colina) que sintetiza dipalmitoillecitina como

producto principal, adquiere actividad manifiesta a las 35 semanas y es la que determina la
madurez pulmonar. Parece no afectarse mayormente por situaciones de alarma como la
hipoxia, la acidosis e hipercapnia. Los corticoides influyen de manera manifiesta
favoreciendo la sntesis de la lecitina por esta va.
b.
La segunda va utiliza un producto no tensioactivo, la fosfatidiletanolamina que,
mediante una reaccin de metil transferasa, produce palmitoilmiristoillecitina. Esta va
llamada de la transferasa de metilo o mediacin se identifica desde la semana 22 a 24 de
gestacin y su actividad va aumentando llegando al mximo durante el nacimiento y despus
del parto. Parece que la expansin del pulmn con gas libera gran cantidad de surfactante
de los sitios de almacenamiento en los alvolos. Esto es lo que permite la supervivencia
estrauterina en algunos casos de gestaciones muy tempranas (26-28 semanas); siempre y
cuando no se presente hipoxia, acidosis, hipercapnia o hipotermia, factores a los cuales sta
va es muy sensible. Los corticoides no parecen tener accin en este proceso.
Otros dos fosfolpidos, el fosfatidilinositol y el fosfatidilglicerol aparecen al tiempo con
el aumento de la lecitina y su accin parece ser necesaria para estabilizar la lecitina en el
surfactante. Un surfactante que contiene concentraciones adecuadas de fofatidilinositol y
fosfatidilglicerol se asocia con mayor estabilidad alveolar. El fosfatidilinositol empieza a
aparecer en la semana 30 a 33 llegando a un pico en la semana 35 y 36 cuando empieza a
disminuir. El fosfatidilglicerol aparece hacia la semana 35 a 36. Cuando se encuentra
fosfatidilglicerol en una concentracin del 3% en el lquido amnitico el feto est maduro con
seguridad; su determinacin no se ve alterada por la presencia de meconio o sangre. El
fosfatidilglicerol indica madurez pulmonar con mucha seguridad, puesto que se detecta una
semana despus de que la relacin L/E indica maduracin. Por sta razn, la determinacin de
fosfatidilglicerol est indicada particularmente en el embarazo de diabtica tipo II, feto
sensibilizado por Rh, en casos de lquido amnitico meconiado o sanguinolento o en el
lquido obtenido por va vaginal.
El porcentaje de lecitina desaturada (precipitable con acetona) aumenta con la edad
gestacional, de modo que en la semana 35 a 36 aproximadamente el 50% de la lecitina est
desaturada; ste porcentaje contina en aumento hasta el final del embarazo. La determinacin de
la relacin lecitina/esfingomielina (L/E), la fraccin de lecitina desaturada, el porcentaje de
fosfatidilinositol, y el porcentaje de fofatidilglicerol constituyen lo que se denomina el
367
perfil bioqumico pulmonar, que permite la determinacin de la madurez pulmonar con

gran precisin.
G. OTRAS PRUEBAS DE MADUREZPULMONAR

Se han tratado de simplicar las pruebas de fosfolpidos para permitir su utilizacin
rpida en la clnica. Algunas de stas pruebas son las siguientes:
1. Amniostal. Es una prueba para medir el fosfatidilglicerol mediante aglutinacin en
laminilla. Utiliza un anticuerpo de conejo mezclado con colesterol; dicho anticuerpo en
presencia de lquido amnitico que contenga fosfatidilglicerol produce una reaccin de
aglutinacin que se advierte a simple vista en la laminilla. Hay concordancia con la
cromatografa de capa delgada en un 90% de los resultados.
2.
Polarizacin por fluorescencia del l quido amnitico. Se basa en la medicin de la
microviscocidad del lquido amnitico en unidades de polarizacin por fluorescencia. No
es confiable en gestaciones menores de 34 semanas o en presencia de sangre o
meconio.
3. Densidad ptica a 650 nanmetros. En condiciones ideales hay una buena correlacin entre
una densidad ptica a 650 nanmetras madura y la relacin L/E. Puede ser afectada por la
presencia de sangre, meconio o por la tcnica de procesamiento.
4.
Determinacin de los cuerpos lamelares en lquido amnitico. Los cuerpos lamelares
tienen un tamao aproximadamente igual al de las plaquetas y, como stas, pueden ser
determinados en un contador automtico de clulas sanguneas, en el canal
correspondiente. La prueba requiere una cantidad mnima de lquido amnitico y puede
considerarse como una prueba rpida y sencilla de tamizaje. Su validez est siendo
investigada en nuestro Departamento en la actualidad.
Las diferentes pruebas son altamente confiables cuando indican madurez pulmonar; no
obstante una prueba inmadura no indica siempre que el feto lo est. Por lo anterior el estudio
de la madurez pulmonar puede iniciarse con una prueba sencilla y econmica tal como el test
de Clements; si el resultado es dudoso o indica inmadurez pulmonar se debe proceder a
realizar una prueba mas especfica tal como la relacin lecitina/esfingomielina, la
determinacin cuantitativa de la lecitina, la determinacin del fosfatidilglicerol o determinar el
perfil bioqumico pulmonar.
Finalmente, es importante recordar que, si se tiene una edad gestacional confiable, los
embarazos de 35 semanas o ms no requieren pruebas de maduracin pulmonar para decidir la
terminacin de la gestacin y aquellos menores de 32 semanas muy seguramente estn
inmaduros. Debe recordarse el retardo de la maduracin pulmonar que ocurre en frutos de
gestantes con diabetes gestacional o diabetes tipo II no controladas.
368
BIBLIOGRAFA
1. Arias F. Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. Captulo 4. Trabajo de Parto Pretcrmino. 2a. edicin.
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369
24
VIGILANCIAANTENATALDEL
BIENESTARFETAL
CONTENIDO
I.
II.
MOVIMIENTOS FETALES
PRUEBA SIN ESTRS
A. Definiciones y conceptos
1. La frecuencia cardaca fetal
2. Cambios peridicos
3. Variabilidad
4. Patrn sinusoidal
B. Fundamentos de la prueba sin contraccin o sin estrs C.
Tcnica de la prueba D. Interpretacin de la prueba
1. Prueba reactiva
2. Prueba no reactiva
3. Prueba sin estrs incierta o dudosa
III. PRUEBA SIN ESTRS CON ESTIMULACIN VIBRO ACSTICA (TEVA)
IV. PRUEBA CON CONTRACCIONES O CON ESTRS A.
Tcnica de la prueba B. Interpretacin de la prueba
1. Prueba negativa
2. Prueba positiva
3. Prueba sospechosa
4. Resultado insatisfactorio
5. Hiperestimulacin
C. Contraindicaciones
V. PERFIL BIOFSICO FETAL
VI. ULTRASONIDO DOPPLER
BIBLIOGRAFA
371
24_____
VIGILANCIAANTENATALDEL
BIENESTARFETAL
Dr. ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U.N.
~jj~ a vigilancia del bienestar fetal en pacientes de alto riesgo ha tomado vigencia
m
dentro de la obstetricia actual para detectar en forma precoz y oportuna el feto que
,,m : presenta sufrimiento fetal crnico o se encuentra en peligro de muerte intrauterina.
La evaluacin fetal se hace por varios mtodos: vigilancia de los movimientos fetales;
observacin de la reactividad de la frecuencia cardaca fetal o pruebas sin estrs; observacin de
los cambios peridicos de la frecuencia cardaca con la contraccin o prueba con estrs;
observacin del crecimiento del feto in tero por ecografa seriada; perfil biofsico fetal y
estimacin del flujo sanguneo por el sistema Doppler.
En la maduracin de la actividad biofsica fetal el centro del tono (reas de la corteza y
subcorteza) es uno de los primeros en aparecer (7a a 8a semana). Hacia la 9a semana aparecen los
movimientos fetales (corteza y ncleos); posteriormente, entre las semanas 20 y 21 aparecen
los centros de los movimientos respiratorios (superficie ventral del cuarto ventrculo) y,
finalmente, entre las semanas 26 y 28 el centro de reactividad de la frecuencia
cardaca(hipotlamo posterior y bulbo).
La actividad biofsica que primero aparece en el desarrollo fetal, es la ltima en
desaparecer bajo la influencia de la asfixia progresiva. De manera que el centro del tono es el
ltimo en perder su funcin durante la asfixia profunda; en consecuencia, la ausencia de tono
se acompaa de la mxima tasa de mortalidad. El centro de la reactividad de la frecuencia cardiaca
por ser el ltimo en aparecer en el desarrollo embrionario es el primero en alterarse en caso de
hipoxia.
I. MOVIMIENTOS FETALES
Los movimientos fetales son percibidos por la madre hacia la semana 18 de gestacin.
Desde entonces aumentan progresivamente hasta alcanzar el mximo alrededor de la semana 32
y declinan gradualmente a medida que la gestacin se acerca al trmino. Esta declinacin no es
significativa si el fruto est sano.
Se han descrito cuatro tipos de movimientos: 1. Movimientos o
patadas dbiles sean solitarios o en forma repetida.
373
2.
Movimientos o patadas fuertes, sean nicos o repetidos, contando cada serie como un solo
movimiento.
3.
Movimientos rotatorios o giratorios.
4.
"Hipo", movimiento de alta frecuencia.
La vigilancia de los movimientos fetales valora en forma indirecta la funcin e
integridad del sistema nervioso central. Los movimientos pueden ser percibidos por la
madre, visualizados por ecografa o registrados por un tocodinammetro, que se coloca en el
abdomen materno. Los movimientos percibidos por la madre tienen el problema de que son
subjetivos y los estudios demuestran que tan solo un tercio de los movimientos fetales reales
son percibidos por la madre; pero tienen la ventaja de ser un mtodo simple, barato, no
invasivo y confiable de evaluar bienestar fetal. Por lo que debe darse instrucciones a la madre
acerca de la forma de evaluar los movimientos fetales: el conteo debe realizarse en el momento
de acostarse, cuando la madre y el ambiente estn tranquilos, en posicin en decbito lateral,
colocando la mano extendida sobre el abdomen en el sitio donde los percibe con mayor
frecuencia, durante un lapso de tiempo de 30 a 60 minutos.
Se han informado en la literatura varios patrones de registro de los movimientos fetales
definidos de acuerdo con los per odos de vigilancia. No obstante, en general se puede
considerar como normal por lo menos 3 movimientos por hora; cuando hay menos de 3
movimientos en un ahora se le indica a la paciente que cuente los movimientos fetales
durante 12 horas y este recuento debe superar los 10 movimientos o se debe proceder a
emplear mtodos ms exactos de investigacin del bienestar fetal.
La disminucin de los movimientos fetales puede estar determinada por: retardo de
crecimiento intrauterino, insuficiencia cardaca, isoinmunizacin, anemia severa,
anormalidades fetales, enrrollamiento, prolapso oculto o torsin del cordn, anormalidades
placentarias y oligoamnios. La falta de movimientos vigorosos del feto puede depender de
anomalas del sistema nervioso fetal o, con menor frecuencia, disfuncin muscular o
restriccin mecnica de las extremidades inferiores. Se ha corroborado inactividad en fetos con
malformaciones tales como hidrocefalia, agenesia renal bilateral y luxacin de ambas caderas.
Los sedantes como los barbitricos, benzodiazepinas, narcticos, metadona, alcohol y el
tabaquismo tambin aminoran el nmero y la duracin de los movimientos fetales.
La vigilancia de los movimientos fetales se recomienda en pacientes extrahospitalarias por
su comodidad y ningn costo; sin embargo, la ausencia o desaparicin de los movimientos es un
fenmeno tardo en el fenmeno de la hipoxia y acidosis fetal. Por lo tanto, la orientacin debe
darse hacia la valoracin de la disminucin, que obliga a otros estudios. Desde luego, en
gestaciones de alto riesgo, la vigilancia de los movimientos fetales no es confiable como nico
mecanismo de vigilancia fetal.
Existe un consenso en la literatura en el sentido de que la presencia de una actividad fetal
adecuada se asocia con bienestar fetal y que la disminucin puede indicar alteraciones fetales.
La vigilancia de los movimientos fetales tiene significado pronstico y ofrece una sensibilidad
del 86%, una especificidad del 91%, un valor predictivo positivo del 46% y un valor predictivo
negativo del 98%.
374
II. PRUEBA SIN ESTRS

En gestaciones de alto riesgo la vigilancia fetal debe realizarse por mtodos ms
precisos. Tal es el caso de pacientes con hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin
crnica, retardo de crecimiento intrauterino, oligoamnios, diabetes, embarazo post-trmino,
isoimunizacin, nefropata crnica o cardiopata, antecedente de muerte fetal inexplicada,
hemoglobinopatas, lupus eritematoso, tabaquismo intenso o disminucin de los movimientos
fetales.
Las pruebas de vigilancia fetal son: la prueba de no estrs (monitoria sin contracciones), la
prueba con estrs (monitoria con contracciones) y el perfil biofsico. Es necesario tener claras
algunas definiciones y conceptos antes de analizarlas.
A. DEFINICIONESYCONCEPTOS
1. La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, con un
promedio de 140. Se denomina lnea de base o basal a aquella que se obtiene siguiendo el trazo
promedio de la frecuencia cardiaca fetal en las reas ms uniformes de un registro.
El aumento de la frecuencia cardaca fetal por encima de 160 latidos por minuto se
denomina taquicardia fetal. Puede deberse a estados iniciales de hipoxia o asfixia fetal o tener
causas no asfcticas como la infeccin materna o fetal (especialmente la corioamnionitis), la
prematurez, la tirotoxicosis materna, trastornos card acos fetales como la taquicardia
supraventricular o deberse al uso de medicamentos como los agentes agonistas 6-adrenrgicos o
bloqueadores parasimpticos.
La disminucin de la frecuencia cardaca fetal por debajo de 120 latidos por minuto se
denomina bradicardia fetal y es la respuesta del feto normal a la hipoxia o a la asfixia.
Existen causas no asfcticas que pueden ocasionarla tales como el bloqueo cardaco total o
parcial, la hipotermia o el uso de medicamentos como los betabloqueadores (propanolol,
labetalol, etc.), o sedantes.
Cuando las elevaciones o descensos de la frecuencia cardaca son transitorios se
denominan aceleraciones o desaceleraciones.
Las aceleraciones no guardan relaciones con las contracciones, se asocian con
movimientos fetales y son indicio de bienestar fetal; en esto se basa la prueba sin estrs. Las
descaceleraciones espontneas se han asociado con una mayor incidencia de deterioro fetal y
cuando son repetitivas o persistentes deben ser investigadas. Las desaceleraciones
espontneas se relacionan con pruebas no reactivas, oligoamnios, desaceleraciones tardas,
bajo puntaje de Apgar, necesidad de reanimacin neonatal y morbilidad perinatal.
2. Cambios peridicos. Las desaceleraciones que se presentan durante las contracciones se
llaman cambios peridicos y segn la relacin que guarden con la contraccin se
denominan: (fig. 1)
a. Desaceleraciones tempranas: Cuando la desaceleracin ocurre al tiempo con la
contraccin. En el registro de la frecuencia cardiaca en la monitoria se presenta una imagen en
espejo de la contraccin, o sea que el comienzo, nadir y terminacin de la desaceleracin,
375
FIGURA N. 1. CAMBIOS PERIDICOS

,00......--*------
.DECELERACIN
CEFLICA
TEMPRANA
100 -
DECELERACIN
INSUFICIEN CA-UTEPOPL-AGENTARA
TARD A
1 8 0 . . . . . . -.. -. ---
i COMPRESIN oet CORDN UMBILICAL

D E C E L E R A C I N . V A R I A B L E
corresponden a la iniciacin, acm y resolucin de la contraccin. Se producen por un

reflejo vagal, debido a la hipoxia transitoria durante la contraccin por compresin de la
cabeza fetal, son de naturaleza leve y no se asocian con compromiso del bienestar fetal.
b. Desaceleraciones tardas. Son aquellas cuyo comienzo, nadir y recuperacin
aparecen retrasados en relacin con el comienzo, acm y resolucin de la contraccin. Las
desaceleraciones tardas indican hipoxia o asfixia fetal, al no tolerar la restriccin de
oxigenacin que ocasiona la contraccin uterina (figuras 1 y 2).
c. Desaceleraciones variables. Son aquellas que se presentan sin tener relacin con las
contracciones, ni en su aparicin, ni en su duracin; por lo general tienen comienzo y cese
brusco y pueden ir seguidas de aceleraciones leves. Son ocasionadas generalmente por
hipoxemia debida a interferencias de la circulacin (compresin del cordn, circulares,
oligoamnios). La oclusin en su fase inicial ocasiona cada de flujo sanguneo del corazn
fetal, producindose taquicardia compensadora inicial y bradicardia sbita; al avanzar la
compresin ocasiona hipertensin fetal, prolongndose la bradicardia; al resolverse
parcialmente la oclusin de nuevo genera taquicardia comprensadora. Esto es lo que se
llama desaceleracin variable pura.
De acuerdo con la intensidad, las desaceleraciones se clasifican en: (figura 2)
a. Leves: cuando la frecuencia cardaca disminuye 15 latidos con una duracin de 15
segundos.
b. Moderadas: disminucin hasta 30 latidos con duracin de hasta 30 segundos.
376
c. Severas o graves: cuando disminuye 60 latidos con duracin de 60 segundos o mas.
FIGURA N. 2. DESACELERACIN TARDA

Duracin de
desaceleracin
Lnea de base
Amplitud de la desaceleracin
FCF
Retardo Pico de
presin
Contraccin
3. Variabilidad, es la actividad oscilatoria a lo largo de la lnea basal de los latidos

cardacos fetales. Se determina por la diferencia entre latidos adyacentes o entre latidos. Se
denomina variabilidad a largo plazo las ondas irregulares de un trazado en un ciclo de
aproximadamente 3 a 6 minutos.
En circunstancias normales la frecuencia cardaca fetal aumenta o disminuye, debido a
los impulsos simpticos y parasimpticos (vagales) regulados por los centros
cardioreguladores del encfalo. Cuando existe variabilidad de un latido a otro, refleja un
estado metablico normal de tales centros, intercambio interplacentario adecuado y ausencia de
hipoxia tisular o de acidosis metablica. La variabilidad normal es un signo de bienestar fetal,
especialmente cuando el trazado se hace por monitoria interna; una buena variabilidad
representa va nerviosa intacta a travs de la corteza cerebral, mesencfalo, nervio vago y
sistema de conduccin cardaca.
Para determinar la variabilidad se identifica la lnea de base y se calcula la amplitud y la
frecuencia de las oscilaciones a partir de dicha lnea durante un minuto. La diferencia entre la
lnea de base y la altura o descenso de la oscilacin, es la amplitud de la onda. Con una lnea de
base de 140, los cambios por encima y por debajo durante un minuto, son la variabilidad de la
frecuencia cardaca fetal (130 - 140 - 150; variabilidad = 10) (figura 3).
Se considera normal un espectro de amplitud de la variabilidad de 6 a 15 latidos/
minuto; variabilidad disminuida aquella menor de 6 latidos/minuto y ausente a la variabilidad
menor de 2 latidos/minuto (trazado casi plano). El patrn saltn corresponde a un espectro de
variabilidad de 15 a 25 latidos/minuto.
377
La variabilidad disminuye cuando los mecanismos hemodinmicos fetales no logran

mantener una adecuada oxigenacin cerebral, cuando hay cambios peridicos severos o
bradicardias prolongadas. Existen algunas causas no asfticas de prdida de la variabilidad:
ausencia de corteza cerebral fetal, centro superiores narcotizados o bajo efectos de
medicamentos (uso de morfina, meperidina, diazepan, sulfato de magnesio), bloqueo vagal
(atropina o escopolamina), un sistema de conduccin defectuoso, agentes anestsicos y sueo
fetal.
FIGURA N. 3. VARIABILIDAD CLCULO DE LA FRECUENCIA Y

AMPLITUD DE LAS OSCILACIONES
4. Patrn sinusoidal. Es un trazado en el cual la lnea basal presenta una oscilacin

regular similar a una onda sinusal y la variabilidad latido a latido y a corto plazo est
disminuida o ausente (figura 4).
FIGURA N. 4. PATRN SINUSOIDAL

'&..'s-:.^.;:.. -^::-.
8>. -. -.,.- - z^ -L-L^'rxm-iJ ^ . --^ ~-, ~
378
Se debe a hipoxia tisular que afecta el centro medular del enc falo fetal con prdida de
los mecanismos reguladores normales del sistema nervioso. Se asocia con anemia severa de
diversas causas (hemoltica por isoinmunizacin Rh, sangrados maternos, hemorragia
cerebral, etc.) pero se observa tambin en fetos con asfixia grave, alteraciones del sistema
nervioso central, y en los casos en los cuales se ha administrado alfaprodina (Trisentil). El
estudio ecogrfico puede mostrar signos de insuficiencia cardaca congestiva o alteraciones del
sistema nervioso.
B. FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA SIN CONTRACCIN o DE NO ESTRS

(NST)
Se basa en que el feto normal presenta movimientos in tero a intervalos diversos y con
dichos movimientos, en forma refleja, ocurren aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal.
Esto se debe a que las neuronas encargadas de la funcin motora y las encargadas de la respuesta
cardiovascular se encuentran muy prximas a nivel de la corteza cerebral fetal. La aceleracin de
la frecuencia cardaca sincrnica con los movimientos indica coordinacin de ambas funciones.
Cuando hay fenmenos de hipoxia o asfixia no hay movimientos fetales, desaparece n las
aceleraciones y se pierde la variabilidad.
C. TCNICA DE LA PRUEBA
Para realizar la prueba sin estrs, la paciente se debe colocar en posicin semisentada y
con inclinacin lateral izquierda, ojal en perodo post-prandial, haciendo control inicial de
tensin arterial; dicho control se debe repetir cada 10 minutos ya que la hipotensin postural
materna afecta los resultados de la prueba. Se obtiene un trazado de buena calidad mediante un
tocodinammetro y un transductor Doppler, durante 20 minutos, registrando en el aparato los
movimientos fetales o indicando a la paciente que los registre cada vez que los perciba. Si no se
obtiene un patrn reactivo en 20 minutos se puede estimular el feto mediante estimulacin
vibroacstica o se prolonga la prueba por 20 minutos ms.
D. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA
1. Prueba reactiva. Se denomina feto reactivo (prueba sin estrs reactiva o normal) a
aquel que presenta un trazado con las siguientes caractersticas: una lnea basal entre 120 y 160
latidos/minuto, variabilidad de 6 a 15 (promedio de 10 latidos/minuto), ausencia de
desaceleraciones, presencia de por lo menos 2 movimientos fetales en 20 minutos y
aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal con los movimientos (incrementos de 15 latidos/
minuto o ms por encima de la lnea basal, con duracin igual o mayor de 15 segundos). Un
resultado reactivo indica bienestar fetal y se asocia con un 99% de sobrevida del feto en la
siguiente semana (figura 5).
2. Prueba no reactiva. Un feto no reactivo (prueba no reactiva o anormal) es aquel que
durante un trazado de 40 minutos, no registra movimientos fetales, o aceleraciones con los
movimientos y generalmente presenta pobre o nula variabilidad. La lnea basal puede
379
FIGURA N. 5. PRUEBA REACTIVA

C
TO REORDER CALL 800 243 -3952
203265-5631
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estar fuera o dentro del espectro normal y en un 20% de los casos se asocia con
desaceleraciones tardas. Las pruebas no reactivas indican malestar fetal y se asocian con
sufrimiento fetal y bajo puntaje de apgar al nacer o muerte perinatal. La reactividad y la
variabilidad pueden estar deprimidas en un feto sano, por prematuridad, sueo fetal, o por
sedantes como opiceos, barbitricos y benzodiacepinas administradas a la madre.
El valo r predictivo de una prueba sin contraccin no reactiva va del 25 al 50% y su
especificidad es baja por lo que, cuando se presenta, debe precederse a practicar la prueba con
estmulo vibroacstivo (TEVA), la prueba con estrs o el perfil biofsico.
3. Prueba sin estrs incierta o dudosa es aquella en que hay menos de 2 movimientos
fetales en 20 minutos o las aceleraciones son menores de 10 latidos/minuto con duracin
menor de 15 segundos.
La prueba sin contraccin ha sido utilizada ampliamente en la vigilancia de las pacientes por
ser una prueba til, barata, no tiene contraindicaciones, fcil de interpretar y que puede ser
hecha en forma ambulatoria. Es necesario estandarizar la prueba y tener uniformidad de
criterios en su interpretacin para obtener mejores resultados. En los casos de pacientes de alto
riesgo debe realizarse por lo menos dos veces por semana.
380
III. PRUEBA SIN ESTRS CON

ESTIMULACIN VIBROACSTICA (TEVA)
La estimulacin vicroacsticva fue diseada para disminuir el tiempo de duracin de la
prueba de no estrs debido a los episodios de sueo fetal. La prueba se inicia registrando durante
10 minutos la frecuencia cardiaca fetal basal; posteriormente, con una laringe artificial colocada
sobre el abdomen materno en el sitio donde se ha localizado la cabeza fetal, serealiza un estmulo
vibroacstico de aproximadamente 80 Hz y 82 dB durante 1 a 3 segundos.
Un feto sano responder con un movimiento brusco (respuesta de alarma), seguido de una
aceleracin durante varios minutos de la frecuencia cardiaca fetal (se produce un cambio de la
lnea basal). Otra respuesta normal es la aparicin de una serie de 2 a 5 aceleraciones de 20 a 30
segundos de duracin cada una. Los movimientos fetales percibidos por la madre despus de la
estimulacin vibroacstica son otro indicador de bienestar fetal (figura 6). En fetos con asfixia
crnica se puede observar una respuesta anormal que consiste en ausencia de aceleraciones o
presencia de desaceleraciones despus del estmulo. Las pruebas de estimulacin vibroacstica
no reactivas se correlacionan en un 17% con pruebas con estrs positivas o perfiles biofsicos
iguales o menores de 4.
Los fetos menores de 24 semanas no responden a la estimulacin vibroacstica; entre 27 y
30 semanas responden el 86% de los fetos y, despus de la semana 31 respondern el 96%.
FIGURA N. 6. TEVA REACTIVO
381
IV. PRUEBACONCONTRACCIONESo DE ESTRS(CST)

Cuando se presenta una contraccin, el flujo sanguneo del espacio intervelloso
disminuye y an puede detenerse, razn por la cual la oxigenacin fetal tambin disminuir en
forma transitoria con cada contraccin. Si la oxigenacin basal, entre una y otra contraccin es
normal, el feto tolera esta disminucin transitoria; pero si la oxigenacin basal es deficiente en el
momento de la contraccin, la oxigenacin fetal ser cada vez menor, llevando a hipoxia fetal.
Cuando la hipoxemia con las contracciones se hace persistente se presenta acidsis
metablica, que se refleja en una menor reactividad del latido cardaco del feto, ocasionando
bradicardia y desaceleraciones tardas.
Esta es la base de la prueba con contraccin o con estrs que sirve para identificar el feto
que tiene oxigenacin basal apenas limtrofe, como consecuencia de insuficiencia
placentaria o deficiente perfusin utero-placentaria. En consecuencia, la indicacin de la
prueba con contraccin es la sospecha de insuficiencia tero placentaria que se presenta en los
casos de hipertensin, toxemia, diabetes tipo I, retardo de crecimie nto intrauterino,
embarazo post-trmino, oligoamnios, cuando se tiene una prueba sin estrs no reactiva,
placenta pequea, senil o patolgica.
A. TCNICADELAPRUEBA
La prueba puede iniciarse desde las 32 a 34 semanas en las gestaciones de alto riesgo.
Para la prueba con contracciones se debe colocar la paciente en posicin de semisentada o con
la cadera derecha elevada unos 10 cm sobre una almohada firme. Se registra la presin arterial
basal y luego cada 10 minutos durante la prueba. Con el transductor Doppler se localizan
los ruidos cardiacos fetales y se aplica luego al abdomen de la paciente, bien ajustado, un
tocodinammetro que registra las contracciones uterinas.
Durante un perodo de 15 a 20 minutos se observa la reactividad cardaca, presencia de
contracciones espontneas, desaceleraciones o ambos elementos. En un 10 a un 15% de las
pacientes se registran contracciones espontneas que la paciente no ha percibido.
Si se evidencian desacelerciones persistentes, la prueba est contraindicada. Si no hay
actividad uterina espontnea o adecuada se comienza estimulacin de las contracciones con
oxitocina intravenosa, de preferencia con bomba de infusin a una velocidad inicial de 0,5
mUI/minuto; de acuerdo con la respuesta la dosis se incrementa progresiva mente cada 20
minutos hasta que se logren obtener 3 contracciones de 40 a 60 segundos de duracin en 10
minutos.
Puede utilizarse estimulacin manual intermitente de un pezn a travs de la ropa
(friccin con la yema de los dedos de la paciente con un movimiento oscilatorio, en forma
rpida pero suave, durante dos minutos, que se repite cada 5 minutos si no aparece actividad
uterina). Dos ciclos de cuatro minutos de estimulacin ocasionan contraccin satisfactoria en
el 75% de las pacientes.
Lograda la actividad uterina, se suspende la administracin de oxitocina pero se continua
el registro hasta que la actividad uterina regrese a cifras bsales.
Si ocurren desaceleraciones tardas se contina la oxitocina hasta que se confirme si las
desaceleraciones tardas tienen el carcter de persistentes (ms del 30%) o si son
transitorias (por lo general cinco a diez contracciones adicionales).
382
B. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA
1. Prueba negativa. Cuando no se presentan desaceleraciones o hay desaceleraciones
tempranas, existe buena variabilidad y el feto es reactivo. La prueba negativa se asocia con una
sobrevida fetal del 99% en la siguiente semana y, por lo tanto, se debe repetir cada 5 a 7 das de
acuerdo con la patologa (figura 7).
FIGURA N. 7. PRUEBA CON ESTRS NEGATIVA
2. Prueba positiva. Presencia de desaceleraciones tardas repetidas, (ms del 30%) con
estimulacin adecuada. Si adems de la positividad de la prueba, hay ausencia de
aceleraciones, disminucin de la variabilidad, taquicardia o bradicardia, indican oxigenacin
basal subptima. En caso de trabajo de parto normal, el feto presentar hipoxia, acidosis
metablica y contraindica el parto vaginal. La conducta ante una prueba positiva depende de su
severidad y de la madurez pulmonar fetal. Cuando el feto est maduro debe terminarse el
embarazo mediante operacin cesrea. Si el feto est inmaduro es necesario sopesar con un
equipo multidisciplinario qu ofrece mejor pronstico: si su permanencia en el tero o fuera
de l, de acuerdo con la edad gestacional, el grado de insuficiencia placentaria, el estado
materno, el tipo de patologa asociada etc (figura 8).
En casos de ausencia de variabilidad, desaceleraciones tardas o variables severas o una
bradicardia prolongada (mas de 2 minutos) se considera un patrn hipxico preterminal y
corresponde a un feto asfctico.
383
DMETRICS MEDICAL SYSTKMS, INC.
/I f) C C 1
4483AAO
D"'COROMETRU:S MEDICAL SYSTEMS, INC.

1085
nCPO
4483AAO
H U D D L
COROMETR1CS MEDICAL S'

S85
l SLI
M4SM
FIGURA N. 8. PRUEBA CON ESTRS (CST) POSITIVA SE OBSERVAN

DESACELERACIONES TARDAS (DIPII) CON CADA CONTRACCIN
3. Prueba sospechosa. Cuando durante la prueba se presente por lo menos una

desaceleracin tarda, pero no es repetitiva. Debe realizarse una nueva prueba a las 24 horas.
4. Resultado insatisfactorio. Registro de mala calidad (debido por lo general a obesidad,
ansiedad materna o a movimientos fetales excesivos que impiden una buena localizacin del
foco de deteccin de los ruidos cardiacos) o cuando no se logra actividad uterina. Debe
repetirse la prueba.
5. Hiperestimulacin. Cuando hay actividad uterina excesiva (contracciones cada 2
minutos o ms, o con duracin mayor de 90 segundos) se pueden presentan desaceleraciones
tardas. Debe suspenderse la estimulacin oxitocica inmediatamente. Si, en una prueba con
hiperestimulacin no ocurren desaceleraciones tardas, la prueba se considera negativa.
DESACELERACIONES VARIABLES
Tambin pueden observarse durante la prueba con estrs desaceleraciones variables que,
como ya se dijo, denotan compresin del cordn por nudos, circulares u oligoamnios y,
dependiendo de la intensidad, pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo. Estas
desaceleraciones no se presentan durante la contraccin y tienen por lo general comienzo y cese
brusco. Los episodios repetitivos de comprensin del cordn dan origen a hipoxia
progresiva, ocasionando acidosis respiratoria grave y si persiste acidosis metablica. La
disminucin de la variabilidad, el descenso de la lnea basal, la lenta recuperacin a la lnea
basal normal, son signos de dao fetal. Es signo de empeoramiento del estado fetal la ausencia de
aceleraciones, despus de la desaceleracin.
La base del tratamiento de las desaceleraciones variables repetitivas es la eliminacin de
la compresin del cordn. Hay que efectuar una exploracin vaginal para descartar prolapso del
cordn, especialmente despus de la amniotoma, colocar a la madre en decbito lateral,
hidratarla, iniciar oxigenoterapia y control estricto de la frecuencia cardaca fetal; si hay
signos de empeoramiento debe practicarse operacin cesrea.
C. CONTRAINDICACIONES
Hay ciertas entidades en las cuales se contraindica la realizacin de una prueba con
contracciones: placenta previa, amenaza de parto pretrmino, gestacin mltiple,
incompetencia cervical, polihidramnios, antecedente de cesrea clsica y algunos casos de
ruptura de membranas.
V. PERFIL BIOFSICO FETAL

El desarrollo de la ecografa como mtodo diagnstico es el mayor avance logrado en
Clnica Obsttrica en todos los tiempos. La visualizacin del feto in tero permite el anlisis de
la estructura anatmica y el seguimiento del desarrollo fisiolgico durante toda la gestacin, con lo
cual se han logrado establecer patrones de desarrollo, maduracin y bienestar fetales, para
identificar la gestacin normal y las alteraciones estructurales o funcionales.
385
De acuerdo con el desarrollo cronolgico de la gestacin se pueden observar en forma

precisa innumerables parmetros biofsicos como el tono fetal; los movimientos respiratorios y
corporales; la actividad cardaca y el medio intrauterino que incluye la arquitectura
placentaria, la cuantificacin del lquido amnitico y algunas actividades especficas del feto
tales como la succin, la deglucin o la miccin.
Como ya se mencion, las actividades biofsicas que aparecen primero en el desarrollo
fetal, son las ltimas en desaparecer bajo los efectos de la asfixia fetal progresiva. En
consecuencia, el centro del tono fetal (rea de corteza-subcorteza) que empieza a funcionar
hacia la octava semana de gestacin, es el ltimo en perder su funcin durante la asfixia
profunda, en tanto que, el centro de la reactividad de la frecuencia cardaca (hipotlamo
posterior y bulbo), que aparece hacia la vigesimaoctava semana de gestacin es el mas
sensible a la asfixia y es la primera actividad biofsica que se afecta.
Las actividades biofsicas fetales son iniciadas por mecanismos complejos y
perfectamente integrados del sistema nervioso central y presentan alteraciones fisiolgicas
durante los ciclos de sueo-vigilia o patologas por fenmenos hipxicos o asfcticos. La
asfixia puede ser transitoria (sin acidosis) o sostenida ocasionando acidosis metablica,
respiratoria o mixta, que afectan mltiples rganos y sistemas. Cuando la asfixia transitoria es
leve, existen mecanismos de adaptacin que le permiten al feto una recuperacin
satisfactoria; si el fenmeno es grave, ocasiona el sufrimiento fetal.
Se necesita una gran concentracin de oxgeno para el desarrollo de los centros del
sistema nervioso del feto. Cuando ocurre hipoxemia o acidosis sostenida se induce en el feto un
reflejo quimiorreceptor que produce una redistribucin protectora del gasto cardaco fetal,
favoreciendo rganos vitales como el cerebro y el corazn, a expensas de otros como los
pulmones, los riones y el intestino. Cuando la redistribucin es profunda (como
consecuencia de una asfixia crnica) hay disminucin y an interrupcin del flujo sanguneo a
los pulmones y a los riones, con menor produccin de lquido por los pulmones y de orina
ocasionando oligoamnios. La prdida de la reactividad de la frecuencia cardaca fetal y la
disminucin de los movimientos respiratorios, corporales y del tono fetal son debidas a procesos
que surgen despus de un dao sostenido y agudo del feto.
En la observacin, por medio de la ecografa y de la monitoria sin estrs, de todos
estos fenmenos se basa el perfil biofsico fetal que comprende el anlisis de cinco varia bles
calificadas cada una con un puntaje de O, si el resultado es anormal, o de 2, si el resultado es
normal, para un mximo total de 10/10. Dichas variables son las siguientes (tabla No. 1):
A. PRUEBA SIN CONTRACCIONES o SINESTRS

Como se indic previamente, en una monitoria sin contracciones o sin estrs, la
observacin de tres movimientos fetales o ms durante un perodo de 20 minutos, acompaado de
aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal que tengan una amplitud mnima de 15 latidos
por minuto y una duracin de por lo menos 15 segundos, constituye una prueba reactiva y da
lugar a una puntuacin de 2/10.
386
B. MOVIMIENTOS FETALES
El hallazgo por ecograf a de tres o mas lapsos manifiestos de movimientos fetales (del
tronco y las extremidades) en 30 minutos de observacin se califica con 2 puntos. La ausencia
de movimientos fetales constituye el mejor elemento predictivo de patrones anormales de
frecuencia cardaca fetal durante el parto (sufrimiento fetal agudo).
C. TONO FETAL
Se considera que el tono fetal es normal cuando ocurre flexin y deflexin activa de los
miembros. La prdida del tono se caracteriza por deflexin persistente de los miembros, laxitud
de las manos y prdida de la formacin del puo. Cuando se encuentran por ecografa uno o mas
lapsos de extensin de las extremidades con retorno a la posicin de flexin o un laps o de
extensin de la columna con regreso a su flexin, durante un perdo de observacin de 30
minutos se califica sta variable con 2 puntos. La hipotona fetal es el mejor elemento para
preveer la muerte perinatal.
D. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Cuando durante un per odo de 30 minutos de observacin ecogrfica, se encuentra uno
o ms lapsos de respiracin fetal que dure cuando menos 60 segundos se le asignan 2 puntos a
esta variable.
E. VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO

Para asignar 2 puntos a esta variable, se debe encontrar en la ecografa por lo menos un
lago de lquido amnitico que mida 2 cm como mnimo en dos planos perpendiculares; si la
medida del lago es menor de 1 cm se asigna una calificacin de O puntos.
Para mayor seguridad se est determinando el "ndice de lquido amnitico" que se
obtiene sumando la longitud de los mayores lagos de lquido amnitico que se observen en los
cuatro cuadrantes del tero. Para hacerlo, se divide imaginariamente el abdomen materno en
cuatro cuadrantes usando la cicatriz umbilical y la lnea alba como puntos de referencia; luego,
sosteniendo el transductor de ultrasonido en forma perpendicular, se mide el dimetro vertical del
lago mas grande de lquido amnitico que se encuentre en cada cuadrante y se suman los datos.
Un ndice de lquido amnitico superior a 24 cm se considera aumentado, mientras que, si el
ndice de lquido amnitico es menor de 5 cm, se considera que hay oligoamnios. Entre stos
lmites los parmetros de "normalidad" es preferible referirlos a percentiles de acuerdo con la
edad gestacional. El oligoamnios se asocia con retardo de crecimiento intrauterino,
disfuncin renal, malformaciones congnitas de las vas urinarias, sufrimiento fetal crnico,
gestacin postrmino, dismadurez fetal y ruptura prematura de membranas. La disminucin
del lquido amnitico es el mejor elemento predictivo del sufrimiento fetal crnico.
387
El perfil biofsico clsico est constituido por las 5 variables descritas anteriormente
(tabla No 1). Cuando el resultado del anlisis de la variable es anormal se le asigna un
puntaje de 0. Un perfil biofsico > 8/10 indica bienestar fetal y debe repetirse semanalmente. Un
perfil biofsico entre 4 y 6/10 requiere revaloracin en 24 horas; si persiste el resultado y el
fruto est maduro, debe desembarazarse la paciente. Perfiles biofsicos menores de 4/10 indican
malestar fetal severo y la paciente debe ser desembarazada inmediatamente. Cuando existe
oligoamnios (estando las membranas ntegras) a pesar de estar normales las otras variables
biofsicas, se debe considerar la posibilidad de desembarazar a la paciente. Cuando todas las
variables del perfil son normales (puntaje de 10/10) la tasa de mortalidad perinatal
TABLA N 1. VARIABLES DEL PERFIL BIOFSICO FETAL

VARIABLES
PUNTAJE NORMAL = 2
Monitoria sin estrs
Reactiva. 2 o mas
aceleraciones de la FCF con
amplitud >15 latidos/min y 15
segundos de duracin en 10
minutos, en un perodo de
hasta 40 minutos de monitoria
No reactiva. O a 1 aceleracin en
un perodo de 10 minutos en un
perodo de hasta 40 minutos de
monitoria
Movimientos
respiratorios
Mnimo un lapso de
movimientos respiratorios
fetales de por lo menos 30
segundos de duracin, en un
perodo de observacin de 30
minutos
Ausencia de movimient os
respiratorios fetales o duracin
menor de 30 segundos
Movimientos
corporales fetales
Tono fetal
ndice de lquido
amnitico
Presencia de por lo menos 3

episodios de movimientos
fetales en un perodo de 30
minutos
Actitud fetal en flexin. Por
lo menos un movimiento de
extensin y nueva flexin de
las extremidades y extensin
y flexin de la columna
Mayor de 5 cm
388
PUNTAJE ANORMAL = O
Dos o menos movimientos

fetales en los 30 minutos de
observacin
Extremidades en posicin de
extensin o flexin parcial.
Columna extendida.
Movimientos de extensin que
no son seguidos de retorno a la
flexin
Menor o igual a 5 cm
es de O y cuando todas las variables son anormales (puntaje de 0/10) la mortalidad perinatal
alcanza 400/1000.
El perfil biof sico tambin se ha utilizado para investigar la posibilidad de que exista
infeccin intraamnitica en pacientes que presentan ruptura de membranas sin trabajo de
parto. Cuando las puntuaciones son > 8 la tasa de infeccin es del 2.7%. Si la puntuacin es < 7
la tasa de infeccin puede llegar a 93.7%. La ruptura en si no afecta el perfil, pero si se presenta
infeccin la actividad biofsica se altera en forma igual a como ocurre en la insuficiencia
tero-placentaria: las primeras manifestaciones de infeccin fetal son la taquicardia y la
falta de reactividad en la prueba sin contraccin, seguidas por ausencia de respiracin fetal y
los signos tardos son la prdida de movimientos y un tono fetal dbil. La presencia de
movimientos respiratorios es el elemento de mayor especificidad para predecir ausencia de
infeccin y la taquicardia fetal es el primero para detectarla.
Se plantea la hiptesis de que la infeccin fetal causa hipoxia tisular local e incrementa
las necesidades de oxgeno; si no se logra compensar ste incremento en las necesidades de
oxgeno se alteran los centros del sistema nervioso. Hay estudios que muestran una
sensibilidad del perfil biofsico del 80% y una especificidad del 97.6% para detectar infeccin
intrauterina; estas cifras son an mejores que la tincin de Gram de muestras tomadas por
amniocentesis.
El perfil biofsico se usa principalmente para la vigilancia de gestaciones de alto riesgo. La
gran ventaja del perfil biofsico es una evaluacin integral del feto, identificacin de
malformaciones fetales, retardo de crecimiento intrauterino, patologa placentaria e
identificacin del feto en peligro de muerte fetal in tero. Las desventajas son que requiere de
personal entrenado para hacerlo y de un poco ms de tiempo; se debe mencionar sin
embargo, que cada variable se puede calificar como normal cuando cumpla con los
parmetros, independientemente de la duracin del examen ecogrfico, hasta un mximo de 30
minutos de observacin; la monitoria sin estrs debe extenderse hasta 40 minutos. En los casos
de ruptura prematura de membranas se recomienda realizar el perfil biofsico diariamente.
El perfil biofsico debe repetirse por lo menos dos veces por semana en pacientes con diabetes tipo
I, embarazo postrmino y en pacientes con insuficiencia placentaria.
Se ha descrito el perfil biofsico modificado en el cual se logra acortar la duracin del
examen y se mantiene una sensibilidad y especificidad excelentes. En estos mtodos se evala
solamente el resultado de la monitoria sin estrs (o de la monitoria sin estrs con
estimulacin vibroacstica) y el ndice de lquido amnitico.
Resumiendo: en casos de hipoxia fetal, la aparicin de las desaceleraciones tardas en una
monitoria con contracciones o con estrs constituye el primer signo de sufrimiento fetal,
antes que cambie el pH, la frecuencia cardiaca basal, la variabilidad o la reactividad. Pero
cuando se analizan solamente las variables de un perfil biofsico fetal, se encuentra que la
monitoria sin contracciones (sin estrs) y los movimientos respiratorios fetales son las
primeras variables biofsicas que se alteran cuando el feto sufre hipoxia; posteriormente
cesan los movimientos fetales y por ltimo se pierde el tono fetal. El oligoamnios indica
efectos crnicos que surgen de daos repetivos y progresivos.
389
VI. ULTRASONIDODOPPLER
En 1977 se inform por primera vez sobre el uso del ultrasonido Doppler para estudiar la
morfologa de las ondas de velocidad del flujo sanguneo en la arteria umbilical fetal (figura
9). Posteriormente se demostr que haba una asociacin entre la disminucin de las
velocidades al final de la distole por las arterias umbilicales y el aumento de la resistencia
vascular en la circulacin fetoplacentaria, complicaciones de la gestacin asociadas con
patologa placentaria y resultados perinatales adversos incluyendo muertes perinatales.
FIGURA N 9. DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
En la actualidad, se aplica el estudio de ultrasonido Doppler tambin a los vasos

sanguneos maternos que abastecen el espacio intervelloso y a vasos fetales como las arterias
cerebrales (figura 10), la aorta y las arterias renales. El desarrollo de las tcnicas de imgenes a
color han facilitado estas aplicaciones.
En trminos generales se acepta que el ultrasonido Doppler (Doppler pulsado) no es un
mtodo de tamizaje con alta sensibilidad, como para ser practicado a todas las gestaciones para
tratar de identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina. El mtodo est indicado
especialmente en gestaciones de alto riesgo y, tiene su mejor aplicacin, en las pacientes con
hipertensin asociada al embarazo o con sospecha de retardo de crecimiento intrauterino. Se
puede afirmar adems que constituye un elemento complementario de anlisis y no un
substituto de las dems pruebas de vigilancia fetal antenatal que se han descrito previamente.
390
FIGURA N 10. DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
En consecuencia, en pacientes de alto riesgo los resultados anormales del ultrasonido Dop-pler
y de otros mtodos de vigilancia fetal son altamente ominosos. El anlisis de las formas de las
ondas de velocidad del flujo en la arteria umbilical fetal por medio del ultrasonido Doppler,
en pacientes de alto riesgo, reduce la probabilidad de mue rte perinatal en un 38%.
En el registro grfico de las velocidades de flujo que se obtiene con el ultrasonido
Doppler de la arteria umbilical, el patrn normal consiste en una curva de ascenso y descenso
rpidos seguida de otra de descenso mas lento; stas curvas representan las velocidades de flujo
sistlico y diastlico respectivamente. En paticular la ausencia de flujo diastlico es un patrn
ominoso plenamente identificado que indica un riesgo inminente de muerte fetal intrauterina.
En ocasiones se puede observar incluso una inversin del flujo diastlico que tiene el mismo
significado de peligro inminente. En ambos casos est indicado desembarazar a la paciente en
forma inmediata.
El estudio de las velocidades de flujo en otras arterias fetales (cerebrales, aorta y
renales) tambin puede contribuir al anlisis del grado de redistribucin circulatoria que est
ocurriendo en el feto en riesgo.
397
BIBLIOGRAFA
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392
25
AMNIOCENTESIS
CONTENIDO
I.
II.
III.
INTRODUCCIN
HISTORIA
INDICACIONES A.
Diagnsticas
1. Gentica
2. Desrdenes metablicos
3. Defectos del tubo neural
4. Isoinmunizacin
5. Infeccin perinatal
6. Madurez pulmonar
7. Infeccin intraamnitica B.
Teraputicas
1. Drenaje polihidramnios
2. Tratamiento de alteraciones fetales
IV. TCNICA
V. COMPLICACIONES
VI. RIESGOS A.
Maternos B.
Fetales
1. Prdida
2. Anomalas ortopdicas
3. Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido.
4. Goteo de lquido
5. Lesin fetal VIL
CASOS ESPECIALES VIII.
ANEXOS BIBLIOGRAFA
393
25
AMNIOCENTESIS
ARTURO JOS PARADA BAOS - Profesor Asistente, U.N
JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N.
JAIME ARENAS GAMBOA - Instructor Asociado, U.N
I. INTRODUCCIN
es una de las principales herramientas para el diagnstico prenatal precoz y
L aseamniocentesis
utiliza en el tratamiento de las alteraciones del medio ambiente fetal. La amniocentesis
es un procedimiento invasivo utilizado para el diagnstico prenatal, inicialmente empleado
para el manejo del polihidramnios sintomtico hasta su uso actual en el diagnstico gentico
prenatal, en biologa molecular para el diagnstico de infecciones congnitas.
Su historia, indicaciones, tcnica y complicaciones son expuestas para facilitar tanto el
aprendizaje como la prctica de esta valiosa tcnica en el manejo de los embarazos de alto riesgo
que los requieran.
La Amniocentesis es el procedimiento por el cual se obtiene lquido amnitico a partir del
saco que rodea el feto mediante una puncin con aguja guiada ecogrficamente.
Actualmente se clasifica su indicacin de acuerdo con la edad gestacional en la cual se
emplee; la llamada amniocentesis tradicional, realizada usualmente entre las semanas 16-18
de gestacin utilizada para el diagnostico gentico, la llamada amniocentesis temprana,
definida como la realizada antes de las 15 semanas y con reportes de procedimientos hechos
desde la semana 7, aumentando el riesgo de prdida fetal cuando se realiza desde la semana 12
pero aportando un diagnostico gentico mas temprano; y la que se realiza en cualquier edad
gestacional con un propsito diferente al diagnstico gentico (isoinmunizacion Rh,
sospecha de infeccin Perinatal, amniocentesis teraputica o para confirmar madurez
pulmonar fetal al final de la gestacin)
II. HISTORIA
El uso de la amniocentesis se ha extendido por ms de 100 aos, y fue inicialmente
descrita en Alemania en 1877 por Prochownik, y utilizada para el drenaje del polihidramnios en
1881 por Lamb y Von Schatz,en 1935, se utiliza la amniocentesis como mtodo de
terminacin del embarazo mediante la inyeccin de soluciones hipertnicas.Bevis, en 1.950
describe las caractersticas del lquido amnitico en la isoinmunizacion Rh, estableciendo su
uso en el diagnstico y manejo de esta enfermedad. Fuchs en 1960, es el primero en realizar
la determinacin de la cromatina sexual en clulas de lquido amnitico. En 1965,
395
Jeffcoate, realiza el primer diagnstico de enfermedad metablica en lquido amnitico; el

sndrome adreno-genital. En 1966, Steele y Breg publican en Lancet el primer estudio
citogentico humano realizado en clulas descamadas en lquido amnitico.
En 1968, Valenti diagnstica la trisoma 2 1 a partir de lquido amnitico, y Nadler y cois,
describen el diagnstico prenatal de la Galactosemia y otras mucopolisacaridosis. Desde entonces,
la amniocentesis se constituy como la principal herramienta para el diagnstico prenatal, y
con el desarrollo de la ultrasonografia por el mejoramiento de la resolucin de dichos equipos
permiti la aparicin de la amniocentesis mas temprana disminuyendo los riesgos atribuidos a
esta. Sin embargo, en 1979, Globus publica un estudio con cerca de 3000 amniocentesis
donde recomienda la realizacin de la misma luego de las 16 semanas de gestacin para
disminuir el nmero de fracasos en el cultivo de las clulas amniticas.
TABLA N 1. HISTORIA
1877
1881
1930
1935
1950
1960
1965
1966
1968
1968
Prochownik- Descripcin inicial.

Lamb y Von Schatz- Drenaje de Polihidramnios.
Menees- Realizacin de amniografas.
Mtodo abortivo con soluciones hipertnicas.
Bevis- Diagn stico y manejo de la isoinmunizacin Rh.
Fuchs- Determinacin de Cromatina Sexual en clulas de lquido amnitico.
Jeffcoate - Diagnstico de S. Adreno-genital.
Steele y Breg- Primer estudio Citogentico.
Valenti- Diagnstico de trisoma 21.
Nadler- Diagnstico de Galactosemia y mucopolisacaridosis.
III. INDICACIONES
La Amniocentesis se realiza con fines diagnsticos y/o teraputicos, en el diagnstico
prenatal.
A. DIAGNSTICA
1.
Gentica
Para el diagnstico temprano de la constitucin gentica del feto se ha empleado la
amniocentesis; en donde se obtiene liquido amnitico para ser cultivado y as obtener un
cariotipo, este est indicado en las siguientes condiciones:
Edad materna mayor de 35 aos.
Padre con alteracin cromosmica.
Hijo anterior con alteracin cromosmica.
Padres con desorden gentico recesivo.
Madre portadora de un desorden gentico ligado al X.
Alfa feto-proteina srica materna elevada o baja.

396
Triple marcador anormal.

Sonolucencia nucal anormal.
Evidencia de alteracin estructural en el examen ultrasonogrfico.
Los desrdenes innatos del metabolismo de los lpidos, mucopolisacridos,
aminocidos y carbohidratos son susceptibles de diagnstico temprano mediante el cultivo de
clulas amniticas obtenidas por amniocentesis (alfa feto-protena, metilmalonato).
3. Defectos del tubo neural
La obtencin de niveles de alfafetoprotena y acetilcolinesterasa en el lquido
amnitico se ha utilizado como complemento en el diagnstico de defectos del tubo neural,
alteraciones en la pared abdominal anterior y en contaminacin del liquido amnitico con la
sangre fetal.
DESORDEN
defecto del tubo neural abierto
defecto del tubo neural cerrado
defecto de pared anterior del abdomen
a feto
^
^
fr
ach
O
4. Isoinmunizacin
Ante la presencia de una paciente Rh negativa con Coombs indirecto positivo sin
evidencia ultrasonogrfica de compromiso fetal, cuantificar la cantidad de bilirrubina en el
lquido amnitico y extrapolarlo a la curva de Lilley es una tcnica diagnstica empleada para
el manejo de esta complicacin obsttrica.
5. Infeccin perinatal
Cuando nos enfrentamos a un diagnstico materno de una enfermedad infecciosa que
puede alterar el medio ambiente fetal como la rubola,toxoplasmosis, varicela,
citomegalovirus,etc., la obtencin de una muestra de lquido amnitico para la realizacin de
un estudio de biologa molecular (reaccin de polimerasa en cadena) esta indicado para
confirmar infeccin fetal y as poder establecer un pronstico o instaurar un tratamiento en el
periodo prenatal.
6. Madurez pulmonar
En el lquido amnitico se pueden medir los niveles de lecitina /esfingomielina o del
fosfatidil glicerol y as confirmar o no madurez pulmonar en casos especiales para disminuir la
incidencia de morbi-mortalidad perinatal cuando se necesite terminar un embarazo por alguna
indicacin materna o fetal.
7. Infeccin intra-amnitica
Cuando el cuadro clnico sugiere la presencia de una infeccin amnitica, la amniocentesis para la realizacin de cultivos, Gram y la cuantificacin de leucocitos y glucosa en el
lquido son fundamentales para la confirmacin y el manejo de esta patologa.
397
B. TERAPUTICAS
1. Drenaje de polihidramnios
La amniocentesis descompresiva es una tcnica invasiva en obstetricia utilizada desde
hace mucho tiempo, tiene como objetivo fundamental extraer grandes cantidades de lquido
amnitico y as aliviar un Sndrome de dificultad respiratoria secundaria a la sobredistension
abdominal por el gran volumen uterino y a su vez facilitar la realizacin de ultrasonido
diagnstico.
2. Tratamiento de alteraciones fe tales
Si el diagnstico prenatal fetal confirma un compromiso visceral severo (ej: megavejiga o
hidrotrax) la descompresin por medio de una puncin esta indicada para disminuir el riesgo
de secuelas mas severas en este feto y la tcnica utilizada es igual que para una
amniocentesis y es por esto que se incluye en este captulo.
INDICACIONES
Diagnsticas
1. Estudio Citogentico
3. Defectos del Tubo Neural (ante la sospecha por a-feto protena y acetilcolinesterasa)
4. Isoinmunizacin
5. Infeccin Perinatal
6. Madurez fetal
7. Infeccin intra-amnitica
Teraputicas
1. Drenaje de Polihidramnios
2. Tratamiento Mdico de desrdenes fetales
IV. TCNICADELAAMNIOCENTESIS
Debe realizarse en primer lugar una ecografa obsttrica con el objeto de determinar el
nmero, la vitalidad y la posicin fetal, la edad gestacional, el volumen del lquido
amnitico, la localizacin de la placenta y evidenciar si existen alteraciones en la pared
uterina.
La posibilidad de realizar el procedimiento bajo gua ecogrfica o monitorizacin
permanente permite disminuir los riesgos inherentes a la tcnica. Se recomienda la utilizacin de
una aguja de calibre 20-22, ya que calibres mayores se asocian a un mayor nmero de prdidas
fetales, y calibres menores con mayor dificultad tcnica y de visualizacin, adems de prolongar
innecesariamente el procedimiento.
Las agujas utilizadas ms comnmente son las de puncin espinal, que tienen un largo
de 8.89 cm en promedio, considerado apropiado para el procedimiento. La amniocentesis guiada
es aquella en la que se utiliza el ultrasonido para determinar el sitio de puncin
398
permitiendo el seguimiento continuo con las siguientes ventajas; disminucin del nmero de
intentos de puncin, disminucin del nmero de muestras contaminadas con sangre, facilita
la tcnica y el aprendizaje de la misma, brinda mayor tranquilidad a las pacientes, permite
corregir eventos potenciales durante el procedimiento, disminuye dificultades tcnicas asociadas a
contracciones focales del miometrio o al fenmeno de tienda o "tenting".
Siempre que se realice este tipo de procedimiento se debe explicar claramente la
tcnica al paciente y obtener un consentimiento escrito de autorizacin.
La tcnica a seguir es la siguiente:

Realizar una Ecografa preliminar, para determinar los parmetros ya anotados.
Asepsia y antisepsia del abdomen materno y el aislamiento de el transductor con
materiales estriles o guantes.
Escoger el sitio ms apropiado para insertar la aguja, evitando la placenta, el cordn
umbilical, los focos de contraccin uterina, la presencia de miomas y el ombligo
materno.
En caso de que se haga necesaria una puncin transplacentaria, se debe escoger la
porcin ms delgada de la misma.
Confirmar el sitio escogido para la puncin.
Presionar con el dedo la pared abdominal, para crear una sombra ecogrfica que indique el
trayecto de la aguja.
Insercin de la aguja bajo visin directa de la punta en el monitor del ecgrafo. Una vez
visualizada la punta en un lago o bolsillo de lquido amnitico adecuado, se retira el
mandril de la aguja y se conecta la misma a un tubo plstico colector. Este tubo
permite el movimiento libre de la aguja dentro de la cavidad, lo que ha disminuido el
nmero de heridas fetales.
Se deben descartar los primeros 0.5 mi. del lquido obtenido y se procede a extraer la
muestra del lquido amnitico (para estudio gentico).
El volumen a extraer se calcula en un (1) centmetro cbico de lquido amnitico por cada
semana de edad gestacional en aquellos embarazos menores de quince semanas, para
embarazos mayores de 16 semanas se obtienen de 20 mi, volmenes mayores de 16 mi.
se han asociado a un mayor nmero de prdidas fetales. Dicho volumen en un embarazo
normal es restituido en aproximadamente tres (3) horas.
Durante todo el procedimiento debe vigilarse la actividad cardiaca fetal.
Se debe vigilar la extraccin de la aguja para evidenciar sangrados del sitio de puncin.
Finalmente debe realizarse el reporte del procedimiento, el cual debe incluir los
hallazgos ecogrficos, el nmero de punciones o intentos, el volumen del lquido extrado y las
complicaciones o accidentes ocurridos durante el mismo.
El uso de anestesia local est condicionado a que la paciente lo solicite o si le
proporciona mayor tranquilidad facilitando el procedimiento.
La realizacin de la amniocentesis en forma temprana tiene algunos inconvenientes. Se
ha encontrado que el cultivo de los amniocitos obtenidos requiere de un poco ms de tiempo
(2-3 das) ya que se evidenci que existe una relacin inversa entre la edad gestacional
399
y el nmero de clulas amniticas en la muestra. Luthy y colaboradores, encontraron que en 92

amniocentesis tempranas, el 87% fue exitosa, en el 10% no fue posible extraer lquido debido
a que no se encontr una ventana adecuada por interposicin de la placenta y en el 3% se
present el fenmeno del "tenting" que impide la penetracin de la aguja en el saco amnitico
(4).
A pesar del nmero reducido de clulas, Nelson y Emery demostraron que entre las
semanas 13 y 16, se encuentra la mayor proporcin de amniocitos viables en las muestras, por
este motivo, stos y otros autores sugieren que ste es el lapso ptimo para la realizacin de la
puncin del saco amnitico (4).
V. COMPLICACIONESDELA AMNIOCENTESIS
A. FENMENODETIENDA (TENTING)
Se presenta por la separacin del corion de la pared uterina anterior y la fusin
incompleta del corion al saco amnitico, lo que impide la obtencin de lquido a pesar de
visualizar la aguja en un espacio adecuado. Se corrige mediante el cambio ligero de direccin de
la aguja o su rotacin. En caso de observarse un desprendimiento mayor, debe posponerse el
procedimiento dos semanas esperando la fusin de ambas capas.
B. INSERCIONES MLTIPLES
Segn el American y el Canadian Collaborative Study, el nmero mayor a dos
punciones aumenta la frecuencia de mortinatos y abortos. La monitorizacin ecogrfica
permiti que solo el 1.9% de los procedimientos requirieran ms de una insercin de la
aguja.
C. CONTAMINACIN CON SANGRE MATERNAo FETAL

Dichos estudios no encontraron relacin con el nmero de embarazos perdidos cuando la
contaminacin fue con sangre materna (25% contaminados vs. el 15.5% no contaminados). La
incidencia de aborto posterior al procedimiento se duplic en aquellos casos en los que la
contaminacin provena de sangre fetal. Sin embargo, los autores no encontraron diferencias
estadsticamente significativas.
D. TRANSFUSIN FETO-MATERNA
Se ha encontrado transfusin entre el 1.8% y el 7% de los casos, mediante la
determinacin de a feto protena en suero materno o en la prueba de Kleihauer-Betke. Se
discute si el aumento en estos parmetros se debe a contaminacin del suero materno con
lquido amnitico o efectivamente a transfusin feto - materna. La importancia de este
fenmeno est dada por el riesgo de isoinmunizacin y una tasa aumentada de prdida
gestacional. El riesgo de transfusin feto-materna aumenta si la placenta se encuentra en la
pared anterior.
400
E. LQUIDO AMNITICO DE APARIENCIA ANORMAL

La presencia de lquido de color caf verdoso, se ha asociado a hemorragias antiguas por
degradacin de hemoglobina en pacientes con historia consistente con sangrado genital. Otros
estudios han asociado la presencia de lquido amnitico anormal con la presencia de
Ureaplasmas y Mycoplasmas, sin lograr determinar si la infeccin intra-amnitica favorece el
sangrado o este constituye un medio de cultivo eficaz para el crecimiento de dichos
grmenes. Tabor y colaboradores han estimado el riesgo de prdida gestacional en 9.9 al
obtener lquido anormal, riesgo que se incrementa si se encuentran elevaciones anormales de a
fetoprotena en suero materno.
COMPLICACIONES
1. Fenmeno de tienda (Tenting)
2. Inserciones mltiples
3. Contaminacin con sangre materna o fetal
4. Transfusin feto-materna
5. Obtencin de lquido anormal
VI. RIESGOSDELAAMNIOCENTESIS
Existen riesgos tanto maternos como fetales al realizar una amniocentesis:
A. MATERNOS
1.
2.
3.
Perforacin de viscera intraabdominal.

Embolismo de lquido amnitico en procedimientos realizados en el tercer trimestre.
Hemorragia severa asociada a lesin de los vasos epigstricos.
B. FETALES
1. Prdida fetal
Es la principal complicacin y la mas grave que afortunadamente se ha reducido hasta
el 8.5%, gracias a la mejora en los equipos ultrasonogrficos.
La prdida gestacional puede ser explicada por dos mecanismos diferentes:
Idioptica en la que se postula un mecanismo neurognico fetal no explicado que causa

la muerte fetal.
Lesin directa fetal, causando heridas en el feto o produciendo infeccin del saco
amnitico, la cual tiene varios orgenes posibles: contaminacin directa del sitio de
puncin en la piel, contaminacin por perforacin de viscera hueca o causando ruptura
prematura de membranas con infeccin ascendente a travs del orificio cervical. La
401
infeccin se favorece por la baja actividad antibacteriana del lquido amnitico del
segundo trimestre.(6)
Tabor y colaboradores han calculado el riesgo estimado de prdida fetal en

amnio-centesis con aguja #20 usando como control un grupo de embarazadas de bajo
riesgo a quienes se les realiz ecografa, y encontraron un riesgo de 2.3 veces mayor
de aborto espontneo en las pacientes con amniocentesis. Dicho riesgo aument a 8.3 si
se evidenci un aumento de la a feto protena en ms de 2 mltiplos de su valor
promedio, a 2.6 veces si hubo perforacin de la placenta y a 9.9 si se encontr lquido
amnitico de color anormal.
Tabor no encontr correlacin con el nmero de intentos de puncin, sitio de insercin de
la placenta o la experiencia del operador. No se evidenci riesgo mayor de sangrado genital
ni de amenaza de parto pretrmino, corioamnionitis ni abruptio placentario y solo se encontr
mayor frecuencia de goteo de lquido amnitico en el grupo de estudio que en el control (1.7
vs. 0.4 %). En la actualidad, se considera que el riesgo de prdida gestacional posterior a la
realizacin de amniocentesis es cercano al 0.5%.(2,9)
2. Anomalas ortopdicas congnitas

Entre las que se encuentran con mayor frecuencia el Pie Equino Varo Aducto y la
Luxacin Congnita de la Cadera.
'o"-
3. Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido

Es ms frecuente en frutos de la concepcin a quienes se les realiz amniocentesis en el
segundo trimestre, debido a la disminucin del nmero de alvolos pulmonares, segn se ha
evidenciado en la disminucin de la capacidad vital mxima en el llanto del recin nacido.
4. Goteo de lquido amnitico
Se encuentra entre el 1 al 2% de los pacientes y resuelve espontneamente en las
primeras 48 horas.
5. Lesiones directas en el feto
Abarcan un amplio espectro en su localizacin y gravedad, provocando desde simples
lesiones puntiformes en la piel, que son las lesiones ms frecuentes, hasta la muerte fetal por
taponamiento cardaco o exsanguinacin fetal por lesin vascular del cordn. Generalmente, se
asocian a punciones con obtencin de lquido sanguinolento. Dentro de las lesiones descritas,
se encuentran lesiones y perforaciones oculares, intraventriculares, torcicas con taponamiento
o hemo/neumotorax, abdominales con lesin de hgado, bazo, rion, viscera hueca con
aparicin de fstulas ileocutneas, lesiones en las extremidades con seccin del tendn patelar
o perforacin de la arteria subclavia. Igualmente, se ha implicado la amnio centesis como causal
de Sndrome de disrupcin amnitica por algunos autores, sin que en el momento exista
consenso al respecto(9).
402
VII. CASOS ESPECIALES

A. ISOINMUNIZACIN
El riesgo de hemorragia transplacentaria y por ende de sensibilizacin materna en
casos de incompatibilidad Rh, a pesar de no haber sido determinado con precisin y de ser al
parecer del 1%, hace necesaria la aplicacin de Inmunoglobulina Anti D en las pacientes Rh
(-).La dosis recomendada an no esta establecida, as, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) recomienda aplicar 50 mgrs luego del procedimiento y el American College of
Obstetrics and Gynecology 300 mgrs sin importar la edad gestacional.
B. EMBARAZO MLTIPLE
Las gestaciones mltiples no se consideran contraindicacin para la amniocentesis, todo
lo contrario, las anormalidades genticas son ms frecuentes en los embarazos mltiples, as como
el riesgo de que se repita una alteracin en el cierre del tubo neural en mujeres con antecedente
del mismo.
Al realizar una amniocentesis en un embarazo mltiple, se hace crtica la evaluacin
ecogrfica previa para determinar la situacin fetal, la presencia de sacos amniticos
diferentes, su localizacin, la discordancia fetal si existe, la edad gestacional, etc., esto con el
fin de planear adecuadamente el procedimiento. Adems, se hace necesaria la inyeccin de
colorantes como Azul de Metileno (descontinuado por producir metahemoglobinemia fetal),
Azul de Evans, Rojo Congo y el ms usado en la actualidad el ndigo Carmin, para diferenciar
los sacos amniticos puncionados.
Ante un embarazo monoamnitico, la muestra de liquido amnitico debe tomarse en la
cercana de cada feto en puntos alejados uno del otro.
El riesgo calculado de prdida fetal para amniocentesis en embarazos mltiples ha sido
calculado por Ager y Oliver en 10.8%, comparable con el riesgo de perdida espontnea en
embarazos mltiples de 11.4% encontrado en Japn en 12392 embarazos mltiples.
403
BIBLIOGRAFA
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404
26
AMNIOINFUSIN
CONTENIDO
I.
INTRODUCCIN
II. INDICACIONES
III. TCNICA
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFA
405
26
AMNIOINFUSIN
DR. ARTURO JOS PARADA BAOS - Profesor Asistente, U.N.
JAIME ARENAS GAMBOA - Instructor Asociado, U.N.
JORGE ANDRS RUBIO - Instructor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
es una tcnica simple y econmica diseada para infundir una solucin
L a amnioinfusin
estril (Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer) dentro del saco amnitico para
expandir el volumen del lquido amnitico, bien sea por va trans-abdominal o transcervical, y
restituir as algunas de sus funciones, como la lubricacin y la proteccin del feto y del cordn
umbilical.
La amnioinfusin fue inicialmente descrita en la dcada de los 1950's como un mtodo de
infundir antibiticos directamente al saco amnitico en mujeres con corioamnionitis. En 1985,
Miyazaki la propone para el tratamiento de las desaceleraciones variables y en 1989, Wenstrom
y Parsons la utilizan para la profilaxis de la aspiracin intrauterina de meconio espeso.
II. INDICACIONESPARAAMNIOINFUSIN
INDICACIONES
Profilaxis y tratamiento de desaceleraciones variables.

Profilaxis del Sndrome de Aspiracin Meconial del Recin Nacido.
Mejorar ventana acstica para ecografa.
Evitar hipoplasia pulmonar.
Confirmacin de Ruptura Prematura de Membranas
La Amnioinfusin se utiliza en forma primaria para la reanimacin intrauterina

intraparto en las situaciones en los que la disminucin del volumen del lquido amnitico
puede desencadenar sufrimiento fetal agudo.
De este modo, est indicada en la profilaxis y tratamiento de las desaceleraciones
variables asociadas a la Ruptura Prematura de Membranas y al Oligohidramnios de otras
causas.
407
Igualmente, la amnioinfusin est siendo indicada como profilaxis del sndrome de

aspiracin meconial del recin nacido cuando el meconio est presente antes del parto,
tratando de diluirlo para facilitar su movilizacin fuera de la va area.
Otras posibles indicaciones de la amnioinfusin estn relacionadas con la ruptura
prematura de membranas pretrmino, en la que se postul que la infusin de un antibitico
directamente a la cavidad infectada en la corioamnionitis podra ser beneficioso, sin que esto
lograra ser realmente comprobado ni puesto en prctica.
La infusin de lquido dentro del saco permite una mejor ventana acstica para el
estudio ecogrfico del feto con oligohidramnios, bien por Ruptura Prematura de Membranas o
por otra causa, mejorando las posibilidades de realizar un diagnstico ecogrfico prenatal.
La amnioinfusin puede evitar o reducir la aparicin de deformidades fetales asociadas a la
disminucin del volumen de lquido amnitico, sie ndo la ms importante la reduccin de la
hipoplasia pulmonar asociada a ruptura prematura de membranas antes de las 28 semanas.
La administracin de surfactante pulmonar por amnioinfusin parece ser una alternativa
poco prctica por el elevado costo, la corta vida media y la dilucin del surfactante en el
volumen del lquido. La nica ventaja que podra tener, sera su efecto detergente antibacterial,
sin que se haya comprobado si su uso disminuye la incidencia de neumona neonatal en los
recin nacidos que reciben este medicamento.
III. TCNICA
No se requiere un equipo especial para la realizacin del procedimiento; un equipo de
venoclisis y un catter. Pueden usarse una bomba de infusin y un calentador para soluciones
intra-venosas como equipos opcionale s.
Por va transcervical o transabdominal, se deben observar las normas de asepsia y
antisepsia, y colocar una aguja o catter intrauterino, en un bolsillo de lquido amnitico bajo
supervisin ecogrfica, siguiendo la misma tcnica que para la amniocentesis, para iniciar la
infusin de Solucin Salina o Lactato de Ringer a 37C.
El volumen a infundir debe calcularse por el ndice de Lquido Amnitico (ILA) inicial,
conociendo que 250 mi de Solucin Salina Normal incrementan el ILA en 4 cms.(13) De este
modo, se determina la cantidad de Solucin a infundir hasta obtener un ILA apropiado para la
edad gestacional, segn los valores determinados por Moore y Cayle.(5)
La velocidad de infusin debe ser lenta, a 3 ml/min, luego de un bolo inicial entre
400-600 mis de solucin.
IV. RIESGOSYCOMPLICACIONES
Adems de los riesgos propios de la amniocentesis, se postulan los siguientes riesgos al
realizar la amnioinfusin, siendo la mayora de ellos tericos, ya que existen pocos reportes al
respecto:
408
1
.
2.
3.
4.
5.
6.
Trauma fetal. Abruptio placentario. Embolismo

de lquido amnitico. Trauma o prolapso del
cordn umbilical. Sobredistensin, hipertona y/o
ruptura uterina. Infeccin intra-amnitica.
Las siguientes condiciones son consideradas contraindicaciones para realizar la

amnioinfusin:
CONTRAINDICACIONES PARAAMNIOINFUSIN
Fetales
Placentarias
Absolutas
Variabilidad/Reactividad
disminuida.
Ph Fetal<7.2.
Desaceleraciones Tardas.
Infeccin intra-amnitica.
1
1
Uterinas - Vaginales
Relativas
Anomalas.
Parto inminente.
Gestacin mltiple.
Abruptio.
Placenta Previa.
Infeccin herptica o
Streptococo B conocida en el
canal del parto.
409
Anomalas.
Cicatrices previas (cesreas,
miomectomas, etc).
BIBLIOGRAFA
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13. Strong TH, Hetzler G, Paul RH. Amniotic fluid volume increase after amnioinfusion of a fixed volume. Am J Obstet
Gynecol 162:746,1990.
410
SEXTAPARTE
Patologa Obsttrica y Perinatal
411
_____27______
REPERCUSIONESPERINATALESDE
LASINFECCIONES
CERVICOVAGINALES
CONTENIDO
I.
VAGINOSIS BACTERIANA A.
Cuadro clnico B. Infeccin durante la
gestacin C. Tratamiento
II. TRICOMONIASIS A. Cuadro clnico B.
Infeccin durante la gestacin C.
Tratamie nto
III. INFECCIN GONOCCCICA A. Cuadro
clnico y diagnstico B. Infeccin gonocccica
durante la gestacin C. Tratamiento
IV. INFECCIN POR CLAMIDIA A.
Diagnstico
B. Infeccin por clamidia durante la gestacin C.
Tratamiento
V. INFECCIN POR MICOPLASMAS GENITALES A.
Diagnstico
B. Infeccin por micoplasmas durante la gestacin C.
Tratamiento
VI. INFECCIN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE
A. Diagnstico
B. Infeccin herptica en la gestacin
C.
Tratamiento
VIL
INFECCIN
POR
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
A. Infeccin durante la gestacin
B. Tratamiento
BIBLIOGRAFA
413
_____27_____
REPERCUSIONESPERINATALESDE
LASINFECCIONES
CERVICOVAGINALES
cervicovaginales constituyen una patologa frecuente en todos los grupos de
Las infecciones
edad pero afectan principalmente a las mujeres con vida sexual activa. Estas infecciones
tienen una sintomatologa muy amplia y repercusiones locales y sistmicas. Durante el
embarazo los microorganismos causantes de las infecciones cervicovaginales pueden
tener adems, repercusiones importantes sobre la unidad fetoplacentaria, como por
ejemplo: ruptura prematura de membramas (RPM), parto pretrmino (PP), recin nacido de
bajo peso e infeccin neonatal y repercusiones maternas como la infeccin puerperal. Por lo
tanto es importante identificar tempranamente estas infecciones y darles un tratamiento
oportuno y adecuado.
En este captulo vamos a describir algunos de los microorganismos causantes de las
infecciones cervicovaginales y las repercusiones perinatales que stas pueden tener. Aunque la
infeccin no es la nica causa de parto pretrmino y de RPM, varias observaciones apoyan la
hiptesis de que la infeccin genital puede jugar un papel muy importante:
1. Tienen factores de riesgo demogrficos similares, tales como el estrato socioeconmico bajo.
2.
La corioamnionitis es ms frecuente en el parto pretrmino.
3.
Hay una tasa mayor de complicaciones infecciosas en la madre y el hijo despus del
parto pretrmino, comparado con el parto a trmino.
4.
Hay mayor frecuencia de aislamiento de microorganismos en el lquido amnitico en
pacientes con parto pretrmino que en pacientes con embarazo normal en el tercer
trimestre (20 a 30% Vs. 2 a 4%).
6.
Muchos estudios han demostrado una asociacin entre organismos especficos y el parto
pretrmino. Tal es el caso de Neisseria gonorrhoeae, estreptococo del grupo B, Bacteroides sp
(y probablemente otros anaerobios), tricomonas y micoplasmas (1). 1. Las variaciones
estacionales en la frecuencia coital son paralelas con la infeccin del lquido amnitico y la
mortalidad perinatal.
La infeccin de la vagina y el crvix por microorganismos patgenos produce una
secrecin mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso
altera el pH local y causa una alteracin de los lisosomas de las membranas del corioamnion
adyacente; estos lisosomas contienen fosfolipasa A,, enzima que inicia la cascada del cido
araquidnico presente en los componentes fosfolipdicos de la membrana, lo cual conduce a
415
la sntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas. Tambin contribuyen a la

sntesis de prostaglandinas la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas. Los
neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno de tipo III, de las
membranas ovulares; se ha demostrado que este tipo de colgeno es deficiente en el sitio de la
ruptura. En estas infecciones adems, hay produccin de perxido antimicrobiano que
aumenta la hidrlisis de las protenas de la membrana. Todos estos mecanismos llevan a un
debilitamiento de las membranas ovulares y a una ruptura prematura de las mismas. Ver
grfica.
MECANISMODERPM POR INFECCIN

INFECCIN
Fosfolipasa
Endotoxin
a
Perxido
Elastasa de
granulocitos antimicrobiano
bacterianaA2
Interleucina 1
materna
Aumento de
hidrlisis de
protena de
membrana
Disminucin
colgena del
aminos tipo III
i
DEBILITAMIENTO DE
MEMBRANA
Actividad
uterina oculta
I
RPM
Durante el embarazo hay una frecuencia alta de cervicovaginitis algunas de las cuales se
asocian con patologa perinatal. Aqu haremos referencia a las entidades ms frecuentes
nicamente:
Vaginosis bacteriana
Tricomoniasis
Infeccin gonocccica
Cervicitis por Chlamydia trachomatis
Cervicitis por Micoplasmas genitales
Infeccin genital por virus del Herpes simple
Colonizacin cervical por Estreptococo del grupo B
416
I. VAGINOSIS BACTERIANA
A. CUADRO CLNICO
La vaginosis bacteriana (VB) se puede definir como una alteracin debida a la
asociacin entre Gardnerella vaginas y los microorganismos anaerobios corresidentes en la
vagina. Este fenmeno produce un desbalance microecolgico con la consecuente
disminucin o incluso desaparicin de la flora normal lactobacilar. Los agentes etiolgicos son:
G. vaginalis (anaerobio facultativo), Mobiluncus curtisii y M. mulieris (anaerobios
estrictos).
La enfermedad est limitada a la mujer con vida sexual activa. No se han confirmado el
papel de la transmisin sexual, los mecanismos de recurrencia ni los mecanismos exactos de
interaccin microbiana. Sin embargo, se ha sealado que cualquier alteracin del equilibrio
vaginal, bien sea secundaria a carencia de hormonas, traumatismo local, destruccin de la
flora normal por antispticos o antibiticos o a infecciones bacterianas, puede ser el punto de
partida de este padecimiento.
El diagnstico de la VB se basa en las caractersticas clnicas. Amsel describi los
siguientes criterios diagnsticos: presencia de secrecin vaginal homognea y adherente a las
paredes; PH mayor a 4.5; prueba de liberacin de aminas positiva y presencia de clulas "gua o
clave" en el examen en fresco con el microscopio. El diagnstico se establece con la presencia de
tres de estos cuatro criterios (2). Se debe realizar, adems el frotis con coloracin de Gram, en el
que se observa: disminucin de los bacilos gram positivos (lactobacilos) y aumento de
cocobacilos gram variables (Gardnerella), bacilos curvos Gram negativos (Mobiluncus),
bacilos gram negativos (Bacteroides) y cocos gram positivos (Peptococos y
peptoestreptococos). Tambin se puede realizar un cultivo en medio de agar sangre humana,
para obtener la Gardnerella.
B. INFECCIN DURANTE LA GESTACIN

La VB se encuentra en el 1 5 a 20% de las mujeres embarazadas (3). Se ha podido
comprobar su participacin en patologas en la etapa perinatal, tales como infeccin puerperal,
fiebre posparto o posaborto, salpingitis y endomiometritis. Por otro lado en el recin nacido
puede producir sepsis, semejante en sus manifestaciones a la producida por otras bacterias
tales como: Streptococcus del grupo B, gonococo, listeria y clamidia.
La RPM antes de la semana 37 de gestacin tambin est asociada significativamente con
VB (3). De las pacientes a quienes se les realiza amniocentesis en el trabajo de parto
pretrmino con membranas ntegras, el 15% tienen cultivos positivos, de estos 37% tienen
anaerobios y 49% cultivos positivos para grmenes asociados con VB (Bacteroides sp., M.
hominis y G. vaginalis). La infeccin del lquido amnitico, La presencia de productos
bacterianos o la presencia de citocinas, podran iniciar el trabajo de parto o aumentar la
probabilidad del parto en pacientes que ya presenten amenaza de parto pretmino. La
corioamnionitis histolgica y los cultivos positivos a este nivel tambin se han visto asociados
significativamente con prematurez y con vaginosis bacteriana. Los estudios de Watts DW y
417
cois. (4) y Siver HM y cois.(4) demuestran que las pacientes que tienen VB durante el
embarazo presentan un riesgo significativamente mayor de presentar corioamnionitis que las
pacientes con flora normal, (cuadro 1).
CUADRO N 1. COMPARACIN DE LA FRECUENCIA DE

CORIOAMNIONITIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
___________CON VB Y CON FLORA NORMAL ___________
CORIOAMNIQNITIS
VAGINOSIS BACTERIANA %
FLORA NORMAL %
WATTS DW. 1990___________23 *__________________4_________

SILVER HM. 1989___________69**________________46_________
* = Odds ratio: 6.8
** = Qdds ratio: 2.6_________________________________________________
Las mujeres con VB a quienes se les realiza cesrea tienen un riesgo 5.8 veces mayor de
presentar endometritis poscesrea, comparadas con las pacientes que tienen flora normal (5)
(cuadro 2).
CUADRO 2. FRECUENCIA DE ENDOMETRITIS POSCESAREA EN

PACIENTES CON VB Y PACIENTES
__________CON FLORA VAGINAL NORMAL______________
ENDOMETRITIS
POSCESREA______VAGINOSIS BACTERIANA %
FLORA NORMAL %
WATTS DW. 1990___________31_*________________8_________

*
= Odds ratio: 5.8______________________________________________
En algunos estudios tambin se ha encontrado mayor frecuencia de recin nacidos de

bajo peso en madres con VB en comparacin con los RN de madres sin VB (6).
C. TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la VB son los 5-nitroimidazoles por su excelente accin
contra la flora anaerobia. El esquema recomendado es Metronidazol 500 mg via oral cada 12
horas y un vulo intravaginal cada noche, durante 5 das y se recomienda dar tratamiento a la
pareja. Sin embargo, este medicamento no se recomienda durante el embarazo
especialmente en el primer trimestre; en su lugar se recomienda administrar Clindamicina
418
300 mg 3 veces al da durante 7 das. Se ha usado tambin la amoxacilina, pero se ha

demostrado que no es muy efectiva (7). Otras opciones son: Nitrofurazona: 1 vulo c/12 h por
5 a 7 das, con resultados favorables y Yodo-polivinilpirrolidona en vulos, los cuales ofrecen
adems prevencin para herpes, C. trachomatis, micoplasmas y ureaplasmas (7).
II. TRICOMONIASIS
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, unicelular, anaerobio. La
enfermedad producida por este microorganismo es de transmisin sexual.
A. CUADRO CLNICO
La infeccin por tricomonas produce en la mujer una secrecin vaginal abundante,
lechosa, amarillenta y muy ftida, que se acompaa de prurito, ardor, dispareunia y disuria. A la
especuloscopia se observan lesiones en forma de petequias o hemorragias puntiformes, o un
aspecto de fresa debido a microabscesos en la vagina y el crvix.
El diagnstico se puede hacer con un frotis en fresco donde se observa el protozoario
mvil. Este examen, aunque muy especfico, tiene baja sensibilidad (60%) siendo positiva
solamente cuando la concentracin de parsitos en la secrecin es elevada. En esta infeccin el
pH vaginal es mayor de 4.5 y la prueba de liberacin de aminas es positiva. Para mejorar el
diagnstico se usa cultivo en medio de Trichosel-Diamond o Agar Hollander. Existen
tambin pruebas serolgicas como ELISA y Anticuerpos monoclonales y se estn
investigando actualmente pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (9).
Se ha encontrado asociacin con vaginosis bacteriana en un 22% de los casos (8).
B. INFECCIN DURANTE LA GESTACIN

La T. vaginalis est presente en el 12a 30% de las mujeres embarazadas. El parsito se
ha asociado con parto pretrmino y con disminucin del peso promedio al nacimiento.
Tambin se ha encontrado relacin con RPM en el embarazo a trmino (RR: 1.4), y en el
embarazo pretrmino (RR: 1.4) (10). La T. vaginalis no se ha aislado del corioamnin de
pacientes con parto pretrmino y su relacin con ste puede ser confundida con la VB,
porque estas dos entidades tienen caractersticas clnicas similares (8).
Un 5% de los neonatos pueden adquirir la infeccin en el momento del parto. En la nia
RN este parsito puede colonizar la vagina debido a la estrogenizacin temporal de la mucosa,
efecto que desaparece a las 3 a 6 semanas, haciendo inhspito el ambiente para las tricomonas y
conduciendo a la curacin espontnea.
C. TRATAMIENTO
El Metronidazol es el medicamento de eleccin para esta enfermedad; la va oral (2 g en
una sola dosis) produce concentraciones adecuadas no slo en la vagina sino tambin en la
uretra y en la vejiga. Este medicamento debe ser evitado durante el primer trimestre del
embarazo. El Clotrimazol, tiene un efecto inhibitorio, in vitro sobre T. vaginalis', sin em419
bargo, las infecciones sintomticas recurren rpidamente y las curaciones microbiolgicas son
raras. Tambin se recomienda el tratamiento del compaero sexual (11).
III. INFECCIN GONOCCICA

La Neissea. gonohrroeae es un diplococo gram-negativo aerobio. Esta bacteria infecta
prcticamente cualquier mucosa, incluyendo la uretra, el endocrvix, la conjuntiva, la faringe y el
recto. El riesgo de infeccin en una mujer despus de una sola relacin sexual con un hombre
infectado es del 60 al 90%; mientras que en el hombre este riesgo es del 20 al 35%. Los
primeros sntomas aparecen 3 a 5 das despus de la infeccin.
La mujer con infeccin gonoccica desarrolla fcilmente complicaciones; la salpingi-tis
por ejemplo se produce en un 15 a 30% de la s pacientes. El patgeno puede adherirse a los
espermatozoides humanos, facilitado por los "pili" y la protena II en presencia de hierro. De esta
manera el gonococo penetra la barrera del moco cervical y viaja hacia las trompas de Falopio;
all se adhiere al epitelio mucoso, el cual est formado por clulas ciliadas y no ciliadas, estas
ltimas son vulnerables a la adherencia del gonococo. Posteriormente se produce erosin
facilitndose la presencia de otras bacterias, principalmente anaerobias, produciendo as una
enfermedad plvica inflamatoria (12).
A. CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

En la mujer la N. gonorrhoeae produce una cervicitis caracterizada por un flujo
mucopurulento endocervical, amarillo-verdoso y ftido. Para el diagnstico la observacin de
un frotis tomado del canal endocervical, de la uretra o de la conjuntiva y teido con la
coloracin de Gram, es un procedimiento ptimo. La presencia de diplococos gramnegativos
intra- o extracelulares, as como de clulas inflamatorias, coincide con el aislamiento del
gonococo en cultivo en un 90 a 97% de las muestras. En la mujer pueden existir bacterias con
morfotipo similar que se pueden confundir en el frotis con la N. gonorrhoeae.
Las muestras para cultivo deben sembrarse simult neamente en los medios de
Thayer-Martin y agar chocolate, ya que por lo menos 10% de las cepas aisladas son sensibles a
la vancomicina presente en el medio de Thayer-Martin (12).
B. INFECCIN GONOCCCICA DURANTE LA GESTACIN

La gestacin ocasiona cambios fisiolgicos y anatmicos que modifican las
manifestaciones de la infeccin gonocccica. Al finalizar el primer trimestre de embarazo el
corion se adhiere a la decidua endometrial obliterando la cavidad uterina y despus de la 16a
semana el corioamnion oblitera el endocrvix, obstruyendo la ruta de acceso intraluminal y la
diseminacin del gonococo. Cuando la infeccin ocurre antes de la 12a semana de gestacin, se
puede presentar endometritis, salpingitis y/o aborto; La infeccin despus de la 16a semana de
gestacin produce corio amnionitis. Esta infeccin es una causa importante de RPM y parto
pretrmino. Un estudio comparativo de pacientes con ruptura prematura de membranas en el
embarazo pretrmino (RPPM), encontr N. gonorrhoeae en 6 de 45 pacientes con esta patologa
comparada con O de 44 del grupo control (1).
420
En las pacientes con infeccin gonocccica durante el embarazo, se observa una elevada
incidencia de infeccin diseminada y fiebre posparto. Handsfield y cois (1973) en un grupo de
12 pacientes con cultivo cervical positivo para gonococo, observaron una incidencia del 75% de
RPM y del 65% de parto pretrmino (13).
El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infeccin al pasar por el canal del parto
infectado es del 30 al 50%. En el RN ocurre principalmente oftalma neonatorum; pero,
cualquier superficie epitelial que se infecte puede constituirse en un foco de diseminacin
hematgena, cuya manifestacin fundamental es la artritis sptica.
C. TRATAMIENTO
La N. gonorrhoeae, ha desarrollado resistencia a la penicilina. En la actualidad se
conocen por lo menos 5 plsmidos que controlan la produccin de penicilinasa en los
gonococos. Otro mecanismo de resistencia de los gonococos a la penicilina es mediado por
cromosomas (14). En la poblacin de alto riesgo la resistencia a la penicilina y a la ampicilina es
del 25 al 30%. Tambin se ha encontrado resistencia a otros frmacos como: tetraciclina y
cloramfenicol en un 35 a 40%, eritromicina en un 20 a 30% y espectinomicina en un 15 a 18 %.
Las cefalosporinas de tercera generacin y las quinolonas an tienen una eficiencia adecuada
in vivo e in vitro.
La situacin de la poblacin general no es tan alarmante, de manera que los siguientes
esquemas resuelven ms del 95% de los problemas cotidianos (12):
1. Gonorrea no complicada: Amoxacilina por va oral en dosis nica de 3.0 g o
Penicilina G-procanica 4.8 millones de unidades por va intramuscular, ms 1 g de Probenecid oral,
30 minutos antes del antibitico. Cuando se demuestra la presencia de cepas productoras de
penicilinasa, se debe administrar ceftriaxona por va intramuscular en una dosis nica de 500
mg, adicionando preferiblemente 1.0 g de Probenecid oral. Una alternativa teraputica reciente
son las quinolonas administradas en dosis nica por va oral (400 a 800 mg).
2. Gonorrea complicada: Ceftriaxona 500 mg por va intramuscular cada 24 horas
durante 3 a 5 das o Penicilina G cristalina en dosis de 500000 a 1 milln de unidades cada
cuatro horas durante 5 dias.
IV. INFECCIN POR CLAMIDIA

La infeccin por Clhamydia trachomatis es actualmente la enfermedad de transmisin
sexual ms frecuente en E.E.U.U. Su prevalencia en el embarazo vara desde un 2 a un 47%. La
frecuencia de C. trachomatis en Mxico es de 8.4% en mujeres no embarazadas y 11.6% en
mujeres embarazadas (15).
Las clamidias son organismos gram-negativos intracelulares obligados que se clasifican
como bacterias por tener DNA y RNA. Estos microorganismos son altamente contagiosos. La
forma infectante, de la clamidia es el cuerpo elemental que es capaz de sobrevivir fuera de las
clulas, por perodos limitados; dentro de la clula la bacteria sufre una reorganizacin para
formar los cuerpos reticulados. El periodo promedio de incubacin es de cuatro horas hasta 21
das, pero pue de extenderse hasta los cuatro meses.
421
En la mujer este germen invade el epitelio columnar del endocrvix causando

inflamacin y ocasionalmente cervicitis erosiva sangrante; posteriormente puede producir
endometritis con posibilidad de extenderse a las trompas de Falopio y provocar salpingitis,
peritonitis y perihepatitis. Las clamidias pueden ocasionar tambin Bartholinitis, uretritis,
proctitis y Linfogranuloma venreo.
A. DIAGNSTICO
Se considera que para tener xito en el aislamiento de la clamidia, independientemente del
mtodo diagnstico seleccionado, se requiere una excelente toma de la muestra. En la mujer
esta toma se hace a partir del endocrvix, introduciendo un hisopo y retndolo durante 10 a 30
segundos, evitando luego el contacto del hisopo con las paredes vaginales. La muestra tambin
puede tomarse de la uretra y, en los neonatos, de la conjuntiva y de la traquea (15).
Para el aislamiento de esta bacteria se usa el cultivo celular en clulas Me Coy, en el cual
se multiplica la clamidia, pudindose observar en 48 a 72 horas las inclusiones
intra-citoplasmticas con ayuda de tinciones como yodo o Giemsa. Con esta ltima se tiene
una sensibilidad del 42%, y una especificidad del 98% para el diagnstico. Para la deteccin de
las inclusiones se ha recurrido a otras tcnicas como el uso de anticuerpos monoclonales
fluorescentes con los que se obtiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%.
Otras pruebas que se usan para el diagnstico de la infeccin por clamidia son:
Fijacin de complemento: esta tcnica detecta un anticuerpo contra un antgeno comn a

todas las clamidias; es una prueba serolgica simple y puede utilizarse de manera
rutinaria, tanto en la fase aguda como en la de convalescencia. En caso de infeccin
activa la prueba es positiva con ttulos entre 1:80 y 1:640.
Tcnica de ELISA: Se realiza directamente sobre la muestra o en el suero del paciente, los
resultados se obtienen en un lapso de cuatro horas y la eficiencia es similar a la del cultivo.
Prueba de microinmunofluorescencia: Se realiza en suero y detecta anticuerpos

usando antgenos de clamidia; un ttulo de 1:8 o mayor se considera significativo. Esta
es una prueba especfica pero costosa.
Anticuerpos monoclonales marcados con fluorescena: se aplica sobre la muestra

directamente, la cual se observa luego con un microscopio de fluorescencia. Tiene una
buena sensibilidad, pero puede haber interferencia con S. aureus (15). Actualmente se
est estudiando la posibilidad del diagnstico mediante sondas de
DNA y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). El ensayo de PCR dirigido contra el
gen de la prote na principal de la membrana externa tiene una sensibilidad del 97% y una
especificidad del 99.7% (16).
B. INFECCINPORCLAMIDIA DURANTE LA GESTACIN

Adems del mecanismo de lesin a las membranas ovulares causado por el efecto de la
reaccin inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las clamidias pueden producir un
422
efecto citoptico y citotxico directo en las clulas del corioamnin porque su ciclo de vida
implica una replicacin intracelular la cual se ha observado en las clulas amniticas humanas. En
las clulas amniticas se produce muerte celular cuando el organismo es liberado para
diseminarse a otras clulas; esto debilita las membranas y produce ruptura de las mismas.
Se ha observado que la clamidia causa: parto pretrmino, RPM, inflamacin placentaria,
infeccin posparto, enfermedad plvica inflamatoria (EPI) y podra causar aborto y muerte
neonatal temprana, pero esto no est confirmado. En un estudio comparativo donde se realiz
cultivo para clamidias en el lquido amnitico de pacientes con RPM en el embarazo
pretrmino, comparadas con mujeres control embarazadas sin RPM, los cultivos fueron
positivos en un 44.2% de las pacientes con RPPM y slo en un 15.5% de las mujeres del
grupo control (1) (p=0.001). La edad promedio de las pacientes con cultivos positivos para
clamidia fue: 20.7 aos; los autores observaron que el grupo de pacientes menores de 21 aos
con infeccin por clamidia tuvo mayor riesgo de RPM en el embarazo pretrmino (69.6%)
(1).
En otros estudios Harrison y cols.(1983) (17) y Sweet y cois. (1987) (18) hallaron
RPM en embarazo pretrmino solamente en pacientes que adems de cultivos positivos para
C. trachomatis tenan anticuerpos IgM anti-clamidia positivos. Esto puede reflejar infeccin
primaria, mayor carga antignica, diseminacin reciente o enfermedad ms invasiva (17,18)
Donders GG y cois. (19) realizaron un estudio prospectivo para investigar los resultados
perinatales en 11 mujeres embarazadas, con cervicitis por clamidia las cuales compararon con
mujeres embarazadas de control. Los autores observaron una asociacin significativa entre la
infeccin por clamidia y corioamnionitis, recin nacido de bajo peso e infeccin neonatal
severa (P< 0.05) (19).
Hardy y cois. (1984)(20) estudiando un grupo de adolescentes encontraron que aquellas con
infeccin cervico-vaginal por clamidia y tricomonas tenan una prevalencia cuatro veces mayor
de nios con bajo peso al nacer, comparadas con adolescentes no infectadas.
En dos estudios prospectivos sobre el efecto del tratamiento de la infeccin por clamidia en
el embarazo, se compararon grupos de pacientes con infeccin que reciban tratamiento con
gupos de pacientes que no lo reciban. Cohn (21) encontr mayor incidencia de RPM y parto
pretrmino en el segundo grupo de pacientes y, Ryan (22) tambin encontr mayor incidencia
de RPM, RN de bajo peso y menor sobrevida neonatal en el grupo de pacientes no tratadas.
La transmisin al neonato es vertical, a partir de colonizacin cervical. El riesgo de
colonizacin del RN es del 20 al 50%. De los nios que adquieren la clamidia durante su paso
por el canal del parto, un 50% presentan conjuntivitis y un 20% neumona. Sin embargo, se
inform un caso de una paciente con cervicits por clamidia a quin se le realiz cesrea y el
recin nacido present conjuntivitis por clamidia; esto sugiere la posibilidad de rutas de
infeccin transmembrana o transplacentaria (23)
La C. trachomatis tambin se ha asociado con endometritis posparto tarda. El ciclo de
reproduccin largo de la clamidia podra explicar la falta de morbilidad intra y posparto
tempranos, donde otros microorganismos de replicacin rpida se expresan mas precozmente que
la clamidia.
423
C. TRATAMIENTO
El esquema de tratamiento para la infeccin por clamidia consiste en la administracin de
tetraciclina o doxiciclina (100 mg c/12 horas durante 10 das), las cuales estn
contrain dicadas durante el embarazo. El medicamento de eleccin en la gestacin es la
eritromicina a dosis de 500 mg c/6 h durante 7 das (15).
V. INFECCIN POR MICOPLASMAS GENITALES

Los micoplasmas pueden considerarse en los grupos de los virus y de las bacterias; de los
primeros se diferencian por su tamao; por la presencia de DNA y RNA; por su crecimiento en
medios libres de clulas y por su sensibilidad a los antimicrobianos. La diferencia fundamental
entre los micoplasmas y las bacterias es su carencia de pa red celular rgida.
La presencia de los micoplasmas en la vagina y el crvix es un hallazgo frecuente; la
incidencia de U. urealyticum en Mxico DF es de un 21.5% en embarazadas, 16.5% en no
embarazadas y 36.5% en la consulta de enfermedades venreas (24).
Los micoplasmas son importantes agentes etiolgicos en una amplia gama de procesos
patolgicos. En la mujer los micoplasmas estn implicados en los abscesos de la glndula de
Bartholin, en casos de vaginitis y cervicitis y en un 20% de las uretritis no gonocccicas.
Estos microorganismos pueden ser una causa importante de enfermedad plvica inflamatoria. En
el hombre un 30 a 40% de las uretritis no gonocccicas son causadas por U. urealyticum y un
10a 15% por M. hominis y M. genitalium. En algunas parejas con infertilidad se han
descubierto micoplasmas colonizando el rea urogenital. En hombres con infertilidad y en
quienes se han demostrado ureaplasmas en el semen se han descrito varios hallazgos: baja
movilidad de los espermatozoides, presencia de espermatozoides con formas aberrantes,
disminucin en el nmero de espermatozoides y, lo ms importante, mejora de tales
alteraciones despus de recibir tratamiento para los ureaplasmas (24).
A. DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo, lo cual se obtiene mediante
cultivo de muestras tomadas con hisopo del endocrvix, del fondo de saco vaginal posterior, de
la uretra, de orina, de sangre o de diversos exudados. El medio apropiado para el cultivo debe
contener: peptona de soya tripticasa (vitaminas, tiamina), suero de caballo (colesterol), rea o
arginina (para diferenciar Ureaplasma de Micoplasma) y antibiticos como kanamicina, penicilina,
anfotericina y nistatina (24).
B. INFECCIN POR MICOPLASMAS DURANTE LA GESTACIN

Se han registrado casos de infeccin por Ureaplasmas y M. hominis, relacionados con
aborto espontneo habitual. Los grmenes han sido aislados como patgenos nicos en el
corion, el amnios y la decidua. Igualmente se han aislado los mismos agentes en los rganos
internos de fetos abortados espontneamente, mientras que no se han aislado de fetos
obtenidos en abortos inducidos. Por otro lado, cuando se administra tratamiento a pacientes
424
con colonizacin cervico-vaginal por micoplasmas y con antecedente de aborto habitual, se ha

observado disminucin en la frecuencia de abortos (25).
Los micoplasmas constituyen un riesgo potencial de corioamnionitis y deciduitis, lo cual
se relaciona con RPM, parto pretrmino y recin nacidos de bajo peso. La infeccin
prolongada que invade las membranas fetales puede interferir con la nutricin fetal y/o
iniciar el parto pretrmino. M.hominis se recupera con mayor frecuencia en el lquido
amnitico de pacientes con infeccin intraamnitica que en mujeres control (40.7% Vs.
11.3%; p=0.001) (26); pero Ureaplasma urealyticum se encuentra en el 50% de lquidos
amniticos de ambos grupos. Tambin se encuentra con mayor frecuencia un aumento de los
anticuerpos anti-M. hominis en pacientes con infeccin amnitica y cultivo positivo
comparado con pacientes sin infeccin amnitica y cultivo positivo (85% Vs. 67%) (26).
Sweet y cois.(18) encontraron una asociacin entre la presencia de M. hominis y el
hallazgo de recin nacidos con peso menor de 2500 g (RR: 1.4) y la presencia de U.
urealyticum con RN pequeos para la edad gestacional (RR: 1.4). Los autores encontraron que
ambos microorganismos estaban asociados con endometritis (M. hominis RR: 2.2, U.
urealyticum RR: 1.8) (18).
Los micoplasmas presentes en el rea cervicovaginal o urogenital durante el parto y
despus de ste pueden ser causa de fiebre posaborto o posparto. En estos casos se ha
demostrado su presencia en un 5 a 8% de las pacientes infectadas, comparado con ningn
aislamiento en embarazos normales.
La colonizacin del neonato ocurre durante el paso por el canal del parto infectado o, in
tero, por contaminacin del lquido amnitico. Aproximadamente el 60% de los lquidos
amniticos estn colonizados por M. hominis cuando este microorganismo se encuentra en la
vagina y uno de cada 4 neonatos son colonizados. Algo similar sucede con U. urealyticum. En el
neonato estos grmenes pueden representar una de las cinco primeras causas de neumona.
C. TRATAMIENTO
El tratamiento recomendado durante la gestacin es la eritromicina a dosis de 500 mg
cada 6 horas durante 14 das. Otra opcin es la Clindamicina 300mg cada 6 horas durante 14 dias,
aunque el Ureaplasma es resistente a este antibitico (24). Los aminoglucsidos tambin son
eficaces para el tratamiento de la infeccin por estas dos especies de microorganismos.
VI. INFECCINPORELVIRUSDEL HERPES SIMPLE

Los virus del herpes simple (VHS) pertenecen a la familia herpetoviridae. Estos virus
contienen cido desoxirribonucleico (DNA) de doble cadena. Existen dos serotipos a los que
se les designa como tipos VHS-1 y VHS-2.
Existe una marcada diferencia respecto a la edad y distribucin de las infecciones por
VHS-1 y VHS-2. Los VHS-1 tienen un porcentaje de ataque mayor en los nios y afectan
principalmente la cavidad oral. La transmisin del VHS-2 se efecta bsicamente por contacto
sexual, pero no se excluyen otros mecanismos de transmisin. La infeccin por VHS-2
425
ocurre habitualmente en individuos mayores de 15 aos, sobretodo pertenecientes a los

estratos socioeconmicos bajos. Muchas de las infecciones resultan asintomticas debido a que
afectan el cuello uterino que tiene muy pocos nervios sensitivos. Durante el embarazo, puede
aumentar la severidad y el nmero de las infecciones herpticas. Las recurrencias de las
infecciones por VHS-2 son 10 veces mas frecuentes que las del VHS-1 y su prevalencia se ha
aumentado desde 1970.
En las infecciones genitales el agente causal es el VHS tipo 2 en el 85% y el VHS tipo 1 en
el 15 a 25%. Las principales manifestaciones de esta infeccin son la presencia de vesculas
que tienden a confluir, descarga vaginal acuosa, formacin de pequeas ulceraciones con fondo
rojo y particularmente, dolor de tipo ardor y punzante. El dolor desaparece a los 10 14 das de
inic iado el cuadro clnico y la curacin final ocurre entre la segunda y la quinta semanas (27).
A. DIAGNSTICO
Para confirmar el diagnstico clnico es necesario identificar el virus. El aislamiento del
virus puede hacerse en diversos cultivos de tejidos tale s como clulas HeLa, membranas
corioalantoideas de embrin de pollo, clulas de conejo y todas las clulas humanas. El
cultivo tiene una sensibilidad del 90 al 95% y una alta especificidad (27).
Otros exmenes que pueden apoyar la clnica son:
El frotis de Papanicolaou del crvix y la vagina en el cual se observan clulas gigantes

multinucleadas y alargamiento de las clulas epiteliales con inclusiones intranucjeares
eosinoflicas. Con este mtodo se llega al diagnstico en el 60% de los casos.
Frotis de Tzanck.
Deteccin de antgenos del VHS de manera directa sobre laminillas preparadas a partir de
lesiones genitales, empleando anticuerpos inmunofluorescentes. Con esta tcnica se
logra una sensibilidad del 60 al 80%.
Serologa: permite un diagnstico retrospectivo; la IgM aparece a los 7 a 10 das y la IgG

a las 3 semanas del inicio de la infeccin. Se usa la aglutinacin con ltex y la
inmunovaloracin enzimtica, la cual detecta anticuerpos tipo-especficos. Para
confirmar la infeccin en el neonato, se debe realizar una prueba serolgica de IgM
anti-VHS2. Sondas de DNA.
B. INFECCIN HERPTICA EN LA GESTACIN

Tanto la primoinfeccin como las recurrencias por VHS pueden complicar el embarazo. La
transmisin del virus al feto es independiente del cuadro clnico (28). La excrecin viral por los
genitales en embarazadas afectadas vara de 1 en 75 a 1 en 200 casos. En la primoinfeccin,
se produce con mayor frecuencia una viremia materna, la cual en el embarazo temprano produce
aborto hasta en el 25% de los casos, se asocia con muerte fetal y, probablemente, con
malformaciones congnitas principalmente hidranencefalia y corioretinitis.
426
En el embarazo tardo se ha encontrado parto pretrmino en el 35% de las pacientes con

primoinfeccin por VHS-2 y en el 14% de las pacientes con recurrencias. Tambin se presenta
RPM, RCIU y en el recin nacido se pueden hallar secuelas neurolgicas como
calcificaciones e hidrocefalia.
La transmisin al feto es principalmente por va ascendente cuando hay ruptura de
membranas de ms de cuatro horas o por contaminacin durante el paso por el canal del
parto. En 5% de los casos hay transmisin transplacentaria durante la viremia de la infeccin
primaria (27).
En una madre con infeccin activa, el riesgo para el neonato es del 50%. 50% de los RN
afectados son pretrmino. La infeccin se disemina en el 65 a 90% de los RN
producindose necrosis hepatoadrenal, hemorragia, sndrome de dificultad respiratoria y
shock. En otros hay compromiso de diversos rganos: piel, cavidad oral, ojos o SNC. La
mortalidad en los nios afectados es del 80%, la muerte ocurre a los 6 a 10 das. De los RN que
sobreviven un 50% queda con secuelas neurolgicas u oftlmicas.
C. TRATAMIENTO
Kulhanjian y cois. (29) recomiendan como estrategia para prevenir el herpes neonatal
realizar un tamizaje en busca de anticuerpos anti- VHS-2 con la tcnica de ELISA a todas las
mujeres embarazadas, con el objeto de identificar a las mujeres no infectadas cuyos
compaeros estn infectados con el virus y recomendarles precauciones para prevenir la
transmisin y para detectar pacientes que no saban que estaban infectadas y que tienen
anticuerpos positivos contra el VHS-2. Sin embargo, ninguna estrategia es totalmente efectiva,
debido a que el VHS-1 puede causar el 25% de la enfermedad y algunas mujeres tienen
herpes primario asintomtico al final del embarazo (30).
Libman y cois (30), evaluaron nueve estrategias para la prevencin de la infeccin
neonatal por VHS y concluyeron que el simple examen fsico al comienzo del trabajo de
parto es la estrategia mas razonable. Un mejor entendimiento de la historia natural y de la
patogenia de la infeccin por VHS, resultar en un adecuado control de la enfermedad. En las
palabras de Gibbs "Cualquiera que haya visto un herpes neonatal sabe, que el HIV no es la nica
tragedia transmitida sexualmente" (30).
Durante el embarazo se recomienda administrar tratamiento nicamente en casos de
infeccin primaria. El medicamento de eleccin es el aciclovir por va parenteral a dosis de 5
mg/Kg de peso cada 8 horas durante 5 a 10 das (27). En casos de infeccin no primaria o de
recurrencias no se aconseja administrar tratamiento debido a la baja posibilidad de viremia
comparada con el alto riesgo que tiene la administracin del medicamento.
En pacientes con herpes durante el embarazo se recomendaba realizar cultivos de
crvix en las semanas: 28, 32, 36 y luego cada semana. Actualmente se cree que el manejo
depende de la actividad viral en el momento del parto, por lo cual se aconseja la inspeccin de
los genitales y el cultivo del crvix, al comienzo del trabajo de parto. Si no hay enfermedad activa
en la semana previa al parto, o los cultivos son negativos, se puede permitir el nacimiento
por va vaginal, si los cultivos son positivos o se observa enfermedad en la semana previa al
parto y no hay RPM, o esta es menor de 4 a 6 horas se recomienda realizar
427
la operacin cesrea. En el caso de recurrencias frecuentes, se puede inducir el parto en el

momento en el cual no haya enfermedad activa.
Se debe vigilar al neonato y se le pueden tomar cultivos de conjuntiva y vas
respiratorias, para descartar infeccin por el virus del herpes.
VII. INFECCIN POR ESTREPTOCOCODEL GRUPO B

El streptococcus del grupo B (SGB) es uno de los estreptococos hemolticos. Existen
varios biotipos y serotipos relacionados entre s que en conjunto son designados como streptococcus agalactie.
Estos microorganismos pueden colonizar la vagina, sin producir enfermedad en la
mujer, pero son un patgeno bien demostrado en la sepsis neonatal. En los Estados Unidos se
ha informado de un 18% de mujeres colonizadas a nivel cervicovaginal con esta bacteria; en
Mxico este porcentaje es del 1,5% (31).
En el neonato el streptococcus agalactie produce una infeccin sistmica la cual se ha
dividido en dos sndromes de acuerdo con el momento del inicio de las manifestaciones
clnicas : a) el sndrome temprano o infeccin aguda, que se presenta dentro de los primeros
cinco das de vida, con un alto porcentaje en las primeras 24 horas, y b) el sndrome tardo o
infeccin retardada, que aparece despus de la primera semana de vida hasta los seis meses de
edad, siendo ms frecuente en las primeras tres semanas de vida.
A. INFECCIN DURANTE LA GESTACIN

En un estudio comparativo Alger y cois. (1) encontraron una mayor frecuencia de
cultivos positivos para SGB en pacientes con RPM en el embarazo pretrmino, comparadas con
embarazadas control (15,6% Vs. 3.8% p<0.05). Regan y cois. (32) encontraron en un grupo
de 6706 mujeres embarazadas, colonizacin por estreptococo del grupo B en 877 mujeres
(13.4%), al comparar este subgrupo con el total de pacientes, se encontr que tena mayor
incidencia de RPM (15.3% Vs. 5.4%) y de parto pret rmino (5.4% Vs. 1.8%), (P<0.005).
Sweet y col. (18) analizando la repercusin perinatal de varias infecciones
cervicovaginales encontraron que la presencia de SGB, se asocia principalmente con RN de bajo
peso al nacer (peso < 2.500g) y hallaron un riesgo relativo de 1.5 para esta patologa.
Los SGB tambin se han involucrado en la endometritis posparto. Algunos autores han
observado que los antibiticos profilcticos en el momento del parto, reducen la frecuencia de
infeccin puerperal en mujeres colonizadas con SGB (33); sin embargo, otros opinan que la
colonizacin por SGB es del 25%, y que por lo tanto es mayor el riesgo de complicaciones al dar
profilaxis antibitica a estas mujeres, comparado con el riesgo de la infeccin puerperal (34).
La transmisin del SGB al neonato puede ocurrir en forma ascendente transvaginal, por
va hematgena transplacentaria o durante el paso por el canal del parto. Dillon y
colaboradores (35) verificaron una tasa de afeccin del 3% en hijos de madres colonizadas.
428
B. TRATAMIENTO
Con base en que uno de los mecanismos de transmisin est representado por la
colonizacin vaginal, se ha sugerido la administracin de ampicilina a las madres antes del
parto. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado disminucin en los porcentajes de
colonizacin neonatal al comparar grupos de mujeres colonizadas con tratamiento y sin l.
Como una opcin se ha propuesto la administracin de penicilina benzatnica al recin
nacido cuando se ha corroborado que la madre est colonizada. Con esta estrategia se observan
menos casos de sepsis pero se siguen presentando casos con sndrome tardo y
meningoencefalitis. El tratamiento a los neonatos afectados consiste en la administracin de
penicilina asociada a un aminoglucsido; con este esquema se obtiene una mejor actividad
bactericida (31).
Nota: partes de este captulo han sido publicadas por los autores previamente (36).
429
BIBLIOGRAFA
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431
28 PARTO
PRETRMINO
CONTENIDO
I.
II.
III.
DEFINICIN
DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO A.
Infeccin
B. Antecedentes ginecobsttricos C.
Factores demogrficos D. Hbitos y
conductas
E. Carencia o deficiencia de cuidados prenatales F.
Otros factores mdicos G. Complicaciones del
embarazo
IV. FISIOPATOLOGA
V. MANEJO
A. Pacientes con factores de riesgo para A.P.P.
B. Manejo de la amenaza de parto pretrmino
C. Manejo de la paciente que ha iniciado un parto pretrmino
D. Manejo del trabajo de parto pretrmino establecido
BIBLIOGRAFA
433
28 PARTO
PRETRMINO
DR. JAIME GALLEGO ARBELEZ - Profesor Asociado, U. N.
I.DEFINICIN
m "f s el que se presenta antes de haber completado la semana 37, contadas a partir del Mi
primer da de la ltima menstruacin (259 das de gesta cin). "' ^ La prematuridad es
multifactorial, en una tercera parte (30%) de los partos pretrmino no se conoce su verdadera
causa determinante, un 20% surge como complicaciones mdicas y el restante (50%) a factores
asociados a los procesos de infeccin endouterina. Constituyendo el primer factor de
causalidad. La frecuencia vara de acuerdo con pas y a la institucin que sea analizada, pero en
trminos generales se acepta que es del 8 al 10% de todos los partos.
La infeccin intraamnitica explica el 10- 40% de los casos de morbilidad febril
periparto, se vincula con el 20 -40 % de los casos de sepsis neonatal temprana, siendo la
primera causa asociada. En muchos casos el sindrome de membrana hialina no es otra cosa que
una neumona temprana, se ha comunicado una incidencia del 23% de neumonia congnita
en hijos de madres con infeccin intraanmitica. Para la madre representa un factor
importante en: la endometritis, el choque sptico, la coagulopatia y sndrome de dificultad
respiratoria del adulto en especial en los pases en va de desarrollo.
La prematurez del recin nacido se asocia igualmente con hemorragia
intraven-tricular y enterocolitis necrotizante y SDR del recin nacido.
II. DIAGNSTICO
El diagn stico se hace con contracciones uterinas frecuentes (4 en 20 minutos o 8 en 60
minutos), dolorosas y regulares que originen borramiento (>80%)y dilatacin del cuello (> 2
cm; puede estar o no acompaado de otros signos o sntomas : sensacin de clico
premestrual, dolor hacia la parte baja de la espalda, dolor abdominal sin patologa gastrointestinal evidente, expulsin de sangre o tapn mucoso por vagina o sensacin de presin o
estiramiento suprapbica (como si el feto empujara hacia abajo).
III. FACTORES DE RIESGO

A.INFECCIN
Actualmente se considera el factor de riesgo ms importante y representa entre el 40-50
% de las causas de APP, sea por infeccin clnica o subclnica; sistmica o del tracto genital
inferior (la corioamnionitis representa casi el 30 % de estas infecciones).
435
B. ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Parto pretrmino previo (el mas importante de los antecedentes), antecedente de prdida
;
gestacional en el segundo trimestre, aborto a repeticin, malformaciones o anormalidades I
uterinas, incompetencia cervical, miomas submucosas, antecedente de conizacin etc.
C. FACTORES DEMOGRFICOS
Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos, bajo nivel socioeconmico y cultural,
madre soltera .
D. HBITOS Y CONDUCTAS
Tabaquismo, el uso de drogas aditivas. La actividad fsica excesiva y estrs.
E. CARENCIA o DEFICIENCIADECUIDADOSPRENATALES
Inadecuado control prenatal.
F. OTROSTRASTORNOSMDICOS
Anemia, sfilis, hipertensin, desnutricin, la anemia o el bajo peso con relacin a
estatura en el momento de la concepcin.
G. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Sobredistensin uterinas (embarazo mltiple, polihidramnios), hemorragia o sangrados del
tercer trimestre, actividad uterina excesiva, anormalidades fetales, ruptura prematura de
membranas.
IV FlSIOPATOLOGA
La infeccin puede colonizar la cavidad uterina a travs de 4 vas principalmente.
a. va ascendente
b. hematgena o linftica
c. retrgrada (a travs de las tubas).
d. percutnea (por procedimientos de diagnstico).
En la secuencia de eventos que suceden una vez es colonizada la cavidad uterina merecen
recordarse los siguientes: 1.
La liberacin de citocinas, desencadenadas por la activacin de
sistema anmio-coriodecidual atravs de los macrfagos deciduales produciendo: interleuquina l(IL-l),
factor de necrosis tumoral, (FNT) e interleuquina 6 (IL-6).Intensificando la acci n
de los prostanoides de las clulas del estroma endometrial que tiene un alto contenido
de cido araquidnico.
436
2.
La IL1 y IL6 activan la produccin de interleuquina 8 (IL-8)a travs de los macrfagos,

estos a su vez tambin pueden liberar enzimas: proteasas,colagenasas, proteoglucanasas etc.
que fragmentan la matriz colgena extracelular, esto se acompaa de una mayor
actividad proteoltica corio-decidual, liberando componentes especficos en las
secresiones cervico-vaginales (entre ellos la fibronectina fetal que tiene un patrn de
glucosilacin caracteristico y que aparece en la interfase de degradacin de la matriz
colgena extracelular). La interleuquina 8, estimula el reclutamiento y la activacin de
granulocitos que liberan a su vez la potente elastasa de granulocitos que degrada la
matriz colgena, realizando un efecto sumatorio que facilita an mas el
reblandecimiento y dilatacin del cuello previamente estimulado por la accin de los
prostanoides. La presencia de elastasas en el cuello guarda relacin con el ndice de
Bishop.
3.
Las membranas fetales son ricas en precursores del cido araquidnico. Las bacterias
presentes secretan fosfolipasa A2 y C que fragmenta preferencialmente la
fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol respectivamente, una vez fracturados los
fosfolpidos se forman prostanoides que favorecen el inicio de las contracciones
uterinas.
4.
La infeccin desencadena en el feto un estado de estrs, que facilita la liberacin de
noradrenalina, angiotensina II, y vasopresina incrementando la liberacin de
corticotropina de origen fetal (CRH). Esta, aumenta la produccin de glucocorticoides
suprarrenales fetales que estimulan la expresin de aquella, en la placenta, membranas
fetales y decidua. La CRH intensifica la produccin de prostanoides por las clulas
aisladas de corion, anmios y decidua. Los prostanoides y la oxitocina estimulan la
liberacin de CRH por clulas placentarias y de este modo aunado se inicia una
accin local paracrina que incita el inicio del trabajo de parto. Los anteriores sucesos
facilitan la formacin de los puentes de unin entre las clulas
miometriales, indispensables para que se produzcan contracciones coordinadas del tero, el
desarrollo de receptores de oxitocina en el miometrio y la maduracin del cuello,
desencadenando el parto pretrmino.
Se debe considerar que hay infeccin intraamnitica cuando se presenten signos de
SIRS (Respuesta inflamatoria sistmica) y un foco intramnitico o criterios de infeccin
subclnica que debe ser sospechada cuando fracasa la terapia tocoltica.
Se considera SIRS (sindrome de respuesta inflamatoria sistmica) cuando se presentan
dos de los siguientes signos:
Temperatura < 35 C o > 38C, taquicardia materna (> 90 latidos /minuto), Frecuencia
respiratoria materna >24 /minuto, leucocitos mayor de 15.000 por mm3, Cayados > del 10
%, PCO2 < 32 mm de Hg, Proteina C reactiva >2 mg/dl.
Son signos de infeccin intramnitica: taquicardia fetal (> 160 latidos /minuto) o
bradicardia fetal (< 120 I/minuto), hipersensibilidad y reblandecimiento uterino, lquido
amnitico ftido y/o cultivo de liquido amnitico (+).
Se consideran signos de infeccin suclnica corioamnitica: ( L.A. obtenido por amniocentesis).
1. A la coloracin de Gram, presencia de bacterias u hongos.
437
2.
3.
4.
5.
Leucocitos en lquido amnitico > 50 leucocitos por mm3 o 6 leucocitos por campo de
gran aumento estudiados 20 o 30 campos.
Una cifra de Glucosa < 15 mg/dl en L.A.
Estearasas leucocitarias (+).
Cultivo positivo de L.A.
Los grmenes ms comnmente aislados son:
Ureaplasma urealyticum. Chlamydia
trachomatis. Anaerobios gram negativos
Mycoplasma hominis. Bactemides bivius y
fragilis Gardnerella vaginalis Estreptococo
del grupo B E. Coli.
Candida albicans.
Peptococcus.
Lactobacillus
V. MANEJO
El manejo del parto pretrmino debe tener un enfoque preventivo y otro teraputico.
Dado los altos porcentajes de mortalidad perinatal y los costos que ocasiona el cuidado del
recin nacido prematuro, el enfoque preventivo debe ser prioritario y constituirse en el
objetivo principal de toda campaa de salud prenatal.
Los factores demogrficos, los hbitos y las conductas que sean potencialmente
modificables, deben cambiarse. Realizar campaas intensivas de educacin sobre:
planificacin familiar, enfermedades de transmisin sexual, consulta preconcepcional y
prenatal. Adems de un adecuado aporte nutricional. Identificar los factores de riesgo mdicos y
obsttricos sobre los cuales una intervencin oportuna modifica el pronstico como es el caso
del cerclaje cervical, el tratamiento enrgico de las infecciones urinarias, la anemia, la sfilis y
los flujos e infecciones vaginales (recordando que estas ltimas requieren tratamiento de la
pareja).
Cuando existen factores de riesgo de prematurez est justificado, limitar el trabajo
materno, la bipedestacin exagerada, el ejercicio fsico intenso ya sea laboral o deportivo, el
coito, abolir el hbito de fumar, la ingestin de alcohol y drogas aditivas, procurar
mejoramiento nutricional e indicar reposo en cama de por lo menos una hora diaria en la
media maana y en la tarde, de acuerdo a las posibilidades de cada caso.
A. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA A.P.P.

1.
2.
Entrenar a la embarazada para detectar signos de alarma de A.P.P. e identificar signos y

sntomas de Trabajo de Parto.
Instruir a la madre sobre la importancia de la deteccin y tratamiento de las infecciones
sistmicas y en especia l las del tracto genital inferior y vas urinarias.
438
3.
Evaluacin mdica peridica para identificar cambios cervicales
4.
Medicin ecogrfica de la longitud del cuello uterino.
5. Ecografa seriada pa ra evaluar crecimiento fetal, peso, integridad anatmica, volumen de
lquido amnitico y caractersticas de la placenta.
6.
Inducir madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de la gestacin, hasta la
semana 34 incluida (12 mg de betametasona IM. Una segunda dosis a las 24 horas de la
inicial y refuerzo cada 7 das, con solo 12 mg de la misma).
7.
Reposo relativo.
B.
MANEJO DE AMENAZA DEPARTO PRETRMINO
Se diagnosticar A.P.P. cuando se presenten contracciones uterinas que aumenten en

intensidad, frecuencia y duracin, sin que se presente una modificacin importante del cuello
uterino (borramiento < 80%, dilatacin <2cmts). El objetivo fundamental debe estar orientado a
lograr una mayor edad gestacional y a lograr la madurez pulmonar fetal.
1.
Hospitalizar
2.
Hidratacin.
3.
Reposo en cama (preferiblemente en decbito lateral).
4.
Deteccin y tratamiento de las infecciones sistmicas o locales ya sean del tracto
genital inferior, de las vas urinarias o enfermedad periodontal.
5.
Inducir la madurez pulmonar fetal
6.
Opcionalmente administrar uteroinhibidor.
7.
Vigilancia del bienestar fetal (hoja de movimientos fetales, monitorizacin electrnica y / o
perfil biofsico modificado).
8.
Ecograf a para evaluar crecimiento fetal, peso, integridad anatmica, volumen de
lquido amnitico y caractersticas de la placenta.
9.
Descartar corioamnionitis e identificar si hay signos de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) (Si los hubiera acentuar las medidas de vigilancia fetal). Se ha visto que hasta un
50% de los casos de amenaza de parto pretrmino que no
tienen un borramiento cervical importante y encajamiento, mejoran con estas medidas.
C. MANEJO DE LA PACIENTE QUE HA INICIADO

UN PARTO PRETRMINO
Paciente con contracciones uterinas, que aumentan en intensidad, frecuencia y
duracin, borramiento > 80% y dilatacin cervical > 2cmts. (Sin iniciar an la fase activa del
trabajo de parto).
1.
Manejo similar a B.
2.
Exmenes paraclnicos: que deben incluir: cuadro hemtico completo, nitrgeno

ureico, creatinina, glicemia, protena C reactiva, uroanlisis y/o urocultivo y frotis de
flujo vaginal.
439
Amniocentesis: Se realiza si despus de 48 horas de instaurada una terapia tocoltica

adecuada, continua la actividad uterina, para descartar infeccin intraamnitica, realizar
cultivo de L.A. y valorar madurez pulmonar fetal.
Uteroinhibicin:
Agente
Mecanismo de accin
Dosis
Efectos observados
Terbutalina
S impaticomimtico
disminucin niveles ca+
intracelular
2,5 mcg/min incremento

c/20min hasta mx
30mcg/min El incremento
se podr realizar si la F C
no sobrepasa
1201/minyTAno
desciende mas 15% valores
previos).
Taquicardia
Vasodilatacin.
incremento de glucosa y
lactato. Hipopotasemia.
Arritmia. Edema
pulmonar. Retencin de
Sodio y agua, leo
Paraltico.
Fenoterol
dem a terbutalina
1-2,5 mcg/min. Mx 4
mcg/min. (FC mx 1 20)
dem a terbutalina
Sulfato de
magnesio
Bloquea la entrada de Ca+ 6 g /30 minutos de

Depresin respiratoria,
intracelular
admistracin seguidos de debilidad muscular.
2-4 g/hora se puede
continuar infusin si la
diuresis no es menor de
30ml/hora, Reflejos
osteotendinosos normales).
Nifedipina
Bloqueador canales de Ca+ 5-10 mg/sublingual c/6

Hipotensin,
horas mximo 120 mg/ da taquicardia, cefalea.
Indometacina Inhibidor del las

Prostanglandinas
(inhibiendo la
ciclo-oxigenasa)
100 mg/va rectal seguido

de 25-50 mg/ 6 horas por
perodo mx 48 horas.
440
Cierre prematuro de
ductus. Disminucin de
la diuresis fetal.
Broncoespasmo materno
Una vez controladas las contracciones uterinas con medicacin endovenosa, se

tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina 10 mg c/6 horas), no
administramos B-adrenrgicos por via oral por la escasa efectividad por esta va.
Durante la uteroinhibicin la madre debe: a.
Permanecer en decbito lateral para
evitar la hipotensin, b.
Llevar un control cada media hora de pulso y TA cuando se
incremente la dosis y
continuar con controles cada 4 horas, una vez estabilizada la misma.
Con relacin al feto se debe:
Practicar de monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal cada 30 minutos, hoja de
movimientos fetales y en lo posible perfil biofsico modificado cada 48 horas mientras
dure la actividad uterina.
a.
1.
2.
3.
4.
5.
El tratamiento debe suspenderse en los siguientes casos:

Mala respuesta materna fetal (tensin arterial menor de 90/50, pulso superior a 120 o
frecuencia fetal mayor de 180 por minuto).
Cuando se alcancen las 36 semanas o cuando se compruebe madurez pulmonar sin que
se hayan logrado controlar las contracciones, a. Test de Clements positivo (en tres
tubos por lo menos).
b. Relacin lecitina/esfingomielina superior a 2 o presencia de fosfatidilglicerol
(10%).
Cuando se presenten modificaciones cervicales (dilatacin y borramiento) que indiquen fase
activa del parto.
Signos de infeccin (corioamnionitis) y en casos de ruptura de membranas.
Evidencia de sufrimiento fetal agudo o crnico.
Contraindicaciones de la uteroinhibicin
Cardiopata, hipertensin, eclampsia, preeclampsia, hipertiroidismo, diabetes no
controlada, corioamnionitis, retardo del crecimiento intrauterino, muerte fetal, anomalas
fetales incompatibles con la vida, abruptio placentae y placenta previa con hemorragia
importante.
D.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO ESTABLECIDO
(Paciente con contracciones uterinas regulares, borramiento > 80%, dilatacin > 2 cm,
pero menor de 4 -5 cm de dilatacin).
1.
Reposo en decbito lateral.
2.
Hidratacin.
3.
Exmenes paraclnicos: Cuadro hemtico, qumica sangunea, proteina C reactiva. P de
orina y/ urocultivo.
4.
Identificar foco infeccioso, si lo hay, iniciar tratamiento.
441
5.
6.
7.
8.
9.
Maduracin pulmonar fetal (Con ello se disminuye la incidencia de hemorragia

intra-ventricular y enterocolitis necrotizante).
Vigilancia fetal estricta. (En lo posible monitorizacin electrnica o clnica).
Evitar la amniotoma precoz, idealmente conservar membranas ntegras hasta el
desprendimiento de la presentacin.
Cultivo de sangre de cordn y / o cultivo de lquido amnitico.
Informar a pediatra sobre el nacimiento de nio prematuro, para que se tomen las
medidas pertinentes.
442
BIBLIOGRAFA
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443
29
RUPTURAPREMATURADE
MEMBRANAS
CONTENIDO
I.
DEFINICIONES
II.
FRECUENCIA
III. ETIOLOGA
IV. CONSECUENCIAS PARA EL FETO
V. SINTOMATOLOGA
VI. DIAGNSTICO
VIL MANEJO DE LA PACIENTE CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
VIII. PREVENCIN DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS
BIBLIOGRAFA
445
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGIA
29
RUPTURAPREMATURADE
MEMBRANAS
DR HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N.
JACINTO SNCHEZ ANGARITA - Profesor Asociado, U.N.
ANTONIO LOMANTO MORAN - Profesor Especial, U. N.
I. DEFINICIONES
ruptura Prematura de membranas se define como la expulsin de lquido amnitico previa a la
Lainiciacin
del trabajo de parto, sin tener en cuenta la edad gestacional. Ruptura de membrana
1
en gestacin pretrmino, las que se presenta entre las 21 y 37 semanas.

Ruptura prolongada de membranas, la ruptura de membranas 24 horas o ms antes de
iniciarse el trabajo de parto.
Perodo de latencia, es el tiempo que va desde la ruptura de las membranas hasta la
aparicin de las contracciones.
II. FRECUENCIA
Se considera que la ruptura de membranas tiene una frecuencia de un 10 a un 15 % de
todos los partos.
La ruptura de las membranas con embarazos a trmino no constituye un problema
mdico ya que en el 90% de los casos, el parto sin secuelas se presenta en las 48 horas
siguientes.2 En un estudio realizado en la Universidad de California, en Los Angeles (UCLA), se
observ que el trabajo de parto se iniciaba en las 24 horas siguientes a la RPM en el 85 % de las
pacientes cuyos hijos pesaron ms de 2500 g.3
En los partos prematuros la frecuencia de la ruptura de las membranas es de un 30 % de
los casos.
El 10 % de las pacientes con ruptura prematura de membranas desarrollan
corioamnionitis.
III. ETIOLOGA
La etiologa de la RPM, como la del parto pretrmino, es multifactorial, pero la
tendencia actual es inculpar directa o indirectamente la infeccin genital como la causa
principal de ambos hechos.4
447
Se ha sugerido que la infeccin coriodecidual ascendente, una infeccin intrauterina

oculta, o cualquier proceso que origine infiltracin del amnios por neutrfilos (activacin de
las fosfolipasa A2, liberacin de endotoxinas y de las interleucina 1), son capaces de
producir la sntesis de prostaglandinas, que provocaran actividad uterina ligera o moderada.
La fuerza de las membranas deriva de la matriz de colgena del amnios, en presencia de
infeccin puede sufrir debilitamiento, dao o falta de irrigacin que favorece la ruptura.
Por lo tanto, debe pensarse en la infeccin como causa y no como consecuencia de la
RPM, en aquellas corioamnionitis que se manifiestan entre las 12 y las 24 horas despus.5
Los siguientes agentes se han identificado como causantes: la Neisseria Gonohrroeae, el
estreptococo del grupo B, la Clamydia, la Tricomona y la vaginosis bacteriana (el
hemophilus o gardenella).
Otras causas:
La desnutricin y el tabaquismo, se han inculpado como causas de la RPM (deficiencia de
cido ascrbico, cobre, zinc).
Actividad Sexual: las bacterias del lquido seminal pueden ocasionar una
corioamnionitis e igual algunas enzimas de accin txica sobre las membranas. Durante el
orgasmo femenino pueden presentarse contracciones uterinas.6
La incompetencia cervical: no solo la incompetencia en s puede ocasionar ruptura,
sino el manipuleo quirrgico al practicar un cerclaje.
La sobredistensin uterina y en ella estaran los embarazos mltiples o pacientes que
cursan con polihidramnios.
Anomalas congnitas: las malformaciones fetales cursan con una mayor frecuencia de
ruptura de membranas, igual que las malformaciones uterinas.
Yatrognicas: por amniocentesis, cerclajes, amnioscopias, biopsias.
IV. CONSECUENCIASENEL FETO

La inmadurez orgnica es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal en el
caso de la RPM, as como en el parto pretrmino.
La falta de defensas inmunitarias favorece la infeccin intrauterina o neonatal, en
especial cuando existe una corioamnionitis o una ruptura prolongada de membranas
ocasionado neumonas, otitis, meningitis.
Adems, se presenta alteracin de bienestar fetal (hay disminucin del riego sanguneo por
vasculitis placentaria, mayor consumo de oxgeno por la hipertermia) y se presenta un cuadro
muy similar al de la insuficiencia placentaria que ocasiona isquemia, hipoxia y favorece la
hemorragia intracraneal. El prolapso de cordn se ha descrito con una frecuencia de 1 a 5 % y la
compresin del cordn por oligoamnios severo es frecuente y ominoso como puede
comprobarse por monitoria (presencia de desaceleraciones variables persistentes).
La hipoplasia pulmonar fetal y algunas deformaciones por compresin esqueltica
como la artrogriposis, el sndrome de Potter, craniostosis, amputaciones, pie zambo, son
otras de las consecuencias descritas en los casos de ruptura prolongadas de membranas y
oligoamnios severo.7
448
Puede presentarse la asfixia perinatal debida a problemas mecnicos del parto por
malposicin fetal, situacin oblicua o presentacin de pelvis.
Pero es el sndrome de dificultad respiratoria la entidad neonatal ms frecuente en los
casos de prematurez. Se ha visto que la RPM acelera la maduracin pulmonar especialmente en
el caso de periodos de latencia prolongada (de ah que exista la tendencia a no usar
corticoides prenatales en estos casos). Sin embargo, la maduracin pulmonar funcional fetal,
depende del desarrollo anatmico del rgano, lo cual debe tenerse en cuenta en casos de extrema
inmadurez. 8
En resumen, el prematuro que cursa con RPM va a presentar:
1.
2.
Falta de defensa inmunitaria que favorece la infeccin intrauterina o neonatal.

Predisposicin a presentar asfixia neonatal, maduracin pulmonar incompleta y
sndrome de dificultad respiratoria.
En la madre la infeccin intraamnitica es la causa ms frecuente de morbilidad,
especialmente la corioamnionitis.9
La infeccin puede sucederse por va ascendente de la vagina y cuello, por paso
transplacentario, por infeccin descendente de las trompas y por infeccin directa de la
pared uterina.
Los mtodos de laboratorio ms empleados para comprobarlo son en primer lugar el
cuadro hemtico seriado en el cual se va a encontrar un aumento de por lo menos un 30% de los
leucocitos, granulaciones txicas y neutrofilia.
La prote na C reactiva se considera un dato confiable de morbilidad infecciosa en
especial en la infeccin temprana, silenciosa y subclnica.
Se est empleando tambin la cromatografa lquida de gas, que al parecer es muy
especfica.
El perfil biof sico fetal en el estudio ecogrfico, igual que la monitoria sin estrs para
detectar taquicardia fetal, son mtodos de gran ayuda en el diagnstico precoz de la infeccin.
Por lt imo y de manera retrospectiva, el estudio histopatolgico de la placenta y el
cordn umbilical comprueban un proceso infeccioso. El neonato puede presentar aumento de
temperatura, anorexia, vmito, crisis de apnea y cianosis, letargo, inestabilidad vasomotora y falta
de aumento de peso.
Debe practicarse hemocultivo, leucograma e investigacin de polimorfonucleares en el
contenido de aspiracin gstrica.
La relacin entre infeccin y ruptura prematura de membranas es muy estrecha, por lo
tanto es de capital importancia tratarla en forma enrgica. Cuando la corioamnionitis se ha
establecido debe precederse a desembarazar la paciente mediante la induccin. 10
V. SlNTOMATOLOGA
La paciente consulta por salida de lquido por vagina en cantidad ms o menos
abundante o el mdico la evidencia al practicar el examen.
449
VI. DIAGNSTICO
1. Debe efectuarse una especuloscopia con el fin de analizar el cuello uterino y observar si hay
salida de lquido a travs del orificio cervical. Cuando no se evidencia, el hacer pujar o
toser la paciente o el rechazo de la presentacin puede poner de manifiesto la salida de
lquido.
2.
Cuando hay duda, la prueba ms sencilla es observar la cristalizacin en helcho del
lquido amnitico. Puede dar falsos positivos cuando ha transcurrido ms de 4 horas de
latencia y falsos positivos si la muestra est contaminada con orina, moco cervical o
antispticos.
3.
Prueba de la nitrazina: El pH vaginal var a de 4,5 - 5,5. El lquido amnitico suele
tener un pH de 7,0 - 7,5. Las tiras de nitrazina se ponen rpidamente de color azul
intenso si el lquido vaginal tiene un pH alcalino. Es probable que las membranas
estn intactas si el color de la tira permanece amarillo o se torna ligeramente
amarillo-aceituna (pH 5,0 -5,5). Las soluciones antispticas, la orina la sangre y las
infecciones vaginales modifican el pH vaginal y dan lugar a resultados falsos positivos. La
prueba de la nitrazina da un 12.7 % de resultados falsos negativos y un 16.2 % de
falsos positivos."
4.
Medicin de protenas totales: el hecho de encontrar protenas fetales en lquido
amnitico implica escape de las mismas, se pueden determinar la presencia de
fibronectina fetal, alfafetoprotena y la diaminooxidasa. Esta ltima una protena
producida por la decidua pero que difunde a lquido amnitico. Las pruebas requieren
procedimientos de laboratorio que no son de uso generalizado.
5.
La puncin transabdominal de la cavidad uterina e instilacin de ndigo carmn o
rifocina es un mtodo seguro para verificar las rupturas de las membranas. Se coloca una
gasa en la vagina que se inspecciona a los 15 minutos; permite verificar la salida de
lquido teido, si estn rotas.
6.
La ecograf a 12 demuestra la presencia de lquido normal o una disminucin de la
cantidad del mismo en el caso de la ruptura. En opinin de muchos investigadores, la
ausencia de una bolsa de lquido con un dimetro vertical mayor de 2 cm ndica
oligohidramnios. Otros emplean una aproximacin cualitativa subjetiva del sujeto que
realiza la exploracin. El mtodo ms utilizado es la tcnica de los cuatro cuadrantes, que
consiste en medir los dimetros verticales de los depsitos de lquido ms grandes que se
ven en cada uno de los cuatro cuadrantes del tero. Se suman los dimetros y el resultado
es el ndice del lquido amnitico.13
VII. MANEJO DE LA PACIENTECONRUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS
En toda paciente con RPM debe tomarse las siguientes medidas generales: 1.
Al ingreso de
la paciente practicar un examen fsico y ginecobsttrico completo que permite la elaboracin
de una excelente historia clnica y precisar datos sobre edad
450
gestacional , tiempo de la ruptura de las membranas, estado fsico de la madre y el feto,

presentacin, estado del cuello uterino y signos de infeccin.
2.
Hospitalizar a la paciente y ordenar reposo en cama, hidratacin, aseo perineal, aposito
estril en perin, control de temperatura cada 6 horas y cuadro hemtico o leucograma
cada 6 o 12 horas.
3.
Evitar los tactos vaginales, hasta que no hay evidencia de trabajo franco de parto y
durante este practicarlos lo menos posible y en la forma ms asptica.
4.
Vigilar en la madre cualquier alteracin, signo o sntoma de infeccin, a. Temperatura
(axilar mayor de 37,5 y bucal mayor de 38 grados C). b. Taquicardia y taquisfigmia
materna (mayor de 90 latidos por minuto), c. Taquicardia fetal (ms de 160 latidos por
minuto), diagnosticada por auscultacin,
Doppler, ecografa y monitoria.
d. Lquido amnitico de mal olor o aspecto purulento, e. Irritabilidad uterina
(hipersensibilidad uterina a la palpacin, hipertona y
contracciones), f. Leucocitosis (incrementos mayores del 30 %), presencia de
granulaciones txicas
en los leucocitos o ms del 6 % de cayados. g.
Protena C reactiva mayor de 2 mg/mL h. Comprobacin
de bacterias en el lquido amnitico
5.
Solicitar ecografa orientada e investigar perfil biofsico fetal, taquicardia fetal sin estrs
(signo precoz de corioamnionitis), oligoamnios severo (que podra contraindicar el trabajo
de parto), edad gestacional, desarrollo ponderal y presentaciones anmalas.
6.
Monitoria sin estrs para evaluar bienestar fetal (buscar taquicardia, prdida de la
reactividad fetal) de la variabilidad o presencia de desaceleraciones.
7.
En caso de confirmarse la infeccin administrar antibiticos (2 gramos de ampicilina
iniciales y continuar con 1 gramo cada 6 horas). En caso de sospecha de infeccin por
tricomonas, Gardenerella vaginalis o anaerobios complementar con metronidazol I.V. y
oral 1 gramo cada 8 horas. Proceder a desembarazar a la paciente independientemente de la
edad gestacional, iniciando induccin de preferencia con bomba de infusin y
monitoria.
8.
Si el parto no se ha sucedido despus de 12 horas de induccin bien controlada, reevaluar el
caso: si se comprueba buen borramiento y dilatacin cervical que hagan prever un parto
vaginal favorable, proseguir la conduccin del mismo. En caso de no darse tal situacin
practicar intervencin cesrea, igual que si se presenta alguna indicacin materna,
ovular o fetal. Paciente con embarazo de gestacin mayor de 34 semanas que presenta
ruptura
prematura de membranas se considera que tiene feto con maduracin pulmonar, peso mayor
de 1500 gramos y por lo general desencadena el trabajo de parto espontneamente en el
curso de las 24 horas siguientes.
1.
Si el trabajo de parto se inicia espontneamente, conducir el mismo, vigilando de
manera cuidadosa el estado fetal.
2.
Si despus de 12 a 18 horas de latencia no se ha iniciado el trabajo de parto en forma
espontnea, inducir (preferiblemente con bomba de infusin y monitoria fetal)
451
Si una induccin bien controlada al cabo de 12 horas no conduce al parto vaginal, debe
procederse a practicar operacin cesrea.
Embarazos de 28 a 34 semanas:
Debe procurarse obtener maduracin pulmonar y lograda sta, desembarazar a la
paciente.
2.
Aplicar Ampicilina I.V. cada 6 horas, y procurar detectar la infeccin precozmente;
en caso de que sta se instaure establecer terapia antibitica adecuada y desembarazar
a la paciente.
Para lograr la maduracin pulmonar se ha aconsejado tero inhibir durante un trmino de
48 horas, con lo cual en el caso de la ruptura parece se logra ma duracin pulmonar. La
prolongacin del embarazo slo estara indicada en ausencia de corioamnionitis.14
Cuando se decide emplear la madurez pulmonar, la dosis de betametasona es de 12 mg
I. M. que se repite a las 24 horas y cuyo efecto se considera acta durante un trmino de 8 das.
Si la presentacin es ceflica de vrtice se permite el parto vaginal; la cesrea est indicada en
induccin fallida, indicacin materna, ovular o fetal, presentacin de pelvis y en fetos con peso
calculado menor de 1500 g. 15
Se debe hacer control diario con hoja de movimientos fetales, monitoria sin estrs,
perfil biofsico interdiario e ndice de lquido amnitico.
Los embarazos de menos de 27 semanas de gestacin que cursan con ruptura de
membranas tienen muy mal pronstico y por lo general presentan malformaciones fetales,
hipoplasia pulmonar e infecciones amniticas severas.
Para asegurar supervivencia es necesario mantener el embarazo durante varias semanas, lo
cual puede lograrse con el reposo en cama y teroinhibicin en algunos casos excepcionales.
Los corticoides en estos casos no tienen efecto inductor de maduracin pulmonar por la
severa inmadurez del pulmn.
Para los embarazos que cursan alrededor de la semana 22 y 23 lo mejor es la evacuacin
fetal.
La corioamnionitis es siempre indicacin para desembarazar la paciente.
En los casos en los que se decida manejo expectante y la gestacin sea menor de 28
semanas el protocolo sera el siguiente: a.
Iniciar maduracin pulmonar con: beta o
dexametasona 12 mg I.M. cada 12 horas por
dosis y luego 12mg I.M. semanal hasta la semana 32 . b.
Ampicilina 1 g I.V. cada 6
horas, c.
Control diario de la paciente con curva trmica , cuadro hemtico, PCR, deteccin
de
cervicovaginitis; en caso de sospecha de corioamnionitis realizar amniocentesis para
Gram, cultivo y determinacin de glucosa), d.
Monitoria fetal con hoja de
movimientos fetales, monitoria fetal sin estrs diariamente,
perfil biofsico interdiario, ndice de lquido amnitico. e.
Amnioinfusin de 250 ce
de solucin salina a 37 grados para pasar en 30 minutos,
repetir si es necesario hasta lograr un ndice de lquido amnitico adecuado, g.
Indicaciones de parto:
Corioamnionitis o sospecha de la misma.
1.
452
Inicio espontneo de trabajo de parto

Semana 32 de gestacin Decisin de
junta mdica.
VIII. PREVENCINDELARUPTURADE MEMBRANAS

La paciente con factores determinantes o causales de RPM debe recibir orientacin y
cuidados prenatales especiales. Dentro de ellos, tratar en forma enrgica las infecciones
cervicovaginales y urinarias, evitar los exmenes ginecolgicos traumticos, espaciar las
relaciones sexuales y aconsejar el uso de condn en pacientes de riesgo; mejoramiento del
estado nutricional y de condiciones de trabajo y en algunos casos (embarazo mltiple,
polihidramnios) reposo prolongado en cama.
453
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454
30_____
EMBARAZOPROLONGADO
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
V.
DEFINICIN
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
DIAGNSTICO
MANEJO
A. Feto reactivo, ILA normal.
1. Cuello favorable
2. Cuello desfavorable B. Feto
no reactivo, ILA normal
1. Monitoria con estrs negativa
2. Monitoria con estrs positiva
C. ILA anormal (oligohidramnios), tincin meconial espesa
BIBLIOGRAFA
455
30_____
EMBARAZOPROLONGADO
DR. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N.
DRA. MARA TERESA PERALTA ABELLO - Profesor Asociada, U.N.
DR HEL1ODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U.N
I.DEFINICIN
^ 1 embarazo prolongado esta definido como aquel que sobrepasa o excede la fecha
m~4 probable de parto, es decir las 40 semanas o 280 das de edad gestacional. Este
* * debe diferenciarse del embarazo post-trmino definido en la literatura como el que
excede los 294 das o las 42 semanas de amenorrea comprobada y en el que se presentan
alteraciones en el desarrollo y en el bienestar fetal, conocido como sndrome de Post-Madurez.
II. ETIOLOGA
Debido a la gran cantidad de factores involucrados en la iniciacin del trabajo de
parto, cualquier alteracin en dicha cascada puede determinar la demora en el inicio del
mismo. Se ha encontrado que malformaciones fetales como la anencefalia, agenesia de la
hipfisis fetal, hipoplasia suprarrenal fetal, la deficiencia de sulfatasa placentaria y el
embarazo extrauterino cursan con niveles sricos de estrgenos menores que en los embarazos
normales, alterando la maduracin cervical y el inicio del trabajo de parto.
Algunos autores han demostrado que al parecer, la persistencia de la actividad
enzimtica de la 15 hidroxi-prostaglandina dehidrogenasa a nivel del corion inhibira la
accin de las PG E2 y F2oc sobre el orificio cervical interno, evitando o retrasando la
maduracin cervical.
La macrosoma fetal, la desproporcin cfalo-plvica y patologa del cordn, pueden
contribuir a la prolongacin del embarazo, sobretodo en las pacientes primigestantes ya que
estando la presentacin flotante, no se ejerce el efecto mecnico sobre el cervix que favorece su
maduracin. El consumo de antiinflamatorios no esteroideos al final de la gestacin tambin se ha
asociado con la prolongacin del embarazo.
III. EPIDEMIOLOGA
La frecuencia con la que se presenta este fenmeno vara entre un 4-14%, con un
promedio del 10%. Sin embargo tiende a ser menor en la medida en que se ha precisado la
determinacin de la edad gestacional con el uso de la ecografa temprana, disminuyendo
hasta el 1.1-2.5% en series ms recientes combinando la fecha de ltima menstruacin y la
ecografa para la determinacin de la edad gestacional.
457
La importancia de la determinacin adecuada de la fecha probable de parto radica en el

aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal cuando la gestacin se prolonga ms all de la
fecha probable de parto, ya que la tasa de mortalidad perinatal aumenta en forma progresiva
hasta duplicarse cerca de las 43 semanas, y llega hasta 4-6 veces en la semana 44. (ver tabla 1)
TABLA 1. MORTALIDAD PERINATAL PARA

EMBARAZOS PROLONGADOS
38 39 40 41 42 43 44 45
embarazo +
preeclampsia
S
e
m
a
n
a
s
d
e
Tasa x 1000
30
embarazo
norma]
Gestacin
Modificado de McClure-Browne JC. Post-Maturity. Am J Obstet Gynecol. 85:537.1963.
La mortalidad fetal asociada al embarazo prolongado, se presenta un tercio antes del

parto, la mitad durante el parto y una sexta parte en el post-parto.
En el 10-20% de los casos puede presentarse el sndrome de dismadurez o post-madurez
neonatal, descrito inicialmente por Clifford en 1.954, consistente en el estado de desnutricin fetal
resultante de la insuficiencia placentaria ocasionada por el envejecimie nto y las alteraciones
de la funcin placentaria que ocasionan deterioro del bienestar fetal, evidenciado por
disminucin del volumen de liquido amnitico, presencia de meconio, hipoxemia y acidosis
fetal que conducen a sufrimiento fetal crnico y finalmente a la muerte fetal.
Esta disfuncin fue dividida por Clifford en tres etapas: la primera caracterizada por
cambios de la piel, la cual se encuentra arrugada y se desprende fcilmente, y el cuerpo es largo
y delgado, de bajo peso para la edad gestacional. La segunda, dado el mayor grado de
insuficiencia placentaria, se caracteriza por la tincin meconial y signos de sufrimiento fetal,
adems de los hallazgos de la primera, y la tercera por la presencia de meconio antiguo que tie
tanto la piel, como la placenta y el cordn y los signos de sufrimiento fetal crnico y
post-madurez se acentan debida a la disfuncin placentaria avanzada.
Como consecuencia de la insuficiencia placentaria y de la redistribucin de flujos en
458
el feto comprometido, se hace evidente la disminucin del volumen del lquido amnitico.
(Oligohidramnios). El volumen de lquido amnitico llega a su mximo a las 38 semanas y es
de 1.000 a 1.200 c.c. Disminuye a las 40 semanas hasta 800 c.c., a la semana 42 es de 300c.c
y a la semana 43 y 44 es an menor (Ver tabla 2) El oligohidramnios produce compresin del
cordn manifestada por desaceleraciones variables persistentes, que pueden empeorar el ya
comprometido estado cido base fetal.
Sin embargo, en la mayora de los casos, el crecimiento fetal persiste a ritmo normal
dando como resultado fetos grandes para la edad gestacional o macrosmicos, que se presentan
hasta en el 23% de los casos. Esta condicin tambin incrementa la morbi-mortalidad peri-natal
ya que se incrementan los riesgos de trauma obsttrico, distocia de hombros,
cfalo-hematomas, fracturas y lesiones del piejo braquial como consecuencia de extracciones
difciles o partos instrumentados.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
En resumen, la morbilidad fetal puede estar dada por:

Anomalas congnitas (Anencefalia, hipoplasia suprerrenal, etc.).
Hipoxia y asfixia fetal.
Acidosis fetal.
Oligohidramnios.
Trauma obsttrico (Macrosoma, Distocia de hombros, etc.)
Sndrome de Aspiracin meconial. (ALAM)
Mala adaptacin neonatal (Hipotermia (por falta de tejido graso), hipoglicemia,
hipocalcemia y riesgo metablico mltiple).
La morbilidad materna tambin aumenta ya que se pueden presentar mayor nmero de

intervenciones obsttricas con los siguientes riesgos:
1.
Aumento del nmero de inducciones y falla de las mismas.
2.
Desgaste de reservas fetales.
3.
Agotamiento materno.
4.
Aumento de la cantidad de cesreas y la morbi-mortalidad subsiguiente.
Es por todos estos motivos que el embarazo prolongado es una entidad de alto riesgo y
debe manejarse cuidadosamente.
IV.DIAGNSTICO
El diagnstico del embarazo prolongado se basa en la apreciacin correcta de la fecha de
ltima menstruacin as como en la determinacin correcta de la edad gestacional mediante la
ecografa obsttrica en el I y II trimestres del embarazo. Ya se mencion que la incidencia de
embarazos prolongados disminuye cuando se utilizan ambos mtodos para establecer la edad
gestacional que si solo se utiliza la fecha de ltima menstruacin como parmetro para establecer
la edad gestacional.
La determinacin de la edad gestacional resulta difcil en pacientes mal documentadas, con
irregularidades menstruales, consulta prenatal tarda o con fecha de ltima menstruacin poco
confiable, ya que el momento de la fecundacin va a ser todava ms difcil de precisar.
459
Los mtodos alternativos para establecer la edad gestacional tales como el momento de
aparicin de los movimientos fetales, la auscultacin de los ruidos cardiacos fetales o la
correlacin del crecimiento uterino, son de poca ayuda si se piensa en las implicaciones de
morbi-mortalidad ante un embarazo prolongado.
En estos casos, se deber realizar el seguimiento de las condiciones de bienestar fetal
hasta tanto se tenga certeza del diagnstico de la edad gestacional o hasta el momento en el que
se demuestre compromiso del bienestar fetal.
La valoracin inicial de la paciente con sospecha de embarazo prolongado deber
entonces incluir una historia clnica completa en busca de factores de riesgo maternos y
fetales para la prolongacin del embarazo y la determinacin ms aproximada de la edad
gestacional, las condiciones de bienestar fetal y un examen adecuado de la pelvis materna y del
grado de maduracin cervical.
Luego se valorar el estado del bienestar fetal con las siguientes pruebas:
Monitoria sin stress (NST) para determinar la reactividad del feto.
Ecografa para evaluar la biometra fetal, la edad gestacional aproximada, el peso fetal
estimado, la presencia de malformaciones, la localizacin y grado de madurez
placentaria y el volumen de lquido amnitico o ndice de Lquido Amnitico.
TABLA 2. NDICE DE LQUIDO AMNITICO
(P99)
I.L.A
(mms) 200
16
20
24
28
32
36
40
44
Semanas de Gestacin
Adaptado de Moore TL, Cayle JE: Amniotic Fluid Index In Normal Human Pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 162: 1168, 1990.
460
ndice de Liquido Amnitico (ILA): determina el volumen de lquido amnitico

mediante la medicin de los lagos de lquido en los cuatro cuadrantes del abdomen
materno, libres de partes fetales. El ndice promedio en embarazo normal es de 16 5.3
cms. Cuando el ndice es igual o menor a 5 cms., se considera un Oligohidramnios severo.
En ausencia de malformaciones renales, el oligohidramnios en el embarazo prolongado
es indicacin de la interrupcin del mismo (tabla 2).
La combinacin de la NST con la medicin del ILA se denomina Perfil Biofsico
Modificado. (PBM)
V. MANEJO
Una vez establecido el diagnstico de embarazo prolongado, el manejo apropiado es: Historia
clnica completa e identificacin de factores de riesgo. Evaluacin clnica completa,
descartando macrosoma fetal, desproporcin cfalo-plvica y valorar adecuadamente el
grado de madurez cervical.
La conducta se determinar por las pruebas de Bienestar fetal:
A. FETOREACTIVO, ILA NORMAL

1.
2.
Cuello favorable. Iniciar induccin del trabajo de parto. Monitoria fetal intraparto y
conduccin adecuada del mismo. Debe vigilarse y tenerse en cuenta el riesgo de
insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal agudo y la posibilidad de un parto traumtico por
distocia de hombros.
Cuello desfavorable. Conducta expectante con maduracin cervical, vigilando el
bienestar fetal practicando monitoria sin estrs bisemanal e ILA. (Perfil biofsico fetal
Modificado).
B. FETO NO REACTIVO, ILA NORMAL

1.
Monitoria con estrs Negativa: Continuar induccin del trabajo de parto.
2.
Monitoria con estrs Positiva: Desembarazar por cesrea.
C. ILA ANORMAL (OLIGOHIDRAMNIOS), TINCIN

MECONIAL ESPESA
Debe interrumpirse el embarazo mediante la operacin cesrea, ya que existe evidencia
suficiente de ins uficiencia placentaria. En el caso de embarazo prolongado la presencia de
meconio indica acidosis fetal en el 90% de los casos. La paciente tambin debe
desembarazarse inmediatamente ante los siguientes hallazgos:
1.
Gestacin comprobada de 42 semanas.
2. Placenta senescente.
3.
Malformacin fetal.
4.
Retardo de Crecimiento Intrauterino.
461
BIBLIOGRAFA
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462
31_____
RETARDODECRECIMIENTO
INTRAUTERINO
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
CONCEPTO
ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA
DIAGNSTICO
CLNICA
A. RCIU simtrico B.
RCIU asimtrico
VIL TRATAMIENTO
PRONSTICO
463
31_____
RETARDODECRECIMIENTO
INTRAUTERINO
DR. HELIODORO EZ - Profesor Titular, U.N.
I. CONCEPTO
como Retardo de Crecimiento Intrauterino ( RCIU), la presencia de un feto con
S e undefine
peso fetal menor al percentil 10 para la edad gestacional. Representa un conjunto de
alteraciones en la economa fetal, que disminuyen el potencial de crecimiento y causan una
serie de complicaciones durante el embarazo y en el perodo peri-natal que son importantes desde
el punto de vista clnico como: oligoamnios, asfixia intraparto, bito fetal in tero, y sndrome de
aspiracin meconial, hipoglicemia, hiponatremia, sndrome de hiperviscocidad y circulacin fetal
persistente en el perodo neonatal. Debe diferenciarse del concepto de Pequeo para edad
gestacional, en que si bien el peso es inferior al percentil 10, el feto y/o recin nacido no tienen
compromiso de su estado nutricional, no sufren las anteriores complicaciones y son por dems
sanos.
II. ETIOLOGA
Los factores etiolgicos involucrados en la gnesis del RCIU son muy variados y casi
todos ellos convergen a la afeccin de la circulacin tero-placentaria, que se torna menos
eficiente y a menudo se acompaa de un estado de permanente hipoxia que termina causando una
disminucin del crecimiento fetal, como es el caso del tabaquismo o la hipertensin inducida
por el embarazo. Otros factores, ms raramente producen una placentacin deficiente, en
que vascularmente no hay compromiso, pero el crecimiento placentario es menor al normal,
como ocurre en el sndrome de Down. Finalmente, existen factores que por mecanismos
intrnsecos desconocidos, causan RCIU como es el caso del Propanolol.
A continuacin se presenta una lista de los factores etiolgicos ms frecuentemente
identificados como causantes de RCIU :
Hipertensin Inducida por el Embarazo
Hipertensin Arterial Crnica
Diabetes Mellitus
Malformaciones congnitas fetales
Medicamentos (Propanolol, fenitona, etc...)
Tabaquismo
Trastornos Cromosmicos fetales
Enfermedades maternas de compromiso vascular ( colagenosis, cardiopatas, etc...)
465
Desnutricin
Drogadiccin
Txicos ambientales
Infecciones perinatales (TORCHS)
III. EPIDEMIOLOGA
Las poblaciones que sufren ms de esta entidad son, como era de esperarse aquellas que
presentan algunos o varios de los factores etiolgicos antes mencionados. Se trata de
pacientes en los extremos de la vida reproductiva, de bajo nivel socioeconmico y de baja
escolaridad. En poblacin de bajo riesgo, se calcula que hasta el 10% tendr embarazos
complicados con esta entidad. Si la poblacin asumida es de alto riesgo (mujeres aosas,
diabticas, adolescentes, etc.), el RCIU puede presentarse con ms frecuencia.
El antecedente de un embarazo previo con RCIU otorga estadsticamente mayor riesgo de
padecer esta complicacin en un posterior embarazo. El RCIU, tambin es ms frecuente en los
pases en vas de desarrollo que en los pases desarrollados.
IV. FlSIOPATOLOG A
Como se expuso en cuanto hace referencia a los factores etiopatognicos que se
involucran en el RCIU, muchos de estos factores causan compromiso de la circulacin
tero-placentaria restringiendo el aporte de nutrientes y de oxgeno al feto. Desde el punto de
vista hemodinmico, las condiciones adversas en el ambiente fetal imponen una redistribucin
de adaptacin en el flujo sanguneo fetal hacia rganos vitales como cerebro, hgado y
suprarrenales, en detrimento de otros territorios vasculares como intestino, piel, msculo y
rones. Estos ltimos disminuyen la produccin de orina fetal y por consiguiente se genera el
oligoamnios que se ha reportado hasta en el 40% de los fetos con RCIU.
Desde el punto de vista bioqumico, se sabe que el feto invierte los sustratos
suministrados por la placenta en dos destinos metablicos: por un lado, en energa para
mantener sus sistemas enzimticos activos y por el otro, en el depsito de tejido que permita el
crecimiento fetal. Se ha establecido que el feto en condiciones hos tiles, est en capacidad de
usar alternativamente sustratos como los cuerpos cetnicos y los aminocidos para suplir sus
necesidades. Sin embargo, ello supone el uso de vas metablicas ms costosas en trminos
energticos lo que a su vez lo obliga a movilizar parte del tejido ya depositado como grasa o
como protena, y por medio de la beta-oxidacin o gluconeognesis respectivamente,
obtener energa para suplir el dficit a que se ve abocado.
El efecto final, observado clnica y an ecogrficamente, es el de un crecimiento
menor al esperado que se manifiesta por una notable disminucin del panculo adiposo en la piel
fetal junto con unos huesos largos de longitudes menores a las esperadas para la edad
gestacional. La expresin mxima de este desorden es el estadio en el cual el aporte de
sustratos es insuficiente para cubrir los requerimientos bsicos fetales y la "reserva" tisular
fetal se ha agotado. Los sistemas enzimticos carecen de energa y sustrato y el feto fallece.
466
FISIOPATOLOGIA DEL RCIU

FETO SANO
FETO CON RCIU
PLACENTA
PLACENTA
AMINOCIDOS
Ac GRASOS GLUCOSA
DEPOSITO TISULAR
AMINOCIDOS
Ac GRASOS GLUCOSA
DEPSITO TISULAR
ENERGA
(OXIDACIN)
ENERGA
(OXIDACIN)
V. DIAGNSTICO
En primera instancia, deben considerarse los mtodos clnicos que permiten sospechar el
RCIU, tales como el seguimiento de la altura uterina y del peso materno que han mostrado ser
tiles en poblaciones de alto riesgo. Su utilidad aislada es cuestionada en poblacin de bajo
riesgo.
En segundo lugar, cabe considerar los mtodos paraclnicos. De ellos, la medicin de
metabolitos heraldos de la funcin placentaria como el estriol, el lactgeno placentario y la
dehidroisoandrosterona mostr ser significativamente inexacta por lo cual, su prctica clnica se
ha abandonado.
En tercer lugar, el desarrollo del ultrasonido obsttrico ha cambiado significativamente el
manejo de los embarazos con RCIU. La biometra fetal bsica (dimetro biparietal,
circunferencia ceflica, longitud femoral y circunferencia abdominal), permite sospechar el
diagnstico si se encuentran medidas menores a 2 desviaciones Standart para le edad
gestacional en cuestin. Sin embargo, en muchos casos no se dispone de datos confiables de
ltima regla y por lo tanto slo el examen ecogrfico repetido a intervalos de 2-3 semanas
permite identificar la detencin del crecimiento fetal. De hecho, slo puede establecerse el
diagnstico de RCIU al evidenciar en el seguimiento, una alteracin en un patrn de
crecimiento previamente definido. Se han desarrollado medidas secundarias desde el punto de
vista ecogrfico como la de los ncleos de osificacin fetales, dimetro transverso del
cerebelo o del colon y relaciones entre diversos segmentos corporales del feto, con el objeto de
precisar an ms el diagnstico de RCIU, pero su utilidad sigue siendo discutida.
Ciertamente, el ultrasonido solo podr identificar al feto ya retardado en forma relativamente
tarda y con dao ya establecido.
De reciente desarrollo, el estudio no invasivo de flujos sanguneos por medio de
tecnologa Doppler ha permitido definir caractersticas propias de los fetos con RCIU. Se ha
encontrado un aumento en las resistencias de los diferentes territorios vasculares de la
economa fetal, evidenciando la redistribucin de flujos que tiene lugar en el feto retardado.
467
Este aumento de la resistencia vascular fetal se ha utilizado como elemento diagnstico y de

seguimiento de los embarazos afectados con esta entidad. Se han descrito dos fenmenos
ultrasonogrficos: uno, el aumento de los ndices por encima del percentil 90 para la edad
gestacional, y otro, la ausencia de flujo diastlico, como expresin mxima del aumento
patolgico de la resistencia vascular.
El estudio Doppler tambin ha permitido evidenciar la redistribucin del flujo sanguneo
fetal, en la cual, los ndices fetales muestran alteracin a nivel umbilical, con normalidad a
nivel cerebral. En el futuro, seguramente ser posible la identificacin del feto en proceso de
sufrir RCIU y no el ya retardado.
ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL RCIU

Identificacin de factores de riesgo
Sospecha clnica
O
EUR confiable ?
Ecos tempranas ?
O
Eco actual : PEE <
percentil 10 para EG ?
Oligoamnios ?
Parmetros secund. Sugestivos ?
ti
SI
tu
NO
Vigilancia fetalSeguimiento ecogrfico cada dos semanas

Satisfactoria
No satisfactoria
Vigilancia fetal
Desembarazar
VI. CLNICA
la punta de lanza del diagnstico clnico, es sin duda el alto ndice de sospecha. La
historia clnica detallada que evidencie factores etiopatognicos y epidemiolgicos que
sugieran la presencia de RCIU, sigue siendo un elemento muy til en la identificacin del
embarazo afectado.
La presencia de una altura uterina que no progresa adecuadamente y/o la de una paciente
cuya ganancia de peso es discreta obligan al mdico tratante a considerar la posibilidad de
RCIU.
468
Desde el punto de vista ecogrfico y perinatal, se han reconocido dos tipos de RCIU:
A. RCIU SIMTRICO
En el cual, la instauracin de la noxa ha ocurrido tempranamente en el embarazo y por lo
tanto, los segmentos corporales se afectan de manera equivalente y por ende, las
proporciones fetales no se alteran. Es caractersticamente causado por alteraciones como los
trastornos genticos o infecciones tempranas. Fisiopatolgicamente, este feto ha tenido una
adaptacin metablica gradual, de larga evolucin y si bien se encuentra en riesgo, la
intervencin mdica generalmente no mejora el pronstico fetal de manera importante.
B. RCIU ASIMTRICO
En el cual, el factor etiopatognico se ha instaurado de manera relativamente tarda, lo
cual suele causar consumo y disminucin preferentemente de la grasa, que se encuentra entre
otros sitios, en el abdomen fetal, alterndose la proporcin, ya que los otros segmentos
corporales habitualmente sin grasa, conservan su dimensin. Es tpicamente causado por
enfermedades como la hipertensin inducida por el embarazo o la exacerbacin de una
colagenosis. Desde el punto de vista etiopatognico, el diagnstico de RCIU asimtrico
supone una urgencia relativa, ya que con frecuencia estos fetos se encuentran en riesgo de
morir y la intervencin mdica puede ser salvadora.
La vigilancia fetal de los fetos con RCIU es de particular importancia. Es necesario
establecer el momento en que el feto ya no se beneficia de permanecer en el tero en un
medio que le es hostil, lo cual debe sopesarse con el riesgo de terminar el embarazo en un
momento en que la prematurez fetal exponga al feto innecesariamente.
Se recomienda el seguimiento de los movimientos fetales. La regla ms sencilla en
poblacin de bajo riesgo es la de 10 X 10: el feto debe moverse ms de 10 veces en 10 horas.
Nmeros menores ameritan estudio ms profundo. Tambin debe tenerse en cuenta la
apreciacin subjetiva de la madre de la disminucin en los movimientos. Seguidamente se
recomienda el uso de los estudios de monitoria fetal sin estrs cuya periodicidad no se ha
definido y que obviamente se determina en base al estado clnico de la madre y de los otros
indicadores de bienestar fetal ( movimientos fetales, liquido amnitico). Siempre que sea
posible se preferirn los estudios de monitoria con Test de Estimulacin Vibroacstica
(TEVA), ya que ha mostrado ser una medida que disminuye la cantidad de falsos positivos de
este examen. La monitoria que muestre una reactividad ausente, bradicardia fetal (menor a 120 x
min), variabilidad disminuida y desaceleraciones espontneas debe hacer considerar
fuertemente la posibilidad de terminar el embarazo en el futuro inmediato.
La monitoria con Estrs no se contraindica en el RCIU, si la monitoria sin estrs
previa no muestra los signos ominosos ya descritos. El parto vaginal es posible en el feto con
RCIU, siempre que la monitoria con estrs sea negativa (ausencia de desaceleraciones tardas
en presencia de tres contracciones en 10 minutos). Su periodicidad tampoco ha sido definida en
los fetos retardados pero se desprende que su indicacin radica en la necesidad
469
de terminar el embarazo en el futuro cercano. La presencia de desaceleraciones tardas

asociadas a las contracciones traduce insuficiencia placentaria y constituye un importante
indicio de la necesidad de terminar el embarazo por va abdominal.
El perfil biofsico tambin ha sido usado en el seguimiento y control de los fetos con
RCIU. Tiene la ventaja de permitir evaluar un "marcador" de sufrimiento fetal crnico
como es el oligoamnios, hallazgo que sugiere fuertemente que el compromiso fetal es
importante y que el embarazo no debe prolongarse.
El perfil biofsico es uno de los exmenes de seguimiento fetal mas confiables y por lo
tanto debe solicitarse en tanto sea posible. Los perfiles con puntuacin de "O" en los tems
de Monitoria fetal sin estrs (no reactiva) y liquido amnitico (Lago mayor de menos de 2 X 2
cm en planos perpendiculares), deben considerarse como sugestivos de conducta clnica
agresiva.
El estudio Doppler en pacientes con RCIU, debe ser abordado como un elemento de
juicio ms, dentro de los otros recursos de la vigilancia fetal. Es particularmente til en
aquellos casos en los cuales los estudios de monitoria son persistentemente anormales en un feto
con liquido amnitico normal o viceversa : oligoamnios con monitorias normales. Una sola
lectura no aporta mayor informacin. Sin embargo, la lectura peridica permite identificar una
tendencia de resistencias de flujo que posiblemente identifique los fetos con exacerbacin de su
cuadro de base y que ameritan terminacin de la gestacin. An se ha descrito que el Doppler
tiene la capacidad de identificar fetos premortem por el hallazgo de reversin del flujo
diastlico. Estudios recientes han sugerido que la implementacin del Doppler en la vigilancia
fetal de rutina, de fetos de alto riesgo disminuye la mortalidad perinatal de manera significativa.
VII. TRATAMIENTO
El tratamiento del RCIU hasta el momento sigue siendo de restringidos recursos.
Muchos de los estudios a este respecto presentan sesgo en la seleccin de pacientes o carecen de
grupos control o en general el diseo es deficiente como para afirmar o rebatir las diferentes
estrategias empleadas. Sin embargo es claro que una vez establecido el diagnstico debe
hacerse un esfuerzo por identificar el factor causal en caso de que ste no sea evidente y
corregirlo si ello fuere posible. Con esta perspectiva, se indica la realizacin de cariotipo
fetal ( por amnio o cordocentesis), estudio TORCHS y ecografa obsttrica de detalle. Al
mismo tiempo, debe hacerse la implementacin de medidas intensas de vigilancia fetal, que
permitan medir el estado del feto.
Independientemente de la causa, las siguientes medidas se han considerado como las
ms slidas en cuanto hace referencia al tratamiento del RCIU :
Aporte nutricional balanceado con suplementos vitamnicos y protena de alto valor

biolgico.
Limitacin del nivel de actividad fsica (reposo).
Hiperoxigenacin.
Administracin de Acido Acetil Saliclico a pacientes de alto riesgo, pues ha mostrado

"proteccin" contra el RCIU, al compararlos con grupos placebo.
470
Suspensin del tabaquismo.

En reas endmicas de Malaria, se indica la administracin profilctica de regmenes
antibiticos a pacientes embarazadas primigrvidas.
VIII. PRONSTICO
El RCIU puede, dependiendo del factor desencadenante dejar secuelas reversibles e
irreversibles.
Los nios producto de embarazos con RCIU asimtrico habitualmente recuperan todo su
potencial de crecimiento luego del parto y la repercucin psico-motora suele ser discreta. Por el
contrario, los nios de embarazos complicados con RCIU simtrico suelen tener un mayor
grado de afeccin psico-motora quizs porque el tejido neuronal fue lesionado en el momento
de su formacin, temprano en el embarazo.
Hasta un 30 % de las pacientes con RCIU repiten el cuadro en un embarazo posterior.
471
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Sabogal JC. Retardo de Crecimiento Intrauterino ( RCIU). Rev Col Obstet Ginecol
48 ;2:
472
32
EMBARAZOMLTIPLE
CONTENIDO
I.
CLASIFICACIN A.
Monocigticos B.
Dicigticos
II. DIAGNSTICO
III. RIESGOS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES A.
Anomalas
1. Gemelos unidos
2. Perfusin arterial reversa gemelar
3. Anomalas cromosmicas
4. Quimerismo B.
Mortalidad
IV. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO GEMELAR A.
Complicaciones maternas
1. Aborto
2. Anemia materna
3. Hipertensin inducida por el embarazo
4. Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas
5. Hemorragia del tercer trimestre B.
Complicaciones feto-placentarias
1. Polihidramnios
2. Retardo de crecimiento intrauterino
3. Gemelos discordantes
4. Sndrome de transfusin entre gemelos
5. bito de uno de los gemelos
6. Accidentes funicula res
7. Complicaciones intraparto
V. MANEJO DE LA GESTACIN MLTIPLE
VI. MANEJO INTRAPARTO
BIBLIOGRAFA
473
32
EMBARAZOMLTIPLE
DR. HELIODORO EZ BURBANO - Profesor Titular, U. N. DRA.
EDITH NGEL MULLER - Profeso ra Asistente, U. N.
e define como el desarrollo simultneo en el tero de dos o ms fetos. El trmino gemelo
se refiere a cada uno de los dos o ms hermanos nacidos en el mismo parto. El embarazo
gemelar corresponde al 1% de los nacimientos. Con el uso de la ecografa se ha
encontrado que en el primer trimestre, la frecuencia de embarazo gemelar es de 5%. El uso de
frmacos inductores de la ovulacin y las tcnicas de fertilizacin asistida han aumentado la
incidencia del embarazo mltiple, hasta un 7 a 50% en este grupo de pacientes.
I. CLASIFICACIN
Los gemelos, segn el nmero de vulos fecundados, se clasifican en:
A. MONOCIGTICOS
Resultan de la divisin de un vulo fecundado por un solo espermatozoide; son
genotpica y fenotpicamente iguales, se denominan idnticos, siempre son del mismo sexo. Los
gemelos monocigticos corresponden al 30% de la poblacin gemelar general. Su
incidencia es constante entre 2.3 y 4 por 1000.
La conformacin de la placenta y de las membranas, depende del momento en que se
produce la divisin. Si la divisin se sucede antes de la etapa de mrula, entre lo. y el 5o. da de
fecundacin resultan placentas separadas, dos coriones y dos amnios, o placenta
bicorial-biamnitica (una tercera parte de los embarazos monocigticos). Si la divisin se
sucede en el estado de blastocito inicial (4o. al 8o. da) se produce una sola placenta, un corin
y dos amnios, placenta monocorial biamnitica (un 60% de los embarazos monocigticos). Si
la divisin ocurre en la etapa de blastocito avanzado (8 a 14 das), resulta una sola placenta, un
corin y un amnios, placenta monocorial monoamnitica. Ver grfica.
Cuando la divisin ocurre despus del da 14 la divisin es incompleta dando lugar a los
gemelos unidos o siameses, si se pospone ms la segmentacin ocurre el gemelismo
incompleto (2 cabezas, un cuerpo).
B. DlCIGTICOS
Resultan de la fecundacin de dos vulos, generalmente producidos en el mismo ciclo, y
espermatozoides distintos que pueden ser de coito o progenitor nico o diferente. Se
denominan fraternos, no son idnticos, pueden ser del mismo o diferente sexo, tienen cargas
475
FIGURA N 1. ESQUEMA DEL DESARROLLO DE GEMELOS MONOCIGOTICOS
genticas diferentes y poseen placentas y membranas ovulares separadas (placenta bicorial

biamnitica). Los gemelos dicigticos corresponden al 70% de las gestaciones gemelares. La
gestacin dicigtica se hereda en forma autosmica recesiva, por lo cual la frecuencia de las
gestaciones dicigticas vara segn la raza, siendo ms frecuente en la negra (49/ 1000),
seguida por la blanca (12/1000) y menos frecuente en la oriental (1.3/1000). En las mujeres que
han tenido un embarazo gemelar la probabilidad de tener gemelos en un embarazo subsecuente
est incrementada 2 a 3 veces.
II. DIAGNSTICO
Los sntomas propios del embarazo normal se encuentran en el embarazo mltiple,
algunas veces mucho ms acentuados como por ejemplo, nuseas, vmito, dorsalgia, presin
plvica ms temprana, distensin abdominal, varicocidades, hemorroides y dificultad para
respirar.
Los siguientes signos deben alertar sobre la posibilidad del embarazo gemelar:
1. Una altura uterina mayor que la que corresponde a la amenorrea o crecimiento uterino
mayor de lo previsto, en un control.
2. Aumento excesivo de peso materno.
3. Presencia de polihidramnios.
4. Auscultacin de dos focos de ruidos cardacos fetales (con ms de 10 cm de distancia
entre foco y foco y diferencia de 8 a 10 latidos en las frecuencias).
5. Multiplicidad de pequeas partes.
6. Identificacin de ms de dos polos fetales.
En los datos de laboratorio es frecuente encontrar niveles de gonadotropinas ms
elevadas que los que corresponden a un embarazo nico y anemia materna.
El diagnstico definitivo se hace desde el primer trimestre mediante ecografa. En la
ecografa del primer trimestre la frecuencia del diagnstico de embarazo gemelar es del 5%,
pero se ha descrito la desaparicin de un saco gestacional o de un saco embrionado en
controles ecogrficos posteriores, explicndose que se ha sucedido el aborto de ese saco o su
reabsorcin, tambin sucede que ocasionalmente lo que se diagnostica como un segundo saco
gestacional, puede ser una coleccin lquida, representando un hematoma adyacente a un saco
gestacional nico. Cuando en la ecografa se encuentran dos sacos gestacionales la
probabilidad del nacimiento de gemelos es del 52 al 63%, cuando se observan tres sacos
gestacionales, la probabilidad del nacimiento de trillizos es del 18 al 45%; Cuando se observan dos
embriones vivos, la probabilidad de parto de gemelos es del 84 al 90% y cuando se
observan tres embriones vivos la probabilidad de nacimiento de trillizos es de 44 a 90%.
III. RIESGOS DE LOS EMBARAZOS GEMELARES

A. ANOMALAS
Las malformaciones congnitas graves son 3 veces ms frecuentes en el embarazo
mltiple que en el nico y en el embarazo monocigtico dos veces ms frecuentes que en el
477
bicigtico. Se puede encontrar cualquier tipo de malformaciones pero, las anormalidades

propias de los embarazos gemelares son:
1. Gemelos unidos: La gemelaridad incompleta gemelos unidos o siameses es una
anomala rara que ocurre en el 1% de todos los gemelos monocigticos, o en 1 en 2.800 a
200.000 nacimientos. En estos gemelos se encuentra un 10 a 20 % de otras malformaciones
mayores. Segn el sitio de unin se describen as:
Toracpagos: unidos por el trax (son el 40%)
Onfalpagos o xilpagos: unidos por la pared abdominal anterior.
Pigpagos: unidos por los glteos
Isquipagos: unidos por el isquin
Cranepagos: unidos por la cabeza, y se ha descrito una variedad llamada diproso-pus:
Una cabeza con dos caras.
2. Perfusin arterial reversa gemelar: Es una complicacin rara de los embarazos
monocigticos, que ocurre en aproximadamente 1 en 35.000 partos. En esta condicin existe una
comunicacin vascular arterial a travs de la cual un gemelo normal (bomba) perfunde al otro
gemelo acrdico (receptor). Se ha visto en ecografa de la sptima semana los dos corazones
latiendo, por lo cual se ha sugerido que la patogenia primaria de esta entidad es la
dismorfognesis cardaca, secundaria al flujo arterial reverso, ms que a una agnesis
car-diaca primaria. Se describi un caso en gemelos dicorinicos con placentas fusionadas y
anastomosis vasculares.
3. Anomalas cromosmicas: Los fetos monocigticos tienen el mismo cariotipo y por
lo tanto el mismo riesgo de aneuploidia relacionado con la edad materna. Los fetos
dicigticos tienen una probabilidad independiente de aneuploidia, el riesgo de que uno de los
dos fetos este afectado es el doble del de un embarazo nico.
4. Quimerismo: Una quimera es un individuo con una mezcla de genotipos. Se puede
presentar en los gemelos no idnticos, la trasferencia de material gentico de uno de ellos al
otro a travs de las anastomosis vasculares. Por ejemplo la trasferencia de clulas sanguneas
primitivas de un gemelo al otro en etapa muy temprana, hace que el gemelo porte dos grupos
sanguneos diferentes.
B. MORTALIDAD
El embarazo mltiple debe considerarse de riesgo, debido a las altas tasas de
morbimortalidad perinatal que presenta. Las tasas de mortalidad, en diferentes pases descritas en
los ltimos aos, son:
Londres
Pars
Nigeria
Canad
Colombia
(1997)
(1997)
(1998)
(1997)
(1979)
(1982)
28/1000 monocoriales;
16/1 000 dicoriales
39,3/1000
61/1000
91/1000
149.7/1.000.
En el Instituto Materno Infantil para el perodo de 1 995 a 1 998 encontramos

478
una tasa de: 48,4/1000.
Comparado con el embarazo nico, el primer gemelo tiene nueve veces y el segundo once
veces mayor riesgo de muerte perinatal, que los fetos de embarazos nicos. El embarazo gemelar
monocorinico tiene mayor mortalidad perinatal que el dicorinico (2.8% vs. 1.6%, en 1997).
Las principales causas de mortalidad son: La prematuridad (embarazos menores de 37
semanas), el bajo peso al nacer (menores de 1.500 g), anomalas congnitas, retardo de
crecimiento intrauterino y asfixia e hipoxia intraparto.
IV. COMPLICACIONESDELEMBARAZOGEMELAR
Puede haber complicaciones maternas y/o fetales:
A. COMPLICACIONES MATERNAS
1. Aborto
Es por lo menos dos veces ms comn que en el embarazo nico. La prevalencia de
aborto retenido en un estudio de tamizaje ecogrfico en las semanas 10 a 14 fue de 4% (el
doble de los embarazos nicos).
2. Anemia materna
Es mucho ms frecuente, debido a los mayores requerimientos fetales de hierro, calcio y
minerales y debe ser corregida con una dieta balanceada y suplementos de hierro, cido flico
y vitaminas. Tambin se debe a una mayor expansin del volumen plasmtico, lo cual lleva a una
mayor hemodilucin.
3. Hipertensin Inducida por el Embarazo

Aunque el mecanismo no es claro, se afirma que es de dos o tres veces ms frecuente en
el embarazo mltiple y requiere controles estrictos de incremento de peso, presencia de edema,
proteinuria, signos de retardo del crecimiento intrauterino y control de la tensin arterial.
4. Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas
El parto pretrmino se presenta en el 21.5% de los embarazos mltiples, la incidencia es
12 veces ms que la observada en el embarazo nico. La duracin de la gestacin es
inversamente proporcional al nmero de fetos, igual que el peso del feto al nacer.
La duracin del embarazo normal nico es de 280 das y el peso fetal de 3.300 g. Para el
mellizo la duracin promedio es de 261 das y el peso fetal de 2.400 g, para el trillizo de 246
das y 1.800 g. y para el cuatrillizo de 236 das y 1.400 g.
La sobredistensin uterina es considerada la principal causa del parto pretrmino,
hecho que se acenta en gestaciones mltiples de ms de dos y en la presencia de
polihidramnios. Se considera que existe un perodo crtico entre las 27 y 34 semanas que
requiere especial cuidado.
El ndice de maduracin cervical es el indicador ms precoz y seguro para identificar el
parto pretrmino. Actualmente se est proponiendo la valoracin ecogrfica del cuello
479
uterino, donde se puede medir su longitud y su dilatacin. Recientemente se ha observado que

la fibronectina fetal tambin es un buen predictor del parto pretrmino, en los embarazos
gemelares. Cuando la fibronectina fetal, tomada por amniocentesis es positiva (> = 0.05
microgramos/ml) existe una alta probabilidad de parto antes de la semana 35 de gestacin. La
ruptura prematura de las membranas se asocia con frecuencia al parto pretrmino gemelar, esta
se produce tanto por la sobredistensin uterina, como por la presencia de infecciones
cervicovaginales que pueden actuar como factor determinante. El tratamiento por lo tanto
debe ser el reposo prolongado en cama, en algunos casos tero inhibicin y el tratamiento
oportuno de las infecciones.
5. Hemorragia del tercer trimestre
La placenta previa es dos veces ms frecuente en el embarazo mltiple, debido a la
mayor superficie placentaria. El abruptio intraparto por contraccin uterina brusca al
nacimiento del primer gemelo, tambin puede presentarse.
B. COMPLICACIONES FETO-PLACENTARIAS
1. Polihidramnios
Se asocia con el embarazo mltiple y puede tener tres formas clnicas: a.
Aumento
moderado de la cantidad de lquido y excepto por la sobredistensin uterina;
no representa mayores problemas, b.
El hidramnios en saco gestacional con
oligoamnios en el otro; est asociado a
crecimiento discordante y hace suponer sndrome de transfusin gemelar. c.
Hidramnios crnico, se presenta en casos de malformaciones congnitas fetales.
2. Retardo de crecimiento intrauterino
Se presenta por la mayor frecuencia de insuficiencia placentaria, y la mayor demanda
nutricional de estos embarazos. Se presenta en los casos que cursan con hipertensin inducida por
el embarazo, y en el sndrome de transfusin gemelar.
3. Gemelos discordantes
Se presenta cuando los fetos alcanzan una diferencia de peso que excede el 25%. La
principal causa es el Sndrome de transfusin entre gemelos. Otras causas de gemelos
discordantes son: la mala implantacin de una de las placentas o alteraciones de los vasos
umbilicales, como la arteria umbilical nica y otras anomalas en uno de los fetos.
4. Sndrome de transfusin entre gemelos

La base de ste es que la placentacin monocorial, propia del monocigoto, puede
presentar comunicaciones vasculares placentarias, corto-circuitos arterio-venosos (un
cotiledn es alimentado por la arteria placentaria correspondiente al primer gemelo y drenado por
la vena correspondiente al segundo gemelo), constituyndose lo que se ha denominado un
"distrito velloso comn" o cotiledn compartido. Esto lleva a hipervolemia del receptor
(hipertensin) y anemia en el donante (hipotensin), lo cual origina gemelos discordantes y
480
adems puede llevar a la anemia del segundo gemelo en el momento del parto. Un signo
ecogrfico precoz es la presencia de hidramnios del receptor y oligoamnios del dador. Tiene una
frecuencia de hasta 15%, en los gemelos monocorinicos y lleva a la muerte del gemelo dador
en el 80% de los casos.
5. bito en uno de los gemelos
En cualquier momento puede suceder la muerte de uno de los gemelos. Se presenta con
mayor frecuencia en los gemelos monocorinicos y en los del mismo sexo. Las causas
principales son: el sndrome de transfusin intergemelar, anomalas, insuficiencia placentaria y
causas desconocidas. Cuando la muerte se produce al principio del embarazo el feto muerto
puede involucionar hasta el feto papirceo (feto disecado). El feto que sobrevive tiene
mayor riesgo de morbimortalidad, bien sea por prematurez o por isquemia. Cuando hay
comunicaciones vasculares, el paso de sustancias tromboplsticas, puede llevar a coagulacin
intravascular diseminada del feto sobreviviente; estas sustancias tambin pueden pasar a la
madre, despus de tener un feto muerto retenido por mas de 5 semanas.
6. Accidentes funiculares
En los gemelos existe un mayor riesgo de que en los cordones umbilicales se produzcan
nudos, e inserciones velamentosas que pueden aumentar la morbimortalidad y en los
monoamniticos se pueden presentar entrecruzamientos o fusiones. Cuando existe una cir cular
apretada la mortalidad puede llegar a 750/1000.
7. Complicaciones intraparto
Se pueden presentar accidentes del cordn y desprendimientos placentarios, los cuales
son ms frecuentes en el nacimiento del segundo gemelo, llevndolo a hipoxia o anemia
agudas.
Una complicacin rara es el enclavamiento de los gemelos, el cual se produce cuando el
primero viene en pelvis y el segundo ceflico y quedan trabados mentn con mentn.
V. MANEJODELAGESTACIN MLTIPLE
El diagnstico temprano de embarazo mltiple es indispensable para prevenir algunas
complicaciones y hay que tener en mente que existe un perodo crtico de la semana 27 a la 34
que merece especial atencin.
Como normas generales estas pacientes deben manejarse en la siguiente forma:
1. Realizacin de un excelente control prenatal, buena nutricin y reposo.
2. Prevencin del parto pretrmino y de la ruptura de membranas con reposo prolongado en
cama, tratamiento de las infecciones cervicovaginales y renales y la anemia materna.
3.
Controles ecogrficos peridicos. El embarazo mltiple es quiz la gestacin que ms
requiere de los controles ecogrficos porque da informacin sobre los siguientes
aspectos:
481
a. Diagnstico precoz del embarazo mltiple, nmero de fetos, presentacin de cada uno
de ellos, evolucin y desarrollo.
b. Caractersticas del tipo de placentacin, desarrollo, madurez y compartimentos.
c. Seguimiento del crecimiento fetal, discordancia fetal, polihidramnios, oligoamnios, o
malformaciones congnitas.
d. Sufrimiento fetal crnico o muerte fetal.
e. Evaluacin de la longitud del crvix, como un predictor del parto pretrmino
El control prenatal hasta la semana 24 es ms o menos similar a una paciente de
embarazo nico, cada 3 a 4 semanas, con indicaciones dietticas y nutricionales, control de
peso, tensin, crecimiento uterino, fetocardia y tratamiento de las infecciones o
complicaciones mdicas que puedan presentarse.
A partir de la semana 24 debe hacerse nfasis en la prevencin del parto pretrmino y la
hipertens in inducida por el embarazo.
1.
Los controles se deben hacer cada dos semanas hasta la semana 32 y luego
semanalmente.
2.
Reposo en cama un mnimo de 10 horas diarias, alternando perodos a media maana y en
la tarde, en decbito lateral o inc rementando una hora diaria cada dos semanas. El
reposo ser absoluto si hay irritabilidad uterina o signos de maduracin cervical.
3.
Restriccin de viajes, deportes o cualquier otro esfuerzo fsico. Disminuir la actividad
laboral o suspenderla.
4.
Restriccin o prohibicin de actividad sexual.
5.
Dieta y suplementos vitamnicos de acuerdo al control de peso, cuadro hemtico y
proteinemia.
6.
Control de la tensin arterial, edema, proteinuria y crecimiento uterino.
7.
Control ecogrfico cada tres semanas para buscar polihidramnios, oligoamnios,
crecimiento discordante, retardo del crecimiento fetal, malformaciones, presentaciones
anmalas, nmero de placentas, placenta previa, senectud placentaria, etc.
8.
Administracin de tocolticos, ante irritacin uterina o amenaza de parto pretrmino.
9.
Induccin de maduracin pulmonar fetal en casos de inminencia de parto pretrmino, en
fetos inmaduros, aunque se discute su efecto.
1
.
2.
3.
4.
5.
Criterios para hospitalizacin de la paciente:

Embarazo de 37 a 38 semanas.
Amenaza de parto pretrmino (irritabilidad uterina o modificaciones cervicales).
Ruptura de las membranas.
Hipertensin.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Presencia de polihidramnios u oligoamnios.
El manejo consiste en reposo, hidratacin, tocolisis, induccin de maduracin pulmonar

fetal o desembarazar a la paciente segn el caso. Se puede considerar las 37 a 38 semanas de
gestacin como tiempo ptimo para desembarazar a la paciente, pero si tanto la madre como los
fetos estn bien, se puede proseguir el embarazo.
482
El embarazo debe interrumpirse en los siguientes casos:

1.
Ruptura prematura de membranas.
2.
Retardo del crecimiento intrauterino.
3.
Discordancia fetal marcada.
4.
Sufrimiento fetal agudo o crnico.
5.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Con el avance en las tcnicas diagnsticas y teraputicas, se han propuesto varios
manejos en el sndrome de transfusin entre gemelos : el uso selectivo de lser para la
coagulacin de las anastomosis vasculares, la aplicacin de sustancias feticidas en el cordn
umbilical del gemelo que est muy hidrpico o con malformaciones, para salvar al otro
gemelo.
VI. MANEJO INTRAPARTO

1.
2.
3.
4.
5.
El parto del embarazo mltiple tiene los siguientes factores de riesgo fetomaternos:
Malposiciones fetales.
Fetos de muy bajo peso.
Asfixia o hipoxia fetal del segundo gemelo.
Peligro de desprendimiento prematuro de la placenta, especialmente despus del
nacimiento del primer gemelo.
Hemorragia postparto.
La tendencia general es a permitir el parto vaginal, cuando se cumplan las siguientes

condiciones:
1.
Pelvis materna normal.
2.
Embarazo gemelar, con presentacin de vrtice en ambos fetos y ausencia de
anormalidades.
3.
Peso fetal esperado mayor de 1.500 g.
4.
Gestaciones mayores de 36 semanas.
5.
Buena dinmica uterina.
6.
Gemelos bicoriales, biamniticos.
Cuando no se cumplan estas condic iones es preferible practicar operacin cesrea (pelvis
estrecha, presentaciones diferentes al vrtice, ms de dos fetos, peso menor de 1.500 g,
embarazos monocigticos, o cualquier complicacin obsttrica o fetal, como ruptura
prematura de membranas, antecedente de cesrea o insuficiencia placentaria).
Cuando el primer gemelo viene de vrtice y el segundo en situacin transversa se
indica la versin interna y ios resultados del parto son generalmente favorables, pero el
segundo feto puede sufrir hipoxia, asfixia o trauma, por lo cual la tendencia es a no practicarla.
Para prevenir la hemorragia del post-parto es importante practicar revisin uterina,
masaje uterino y la aplicacin de infusin de oxitocina por un mnimo de dos a tres horas.
483
BIBLIOGRAFA
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484
33
HIPERTENSINYEMBARAZO
TOXEMIAGRAVDICA
CONTENIDO
I.
MODIFICACIONES GESTACIONALES DE LA TENSIN ARTERIAL
II.
CLASIFICACIN
III. PREECLAMPSIA A.
Fisiopatologa B.
Etiopatogenia C. Cuadro
clnico D. Factores
predisponentes E.
Manifestaciones clnicas
1. Edemas patolgicos
2. Hipertensin arterial
3. Proteinuria
4. Inminencia de eclampsia
5. Manifestaciones clnicas especiales F.
Intervencin epidemiolgica
1. Deteccin temprana
2. Medidas profilctica
a. Utilidad del cido acetilsaliclico b. Uso del
calcio durante el embarazo G. Medidas
teraputicas
1. Vasomodulacin uterina: a.
Reposo
b. Dieta normosdica, normoprotica c.
Administracin de cristaloides
2. Progresin de la severidad
3. Algoritmo para el diagn stico y la valoracin de la toxemia
4. Terminacin del embarazo a.
Va del parto b. Vigilancia
fetal c. Maduracin
pulmonar
485
5. Sulfato de Magnesio
6. Antihipertensivos H.
Evolucin puerperal I. Pronstico
remoto J. Recomendaciones
especiales K. Conclusiones
IV. HIPERTENSIN TRANSITORIA
V. HIPERTENSIN CRNICA: CONTROL PRENATAL
A. Definicin
B. Clasificacin
C. Evolucin clnica
D. Pronstico materno y fetal
E. Diagnstico diferencial
F. Tratamiento
BIBLIOGRAFA
486
33
HIPERTENSINYEMBARAZO
s prudente motivar la discusin de este controvertido tpico con estadsticas
desalentadoras: La eclampsia es la primera causa de mortalidad materna en los
pases subdesarrollados, adems la preeclampsia -eclampsia es la segunda causa de
morbimortalidad perinatal y para completar esta tragedia mdica los trastornos hipertensivos
relacionados con el embarazo son la primera causa de mortalidad en el grupo de mujeres en
edad reproductiva.
Estos problemas han sido temas seculares de la Obstetricia de alto riesgo pero en los
albores del siglo XXI son vigentes, controvertidos y frecuentes. La prevalencia de estas
entidades oscila entre el 6 y el 10% de todos los embarazos. La toxemia no respeta en la
actualidad raza, credo, ni profesin, y de manera alarmante cada vez encontram~s-rns casos
superdifciles, por la aparicin muy temprana de la entidad.
Una pregunta elemental tratando de disminuir las razones de mortalidad materna,
sera : LA ECLAMPSIA ES UNA ENTIDAD PREVENIBLE? Si la respuesta afirmativa
fuera categrica, se lograra disminuir los casos de mortalidad hasta en un 60%. Probablemente
existan muchos casos de eclampsia donde hubo fallas durante el control prenatal para detectar
tempranamente la toxemia, instaurndose las medidas teraputicas en forma tarda. De esta
manera es conveniente resaltar que un adecuado control prenatal, que cumpla con todos los
requisitos mdicos, sociales y culturales es la primera arma para derrotar las complicaciones
relacionadas con los trastornos hipertensivos del embarazo.
I.MODIFICACIONESGESTACIONALESDELA
TENSINARTERIAL
Las cifras tensionales disminuyen de manera significativa durante la gestacin. Este
descenso comienza alrededor de la semana 8, y es mximo hacia la semana 22. Durante el
tercer trimestre los valores retornan a las cifras pregestacionales.
Fisiolgicamente el embarazo es un estado de hiperactivacin endotelial. Estos tejidos
estimulados por un estado hiperestrognico recluan la sntesis de grandes concentraciones
tisulares de xido ntrico (ON) que es un vasodilatador arteriolar potente.
Durante el embarazo hay modificaciones tensionales con los cambios de posicin
materna. Esto obedece a la compresin aortocava por el tero grvido mayor de 24 semanas. La
disminucin del retorno venoso en la posicin supina dispara unos reflejos neurohumorales que
aumentan la presin diastlica hasta en 14 mm Hg.
Durante las contracciones uterinas del trabajo de parto, las cifras tensionales aumentan en
30 mm Hg de manera transitoria. Durante las primeras 48 horas de puerperio ocurre un
487
modesto rebote hipertensivo, cuando aumentan las resitencias perifricas del lecho esplcnico, al
terminarse el efecto de fstula arterio-venosa de la placenta.
De las consideraciones anteriores es conveniente enumerar las recomendaciones bsicas
para la toma de la tensin arterial durante el embarazo:
En las pacientes ambulatorias durante el control prenatal siempre registrar las cifras con
la paciente sentada y en el brazo derecho.
Una vez, detectada una cifra igual o mayor a 130/85mm Hg, tomar la presin arterial en
decbito lateral izquierdo.
Considerar la cifra diastlica con base en el 5o. ruido de Korotkoff. Hasta en un 10% de
las mujeres embarazadas, este ruido est muy cercano a O mm Hg. En estos casos
considerar las cifras del 4o. y el 5o. ruido en el registro clnico. (100/60/20 mm Hg).
Durante el trabajo de parto, cuantificar las cifras en el tiempo entre dos contracciones.
Recordar que las cifras tensionales, son una medida dinmica. Estn en permanente
oscilacin y es inadecuado instaurar medidas farmacolgicas antihipertensivas con
base en un solo registro.
El lmite entre normotensin e hipertensin durante el 2. trimestre es: /30/75 mm Hs.
II. CLASIFICACIN
Para clasificar los trastornos hipertensivos que acompaan al embarazo, cada escuela
quiere imponer su punto de vista y el consenso est lejos de la realidad. Quizs se le ha
dedicado mucho inters a esta taxonoma, pero los clnicos deben reconocer dos grandes
grupos de pacientes: Aquellas mujeres donde la hipertensin arterial antecede y es coincidente con
el embarazo y aquellas mujeres donde la hipertensin es inducida por el embarazo. En el
primer grupo la hipertensin es crnica y pregestacional y aparece desde el primer control
prenatal, durante la primera mitad del embarazo o en la consulta periconcepcional. En estos
casos el objetivo fundamental es controlar la tensin arterial como el signo cardinal de la
entidad.
En el segundo grupo la hipertensin arterial aparece despus de la semana 24 del
embarazo, es patrimonio exclusivo de la segunda mitad del embarazo y del puerperio y se
acompaa de una constelacin de manifestaciones clnicas sistmicas donde la hipertensin
arterial es un signo adicional, de un cuadro clnico donde la gravedad de la elevacin
ten-sional, no se correlaciona de manera categrica con la gravedad del problema. En este grupo
estaran las pacientes con: Preeclampsia, eclampsia e hipertensin transitoria. La nica medida
que detiene de manera significativa, la progresin del problema es la terminacin del
embarazo.
Nosotros consideramos la toxemia gravdica como un espectro clnico amplio que va
desde casos de Retardo de Crecimiento Intrauterino ( RCIU ) aislado por disfuncin
placentaria hasta la falla heptica fulminante de la metamorfosis grasa. Para muchas escuelas el
hgado graso agudo del embarazo y la toxemia son la misma entidad. Hasta un 45% de las
pacientes con Hgado graso muestran una preeclampsia categrica.
488
Es necesario resucitar la palabra toxemia, para recuperar una denominacin olvidada en

la literatura, son los casos de TOXEMIA RECURRENTE, presente hasta en un tercio de
nuestras pacientes.
Para concluir, utilizamos la clasificacin del Colegio Americano de Gineclogos y
Obstetras, descrita a continuacin :
I.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
II. HIPERTENSIN CRNICA.
III.
ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA CRNICA (EVHC) MAS
PREECLAMPSIA SOBRE AGREGAD A.
IV. HIPERTENSIN TRANSITORIA O TARDA.
V. TRASTORNOS NO CLASIFICABLES.
III. PREECLAMPSIA
A. FlSIOPATOLOGA
La preeclampsia es una entidad multisistmica. Compromete toda la economa materna.

El sndrome es considerado en la actualidad como una DISFUNCIN ORGNICA
MLTIPLE, propia del embarazo. La entidad puede progresar hasta la FALLA ORGNICA
MULTISISTMICA.
El efector responsable de todas las manifestaciones orgnicas es el endotelio. De esta
manera la toxemia es contemplada como una ENDOTELIOPATIA SISTMICA, equiparada con
una RESPUESTA INFLAMATORIA MALIGNA. El dao endotelial se acompaa de
mltiples manifestaciones hematolgicas:
Quimiotaxis y degranulacin de Polimorfonucleares.
Adhesividad y Agregacin Plaquetaria: Las plaquetas entran en la escena como las

responsables de la trombosis microvascular.
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) COMPENSADA O DE
BAJO GRADO.
Activacin del sistema retculoendotelial. Todo el sistema Mononuclear localizado a

nivel tisular est modulando una respuesta inmune anormal: Las clulas de Kupfer
(hgado), el mesangio interno (rion), la microglia (cerebro) y las clulas de Hofbauer
(placenta).
Isquemia tisular secundaria a trombosis microcirculatoria.

La enfermedad comienza desde la semana 16-18 cuando no se cumple la segunda
onda de migracin trofoblstica. De esta manera el origen del problema radica en la Placenta.
Esta alteracin histofuncional conduce a un Sndrome de Maladapatacin Circulatoria (MAC II).
El trofoblasto vellositario por sus virtudes diapedsicas origina el trofoblasto
Migratorio. Este ltimo es de dos tipos: El trofoblasto circulante y el Trofoblasto endarte-rial.
El trofoblasto circulante visita toda la economa materna desde la 10a. semana del
embarazo, en este momento se produce la primera onda de migracin trofoblstica. Esta
oleada migratoria es INMUNOMODULADORA. Sirve para presentar los antgenos paternos
489
presentes en la membrana de la clula trofoblstica. Esto determina una respuesta linbcitaria

materna qu es fundamentalmente Supresora (anticuerpos bloqueadores).
El trofoblasto endarterial, aparece desde la segunda oleada migratoria. Esta ocurre
entre la semana 16-18 y est destinada a remplazar el msculo liso de las arterias espirales. De
esta manera estos vasos que irrigan el espacio intervelloso pierden su autorregulacin. La
segunda oleada es VASOMODULADORA
Una de las primeras alteraciones en la preeclampsia es la hipoperfusin vellositaria.
Adems, el trofoblasto en ambientes hipxicos es capaz de producir grandes concentraciones de
oxidantes. Estos radicales libres tienen la capacidad de lesionar el endotelio.
La distuncin placentaria conduce a hipoestrogenismo, el cual explica dos fenmenos: La
sensibilidad vascular a los vasoconstrictores circulantes y la Disminucin del Volumen
Plasmtico.
TOXEMIA GRAVIDICA
CORREIACINCLNICO-FISIOPATOLGICA
HIPOVOLEMIA CIRCULANTE
SENSIBILIDAD A CONATRICTORES
HIPERTENSIN ARTERIAL EDEMAS
PERIFRICOS RCIU,APOPTOSIS
TEMPRANA DISFUNCIN ORGNICA
MLTIPLE RESPUESTA INFLAMATORIA
MALIGNA CID
TROMBOCITOPENIA RECLUTAMIENTO
NEUTRFILOS MALADAPTACIN
CIRCULATORIA
HIPOALDOSTERONISMO
DEFICIENCIA DE ON EXCESO DE
ENDOTEL1NAS PERICITOS
ACTIVOS HIPOPERFUSIN
PLACENTARIA
ENDOTELIOPATIA SISTMICA
DISONANCIA INMUNOLGICA
TROFOBLASTO HIPERACTIVO
CONSUMO PLAQUETARIO
EXCESO DE OXIDANTES
HIPOESTROGENISMO
La primera alteracin a nivel endotelial con respecto a la regulacin del tono vascular es
la disminucin de la sntesis de oxido ntrico. En este momento hay sensibilidad a los
vasoconstrictores, pero probablemente no hay hipertensin arterial. Cuando sta aparece los
endotelios agravan su disfuncin produciendo grandes concentraciones de Endotelinas que son
vasoconstrictores potentes.
Los edemas patolgicos aparecen cuando los poros intercelulares a nivel capilar
permiten un mayor transudado hacia el compartimento intersticial. Una posible explicacin
para este fenmeno es la contraccin de los pericitos subendoteliales.
La proteinuria aparece cuando se deposita material fibrinoide a nivel subendotelia l.
Esto deteriora las cargas elctricas en el endotelio glomerular, electroneutralidad que permite el
paso transcelular de las protenas.
El compromiso renal en la preeclampsia siempre es universal. La lesin caracterstica es la
Glomeruloendoteliosis. Su presencia siempre se acompaa de Proteinuria. Sin embargo, la
disfuncin renal inicial es funcional: Hipocalciuria Hipoabsortiva, retencin exagerada de
Sodio, hiperuricemia y redistribucin intrarrenal del flujo sanguneo.
490
Las toxmicas, no presentan un patrn hemodinmico universal, pueden existir grupos

hemodinmicos o es probable que cada paciente ostente momentos hemodinmicos
cambiantes. La cascada inflamatoria produce sustancias inotrpicas negativas endgenas:
Leukotrienos y cininas.
B. ETIOPATOGENIA
La causa de la toxemia gravdica es desconocida. Definitivamente es una entidad
multifactorial. En cada caso predomina ms un factor causal. En las adolescentes existe un
componente psicosomtico y nutriciona l, en las pacientes mayores un componente
metablico, en las multigestantes con primipaternidad un componente inmunolgico y en los
casos de toxemia recurrente un componente heredofamiliar.
Existen varios modelos para explicar la toxemia gravdica como un imbalance entre
radicales libres y antioxidantes naturales: La infiltracin inflamatoria decidual y vellositaria por
neutrfilos, el sndrome de reperfusin, una deficiencia nutricional, una disregulacin
oxidativa mitocondrial y hasta una enfermedad ecolgica.
La preeclampsia es un modelo de disonancia inmunolgica. Las citokinas son
candidatos putativos para explicar la activacin endotelial proinflamatoria. El FNT alfa
(CAQUECTINA), es un mediador de la disfuncin endotelial. En experimentos realizados in
vitro es secretado en grandes concentraciones del citotrofoblasto sometido a condiciones
hipxicas. Sus concentraciones estn elevadas en el suero de las toxmicas. Sus funciones
biolgicas son mltiples: Activa la clula endotelial, estimula la produccin de factores de
crecimiento derivados de las plaquetas, lesiona el endotelio glomerular por trombosis
intra-vascular.
Se han encontrado varios mecanismos responsables de la alteracin inmunolgica :
Falla la respuesta inmune de anticuerpos bloqueadores.
Macrfagos deficientes en xido ntrico e hiperactivos.
Histocompatibilidad trofoblstica muy inmunognica.
Inmunoestimulantes tisulares muy activos: Prolactina decidual.
Inhibidores inmunolgicos naturales deficientes: Dehidroepiandrosterona, calcitriol.
Antgenos trofoblsticos presentados en exceso a los macrfagos pulmonares.Estos

aumentan la sntesis de factor de necrosis tumoral.
Antgenos cruzados, determinantes de autoinmunidad entre las membranas bsales

vellositarias y el subendotelio.
La Insulina, posee importante acciones destinadas a regular la presin arterial y el
balance mineral. A nivel simptico aumenta el tono vegetativo, a nivel vascular es un ionforo
facilitador de la entrada de calcio a la clula y a nivel renal es un factor antinatriurtico. Las
concentraciones sricas de Insulina en la toxemia son ms altas que durante el embarazo
normal.
C. CUADROCLNICO
I
El diagnstico de la preeclampsia es relativamente muy fcil cuando se instaura el

cuadro clnico florido. Los edemas progresivos y persistentes se acompaan de cifras
491
tensionales elevadas y proteinuria. La presencia de esta triada clsica siempre es categrica para
el diagnstico. Son pacientes con facies caracters ticas: abotagadas, somnolientas y
rubicundas.
El problema aparece cuando el cuadro clnico es incompleto. Su contemplacin conduce
a la instauracin del cuadro florido, que definitivamente es un diagnstico tardo. De esta
manera, la progresin de la triada clsica es insidiosa, primero se evidencia la presencia de
edemas progresivos, luego se elevan las cifras tensionales, para de ltimo aparecer la
Proteinuria. Esta es la evolucin caracterstica de la preeclampsia pura. Si la proteinuria es el
primer signo de la triada, probablemente exista una entidad renal predisponente y el
diagnstico ms certero sera una Preclampsia sobreagregada.
Se calcula que hasta un 25% de las primigestantes y hasta un 77% de las multigestantes,
catalogadas como toxmicas y sometidas a biopsia para confirmar el diagnstico, padecen
nefropatas asociadas o diferentes a la toxmica. Con estas evidencias es muy probable que
estemos super o mal diagnosticando la entidad.
Curiosamente el cuadro clnico es variable y polimorfo. No todas las pacientes son
iguales, el compromiso de rganos blanco cambia en cada caso y la severidad no es simtrica en
todos los rganos comprometidos.
La preeclampsia presenta tres fases progresivas: La fase latente o preclnica, la fase
clnica y la fase de resolucin o convalescencia.
La fase PRECLNICA O LATENTE, comienza entre la semana 16-18 y termina cuando
aparece la siguiente fase. Durante este perodo se incuba lentamente la lesin endotelial y se
agota la reserva orgnica funcional. En este momento el diagnstico es impreciso, no existe un
marcador bioqumico altamente sensible, ideal para el diagnstico temprano.
La fase CLNICA, comienza generalmente durante el tercer trimestre. En un 10% de los
casos inicia durante el segundo trimestre (preeclampsia temprana). Cursa con un momento clnico
edematoso o hmedo y/o un momento hipertensivo, que se acompaan de proteinuria o
sintomatologa neurolgica o visceral que instauran el cuadro clnico de Inminencia de
Eclampsia. Esta fase termina cuando se instaura una redistribucin polirica, generalmente
durante las primeras 12 horas de puerperio.
La fase de RESOLUCIN, termina entre 6 y 12 semanas despus del parto. La duracin es
secundaria a la gravedad de la lesin orgnica. En el transcurso de 2 semanas desaparecen los
edemas, terminando las 4 semanas hay normotensin y lo ltimo en desaparecer es la
proteinuria.
El diagnstico de la preeclampsia ocasionalmente puede ser difcil o equivocado.
Para aclarar el diagnstico de la entidad utilizamos tres parmetros:
Los PARMETROS EPIDEMIOLGICOS: Equiparables a los factores de riesgo
Predisponentes.
Los PARMETROS CLNICOS: Son positivos cuando se
presentan mnimo dos
criterios de la tetrada siguiente: edemas patolgicos, hipertensin arterial, proteinuria
o sintomatologa de Inminencia de Eclampsia.
Los PARMETROS BIOQUMICOS: Cuando hay hiperuricemia (cido rico >
4.5mg/dl), o hemoconcentracin (hematocrito > 40%), o depuracin de creatinina
menor de 80 c.c por minuto o creatinina > 0.7mg/dL.
492
Realizamos el diagnstico categrico de preeclampsia cuando son positivos todos los

parmetros. Sospechoso o Sugestivo cuando estn positivos dos parmetros y Dudoso cuando
solamente es positivo para un parmetro. Estos criterios conducen al diagnstico de Preeclampsia Clnica.
D. FACTORESPREDISPONENTES
Encontramos su presencia hasta en un 80% de nuestras pacientes. Siempre se consider la
entidad como propia de las primigestantes. Este concepto en la actualidad se ha modificado
cuando se ha descrito la entidad en multigestantes con nuevo reto antignico paterno. De
esta manera el riesgo ms significativo para el desarrollo de preeclampsia es la
PRIMIPATERNIDAD.
La otra variable epidemiolgica que se ha cuantificado es el tiempo de exposicin a los
antgenos paternos. Una cohabitacin menor de un ao determina una mala proteccin.
Tambin se ha encontrado que el uso de preservativos o condones antes del embarazo evita este
mecanismo protector natural. Recientemente, se han descrito casos especiales para
puntualizar esto: son las pacientes sometidas a fertilizacin in vitro heterloga con alto
riesgo para desarrollar el sndrome.
El siguiente factor de riesgo ms importante es la Obesidad. La entidad es ms frecuente en
pacientes con ndices de masa corporal elevados y patrn androide de distribucin de la grasa
corporal.
Durante el embarazo hasta un 30% de las pacientes con toxemia cursan con
TOXE-MIA RECURRENTE. El antecedente de preeclampsia durante la primera gestacin
no es protector en el embarazo siguiente. Un 27% de las pacientes con antecedente de
toxemia desarrollan preeclampsia durante el 2o. embarazo. Existe un axioma clnico preciso:
La proteccin para desarrollar preeclampsia durante el segundo embarazo es el antecedente de
un primer embarazo normal.
Los ANTECEDENTES FAMILIARES del sndrome conducen a la preeclampsia
como una entidad heredofamiliar. Un 38% de las hermanas de una paciente con preeclampsia
desarrollan el sndrome. Esta asociacin se repite en el 24% de las hijas de una paciente
toxmica. La hija de mayor riesgo siempre es la primognita.
Debemos mencionar tres ENTIDADES MDICAS no clsicamente asociadas a riesgo de
toxemia, frecuentes en la poblacin general: el Hipotiroidismo, la seropositividad de los
anticuerpos antifosfolpidos y el prolapso de la Vlvula Mitral.
493
______FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

FACTOR
NULIPARIDAD
EDAD > 40 AOS
RAZA NEGRA
HISTORIA FAMILIAR DE HIE
HIPERTENSIN CRNICA
NEFROPATA CRNICA
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS
DIABETES MELLITUS
EMBARAZO MLTIPLE
GEN ANGIOTENSINGENO T 235
HOMOCIGOTOS
HETEROCIGOTOS
RAZN DE RIESGO
3 :1
3 :1
1.5:1
5 :1
10:1
20 :1
10:1
2 :1
4 :1
20:1
4:1
FACTORES PREDISPONENTES DE LA TOXEMIA ~

I.
II.
III.
CAUSAS INHERENTES AL EMBARAZO: INMUNOLGICAS

PRIMIPATERNIDAD EMBARAZO MLTIPLE
MOLA HIDATIFORME COMPLETA GIGANTE
HYDROPS FETAL, TRISOMIA 13
ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA
PLANIFICACIN PREGESTACIONAL CON MTODOS DE BARRERA
FERTILIZACIN IN VITRO HETERLOGA
NOSOLOGA MDICA MATERNA
HIPERTENSIN ARTERIAL
GLOMERULONEFRITIS LUPICA, INMUNOGLOBULINA A
COLAGENOSIS: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
ESCLEROSIS SISTMICA SNDROME
ANTIFOSFOLPIDOS
OBESIDAD
SNDROME ANMICO SEVERO
HIPOTIROIDISMO
PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL
NEUROFIBROMATOSIS
MIGRAA CLSICA
ASMA INTRNSECA
FACTORES CONSTITUCIONALES Y AMBIENTALES EDAD MATERNA
MAYOR DE 35 AOS ADOLESCENTES RIESGO PSICOSOCIAL ELEVADO
CLASE SOCIOECONMICA BAJA BIOTIPO MESOMRFICO DE
SHELDOM ALTITUD MAYOR DE 2000 MTS. CLIMA: LLUVIOSO Y
HMEDO ANTECEDENTES FAMILIARES DE TOXEMIA_________
______
494
Para terminar con los factores predisponentes mencionemos el concepto actual del
RIESGO PSICOLGICO. Este se torna positivo cuando se conjugan dos variables:
ANSIEDAD MATERNA Y APOYO FAMILIAR DEFICIENTE.
La ansiedad es el componente emocional caracter stico del estrs. Incluye tres
elementos:
TENSI N EMOCIONAL: llanto fcil, tensin muscular, sobresalto, temblor,
hiperactividad.
HUMOR DEPRESIVO: prdida del inters, aislamiento, insomnio.

SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS: Transpiracin excesiva, boca seca, cefalea
tensional, rubor facial ante situaciones de angustia.
E. MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Edemas patolgicos
El 80% de las embarazadas normales presentan edemas. El tercer trimestre se
caracteriza por la presencia de edemas fisiolgicos. Estos aparecen en reas declives del
cuerpo, son de predominio vespertino y no alteran la ganancia ponderal.
El 85% de las toxmicas cursan con un cuadro clnico edematoso. Un 15% cursan con
Toxemia seca. Los edemas de la preeclampsia son patolgicos. Las caractersticas que deben
orientar hacia esta consideracin son mltiples :
Ganancia ponderal excesiva durante el tercer trimestre. Mayor de 600 gr semana.
Esta es la manifestacin clnica ms temprana de toxemia. Recordemos que durante este
perodo no hay anabolismo materno. Una retencin de hasta 2 Kg. es asintomtica y
subclnica.
La persitencia de los edemas en miembros inferiores despus de 12 horas de reposo.
La aparicin de edemas en cara (prpados), pared abdominal o cavidades serosas.
Los edemas de manos que alarman por constriccin de los anillos son patolg icos
cuando son matutinos.
Los edemas en miembros inferiores que no se acompaan de insuficiencia venosa
superficial.
Edemas grado III o IV.
Las pacientes con toxemia seca cursan con mayor riesgo de morbimortalidad
peri-natal.
Los edemas que aparecen en las cavidades serosas, sin compromiso de Miembros
Inferiores o superiores, denominados por nosotros, como Anasarca Visceral, generalmente son
una manifestacin indirecta de Disfuncin o Falla cardaca.
2. Hipertensin arterial
Siendo este parmetro fcilmente cuantificable, est adornado de confusin para el
clnico. Esto obedece a dos factores :
Es una medida dinmica. Pueden ocurrir falsos positivos, el ms frecuente la

hipertensin de bata blanca.
Hay consideraciones especiales durante el embarazo para definir el lmite preciso

495
entre normotensin e hipertensin. Es conocido que cifras diastlicas entre 85-89 mm Hg

consideradas por muchas personas como normales, son patolgicas pues se acompaan de
mayor morbimortalidad perinatal. Otro ejemplo, son las adolescentes donde el lmite de
normalidad, desciende para la presin sistlica a llmm Hg. La evolucin de la tensin arterial
durante el curso de la preeclampsia es muy particular, durante la fase preclnica puede
encontrarse hipertensin paroxstica, despus hay una fase de hipertensin relativa antes de la
presencia de la hipertensin persitente.
La hipertensin paroxstica corresponde a elevaciones transitorias y moderadas de la
tensin arterial frente a estmulos especiales. Se pudiera cuantificar realizando curvas de
control tensional durante 24 horas. Las cifras tensionales se pueden encontrar anormales
durante ciertas condiciones o pruebas mdicas.
La PRUEBA DE GANT: Roll Over Test o Prueba de la Rodada. Se realiza entre la
semana 28-32. Es positiva cuando la presin arterial diastlica aumenta en 20 o ms mm
Hg, al adoptar la posicin supina, previa cuantificacin en decbito lateral. Significa la
presencia de una sensibilidad vascular a los constrictores liberados al disminuir el gasto
cardaco.
La Respuesta Presora al Fro.

El test del Ejercicio ISOMTRICO.
El test de la ANGIOTENSINA. No tiene aplicacin clnica.
La toxemia se caracteriza por inversin del ritmo circadiano de la tensin arterial. Se

evidencian paroxismos tensionales nocturnos, hacia la media noche.
Durante el curso clnico de una infeccin materna o fetal ocurren paroxismos

tensionales.
La Oxitocina aumenta las cifras tensionales en las toxmicas.

La hipertensin Relativa es un momento de cifras tensionales mayores a los valores
pregestacionales, pero sin trascender el rango patolgico: 140/90 mmHg. Las preeclmpticas
manifiestan una tendencia hacia la elevacin progresiva de las cifras tensionales. Un aumento
mayor de 30 mm Hg en la tensin sistlica o de ms de 15 mm Hg en la tensin diastlica es
patolgico.
La hipertensin persitente es categrica de la fase clnica del sndrome. Hay dos tipos de
pacientes: Cuando predomina la elevacin diastlica (Hipertensin Convergente), presente en
casos de hipovolemia o severo compromiso renal y cuando predomina la elevacin sistlica
(Hipertensin Divergente), presente en casos de hiperdinamia, hipervolemia o hipertensin
neurognica. Es raro encontrar cifras tensionales mayores de 200 mm Hg durante el curso de
la toxemia, cuando esto ocurre se trata de pacientes con preeclampsia sobreagregada a la
Hipertensin crnica.
3. Proteinuria
Es una manifestacin tarda del sndrome. Su ausencia refleja un estado toxmico
incipiente o discreto.
La eliminacin urinaria de protenas se puede valorar de dos maneras: cualitativa
mediante tiras reactivas o cido sulfasiliclico (test de Schiff) o cuantitativa mediante
recoleccin de orina de 24 horas.
496
En una muestra aislada de orina, una cifra mayor o igual de 100mg/dl=lgr/L,

correspondiente a ++ de proteinuria, es patolgica. La tasa de falsos positivos para esta cifra no
supera el 8% de los casos.
La presencia de trazas o +, tiene una tasa de falsos positivos del 26%.
En orina de 24 horas una proteinuria mayor de 500 mg. Es patolgica.
En la prctica diaria la bsqueda de microalbuminuria para el diagnstico temprano, ha
sido decepcionante, pues aparece de manera tarda.
Los falsos positivos de la proteinuria en la orina dependen de la actividad fsica, la
contaminacin con secreciones vaginales o sangre, la infeccin urinaria coincidente, el pH y la
densidad urinaria.
Un fenmeno registrado en los servicios clnicos, es la falsa mejora de la proteinuria,
coincidente con el empeoramiento clnico de la funcin renal, al ocurrir oliguria.
4. Inminencia de eclampsia
La cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes durante la toxemia, se encuentra en un

30 a 40% de las pacientes con preeclampsia. Es una cefalea vascular, pulstil, de
predominio frontal, cuando aumenta su intensidad se hace intolerable, constituyndose en un
signo prodrmico de los accesos convulsivos de la eclampsia. En estas condiciones no pocas
veces se acompaa de vrtigo, excitacin psicomotora o sntomas visuales.
Ocasionalmente hay acfenos, tinnitus y somnolencia. Esto corresponde a lo denominado
Inminencia de Eclampsia o Gestosis Inminente.
Los sntomas visuales, generalmente son de origen central: Fosfenos, diplopia,
escotomas, amaurosis y fotofobia.
Para el diagnstico de la Inminencia de eclampsia utilizamos mnimo un criterio mayor
ms un criterio menor, o tres criterios menores.
INMINENCIA DE ECLAMPSIA
CRITERIOS MAYORES___________CRITERIOS MENORES_____
AGITACIN PSICOMOTORA
SOMNOLENCIA
VISIN BORROSA
CLONUS PATELARES
EPIGASTRALGIA
ACROCIANOSIS
CEFALEA
VRTIGO
FOSFENOS
HIPERRREFLEXIA
TINNITUS
OBSTRUCCIN NASAL
FOGAJES FACIALES
______________________________VMITOS____________
5. Manifestaciones clnicas especiales

Durante el examen clnico de pacientes toxmicas, hay dos rganos que siempre deben
valorarse y sus manifestaciones semiolgicas son olvidadas: La retina y la piel.
497
La fundoscopia es fundamental para realizar el diagnstico diferencial entre

pre-eclampsia e hipertensin crnica. La retinopata hipertensiva en sus primeros grados
manifiesta alteraciones en las arteriolas retinianas, sin un componente intervascular
importante. La toxemia cursa con un grado discreto o importante de retinitis, con signos
vasculares e intervasculares. Aparece vasoconstriccin arteriolar inicialmente de las ramas
nasales. Esta alteracin se diferencia de la hipertensa crnica porque ocurre una
venoconstriccin coincidente, mantenindose la relacin arterio-venosa. Los signos
intervasculares son la presencia de edema retiniano, que vuelven la retina brillante, nacarada, a
diferencia del embarazo normal donde es rosada, que inicialmente aparece en los polos
superior e inferior del disco ptico. En casos ms severos de la entidad puede aparecer
papiledema, borramiento del disco ptico y hasta hemorragias capilares.
La piel siempre debe ser examinada para encontrar manifestaciones evidentes del
sndrome. Los hallazgos encontrados en nuestras pacientes son:
Acn perioral, monomrfico.
Estrias asteriformes en senos, que pueden acompaar un crecimiento mamario acelerado

(gigantomastia).
Lvido reticularis.
Dermatitis autoinmune por progesterona: Lesiones papulares, escoriadas localizadas en

la cara posterior del brazo.
Rash Toxmico de Bourne. Actualmente denominado Sndrome PUPPP (Ppulas,

Placas, Pruriginosas, Urticariales asociadas al embarazo). Se inicia generalmente como
intenso prurito y eritema a nivel abdominal. Estas lesiones pueden anteceder la
instauracin clnica de toxemia hasta en una semana.
F. INTERVENCIN EPIDEMIOLGICA
Esta entidad siempre ha sido propiedad de los pases subdesarrollados. Su prevalencia est
relacionada directamente con el ingreso percapita. Nuestras estadsticas son motivo de
vergenza internacional, altsimas tasas de mortalidad materna, por una entidad prevenible en
un porcentaje importante.
Las medidas preventivas son multifactoriales, incluyen la planeacin poltica de la
salud pblica, mejores condiciones higinicas y sociales, fomentar la educacin sobre salud
reproductiva, enfatizando la importancia de la unidad familiar. Todo esto junto a un control
prenatal ms humanizado.
El embarazo en adolescentes es otra problemtica puntual agravante del problema.
Probablemente combatida por una adecuada educacin sobre planificacin familiar.
Durante el embarazo, deben realizarse medidas de prevencin secundaria, para
disminuir la gravedad del sndrome, retrasar su momento de aparicin y disminuir las
complicaciones. Los elementos bsicos para esta medida se engloban en dos parmetros: EL
DIAGNSTICO TEMPRANO Y LAS MEDIDAS PROFILCTICAS.
1. Deteccin temprana
Consiste en encontrar signos tempranos de la entidad en todas aquellas pacientes de alto

riesgo para toxemia. Esto debe relizarse desde la semana 16. La literatura est inundada
498
de predictores tempranos de toxemia, nombre equivocado, pues una alteracin clnica o

bioqumica que aparece durante la fase latente de la enfermedad, no es ms que un parmetro de
diagnstico temprano.
La lista de las medidas que se han utilizado dista lejos de ser exhaustiva, solamente
vamos a mencionar algunas importantes :
El triple marcador: Estriol, gonadotropina corinica y alfa fetoproteina. Semana 16. Su

sensibilidad no supera el 50%. En la toxemia estn bajos los niveles de estriol y altos los
otros dos.
Calcio Urinario: Es significativo, aparece anormal desde la semana 20-22, adems es la

prueba con mayor sensibilidad ( 86%). Adems sirve para diferenciar cualquier
nefropata de la toxemia. Sus valores son patolgicos por debajo de 195 mg. En orina de
24 horas, o menores de 12 mg/dl en muestra aislada. Los falsos positivos se
encuentran en casos de Hiperparatiroidismo primario o secundario o en casos de
hipocalciuria familiar tubular.
Doopler en las arterias arcuatas. Hacia la semana 24-26 aparece una melladura,
presente en el 56% de las pacientes con preeclampsia.
Marcadores endoteliales: Fibronectina (sensibilidad del 70%), Antitrombina III (70%).
Marcadores de CID: Se ha utilizado con entusiasmo el Dmero D. Es el examen ms

sensible para diagnosticar coagulacin Intravascular Diseminada. Probablemente este
elevado hasta en el 80% de las pacientes durante la fase preclnica.
Prueba de Gant: Debe realizarse una sola vez entre la semana 28-32. Si es positiva tiene
una sensibilidad del 50%, en otras palabras un 50% de FALSOS POSITIVOS de
Preeclampsia Latente. La especificidad es del 96%. Siempre que se encuentre una
prueba de Gant positiva debe evaluarse la presin arterial media (PAM) (paciente
sentada). Si sta es mayor de 85 mm Hg, la prueba es verdaderamente positiva,
aumentando la sensibilidad al 70%. Si la PAM es menor de 85 mm Hg la prueba a
pesar de ser positiva no es de importancia por ser un falso positivo. Estas dos pruebas
positivas en pacientes con riesgo psicosocial alto identifican el 86% de las pacientes que
van a desarrollar preeclampsia clnica.
Recientemente se ha otorgado importancia al hierro srico y a la trasferrina.

2. Medidas profilcticas
Durante mucho tiempo se ha tratado de buscar medidas que disminuyan el porcentaje y la
severidad de la toxemia. Histricamente, mencionarenos dos: Las dietas bajas en protenas y los
diurticos tiazdicos. La primera fue una tendencia que surgi despus de la Segunda Guerra
Mundial, momento en que se revisan las estadsticas de la toxemia, las cuales no mostraron la
elevacin esperada, despus de la hambruna desatada en toda Europa. De esta manera se
pregon que la desnutricin proteica lograba disminuir la frecuencia de la entidad. Esto a pesar de
un adagio alemn ms viejo an: la mujer del carnicero, no padece toxemia. La razn de esta
paradoja, quizs sea que en la desnutricin severa existe una anergia inmunolgica, que evita
la respuesta inflamatoria presente en la enfermedad. El uso de las tiazidas dur dos dcadas, su
beneficio fue mnimo, pero s nos dej una gran secuela: Se desprestigi la utilidad del cido
rico, en el diagnstico de la preeclampsia.
499
Para terminar no existen frmacos mgicos que impidan la aparicin de la enfermedad.

Probablemente alteran el momento clnico de su aparicin y disminuyan la severidad.
a. Utilidad del cido acetilsaliclico

Los metanlisis realizados para definir la utilidad clnica de la aspirina han sido muy
contradictorios. Un gran estudio multicntrico con 9,364 pacientes (CLASP) observ una
reduccin nicamente del 12% de la enfermedad. Actualmente este "canto de sirenas" ha
desencantado a muchos escpticos.
Para el ejercicio clnico no se recomienda la administracin de aspirina de forma
profilctica en todas las pacientes de alto riesgo para toxemia. Menos utilizar esta medida en
pacientes de bajo riesgo indiscriminadamente. Adems, est contraindicada la utilizacin del
medicamento durante la fase clnica de la enfermedad una vez ya manifiesto el dao
endotelial.
Es probable que su beneficio sea mnimo en adolescentes, pero puede ser importante en
hipertensas crnicas. Su mayor bondad se relaciona con las cifras de hipertensin severa, no ha
mostrado disminucin de la severidad del edema, ni de la proteinuria.
En nuestro servicio recomendamos iniciar la aspirina profilcticamente desde la semana 14
del embarazo, hasta la semana 34. Dosis interdiarias de 100 mg. entre las 6-8 AM. Las
indicaciones utilizadas por nosostros son :
Hipertensin crnica.
Vasculitis autoinmunes.
Antecedente de toxemia recurrente.
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
Prueba de Gant positiva con PAM 85.
Migraa clsica
Preeclampsia latente
Vasculopata diabtica.
La aspirina no presenta riesgos para el feto. Debe suspenderse la administracin en caso
de presentarse amenaza de parto pretrmino y cuando se planea una Cordocentesis. Est
contraindicada en pacientes epilpticas que reciben hidantona, en pacientes con
antecedentes de Abruptio Severo, en placenta previa. Algunos anestesilogos no recomiendan
anestesia peridural en caso de no haber suspendido el frmaco una semana antes.
b. Uso del calcio durante el embarazo

Probablemente nuestra poblacin consume dietas deficientes en lcteos y esta
deficiencia es ms significativa en las grandes altitudes por la baja exposicin a la luz solar.
Generalizar y extrapolar estudios realizados en otras latitudes a nuestra poblacin donde no
contamos con diagnstico nutricional puede ser errneo. No se puede hablar de profilaxis
frente a una deficiencia nutricional que debe ser corregida durante la gestacin. Sera como
administrar hierro de forma profilctica en una paciente anmica.
Es necesario mencionar que hay pacientes de alto riesgo de padecer dficit de calcio, que
puede agravarse durante el embarazo. Estas son:
Las adolescentes.
500
Las pacientes con ndices de masa corporal menores de 20.

Las grandes multparas.
Las pacientes con endocrinopatas: Hipertiroidismo, Hiperprolactinemia, Hiperparatiroidismo, Sndrome de Cushing .
Las pacientes con perodos intergensicos cortos o lactancias prolongadas.
El reposo prolongado en cama.
Las pacientes que reciben Heparina.
Los embarazos mltiples.
Durante el embarazo los signos clnicos que deben hacer sospechar la deficiencia de
calcio son:
Periodontitis o Gingivitis.
Dorsalgia pertinaz.
Calambres intolerables.
Fasciculaciones musculares.
Alteraciones ungueales.
La evidencia inicial de administrar calcio en hipertensin arterial ha sido un concepto
paradjico. Cmo el mineral encargado de la contraccin muscular, administrado
generosamente disminuye las cifras tensionales? Parece que el mecanismo ms aceptado en la
actualidad es servir como cofactor en la sntesis del xido ntrico endotelial.
La evidencia epidemiolgica de asignar valor al calcio en la toxemia se tom de dos
pases pobres donde la toxemia es infrecuente al parecer por dietas ricas en calcio. Ellos son
Guatemala y Etiopa, donde el consumo de maz y arroz es la base de la alimentacin, y son
cereales ricos en este mineral.
Se recomienda utilizar 2 gr de calcio elemental da para obtener un efecto profilctico de
la preeclampsia. Se puede utilizar durante cualquier trimestre del embarazo y su
administracin ha servido para disminuir la incidencia de parto pretrmino y RCIU. El Zinc
administrado simultneamente disminuye la absorcin de calcio.
Probablemente los efectos ms significativos de administrar calcio para disminuir la
toxemia aparecen en aquellas pacientes donde se comparte el factor de riesgo de toxemia con
el riesgo de deficiencia de calcio.
G. MEDIDAS TERAPUTICAS
La ausencia de mtodos adecuados de deteccin precoz y la falta de un tratamiento
profilctico efectivo, han trado como consecuencia la necesidad de usar el tratamiento
agresivo como herramienta bsica para impactar la morbimortalidad asociada con la preeclampsia.
Las pacientes con diagnstico categrico o sospechoso de preeclampsia deben ser
hospitalizadas inmediatamente. NO CONSIDERAMOS PRUDENTE EL MANEJO
AMBULATORIO DE UNA ENTIDAD POTENCIALMENTE FATAL. Adems al valoracin
clnica es insuficiente para precisar la magnitud del problema.
Las pacientes con diagnstico dudoso de preeclampsia o diagnstico de preeclampsia
latente se pueden manejar ambulatoriamente con un estricto control prenatal semanal.
501
Los objetivos bsicos de la hospitalizacin son :

Mejorar la perfusin placentaria: Reposo, hidratacin con cristaloides, oxigenacin,
administracin de Magnesio
Valorar la severidad del cuadro clnico de acuerdo al compromiso de los rganos blanco.
Precisar la edad gestacional para terminar inmediatamente los embarazos mayores de 36 o
menores de 26 semanas.
Vigilar estrechamente la unidad fetoplacentaria con todos los mtodos clnicos y
biofsiscos disponibles, incluyendo un seguimiento cercano del crecimiento fetal.
Administrar maduracin pulmonar.
Prevenir la Eclampsia.
Controlar la tensin arterial.
TERMINAR EL EMBARAZO.
1. Vasomodulacin uterina
Todas las pacientes con preeclampsia tienen reducido el flujo al espacio intervelloso a la
mitad. La reperfusin placentaria es necesaria para recuperar la oxigenacin fetal. Hay
medidas destinadas a mejorar el aporte sanguneo a la placenta pero hay otras medidas
totalmente contrarias. Para ejemplificar esta ltima consideracin recordemos que siempre se
ha considerado necesaria la hipertensin arterial para garantizar una presin de perfusin
placentaria. De esta manera, los antihipertensivos con mnimo efecto vasodilatador sobre el
circuito uterino, realizan un efecto adverso.
a. Reposo
Las razones para recomendar el reposo son :

Mejora la perfusin placentaria.
Optimiza el manejo electroltico a nivel renal.
Favorece el crecimiento fetal.
Disminuye la hiperactivacin de reflejos neurohumorales durante el ortostatismo y el
ejercicio, mejorando el control tensional.
b. Dieta normosdica normoprotica
Durante el embarazo acompaado de hipertensin arterial no se recomienda instaurar

dietas bajas en sodio. Las dietas hiposdicas disminuyen el volumen plasmtico y disminuyen la
perfusin placentaria. El sodio es necesario para aumentar la renina en el lecho
utero-placentario, y ella modula la vasodilatacin en este territorio vascular.
A pesar de la prdida de protenas por la orina no se ha confirmado un efecto benfico de
aumentar la ingesta de protenas. Estas presentan efectos secundarios importantes :
El dao del endotelio glomerular aumenta las protenas a nivel del mesangio interno
donde determinan una secuela de fibrosis y esclerosis de glomrulos.
Se empeoran los edemas perifricos, al aumentar la presin onctica intersticial.

Recomendamos una ingesta mnima de 2 gr da de sodio, dieta normoprotica e ingesta
liberal de lquidos orales.
502
TEXTO DEOBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
c. Administracin de cristaloides
A pesar de los edemas tisulares la toxmica es una paciente caractersticamente
hipovolmica. La retencin hidrosalina es notable en el compartimento intersticial.
Idealmente las pacientes debe n mantener un gasto urinario mnimo de 60 c.c./hora. Esto
se logra en el 90% de los casos con la administracin de 120-150 c.c. de cristaloides por hora.
Las pacientes con preclampsia grave requieren una dosis mayor de cristaloides, su
dficit de volumen plasmtico es de 17 c.c/Kg peso. Este dficit lo remplazamos con una
conversin de 1 x4 de cristaloides. Se hace el clculo, administrando la mitad en las primeras 6
horas, luego la otra mitad en las siguientes 18 horas. De acuerdo al gasto urinario se
realizan las correciones indicadas.
Si la paciente tiene un peso magro de 60Kg (descontando los edemas), el dficit es de
1.020 c.c. de volemia. Debe ser remplazada con 4.080 c..c de cristaloides. Se administran
2.040 c.c. en las primeras 6 horas a una infusi n de 360 c.c x hora. Despus de 6 horas se
contina a 120 c.c./hora. Si durante la administracin de esta cantidad de cristaloides se
evidencia un gasto urinario mayor de 2 c.c. Kg /hora, se disminuye la dosis a 120 c.c hora. Si se
disminuye el gasto urina rio, se administran bolos de 1.000 c.c. de cristaloides durante 1 hora.
Despus de un balance positivo mayor de 6.000 c.c. durante 24 horas, recomendamos el
monitoreo invasivo con catteres centrales.
Despus de 24 horas de hospitalizacin, el clculo de los lquidos se hace sumando las
prdidas sensibles (orina) con las insensibles (12-15 c.c. Kg /hora ).
El objetivo de la terapia generosa de lquidos es someter el paciente a una
HEMODILUCIN HIPERVOLMICA, nica medida que mejora la mala perfusin tisular
sistmica. Ocurre un momento de reperfusin qu mejora la circulacin placentaria, cerebral,
esplcnica. Adems, mejora la reologa microcirculatoria de un Sindrome de
Hiperviscosidad.
2. Progresin de la severidad
Consideramos que la preeclampsia leve no existe. Los argumentos para esta afirmacin son
mltiples:
La enfermedad es impredecible. Hasta un 50% de las pacientes hospitalizadas sin

criterios de severidad, los desarrollan durante el manejo expectante o el puerperio.
Es una entidad potencialmente mortal, y asignarle un adjetivo bondadoso tranquiliza con

peligro al clnico.
Muchas de las pacientes matriculadas con dicho diagnstico seguramente no son preeclampsia, sino hipertensin transitoria.
Lo ms prudente es negar la existencia de preeclampsia leve hasta contemplar el curso del

puerperio y si la obstinacin por su presencia contina, considerarla como un
momento transitorio de una patologa incipiente que va camino hacia la severidad.
Sin embargo, si existen pacientes que despus de un anlisis clnico meticuloso y una
pesquisa paraclnica detallada rgano por rgano, no presentan criterios de severidad,
deben denominarse preeclampsia No Severa. Matricularlas como preeclampsia
moderada tiende a seguir buscando la preeclampsia leve.
503
Una vez instaurado el cuadro clnico de la preeclampsia la disfuncin orgnica puede

progresar a la falla orgnica. De este modelo surge la divisin de la preeclampsia en Severa y
Complicada. Los criterios de severidad todos son signos de disfuncin de rganos blanco,
mientras las complicaciones son fallas orgnicas. Adems esta subdivisin determina
pronstico, evolucin y tiempo de estabilizacin.
La entidad es dinmica, su curso estable es ocasional, ms frecuente la progresin y
muy rara la resolucin espontnea antes de terminar el embarazo. Las secuelas atribuibles a la
entidad son menores del 1%. Cura sin dejar huella, gracias a la reparacin endotelial.
GRAVEDAD DE LA TOXEMIA
SEVERA
DAO ORGNICO
PRONSTICO
EVOLUCIN PUERPERAL
ESTABILIZACIN
TERMINACIN DEL
EMBARAZO
CLASE DE ENTIDAD
COMPLICADA
'CRISIS TOXMICAS'
DISFUNCIN
ADECUADO
MEJORA RPIDA
HASTA 24 HORAS
FALLA
REGULAR O FATAL
EMPEORAMIENTO
MXIMO 6 HORAS
2 O MS CRITERIOS
URGENCIA
INDICACI N ABSOLUTA
EMERGENCIA
Una vez hospitalizada la paciente con diagnstico de preeclampsia clnica mediante el

examen fsico no se logra definir la gravedad del cuadro clnico. Es necesario la ayuda
diagnstica para detectar los criterios de severidad.
Los exmenes solicitados por rganos son:
RION: Creatinina, cido rico, Nitrgeno Ureico, proteinuria cuantitaiva y cualitativa,
Depuracin de creatinina.
HGADO: Transaminasas, bilirrubinas, tiempo de protrombina, glicemia
HEMATOLGICO: Recuento manual de plaquetas, Hematocrito, Deshidrogenasa
lctica, Frotis de sangre perifrico, tiempo parcial de tromboplastina
UNIDAD FETOPLAGENTARA: Ecografa Obsttrica, Monitoria fetal sin estrs,
Perfil biofsico.
Cuando el cuadro clnico lo amerita solicitar el perfil completo de coagulacin, si se
sospecha compromiso cardiopulmonar solicitar Radiografa de trax, gases arteriales y
ocasionalmente Ecocardiograma. Cuando se sospeche RCIU realizar doopler de la arteria
umbilical y de la arteria cerebral media.
Es importante cuantificar la diuresis horaria, para detectar la oliguria en forma temprana.
Recordar que durante el embarazo aumenta la filtracin glomerular y la perfusin renal, por esto
los valores de diuresis mnima durante una hora es de 60 c.c para la embarazada y de 100 c.c
para la purpera. La literatura es muy liberal para el criterio de oliguria en la paciente con
preeclampsia severa: 400 c.c de gasto urinario en 24 horas.
504
GRAVEDAD DE LA TOXEMIA GRAVIDICA

RGANO BLANCO
CEREBRO
VASCULAR
RION
ENDOTELIO
HEMATOLGICO
HGADO
PLACENTA
FETO
PREECLAMPSIA
SEVERA O GRAVE
T.A SISTLICA>= lOmmHg.
T.A DIASTLICA>= 11 Omtn Hg
OLIGURI A
PROTEINURIA > 3.5 gr/24h.
PROTEINURIA +++ ++++
CREATININA >1.2mg/dl.
AUMENTO > 2Kg. semana
TROMBOCITOPENIA
HEMOLISIS
SGOT>72U/ml
SGPT> 48U/ml
EPIGASTRALGIA
BILIRRUBINAS >1.2mg/dl
RCIU
OLIGOAMNIOS SEVERO
SFA
ECLAMPSIA
ENCEFALOPATA
HIPERTENSIVA IRA
HEMATURIA
BRADICARDIA <60x minuto

TAQUICARDIAS
lOxminuto
EDEMA LARNGEO
COLAPSO VASOMOTOR
PANCREATITIS
PULMN
CORAZN
PREECLAMPSIA
COMPLICADA
DISFUNCIN VENTRICULAR
ANASARCA
HELLP
CID
INFARTO HEPTICO
HEMATOMA SUBCAPSULAR
FALLA HEPTICA ABRUPTIO
MUERTE FETAL EDEMA
PULMONAR EMBOLIA
AMNITICA I.C.C.
ISQUEMIA
LARINGE
SUPRRARRENAL
PNCREAS
APARICIN TEMPRANA
3. Algoritmo para el diagnstico y la valoracin de la toxemia

A. CONSULTA PRECONCEPCION AL : Establecer la presencia de factores de riesgo. B.
CONTROL PRENATAL:
505
pacientes sin riesgo
0-20 semanas
20-28 semanas
28-32semanas
32-36semanas
pacientes con riesgo
cido rico
DESCARTAR P. LATENTE
PAM85
CALCIO URINARIO
PRUEBA DE GANT
BUSCAR PREECLAMPSIA CLNICA
20%
80%
Iy/2
1. HIPERTENSIN ARTERIAL: Paroxstica
Relativa y
Persitente
EDEMAS PATOLGICOS O PROTEINURIA
2. INMINENCIA DE ECLAMPSIA*
SOLICITAR: Acido rico, hemoconcentracin, creatinina srica o depuracin

creatinina.
SI UN CRITERIO BIOQUMICO ANORMAL realizar diagnstico de:
PREECLAMPSIA SUGESTIVA PREECLAMPSIA CATEGRICA
Buscar criterios de severidad o complicacin y clasificar:
PREECLAMPSIA CLNICA
NO SEVERA
SEVERA
COMPLICADA
* Ocasionalmente aparecen cuadros clnicos compatibles con Inminencia de Eclampsia sin paraclnicos
confirmatorios. Son cuadros atpicos vs PreHellp.
4. Terminacin del embarazo
Esta medida inicia la recuperacin materna de la lesin endotelial (reparacin

endotelial) y revierte la disfuncin orgnica mltiple, PERO somete al feto a una
ADAPTACIN NEONATAL DIFCIL.
Las indicaciones de terminar el embarazo en las pacientes con Toxemia son:
1. Siempre que se realice el diagnstico de Preeclampsia Clnica en embarazos iguales o
mayores de 36 semanas.
2.
Siempre que se realice el mismo diagnstico en embarazos menores de 26 semanas.
3.
Estabilizar el compromiso hemo dinmico durante 6 a 12 horas para terminar el
embarazo en pacientes con Preeclampsia Complicada.
4.
Sin interesar la edad gestacional terminar el embarazo de pacientes con 2 o ms criterios de
preeclampsia Severa.
5.
Si solamente se encuentra un criterio de Severidad, revalorar entre 12-24 horas, para
decidir: Si empeora ostensiblemente terminar el embarazo, si mejora o se mantiene
estabilizar y esperar la madurez pulmonar fetal.
506
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOOA
6.
7.
Si se confirma mediante amniocentesis diagnstica la maduracin pulmonar fetal en

preeclampsia no severa entre 34-36 semanas.
Siempre que el compromiso feto-placentario sea severo: Crecimiento fetal por debajo del
percentil 5, Oligohidramnios Severo, variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
disminuida o ausente (PATRN SILENTE), Perfil biofsico de 2 4 puntos, Ausencia de
flujo umbilical diastlico o Inversin del flujo.
Las pacientes sometidas a manejo expectante requieren:
Control de la tensin arterial cada 4 horas.
Control diario de peso y proteinuria cualitativa.
Medicin horaria de la diuresis.
Vigilancia fetal diaria: ndice de lquido amnitico (ILA) intercalados con Monitoria Fetal
sin estrs, da a da. Si cualquier parmetro est anormal realizar perfil biofsico completo
y/o Doppler Umbilical.
Curva de crecimiento fetal semanal.
Recuento plaquetario, transaminasas, bilirrubinas, nitrogenados cada 72 horas.
Depuracin de Creatinina semanal.
NOTA: Cuando el nico criterio de severidad es un recuento plaquetario entre

100.000-150.000 plaquetas, valorar el Volumen Plaquetario medio: Si es mayor de 6
femtolitros, revalorar en 24 horas y si la cifra se mantiene estable sospechar unaTrombocitopenia
Esprea. Si es menor de 6 femtolitros, descartar la presencia de CID solicitando Dmero D.
El trmino mgico del embarazo en la semana 36, de las pacientes toxmicas aparece
como medida bsica para disminuir morbimortalidad materna y fetal secundaria a
complicaciones, con la certeza importante de estar frente a tres circunstancias:
Maduracin pulmonar fetal en el 98% de los casos.
Insuficiencia placentaria, mnimo vascular (reduccin del flujo sanguneo al espacio

Intervelloso al 50%.
Aparicin de apoptosis placentaria temprana.
a. Va del parto
Se recomienda la cesrea en los siguientes casos :
Puntaje de Maduracin cervical desfavorable: ndice de Bishop menor de 6.
Oligohidramnios.
Embarazos entre 27-34 semanas.
Preeclampsia complicada sin trabajo de parto.
.Inestabilidad tensional o neurolgica.
Epigastralgia pertinaz que amerita descartar la presencia de Hematoma Subcapsular
Heptico.
Sospecha de Abruptio de Placenta.
Prmigestante con presentacin flotante.

TODAS LAS DEMS INDICACIONES OBSTTRICAS.
Es tentativo considerar el parto vaginal siempre que se cumplan los siguientes
requisitos:
507
Preeclampsia no severa.
Trabajo de parto de inicio y progresin espontaneo.
Embarazos mayores de 34 semanas o menores de 26 semanas.
Lquido Amnitico Normal.
Monitoria fetal Reactiva, Negativa.
Cuello Maduro: Bishop de 6 o ms.
Feto Muerto.
Multigestantes.
Durante el trabajo de parto de la paciente toxmica recomendamos:
Sedacin durante la fase latente con Prometazina o Meperidina.
Analgesia Peridural con catter durante la fase activa.
Amniotoma Precoz.
Decbito lateral y Oxgeno por mscara nasal a 6 litros por minuto.
Intervencin Profilctica durante el expulsivo, a partir de la estacin de +2.
Revisin manual uterina en casos de preeclampsia severa o complicada.
Monitoria fetal Intraparto.
Pinzamiento Precoz del cordn Umbilical: antes de 30 segundos, para evitar el sndrome
poligloblico del Neonato.
La ANESTESIA PREFERIDA PARA LA CESREA SER SIEMPRE EL BLOQUEO
REGIONAL, siempre y cuando no existan contraindicaciones absolutas para su aplicacin:
Compromiso del estado de conciencia materno.
Recuento plaquetario manual por debajo de 75.000.
Inestabilidad Hemodinmica.
Oliguria refractaria al tratamiento.

Durante la cesrea es conveniente controlar las siguientes variables:
Colocar siempre la cua lumbar.
Considerar la anestesia general como una tcnica difcil por: Intubacin difcil y crisis
Hipertensiva tras-intubacin.
Administrar antibiticos profilcticos.
Valorar la prdida de sangre y lquido asctico transoperatorio.
Cerrar siempre el peritoneo parietal.
Revisar la superficie heptica en casos de epigastralgia.
No realizar incisones de Pfannestiell.
No administrar Oxitocina en bolos.
Utilizar drenajes subcutneos cuando hay labilidad hemorragipara o edemas

importantes en este tejido.
Vigilar durante el puerperio inmediato la desaparicin del bloqueo simptico, por la

frecuencia en este momento de crisis tensionales.
b. Vigilancia fetal
Una vez realizado el diagnstico de preeclampsia es conveniente descartar de manera
universal la presencia de Insuficiencia Placentaria.
La vigilancia fetal en nuestro servicio se realiza bsicamente con 4 parmetros:
Registro de movimientos fetales, durante 2 horas al da.

508
Monitoria fetal sin estrs interdiaria.

ndice de lquido amnitico interdiario y escalonado con el anterior.
Doopler de circulacin umbilical.
Previa a esta vigilancia fetal se ha establecido ecogr ficamente los percentiles de
crecimiento biomtrico fetal, el grado de madurez y el grosor placentario y las concentraciones
sricas de cido rico como un medidor indirecto del estrs oxidativo a este nivel.
Durante el cuadro clnico de la entidad, jams solicitamos medicin de estriol, ora
urinario u ora srico. Sin embargo, buscamos signos clnicos indirectos de hipoestrogenismo:
Lactognesis calostral antes de terminar el embarazo.
Manos blancas: Desaparicin del eritema palmar.
Aumento de la consistencia cervical.

Los signos biofsicos que alertan sobre compromiso de la unidad feto-placentaria severo
son:
Prdida de la variabilidad fetal a corto y largo plazo. Esto nunca debe atribuirse al
Magnesio teraputico. Cuando el frmaco ejerce secundariamente este efecto estamos
frente a un feto hipxico.
Presencia de desaceleraciones espontaneas variables, tpicas o atpicas. Clsicamente

patrimonio de la patologa funicular, el feto hijo de toxmica no est exento de ella.
Estos fetos tiene cordones umbilicales pobres en gelatina de Wharton y torna ms sensible
el cordn a la compresin mecnica intrauterina. Adems hay grados variables en estos
fetos de funsitis por dao del endotelio umbilical y los vasos umbilicales son muy
sensibles al aumento del CO2 circulante. En estas condiciones de hipercarbia hay
vasoconstriccin arterial, como explicacin funcional de las desaceleracio nes variables.
Desaceleraciones prolongadas tipo IV : Lenta y progresiva cada de la lnea de base

durante un tiempo mayor a 3 minutos.
Patrn seudosinusoidal en sierra de amplitud mayor de 15 latidos .
Taquicardia fetal.
Placentas senescentes: Delgadas (menor de 3 centmetros de grosor), placa basal

ecognica e interrumpida, parnquima central del cotiledn hipoecoico con rea cir cular
hiperecoica, cotiledones blancos.
Perfil biofsico de 6 o menor. Ominoso cuando la disminucin del lquido amnitico esta
por debajo del percentil 5.
Flujo diastlico umbilical abolido o invertido.

Recomendamos siempre valorar la presencia de estos fenmenos e interpretarlos de
acuerdo al cuadro clnico. Lgico es suponer que, si la toxemia es grave, grave es el
compromiso fetal. Hay cierta asincrona en ciertos casos encontrados en el servicio: Fetos
severamente comprometidos con hipoxia asfctica intrauterina y compromiso materno mnimo o
desapercibido.
Por ltimo, despistan muchas veces algunos informes ecogrficos qu muestran un
crecimiento fetal sincrnico o simtrico para determinada edad gestacional, pero son fetos con
retardos de crecimiento denominados por la escuela espaola tipo III, donde la noxa
placentaria apareci desde el comienzo de la segunda mitad del embarazo y no durante el
tercer trimestre.
509
c. Maduracin pulmonar
Utilizamos de manera rutinariamente Dexametasona ( 24 mgs/24 horas), en todas las
pacientes toxmicas que cursan embarazos entre 27-33 semanas. Preferiblemente esperar 24
horas, mnimo de la ltima dosis para el parto. Si ste no se presenta realizar refuerzos
semanales con la mitad de la dosis.
Los beneficios atribuidos a la droga son :
Aumenta la produccin de surfactante por los Neumocitos tipo II.
Disminuye la incidencia de hemorragias intracerebrales del prematuro.
Disminuye la frecuencia de ductus arteriosus persitente.
Fomenta la maduracin enzimtica intestinal y la conjugacin heptica de bilirrubinas.
Disminuye el porcentaje de Enterocolitis necrosante. Los

riesgos atribuidos a los corticoides son:
Aumenta de manera estadsticamente no significativa la sepsis neonatal.
Alteracin potencial en el desarrollo neuronal del comportamiento.
Aumenta el depsito placentario de calcio, calcificaciones, como signos indirectos de

envejecimiento placentario.
La betametasona altera ciertos parmetros del perfil biofsico: Desaparicin de los

movimientos respiratorios. Contraindicamos el uso de los corticoides cuando se
sospecha :
Asfixia Perinatal.
Placentas senescentes.
Oligohidramnios severo.
En estos casos puede ocurrir muerte sbita del feto in tero.
Estudios controlados realizados en Australia han descartado el beneficio neonatal de
administrar Hormona Liberadora de Tirotropina ( TRH), para maduracin pulmonar en
embarazos menores de 30 semanas.
5. Sulfato de magnesio
Existe una discusin bizantina referente a los efectos aniconvulsionantes del Magnesio.
Los neurlogos fueron durante muchos aos impecables detractores del frmaco. Actualmente el
diseo de estudios prospectivos, doble ciegos, colaborativos y multicntricos ha demostrado de
manera categrica el beneficio del Magnesio en la Toxemia gravdica.
Sus efectos farmacodinmicos benficos son mltiples:
Estabilizador de Membranas excitables : Anticonvulsionante central y antiarrtmico.
Relajante no despolarizante del msculo estriado.
Vasodilatador arterial y capilar, sin efecto antihipertensivo a las dosis teraputicas.
Uteroinhibidor.
Antiagregante Plaquetario.
Beta-bloqueador y calcio antagonista dbil.
Disminuye la produccin de endotelinas.
Aumenta el xido ntrico y la prostaciclina endotelial.
Inhibe la apoptosis celular.
Diurtico Osmtico.
510
Debe utilizarse disuelto en Dextrosa al 5% en agua destilada (DAD5%), para lograr una
mezcla no muy hipertnica. Utilizamos el Esquema Zuspan: 30 gr de Magnesio durante 24 horas.
Un bolo inicial de 6 gr, seguido de una infusin continua de Igr./hora.
Su beneficio teraputico se valora de acuerdo al Magnesimetro clnico: Los reflejos
patelares, que deben disminu ir a una intensidad de ++. Cuando se alcanzan niveles sricos
efectivos: Entre 4-6 mEq/L. Para alcanzar este objetivo ocasionalmente es necesario utilizar
dosis entre 2-3gr/hora. De esta forma la teraputica "intoxica" el paciente al duplicar, triplicar y
hasta tetraplicar el magnesio circulante. La eliminacin principal del frmaco es la
Magnesiuria. Ella es directamente proporcional al gasto Urinario.
El signo ms temprano de toxicidad por el Magnesio, cuando las concentraciones
sobrepasan los 8 mEq/L, es la desaparicin de los reflejos cutneo-abdominales o patelares. En
este momento debe valorarse la frecuencia respiratoria, debe estar >12 por minuto. El antdoto
para esta complicacin es el Gluconato de calcio.
El medicamento est contraindicado en los siguientes casos :
Miastenia Gravis.
Gasto urinario menor de 30 c.c hora.
Bradicardia materna secundaria a Bloqueo auriculoventricular.
CID aguda.
Si la diuresis est entre 30-60 c.c. /hora, debe administrase una mxima infusin de 0,5
gr/hora.
El Magnesio pasa sin dificultad la barrera placentaria, los niveles sricos del mineral
aumentan en la circulacin fetal. Posterior al nacimiento, hijos de madres que han recibido
Magnesio, depuran el frmaco durante 24 horas.Es un momento crtico de Hipocalcemia
secundaria a Hipermagnesemia.
Quizs, sea el nico vasodilatador capaz de modular la circulacin placentaria,
aumentando la perfusin del espacio Intervelloso.
INDICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ECLAMPSIA
HELLP
HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA
PREECLAMPSIA SEVERA(24 HORAS PUERPERIO)
TRABAJO DE PARTO CON LABILIDAD TENSIONAL
6. Antihipertensivos
Los beneficios de estos medicamentos consisten en disminuir ciertas complicaciones que
acompa an la Urgencias Hipertensivas: Insuficiencia cardaca Congestiva y Accidente
Cerebrovascular.
Idealmente el efecto antihipertensivo debe cumplir el objetivo de mantener la presin
arterial media entre 95-105 mm Hg. No es conveniente una cada aguda de las cifras
tensionales, pues atenta contra el bienestar fetal. Cifra qu debe corresponder a la tomada con
la paciente en reposo en decbito lateral izquierdo, en el brazo superior. PROSCRIBIMOS
577
DE MANERA ENRGICA EL MANEJO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA ANTES

DE TERMINAR EL EMBARAZO CON ANTIHIPERTENSIVOS
Durante el embarazo son seguros los siguientes medicamentos:
Simpatcolicos de accin central: Clonidina y Alfa metil dopa.
Calcioantagonistas: Nifedipina, Nitrendipina, nimodipina, Verapamilo.
Beta-bloqueadores selectivos de receptores Beta-1: Atenolol, Metoprolol.

Vasodilatadores perifricos: Prazosn.
Beta y alfa bloqueadores: Labetalol.
Estn contraindicados durante el embarazo los Inhibidores de la enzima convertidora y

los diurticos de asa.
Recomendamos utilizar el siguiente esquema teraputico :
Si la presin arterial est igual o menor de 140/90 mm Hg, iniciar un medicamento
antihipertensivo: Clonidina, Metildopa o Nifedipina. Probablemente el frmaco de eleccin sea
la Clonidina por su efecto rpido. La metildopa, tarda entre 24 y 48 horas para lograr efecto
antihipertensivo. La nifedipina tericamente debe administrarse cada 4 horas, para evitar
efecto pico-valle, que hace que las cifras tensionales se tornen muy oscilantes.
Si la presin arterial est igual o mayor a 160/110 mm Hg, iniciar dos medicamentos:
Clonidina y Nifedipina. Si la sintomatologa central est muy importante se puede utilizar,
dosis horaria de Clonidina sublingual.
El Nitroprusiato de sodio se utiliza para manejar emergencias hipertensivas. La
indicacin ms frecuente aparece cuando se desea mejorar el gasto cardaco en pacientes con
Insuficiencia cardaca congestiva y resistencias perifricas muy elevadas. Se inicia con una
dosis de 0.25 microgramos/Kg/minuto, la cual se sigue titulando en una progresin
aritmtica cada 10 minutos hasta obtener el efecto antihipertensivo deseado. Debe tenerse
especial cuidado en pacientes oligricos. El uso de este medicamento durante el embarazo es
factible siempre y cuando sus beneficios superen al riesgo de acumulacin de tiocianatos en el
feto. Esta toxicidad potencial se evita si el medicamento solamente se utiliza durante 6 horas
antes de terminar el embarazo.
Por ltimo, es frecuente manejar cierto grado de angustia, alrededor de toxmicas con
hipertensin severa, alrededor del parto. Con imprudencia, se considera qu la cesrea es una
medida antihipertensiva. Pero, someter una paciente crtica, a la descompensacin
hemodinmica de la cesrea y su respectiva anestesia, termina con complicaciones materna y
fetales: Encefalopata Isqumica, IRA prerrenal, Colapso Vasomotor, Sufrimiento fetal.
Adems, posterior al efecto simptico aparece una crisis tensional de rebote, muy difcil de
controlar. Por todo lo anterior, siempre que estemos enfrentados a estos casos es justo antes de
operar, estabilizar la tensin arterial, modulando las resistencias vasculares perifricas, el
volumen plasmtico y el gasto cardaco del paciente.
572
_____ANTIHIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO_____

Dosis Mxima Da
PRIMERA ELECCIN: ALFAMETILDOPA (C)
2gr.
SEGUNDA ELECCIN: HIDRALAZINA(C)
CLONIDINA(C)
0,9mg
NIFEDIPINA(C)
80mg
LABETALOL(C)
PRAZOSIN(C)
6mg
METOPROLOL(C)
CONTRAINDICADOS: CAPTOPRIL(D)
___________________FUROSEMIDA(D)_____________________
H. EVOLUCINPUERPERAL
Despus del parto, sobrevienen ciertos ajustes hemodinmicos especiales: Aumentan las
resistencias vasculares perifricas y pulmonares, aumenta el retorno venoso y aumenta el
volumen intravascular cuando se redistribuye el volumen intersticial. Estas consideraciones
explican la aparicin de edema pulmonar, que ocurre en el 80% de los casos durante las
primeras 72 horas postparto.
La terminacin de la funcin endocrina de la placenta, dispara una crisis hormonal
consistente en un hipogonadismo, hiperprolactinmico. Los estrgenos cumplen funciones
endoteliales especiales.
Durante el puerperio ocurre la reparacin endotelial, adems hay alteraciones del sitema
fibrinoltico e inmunolgico y la actividad endocrina de la decidua persiste hasta 3 semanas.
Las anteriores consideraciones ofrecen la explicacin para entender el porqu, hay
cuatro condiciones que evolucionan trpidamente durante este perodo transicional postparto :
El Sndrome HELLP.
Las "CRISIS TOXMICAS" anteparto.
La PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA.
La infeccin puerperal asociada.
Durante el puerperio de las pacientes preeclmpticas, vigilamos cuatro parmetros :
1. La persistencia del compromiso cerebral durante 24 a 48 horas post-parto. Generalmente es
necesario utilizar Magnesio durante este perodo, para evitar la aparicin de
Eclamspia puerperal.
2.
El control de la tensin arterial: Es frecuente encontrar dificultades para estabilizar las
cifras tensionales, que tpicamente empeoran durante el 4o. y el 5o. da de puerperio.
3.
La poliuria redistributiva. Durante las siguientes 12 horas despus del parto, aparece un
estado compensatorio de diuresis acuosa. Este fenmeno secundario a la
hiperactividad de los sistemas natriurticos auriculares, es un signo temprano de
mejora. Su ausencia conduce a descartar la presencia de necrosis tubular o hipodinamia
cardaca. Durante esta fase que dura hasta 2 semanas debe vigilarse estrechamente el
573
4.
balance de electrolitos. Es un momento donde se puede encontrar hipomagnesemia,

hipocalcemia, hipokalemia e hiponatremia, en orden de frecuencia.
La aparicin de signos clnicos de Respuesta Inflamatoria Sistmica. Estas pacientes son
susceptibles a la Infeccin Puerperal. Debe vigilarse la aparicin de infeccin uterina
o urinaria.
Resumiendo, las medidas mdicas utilizadas durante este perodo por nuestro servicio son:
Sulfato de Magnesio, durante 24 horas posterior al parto, o 24 horas con las pacientes libres
de sintomatologa neurolgica.
Antihipertensivos durante 2 a 6 semanas.
Nitrofurantona durante 7 dias en pacientes con sondeo vesical prolongado.
Transfusin de Glbulos rojos empaquetados, para obtener una Hemoglobina de 9gr/ dL.
Reposicin de Potasio y Magnesio durante la fase polirica. 30 mEq. de Potasio por litro
de orina y 2 gr. de Magnesio al da.
Analgsicos orales o parenterales: acetaminofn, meperidina.
Suplencia de Hierro, solamente despus de 3 a 4 semanas de puerperio.
Ablactacin con Piridoxina:300 mg.da.
Protenas de alto valor biolgico durante todo el puerperio.
Uso de 2gr. da de calcio durante toda la lactancia.
Recomendaciones de planific acin familiar, recomendando perodos intergensicos
mnimo de 2 aos.
I.PRONSTICO REMOTO
El compromiso orgnico residual materno en la toxemia gravdica pura es exepcional. La
entidad no predispone a la hipertensin arterial. Existe un riesgo mayor en las toxmicas de
desarrollar a largo plazo entidades del tipo de :
Diabetes Mellitus.
Arterieesclerosis.
Hiperlipidemias.
Pancreatitis.
Osteoporosis.
El futuro obsttrico de la paciente que ha padecido preeclamps ia durante el primer
embarazo, est revestido de una mayor morbilidad materna y perinatal. Las tasas de
recurrencia oscilan alrededor del 27%. Si a la toxemia recurrente le sumamos patologas
obsttricas del tipo del Abruptio, RCIU aislado, abortos, el porcentaje de complicaciones
obsttricas termina siendo de hasta el 50%.
Otras secuelas atribuidas al sndrome son las encontradas en el hijo de la toxmica, que
sobrevive. Ellos son candidatos a padecer durante su vida las siguientes secuelas :
Hipertensin arterial.
Miopa.
Sndrome de Ovarios poliqusticos.
Toxemia.
574
J. RECOMENDACIONES ESPECIALES: ERRORESu OMISIONES

Durante la continua crtica constructiva de observar catstrofes maternas y perinatales:
Mortalidad y morbilidad, hemos elaborado una lista de errores qu responden a la pregunta:
Qu cantidad de la preeclampsia severa o complicada se habra podido disminuir con un
adecuado diagnstico temprano? Adems otra lista de los continuos manejos inapropiados que
pueden redundar en complicaciones.
Las omisiones ms frecuentes encontradas por nosotros son:
No considerar patolgico un aumento ponderal exagerado durante el Ser. Trimestre.
Asignar equivocadamente el riesgo gestacional. Omitir factores de riesgo.
No considerar las cefaleas nocturnas como patolgicas.
Omitir la epigastralgia como un signo grave y subtratarla con anticidos.
Manejar como nico parmetro de severidad las cifras tensionales.
Contemplar el cuadro clnico, tratando de obtener un mejor resultado perinatal.

Mencionemos que algunos nios sometidos a asfixia intrauterina deterioran la calidad y
la cantidad del surfactante, empeorando la adaptacin perinatal.
Desvirtuar el seguimiento longitudinal del cido rico y los niveles de hematrocrito como
parmetros tempranos de diagnstico.
Sobrevalorar la presencia de proteinuria aislada como un signo confirmatorio del

diagnstico. O su ausencia como un signo equivocado de normalidad.
Remisin inadecuada.
Mala estabilizacin hemodinmica y neurolgica antes de la cesrea o la induccin del

trabajo de parto. Durante el curso clnico del sndrome proscribimos las siguientes
medidas:
Usar diurticos. Muchas veces tratamos cosmticamente las oligurias. La hipoperfusin

renal del sndrome se agrava al administrar diurticos y barrer el ambiente osmtico
medular. Se deben utilizar como medidas de ltimo recurso: tratar de tornar polirica una
falla renal oligrica, manejo coadyuvante en crisis tensionales de muy difcil control,
edema larngeo, ocasionalmente en casos de edema cerebral, en casos de falla cardaca
siempre y cuando est corregida la acidosis metablica.
Manejo ambulatorio con frmacos antihipertensivos de toxmicas embarazadas.
Usar Heparina con la idea de mejorar la coagulacin Intravascular diseminada.
Los Antiinflamatorios no Esteroideos como analgsicos post-cesrea. Agravan el

compromiso renal por su Nefrotoxicidad.
Utilizar bromocriptina para ablactar. Se han reportado ms de 20 casos de Eclampsia

tarda postparto al utilizar este medicamento en madres toxmicas.
Las diazepinas como sedantes o anticonvulsionantes. Son mal metabolizadas por el

hgado fetal, agravan el compromiso hemodinmico por sus efectos inotrpicos
negativos y adicionalmente empeoran la isquemia cerebral por fenmenos de robo
vascular. Bloquean los reflejos larngeos protectores de la broncoaspiracin.
Suplencia de hierro una vez hecho el diagnstico de preeclampsia.
Uso de Metilergobasina(Methergin).
Uso de dosis antiagregantes de ASA en preeclampsia clnica.

5/5
K. CONCLUSIONES
1.
Es la primera causa de mortalidad materna.
2.
Es la segunda causa de morbimortalidad perinatal.
3.
Es la hipertensin arterial ms frecuente durante el embarazo.
4.
Su frecuencia oscila entre el 6-8% de las gestantes.
5. Es una entidad multifactorial: Influyen en su presencia factores nutricionales, genticos,
psicosociales y ambientales.
6. El cuadro clnico siempre implica una disfuncin orgnica mltiple.
7.
Su fisiopatologa bsicamente consiste en: Un grado variable de hipoperfusin del
espacio Intervelloso, una disonancia inmunolgica, un sndrome de maladaptacin
circulatoria y una endoteliopata sistmica.
8.
Existe una fase desprovista de signos clnicos denominada Preeclampsia Latente o
Pre-clnica.
9. El cuadro clnico es polimorfo, muy variable.
10. La instauracin clnica comienza con la fase edematosa, seguida de hipertensin arterial
para finalmente aparecer grados variables de proteinuria.
11. No existen medidas profilcticas efectivas.
12. El 80% de las pacientes presentan factores de riesgo para desarrollar el sndrome.
13.
El objetivo principal en las candidatas anteriores durante el control prenatal es el
diagnstico temprano.
14. Existen entidades mdicas simuladoras del sndrome.
15.
La preeclampsia sobreagregada debe sospecharse cuando no existen factores de riesgo
predisponentes, o cuando el compromiso es monoorgnico, o cuando la entidad aparece
muy temprano (segundo trimestre) y cuando persiste el compromiso severo cuatro
semanas despus del parto.
16. El 50% de las pacientes hospitalizadas con preeclampsia sin parmetros de severidad los
desarrollan durante el manejo expectante.
17. No existe preeclampsia leve.
18. Siempre existe un grado variable de insuficiencia placentaria.
19. La nica medida teraputica con utilidad absoluta durante el embarazo de estas pacientes es
el sulfato de Magnesio.
20. El sulfato de Magnesio es un anticonvulsionante central.
21. Los antihipertensivos no revierten la enfermedad.
22. La entidad presenta una tendencia perinatal recurrente.
23. El puerperio es un periodo crtico para la preeclampsia complicada.
24.
POR LTIMO, La preeclampsia es una entidad insidiosa, multisistmica, de etiologa
desconocida, impredecible y potencialmente mortal.
576
IV. HIPERTENSINTRANSITORIA
SINNIMOS : HIPERTENSIN TARDA
HIPERTENSIN GESTACIONAL NO PROTEINR1CA:
Con o sin hiperuricemia.
FRECUENCIA : Desconocida. Tericamente podra ser hasta del 20%. Es el
trastorno hipertensivo asociado al embarazo ms subdiagnosticado.
FISIOPATOLOGA: HIPERINSULINISMO ?
1.
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8.
1.
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4.
5.
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7.
1.
2.
3.
4.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Hipertensin arterial que aparece de novo durante el tercer trimestre, el trabajo de parto
o las primeras 24 horas de puerperio.
Cifras tensionales nunca por encima de 150/100 mm Hg.
Normotensin el 10o. da del puerperio.
Proteinuria ausente.
Edemas patolgicos ausentes.
Tasa de filtracin glomerular normal o elevada.
Crecimiento fetal normal.
Hiperuricemia ocasional.
FACTORES DE RIESGO:
Antecedente de Diabetes gestacional.
Antecedentes familiares de Hipertensin arterial.
Obesidad.
MULTIGESTANTES.
Sndrome X.
Hiperlipidemia.
Hipertensin arterial inducida por anticonceptivos orales.
TRATAMIENTO :
Reposo.
2 gr. da de calcio.
Descartar preeclampsia. Indicacin absoluta de Depuracin de creatinina y proteinuria
cuantitativa.
Terminar el embarazo, semana 36 o ms.
PRONSTICO A DISTANCIA:
RECURRENCIA: 88%.
Futura hipertensin arterial esencial: 100%.
MEDIDAS POSTNATALES: Consejera con respecto a: Sedentarismo, ingesta de
calcio y magnesio, suplencia de alimentos ricos en potasio, control pe ridico de la tensin
arterial.
577
V. HIPERTENSINCRNICA:CONTROL PRENATAL
A. DEFINICIN
Presencia de hipertensin arterial (>140/90 mm Hg) durante la primera mitad del
embarazo o despus de 6 semanas de puerperio. Durante la segunda mitad del embarazo debe
sospecharse su presencia en pacientes sin factores de riesgo de preeclampsia o en casos de
cifras tensionales mayores de 180/120 mm Hg en pacientes con Retinopata Hipertensiva.
ESTADIOS CLNICOS (LJoint National Comitte V) 1993

NORMAL ALTA ESTADIO 1
(LEVE) ESTADIO 2
(MODERADA) ESTADIO 3
(SEVERA) ESTADIO 4 (MUY
SEVERA)
SISTOLICA
130-139 mmHg
140-159 mmHg.
160-179 mmHg
180-209 mm Hg
210 o ms
DIASTLICA
85-89 mm Hg.
90-99 mm Hg
100-109 mmHg.
110-119mmHg
120 o ms
B. CLASIFICACIN
I. HIPERTENSIN PRIMARIA O ESENCIAL:
RENIA ALTA O NORMAL: moduladores
no-moduladores o sensibles a la sal.
RENIA BAJA: Sndrome de Gordon vs. Hiperaldosteronismo larvado.
HIPERINSULINISMO.
II. HIPERTENSIN SECUNDARIA :
NEFROGNICA: ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS
Glomerulonefitis aguda Pielonefritis crnica Rion Poliqustico
Enfermedades del tejido conectivo Hidronefrosis Nefropata
Diabtica RENOVASCULAR Estenosis de la arteria Renal
Displasia fibromuscular ENDOCRINA: HIPFISIS:
Acromegalia. TIROIDES: Hipotiroidismo
Tormenta Tiroidea
PARATIROIDES: Hiperparatiroidismo Primario.
SUPRARRENALES: CORTEZA: Sndrome de Cushing
Hiperaldosteroniosmo primario Hiperplasia
congnita 5/?
MDULA : Feocromocitoma
NEUROGNICA: Hipertensin Endocraneana
Disautonomas: Sndrome de Guillan Barr
Porfiria
Adiccin a cocaina.
COARTACIN DE LA AORTA
La bsqueda de hipertensin secundaria siempre est indicada en los siguientes casos :

Aparicin antes de los 30 aos.
Faltan los antecedentes de Hipertensin familiar.
Hbito astnico.
Paroxismos simpticos.
Calambres incontrolables.
Hipertensin arterial severa de rpida instauracin y/o progresin.
Dao severo de rganos blanco, de corta evolucin: Retina, rion y corazn.
Hipotensin postural.
Para descartar estas entidades se utilizan los siguientes paraclnicos :
T S H. : Hipotiroidismo.
Test del captopril, gamagrafia renal: Renovascular.
Arteriograma: Coartacin de la aorta.
Potasio srico: Hiperaldosteronismo.
Calcio srico: Hiperpartatiroidismo.
Vainillimandlico en orina: Feocromocitoma.
Sedimento urinario, hipostenuria, siluetas renales ecogrficas, depuracin de creatinina.
Nefropatas.
C. EVOLUCIN CLNICA
El comportamiento de las cifras tensionales con o sin teraputica durante el embarazo
define la severidad del problema materno y perinatal.
En un 50% de pacientes con elevaciones leves o moderadas de las cifras tensionales hay
mejora espontnea durante el segundo trimestre del embarazo. Ocurre un descenso
importante de la presin arterial media por los vasodilatadores gestacionales. Las cifras
tensionales vuelven a los valores pregestacionales durante el tercer trimestre. Estas pacientes
tienen menor riesgo de exacerbar las cifras tensionales de manera severa durante el tercer
trimestre (solamente el 4% de ellas). Ellas, tambin pueden desarrollar un cuadro clnico
similar a una preeclampsia pura, sin hipertensin severa. Ac, es necesario advertir que no
todas las preeclampsias de estas pacientes son sobreagregadas. La hipertensa crnica no est
exenta de desarrollar preeclampsia.
Las pacientes con gran riesgo de empeorar durante la segunda mitad del embarazo son
aquellas que:
Presentan cifras tensionales severas durante la primera mitad del embarazo.
Son difciles de controlar con medicamentos antihipertensivos.

579
1.
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5.
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8.
9.
Hay una tendencia progresiva desde muy temprano a elevar las cifras tensionales. Esto
ocurre en un 17% de pacientes con hipertensin leve o moderada durante la la. mitad
del embarazo.
La hipertensin arterial lleva ms de 10 aos de evolucin.
Hay compromiso de rganos blanco: Retinopata Hipertensiva, Cardiopata
Hipertensiva o Nefropata Hipertensiva.
Presentan el antecedente de preeclampsia sobreagregada en un embarazo anterior. Es
probable que en estas pacientes el riego de preeclampsia sobreagregada sea cercano al 50%.
Cuando esta entidad ya se ha presentado, la recurrencia es cercana al 70%.
Las causas secundarias de hipertensin arterial tienen un comportamiento particular:
Se ha descrito una mortalidad materna elevada en los feocromocitomas: 50%.
La evolucin materna trpida de la periarteritis nodosa y la esclerodermia.
El empeoramiento de la funcin renal de la nefropata diabtica.
Las tasas elevadas de toxemia en la nefropata lpica activa.
La alta tasa de mortalidad perinatal en el sndrome de Cusing.
La elevada tasa de abortos en pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita.
Las complicaciones maternas y fetales del hipotiroidismo: Preeclampsia, RCIU,
maduracin pulmonar retrasada, diabetes gestacional.
La mejora de la hipokalemia en el hiperaldosteronismo primario.
La mejora inexplicada de las cifras tensionales en la estenosis de la arteria renal.
D. PRONSTICO MATERNO Y FETAL

Los riesgos maternos de las pacientes con hipertensin crnica severa incluyen:
1.
Exacerbacin de la Hipertensin: Durante el tercer trimestre o la primera semana de
puerperio, puede presentarse encefalopata hipertensiva o hemorragia intracerebral.
Esta ltima es ms probable si aparece eclampsia sobreagregada.
2.
Preeclampsia sobreagregada: se hace este diagnstico cuando se presentan los siguientes
signos :
Aumento en las cifras tensionales sistlicas en 30 o ms mm Hg.
Aumento en las cifras tensionales diastlicas en 15o ms mm Hg.
Aparicin de proteinuria durante la segunda mitad del embarazo. Rango superior a 1
gr. en orina de 24 horas.
Anasarca.
Hiperuricemia mayor de 6.0 mg/dL.
Los sntomas y signos compatibles con inminencia de eclampsia deben

diferenciarse de encefalopata hipertensiva mediante la fundoscopia.
Con base en los criterios anteriores, deducimos que es imposible la presencia de preeclampsia sobreagregada con cifras tensionales menores de 170/105 mm Hg. Siempre que se
encuentre una cifra tensional mayor de 200 mm Hg debe descartarse la hipertensin crnica.
Existen cuadros de preeclampsia sobreagregada que aparecen durante el segundo trimestre sin
edemas.
520
3.
4.
5.
6.
Edema pulmonar: Las pacientes mayores de 35 aos, obesas y con cardiopata

hipertensiva, ostentan un riesgo muy importante de edema pulmonar periparto.
Caractersticamente es cardiognico, con disfuncin sisto-diastlica y puede aparecer
antes del parto. Estas pacientes ameritan valoracin de la funcin cardiovascular con
todos los recursos posibles: radiologas de trax, ecocardiogramas, monitoria invasiva y
gases arterio-venosos.
Insuficiencia renal aguda.
ABRUPTIO DE PLACENTA. El porcentaje de desprendimiento de la placenta
normoinserta en pacientes hipertensas oscila entre 0,45 al 10%. Cuando la hipertensin es
severa el riesgo es del 2.3% al 10%. Si la hipertensin es leve o moderada el riesgo es del
0,45% al 1.9%. La incidencia de esta complicacin no est influenciada por la
teraputica medicamentosa. Es peor el pronstico perinatal cuando se presenta en
casos de preeclampsia sobreagregada. La incidencia aumenta en casos donde existe el
antecedente previo de abruptio.
Muerte materna.
Los riesgos perinatales ms importantes en las pacientes con las complicaciones
anteriores son la mortalidad fetal. Esta es ms frecuente cuando el compromiso materno se
agrava de manera muy temprana. Es conveniente registrar en este momento qu estas
pacientes siempre tienen latente el riesgo de RCIU. Este riesgo persiste y no
disminuye con el control antihipertensivo.
E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Edad
Paridad
Momento de inicio
Antecedentes
Prueba de Gant
Hipertensin puerperal
Reflejos
Fundoscopia
Proteinuria
Acido rico
Calciuria
PREECLAMPSIA
Joven
Primigestante
Ms de 24 semanas
Negativos
Positiva
Menos de 6 semanas
Exaltados
Edema difuso retina
Presente
Elevado
Disminuida
HIPERTENSIN CRNICA
Mayor de 30 aos
Multigestante
Antes de la semana 24
Familiares de hipertensin
Negativa
Ms de 6 semanas
Normales
Retinopata Hipertensiva
Ausente
Normal
Aumentada
F. TRATAMIENTO
Durante el control prenatal de la paciente con hipertensin crnica leve o moderada es
similar al grupo de pacientes con factores de riesgo epidemiolgico de preeclampsia.
Probablemente el control prenatal especial corresponda a las pacientes con hipertensin
crnica severa . En estos casos es conveniente vigilar seis parmetros:
527
1. Durante el primer control definir la necesidad de solicitar laboratorios tendientes a

descartar causas de hipertensin secundaria. Vigilar los lpidos circulantes y la tolerancia a la
glucosa oral.
2.
Realizarjando de ojo, proteinuria en orina de 24 horas preferiblemente durante la la.
mitad del embarazo y electrocardiograma, para descartar compromiso de rganos blanco por
la hipertensin arterial.
3.
Controlar la tensin arterial media alrededor de 105 mm Hg. Esto se realiza mediante
antihipertensivos y pretende disminuir el porcentaje de toxemia sobreagregada y evitar
complicaciones maternas por la hipertensin arterial.
4.
Propender por el diagnstico temprano de toxemia sobreagregada. Utilizamos los
siguientes seguimientos de laboratorio:
Acido rico en la primera mitad del embarazo y despus cada 4 semanas desde la
semana 24.
Proteinuria en orina de 24 horas durante el primer control prenatal. Luego cada 4

semanas desde la semana 28 o cuando se agraven las cifras tensionales.
Calcio urinario en la primera mitad del embarazo y luego en la semana 24. Debe
compararse el va lor de la hipercalciuria propia del hipertenso con las
modificaciones en su eliminacin atribuidas a la preeclampsia latente.
5.
Vigilar el crecimiento fetal y su entorno biof sico. Se confirma la edad gestacional
durante las primeras 20 semanas del embarazo. Luego a partir de la semana 24 se
realiza un seguimiento de la biometra fetal cada 4 semanas. El permetro abdominal
debe crecer durante el tercer trimestre 1 mm por da, mnimo. Si no hay problemas,
durante el tercer trimestre realizar un perfil biofsico semanal. Si aparece el RCIU
vigilar la hemodinmica fetal mediante doopler color de la circulacin umbilical y la
cerebral media.
6.
Tomar medidas tendientes a disminuir el riesgo de la preeclampsia sobreagregada. Estas
incluyen :
Acido acetil saliclico desde la semana 14, hasta la semana 32.
EPA durante todo el embarazo.
Acido flico durante el segundo y el tercer trimestre si existe el antecedente de

abruptio. No usar Hierro.
Calcio en pacientes con alto riesgo de deficiencias nutricionales.
Reposo en cama desde la semana 24.
Terminar el embarazo lo ms pronto posible, una vez inducida y confirmada la
maduracin pulmonar. Deben hospitalizarse las pacientes donde se encuentren
los siguientes signos :
1.
Difcil control de las cifras tensionales con dos frmacos a dosis plenas.
2.
Urgencias y emergencias hipertensivas.
3.
Siempre que se sospeche preeclampsia sobreagregada.
4.
Cuando se diagnostica RCIU. Severo o distress fetal.
5.
Las pacientes con empeoramiento de la funcin renal.
6.
Todas las pacientes despus de la semana 32.
522
Debe terminarse el embarazo siempre y cuando :

1. ^ Aparezca preeclampsia sobreagregada.
2. N Se confirme la maduracin pulmonar fetal.
3.
El embarazo sea mayor de 36 semanas.
4.
El compromiso fetal sea importante.
5.
Se sospeche abruptio de placenta.
6.
Aparezcan signos de inestabilidad hemodinmica.
523
BIBLIOGRAFA
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15. Roberts J M. Endothelial dysfunction in preeclampsia. Seminars in reproductive endocrinology. 16 :5-15.1.998.
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20. Sibai B M and Usta I M. Chronic Hypertension in Pregnancy. In: Sciarra Gynecol and Obstetrics, volume 3, revised
edition 1.996. Philadelphia, Lippicont- Raven. Chap. 5.
524
34
ECLAMPSIA
CONTENIDO
I.
II.
III.
DEFINICIN
CLASIFICACIN
CRITERIOS DIAGNSTICOS A.
Clnicos
1. Eclampsia tpica
2.Eclampsia atpica
3. Eclampsia complicada B.
Paraclnicos
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
V. TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
525
34
ECLAMPSIA
I.DEFINICIN
La eclampsia es la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con
preeclampsia.
II. CLASIFICACIN
De acuerdo al momento de aparicin cronolgica respecto al parto se clasifica en:
ANTEPARTO: antes de encontrar modificaciones cervicales.
INTRAPARTO: acompaando la actividad uterina regular.
POSTPARTO: en las primeras 48 horas de puerperio.
TARDA POSTPARTO: despus de 48 horas post-parto.
INTERCURRENTE: compromiso monoorgnico del Sistema Nervioso Central con
recuperacin neurolgica y clnica completa. Se permite continuar el embarazo por un periodo
mayor a 7 das.
III. CRITERIOS DIAGNSTICOS

A. CLNICOS
De acuerdo con el curso clnico, la eclampsia es catalogada segn la severidad del
compromiso neurolgico en tres categoras:
1. Eclampsia tpica
1 0 2 episodios de convulsiones tnico clnicas generalizadas, complejas.
Embarazo mayor de 24 semanas o durante las primeras 48 horas de puerperio.
Recuperacin del estado de conciencia durante las primeras 2 horas del periodo post-ictal.
No hay relajacin de esfnteres durante la crisis de gran mal.
No hay signos neurolgicos de focalizacin .
Se acompaa de una diuresis acuosa en el periodo post-ictal.
Fondo de ojo: edema generalizado de la retina"retina brillante".
Precede el episodio convulsivo un cuadro clnico de "inminencia de eclampsia".

527
2. Eclampsia atpica
No cumple con los requisitos previos,englobando las pacientes que presentan:

Eclampsia de segundo trimestre ( antes de la semana 24).
Eclampsia tardia postparto.
Aparicin sbita sin signos de inminencia.
3. Eclampsia complicada
Los 2 cuadros clnicos anteriores pueden complicarse con :

Accidente cerebrovascular hemorrgico o isqumico.
Edema cerebral: Generalizado
Territorial
"Watershed"
Hipertensin endocraneana
Esta categora debe sospecharse cuando se presente:
Coma prolongado
Signos de lateralizacin neurolgica
Refractariedad al manejo teraputico convencional.
Extrapiramidalismo (Babinski +)
Reflejos motor y oculocefalogiros anormales
Papiledemas o hemorragias retinianas
Signos menngeos
Patrn respiratorio anormal: Cheyne stokes, Biot
B. PARACLNICOS
La realizacin de un examen neurolgico adecuado probablemente orienta al manejo
clnico inicial. Deben realizarse estudios imagenolgicos en los casos de eclampsia atpica o
eclampsia complicada. Preferiblemente realizar una tomografia axial computarizada con
medio de contraste o resonancia nuclear magntica.
El electroencefalograma es anormal en el 75 % de los casos de eclampsia y tarda hasta 3
meses en normalizarse.
IV.DIAGNSTICODIFERENCIAL
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Las entidades clnicas simuladoras de eclampsia son:

Encefalopata hipertensiva que acompaa la hipertensin maligna.
Hemorragia subaracnoidea.
Trombosis de senos venosos subdurales.
Intoxicacin hdrica, hiponatremia dilucional.
Neurocisticercosis.
Compromiso neurolgico por prpuras autoinmunes o trombticas.
Encefalopatas metablicas:
Hipoglicemias
528
Heptica: Hgado graso agudo del embarazo

Hepatitis fulminante
Urmica.
h)
Intoxicaciones exgenas. i)
Sndrome
convulsivo crnico, tipo epilepsia, j)
Tumores
intracraneales (prolactinomas). k) Desprendimiento
bilateral de retina. 1)
Neurosis conversiva
"Histrica".
V. TRATAMIENTO
1. Durante la convulsin evite la mordedura lingual con una compresa, para disminuir el riesgo
de broncoaspiracin sangunea.
2.
Coloque la madre en decbito lateral.
3.
Limpie las secreciones orales y administre oxigeno hmedo por mscara nasal a 6 litros
por minuto.
4.
Canalice dos venoclisis:
En la primera ,inicie goteo de sulfato de magnesio, utilizando el esquema Zuspan: 6
gramos de dosis inicial de impregnacin, para pasar en 20 minutos. Luego continuar a 1
gramo por hora, durante un tiempo mnimo de 24 horas postparto. NOTA: Siempre diluir el
sulfato de magnesio en DAD 5 %.
En la segunda, obtenga muestras para laboratorio.Valore la funcin renal, heptica,
hematolgica, electrlitos e inicie la administracin sistmica de cristaloides para realizar una
hemodilucin hipervolmica a dosis de lOOOcc por hora de lactato ringer, durante 3 horas.
Despus continu a 150cc/hora, procurando mantener una diuresis mayor a 60 ce/ hora.
5.
Estabilice la tensin arterial durante las primeras 6 horas del postictal con nifedipina o
clonidina sublingual dosis de 5 mg de nifedipina sublingual cada 40 minutos hasta
alcanzar una presin arterial media de 100 mm Hg.
Este tratamiento puede ser remplazado por clonidina 150 mcg sublingual por hora,
hasta una dosis total de 600-900 mcg. Tambin se pueden utilizar microbolos de 2,5 mcg de
clorpromazina cada 40 minutos , con monitorizacin continua de tensin arterial.
Durante el puerperio puede utilizarse captopril sublingual o nitroprusiato de sodio, de
acuerdo a la emergencia o los esque mas anteriores.
Una vez recuperado el estado de conciencia debe utilizarse terapia antihipertensiva oral.
6.
Despus de realizar la reanimacin intrauterina inicial, defina el bienestar fetal,
descartando la hipertona uterina del abruptio o un sufrimiento fetal persistente
(bradicardias, oligoamnios severo, arritmia cardiaca) para terminar el embarazo
inmediatamente.
7.
Escoja el momento oportuno para terminar el embarazo de acuerdo al compromiso
neurolgico materno y/o al compromiso fetal.
529
Si el bienestar fetal lo permite, termine el embarazo mnimo dos horas despus de la

eclampsia, procurando la recuperacin del estado de conciencia y la estabilizacin del
coeficiente de irritabilidad neuronal.
Estas pacientes nunca deben ser contempladas por periodos mayores de 24 horas,
salvo casos exepcionales con un criterio clnico adecuado.
8.
Frente a la persistencia de signos neurolgicos, duplique la dosis horaria de magnesio.
La Difenilhidantoina, se puede iniciar como una teraputica coadyuvante con un bolo de
impregnacin de 15 mg/kg de peso, pasando a una dosis mxima de 25 mg/min.
Si las convulsiones no son detenidas en 30 minutos, utilice el recurso de los barbitricos
(Pentothal), la hiperventilacin asistida y termine el embarazo bajo los efectos farmacolgicos de
proteccin cerebral.
9.
Toda paciente eclmptica requiere de radiografa de trax para descartar cuadros
neumnicos broncoaspirativos, atelectasias o edema pulmonar. Las pacientes con
eclampsia complicada probablemente requiere apoyo inotrpico, el
cual es fundamentalmente en casos de edema cerebral generalizado.
10.
Recuerde que est contraindicada la administracin de oxitocina frente a signos
neurolgicos persistentes o inestabilidad tensional.
11. No utilice be nzodiazepinas para el control agudo del sndrome convulsivo.
12.
Durante la cesrea procure mantener cifras de hemoglobina alrededor de 10 gm/dl,
utilice antibiticos profilcticos del tipo de las cefalosporinas, analgesia postoperatoria con
opiceos y protectores de la mucosa gstrica para evitar lceras de stress (ranitidina o
sucralfate).
13.
Durante el puerperio es importante destacar tempranamente signos de infeccin del
tracto genitourinario, vigilar la redistribucin fisiolgica y controlar enrgicamente la
tensin arterial.
14. No utilice coloides, ni soluciones hipertnicas.
530
TEXTO oOBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
BIBLIOGRAFA
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Lubarsky SL et al. Late postpartum, eclampsia revisited. Obstet Gynecol ; 83 : 502-505, 1.994.
537
35
SNDROMEHELLP,UN
ENEMIGOSILENTE
CONTENIDO
I.
DEFINICIN
II. DIAGNSTICO
III. FRECUENCIA
IV. FISIOPATOLOGA
V. CUADRO CLNICO
VI. TRATAMIENTO Vil.
COMPLICACIONES
A. Maternas
B. Fetales
VIII. RECURRENCIA
BIBLIOGRAFA
533
35
SNDROMEHELLP,UN
ENEMIGOSILENTE
ALEJANDRO A. BAUTISTA CHARRY - Profesor Asistente, U. N.
ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U. N.
I.DEFINICIN
a palabra HELLP representa en la perinatologa moderna el acrnimo acuado por

Weinstein en 1982 para: Hemolisis, Elevated Liver, Low Platelet (Hemolisis, Enzimas
Heticas Elevadas, Plaquetas Bajas). Actualmente se considera el sndrome HELLP como una
manifestacin tarda y complicada del gran sndrome hipertensivo que acompaa al embarazo
y que conlleva repercusiones materno-perinatales muy severas. Esto obliga a descartar su
presencia en todas las pacientes toxmicas.
II. DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos descritos hasta la actualidad son incompletos y difieren
para diversas escuelas; esto conduce a confusin del clnico, y puede ocasionar
sobrediagnstico, con las implicaciones perinatales de terminar muchas gestaciones de manera
prematura.
Hay informes donde aparecen rangos diferentes para la elevacin de las transaminasas, el
descenso plaquetario y los niveles sricos de deshidrogenasa lctica. Por estas razones
utilizamos en nuestro servicio un esquema ms flexible y menos ortodoxo para el diagnstico de
HELLP. El criterio cardinal que nos aproxima a su diagnstico es la trombocitopenia
(recuento plaquetario < 150.000 plaquetas/mL) siempre y cuando se acompae de
manifestaciones hemolticas y/o hepticas.
Las manifestaciones hepticas pueden estar representadas por cualquiera de las
alteraciones enumeradas a continuacin:
Ictericia.
Transaminasa Glutmico oxaloactica (SGOT) mayor de 72 UI/L.
Transaminasa Glutmico Pirvica (SGPT) mayor de 48UI/L.
Hematoma subcpsular Heptico.

Las manifestaciones hemolticas pueden estar representadas por cualquiera de los
siguientes criterios:
Anemia no explicada.
Bilirrubina Total mayor de 1.2 mg/dl, a expensas de la indirecta.

535
Deshidrogenasa lctica mayor de 162U/L.

Frotis de sangre perifrico con formas eritrocitarias anormales: Esquistocitos.
Hematuria.
Haptoglobina libre disminuida.
Reticulocitos aumentados.
Es conveniente mencionar que el cuadro clnico se instaura escalonadamente. Es probable
que las manifestaciones hemolticas sean las ms tardas, por lo cual su ausencia en los
exmenes paraclnicos no descarta la presencia del HELLP en pacientes con una forma
severa de Toxemia Heptica. La necrosis hepatocelular siempre se acompaa de lesin del
sinusoide heptico, el cual por sus caractersticas estructurales es un sitio de reclutamiento y
consumo plaquetario muy significativo.
Existe actualmente la tendencia a utilizar el trmino PRE-HELLP, en pacientes que
ostentan un cuadro clnico compatible con un sndrome HELLP incompleto. Quizs, el
parmetro bioqumico ideal para el diagnstico sera la elevacin del Dmero D, por la
elevada sensibilidad para determinar la presencia de Coagulacin Intravascular Diseminada
(CID).
Los parmetros de laboratorio anotados previamente son cambiantes durante la
evolucin del cuadro clnico del sndrome. Las plaquetas descienden ostensiblemente
terminando las primeras 24 horas de puerperio y comienzan a recuperarse hacia el 4o. da del
post-parto. La SGPT permanece ms tiempo elevada que la SGOT y es probable que las formas
eritrocitarias anormales circulen de manera fugaz en la periferia, mientras son depuradas por
el retculo esplnico.
III. FRECUENCIA
Con los criterios diagnsticos utilizados en nuestro servicio, encontramos el Sndrome
HELLP en el 15% de las pacientes con preeclampsia y en el 33% de las pacientes con
Eclampsia. Siempre que realizamos el diagnstico de preeclampsia-eclampsia descartamos su
presencia solicitando recuento de plaquetas, transaminasas y bilirrubinas.
Las pacientes en quienes encontramos mas frecuentemente el sndrome HELLP son:
1. Las gestantes que consultan por epigastralgia pertinaz: dolor epigstrico tipo peso en barra y
opresivo (signo de Chaussier). Es causado por la presencia de isquemia heptica (angina
heptica). Estas pacientes generalmente son consideradas como preeclampsia severa por
la presencia de Inminencia de Eclampsia. El 80% de las pacientes con HELLP acusan
epigastralgia en algn momento de la evolucin del cuadro clnico.
2.
Pacientes con hematuria macroscpica. El 50% de las pacientes con HELLP que tienen
recuentos plaquetarios < 50.000/mL presentan este signo. Puede ser interpretado como una
manifestacin de Hemoglobinuria, necrosis y/o trombosis del penacho glomeru-lar.
3.
Ictericia.
4.
Eclampsia Puerperal. Este cuadro neurolgico de las pacientes con HELLP ocurre en
pacientes multigestantes entre 6 y 48 horas despus del parto.
536
5.
Toxemia Recurrente que se manifiesta como Eclampsia.

Recordemos, una mxima referida por nuestro desaparecido Profesor Rodrigo Calero
Ossa, "toda paciente toxmica tiene un HELLP chiquito o grande ".
IV. FlSIOPATOLOG A
Fisiopatolgicamente el HELLP puede ser visto como:
1.
2.
3.
Una coagulacin intravascular diseminada crnica, de bajo grado o compensada, universal

en todas las pacientes.
Una forma de toxemia cuyo rgano blanco fundamental es el hgado.
Una enfermedad autoinmune contra las plaquetas.
V. CUADROCLNICO
El Hellp, es una forma complicada de preeclampsia, que no es propia de las pacientes
primigestantes. Suele aparecer de novo en pacientes multigestantes, sin antecedentes de
toxemia. La incidencia del sndrome HELLP en las multigestantes es el doble comparada con
las primigestantes.
El cuadro clnico puede ser simulado y enmascarado por entidades mdicas diversas:
prpura trombocitopnica autoinmune, pielonefritis, colecistitis, pancreatitis, enfermedad
cido pptica, sndrome hemoltico urmico, higado graso agudo del embarazo, entre otros.
La manifestacin clnica inicial, suele corresponder a sintomatologa gastrointestinal o a
un malestar inespecfico parecido a un prdromos de un resfriado comn. Esta sintomatoga
insidiosa se acompaa 8 dias despus del cuadro clnico categrico.
Un porcentaje de pacientes cercano al 40% de los casos no manifiestan la trada
clsica encontrada en preeclampsia: Edemas patolgicos, hipertensin arterial y proteinuria. Esta
consideracin, ha servido para referir el Sndrome HELLP, como una forma Atpica de
Preeclampsia. Este ltimo punto est ms justificado, cuando se contempla la evolucin
puerperal del sndrome, encontrndose agravacin del compromiso clnico y paraclnico
hasta en el 80% de los casos.
Adems, un 20% de las pacientes son diagnosticadas como HELLP durante el

puerperio y ocasionalmente no existen datos de preeclampsia clnica anteparto. Estas
pacientes pueden representar un grupo especial de casos referidos en la literatura como
Sndrome HEELP autoinmune del puerperio o del periparto.
Las pacientes con sndrome Hellp, generalmente manifiestan una coloracin amarillenta en
la piel, equimosis en los sitios de venopuncin, en la herida quirrgica y petequias en los sitios de
presin del brazalete del tensimetro y de los electrodos precordiales. Curiosamente, a pesar de
recuentos plaquetarios ostensiblemente disminuidos, las petequias no son patrimonio clnic o
de estas pacientes y las pruebas de Rumpel Leden son negativos.
La presencia de Ascitis es significativa en casos severos. Esta manifestacin clnica es
explicada por la presencia de hipertensin portal por venoespasmo sinusoidal asociada a
endoteliopata linftica y/o falla cardaca.
557
VI. TRATAMIENTO
El manejo del sndrome HELLP es muy controvertido: algunos autores consideran su
presencia como una indicacin de cesrea inmediata, otros recomiendan un enfoque ms
conservador prolongando el embarazo en casos de inmadurez fetal y an hay informes
anecdticos de resolucin espontnea del sndrome sin terminar el embarazo.
En nuestro servicio el diagnstico de Sndrome Hellp es indicacin absoluta de terminar el
embarazo, sin interesar la edad gestacional, previa estabilizacin del compromiso
hemodinmico y neurolgico de las pacientes.
Sin embargo, existe la tendencia a clasificar el Sndrome en tres grupos grandes de
pacientes de acuerdo con el recuento plaquetario:
Clase 1: Plaquetas menores de 50.000 / mL.
Clase 2: Plaquetas entre 50.000-100.000/mL.
Clase 3: Plaquetas entre 100.000-150.000/mL.
Las pacientes con HELLP clase 1 al ingreso deben ser manejadas de manera agresiva con
soporte hemodinmico, componentes sanguneos y terminacin urgente del embarazo con
cesrea y anestesia general.
Las pacientes con clase 2, pueden ser contempladas algunas horas, vigilando la funcin
renal, hematolgica, placentaria, cerebral y heptica. Si la disfuncin orgnica, tiende a
empeorar debe terminarse el embarazo. Ocasionalmente pueden recibir el beneficio de los
esferoides para la maduracin pulmonar fetal.
Las pacientes con clase 3, pueden ser sometidas a manejos ms expectantes, siempre y
cuando se pueda realizar perfil completo de coagulacin. Si el cuadro de CID es evidente es
prudente terminar el embarazo durante las primeras 24 horas de hospitalizacin.
Todas las pacientes se benefician del uso de Magnesio periparto hasta durante 48
horas despus del nacimiento. Es frecuente la necesidad de transfundir glbulos rojos
empaquetados y se debe reservar sangre en todas las pacientes con clase 1 y 2. La transfusin de
plaquetas, est contraindicada frente a casos que no se acompaan de sangrados activos, por
adicionar substrato y empeorar la CID.
La mortalidad materna en pacientes con sndrome Hellp, cercana al 10%, ocurre por tres
complicaciones: La eclampsia, la disfuncin ventricular y la sepsis. Es prudente siempre valorar
la funcin cardiopulmonar en todas las pacientes con Hellp clase 1 mediante gases arteriales,
radiografa de trax, balance horario de diuresis y oximetra de pulso. Los signos ms
tempranos de disfuncin cardiovascular y pulmonar son: ortopnea, ritmo de galope,
derivacin vascular apical, cardiomegalia, cada de la saturacin venosa de oxgeno, olig-uria,
alcalosis respiratoria y/o acidosis metablica. Estas pacientes probablemente requieran apoyo
inotrpico con digitlicos, dopamina, dobutamina o adrenalina.
Recientemente se ha promocionado la utilidad de los corticoides, para acelerar la
recuperacin del sndrome. Estos medicamentos empeoran el control de las cifras tensionales,
dificultan la redistribucin hidrosalina durante el puerperio, pueden aumentar la incidencia de
infecciones y son txicos para el endotelio. Por las razones anteriores las indicaciones de los
corticoides en el Hellp, que nosotros tenemos se restringen a: maduracin pulmonar en casos
muy especiales; hemolisis severas que dificultan las pruebas cruzadas de componentes
538
sanguneos; casos de Hellp sobreagregados a entidades autoinmunes y CID activa despus del
4o. da de puerperio.
VII. COMPLICACIONES
A. MATERNAS
Las complicaciones maternas ms frecuentes, generalmente encontradas durante el
puerperio son:
Aparicin de CID fulminante.
Crisis hemoltica aguda.
Insuficiencia renal aguda
Hematoma subcapsular heptico.
instauracin de una encefalopata isqumica, eclamptognica.
Pancreatitis aguda.
Infeccin Genito-urinaria.
Edema pulmonar.
Hipoglicemias.
Falla heptica.
Diabetes inspida nefrognica.
Hiperkalemia.
B. FETALES
Los peligros fetales que pueden aparecer durante el manejo conservador del sndrome son:
Distress fetal in tero.
Abruptio de placenta: complica el 20% de los casos de HELLP.
Mayor tiempo de trfico de anticuerpos maternos transplacentarios, con mayor
incidencia de CID neonatal.
Acidosis intrauterina que deteriora la calidad del surfactante fetal.
VIII. RECURRENCIA
Hay estadsticas contradictorias con respecto a este punto. Inicialmente se crey que el
sndrome solamente recurra entre el 3 y el 10% de las pacientes. Series de casos ms
grandes y recientes han encontrado porcentajes de recurrencia hasta del 27%. Sin embargo, la
recurrencia de casos de preeclampsia sin sndrome Hellp en embarazos ulteriores es cercana al
50%. Esto conduce a una consejera especial y a un control prenatal ms minucioso cuando se
tiene el antecedente del sndrome. Siempre que aparezca el sndrome en embarazos muy
tempranos, debe descartarse la posibilidad de un sndrome antifosfolpidos.
539
BIBLIOGRAFA
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hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-167.
540
36
ISOINMUNIZACIN RH
CONTENIDO
I.
INTRODUCCIN
II. FISIOPATOLOGA
III. CUADRO CLNICO A.
Leve B. Moderado C.
Severa
IV. MANEJO
Manejo de Embarazo con enfermedad hemoltica
V. PROFILAXIS
VI. ALGORITMO DIAGNSTICO SUGERIDO
541
36
ISOINMUNIZACIN RH
DR JUAN CARLOS SABOGAL - Profesor Asistente, U.N.
I. INTRODUCCIN
algunas variaciones de razas, el 85% de la poblacin humana tiene antgeno Rh y se
Condenomina
positiva y un 15% no lo tienen y se denomina Rh negativo. El sistema Rh est
formado por 6 genes, tres en cada cromosoma (haplotipo), denominados Ce, Dd y Ee en su
forma dominante y recesiva respectivamente. La presencia de D, determina que el individuo sea
Rh positivo. El 45% de los individuos Rh positiv os son homocigotos (DD) y el 55%
heterocigotos (Dd).
Cuando una mujer Rh negativa, es expuesta a sangre Rh positiva, genera anticuerpos
contra los antgenos Rh, quedando sensibilizada. Si en una segunda oportunidad recibe sangre Rh
positiva, los anticuerpos existentes destruirn los eritrocitos (que poseen el antgeno D).
La respuesta inmune primaria es lenta debido a la inmunosupresin propia del
embarazo. La destruccin eritrocitaria tambin lo es, debido principalmente a que la
inmunoglobulina M anti D generada en este estadio inicial, tiene un peso molecular de
900.000 que no le permite atravesar la placenta.
En la respuesta secundaria, con la exposicin materna an a dosis pequeas de
eritrocitos, se produce una rpida produccin de inmunoglobulina G anti D, con un peso
molecular de 160.000 que atraviesa la placenta fcilmente y con una mayor constante de
unin antgeno-anticuerpo, lo cual ocasiona destruccin importante de glbulos rojos.
La produccin de anticuerpos anti D, en mujeres Rh negativas, es lo que causa la
enfermedad hemoltica en los fetos Rh(D) positivos; es una enfermedad generada en la
madre, que afecta al feto.
La forma de sensiblizacin ms frecuente es la transfusin transplacentaria (fenmeno
normal en la paciente embarazada ), cuando una madre Rh negativa concibe un feto Rh
positivo. La transfusin puede ocurrir durante el embarazo por microhemorragias que
permiten el paso de eritrocitos fetales a la circulacin materna, an desde el primer trimestre (lo
cual explica sensibilizaciones en caso de abortos y embarazos ectpicos) y es ms evidente durante
el parto, cuando se sucede el desprendimiento de la placenta, ocasionando transfusin
feto-materna en el 50% de los casos.
Algunos procedimientos o complicaciones obsttricas como la amniocentesis, la
remocin manual de la placenta, maniobras obsttricas, la operacin cesrea, el parto gemelar, la
toxemia, el abruptio placentae, pueden potenciar la transfusin transplacentaria.
El riesgo de sensibilizacin como resultado de un primer embarazo Rh positivo es de
aproximadamente un 16% y aumenta con la paridad, la cantidad de antgeno inoculado y la
incompatibilidad del sistema ABO entre madre y feto (que protege contra la sensibilizacin).
543
II. FlSIOPATOLOG A
Los antgenos Rh son lipoprotenas propias de la membrana eritrochara. La enfermedad
hemoltica se presenta en el feto debido a la destruccin de los eritrocitos fetales Rh positivos por
anticuerpos Rh maternos(Ig G anti D), que al unirse al antgeno D, forman complejos
Antgeno-anticuerpo en la membrana eritrocitaria, que fijan complemento produciendo lisis del
eritrocito.
La destruccin de los eritrocitos produce anemia fetal. Compensatoriamente, el feto
estimula la eritropoyesis a nivel de la mdula sea que resulta generalmente insuficiente. Se
estimula entonces la eritropoyesis extramedular a nivel de hgado, bazo, rones, suprarrenales y
mucosa intestinal, con las consiguientes hepato y esplenomegalia, caractersticas de la
enfermedad. Adicionalmente, ocurre disfuncin heptica con la consiguiente hipoproteinemia. Se
considera que la baja presin coloidoosmtica generada es el factor etiolgico primario en la
gnesis del Hidrops Fetal que suele acompaar los casos severos de esta entidad.
III. CUADRO CLNICO

El cuadro clnico depende de la severidad del fenmeno hemoltico, teniendo tres
manifestaciones diferentes:
A. LEVE
En el 50% de los casos solo se presente anemia leve (hemoglobina en sangre entre 12 a
13 g/100 mi), llegando a 11 g/100 mi en el perodo neonatal; la bilirrubina en suero del
cordn es menor de 3 a 3.5 mg/100 mi., y la bilirrubina indirecta en suero no excede de 20
mg/100 mi., en el feto a trmino o de 15-18 mg/100 mi., en prematuros. Por lo general los
recin nacidos requieren fototerapia temprana sin medidas adicionales, sobreviven y se
desarrollan normalmente.
B. MODERADA
Se observa en un 25 a 30% de los nios afectados; la eritropoyesis compensatoria
fetal es suficiente para mantener un nivel aceptable de hemoglobina fetal in tero y los
productos de la destruccin de la sangre atraviesan la placenta y son metabolizados por la
madre. En el momento del nacimiento, el nio debe metabolizar dichos productos. La
hemoglobina es separada en globina y el pigmento hemo. El pigmento hemo es convertido en
bilirrubina indirecta. El neonato tiene una capacidad muy limitada de metabolizar la
bilirrubina indirecta por deficiencia en la protena transportadora y, de la enzima micromosal
glucoronil transferaza, sustancias responsables de la transformacin en bilirrubina directa,
hidrosoluble, que se excreta por lo canalculos y conductos biliares al intestino delgado.
La bilirrubina indirecta es liposoluble y solo puede circular en el plasma unida a una
prote na transportadora, la albmina. Cuando la capacidad de unin de la albmina
544
(usualmente disminuida) a la bilirrubina es excedida, aparece bilirrubina indirecta libre, que no

permanece en el plasma, en medio acuoso y difunde hacia los tejidos de alto contenido lipdico,
como son las neuronas, produciendo en ellas tumefaccin, alteracin de la funcin mitocondial
y muerte celular (encefalopata por bilirrubina).
El recin nacido presenta ictericia precoz progresiva en las primeras 24 horas del
nacimiento, y entre el tercero y quinto da desarrolla signos de disfuncin cerebral con
letargo e hipotona: opistotonos (cuello extendido y rodillas, codos y muecas flejadas),
desaparecen los reflejos de succin, prensin y moro, presenta convulsiones y finalmente
entra en apnea y muere. Un 10% de los nios sobrevive, pero a medida que crecen muestran
signos de severa lesin neurolgica (sordera profunda, parlisis cerebral tipo espstico
coreoatetoide) o menos severa con retardo intelectual y dificultad de aprendizaje. Estos
pacientes usualmente requieren tratamiento con fototerapia, exaguino transfusiones y cuidado
peditrico especial.
C. SEVERA
En un 20 a un 25% de los casos la destruccin de los eritrocitos fetales in tero es
mucho ms importante y los mecanismos de produccin de eritrocitos tanto medulares como
extramedulares se hacen insuficientes. Ocurre entonces hemolisis severa,
hepato-esplenomegalia, y la circulacin heptica se distorsiona por los islotes de
eritropoyesis alterndose la funcin. La hipoproteinemia ocasiona entonces el escape de
liquido a los diferentes espacios de la economa fetal traducindose en derrame pleural,
pericrdico y ascitis; este cuadro tambin se acompaa de acumulacin acuosa
generalizada en la piel(edema),lo que en conjunto se denomina hidropesa fetal (Hidrops
Fetal). Su placenta se hace edematosa y la perfusin disminuye. Estos cambios suelen
sucederse en el segundo trimestre, luego de la semana 20 en adelante. El feto hidrpico
temprano (de menos de 34 semanas), requiere transfusin fetal in tero; despus de la
semana 34,el tratamiento es desembarazar a la paciente. En general, una vez instaurado, el
hidrops fetal es un factor de mal pronstico.
IV. MANEJO
1. A toda paciente, sea en la consulta preconcepcional o en la primera consulta prenatal,
debe solicitrsele clasificacin sangunea y Rh. Si la paciente es Rh negativa, como paso
siguiente debe determinarse el grupo anguineo y Rh del padre. En el caso de que el marido
sea Rh negativo, el feto debe ser Rh negativo y la madre no tiene riesgo de isoinmunizacin.
Si el padre es Rh positivo, determinar el grupo ABO y el genotipo. En el caso de un
esposo Rh(D) positivo homocigoto y una mujer Rh (D) negativa, todos los hijos sern Rh(D)
positivos. Si el esposo es heterocigoto habr 50% de posibilidades de hijos Rh(D) positivos.
Prueba de Coombs: Si se incuban eritrocitos Rh positivos con un suero en estudio para
determinar la presencia de anticuerpos anti-D, en el caso de que en el suero exista el
anticuerpo anti D, este se adhiere a la membrana de los eritrocitos Rh positivos, produciendo
545
aglutinacin. Luego los eritrocitos se lavan y se suspenden en suero con globulina antihumana
(suero de Coombs), si los eritrocitos cubiertos con anticuerpos Anti D, son aglutinados por la
globulina antihumana constituyen el resultado positivo de la prueba antihemoglobina
indirecta (Coombs).
La mayor dilucin de suero materno que produce aglutinacin, es el ttulo de antiglobina
indirecta (mtodo cuantitativo).
Ante una paciente Rh negativa embarazada es necesario solic itar nuevamente
hemoclasificacin y pruebas de Coombs, sin importar paridad o resultados de embarazos
anteriores. La mujer pudo haber sido mal clasificada, haber recibido transfusiones o tener
anticuerpos atpicos.
Si la prueba de Coombs es negativa, el estudio debe repetirse entre la semana 18a 20,
seguido de pruebas mensuales hasta el t rmino, en el caso de continuar negativas. La respuesta
inmune primaria o secundaria casi nunca aparece antes de la semana 20. Los anticuerpos se
miden en forma indirecta determinando el ttulo de antiglobulina humana. Cuando se inyecta
suero humano (globulina humana) en animales de experimentacin producen una globulina
anti-humana, conocida como suero de Coombs.
Cuando una mujer Rh negativa esta inmunizada existen dos patr ones de
comportamiento: La isoinmunizacin no progresa o se empeora progresivamente con cada
embarazo, llegando al hidrops fetal.
Por lo tanto la medicin de los anticuerpos Rh solo determina si el feto tiene riesgo y no
se puede predecir la severidad de al enfermedad Rh con suficiente seguridad. El ttulo de
Coombs indirecto crtico para determinar el riesgo de hidrops fetal deben determinarse en
cada laboratorio y por lo general es de 1/8. Un ttulo de 1/16 conlleva un riesgo de 10%; de
1/32, un 25%; de 1/64 un riesgo del 50%; y 1/128 un riesgo de un 75% de hidrops.
Las determinaciones deben ser seriadas, si el ttulo aumenta, el nio seguramente es Rh
positivo y est afectado.
La medicin inicial, como ya se dijo, deber ser hecha en la primera visita prenatal,
efectuar otra a la semana 22 y luego cada 2 semanas. Si el ttulo es positivo, repetir
semanalmente.
Estudios de grandes series muestran que ttulos entre 1/16 a 1/32 que no aumentan, se
acompaan de un ndice pequesimo de muerte intra-uterina, con sobrevida fetal hasta la
semana 37.
Cuando los ttulos aumentan debe recurrirse al estudio de la densidad ptica del lquido
amnitico. La cantidad de hemolisis puede medirse mediante el anlisis espectofotomtrico
para la valoracin de los pigmentos de bilirrubina en el lquido amnitico, determinando la
longitud de onda absorbida por la bilirrubina, entre 420 y 460 nanmetros.
La ausencia de bilirrubina en el lquido amnitico genera un trazo aplanado, semejante al
del agua destilada.
Cuando los niveles de bilirrubina aumentan en el lquido amnitico, la absorcin
determina una lnea que empieza ascender a 375 nanmetros. Esta tcnica se basa en el
hecho fsico de que al hacer incidir un rayo de luz sobre una solucin que contiene pigmentos,
estos absorbe n cierta cantidad de solucin, dejando pasar el resto del haz. La absorcin de
cada pigmento es selectiva para una longitud de onda determinada. La bilirrubina absorbe la
546
luz cuando su longitud de onda es de 450 na nometros y la absorcin tiene una relacin
semilogartmica en relacin con la concentracin. La tcnica consiste en hallar el pico a los 450
nanometros.
Las lecturas se granean en papel semilogartmico usando la longitud de onda, de 350 a
750 como coordenada horizontal y la densidad ptica de cero a 1.00 como coordenada
vertical. Se traza una lnea recta entre 375 a 525 obtenindose el trazado de absorcin que el
lquido amnitico tendra si el lquido fuera normal. La diferencia entre el pico de lectura a 450
hanmetros del lquido examinado y la lnea trazada es lo que se denomina densidad ptica a
450 nanometros o delta.
Para determinar el pronosticle utiliza la grfica de Liley: sobre papel logartmico, en el
eje de las ordenadas, se coloca las densidades pticas y en el de las absisas las semanas de
amenorrea, que originalmente comprenda desde la semana 27 hasta el trmino; con la
introduccin del ultrasonido fue necesario ampliarlas hacia atrs, hasta el final del segundo
trimestre. Este grfico posee dos rectas paralelas y de pendiente negativa, que delimitan tres
zonas, cada una de las cuales corresponde a un grado de afeccin fetal. La lectura en la zona uno
(la zona ms baja) indica enfermedad hemoltica leve o ausente; en la zona 2 (la zona
intermedia) se encuentran los casos de compromiso manifiesto, pero susceptibles a sobrevivir sin
secuelas. Las lecturas de la zona tres (zona ms alta) indican enfermedad hemoltica severa,
hidrops y muerte fetal probablemente en 7 a 10 das.
Los lmites de las zonas progresivamente son menores, indicando que la bilirrubina
normal del lquido disminuye a medida que progresa el embarazo o sea que si se obtiene el
mismo resultado en una medicin posterior, ello es indicativo de exacerbacin de la
enfermedad hemolt ica.
El valor de la lectura de la densidad ptica va de 0.01 a 1.00, lecturas de 0.400 o ms en
cualquier momento del embarazo se asocia con hidrops fetal en el 65% de los casos.
En los casos en los cuales el embarazo previo termin con feto muerto o se requiri
exanguinotransfusin, los valores de la prueba de Coombs estn en niveles altos o hay signos
ecogrficos que hagan sospechar hidrops fetal, la amniocentesis para estudio de densidad
ptica debe efectuarse desde la semana 20 a 21 de gestacin. Para mayor exactitud, se requiere de
por lo menos dos lecturas para observar la tendencia (excepto que la lectura inicial sea de 350 o
ms) con intervalo de una a tres semanas.
Si la tendencia disminuye, puede asumirse que el feto no est significativamente
afectado (puede tratarse de un feto Rh negativo o un Rh positivo con un mnimo de
isoinmunizacin, excepto cuando hay polihidramnios en cuyo caso puede haber falsos
negativos por dilucin).
La tendencia horizontal o creciente significa que la severidad del proceso se acenta y
debe practicarse transfusin in tero o terminarse el embarazo de acuerdo a la edad
gestacional.
En un 50% de los embarazos, la lectura se conserva en la zona uno o dos baja, lo que
permite el manejo expectante hasta la semana 38 a 39 de gestacin, inducir el trabajo de parto,
permitir el parto vaginal y practicar la amniocentesis cada tres semanas; si se mantiene constante,
hacerlo cada 2 semanas y si aumenta, en forma semanal.
547
Si la lectura pasa a la zona media o ms, embarazos por encima de la semana 34 de

gestacin se deben desembarazar en cuanto se evidencia madurez pulmonar fetal y debe
evitarse la prolongacin de la gestacin mas all de la semana 38. En el caso de embarazos de
32 a 34 semanas en los cuales las lecturas de la densidad ptica se encuentre en la parte
superior de la zona dos o una determinacin inicial se encuentre en la zona tres, se recomienda
precipitar el parto tan pronto como se evidencie o induzca madurez pulmonar.
En embarazos menores de 32 semanas, con tendencia horizontal o ascendente o lecturas
altas para la edad gestacional, esta indicada la transfusin intrauterina.
Lecturas con aumentos marcados indican agravamiento del proceso. Lecturas de 0.02
despus de la semana 28 en forma ocasional pueden producir hidrops, excepto cuando una
nueva lectura es francamente ascendente; lecturas en la parte superior de la zona dos antes de
la semana 28 indican severidad del proceso y requieren transfusin intrauterina. La
am-niocentesis debe practicarse bajo gua ecogrfica para localizacin placentaria y situacin
fetal y lago lquido apropiado.
GRFICA 1. CURVA MODIFICADA DE LILEY

0.9
0.7
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
ADMINISTRACIN
DE BETAMETASONA
Y
PARTO
0.5 0.3 o
<
n
t
REPETIR LAAMNIOCENTESIS CADA

UNA O DOS SEMANAS
QO
o.i
PARTO
<! .08
.05 .03 .0
1
REPETIR LAAMNIOCENTESIS CADA

DOSATRES SEMANAS
22
I
2
I
2
28
30
SEMANAS DE
GESTACI N
548
I
3
PARTO
I
3
I
36
La contaminacin con sangre materna fetal, meconio o la exposicin inadvertida del

lquido amnitico a la luz (particularmente a la luz fluorescente) son causas de medida
inadecuada haciendo el resultado no confiable.
En ausencia de polihidramnios, la lectura descendente en el anlisis del lquido
aminitico, basta para determinar la conducta.
La ecografa por su inocuidad, es otro elemento que se puede utilizar en forma seriada (e
incluso en forma diaria) para determinar la severidad de la enfermedad y monitorizar el
deterioro o el bienestar fetal. Proporciona una determinacin del estado fetal evidenciando
tamao heptico, cardiaco y esplnico y definiendo la presencia de derrames pericrdico (el
ms incipiente), pleural, edema subcutneo y ascitis. La presencia de polihidramnios,
alteraciones de la frecuencia y ritmo cardaco, tambin son hallazgos frecuentes en el
ultrasonido de fetos con eritroblastosis.
Se han descrito signos ecogr ficos para hacer el diagnstico temprano de
isoinmunizacin como el espesor placentario, el dimetro de la vena umbilical, relacin
entre circunferencia abdominal y ceflica, volmenes intraperitoneales de lquido, pero en
ausencia de hidrops fetal, ninguno de estos parmetros puede distinguir en forma confiable el
grado leve o intenso de isoinmunizacin, pero es un elemento invaluable como
complemento del anlisis espectrofotomtrico, para la prediccin de la severidad del proceso en
el diagnstico de la hidrops fetal y como gua para la amniocentesis y la transfusin fetal. No
obstante, debe recordarse que los fetos hidrpicos usualmente manejan un hematocrito menor
a 20, de donde se desprende que slo los fetos afectados severamente tendrn hallazgos
ecogrficos sugestivos. Del mismo modo, un feto ecogrficamente normal no descarta un
compromiso severo. El diagnstico precoz del feto isoinmunizado NO es ecogrfico sino
paraclnico.
La toma de muestra de sangre del cordn umbilical, denominada cordocentesis, bajo
visin directa ultrasonogrfica o por fetoscopia, permite en forma ideal determinar
cuantificacin de hemoglobina fetal, clasificacin del grupo y Rh, tipificar cariotipo, y
practicar transfusin intravascular, de mucha utilidad en embarazos tempranos (de 18 a 20
semanas) en las cuales las determinaciones de la densidad ptica extrapolada, no determinan con
seguridad la intensidad de la isoinmunizacin y es el procedimiento ideal empleado en forma
rutinaria en centros de tercer nivel de atencin obsttrica.
MANEJO DE EMBARAZO CON ENFERMEDAD HEMOLTICA

Cuando los antecedentes, el ttulo de anticuerpos y lecturas de densidad ptica a 450
nanmetros en lquido indican la presencia de un feto no afectado o afectado en forma leve se
impone la observacin y seguimiento paraclnico hasta que el embarazo llegue a trmino y se
produzca el parto espontneo. Es necesario disponer de un equipo peditrico
experimentado y de la infraestructura necesaria para practicar exmenes de clasificacin de
sangre, cuadro hemtico, Coombs directo de sangre del cordn, bilirrubina, fototerapia y
eventualmente exanguinotransfusin.
En el caso de enfermedad moderada, o sea, si las lecturas de la densidad ptica aumentan
pasando la parte media de la zona dos, a partir de la semana 34- 35, el parto debe llevarse a
549
cabo en cuanto se evidencie madurez pulmonar fetal. No se recomienda la prolongacin del

embarazo ms all de la semana 38.
El feto puede no estar hidrpico, pero luego del nacimiento presenta niveles muy altos
de bilirrubina indirecta que requieren tratamiento rpido con exanguinotransfusiones. El nio
se beneficia con un parto 2 a 3 semanas antes del trmino y estara indicada la cesrea
electiva.
En el embarazo con riesgo de hidrops o enfermedad severa, (lecturas de densidad
ptica que aumentan hacia la parte superior de la zona dos o una medicin llega a la zona tres),
el 50% de estos casos se presentan despus de la semana 34, en cuyo caso se debe efectuar el
parto cuando se evidencia o induzca maduracin pulmonar fetal. Si no est maduro se debe hacer
transfusin intrauterina mientras se madura el feto.
La otra mitad presenta enfermedad severa o se hacen hidrpicos antes de la semana 34
de gestacin y deben ser sometidos a transfusiones fetales intrauterinas. La enfermedad puede
descubrirse hacia la semana 20 de gestacin, ya sea por toma de sangre de cordn, diagnstico
ecogrfico de hidrops o presencia de valores de densidad ptica en la zona tres.
En la transfusin in tero, deben usarse eritrocitos centrifugados frescos Grupo O Rh
negativos (el feto puede producir Anti A o Anti B in tero por lo cual no se aconsejan estos
grupos).
La transfusin in tero tiene dos modalidades: la intravascular, por puncin del cordn y/o
la placenta o la intraperitoneal, ambas apoyadas en el ultrasonido.
La transfusin intravascular es la va ideal y se practica bajo visin ecogrfica. Debe
repetirse de acuerdo a los niveles de hematocrito alcanzados teniendo en cuenta que el feto
perder un punto al da. Puede ser necesario repetirla cada 2 semanas en los casos severos o
cada 3 semanas en los casos menos afectados. La ltima transfusin usualmente se hace
hacia la semana 33 de gestacin, y el parto se efecta entre la semana 34 a 36. Si el feto
sobrevive, la entropoyesis extramedular disminuye, la circulacin intraheptica mejora, la
presin venosa portal y umbilical disminuye, mejora el nivel de albmina srica y la ascitis
desaparece. Como norma general la transfusin est indicada cuando las determinaciones de
la densidad ptica se encuentran en la zona superior de la zona 2 antes de la semana 30 de
gestacin, si se encuentra en la zona 3 en la sema na 30 a 34 o cuando el aumento entre la
lectura de dos densidades es muy marcado, lo cual indica severidad de la enfermedad. El
procedimiento ha logrado aumentar los ndices de sobrevida fetal an en casos severos,
puede disminuir la presencia del hidrops fetal. El recin nacido requerir manejo neonatal de
nivel terciario.
La transfusin intraperitoneal es una va alterna particularmente til cuando el acceso al
cordn umbilical o la placenta es difcil (placenta posterior). En este procedimiento, se realiza
puncin de la cavidad peritoneal que generalmente se encuentra con lquido asctico y all se
depositan los eritrocitos transfundidos, de donde son transportados por el sistema linftico, a
la circulacin fetal. El grado de ascitis puede disminuir la absorcin de los eritrocitos. En
general, siempre que sea posible se prefiere el acceso vascular.
Las transfusiones pueden iniciarse desde la semana 18, repetirse con intervalos de 1 a 3
semanas hasta la semana 32 de gestacin.
550
Se ha descrito hidrops no inmune que puede deberse a causas mltiples como

infecciones, malformaciones fetales, trastornos hematolgicos, genticos, de causa
placentaria, enfermedades maternas y algunas idiopticas.
V. PROFILAXIS
La principal campaa en la prevencin de la isoinmunizacin debe hacerse vacunando con
una dosis de 300 mg de inmunoglobulina Rh (Anti-D) intramuscular a toda mujer Rh
negativa, que haya tenido un hijo Rh positivo inmediatamente despus del parto o de ser
posible antes de que hayan pasado 72 horas aunque se ha demostrado que las pacientes se
benefician de la aplicacin del anti-D, hasta 2 semanas despus del parto, aunque no con la
misma eficiencia.
Tambin debe aplicarse a la paciente Rh negativo no isoinmunizada en caso de aborto,
embarazo ectpico, amniocentesis, hemorragia prenatal, traumatismo abdominal y bito
fetal, a menos que el padre sea Rh negativo.
Ante la posibilidad de isoinmunizacin Rh durante el embarazo, aplicar a las pacientes Rh
negativas, con esposo Rh positivo, dosis profilctica de 300 mg intramuscular en la semana
28 de gestacin y si el parto no sucede a las 13 semanas siguientes a la inyeccin, se debe aplicar
una segunda dosis, en cuyo caso no es necesario repetirla postparto.
Cuando se sospeche que se present transfusin transplacentaria masiva durante el
parto y el feto es Rh positivo (manipulacin placentaria, cesrea), debe aplicarse dos y hasta tres
dosis de 300 mg para mayor seguridad.
Si la hemorragia anteparto hace suponer paso transplacentario masivo, debe aplicarse
dosis profilctica; si el paso de sangre es mayor de 50 mi, se debe efectuar parto lo antes
posible de acuerdo a madurez pulmonar.
Mediante la prueba de Kleihauer se puede determinar la cantidad de eritrocitos fetales que
han pasado a la circulacin materna. Estas pruebas ya vienen listas para su aplicacin y se
llaman el Fetal Dex (De Gatno) y el BMC (Boehring MC).
La enfermedad hemoltica ABO es un transtorno hemoltico isoinmunitario debido al
paso placentario de anticuerpos Anti A y Anti B de la embarazada y su accin contra los
antgenos de eritrocitos del feto y el neonato, ocasionado destruccin de glbulos rojos,
anemia e hiperbilirrubina. Es dos veces ms frecuente que la incompatibilidad Rh,
comnmente ocurre en el primer embarazo y solo en un 1 % de los casos produce enfermedad
severa que obligue a exanguinotransfusin, pues puede producir Kerniceterus. Es ms
relevante en el neonato que en el feto.
Puede darse las siguientes situaciones:
- Madre A
- Madre B
- Madre O
Producto B
Producto A
Producto A o B
Por lo general, solo se dan en la madre O y lactantes A o B. El cuadro clnico se

557
manifiesta por ictericia neonatal temprana (antes de 24 horas) niveles altos de bilirrubina
tempranos. No suele haber riesgo de hidrops o anemia severa al nacer. El tratamiento consiste en
fototerapia y en los casos severos exanginotransfusin para prevencin de hemolisis de
glbulos rojos tipo O, la hiperbilirrubinemia y el Kernicterus.
ALGORITMO DIAGNSTICO SUGERIDO

Madre Rh (-)
Hemoclasificacin
esposo
Esposo Rh (-)
observacin
Esposo Rh (+)
Coombs indirecto cualitativo
_
observacin
Coombs indirecto
cuantitativo 1:8
""^ Âmniocentesis
repetir en 2 semanas
Curva de Liley
> 1:8
Zona 1
Zona 2 baja
Repetir en 1 -2 semanas
552
Zona 2 alta
Zona 3
Cordocentesis
<1:8
BIBLIOGRAFA
1. Arias F. Practical guide to the high-risk pregnancy and delivery. Mosby Year Book, second edition, 1993.
2. Berger Gary. Empleo de la Propilaxia Anti Rh. Cl nicas Obstet. Ginecol. Volumen 2, 1982.
3. Bovvman John N. Enfermedad Hemoltica de Rh. Medicina Materno Fetal Creasy Resnik. Third Edition. W B Saunders,
1994.
4. Queenan Jhon. Tratamiento actual de la paciente sensibilizada por Rh. Clin . Obst. Ginecol. Volumen, 2 1982.
5. Forouzan I. Hidrops Fetalis : Recent Advances. Obstet Gynecol Sur. 52;2:130-138. 1.997.
6. Gonzlez Merlo. Obstetricia. Editorial Salvat, 1985.
7. Kochernowr-K Neil y Benson James. Empleo de Inmunoglobina anti Rh. Clin Obstet Ginecol, Volumen 2, 1982.
8. Polack William. Respuesta inmunitaria al antgeno Rh en mujeres Rh negativas no inmunizadas. Clin Obst Ginecol
volumen 2, 1982.
9. Rote - Neals Fisiopatologa de la Isoinmunizacin por Rh. Clin ObsteGinecol, volumen 2, 1982.
10. Scott James. Estudios para detectar y cuantificar la transfusin feto materna. Clin Obstet Ginecol, volumen 2, 1982.
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12. Warsof Steven et al. Hidropes a inmunitaria y no inmunitaria. Clin Obstet Ginecol, Volumen 3, 1986.
553
____________
SUFRIMIENTOFETALAGUDO
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
A. Indicadores Clnicos
1. Presencia de meconio en el lquido amnitico
2. Calificacin de Apgar
3. Pronstico neurolgico del recin nacido B.
Indicadores Biofsicos C. Indicadores
Bioqumicos
V. TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
555
_____57_____
SUFRIMIENTOFETALAGUDO
DRA. CARMEN DORIS GARZN OLIVARES - Profesora Asistente, U.N.
DR. JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N.
DR. HELIODORO AEZ BURBANO - Profesor Titular, U. N.
del proceso de la gestacin lo constituye el evento del parto, que por fortuna,
Lena culminacin
un alto porcentaje transcurre en forma normal; sin embargo, hay una serie de entidades
y circunstancias en que este proceso se trastorna llegando a ocasionar lo que se ha
denominado sufrimiento fetal, en el cual el deterioro o dao al feto ocasionan secuelas y hasta
la muerte.
Pueden considerarse dos formas de sufrimiento fetal, la aguda y la crnica. La forma
crnica se caracteriza por disminucin del crecimiento intrauterino del feto debido al aporte
insuficiente y en forma prolongada de los nutrientes necesarios. La forma aguda se presenta
ms frecuentemente durante el trabajo de parto, es de instalacin rpida y se cree que se
produce por una disminucin en el flujo sanguneo uteroplacentario y por ende disminucin en
el aporte de oxgeno al feto con la consecuente acidosis y alteraciones en la regulacin del ph
fetal. Es necesario tener en cuenta que la hipoxia y la retencin de anhdrido carbnico no son si
no una parte compleja de la fisiopatologa del sufrimiento fetal, el cual podra definirse
como una perturbacin metablica compleja debida a una disminucin en los intercambios
feto-maternos, de evolucin rpida, que causa alteracin de la homeostasis fetal provocando
alteraciones tisulares del sistema nervioso central especialmente y, en los casos ms severos, la
muerte.
I. INCIDENCIA
Cerca del 20% de los recin nacidos muestra valores subnormales en la presin de
dixido de carbono y pH; sin embargo, la mayora de estos recin nacidos acidticos e
hipxicos no desarrollan ninguna anormalidad en el perodo neonatal.
II. FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos mejor conocidos de este complejo son la hipoxia y la
acidosis. Cuando los intercambios entre el feto y la madre estn disminuidos, se reduce el aporte
de oxgeno al feto y la eliminacin de los productos del metabolismo fetal. La retencin de CO2
produce acidosis, mientras que la disminucin del aporte de oxgeno causa hipoxemia fetal. En la
hipoxia los requerimientos energticos de las clulas se mantiene mediante el metabolismo
anaerbico. Como consecuencia disminuye el consumo de oxgeno por las clulas y aumenta
la concentracin de hidrogeniones (acidosis metablica); tambin se altera la relacin
lactato-piruvato con predominio del lactato.
557
La inhibicin de las enzimas, el agotamiento de las reservas de glucgeno y la hipoxia

producen alteraciones celulares que llegan a ser irreversibles.
El agotamiento del gluc geno es rpido y severo a nivel del corazn, produciendo falla
miocrdica. El shock consecutivo a dicha falla agrava las alteraciones celulares. Ambos
factores pueden llevar a la muerte del feto.
HIPOXIA
Gluclisis
anaerobia
Agotamiento
Reservas de
Glucgeno
Acidosis
Alteracin
Funciones
Enzimticas
Falla Miocrdica - Dao Tisular Irreversible
MUERTE
Modificado de Pose y Cois.
La acidosis e hipoxemia fetales producen un aumento prolongado del tono simptico, que
se traduce en aumento sostenido de la frecuencia cardiaca. Cuando la presin parcial de O2
disminuye por debajo del nivel crtico, aumenta el tono vagal reduciendo la frecuencia cardiaca
fetal.
558
Contraccin Uterina
Compresin de
Cordn Umbilical
Compresin de Aorta
Materna
Compresin de Vasos
intramiometriales
Reduccin flujo espacio intervelloso
Reduccin flujo
umbilical
Cada transitoria de la PaO2 Fetal

Debajo del Nivel Crtico
i
Estimulacin
Vagal
Quimioreceptores
Carotdeos
Miocrdica
intrnseca
Cada transitoria de la Frecuencia Cardaca Fetal (DIPSII)

Tomado de Caldeyro Barcia y Cois.
III. ETIOLOGA
En condiciones normales los intercambios entre feto y madre dependen de:
Un aporte de sangre al tero normal en cantidad y calidad.

Un correcto aporte de sangre al espacio intervelloso (circulacin a travs de un miometro
normal).
Intercambio normal a nivel de la membrana placentaria.
Capacidad del feto para transportar la sangre a:

1. Las vellosidades coriales, para que se realicen los intercambios feto-maternos.
2. Los dems tejidos fetales, para satisfacer sus requerimientos metablicos. La alteracin en
uno o cada uno de estos pasos son causa de sufrimiento fetal. Durante el trabajo de parto normal,
cada contraccin uterina reduce el intercambio feto-materno.
559
Cuando las condiciones son normales, el feto se recupera entre las contracciones. Al existir
polisistolia o hipertona, en un parto distcico se produce hipoxia y acidosis fetales. Tanto en el
parto normal como en el patolgico, el sufrimiento fetal ocurre ms fcilmente si se presenta
cualquiera de las causas sealadas anteriormente.
IV. DIAGNSTICO
Encontramos indicadores clnicos, biofsicas y bioqumicos cuyo propsito es detectar el
compromiso fetal para iniciar una interve ncin teraputica que nos evite secuelas
importantes .
A. INDICADORES CLNICOS
1. Presencia de meconio en el lquido amnitico
En el pasado la presencia de meconio en el lquido amnitico fue considerada como un
signo de hipoxia fetal; sin embargo, la mayora de la literatura actual tiende a restar
importancia al meconio como signo de hipoxia. El meconio es un hallazgo inespecfico que
puede asociarse con otros problemas fetales diferentes a la hipoxia. En un estudio retrospectivo
(Fujikura y cois.) el hallazgo de meconio en recin nacidos se relacion con: malformaciones
cardiovasculares (13.9%), isoinmunizacin Rh (22.4%), corioamnionitis (37.7%) y
pre-eclampsia (11.1%). El valor predictivo del meconio como indicador de hipoxia y asfixia
fetal es mayor cuando ocurre en pacientes de alto riesgo y cuando su aspecto es grumoso de
color verde oscuro o negro. El estudio de Fujikura clasific el meconio segn su aparicin
durante el trabajo de parto y su correlacin con el pronstico fetal. Meconio temprano es el que
aparece antes o durante la fase activa del trabajo de parto. Meconio tardo aparece en el segundo
estadio en el trabajo de parto. El meconio temprano se ha subdividido en claro y oscuro o
grueso. Es sugestivo de hipoxia fetal el meconio tardo y el temprano grueso.
2. Calificacin de Apgar
La calificacin de Apgar es un sistema que determina la condicin del neonato en el

momento del nacimiento y puede ser afectado por numerosos factores diferentes a la hipoxia y
acidosis. Entre estos factores se encuentran la prematurez, infecciones fetales, anormalidades
congnitas, anormalidades cromosmicas, aspiracin de meconio, hemorragia feto-materna y
desrdenes neuromusculares del feto. La calificacin de Apgar no se relaciona directamente ni
puede ser usada como un indicador bioqumico del estado del feto.
3. Pronstico neurolgico del recin nacido

Por muchos aos se crey que la parlisis cerebral era el resultado de la asfixia
intraparto. La evidencia de que la asfixia perinatal causaba dao cerebral se bas en el
estudio de animales de experimentacin. En el humano episodios severos de asfixia intraparto
pueden llevar a muerte fetal o.a neonatos sin ninguna secuela cerebral. El consenso hoy en da
es que el dao cerebral del neonato puede ser causado por asfixia perinatal solamente si alguna
de las siguientes condiciones estn presentes:
560
a.
Acidemia fetal o neonatal severa, con un pH arterial menor de 7.1 y una base exceso
menor de 20 mEq/mL.
b. Depresin neoatal con hipotona y necesidad de ventilacin asistida, c.
Evidencia
clnica y paraclnica de disfuncin orgnica mltiple causada por dao
hipxico.
B. INDICADORES BIOFSICOS
El feto, como el recin nacido, responden a la hipoxemia con alteracin de sus patrones de
movimiento, respiracin y frecuencia cardiaca.
MODIFICACIONES DE LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL BASAL
En 1970 se introdujo la monitoria electrnica del corazn fetal. A pesar de la
controversia de su utilidad, es claro que esta monitoria da informacin al obstetra acerca del
bienestar fetal y determina la presencia de severos problemas fetales.
Estimulacin de
Quimioreceptores (cuerpo
Artico)
Desaceleraciones
tardas reflejas
V
(RCIU)
Hipoxemi
a Fetal
MsRs Movimientos Respiratorios Ms Fs
Movimiento Fetales NST Monitoria Sin
estrs Hemorragia I.V.
(Intraventricular)
RCIU Retardo de Crecimiento
Intrauterino
Tomado de Manning y Cois.

567
Redistribucin
Gasto Cardaco
Rones fetales
(oliguria)
Pulmones (Insuf.
Idioptica)
Intestino
(Enterocolitis
Necrotizante)
Hgado Esqueleto
El patrn caracterstico normal abarca:

Lnea de base entre 120 y 160 latidos por minuto.
Ausencia de desaceleraciones.
Aceleraciones con los movimientos fetales y las contracciones.
Se consideran vinculados a la existencia del sufrimiento fetal la bradicardia, la
taquicardia, y la irregularidad de los latidos fetales. Se han relacionado tres tipos de cadas
transitorias de la frecuencia cardiaca fetal con las contracciones uterinas. Estas variaciones se
han denominado tempranas (dips I), tardas (dips II) y desaceleraciones variables (dips III).
Los dips tipo II se han relacionado con la hipoxemia fetal.
El parmetro biofsico se complementa con la realizacin del perfil biofsico que nos
valora: movimientos respiratorios fetales, movimientos fetales, tono fetal y cuantificacin de
lquido amnitico (ver captulo de vigilancia fetal).
1.
2.
3.
C. INDICADORES BIOQUMICOS
En trminos exactos se dice que un feto est asfixiado cuando sus gases arteriales
estn debajo del percentil 5 de los valores de la poblacin normal. El lmite inferior
comnmente usado para el pH fetal es 7.20. No hay acuerdo en cuanto a lmite inferior para el
PaO2 fetal. Un pH < 7.10 est asociado con importante morbilidad neonatal. Hay dos
mtodos para la obtencin de los gases sanguneos: por muestra de cuero cabelludo o por
muestra de arteria y vena umbilical en el momento del nacimiento .
V. TRATAMIENTO
Estar destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto-materno. La
contractilidad uterina es un factor causal o desencadenante asociado al sufrimiento fetal
agudo.
Cuando se administra oxitocina por infusin intravenosa debe vigilarse estrechamente la
respuesta uterina y disminuir o suspender la infusin en caso de que la actividad uterina sea
excesiva . Esas medidas deben acompaarse con cambios en la posicin materna,
administracin de O2 y expansin del volumen intravascular con soluciones cristaloides. Si
estas simples medidas no surgen efecto debe inhibirse la actividad uterina con b-adrenrgicos. Si a
pesar de la reanimacin fetal intrauterina el sufrimiento persiste o sus causas no pueden
corregirse deber extraerse el feto por cesrea.
562
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563
38 ADAPTACIN
NEONATAL
CONTENIDO
I.
CONCEPTOS BSICOS A.
Circulacin fetal
1. Condiciones anatmicas
2. Condiciones anatomofisiolgicas
3. Condiciones fisiolgicas B. Procesos de la
adaptacin neonatal inmediata
II. TCNICAS GENERALES DE MANEJO PARA LA ADAPTACIN NEONATAL A.
Pinzamiento del cordn umbilical
1. Pinzamiento habitual a. Objetivos clnicos propuestos b.
Condiciones clnicas esperadas al momento del pinzamiento
2. Pinzamiento inmediato precoz
3. Pinzamie nto diferido B. Flujograma de diagnstico y terapia de la adaptacin
neonatal inmediata (A.N.I.)
III. TCNICAS ESPECFICAS DE MANEJO PARA LA ADAPTACIN NEONATAL A.
Aspiracin de lquido amnitico meconial B. Hijo de toxmica
1. Hijo de toxmica "moderada"
2. Hijo de toxmica grave
C. Hijo de isoinmunizada grave (zonas II-III de Liley) sin tratamiento antenatal D. Hijo
de diabtica
1. Macros mico
2. Microsmico
E. Placenta sangrante (abruptio, placenta previa) F. Ruptura prolongada de
membranas (precoz o prematura con mas de 24 horas
de sucedida)
G. Situaciones especiales BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA
RECIENTE SOBRE ASFIXIA PERINATAL
565
38 ADAPTACIN
NEONATAL
SANTIAGO CURREA GUERRERO -Coordinador
Acad mico Unidad de Neonatologa
I. CONCEPTOS BSICOS
a adaptacin neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones

cardiohemodinmicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal realizacin
exitosa depende el adecuado trnsito de la vida intrauterina, a la vida en el ambiente
exterior.
A. CIRCULACINFETAL
Las caractersticas fetales de la circulacin suponen la existencia de:
1. Condiciones anatmicas
Vena Umbilical conduciendo flujo placentofetal, que drena en el seno portal por una parte,
y en la vena cava inferior por otra.
Conducto Venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la
vena cava inferior.
Agujero de Botal, que comunica las dos aurculas.
Ductus Arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado de la
aorta.
Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario
Placenta.
2. Condiciones anatomofisiolgicas
Alta presin de resistencia en el lecho pulmonar, y por consiguiente, altas presiones

retrgadas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas.
Baja presin de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible

de ser perfundido.
Retrgadamente, ello se expresa, en bajas presiones en el cayado y en las cavidades
cardiacas izquierdas.
3. Condiciones fisiolgicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al
hgado y muy buena parte fluye por la va del conducto de Arancio, pasa a travs de la vena
567
cava inferior y accede a la aurcula derecha de donde en virtud de presiones preminentes

sobre la aurcula izquierda, de tendencias hemodinmicas y de condiciones anatmicas
favorecedoras (cresta dividens auricular) pasa a la aurcula izquierda para de all ser
proyectada al ventrculo izquierdo y por va del cayado, a los diferentes rganos y sistemas
fetales; el paso interauricular se da a travs de la comunicacin interauricular (Agujero de
Botal).
La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la aurcula derecha, y
en virtud tambin de determinantes hemodinmicas y anatmicas, transita al ventrculo
derecho, de donde es proyectada a travs de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presin de
resistencia descrita para el lecho pulmonar y derivar por la va de menor resistencia,
representada por el Ductus Arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial de que
en forma aproximadamente simultnea, tanto la sangre del ventrculo derecho, como la sangre
del ventrculo izquierdo, alcanzan por diferentes vas la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulacin fetal como una circulacin "en paralelo", en
tanto que por oposicin, la extrauterina se ha tipificado como "en serie".
B. PROCESOS DE LA ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA

La adaptacin Neonatal Inmediata, establecida en trminos satisfactorios, rene las
siguientes caractersticas:
1. Perfusin del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuracin de presin
negativa intrapleural a partir de la primera expansin torcica dependiente de la
distensin provocada por la expulsin del trax del canal del nacimiento, y realizada a
expensas de la sangre proveniente del lecho placentario.
2.
Disminucin progresiva de la presin de resistencia hasta el momento alta del lecho
pulmonar, y por consiguiente de las cavidades cardacas derechas.
3.
Incremento de retorno sanguneo de origen pulmonar a la aurcula izquierda (y por ende
al ventrculo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento de las presiones
intracavitarias izquierdas y del cayado mismo.
4.
Incremento aun mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas, al
momento del pinzamiento del cordn (anulacin de la posibilidad de perfusin del
lecho placentario con incremento de presiones de resistencia en el circuito mayor).
5.
Oclusin funcional del Agujero de Botal al predominar las presiones de la aurcula
izquierda sobre las de la aurcula derecha.
6. Inversin de flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la
arteria pulmonar, en razn de la inversin de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo
de flujo establecido y la oxigenacin de la sangre que lo protagoniza, generarn oclusin
funcional primero, y anatmica despus. Todo lo anterior sucede casi
simultneamente al incremento de presin negativa intrapleural, generador del ingreso de
aire por las vas respiratorias hasta los alvolos para sustituir parcialmente el lquido
pulmonar, hasta el momento nico contenido del rbol respiratorio. El remanente
lquido alveolar, ser absorbido por los capilares arteriales si la perfusin
es satisfactoria.
568
La adecuada aireacin alveolar, paralela a la satisfactoria perfusin alveolar,

constituyen en esencia el fundamento de la Adaptacin Neonatal Inmediata, como que
permiten el establecimiento de una eficiente relacin ventilacin/perfusin (V/Q), base del
conjunto adaptativo descrito.
La realizacin de estos procesos fisiolgicos en trminos de prontitud, integralidad,
armona, eficiencia y estabilidad permitir el trnsito adecuado de la vida intrauterina al
Ambiente Exterior.
A la inversa, la insatisfatoria consolidacin del proceso de Adaptacin Neonatal
Inmediata, dar lugar a condiciones de persistencia de la condicin fetal de la circulacin, a
saber: Agujero de Botal Persistente, Ductus Arterioso Persistente, e Hipertensin Pulmonar, con
sus respectivas implicaciones hemodinmicas.
Los anteriores componentes constituyen el Sndrome de Patrn Circulatorio Fetal
Persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrn fetal ser el propsito del conjunto de
tcnicas de manejo bsico aplicadas para obtener la mejor condicin de adaptacin inmediata a la
vida extrauterina.
Dichas tcnicas, se sintetizan en el Flujograma Diagnstico Teraputico, que se presenta
adelante.
II.TCNICASGENERALESDEMANEJOPARALA
ADAPTACINNEONATAL
A. PlNZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL
1. Pinzamiento habitual
a. Objetivos clnicos propuestos
Satisfactoria perfusin pulmonar permitiendo la transfusin placento-fetal (descenso de la

presin de resistencia en el circuito menor, base del viraje de la circulacin fetal).
Satisfactoria perfusin tisular, despus que el territorio capilar pulmonar haya obtenido
adecuada irrigacin.
b. Condiciones clnicas esperadas al momento del pinzamiento
Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales: la verdadera transfusin

placentofetal se inicia a partir del momento en que la circulacin sigue tan solo el
curso placentofetal, habindose interrumpido el flujo feto-placentario con la
interrupcin de la palpitacin arterial.
Disminucin de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenmeno de

disminucin del flujo placentofetal despus de haberse completado la transfusin
requerida).
Satisfactoria reperfusin de piel: se estiman cubiertas las necesidades viscerales cuando la

redistribucin del flujo sanguneo permite recuperar la perfusin de la piel.
569
Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clnicas requeridas: 45 segundos a 2

minutos.
2. Pinzamiento inmediato y precoz
Indicaciones:
1.
Fetos presuntamente poligloblicos como los hijos de diabtica y de toxmica:
pinzamiento precoz; Objetivo Propuesto: Reducir el riesgo precalificado de
poliglobulia.
2.
Sangrado Placentario grave: Placenta previa sangrante, abruptio: pinzamiento
inmediato. Objetivo Propuesto: Interrumpir la prdida de sangre fetal.
3.
Insoinmunicacin Maternofetal grave sin tratamiento antenatal adecuado: pinzamiento
inmediato.
Objetivo Propuesto: Reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin
feto-neonatal;
4.
Miastenia Gravis:pinzamiento precoz.
Objetivo Propuesto: Reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulacin
fetal-neonatal
3. Pinzamiento diferido
(Fetos presuntamente hipovolmicos sin sangrado placentario)
INDICACIONES
1.
Prolapso y procidencia del cordn

Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal.
2.
Nacimiento en Podlica
Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal depletado por la
compresin funicular.
3.
Nacimiento vaginal con Ruptura Prolongada de membranas.
Objetivo Propuesto: Recuperar el compartimiento vascular fetal.
NOTA: Cuando coexisten, la indicacin de pinzamiento precoz prevalece sobre la de
pinzamiento diferido.Cuando se aplica la tcnica de pinzamiento diferido, se deben esperar las
condiciones clnicas propuestas en el Pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordn.
B. FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO Y TERAPIA DE LA

ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA (A.N.I.)
(VER CUADRO Anexo)
570
III. TCNICAS ESPECFICAS DE MANEJO

PARA LA ADAPTACIN NEONATAL
A. ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL MANEJO
Recuperacin de secreciones manual o aspiracin buco-faringeo-nasal inmediatamente

despus del expulsivo de la cabeza, mientras el trax an permanece comprimido por el
canal.
Secado exhaustivo.
Bajo laringoscopia, aspiracin de material amnitico-meconial por debajo de las cuerdas
vocales; si no hay meconio infravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo
general de la Adaptacin Neonatal.
Si se encuentra meconio infra-vocal proceder a succin bajo intubacin Endotraqueal:

lavado bronquial si se requiere -meconio espeso
Extubacin (si las condiciones clnicas lo permiten).
Lavado gstrico (prevencin de aspiracin meconial tarda).
Medidas complementarias generales de la Adaptacin Neonatal Inmediata.

NOTA: estas maniobras, se complementarn con las conductas que sean del caso, de
acuerdo con la evaluacin clnica particular de cada paciente.
B. HlJO DE TOXMICA (PRE-ECLMPTICA)
1. Hijo de toxmica "moderada"
Manejo general como para cualquier nio normal, salvo evidencia clnica de
compromiso especfico;
2. Hijo de toxmica grave
MANEJO
- Pinzamiento precoz del cordn (riesgo de poliglobulina).
- Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de
laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con citrato
(pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico ( incluir plaquetas,
hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G ,glicemia, Na , K, Ca, P,
CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno, y gases arteriales.
Secado exhaustivo
Estabilizacin acidobsica y respiratoria;
Estabilizacin hemodinmica.
Asistencia y estabilizacin metablica.
Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, apoyo ventilatorio precoz (Presin

continua positiva en vas areas), que se mantendr o suspender de acuerdo con la
evolucin clnica.
577
C. HlJO DE ISOINMUNIZADA GRAVE SIN TRATAMIENTO ANTENATAL

MANEJO
Pinzamiento inmediato del cordn (Riesgo de paso masivo de anticuerpos).

Secado exhaustivo
Control ventilatorio precoz (severa disfucin muscular por hiperkalemia), intubacin
endotraqueal (neonato hidrpico) apoyo con mscara (T. de Ayre o codo de Huested o
Amb) (neonato no hidrpico).
Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta para proceso de

(pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas,
hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G, glicemia, Na, K, Ca, P,
fibringeno, y gases arteriales, bilirrubinas, coombs directo, hemoclasificacin (debe
solicitarse lavado globular al laboratorio dada la posibilidad de falsos resultados en
Coombs y en hemoclasificacin).
Estabilizacin acidobsica.
Estabilizacin hemodinmica: balance de tensin Arterial (TA) y de presin Venosa

Central (PVC), que en los casos muy graves se recuperar despus de correccin
inicial de acidosis, con infusin hemtica tanta y como sea necesaria para estabilizar
PVC: posteriormente se iniciarn los recambios con sangre total:
Exanguino transfusin inmediata (anemia, hiperkalemia e hipoproteinemia severas) con

sangre total y bajo vigilancia de variables hemodinmicas ;
Continuacin del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las funciones

respiratorias, dependiendo de las condiciones clnicas del caso en particular (Edema
Pulmonar?, Membrana Hialina?).
Vigilancia y asistencia metablica (riesgos graves de hipoglicemia).
Fototerapia precoz.
Vigilancia de funcin renal

NOTA: Si el nio ha recibido transfusiones intrauterinas puede no necesitarse
exanguinotransfusin.
D. HlJO DE DIAB TICA (NO TRATADA O DESCOMPENSADA ) 1.
Macrosmico
MANEJO
Pinzamiento precoz del cordn (riesgo de poliglobulia).

Secado exhaustivo
(pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas,
hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G ,glicemia, Na, K, Ca,
572
P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,

Estabilizacin hemodinmica (Balance de TA y PVC).
Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de hipoglicemia).
Estabilizacin respiratoria: apoyo ventilatorio precoz (mscara, presin positivo continua
a las vas areas, a ventilacin control mecnico, segn el caso), dado el riesgo severo de
membrana hialina.
NOTA: En este tipo de paciente hay contraindicacin para el uso de betamimticos por
el riesgo de obstruccin funcional al tracto de salida dependiente de la inotropa positiva del
medicamento actuando sobre el substrato de cardiomiopata hipertrfica.
2. Microsmico
MANEJO
Pinzamiento precoz del cordn (riesgo de poliglobulia).
Secado exhaustivo

laboratorio completo: deben tenerse preparados frascos seco, con heparina y con
citrato(pruebas de coagulacin): se solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas,
hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A\G, glicemia, Na, K, Ca, P,
Estabilizacin hemodinmica (Balance de TA y PVC).
Estabilizacin vigilada y asistencia metablica (riesgo severo de de hiperglicemia
Estabilizacin respiratoria: apoyo ventilatorio precoz (mscara, presin positivo continua

a las vas areas, a ventilacin control mecnico, segn el caso), dado el riesgo severo de
membrana hialina.
NOTA: En este tipo de paciente hay contraindicacin relativa para el uso de
betamimticos por el riesgo de intensificacin del efecto hiperglicmico, y de generacin de
hiperglicemia severa.
E. PLACENTASANGRANTE (ABRUPTIO, PLACENTA PREVIA) MANEJO
Pinzamiento inmediato del cordn (riesgo de sangrado fetal-neonatal). Recoleccin de

alcuota para autotransfusin (30 ce en jeringa heparinizada), del mun placentario del
cordn. Estabilizacin acidobsica.
Secado exhaustivo
Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta (si el remanente
hemtico placentario lo permite) para proceso de laboratorio completo: deben tenerse
573
preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se

solicitarn: Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin),
proteinemia, relacin A\G ,glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, y gases arteriales.
NOTA: Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deber privilegiarse la
recoleccin de la alcuota para autotransfusin sobre la recoleccin de las muestras de
laboratorio.
Estabilizacin hemodinmica: si se estima estado de choque, utilizar la alcuota

obtenida para autotransfusin: Complementar la infusin con cristaloides segn
seguimiento de TA y de PVC.
Estabilizacin respiratoria (cuidadosa evaluacin de necesidad de asistencia o control

respiratorios, segn edad gestacional y condiciones clnicas).
Ruptura prolongada de membranas (precoz o prematura con mas de 24 horas de

sucedida)
Pinzamiento diferido del cordn hasta obtener ausencia de palpitacin arterial,

reduccin de ingurgitacin venosa, y reperfusin de piel
Simultneo secado exhaustivo

En el neonato con ruptura prolongada de membranas HAY RESTRICCIN para la
cateterizacin umbilical, que se practicar tan solo si se considera INDISPENSABLE, previa
asepsia y antisepsia del mun umbilical y de la piel periumbilical.
Toma de alcuota sangunea de mun umbilical proximal a la placenta (si el remanente
hemtico placentario lo permite) para proceso de laboratorio completo: deben tenerse
preparados frascos seco, con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin): se
solicitarn: Cuadro hemtico (incluir -plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin),
proteinemia, relacin A\G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPKMB, Tiempo y concentracin de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y gases arteriales.
Estabilizacin hemodinmica: si se estima estado de choque; complementar la infusin con
cristaloides segn seguimiento TA y de PVC.
G. SITUACIONES ESPECIALES
Intubacin inmediata: sangre, meconio o pus, en las vas areas;

Autotransfusin: placenta previa sangrante, abruptio placentae asociados a clnica de
choque;
Contraindicacin para el uso de [3 mimticos: presuncin de cardiomiopata hipertfica
574
(hijo macrosmico de diabtica), y riesgo de hiperglicemia neonatal (hijo con RCIU de

diabtica)
Contraindicacin para uso de profilaxis corticoidea antiedema cerebral en aspiracin
amnitico-meconial.
Todo neonato con dificultad respiratoria establecida, o salivacin abundante, debe ser
sometido a sondaje a estmago para verificar permeabilidad esofgica: si esta no existe y el
paciente requiere asistencia ventilatoria posterior, preferir intubacin E.T. a CPAP nasal;
Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical tenga validez
"arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de vida extrauterina.
RECUERDE
a.
Las maniobras especiales, se aplicarn sin perjuicio de las generales descritas en el

flujograma diagnstico-teraputico, b. El conjunto de maniobras recomendadas debe
ser aplicado en forma pronta, integral,
armnica y eficiente, a fin de obtener las respuestas clnicas esperadas en condiciones
de estabilidad. c.
El conocimiento de las peculiaridades clnicas de cada caso antes
del nacimiento,
permitir una mejor aproximacin a la clasificacin de los factores de riesgo de la
situacin fetal y neonatal; d. Toda intervencin tiene riesgo: pondere su verdadero
beneficio antes de proceder, y
pondere su riesgo inherente una vez ha procedido;
e.
La integracin con el equipo de anestesiologa, permite ponderar an ms el panorama
del riesgo fetal, y preparar en consecuencia los elementos necesarios para
proporcionar ptimas condiciones de adaptacin neonatal; f.
La integracin con el
grupo de enfermera permitir la adecuacin logstica propia
para proveer las maniobras necesarias en trminos de prontitud, integralidad, armona,
eficiencia y estabilidad.
575
VALORACIN ANTENATAL DE LOS FACTORES DE

RIESGO DEL FRUTO Y FORMULACIN DE UN
PLAN DE MANEJO
PRECOZ? (toxemia-diabetes-.isoinmum/aein) HABITUAL (ausencia de pulso arterial, reduccin

ingurgitacin venosa, reperfusin de piel)
D1 7F.K[)O'' (compresin funicular)
A P G A R
io
2
1
INDUCCIN
FUENTE - NARIZ
TDEAYRE-A M B U
SEGN NECESIDADES
APOYO VENTILATORIO EN
PROFUNDIDAD
BALANCE HEMODINMICO
Y
ACIDOBSICO
CONSIDERAR
ADRENALINA
-riesgo
vasoconstriccin
. p u l m o n a rM AS AJE
CARDIACO Y/O
TORCICO
CATETERIZACIN
U M H I ! CAL
CAVA: PVC
CONS. B i ~ 2 MIMETICOS
EN CASO DE BRADICARDIA PERSISTENTE

CONSIDERE BI-2 MIM. Y USO
EVENTUAL DE ATROPINA
NALOXONA?
' i/4 M e n
Al)
LACTATO DE
RINGER
DSA 109,
CONSIDERAR
EXPANSORES
PLASMAT.
AUTOTRANSFUSIN
(SANGR. PLACENT.)
EXANGUINOTRANSF.
(ISO1NMUNIZACIN)
FLUJOGRAMA DE ADAPTACIN NEONATAL INMEDIATA

unidad de apoyo especializado de neonatologa I.M.I.
576
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578
PATOLOGAPLACENTARIA
CONTENIDO
I.
CORDN UMBILICAL
A. Anormalidades en la longitud del cordn
B. Arteria umbilical nica
C. Insercin anormal del cordn
D. Trombosis de los vasos umbilicales
E. Hematoma del cordn
F. Adelgazamiento del cordn
G. Torsin del cordn umbilical
H. Cordn umbilical edematoso
I. Inflamacin del cordn
J. Cambios por meconio
K. Remanentes embrionarios
L. Nudos del cordn
II. MEMBRANAS
A. Metaplasia escamosa del amnios
B. Amnios nodoso
C. Cambios por meconio
D. Corioamnionitis aguda
E. Bandas amniticas
F. Placenta extracorial
G. Trombosis vascular corionica
H. Embarazos mltiples
III. PARNQUIMA
A. Anormalidades en el peso de la placenta
B. Anormalidades del color
C. Forma anormal
D. Placenta creta
E. Placenta previa
F. Abrupcio placentario
G. Trombosis intervellosa (Hemorragia intervellosa)
H. Depsitos de fibrina subcorinicos
579
I. Quistes subcorinicos y septales

J. Infartos del piso placentario (Depsitos de fibrina en el piso materno)
K. Infartos
L. Edema no hidrpico de las vellosidades
M. Villitis
1. Villitis aguda
2. Villitis crnica
3. Villitis crnica de etiologa desconocida N.
Maduracin anormal
1. Maduracin acelerada
2. Retardo de la maduracin
3. Maduracin irregular de la vellosidad O.
Oclusin vascular fetal (Fibrosis villositaria) P.
Corioangioma
Q. Depsitos intervellosos de fibrina IV.
Decidua
580
Jf
PATOLOGAPLACENTARIA
DRA. LILIA MARA SNCHEZ BARACALDO - Profesora Asistente, U.N.
mp- a placenta es un rgano que tradicionalmente recibe poca atencin ya que, a pesar m de ser
vital durante toda la gestacin, en el momento del parto pasa a segundo 4H-^f plano para
finalmente ser olvidada. Desafortunadamente han sido los aspectos mdico-legales los que
en pases como Estados Unidos han llevado al estudio de las placentas para resolver problemas
de "mala prctica", mientras que en nuestro medio an no hay una conciencia generalizada
sobre la importancia de realizar este examen. Aunque la mayora de los embarazos son normales
el estudio de la placenta en muchos casos puede evidenciar lesiones patolgicas que expliquen
la presencia de una alteracin durante el embarazo, el parto o el post-parto bien sea en la
madre y/o en el feto, algunas de estas lesiones pueden haber sido detectadas previamente
mediante estudios ecogrficos y este examen termina confirmndolas.
El obstetra o el mdico que atiende el parto es la primera persona que se encuentra en
contacto con la placenta, por lo tanto son ellos los que harn la evaluacin inicial para tratar de
establecer una correlacin clnico-patolgica entre el resultado de la gestacin y los
hallazgos de la placenta, as mismo tambin podrn evidenciar lesiones que hasta el momento no
hayan sido tenidas en cuenta. Este examen debe ser realizado con la placenta total e intacta.
La mayora de placentas tienen un alumbramiento tipo Schultz, en el cual las membranas
se encuentran cubriendo totalmente la cara materna, por lo tanto deben llevarse las membranas
sobre la superficie fetal para tratar de restituir su posicin usual e iniciar el examen. Este
examen se debe realizar por partes de manera secuencial examinando el cordn, las membranas,
el plato basal y la decidua. La mayora de lesiones placentarias son vistas durante el examen
macroscpico, sin embargo hay algunas lesiones que son detectadas solamente con el
estudio microscpico como es el caso de la villitis. A continuacin se describen las lesiones
que pueden ser vistas en cada una de estas partes junto a las implicaciones clnicas de las
mismas
I. CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical se forma a partir del desarrollo del saco embrionario durante el
proceso de embriognesis, ste permite el paso de los nutrientes y el oxgeno al feto, as
como la salida del dixido de carbono. El cordn est constituido por dos arterias y una vena que
se encuentran inmersas dentro de la gelatina de Warthon.
587
A. ANORMALIDADESENLA LONGITUD DEL CORDN

La longitud del cordn vara de acuerdo a la edad gestacional, se acepta que en promedio al
trmino, un cordn corto es aquel que mide menos de 32 a 35 cm, y un cordn largo es aquel
que mide ms de 70 cm. Los cordones cortos se han asociado a disminucin de los
movimientos fetales, defectos en la pared abdominal, hemorragias del cordn y formacin de
hematomas, retardo en el crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y a un incremento en las tasas
de mortalidad perinatal y de anormalidades neurolgicas, estas tres ltimas tiene una
asociacin estadstica. Igualmente, esta bien documentada la asociacin entre cordn corto e
hipokinecia fetal, aun cuando la etiologa de esta relacin no es clara. Los recin nacidos (RN)
con cordn corto tienen un aumento en el riesgo relativo de tener un coeficiente intelectual
menor al igual que alteraciones del crecimiento.
Los cordones largos se asocian a la presencia de trombosis y congestin; con alguna
frecuencia tambin se pueden observar nudos, entorchamiento y prolapso. Igualmente se han
informado sndromes de hiperactividad en RN que tuvieron cordones umbilicales largos.
B. ARTERIA UMBILICALNICA
El hallazgo de una sola arteria umbilical puede explicarse por la agenesia o atrofia del
vaso, se ha implicado a la trombosis como la causa de esta ltima. La incidencia de este
hallazgo es del 1%. Este diagnstico no debe ser realizado en el lugar de la insercin del
cordn sobre el plato basal pues a este nivel las dos arterias pueden estar fusionadas sin
tener ningn significado patolgico. La arteria umbilical nica usualmente se encuentra
asociada a malformaciones congnitas. En los nios con cordn umbilical con arteria nica se
ven el doble de malformaciones congnitas mayores que en los nios que tienen los tres vasos.
Este hallazgo se puede ver asociado a cordn corto, cordn de insercin marginal y placenta
pequea. Es de anotar que la posibilidad de que se presente en estos casos un mortinato es
cuatro mayor, igualmente se sabe, que se dobla el riesgo de que el feto se presente con
R.C.I.U y/o un parto pretrmino.
C. INSERCIN ANORMAL DEL CORDN

El cordn umbilical usualmente se inserta sobre el plato corinico a nivel central o
paracentral. Las otras formas de insercin son anormales, como lo es la insercin marginal (en
la periferia sin vasos en las membranas) o la insercin velamentosa, en esta ltima el cordn
se inserta directamente sobre las membranas fetales, los vasos pasan a travs del corion de
las membranas antes de insertarse sobre el plato corial propiamente dicho. La insercin
marginal del cordn se asocia a un ligero aumento en el riesgo de R.C.I.U. y de mortinato. La
insercin velamentosa del cordn se ha visto en embarazos mltiples, algunos sndromes
congnitos, la diabetes materna, la edad avanzada y el cigarrillo. Existe para los embarazos que
cursen con estas placentas la posibilidad de terminar con un parto prematuro (3 por mil
nacimientos). Tambin, se ha encontrado el doble de riesgo respecto a la poblacin general de
presentar anormalidades neurolgicas a los 7 aos de edad, como de presentar
552
sndromes de hiperactividad. Como complicaciones de esta entidad se han visto la hemorragia

fetal catastrfica por ruptura de un vaso, sufrimiento fetal, vasa previa y trombosis por
compresin.
D. TROMBOSIS DE LOS VASOS UMBILICALES

Se puede ver trombosis de los vasos umbilicales como consecuencia de la insercin
velamentosa del cordn, una funisitis severa (inflamacin del cordn), cordones entorchados,
transfusiones y la deficiencia fetal de vitamina C. Este es un evento raro que se ha visto
ocurre en 7 de cada mil nacimientos. El riesgo de presentar un nudo verdadero o una
corioamnionitis aguda aumentan dos a tres veces respecto a la poblacin general. Las
complicaciones que se han visto en estos embarazo son parto pretrmino, mortinatos y
muerte neonatal. La posibilidad que se presente un mortinato aumenta en un 300%. Hay un
grado alto de asociacin entre la trombosis de los vasos del cordn y la parlisis cerebral.
E. HEMATOMADELCORDN
Los hematomas y las hemorragias del cordn ocurren con muy poca frecuencia. Se han
visto pueden ocurrir en uno de cada mil nacimientos. Estos se ven asociados a la presencia de
vasos anmalos en el cordn como remanentes vitelinas o tortuosidades varicosas de la vena
umbilical. El riesgo de que se presente un mortinato puede ser 7 veces mayor respecto a la
poblacin general. Su ocurrencia se ha visto asociada a cordn largo y malformaciones
congnitas mayores, ambas de las cuales ocurren el doble cuando esta entidad patolgica esta
presente. Es importante diferenciar este hallazgo de la hemorragia traumtica que se ocasiona
por el pinzamiento del cordn.
F. REAS LOCALIZADAS DEADELGAZAMIENTO DEL CORDN

El adelgazamiento marcado del cordn est asociado a la prdida de la gelatina de
Wharton y se ve con mayor frecuencia cerca al feto. Esta lesin del cordn se ha visto de 3 a 4
veces con mayor frecuencia en los fetos hijos de pacientes que fuman, en fetos dismaduros y fetos
con malformaciones congnitas mayores. Este hallazgo se ve asociado a placentas pequeas
con maduracin acelerada y en fetos con R.C.I.U. y muerte fetal.
G. TORSIN DEL CORDN UMBILICAL

La torsin del cordn es el resultado del entorchamiento excesivo del cordn umbilical.
Usualmente, la direccin del entorchamiento que se ve en el cordn es de izquierda a derecha,
pues la arteria umbilical derecha es ms larga que la izquierda. El aumento del
entorchamiento del cordn se relaciona con hiperactividad fetal y se ve con mayor frecuencia en
los fetos con cordones largos. Se ha visto un aumento de la muerte fetal por compresin y
obstruccin vascular al flujo. La disminucin del entorchamiento se puede ver asociada a
sufrimiento fetal y disminucin de la actividad fetal.
583
H. CORDNUMBILICALEDEMATOSO
En un 3% de los nacimientos puede verse edema del cordn (EC). Este hallazgo se ha
visto con relacin a pre-eclampsia y eclampsia, insuficiencia teroplacentaria, corioamnionitis y
aumento de los depsitos de fibrina subcorionicos. En los embarazos que cursan con EC es dos
veces ms frecuente que ocurra un mortinato y un parto pretrmino.
I. INFLAMACIN DEL CORDN

La presencia de polimorfonucleares neutrfilos en el cordn umbilical indica la
respuesta del feto a una infeccin intra-amniotica. En el examen macroscpico el cordn
puede verse opaco o amarillento. En las infecciones por Cndida los microabscesos se han
visto como placas. Pueden estar implicados uno, dos o los tres vasos. La vena muestra la
inflamacin antes que las arterias. Los mecanismos subsecuentes de la inflamacin pueden
llevar posteriormente a la trombosis. En estos casos se ha visto parto pretrmino y sufrimiento por
espasmo vascular. Este proceso se puede manifestar tambin como una funisitis
necrotizante que se manifiesta como una inflamacin severa que puede crear depsitos de
calcio en el cordn; entre los agentes etiolgicos de este proceso se han visto la sfilis y el
herpes.
J. CAMBIOSPORMECONIO
Cuando el cordn se expone por un largo perodo de tiempo al meconio este se ve
opaco o verdoso, con una apariencia mucoide. La gelatina de Wharton usualmente se tie
despus que las membranas. La exposicin larga al meconio conlleva a la necrosis de la
pared muscular de los vasos. Esto a su vez puede ocasionar espasmo vascular y sufrimiento
fetal, lo cual puede empeorarse si hay aspiracin de meconio.
K. REMANENTES EMBRIONARIOS
El cordn es la localizacin ms frecuente de los remanentes embrionarios de la placenta.
Puede verse un remanente del conducto alantoides entre las dos arterias, sin tener ningn
significado clnico. Tambin se puede encontrar persistencia del conducto
onfalomesenterico el cual representa la conexin entre el intestino en formacin y el saco
vitelino, cuando es prominente se relaciona con la formacin de un onfalocele. Sobre la cara
fetal en algunas ocasiones se puede evidenciar una placa amarillenta, que corresponde a un
remanente del saco vitelino.
L. NUDOS DEL CORDN
Los nudos verdaderos del cordn son de gran importancia patolgica ya que en ausencia de
otra alteracin pueden llegar a explicar una muerte o compromiso fetal significativo. La
presencia de muescas y dilatacin proximal al nudo indica que el nudo estuvo apretado. Sin
embargo, tambin se pueden ver nudos laxos en nios sainos. Los nudos verdaderos se deben
584
diferenciar de los nudos falsos, estos ltimos son dilataciones varicosas de la vena umbilical.
II. MEMBRANAS
Las membranas incluyen tanto las membranas que se reflejan como las del plato
corinico sobre la cara fetal del disco placentario, estn constituidas por amnios y corin los
cuales en conjunto forman una unidad funcional. Las siguientes son las alteraciones
patolgicas que pueden verse con mayor frecuencia durante su examen.
A. METAPLASIAESCAMOSADELAMNIOS
Es un evento frecuente que refleja la naturaleza ectodermica del amnios. Ocasionalmente puede verse como placas grandes de epitelio metaplasico secundarias a eventos
traumticos. Se localiza en los lugares de roce entre el feto y las membranas (en ausencia de
oligoamnios). Cuando la placenta se sumerge en agua estas reas no se hidratan. Esto lo
diferencia del amnios nodoso el cual adems se puede desprender con facilidad.
B. AMNIOS NODOSO
Se ve como innumerables nodulos o placas sobre la cara fetal de la placenta. Este
hallazgo es patognomnico de oligoamnios. Los nodulos estn constituidos por clulas que se
desprenden de la epidermis fetal, pelos y agregados de amnios con material sebceo y
detritus fibrilares. El oligoamnios de larga duracin puede indicar agenesia renal o prdida de
liquido amnitico y conllevar finalmente a hipoplasia pulmonar. Asociado a esto se sabe hay un
aumento de la morbilidad y la mortalidad fetal.
C. CAMBIOSPORMECONIO
El meconio que pasa al lquido amnitico se puede difundir a travs de las membranas y
puede ser fagocitado por los macrfagos dando un color verdoso caracterstico a las
membranas. La tincin por meconio de las membranas no se ve generalmente antes de las
semanas 32 a 34. El pigmento que se observa antes de esta poca generalmente corresponde a
hemosiderina y representa eventos hemorrgicos tempranos. An no se ha podido establecer la
relacin temporal precisa entre el paso de meconio y la tincin de las membranas. Se ha
podido establecer que el meconio es un agente txico que puede necrozar las membranas
tornndolas friables. En estudios realizados sobre anormalidades neurolgicas a los siete
aos de edad, incluyendo anormalidades motoras y retardo mental severo se vio que esto
ocurri en 230 de 1000 RN en los cuales se evidenci tincin por meconio de las membranas. Se
ha visto correlacin estadstica con corioamnionitis y edad materna avanzada.
D. CORIOAMNIONITIS AGUDA
La inflamacin aguda de las membranas representa una respuesta fetal y materna a una
infeccin intra-amnitica de origen ascendente. La inflamacin materna inicial ocurre
585
en la decidua perivascular, luego las clulas inflamatorias comprometen el corion y el amnios. El

grado de respuesta observado histolgicamente no se correlaciona con la severidad del
proceso clnico, como es el caso especfico de la infeccin por estreptococo del grupo B
donde generalmente los procesos spticos maternos se asocian a un infiltrado inflamatorio leve
en las membranas.
Se ha visto que la corioamnionitis aguda ocurre en 160 de 1000 nacimientos en los
cuales la ruptura de las membranas ocurri una a 12 horas antes del inicio del trabajo de parto.
La asociacin entre la infeccin de las membranas con parto prematuro y la ruptura
prematura de membranas esta establecida. En estos casos las membranas placentarias y
extra-placentarias pueden verse blancas y purulentas. En algunos casos puede verse tambin
opacidad y prdida del brillo y la translucidez.
E. BANDAS AMNITICAS
La presencia de bandas amniticas es el resultado de la ruptura temprana del amnios, su
causa an no est determinada. La apariencia caracterstica de la superficie fetal del plato corial
es opaca. Esto se debe a la falta de amnios sobre el corion restante. Las bandas del amnios
residual pueden cruzar la superficie fetal y unirse al cordn, estas adherencias no se pueden
desprender con facilidad. Estas bandas pueden ocasionar en el feto amputaciones,
constricciones, disrupciones y oligoamnios. La relacin temporal entre la ruptura y el tipo de
malformacin se puede presumir segn los hallazgos. Las anormalidades mayores ocurren con la
ruptura temprana e incluyen anencefalia y reduccin de las extremidades (3a semana de
gestacin), las amputaciones ocurren ms tarde (7 semana). El hallazgo en un feto de lesiones
asimtricas descarta la posibilidad de que stas hayan sido secundarias a alteraciones
cromosmicas o a sndromes congnitos.
F. PLACENTA EXTRACORIAL
Las placentas extracoriales son la circunmarginada (PCM) y la circunvlala (PCV). En
la PCM hay un anillo de fibrina que yace debajo del amnios y se extiende sobre el borde del
plato basal o cercano al mismo comprometiendo parte o toda la circunferencia del mismo. En la
PCV el amnios se pliega sobre s mismo formando un anillo que permanece adherido
dbilmente al corion perifrico. El significado clnico de la PCM hasta el momento no es
claro, se ha visto en asociada a malformaciones congnitas y necrosis de la decidua. La PCV
puede ocurrir hasta en un 6% de las gestaciones, se ha asociado a R.C.I.U, pre-eclampsia,
problemas hemorrgicos durante la gestacin y a necrosis de la decidua. Los procesos
hemorrgicos anteriormente mencionados son de origen materno y pueden ser agudos o
crnicos. Se ha visto tambin asociado a RPM, parto pretrmino y oligohidramnios.
G. TROMBOSIS VASCULAR CORINICA

La trombosis de los vasos corinicos representa la extensin de una trombosis de los
vasos del cordn umbilical. Esta trombosis puede ser secundaria a compresin, inflamacin,
mecanismos inmunolgicos, deficiencia de factores de la coagulacin, congestin y causas
586
desconocidas. En estos casos el compromiso del feto es aparente. Se observan lneas blancas a
grises que van paralelas a la luz de las estructuras vasculares perifricas, las consecuencias de
sta son graves.
H. EMBARAZOS MLTIPLES
Se habla de la placenta del embarazo gemelar dentro del tpico de las membranas ya que
la relacin de las membranas es importante y ayuda para establecer la cigocidad. Con la placenta
monocoria l (PM) el diagnstico de monocigocidad no tiene ningn problema.
Aproximadamente un tercio de los gemelos monocigticos tienen placentas dicorinicas, en
estos casos el examen de la placenta para diagnstico de cigocidad no tiene importancia, se hace
necesario estudios como el examen del grupo sanguneo, marcadores de HLA y de DNA. En
los gemelos monocigticos que tienen placentas dicoriales la divisin del cigoto ocurri antes
del 3er da del desarrollo embrionario. Si la divisin es ms tarda resulta en una placenta
monocorial y monoamnitica. En tales casos no existe una membrana divisoria por tanto es muy
probable el entrecruzamiento de los cordones causando un aumento significativo de la
morbilidad y la mortalidad. En los casos de las PM con membrana divisoria la morbilidad de los
fetos esta con relacin a la insercin del cordn, pues hay una mayor incidencia de insercin
velamentosa del cordn sumado al riesgo de padecer el sndrome de transfusin feto a feto. Las
transfusiones son arteria -arteria, ve na-vena y arteria -vena ocurriendo en orden de frecuencia.
La transfusin de mayor significado clnico es la transfusin arteria -vena la cual puede
conducir al sndrome clsico transfusional. Se sabe sin embargo que este sndrome no
siempre ocurre (un donador anmico y un receptor pletrico). Se puede utilizar la
transiluminacin de las membranas del septo de separacin para buscar la presencia de
remanentes vasculares velamentosos, si estos no son evidentes se puede hacer el diagnstico de
PM, en caso contrario la placenta es dicorial.
III. PARNQUIMA
A. ANORMALIDADES EN EL PESO DE LA PLACENTA
El peso de la placenta vara de acuerdo a la edad gestacional. La relacin feto-pla-centa
a las 24 semanas es de 1 a 4 aumentando 1 a 7 al trmino. Se pueden ver placentas pequeas
en pacientes con preeclampsia, recin nacidos con bajo peso al nacer y maduracin acelerada
uniforme de las vellosidades. Las placentas pequeas se asocian con aumento en la incidencia
de mortinatos (400 por 1000). Igualmente, se ha visto un aumento del riesgo relativo de
presentar retardo mental sin dficit motor y anormalidades neurolgicas a los 7 aos de edad.
Las placentas pequeas son adems delgadas, se debe pensar en hacer este diagnstico
cuando el espesor placentario sea menor de 2 cm.
Las placentas grandes usualmente se asocian a edema de las vellosidades, diabetes y
anemia materna severa, anemia fetal, sfilis congnita, trombos intervellosos grandes,
cogulos sanguneos retenidos por debajo de la capa subcorinica, toxoplasmosis, nefrosis
587
fetal congnita, hidrops fetal idioptico y corioangiomas placentarios mltiples. Se ha visto en

estudios perinatales que el 9% de los nios que tenan placentas grandes presentan
alteraciones neurolgicas a los siete aos de edad.
B. ANORMALIDADES DEL COLOR

El color usual de la placenta es rojo oscuro. Si se ve plida esto indica anemia o
infeccin del parnquima vellositario, el aumento del color con tendencia a la brillantez se
asocian a policitemia y pltora con incremento en el peso de la misma. La congestin torna a la
placenta muy roja al igual que lo hace la corioangiosis. La anemia severa puede llevar a isquemia
y falla orgnica multisistmica en el neonato.
C. FORMA ANORMAL
La placenta suele ser de forma oval o redonda, las formas anormales de la misma
incluyendo la placenta multilobulada refleja anormalidades de la placentacin, como sera la
falla en la involucin del corin liso o las de deformidades uterinas intracavitarias como la
presencia de septos o leiomiomas que pueden llevar a la formacin de lbulos accesorios. Las
manifestaciones clnicas de stas se relacionan con la presencia de vasos anormales en las
membranas y tejido placentario aberrante el cual puede sangrar fcilmente o ser retenido. Los
vasos aberrantes en las membranas tambin pueden estar sujetos a sufrir compresin o
trombosis. La placenta membranosa es muy rara, se ha visto en 1 de 40.000 embarazos; esta es
una placenta excesivamente delgada que tiene la forma de una bolsa, su origen est
relacionado a una falla en la involucin del corin liso.
D. PLACENTA CRETA
La ausencia de la decida que separa el tejido velloso del miometrio lleva a la formacin de
la placenta acreta, increta y percreta. La placenta acreta penetra superficialmente el
miometrio, la placenta increta penetra toda la pared miometrial y la percreta pasa a travs de la
serosa uterina. La incidencia del acretismo placentario aumenta despus de una cesrea, el
trauma uterino y la presencia de placenta de implantacin baja. Con muy poca frecuencia el
diagnstico de esta entidad puede realizarse al estudiar la placenta, ya que en la mayora de
ocasiones se manifiesta como una hemorragia post-parto que requiere histerectoma.
E. PLACENTA PREVIA
La placenta previa (PP) hace referencia a una placenta de implantacin baja que llega a
cubrir el orificio cervical interno. Su presentacin aumenta la incidencia relativa de que el
embarazo curse con muerte neonatal y que el RN presente alteraciones neurolgicas a los 7
aos de edad, as como alteraciones motoras, retardo mental severo y parlisis cerebral. Se
presume que el resultado adverso de la gestacin est relacionado con la restriccin del flujo
uterino al endometrio por anormalidades uterinas e implantacin subptima con disminucin
588
del flujo uterino placentario, tambin por el sangrado que sta puede ocasionar. La posibilidad de
presentarse un parto prematuro aumenta 5 veces cuando hay PP. Se ha visto tambin
asociacin entre el cigarrillo y la PP.
F. ABRUPCIO PLACENTARIO
Este es un trmino clnico que desde el punto de vista histopatolgico hace referencia a
una hemorragia retroplacentaria. La presencia de cogulos interpuestos entre la superficie
placentaria y la pared uterina llevan a la deformacin de la superficie materna de la placenta
especialmente si estos acumules son crnicos. La cronicidad del proceso puede ser
determinada por el color de coagulo (las colecciones antiguas usualmente son oscuras y
presentan una pigmentacin caf). La causa ms conocida del abrupcio placentario (AP) es la
ruptura de la vasculatura decidual placentaria por inflamacin o por hipertensin. En
algunos casos hay adems el antecedente de trauma. El AP se ha visto asociado a cordn
umbilical largo, corioamnionitis aguda, malformaciones congnitas, pre-eclampsia y
tabaquismo durante el embarazo. En los embarazos que cursan con AP hay un aumento
relativo del riesgo de tener un mortinato, muerte neonatal y parto pretrmino.
G. TROMBOSISINTERVELLOSA (HEMORRAGIA INTERVELLOSA)

Los trombos intervellosos estn compuestos tanto de sangre materna como fetal. Se
presume que la sangre materna que va por los espacios intervellosos se mezcla con la sangre fetal
que ha salido de los capilares vellosos que se han roto. Estos procesos de hemorragia materno
fetal pueden inducir isoinmunizacin con la subsecuente eritroblastosis, sin embargo este es
un proceso que no tiene implicaciones clnicas importantes para el feto. Histolgicamente se
evidencian trombos laminados los cuales se reconocen en el exa men macroscpico por la
presencia de lneas de Zahn. Los eventos que pueden contribuir en la presentacin de esta
entidad son el cordn umbilical largo, las malformaciones fetales, la isoinmunizacin o las
infecciones durante el primer trimestre de la gestacin. La incidencia global de esta entidad es
de 6 por 100 nacimientos, pero eso probablemente es an ms frecuente. Tambin se han
visto casos en asociacin a lupus eritematoso sistmico y anticuerpos antifosfolpido.
H. DEPSITOS DE FIBRINA SUBCORINICOS

La presencia de fibrina por debajo de la superficie fetal refleja el envejecimiento de la
sangre materna en el espacio intervelloso. Las placentas inmaduras no tienen depsitos de
fibrina y al observar la cara fetal esta tiene el color del tejido velloso placentario. En algunos
casos la fibrina puede extenderse por todo el plato basa!; este aspecto macroscpico ha sido
llamado "Mola de Breus" y se ve en abortos fallidos, sin embargo tambin se puede observar en
nios que han nacido vivos. La presencia anormal de fibrina puede ser documentada
mediante la ecografa prenatal. Estos depsitos se han asociado a cordones con nudos
verdaderos apretados, cordn umbilical edematoso, trombosis vascular, hematoma del cordn,
membranas fetales opacas e infartos del piso placentario; en los estudios de seguimiento de
589
los fetos con placentas que han mostrado estos depsitos se han visto alteraciones neurolgicas y
del comportamiento.
I.QUISTESSUBCORINICOSYSEPTALES
Los quistes de la placenta generalmente no tienen ningn significado patolgico. Estos se
derivan del trofoblasto intermedio (clulas X). El contenido de estos quistes puede ser
amarillento, serosos o aun hemorrgico con caractersticas gelatinosas. Usualmente son
pequeos sin embargo, cuando son mltiples pueden llegar a deformar la placenta. No se han
visto en correlacin a ninguna entidad patolgica a menos que existan depsitos de fibrina
concomitantes.
J. INFARTOS DEL PISO PLACENTARIO

(DEPSITOS DE FIBRINA EN EL PISO MATERNO)
Este trmino denota la presencia de depsitos extensos y anormales de fibrina sobre la
cara materna del plato basal, sin ser realmente un infarto. Este hallazgo se asocia
estrechamente a muerte fetal intrauterina con recurrencia en los siguientes embarazos. La
etiologa de esta entidad no se ha establecido aunque se ha postulado la presencia de
alteraciones inmunologicas. En algunos casos se ha visto elevacin de la alfa fetoprotena
materna, puede ser detectada mediante ecografa, lo cual es importante en los casos de
recurrencias. En algunos casos se ha visto prdida fetal durante el segundo trimestre y
R.C.I.U, asimismo hay aumento para el RN del riesgo relativo de tener en el futuro
anormalidades motoras y retardo mental. Esta entidad puede verse concomitante a cordn
umbilical largo y depsitos difusos de fibrina.
K. INFARTOS
Los infartos placentarios son eventos frecuentes, de stos son importantes el tamao y la
localizacin. Pueden ser detectados fcilmente en el examen macroscpico mediante la
palpacin del plato basal. Los infartos tienen significado clnico cuando son de localizacin
central o paracentral y comprometen mas del 10 al 15% de la superficie placentaria. En
estos casos se han visto asociados a R.C.I.U e insuficiencia placentaria. Cuando son muy
extensos pueden manifestarse por sufrimiento y muerte fetal. Est bien establecida su
asociacin a Diabetes mellitus, preeclampsia y lupus eritematoso sistmico materno. Estos se
producen por la disminucin del flujo sanguneo materno.
L. EDEMA NO HIDRPICO DE LAS VELLOSIDADES

Este es un hallazgo microscpico el cual no es aparente durante el examen macroscpico de
la placenta. Se ha sugerido que la noxa que conlleva a este proceso induce el engrosamiento de la
membrana vasculosincitial, que lleva a la disminucin de la oxigenacin y del
intercambio de nutrientes. Se ha visto en asociacin a corioamnionitis aguda, parto pretrmino,
mortinato y muerte neonatal. Hay compromiso fetal principalmente cuando hay
590
corioamnionitis. Los RN tienen aumento del riesgo relativo de presentar anormalidades

neurolgicas y alteraciones motoras con retardo mental a la edad de siete aos.
M. VlLLITIS
La inflamacin de las vellosidades es un proceso que usualmente se adquiere por va
transplacentaria, el cual puede ser producido por agentes parasitarios, virales y bacterianos o
ser de etiologa desconocida. Puede manifestarse como un proceso agudo o crnico.
1. Villitis aguda
La villitis aguda se produce usualmente por Lysteria monocytogenes aun cuando
ocasionalmente se han visto otros agentes bacterianos. En estos casos es caracterstico
encontrar en el parenquima placentario la presencia de microabscesos que dan un punteado
blanquecino, el cual se puede reconocer con facilidad durante el examen macroscpico.
2. Villitis crnica
La villitis crnica se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio crnico que
puede ir de leve a severo, con aumento de las clulas de Hofbauer (macrofagos de las
vellosidades) y presencia de agregados de clulas plsticas y linfocitos. Como agentes
etiolgicos se encuentran la Toxoplasmosis, la Sfilis, el Citomegalovirus y la Rubola; en
estas infecciones es frecuente el compromiso del feto.
3. Villitis crnica de etiologa desconocida
La villitis de etiologa desconocida, es el proceso inflamatorio ms frecuente de las
vellosidades llegando a ser el 90% de los casos; ha sido vista en el 8 al 10% de los partos
normales. Como su nombre lo indica an no se ha identificado ningn agente patgeno, sin
embargo en su origen se implican procesos inmunolgicos. En la actualidad se piensa que la
alteracin inmunologa es de origen fetal, y se relaciona a un proceso infeccioso oculto. Esta
entidad puede repetirse en las siguientes gestaciones y ha sido reportada como posible causa de
abortos a repeticin.
N. MADURACIN ANORMAL
La maduracin anormal de la placenta puede ser de diferentes formas: maduracin
acelerada, retardo en la maduracin y maduracin irregular.
1. Maduracin acelerada
Se ve con frecuencia en los trastornos hipertensivos gestacionales. En estos casos es
caracterstico el aumento de los nudos sincitiales como respuesta a la hipoxia en un intento
fallido para aumentar la superficie vasculosincitial. El compromiso fetal puede ser
manifestado como R.C.I.U y /o muerte fetal intrauterina.
2. Retardo en la maduracin
En estos casos la maduracin de las vellosidades no se correlaciona con la edad
gestacional, esta puede estar retardada. Los hallazgos ms notables son el aumento de las
597
clulas de Hofbauer y de ol s eritrocitos nucleados acompaado de una capa doble del

trofoblasto de las vellosidades. Se encuentra en asociacin a Diabetes materna, Anemia y
Falla cardaca fetal. Tambin puede verse en los casos de hidrops fetal inmune o no inmune.
3. Maduracin Irregular de la vellosidad
Se caracteriza por la presencia simultanea de vellosidades inmaduras y vellosidades
hipermaduras para la edad gestacional. Se asocia a la presencia de anormalidades genticas
como la trisomia 18 y a la villitis crnica.
O. OCLUSIN VASCULAR FETAL (FIBROSIS VILLOSITARIA)

La oclusin de los vasos de la circulacin fetal conlleva a la fibrosis de las vellosidades lo
cual se constituye en otra forma de infarto placentario con la disminucin concomitante de la
circulacin materna, este evento afortunadamente es muy raro pues dependiendo de la extensin
del proceso puede llevar a la muerte fetal intra-uterina. En estos casos el riesgo de presentar parto
prematuro se incrementa 9 veces, as mismo hay asociacin a villitis crnica, muerte fetal y
preeclampsia. Con frecuencia se encuentra fibrosis difusa de las vellosidades asociada a muerte
fetal intrauterina.
P. CORIOANGIOMA
El corioangioma ms que una lesin tumoral es una anormalidad en el desarrollo
vascular dentro del parnquima placentario. Cuando las lesiones son pequeas carecen de
significado clnico, sin embargo las lesiones grandes pueden dar origen a una anemia
microangioptica asociada a coagulacin intravascular diseminada y a un gasto cardaco alto
que puede llevar a falla carda ca fetal, tambin se han visto asociadas a polihidramnios.
Macroscpicamente, estos tumores pueden ser confundidos con infartos o trombos, mientras que
histolgicamente los hallazgos son patognomnicos.
Q. DEPSITOSINTERVELLOSOS DE FIBRINA
Los depsitos intervellosos de fibrina tienen un aspecto similar al observado en los
infartos crnicos, pero, la brillantez y la superficie lisa permiten hacer la diferenciacin,
estos ltimos tienen una superficie granular y se distinguen con facilidad a la palpacin. A
diferencia de los trombos esos depsitos carecen de las lneas de Zahn. Al examen
histopatolgico se evidencia el atrapamiento de las del citotrofoblasto o derivados de
trofoblasto intermedio. Cuando los depsitos de fibrina ocupan ms del 30% del disco
placentario se ha encontrado mayor asociacin a R.C.I.U y muerte fetal intrauterina.
IV. DECIDUA
La decidua materna es el endometrio gestacional. A este nivel las arterias espiraladas se
abren permitiendo el aporte sanguneo de nutrientes y oxgeno para las vellosidades
placentarias. La inflamacin de la decidua se asocia a procesos infecciosos agudos y crnicos.
592
La inflamacin aguda con frecuencia se encuentra como respuesta materna temprana a las
infecciones bacterianas de origen ascendente. La necrosis de la decidua es un hallazgo poco
comn, su presencia se ve asociada a procesos inflamatorios moderados y severos. Estos
procesos inflamatorios pueden llevar a la ruptura de la vasculatura decidual con hemorragia y
sangrado retroplacentario subsecuentes. La presencia a este nivel de plasmocitos y
linfocitarios puede sugerir la existencia de una infeccin por Citomegalovirus o Sfilis
Dentro de las alteraciones de los vasos deciduales se puede ver aterosis e hipertrofia de la
capa muscular, esto se puede ver en asociacin a hipertensin materna y a problemas
inmunolgicos. Estas anormalidades alteran la perfusin tisular causando R.C.I.U y muerte
fetal.
i
593
BIBLIOGRAFA
i
.
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594
SPTIMAPARTE
Complicaciones Mdicas
de la Gestacin
595
40
INFECCINURINARIA
YEMBARAZO
CONTENIDO
I.
II.
FACTORES PREDISPONENTES
CAMBIOS ANATMICOS
A. Nivel renal
B. Pelvis renal y urteres
C. Vejiga
III. EPIDEMIOLOGA
IV. ETIOPATOGENIA
V. VAS DE INFECCIN A.
Ascendente B. Descendente C.
Linftica
VI. MECANISMOS DE DEFENSA
VIL CLASIFICACIN
A. Bacteriuria asintomtica
1. Conceptos
2. Complicaciones relacionadas con la B.A. a.
Maternas
1) Pielonefritis
2) Anemia
3) Hipertensin
4) Enfermedad renal crnica b.
Fetales
1) Parto pretrmino
2) Bajo peso al nacer
3) Infeccin fetal y anomalas congnitas B.
Cistit is (C)
1. Concepto
2. Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomtica C.
Pielonefritis (P)
1. Concepto
2. Clasificacin
a. Pielonefritis aguda (PA) b.
Pielonefritis crnica (PC)
3. Tratamiento
L
VIII. RESUMEN
BIBLIOGRAFA
597
40
INFECCINURINARIAY
EMBARAZO
ANTONIO LOMANTO MORAN - Profesor Especial, U.N.
JACINTO SNCHEZ ANGARITA - Profesor Asociado, U.N.
infecciones de las vas urinarias, constituyen la entidad nosolgica ms frecuente durante
Lalasgestaci
n. (1-2). En los ltimos aos, se ha avanzado en el conocimiento de su patognesis,
historia natural y tratamiento, pero an no quedan claros algunos tpicos como la Bacteriuria
Asintomtica (BA), las complicaciones obsttricas y si las infecciones urinarias sintomticas
llevan a complicaciones renales a largo plazo.
I. FACTORES PREDISPONENTES
La razn por lo cual existe mayor incidencia de infeccin urinaria durante el embarazo no
esta totalmente aclarada, aunque se supone que debe existir alguna relacin con las
modificaciones que el embarazo produce en el tracto urinario, las que han sido consideradas con
criterios controvertidos como fisiolgicas.
II. CAMBIOSANATMICOS
La multitud de modificaciones anatomofisiolgicas que ocurren a nivel del tracto
urinario, incluyen:
A. NIVEL RENAL
Aumento de la longitud del rion, aproximadamente un centmetro, comparadas con
mujeres sanas no embarazadas (3-4), retornando a los seis meses del posparto a la normalidad. El
mecanismo implicado ha sido el aumento en el flujo sanguneo y volumen vascular renal.
B. PELVIS RENAL Y URTERES

Es bien conocido el hidrourter fisiolgico del embarazo. El proceso de dilatacin
pieloureteral, que comienza durante el primer trimestre y persiste hasta el final del embarazo, y se
caracteriza por el aumento del dimetro interior del urter, asociado a hipomotilidad
muscular, ms pronunciado en el lado derecho. Como causa de este predominio se atribuye el
cruce de los vasos iliacos a nivel del estrecho plvico superior que ha dado origen al "signo
del iliaco" (defecto en el llenado ureteral derecho en el punto anatmico descrito).
599
Otro factor posible sera la relacin de la vena ovrica derecha con el urter entre L5 y SI,
aunque estudios recientes lo han refutado. (5).
Con respecto a la causa del hidrourter fisiolgico hay tres mecanismos implicados: El
primero sera la compresin generada por tero, feto, arteria ilaca y el conjunto de las venas
ovricas. El segundo son los cambios hormonales por el aumento de los niveles de
progesterona, gonadotrofnas y estrgenos. Basados en estudios in vitro las dos primeras
disminuiran la contractilidad ureteral, mientras que el estrgeno actuara mediante el estmulo del
crecimiento y retencin del lquido a nivel insterticial, ya que estimula la contractilidad del
msculo liso. El tercer mecanismo es el engrosamiento de las paredes del urter, observado desde
la sptima semana de la gestacin e intensificado en la regin supravesical del urter, al parecer
por efecto hormonal.
C. VEJIGA
El tono disminuye por efecto progestacional y su capacidad aumenta hasta duplicar su
volumen al trmino de la gestacin, la zona del trgono por efecto estrognico sufre hiperplasia e
hipertrofia muscular. En el segundo y tercer trimestre del embarazo el crecimiento uterino y la
hiperhemia de los rganos plvicos desplazan hacia adelante y arriba la vejiga, y la hacen
ms abdominal que plvica. Todo lo anterior facilita el reflujo vesicoureteral (6).
IV. EPIDEMIOLOGA
Las infecciones de las vas urinarias (IVU), son catorce veces ms frecuentes en mujeres que
en hombres, y se consideran las siguientes razones para justificarla: (7).
Uretra femenina corta
El tercio externo de la uretra es contaminado por patgenos de la vagina y del recto.
La mujer no evaca completamente la vejiga.
Hay movilizacin de bacterias a la vejiga durante las relaciones sexuales.

Durante el embarazo la prevalencia de la Bacteriuria Asintomtica (BA), oscila entre
2.5% y 11%. El nico estudio realizado en nuestro medio, en el Instituto Materno Infantil, de
Santaf de Bogot, reporta 3% de frecuencia de esta patologa, sobre 1.238 pacientes en el
servicio de Consulta Externa. (8). Estos valores son aproximadamente los mismos en
relacin con mujeres no emba razadas y sexualmente activas.
Se describen ciertos factores asociados con la bacteriuria en mujeres:
La edad, aumenta su prevalencia en 1 % por cada dcada de vida a partir de los cincuenta aos.
La actividad sexual, facilita la movilizacin de uropatgenos desde el introito a la

uretra.
El estado socioeconmico.
El rasgo de clulas falciformes en las mujeres negras, se ha asociado con un incremento

del doble de la prevalencia de bacteriuria.
Factores patognic os de la bacteria, fimbria o pili, en la adherencia, antgeno k en la

actividad antifagoctica, hemolisina en la citotxica y la resistencia antimicrobiana.
Diabetes Mellitus. (9-10).
600
V. ETIOPATOGENIA
La mayora de los organismos responsables de las infecciones de las vas urinarias, se
consideran parte de la flora fecal normal, de ah que se reporte E. Coli en el 80% al 90% de los
estudios bacteriolgicos en la literatura. En el estudio del Instituto Materno Infant il, reportan
73.3%. (8).
En segundo lugar se reportan Klebsiella, Proteus sp, Enterobacter sp, Seudomonas,
aunque algunos informes muestran Stafilococus Saprofticus con prevalencia del 10% al 20%.
(11). Este microorganismo es ms agresivo que el E. Coli y tienen mayor tendencia a causar
infecciones recurrentes y persistentes de las vas urinarias.
Otros microorganismos reportados en cultivos como Ureoplasma urealiticum,
Lactobacilos y Streptococus microaerfilos, han incrementado los reportes de bacteriuria a
cifras del 25%, pero su papel patgeno an no se ha aclarado completamente. (12).
En caso de no haber bacteriuria significativa, puede detectarse chlamidia en 34% de
mujeres con sntomas de infeccin urinaria. Esta infeccin se acompaa de piura (presencia de
ocho leucocitos o ms por campo de amplificacin en una muestra de orina centrifugada). (13).
VI. VASDEINFECCIN
ASCENDENTE
Implica la migracin de las bacterias a travs de la uretra, desde el rea periuretral a la
vejiga y porcin superior de las vas urinarias o por la implantacin directa que pueda surgir
durante los procedimientos instrumentales.
DESCENDENTE (HEMATGENA)
Se hace por siembra de bacterias, facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en
la zona, (20% a 25% del gasto cardiaco) en combinacin con la elevada presin hidrosttica
intracapilar. La mdula renal recibe el 25% del flujo sanguneo, y es ms susceptible a la
infeccin que la corteza que recibe el 75% de esta.
LINFTICA
Se ha demostrado interconexin de los conductos linfticos, entre el intestino grueso y
las vas urinarias, pero no se ha aclarado su significado clnico.
VII. MECANISMOS DE DEFENSA

El ms eficaz es el recambio de las clulas epiteliales y los efectos de "arrastre" de la
miccin. La flora bacteriana normal del introito vaginal, la regin periuretral y la uretra
pueden interferir en la unin de uropatgenos, por competencia por sitios receptores e
inhibicin de la proliferacin bacteriana. Los lactobacilos que son parte de la flora vaginal
normal, se adhieren a las clulas uroepiteliales e inhiben la fijacin del E.Coli.
607
VIII.CLASIFICACIN
La infeccin urinaria es la colonizacin microbiana de la orina e invasin de las vas
urinarias superiores, inferiores o ambas, y la clasificacin que actualmente se acepta es la
siguiente:
A. Bacteriuria Asintomtica.(BA).
B. Cistitis.(C).
Pielonefritis.(P). - aguda crnica
A. BACTERIURIA ASINTOMTICA(BA)
1. Conceptos
Se define como el aislamiento de un solo uropatgeno en dos muestras consecutivas de
orina que contienen ms de 100.000 UFC/ml del mismo microorganismo, en la primera orina
de la maana, a mitad del chorro, previa antisepsia del meato uretral. Este concepto sin
modificaciones hasta hace poco muestra una alta especificidad (99%), pero baja sensibilidad
(51 %) en detectar bacteriuria. Se ha propuesto un nuevo criterio diagnstico en mujeres con
disuria aguda (13), pues los estudios detectaron que 30% a 50% de pacientes con infeccin del
tracto urinario bajo en forma aguda caracterizado por disuria, urgencia y frecuencia no
superaba la cifra de 100.000 UFC/ml para infeccin, pero si haba bacilos Gram negativos
aerobios patgenos a la puncin suprapbica. Este nuevo criterio de 100 UFC/ml tendra una
sensibilidad de 95% y especificidad de 85% y un alto valor predictivo (88%) entre mujeres
sintomticas. (14).
Aunque no hay consenso en el momento, si es claro que muchas mujeres sintomticas
consideradas no infectadas segn el criterio tradicional, en efecto tienen bacteriuria con o sin
infeccin subclnica del tracto urinario superior.
El rango de 100 a 100.000 UFC/ml, ha sido usado como criterio significativo en
pacientes caracterizados, ya que un estudio de ellos demostr que estos conteos de colonias, sino
se tratan todos llegaran a superar las 100.00 0 UFC/ml en 72 horas, sugiriendo que estos
bajos conteos, representan verdadera bacteriuria. (14).
Otro aspecto no tratado en la literatura, es lo referente al valor real de bacteriuria que
pueda aceptarse posterior al tratamiento. No est claro si valores inferiores a 100.000 UFC/ mi
en pacientes asintomticos post-tratamiento, tienen el mismo significado que aquellos que son
asintomticos en los cultivos de rutina.
Si el conteo inicial fue "bajo" (> 100 pero < 100.000), es razonable pensar que un
valor igual post-tratamiento sea inaceptable. Por ltimo es bueno mencionar que la piura
puede ser una prueba de tamizaje til ya que esta presenta en ms del 95% de las mujeres con
IVU sintomtica, incluyendo los "bajos" conteos y esta ausente en la mayora de los que no
tienen IUV o enfermedades sexualmente transmitidas aunque nunca equiparable al cultivo
urinario. (15, 16,17).
Otros intentos de correlacin clnica ms econmica, como identificar una o ms
bacterias a gran aumento en una muestra de orina no centrifugada, no es lo suficientemente
602
sensible para recomendarla en la prctica clnica, igual sucedi que con la prueba de nitritos.
(18,19,20).
Caso opuesto, parecen ser las pruebas semicuantitativas de "Kits" comerciales que
pueden ser usados en el consultorio y que se recomiendan teniendo en cuenta todas las
precauciones en la toma de la muestra. (18).
No se recomienda de ninguna manera la toma de muestras urinarias con catter en la
mujer embarazada, ya que hay un riesgo de 4% a 6% de introducir la infeccin, ms an
cuando existe predisposicin durante el embarazo.
La puncin suprapbica sera ideal, aunque ha demostrado ser segura durante el
embarazo, no se emplea corrientemente y se reserva para casos especiales. (21).
2. Complicaciones relacionadas con la B.A. a.

Maternas
1) Pielonefritis. Es la complicacin mejor descrita y asociada con la bacteriuria
asintomtica. (21, 22).
Basados en datos obtenidos usando diferentes mtodos para localizar el sitio de la
infeccin, parece que entre el 25% y el 50% de las mujeres embarazadas con B.A., tienen
compromiso del tracto urinario superior. (22).
Las pacientes que no responden satisfactoriamente a la terapia antimicrobiana
convencional, son un subgrupo con alto riesgo de desarrollar pielonefritis durante el embarazo. La
predisposicin a la pielonefritis se entiende fcilmente con los cambios anatmicos ya
revisados y a nivel fisiolgico debemos recordar que el ph urinario aumenta, as como la
aminoaciduria y glucosuria, las cuales crean un medio apropiado para la multiplicacin
bacteriana.
La era pre-antibiotica demostr la asociacin entre la pielonefritis aguda del embarazo y el
parto pretrmino con una frecuencia de 20% a 50%, corroborado recientemente por
mltiples autores.(21,22)
Varios mecanismos han sido postulados para esta asociacin: Los pirgenos generados
causaran aumento de la actividad miometrial y uretricas, resultando contracciones
miometrales reflejas. La endotoxina de los organismos gran negativos a menudo asociado con
pielonefritis, puede tener un efecto semejante a al oocitocina sobre el miometrio, y la
endotoxina de los gram negativos puede en efecto atravesar la placenta y producir parto
pretrmino. (23).
2) Anemia. Hay mltiples estudios en favor y en contra de la asociacin
bacteriuria -anemia. Se ha tratado de implicar el estado socioeconmico y la patologa renal
subclnica, sin llegar a ninguna conclusin al respecto. (23).
3) Hipertensin. Han sido reportada una incidencia tanto de preeclampsia como
hipertensin en pacientes con B.A. durante la gestacin. Aunque esto puede ser reflejo de
enfermedad renal subyacente en un grupo de pacientes. No hallaron cambios en la hipertensin con
el tratamiento de la bacteriuria. (22).
603
4) Enfermedad Renal Crnica. Se ha sugerido que un pequeo grupo bien definido de

mujeres embarazadas con pielonefritis, eventualmente desarrollaran enfermedad renal
terminal. El riesgo exacto no es conocido. Cambios radiogrficos sugiriendo pielonefritis
crnica se observan entre 14% a 27% de mujeres en evaluaciones posteriores luego de la
deteccin de la bacteriuria durante el embarazo. En sntesis, el embarazo pone de manifiesto
pacientes con riesgo de desarrollar condiciones subyacentes (enfermedad del parnquima
renal, clculos, anomalas del tracto urinario y dilataciones ureterales), que parece no son
causados por la gestacin y que deben ser manejados para evitar la progresin a enfermedad
renal crnica. (23).
b. Fetales
1) Parto pretrmino. Esta relacionada la asociacin entre pielonefritis aguda y parto
pretrmino, pero directamente la B.A., con este an es debatido, la mayora de estudios no
confirman esta asociacin.(23).
An ms discutido es, si el tratamiento de la B.A, disminuye en forma sustancial el
parto pretrmino. Muchos apoyan esta posicin, pero hay variables de confusin que deben ser
corregidas, (estado socioeconmico, unidad en el criterio de prematuridad), para llegar a
conclusiones vlidas.
El mecanismo por el cual la infeccin sintomtica causara el parto pretrmino no es del
todo clara, involucrara en parte microorganismos productores de fosfolipasa A2 (FLA2), la cual
acta liberando esteres del cido Araquidnico de los fosfolpidos de las membranas que a su
vez produciran PGE2 y PGF2, con "induccin del parto". Esta prostaglandinas producen
maduracin y dilatacin cervical, y las contracciones uterinas. (21).
Muchas bacterias excluyendo E.Coli y otras gran negativas pueden producir FLA2,
sirviendo como "gatillo" al mecanismo ya expuesto. El lactobacilo, la bacteria ms comn que
habita en el tracto urinario bajo materno, tiene muy bajos niveles de actividad de la
fosfolipasa A2, mientras que tres de las cinco especies bacterianas con los niveles ms altos de
la actividad de la fosfolipasa reemplazan al lactobacilo cuando se desarrolla vaginitis. (21).
Hay evidencia de que las bacterias pueden diseminarse al lquido amnitico desde el
tracto urinario ocasionando amnionitis y parto pretrmino. (22, 23).
2) Bajo peso al nacer. Los estudios son contradictorios. Una publicacin reciente en
aborgenes australianos apoyan esta hiptesis. (22).
3) Infeccin fetal y anomalas congnitas. Varios estudios han llamado la atencin
sobre la muerte fetal y abortos en mujeres embarazadas con bacteriuria aunque un gran
nmero de autores no lo aceptan(23).
Con respecto a las malformaciones congnitas hay publicaciones con incidencia
aumentada de defectos de fusin de la lnea media dorsal en los hijos de mujeres con B.A. (23).
En todo caso faltan estudios complementarios.
604
TEXTO DE OBSTETRICIAYPERINATOLOGI'A
B. CISTITIS (C)
1. Concepto
Es la inflamacin superficial de la mucosa vesical que se caracteriza clnicamente por

disuria, urgencia, polaquiuria, nicturia, molestias suprapbicas y con menor frecuencia
he-maturia e incontinencia urinaria.
2. Tratamiento de la Cistitis y de la Bacteriuria Asintomtica

Hay unanimidad de criterios en el manejo de estas dos entidades, en el sentido de que se
pueden utilizar las mismas drogas , y se han propuesto tratamientos de 7 a 10 das, pero en los
ltimos aos hay mltiples publicaciones de tratamientos cortos de tres das y hasta de
monodsis, que anteriormente estaban contraindicados durante la gestacin
Terapias de 7 a 10 das. Efectividad entre 70% -98% (25,26).

Ampicilina
Amoxicilina
Amox - Ac. Clavulanico
Cefalexina
Sulfisoxasol
Nitrofurantoina
250 - 500 mg C/6h

250 mg C/6h
250 / 125 mg. C/8h
250 - 500 mg C/6h
1 gr seguido de 0.5 gr. C/6h
50 - 100 mg C/6h
Terapia de 3 das. Efectividad 94% (25,26).

Nitrofurantoina
Amoxicilina
100 mg. C/6h

500 mg C/8h
Monodsis. Efectividad 50% -80 % (7,14)

Ampicilina
2 gr
Ampicilina
2 gr
Cefalexina
2 gr
___Sulfisoxasol___________________________2 gr____________
C. PlELONEFRITIS (P)
1. Concepto
Representa la infeccin bacteriana del parnquima renal, con la posibilidad de lesin

grave de los riones a largo plazo. La podemos subdividir a su vez en:
2. Clasificacin
a. Pielonefrtis Aguda. (P.A). Infeccin pigena activa que puede acompaarse de

fiebre, escalofros, dolor de costado, dolor en el ngulo costo vertebral a la palpacin, nuseas,
vmito y otras manifestaciones. Pueden persistir sntomas de cistitis o ser los nicos signos
evidentes, dificultando el diagnstico diferencial.
605
b. Pielonefrtis Crnica. (P.C). Las manifestaciones principales son causadas por la

lesin sufrida e infecciones previas y a veces se les clasifica en activas e inactivas. La P.C.,
activa aparece en mujeres con infecciones complicadas persistentes cuyo diagnstico se
basa en el hallazgo de infeccin asociada a defectos neurolgicos de la miccin (neuropata por
reflujo, vejiga tnica), ms la presencia de un cuerpo extrao como clculo, sutura, sonda o
una nefropata intrnseca (diabtica o poliqustica).
La P.C., inactiva, denota cicatrices estriles focales de una infeccin anterior. Desde el
punto de vista histolgico se caracteriza por nefritis insterticial dispersa y zonal, destruccin
tubular, infiltrados celulares y cambios inflamatorios crnicos del parnquima renal. (23).
3. Tratamiento
De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe un consenso, que para el
tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones:
1. Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal.
2. Espectro antimicrobiano adecuado.
3. Alta concentracin urinaria.
4. Baja concentracin en sangre.
5. Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad.
6. Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana. 8.
Bajos costos.
El embarazo genera los siguientes cambios a nivel farmacocintico y farmacodinmico de
los antibiticos empleados en la terapia:
a) Renal. El flujo sanguneo y la tasa de filtracin glomerular aumentada en un 50%
desde el cuarto mes, genera una rpida depuracin de los medicamentos que a su vez,
conllevan concentraciones subteraputicas que hacen necesario incrementar la dosis o reducir el
intervalo entre ellas.
b) Volumen. Cuyo incremento es del 50% al octavo mes, aumenta el volumen de
distribucin y reduce la concentracin de protenas plasmticas, siendo necesario dosis de
carga mayor o subvalorar el nivel srico de droga activa.
c) Metablica. El metabolismo heptico activado por la progesterona incrementa la
biotransformacin y se obtienen concentraciones subteraputicas, necesitando as aumento de
la dosis o la frecuencia de administracin.
d) Gastrointestinal. La demora en el vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal,
reducen la absorcin a nivel del intestino delgado pero se aumenta en forma global a nivel del
tracto gastrointestinal, haciendo impredecible la absorcin oral del medicamento.
e) Placentarios. A medida que se incrementa la gestacin se adelgaza la barrera
fetomaterna, con incremento progresivo de la difusin transplacentaria obtenindose
concentraciones subteraputicas.
606
El efecto neto de estos cambios, es la disminucin de la concentracin srica de los

antibiticos, pero cuando se utilizan frmacos como las penicilinas, cefalosporinas o
nitrofurantoina, estos factores no influyen significativamente, ya que son excretados por la
orina.
Por sus posibles riesgos y complicaciones la pielonefritis debe ser de manejo
intrahospitalario asegurando la va endovenosa para hidratacin y el uso de antibiticos,
durante 14 das, cambiando a la va oral de acuerdo a la respuesta clnica.
Los esquemas propuestos son:
Ampicilina
Cefazolin
Ceftriaxona
Mezlocillin
Piperacilin
2 gr IV C/6h + Gentamicina 3-5 mg/Kg./ I.V 3 dosis

1 gr IV C/8h.
1 -2 gr IV o I.M. C724h.
1 -3 gr IV C/6h.
4 gr IV C/8h.
IX. RESUMEN
La mujer embarazada, presenta cambios anatomofisiolgicos, que predisponen a las
infecciones de las vas urinarias en sus diferentes modalidades: Cistitis, Bacteriuria
Asintomtica, y Pielonefritis. El manejo de las dos primeras es similar, basndose en esquemas de
duracin variable con antibiticos previamente seleccionados, asegurando la eliminacin de la
bacteriuria hasta el final de la gestacin, con controles seriados de uroanlisis.
En la pielonefritis , infeccin urinaria recurrente o anomala anatomofuncional del
tracto urinario se indica terapia supresora por lo que reste de la gestacin.
607
BIBLIOGRAFA
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608
41
SFILIS EN EL EMBARAZO
CONTENIDO
I.
II.
INTRODUCCIN
DIAGNSTICO A. Sfilis
Primaria B. Sfilis
Secundaria C. Sfilis
Latente
1. Latente Temprana
2. Latente Tarda
D. Terciaria
1. Asintomtica
2. Meningovascular
3. Parenquimatosa
III. REPERCUSIONES SOBRE EL EMBARAZO
Sfilis Congnita
IV. TRATAMIENTO
A. Sfilis Primaria y Secundaria
B. Sfilis Latente Temprana
C. Sfilis Latente Tarda o de duracin desconocida:
D. Sfilis terciaria
E. Neurosfilis
V. ALERGIA A LA PENICILINA
BIBLIOGRAFA
609
41
SFILIS EN EL EMBARAZO
JORGE ANDRS RUBIO ROMERO - Instructor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
sfilis es una infeccin sistmica producida por el Treponema pallidum que tiene una alta
Laprevalencia
entre nuestra poblacin. Su incidencia ha venido aumentado en los ltimos
aos y se ha asociado al aumento global de las enfermedades de transmisin sexual y la
infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana.
Considerando las implicaciones de su falta de tratamiento en los adultos, en los fetos y
recin nacidos y el bajo costo del mismo, es importante la deteccin temprana y el
tratamiento adecuados, sobre todo en la mujer gestante, para prevenir las secuelas o
complicaciones de la sfilis no tratada en el adulto, la propagacin de la misma y las
consecuencias en el feto de la sfilis congnita.
II. DIAGNSTICO
La paciente con sfilis durante el embarazo puede presentarse en cualquiera de los
estadios clnicos clsicamente descritos.
Los pilares del diagnstico son el cuadro clnico y las pruebas de laboratorio No
treponmicas (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Rapid Plasma Reagin (RPR)) y
treponmicas (FTA-Abs y TPHA).
Las pruebas No treponmicas se reportan como reactivas o no reactivas y en caso de ser
reactivas, debe informarse la dilucin hasta la que sta es reactiva. Este valor se
correlaciona con la actividad de la enfermedad y sirve por ende, para la evaluacin del
tratamiento y el seguimiento posterior.
El uso de solo una prueba No treponmica es inadecuado para el diagnstico ya que
existen falsos positivos, con respuestas dbilmente reactivas, en condiciones mdicas como
enfermedades crnicas, enfermedades del colgeno, el sndrome de anticuerpos anti-fosfolpido, la
Lepra, la Tuberculosis, el Paludismo, la farmacodependencia, el embarazo, etc.
Debe haber una variacin de por lo menos dos diluciones (1:4-1:16 o de 1:32 - 1:8) en la
misma prueba serolgica durante el seguimiento para cons iderarla significativa
clnicamente y modificar la conducta o esperar la mejora.
Debe practicarse una prueba No treponmica tan pronto se diagnostica el embarazo y en
el tercer trimestre, as como en toda gestante con un bito mayor de 20 semanas.
Las pruebas treponmicas son de gran especificidad y sirven para la confirmacin del
diagnstico, pero permanecen positivas por lo que no sirven para el seguimiento ni para el
diagnstico en casos de reinfeccin o falla del tratamiento.
677
A. SFILIS PRIMARIA
Caracterizada por la presencia de una lcera genital de tamao variable hasta 2 cms, en
la horquilla vulvar, crvix, labios menores, mayores y en el ano. Es una lesin indolora,
levantada, de fondo granulomatoso, limpio y de bordes elevados (Chancro duro). Aparece
luego de 2 a 3 semanas de la exposicin. Los Treponemas son visibles en el fondo de la
lesin al microscopio de campo oscuro y este constituye el mtodo diagnstico de eleccin. La
lesin es infectante y por su localizacin, generalmente pasa desapercibida en las mujeres. La
serologa VDRL es No Reactiva y ante una lesin sospechosa debe repetirse la serologa luego
de dos semanas.
B. SFILISSECUNDARIA
Se caracteriza por la presencia de mltiples lesiones eritemato-descamativas, que
comprometen palmas, plantas y mucosas de 1 cm de dimetro promedio. Tambin pueden
presentarse lesiones planas y plidas de mayor tamao en los pliegues y reas hmedas, que
corresponden a los condilomas planos. Estas lesiones aparecen entre 4-10 semanas luego de la
primo infeccin y pueden dar signos de compromiso sistmico, a nivel heptico y cerca del
40% de los pacientes en este estadio hacen compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC).
Desaparecen entre 3-6 semanas despus si no reciben tratamiento. Estas lesiones son
altamente infectantes y se demuestra el T. pallidum en el microscopio de campo oscuro. Las
pruebas No treponmicas son reactivas, con diluciones iguales o mayores de 1:8. Las pruebas
especficas FTA-Abs y el TPHA son positivas.
C. SFILIS LATENTE
Este perodo se caracteriza por un crecimiento lento del T. pallidum. La paciente
afectada se encuentra asintomtica y solo se evidencia la infeccin por pruebas serolgicas. Es
en este momento donde cobran mayor importancia las pruebas No treponmicas para el
diagnstico de la sfilis, pues la gran mayora de las pacientes se diagnostica en este estado. Este
estadio se divide segn el tiempo de evolucin ya que el tratamiento, el seguimiento y las
complicaciones pueden variar a medida que pasa el tiempo.
1. Latente Temprana
Se considera una sfilis latente temprana cuando la infeccin se ha adquirido en el
ltimo ao. Para ello se requiere confirmar que durante el ltimo ao la paciente:
Se haya seroconvertido,
Haya presentado sntomas inequvocos de sfilis primaria o secundaria o
El compaero haya presentado un episodio de sfilis primaria, secundaria o latente.

Si no se confirman estos hechos, se considera que la paciente cursa con una sfilis
latente de duracin desconocida y debe ser manejada como una sfilis latente tarda.
Generalmente las pruebas No treponmicas son positivas a diluciones variables, generalmente
mayores de 1:8 aunque se presume que los ttulos disminuyen a medida que va pasando el
tiempo.
672
2. Latente Tarda
Se consideran las pacientes con un tiempo de evolucin mayor de un ao o en las que no
es posible determinar el tiempo de evolucin de la sfilis. La sola determinacin de los ttulos
serolgicos no permite diferenciar si se trata de una temprana o una latente tarda. Las
pruebas treponmicas son positivas y si se encuentra el VDRL o el RPR reactivo en el lquido
cefalo-raqudeo se considerar que la paciente cursa con una neurosfilis asintomtica.
D. TERCIARIA
La sfilis terciaria se manifiesta a nivel cardio vascular con lesiones como la
mesoarteritis de la Aorta, que produce el debilitamiento y dilatacin de la arteria, formando
aneurismas u obstruyendo los ostium coronarios. Otras manifestaciones son los gomas seos,
hepticos y cutneos que pueden aparecer en el 30% de los pacientes afectados por la sfilis,
luego de varios aos de evolucin. Se ha establecido que la infeccin del sistema nervioso
central puede presentarse en cualquier estadio de la enfermedad por tanto la neurosfilis se
coloca en una categora y tratamiento diferente. Clsicamente, se considera a la neurosfilis
como otra manifestacin de la sfilis terciana.
E. NEUROSFILIS
Segn el compromiso clnico y el tiempo de evolucin, la neurosifilis se cla sifica de la
siguiente forma:
1. Asintomtica
Solo se establece el diagnstico por los hallazgos en el LCR.
2. Meningovascular
Puede existir clnica de sndrome menngeo agudo, parlisis y compromiso de pares
craneanos, signos focales de comienzo agudo o insidioso y compromiso espinal segn la
localizacin de las lesiones (gomas) e infartos producidos por las lesiones vasculares y
directas por el T. pallidum.
3. Parenquimatosa
El cuadro corresponde al Tabes Dorsal, la parlisis general progresiva y la atrofia
ptica por el compromiso parenquimatoso, as como demencia y cambios de comportamiento.
Toda paciente con sfilis en cualquier estadio que presente sntomas de compromiso del
Sistema Nervioso Central, (sntomas oftalmolgicos o auditivos, parlisis de nervios
craneales, signos o sntomas de meningitis, cambios de comportamiento, etc.) deber
someterse a una puncin lumbar para aclarar el diagnstico. Si al examen se encuentra la
presencia de uveitis, neuritis ptica o neuroretinitis, tambin se realizar examen de lquido
cfalo raqudeo (LCR) y se dar tratamiento igual que para una neurosfilis confirmada.
Los hallazgos del LCR considerados diagnsticos son:
613
Recuento de Leucocitos > 5 mm3

Proteinorraquia > 40 mg/dL
VDRL Reactivo en el lquido cefaloraqudeo
III. REPERCUSIONES SOBRE EL EMBARAZO

El embarazo no altera el curso natural de la enfermedad ya que no se empeoran ni
mejoran las manifestaciones cutneas, vasculares ni viscerales de la enfermedad durante el
mismo.
Clsicamente se consider que la placenta no permita el paso del T. pallidum hasta la
semana 16a por la presencia de la capa de Langhans, y por tanto la sfilis no era considerada causa
de aborto del I trimestre. Sin embargo se encuentran treponemas en material de abortos tempranos
(6 semanas). Los hallazgos histopatolgicos clsicos de la infeccin lutica en el embarazo son
la villitis caracterizada por infiltrados linfoplasmocitarios crnicos, el hallazgo de espiroquetas
entre las vellosidades y se describe funisitis necrotizante.
La infeccin primaria y secundaria, dada la mayor espiroquemia, tienen una
probabilidad del 50% de producir Sfilis congnita y 50% de muerte fetal. La sfilis latente
tiene una probabilidad del 40% para sfilis congnita y 20% para muerte fetal. Durante el III
trimestre, la infeccin primaria compromete de mayor forma al feto, ya que la carga de
espiroquetas es mayor ante la falta de respuesta inmune materna y por tanto para el feto,
produciendo las manifestaciones tempranas de la sfilis congnita si la ma dre no se trata
adecuadamente.
En infecciones de mayor evolucin, la respuesta de inmunoglobulinas G maternas
atraviesan la placenta y disminuyen la infeccin fetal pero no previenen la sfilis congnita. De
este modo, la severidad del compromiso parece re lacionarse inversamente con el tiempo de
evolucin de la infeccin.
La falta de tratamiento en el embarazo produce una elevada mortalidad fetal y perina -tal,
amenaza de parto pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer adems
de las manifestaciones de la sfilis congnita.
SFILISCONGNITA
La sfilis congnita puede manifestarse de mltiples formas, incluyendo el bito fetal y la
muerte neonatal temprana. Caractersticamente se presenta en forma temprana con lesiones
mculo-papulo-ampollosas localizadas en palmas y plantas que posteriormente secan y cicatrizan,
coriza o rinorrea sero-sanguinolenta, lesiones mucocutneas (regadas) en nariz, prpados y
pliegues, hepatoesplenomegalia con ascitis, ictericia, linfadenopatas generalizadas,
pseudoparalisis, coroidoretinitis y uveitis. El T. pallidum es visible en las lesiones
mucocutneas. En forma tarda la sfilis se manifiesta con dientes de Hutchinson, queratitis
intersticial, sordera del 8 par, pseudo - parlisis de Parrot, tibia en sable, estigmas
cardiovasculares, neumona alba, etc.
614
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento vara en la dosis y duracin segn el estadio de la enfermedad y tiene
como pilar fundamental la penicilina G en sus formas cristalina, procanica y benzatnica.
Durante el embarazo, este principio se mantiene ya que tanto para la neurosfilis como para la
sfilis en el embarazo, el nico tratamiento que ha demostrado efectividad es ste, logrando evitar
la sfilis congnita.
A. SFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA

Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM dosis nica. Puede aplicarse una dosis
igual como refuerzo a la semana. El tratamiento con ceftriaxona en dosis nica no es efectivo para
el tratamiento de la sfilis.
B. SFILIS LATENTE TEMPRANA

Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM dosis nica. Puede aplicarse una dosis
igual como refuerzo a la semana.
C. SFILIS LATENTE TARDA o DE DURACIN DESCONOCIDA

Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM semanal por tres semanas (7.2 millones de
U. IM dosis total)
D. SFILIS TERCIARIA
Penicilina Benzatnica 2.4 millones de UI. IM semanal por tres semanas (7.2 millones de
U. IM dosis total). Algunos autores recomiendan dar tratamiento similar al de la neurosfilis. Debe
recordarse que las manifestaciones cardiovasculares, cutneas y viscerales debern ser
manejadas por un grupo interdisciplinario.
E. NEUROSFILIS
Penicilina Cristalina Acuosa 18-24 millones UI IV da, en dosis de 3-4 millones UI IV
cada 4 horas por 10-14 das. Dado que la duracin del esquema para neurosfilis es menor que
el de la sfilis terciaria, algunos autores completan el esquema con 2.4 millones de UI de
Penicilina Benzatnica IM al finalizar el tratamiento.
En las pacientes en el segundo trimestre de la gestacin, puede presentarse el fenmeno de
Jarish Herxheimer: reaccin febril aguda acompaada de cefalea, mialgias y otros sntomas
constitucionales en las primeras 24 horas del tratamiento. Esta reaccin puede desencadenar
actividad uterina y alterar el bienestar fetal, evento que se debe advertir a la paciente para que
consulte en caso de amenaza de parto pretrmino o disminucin de la actividad fetal. El
tratamiento no debe diferirse ni interrumpirse ante esta eventualidad en ningn estadio de la
enfermedad.
675
V. ALERGIA A LA PENICILINA
En los casos en los que la paciente sea alrgica a las penicilinas, el tratamiento de
eleccin es la desensibilizacin y la administracin del esquema recomendado con penicilina. Las
tetraciclinas estn contraindicadas completamente en el embarazo y la eritromicina no ha
demostrado prevenir la sfilis congnita, ya que atraviesa pobremente la placenta.
Todo recin nacido de gestante tratada con esquemas diferentes a la penicilina no ser
considerado curado y deber recibir el esquema de tratamiento para sfilis congnita.
Se presenta a continuacin un esquema de desensibilizacin con Penicilina oral, para
aplicar en 3 horas y 45 minutos.
Esquema de desensibilizacin con Penicilina oral

para pacientes con prueba cutnea positiva
Penicilina V
dosis
Cantidad *
(I/mL)
mL UI
Dosis Acum/da
1,000
0.1
100
100
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
10,000
10,000
10,000
80,000
80,000
80,000
80,000
0.2
0.4
0.8
1.6
3.2
6.4
1.2
2.4
4.8
1.0
2.0
4.0
8.0
200
400
800
1,600
3,200
6,400
12,000
24,000
48,000
80,000
1 60,000
320,000
640,000
300
700
1,500
3,100
6,300
12,700
24,700
48,700
96,700
176,700
336,700
656,700
1,296,700
Observar por 30 minutos antes de administrar penicilina IV.

Intervalo entre dosis de 15 minutos.
Dosis acumulada de 1.3 millones de UI.
* Cantidad de UI diluidas en 30 ce y administradas VO.
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617
___________
TOXOPLASMOSISGESTACIONAL
CONTENIDO
I.
AGENTE ETIOLGICO
II. CICLO EVOLUTIVO DEL T. gondii
III. EPIDEMIOLOGA
IV. PATOGENIA A.
Fase primaria B.
Fase secundaria C.
Fase terciaria
V. CUADRO INMUNOLGICO
VI. COMPORTAMIENTO CLNICO DE LA MADRE
VII. GRAVEDAD DE LA TOXOPLASMOSIS CONGENITA
VIII. COMPROMISO FETAL Y NEONATAL
I.. DIAGNSTICO
A. Diagnstico materno
B. Diagnstico fetal
..
FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL A.
Tratamiento materno B. Tratamiento materno
fetal
.I. PROFILAXIS
BIBLIOGRAFA
619
______________________
TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL
ANTONIO LOMANTO MORAN - Profesor Especial, U.N.
JACINTO SNCHEZ ANGARITA - Profesor Asociado, U.N
m- a Toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusin en el mundo, ataca a f

casi todos lo s mamferos y a algunas aves.
-4R* Es una enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los sntomas
inespecficos que causa en el adulto, pero que puede convertirse en una enfermedad
catastrfica para el feto, cuando la madre la adquiere durante el embarazo. Por lo tanto, el
mdico debe conocer muy bien esta parasitosis, en especial sus particularidades durante el
embarazo, para hacer un tratamiento racional que propenda por el bienestar del feto y de la
madre.
Las repercusiones que presenta son tan amplias y diversas, que son varias las ramas de
la medicina, la veterinaria y las ciencias biolgicas en general que se enfrentan a cuadros
clnicos, que hacen de la Toxoplasmosis un problema no solo biolgico sino social.Es una
enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta en el mundo,
aproximadamente de dos a tres millones de personas.
La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica. La
aguda, es el principal y mayor problema para las pacientes inmunocomprometidas y para
los fetos in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito.
Existen medidas efectivas para prevenir la infeccin congnita y recursos teraputicos,
para el tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad.
I. AGENTE ETIOLGICO
El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del
hgado y el rion de un roedor del norte de frica , conocido como gondii, pertenece a la
familia Eimeridae, subclase coccidia, y a la clase Sporozoa. El parsito adopta diferentes
estados segn la fase de su desarrollo:
Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 mieras, rodeado de una membrana muy resistente y
es el resultado de la fusin de un elemento macho (microgameto) y de un elemento hembra
(macrogameto), es decir una reproduccin sexual(gamogonia), que se desarrolla en el
intestino del gato, considerado como husped definitivo. Es eliminado en las heces del gato y
bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y oxigenacin, logra la esporulacin, para
posteriormente conducir a la forma infestante, denominada esporozoito.
Trofozoito. Tambin llamado taquizoito, de 5 a 8 mieras, desprovisto de rganos
locomotores, pero presenta un extremo en punta inmvil. Constituye la forma infestante de la
entidad y son liberados cuando se destruyen las membranas de las formas de resistencia,
627
alcanzando de manera transitoria el torrente circulatorio del husped, multiplicndose por

divisin celular y ubicndose en diferentes rganos donde se enquistan.
Quiste. Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran nmero de
toxoplasma adheridos unos con otros. Tiene forma de esfera y mide de 15 a 100 mieras y no
tiene ningn contacto con las clulas del husped, quedan como formas latentes salvo en el
caso en los que hay ruptura del quiste, y dar lugar a una reagudizacin de la infeccin, criterio
muy controvertido por los autores. Las formas qusticas son de gran longe vidad y se forman
en cualquier tejido, pero con gran predileccin por el sistema nervioso central y la corioretina,
segn Frenkel se debe a las diferentes concentraciones de anticuerpos en los diferentes
rganos. Los quistes, permanecen viables durante toda la vida en el husped.
II. CICLOEVOLUTIVODEL T. GONDII

El ciclo de v i d a del toxoplasma,
comprende dos fases: una fase proliferativa en los
huspedes interme-diarios, constituida por
mltiples animales de sangre caliente, entre los
cuales se encuentra el ser humano y una fase
enteropeitelial que se desarrolla en el intestino del
gato y otros felinos, considerados como
huspedes definitivos
El gato se infecta comiendo roedores o
animales parasitados por quistes o a partir de
quistes maduros, que se encuentran en el suelo o en
las plantas. En el intestino, mediante el ciclo
sexual, se producen quistes, los cuales son
Ciclo evolutivo
expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por mas
tiempo. Un
gato puede excretar millones de quistes en un solo da. Los oquistes necesitan de uno a cinco das
en el ambiente para completar la esporulacin para tornarse infectante. El ooquiste puede
permanecer viable en el suelo por un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas.
Los ooquistes al ser ingeridos por un husped intermedio, se transforman en taquizoitos, los
cuales invaden el epitelio del intestino y los nodulos linfticos, y alcanzan la circulacin. Los
taquizoitos invaden las clulas del husped y se multiplican dentro de ellas hasta destruirla,
para invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped desarrolla inmunidad.
Los parsitos extracelulares son eliminados y la multiplicacin intracelular se vuelve ms
lenta. Por ltimo los parsitos quedan confinados dentro de quistes tisulares en forma de
bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse los bradizoitos se puede presentar una
reagudizacin de la infeccin.
622
III. EPIDEMIOLOGA
La Toxoplasmosis es la zoonosis mas difundida en el mundo. La tasa de incidencia
oscila entre el 30% y el 50%, con extremos en Australia y Finlandia, donde es menor del 8%,
mientras que en Francia y El Salvador es de aproximadamente 90%.
En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serolgica, el mas
importante en 1.980, mediante una prueba probabilistica representativa de la poblacin
colombiana en sus 5 regiones.
El estudio motr una tasa de
seropositividad para IgG del 46.3% en
mujeres de todas las edades, siendo
mayor en los estratos socioeconmicos ms
bajos y en las zonas de menor altura sobre el
nivel del mar.
Otra investigacin realizada en la
Caja de Previsin de Santaf de Bogot en
1.000 usuarias, en quienes no se encontr
seroconversin. En Armenia en 1,617
pacientes de los Centros de Salud, se
comprob una seroconversin de 1.3%. Ciclo de transmisin.
La Exposicin al T. gond durante el
embarazo es un evento
relativamente comn, que se traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles, vale
decir en aquellas que no poseen anticuerpos previos. En trminos generales
laToxoplasmosisdejauna inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos.
Puede sin embargo, verse casos exticos de una reactivacin, durante dos embarazos en
pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH.
La incidencia de la infeccin se incrementa con la edad y as se han reportado, en
menores de diez aos el 32% y en mayores de sesenta aos asciende al 65.3%
IV. PATOGENIA
La toxoplasmosis es frecuentemente asintomtica, los signos clnicos cuando los hay son
generalmente variados, y por lo tanto entodos los casos el diagnstico serolgico tiene un valor
fundamental.
En el estudio de esta patologa se denomina Toxoplasmosis Adquirida, aquella que
ocurre despus del nacimiento y Toxoplasmosis Congnita, cuando la infeccin ocurre durante
el embarazo y se transmite por va transplacentaria al feto.
En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas distintas de
contaminacin: a partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente coccin, a partir de
ooquistes que se encuentran el suelo o en los alimentos, y a partir de trofozoitos que se
encuentran en la sangre, en la leche, o la saliva, fuentes entre otras muy excepcionales.
623
Se han descrito tres mecanismos de contaminacin:

A. Fase Primaria. El toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las clulas del
husped y tiene como lugar predilecto el sistema reticulohistiocitario y el nivel de
anticuerpos protectores aumenta reduciendo rpidamente la parasitemia.
B. Fase Secundaria. El husped al reforzar su inmunidad humoral hace que las formas
vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente, y solos rganos pobres en anticuerpos (cerebro y
ojos) sean los lugares de multiplicacin del parsito.
C. Fase Terciaria. Es la llamada Toxoplasmosis Crnica y corresponde a la
diseminacin de los quistes en los msculos y el sistema nervioso que se toleran muy bien en
el husped, y solo cuando se rompe la membrana, origina fenmenos inflamatorios locales
con reaccin inmunolgica
V. CUADRO INMUNOLGICO
Cuando el parsito ingresa al organismo, es inmediatamente fagocitado por los
monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamente. A partir de este
momento lo que constituye un estmulo antignico, se inicia en la madre una respuesta
inmune: la formacin de anticuerpos antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.
Generalmente los ttulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual y los IgG se
estabilizan de 6 a 8 semanas, despus de inciada la infeccin a niveles altos, y permanecen en esta
forma durante algn tiempo, para luego descender y estabilizarse en niveles bajos durante
toda la vida.
Los anticuerpos tipo IgM, inician en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro
meses para descender definitivamente. Excepcionalmente han sido detectados hasta los
ocho meses y hasta por aos. Para que los anticuerpos sean sintetizados, es indispensable la
presencia de un sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin. Por eso el feto en
desarrollo y el husped comprometido en su sistema inmunitario son los ms vulnerables a la
agresin patolgica de la infeccin masiva que ocasiona enquistamiento en ojos y en el
cerebro.
Los anticuerpos IgA, su pico mximo y su vida media son parecidos a los de la IgM, y su
aparicin en respuesta a la infeccin, muy similar a los de la IgG.
El tiempo de aparicin de la IgE, es igual al de la IgA, pero la vida media es mas corta y su
positividad solo aparece hasta las cuatro semanas, posteriores a la infeccin, razn por la cual
puede ser til cuando la infeccin est activa.
Para su apropiada interpretacin debe ser utilizada nicamente en combinacin con
otras inmunoglobulinas.
El valor de la IgA especfica ya ha sido plenamente comprobada y es de aplicacin
clnica, pero la IgE continua en investigacin
Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las clulas linfoides donde quiera que
ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrfagos, entonces la informacin
624
inmune es deficiente, como respuesta habr una respuesta inmunolgica celular.

Es muy poca la informacin que hay de la produccin de anticuerpos IgG por el feto, y
su posible deteccin es difcil, porque son mimetizados por los anticuerpos maternos que
atraviesan libremente la placenta.
Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta y por
transporte activo selectivo, pueden encontrarse una mayor concentracin de estas
inmunoglobulinas en la sangre fetal que en la materna. Cuando el feto se enfrenta a un
estmulo antignico potente, los anticuerpos que se forman son del tipo de IgM, pero estos
anticuerpos no son suficientes para protegerlo en cifras altas de antgenos.
Actualmente se acepta que cuando se encuentran cantidades considerables de
anticuerpos tipo IgG o IgM, en la sangre del cordn umbilical, sugiere infeccin toxoplsmica
reciente
VI. COMPORTAMIENTO CLNICODELAMADRE

La transmisin congnita de la toxoplasmosis, constituye el aspecto ms importante de
la infeccin en el ser humano.
Existe unanimidad de criterios en concepto de los investigadores a nivel mundial, que
para considerar la entidad como congnita, cuando la mujer adquiere la infeccin durante el
embarazo. Y no tiene aceptacin en aquellos casos, cuando se adquiere* antes de la gestacin.
Cuando una gestante adquiere la toxoplasmosis, puede terminar en un aborto el producto
nacer infectado o no.
En la actualidad existen una serie de publicaciones sobre los riesgos de padecer o no la
enfermedad con relacin a la edad del embarazo. Cuando se adquiere en el primer trimestre, hay
menos posibilidad de supervivencia, ya que el embrin no tolera la agresividad del parsito
y las lesiones pueden alcanzar el 17%.
Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segn trimestre, se puede presentar
hidro o microcefalia, calcificaciones cerebrales, y coroidorretinitis. Se han descrito tambin
retardo motor, alteraciones del tono muscular y los reflejos propios del recin nacido.
Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones consisten en un cuadro de
encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas, enturbiamiento del
cuerpo vitreo y coroiderretinitis. Las lesiones fetales en el segundo trimestre pueden
alcanzar el 24%.
Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo, se pueden presentar, cuadros
septicemicos graves, evidencias de hepatitis, ictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las
lesiones fetales pueden alcanzar 65%.
Las publicaciones ms recientes informan que la gravedad y la frecuencia de la
toxoplasmosis, son dos caractersticas que evolucionan en sentido inverso, en funcin de la
edad gestacional.
Uno de los mayores problemas de la enfermedad: generalmente no es reconocida por la
cnica y el 90% de los casos es asintomtica. La manifestacin ms comn es la
linfadenopata, en ocasiones con febrculas, cefalea, malestar general y los ganglios mas
afectados son los supraclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales. Puede haber
625
compromiso del hgado y el bazo. La coriorretinitis es poco frecuente en la fase aguda y en un

porcentaje relativamente bajo puede haber parto pretrmino.
El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales con el
citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa.
VII. GRAVEDADDELATOXOPLASMOSISCONGNITA
2trimestre 3trimestre
Ftrimestre
Subclnica
18%
67%
89%
Media
Severa
Muerte
6%
41%
35%
18%
8%
7%
11%
0%
0%
Se considera que el mayor riesgo

de infeccin severa se presenta antes de la
IB
semana 10 y 24.
semana 26, especialmente entre la
Toxoplasmosis Congnita y Adquirida.________
VIII. COMPROMISOFETALYNEONATAL
La gran mayor a de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son
asintomticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el diagnstico y por
consiguiente para el tratamiento.
La trada clsic a de c a l c i f icaciones intracraneanas, hidrocefalia y
coroidorretinitis, se observa en menos del
5% en el perodo neonatal y conlleva un mal
pronstico, como severo retardo mental,
parlisis cerebral y ceguera.
La otra presentacin en el neonato, es la
enfermedad sistmica tipo "sepsis", con
mala perfusin, compromiso heptico,
hematolgico, pulmonar y cardaco, que es
clnicamente parecida Transmisin fetal
626
a otras formas infecciosas congnitas, como el cito-megalovirus, la rubola o incluso el

herpes sistmico. Lo ideal es llegar al
diagnstico etiolgico lo mas pronto posible,
porque existe una relacin clara entre la
mortalidad inicial y la instauracin de un
tratamiento adecuado. En el lactante las
manifestaciones
pueden
ser
fundamentalmente neuro-lgicas al igual
que luego del perodo neonatal inmediato. El
nio puede presentar trastornos convulsivos o
compromiso
mo tor
intenso,
pero
Coroidorretinitis.
inespecficos con o sin afeccin ocular,
que es la tercera forma de manifestacin. La
valoracin del fondo de ojo buscando coroidorretinis, es una forma precozy precisa de confirmar
el diagnstico, sin embargo la ausencia de coroidoretinitis no descarta
la enfermedad activa la cual puede aparecer
mas tarde, ocasionando severo dao visual.
El estrabismo, el no seguimiento al
estmulo visual o reaccin al luminoso, deben
llevar a la necesidad de un examen
oftalmolgico, practicado por un especialista
con experiencia reconocida en eldiagnstico.
La afeccin ocular ms frecuente es la
Coroidorretinitis, pero, pueden existir tambin
lesiones retinianas, microftalmas, cataratas,
Hidrocefalia._____________________
panuveitis, sinequias
posteriores y severa
opacidad del cuerpo vitreo.
Llama la atencin que la mayora de estos sntomas son observados por los padres
fcilmente, pero no son diagnosticados adecuadamente si no mucho tiempo despus. Por lo
tanto se debe practicar de rutina una
valoracin del reflejo rojo retiniano.
Estos mismos sntomas se pueden
presentar durante la infancia temprana o
tarda, y en esos momentos el diagnstico
causal es an ms difcil.
La Toxoplasmosis Congnita sub
clnica, se puede reactivar en cualquier
momento de la vida, por eso ms del 90%
de las Coroidorretinitis toxo-plsmicas,
independientes de la edad y
son el resultado de una infeccin in
tero.
Dermatolgica,
-
627
Estrabismo.
Calcificaciones cerebrales.
IX.DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin por toxoplasma gondii, se puede establecer mediante
mtodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentra el aislamiento del parsito ya sea
de sangre o lquidos corporales, por medio de inoculacin a ratones o en cultivo de tejido.
Las pruebas utilizando lquido amnitico o sangre fetal, se han considerado como las
ms especficas y sensibles de las utilizadas actualmente, pero son dispendiosas y muy
demoradas por lo cual no es frecuente su uso en la prctica clnica.
Tambin, se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del feto o
recin nacidos y la evidencia del microorganismo en secciones de tejido y lquidos corporales.
Las tcnicas moleculares (PCR), son tambin considerados mtodos directos ya que
detectan el DNA del parsito presente en la muestra estudiada.
Una de las principales dificultades que presenta el diagnstico, radica en que se hace por
medicin de la inmunidad humoral de anticuerpos de cada individuo.
Hay dificultad en la estandarizacin de las pruebas y confabilidad, dado el tip o de
respuesta individual de cada persona. Pero el principal problema se debe a la inadecuada
interpretacin de los resultados.
Las ms usadas actualmente, se basan en la demostracin de anticuerpos en suero y
lquidos corporales y que mayor seguridad han demostrado en el diagnstico, son:
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Se basa en una reaccin especfica entre los

anticuerpos del parsito y los del paciente, que pueden ser detectados debido a un
antisuero fluorescente preparado contra gama-globulinas humanas. Es utilizada para
demostrar la presencia de IgG.
Ensayo de Imunoabsorbancia ligada a Enzima (ELISA). Bajo el mismo principio

antgeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA.
Ensayo de Aglutinacin por inmunoabsorcin (ISAGA). Combina la importancia de la

prueba de Aglutinacin Directa y la ELISA, en cuanto a especificidad y sensibilidad.
Detecta la IgG, IgM e IgA.
628
Dentro de las novedades en el diagnstico de la toxoplasmosis se destaca la tcnica de la

Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR), que permite amplificar secuencias de cidos
nucleicos (DNA) del parsito, de una manera rpida y confiable. Las pruebas con PCR por
cordocentsis y en lquido amnitico, dan una alta sensibilidad a partir de la semana
18 y cuya especificidad alcanza el 98%.La presencia de una PCR positiva, es prueba
confiable de la enfermedad.
A. DIAGNSTICO MATERNO
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluacin serolgica
preconcepcional, ya que en esta forma se logra establecer si existen anticuerpos adquiridos
previamente.
Es posible que se presenten los siguientes casos:
1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI / mi. por ELISA o hasta 1024 en IFI,
corresponden en su mayora a pacientes con memoria inmunolgica, producto de una
infeccin previa. Si este resultado se obtiene antes de la sexta semana de embarazo,
prcticamente excluye la posibilidad de una toxoplasmosis congnita y no justifica la
repeticin de pruebas.
2.
Niveles de IgG mayores a 300 UI / mi. por ELISA o mayores a 1024 en IFI, se pueden
relacionar con una infeccin aguda. En esta caso se debe cuantificar la IgM. Si no se
cuenta con este recurso, se repetir la IgG a las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en
diluciones o aumenta en UI, y la IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin
activa.
Con este esquema positivo se considera que la infeccin ocurri dentro de las 2 semanas
anteriores, sin embargo esto se confirmar solamente ante la evidencia de tornarse negativa la
IgM, que deber ocurrir, en la infeccin activa, dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la
presencia de este ttulo o el descenso franco de la IgG y de la IgM o la presencia de la IgA
e IgE.
Si los ttulos de IgG, se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe pensar en la
posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante el embarazo, en pacientes que
antes de su gestacin tenan ya inmunidad pasiva para el parsito o en el efecto de prozona,
en el cual grandes cantidades de IgM, y en este caso se debe solicitar la IgA e IgE, que son
tambin marcadores de infeccin activa.
Si la IgM es positiva, se debe iniciar el tratamiento con Espiramicina y si es posible el
diagnstico molecular por PCR, para confirmar infeccin fetal.
De resultar negativo se mantiene el esquema de Espiramicina nicamente durante
toda la gestacin. De ser positivo el diagnstico molecular (PCR), se debe instaurar el
tratamiento completo.
3.
Ausencia de niveles de IgG, se considera que la paciente no ha tenido contacto el

parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste.
629
4.
Si la gestacin se encuentra en menos de 20 semanas, se repite el examen de IgG cada

2 meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia
tratamiento con Espiramicina. Simultneamente se practica el diagnstico molecular
en lquido amnitico y se repiten los esquemas de tratamiento de acuerdo a los
resultados obtenidos.
Si la gestacin es mayor de 28 semanas, la posibilidad de infeccin fetal despus de
sta es mayor, pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se
debe confirmar el diagnstico en el neonato.
Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan en pacientes
inmunosuprimidos (VIH, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Hodgin). El diagnstico de
estos pacientes es muy complicado y la nica manera de confirmarlo es tener la
evidencia de infeccin antes del embarazo, en este caso ttulos ascendentes de IgG e IgM,
acompaados generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin y el examen
oftalmolgico revelar una coroidorretinitis cicatricial por toxoplasma.
B. DIAGNOSTICO FETAL
Las pruebas serolgicas, en particular IgG, IgM e IgA, realizadas en sangre fetal,
pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos, debido a que solo de un 25% a un 35% de los
fetos infectados, son capaces de producir IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. La
situacin es peor an, debido a que alrededor de la semana 20, la sensibilidad de la deteccin
de la IgM en sangre fetal es tan slo del 10%.
A pesar de que la transmisin al feto es inversamente proporcional a la edad gestacional de
adquirir la infeccin, la manifestacin de alteraciones estructurales y fu ncionales, es mayor
cuando la infeccin se adquiere entre las semanas 10 y 20. Por lo tanto debido a que la respuesta
inmunolgica del feto al parsito, impide que los mtodos serolgicos resuelvan el diagnstico
en estos perodos crticos de la infeccin, se hizo necesario la implementacin de nuevos
mtodos, principalmente aquellos en los que se pretende la deteccin directa del parsito, lo cual
es posible con tcnicas moleculares (PCR)en sangre fetal, pero especialmente en lquido amnitico,
el cual se obtiene con procedimientos con menos riesgos (amniocentsis) que los obtenidos por
sangre fetal (cordocentsis).
Teniendo en cuenta la predileccin del parsito por el tejido nervioso, se deben realizar
ecografas especializadas cada dos semanas poniendo atencin en el tamao de los
ventrculos laterales, edema de la placenta, ascitis fetal, hepatomegalia y calcificaciones
intracraneanas. Otros hallazgos son la presencia de microcefalia por lisis de las clulas
cerebrales por hidrocefalia y RCIU de tipo simtrico. El toxoplasma puede ocasionar hidrops
fetal no inmune y miocarditis con edema de la pared muscular.
X. FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL
Pirimetamina. Es la droga ideal para el tratamiento de la Toxoplasmosis en el

embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa.
630
Produce anemia y leucopenia en casi el 40% de los pacientes. Despus de dos meses de
tratamiento diario se puede continuar su administracin a tres veces por semana, con
resultados de similar efectividad.
Sulfadiazina. Acta como antagonista competitivo del PABA para el parsito. Tiene una
accin sinrgica con la pirimetamina, por lo tanto se debe usar conjuntamente, por el
mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida por la sulfadoxina
Espiramicina. Se puede administrar en cualquier poca del embarazo sin riesgos y su
empleo disminuye la posibilidad de fetal en un 60%, pero no disminuye la severidad.
Clindamicina. Existen mltiples publicaciones y con diversidad de resultados, algunos
autores la aconsejan otros no. Se ha sugerido en aquellos pacientes en los cuales se ha
diagnosticado una afeccin ocular
La Azitromicina y la Roxitromicina, han demostrado una actividad antitoxoplasma muy
alta, pero in vitro. No existen estudios prospectivos en el humano. Dos inhibidores de la
sntesis del Ac. Flico: Piritrexin y Trimetrexate, en va de investigacin.
A. TRATAMIENTO MATERNO
Cuando se ha comprobado la enfermedad en la madre pero sin evidencia de compromiso del
feto, se debe sopesar los riesgos y los beneficios de una eventual terapia.
Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como la
Pirimetamina y la Sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen niveles importantes de
toxicidad materna.
La infeccin materna persistente, sin tratamiento crea el riesgo potencial de que
nuevas formas activas del parsito, se liberen a partir de formas qusticas que se encuentran en
los tejidos maternos y la placenta.
Dado que la resistencia de la placenta al paso del parsito disminuye con la edad
gestacional, estas formas qusticas podran generar una infeccin fetal en las etapas tardas del
embarazo, que si no es tan severa como en el primer trimestre, si puede ser significativa.
El recurso teraputico para este caso es el uso de Espiramicina a dosis de
9 M.U.I / da, dividido en 3 dosis, ya que sta droga es muy efectiva contra el T. gondii
y los niveles sricos en sangre del cordn solo alcanzan el 50% de los niveles en sangre
materna. Se concentra de manera importante en la placenta alcanzando niveles hasta de 4
veces los de la madre.
A la Espiramicina no se le han comprobado efectos teratgenos y su toxicidad es
mnima y el tratamiento se debe mantener hasta el final del embarazo.
B. TRATAMIENTO MATERNO FETAL

Despus de comprobarse por el PCR en el lquido amnitico o por diagnstico
serolgico en el cordn fetal, se debe aplicar el tratamiento pleno, de acuerdo con el esquema
anotado anteriormente, para modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas
fetales.
631
El tratamiento es el siguiente:
1.
Espiramicina 9M.U.I./ d a dividido en 3 dosis , desde el momento del diagnstico, hasta

la semana 18 de embarazo.
2.
Continuar con Pirimetamina a dosis de 1 Mg / Kg./da, dividido en dos dosis (mximo 50
mg. / da y sulfadiacina 50-1OO mg. / Kg. / da, dividido en dos dosis (mximo 4 grs. al da).
Para evitar o minimizar la toxicidad de estos frmacos se debe administrar simultneamente
Acido Polnico a dosis de 10 a 20 mg. / da. (SPA) Las manifestaciones txicas de la
Pirimetamina se manifiestan con deplesin de la medula sea, leucopenia y plaquetopenia
asociada a ditesis hemorrgica. Otros efectos menores incluyen cefalea epigastralgia y mal
sabor en la boca. El Ac. Flico amortigua estos sntomas, pero es indispensable el control
estricto de cuadro hemtico.
En caso de aparecer las secuelas mencionadas anteriormente se debe suspender la
terapia con SPA hasta que se recupere el conteo de clulas blancas y mientras tanto se debe
administrar Espiramicina a las dosis sealadas anteriormente.
XI. PROFILAXIS
Manejo adecuado de los excrementos del gato.

Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes o tengan contacto con
animales caseros o curar la carne en salmuera.
Evitar que el gato ingiera carne cruda y la manipulacin debe hacerse con guantes
desechables.
Los gatos deben ser alimentados con enlatados y alimentos cocidos para disminuir la
infeccin.
Evitar el contacto con el menor nmero de animales.
No ingerir carnes crudas o mal cocidas.
Uso de una vacuna de la cepa mutante ts-4 (en investigacin).
Monensina: lonofero carboxilico que inhibe los estados esenciales para la formacin de
oquistes. Se administra en la comida del gato.
652
BIBLIOGRAFA
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9.
12.
13.
14.
15.
633
43
DIABETESYGESTACIN
CONTENIDO
I.
DIABETES MELLITUS A. Definicin B. Complicaciones de la

gestacin en las pacientes diabticas
1. Complicaciones maternas
2. Complicaciones fetales
II. DIABETES PREGESTACIONAL A.
Definicin B. Diagnstico
III. DIABETES GESTACIONAL A.
Definicin B. Diagnstico
1. Mtodos de tamizaje a. Historia clnica b.
Glicemia posprandial c. Prueba de deteccin
o de O'Sullivan
2. Pruebas diagnsticas
3. Algoritmo diagnstico
a. En pacientes de bajo riesgo para diabetes gestacional por historia clnica b.
En pacientes de alto riesgo de diabetes gestacional por historia clnica
IV. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y
PREGESTACIONAL EN LA GESTACIN A.
Consulta preconcepcional B. Control prenatal
1. Manejo metablico durante el embarazo
2. Vigilancia fetal C.
Parto BIBLIOGRAFA
635
43
DIABETESYGESTACIN
MARIO ORLANDO PARRA PINEDA - Instructor Asociado, U.N.
MARA TERESA PERALTA ABELLO - Profesora Asociada, U.N.
I. DIABETES MELLITUS
A. DEFINICIN
~m~ a Diabetes Mellitus es un trastorno de la nutricin, que se define como un sndrome
Jr
caracterizado por un estado de hiperglicemia, secundario a un dficit en la accin
* 'f de la insulina. En la gestacin, es la alteracin endocrinolgica ms frecuente (1,6
a 2 % de las gestantes), por lo que su estudio es de gran importancia por las graves
repercusiones que sobre la madre y el fruto de la gestacin pueda tener.
El metabolismo de los hidratos de carbono normalmente en la gestacin se caracteriza por:
Tendencia a hiperglicemia posprandial. Tendencia
a hipoglicemia y cetocis en ayunas.
Hiperinsulinemia e insulinoresistencia.
La Diabetes Mellitus puede ser clasificada de mltiples formas, expondremos la
propuesta por PYKE, que por su sencillez y fcil recordacin es la que utilizaremos (Tabla No.
1).
TABLA N 1. CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

1. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
2. Diabetes Mellitus Pregestacional (DMPG)
A. Sin complicaciones vasculares
B. Con complicaciones vasculares (retinopata, nefropata, coronariopata)
NOTA: El pronstico de la gestacin en la Diabetes Pregestacional est relacionado con

la presencia o ausencia de complicaciones vasculares maternas y el control de las cifras de
glicemia antes y durante la gestacin. La gestacin es de alto riesgo en pacientes con dao
vascular diabtico previo o cifras de glicemia no controladas.
637
B. COMPLICACIONES DE LA GESTACIN EN LA PACIENTE DIABTICA

TABLA No. 2. COMPLICACIONES DE LA GESTACIN
____________EN LA PACIENTE DIABTICA____________
1.
COMPLICACIONES MATERNAS
1. Hipertensin inducida por el embarazo (10-25 % de las pacientes diabticas).
2. Infecciones (coriamnionitis, infeccin urinaria, cervicovaginitis, e infeccin puerperal).
3. Hemorragia postparto.
4. Variacin en los requerimientos de insulina.
5. Retinopata diabtica.
6. Nefropata diabtica.
7. Parto por cesrea.
2.
COMPLICACIONES FETALES
1. Anomalas congnitas.
2. Asfixia y mortalidad perinatal.
3. Alteraciones del crecimiento fetal.
4. Prematurez y sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido.
5. Alteraciones metablicas y hematolgicas del recin nacido.
1. Complicaciones maternas
La Diabetes Gestacional por su aparicin tarda en el embarazo en general, no crea
riesgo materno; son las gestantes diabticas pregestacionales el grupo de mayor riesgo para
presentar estas complicaciones.
Variacin en los Requerimientos de Insulina:

Los requerimientos de insulina aumentan progresivamente durante el embarazo. En el
primer trimestre, son comunes las reacciones hipoglicmicas frecuentes y severas, los
requerimientos de insulina no aumentan o disminuyen levemente. En el segundo trimestre, se
presenta un incremento leve mensual. En el tercer trimestre, pueden presentarse reacciones
hipoglicmicas nocturnas, la dosis promedio en esta etapa se ve incrementado en un 50 a
100% o ms con respecto a la basal. Durante el parto y el puerperio inmediato se sucede una
abrupta cada de los requerimientos de insulina, por lo que debe mantenerse un buen aporte de
glucosa a la paciente en este perodo; luego los requerimientos de insulina en forma
progresiva se acercan a los niveles previos al embarazo.
2. Complicaciones fetales
La morbi-mortalidad perinatal esta directamente relacionada con el control metablico de
la gestante, tanto para la Diabetes Gestacional como la Pregestacional. En la Diabetes
Gestacional las complicaciones ms frecuentes son la macrosoma fetal y el parto pretrmino.
638
Anomalas Congnitas: La frecuencia de anomalas congnitas en hijos de madres

diabticas es del 7.5 al 14.9%, 7 a 15 veces mayor a los de la poblacin general. Las anomalas
congnitas ms frecuentes son: sistema nervioso central (2%), corazn y grandes vasos (2-4%)
y esquelticas y espinales (0.2-0.5%). La hiperglicemia durante la etapa de organognesis (4-9
semana) se ha identificado como el agente teratognico responsable. Esta es una
complicacin propia de las pacientes con Diabetes Pregestacional no compensada que se
embarazan.
Alteraciones del Crecimiento Fetal: Macrosomia y Retardo del crecimiento fetal.
Macrosomia: Es una complicacin del 15 al 45 % de los fetos de madres diabticas y esta
relacionado con el nivel de glicemia en la segunda mitad del embarazo. La macrosomia
aumenta la frecuencia de trauma fetal intraparto, cesrea, hemorragia posparto, alteraciones
metablicas neonatales y obesidad en la infancia.
Prematurez y Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido:
Parto pretrmino: La incidencia de parto pretrmino es alta (19 - 40%), y secundaria a
complicaciones como: hipertensin inducida por el embarazo, polihidramnios, macrosomia,
insuficiencia pla centaria, ruptura prematura de membranas e infeccin intrauterina. La
infeccin intrauterina es la causa ms frecuente desencadenante del trabajo de parto (40% ). El
polihidramnios, se observa en el 18% de las pacientes y se encuentra asociada con un mal control
metablico materno. En el manejo del parto pretrmino estn contraindican los
beta-adrenrgicos, por ser hiperglicemiantes, favorecer la liplisis y la acidosis metablica. El
medicamento de eleccin es el Sulfato de Magnesio. No olvidar antes de instaurar una terapia
de uteroinhibicin, descartar la infeccin intrauterina.
Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido: Los hijos de madres
diabticas no controladas presentan con mayor frecuencia inmadurez pulmonar (5%). Los
factores que retardan la maduracin pulmonar en los hijos de madres diabticas estn
relacionados directamente con los niveles de glicemia.
Alteraciones Metablicas y Hematolgicas del Recin Nacido: Los recin nacidos de
madres diabticas presentan una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
hipocalemia, hipomagnesemia, dificultad respiratoria y policitemia. Por lo que se aconseja una
valoracin estrecha por parte del pediatra al nacer y durante las primeras horas de vida.
II. DIABETES PREGESTACIONAL

A. DEFINICIN
La diabetes pregestacional se define como la enfermedad que se manifiesta antes del
embarazo (Tabla No. 3). Se estima que 1 de cada 200 mujeres embarazadas la presentan.
639
TABLA N 3. CLASIFICACIN DE LA DIABETES

_______________PREGESTACIONAL_______________
1. Diabetes Mellitus tipo I o Insulino-dependiente (5 - 10 %)
2. Diabetes Mellitus tipo II o No Insulino-dependiente (90 - 95 %) a.
Obesos: la gran mayora pertenece a este grupo (80 %) b. No
obesos.
3. De la mal nutricin.
4. Asociada: secundaria a otra patologa como Cushing, acromegalia,
______feocromocitoma, corticoterapia, etc.________________________
B. DIAGNSTICO
El diagnstico de la Diabetes Pregestacional solo se puede realizar previo al embarazo, con
un valor de glicemia plasmtica en ayunas mayor de 140 mg/dl; o con una glicemia al azar,
una glicemia a las 2 horas de un desayuno de prueba o de una prueba de tolerancia oral a la
glucosa mayor a 200 mg/dl.
III. DIABETES GESTACIONAL

A. DEFINICIN
Se define como la enfermedad que se inicia o se reconoce por primera vez durante el
embarazo. Se estima que 5 de cada 200 gestantes la presentan.
B. DIAGNSTICO
La alta prevalencia en nuestro medio de la Diabetes Pregestacional no diagnosticada
(70%), as como de la Diabetes Gestacional, nos obligan a implementar en toda mujer
embarazada pruebas para la evaluacin del metabolismo de los hidratos de carbono. Estas
pruebas pueden ser de dos tipos: mtodos de tamizaje, que identifican a la poblacin de alto
riego para diabetes gestacional; y pruebas diagnsticas, que confirman o descartan la
enfermedad.
1. Mtodos de tamizaje
a. Historia Clnica
Los factores de riesgo para Diabetes Gestacional son: antecedente familiar de diabetes;
antecedente en embarazos previos de diabetes gestacional, obesidad, toxemia, parto
pretrmino, macrosoma, anomalas congnitas, prdida neonatal temprana o tarda de causa
desconocida; y durante el presente embarazo ganancia excesiva de peso, macrosoma fetal,
glucosuria, proteinuria o toxemia.
640
b. Glicemia posprandial
La prueba consta de una glicemia en ayunas y otra 2 horas despus de la ingesta de 75 gr.
de carbohidratos (desayuno continental: una taza de caf: mitad leche y mitad tinto, con tres
cucharaditas de azcar, y dos panes de 30 gr. con mermelada por ambas caras). Debe evitarse
una alta ingesta de grasa, que retarda el vaciamiento gstrico y la paciente debe permanecer
en reposo, para evitar alteraciones en el resultado. La sensibilidad diagnstica de la prueba es
del 75% y su especificidad del 94% para Diabetes Gestacional. Se considera como valor
positivo en plasma: mayor o igual a 140 mg/dl.
C. LA PRUEBA DE DETECCIN O DE O'SULLIVAN
Esta prueba no requiere de preparacin previa, se puede realizar a cualquier hora del da,
administrndose 50gr. de glucosa anhidra en 250 mi. de agua acidulada. El valor de la glicemia
se determina a la hora. La prueba tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 80% para
detectar Diabetes Gestacional. Se considera como valor positiv o en plasma: mayor o igual a
140 mg/dl.
2. Pruebas diagnsticas
Son criterios diagn sticos para la diabetes gestacional:
Gestantes con 2 o ms glicemias plasmticas en ayunas iguales o mayores de 105

mg/dl.
Gestantes con normoglicemia en ayunas y una Prueba Oral de Tolerancia de la Glucosa

anormal.
TABLA No. 4. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

_________CRITERIOS DE O'SULLIVAN Y MAHAN_________
HORA
GLICEMIA (mg/dl.)
_______________Plasmtica______AYUNAS
90
1H
2H
105
165
190
145
165
____3H____________125__________145
Nota: El valor de la glicemia en plasma es un 15% mayor al de la muestra capilar o de sangre venosa.
La prueba es diagnstica de Diabetes gestacional cuando UNO O MAS DE SUS

VALORES estn por encima de los normales; anteriormente para el diagnstico se exigan dos
o ms valores alterados.
La prueba debe relizarse solo en pacientes que: en los tres o ms das previos no hayan
tenido restricciones de carbohidratos en su dieta; no est recibiendo medicacin
hipoglicemiante; no padezca de enfermedad grave; no hayan consumido alcohol en las 24 a
641
48 horas previas y est en ayunas por 8 a 14 h. antes; para no verse alterado los resultados. La
paciente deber permanecer en reposo y no fumar durante la prueba. La prueba debe
realizarse en horas de la maana (7:00 - 9:00), administrando una solucin con 75 a 100 g. de
glucosa.
3. Algoritmo diagnstico
a. En pacientes de bajo riesgo para diabetes gestacional por historia clnica
En la primera consulta prenatal (antes 20 sem.) debe solicitrsele una glicemia en

ayunas y posprandial o una prueba de deteccin. Si los valores son normales se repetirn
entre la semana 24 a 31.
Si la glicemia plasmtica en ayunas es mayor o igual a 105 mg/dl, debe repetirse; si
persiste el valor mayor o igual a 105 mg/dl, se hace el diagnstico de Diabetes Gestacional.
Si la glicemia posprandial es mayor o igual a 140 mg/dl. deber realizar una prueba de
tolerancia oral a la glucosa para confirmar el diagnstico.
A la semana 24 a 31 de gestacin se solicita una glicemia posprandial o una prueba de

deteccin y se interpreta igual que anteriormente se describi.
b. En pacientes de alto riesgo de diabetes gestacional por historia clnica.

En la primera consulta prenatal (antes 20 sem.) y en la semana 24 a 31 de gestacin debe
solicitrsele la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Si cualquiera de las pruebas es
positiva, se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional.
IV. MANEJODELADIABETESGESTACIONALY
PREGESTACIONAL EN LA GESTACIN
El manejo de la Diabetes Pregestacional y Gestacional siempre debe realizarse en un
nivel de atencin terciaria, por un equipo multidisciplinario, en donde estn presentes el
obstetra, el diabetlogo, la nutricionista, la trabajadora social, la enfermera, etc., para una
atencin integral. Es deber de los niveles de atencin primaria el diagnstico precoz de la
enfermedad y su manejo inicial.
Los objetivos del manejo de la Diabetes en la gestacin son:
- Trabajo en equipo.
- Valoracin y manejo integral de la paciente, desde la preconcepcin.
- Estricto control metablico materno.
- Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
- Un momento y va del parto adecuado y oportuno.
A. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
La consulta preconcepcional debe realizarse de rutina en toda mujer que desea la
gestacin y es de prctica obligatoria en la paciente diabtica pregestacional, para garantizarle un
control metablico ptimo antes y durante la gestacin; y evaluar otros factores como la
642
edad materna y la presencia de complicaciones maternas graves que contraindiquen o agraven el

embarazo.
La paciente idealmente por 4 a 6 meses y mnimo por 1 a 2 meses antes de la
concepcin, debe alcanzar un buen control metablico.
Criterios de buen control metablico:
Glicemia plasmtica en ayunas: Ideal, 110 mg/dl.- Mnimo, 120 mg/dl.
Hipoglicemia.
Glicemia 2 horas postprandial plasmtica: Ideal, 130 mg/dl. - Mnimo, 150 mg/dl.
Hemoglobina glucosilada y/o fructosamina: Ideal, normal baja (menor 1 -2 % por debajo del
lmite superior) - Mnimo, normal.
B. CONTROL PRENATAL
El control prenatal debe realizarse semanalmente en forma estricta desde el momento del
diagnstico. En la paciente diabtica pregestacional en los primeros controles prenatales se debe
completar su evaluacin, cuando esta no se realiz en la consulta preconcepcional.
1. Manejo metablico durante el embarazo
El manejo metablico esta basado en dos pilares fundamentales: la dieta y el ejercicio.
METASPARA EL CONTROL METAB LICO (Valores en plasma)

GLICEMIA en ayunas
preprandial
1 hora posprandial
2 horas posprandial
CETONURIA
Hb GLUCOSILADA y/o FRUCTOSAMINA
60-90 mg/dl. (SIN HIPOGLICEMIA)

70- 100 mg/dl.
140 mg/dl.
120 mg/dl.
negativa.
normal baja ________________
Plan de alimentacin
Una dieta adecuada es aquella que nos permita un adecuado control de la glicemia y un
aumento de peso materno. La ganancia de peso es necesaria para el adecuado crecimiento del feto
y varia entre 8 a 12 Kg, dependiendo del peso previo de la gestante, nunca la mujer gestante
debe perder peso durante el embarazo. El manejo de la dieta debe SIEMPRE realizarse en
conjunto con la nutricionista.
La dieta debe aportar en promedio 30 a 35 cal./Kg/d en pacientes de peso promedio y 25
cal./Kg/d. en pacientes obesas, fraccionada en tres comidas completas y tres refrigerios,
haciendo especial nfasis en el refrigerio de las 1 0 a 11 p.m., para evitar la hipoglicemia
materna a la madrugada (vaso de leche y galle tas).
Ejercicio: Siempre debe aconsejarse a la madre caminatas de 30 min./da, si no hay
contraindicacin.
643
Insulinoterapia
Diabetes Gestacional: La mayora de las pacientes se controlan con dieta y el ejercicio
regular. Solo un 10 a 20% de las pacientes requieren dosis bajas de Insulina NPH para su
control, cuando sus cifras de glicemia en ayunas son iguales o mayores de 105 mg/dl o 120
mg/dl a las 2 horas posprandiales en 2 o ms ocasiones.
Diabetes Pregestacional: La paciente insulinodependiente, debe continuar su manejo
habitual con Insulina cristalina y NPH; y realizar los ajustes peridicos necesarios. A la
paciente no-insulinodependiente que no se controla con la dieta y el ejercicio, o la que
utiliza hipoglicemiantes orales para su control (por la teratogenicidad de estas drogas deben
suspenderse antes del embarazo) debe inicirsele Insulina NPH. Por la necesidad durante el
embarazo de utilizar Insulina en este grupo de pacientes, se les denomina
Insu- linoconvenientes.
Control del peso materno: La curva de peso de la mujer gestante diabtica es igual a la
de la gestante sana, podemos referirnos a las curvas peso del CLAP o de Rosso-Mardonez.
Monitoreo de la glicemia (tiras reactivas para lectura visual o con reflectmetro):
Diabetes Gestacional: Ideal, 3 glicemias/semanales alternando la hora (nfasis en
posprandiales) - Mnimo, una glicemia semanal en ayunas y 2 h. posprandial. La cetonuria se
valorar en cada consulta, de una muestra de la primera orina de la maana. Se indica una
hemoglobina glucosilada cada 2 meses y/o una fructosamina cada 20 a 30 das.
Diabetes Pregestacional: Ideal, 4 glicemias diarias, predesayuno, prealmuerzo, precena y
una glicemia 2 h. posprandial a horas cambiantes. Se agrega a este esquema un perfil de 7
glicemias (pre y posprandiales y en la madrugada) una vez por semana - Mnimo, 1 glicemia
diaria en horas cambiantes, ms un perfil de 5 glicemias (pre y posprandiales y en la
madrugada) una vez por semana. Se debe realizar una determinacin de cetonuria diaria
antes del desayuno y repetirse cada vez que las glicemias sean mayores de 250 mg/dl. Se
indica una hemoglobina glucosilada y/o una fructosamina como anteriormente se mencion.
2. Vigilancia fetal
Diabetes Gestacional: se recomienda en estas pacientes un examen ecogrfico mensual
para valorar crecimiento fetal, hoja diaria de movimientos fetales desde la semana 28 y pruebas
de bienestar fetal peridicas desde la semana 35.
Diabetes Pregestacional: La vigilancia fetal en estas pacientes debe iniciarse desde el
comienzo del embarazo:
4 - 6 sem. Hemoglobina glucosilada Ale (Valor normal: menor de 7%).
8-10 sem. Ecografia transvaginal, para confirmar edad gestacional, descartar embarazo
anembrionado y malformaciones congnitas mayores.
15-19 sem. Alfa fetoproteina, para descartar defectos abiertos del tubo neuronal. Para
su adecuada interpretacin, sus valores para la edad gestacional, son menores a los de la
no diabtica.
18 - 24 sem. Ecografia obsttrica de detalle, para descartar malformaciones congnitas.
24- 26 sem. Ecocardiograma.
32- 40 sem. Valoracin quincenal de la curva de crecimiento fetal.

644
28 sem. Hoja de movimientos fetales.

34- 40sem. NST bisemanal; CST. o PBF semanal.
C. PARTO
La decisin del momento del parto debe ser individualizada en cada paciente. En las
pacientes controladas y sin patologas sobreagregadas el embarazo puede llegar a trmino y
elegirse preferencialmente el parto por va vaginal. No se indica el embarazo ms alia de la
semana 40, por el aumento de la tasa de mortalidad perinatal.
En la paciente diabtica no compensada solo se considerar madurez pulmonar a una
edad gestacional mayor de 38 semanas o con valores de fosfatidilglicerol positiv os. El test de
Clements puede ser una herramienta muy til en el diagnstico de madurez pulmonar, cuando
otros mtodos no estn disponibles, por el alto valor predictivo de un resultado positivo
(pulmn fetal maduro), situado entre 99 y 100%; desafortunadamente, el valor predictivo de
un resultado negativo (pulmn fetal inmaduro) es variable, hallndose entre 10 y 92 %, segn
los diferentes estudios.
En este perodo el objetivo del manejo metablico es mantener la glicemia entre 70 y 105
mg/dl, sin hipoglicemia, ni cetosis materna.
En el parto por va vaginal el manejo de la insulina puede hacerse siguiendo los
siguientes esquemas:
1.
Infusin continua de insulina:
a. No se administra la dosis matinal de insulina.
b. Se coloca una infusin continua de DAD 5% a 100 ce/hora.
c. Se coloca una infusin continua de 50 U de Insulina Cristalina disueltas en 500
ce. de Lactato Ringer, a una velocidad de 0.5 U/h. d. La infusin de
insulina debe suspenderse poco antes del parto, e. Se monitoriza
horariamente la glicemia materna.
2.
Infusin intermitente de insulina:
a. Se administra la mitad de la dosis de insulina matinal, en forma NPH.
b. Se da una infusin continua de DAD 5% a 100 cc/h.
c. Se monitoriza horariamente la glicemia.
d. Se administrarn bolos insulina regular de 2 a 5 U, a necesidad, a fin de mantener la
glicemia materna dentro de rangos normales.
En el parto por cesrea, se administra la mitad o cuarta parte de la dosis matinal de
insulina en forma de NPH. La infusin de insulina debe interrumpirse una vez se produce el
nacimiento, ya sea por parto vaginal o cesrea.
La infusin de glucosa contina hasta la siguiente comida en las pacientes por parto
vaginal o por aproximadamente 24 horas, hasta que inicien la dieta normal, en caso de
cesreas.
En las primeras 24 h. no se requiere habitualmente insulina, pero debe hacerse el
monitoreo glic mico y de cuerpos cetnicos cada 4 6 h. La administracin de insulina
subcutnea se inicia cuando las glicemias de ayunas son mayores de 110 mg/dl, mayores de
180 mg/dl durante la infusin de suero glucosado.
645
Diabetes Gestacional: Luego del nacimiento en la mayor a de estas pacientes se

normaliza las cifras de glicemia, sin embargo se debe continuar con el tratamiento diettico
hasta su reclasificacin. Se deben realizar determinaciones de glicemia capilar o venosa,
diaria o cada 12 horas, durante los primeros das del puerperio, para detectar a las pacientes en
quienes persiste la diabetes despus del parto
El diagnstico de Diabetes Gestacional debe siempre confirmarse a la 6 semana
postparto mediante la realizacin de una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Si esta es
normal se confirma el diagnstico, si persiste anormal se hace el diagnstico de una Diabe tes
Pregestacional.
Toda paciente con antecedente de Diabetes Gestacional debe ser informada sobre el alto
porcentaje de reincidencia de la entidad en un nuevo embarazo, as como de la mayor
probabilidad de presentar una diabetes mellitus tipo II a largo plazo (75% a 10 aos).
646
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2.
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647
44_____
TRASTORNOSTIROIDEOS
DURANTELAGESTACIN
CONTENIDO
I.
II.
III.
INTRODUCCIN
FUNCIN TIROIDEA DURANTE LA GESTACIN
PATOLOGA
A. Hipotiroidismo
1. Etiologa
2. Cuadro clnico
3. Laboratorio
4. Tratamiento
5. Efectos maternos y fetales del hipotiroidismo B.
Hipertiroidismo y tirotoxicosis
1. Etiologa
2. Cuadro clnico
3. Laboratorio
4. Tratamiento
5. Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo C.
Tiroiditis posparto
IV. HIPOTIROIDISMO CONGNITO
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA
649
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOOA
44_____
TRASTORNOSTIROIDEOS
DURANTELAGESTACIN
I. INTRODUCCIN
tiroideas son tres a cuatro veces mas frecuentes en las mujeres que en los
Las enfermedades
hombres y son comunes en la edad reproductiva, por estas razones se pueden encontrar
frecuentemente durante la gestac in (1). El diagnstico de las enfermedades tiroideas durante
el embarazo puede ser difcil debido a las modificaciones de la funcin tiroidea y a los sntomas y
signos de hipermetabolismo que ocurren normalmente durante la gestacin. Sin embargo, es
importante reconocer estas enfermedades porque conllevan efectos adversos sobre la madre y
el fruto de la gestacin.
II. FUNCINTIROIDEADURANTE LAGESTACIN

Como consecuencia del est mulo estrognico que se presenta durante la gestacin,
ocurre un aumento en la sntesis de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) la
cual alcanza durante el primer trimestre del embarazo, el doble de la concentracin que se
encuentra en mujeres no gestantes (2). Como resultado del incremento de la TBG se aumenta la
concentracin total de hormonas tiroideas durante la gestacin. Sin embargo, la regulacin fina a
travs de los mecanismos de retroalimentacin, mantiene la concentracin de T4 libre (FT4)
dentro de lmites fisiolgicos muy estrechos (3).
Otros cambios fisiolgicos que ocurren durante la gestacin incluyen el aumento de la
depuracin renal del yodo, el paso transplacentario de yodo y, como consecuencia de stos
fenmenos, el aumento de la captacin de yodo por la glndula tiroides materna (3). Tambin
ocurre durante el embarazo un aumento de un 20 a 25% en la tasa de metabolismo basal (4).
A pesar de todas stas modificaciones fisiolgicas que ocurren durante el embarazo, las
mujeres gestantes se comportan como eutiroideas.
En la Tabla No. 1 se presentan algunos valores de referencia de las pruebas de funcin
tiroidea en mujeres no gestantes y durante la gestacin (3):
657
TABLA N 1. PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA

____________DURANTE LA GESTACIN__________
PRUEBAS
VALOR DE REFERENCIA
GESTACIN
Tiroxina (T4)
5-11 ng/dl
7-15 ng/dl
Triyodotironina (T 3 )
TSH
TSH sensible
T4 libre
TBG
70-200 ng/dl
0-5.5 nU/ml
0.4-3.7 jiUI/ml
0.8-2.3 ng/dl
7-15 ng/L
100-250 ng/dl
0-5.5 jiU/ml
0.4-3.7 nU/ml
0.8-2.0 ng/dl
20-40 (ig/L
Modificado de McDougall IR (3).
Si bien se consideraba clsicamente que durante la gestacin ocurra un aumento

fisiolgico del volumen de la glndula tiroides (1,5) por aumento en su vascularizacin y en el
nmero y tamao de los folculos, este concepto se ha revaluado y en la actualidad se
considera patolgico todo aumento de la glndula tiroides durante la gestacin (3,6,7,8). En
consecuencia, cuando se encuentre un aumento del tamao de la glndula tiroides durante el
embarazo, se debe investigar para tratar de encontrar una etiologa especfica (3,6,7,8).
III. PATOLOGA
A. HlPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo puede causar trastornos de la fertilidad por modificaciones de ciclo

menstrual, anovulacin, asociacin con hiperprolactinemia y aborto (9). Sin embargo, no es
infrecuente el hallazgo de hipotiroidismo durante la gestacin, estudios preliminares en
nuestro Departamento sugieren una alta prevalencia (10).
1. Etiologa
La mayora de los casos de hipotiroidismo son resultado de un trastorno intrnseco de la
glndula tiroides (hipotiroidismo primario); sin embargo puede deberse a alteraciones del eje
hipotlamo-hipofisiario como se presenta en la siguiente clasificacin de las causas de
hipotiroidismo (Tabla No. 2) (11,12):
652
_______TABLA N 2. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO_____

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Deficiencia de yodo
Ingestin de sustancias bocigenas
Consumo excesivo de yoduros (algas marinas, medios de contraste radiolgicos)
Ingestin de medicamentos antitiroideos
Extirpacin quirrgica de la glndula tiroides
Administracin de yodo radioactivo (para enfermedad de Graves
Radiacin externa
Tiroiditis de Hashimoto
Mixedema "idioptico" (autoinmune)
Tiroidits subaguda
Ausencia congnita de la glndula tiroides Errores innatos de
la sntesis de hormonas tiroideas
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios Hemorragia o

infarto hipofisiarios (Sheehan) Extirpacin quirrgica de la
hipfisis Destruccin o enfermedades infiltrativas de la
hipfisis
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
Deficiencia de TRH
Enfermedades infiltrativas del hipotlamo
RESISTENCIA PERIFRICA A LA ACCIN DE HORMONAS TIROIDEAS
2. Cuadro clnico
El inicio del hipotiroidismo suele ser insidioso y las manifestaciones clsicas pueden
tardar meses o aos en aparecer. Los sntomas incluyen: ganancia de peso; sensacin de
cansancio, letargo y debilidad muscular; calambres musculares y parestesias; intolerancia al fro;
prdida del cabello y del vello pbico, uas frgiles y piel seca; estreimiento y trastornos del
ciclo menstrual. Despus del embarazo, el hipotiroidismo puede manifestarse como
amenorrea y galactorrea prolongadas.
Al examen fsico se puede encontrar: voz grave; piel seca y fra y de color amarillento por
hipercarotinemia; abotagamiento de la cara y de las manos; prdida de la cola de las cejas y
bocio. A la auscultacin puede encontrarse bradicardia y las respiraciones pueden ser
superficiales y lentas. En el hipotiroidismo tambin hay hiporreflexia o enlentecimiento de la
fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos. En los pacientes hipotiroideos ocurre anemia
por diversos mecanismos: a. disminucin de la sntesis de hemoglobina por la
653
deficiencia de tiroxina; b. deficiencia de hierro por disminucin de la absorcin a nivel

intestinal y por aumento de las prdidas con las menorragias; c) deficiencia de folatos por
disminucin de la absorcin intestinal de cido flico y d) deficiencia de vitamina B|2 (12).
3. Laboratorio
El diagnstico de hipotiroidismo primario se confirma con el hallazgo de una
disminucin de la concentracin de T4 o, preferiblemente durante el embarazo, de T4 libre y una
concentracin aumentada de TSH. Eas concentraciones de T3 son variables y pueden
encontrarse dentro de los valores de referencia (11,12). Este fenmeno se debe a que el
aumento de la TSH que ocurre en el hipotiroidismo primario aumenta la secrecin relativa de
T3.
El embarazo rara vez se asocia con hipotiroidismo de origen hipofisiario. Sin e mbargo,
vale la pena mencionar que en stos casos la TSH no se encontrar elevada. En la prueba de
TSH pos-estmulo con TRH, una respuesta excesiva denota hipotiroidismo primario; la
ausencia de respuesta denota deficiencia hipofisiaria y una respuesta parcial indica un defecto
en la secrecin hipotalmica de TRH (11,12).
4. Tratamiento
Ea terapia se debe iniciar inmediatamente despus de establecer el diagnstico. El
medicamento de eleccin para el tratamiento del hipotiroidismo es la levotiroxina
cristalina (T4), si se tiene en cuenta que la mayor parte de la T3 proviene de la T4, que la
absorcin de la liotironina (T3) es poco satisfactoria y su vida media corta y que el tiroides
desecado tiene un contenido variable de la hormona (11,12). El tratamiento con levotiroxina
debe ser individualizado; la hormona se debe iniciar a dosis bajas de 25 a 50 |o.g/da y se
ajusta aumentndola cada semana. La dosis promedio de mantenimiento de levotiroxina
oscila entre 125 y 150 |lg/da (aproximadamente 100 |Ig/m2 de superficie) (12) aunque, en
algunas pacientes, se requieren dosis mayores. La hormona se debe administrar en las horas de la
maana. Para ajustar la dosis se deben hacer controles clnicos peridicos y mantener la
concentracin de TSH dentro de los valores de referencia. Al inicio de la terapia, despus de
modificar una dosis de levotiroxina, el siguiente control de TSH se debe realizar unas seis
semanas despus (perodo necesario para que la concentracin de sta hormona se estabilice)
y, con base en el nuevo resultado de TSH y el examen clnico, decidir si se requiere
aumentar o disminuir la dosis. Cuando se ha encontrado la dosis adecuada para la paciente, las
determinaciones de control de TSH pueden hacerse cada 6 a 12 meses. Como se indic, la TSH
debe permanecer dentro de los valores de referencia; una marcada supresin de la hormona indica
hipertiroidismo (exgeno) y puede traer como consecuencia osteoporosis entre otras
complicaciones. La levotiroxina se presenta en tabletas de 50 y 100 fig.
En nuestro medio se dispone adems de los siguientes medicamentos (13): tiroglobulina que
se inicia con 65 mg diarios (una tableta) administrados en ayunas durante una semana, luego
130 mg diarios en una sola dosis durante la segunda semana, para continuar con tres tabletas
diarias en una sola dosis a partir de la tercera semana. La combinacin de 120 fig de levotiroxina
sdica (T4) y 30 (ig de liotironina sdica (T3) se inicia con media tableta diaria durante una
semana y se contina con una tableta diaria. La liotironina sdica se administra a dosis promedio
de 75 |J,g diarios (tres tabletas) (13). El uso de stos medicamentos solamente se justifica si no se
dispone de la levotiroxina cristalina que es el medicamento de eleccin.
654
El tratamiento del hipotiroidismo se ajusta fundamentalmente de acuerdo con la

respuesta clnica y se apoya en los controles de laboratorio. El tratamiento se debe mantener
durante toda la gestacin e incluso en algunas ocasiones puede requerirse un aumento de la
dosis al final del embarazo. Existe evidencia de que ocurre paso transplacentario de las
hormonas tiroideas, aunque an hay controversia al respecto (14). No obstante, el tratamiento de
la madre con hormonas tiroideas no afecta negativamente el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides
fetal.
5. Efectos maternos y fetales del hipotiroidismo
Tambin hay controversia en cuanto a los efectos del hipotiroidismo materno sobre el
curso de la gestacin. Inicialmente se mencion un aumento de la mortalidad perinatal y de las
anomalas congnitas y trastornos del desarrollo de los nios (15) pero, al parecer, el
resultado final de la mayora de las gestantes hipotiroideas es bueno (7,16).
B. HlPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS
La tirotoxicosis es el sndrome clnico que resulta cuando los tejidos quedan expuestos a
grandes concentraciones de hormona tiroidea circulante. Prcticamente todos los casos se deben
a hiperactividad de la glndula tiroides o hipertiroidismo; sin embargo, en algunos casos
depende de otras causas tales como la ingestin excesiva de hormona tiroidea
(hipertiroidismo ficticio) o la secrecin excesiva de la hormona en sitios ectpicos (12).
Cuando la enfermedad es leve o moderada la fertilidad en la mujer no est muy afectada. En
los casos de hipertiroidismo mas severos ocurre anovulacin e infertilidad. La frecuencia del
hipertiroidismo durante la gestacin es de aproximadamente 0.2% (17).
1. Etiologa
La causa mas comn de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves. Otras causas se
presentan en la tabla No. 3 (3,7,12); las ltimas cuatro que se enumeran en la tabla son
formas poco frecuentes de tirotoxicosis. Como ya se explic, el trmino de hipertiroidismo
ficticio se aplica a la tirotoxicosis secundaria a la administracin exgena de hormonas
tiroideas.
TABLA N 3. CAUSASDE HIPERTIROIDISMO

Bocio txico difuso (Enfermedad de Graves)
Bocio multinodular txico Adenoma txico
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis posparto
Hipertiroidismo ficticio
Carcinoma folicular metastsico Struma ovarii Enfermedad trofoblstica ___Tumor
hipofisiario secretor de TSH___________________________
655
2. Cuadro clnico
Los sntomas de hipertiroidismo incluyen nerviosismo, palpitaciones, labilidad

emocional, fatigabilidad, sudoracin excesiva e intolerancia al calor. La prdida de peso o,
durante la gestacin, la falta de aumento de peso a pesar de un aumento de la ingesta sugieren
hipertiroidismo. Tambin ocurre aumento del peristaltismo intestinal (18). Durante la
gestacin el hipertiroidismo puede manifestarse como un cuadro de hiperemesis gravdica
(19). Por sta razn debe descartarse el diagnstico de hipertiroidismo en pacientes con
hiperemesis gravdica de causa no aparente.
Durante el embarazo los cambios de hipermetabolismo y hemodinmicos que ocurren de
manera fisiolgica pueden dificultar el diagnstico del hipertiroidismo. Al examen fsico puede
encontrarse piel caliente, lisa y hmeda, cabello fino y onicolisis. los signos oculares incluyen
exoftalma, prpados entreabiertos, retraccin palpebral y quemosis. La glndula tiroides se
encuentra aumentada de tamao, especialmente en pacientes jvenes, y puede auscultarse un
soplo tiroideo. En el examen cardiorrespiratorio puede encontrarse taquicardia, fibrilacin
auricular o soplos de regurgitacin mitral o tricuspdea. En el examen de las extremidades
puede encontrarse temblor fino, debilidad de los msculos proximales, hiperreflexia y
dermopata (2,13,18).
La enfermedad de Graves, la causa mas comn de hipertiroidismo, se caracteriza
adems por oftalmopata infiltrativa, bocio tirotxico y, en ocasiones, dermopata infiltrativa
(20).
3. Laboratorio
En el hipertiroidismo se encuentran concentraciones aumentadas de T4 y T3 y

concentraciones disminuidas de TSH. Durante la gestacin se consideran altos los valores de
T4 total que se encuentren por encima de 15 [g/dl y los valores de T3 superiores a 250 ng/ dL. Las
determinaciones de TSH por mtodos "ultrasensibles" son las ms tiles para el diagnstico
del hipertiroidismo. En casos dudosos la prueba de estimulacin con TRH mostrar una
respuesta suprimida en trminos de la liberacin de TSH. Durante la gestacin estn
contraindicadas las pruebas de captacin de yodo radioactivo.
4. Tratamiento
El tratamiento de eleccin del hipertiroidismo es el tratamiento mdico. La

administracin de yodo radioactivo est contraindicada durante la gestacin y el tratamiento
quirrgico en la actualidad se indica en casos de nodulos hiperfuncionantes y de bocio txico
multinodular.
El medicamento de eleccin para el tratamineto de la enfermedad de Graves
durante la gestacin es el propil-tiouracilo (PTU) debido a que circula unido a protenas en
gran proporcin y no cruza la placenta tan fcilmente como el metimazol (21), reducindose as los
riesgos de teratognesis y alteraciones del funcionamiento tiroideo fetal (y neonatal). Como en
el caso del tratamiento del hipotiroidismo, el del hipertiroidismo tambin es altamente
individualizado. Las dosis oscilan entre 50 y 200 mg tres veces al da dependiendo de la
gravedad del cuadro clnico; en los casos mas graves se requieren dosis iniciales que alcanzan
los 1.200 mg/da; en stos casos el medicamento se puede dosificar cada 6 horas
656
(cuatro veces al da). El medicamento acta sobre la sntesis de novo de la hormona y no

sobre la liberacin de la hormona almacenada; tambin disminuye la conversin de T4 a T3. El
propiltiouracilo se presenta en tabletas de 50 mg.
El metimazol es otra tionamida que se administra a dosis de 15 mg cada 8 horas (2 a 3
tabletas cada 8 horas). Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar un cuadro hemtico con
recuento de leucocitos el cual se controla una semana despus y posteriormente cada mes.
Pasadas cuatro semanas la paciente debe presentar mejora clnica y se pueden disminuir las dosis
a 5 a 10 mg cada 8 horas. Generalmente el tratamiento se hace por dos aos con una dosis de
mantenimiento promedio de 10 mg diarios. Al finalizar el perodo de tratamiento la paciente
presentar signos de hipotiroidismo por lo cual se agregan pequeas dosis de hormonas
tiroideas (13).
Otra forma de tratamiento de la enfermedad de Graves con la cual se ha encontrado una
tasa muy baja de recurrencias consiste en la administracin de medicamentos antitiroideos durante
un ao, seguida de la administracin de tiroxina a bajas dosis durante tres aos (22).
Los medicamentos antitiroideos pueden producir rash cutneo, leucopenia y
agranulocitosis. Por otro lado estos medicamentos, cruzan la placenta y pueden causar bocio e
hipotiroidismo detectables en el recin nacido (3). Tambin se ha informado aplasia cutis en los
hijos de madres tratadas con metimazol (23).
Con los tratamientos que actan sobre la sntesis de novo, el eutiroidismo solo se
observa cuatro a seis semanas despus de iniciado el tratamiento (3). Por sta razn, en
pacientes embarazadas con hipertiroidismo severo o tormenta tiroidea se agregan desde el
comienzo agentes 6-bloqueadores al tratamiento con drogas antitiroideas; generalmente por
unos das a semanas (3,24). El B-bloqueador mas utilizado como coadyuvante en la terapia del
hipertiroidismo es el propranolol y las dosis van desde 10 hasta 80 mg tres a cuatro veces al da;
la dosis promedio es de 20 a 40 mg cada 6 a 8 horas (25,26). Se ha informado de retardo de
crecimiento intrauterino, disminucin del tamao de la placenta, trabajo de parto pretrmino,
apgar bajo, bradicardia, depresin respiratoria e hipoglicemia del recin nacido con el uso de
agentes 8-bloqueadores durante la gestacin (27).
5. Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo

Si no se controla el hipertiroidismo durante la gestacin puede llevar a crisis
tirotxicas incluso fatales, aborto en el primer trimestre, trabajo de parto pretrmino, retardo de
crecimiento intrauterino y muerte fetal y neonatal (17,28). La insuficiencia cardiaca materna
tambin es mas comn en pacientes que permanecen hipertiroideas a pesar del
tratamiento y en aquellas que no son tratadas (29). Durante la gestacin, la preeclampsia
puede ser un factor desencadenante de la tormenta tiroidea en pacientes cuyo hipertiroidismo no
se ha controlado bien (7).
La enfermedad de Graves preexistente puede sufrir empeoramiento durante el primer
trimestre de la gestacin; tiende a ser menos activa en los dos ltimos trimestres y muestra un
aumento de la actividad durante el puerperio (30). En los embarazos complicados con
enfermedad de Graves, los anticuerpos estimulantes del tiroides atraviesan la placenta y
estimulan el tiroides fetal. Si los ttulos de anticuerpos son altos sto puede causar
hipertiroidismo fetal (31).
657
C. TlROIDITIS POSPARTO
La tiroiditis indolora o silenciosa posparto (PPPT: "Postpartum painless thyroiditis")
ocurre con una frecuencia de 3 a 6% de mujeres, generalmente se presenta seis a ocho
semanas despus del parto y puede ser recurrente (3). La tiroiditis posparto se manifiesta con
una fase inicial de hipertiroidismo con captacin baja de 1 3 I I, que puede persistir hasta por tres
meses, seguida de una segunda fase de hipotiroidismo transitorio o permanente (3,7,32,33).
La presencia de un infiltrado linfoctico y los ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos
estn a favor de una etiologa autoinmune de ste sndrome.
El manejo de la tiroiditis posparto incluye el uso de agentes 6-bloqueadores durante la fase
hipertiroidea, seguida de la suplencia tiroidea en la segunda fase.
IV. HIPOTIROIDISMOCONGNITO
La dieta insuficiente en yodo durante la gestacin provoca una variedad de desrdenes de
la funcin tiroidea y del desarrollo fetal y de los nios que se denominan en conjunto
Desrdenes por Deficiencia de Yodo (DDI). Por otro lado, substancias bocigenas presentes en
los alimentos bsicos pueden intensificar la magnitud de los trastornos por deficiencia de yodo.
Estas sustancias bocigenas se encuentran en las coles; en ciertas formas de preparacin de la yuca
y del millo (Pennisetu m americanum (L)); en el agua proveniente de acuferos y lechos ricos en
materiales orgnicos, tales como carbones y pizarras y en aguas contaminadas con bacterias,
entre otros (34,35).
Por otro lado, la edad y el sexo son factores que influyen sobre la ma gnitud de los
trastornos por deficiencia de yodo; los nios, los adolescentes y las mujeres adultas son las
poblaciones mas sensibles a stos trastornos (35). Debido a que solo una fraccin de la
poblacin que vive en la misma rea geogrfica y bajo condic iones ambientales similares,
sufre los trastornos por deficiencia de yodo, deben existir adems factores inmunogenticos que
determinan la frecuencia de stas entidades (35).
La consecuencia ms seria de la deficiencia de yodo es el impacto sobre el desarrollo
neurointelectual, que vara desde el retardo mental hasta el cretinismo endmico. El retardo
mental por deficiencia de yodo es una consecuencia permanente del hipotiroidismo neona tal
(36,37).
Las bases anatmicas y bioqumicas de los efectos del hipotiroidismo durante la
gestacin sobre el cerebro fetal no se conocen completamente. Sin embargo,
experimentalmente se sabe que la hipotiroximemia materna tiene efectos irreversibles sobre la
bioqumica cerebral de la progenie adulta que son especficos de ciertas reas cerebrales (38).
En animales experimentales con deficiencia de yodo durante la gestacin se ha observado una
reduccin en el nmero y un aumento en la longitud de las aposiciones sinpticas en la corteza
cerebral fetal (39) y anormalidades en el ensamblaje neurotubular. En otros estudios acerca de
los efectos de la deficiencia de yodo sobre el desarrollo del cerebro, se ha observado disminucin
del peso cerebral debido a una disminucin en el nmero de neuroblastos y disminucin en la
mielina (35,40).
658
Con respecto a la frecuencia del hipotiroidismo congnito, en nuestro medio, en un

estudio en el cual se determinaron las concentraciones de TSH y T4 a 1122 neonatos del
Instituto Materno Infantil de Bogot, se encontraron 4 recin nacidos con valores de TSH
elevados y de T4 bajos y otros 16 tenan TSH elevada y T4 dentro de los valores de referencia (41).
En otro estudio de tamizaje en el cual se determin la TSH por el mtodo de DELFIA a 4237
recin nacid os del Instituto Materno Infantil y a 226 nios de la Clnica San Pedro Claver, se
confirm el hipotiroidismo congnito en un nio (42). Vale la pena precisar que en sta
investigacin las muestras de sangre fueron obtenidas por puncin del taln entre el quinto y el
noveno das de vida. La concentracin de TSH se encontr transitoriamente elevada (mayor
de 20 (a,UI/ml) en el 2.8% de los recin nacidos; en una segunda muestra se encontraron
concentraciones normales de TSH y T4 en todos estos nios (42). Este fenmeno puede ser
secundario a inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides del neonato. Hemos informado
adems que en un perodo de 37 meses, comprendido entre mayo de 1995 y junio de 1998, en el
Instituto Materno Infantil se ha hecho tamizaje para hipotiroidismo congnito determinando por
el mtodo DELFIA la concentracin de TSH en muestras de sangre seca en papel de filtro,
obtenidas entre las 24 y 48 horas de vida. En este lapso se estudiaron 27.600 recin nacidos.
Utilizando un punto de corte de 20 fiUI/mL se detectaron 138 nios con TSH elevada y se
confirm el diagnstico en 7; esto corresponde a una frecuencia de un caso de hipotiroidismo
congnito por cada 3.942 nacidos vivos (43).
Se considera indispensable confirmar el diagnstico del hipotiroidismo congnito por
medio de una segunda determinacin de TSH y la determinacin de T4 a los nios en quienes se
encuentra una concentracin elevada de TSH en la primera muestra (42). En los pases
industrializados, el hipotiroidismo congnito espordico que se presenta en reas donde no hay
bocio endmico ni cretinismo, ocurre aproximadamente en uno de cada 4000 recin nacidos
(11).
Las causas mas importantes de hipotiroidismo congnito espordico son: la disgenesia de
la glndula tiroides, los defectos genticos familiares de la sntesis de hormonas tiroideas, la
deficiencia de TSH y la exposicin in tero a medicamentos antitiroideos, a grandes
cantidades de yodo o a anticuerpos antitiroideos de la madre con tiroiditis de Hashimoto
(12,44).
Los signos c lsicos de hipotiroidismo congnito incluyen: dificultad respiratoria,
cianosis, ictericia, llanto grave, alimentacin inadecuada, hipotona, aumento del tamao de las
fontanelas, macroglosia, hernia umbilical y fase de relajacin lenta de los reflejos
tendinosos (11,12). Sin embargo, menos del 30% de los recin nacidos con hipotiroidismo
congnito presentan uno o mas de los signos anteriormente descritos. Por esta razn, la base del
diagnstico temprano es el tamizaje de todos los recin nacidos con determinaciones de TSH y
T4.
La terapia de suplencia con levotiroxina se debe instaurar inmediatamente despus de que
se establezca el diagnstico ya que el pronstico es bueno con el inicio temprano de la terapia
(45). No obstante, existe evidencia de que pueden persistir dficits neurolgicos sutiles en
los nios con hipotiroidismo congnito a pesar del tratamiento (46). Rovet y colaboradores
(46), investigaron la inteligencia global y las habilidades especficas de 179 nios entre uno y
cinco aos de edad, de los cuales 108 tenan hipotiroidismo congnito
659
diagnosticado por tamizaje neonatal y 71 hermanos sirvieron como controles. Los niveles de
inteligencia de los nios con hipotiroidismo congnito se encontraron dentro del rango
normal pero eran significativemente diferentes de los nivel de los nios control a los cinco
aos de edad. En los nios con hipotiroidismo congnito se demostr un dficit del lenguaje a la
edad de tres aos, el cual disminua con la edad, as como habilidades verbales y
visuespaciales significativamente menores a la edad de cinco aos. Los nios con ausencia de
glndula tiroides o evidencia de hipotiroidismo in tero fueron superados por otros nios con
hipotiroidismo congnito en la mayora de las reas de habilidad a partir del primer ao de edad
(46). Los autores encontraron tambin correlaciones entre los diferentes componentes de la
habilidad y factores especficos que reflejaban el momento o duracin de la deficiencia de
hormonas tiroideas. Los hallazgos sugieren que hay perodos crticos nicos de sensibilidad a las
hormonas tiroideas en los substratos neurales de diferentes habilidades cognocitivas
especficas (46). No obstante, se ha informado recientemente que iniciando tempranamente el
tratamiento y utilizando dosis mas altas (10a 15 (ig/Kg/da) pueden evitarse las secuelas y
lograrse un desarrollo normal en todos los nios (47).
CONCLUSIN
Las enfermedades tiroideas son ms comunes en las mujeres que en los hombres.
Tanto el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo severos afectan el funcionamiento del eje
hipotlamo-hipfisis-ovario. El hipotiroidismo primario puede causar tanto retardo del
desarrollo puberal como pubertad precoz, anovulacin crnica e hiperprolactinemia como
resultado del efecto estimulatorio que ejerce la TRH sobre los lactotropos.
El hipertiroidismo puede causar tambin los mismos trastornos del desarrollo puberal que
causa el hipotiroidismo, anovulacin crnica o amenorrea. No obstante, dada la alta
prevalencia de los trastornos tiroideos en mujeres en edad reproductiva, el obstetra se
encuentra con frecuencia frente a mujeres embarazadas que tienen disfuncin tiroidea.
El diagnstico clnico de las enfermedades tiroideas durante la gestacin se dificulta
debido a los signos de hipermetabolismo y a los cambios cardiovasculares que normalmente
ocurren en el embarazo. Estos cambios pueden en algunos casos ocultar los signos sutiles del
hipotiroidismo. Por lo tanto, es necesario apoyar el diagnstico en las determinaciones
hormonales de TSH y de hormonas tiroideas, en particular de T4 libre. Tanto la TSH como la T4
libre en el embarazo permanecen sin cambios con respecto a los valores de referencia que se
encuentran en las mujeres no gestantes. La concentracin total de hormonas tiroideas
aumenta durante el embarazo como consecuencia del aumento de la sntesis de globulina
transportadora de hormonas tiroideas que ocurre por el estmulo estrognico. No obstante
estos cambios, la mujer embarazada se comporta como eutiroidea.
Con mucho el trastorno tiroideo mas frecuente durante el embarazo es el hipotiroidismo. El
tratamiento de eleccin de esta entidad es la levotiroxina cristalina y ocasionalmente se
requiere aumentar las dosis administradas durante la gestacin. El hipertiroidismo es menos
frecuente pero, si no se establece el tratamiento adecuado, puede conducir a crisis tirotxicas muy
severas. El tratamiento de eleccin durante la gestacin es el propiltiouracilo y pueden
utilizarse con precaucin los 6-bloqueadores cuando estn indicados.
660
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGI'A
La tiroiditis posparto es una entidad, al parecer de origen autoinmune, que ocurre

generalmente seis a ocho semanas despus del parto y puede recurrir en futuros embarazos.
Como otras tiroiditis, se caracteriza por una fase inicial de hipertiroidismo seguida por una
segunda fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. El tratamiento de la fase inicial se
hace principalmente con B-bloqueadores.
Finalmente el hipotiroidismo congnito constituye un reto para el diagnstico clnico ya
que un nmero reducido de los recin nacidos afectados presenta uno o mas signos clsicos de la
enfermedad. Por lo tanto se hace imperativo instaurar programas de tamizaje por medio de la
determinacin de TSH en todos los neonatos ya que el tratamiento precoz disminuye o elimina
las secuelas neurolgicas que provoca el hipotiroidismo congnito.
Nota: Partes de este captulo han sido publicadas por el autor (48).
661
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and congenital hypothyroidism. 5'!l Joint meeting of the European Society for Pediatric Endocrinology and the Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society. Jun 1997.
48. Ruiz, AI. Cap tulo 16. Trastornos tiroideos durante la gestacin. En: Gmez PI, Ruiz AI (Editores): Temas de Inters en
Ginecologa y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Ginecologa y
Obstetricia, Instituto Materno Infantil. Bogot, 1998. Pp: 195-208.
TEXTO DE CONSULTA
DeGroot U (Ed), Besser M, Burger HG, Jameson JL, Loriaux DL, Marshall JC, Odell WD, Potts JT, Rubenstein AH.
Endocrinology. Volume 1. Third edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, U.S.A., 1995.
663
45
SNDROMEICTRICOENEL
EMBARAZO
CONTENIDO
I.
II.
INTRODUCCIN
ENFERMEDADES HEPATOBILIARES EN EL EMBARAZO A.
Enfermedades hepticas que coinciden con el embarazo
1. Hepatitis viral a. Hepatitis A b. Hepatitis B c.
Hepatitis C, hepatitis delta, hepatitis E y G
2. Colelitiasis y colecistitis
3. Hepatitis medicamentosa
4. Pielonefritis
5. Sndrome de Budd Chiari B. Enfermedades hepticas relacionadas
especficamente con el embarazo
1. Colestasis intraheptica del embarazo
2. Hgado graso agudo del embarazo a.
Etiopatogenia b. Hallazgos
patolgicos c. Diagnstico diferencial
d. Cuadro clnico e. Tratamiento
4. Hiperemesis gravdica C. Enfermedades hepticas
preexistentes y embarazo
1. Hepatitis crnica activa
2. Cirrosis
3. Enfermedad de Wilson
BIBLIOGRAF A
665
45
SNDROMEICTRICOENEL
EMBARAZO
DR. PO IVN GMEZ SNCHEZ - Profesor Asociado
I. INTRODUCCIN
de ictericia durante el embarazo son mltiples y varan de acuerdo al trimestre
asen causas
que se presenten. La mayora de procesos son innocuos pero pueden llegar algunos a ser
mortales y requieren un diagnstico precoz para salvar la vida del binomio madre-hijo.
En cualquier momento del embarazo la primera causa es la hepatitis de origen viral
(41%), seguida en el primer trimestre por la hiperemesis gravdica y reacciones txicas a
drogas; en el segundo trimestre se pensar en primer lugar en hepatitis viral seguida por
litiasis biliar (6%), cirrosis y pielonefritis; en el ltimo trimestre una vez descartada la hepatitis se
tendrn en cuenta la colestasis intraheptica (21 %), colelitiasis, cirrosis, preeclamp-sia y
eclampsia , pielonefritis y la degeneracin heptica grasa del embarazo, sta ltima causa
aunque rara, acarrea alta mortalidad tanto materna como fetal y la rpida instauracin del
tratamiento puede mejorar el pronstico.
La aparicin de ictericia en el embarazo no es muy frecuente, afectando aproximadamente una de cada mil gestaciones.
Las enfermedades hepticas que complican el embarazo a menudo no son coincidentes con
ste, si bien algunas de ellas son inducidas por la gestacin, y a menos que sean fatales,
desaparecen tras la terminacin del embarazo.
II. ENFERMEDADES HEPATOBILIARESENELEMBARAZO

Para facilidad de clasificacin se describen tres grupos de enfermedades: A.
Enfermedades hepticas que coinciden con el embarazo. B.
Enfermedades hepticas
relacionadas especficamente con el embarazo. C.
Embarazo sobreimpuesto en
enfermedades hepticas preexistentes.
Ver Tabla No. 1.
A. ENFERMEDADES HEPTICAS QUE COINCIDEN CON EL EMBARAZO

1. Hepatitis Viral
La hepatitis viral es la causa ms comn de ictericia durante el embarazo. En las
poblaciones con estado nutricional satisfactorio, ms del 90% de las pacientes se recuperan
667
completamente en pocas semanas, de forma similar a las pacientes con hepatitis viral no
embarazadas y aunque el parto prematuro es algo frecuente en estas pacientes el bienestar del
neonato depende del grado de madurez del mismo. No hay datos consistentes de que la hepatitis
viral aumente la frecuencia de malformaciones congnitas.
TABLA N 1. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES

_________HEPATOBILIARES EN EL EMBARAZO _________
ENFERMEDADES HEPTICAS QUE COINCIDEN CON EL EMBARAZO:
Hepatitis viral
Clculos biliares
Hepatitis por medicamentos
Pielonefritis grave
Sndrome de Budd-Chiari
Tumor heptico
Amebiasis y otras enfermedades infecciosas hepticas
Paludismo
ENFERMEDADES HEPTICAS RELACIONADAS ESPECFICAMENTE CON EL
EMBARAZO:
Colestasis intraheptica del embarazo
Hgado graso agudo del embarazo
Preeclampsia -Eclampsia -Hematoma Subcapsular heptico
Hiperemesis gravdica
EMBARAZO SOBREIMPUESTO EN ENFERMEDADES DEL HGADO
PREEXISTENTES
Hepatitis crnica
Cirrosis
Obstruccin extraheptica de la vena porta
Cirrosis biliar primaria
Hiperbilirrubinemia familiar
Enfermedad de Wilson
___Porfiria ___________________________________________
La hepatitis viral puede ser causada por cuando menos cinco agentes diferentes: Hepatitis A,
Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis delta y Hepatitis E y con perspectivas de aumentar este
creciente abecedario de hepatitis. El cuadro clnico en la paciente sintomtica es similar en todas
y se caracteriza por un prdromo en el cual hay nuseas, vmito, anorexia, fatiga y fiebre de
poca intensidad; sntomas que pueden durar desde pocos das a pocas semanas y
posteriormente aparece ictericia, coluria y acolia. Bioqumicamente la anormalidad ms
caracterstica es la elevacin de las aminotransferasas, casi siempre por encima de 500 UI.
Debemos tener en cuenta que gran parte de los casos son anictricos con sintomatologa
leve y con aminotransferasas no muy elevadas, por ende debemos tener la hepatitis viral
668
presente como diagnstico en aquellas pacientes con anormalidades moderadas de las pruebas de
funcin heptica durante el embarazo. La valoracin seriada de aminotransferasas muestra casi
siempre mejora progresiva y ms del 90% de las pacientes se recuperan sin complicaciones
en los tres primeros meses.
a. Hepatitis A
El causante de sta, es un virus ARN 27 nm de transmisin va fecal-oral y con perodo de
incubacin corto, de aproximadamente 15-49 das. El diagnstico de hepatitis A se hace
clnicamente y por la presencia de anticuerpos IgM anti-VHA en el suero; esta prueba es
positiva prcticamente en todas las pacientes enfermas. Los anticuerpos IgG anti-VHA
tambin se forman en las pacientes enfermas y permanecen por tiempo indefinido.
Se han reportado partos prematuros, pero en general el pronstico materno fetal es muy
bueno, no hay estado de portador ni hepatitis crnica; es una enfermedad muy comn,
calculndose que el 80% de las personas mayores de 50 aos tienen datos serolgicos de
infeccin previa.
b. Hepatitis B
Su causante es un virus ADN 24 nm y su transmisin es bsicamente mediante suero
infectado, con perodo de incubacin ms largo (de 28-160 das) y de comienzo ms insidioso que
la hepatitis A, su evolucin es a menudo ms prolongada y grave que en la hepatitis A; las
bilirrubinas y aminotransferasas suelen estar ms altas, sin embargo muchas pacientes son
anictricas. En general suele ser ms grave que la hepatitis A por sus secuelas clnicas crnicas
y porque es frecuente el estado de portador crnico. Esta enfermedad es mundial pero se ha
considerado endmica en frica y Asia donde se le atribuye la alta incidencia de hepatomas.
Poco despus de la transmisin del virus de la hepatitis B intacto, denominado partcula
DAE se produce la infeccin heptica. El genoma viral se incorpora en el ncleo, se inicia la
produccin del centro viral dentro del ncleo y de la tnica viral en el citoplasma; estos dos
materiales se funden para formar la partcula viral y se secretan de la clula como forma
infectante. El material de la tnica viral se suele producir en gran cantidad y se detecta en el
suero como antgeno de superficie (HBsAg) midiendo 17-25 nm, no es infeccioso, pero es muy
til como marcador de infeccin pues aparece 10-14 das antes de que haya sintomatologa.
La partcula DAE aparece igualmente en este perodo, pero ni el virus intacto ni el antgeno
central tienen utilidad clnica para la infeccin aguda, mientras que el antgeno "e" (HB eAg) que
se encuentra ntimamente emparentado con la partcula DAE suele existir en esta fase
incipiente, usndose como indicador indirecto de la presencia de partculas virales completas
y por lo tanto del estado infeccioso. El HBeAg generalmente desaparece a las 6-8 semanas del
comienzo clnico de la enfermedad y su presencia por ms de 3 meses se asocia muchas veces
con hepatitis crnica.
El anticuerpo contra antgeno "e" aparece en el momento en que culminan los sntomas
clnicos y persiste por varios aos. El anticuerpo de superficie aparece tarde en la fase de
recuperacin de la hepatitis B y persiste varios aos.
669
El diagnstico de la enfermedad se hace por las caractersticas clnicas y se confirma por

las alteraciones inmunolgicas.
En cuanto a sintomatologa referamos ya su similitud con la hepatitis A, salvo que el
prdromo es ms prolongado e insidioso, acompandose a menudo de altralgias, artritis
franca y erupcin cutnea, tambin se ha mencionado glomerulonefritis en adultos y nios con
esta enfermedad. En poblaciones donde hay extremada desnutricin su asociacin con
embarazo trae gran riesgo de hepatitis fulminante.
En cuanto al diagnstico por alteraciones inmunolgicas hay gran variabilidad ya que en
algunos casos pueden existir simultneamente todos los marcadores inmunolgicos, o puede
haber una ventana inmunolgica.
La persistencia de HBs Ag y la no aparicin de Anticuerpos contra HBsAg es
caracterstico del estado de portador en un 10% de los pacientes. De los portadores el 50%
tienen manifestaciones de hepatitis persistente crnica o activa crnica, asocindose la hepatitis
activa crnica con cirrosis postnecrtica y hepatoma, al igual que muerte, sin embargo hay
pacientes con hepatitis activa crnica en capacidad de concebir que acarrean problemas como
insuficiencia heptica, vrices esofgicas sangrantes, prematurez y potencial de
transmisin vertical de hepatitis B al recin nacido.
La ocurrencia de hepatitis B en el primer segundo trimestre del embarazo no trae
mayor riesgo, mientras que su ocurrencia en el tercer trimestre se asocia con riesgo de
prematurez y mayor mortalidad fetal.
La infeccin perinatal se supone causada por la exposicin bucal del neonato a la
sangre y/o heces fecales infectadas durante el parto, pero la transmisin puede ocurrir durante
los cuidados postparto a partir de la madre o de otros miembros de la familia infectados. La
transmisin transplacentaria ocurre solo en el 5% de los casos y se ha incriminado tambin
transmisin por calostro.
La mayora de los lactantes son asintomticos y se convierten en portadores crnicos con
riesgo posterior de presentar hepatomas, otros adquieren hepatitis aguda, enfermedad
fulminante y/o cirrosis y fallecen.
En cuanto a la transmisin vertical, la frecuencia de portadores crnicos de HB sAg
vara, siendo menor de 1 % en pases occidentales pero en Asia o frica puede llegar al 40%. El
riesgo de transmisin vara igualmente, siendo cercano al 70% en Asia, 15% en USA y menor
del 1% en Escandinavia.
Estas variaciones dependen de muchos factores, pero uno determinante es el HBeAg en
la madre, pues se halla ntimamente ligado con la cantidad de partculas Dae circulantes. Las
madres con este antgeno positivo y con presencia de HBsAg, transmiten hepatitis a sus hijos
hasta en un 95%, mientras las que tienen antgeno "e" negativo y anticuerpo "e" positivo no
transmiten la infeccin.
c. Hepatitis C, Hepatitis Delta, Hepatitis E y G
En 1989 se muestra la secuencia gentica del virus de la hepatitis C, el cual es el
causante de la mayora de las hepatitis No A No B; de transmisin parenteral y puede ser
causante tanto de hepatitis aguda, hepatitis crnica, activa y cirrosis como de carcinoma
hepatocelular.
670
La hepatitis delta ocure en forma endmica en grupos de portadores crnicos de

antgeno de superficie de hepatitis B(HB sAg) en algunas regiones como Medio Oriente y
Mediterrneo, en colonias aisladas de indgenas en la Amazonia, entre los indios Yucpa de
Venezuela y entre pobladores mestizos de la Sierra Nevada de Santa Marta en nuestro pas,
siendo de mayor frecuencia en pacientes politransfundidos y drogadictos parenterales.
El Virus de la Hepatitis Delta (VHD) es un Virus ARN que no se puede replicar sino con
la ayuda facilitadora del HBsAg, por ende se necesita que el individuo sea portador de HBsAg o
que tenga hepatitis crnica por Virus B. Puede aparecer como superinfeccin en el portador
crnico de HBsAg con Hepatitis B crnica, pero tambin puede aparecer en forma de
cooinfeccin cuando se presenta simultneamente con una hepatitis B aguda.
En cualquiera de los casos se presenta una hepatitis aguda severa con mortalidad de 2%
- 20% y tiene una incidencia de progresin a cirrosis del 70 - 80%, por lo que se considera un
proceso mucho ms severo que la hepatitis B aislada.
El diagnstico puede hacerse determinando el anticuerpo contra VDH por
Radioinmunoanlisis; se han descrito tcnicas para medir antgeno VHD (Western Blot) y para
medir ARN del VHD (Hibridacin molecular).
A comienzos de 1990, investigadores Norteamericanos, encabezados por el Dr.
Gre-gory Reyes obtienen la clonacin o copia molecular del genoma viral de la hepatitis E, que
consiste en un Virus ARN simple sin envoltura, de transmisin Fecal-Oral, con una
caracterstica clnica que le confiere gravedad especial y es que ocurre con predileccin en
mujeres gestantes, oscilando la mortalidad entre 20 y 39%.
En 1995 se descubri en el plasma de un paciente con hepatitis crnica, el virus de la
hepatitis G, que es un Flavovirus de trasmisin vertical.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS EN EL EMBARAZO

El tratamiento de la hepatitis viral en las pacientes embarazadas es semejante al de la
paciente no embarazada; deben recibir una dieta balanceada, insistiendo en la ingestin
adecuada de protenas. En hepatitis sin complicaciones no hay bases para hacer restriccin
proteica ni proporcionar cantidades excesivas de carbohidratos; deben tener reposo adecuado y
obviar los medicamentos que no sean absolutamente necesarios por su toxicidad potencial sobre
el hgado.
En las hepatitis A se deben mantener tcnicas de aislamiento entrico hasta cuando
ocurra ictericia y elevacin de las aminotransferasas; en la hepatitis B no es necesario,
solamente tener cuidados con elementos punzantes como agujas.
En pacientes con hepatitis A, se deben buscar los contactos y se puede colocar globulina
srica inmune a dosis de 0.06 ml/Kg de peso, con efectividad cercana al 80%, si se coloca
dentro de las primeras 2 sema nas del contacto.
En hepatitis B, si hay contactos de alto riesgo, se debe colocar globulina inmunitaria para
la hepatitis B, 0.06 ml/Kg mensual por dos meses; igualmente en zonas endmicas est indicada,
al igual que como profilaxis en pacientes usuarios de dilisis. En ausencia de esta globulina
inmunitaria se puede usar globulina srica inmune a razn de 0.15 ml/Kg.
Los recin nacidos hijos de madres HB sAg positivo, deben recibir inmunoglobulina de
hepatitis B, 0.5 mi IM, en las primeras 12 horas de nacidos, ya que su eficacia disminuye
677
grandemente cuando se retrasa su aplicacin por ms de 48 horas. Estos lactantes deben

recibir vacuna para hepatitis B, 0.5 ml(10 microgramos) IM, ojal en el momento de recibir la
inmunoglobulina de hepatitis B, pero si no se puede por lo menos dentro de los primeros 7 das
de nacido; no se interfieren entre s, ni con cualquier otra vacuna.
Se deben reforzar las vacunas de hepatitis B al mes y seis meses de edad; este rgimen es
efectivo para prevenir la infeccin neonatal en cerca del 90%. Se deben tomar muestras para
HBsAg y anticuerpo para HBsAg a los 10-15 meses, para evaluar el efecto de la profilaxis; si hay
anticuerpos anti HB sAg, indica inmunidad pero la presencia de HB sAg sugiere un estado de
portador crnico o alguna forma de hepatitis B aguda o crnica.
En hepatitis Delta, lo mejor es la profilaxis para hepatitis B; se ha usado interfern alfa
y en casos fulminantes transplante heptico. Experimentalmente se ha investigado el
fosfonoformato bisdico.
En hepatitis E se debe hacer profilaxis , similar a la hepatitis A, pues su transmisin es
fecal oral.
2. Colelitiasis y Colecistitis
En el embarazo son raras la colecistitis aguda y las colelitiasis que requieren ciruga, sin
embargo despus de la apendicectoma , la colecistectoma es la segunda ciruga no
obsttrica de mayor frecuencia en el embarazo.
El riesgo de colelitiasis estadsticamente comienza con la menarquia y termina con la
menopausia, lo cual sugiere su posible relacin con hormonas sexuales. Al haber en el
embarazo aumento de estrgenos y progesterona, se puede pensar en una mayor incidencia de
formacin de clculos.
Hay dos tipos de clculos, los de colesterol y los de bilirrubinato de calcio, siendo en la
embarazada ms frecuente los primeros. Los estrgenos y/o progestgenos acrecientan el riesgo
de formacin de clculos al aumentar la secrecin biliar de colesterol y la saturacin del
colesterol biliar.
En estudios sonogrficos en el primer trimestre de la gestacin, se ha visto aumento del
volumen de la vescula y vaciado menor del normal. La sintomatologa es similar a la
encontrada en la mujer no gestante. Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por leucocitos
aumentados, aumento de fosfatasa alcalina, amilasa, 5 nucleotidasa y ligeramente las
aminotransferasas. El mejor mtodo para diagnstico es la ecografa, por su rapidez, inocuidad y
exactitud.
La mortalidad fetal de la colecistectoma es menor del 5%, pero si se asocia con
pancreatitis secundaria a enfermedad de vas biliares se acerca al 60%.
En la paciente asintomtica no se debe hacer ciruga; si se presenta cuadro agudo de
colecistitis, o recurrencia de colecistitis crnica, el manejo es conservador con sonda
nasogstrica, lquidos, electrolitos y analgsicos. En caso de necesitarse ciruga es preferible
hacerla al final del segundo trimestre cuando todava el tamao uterino no dificulta el
procedimiento y hay menos porcentaje de muertes fetales. Se indica la ciruga si fracasa el
manejo conservador, en sospecha de perforacin o de lcera pptica perforada u otra
emergencia que no se pueda descartar claramente como: apendicitis, ictericia obstructiva
marcada o diabetes incontrolable.
672
3. Hepatitis Medicamentosa
Hay drogas que producen nicamente colestasis y otras lesin hepatocelular

generalizada, igualmente las hay que producen reaccin mixta. Es difcil hacer el diagnstico de
lesin heptica por medicamentos ya que los cambios de funcin heptica pueden ser
variables e inespecficos; tal vez la prueba ms convincente sea la mejora con la interrupcin del
frmaco. Dentro de los agentes ms usados en el embarazo estn los antiemticos,
antidepresivos, tranquilizantes y dentro de los antibiticos, las sulfas y tetraciclinas.
En 1963 se descubri el hgado graso asociado al uso de altas dosis de tetraciclinas
endovenosas con un cuadro clnico e histolgico similar al hgado graso agudo del embarazo.
Todas las pacientes murieron entre 5 y 13 das, asocindose con pancreatitis e insuficiencia
renal.
La tetraciclina inhibe la sntesis proteica heptica y produce acumulacin de grasa en el
hgado; el manejo es suspender la droga y por lo dems el manejo es similar al del hgado graso
agudo del embarazo que se comentar ms adelante.
4. Pielonefritis
Es bien sabido la alta frecuencia de infecciones del tracto urinario durante la gestacin y
en caso de pielonefritis severa, si no se trata o se asocia con toxemia, puede presentarse
alteracin de la funcin heptica, sin olvidar que muchos agentes que se usan para tratar la
infeccin, pueden causar ictericia.
5. Sndrome Budd Chiari
Es una enfermedad rara (obstruccin de vena heptica), que puede ser de comienzo
abrupto, afectando gravemente a la paciente y produciendo muerte rpidamente, otras veces
puede ser insidiosa al afectar venas intralobulillares y no las venas hepticas principales;
desafortunadamente en el embarazo se presenta la forma aguda con mayor frecuencia, de
preferencia en el postparto, comenzando con dolor abdominal de comienzo sbito luego
distensin por ascitis y se puede asociar a sntomas gastrointestinales e ictericia.
Se ha postulado en la etiologa el estado hipercoagulable del embarazo, aunque tambin
hay que tener en cuenta el efecto hormonal pues es ms frecuente en las usuarias de
anticonceptivos orales.
La biopsia heptica muestra congestin centrolobulillar. El tratamiento en pacientes con
funcin heptica conservada es la derivacin portocava laterolateral.
B. ENFERMEDADES HEPTICASRELACIONADAS
ESPECFICAMENTE CON EL EMBARAZO
1. Colestasis Intraheptica del Embarazo

Es la segunda causa despus de la hepatitis de ictericia en el embarazo, causando
cerca del 20% de los casos. Inicialmente fue descrita en mujeres suecas hacia 1950, pero este
sndrome ya haba sido reconocido en 1883 por Ahlfeld; posteriormente se describi en diversas
partes del mundo, anotando la alta incidencia en Chile donde afecta cerca del 2.5% de los
embarazos, especialmente en indgenas Araucanos, donde la prevalencia vara entre 12-22%.
Rara vez se ha visto en negros o Asiticos.
673
Siempre se ha considerado como una entidad completamente benigna pero segn

revisiones recientes, se puede presentar hemorragia postparto con mayor frecuencia, tal vez por
aumento del tiempo de protrombina. La esteatorrea puede alterar el estado nutricional de la
madre. Se ha encontrado aumento del riesgo de parto prematuro en ms de la mitad de los casos
y la mortalidad perinatal ha alcanzado hasta un 13%. El stress al feto se ha explicado por
disminucin del flujo placentario secundario a la colestasis o a las altas concentraciones de
cidos biliares en el cordn umbilical.
Otros estudios sugieren aumento de frecuencia litiasis biliar en estas pacientes.
El cuadro clnico caracterstico comienza con prurito de intensidad creciente en el
tercer trimestre, aunque se han reportado comienzos tan tempranos como a la sexta semana, este
prurito puede ser generalizado o afectar cualquier parte del cuerpo siendo ms intenso en las
horas de la noche. Puede presentarse ictericia (rara vez por encima de 5 mgr/dl), coluria,
acolia y esteatorrea, pero lo ms caracterstico es el prurito.
Al examen fsico lo llamativo quizs son las escoriaciones por rascado, no hay espleno ni
hepatomegalia y la ictericia vara de leve a moderada.
Los laboratorios muestran: aumento marcado de fosfatasa alcalina y cidos biliares
sricos (de 10-100 veces). La bilirrubina total est aumentada pero rara vez por encima de 5
mg/dl, bsicamente a expensas de la bilirrubina directa. Las aminotransferasas ligeramente
elevadas y el tiempo de protrombina prolongado. En el puerperio hay rpida mejora de los
sntomas y de los laboratorios pero la fosfatasa alcalina puede durar hasta tres meses elevada.
La biopsia heptica muestra: arquitectura heptica conservada con leve crecimiento de
las tradas portales, y tapones biliares canaliculares, especialmente alrededor de las venas
centrales. No hay lesin permanente en el hgado.
Dentro de la patogenia se ha incriminado el uso de anticonceptivos orales, se ha
encontrado ocurrencia familiar demostrndose un carcter Mendeliano dominante; en Suecia del
18%-44% de las mujeres afectadas tenan antecedentes familiares. Las mujeres pueden portar
la susceptibilidad y trasmitirla a sus hijas; los HLAB8 y HLABW16, parecen ser los ms
frecuentes en las mujeres afectadas al compararlas con grupos controles. Algunos autores
proponen que la deficiencia de selenio y la disminucin de la actividad glutation peroxidasa se
asocia con la colestasis.
Se ha reportado que la protena 10 placentaria est disminuida entre las semanas 32-39
en las pacientes con colestasis, estando las aminotransferasas y cidos biliares inversamente
proporcionales a los valores de protena 10, indicando que la severidad del dao heptico se
refleja en los valores de protena 10 placentaria.
El tratamiento est encaminado a disminuir el prurito para lo cual se ha utilizado
colestiramina en dosis hasta de 20 gramos al da. La dosis debe reducirse a medida que hay
alivio sintomtico, ya que puede ocasionar alteraciones en la coagulacin por prolongacin del
tiempo de protrombina, pues se suma el efecto del medicamento, a la absorcin deficiente de
vitamina K, de por s presente en la colestasis. Se puede entonces suministrar vitamina K 10
mg/da.
Se ha utilizado fenofarbital y rayos ultravioleta, con diferente grado de xito.
El prurito se ha visto mejorado tambin con el uso de S-adenosil-L-metionina a dosis
altas; se sugiere como mecanismo de accin el incremento de la metilacin de los metabolitos de
catecolestrgenos.
674
Algunos autores recomiendan induccin del parto despus de la semana 37 por la

probabilidad de sufrimiento fetal. En la consejera de planificacin familiar se debe explicar que
no es conveniente usar anticonceptivos orales en mujeres que han tenido colestasis en la
gestacin.
2. Hgado Graso Agudo del Embarazo
El hgado graso agudo del embarazo (HGA) sigue siendo un problema en el cual no se
discierne etiologa alguna, por lo cual su definicin precisa se supedita a la dilucidacin de su
etiologa; por lo pronto lo podemos definir como un transtorno agudo de la funcin
hepatocelular que ocurre en el tercer trimestre del embarazo o puerperio temprano,
caracterizado por cambios histopatolgicos que corresponden a infiltracin grasa
microvesicular.
Histricamente hay descripcin de un caso compatible con HGA en 1857 por Tarnier; el
primer informe como tal, data de 1934 por Stander y Cadden, pero se atribuye a Sheehan en
1940 la primera serie de mujeres con HGA descrita como "atrofia obsttrica aguda y
amarilla", Sheehan identific la grasa microvesicular en los hepatocitos inflamados.
Inicialmente la incidencia dada en la literatura era de 1 por 1 milln de embarazos para
la dcada de 1960; Knox seala una incidencia de 1/13000 partos en 1996, este aumento quizs
debido a mayor diagnstico.
Se ha encontrado tan tempranamente como a las semana 26 y tardamente como en el
postparto. Es ms comn en primigestantes con gestaciones gemelares o con fetos masculinos.
Generalmente no recurre en gestaciones siguientes.
De igual forma ha ido disminuyendo la mortalidad, materna y fetal, variando del 75% y
85% respectivamente para 1980 a 33%, 67% en 1982 y 8 y 14%, para 1985; esto puede
deberse a la inclusin de casos ms leves, por lo cual el diagnstico histolgico es primordial.
En 1983 Hague mencionaba solo 135 casos comprobados histolgicamente.
a. Etiopatogenia
La etiologa exacta es desconocida an, no hay datos consistentes que impliquen
factores genticos, no se han encontrado casos familiares ni recurrencia en embarazos
subsiguientes.
El hecho de encontrar cambios grasos microvesiculares en los hepatocitos sugiere una
relacin posible con otras enfermedades grasas microvesiculares (ver Tabla N 2).
Todas comparten presentaciones clnicas similares pero carecen de algunas relaciones
comunes; en el caso del Sndrome de Reye hay relacin con infeccin viral previa, lo cual no se
ha descrito en HGA, la ausencia de HGA en primero y segundo trimestre tambin est en contra
de etiologa infecciosa.
La toxicidad por tetraciclinas se ha visto en embarazadas y no embarazadas, mientras el
HGA es exclusivo del embarazo, aunque histopatolgicamente son muy similares. Se ha notado
relacin entre HGA e hipertensin inducida por el embarazo, siendo ambos factores ms
frecuentes en primparas y entre las semanas 30 - 38; ambas son ms frecuentes en
embarazos gemelares, en ambas presentan nuseas, vmito, dolor en hipocondrio derecho,
edema, proteinuria, hipertensin y elevacin del cido rico. Se asocia con embarazo gemelar
675
en el 9% de los casos, con proteinuria e hipertensin en 29%, con proteinuria solamente en un

56% y con coagulopatas en 33%. Infortunadamente esta relacin no ha esclarecido la causa
de ninguna de las dos enfermedades, siendo quizs manifestaciones diferentes de una misma
entidad.
Se han incriminado tambin trastornos metablicos y nutricionales, as como la
ingestin de hipoglucina; hay reporte de un caso con dficit de riboflavina en HGA que
mejor con su administracin , sin embargo si fuera esta la causa se vera en embarazos
subsiguientes, lo cual no se ha visto. Se ha pensado tambin en una substancia vasoactiva
presora por un caso de Hatfield en 1972 donde una paciente con hgado graso agudo present
deplecin del volumen intravascular, lesiones isqumicas en intestino delgado y grueso, pero
esta sustancia nunca se ha identificado.
Otras teoras son:
Defectos de adenosilmetionina que producira acumulacin de lpidos en el hepatocito.
Coagulacin intravascular diseminada.
Reduccin de relacin aminocidos ramificados / no ramificados.
Inhibicin de gliclisis y gluconeognesis por accin de cidos grasos elevados.
Anormalidades en las enzimas del ciclo de la rea (ornitin-transcarbamilasa y
carbamilfosfato sintetasa).
6. Deficiencia de Carnitina.
No hay hasta el momento ninguna teora claramente demostrada, lo cierto es que el
aumento de cidos grasos y las alteraciones mitocondriales pueden ser, no la causa, sino, la
consecuencia de la enfermedad.
1.
2.
3.
4.
5.
TABLA N 2. ENFERMEDADES GRASAS MICRO VESICULARES

Sndrome Rey e Hgado graso agudo embarazo Degeneracin espumosa alcohlica. Toxicidad
por tetraciclina Enfermedad vmito jamaiquino. Toxicidad por valproato sdico. Fiebre
Amarilla. Enfermedad de Wolman. Hepatitis Labrea. Deficiencia de Carnitina Intoxicacin por
salicilatos en nios ___Defectos congnitos enzimas ciclo de la
urea.______________________
b. Hallazgos patolgicos
Macroscpicamente es un hgado que puede ser pequeo , difusamente graso y plido, de
color amarillo al corte y con zonas rojo parduscas equivalentes a los tractos porta.
676
En el microscopio de luz se encuentra ausencia de alteracin de la estructura heptica en

general y ausencia de necrosis.
El hallazgo tpico de HGA al microscopio de luz es encontrar cambios grasos
microvesiculares; se encuentran vacuolas finamente dispersas que se pueden ver an en
tejidos en fresco sin fijar, con coloracin de sudan III. Se ve citoplasma hinchado con vesculas
transparentes y ncleos centrales con nuclolos notables.
Los cambios celulares son centrolobulillares, mientras que en la afeccin por
tetraciclinas se compromete todo el lobulillo. La colestasis es evidente pero rara vez hay
inflamacin; el microscopio de luz no ayuda a diferenciar esta entidad de las entidades
grasas microvesiculares.
En la fase de recuperacin hay desaparicin progresiva de la grasa de las zonas
periportales no afectadas hacia la zona central, esto es importante para el diagnstico pues
generalmente la biopsia se hace tardamente cuando hay mejora de las alteraciones en la
coagulacin.
Al microscopio electrnico hay formacin de mltiples vacuolas redondeadas que no
estn unidas a la membrana; hay acumulacin de triglicridos y si bien todo se limita
especialmente al retculo endoplasmtico liso, puede ocurrir en el rugoso y en los cuerpos de
Golghi. Se han descrito vacuolas autofgicas unidas a la membrana. Se ven anomalas
mitocondriales caractersticas consistentes en aumento de tamao de las mismas, presencia de
cuerpos densos y aparicin de salientes semejantes a pseudpodos.
Es importante resaltar el reporte de cambios histopatolgicos similares en rones de
pacientes con HGA, constituyendo prueba adicional de la afeccin sistmica por el proceso
causante del HGA.
c. Diagnstico diferencial
Las causas de ictericia en el embarazo ms difciles de diferenciar del HGA son las
hepatitis fulminantes y agudas de origen viral o alcohlico. Los indicios tempranos de hepatitis
fulminante son los altos niveles de aminotransferasas, generalmente mayores de 1000 UI y la
falta de otras caractersticas comunes de HGA, como notable aumento de leucocitos,
trombocitopenia, aumento de cido rico, datos concomitantes de hipertensin inducida por el
embarazo y normoblastos en sangre perifrica. Los estudios serolgicos pueden excluir
hepatitis A, B, C y DELTA pero no se puede descartar la E . La biopsia heptica permite el
claro diagnstico diferencial, pero se dificulta cuando hay coagulopata coexistente.
Con base en el interrogatorio de la paciente o de familiares se puede descartar la
hepatitis alcohlica, incluso la ocasionada por frmacos, pero la biopsia tambin es
confirmatoria.
La colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis no llevan a insuficiencia heptica y
puede ayudar en el diagnstico la ecografa.
El lupus puede producir al final del embarazo un cuadro confuso pero raramente produce
hepatopata grave, en el diagnstico diferencial puede ayudar el interrogatorio y los estudios
serolgicos.
El mayor problema existe cuando hay duda diagnstica entre HGA y las complicaciones de
la enfermedad vascular hipertensiva del embarazo, ya que no todas las mujeres presentan
677
la trada de hipertensin, proteinuria , edema y el 50% de las mujeres con HGA presentan por
lo menos una de estas tres caractersticas.
Desde el punto de vista histopatolgico, son dos entidades diferentes pero a veces
coexisten. Independientemente en casos graves de preeclampsia / eclampsia o en HGA el
tratamiento definitivo es desembarazar a la paciente.
Otra entidad que hay que tener en cuenta es el sndrome hemoltico urmico, que
puede cursar con aumento de aminotransferasas, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia
dependiendo del grado de hemolisis, pero clsicamente se presenta con anemia hemoltica
microangioptica, falla renal, hemorragia gastrointestinal, coagulacin intravascular
diseminada y trombocitopenia.
Ambas entidades, el sndrome hemoltico urmico y el HGA se pueden confundir con
prpura trombocitopnica trombtica y las tres, se deben diferenciar del sndrome HELLP
(hemolisis, elevacin enzimas hepticas y trombocitopemia) que complican la preeclampsia
grave y quizs tanto el HGA, el sndrome hemoltico urmico, la prpura trombocitopnica
trombtica y el sndrome HELLP sean resultados diferentes de la hipertensin provocada por
el embarazo.
d. Cuadro clnico
La sintomatologa ms frecuente es la gastrointestinal, de ah la importancia de valorar muy
bien la presencia de nuseas y vmito en el tercer trimestre, siendo el segundo sntoma
importante, el dolor abdominal, (ver Tablas N 3 y N 4).
Es una entidad que predomina en primigestantes y no hay recurrencia. Usualmente se
presenta entre las 36 - 40 semanas, en pocos casos a las 28 - 30 semanas y en presentaciones
tempranas se asocia al uso de hepatotxicos.
La prueba diagnstica ms importante sigue siendo la biopsia heptica que una vez
tomada ya sea por va percutnea, a cielo abierto o por va transvascular se debe llevar en
fresco y sin fijar a corte por congelacin, teirse para grasas, siendo muy importante la
coloracin con aceite rojo O; se debe dejar parte en glutaraldehido para examen de
microscopia electrnica y el resto se usa para cortes permanentes. Si la biopsia se toma por va
transvenosa, se aprovecha para tomar la presin en cua heptica que se encuentra
aumentada, reflejando hipertensin portal como consecuencia de la compresin de sinusoides por
hepatocitos enfermos.
La tomograf a axial computarizada y la resonancia magntica nuclear pueden ayudar en
el diagnstico. La gammagrafa heptica no ha sido til.
678
TABLA N 3. SIGNOS Y SNTOMAS HGA

Signo o Sntoma ___________________ Porcentaje
Ictericia
Nuseas y vmito
Alteracin del estado de conciencia
Dolor Abdominal
Proteinuria
Hipertensin
Edema
Coagulopatas
92%
88%
78%
___
___
____
33%
58%
56%
50%
35%
___
TABLA N 4. ALTERACIONES BIOQUMICAS EN EL HGA

Prueba
Variacin
Bilirrubinas
Fosfatasa Alcalina
Aminotransferasas
Ac. rico
Leucocitos
Plaquetas
Tiempo tromboplastina parcial
Fibringeno
Tiempo protrombina
Glicemia
Amonaco
Amilasa
Aminocidos sricos
Antitrombina III
T 10 mg 7100 mi
T 300 UI
TTt( 15000-50000)
(Neutrofilia)
14(100000)
T
4
T (2-5 veces)
l-l
T
T
t
4
e. Tratamiento
Teniendo en cuenta la rpida mejora despus del parto, el punto crucial del tratamiento
debe ser la finalizacin de la gestacin.
Se deben corregir los transtornos hidroelectrolticos y se debe insistir en la prevencin y
manejo de la hipoglicemia. Se deben corregir las alteraciones de la coagulacin con plasma fresco
o crioprecipitados.
Se iniciarn medidas preventivas y de soporte para la falla heptica como lo son:
tratamiento antiamonio con enemas catrticos, lactulosa oral o en enemas; soluciones
dextrosadas al 10% - 50%; hiperalimentacin parenteral, etc.
El manejo debe ser individualizado de acuerdo al estado general de cada paciente.
Algunos autores han sugerido el uso de plasmafresis, heparina y antitrombina III, sin em679
bargo faltan pruebas confirmatorias de su real utilidad. La mayora de estas pacientes requieren
tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
Como parte del transtorno vascular generalizado puede haber disfuncin heptica en
transtornos hipertensivos graves. En 1982 se describi el sndrome HELLP como
consecuencia severa de la hipertensin en el embarazo.
Estas pacientes pueden tener hepatomegalia dolorosa, sin esplenomegalia ni signos de
hepatopata crnica.
Hay aumento de fosfatasa alcalina, aminotransferasas moderadamente y las bilirrubinas
pueden estar aumentadas levemente hasta en el 10% de las pacientes con eclampsia.
El sndrome HELLP parece ser parte del espectro de la preeclampsia - eclampsia. Es un
acrnimo para hemolisis, valores elevados en las pruebas de funcionamiento heptico y bajos
recuentos plaquetarios.
Los laboratorios son indicativos de hemolisis microangioptica; hoy adems de
medicin de plaquetas, aminotransferasas, bilirrubinas, frotis de sangre perifrica y
bilirrubinas, se debe solicitar deshidrogenasa lctica.
La biopsia heptica muestra una hepatitis inespecfica con aparicin de clulas
inflamatorias en zonas portales y presencia de glicgeno intranuclear prominente.
El sndrome Hellp se presenta entre el 2 al 12% de las preeclampsias graves, multparas de
raza blanca y mayores.
En la Universidad de Mississippi, han propuesto una clasificacin que permita predecir la
rapidez de restablecimiento en el puerperio, el riesgo de reaparicin del sndrome,
pronstico perinatal y la necesidad de plasmafresis; esta clasificacin la hacen con base al
nmero de plaquetas as:
S. Hellp clase I : < 50000 plaquetas por mm cbico.
S. Hellp clase II: de 50000-100000 plaquetas por mm cbico.
S. Hellp clase III: de 100000-150000 plaquetas por mm cbico.
En el tratamiento se han utilizado medidas como: expansin del volumen plasmtico
(reposo, lquidos, albmina), antitrombticos (cido acetil saliclico abajas dosis, dipiridamol,
antitrombina III, heparina, prostaciclina), uso de inmunosupresores (corticoides) e incluso
algunos han sugerido plasmafresis o dilisis.
El concepto de desembarazar inmediatamente a la mujer ha cambiado para algunos
autores reservando esta conducta para pacientes con gestaciones a trmino o cercanas al
mismo y la tendencia actual es a iniciar manejos conservadores en gestaciones pretrmino una
vez se estabilice a la madre, se valore el bienestar y madurez fetal, eso s, siempre en
instituciones de nivel terciario con todos los recursos.
4. Hiperemesis Gravdica
Este es un trastorno tpico del primer trimestre caracterizado por vmitos incoercibles que
llevan a la paciente a desequilibrio hidroelectroltico. Puede encontrarse elevacin de
enzimas hepticas y de bilirrubinas hasta en el 50% de las mujeres hospitalizadas por este
680
desorden. La causa de esta asociacin con ictericia no es clara y probablemente se deba a

malnutricin o alteraciones en la excrecin de bilirrubinas
Se deben descartar gestaciones mltiples y enfermedad trofoblstica gestacional. El
manejo se encamina a tratar el desequilibrio hidroelectroltico, dar antiemticos y en gran
parte de los casos psicoterapia por la gran base emocional que presentan. Los laboratorios
anormales usualmente retornan a lo normal luego de de corregir la deshidratacin y las
alteraciones nutricionales.
B. ENFERMEDADESHEPTICAS PREEXISTENTES YEMBARAZO

1. Hepatitis crnica activa
En esta entidad pueden encontrarse los signos y sntomas de la cirrosis con laboratorios
similares, variando desde la ausencia de sntomas hasta presentaciones clnicas muy
manifiestas y graves. En la histologa se observan puentes de tejido fibroso en los espacios
porta, con necrosis focal y periportal, exudado inflamatorio con predominio de linfocitos,
plasmocitos y elementos mononucleares.
En las pacientes que tienen esta enfermedad como consecuencia de hepatitis B no
deben recibir inmunosupresores; en las que no tienen evidencia de infeccin por hepatitis B
pueden recibir corticosteroides pero nunca azatioprina que est contraindicada en el
embarazo.
La mortalidad fetal global se estima en 33% por prematurez y bajo peso al nacer. En la
paciente que adems tiene cirrosis hay alta tasa de mortalidad perinatal.
2. Cirrosis
El embarazo no es frecuente en la paciente con cirrosis pues generalmente esta entidad
aparece despus de la etapa reproductiva, adems estas pacientes frecuentemente tienen
trastornos del ciclo, fertilidad disminuida por la desnutricin y alteracin del metabolismo de
las hormonas sexuales por la hepatopata. Cuando se presenta con embarazo, el efecto es
variable dependiendo del grado de disfuncin del hepatocito y del grado de hipertensin
portal. El manejo est encaminado a prevenir o tratar la hemorragia digestiva, ya sea por
escleroterapia endoscpica de las vrices esofgicas o una derivacin portal-circulacin
general.
3. Enfermedad de Wilson
Este transtorno raro caracterizado por cirrosis, alteraciones neurolgicas, disfuncin
heptica, renal y anillos corneales de Kayser-Fleischer, raramente se presenta durante el
embarazo. En los casos reportados y tratados con penicilamina se produjeron en algunos
casos abortos, tal vez por reduccin del cobre de los tejidos o agotamiento de la cistina
afectndose la formacin del colgeno fetal. El embarazo transcurre con aumento de los niveles
de ceruloplasmina por lo cual se podra reducir o suspender la penicilamina en el embarazo.
Si se decide suspender la droga debemos vigilar estrechamente la paciente por si
presenta manifestaciones de deterioro heptico. Se debe iniciar la droga nuevamente despus del
parto.
687
BIBLIOGRAFA
1. Gmez P.I. Libro Temas de Actuales en Ginecologa y Obstetricia. Captulo 15: Ictericia en el embarazo. Universidad
Nacional de Colombia. 1998:171 -194
2. G mez P.I. Ictericia en la mujer gestante. Rev Controversias en Ginec y Obst. 1998; 2 (9)
3. Hepatitis G virus infect ion in Japanese pregnant women. International Journal of Gynec. Obstet. 1998; 60(1): 59-60.
4. Jaundice in Pregnancy. The Female Patient.1997; 22 (7) : 37-45.
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8. Ruz A.I., Alvarado R. Hgado graso agudo del embarazo: tres primeros casos en el IMI. Rev Col Obst y Ginecol 1985;
30:160
9. Weinstein L. Hellp Syndrome. Am J Obstet Gynec. 1982; 142:159
10. Yip D, Baker A. Medical Disorders during pregnancy. 1985; 12 (3):376.
682
46
CNCERDECERVIXY
EMBARAZO
CONTENIDO
INTRODUCCIN
I.
EPIDEMIOLOGA
A. Magnitud del problema B.
Factores de riesgo
1. Papel de HPV en el desarrollo de cncer de cervix
2. Otros factores de riesgo C.
Prevencin
II. DIAGNSTICO A.
Deteccin
Tamizaje por citologa crvico-vaginal (C.C.V.) B.
Confirmacin de la probabilidad diagnstica
1. Colposcopia en la mujer grvida
2. Biopsia dirigida
3. Curetaje endocervical
4. Conizacin diagnstica
III. EVALUACIN CLNICA
IV. CLASIFICACIN CLNICA DEL CARCINOMA DE CERVIX
V.
FLUJOGRAMAS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS A.
Flujograma diagnstico y teraputico NIC B. Cncer de cervix y
embarazo menor de 24 semanas C. Flujograma diagnstico y terputico
cncer de cervix y embarazo
mayor de 24 semanas D.
Quimioterapia Neoadyuvante
VI. SEGUIMIENTO A.
NIC B. Cncer
VII. PRONSTICO
BIBLIOGRAFA
683
CNCERDECERVIXY
EMBARAZO
DR. MIGUEL EDUARDO ARAGN-Profesor Asociado, U.N.
Coordinador Clnica Oncologa Ginecolgica
INTRODUCCIN
. f n el futuro, el cncer de cervix en paciente gestante debe disminuir porque un buen Mr
control prenatal que incluya la citologa cervico vaginal permititr un diagnstico V. ~ ms
temprano, porque es 3,1 veces ms probable diagnosticar un cncer de cervix estado I en
mujeres embarazadas que en las no embarazadas.
Las caractersticas del tumor y la sobrevida materna no son afectadas por el embarazo. Se
han reportado algunos casos de implantacin de clulas malignas en el sitio de la episiotoma
posterior a 1 parto vagina l, pero esto no lo contraindica. Toda citologa anormal durante la
gestacin debe estudiarse. Se contraindica el curetaje endocervical. Retardar el tratamiento
hasta lograr un mejor resultado perinatal, no altera el pronstico materno.
I. EPIDEMIOLOGA
A. MAGNITUD DEL PROBLEMA
El cncer de cuello uterino es el segundo tipo de cncer ms frecuente en mujeres en el
mundo (despus del de seno), pero es el primero en pases en desarrollo, constituyendo un grave
problema de salud reproductiva en la mujer porque en sta regin mueren 190.000 por ao. En el
mundo, en 1990, se registraron 370.000 nuevos casos de cncer de cervix y el 80% ocurrieron
en pases en desarrollo, correspondiendo a Amrica Latina y el Caribe 60.000 de ellos. Se calcula
que en Colombia se registraron 5.000 nuevos casos en 1997; en esta misma fecha el Instituto
Nacional de Cancerologa report 1.000 casos, 80% de stos en estadios invasivos, y 20%
carcinomas In Situ. La OMS, public en 1970 y 1990 la incidencia para Colombia con cifras de
75,6 y 48,2/100.000 mujeres ao, respectivamente.
En nuestro medio, el Instituto Materno Infantil (IMI), la edad promedio para el
diagnstico de Neoplasia Cervical Intraepitelial III (NIC III), equivalente a carcinoma In Situ,
concomitante con embarazo fue de 32 aos y de34 aos para carcinoma invasor, en
concordancia con lo reportado a nivel mundial. Nuestro trabajo de tipo descriptivo "Cncer de
Cervix y Embarazo", recopil 32 aos de experiencia (1957 a 1988), registrando 123 casos,
80% de estos en estadios infiltrantes avanzados, encontrando que el 75% de estos nunca se
haba tomado una citologa cervico vaginal, explicado en parte por ausencia absoluta de control
prenatal en 60% de los casos. Para citar algunas cifras comparativas:
685
CNCER DE CERVIX Y EMBARAZO

AUTOR
ANO
PROPORCIN
DONEGAN
1983
1/5.000 Mujeres embarazadas
(Riesgo de presentar cualquier c ncer)
HACKER y Col.
ALLEN, NISKER
ARAG (IMI)
N
1982
1986
1990
CIS
CIS
CIS
CA
CA
CA
1,3/1
1,3/1
1/23.
.00 embarazos
0 embarazos
.00
000 Partos
0
Cervix : 1/2 .20 embarazos

0 embarazos
Cervix : 1/1.000
Cervix : 1/5 .00 Partos
0
En el mundo mueren 600.000 mujeres por ao, imputadas al "riesgo de la maternidad" por
causas como la hemorragia, hipertensin arterial, infeccin secundaria, aborto y dificultad para el
parto. En Colombia la Mortalidad Materna (MM) se sita en 78/100.000 nacidos vivos
(1996), para la ciudad capital Santa Fe de Bogot 72/100.000 nacidos vivos, (el 5% del gran
total de la mortalidad), y para el IMI, 161/100.000 nacidos vivos (por hipertensin e infeccin).
Segn el Boletn Distrital (Vol.3, #4, 1998), el cncer de crvix produjo muertes en el 6% entre 20
y 39 aos y 15% entre 40 y 49 aos, es este el rango de edad donde ocurren las muertes maternas,
por esta neoplasia.
B. FACTORES DE RIESGO
1. Papel de HPV en el desarrollo de cncer de crvix
Las lesiones intraepiteliales y el cncer de crvix frecuentemente se asocian a la
infeccin por HPV. Existen varios tipos de HPV, los de bajo riesgo (tipos 6 y 11) se asocian
comnmente tanto al condiloma viral como a los cambios displsicos en el epitelio cervical, los
cuales usualmente no progresan a enfermedad invasiva. Los tipos de alto riesgo (16,18, 31, 33 y
35) se asocian fuertemente a displasia moderada (NIC II) severa ( NIC III o Carcinoma In Situ).
El genoma del HPV en el NIC se presenta con una configuracin episomal (circular y no
integrada) mientras que en carcinoma cervical el genoma est conjuntamente integrado al DNA
del husped. Los tipos de HPV de alto riesgo producen protenas virales E 6 y E7 fundamentales
para la transformacin maligna debido a su habilidad para unirse e inactivar las protenas 53 y
Rb del husped, relacionadas con la actividad antioncognica. La inmunomodulacin que
ocasiona la gestacin en la mujer favorece la expresin florida de la infeccin por el papiloma
virus en el tracto genital inferior.
2. Otros factores de riesgo

La evidencia epidemiolgica sugiere que se comporta como una enfermedad de
transmisin sexual.
Mujeres con mayor riesgo:
Mltiples compaeros sexuales.
Compaeros sexuales promiscuos.
Primera relacin sexual en edad temprana. Otros

factores de riesgo:
Bajo nivel socioeconmico.

686
Historia reproductiva.
Factores dietticos.
Tabaquismo.
Anticonceptivos orales y de barrera.
Inmunodepresin.
Frecuencia de citologas Cervicovaginales.
C. PREVENCIN
Una razn importante por la que la tasa de mortalidad por cncer de cervix sea ms alta
en los pases en desarrollo es la falta de programas efectivos enfocados a pesquisar
condiciones precancerosas y tratarlas antes de que evolucionen a un cncer invasor. Se ha
estimado que en los ltimos cinco aos slo a un 5% de las mujeres de los pases
subdesarrollados se les ha practicado exmenes para detectar neoplasia cervical, mientras que
en los pases desarrollados stos se han hecho a cerca del 40 a 50% de las mujeres.
El camino para prevenir las muertes por cncer de cervix es simple y eficaz. Si las
lesiones precancerosas son detectadas precozmente (pueden arrastrarse por aos) y son
tratadas con xito, la mujer no desarrollar cncer.
Los servicios de deteccin y tratamiento de la displasia son intervenciones
costo-efectivas si se las compara con el costo que implica tratar el cncer invasor dentro del hospital, lo que a veces ni siquiera tiene xito.
Es importante tomar en consideracin el conocimiento actual acerca de la historia
natural del cncer cervical para decidir cundo iniciar las pruebas de deteccin, la frecuencia con
que estas deben efectuarse y cundo recomendar tratamiento y/o seguimiento.
DISMINUCIN DE LA TASA ACUMULATIVA DE CNCER

CERVICAL DE ACUERDO A LA FRECUENCIA DE DETECCIN
Frecuencia de deteccin*
Porcentaje de disminucin
en la tasa acumulativa
ao
93,5
2
3
5
10
aos
aos
aos
aos
92,5
90,8
83,6
64,1
* Pruebas de deteccin practicadas a todas las mujeres entre 35-64 aos que han tenido al menos una
prueba previa negativa.
Fuente: IARC, 1986._________________________________________________
687
EVOLUCIN DEL CNCER CERVICAL Y

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
Infecci n por
HPV a
-15% 6
-15% dentro de
dos aos 6
LE de bajo
grado
LE de alto
grado X
-40% dentro de 10 Cncer invasor

aos 8
-7%
Prevencin primaria: prevenir la
transmisin del HPV ofrece cierta
proteccin.
IM LE
de BG de
malignidad debe ser
vigilada ms que tratada,
ya que la mayora de las
lesiones regresan o no
progresan.
La LE de alto grado de
malignidad debe ser
tratada, ya que una
proporcin importante
termina en cncer.
El tratamiento de c ncer
invasor requiere de
hospitalizacin, la que
es cara y a menudo
La infeccin por HPV puede manifestarse de forma inmediata, ser erradicada por el sistema inmune, o
permanecer latente por aos. Alrededor del 2 al 5% de las infecciones latentes avanzan a displasia leve
cada ao.
6
La probabilidad de progresin depende de varios factores, incluyendo el tipo de HPV, la edad de la
mujer, y si tiene otras infecciones, especialmente VIH.
A, Incluyendo el Carcinoma In Situ (CIS).
LE: Lesin Escamosa Intraepitelial (Displasia = NIC).
II. DIAGNSTICO
A. DETECCIN
Tamizaje por citologa cervico vaginal (C.C.V.).
La eficacia del tamizaje por C.C.V. en la prevencin del cncer de cervix se ha
evidenciado en varios pases que lo han implementado en sus programas de tamizaje y
cuyos informes reportan disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer de cervix. (En
E.U. 1940 incidencia 32.6 y en 1984 pas a 8.3 7100.000 mujeres ao).
La eficacia del tamizaje por C.C.V. depende en gran medida de la calidad del espcimen y
de la interpretacin citolgica. Pueden existir falsos negativos debido a errores de muestreo o
sobre estimacin de la lesin intraepitelial. Sin embargo a pesar de las dificultades
ocasionales con la toma de la muestra y su interpretacin, el tamizaje por este mtodo provee
mltiples oportunidades para la deteccin e interrupcin del proceso de transformacin
maligna en la mayora de pacientes.
Interpretacin de la citologa cervico vaginal

La C.C.V. es una prueba de tamizaje diseada para identificar pacientes que puedan
tener lesiones malignas o premalignas pero requieren una evaluacin futura (Biopsia para su
diagnstico definitivo). La frecuencia de C.C.V. anormal en nuestro medio es del 1%.
La clasificacin de Bethesda reconoce dos categoras de anormalidades citolgicas
preinvasivas(para el epitelio escamoso). La primera llamada "Lesin Intraepitelial de Bajo
688
Grado" (LE BG) cuya biopsia usualmente puede reportar la presencia por infeccin HPV o
evidencia de NIC I.
La segunda categora es llamada "Lesin Intraepitelial de Alto Grado" (LE AG) que
sugiere la presencia de NIC II y III en la biopsia. En la categora siguiente de anormalidades
epiteliales est el carcinoma escamoso y el carcinoma de clulas glandulares.
Adems de las anteriores, la clasificacin de Bethesda incluye lesiones caracterizadas por
clulas escamosas atpicas de significado incierto (CEASI=ASCUS) cuyo significado es
controvertido aunque pacientes con reporte de CEASI en la C.C.V. pueden tener NIC en la
biopsia hasta en un 30%. La frecuencia de diagnstico de CEASI del total de C.C.V. es 3%.
Si bien en muchos pases en desarrollo se han realizado esfuerzos para introducir la
deteccin mediante el frotis Pap, en general no se ha logrado un gran xito. Algunos de los
problemas que han debido enfrentar los programas incluyen:
Se ofrece practicar los frotis en forma oportunista (a veces a cambio de una

compensacin en dinero) a mujeres jvenes que relativamente presentan un bajo riesgo.
Los servicios citolgicos son restringidos y pueden ser de baja calidad.
El seguimiento diagnstico y los servicios de tratamiento no estn a disposicin de la

mayora de las mujeres.
Las pacientes a menudo no entienden la importancia que tiene someterse a la prueba

de Pap para prevenir el cncer.
En Mxico, por ejemplo, la calidad de los servicios de citologa constituyen una barrera
importante. Un estudio de 13 centros de citologa mostr una diversidad de problemas,
desde servicios de mala calidad hasta la existencia de tcnicos poco entrenados. La tasa de
falsos negativos para el examen de Pap en estos centros lleg hasta un 54%. En el programa de
control de cncer cervical de Colombia, la escasez de tcnicos en citologa constituy un
impedimento importante para lograr las metas de deteccin. Por otro lado, la creciente
demanda por exmenes de Pap ejerci presin sobre el sistema para entrenar a ms citlogos. En
la mayora de los pases, implementar sistemas que aseguren un acceso a servicios de
citologa de alta calidad constituye un gran desafo.
Los diversos intentos para mejorar la deteccin han incluido esfuerzos para mejorar la
calidad de la propia prueba del Pap. Por ejemplo, se ha diseado el sistema de portaobjetos
ThinPrep para producir preparaciones citolgicas que sean ms fciles de leer y menos
difciles de interpretar. Pueden ser ledas ya sea por un citopatlogo o por una mquina
automtica. Sin embargo, este sistema implica agregar un costo considerable a los programas y
requiere contar con tcnicos de laboratorio entrenados, lo que es poco probable que suceda en
muchos lugares.
Actualmente, se estn estudiando varias alternativas nuevas para la deteccin de cncer
cervical. Estas alternativas incluyen el diagnstico visual de lesiones cervicales sin recurrir a
frotis de Papanicolaou y exmenes de deteccin de HPV para identificar a aquellas mujeres en
alto riesgo de cncer cervical. Es posible que las vacunas para el HPV sean una alternativa mucho
ms prometedora para reducir en forma significativa las tasas de mortalidad a largo plazo.
Probablemente se disponga de una vacuna para el HPV dentro de diez aos.
689
B. CONFIRMACIN DE LA PROBABILIDADDIAGNSTICA
1. Colposcopia en la mujer grvida
Cuadros colposcpicos durante el embarazo
La colposcopia durante el embarazo no difiere en sus fundamentos de la colposcopia en
la mujer no embarazada. Los nicos cuadros colposcpicos peculiares del embarazo estn
representados de hecho, por la deciduosis. Por lo dems, el efecto gravdico sobre los
componentes epiteliales y estromales del crvix, no obstante pronunciado, se manifiesta con
modificaciones colposcpicas interesantes pero que no son fundamentales.
Los cuadros colposcpicos gravdicos son la expresin morfolgica de las notables
modificaciones impuestas por el embarazo sobre los componentes cervicales (epitelios,
estroma, vasos).
a) Aspectos generales. El crvix gravdico aparece modificado en forma global en sus
dimensiones y color. La hipertrofia gravdica. El aumento cuantitativo de los componentes
cervicales y del aporte sanguneo, el notable edema estromal gravdico (responsable
tambin de la diferente consistencia de la portio) y la hipervascularizacin, con aumento de
la cantidad y el calibre de los vasos ectsicos y, a veces con un aspecto seudoangiomatoso.
El epitelio nativo, por influjo hormonal gravdico, aumenta de espesor con un incremento particularmente a cargo del estrato intermedio (progesterona) y con aumento del
volumen celular (clulas globosas, con citoplasma ampliamente vacuolizado, ricas en
glucgeno).
b) Ectopia-ectropin. El embarazo influye en gran medida sobre una ectopia o un
ectropin, exagerando las caractersticas. El ectropin gravdico tiene aspecto exuberante,
aparece muy congestionado y sangra con facilidad. Se asocia a estos fenmenos el aspecto
hiperplsico e hipersecretor del epitelio cilindrico, con frecuentes dilataciones qusticas y
seudoqusticas de las criptas glandulares.
La vascularizacin superficial, con vasos dilatados, de calibre y ramificaciones
regulares, a menudo de trayectoria paralela a la superficie epitelial, por orificios glandulares a
veces seudoengrosados y por quistes de Naboth voluminosos en los que se superponen
gruesos vasos dilatados.
c) Zona de transformacin anormal. En lo que se refiere a los criterios de graduacin de
una ZTA, la coexistencia de un estado gravdico se considera un factor de confusin.
Epitelio blanco. rea intensamente roja y congestionada despus de la detersin con

solucin fisiolgica.
Mosaico. En el curso del embarazo esta imagen es particularmente frecuente; pla cas
acetoblancas, irregulares y engrosadas. La prueba de Schiller evidencia un rea
yodonegativa.
Punteado. Con cido actico de superficie a veces irregular y yodonegativa.
690
d) Deciduosis. Indica una ectopia decidual, es decir, la aparicin a nivel del estroma
cervical de modificaciones que pueden asimilarse a las que fisiolgicamente se producen a
nivel endometrial durante el embarazo.
Segn la profundidad y exuberancia del fenmeno puede ser plana, nodular o
vegetante-seudotumoral. Con la aplicacin de cido actico aparece de color
blanco-amarillento y lmites esfumados, por lo comn es yododbil o yodonegativo.
Desde el punto de vista histolgico la reaccin decidual, de manera anloga a cuanto
ocurre a nivel endometrial, representa una evolucin especial de los fibroblastos, que de
fusiformes adoptan progresivamente la caractersticas deciduales, con clulas redondeadas o
poligonales, con abundante citoplasma, eosinfilo, con bordes celulares bien evidentes,
ncleo claro vesicular y tendencia a una disposicin smil-epitelial.
e) Plipos cervicales. La poliposis cervical es un fenmeno bastante frecuente durante
el embarazo. Dicha frecuencia es del 6% en el primer trimestre de la gestacin.
Aspectos colposcpicos. El plipo puede aparecer:
Congestionado, de color rojo vinoso, a veces hemorrgico o fcilmente sangrante;

Necrtico, de color blancuzco, por lo menos en su punta, y de consistencia friable.
Focos de epidermizacin (sustitucin del epitelio cilindrico por epitelio pavimentse
metaplsico).
Infeccin por el virus de papiloma y neoplasia intraepitelial cervical
El diagnstico por infeccin por HPV en el perodo gravdico crea una problemtica que
se refiere tanto al feto como a la madre. El embarazo se comporta como un elemento de
interferencia en la interpretacin colposcpica. Es necesario, por lo tanto, toda vez que surja la
sospecha colposcpica de infeccin por hpv, recurrir al estudio histolgico.
La gestacin, debido al constante acceso de la paciente al control obsttrico y a la
tendencia a la exteriorizacin de la unin escamosocilndrica, se considera un momento
importante para el "screening" del NIC, mediante la realizacin como rutina del examen
colpocitolgico. En caso de citologa positiva anormal, se hace obligatoria la valoracin
colposcpica e histolgica.
Por lo tanto, la valoracin colposcpica posgravdica se efectuar preferentemente en
condiciones de relativa estabilidad hormonal, es decir, cuando se ha ya reestablecido la
menstruacin regular (6 a 8 semanas).
2. Biopsia dirigida
Colposcopia, test con cido actico, test de Schiller (lugol). Riesgo de sangrado
aumentado.
3. Curetaje endocervical
CONTRAINDICADO. Citologa endocervical: Contraindicacin relativa si es tomada con

cepillo.
697
4. Conizacin diagnstica
Indicada cuando la biopsia reporta microinvasin. Debe practicarse en el II trimestre de
la gestacin. Alto riesgo de sangrado, rotura de membranas amniticas e infeccin, aborto,
trabajo de parto pretermino.
Los sangrados ocasionados por procedimientos de biopsia en el crvix se controlan con
taponamiento vaginal (gasa), impregnada con solucin de Mosell o la aplicacin de nitrato
de plata.
III. EVALUACIN CLNICA

NIC: Pacientes asintomticos y solo saben de su anormalidad por el reporte de la
citologa cervico vaginal.
Estudio de la paciente:
Historia clnica completa.
Citologa cervico vaginal.
Colposcopia.
Curetaje endocervical (excepto: embarazo).
Biopsias dirigidas con colposcopia.

Anormalidades colposcpicas; color blanco del epitelio despus de aplicar cido actico 3 al
5%.
Mosaico
Vasos atpicos
Punteado (baja frecuencia).

CNCER CERVICAL
a)
b)
Fases tempranas: Asintomtico.

Primeros sntomas: Flujo vaginal, mal olor.
Sangrado genital anormal: - Menometrorragia
Sangrado post-menopusico
Sangrado post-coito (sinusorragia)
Lesiones avanzadas: Dolor, edema en miembro inferior unilateral, falla renal. Para
lesiones visibles: Biopsia.
Evaluacin y clasificacin por estadios: Historia clnica completa: Examen rectovaginal, Rx
Trax, urografa I.V. Cistoscopia, Sigmoidoscopia.
IV. CLASIFICACINCLNICADEL
CARCINOMA DE CRVIX
ESTADOS CLNICOSDELCARCINOMACERVICALESTADO i
El tumor est confinado al cuello uterino IA Enfermedad
microinvasiva con lesin no visible macroscpicamente.
692
LA, Invasin estromal mnima (<3mm).

IA2 Invasin estromal no mayor de 5mm, extensin en la superficie no mayor de 7mm.
IB Tumor ms grande que estado IA2 o tumor visible macroscpicamente confinado a
cervix.
IB, <4cm de dimetro. IB2
> 4cm de dimetro.
ESTADO II
El tumor II se extiende ms all del tero pero no compromete la pared plvica ni

tercio inferior de la vagina.
HA Compromete dos tercios superiores de la vagina sin extensin a parametrios. IIB
Extensin Lateral a tejido parametrial. (2/3).
ESTADO III
Tumor III compromete tercio inferior de la vagina, la pared plvica o causa

hidronefrosis.
IIIA Compromete tercio inferior de la vagina. IIIB
Compromete la pared plvica o causa hidronefrosis.
ESTADO IV
Tumor con infiltracin local extensa o metstasis a distancia. IVA

Compromiso de mucosa rectal o vesical. IVB Metstasis a distancia.
693
V. FLUJOGRAMASDIAGNSTICOSYTERAPUTICOS
A. FLUJOGRAMA DIAGNSTICO Y TERAPUTICONIC
MUJER EMBARAZADA
CCV: ANORMAL LESIN
ESCAMOSA INTRAEPITELIAL (LE)
I
COLPOSCOPIA
1
CCV: Lei-Ag
ZTA gr II
1
Biopsia
{CCV: Lei-Bg
ZTA gr 0-1
iHPV
i
AP: NIC II-III 1

Observacin: CP y
CCV Trimestral
Observacin: CPy
CCV Trimestral
PARTO VAGINAL
(feto a trmino)
CP y CCV
Persiste Lei-Bg
J
Conservativo >.
LEEP/LLETZ
I En 8 semanas:
CP(-) CCV (-)
Persiste Lei-Ag
Control CCV: cada 4

meses
tto: LEEP/L
Conizacin,
694
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOGA
B. CNCER DE CERVIX Y EMBARAZO < 24 SEMANAS

MUJER GRVIDA
Y
CCV: ANORMAL
CNCER DE CERVIX
Y
COLPOSCOPIA
Y LESIN CLNICA: Estadificar, Edad gestacional
Y
Y < 24 Semanas
Subclnica AP.
1
Microinvasin
Y Conizacin Dx II
Trimestre
Y Microinvasin
Y Ilb - Illb
Ib - lia
por AP cono
Y
Y
i
Radio Tx 4500 c Gy
Radio Tx 5000 c Gy
1
Y Aborto
No
Parto vaginal feto a
aborto
trmino
Aborto
Branquiterapia
No
HRaborto
modificada 6000 Branquiterapia HR sola (Tipo II)
c Gy
HR + LDP
6000 c Gy
Histerotoma
En 6 semanas,
5000 c Gy
tto: dem o HTAAo

HR + LDP
C. FLUJOGRAMA DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

CNCER DE CERVIX Y EMBARAZO > 24 SEMANAS
MUJER GRVIDA
i
CCV: ANORMAL
CNCER DE CERVIX
I
ESTADIFICACION CLNICA
EDAD GESTACIONAL
\ >24
Semanas
I
Ib - Ha
Cesrea a (feto a trmino) Cesrea
5000-6000 c Gy a la
+
pelvis, y 4000-5000 cGy HR + LDP
Braquiterapia
695
f Ilb
- Illb
Cesrea a trmino
5000 cGy a la
pelvis, y 5000 cGy

Braquiterapia
Convenciones:
AP:
iHPV:
CP:
Lei - Bg:
Lei - Ag:
CCV:
TTO:
HTA:
HR:
LDP:
HTAA:
cGy:
Resultado biopsia anatoma patolgica.

Infeccin por papiloma virus humano.
Colposcopia.
Lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado.
Lesin escamosa Intraepitelial de alto grado.
Citologa Cervical Vaginal.
Tratamiento.
Histerectomia Total Abdominal.
Histerectomia radical (Wertheim-Meigs)
Linfadenectoma plvica.
Histerectomia Total Abdominal Ampliada.
Centi-Gray
D. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Utilizada para reducir el tamao del tumor antes de histerectoma radical o Radioterapia,
aunque los estudios son de casos, el nivel de evidencia es insuficiente para alcanzar un
aceptable grado de recomendacin.
En embarazadas, la quimioterapia despierta temor, porque la mayora de las drogas
antineoplsicas se consideran potencialmente teratgenas, en especial si se administran entre la
semana quinta a la decima del embarazo, es decir, durante la organognesis. Los frmacos
administrados despus del primer trimestre no han mostrado efectos adversos en el feto, pero
todos ellos estn en la categora D. El cido retinoico empleado en las leucemias tiene categora
X, y la predmisona categora B.
Actualmente se utiliza en pacientes con enfermedad recurrente y/o diseminada, estos
pacientes tienen pobre sobrevida (15%), por ejemplo, empleando cisplatino y 5 - Fu, se
observ respuesta del 49% y sobrevida a 5 aos del 9%. Otros esquemas empleados:
cisplatino, vinblastina y bleomicina, mejora la respuesta y sobrevida.
Krishnansu Tenari et al (incluyendo al Dr. P. Disaia) de la divisin de oncologa
ginecolgica de la Universidad de California, refieren dos casos de pacientes que rehusaron el
tratamiento convencional en las primeras 24 semanas de gestacin por presentar cncer de
crvix estado Ib y Ha con tamaos de 5 y 7 cm respectivamente, se sometieron a
quimioterapia neoadyuvante con vincristina, cisplano y posteriormente se les practic
cesrea, histerectoma radical. Hubo una dramtica disminucin del tamao tumoral (50 y
60%) con un resultado fetal bueno. En este mismo trabajo resumen la experiencia de 53 casos
de la literatura que cumplen condiciones similares, la mayora sin evidencia de
enfermedad 5 aos despus de la terapia. Respecto a los medicamentos usados, vincristina (que
acta en la fase M del ciclo celular), y el cisplatino (como agente alkilante), no han mostrado
anomalias congnitas asociadas a su uso, durante la gestacin.
696
VI. SEGUIMIENTO
VALORACIN DE PACIENTES POSTRATAMIENTOA.
NIC
Control citolgico (y colposcpico opcional) cada 4 meses el primer y segundo aos,
luego cada 6 meses hasta el quinto ao. Posteriormente anual.
B. CNCER
AO
1
4 meses 1 ao
3- 5
FRECUENCIA
3 meses 6 meses 1 ao 2
6 meses
EXPLORACIN
C.V. Exploracin plvica Bun, Creatin., CH,
Rx. Trax Urografa excretora. C.V.,
exploracin plvico Bun, Creatin. , Rx trax,
CH, Urografa excretora. C.V., exploracin
plvica
VII. PRONSTICO
Las posibilidades de curarse y sobrevivir a la enfermedad, depende de 3 factores:
Tumorales :
Grado de extensin
Tamao tumoral (< 4cm ; > 4cm)
Metstasis Ganglionares Tipo
histolgico Grado de diferenciacin
b) Husped:
Edad
Otras patologas asociadas
c)
Tratamiento: ptimo. Ciruga, radioterapia, quimioterapia. No
ptimo.
Duggan y Col.(1993) estudiaron 27 pacientes en estado Ib, un grupo decidi tratamiento
inmediato y el otro, lo demoraron (x 144 das). La sobrevida a 3 aos ha permanecido igual. En
el primer grupo abortaron y en el segundo el resultado fetal fue bueno.
En resumen la condicin de embarazo no representa una variable que modifique el
pronstico.
a)
697
BIBLIOGRAFA
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2. ARAG N M.E. : Lesiones escamosas intraepiteliales del crvix y carcinoma de crvix uterino. Departamento de
Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia, 1997.
3. ARAGON,M.E. "Citologa Cervico Vaginal". Salud Procreativa y Perinatal. Ao 3. Vol3(l). Enero, 1997. P. 15-28.
4. CUNNINGHAN, et.al. Williams Obstetricia. 20"Edici n. Editorial Panamericana, 1998. P.l 191-1200.
5. De PALO, Colposcopia y Patol gica del tracto genital inferior. Segunda edicin, 1996.
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7. DISA1A, Creasman. C ncer in Pregnancy. In clinical Gynecologic Oncology. Quinta edicin, 1997. P. 444-482.
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McGraw-Hill Interamericana, 1998.
9. Krishnansu T, et.al : Neoadyuvante Chemoterapy in the Treatment of Locally Advanced Cervical Carcinoma in
Pregnancy. C ncer, 1998 ; 182 : 1529 -34.
Lincamientos Generales en S a l u d Sexual y Reproducti va. Santa Fe de Bogot , 1998.
MORRIS M. y col. Gynecologic C ncer Prevention : CIN and Cncer Cervical. In Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America. 1996. P. 347-409.
12. Mortalidad Materna : Factores de Riesgo. Boletn de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, 1998.
13. NADINE, Antonelli, et.al. : "Cncer n Pregnancy : A Review of the Literature". Obst. and Gynecol Survey, 5 1 ( 2 ) 1996.
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14. OUT LOOK : Prevenci n del Cncer de Crvix en las Comunidades de Escasos Recursos. Vol 16(1), (PATH).
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15. PARKIN D.M., et.al; Estimate of the Worldwide Incidence of Eighteen Major Cancers in 1985. Int.J.C ncer, 54,
594 -606.
698
47
TUMORESDEOVARIOY
EMBARAZO
CONTENIDO
I.
EPIDEMIOLOGA
II. PRESENTACIN CLNICA
III. DIAGNSTICO
IV. TIPOS HISTOLGICOS MS FRECUENTES
V. MANEJO DE TUMORES DE OVARIO Y EMBARAZO
VI. TUMORES DIAGNOSTICADOS DURANTE EL EMBARAZO
A. Tumores de clulas germinales
B. Tumores de clulas epiteliales
C. Tumores de los cordones sexuales y clulas estromales
D. Tumor de Krukenberg VIL
QUIMIOTERAPIA Y EMBARAZO
VIII. PRONSTICO
IX. MORBILIDAD FETAL Y PERINATAL
X. MARCADORES TUMORALES Y SEGUIMIENTO
A.CA-125
B. Alfa-fetoprotena
C. Deshidrogenasa lctica
BIBLIOGRAFA
699
47
TUMORESDEOVARIO
YEMBARAZO
DR. MIGUEL EDUARDO ARAGN - Profesor Asociado, U. N.
DR. MILTON C. GMEZ - Residente III de Ginecologa y Obstetricia, U. N.
DR. PABLO CASTIBLANCO - Residente III de Ginecologa y Obstetricia. U. N.
I. EPIDEMIOLOGA
n el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa se presentan 3500 casos de
S cncere eng mujeres
embarazadas anualmente y complica cerca del 0.1% de los embarazos.
El cncer ovrico, es el segundo cncer en frecuencia en el embarazo despus del de cervix y
siendo este su estado, falta a nivel mundial poner a prueba protocolos de manejo para esta rara
patologa convirtindose en un desafo.
La frecuencia a nivel mundial de tumor de ovario y embarazo oscila de 1:653 a 1:1000
asi:
FRECUENCIA DE TUMOR DE OVARIO Y EMBARAZO

FUENTE
PAS
RELACIN
FRECUENCIA
Roy al Women's
Hospital
Australia
164/153.890 partos
1:1000 Partos
St Mary's Long
Beach Hospital
King Faisal
University
Instituto Materno
Infantil (IMI)
E.E.U.U
37/35461 partos.
1:958 Partos
Arabia Saudita
Bogot-Colombia
1: 653 Partos.
1 8/ 6500 partos
2.7/1000 Partos
Sin embargo si se utilizara de rutina el ultrasonido en forma temprana en el embarazo, la

frecuencia de masas qusticas descubiertas en primer trimestre podra llegar a ser del 1 % del
Total de las embarazadas, de stas el 50% < 5 cm , 25% de 5 a 10 cm y 25% > de 10 cm.
Afortunadamente de estas estadsticas se extrae que la presencia de tumores malignos de
ovario esta en el rango de 1 en 10.000 a 25.000 embarazos.
707
II. PRESENTACIN CLNICA

______SNTOMA ______________PORCENTAJE___________
Asintomticos
hasta el 75%
Dolor abdominal
Aumento del permetro abdominal*
Abdomen agudo
Distocia en el momento del parto
20-35%.
15%.
10%.
<5%
*Sea por tumor, ascitis o ambos quienes ocasionen aumento del permetro abdominal mayor para el
esperado segn la edad gestacional.
LAS COMPLICACIONES PUEDEN SER:

Torsin.
Ruptura.
Necrosis.
Hemorragia Intraqustica.
Infeccin.
La torsin es la ms frecuente, presentndose en 2 momentos del embarazo:
Crecimiento rpido del tero (semanas 8-16), o en la involucin rpida del mismo, o sea en el
puerperio, dividindose en 60 y 40% respectivamente.
La clnica de la paciente puede incluir un evento sbito o insidioso de dolor abdominal,
nauseas, vmito, en algunos casos sntomas de shock o confundirse con un cuadro de
amenaza de aborto o amenaza de parto pretrmino y fiebre en caso de sobreinfeccin.
En el IMI Santaf de Bogot, el 61.1 % de las pacientes ingresaron por dolor persistente
sobre las fosas ilacas, imposibilidad para la marcha en algunas y otros sntomas relacionados con
efectos mecnicos o compresivos. En el 38.8% restante el diagnstico se hizo por ecografa
en pacientes obviamente asintomticas.
III. DIAGNSTICO
En el primer trimestre la masa puede ser palpada hasta en un tercio de los casos, pero una
vez el tero se localiza fuera de la pelvis (2 trimestre) los anexos son poco accesibles al tacto
vaginal, siendo descubiertos en muchas ocasiones en el parto, o al realizar cesrea o con la
presentacin de sntomas.
La evaluacin ecogrfica sin duda es el medio de ms utilidad cuando sta se realiza
temprano en el embarazo, aportando adems datos acerca del tamao y las caractersticas de la
masa obtenindose con equipos de alta resolucin y en manos expertas una sensibilidad de
hasta el 96%, especificidad del 77% y valor predictivo negativo 99% para la diferenciacin entre
benignidad y malignidad.
702
Escasas referencias se encuentran con respecto a la utilizacin del doppler color y son
controversiales los resultados, dado que el embarazo de por s modifica la hemodinamia del
flujo tero-ovrico asignando en muc hos casos caractersticas de malignidad a masas
benignas.
LaTomografa axial computarizada (TAC) no se considera como opcin en el embarazo
dada la alta exposicin a radiacin para el feto; por esto se prefiere en estos casos la Resonancia
magntica Nuclear la cual nos puede aportar datos adicionales respecto a la masa motivo de
estudio, diferenciacin con otro tipo de masas por ejemplo leiomiomas para lo cual presenta
mejor sensibilidad y especificidad o en casos de carcinoma, ayudarnos a evaluar el estadiaje del
mismo.
Cuando el diagnstico ocurre en edad gestacional avanzada, aumenta la posibilidad de
enfrentar otro diagnstico.
IV. TIPOSHISTOLGICOS MS FRECUENTES

Es de comn acuerdo que la mayora de masas en el embarazo son benignas y slo del
2-5% corresponden a masas malignas. En nuestra institucin alcanza un 11% en contraste con
la frecuencia de la poblacin general que es del 15%.
TUMORES BENIGNOS Y EMBARAZO

DISTRIBUCIN HISTOLGICA
PATRN HISTOLGICO
Hoffman
N
1995
%
IMI
N
1986-93
%
Cistadenoma
450
37.3
27.8%
Quiste dermoide
Q.Paraovrico o tubrico
Funcional.
Endometrioma.
Estromal benigno.
Leiomioma.
Luteoma.
Miscelneos.
Total
259
192
149
35
17
12
7
49
1170
21.5
15.9
12.4
2.9
1.0
1.0
0.6
4.1
4
1
3
1
1
1
22.3%
5.5%
16.7%
5.5%
5.5%
5.5%
16
703
TUMORES MALIGNOS DE OVARIO Y EMBARAZO

CLASIFICACIN HISTOLGICA
Institucin
Lugar
Hoffman(1995)
IMI (86-93)
Anderson Hospital
(54-70)
Dgani R. Medline
(85-94)
Epitelial
Germinal
Estromal
Metstasis
Otro
48.1%
Colombia 50%
Texas.
53%
5.5%
35%
15.7%
12%
2.4%
50%
Israel
17% 40%
13% 9%
11%
40%
7%
30%
33%
De tal manera que segn las series, dentro de los tumores benignos se disputan el
primer lugar los de origen epitelial y el quiste dermoide. En el grupo de tumores malignos
ocupan los primeros lugares los de origen epitelial y germinal, y de stos, el disgerminoma el
ms frecuente.
V. MANEJODETUMORESDEOVARIOYEMBARAZO
En 1846 Burd reporta la extraccin de un quiste ovrico en paciente embarazada con
resultado en aborto. McKerron en 1906 reporta una mortalidad materna del 21% y una
mortalidad fetal del 50% entre 720 mujeres embarazadas. En la serie de Spenser en 1920
maneja de forma expectante el 11% de las masas anexiales reportando torsin en el 2.3%
ruptura con hemorragia intraabdominal 2.3%, 14.5% supuracin y 5.5% causaron distocia
requirindose cesrea como va del parto, y Caverly en 1931 reporta slo una tasa de abortos del
3% con manejo expectante.
Histricamente el pronstico tanto para la madre y el feto ha mejorado sustancialmente
dado el avance en el diagnstico, el concurso de la quimioterapia, anestsicos y el mejor
entendimiento del comportamiento de estos tumores en el embarazo.
El manejo est supeditado a los sntomas de la paciente, edad gestacional, tamao y
caractersticas de la masa. Afortunadamente el diagnstico de cncer de ovario en el embarazo est
asociado a un buen pronstico dado que la mayora se encuentran en estadios tempranos. En la
serie de Creasman, el 59% de las masas fueron diagnosticadas en estadiaje I, en la serie de
Dgani et al. 74% en estado I y 17% en estado II.
La Dra. Deborah Platek de la Universidad Albert Einstein en Bronx, New York maneja de
forma expectante los tumores de aspecto totalmente qustico, con una incidencia de
complicaciones muy baja, compatible con lo hallado por Hogston en 123 pacientes seguidas
ultrasonogrficamente a travs del embarazo. Evidenci solo 2.3% de torsin y ninguno
obstruy el parto; sin embargo la serie es muy pequea y se necesitan trabajos mejor diseados
estadsticamente y con mayor nmero de pacientes .
DiSaia -Creasman en Clinical Gynecologic Oncology 1.997 proponen el siguiente
algoritmo:
704
MASA DE OVARIO Y EMBARAZO

___________I__________
Menos de 10 cm
simple, unilateral
no evidencia de ascitis
Mayor de 5 cm
Compleja, papilas
y/o bilateral
Seguimiento hasta
la semana 18
Seguimiento con ultrasonido
Disminucin de tamao
Persistencia
o
Crecimiento
Persistencia a la semana 18
Incremento del 30-50%
en algn momento
de la gestacin
J
Tratamiento expectante
Exploracin quirrgica
Exploracin quirrgica
Como vemos el tiempo elegido para intervencin de estas masas es la semanas 16-18 de
acuerdo con la baja tasas de complicaciones y dado que ya no hay dependencia del cuerpo
lteo, el cual se ha visto que puede ser removido por torsin cuando la intervencin se lleva a
cabo por debajo de este perodo .
En el IMI el promedio de intervencin de estos tumores se llev a cabo a las 18.8
semanas con un mnimo de 12 y un mximo de 34 dado por complicaciones o sospecha de
malignidad.
Para disminuir las complicaciones obsttricas se debe manipular mnimamente el tero
("Hands off the uterus"), si la actividad uterina se presenta en el postoperatorio se deben
emplear tocolticos, frente a lo cual no hay evidencia de que uno sea ms efectivo que el otro por
esto se emplean los ya conocidos. En el IMI se emple en el 83.3% reposo en cama las
primeras 48 horas y sedacin con Prometacina; solo en 3 (16 .7%) gestantes se utiliz
teroinhibidores del tipo terbutalina durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
Dado el bajo estadiaje y el carcter de Benignidad de la mayora de tumores, se debe
emplear la tcnica ms conservadora posible, la cual puede ser Tumorectomia o
Salpingooforectomia Unilateral. La incisin puede ser alta, por lo que permite estar lo ms
lejos del tero posible y por que generalmente estas masas porta n un pedculo largo, o
tambin incisin mediana infraumbilical como en la serie del IMI.
En caso de tratarse de una masa maligna se debe realizar el estadiaje de acuerdo a los
protocolos de oncologa, y dado que la mayora de estas se encuentran en estados IA la
Salpingooforectomia unilateral es una buena opcin. En el IMI el 94% de las paciente se
manej con Salpingooforectomia unilateral.
Si el estadiaje es ms avanzado, deben tenerse en cuenta los deseos de la paciente y de su
pareja y advertir antes de ingresar a la sala de ciruga los alcances de la misma, dado que
705
en casos seleccionados se puede hacer manejo conservador y completar la ciruga una vez se
alcance la viabilidad fetal, si es el deseo de la paciente o si los hallazgos histolgicos as lo
indican.
Debe prevenirse todas las posibles complicaciones postoperatorias haciendo nfasis
sobre todo en las tromboemblicas por los cambios fisiolgicos del embarazo.
VI. TUMORESDIAGNOSTICADOS
DURANTE EL EMBARAZO
A. TUMORES DE CLULAS GERMINALES
La serie de Karlen y cois, en 1979 recopil 27 casos de tumores. El disgerminoma fue el
ms frecuente, tiende a ser amplio y confinado al ovario y comprimir otras estructuras en la
pelvis, son propensos a la torsin o a incarcerarse en el fondo de saco de Douglas. El 30% de
estas pacientes con Estado IA present recurrencias; pero en la mayora de ellas no se haba
realizado estadificacin adecuada (Ooforectoma, omentectoma, citologa peritoneal, muestreo
linftico parartico y plvico ipsilateral). En los estados ms avanzados y segn los deseos de
la paciente se debe hacer ciruga citorreductora e iniciar quimioterapia.
B. TUMORES DE CLULAS EPITELIALES

La mayora de stos son de bajo grado y Estadiaje I y bajo potencial maligno dada la
edad de las pacientes. En la serie de Woodruff 8 (12.5%) de los 64 casos eran de bajo
potencial maligno, se les realiz Salpingooforectoma unilateral todas las pacientes estaban
vivas a los 5 aos y sin evidencia de enfermedad. Pueden alcanzar grandes tamaos, confundir
acerca de la edad gestacional por tamao o por ascitis concomitante.
C. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y CLULAS ESTROMALES

En la serie de Young and cois., se reportan 17 casos de clulas de la granulosa, 13 de
clulas de sertoly y 6 tumores de los cordones sexuales no clasificados. De stos, 11 pacientes
presentaban dolor al ingreso, 5 en shock por ruptura, 2 con virilizacin y 1 con hemorragia
vaginal, 13 se encontraron en el momento de la cesrea, 5 produjeron alteraciones del trabajo de
parto y 8 fueron hallazgos incidentales.
Hay que tener en cuenta que ciertos hallazgos histolgicos propios del embarazo pueden
confundir lesiones ovricas con tumores del cordn sexual: Luteoma del embarazo,
Hiperreactio luteinalis, quistes foliculares luteinizados de gran tamao, proliferacin de
clulas de la granulosa, Hiperplasia de clulas biliares, y Decidua ectpica; sin embargo
ellas involucionan espontneamente una vez se termina el embarazo.
D. TUMOR DE KRUKENBERG
Hasta el momento cerca de 30 casos han sido diagnosticados, 1 de ellos en nuestra
institucin. Para el diagnstico la O.M.S. exige: la presencia de cncer de ovario, produccin
intracelular de mucina por clulas neoplsicas en forma de anillo y difusa proliferacin
706
sarcomatosa de el estroma ovrico. Los casos de virilizacin se han asociado a un aumento en la

produccin andrognica por parte de el estroma. La mayora de pacientes se encuentran por
encima de los 40 aos .
VII. QUIMIOTERAPIAYEMBARAZO
Dentro de este difcil tema el mdico debe orientar sobre las preguntas que puedan
surgir, y la de primera lnea es Qu le puede ocurrir al feto? Es bien sabido que en ellas 2
primeras semanas postconcepcin cualquier teratgeno funciona como una ley de "todo o
nada", es decir, si una clula se afecta, sta se reemplaza o el estmulo es tan fuerte que se
pierde el embarazo. Posteriormente en la etapa de organognesis (8-13 semanas) es el perodo
ms crtico para el embrin, y es en esta etapa que algunos inhibidores del cido flico son los
que ms han sido asociados a defectos congnitos. Posterior a este perodo hay
preocupacin por aquel grupo celular que sigue en desarrollo incluyendo neuronas y las
clulas germinales, tambin el bajo peso al nacer y las posibles implicaciones para el
crecimiento, desarrollo y progenie de ese feto.
Actualmente se considera que la Dismorfognesis por agentes quimioteraputicos
utilizados en el 2 3er trimestre oscila entre un 3 y 6% aumentndose esta proporcin
cuando hay asociaciones de los mismos. Sin embargo se consideran "seguros" dada la
situacin en la cual estn indicados y que sobrepasan verdicamente el riesgo-beneficio para la
paciente y su feto.
Muchas de las asociaciones encontradas pierden validez frente a estudios de
seguimiento de fetos expuestos in tero. Judy E. Garber de la seccin de estudios clnicos
rama Epidemiologa Clnica del Instituto de Cncer Nacional en Bethesda (EE.UU.) a travs de
un extenso trabajo patrocinado por el gobierno de los Estados Unidos, realiz a seguimiento a estos
pacientes expuestos in tero y aunque la asociacin de defectos morfolgicos es pobre
cuando se utiliza este tipo de medicina en los 2 ltimos trimestres del embarazo recomienda
seguimiento tanto fsico e intelectual, evaluacin completa en casos de pubertad retardada o
anormal, por los posibles efectos no determinables a corto plazo que se puedan suceder en estos
nios. Se mantiene registro de estos casos y los nios que all son reportados reciben como
estmulo seguimiento completo por parte del Instituto (1989).
VIII. PRONSTICO
El Embarazo ha demostrado que no influye sobre el comportamiento biolgico del
tumor. Dado que la tasa de sobrevida para cada estadiaje son similares para pacientes
embarazadas y no embarazadas. En forma global el pronstico es bueno, dado el estadiaje y el
tipo histolgico de presentacin .
IX. MORBILIDAD FETAL Y PERINATAL

Se ha referido la posibilidad de Amenaza de Parto Pretrmino (APP) posterior al
procedimiento quirrgico, virilizacin de fetos femeninos puede ser posible hasta en el 50%
707
coincidente con Luteoma pero no con Hiperreactio luteinales, cuando stos se presentan
entre la semana 7 y 12 pueden inducir ambigedad sexual con fusin labioescrotal y
cltoromegalia; sin embargo la capacidad de conversin andrgenos-estrgenos por parte de la
placenta no es excedida generalmente y protege al feto, lo cual se pierde en edades
gestacionales avanzadas. Se han reportado hasta el momento 10 casos de virilizacin de fetos
femeninos coincidente con el tumor de Krukenberg.
En el IMI el resultado perinatal fue excelente y la va del parto vaginal en el 81.2% de los
casos. En casos que la madre est recibiendo ciclos de quimioterapia se recomienda planear
el parto cuando el recuento de clulas sanguneas sea normal.
La lactancia ha sido otro tpico de discusin, siendo contraindicada por el Comit de
Drogas de la Academia Americana de Pediatra por los altos contenidos que alcanzan estas
drogas en la leche materna y los efectos secundarios en el recin nacido.
X. MARCADORESTUMORALES YSEGUIMIENTO
A. CA-125
Presenta aumento al inicio del embarazo, disminucin hasta alcanzar niveles normales en
el segundo trimestre y nuevo pico en el momento del parto llegando prcticamente a la mitad 4
horas despus del mismo .Se produce durante la gestacin principalmente en las clulas
amniticas y en la decidua. Por tal razn tiene muy poca utilidad como diagnstico o predictor
de malignidad, pero s es til en el seguimiento de estas pacientes a largo plazo y para detectar
recidivas post-tratamiento, por esto se aconseja de todas maneras tener valores pretratamiento y
una vez se termine la gestacin.
B. ALFA FETOPROTENA
Aumenta tambin durante el embarazo, inicialmente producida por el saco de Yolk
pero posteriormente tambin por el hgado y el estmago fetal. En pacientes con cnceres
germinales se ha notado marcado aumento de la AFP por esto se propone dentro de los
diagnsticos diferenciales cuando sta se encuentre elevada en las gestaciones.
En caso de tumores del seno endodrmico la divisin de variantes bioqumicas de la
AFP usando cromatografa con Concavalina A, se puede especificar el tipo producido por el
saco de Yolk el cual es representativo en los casos de tumores propios del seno endodrmico.
C. DESHIDROGENASA LCTICA
Es de utilidad en el diagnstico del disgerminoma pero se encuentra elevada durante el
embarazo y por esto solo las isoenzimas 1 y 2 presentan alguna utilidad por su relacin con
este tipo de tumores.
El seguimiento de estas pacientes es igual que la no embarazada y debe estar de acuerdo con
el estadiaje y el tipo de la lesin.
708
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770
OCTAVAPARTE
Puerperio Normal y Patolgico
777
4_______
PUERPERIONORMAL
CONTENIDO
I.
II.
CONCEPTOS
CAMBIOS ANATMICOS Y FUNCIONALES DURANTE EL PUERPERIO
A. Involucin del aparato genital
1. Involucin uterina
2. Regeneracin del endometrio
3. Involucin del lecho placentario
4. Modificaciones en los vasos uterinos
5. Modificaciones en el cuello y segmento uterino inferior
6. Vagina y vulva
B. Modificaciones en el peritoneo y pared abdominal C.
Sistema urinario D. Equilibrio de lquidos y electrolitos E.
Cambios metablicos y qumicos F. Cambios enzimticos
G. Coagulacin sangunea H. Cambios cardiovasculares I.
Hematopoyesis J. Cambios hemodinmicos K. Cambios
respiratorios L. Cambios hormonales
1. Desaparicin de hormonas circulantes
2. Funciones controladas por el eje hipotlamo-hipfisis a.
Secrecin de prolactina b. Secrecin de gonadotropinas c.
Funcin ovrica M. La mama
1. Mamognesis
2. Lactognesis
3. Galactopoyesis
BIBLIOGRAF A
713
48 PUERPERIO
NORMAL
DRA. LUZ AMPARO DAZ CRUZ - Instructora Asociada, U.N.
I. CONCEPTOS
JT "y 1 puerperio es el periodo durante el cual revierten los cambios anatmicos y rj
funcionales del embarazo y el parto, volviendo todos los sistemas del organismo a 9 , * su
estado no gestacional. Los rganos reproductivos vuelven a su estado pregrvido hacia las seis
semanas postparto.
El perodo de puerperio se ha dividido en:

Puerperio inmediato: primeras 24 horas postparto.
Puerperio temprano se extiende hasta la primera semana postparto.
Puerperio tardo se extiende hasta la sexta semana postparto.
II. CAMBIOSANATMICOS Y FUNCIONALES

DURANTE EL PUERPERIO
A. INVOLUCIN DEL APARATO GENITAL
1. Involucin uterina
Se produce de manera rpida. El peso del tero aumenta aproximadamente once veces con
respecto al estado pregestacional, los estrgenos, progesterona, y la distensin del
miometrio ejercen una accin sinrgica sobre la sntesis de actinomiosina y colgeno. Por otra
parte estas hormonas causan importante hipertrofia e hiperplasia de las fibras miometrales, de
manera que con la cada en sus concentraciones aumenta la actividad de la colagenasa uterina
y la liberacin de enzimas proteolticas. La involucin del tero postparto ocurre
principalmente a expensas a una disminucin del tamao de la clula miometrial.
Inmediatamente despus del parto el tero pesa aproximadamente 1 Kg y se encuentra a
nivel del ombligo. Al final de la primera semana postparto disminuye de tamao y se
asemeja al de una gestacin de 12 semanas, pesando aproximadamente 500 g; al final de la
segunda semana pesa 300 g y poco despus 100 g o menos.
El catabolismo del tejido uterino se refleja en una liberacin de aproximadamente 20
gramos de nitrgeno y en aumento en la excrecin urinaria de creatinina y urea.
La fuerza miometral y la presin intrauterina son mayores en el inicio del puerperio que
antes del parto. Se han registrado contacciones miometrales de hasta 150 mm Hg. Estas
contracciones (entuertos) ocurren durante los dos a tres das del puerperio y se acentan
durante cada lactada, como resultado de la liberacin de oxitocina.
775
Durante las primeras 12 horas postparto las contracciones uterinas son regulares. Su
intensidad, frecuencia y duracin disminuyen despus del primer da postparto a medida que
se verifica la involucin uterina.
2. Regeneracin del endometrio
En el segundo a tercer da postparto la capa superficial de la decidua se vuelve necrtica y se
desprende con los loquios, mientras que la adyacente al miometrio no sufre modificacin, contiene
los fondos de las glndulas uterinas y constituye la base para un nuevo endometrio. Este proceso
de regeneracin es rpido y todo el epitelio queda restaurado aproximadamente al final de la
tercera semana.
3. Involucin del lecho placentario
Despus del alumbramiento, hay una contraccin del lecho placentario a un tamao
menor de la mitad del dimetro de la placenta original, pudindose comparar al tamao de la
palma de una mano. En un comienzo este es elevado spero y friable. Su involucin se lleva a
cabo por medio de la extensin y crecimiento del endometrio marginal as como por la
regeneracin del endometrio a partir de las glndulas y el estroma de la decidua basal. La
regeneracin del lecho placentario ge neralmente es completa hacia la sexta semana postparto.
4. Modificaciones en los vasos uterinos

Despus del parto el calibre de los vasos uterinos diminuye hasta alcanzar un dimetro
igual o similar al que tenan antes de la gestacin. En el interior del tero puerperal, los
vasos se obliteran y en su lugar se desarrollan otros de menor calibre.
5. Modificaciones en el cuello y segmento uterino inferior
Despus del tercer periodo el cuello y el segmento uterino inferior se encuentran
colapsados y flojos. El borde externo del cuello se encuentra desgarrado sobre todo hacia los
lados. Durante algunos das, admite con facilidad dos dedos, pero al final de la primera semana
es difcil la introduccin de un dedo de manera que a medida que avanza el puerperio, el cuello se
engruesa y vuelve a formarse el canal endocervical. Al terminar la involucin permanece algo
mas ancho y en el lugar en donde ocurrieron las laceraciones quedan depresiones laterales
permanentes. En el curso de algunas semanas el segmento uterino inferior se constituye en el
istmo uterino, apenas detectable.
6. Vagina y vulva
Mas o menos hacia la tercera semana postparto la vagina vuelve a su estado no
gestacional. Estos cambios pueden demorarse un poco mas en las mujeres que amamantan. El
himen desgarrado cura en forma de nodulos fibrosos de la mucosa, las carnculas
mirtiformes.
B. MODIFICACIONES EN EL PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

A medida que el tero involuciona, el peritoneo va plegndose y arrugndose. Los
ligamentos anchos y redondos requieren mucho tiempo para recuperarse. La pared abdomi776
nal queda por algn tiempo nacida, recupera su aspecto pregestacional excepto las estras
pero, si los msculos se encuetran atnicos, es posible que persista esta flacidez. Puede
encontrarse una separacin o diastasis de los rectos abdominales, en cuyo caso la pared
abdominal esta formada por peritoneo, fascia, grasa subcutnea y piel.
C. SISTEMA URINARIO
En el puerperio inmediato la mucosa vesical se encuentra edematosa; a la cistoscopia se
halla edema e hiperemia, y con frecuencia extravasacin sangunea submucosa. Son
problemas comunes la sobre distensin de la vejiga y el vaciamiento incompleto pues se
encuentra una relativa insensibilidad a la presin del lquido intravesical.
La bacteriuria y orina residual en una vejiga traumatizada junto con las pelvis renales y
los urteres dilatados se constituyen en las condiciones ptimas para que se presente una
infeccin urinaria postparto. Los urteres y la pelvis renal recobran sus dimensiones entre dos
y ocho semanas postparto.
Aproximadamente el cincuenta por ciento de las pacientes presenta proteinuria leve uno
a dos das postparto.
El flujo plasmtico renal y la intensidad de la filtracin glomerular vuelven a lo normal
durante el puerperio pero no se ha determinado el tiempo preciso requerido para que se
verifique este cambio. La diuresis puerperal representa la inversin del proceso de retencin de
lquidos al desaparecer los estmulos que favorecen este, como el hiperestrogenismo y el
aumento de la presin venosa en la parte inferior del cuerpo, de manera que se elimina
cualquier hipervolemia residual.
D. EQUILIBRIODELQUIDOS Y ELECTROLITOS
Como resultado de las prdidas insensibles de agua ocurre una disminucin promedio en
el peso materno de 5.5 Kg durante el trabajo de parto y despus del nacimiento y el
alumbramiento, incluyendo la prdida de lquido amnitico. La paciente puede perder mas o
menos 4 Kg mas durante el puerperio, como resultado de la excrecin de lquidos y
electrolitos. La prdida neta del lquido es de por lo menos 2 litros durante la primera semana
postparto y una prdida adicional de aproximadamente 1.5 litros durante las siguientes 5
semanas. La prdida de agua en la primera semana postparto representa lquido extracelular. Se
espera un balance negativo de cloruro de algo mas de 100 mEq/kg de prdida de peso
corporal en el puerperio temprano.
En general se presenta un aumento de cationes y aniones en comparacin con los
valores encontrados durante la gestacin. Aunque el sodio total disminuye durante el
puerperio, la reduccin relativa en el agua corporal excede la prdida de este. El antagonismo
disminuido de la aldosterona debido a concentraciones descendentes de progesterona
plasmtica, puede explicar al menos en parte la elevacin rpida en el sodio srico. La
elevacin en la concentracin plasmtica de potasio observada despus del parto puede
explicarse en parte por la involucin de tejidos. El aumento promedio de cationes
principalmente sodio, asciende a 4.7 mEq/L, con un aumento igual en los aniones. Por
777
consiguiente la osmolaridad plasmtica se eleva a 7 mOsm/L al final de la primera semana

postparto.
E. CAMBIOS METABLICOS Y QUMICOS

Se ha demostrado que los cidos grasos totales y los cidos grasos no esterificados
vuelven a sus valores pregestacionales al segundo da del puerperio. Las dems fracciones de
lpidos plasmticos (triglicridos, fosfolpidos y colesterol) alcanzan los valores no
gestacionales al final de la primera semana postparto. Los cuerpos cetnicos sricos vuelven a
sus valores normales tres das despus del parto.
En el puerperio temprano existe la tendencia de descenso en las cifras de glicemia pre y
postprandial con respecto a los valores encontrados durante el embarazo, siendo mas
acentuado este descenso en el segundo y tercer da postparto. Cifras confiables de la
sensibilidad a la insulina y concentraciones de glucosa sangunea del estado no grvido, solo
pueden demostrarse en la primera semana postparto.
La concentracin de aminocidos plasmticos libres aumenta despus del parto, los
valores no gestacionales son recuperados en el segundo o tercer da postparto.
F. CAMBIOS ENZIMTICOS
Los valores de diaminooxidasa disminuyen a una dcima parte de los valores prenatales al
tercer da postparto y a los valores pregestacionales despus de 10a 14 das.
En cuanto a la fosfatasa alcalina de origen placentario se encuentran valores mximos
durante el trabajo de parto (10 a 15 unidades King - Argmstrong). La vida me dia de la
isoenzima en la sangre materna es aproximadamente 48 a 72 horas, de manera que alcanza
valores de 5 KA en el quinto da postparto.
Como resultado de la actividad muscular del trabajo de parto, las actividades de la
creatinfosfocinasa y deshidroge nasa lctica pueden estar elevadas en la sangre materna varios das
despus del parto.
G. COAGULACIN SANGUNEA
Una disminucin en el recuento de plaquetas ocurre inmediatamente despus del
alumbramiento, pero ocurre una elevacin secundaria de ellas en los siguientes das
acompaada de un aumento en su adhesividad.
La concentracin de fibringeno plasmtico comienza a disminuir durante el trabajo de
parto y llega a su grado mnimo durante el primer da postparto. Hacia el tercer o quinto da del
puerperio las concentraciones de fibringeno llegan al estado pregestacional. Esta elevacin
se mantiene hasta la segunda semana postparto y retorna lentamente a los valores
pregestacionales durante los siguientes 7 a 10 das. Algo similar ocurre con el factor VIII y el
plasmingeno.
La actividad fibrinoltica del plasma materno aumenta rpidamente despus del parto.
Aumenta la actividad del activador del plasmingeno, con una leve prolongacin del tiempo de
trombina y aumento en los productos de degradacin de la fibrina en las primeras horas
718
postparto. Estos cambios revierten a los valores no gestacionales despus de 3 a 5 das

postparto. Los cambios en la actividad fibrinoltica plasmtica junto con el consumo de
varios factores de la coagulacin, sugieren un gran depsito de fibrina en el lecho placentario. La
concentracin aumentada de los factores de la coagulacin durante el embarazo se considera
de importancia para proporcionar una reserva que compense el consumo rpido de estos
factores durante el parto y para promover la hemostasia despus de el. De otra manera, la
activacin de los factores de coagulacin unida a la inmobilidad del puerperio, infeccin o
trauma durante el parto pueden favorecer las complicaciones tromboemblicas posteriores. La
reanudacin de la actividad fibrinoltica posterior al parto puede ser un mecanismo protector
para contrarrestar este riesgo.
H. CAMBIOS CARDIOVASCULARES
La cantidad de sangre perdida durante el parto, generalmente determinar el volumen
sanguneo y el hematocrito durante el puerperio. El parto vaginal normal de un solo feto
representa una prdida de sangre aproximada de 500 ce, mientras que la operacin cesrea
origina una prdida sangunea de casi un litro. Si, adems de la operacin cesrea, se realiza
histerectoma total la prdida sangunea aumenta aproximadamente 1.500 ce. El parto de
gemelos o trillizos se equipara a las prdidas de la cesrea, pero es importante recordar que
durante el embarazo mltiple existe un aumento compensatorio en el volumen plasmtico y en
la masa eritrocitaria materna.
Con el alumbramiento y la prdida de la funcin endocrina de la placenta se oblitera la
circulacin tero-placentaria de baja resistencia lo cual resulta en una reduccin de 10 a 15%
en el tamao del lecho vascular materno y en la eliminacin de un estmulo para la
vasodilatacin.
Se observa un volumen sanguneo descendente con una elevacin en el hematocrito 3 a 7
das postparto. En pacientes postcesrea se observa un descenso mas rpido en el volumen
sanguneo y el hematocrito as como una tendencia a la estabilizacin de este ltimo en el
puerperio temprano. Se ve una hemodilucin en las pacientes quienes presentan una prdida del
20% o ms de su volumen sanguneo circulante durante el parto.
En general, el volumen total disminuye del valor prenatal (5 a 6 litros) al valor
pregestacional (4 litros) hacia la tercera semana postparto. Una tercera parte de esta reduccin
ocurre durante el parto y un volumen semejante se pierde hacia el final de la primera semana del
puerperio.
I. HEMATOPOYESIS
La prdida promedio de eritrocitos en el parto es de aproximadamente 14%, si tenemos en
cuenta que la masa de eritrocitos aumenta aproximadamente 30% durante el embarazo, la cifra
promedio del volumen eritrocitario postparto es mas o menos 15% mayor que los valores no
gestacionales. Sin embargo, la prdida sbita en el parto provoca una reticulocitosis rpida, de
corta duracin, con un valor mximo al cuarto da del puerperio y cifras de eritropoyetina
elevadas durante la primera semana postparto. La medula sea se encuentra
779
hiperactiva en el puerperio temprano, por lo cual libera un gran numero de clulas jvenes a la
sangre perifrica.
La leucocitosis ocurrida durante el trabajo de parto se extiende hasta el puerperio
temprano. En el puerperio inmediato la cuenta leucocitaria puede llegar hasta 25.000/mL. Este
aumento consta principalmente de granulocitos (80%); hay una linfopenia relativa y
eosinofilia absoluta.
Entre el 3 y 5 da postparto la concentracin srica de hierro est disminuida y el
recambio de hierro plasmtico est aumentado. Los valores de stos parmetros se recuperan
aproximadamente en la segunda semana postparto. En la mujer purpera los cambios
ferrocinticos se verifican de manera mas rpida que los presentados en mujeres no gestantes
sometidas a flebotoma, debido a la actividad aumentada de la medula sea y a los cambios
circulatorios observados durante el puerperio.
J. CAMBIOS HEMODINMICOS
Los ajustes hemodinmicos del puerperio se ven influidos en gran parte por las
condiciones del trabajo de parto y parto (por ejemplo: posicin materna, va del parto, tipo de
anestesia y/o analgesia y prdida sangunea).
Se encuentra un aumento mximo del gasto cardiaco en el puerperio inmediato,
encontrndolo alrededor de un 80% por encima del valor de antes del trabajo de parto.
Aunque los principales reajustes hemodinmicos ocurren durante el puerperio
inmediato hay un retorno a las condiciones no gestantes en el puerperio temprano.
K. CAMBIOS RESPIRATORIOS
Las funciones que cambian mas rpidamente son las influidas por alteraciones en el
contenido abdominal y la capacidad de la caja torcica:
El volumen residual aumenta pero la capacidad vital y la capacidad inspiratoria

disminuye.
La capacidad mxima de expiracin esta disminuida en el postparto.
Un aumento en la ventilacin de reposo y en el consumo de oxgeno como una respuesta

menos eficaz al ejercicio pueden persistir durante las primeras semanas postparto. El embarazo
se caracteriza por alcalosis respiratoria y acidosis metablica compensada; primero se observa
hipocapnia (< 30 mm Hg), elevacin en el lactato sanguneo y disminucin del Ph al final de la
primera etapa del parto, lo cual se extiende hasta el puerperio. A los pocos das ocurre una
elevacin hasta los niveles no gestacionales de la PCO2 (35 a 40 mm Hg). El descenso en los
niveles de progesterona es en gran parte causante del aumento de la PCO2 de la primera etapa
postparto. Alrededor de la tercera semana ocurre un aumento gradual en el Ph y en la base
exceso hasta los niveles pregestacionales.
La PO2 en reposo y la saturacin de oxgeno durante el embarazo son mayores. Durante
el trabajo de parto la saturacin de oxgeno puede estar disminuida. Durante el primer da
postparto se observa una elevacin de esta hasta el 95%. Una aparente deuda de oxgeno
contrada durante el trabajo de parto se extiende hasta el puerperio inmediato y parece
720
depender de la duracin y las condiciones de la segunda etapa del parto. Para muchos
investigadores la elevacin del metabolismo basal contina por un periodo de 7 a 14 das
postparto. El mayor consumo de oxgeno en reposo durante el puerperio inmediato se ha
atribuido a anemia, lactancia y factores psquicos.
L. CAMBIOS HORMONALES
Los cambios endocrinos que tienen lugar en el puerperio son debidos a dos eventos
principales:
El nacimiento del feto y el alumbramiento llevan a un descenso sbito en la

concentracin de hormonas de origen fetoplacentario, lo cual conlleva a cambios en la
funcin de varios sistemas orgnicos.
La continua produccin de prolactina se traduce en el inicio de la lactancia como

tambin en la influencia inhibitoria sobre otros sistemas endocrinos.
1. Desaparicin de hormonas circulantes
Despus del parto, las hormonas que se originan de la unidad fetoplacentaria
rpidamente desaparecen. La tasa de desaparicin depende de sus vidas medias en sangre. Esta
puede ser expresada como dos componentes: uno rpido (primera vida media, el cual
representa la fase de remocin del compartimiento vascular; o uno mas prolongada (segunda
vida media) el cual representa el movimiento del compartimiento extravascular y el espacio
intracelular.
Hormonas tales como: Gonadotropina Corinica (hCG) con una segunda vida media
prolongada de 7 a 37 horas puede detectarse en plasma hasta 3 a 4 semanas postparto. De esta
manera, en las primeras 48 a 96 horas del puerperio, su concentracin plasmtica desciende
por debajo de lUI/mL y baja de 100 mUI/mL hacia el sptimo da. Durante la segunda
semana postparto la concentracin de hCG se encuentra semejante a la de la fase folicular. El
patrn de regresin de la actividad de esta hormona es ms lento despus de un aborto y es aun
ms prolongado despus de la evacuacin de un embarazo molar.
En contraste el lactgeno placentario, con una vida media corta, de 13 a 30 minutos
desaparece del plasma en 1 2 das.
Las prote nas asociadas al embarazo las cuales se creen de origen placentario,
desaparecen de la sangre unos pocos das despus del parto. Estas, tales como alfa
fetroproteina y oxitocinasa, pueden detectarse en plasma muchas semanas postparto,
sugiriendo que no se derivan nicamente de la placenta. Las concentraciones plasmticas de
protenas ligadoras de esteroides, tales como la globulina ligadora de corticosteroides retornan al
rango pregestacional en 2 semanas, mientras que la concentracin plasmtica de globulina
ligadora de hormonas sexuales en el mismo tiempo es aun 1.7 veces ms alta en mujeres no
embarazadas.
En general el estado endocrino pregestacional es alcanzado a las 6 semanas postparto, con
pocas excepciones.
El colesterol y lipoprotenas de baja densidad pueden permanecer elevados mas all de
la sexta semana postparto y los niveles de tiroglobulina pueden permanecer anormalmente altas
despus de la sexta semana en el 40% de las pacientes.
727
La expulsin de la placenta, la cual es la principal fuente de estrgenos circulante y de

progesterona al termino del embarazo, esta asociada con una cada rpida de las
concentraciones plasmticas de hormonas esteroideas sexuales. El estradiol plasmtico el
cual tiene una vida media inicial de aproximadamente 20 minutos con una segunda vida
media de 6 a 7 horas, desaparece del plasma rpidamente y a las 24 horas postparto su
concentracin baja a niveles del 2% de los valores preparto. En el segundo a tercer da de
puerperio los niveles alcanzan los de la fase folicular (menos de 100 pg/mL). Al mismo
tiempo, el estriol no conjugado es indetectable (menos de 50 pg/mL). El patrn de excrecin
urinaria postparto de estrona, estriol y estradiol es paralelo al descenso progresivo de los
estrgenos plasmticos. Un descenso en los estrgenos urinarios coincide con la congestin
mamaria observada a los 3 4 das del puerperio.
La vida media de la progesterona es mas rpida (segunda vida media de 20 minutos), pero
su concentracin plasmtica no alcanza los valores de la fase folicular tan rpido como el
estradiol. Esto se debe a que el cuerpo lteo del embarazo contina la secrecin de
progesterona en los primeros das del puerperio. La involucin del cuerpo lteo
inmediatamente despus del parto resulta en una cada rpida de la progesterona plasmtica a
rangos no gestacionales. Bajo condiciones normales, los niveles de progesterona semejantes a la
fase ltea (5 a 25 ng/mL) se alcanzan en el primer da postparto y los de la fase folicular (< 1
ng/mL) pueden alcanzarse tan rpidamente como 72 horas o ms tarde como una semana
postparto.
2. Funciones controladas por el eje hipotlamo-hipfisis
a. Secrecin de prolactina
El incremento en el nmero de lactotropos durante el embarazo, ocasiona una
concentracin incrementada de prolactina (PRL) plasmtica mientras que la gestaci n
progresa. Una vez se inicia el trabajo de parto se produce una disminucin significativa de los
niveles de PRL, pero el parto puede asociarse con una secrecin corta de esta hormona. En
ausencia del estmulo de succin, puede ocurrir una rpida cada en los niveles plasmticos de
PRL en 7 a 14 das hasta valores no gestacionales. Sin embargo, existen amplias
fluctuaciones entre diferentes individuos. La concentracin media basal de PRL en mujeres
lactantes gradualmente retorna a rangos no gestacionales, pero permanece en niveles mas
altos que en mujeres no lactantes despus de 90 das postparto. Adems se desarrolla un
patrn secundario de secrecin de PRL.
b. Secrecin de gonadotropinas
La supresin en la secrecin de gonadotropinas por la hipfisis, que caracteriza al
embarazo, contina en el puerperio temprano. La concentracin de hormona folculo
estimulante (FSH) como la de hormona lutenizante (LH) permanecen subnormales o no
detectables durante la primera y segunda semanas postparto y la pulsatilidad permanece
suprimida en pacientes lactantes y no lactantes. Una nica infusin de agonistas de la GnRH
resulta en una secrecin anormal de LH y FSH durante las dos primeras semanas del puerperio, lo
cual indica una refractariedad de la pituitaria.
722
Se ha demostrado que durante el puerperio las mujeres muestran unas caractersticas

neuroendocrinas similares a las encontradas en prepberes, antes del establecimiento de la
ciclicidad menstrual en quienes la razn FSH/LH es cercana a 1.
Despus de la segunda semana de puerperio la funcin gonadotrpica de la hipfisis en
mujeres no lactantes regresa gradualmente. En mujeres lactantes la reduccin en la
frecuencia y amplitud de los pulsos de LH permanece por mas tiempo, despus de la tercera
semana postparto un numero importante de pacientes tiene niveles de FSH y LH normales.
c. Funcin ovrica
Despus del parto, los ovarios permanecen quiescentes por algunas semanas, en parte por
la recuperacin lenta de la hipfisis y en parte por la refractariedad directa del ovario a la
estimulacin por las gonadotropinas despus de las dos primeras semanas postparto. El
regreso de la ovulacin ocurre ocasionalmente antes del da 25 o 26 postparto en mujeres que
no lactan. El retorno de la ovulacin y de la menstruacin ocurre mas pronto despus del
aborto que despus del embarazo a trmino. En algo mas de la mitad de mujeres la ovulacin
regresa a los 45 das postparto y en mas del 90% vuelven sus periodos menstruales entre las 9 y 12
semanas postparto. En las mujeres que reciben bromocriptina para suprimir la lactancia el
retorno de la ovulacin ocurre mas temprano; usualmente entre 23 y 28 das postparto. La
primera menstruacin es generalmente anovulatoria y en los primeros ciclos ovulatorios
muchas pacientes tienen una fase ltea deficiente.
Las mujeres que amamantan a sus hijos presentan un retraso en el retorno de sus ciclos,
una alta incidencia de ciclos anovulatorios y una fertilidad disminuida al compararlas con
mujeres que no lactan. La duracin de amenorrea por lactancia e infertilidad es mas
prolongada en mujeres que lactan exclusivamente a sus hijos.
M. LA MAMA
La produccin de leche en el postparto marca la culminacin de un periodo de
preparacin que requiere el concurso de varios sistemas endocrinos. Tradicionalmente se han
diferenciado tres fases:
- Mamognesis: fase de crecimiento mamario.
- Lactognesis: fase de secrecin de leche.
- Galactopoyesis: mantenimiento y establecimiento en la secrecin de leche.
1. Mamognesis
Al final de la gestacin el tejido estromal de la mama ha sido reemplazado en gran
parte por lbulos, conductos y alvolos nuevos. Esta proliferacin contina en la lactancia
temprana. La atencin se ha centrado en el papel de los estrgenos y la progesterona en el
crecimiento y diferenciacin de la glndula mamaria durante el embarazo, pero se han
involucrado otras hormonas que estimulan el crecimiento mamario.
La actividad mamognica primaria es instaurada cuando hormonas hipofisiarias como la
prolactina y la hormona del crecimiento son complementadas con actividades sinrgicas de los
corticoides suprarrenales.
723
2. Lactognesis
Un dramtico incremento en las cantidades de ciertas enzimas en las clulas alveolares se
asociada con la iniciacin de la sntesis de las sustancias que constituye la leche materna, tales
como: lactosa, caseina y lactalbmina. Una vez se forman estos constitutivos, migran a la luz
de los ductos, por un proceso de pinocitosis reversa.
La secrecin abundante de leche no ocurre sino hasta 4 a 6 das postparto. El calostro, que
tiene una composicin protenica diferente de la leche, es secretado durante las primeras 48 a 72
horas del puerperio. La "bajada de la leche" es iniciada por la interaccin de algunas hormonas y
requiere de una coordinacin en la cual los estrgenos circulantes estn bajos y la prolactina
esta alta. Los requerimientos hormonales especficos para la induccin de la lactognesis
incluyen: prolactina, insulina y glucorticoides.
Existe adems un incremento en el nmero absoluto de receptores de prolactina en el
postparto inmediato.
La cada rpida del lactgeno placentario plasmtico (HPL) despus del alumbramiento, es
importante en el inicio del efecto de la prolactina sobre la lactancia, pues HPL compite con
PRL sobre los mismos receptores en la mama; la desaparicin rpida de HPL en el puerperio
temprano brinda mas receptores a la PRL.
3. Galactopoyesis
El mantenimiento de la secrecin lctea ya establecida requiere de succin peridica y de
evacuacin de la leche de la mama. Tambin requiere una coordinacin hormonal entre
prolactina, hormona del crecimiento, corticoides, tiroxina e insulina. Aunque permanece en
debate la importancia de estas hormonas.
Para una informacin mas detallada de estos fenmenos ver captulo de glndula
mamaria de la gestacin y de la lactancia.
724
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
Tulchinsky D, Little B. Maternal- Fetal Endocrinology. 2a . Edicin. W.B. Sounders Company. 1994 Library of
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Pritchard JA, Mac Donald PC. Normas F Gant. Williams Obstetricia. 3a . Edicin 1986. Salvat Editores.
725
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOA
49
HEMORRAGIAANORMAL
DELPOSTPARTO
CONTENIDO
I.
II.
III.
IV.
INTRODUCCIN
CAUSAS
DIAGNSTICO
MANEJO
A. Factores de riesgo
B. Manejo especfico
BIBLIOGRAFA
727
TEXTO DE_OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
49_____
HEMORRAGIAANORMALDEL
POSTPARTO
DR. PO IVN GMEZ SNCHEZ - Profesor Asociado,
I. INTRODUCCIN
f ~T sualmente despus del parto existe sangrado y es necesario saber hasta cuando se m I
puede considerar "normal", y es la experiencia del observador, especialmente la ^^ que da
este lmite.
Clsicamente la hemorragia postparto anormal se ha definido como la prdida de ms de
500 mi. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto, sin embargo esta definicin no es
aplicable en la prctica clnica, en primer lugar por que no es fcil medir cuantitativamente la
cantidad de sangrado y en segundo lugar por que se han demostrado sangrados cercanos a 600
mi. en partos normales; luego, para considerar que existe un sangrado postparto anormal se
requiere que el mdico con base a la observacin de la paciente y su experiencia con partos
normales anteriores determine de acuerdo a su juicio clnico si la hemorragia es inusual.
La hemorragia postparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad
materna, para Colombia es la tercera causa despus de la Hipertensin inducida por la
gestacin y la infeccin.
II. CAUSAS
Las principales causas de hemorragia postparto y los factores predisponentes han tenido
varias clasificaciones, presentamos a continuacin la que nos parece ms didctica.
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO ANORMAL
1. DIFICULTAD DE HEMOSTASIA EN EL LUGAR DE

IMPLANTACIN PLACENTARIA
A- Hipotona Uterina
a. Retencin de restos placentarios
b. Trabajo de parto prolongado
c. Expulsivo muy rpido
d. Uso prolongado de oxitcicos o betamimticos.
e. Multiparidad
729
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Hipoperfusin uterina (por hipotensin debida a sangrado o postanalgesia regional

conductiva)
Anestesia con halogenados.
Sobredistensin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, feto grande)
Infeccin (corioamnionitis, miometritis)
Abruptio placentae.
Hipotona uterina primaria.
B. Placenta adherente (accreta, increta, percreta)

a. Multiparidad
b. Antecedentes de revisin uterina, legrado o cicatriz uterina.
c. Placenta previa en gestacin anterior
C. Inversin uterina
a. Espontnea (rara)
b. Mala tcnica de alumbramiento.
2. LESIN DEL TRACTO GENITAL
A. Laceraciones cervicales, vaginales o perineales

a.
b.
c.
d.
e.
f.
Parto instrumentado
Parto rpido
Trabajo de parto prolongado
Feto grande
Pujo de la madre no controlado.
Deficiente proteccin a la salida del polo fetal.
B. Ruptura uterina
a. Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma) b.
Parto prolongado c. Uso inadecuado de oxitcicos d.
Feto grande
e. Presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). Nunca se debe
realizar
3. Trastornos de Coagulacin (Adquiridos o congnitos)
Pueden causar o agravar el sangrado de cualquiera de las noxas anteriores.
III. DIAGNSTICO
Lo principal es hacer un diagnstico precoz para un adecuado tratamiento y prevencin de
complicaciones.
El mdico que atiende un parto debe estar atento durante el alumbramiento ante
cualquier sangrado anormal y luego del mismo, vigilar estrechamente a la paciente para
730
detectar hemorragias inusuales puesto que es en este periodo cuando ms complicaciones

hemorrgicas aparecen. El mdico jams debe dejar sin atencin a la paciente en el
alumbramiento y debe siempre estar seguro que no hay ningn problema antes de enviar la
paciente a su habitacin, de igual forma se debe recomendar vigilancia del sangrado en las
primeras horas del postparto.
Cuando se detecta un sangrado postparto anormal se debe buscar prontamente su
causa y de inmediato iniciar tratamiento, el cual debe hacerse mientras encontramos la causa del
sangrado, ya que usualmente los sangrados obsttricos son cataclsmicos y no dan espera. Se
deben descartar las causas ms frecuentes como la hipotona uterina y los desgarros
cervicovaginales; la primera se diagnostica cuando al palpar el tero, este se encuentra blando, a
diferencia de la usual palpacin del globo de seguridad uterino; los desgarros se diagnostican por
la visualizacin directa de los mismos, para lo cual se requiere especuloscopia o el uso de
valvas de separacin y una buena fuente luminosa. La inversin uterina es de muy fcil
diagnstico pues no se palpa el tero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a
veces sobresaliendo del perin una masa violcea, hemorrgica que corresponde al tero
invertido. En la revisin uterina se pueden diagnosticar las lesiones uterinas, ya sea ruptura en
un tero sin cicatrices o dehiscencia de una cicatriz anterior; estas se clasifican en
dehiscencias parciales o totales de acuerdo a la extensin de la lesin en la zona de la cicatriz, y en
completas o incompletas si comprometen el peritoneo o no.
Los trastornos de coagulacin se sospecharn si hay evidencia de sangrado en otras
zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se confirmarn con examenes de
laboratorio.
En hemorragia postparto es principalmente el criterio clnico el que nos orienta en el
diagnstico, sin embargo en los casos de trastornos de coagulacin se requieren pruebas de
laboratorio.
Es aconsejable que como primer paso ante una hemorragia postparto al momento de
canalizar una vena, se aproveche para tomar una muestra de sangre que nos permita realizar un
hemograma completo, hemoclasificacin, plaquetas y pruebas de coagulacin, que nos
permita no solo tener la posibilidad de reservar sangre sino valorar el estado de coagulacin de
la paciente.
IV. MANEJO
En Medicina el mejor tratamiento es la prevencin y la hemorragia anormal del
postparto no es la excepcin. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes
factores de riesgo, deben preveerse posibles complicaciones hemorrgicas.
A. FACTORES DE RIESGO
Multiparidad.
Sobredistensin uterina.
Infeccin Intrauterina.
Trabajo de parto prolongado.
737
Expulsivo rpido.
Uso de oxitcicos o betamimticos.
Antecedente de cesrea o miomectoma previas.
Antecedente de sangrado postparto en gestaciones anteriores.
Antecedente de retencin placentaria.
Sospecha de coagulopata
Anemia
En muchas instituciones la revisin uterina es rutinaria, pero en sitios donde no lo sea se
debe indicar en las siguientes condiciones:
SANGRADO GENITAL POSTPARTO (Mayor de 500 ce o clnicamente significativo).
CON O SIN HIPOTONA
PARTO PRETRMINO MENOR DE 34 SEMANAS.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS MAYOR DE 12 HORAS.
CORIOAMNIONITIS.
BITO FETAL.
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO (opcional en tipo Duncan)
ANTECEDENTE DE CESREA (revisando cicatriz anterior)
ABORTOS MAYORES DE 12 SEMANAS
SOBREDISTENSIN UTERINA:
- Gestaciones Mltiples
- Fetos grandes
- Polihidramnios
PACIENTES CON ANTECEDENTE DE MAS DE 4 PARTOS La forma de prevenir las
complicaciones de una hemorragia intra o postparto es asegurando una buena va venosa,
teniendo paraclnicos que nos muestren el estado de la paciente, reservando sangre del tipo de
la paciente y en algunos casos asegurando la posibilidad de sala de ciruga y del recurso
humano capacitado para manejar una posible complicacin, lo cual puede incluir la remisin
de la mujer con factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atencin superior. En
estas pacientes con factores de riesgo es recomendable realizar revisin uterina y un goteo
oxitcico:
Ringer lOOOcc + 10 UI oxitocina x cada SOOcc, para 12 horas.
B. MANEJO ESPECFICO
Cuando hay un sangrado postparto ya instaurado el esquema de tratamiento sugerido es
el siguiente:
1. Canalizar vena perifrica e iniciar goteo de Cristaloides, tomar muestra para reservar sangre,
hemograma, hemoclasificacin y pruebas de Coagulacin.
2.
Si hay hipotona = MASAJE UTERINO, REVISIN UTERINA Y GOTEO

OXITCICO. NO UTILIZAR OXITOCINA EN BOLO INTRAVENOSO,
SIEMPRE EN GOTEO, PARA EVITAR EFECTOS SECUNDARIOS.
3. EN HIPOTONA QUE NO CEDE AL MANEJO ANTERIOR, SE PUEDE PASAR A

OXITOCINA INTRAMIOMETRIAL, CONTINUAR MASAJE Y GOTEO
OXITCICO.
732
TENER PRECAUCIN CON EL USO DE DERIVADOS DEL CORNEZUELO

DEL CENTENO.
ANTE PERSISTENCIA: TAPONAMIENTO UTERINO ( no vaginal). Si no

cede:
LAPAROTOMA - OPCIONES: OXITOCINA INTRAMIOMETRIAL
MASAJE DIRECTO UTERINO TORNIQUETE UTERINO LIGADURA
DE ARTERIAS UTERINAS LIGADURA DE HIPOGSTRICAS Y/O
HISTERECTOMA (SOLO POR ESPECIALISTA) 4. Si el taponamiento
uterino fue efectivo:
Dejar mximo 6 horas.
Retirar solamente cuando haya sangre y posibilidad quirrgica disponible y con goteo
oxitcico permanente.
Iniciar antibioticoterapia.
5. NO hipotona= REVISIN UTERINA (Descartar ruptura uterina),
REVISIN CANAL DEL PARTO (CERVIX- VAGINA)
6. Si el sangrado se acompaa de intenso dolor y no se palpa tero
supraumbilical
Inversin Uterina
O
REVERTIR TERO
O
OXITOCINA EN GOTEO
DEJAR LA MANO EN EL INTERIOR DEL TERO
HASTA QUE HAYA BUEN TONO
El manejo quirrgico depender de la experiencia del mdico tratante y puede variar

desde un simple torniquete en el tero, hasta una histerectoma total o subtotal, pasando por la
ligadura de arterias ovricas e hipogstricas e incluso en manos menos expertas ligadura de
arterias uterinas.
Sobrepasa la expectativa de este captulo el describir estas tcnicas y solo insistiremos en
la importancia de reconocer cada mdico, las limitaciones propias para hacer el tratamiento ms
adecuado y oportuno.
En la bibliografa hay lecturas que describen completamente estas tcnicas y pueden ser
consultadas por el lector.
733
BIBLIOGRAFA
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Obstetrics and Gynecology. Ed. Litle Brown. 1993.
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Universidad Nacional de Colombia. 1998: 233-239.
4. Gmez P.I., Hemorragia anormal del postparto. Programa de actualizacin mdica permanente. ASCOFAME. Cuaderno24,
Mayo ao 3. 1997
5. Gmez P.I., Gaitn H. Experiencia en el IMI con ligadura de hipogstricas. Rev Mexicana de Obst y Ginec. 1991.
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10. Urgencias en Obstetricia. Clnicas de Obstetricia y Ginecologa en Espaol. Vol. 3 de 1990.
734
50
INFECCINUTERINA
PUERPERAL
CONTENIDO
I.
DEFINICIN
II. FACTORES DE RIESGO
III. ETIOLOGA
IV. DIAGNSTICO
A. Diagnstico obsttrico
1. Infeccin posparto vaginal
2. Infeccin poscesrea B.
Diagnstico sistmico
1. Sepsis
2. Choque sptico
3. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple C.
Diagnstico topogrfico
1. Endometritis
2. Miometritis
3. Salpingitis
4. Absceso tubrico o tubo-ovrico
5. Celulitis plvica
6. Tromboflebitis plvica sptica
7. Pelviperitonitis
8. Peritonitis
V. TRATAMIENTO
A. Manejo segn el diagnstico sistmico
B. Manejo antibitico
C. Manejo quirrgico
BIBLIOGRAFA
735
50
INFECCINUTERINA
PUERPERAL
DRA. EDITE NGEL MULLER - Profesora Asistente, U.N. DR.
HERNANDO GAITN DUARTE - Profesor Asociado, U.N.
I.DEFINICIN
s la infeccin que se presenta en el tero y sus anexos en los 40 das posteriores al parto.
Generalmente es una infeccin ascendente, que comienza en las capas ms internas del
tero, y progresa hacia afuera, puede ir desde una deciduoendometritis, hasta una
miometritis. Se presenta despus de un parto vaginal o de una cesrea.
II. FACTORESDERIESGO
Los factores que predisponen a la infeccin uterina puerperal (IUP) se pueden dividir en
factores anteparto y factores intraparto.
FACTORES DE RIESGO EN LA IUP

Factores anteparto
Desnutricin
Alteracin del sistema inmune
Enfermedades sistmicas
Cervico-vaginitis
Gonorrea
Tricomoniasis
Vaginosis bacterina
Micoplasmas, Clamidia
Anemia
Ausencia de control prenatal ___Bajo nivel
socioeconmico_________________
Factores intraparto
Trabajo de parto prolongado
Nmero de tactos vaginales
Ruptura de membranas
Monitoria interna Parto
instrumentado
737
Cesrea
Experiencia del cirujano, tcnica quirrgica
Cesrea no electiva
Prolongacin del tiempo quirrgico
Actualmente la frecuencia de infeccin uterina despus de parto vaginal vara entre 1 y
3%, en nuestro hospital ha llegado hasta un 6%. La infeccin uterina poscesrea vara de un 3 a
un 10%. En general se considera que el riesgo de infeccin es 5 a 10 veces mayor despus del
nacimiento por va abdominal.
III. ETIOLOGA
La endometritis es una infeccin polimicrobiana y mixta, en la cual se encuentran
bacterias aerobias y anaerobias del tracto genital, en promedio se aislan dos a tres grmenes de
la cavidad endometrial. Los grmenes mas frecuentes son :
___Bacterias aerobias____________Bacterias anaerobias ____________
Cocos Gram positivos :
Cocos :
Estreptococo grupo A, B y D
Peptoestreptococos
Staphylococcus aureus
Peptococos
Staphylococcus epidermidis
Bacterias :
Enterococo
Bacte rolde s fragilis
Bacterias Gram negativas :
Bacteroides bivius
Escherichia coli
Clostridium s.p.
Gardnerella vaginalis
Proteus s.p.
Klebsiella s.p.
Otros :
Micoplasmas
U urealyticum M hominis
___Clamidia___________________________________________
IV.DIAGNSTICO
En el puerperio, se pueden presentar febrculas (Temperatura de 37.5 a 38 grados
centgrados), o fiebres altas aisladas, sin embargo se define fiebre puerperal la elevacin de la
temperatura > de 38C en dos tomas separadas mas de seis horas. La principal causa de la fiebre
puerperal es la infeccin uterina. Otras causas son mastitis, atelectasia pulmonar, infeccin
de vas urinarias, infeccin de la episiorrafa o de la herida quirrgica y flebitis.
La infeccin uterina puerperal se presenta con mayor frecuencia en los das 3 a 5 posparto,
pero se puede encontrar desde las primeras 24 horas hasta las seis semanas del parto.
738
Para realizar un buen diagnstico de esta entidad debemos en primer lugar revisar la
historia clnica de la paciente para detectar: factores de riesgo, anteparto e intraparto, la
evolucin del trabajo de parto y el parto o cesrea, para detectar alteraciones o complicaciones de
stos. Saber si hubo o no revisin uterina posparto, conocer la evolucin del puerperio y los
exmenes de laboratorio realizados hasta el momento.
Se procede a realizar un examen fsico completo, comenzando por la medicin de los
signos vitales, valoracin de mucosas para ver color e hidratacin, funcin cardio-pulmonar. En
el abdomen observar distensin, heridas quirrgicas, auscultar ruidos instestinales, palpar
defensa o dolor en los cuatro cuadrantes, signos de rebote y presencia de masas, palpar fondo
uterino y precisar si la involucin uterina posparto es adecuada (la involucin normal
aproximada es de 1 cm / dia, comenzando a nivel umbilical el primer da de puerperio) y
adems ver si el tono y el dolor uterinos son normales o no. Luego se procede a realizar el
examen ginecolgico, colocando un espculo para valorar el canal del parto, el crvix y los
loquios (cantidad, color, olor) y el tacto bimanual el cual nos da informacin sobre temperatura y
elasticidad de la vagina y fondos de saco, la dilatacin cervical, el tamao, tono y temperatura del
tero, la presencia de masas o dolor anexiales y parametriales. Tambin permite valorar la
histerorrafa en las pacientes poscesrea. Finalmente se completa el examen fsico,
valorando extremidades y sistema neurolgico.
Se debe solicitar un cuadro hemtico completo, uroanlisis y pruebas bioqumicas y
gases arteriales y venosos, para conocer la funcin de los diferentes rganos. En algunos
casos se puede indicar la ecografa plvica o abdominal para precisar masas, tamao uterino o la
presencia de retencin de restos. Cuando existe alteracin cardio-pulmonar, se debe solicitar
una radiografa de trax, y si hay anormalidades en el examen de adbomen, una radiografa del
mismo, segn criterio mdico. Otros paraclnicos se solicitan segn la gravedad del proceso
infeccioso.
Para diagnosticar endomiometritis, (o infeccin uterina puerperal) se deben tener en
cuenta criterios sistmicos y locales de infeccin, que son los siguientes :
Frecuencia cardaca mayor de 90 lat/min
Frecuencia respiratoria mayor de 20/min
Temperatura mayor de 38C
Leucocitos iguales o mayores de 15.000/mm3
Neutrofilia mayor de 80%
Presencia de cayados
VSG > de 40 mm/h.
Dolor abdominal y/o uterino
tero sub-involucionado
Cuello abierto
Loquios turbios, purulentos o ftidos
El diagnstico se hace cuando se encuentran como mnimo 3 criterios, dos sistmicos y
por lo menos uno local.
Toda paciente con infeccin puerperal, debe tener diagnstico desde tres puntos de
vista:
739
A. DIAGNSTICO OBSTTRICO, dependiendo del evento obsttrico que precede

a la infeccin, en este caso puede ser:
1.
Infeccin posparto vaginal
2.
Infeccin poscesrea
B. DIAGNSTICO SISTMICO de la infeccin, dado por la respuesta inflamatoria
sistmica del paciente frente a la infeccin:
1. Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica: temperatura > 38C o < 36C, frecuencia cardaca >
901at/min, frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr, leucocitosis > 15.000
(para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros
(cayados).
2.
Choque sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, TA sistlica < 90
mmHg o una disminucin de 40 mmHg con respecto a la basal, que persiste por mas de
1 hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin
sistmica.
3.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin de

dos o mas rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las
disfunciones ms frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y
de la coagulacin.
C. DIAGNSTICO TOPOGRFICO, segn la localizacin anatmica de la

infeccin, que seran los siguientes:
1.
Endometritis: la infeccin est localizada en la decidua y el endometrio uterinos. Para

su diagnstico se deben tener en cuenta los criterios mencionados antes.
2.
Miometritis: la infeccin ha penetrado y compromete desde la decidua hasta el

miometrio y en ocasiones la serosa. Adems de los criterios anteriores, se encuentra un
compromiso general ms severo (sepsis, choque sptico o sindrome de disfuncin
orgnica mltiple), tero doloroso, sub-involucionado, en algunas ocasiones con
sangrado abundante y en otras con loquios escasos, turbios y/o ftidos.
3.
Salpingitis: Hay inflamacin de las trompas, se presenta un poco mas tardo que la
endometritis. Se encuentra dolor en los anexos, dolor a la movilizacin del crvix y
dolor en hipogastrio. Hay criterios sistmicos de infeccin. Los loquios pueden ser
normales.
4.
Absceso tubrico o tubo-ovrico : Se presenta cuando la infeccin en las trompas ha

progresado hasta formar una coleccin purulenta en los anexos. Puede involucrar
740
nicamente la trompa denominndose tambin piosalpinx, o comprometer trompa y

ovario, para formar el absceso tubo-ovrico. Hay criterios sistmicos de infeccin y
adems de los criterios de la salpingitis, a la palpacin abdominal y/o vaginal se
encuentra una masa anexial dolorosa y poco mvil. El diagnstico se puede confirmar
con ecografa o con laparoscopia.
5. Celulitis plvica : Es la inflamacin del tejido conectivo que rodea el tero y el crvix, se
diagnstica cuando a la palpacin se encuentran las paredes vaginales y los fondos de
saco indurados, dolorosos, calientes y se forman foveas. Tambin encontramos la
parametritis que es cuando la infeccin se disemina hacia los ligamentos cardinal y
ancho, esta infeccin puede llegar a formar un absceso a este nivel. El diagnstico se
hace cuando al examen vaginal o recto-vaginal se tocan los parametrios indurados, y
dolorosos o se palpa una masa inflamatoria a este nivel.
6.
Tromboflebitis plvica sptica: Es un cuadro clnico donde hay trombos spticos en las
venas plvicas. Existen dos presentaciones, en el mas leve hay un compromiso difuso
de venas plvicas pequeas: vesicales, uterinas, vaginales; su diagnstico es de exclusin
y se realiza ante un cuadro de taquicardia y picos febriles persistentes, con mejora
clnica de la endometritis, con la cual coexiste. El segundo cuadro es ms grave, y se
presenta cuando hay compromiso de las venas ovricas que discurren por los ligamentos
infundbulo-plvicos, en estas pacientes hay un compromiso sistmico importante (sepsis,
SDOM), dolor abdominal, vmito y se puede palpar en abdomen, una masa alargada
dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ovricas (la derecha drena del ovario a la
vena cava y la izquierda del ovario a la vena renal izquierda).
7.
Pelviperitonitis : Se produce cuando la inflamacin ha alcanzado el peritoneo de la

pelvis, puede presentarse a consecuencia de una miometritis, de una salpingitis con
salida de secrecin a la cavidad peritoneal o por la ruptura de un absceso plvico o por la
dehiscencia de una histerorrafia. Se encuentra dolor en hipogastrio y puede haber o no
signos de irritacin peritoneal, la paciente puede presentar diarrea y vmito, tambin
polaquiuria y disuria. Al examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y
dolorosos.
8.
Peritonitis : Es un compromiso de infeccin generalizado en la cavidad abdominal, en

este caso secundario a una infeccin del tero o de sus anexos. En las pacientes
posparto no se encuentra un abdomen defendido, debido a la previa distensin de los
msculos rectos abdominales y el signo de blumberg no siempre se encuentra presente;
pero se observa una paciente con sepsis, choque sptico o SDOM, puede presentar
vmito y diarrea, distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales.
V. TRATAMIENTO
El Tratamiento de la infeccin uterina puerperal, contempla la necesidad de manejar a la
paciente desde varios puntos:
747
A. MANEJO SEGN EL DIAGNSTICO SI STMICO: depende del estado de

respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente, despus de una
buena clasificacin se debe realizar en primer lugar una reanimacin hemodinmica de la
paciente. Se tienen en cuenta las pautas de manejo de sepsis.
Sepsis: Administracin de lquidos cristaloides, vigilancia hemodinmica : PVC, diuresis,
gases arteriales y venosos. Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los
lquidos se deben administrar inotrpicos: dopamina (3-5mg/kg/min) o adrenalina.
Choque sptico: Adems de los anterior, tenemos que recuperar la presin arterial,
inicialmente con lquidos y si no se logra con inotrpicos. Asistencia ventilatoria precoz si hay
signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 170 infiltrados pulmonares bilaterales en la
radiografa de trax. Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.
SDOM: Manejo particular de cada rgano o sistema que este funcionando mal.
B. MANEJO ANTIBITICO! teniendo en cuenta la microbiologa de esta infeccin, el
esquema antibitico ideal debe cubrir: cocos gram positivos, bacilos gram negativos y
anaerobios.
En el Instituto Materno Infantil usamos los siguientes esquemas :
INFECCIN POSPARTO VAGINAL

Primera eleccin
Penicilina cristalina 5' IV c/4 h + Metronidazol 500 mg. VO c/8h
Segunda eleccin
Tercera eleccin
Clindamicina 600 mg IV C/6 h + Gentamicina 240 mg IV c/ 24h

Cloramfenicol 1
g IV C/6 h
Ampicilina/ Sulbactam 1,5
g IV C/6h
Cefalosporina de 2da. o 3ra. generacin + Clindamicina Metronidazol
Quinolona +
Metronidazol
INFECCIN POSCESAREA
Primera eleccin
Segunda eleccin
Tercera eleccin
Clindamicina 600 mg IV C/6h + Gentamicina 240mg IV C/24h

Ampicilina/ Sulbactam 1,5 g IV C/6h
Cefalosporina de 2da. generacin + Metronidazol 500 mg VO C/8h

Cefalosporina de 3ra. generacin + Clindamicina o Metronidazol
Quinolona IV + Clindamicina o
Metronidazol__________
742
La penicilina cubre efectivamente cocos gram positivos y bacterias anaerobias, excepto el

grupo Bacteriodes, el cual ha creado resistencia a sta, la cobertura de las bacterias gram
negativas es mala. En la endometritis tiene una eficacia aproximada de 70%, cuando se usa en
posparto vaginal la eficacia que hemos encontrado en el IMI es de 90%.
La clindamicina cubre cocos gram positivos y anaerobios y la gentamicina bacterias
gram negativas. Este esquema ha sido considerado estndar de oro en las infecciones
intra-abdominales. Su eficacia en el tratamiento de la endometritis es de 90 a 95%. Se pueden
presentar algunas fallas con este esquema cuando la paciente ha recibido profilaxis antibitica con
cefalosporinas, porque puede estar presente el enterococo, el cual es resistente a estos
antibiticos.
Las cefalosporinas de segunda y tercera generacin tienen un buen cubrimiento contra
las enterobacterias y un poco menor contra los gram positivos, no cubren anaerobios a
excepcin de cefoxitin y cefotetan (de segunda generacin).
C. MANEJO QUIRRGICO! Este depende principalmente del diagnstico
topogrfico y del sistmico. En la endometritis siempre se debe valorar la presencia de
restos ovulares en la cavidad uterina, si se demuestra que estn presentes, bien sea por tacto
vaginal o por ecografa, se debe realizar una revisin uterina o un legrado para evacuar estos
restos, ya que actan como un caldo de cultivo para los microorganismos responsables de la
infeccin. En las pacientes poscesrea no se debe realizar legrado uterino debido a que es muy
poco probable la presencia de restos en cavidad, porque el cirujano limpia esta bajo visin
directa y adems el procedimiento puede producir dehiscencia de la histerorrafia.
En la miometritis el tratamiento es la histerectoma. Estas pacientes no responden al
manejo antibitico, debido a que existen trombos intramiometriales que impiden la accin de
stos.
La salpingitis y el absceso tuboovrico generalmente responden a los esquemas
antibiticos mencionados. Sin embargo, el tratamiento del absceso tuboovrico cuando es
mayor de 8 cm., no ha respondido al tratamiento mdico o produce un compromiso sistmico, es la
salpinguectoma o la salpingooforectoma si no es posible aislar el ovario de la masa
inflamatoria.
En los casos de pelviperitonitis o peritonitis, primero buscar el foco inicial de la
infeccin y despus realizar un buen lavado peritoneal.
En la tromboflebitis plvica sptica el tratamiento consiste en antibiticos y
heparinizacin plena (aprox. 1000 UI de heparina IV c/hora) durante 7 a 10 das. Si se
sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento mdico es
necesario en la laparotoma realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y
extraccin de estos en su totalidad.
En las pacientes que presentan choque sptico, SDOM o sepsis con disfuncin orgnica, que
persiste por mas de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco
infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotoma
exploratoria, por incisin mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos
operatorios.
743
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
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75: 52-58.
744
51
IMPORTANCIADELASTCNICASDE
LACTANCIAMATERNA
CONTENIDO
I.
II.
INTRODUCCIN
TCNICAS PARA FACILITAR LA LACTANCIA MATERNA A.
Acomodamiento B. Ofrecimiento del pecho C. Otras posiciones
utilizadas
1. Acostada sobre cualquiera de los dos laterales
2. Sentada o parada con l o la nia debajo del brazo D.
Cmo saber si la lactancia est funcionando? E. Extraccin
manual de la leche F. Conservacin de la leche
III. CUNDO PODREMOS DECIR QUE UNA LACTANCIA MATERNA
ES REALMENTE EXITOSA?
BIBLIOGRAFA
745
51
IMPORTANCIADELASTCNICASDE
LACTANCIAMATERNA
PATRICIA PARAS JIMNEZ - Enfermera, Especialista Lactancia Materna
ROSALBA BERNAL PRIETO - Enfermera
YANETH PARRA - Terapeuta Ocupacional
INS CASTRO - Enfermera
MANUEL MERCADO - Profesor Asistente, U.N.
ARIEL IVN RUZ PARRA - Profesor Asociado, U. N.
I. INTRODUCCIN
travs del tiempo el personal de salud consider que el xito de la Lactancia Ma terna
dependa de una buena preparacin de la glndula mamaria en la etapa prenatal, incluso
utilizando procedimientos inadecuados, como el uso del estropajo para endurecer el pezn,
que no solo no servia sino que produca mucho dolor y lesionaba los corpsculos de
Montgomery, alterando su funcin de lubricacin y proteccin.
Sin embargo, las investigaciones actuales y nuestra propia experiencia nos ha enseado
que lo fundamental es la motivacin de la madre, su conocimiento y la aplicacin de las
tcnicas de lactancia materna.
A QU TCNICAS NOS REFERIMOS?
Parecera extrao que una practica natural necesitar el aprendizaje de tcnicas, sin
embargo, es primordial para la mujer que va a Amamantar aprender a reconocer su cuerpo y a
sentirlo cmodo, adoptando posiciones funcionales; saber cmo es la anatoma de la glndula
mamaria de forma sencilla para entender mejor su funcionamiento y por ende, tener claro el
mecanismo de produccin, conocer las ventajas y los beneficios de la Lactancia Materna,
exclusiva los seis primeros meses de vida continundola con la alimentacin complementaria
hasta alrededor de los dos aos.
La importancia del contacto piel a piel desde el momento del nacimiento, el alojamiento
conjunto: que les facilitara su reconocimiento, una buena produccin de leche, la alimentacin a
libre demanda, al igual que el mantenimiento de la Lactancia exclusiva, son tambin factores
fundamentales en el aprendizaje de la Lactancia Materna.
Por otra parte, saber qu desventajas tiene la leche de frmula y el uso de biberones, el
gran dao que produce la utilizacin de los chupos no solo para los dientes sino para la
succin al inicio de la Lactancia ocasionando el problema que conocemos como CONFUSIN
DE PEZONES.
747
Conocer diferentes posiciones para amamantar, cmo acomodar al beb, como ofrecerle el
pecho, cmo retirarlo en caso de un mal acomodamiento, al igual que saber extraer
manualmente la Leche Materna y cmo conservarla, sern tareas que la futura madre debe
aprender desde la etapa Prenatal.
Es importante que la futura madre sepa que Amamantar no debe producir dolor por el
contrario, debe producir PLACER.
La comodidad de la madre y del recin nacido son primordiales para lograr xito en esta
maravillosa tarea.
II. TCNICAS PARA FACILITARLA

LACTANCIA MATERNA
A. ACOMODAMIENTO
Si la madre est sentada, su espalda debe
reposar en el espaldar de la silla formando un ngulo
recto con el muslo y a su vez el muslo con la pierna,
apoyando los pies firmemente sobre una superficie
plana. Utilizar una almohada sobre los muslos
ayudar a que la madre no se incline sobre l o la
recin nacida, sino que ser ste o sta quien se
acerque al pecho materno.
La cabeza del neonato se colocar sobre el
pliegue del codo un poco ms alta que el eje del
cuerpo, la cara, el trax, el abdomen y las piernas del o la
beb se deben enfrentar al cuerpo materno (lo que se
conoce como abdomen frente a abdomen). Esta posicin
dar seguridad al recin nacido ya que su cuerpo
tendr como punto de referencia el cuerpo materno y
Foto 1. Posicin adecuada de la madre y el evitar el giro de la cabeza en el momento del agarre. El
o la beb pueden comer entonces con su cuerpo en lnea
beb
glteos por el antebrazo y la mano de la madre (foto 1).
media, sostenido en su espalda y
B. OFRECIMIENTODELPECHO
La mano libre se coloca sobre la mama en
forma de C, con el pulgar por encima y atrs de la
areola y los otros cuatro dedos en la parte inferior
por detrs de la misma (foto 2). Para el agarre del
pecho se estimula al neonato el reflejo de bsqueda y
luego moviendo de arriba hacia abajo, el pezn
Foto 2. Ofrecimiento del pecho
748
sobre el Botn del lactante en el labio superior y en el labio inferior estimulando el boqueo
hasta que abra suficientemente la boca, se centra el pezn y con un movimiento rpido y
firme el brazo de la madre acerca sostiene y contiene a l o la recin nacida de tal forma que gran
parte de la areola quede dentro de la boca de ste.
No es necesario que la madre coloque los dedos sobre la mama para que el beb
respire, la buena colocacin garantiza que la punta de la nariz del nio o la nia toque el
pecho, alejndole las fosas nasales y as puede respirar adecuadamente .
C. OTRAS POSICIONES UTILIZADAS

1. Acostada sobre cualquiera de los dos laterales
La madre y el nio con sus cuerpos frente a frente siguen las mismas indicaciones que con
la posicin sentada; sin inclinarse hacia el beb. La colocacin de almohadas en la espalda
al igual que entre las piernas da comodidad a la madre y facilita la Lactancia Materna (Posicin
de Sims).
2. Sentada o parada con l o la nia debajo del brazo

(Posicin de sandia o baln de Football), el cuerpo del neonato se coloca debajo de uno
de los brazos, el cuello y la espalda se apoyan en la mano y el antebrazo y la regin plvica
se apoya en el lado interno del pliegue del codo y la cadera de la madre, s esta de pie. Si la
madre est sentada se puede apoyar l o la beb en el brazo de la silla o con almohadas: de
esta manera ella sostiene el cuerpo del o la beb y los pequeos pies se apoyan en el
espaldar de la silla .
Esta posicin es til y cmoda en caso de gemelos. La succin simultnea mejora la
produccin de prolactina que es fundamental para la lactancia exclusiva de los neonatos. Es
importante ayudar a la madre a acomodar un beb y luego el otro, apoyndola hasta que la
madre se sienta segura.
Si la madre refiere dolor debe retirarse al
beb. Esto se puede lograr introduciendo el dedo
ndice o meique muy limpio, y con la ua corta
en la comisura labial del recin nacido hasta
tocar las encas, estimulando la apertura. As se
evita lastimar el pezn al retirarlo, (foto 3).
El xito del amamantamiento suele
requerir en ocasiones de varios intentos, por lo
que hay que esperar con paciencia hasta que la
madre y l o la recin nacida logren una buena
coordinacin.
Es necesario permitir que el beb mame
de un pecho hasta que lo suelte
Foto 3. Cmo retirar al beb en caso que no se espontneamente, para luego colocarlo en logre
un buen "agarre".____________
posicin vertical, facilitar la salida de gases y
749
ofrecer el otro pecho. En la siguiente mamada se le dar del ltimo pecho que le fue ofrecido para
facilitar la evacuacin completa de la glndula mamaria.
D. CMO SABER SI LA LACTANCIA EST FUNCIONANDO
ADECUADAMENTE?
Para determinar este aspecto utilizaremos una adaptacin del "Formato de Observacin de
una pareja Lactante A-M-A-M-A-N-T-A-N-D-O" de H.C. Amstrong, IBFAN, y UNICEF, New
York 1992.
Observando los siguientes signos:
Posicin del cuerpo de la madre y del beb, relajados y cmodos, posicin del nio o de la
nia de frente y estrechando el cuerpo de la madre, ella no presenta dolor al
amamantar.
Beb calmado y alerta mientras come.
La madre lo alza segura y confiada, lo acaricia y lo mira a la cara.
Al terminar la mamada los pechos estn blandos, los pezones estn protrctiles, la piel tiene
apariencia sana y los pechos se ven redondeados mientras el beb come.
Valoramos la adecuada succin durante la mamada observando la boca del beb bien
abierta, los labios evertidos, la lengua anterior y acanalada envolviendo el pezn, y
parte de la areola. Esta posicin de la lengua puede observarse bajando el labio inferior
mientras el beb come.
Otros aspectos importantes de la observacin son las mejillas redondeadas, la mayor parte
de la areola sobre el labio superior del nio o la nia, la barbilla del beb tocando el pecho
materno, se observan adems grupos de mamadas lentas y profun das con pausas, y es
posible or al beb deglutiendo. Despus del nacimiento de l o la beb recuerde
siempre observar a la madre
amamantando antes de ofrecerle ayuda.
E. EXTRACCIN MANUAL
DE LECHE
Con las manos l i m p i a s
preparar la g l n d u l a mamaria
masa jendola (con masajes
circulares y en espiral hacia el
p e z n ) , alrededor de toda la
glndula mamaria y luego
"peinndola" con la yema de los
dedos i g u a l m e n t e de la parte
externa hacia el pezn (foto 4).
La tcnica de extraccin
requiere la colocacin de la mano
en C sobre la mama, los dedos
Foto 4. Extraccin manual de leche.

750
TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOEOGA
inmediatamente por encima de los depsitos de leche, esto es, tres a cuatro centmetros de la
punta del pezn hacia atrs. Primero presionar el pecho hacia la pared torcica sostenindolo, sin
deslizar los dedos haciendo un movimiento de presin, se oprimen los senos lactiferos
tratando de juntar el dedo pulgar con los cuatro dedos que se encuentran en la parte inferior,
presionando y soltando, la posicin de los dedos sobre los depsitos debe rotar siguiendo un
orden para que todos sean drenados.
El tiempo aproximado que una madre demora extrayndose la leche es de 20 minutos en
cada glndula mamaria.
Es importante recalcar que la leche extrada debe ser dada al nio o la nia con vaso,
cuchara o gotero. Esta destreza debe ser enseada a la madre.
El uso de chupos impide que el recin nacidos tenga un adecuado patrn de succin,
deglucin, respiracin alterndole la posibilidad de ser amamantado, alterar las praxias orales solo
har que estas se fijen a nivel de la corteza cerebral anmalamente con las consecuentes
devestanjas para su calidad de vida.
F. CONSERVACIN DE LA LECHE MATERNA
Guardar en un recipiente estril, y con tapa ojal la cantidad para cada toma.
Marcar cada frasco con el nmero de orden o la fecha y hora de extraccin.
Al medio ambiente la leche se conserva hasta por 8 horas en un lugar fresco y limpio, no es
necesario calentarla para consumirla, pero si se desea se calienta al bao de Mara.
Refrigerada se conservar por 48 horas, y debe consumirse durante las tres horas
siguientes despus de sacarla de la nevera.
La congelacin es posible y algunos investigadores sugieren que su duracin es incluso
mayor de cuatro meses.
III. CUNDO PODREMOS DECIRQUE UNA LACTANCIA

MATERNAEs REALMENTEEXITOSA?
En la mayor a de los casos podremos decir que si una madre se siente bien con ella
misma, se siente escuchada, apoyada por su propia familia y el medio que la rodea, si tiene la
posibilidad de expresar sus inquietudes, hablar de experiencias anteriores, de sus creencias e
incluso de sus mitos acerca de la Lactancia Materna sin ser juzgada y, si adems siente su
experiencia de Lactancia placentera y ha ganado confianza en ella misma como madre
lactante, podemos decir que realmente se ha avanzado en el xito de esa Lactancia, pero si
logramos que la madre realice las tcnicas de Lactancia de forma eficiente y efectiva y el beb
come de acuerdo con sus propias necesidades, solo as diremos que la Lactancia ser exitosa en
la mayora de los casos.
757
BIBLIOGRAFA
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U.S.A. (1992).
752
52
ANTICONCEPCINEN
ELPOSTPARTO
CONTENIDO
I.
INTRODUCCIN
II. LACTANCIA MATERNA
III. MTODOS DE BARRERA
IV. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) A.
Tcnicas de insercin B. Instrucciones
post-insercin
V. ANTICONCEPCIN CON HORMONALES A.
Inyectables bi-trimestrales B. Implantes no
biodegradables C. DIU hormonal
VI. ESTERILIZACIN QUIRRGICA FEMENINA
Tcnica de minilaparotoma con anestesia local en el postparto
BIBLIOGRAFA
753
TEXTO DE OBSTETRICIA_Y^PERINATOLOGA
52
ANTICONCEPCINEN
ELPOSTPARTO
DR. PO IVN GMEZ SNCHEZ - Profesor Asociado,
I. INTRODUCCIN
atencin hospitalaria del evento obsttrico (aborto o parto) es una oportunidad para
Laofrecer
consejera en planificacin familiar e incluso para que la mujer obtenga el mtodo de
su preferencia, obviamente teniendo en cuenta las caractersticas inherentes a la madre
lactante y de acuerdo al riesgo reproductivo de cada mujer en particular, por lo anterior han
tenido gran xito los programas de anticoncepcin quirrgica voluntaria, quedando un gran
vaco en las mujeres que desean planificacin no definitiva, ya que usualmente la mayora de
hormonales se contraindican en la lactancia y no hay amplia disponibilidad de progestgenos
solos, que de todas formas se pueden utilizar desde las seis semanas del postparto, por otra parte
lo que usualmente se recomienda a las mujeres que deciden utilizar dispositivo intrauterino (DIU),
es que regresen a las 4-8 semanas, muchas mujeres no regresan o cuando lo hacen estn
nuevamente gestando.
Con la paciente que presenta un aborto sucede algo similar y rara vez sale de la
institucin con un mtodo de anticoncepcin.
Revisaremos las opciones anticonceptivas para la mujer lactante en el postparto
II. LACTANCIAMATERNA
Es indiscutible el beneficio de la lactancia materna para el bienestar del recin nacido al
proporcionar inmunidad contra infecciones, disminuir la incidencia de enfermedades
gastrointestinales, siendo las tasas de mortalidad menores en los nios que reciben lactancia
materna.
Adicionalmente aumenta la supervivencia infantil al ejercer efecto anticonceptivo
espaciando el intervalo entre los nacimientos, especialmente en pases en desarrollo. Tambin se
menciona algn efecto protector de la lactancia contra el cncer de mama. Teniendo en cuenta
los beneficios anotados y la duda por parte del personal mdico en recomendar la lactancia
materna como mtodo contraceptivo, presentamos algunos estudios que muestran la efectividad
anticonceptiva de la lactancia materna. Gray y cois demuestran en EE.UU. y Filipinas que en
los primeros 6 meses post-parto, haba riesgo de ovulacin del 10% en mujeres con lactancia
parcia l y solo 1-5% cuando la lactancia era total.
En Tailandia, Israngkura y cois demostraron que en los primeros 6 meses post-parto en
mujeres que no daban alimentos suplementarios al nio y que se encontraban en amenorrea no
haba ovulacin en el 90%.
755
En agosto de 1988, se renen en Bellagio (Italia) un grupo de expertos que revisan

datos sobre Lactancia Materna de 8 pases y declaran "El Acuerdo de Bellagio", que concluye:
"cuando una madre se encuentra en lactancia exclusiva o casi exclusiva y permanece en
amenorrea, el amamantamiento proporciona una proteccin contra el embarazo mayor del
98% en los primeros 6 meses post-parto".
El riesgo de embarazo se aumenta: si la lactancia se complementa con otros alimentos, si
reaparece la menstruacin y despus de 6 meses post-parto.
El Instituto para Estudios Internacionales de Planificacin Familiar Natural recomienda
que cuando se den alimentos suplementarios, se ofrezca leche materna previamente, que el
amamantamiento se d cada vez que el nio tenga hambre, tanto de da como de noche y que no
se ofrezca leche en bibern u otro tipo de pezn artificial.
Si no se cumplen todos los criterios anotados, la mujer debe utilizar un mtodo de
planificacin complementario, que no interfiera con la Lactancia Materna.
III. MTODOS DE BARRERA

Son aquellos que mecnica y/o qumicamente impiden la fecundacin evitando la
unin del vulo y el espermatozoide.
Son mtodos de barrera: el condn masculino y femenino, el diafragma, capuchn
cervical y los espermicidas.
Algunos tienen la ventaja de disminuir enfermedades sexualmente transmitidas (ETS), el
preservativo previene infecciones por: virus del herpes, virus de la inmunodeficiencia
humana, Chlamydia Trachomatis y Gonococo.
Se pueden usar libremente en el postparto o postaborto.
Recordar que en el postaborto, la mujer puede recuperar su fertilidad despus de dos
semanas del aborto, por lo cual el mtodo debe iniciarse inmediatamente.
Hoy da a pesar de la mujer decidir un mtodo diferente al los de barrera, por ejemplo
DIU, debe siempre en el proceso de consejera insistirse en que mtodos diferentes a los de
barrera no proporcionan proteccin contra ETS-SIDA. Por ende cada vez ms se recomienda el
doble mtodo, uno que proteja de la gestacin (Hormonales o DIU) y otro que proporcione
proteccin para ETS-SIDA (Condn).
IV. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Pensamos que en el postparto, postaborto e incluso en casos seleccionados de cesreas se
puede aplicar un DIU, sin temor a aumentar la incidencia de morbilidad febril y otras
complicaciones.
Si se inicia el programa de DIU postevento obsttrico, se puede iniciar la consejera en
planificacin familiar, desde el mismo control prenatal y la mujer podr decidir antes del parto
si desea utilizar el DIU.
Existen muchas evidencias en la literatura mdica que favorecen el uso del DIU
postevento obsttrico, demostrando mayor aceptacin por parte de estas usuarias, al
compararlas con las usuarias de insercin de DIU clsica.
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En el postparto existen 4 formas de aplicacin de DIU:

1. Insercin postplacenta: Es la que se realiza dentro de los primeros 10 minutos que
siguen al alumbramiento, ya sea despus de un parto vaginal o despus de cesrea.
2. Insercin en el postparto inmediato: Cuando se inserta el DIU en la primera
semana del puerperio usualmente en las primeras 48 horas.
3.Insercin puerperal o tarda: Entre la 1-6 semana del puerperio, en este tipo de
insercin el riesgo de perforacin uterina es ms acentuado.
4. Insercin postpuerperal (o de intervalo): Es cuando se realiza entre las 6-8 semanas
luego del parto.
A. TCNICAS DE INSERCIN
La insercin del DIU postparto requiere el uso de guantes e instrumental estriles. Se
puede aplicar manualmente, si hay anestesia o intracesrea y con una pinza de anillo (Foerster o
corazn), si no hay anestesia. Los hilos quedan dentro del tero cuando el DIU se coloca por
primera vez. Por lo general, los hilos descienden al crvix espontneamente durante el perodo
postparto.
No se recomiendan antibiticos profilcticos para este procedimiento, como tampoco
anestesia diferente a la que se utilice para el parto. La administracin de oxitocina no se
necesita para la insercin del DIU postparto, los oxitcicos pueden incluso dificultar la
insercin postplacenta y se deben usar slo con indicacin mdica.
B. INSTRUCCIONES POST-INSERCIN
Es importante suministrar instrucciones claras a la usuaria del DIU post parto, las
cuales le permitan utilizar el mtodo con seguridad, eficazmente y a satisfaccin. Se
recomienda proporcionar las instrucciones verbalmente y por escrito utilizando un lenguaje
sencillo y de fcil comprensin para la usuaria.
El procedimiento para las instrucciones verbales es el siguiente:
Averiguar el conocimiento que tiene la usuaria acerca de los dispositivos intrauterinos.

Informarle qu tipo de DIU se le coloc. Mostrarle un dispositivo o una ilustracin del
mismo para que pueda apreciar su aspecto y tamao.
Explicarle durante cunto tiempo la proteger el DIU del embarazo.
Reafirmarle que el DIU no afecta la lactancia.
Aclararle que en pocas semanas, los hilos del DIU probablemente pasarn del tero a la
vagina. Informarle que durante la visita de seguimiento, un trabajador de la salud
cortar los hilos, si ellos producen molestias.
Informarle acerca de la posibilidad de expulsin del DIU, especialmente durante las
primeras semanas siguientes a la insercin. Con frecuencia, la expulsin ocurre despus de
un clico abdominal. Informarle que ella puede encontrar el DIU si lo expulsa.
Explicarle que se podr insertar un nuevo dispositivo si ella as lo desea. En caso de
expulsar el DIU durante su estada en el hospital, la insercin se puede realizar en este
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momento. De lo contraro, el nuevo dispositivo puede colocarse durante la visita

postparto, a las seis semanas, o posteriormente si es necesario.
Explicarle la forma de verificar la posicin de los hilos, lo cual debe hacer por lo menos
una vez al mes, despus de la menstruacin pero no antes de seis semanas despus del
parto. Subrayar la necesidad de que la usuaria regrese a la clnica si no siente los hilos.
Comunicarle que cuando regresa la menstruacin, algunas usuarias del DIU sienten
clico y sangrado ms abundante durante el perodo.
Aclararle que el DIU no la proteger a ella ni a su cnyuge contra la infeccin por VIH u
otras enfermedades de transmisin sexual. Aparte de la abstinencia, los condones de ltex,
ofrecen la mejor proteccin contra la infeccin por VIH y otras ETS.
Describir las seales de complicaciones potenciales: atrasos menstruales y otros
sntomas de embarazo, sangrado o manchas intermenstruales o despus de las relaciones
sexuales, severo dolor en el abdomen, relaciones sexuales dolorosas, presencia de
flujo vaginal inusual despus de las seis semanas postparto, hilos ausentes, ms cortos o
ms largos.
Decirle a dnde acudir en caso de que se presenten problemas.
Garantizarle que el DIU se le puede retirar en caso de cambiar de parecer acerca del
mtodo. Agregarle que no es aconsejable que ella trate de retirar el dispositivo.
Informarle acerca de la fecha en que debe regresar para el control peridico. Por lo
general el primer control se hace a las seis semanas, durante la visita de seguimiento
postparto. A partir de entonces se recomienda un examen plvico anual.
Aconsejarle que acuda a una institucin de salud si tiene alguna inquietud acerca de
cualquier aspecto del uso del DIU.
Suministrarle instrucciones escritas. Si la usuaria no lee muy bien recomendarle que
solicite a algn familiar o vecino que le lea las instrucciones.
V. ANTICONCEPCINCONHORMONALES
Los mtodos que contengan estrgenos como: anovulatorios orales combinados,
inyectables mensuales o anillos vaginales combinados, no se recomiendan en el postparto,
pues el estrgeno acta a nivel de receptores mamarios de prolactina alterando la lactancia. Se
podran utilizar cuando por circunstancias especiales (bito fetal), no hay lactancia, pero se
iniciarn entre la 3-6 semana, para evitar procesos tromboemblicos.
Los progestgenos se han utilizado para anticoncepcin desde hace varias dcadas, en
inyectables bi o trimestrales, minipldora, implantes subdrmicos, parches cutneos, anillos
vaginales e incluso dispositivos intrauterinos hormonales. Actualmente en Colombia han
estado disponibles, los inyectables trimestrales y Norplant VI que hace parte de los implantes no
biodegradables, pues ya existe la posibilidad de implantes biodegradables, como el
Capronor o los granulos de noretindrona. Sin embargo desde 1998, el Norplant VI,
prcticamente desapareci del mercado en el pas y solo quedan unos pocos en algunas
instituciones.
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A. INYECTABLES BI-TRIMESTRALES
Se han usado dos hormonas: Acetato de Medroxiprogesterona (150 mg)para uso
trimestral y enantato de noretindrona (200 mg) cada 2 meses. Este ltimo no est ya en
Colombia. El primero de ellos fue aprobado por la FDA en 1992.
Inicia lmente se incriminaba el uso de AMPD con cncer mamario, pero hoy da se
acepta que no hay relacin directa. Es un mtodo econmico, fcil de usar por la paciente y que
tiene gran utilidad cuando estn contraindicados los estrgenos. Se ha convertido en el mtodo
de eleccin en las mujeres con anemia de clulas falciformes pues experimentos in vitro ya en
1967 demostraban que la progesterona, testosterona y norandrosterolona inhiban el desarrollo
de hemates falciformes en la sangre, posiblemente gracias a una accin estabilizadora de la
membrana de las clulas rojas; as el AMPD adems de servirles como mtodo de planificacin,
disminuye el nmero de crisis falciformes en estas pacientes.
En la consejera hay que insistir en el alto porcentaje de alteraciones de la menstruacin con
incidencia de amenorrea entre 30-60%, se debe mencionar que aunque el mtodo no produce
infertilidad permanente como antes se crea, la recuperacin de la fertilidad puede demorarse
hasta un ao despus de la suspensin del mtodo.
B. IMPLANTES NO BIODEGRADABLES
El prototipo de los implantes subdrmicos ha sido el denominado Norplant VI. Consiste en
6 tubos flexibles, no biodegradables (elastmero de silicona) cada uno de 34 mm x 2.4 mm,
conteniendo 36 mg de L-Norgestrel, que se liberan diariamente, 50-80 ug/da el primer ao y
luego en promedio 30-35 ug/da. Es eficaz por 5 aos.
El Norplant suprime la ovulacin hasta en el 50% de las pacientes en el primer ao de uso,
actuando adicionalmente alterando el moco cervical y el endometrio, el principal
mecanismo de accin es a nivel de moco cervical pues lo vuelve impenetrable para los
espermatozoides.
La aplicacin se hace durante la menstruacin o mximo 5-7 das despus. En lactancia se
puede aplicar a partir de la tercera a sexta semana del parto. A las 24 horas de aplicacin, ejerce
accin anticonceptiva.
Su principal efecto secundario es el desarreglo menstrual, que vara desde
oligomenorrea, amenorrea y ms frecuentemente manchados persistentes, especialmente en el
primer ao de uso. Se ha reportado tambin cefalea, cambios en el peso, pero con menor
frecuencia.
Como ya mencionamos no se encuentra ya disponible en el pa s y posiblemente para el
ao 2000, tengamos el Norplant II, que a diferencia del VI, slo tiene dos barras, las cuales
se colocan tambin en la cara interna del brazo no dominante de la mujer. Su mecanismo de accin,
efectividad y efectos son similares al Norplant VI, aunque es menor su tiempo de accin.
Este nuevo implante vendr en presentacin comercial que inluye el trocar y las dos
cpsulas a insertar.
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C. DIU HORMONAL
Se han utilizado DIU con progesterona (Progestasert) y con Levonorgestrel (Mirena).
Tienen la gran ventaja de no tener efectos sistmicos, siendo su principal mecanismo de
accin a nivel local, especialmente sobre el moco cervical.
No estn disponibles comercialmente en Colombia, sin embargo mucha mujeres
colombianas lo usan con excelentes resultados.
Es posible que en pocos meses llegue a Colombia el DIU de Levonorgestrel, el cual
tienen una duracin de cerca de 7 aos y excelente tolerancia, especialmente porque disminuye la
cantidad de sangrado mestrual y adicionalmente reduce el riesgo de enfermedad plvica
inflamatoria.
Por lo anterior es un mtodo muy socorrido en las mujeres premenopusicas que
tienen desarreglos menstruales, pues se han documentado incluso reversiones de hiperplasias
endometriales.
En 1994 en Ginebra se reuni el grupo cientfico de menopausia de la Organizacin
Mundial de la Salud y manifest: "Este DIU parece ser el mtodo de eleccin en los aos
tardos de la premenopausia, ya que tiene una alta aceptabilidad y causa mnimos problemas
hemorrgicos".
VI. ESTERILIZACIN QUIRRGICA FEMENINA

Siempre debe realizarse con materiales de sutura absorbibles porque con materiales
inabsorbibles (seda por ejemplo) hay mayor riesgo de recanalizacin tubaria.
Cualquiera que sea la tcnica usada debe ser hecha a nivel stmico pues all el calibre
tubario es uniforme y si en el futuro hay necesidad de recanalizacin es tcnicamente ms
sencilla.
TCNICA DE MINILAPAROTOMA CON

ANESTESIA LOCAL EN EL POSPARTO
En el Instituto Materno Infantil de Bogot se inici desde 1990 el programa de AQV
(Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria) con anestesia local y se han realizado en los ltimos 6
aos cerca de 1.000 intervenciones. La ventaja de esta tcnica es que se realiza con la
paciente despierta y con anestesia local, disminuyendo no slo costos hospitalarios sino
morbilidad, pues la incisin es pequea, slo se utiliza una sutura para todo el procedimiento y
se obvian los riesgos inherentes a la anestesia general.
Como prerrequisito es necesario que la mujer haya recibido amplia y suficiente
consejera en la cual se explica la tcnica y se induce a que practique el movimiento abdominal requerido en el procedimiento para ascender las estructuras intestinales y facilitar el
acceso a las trompas.
Esta tcnica no debe realizarse en mujeres con obesidad marcada, con antecedente de
intervenciones abdominales bajas, sospecha de adherencias tubo-ovricas o cuando el cirujano no
est entrenado en la tcnica de AQV con anestesia local.
760
Esta ciruga se puede realizar en el postparto inmediato o hasta las 48 horas con una
incisin infraumbilical, tambin se puede realizar en intervalo usando manipulador uterino
como si fuera una laparoscopia y con incisin suprapbica.
Los pasos de la tcnica son:
1. Consejera y seleccin de las pacientes.
2.
Lavado quir rgico del rea. Colocacin de cnula uterina si es de intervalo, no se debe
colocar si es en postparto. La paciente estar en posicin ginecolgica si la ciruga es de
intervalo y en decbito supino si es de postparto.
3.
Infiltracin con xilocana. En el postparto la incisin ser en el borde inferior del
ombligo, en intervalo ser suprapbica. La infiltracin se hace con xilocana sin
epinefrina diluida al 0.5%, iniciando muy superficialmente en la piel (lograr piel de
naranja), luego se infiltra en un ngulo de 45 grados el tejido celular subcutneo hacia
arriba, abajo, derecha e izquierda, siempre aspirando en la jeringa para evitar
inyecciones intravasculares. No usar mucho volumen de anestsico.
4.
Incisin en piel con bistur con extensin entre 2-4 cms, usualmente 3 cms.
5.
Diseccin de grasa al introducir separadores de piel e infiltracin anestsica de
apo-neurosis y msculo. Usar poco volumen.
6. Identificacin de peritoneo e infiltracin si es necesaria. Apertura con tcnica habitual.
7.
Maniobra de ascenso intestinal por parte de la paciente. (Movimiento respiratorio,
aprendido con anterioridad en la consejera).
8.
Identificacin de trompa, derecha con manipulador de trompa, que se usa no para
extraer la trompa sino para desplazarla hacia el centro y extraerla con una pinza de
diseccin atraumtica o pinza de Babcock si cabe por la incisin. A veces es necesario
gotear xilocana en la cavidad abdominal. El manipulador de la trompa es un
instrumento muy sencillo que consiste en una varilla de 2-3 mm de grosor y que
termina en ngulo recto en la punta, se puede reemplazar por una pinza de cstico
delgada.
9.
Realizacin de la esterilizacin, en el IMI generalmente utilizamos la tcnica de
Parkland. (Siempre materiales de sutura absorbibles)
10. Se repite procedimiento en lado izquierdo.
11. Revisin de hemostasia.
12.
Cierre por planos, cuando la incisin en aponeurosis es menor de 2 cms, se puede
suturar con catgut crmico, uno o dos puntos separados y con el mismo material
colocamos un punto invaginante en piel. Cuando la incisin inicial fue en aponeurosis
mayor de 2 cms realizamos la ciruga tubrica y el cierre de pared con material de
absorcin lento.
Debemos insistir en que el manejo de los tejidos por parte del cirujano debe ser muy
cuidadoso, no se deben realizar maniobras bruscas ni lastimar estructuras que no estn
anestesiadas, durante el procedimiento se debe hablar con la paciente para disminuirle la
tensin. En el IMI usamos un video de relajacin antes y durante la ciruga.
En promedio esta ciruga se realiza entre 5-20 minutos y la cantidad de xilocana al
0.5% utilizada es de 10-20 ce.
761
Aunque este captulo se centra en la anticoncepcin del postparto, no olvidemos que el

compaero sexual es parte primordial en los programas de planific acin familiar. Es
necesaria su colaboracin en el uso adecuado de los mtodos de barrera, no debe oponerse a los
mtodos para la mujer y adicionalmente cuando la pareja decide un mtodo permanente, existe
la posibilidad de vasectoma hoy fcilmente realizable con la tcnica sin bistur.
762
BIBLIOGRAFA
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2. Gmez P.I. Libro Temas de Inters en Ginecologa y Obstetricia.Captulo 3: Estado actual y futuro de la planificacin
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1998:127-151
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Universidad Nacional de Colombia. 1998:235-249
5. Gmez P.I. Libro Planificacin Integral, Una visin Integral. Captulo 14: Anticoncepcin en adolescencia y
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9.
Postpartum Contraception:Perspectives from Clients and service providers in six countries. New York, 1992
10. World Health Organization. Research in Human Reproduction Biennial Report, Geneva, 1990.
763
NOVENAPARTE
Farmacologa Especial
765
53
DROGASYEMBARAZO
CONTENIDO
I.
PARMETROS FARMACODINAMICOS A.
Parmetros maternos B. Parmetros placentarios
C. Parmetros fetales D. Parmetros neonatales
II. PERODOS SUSCEPTIBLES DEL DESARROLLO
A. Desde la f e r t i l i z a c i n hasta el periodo de postimplantacin temprana
(da 18 al 60).
B. Organognesis o perodo embrionario (da 18 al 60) C.
Perodo fetal (9 a 40 semanas)
III. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS
IV. MEDICAMENTOS USADOS CON MAYOR FRECUENCIA
DURANTE EL EMBARAZO
A. Analgsicos - Antiinflamatorios
B. Antibiticos
C. Medicamentos psicotrpicos
D. Antihipertensivos
E. Anticoagulantes
F. Medicamentos para el asma
G. Medicamentos hormonales y de uso en endocrinolog a
H. Antihistamnicos
I. Medicamentos del sistema digestivo
J. Antitusivos y antigripales
K. Drogas il citas
BIBLIOGRAFA
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53 DROGASY
EMBARAZO
urante el embarazo, como en cualquier otro momento de la vida, existe la posibilidad ' ê
Pacêcer enfermedades o sntomas que requieren un tratamiento farmacolgico.
Sin embargo, durante el embarazo, los medicamentos pueden,
eventualmente, afectar a la madre o al fruto de la gestacin. Por lo tanto, en el momento de la
prescripcin se deben tener en cuenta, la indicacin del medicamento y la posibilidad de efectos
secundarios o teratognicos en el feto. No hay que olvidar que durante el embarazo existen
modificaciones fisiolgicas capaces de modificar los parmetros farmacodinmicos de los
medicamentos, con influencia directa o indirectamente sobre el embrin o el feto.
I. PARMETROS FARMACODINMICOS
Existen relaciones anatomo-fisiolgicas complejas entre la madre, la placenta y el feto,
para efecto de las prescripciones medicamentosas se deben tener en cuenta los siguientes
parmetros farmacodinmicos:
A. PARMETROS MATERNOS
La distribucin est aumentada. El volumen plasmtico aumenta en el embarazo, hasta un

50% en las semanas 30 a 34 de amenorrea, lo cual disminuye la concentracin
plasmtica de las drogas.
Las protenas plasmticas estn disminuidas, lo cual aumenta la fraccin libre de los
medicamentos. Las drogas unidas a protenas disminuyen su paso a travs de la placenta,
constituyendo un reservorio en la madre, en tanto que la droga libre s atravieza la
placenta, constituyndose en la droga activa, eventualmente txica.
La excrecin est aumentada. El flujo sanguneo renal aumenta en un 50% al final del
embarazo. La depuracin de la creatinina est aumentada, lo cual explica la excrecin
acelerada de ciertos medicamentos (digoxina, algunos antiepilpticos, litio), con una
disminucin de sus concentraciones plasmticas.
B. PARMETROSPLACENTARIOS
La placenta no es una barrera; a excepcin de molculas muy grandes, como la heparina y la

insulina, todos los medicamentos la atraviesan. Hay factores que modifican el paso de
las drogas al compartimiento feto-placentario, como son:
El flujo sanguneo.
El grado de unin a protenas, que no es el mismo en el lado materno que en el fetal.
El pH que determina el grado de ionizacin de las drogas.
769
La capacidad metablica propia de la placenta.

Muchas drogas son cidos o bases dbiles y estn ionizadas a pH fisiolgico, este
grado de ionizacin influye en la difusin pasiva de la sustancia. Las drogas lipoflicas no
ionizadas pasan rpidamente la barrera feto-placentaria, mientras que las que tienen cargas
polares no pasan; algunas sustancias altamente ionizadas pasan la barrera gracias a sus pocos
componentes lipoflicos. El paso de sustancias ionizadas al feto tambin est favorecido
porque el pH fetal en la gestacin tarda est 0.1 a 0.15 unidades por debajo del materno.
C. PARMETROSFETALES
La distribucin de los medicamentos dentro del compartimiento fetal est relacionada con
las particularidades de su circulacin: el corto-circuito parcial del hgado, el cortocircuito
de la circulacin pulmonar y la circulacin privilegiada hacia ciertos rganos,
especialmente al sistema nervioso central. La inmadurez de la barrera hematoenceflica,
junto con una gran exposicin a los medicamentos, hace que el cerebro sea un rgano
muy expuesto a la toxicidad de las drogas.
El pH celular es alto durante la organognesis temprana; en la medida en que avanza la
gestacin, se va igualando al materno. Las drogas y los metaboltos cidos pueden
cambiar el pH de la clula embrionaria y se acumulan en el embrin , aumentando as el
tiempo de exposicin; las drogas neutras no tienen preferencia por ningn
compartimiento en especial. Las drogas acidas dbiles son teratognicas, en tanto que las
drogas bsicas no lo son.
Aunque el feto en etapas tempranas desarrolla capacidades hepticas metablicas de
oxidacin, de reduccin y de conjugacin, varan segn el terreno gentico de cada
individuo. Las capacidades excretoras renales glomerulares del feto son inmaduras, por
lo que puede acumular ciertos metabolitos. Durante la vida intrauterina, el
organismo materno es el rgano depurador del feto.
D. PARMETROSNEONATALES
En casos de tratamientos maternos prolongados, el feto queda expuesto a contacto
crnico con el medicamento. Luego del nacimiento, el neonato puede acumular la droga
debido a que la vida media de sta es mucho mayor en l que en el adulto o en el nio.
La albmina fetal, que tiene caratersticas cromatogrficas y electroforticas diferentes a
la albmina materna, tiene ligandos endgenos que ocupan sus sitios de unin: las
bilirrubinas y los cidos grasos libres. En la medida en que aumenten estos ligandos habr ms
disponibilidad de droga libre. En el momento del nacimiento hay un pico de droga libre por el
aumento de los cidos grasos libres.
II. PERODOSSUSCEPTIBLESDELDESARROLLO
En el primer trimestre el embrin est sujeto a un rpido crecimiento celular y a la
diferenciacin de estas clulas. Las drogas pueden causar deformidades fsicas dependiendo de
la disposicin gentica, el tiempo de exposicin y la concentracin de la droga y de sus
770
metabolitos. Los medicamentos actan en forma diferente, segn la etapa del embarazo. Los
periodos mas importantes son:
A. DESDE LA FERTILIZACIN HASTA EL PERODO

DE POSTIMPLANTACIN TEMPRANA
El embrin tiene pocas clulas, con caractersticas totipotenciales, con gran capacidad
para reponerse. En este momento el efecto de un teratgeno es de todo o nada, vale decir, hay
embrioletalidad por la gran extensin del compromiso o no ocurre nada cuando hay
compromiso de pocas clulas.
B. ORGANOGNESISo PERODO EMBRIONARIO(DA 18 AL60)

Es el periodo de mayor susceptibilidad a los teratgenos. Siendo as, es posible inducir
todas las anomalas anatmicas. Otros efectos pos ibles son la prdida fetal y la carcinognesis.
C. PERIODO FETAL (9 A40 SEMANAS)

Periodo de histognesis, crecimiento y deplecin celulares. Los teratgenos disminuyen la
poblacin celular produciendo retardo de crecimiento intrauterino o inhibiendo la
diferenciacin celular. Otros efectos podran verse reflejados en funciones reproductivas o
procesos conductuales.
III. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS

Las drogas para ser usadas en el embarazo fueron clasificadas por la "Food and Drug
Administration". Segn , el riesgo para el feto comparado con el beneficio para la madre. Se han
establecido cinco categoras de drogas:
Categora A. Se aplica a las drogas que no mostraron un riesgo para el feto, al cabo de
estudios bien controlados. La posibilidad de dao fetal es remota. Sin embargo, como sucede con
otras drogas, debern ser usadas durante el embarazo solamente cuando sean estrictamente
necesarias.
Categora B. Indica: 1) que los estudios realizados en animales no han demostrado un
riesgo fetal pero que no se han realizado estudios adecuados en mujeres; 2) que los estudios
en animales han demostrado ciertos riesgos, no confirmados en estudios de control en humanos.
Categora C. Indica que: 1) los estudios efectuados en animales han revelado efectos
adversos en el feto y no se han realizado estudios de control adecuados en mujeres; 2) no se han
llevado a cabo estudios en mujeres ni en animales.
Categora D. Incluye las drogas que en los experimentos con humanos han demostrado
asociacin con defectos detectados al nacimiento, pero que los beneficios potenciales de la
droga pueden ser aceptables a pesar de su riesgo conocido. Una droga de esta categora debe ser
usada solamente en una situacin con riesgo de muerte o en una enfermedad grave para la cual
no se disponga de otras drogas.
777
Categora X. Incluye drogas que han demostrado ocasionar anormalidades fetales en

animales o humanos y cuyo riesgo potencial supera visiblemente los beneficios potenciales.
Estas drogas estn definitivamente contraindicadas durante el embarazo.
IV. MEDICAMENTOSUSADOS CONMAYOR

FRECUENCIA EN EL EMBARAZO
A. ANALGSICOS - ANTIINFLAMATORIOS
1. Acetaminof n
Categora B. Es el analgsico de primera eleccin en el embarazo. A dosis teraputicas no

produce efectos teratognicos. Sin embargo, se ha sugerido que a dosis elevadas puede
producir toxicidad heptica fetal. No se han reportado efectos secundarios en los recin
nacidos.
2. Acido acetil saliclico
Categora C. Es el analgsico y antiinflamatorio ms conocido. En el embarazo tiene

varios efectos secundarios. En la madre puede producir hemorragias uterinas antes o despus del
parto. En el feto se ha asociado con cierre prematuro del conducto arterioso, transposicin de
grandes vasos, estenosis y coartacin articas y tetraloga de Fallot. Adems puede producir
retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), salicilismo congnito, reduccin de la capacidad de
unin de las protenas plasmticas, y alteracin de los factores de coagulacin, por lo cual el
neonato puede presentar hemorragias intracraneanas en el momento del parto.
3. Antiinflamatorios no esteroides
Categora C. (diclofenac, dipirona, etodolac, fenilbutazona, indometacina, ketoprofeno,
naproxen, piroxicam y otros). En general no son embriotxicos ni teratognicos en animales,
excepto la fenilbutazona. Por ser inhibidores de las prostaglandinas, pueden causar en el feto
cierre prematuro del conducto arterioso y en el recin nacido hipertensin pulmonar
persistente. Tambin este grupo de medicamentos puede provocar distocia y prolongar el
trabajo de parto.
La indometacina se ha usado para inhibir el trabajo de parto pretrmino; al parecer
inhibe los betabloqueadores, por lo cual al usarlo junto con estos medicamentos, produce
hipertensin arterial. Se pueden usar en el embarazo por periodos cortos de tiempo, antes de la
semana 30 de gestacin y valorando el riesgo/beneficio.
4. Antimigraosos
Derivados del ergot (ergotamina, dihidroergotamina) Categora X. Debido a su efecto
oxitcico estn contraindicados en el embarazo. Tambin produce n vasoconstriccin
placentaria, con riesgo de RCIU.
772
B. ANTIBITICOS
1. Penicilinas
Categora B. Penicilinas benzatnica, procanica, cristalina, fenoximetilpenicilina,
ampicilina, amoxacilina, oxacilinas. Son los antibiticos ms utilizados durante el embarazo y
ofrecen un gran margen de seguridad. No se ha encontrado ninguna asociacin con
malformaciones, ni efectos secundarios en el feto.
2. Cefalosporinas
Categora B. Primera generacin (cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefadroxilo).
Segunda generacin (cefaclor, cefoxitina, cefuroxima). Tercera generacin (cefoperaxona,
cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona). No se han observado defectos congnitos ni toxicidad en
los recin nacidos; sin embargo, las cefalosporinas de tercera generacin no se han estudiado
adecuadamente durante el embarazo, por lo cual se reservan para infecciones graves. Las
cefalosporinas tienen buena difusin al lquido amnitico, por lo cual pueden ser tiles en
infecciones materno-fetales.
3. Aminoglucsidos
Categora C (gentamicina, amikacina, netilmicina). Categora D (estreptomicina,
kanamicina, tobramicina, neomicina). No se han asociado con malformaciones congnitas.
Tienen la potencialidad de producir dao del VIII par craneal, particularmente la
estreptomicina, la tobramicina, la kanamicina y la neomicina. Con los aminoglucsidos de la
categora C no se ha observado ototoxicidad en el feto o en el recin nacido. Son los
medicamentos de segunda eleccin durante embarazos complicados con infecciones graves por
gram negativos, como pielonefritis o infecciones intraabdominales.
4. Macrlidos
Categora B (eritromicina, claritromicina, azitromicina). No se han asociado con
malformaciones. El estolato de eritromicina puede producir hepatotoxic idad, por lo cual se
contraindica en el embarazo. Los macrlidos sintticos como la claritromicina y la
azitromicina no han sido estudiados en el embarazo. La eritromicina es el antibitico
alternativo en casos alergia a la penicilina. Tambin se recomienda cuando hay infecciones por
micoplasma genital.
5. Lincos nidos
Categora B (lincomicina, clindamicina). No producen alteraciones congnitas ni
toxicidad fetal. En el embarazo la clindamicina es el medicamento de eleccin cuando hay
infecciones por anaerobios. Tambin es el medicamento de eleccin en cuando se presenta
vaginosis bacteriana.
6. Cloramfenicol
Categor a C. No produce alteraciones congnitas. Si se administra al final del embarazo
puede producir el sindrome gris (colapso cardiovascular) en el recin nacido. En la madre
tiene el riesgo de producir aplasia medular, como efecto idiosincrsico.
773
7. Tetraciclinas
Categora D (tetraciclina, minociclina, doxiciclina). Estn contraindicados en el
embarazo. Se han asociado con varios defectos fetale s: hipospadias, hernia inguinal,
hipoplasia de extremidades. Alteran el desarrollo de los dientes. En dosis mayores de 1 g/dia
causan metamorfosis grasa del hgado en la madre.
8. Quinolonas
Categora C (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina). Se han descrito
anomalas de osificacin en ciertas especies animales. Por no haber estudios en mujeres
embarazadas, no se recomienda su uso.
9. Trimetropin
Categora C. No se han descrito defectos congnitos. Tiene una accin inhibidora en el
metabolismo del cido flico, por lo cual no se recomienda administrarlo durante el ltimo
trimestre del embarazo.
10. Sulfonamidas
Categora B. Son teratognicas en animales, pero no en el hombre. Cuando se
administran al final del embarazo pueden producir, princ ipalmente en recin nacidos
prematuros, ictericia, anemia hemoltica y ocasionalmente Kernicterus.
La combinacin de trimetropin-sulfa se puede usar, como medicamento de segunda
eleccin, en infecciones de vas urinarias durante el segundo trimestre del embarazo.
11. Acido Nalidxico
Categora B. No se ha asociado con malformaciones. Se usa en infecciones de vas
urinarias, pero se debe restringir su uso en el primer trimestre.
12. Nitrofurantona
Categora B. No se asocia con malformaciones. Puede producir anemia hemoltica en el
recin nacido con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Est recomendada en
infecciones de vas urinarias bajas en los dos primeros trimestres del embarazo.
13. Nitroimidazoles
Categora B (metronidazol, tinidazol, ornidazol). Se ha visto que son mutagnicos en
bacterias y carcinognicos en roedores. En el hombre hay algunos informes aislados de
alteraciones fetales asociadas al metronidazol, pero en estudios controlados no se han
encontrado malformaciones, abortos ni mortinatos; sin embargo, su seguridad no ha sido
plenamente definida. No se aconseja su uso en el primer trimestre del embarazo. En los otros
trimestres hay que valorar el balance riesgo/beneficio.
14. Antiparasitarios
Categora C (mebendazol, albendazol, flubendazol, oxantel, piperazina, pamoato de
pirantel). El mebendazol es teratognico y embriotxico en animales, pero no en el hombre.
774
Con los otros no hay estudios. Se deben usar si el parsito est causando enferme dad clnica y el
medicamento de eleccin es la piperazina 4 g. o el pamoato de pirantel lOmg/Kg.
15. Antimicticos:
Clotrimazol: Categora B. Es seguro durante el segundo y tercer trimestres. No hay
estudios en el primero. Miconazol: Categora C. No se han descrito malformaciones ni efectos
secundarios. Nistatina: Categora B. No tiene efectos secundarios.
C. MEDICAMENTOSPSICOTRPICOS
1. Benzodiacepinas
Categor a D (diazepam, clobazam, clonazepan, alprazolam, lorazepan, flunitrazepam).
Son ansiolticos y tranquilizantes. Administrados durante el primer trimestre, se han informado
sobre algunos efectos teratognicos, con el diazepam, como hernia inguinal, defectos
cardiacos y estenosis pilrica. Tambin hemangiomas, defectos cardiovasculares, anomalas del
sistema nervioso central, alteraciones craneofaciales y RCIU. Cuando se administran durante
el trabajo de parto, se pueden presentar efectos secundarios en el recin nacido, dependientes
de la dosis; tales como depresin respiratoria, hipotona, letargo y dificultad para succionar.
Cuando la madre es dependiente de estos frmacos, el recin nacido puede presentar sindrome
de abstinencia, manifestado por temblor, irritabilidad, hipertona, vmito y diarrea.
En la prctica, se deben evitar los tratamientos pro longados a las embarazadas, pero no
se debe suspender repentinamente el tratamiento.
2. Fenotiazinas
Categora C (clorpromacina). Es un neurolptico que se usa en psicosis y tambin para
el tratamiento de la hiperemesis gravdica. La mayor parte de los estudios concluyen que es
segura para la madre y el nio. Cuando se administra al final del embarazo puede provocar
hipotensin materna con efectos secundarios sobre el feto.
3. Butirofenonas
Categora C (haloperidol). Son neurolpticos que se han usado para controlar la
hiperemesis gravdica del embarazo. No se han observado malformaciones fetales, ni
depresin neonatal.
4. Antidepresivos Tricclicos
Categora D (imipramina, clomipramina, amitriptilina). Se han descrito algunas
anomalas relacionadas con su administracin, como focomelias, hernia diafragmtica,
paladar hendido, hipoplasia adrenal. En los casos de tratamientos prolongados a la madre, el
neonato puede presentar sndrome de abstinencia, manifestado por dificultad respiratoria,
polipnea, acidosis e irritabilidad, que pueden durar hasta el primer mes de vida.
5. Litio
Categora D. Es una droga que se emplea en el tratamiento de las psicosis
maniaco-depresivas o bipolares. En un 5 a 10% de los casos, se ha asociado a malformaciones
cardiacas,
775
como comunicacin interventricular, enfermedad de Ebstein, coartacin de la aorta, atresia

mitral y tricuspdea, conducto arterioso permeable y dextrocardia. Cuando se utiliza al final del
embarazo produce efectos severos en el neonato: cianosis, hipotona, hipotermia,
bradicardia, y ocasionalmente depresin tiroidea; la mayor parte de estas manifestaciones son
reversibles en una a dos semanas.
Cuando hay necesidad de usar el litio en la mujer embarazada, es importante vigilar los
niveles sanguneos, realizar diagnstico prenatal con ecocardiografa y disminuir al
mximo la dosis antes del parto.
6. Anticonvulsivantes
En general aumentan el riesgo de malformaciones, siendo las mas frecuentes lascardiacas y

renales. El riesgo aumenta cuando se dan tratamientoscombinados, a. Acido Valproico:
Categora D. Produce defectos de cierre del tubo neural en el 1 % de las pacientes (riesgo global
1 por 1.000), Tambin ocurren anomalas del corazn, lacara y las extremidades.
b.
Fenitona, Fenobarbital: Categora D. Son teratognicos; las anomalas que se
presentan con mayor frecuencia forman parte del sndrome hidantonico fetal, el cual est
caracterizado por anomalas craneofaciales (microcefalia, cuello corto, hipertelorismo,
epicanto, ptosis palpebral, orejas bajas, implantacin baja del cabello), anomalas de
extremidades (hipoplasia de falanges distales y de uas, huella palmar anormal y luxacin
de cadera). Tambin pueden observarse alteraciones cardiovasculares, labio y paladar
hendido, retardo del crecimiento. En el neonato, pordeficiencia de cido flico y por aumento
en el metabolismo de la vitamina K, las hidantonas pueden desencadenar enfermedad
hemorrgica en las primeras 24 horas de vida, c. Carbamazepina: Categora C. Tambin se ha
asociado con algunas anomalas, pero
el riesgo es menor que con los anteriores.
d. Trimetadiona: Categora D. Tiene un riesgo de malformaciones del 20 al 50%. Por lo
tanto est completamente contraindicada en el embarazo.
Para disminuir el riesgo en la prctica se sugiere la prescripcin monoterpica. El
medicamento preferido es la carbamazepina. Se debe suplementar con cido flico y al finaldel
embarazo con vitaminas K y D. Se debe realizar seguimiento prenatal con ecografas,con el
fin de evaluar el tubo neural; asimismo, realizar dosificacin de alfa-feto protena.
D. ANTIHIPERTENSIVOS
1. Alfametildopa
Categora C. Es el medicamento de primera eleccin para el tratamiento de la

hipertensin durante el embarazo. No causa malformaciones ni efectos secundarios.
2. Hidralazina
Categora C. Es el medicamento de segunda eleccin en el embarazo. No se han
reportado malformaciones y su uso es seguro. No obstante, por su accin simpaticomimtica
776
puede producir taquicardia materna; administrada por va intravenosa directa, puede

desencadenar sufrimiento fetal por cada brusca de la presin arterial.
3. Clonidina
Categora C. No se han encontrado efectos teratognicos, ni hipotensin neonatal.
4. Inhibidores de la enzima conve rtidora de la angiotensina

Categora C (captopril, enalapril). Son medicamentos con pocos estudios durante el
embarazo. Se ha observado que pueden comprometer la funcin renal materna. Tambin
pueden presentar hipotensin neonatal severa. Cuando hay necesidad de usarlos, debe hacerse a
dosis bajas y con una estricta vigilancia fetal.
5. Beta-Bloqueadores
Categora C (propanolol, atenolol, metoprolol). Producen efectos secundarios en el
feto, tales como RCIU, hipoglicemia, bradicardia, depresin respiratoria neonatal,
hiperbilirrubinemia y policitemia. Los nios de madres que recibieron estos medicamentos,
deben ser vigilados durante las primeras 24 a 48 horas, porque pueden presentar bloqueos
betaadrenrgicos.
6. Antagonistas del calcio

Categora C (nifedipina, verapamilo, diltiazem). No se han descrito efectos
teratognicos. Existe riesgo de hipotensin materna con repercusin fetal.
E. ANTICOAGULANTES
1. Cumarnicos
Categora D (warfarina). En el primer trimestre (6a. a 9a. semanas) producen
embriopata en un 4% de las pacientes, caracterizada por hipoplasia nasal y alteraciones del
cartlago epifisiario, alteraciones cardiovasculares, sordera, defectos oculares, defectos por
reduccin de extremidades, RCIU y bajo peso. En el segundo trimestre se presentan anomalas del
SNC en un 2% de los casos. Tambin se observan abortos, mortinatos y muerte peri-natal.
2. Heparina
Categora C. La heparina no pasa a travs de la placenta. En algunos estudios se ha
observado aumento de la prematuridad y de la mortalidad neonatal, atribuibles a la enfermedad que
amerita el uso de la heparina. Durante el embarazo el anticoagulante de eleccin es la
heparina.
F. MEDICAMENTOS PARA ELASMA

1. Teofilina
Categora C. No produce efectos teratognicos. Produce taquicardia materna y fetal.
Tiene efectos tocolticos discutibles.
777
2. Betamimticos
Categora B (terbutalina). Se usan para controlar el asma y tambin para inhibir el

trabajo de parto pretrmino. Pueden presentar algunas complicaciones maternas como
taquicardia, hipotensin, hiperglicemia, edema pulmonar y arritmias cardiacas. Sin embargo, en
el feto los efectos son pocos: taquicardia transitoria e hipoglicemia.
G. MEDICAMENTOS HORMONALES Y DE uso EN ENDOCRINOLOGA

1. Anticonceptivos orales
Categora X. Cuando se administran estas drogas en el embarazo, no es posible

diferenciar los efectos secundarios de los estrgenos y de los progestgenos. Se han reportado
mltiples malformaciones congnitas: cardiacas, del sistema nervioso central, de extremidades y
malformaciones generales. Se asocian en particular con el sindrome V.A.C.T.E.R.L. ( La
exposicin entre la semana 4 a 14 a compuestos como noretindrona, noretinodrel,
hidroxiprogesterona y dietiletilbestrol, puede provocar en nias la masculinizacin de los
genitales. Existe una posible interaccin entre los anticonceptivos orales y tetraciclinas,
rifampicina, ampicilina y cloramfenicol, la cual da por resultado bajos niveles hormonales y
embarzos no deseados.
2. Ciproterona y Danazol
Ciproterona: Categora X. Danazol: Categora C. En casos de exposicin en el periodo de
organognesis de los rganos sexuales (4- 14 sem) existe riesgo de masculinizacin de los
fetos femeninos.
3. Corticoides
Categora B y C. (Prednisona, prednisolona, betametasona, dexametasona) Son

teratognicos en animales, pero no en humanos. Se han observado inmunosupresin, cataratas
congnitas y RCIU. Cuando se dan dosis elevadas al final del embarazo, el neonato tiene
riesgo de insuficiencia suprarenal. La dexametasona se ha usado para el tratamiento in tero de
fetos femeninos con deficiencia de 21- hidroxilasa, previniendo la virilizacin de estos.
4. Hormonas tiroideas
Levotiroxina sdica. Se puede usar con tranquilidad en el embarazo. Las pacientes

hipotiroideas deben continuar con su terapia hormonal.
H. ANTIHISTAMNICOS
Dimenhidrinato, prometaz.ina, difenhidramina, terfenadina, astemizol: Categora C.
Estn indicados en alergias y se usan tambin en el embarazo para evitar las nauseas y el
vmito. No se han asociado con malformaciones. Cuando se usan durante el trabajo de
parto, pueden producir sedacin del neonato o signos atropnicos, como hiperexitabi- lidad.
778
I. MEDICAMENTOS DEL SISTEMA DIGESTIVO

1. Antiemticos
Metoclopramida: categora B, metopimazina: categora C. No se han asociado con

malformaciones. La metoclopramida es el antiemtico de eleccin en el embarazo.
J. ANTITUSIVOS Y ANTIGRIPALES
1. Derivados de la morfina
Codena, dextrometorfano. La codena tiene un ligero riesgo de malformaciones, pero no

el dextrometorfano. Ejercen un efecto central como antitusivos.
2. Carbociste na
Es un expectorante. No se ha asociado a problemas con el uso durante el embarazo.

3. Vasoconstrictores rinofaringeos
Se usan en presentaciones locales y sistmicas, muchos vienen en presentaciones

comerciales asociados a analgsicos y antihistamnicos. Pueden producir hipertensin arterial.
En caso de uso crnico, presentan riesgo de RCIU por vasoconstriccin placentaria.
K. DROGAS ILCITAS
1. Morfina y sus derivados
Categora B. (Herona, meperidina, propoxifeno). No son teratognicas. Con la herona se

ha observado: RCIU, trabajo de parto pretrmino, aumento de la mortalidad perinatal. La
morfina y la meperidina administradas durante el trabajo de parto pueden causar depresin
respiratoria en el recin nacido. Cuando la madre es adicta a estas drogas, el neonato puede
presentar sndrome de abstinencia. En madres adictas a la herona, se han reportado efectos a
largo plazo, los nios a los 3 a 6 aos presentan bajo peso y alteraciones en el
comportamiento.
2. Cocana
Categora X. Produce varios efectos en el embarazo: abortos, partos prematuros, ruptura
prematura de membranas, abruptio de placenta, hipertensin inducida por el embarazo,
sufrimiento fetal. Tambin se ha asociado con malformaciones congnitas a nivel
genitourinario, cardiovacular, y gastrointestinal, y en la cara y las extremidades (sindactilia
unilateral de la mano). Estos defectos probablemente se producen por vasoconstriccin
placentaria e hipoxia fetal. El neonato puede presentar sndrome de abstinencia y muerte
sbita.
3. Acido lisrgico (LSD)
Categora C. Generalmente las pacientes la usan en combinacin con otras drogas

ilegales, por lo cual es difcil conocer sus efectos secundarios. Sin embargo, las nuevas
investigaciones concluyen que no produce malformaciones, cuando es usado solo.
779
4. Marihuana
Categora C. No se ha podido establecer un patrn de malformaciones congnitas,

debido al consumo simultneo de otras sustancias por las mujeres adictas. Se ha asociado con
RCIU, y con el desarrollo en los hijos, de leucemia aguda no linfoblstica.
780
BIBLIOGRAFA
1. Bavoux F. Toxicit foetale et nonatale des medicaments. XI Reunin de Teratologa Oct. 13 de 1995.
2. Bochner F., Carruthers G., Kampmann J., and Steiner J. Medicacin durante el embarazo. Capitulo 6. En Manual de
farmacologa clnica. Ed. Salvat. Barcelona (Espaa) 1990.
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clnica en Obstetricia. Ed. Panamericana, 1989. Argentina. Pag. 110-124.
4. Elefant E, Bavoux F, Boyer M, Bodiou C, Sarrut B. Medicaments et grossesse. Aspects thoriques, aspects pratiques.
5. Parrado R. Medicamentos en el embarazo. Ed. El Manual Universitario. Ira. Ed. Bogot, Col. 1994.
6. ngel E. Drogas y Embarazo. Boletn Ascofame. Cuaderno 1997 ; 26 : 1-12.
781
_____54______
MEDICAMENTOSYLACTANCIA
CONTENIDO
I.
II.
II.
IV.
INTRODUCCIN
FARMACOCINTICA DE LOS MEDICAMENTOS
DIFUSIN DE LOS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS Y CUESTIONADOS
783
____54______
MEDICAMENTOSYLACTANCIA
HCTOR A. ULLOQUE GERMN - Profesor Asociado, U.N.
I. INTRODUCCIN
~mr a administracin amplia de medicamentos durante el postparto inmediato y duJp
rante toda la lactancia, ha contribuido a la suspensin temprana y temporal de la
M-^4'. lactancia e inclusive a la suspensin definitiva en cualquier momento de ella,
siguiendo recomendaciones no muy claras y en la gran mayora de las veces generalizando
o aplicando solo los conceptos impresos por las casas productoras de drogas en las
presentaciones comerciales o en el material de publicidad que estos reparten en las visitas
medicas o que se encuentran en los "vademcum" sin tener en cuenta que los productores se
basan mas en conceptos para protegerse de implicaciones jurdicas que surjan de reacciones
indeseables que se puedan presentar en casos aislados.
El uso de medicamentos, los mitos y creencias en grupos sociales y culturales, la
recomendacin medica por enfermedad, la "insuficiencia lctea", el abandono temprano del
hogar por trabajo o por el estudio, la separacin innecesaria de la madre y del hijo por
recomendaciones o protocolos hospitalarios mal diseados y la incapacidad para poder
solucionar los problemas comunes de la lactancia, son las causas mas frecuentes que conducen a la
suspensin temprana de la lactancia.
La informacin sobre el uso de medicamentos con la lactancia aunque ha sido
abundante, es contradictoria porque en nuestro medio nos hemos basado para hacer las
recomendaciones del uso de los medicamentos con la lactancia siguiendo los informes
peridicos que hace la ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA, a travs del COMIT DE
DROGAS Y LACTANCIA.
Este Comit publica dichas recomendaciones en un artculo inserto en la Revista
PE-DIATRICS, los cuales han venido apareciendo cada cinco aos y en el se hace la revisin de
la informaci n acumulada para nuevos medicamentos y los recientes conocimientos que
puedan presentarse con medicamentos que tuvieron previamente algunas observaciones o
limitaciones para su uso, pero al no hacer nosotros las evaluaciones oportunas en algunos
casos se ha creado desinformacin y confusin.
Muchas drogas reconocidas como prohibidas en la madre que lacta, se han basado en
especulaciones acerca de sus efectos o informes anecdticos y espordicos, que no se han
podido demostrar en muchos casos o en traslado de conceptos de toxicidad y metabolismo de
stas en el recin nacido y el nio mayor, como similar al mecanismo de excrecin por la
glndula mamaria, sin tener en cuenta que muchos de estos medicamentos se excretan como
metabolitos, al cursar su metabolismo en el hgado materno.
En otros casos se debe solamente a recomendaciones histricas de medicamentos de uso
restringido en la etapa neonatal, que se han seguido repitiendo a travs del tiempo sin
785
revaluar los conceptos y en otros existe aun desacuerdo en los efectos adversos observados, por
la diversidad en los diseos de las metodologas de investigacin y en los anlisis,
existiendo en muchos medicamentos slo contraindicaciones tericas por no existir ni estudios
realizados de su excrecin a la leche ni observaciones clnicas que respalden dicha
recomendacin.
De otro lado no existe la experiencia clnica a largo plazo y observacin continuada en
muchas. La gran mayora de las recomendaciones se basaron en experiencias aisladas de
excrecin de un medicamento en animales al administrar una dosis de un medicamento
dado y su determinacin en sangre, desconocindose que existen diferencias en el
metabolismo de muchos medicamentos entre las glndulas mamarias del humano y la de los
mamferos, principalmente con la de vaca, pues esta ha sido la referencia que se ha tomado
siempre en los estudios de investigacin.
Las diferencias de pH entre la leche humana y la de vaca, siendo mas acida y mas
estable (pH 7) la leche humana, hace que los mecanismos de control de excrecin de los
medicamentos sean mas estrictos.
Muchos medicamentos clasificados anteriormente como no excretados por la leche,
actualmente se conoce lo contrario, debido a tcnicas usadas en su momento como poco
sensibles o por estudios mal diseados y principalmente porque la modernizacin de la
tecnologa con determinaciones del medicamento con radioistopos y tcnicas similares
revolucion definitivamente estos conceptos.
De las pocas drogas contraindicadas, muchas de ellas ahora son consideradas compatibles con la lactancia, pero siendo necesario hacer seguimiento y monitoreo en el nio
cuya madre recibe el medicamento.
La excrecin de una droga en la leche de por s, no contraindica la lactancia. La
mayora pasan difcilmente a la leche, despus de metabolizarse, distribuirse en tejidos de la
madre y excretarse, debiendo tenerse en cuenta tambin las condiciones peculiares de madurez
enzimtica intestinal y heptica del nio.
En la medida que se obtengan datos ms precisos y mejoren las tcnicas para medir los
frmacos presentes en la leche humana se reducir o modificar la lista de drogas
absolutamente contraindicadas. El riesgo de toxicidad y/o manifestaciones clnicas
indeseables en un recin nacido, cuya madre recibe un determinado medicamento excretado por
la leche va a depender de:
1.
2.
3.
De la toxicidad inherente a la droga

De la cantidad de droga ingerida. No de la relacin de la concentracin entre leche/
plasma. Esta relacin no es constante por la irregularidad en la excrecin de la droga
ingerida, que es controlada por otros mecanismos celulares y plasmticos. Siendo lo mas
conveniente medir el medicamento en el plasma en situacin de equilibrio. La dosis
materna y la tasa de absorcin, (niveles plasmticos), son los mejores indicadores de la
cantidad del medicamento, expuesto al nio.
Del conocimiento de las caractersticas farmacocinticas y la distribucin y la
eliminacin de la dosis en recin nacidos y nios mayores.
786
4.
De la experiencia con los efectos teraputicos conocidos por la droga, su sensibilidad,

efectos colaterales, efectos adversos, peculiaridades en el prematuro y nios enfermos, uso
prolongado, etc.
II. FARMACOCINTICA DE LOS MEDICAMENTOS

El modelo farmacocintico usado por los investigadores supone dos espacios, uno de
mayor dimensin, el ESPACIO MATERNO, donde se encuentra el medicamento despus
de ser absorbido en una situacin de equilibrio entre plasma/tejido y otro espacio, el
MAMARIO de menor dimensin; ambos espacios con diversas concentraciones de sus
componentes que contribuyen o impiden a que difunda un determinado medicamento a un
ESPACIO VIRTUAL, establecindose un gradiente de concentracin donde se encuentra el
medicamento en su forma libre, pudiendo desplazarse hacia cualquiera de los dos espacios
materno o mamario, que dependiendo de las situaciones fisiolgicas de cada espacio
determinar un estado de equilibrio o permitir el desplazamiento de la droga hacia
cualquiera de los dos espacios mencionados.
Una vez es ingerido un medicamento debe seguir una va obligada, donde es
parcialmente inactivado mediante procesos enzimticos en el hgado, una parte del
medicamento es excretado como tal o como su o sus metabolitos, una gran parte dependie ndo de
su afinidad se unir a las protenas y otra parte se distribuir en los tejidos.
Para efectos de interpretacin debe tenerse en cuenta que no es la dosis ingerida y los
niveles plasmticos maternos del medicamento lo que determina el paso de este, del espacio
materno al espacio mamario, sino su PORCIN LIBRE EN SUERO, que viene a
corresponder a no mas del 1% de los niveles plasmticos.
El mecanismo principal de como se excretan la mayora de los medicamentos a la
leche parece ser por una DIFUSIN PASIVA, dependiendo del gradiente de concentracin
en un momento dado.
Existe otra va alterna, limitada y es la PARA CELULAR o intercelular, la cual permite que
en un momento dado de la lactancia o en circunstancias especficas del epitelio mamario, permita
la difusin del medicamento por los espacios INTERCELULARES, dependiendo de su peso
molecular.
Hay la especulacin sobre la existencia de dos vas, mas no demostradas; una de ellas es
el TRANSPORTE ACTIVO, mediante gasto de energa y otro que corresponde al ingreso
del medicamento al medio acuoso celular por PROTENAS TRANSPORTADORAS
especficas, que tericamente identificaran al medicamento en la membrana basal, facilitando
su transporte intracelular.
III. DIFUSIN DEL MEDICAMENTO

El grado de difusin del medicamento desde el punto de vista mamario va a depender del
grado de concentracin en el plasma materno, del peso molecular del medicamento, de su
unin a las protenas, del pH plasma/leche y grado de ionizacin y de la liposolubilidad.
787
EL GRADO DE CONCENTRACIN a su vez va a depender de la dosis

administrada, de la va de administracin, de la velocidad de absorcin, la distribucin,
metabolismo y excrecin de la droga en la madre y adems del volumen de leche ingerida y de
la edad del nio.
La va de difusin segn el PESO MOLECULAR, aparentemente es limitada a los
primeros das del inicio de la lactancia, que es cuando se ha mencionado que estn
permeables los espacios o poros intercelulares, pero debe tenerse en cuenta que sustancias con
peso molecular mayor de de 200 uA no se ha reconocido que puedan utilizar esta va.
Las caractersticas de las protenas de la leche y la UNIN a las PROTENAS,
hace que muchos medicamentos difundan en forma limitada por tener una fraccin libre, muy
baja en suero plasmtico y por no tener del lado mamario albmina transportadora
disponible.
De otro lado el mecanismo ms importante en el control de la difusin de un
medicamento es conocido como la TRAMPA INICA, pues el epitelio glandular de la
glndula mamaria por tener que mantener uri pH estable en la leche secretada, ejerce un
control sobre las sustancias que componen la leche y dependiendo del pH materno y del pH
de cada sustancia ingerida, estar en capacidad de secretarse a la leche, segn su estado
cido-bsico, pues la glndula tiene tendencia a retener en un momento dado, los
medicamentos cidos y permitir una mayor difusin de las sustancias alcalinas.
Sin embargo hay que tener en cuenta que hay otro factor que influye en esta va y es el
grado de ionizacin, de tal forma que entre mas ionizado est un medicamento, mas tendr
posibilidad de difundir.
s
Y el ltimo mecanismo posible de difusin de un medicamento es la DISTRIBUCIN

LIPDICA, de tal forma que por la gran cantidad de grasa disponible en la leche como
grasas emulsificadas y cidos grasos poli- insaturados permite que las sustancias
medicamentosas con mayor liposolubilidad difundan con ms facilidad a la leche.
De otro lado debemos saber que existen otros factores que dependen del nio y que
pueden controlar ya no la excrecin del medicamento sino su absorcin y son:
1. El pH gstrico e intestinal cido y la flora gastrointestinal del recin nacido que recibe
exclusivamente alimentacin al seno, por la presencia del factor bfido y del lactobacilo, lo
cual permite que se inicie la degradacin de la droga desde el estmago.
2. Las caractersticas del trnsito gastrointestinal rpido del recin nacido y lactante menor, que
impide una mayor absorcin tericamente del medicamento que se excreta a la leche y
la disminucin en los primeros meses de la disponibilidad de sales biliares y enzimas
pancreticas que permitan una mejor absorcin de las drogas liposolubles. Debe tenerse
en cuenta otras peculiaridades del recin nacido a trmino y del prematuro
que pueden variar la absorcin del medicamento como es :
1. La menor afinidad de las protenas plasmticas en el recin nacido.
2. La relativa inmadurez heptica del nio al nacer, que se alcanza varias semanas despus.
3.
La filtracin glomerular, la cual madura entre el 2 y 5 mes de vida.
4.
La mayor permeabilidad de las membranas, principalmente a nivel de la barrera
hemato-enceflica, que puede llevar a que las drogas de accin central, as se
absorban en pequeas cantidades den manifestaciones clnicas.
788
5.
De las respuestas diferentes de los medicamentos en el neonato, dependiendo de la

inmadurez enzimtica, diferencias en el nmero de receptores, etc.
6.
A la mayor vida media por acumulacin en el prematuro que puede causar mayores y por
mas tiempo manifestaciones clnicas que en el nio a trmino. Una vez aprendamos a conocer
las caractersticas farmacocinticas y propiedades fsico-qumicas de los medicamentos y su
absorcin debemos saber que existen otros factores que deben tenerse en cuenta para la
escogencia del medicamento y son: la duracin del tratamiento, la gravedad de la situacin
materna, la experiencia conocida con la droga, los efectos a largo plazo y los efectos posibles
no relacionados con la dosis.
Las recomendaciones para usar un medicamento no solamente deben basarse en si se
excreta un medicamento a la leche o no, si est contraindicado o no, o si debe usarse con
precaucin o no. Se tendr en cuenta tambin lo siguiente :
1.
Que debe retardarse el tratamiento o administracin de algunos medicamentos
especficos, durante la lactancia, cuanto sea necesario siempre y cuando el estado de
salud materno lo permita.
2.
Deben escogerse los medicamentos que pasen pobremente a la leche.
3.
Deben escogerse rutas alternativas de administracin del medicamento, de tal forma que
pueda disminuir en un momento dado los niveles disponibles de l.
4.
Evitar o modificar la frecuencia de las mamadas, para que no coincida con el pico
mximo de la concentracin del medicamento en suero y por lo tanto la mayor
posibilidad de excrecin a la leche.
5.
Administrar los medicamentos de liberacin prolongada, para que coincida el pico
mximo de concentracin de estos, con el perodo largo de sueo del nio.
6.
Conocer claramente una vez analizados debidamente, los casos de medicamentos de
suspensin temporal y/o definitiva de la lactancia.
Finalmente debe tenerse en cuenta que al tomar las decisiones de usar un medicamento o
de decidir suspender la lactancia, la decisin se consultar e informar adecuadamente a la
familia, la madre y el padre y preferiblemente se consulte a expertos o a grupos nter o
multidisciplinarios que puedan tomar la decisin ms ajustada a cada caso.
IV. MEDICAMENTOSCONTRAINDICADOSY
CUESTIONADOS
Existen por el momento un grupo de medicamentos de los cuales no se recomienda su uso
con la lactancia, por no existir estudios, o por conocerse su toxicidad en todos los grupos de
pobla cin y son: Los ANTINEOPLSICOS, los ANTIMETABOLITOS, los
INMUNOSUPRESORES y los ANTITIROIDEOS (tiouracilo y yoduros).
Los RADIOISTOPOS tendrn suspensin definitiva o temporal si su uso es para
diagnstico o para tratamiento, teniendo en cuenta la vida media de eliminacin del
radioistopo. Por ejemplo el tecnecio 99 usado para las gamagrafas se elimina entre 12
horas a 3 das. Para este caso se ha recomendado suspender temporalmente la lactancia
durante este lapso, reanudndose al tercer da y pudindose previamente almacenar leche
789
para administrrsela al nio. Durante los tres das de posible excresin del radioistopo se
extraer la leche para asegurar su produccin pero desechndola.
Cuando se utiliza un radioistopo cuya vida media es ms prolongada, como el IODO
131 o el 125 se recomienda suspender definitivamente la lactancia.
Hay una serie de medicamentos que estuvieron contraindicados o cuestionados, que
generaron o generan an controversias pero que desde los ltimos informes de la COMISINDE
LACTANCIA DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA (1993), se ha
recomendado su uso y son:
Metronidazol, cloramfenicol, tetraciclinas, sufonamidas, isoniacida, sales de litio, salesde
oro, clemastina, cimetidina, atropina, ergotamina, amantadina y fenitona. Debiendo usarse con
cautela y en algunos casos hacerse monitorizacin con niveles sanguneos del
medicamento en el nio.
Debe tenerse en cuenta que adems, algunos medicamentos aumentan la produccinde
leche, como el sulpiride, la metoclopramida, la reserpina y las fenotiazinas;
recomendndose las dos primeras inclusive para aumentar la cantidad de leche en algunos
casos especiales. Otros se concentran en la leche, como el tiouracilo, el meprobamato, la
cimetidina y el acyclovir y hay otros que al utilizarlos la madre puede disminuir la produccinde
leche como son: la bromocriptina, los anticonceptivos orales, la atropina, la piridoxina, la
dopamina, los andrgenos y estrgenos, los diurticos y el exceso de lquidos, de tabaco y
alcohol.
Para una mejor informacin debe consultarse la lista de los medicamentos adjunta.
796
BIBLIOGRAFA
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797
ANEXO:MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA,

PRECAUCIONES, INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
ANTIBITICOS - ANTIMICROBIANOS
DROGA
CLORAMFENICOL
ERITROMICINA
EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES
RECOMENDACI N
SE EXCRETA COMO METABOLITO EL 80%, LAS

USAR CON LAS OBSERVACIONES
CONCENTRACIONES EN LA LECHE NO SON SUFICIENTES Y PRECAUCIONES NECESARIAS
PARA CAUSAR EL SNDROME GRIS EN NEONATOS. EL
NICO RIESGO TERICO ES LA SUPRECIN MEDULAR
POR IDIOSINCRACIA, UNA REVISIN SUGIERE
SUSPENDER LA LACTANCIA. CON DOSIS MATERNA DE 250
- 500 mg 4 DOSIS VO o IV SE HA REPORTADO EN LA LECHE
0.2 ug/Kg/D y la INGESTIN ESTIMADA DEL R.N. ES DE
52-500 ug/Kg/D, SIENDO EL PORCENTAJE PREDICTIVO DE
LA DOSIS DE 0.2 A 25.
TRAZAS EN LECHE HUMANA, APARENTEMENTE SE
CONCENTRA EN LA LECHE.
NO CONTRAINDICACIN
CEFALOSPORINAS VARIACIN INDIVIDUAL, PERO BAJARATAEN GENERAL

DE EXCRECIN, PRECAUCIN CON LAS DE 3 A
GENERACIN, POR POSIBILIDAD DE DIARREA
ALTERACIN DE FLORA INTESTINAL
NO CONTRAINDICACIN
CLINDAMIC1NA
LINCOMICINA
CANTIDADES EXCRETADAS VARIABLES, PEQUEAS E

INSIGNIFICANTES, NO ES CIERTO QUE LAS CANTIDADES
ELIMINADAS PUEDAN CAUSAR ALTERACIONES G -1. SE
HA REPORTADO 1 SOLO CASO DE SANGRADO
INTESTI-NAL, SE PUEDE ACUMULAR CON ALTAS
DOSIS Y CAUSAR EFECTOS ADVERSOS. ALGUNOS
CONTRAINDICAN SU USO, DOSIS MATERNA DE 600mg
IV 2 DOSIS REPORTAN EN LECHE 0.7-3.8 ug/ml E
INGESTIN POR EL R.N. DE 148-760 ug/Kg/D Y DOSIS
MATERNA de 150mg VO 3 DOSIS NIVEL EN LECHE DE 0.30.5 ug/ml Y LA INGESTIfON REPORTADA POR EL R.N.
SIENDO EL PORCENTAJE PREDICTIVO DE LA DOSIS DE 1
NO CONTRAINDICACIN
GENTAMICINA
KANAMICINA
AMIKACINA
NO SE ABSORBE POR TRACTO GASTROINTESTINAL , SE

EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES.
NO CONTRAINDICACIN
METRON1DAZOL
ORNIDAZOL
SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES, DA SABOR

AMARGO A LA LECHE. ALGUNOS SUGIEREN SUSPENDER
LA LACTANCIA, POR SU POTENCIAL EFECTO MUTAGENO Y
CARCINOGENETICO IN VITRO NO DEMOSTRADO EN
HUMANOS SE HA CONTRAINDICADO O POR PRUDENCIA
EVITAR SU USO, AL ADMINISTRARLO EN DOSIS NICA
ALTA I.V. SE HA RECOMENDADO SUSPENDER LA
LACTANCIA POR 24 HORAS. LA DOSIS MATERNA DE 2
GRAMOS V.O SE REPORTA EN LECHE DE 1 a 5.6 ug/ml Y LA
INGESTIN ESTIMADA DEL R.N. DE 0.2 a 11.2 ug/Kg/D Y EL
PORCENTAJE PREDICTIVO DE LA DOSIS DE 1.3 A 75, SE
HA REPORTADO MONILIASIS Y DIARREA POR CANDIDAS.
792
USAR CON LAS

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES
ESPECIALES. DEBE
EVALUARSE LA SITUACIN Y
LA NECESIDAD DEL
TRATAMIENTO, PARA DECIDIR
LA SUSPENSIN
DROGA
EXCRECI N POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES
RECOMENDACIN
PENICILINA
AMP1CILINA
AMOXICILINA
OXACILINAS
EXCRETADOS EN PEQUEAS CANTIDADES,

PRECAUCIONES CON DOSIS ALTAS INYECTADAS A LA
MADRE, NO CONTRAINDICACIN CON DOSIS ORAL.
PUEDEN CAUSAR DIARREA EN EL NIO CON
TRATAMIENTOS PROLONGADOS.
NO CONTRAINDICACIN
AC.
CLAVULANICO
SE EXCRETA
PERJUDICIAL.
NO
NO CONTRAINDICACIN
N1TROFURANTOINA SE EXCRETA EN MNIMA CANTIDAD. PRECAUCIN EN

CASOS DE DEF G6P. DESHID1DROGENASA.
NO CONTRAINDICACIN
ACIDO
NADILIXICO
SE E4XCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES. 1 CASO

INFORMADO DE ANEMIA HEMOLITICA
PRECAUCIN
TOBRAMICINA
POBRE ABSORCIN ORAL. PROFILAXIS CON

PIRIDOXINA
NO CONTRAINDICACIN
TETRACICLINAS
RATA DE EXCCIN VARIABLE, DEPENDIENDO DEL TIPODE NO CONTRAINDICACIN

TETRACICLINA USADA, SU ABSORCIN ESTA
DISMINUIDA POR EL CALCIO EN LA LECHE MATERNA,LA
RECOMENDACIN DE NO USARLO SE DEBE AL
POTENCIAL RIESGO DE ALTERACIONES DENTALES Y
DEL CRECIMIENTO OSEO.DOSIS MATERNA DE SOOmg 3
VECES DIARIA HAN REPORTADO NIVEL EN L.M. DE 0.4 A i
ug/Kg/D SIENDO LAINGESTIN ESTIMADA EN EL R.N. DE
0.09 a 1.6 ug/Kg/D.
RIFAMPICINA
SE EXCRETAN CANTIDADES PEQUE AS
NO CONTRAINDICACIN
ISONIACIDA
SE EXCRETA, TERICAMENTE RIESGO DE

CONVULSIONES, NEUROPATA, DIARREA Y/O
CONSTIPACIN. DEBE AHCERSE PROFILAXIS CON
PIRIDOXINA AL NIO SI ES NECESARIO.
NO CONTRAINDICACIN
ETAMBUTOL
EXCRECI N LIMITADA
NO CONTRAINDICACIN
QUINOLONAS
POR LO PRONTO NO USAR

NORFLOXACIN NO DETECTABLE EN LECHE.
C1PROFLIXACIN, OFLOXACIN Y PEFLOXACIN SE
ENCUENTRAN LIGERAMENTE AUMENTADAS EN LECHE, Y
LAS CANT. PUEDEN SER PELIGROSAS EN EL R.N.
PEQUEAS
CANTIDADES.
ANTIMICOTICOS Y ANTIVIRALES
DROGA
RECOMENDACI N
NISTATINA
NO EXCRETADO.
NO CONTRAINDICACIN
KETOCONAZOL
EXCRETADO, EFECTOS DESCONOCIDOS, EVITAR SI ES

POSIBLE.
NO CONTRAINDICACIN
MICONAZOL
NO INFORMACI N DISPONIBLE, POR AHORA PUEDE

USARSE
NO CONTRAINDICACIN
GANCICLOVIR
DEBE EVITARSE
ACYCLOV1R
LA TERAPIA ORAL OIV EN LA MADRE ES SEGURA PARA EL NO CONTRAINDICADO

NIO
AMANTAD1NA
ES AGONISTA DE LA DOPAM1NA, DISMINUYE NIVELES DE PRECAUCI N INHBELA

PROLACT1NA Y PUEDE DISMINUIR LA LACTANCIA,
LACTANCIA ALGUNOS
PUEDE CAUSAR RETENCIN URINARIA VMITOS Y
CONTRAINDICAN
RASH.
795
DROGA
MEBENDAZOLE
POBREMENTE ABSORBIDA POR V.O UNA MADRE QUE LA NO CONTRAINDICADO

INGIRI SE LE SUPRIMI LA LACTANCIA.
RECOMENDACIN
DROGA
RECOMENDACI N
RADIOISTOPOS
CONTRAIDICADA LA LACTANCIA CON DOSIS

TERAPUTICAS., CON EL USO DE RADIDISOTOS PARA
DIAGNOSTICO SUSPENDER LA LACTANCIA
TEMPORALMENTE SEGN RECOMENDACIONES DE
MEDICINA NUCLEAR O DE UN EXPERTO.
SUSPENSIN TOTAL O
TRANSITORIA SEGN EL CASO
CICLOSPORINA
SE EXCRETA POR LECHE PERO NO HAY INFORMACIN

SUFICIENTE DE SEGURIDAD.
CONTRAINDICADA
COLCHICINA
POSIBLE TOXICIDAD, PRECAUCIN.
PRECAUCIN
CICLOFOSFAMIDA
SE EXCRETA EN LECHE, 2 CASOS DE DEPRESIN

MEDULAR EN NIOS.
CONTRAINDICACI N
METROTEXATE
PUEDE PRESENTAR LIGERO PELIGRO. SOLO 1 CASO

ESTUDIADO.
NO ACONSEJABLE
VINCRISTINA
NO ACONSEJABLE
DISMINUYE VOLUMEN DE LECHE Y ALTERA SU
COMPOSICIN PROBABLEMENTE POR INHIBICIN DE LA
SNTESIS DE LA LACTOSA. 1 CASO ESTUDIADO NO
PRESENTO EFECTOS.
FAMOTIDINA
CIMETIDINA
RANITIDINA
SE EXCRETAN POR LECHE CANTIDADES SIGNINO CONTRAINDICACIN

FICANTES.PUEDE INHIBIR LA ACIDEZ GSTRICA Y
PRECAUCIONES NO
ESTIMNULOSNC. ALGUNOS RECOMIENDAN SUSPENDER CONTRAINDICACIN
LACT.
MINOXIDIL
ISOTRETINOINA
(ALOPEXIN) (ROACCUTEN), RETINOIDE.
NO CONTRAINDICACIN
CONTRAINDICACIN
LOPERAMIDA
(IMODIUM) POCA EXCRECCIN.
NO CONTRAINDICADO
CLOROQUINA
PRIMAQUINA
QUININA
PIRIMETAMINA
CANTIDADESPEQUEAS, NO EFECTOS DESCRITOS SE

EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADESSE EXCRETA POR
LECHE, NO EFECTOS CONOCIDOS.SE EXCRETAN
CANTIDADES INSIGNIFICANTES, NO EFECTOS
PERJUDICIALES CONOCIDOS.
NO CONTRAINDICACIN. NO
CONTRAINDICADA NO
CONTRAINDICACIN NO
CONTRAINDICACIN
ANALGSICOS .ANTIPIRTICOS : SON CIDOS DBILES PERO

MUY UNIDOS A LAS PROTENAS.
DROGA
RECOMENDACIN
ASPIRINA
LOS NIVELES DE SALICILATO EN L.M. SON MENORES

QUE EN EL PLASMA, CON DOSIS OCASIONALES LA
LACTANCIA ES SEGURA. PUEDE CAUSAR DAO EN LA
FUNCIN PLAQUETARIA. E HIPOPROTROMBINEMIA 1
CASO REPORTADO DE ACIDOSIS METABOLICA.
PRECAUCIN CON DOSIS ALTAS Y

PROLONGADAS. MONITOREAR
NIVELES.
DIPIRONA
SUS METABOLITOS SE ENCUENTRAN EN LECHE, 1 CASO

POSIBLE DE CIANOSIS.
794
DROGA
RECOMENDACIN
DICLOFENAC
EXCRETAD A EN PEQUEAS CANTIDADES.
NO CONTRAINDICACIN
INDOMETACINA
EXCRETADA EN CANTIDADES INSIGNIFICANTES, CON

PRECAUCIONES EN EL PERIODO NEONATAL. 1 CASO NO
DOCUMENTADO DE CONVULSIONES INFANTILES.
NO CONTRAINDICACIN
ACIDO
MEFENAMICO
EXCRE CIN EN TRAZAS.
NO CONTRAINDICACIN
NAPROXENO
SE EXCRETA EL 1% DE LOS NIVELES PLASMTICOS.

PROBABLE SEGURIDAD CON SU USO. 1 CASO DE
HEMORRAGIA Y ANEMIA AGUDA. ACCIN TOCOLITICA.
PUEDE CERRAR EL DUCTUS. ART.
NO CONTRAINDICACIN
FENILBUTAZONA
SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES.

PRECAUCIN? PROBABLE CONTRAINDICACIN POR EL
POTENCIAL RIESGO DE DISCRACIA SANGUNEA.
NO CONTRAINDICACIN
IBUPROFEN
NO SE ENCUENTRA EN LA LECHE, PUEDE CERRAR EL

DUCTUS ARTERIOSO. ACCIN TOCOLITICA.
NO CONTRAINDICACIN
DEXTROPOXIFENO SE EXCRETA EL 50% DE LOS NIVELES PLASMTICOS,

NO CONTRAINDICACIN NO
PARACETAMOL
PRECAUCIN CON DOSIS ALTAS SE EXCRETA MENOS DEL CONTRAINDICACIN
ACETAMINOFEN
0. 1% DE LA DOSIS MATERNA. 1 CASO REPORTADO DE
RASH.
PIROXICAM
PEQUEAS CANTIDADES.
NO CONTRAINDICACIN
OXYCODOME
(PERCODAN) SE EXCRETAN PEQUE AS CANTIDADES,

MONITORIZAR SI HAY SOMNOLENCIA.
NO CONTRAINDICACIN
MEPERIDINA
EN DOSIS ANTES DEL PARTO RETARDA EL INICIO DE LA

SUCCIN, SEDACCIN EN EL NIO
PRECAUCIN DOSIS ALTAS
CAFENA
1% DE LA DOSIS ES EXCRETADA POR LA LECHE. NO

PROBLEMAS CON INGESTA MODERADA, SE HA
INFORMADO IRRITABILIDAD CON DOSIS ALTA.
NO CONTRAINDICACIN
ALCOHOL
NICOTINA
NIVELES EN LECHE EN EL 95% DE LOS NIVELES NO CONTRAINDICACIN

SRICOS. NO EFECTOS DAINOS CONOCIDOS EN OBSERVACIONES EN CASO DE
PEQUEAS CANTIDADES, TERICAMENTE PUEDE USO CONTINUADO.
INHIBIR LA OXITOCINA Y DISMINUIR LA PRODUCCIN
DE LECHE. MONITORIZAR POR SUDORACIN,
AGITACIN, DEBILIDAD Y FALLA PARA SUCCIN PUEDE
CAUSAR SEDACIN, DIAFORESIS, DEBILIDAD.
SE CREE SE EXCRETE EN PEQUEAS CANTIDADES. SE
DICE DISMINUYE LA PRODUCCIN DE LECHE PUEDE
CAUSAR NAUSEAS, VMITOS, DIARREA Y TAQUICARDIA
EN EXCESO.
795
NO CONTRAINDICACIN
DROGA
RECOMENDACIN
MARIHUANA
SOLUBLE EN GRASAS, SE EXCRETA EN PEQUEAS

CANTIDADES. NO EFECTOS DOCUMENTADOS PERO A
LARGO PLAZO DESCONOCIDOS.RECOMENDAR SU USO
CONTINUADO SI SE DESEALACTAC.
NO CONTRAINDICACIN
OBSERVACIN
MORFINA-OPIO
NO CONTRAINDICACIN
EN DOSIS SIMPLES (lOOmg) SE OBTIENE BAJA
CONCENTRACIN EN LECHE, DOSIS REPETIDAS PUEDE
RESULTAR EN ACUMULACIN EN EL NIO CERCA DELA
DOSIS TERAPUTICA.EN EL POSPARTO INMEDIATO
PUEDE CAUSAR SEDACIN Y DIFICULTAD EN INICIAR LA
SUCCIN.
METADONA
SE REPORTO 1 CASO DE MUERTE DE 1 NI O DE 5

SEMANAS CUYA MADRE RECIBI LA DROGA. SE
RECOMIENDA EVITAR LA LACTANCIA 2 -6 HORAS
DESPUS DE LA DOSIS MATERNA.
NO CONTRAINDICACIN
COCANA
LA INHALACIN HABITUAL POR LA MADRE PUEDE

CAUSAR HIPERTENSIN, TAQUICARDIA, MIDR1ASIS,
PANEA, DEBE EVITARSE LACTAR DESPUS DE USARLA
POR VA NASAL
NO CONTRAINDICACIN
PRECAUCIN ESPECIAL
HERONA
CANTIDADES EXCRETADAS DESCONOCIDAS, PROBA

BLEMENTE VARIABLES. PUEDE CAUSAR DEPRESIN. SU
USO CATICO O INDISCRIMINADO PUEDE SER IN
COMPATIBLE CON LACTANCIA.PUEDE CAUSAR
SNDROME DE ABSTINENCIA AL DESTETAR.
NO CONTRAINDICACIN
PRECAUCIN ESPECIAL.
DIGOXINA
SE EXCRETAN CANTIDADES INSIGNIFICANTES
NO CONTRAINDICACIN
FUROSEM1DA
NO SE CONOCE QUE SEA EXCRETADO
NO CONTRAINDICACIN
HIDROdJORmAZIDA
CLOROTIAZIDA
SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. PUEDEN

SUPRIMIR LA LACTANCIA. PUEDE SUPRIMIR LA
LACTANCIA
NO CONTRAINDICACIN
SPIRONOLACTONA
ALDACTONE
LOS NIOS PUEDEN INGERIR EL 0.2% DE LA DOSIS MANO CONTRAINDICACIN

TERNA. EXCRECIN DE SODIO Y RETENCIN DEL POTASIO VIGILANCIA
GUANETIDINA
NO SE ABSORBE EN TRACTO GASTROINTESTINAL,

DISMINUYE PRODUCCIN DE LECHE. (ISMELIN)
NO CONTRAINDICACIN
HIDRALAZINA
NO EFECTOS, VIGILAR ICTERICIA. TROMBOCITOPENIA Y

ALTERACIONES ELECTROLTICAS.
NO CONTRAINDICACIN
RESERPINA
SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. PUEDE

CAUSAR GALACTORREA INFANTIL EL USO
PROLONGADO.
MONITORIZAR. NO
CONTRAINDICACI N
PROPANOLOL
SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. GRANDES

DOSIS PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA
NO CONTRAINDICACIN
QUINIDINA
SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. PUEDE

CAUSAR RASH. ARRITMIAS, NEURITIS PTICA.
MONITORIZAR.
NO CONTRAINDICACIN
796
DROGA
METOPROLOL
NADOLOL
LABETALOL
PINDODOL
CLONIDINA
METILDOPA
HIDRALAZINA
CAPTOPRIL
EXCRECIN POR LA LECHE MATERNA, PRECAUCIONES RECOMENDA CION

(BETALOC): CANTIDADES PEQUEAS SE EXCRETAN EN
LA LECHE, POSIBLE TOXICIDAD.
(CORGORAD).
(TRANDATE)
(VISKEN)
(CAPPRESAN) ALGUNOS CONTRAINDICAN LA
LACTANCIA, DOSIS TERAP. NO ACCI N DESFAVORABLE.
(ALDOMET): ALTERACIONES DE ENZIMAS HEP. RIESGO
DE HEMOLISIS.
(APRESOLINA)
(CAPOTEN) CANTIDADES PEQUEAS EXCRETADAS. NO
PERJUDICIAL
MONITORIZAR
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACI N
NO CONTRAINDICACIN
ISOPROTERENOL
MONITORIZAR SI HAY AGITACI N.
NO CONTRAINDICACIN
DIAZOXIDO
PUEDE CAUSAR HIPERGLICEMIA.
CONTRAINDICADO????
DIPIRIDAMOL
HEPARINA
WARFARINA
(D1CUMAROL)
FENINDIONA
(PERSATIN) ANTIAGREGANTE.
NO EXCRETADA, ES DE ALTO PESO MOLECULAR Y
CARGA NEGATIVA.
EXCRETADA EN PEQUEAS CANTIDADES O NO
EXCRETADA POR UNIRSE FUERTEMENTE A LAS
PROTENAS PLASMTICAS. PROBABLEMENTE SE
REQUIERE VIT K EN EL NIO CON DOSIS ALTAS MATERNA.
ANTICOAGULANTE. AUMENTA TP Y TTP. NO UTILIZADO
EN E.U.
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN Y
OBSERVACIN
CONTRAINDICACI N???
DROGAS DE ACCIN HORMONAL O METABOLICA

DROGA
RECOMENDACIN
ESTROGENOS
ANTICONCEPTIVOS
ORALES
LA COMBINACI N DE ESTROGENO-PROGESTERONA
PUEDE DISMINUIR EL SUMINISTRO DE LECHE, DOSIS
BAJAS DE PROGESTERONA SOLAMENTE LLEVAN A
EXCRECIN MNIMA POR L.M. PUEDE CAUSAR
PROLIFERACIN DEL EPITELIO VAGINAL EN NIAS. LOS
EFECTOS HORMONALES SON IMPREDECIBLES, SE PUEDE
CONTINUAR EL USO A DOSIS BAJAS.
NOCONTRAINDICACIN USAR
CON PRECAUCIN.VIGILAR
CRECIMIENTO DEL
NIO.
CORTICOIDES
PREDNISONA,
DEXAMETASONA.
SOLO SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES EN

TRATAMIENTOS CORTOS, DOSIS MAYORES DE 10MG
DIARIOS PUEDEN CAUSAR ALTERACIN DE LA
FUNCIN ADRENAL EN EL NIO. PELIGRO SI EL
TRATAMIENTOESENALTASDOSISPORLARGOTIEMPO.
NO CONTRAINDICACI N
PRECAUCIONES.
LEVONORGESTREL
NORETISTERONA
SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES CUANDO SE USA NO CONTRAINDICACI N NO

COMO PROGESTERONA
CONTRAINDICACIN
TOLBUTAMIDA
SULFONILUREA
CLORPROPAMIDA
EXCRETADO EN CANTIDADES INSIGNIFICANTES.

POTENTES HIPOGLICEMIANTES. PUEDEN
POTENCIA-LIZARSECONOTRASDROGAS.
(DIABINESE). CONTRAINDICADO EN LA GESTACIN.
ALGUNOS LO CONTRAINDICAN EN LA LACTANCIA.
797
NO CONTRAINDICACI N
DROGA
RECOMENDACIN
TIROXINA:T3YT4 LEVOTIROXINA PASA POBREMENTE A LA L.M.

NO CONTRAINDICADA
LIOTIRONINA PUEDE PASAR EN CANTIDADES MAYORES
QUE LAS FISIOLGICAS, EN REMPLAZOS HORMONALESNO
SE ESPERA AUMENTO DE LA FUNC.
TAPAZOLE
METIMAZOLE
PROPILTITURACILO
CONTRAINDICACI N.
EXCRETADAS. PUEDEN AFECTAR LA FUNCIN
TIROIDEADEL NIO. SE CONCENTRA VARIAS VECES MAS
EN LECHE QUE EN SANGRE MATERNA.< ESTE PASA POCO
A LA LECHE Y NO TIENE EFECTO SOBRE EL TIROIDES
DEL LACTANTE.
IODADOS
(YODUROS) EXCRETADOS. PUEDEN AFECTAR LA

FUNCIN TIROIDEA DEL NIO.
CONTRAINDICACI N
INSULINA
PASA POCO O NO SE ENCUENTRA EN LECHE
NO CONTRAINDICACIN
ADRENALINA
PARECE SER DESTRUIDA EN EL TRACTO G.I DEL NIO. NO NO CONTRAINDICACIN

EFECTOS DAINOS PERJUDICIALES.
EFEDRINA
PSEUDOEFREDINA
EXCRETADAS, NO
PERJUDICIALES.
ATROPINA
NO EFECTOS ADVERSOS, PUEDE INHIBIR LA

LACTANCIA.
NO CONTRAINDICACIN
DERIVADOS DEL
ERGOTRATE
EXCRETADOS POR LA LECHE, PUEDE PRESENTAR

SNTOMAS DE ERGOTISMO, VMITOS Y DIARRE Y
CONVULSIONES. DOSIS SIMPLES POSPARTO SE PUEDEN
USAR, MLTIPLES DOSIS PUEDEN SUPRIMIR LA
LACTANCIA. GRANDES DOSIS COMO EN LA MIGRAA
PUEDEN TENER LIMITACIONES, ALGUNOS LA
NO CONTRAINDICACIN
PRECAUCIONES. ALGUNOS
CONTRAINDICAN.
ACTH
SE EXCREAN PEQUEAS CANTIDADES, SE INACTIVA EN NO CONTRAINDICACIN

EL INTESTINO
BROMOCRIPTINA
(PARLODEL) INHIBE LA SECRECI N DE PROLACTINA Y

SUPRIME LA LACTANCIA
EFECTOS
DAINOS
NI
NO CONTRAINDICACIN
OBSERVACI N ESPECIAL
DROGAS DE ACCIN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

BARBITRICOS
SE EXCRETA MENOSENTRE MAS LARGA ES LA ACCIN.LE NO CONTRAINDICACIN

FENOBARBITAL SE EXCRETA EN PEQUEAS
OBSERVACIN EN LOS CASOS
CANTIDADES A DOSIS TERAPUTICAS, ALTAS DOSIS
NECESARIOS.
PUEDEN CAUSAR CONFUSIN EN EL NIO SEDACIN Y 1
CASO REPORTADO DE METAHEMOGLOBINEMIA.
BENZODIAZEPINA
DIAZEPAM,
LORACEPAM
CLONACEPAM
EXCRECIN IRREGULAR. PUEDE CAUSAR ICTERICIA

NO CONTRAINDICACIN
NEONATAL. COMO ES METABOLIZADO LENTAMENTE EN OBSERVACIN EN LOS CASOS
NIOS ALGUNOS LOS CONTRAINDICAN
NECESARIOS.
GARBAMAZEPINA NIVELES PLASMTICOS IGUAL QUE LA LECHE MATERNA NO CONTRAINDICACIN

(TEGRETOL)
O ENTRE 40 A 50%- USAR CON PRECAUCIN EN
PRECAUCIN
TRATAMIENTOS PROLONGADOS.
798
DROGA
RECOMENDACIN
ACIDO VALPROICO PEQUEAS CANTIDADES EXCRETADAS. SE ENCUENTRA EN NO CONTRAINDICACIN

(DEPAKENE)
LECHE 3% DEL NIVEL SRICO. POCA ABSORCIN EN
TRACTO GASTROINTESTINAL.
ETOSUXIMIDA
FENITOINA
(EPAMIN)
HIDRATO DE
CLORAL
SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES
NO CONTRAINDICACIN
SE EXCRETA21% DE LOS NIVELES SRICOS. SE HA

OBSERVADO ADORMECIMIENTO EN NIOS.DEBE
MON1TORIZARSE EN PLASMA SI HAY
SOMNOLENCIA O POCA GANANCIA DE PESO. 1 CASO
REPORTADO DE METAHEMOGLOBINEMIA
NO CONTRAINDICACIN
PRECAUCIN. VIGILA NCIA
SE EXCRETA 50-80% DE LOS NIVELES PLASMTICOS. CON NO CONTRAINDICACIN

ALTAS DOSIS PUEDE OCURRIR CONFUSIN EN EL NIO
PRECAUCIN
DROGAS DE ACCIN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO (CONT.)

DROGA
RECOMENDACI N
CLORPROMAZINA SE EXCRETAN PEQ. CANT. POSIBEL SEDACI N CON DOSIS NO CONTRAINDICACIN

ALTAS, AUMENTA PRODUCCIN DE L.H.
HALOPERIDOL
SE EXCRETAN PEQUE AS CANTIDADES. NO SE HAN

REPORTADO SITUACIONES ADVERSAS.
NO CONTRAINDICACIN
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
SOLO SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES.
NO CONTRAINDICACIN
ANTIPSICOTICOS
(IMIPRAMINA)
BAJA EXCRECIN, PERO ESTUDIOS EN ANIMALES

MOSTR POSIBLE CONFUSIN Y OTRAS MANIFES
TACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PUEDEN OCURRIRA
ALTASDOSIS.EFECTOS ADVERSOS EN SISTEMA
NERVIOSO EN DESARROLLO.
NO CONTRAINDICACIN
PRECAUCIONES
AMITRIPTILINA
TIORIDAZINA
TR1FLUOPERAZINA
SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES. NO

CONOCIDOS EFECTOS PERJUDICIALES.(MELERIL)
(CUAIT-D) SE EXCRETA EN PEQUEAS CANTIDADES
NO CONTRAINDICACIN
NO CONTRAINDICACIN NO
CONTRAINDICACIN
MEPROBAMATO
MONITORIZAR SEDACIN. SE CONCENTRA EN LA

LECHE.
NO CONTRAINDICACIN
LITIO SALES
EXCRETADO EL 33- 50% DE LOS NIVELES SRICOS. BAJA PRECAUCIN. MON1TORIZACIN

INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS:CIANOSIS,
DE NIVELES SANGUNEOS.
BRADICARDIA. HIPOTONIA, PUEDEN AUMENTAR CON
INGESTIN CONTINUA. SEGURIDAD NO ESTABLECIDASE
SUGIERE NO RECOMENDARLO DURANTE LA
LACTANCIA
METOCLOPRAMIDA
(PLASIL)
EXCRETADA. AUMENTA LA PRODUCCIN DE LECHE, SIN NO CONTRAINDICACIN

RESULTADOS ADVERSOS EN EL NIO. PRECAUCIN EN
HIPERTENSIN MATERNA.
799
DROGA
RECOMENDACIN
SULPIRIDE
(EQUILID) CANTIDADES INSIGNIFICANTES EN LA

LECHE, ESTIMULA LA PRODUCCIN DE LECHE.
NO CONTRAINDICACIN.
SULFATO DE Mg
NO CONTRAINDICACIN
MONITORIZAR MOVIMIENTOS INTESTINALES,
SEDACIN, ALTERACIN DE REFLEJOS Y TONO.
COMPATIBLE CON LA LACTANCIA. LA LECHE ARTIFICIAL
PUEDE CONTENER MAS Mg QUE LA L.M.
AMFETAMINA
D-AMFETAMINA
MONITORIZAR POR IRRITABILIDAD Y ALTERACIN DEL

PATRN DE SUEO. PUEDEN CAUSAR ESTIMULACIN.
USAR CON PRECAUCIN. ALGUNOS NO LA
RECOMIENDAN CON LA LACTANCIA.AUMENTOS DE
NIVELES MATERNOS DE PROLACTINA.
NO CONTRAIN DICACIN
PRECAUCIN.
BROMUROS
POSIBLE AGITACIN Y EXANTEMA, ALGUNOS NO LOS

RECOMIENDAN
PRECAUCIN
ANTIHISTAMINICOS,
DESCONGESTIO-N
ANTES
VASOCONSTRICTORES
CLEMASTINA
KETOTIFENO
CIPROHEPTADINA
DIFENHIDRAMINA
PROMETAZINA
EFECTOS DAINOS DESCONOCIDOSSE PUEDE

PRESENTAR AGITACIN EN EL NIO Y ALTERACIN
DEL PATRN DEL SUEO. PRINCIPALMENTE CON
LOS DE PRIMERA GENERACIN. EVITAR TRATAMIENTOS NO CONTRAINDICACIN
PROLONGADOS.
FENILPROPANOL
CLORFENIRAMINA
BROMOFENIRAMINA
PUEDEN CAUSAR AGITACIN. SEDACIN, SUCCIN DBIL NO CONTRAINDICACIN NO

USAR PRESENTACIONES DE
O EXCITACIN
ACCIN PROLONGADA
CODEINA
SOLO TRAZAS. PUEDE PRESENTAR SEDACIN EL NIO, NO NO CONTRAINDICACIN

EFECTOS PERJUDICIALES.
TERBUTALINA
ALBUTEROL
TEOFILINA
AMINOFILINA
NO CONTRAINDICACIN.
SE EXCRETAN PEQUEAS CANTIDADES. MONITORIZAR
POR IRRITABILIDAD. PARECE HABER SEGURIDAD CON LAS
PREPARACIONES DE LIBERACIN PROLONGADA.
IRRITABILIDAD.
PRECAUCIN
800
NDICE ALFABTICO
Aborto, 211
amenazada, 215
completo, 217
en curso, 217
incompleto, 48, 216
retenido, 48, 216
sptico, 218
tubrico, 242 Abrupcio
placentario, 589 Abruptio de
placenta, 521
placentae, 283, 730
Absceso tubrico o tuboovrico, 219, 740
Aciclovir, 427 Acido
flico, 285
retinoico, 230
Acidosis, 291,557
fetal, 458 Acrania, 230
Actividad sexual, 32
Adaptacin neonatal
inmediata, 567 Admisiones,
64 Agentes tensioactivos, 362
teratognicos, 230
ALAM, 459 Alcohol,
230
en el embarazo, 32
Aldosterona, 316 Alfa
fetroprotena, 708, 721
Alteracin cromosmica
balanceada, 227 Alteraciones
cromosmicas numricas,
226
estructurales, 227 Alto
riesgo, 686 Altura de la
aplicacin, 150 Altura uterina,
50 Alumbramiento, 68, 730
manejo expectante del, 69
manejo activo del, 69
Amenaza de parto pretermiti,
707
Aminoglucsido, 220
Amniocentesis, 49
Amniografa, 259
Amnioinfusin, 407, 452
infundir, 407
profilaxis, 407
tcnica, 407
Amniostal, 368
Amniotoma, 65
Ampicilina, 429
sulbactam, 220 Anabolismo
facilitado, 334 Analgesia, 1 85
obsttrica, 190
peridural, 187, 189
Analgsicos, 772, 794
Andrgenos, 364 Anencefalia,
457 Anestesia, 150, 185,730
general, 198
subaracnoidea, 200 Anomalas
cromosmicas, 225
congnitas, 448 Antibiticos,
773, 792 Anticoagulantes, 230,
777 Anticoncepcin en el
postparto, 755
anillos vaginales, 758
anovulatorios orales
combinados, 758
condn,755
consejera, 755
dispositivo intrauterino
(DIU), 756
DIU con progesterona, 760
DIU con levonorgestrel, 760
DIU hormonales, 758
estrgeno, 758
ETS, 755
implantes no biodegradables,
759
implantes subdrmicos, 758
801
inyectables mensuales, 758'

lactancia materna, 755
mtodos de barrera, 755
minipldora, 758 norplant VI,
758 parches cutneos, 758
progestgenos, 758
receptores mamarios de
prolactina, 758 riesgo
reproductivo, 755 tcnica de
minilaparotoma, 760
Anticonceptivos orales, 778
Anticonvulsivantes, 230, 776
Anticuerpos IgA, 624
. (IgG) antitoxoplasma, 47 tipo
IgM, 624
Anti-D, 551
Antiemticos, 779
Antifosfolpidos, 493
Antigripales, 779
Antihipertensivos, 776
Antiinflamatorios, 772
Antimicticos, 775, 793
Antimicrobianos, 792
Antiparasitarios, 774
Antipirticos, 794
Antitusivos, 779
Antivirales, 793
Apgar, 560
Aplicacin, 157
fallida, 154
APPT, 288
Aquinesia fetal, 229
rbol genealgico, 230
Areola, 342
Arteria umbilical nica, 582
Ascitis, 537
Asesoramiento, 226
Asinclitismo, 85, 93, 106, 165
Asfixia intraparto, 560
Aspiracin meconial, 407
Aspirina, 500
Azitromicina, 631
B
Bacteriuria asintomtica, 602
Bezold-Jarish, 199 BHCG, 240
Biopsia dirigida, 691
Bradisistolia, 97, 119
Broncoaspiracin, 195
Buvipacaina, 190
CA-125, 708
recidivas, 708
Calcio, 501 Calcitriol,
311 Calcificaciones
intracraneanas, 626
Calostro, 343
Cncer de crvix y embarazo,
685
diagnstico, 688
displasia, 687
evolucin, 688
LE (lesin e scamosa
intraepitelial), 688
nuevos casos en Colombia,
685
prevencin, 687
pronstico, 697
seguimiento, 697
transmisin sexual, 686
zona de transformacin
anormal, 690
Cncer invasor, 688
Cncer ovrico, 701
complicaciones, 702
diagnstico, 702
especificidad, 702
frecuencia en el embarazo,
701
sensibilidad, 702 Capa
de Langhans,614
Caquectina, 491
Carcinoma cervical
estados clnicos, 692
Carcinoma in situ, 688
Ceftriaxona, 421,615
Clulas de Hofbauer, 314,

489
de Kupfer, 489
de granulosa, 706
de sertoly
epiteliales, 706
escamosas at picas de
significado
incierto
(CEASI=ASCUS), 689
germinales, 706 Celulitis
plvica, 219, 741 Cerclaje del
cuello uterino,
278
Cervicitis, 420, 422
Cesrea, 125,730
anterior, 145
beneficios, 132
clsica, 142, 299
riesgos, 132
segmentaria, 141 Chancro
duro, 612 Choque sptico,
740 Cigarrillos, 32 Cininas,
491 Circunmarginada, 586
Circunvalata, 586 Cirrosis,
681 Ciruga, 267 Cistitis, 605
Citocinas, 436 Citogentica,
257 Citologa cervico vaginal
(CCV), 685, 688
endocervical, 691
Clasificacin clnica, 263
histol gica, 253
Clasificaciones
FIGO 1991,262
FIGO Hong-Kong, 1979,
262
Clhamydia trachomatis, 421
Clindamicina, 220, 631, 742
Clonidina, 512 Coagulacin
intravascular diseminada
(CID), 284, 288,489
Cocana, 33, 230, 285
Colagenasas, 437
802
Colestasis intraheptica del

embarazo, 673
Colposcopia, 690
Colpotom a, 220
Complicaciones, 267
obsttricas, 704
Compresin aorto-cava, 196,
487
Computadores, 31 Condilomas
planos, 612 Condn, 756
postaborto, 756 postparto, 756
Confusin de pezones, 747
Conizacin diagnstica, 692
Conjugado obsttrico, 96
Connexina 43, 313
Conservacin de la leche
materna, 751
Consulta preconcepcional, 41
Contracciones uterinas, 439
Contraindicacin, 154 Control
prenatal, 41 Cordocentesis, 49,
549 Cordn umbilical, 581
Corioamnionitis, 417, 420,
425, 452,585,732
Corioangioma, 592
Coriocarcinoma, 255
Coroidorretinitis, 626, 627
Corticoides, 452 Cortisol, 331
Cretinismo endmico, 658
Cristaloides, 288 Criterios de
alto riesgo para
embarazo molar (estado
0), 260
Cromtides hermanas, 226
Cromosomas acrocntricos,
228
autosmicos, 226 homlogos,
226 Cuello desfavorable, 461
favorable, 461
Cuerpos lamelares, 363, 368
Culdotom a, 220 Curetaje
endocervical, 691
contraindicado, 685
Curva de descenso, 75
de dilatacin, 75
Curvas de alerta, 78
D
Decidua, 309, 310, 592
capsular, 310 basalis, 283, 310
parietal, 310 Deciduosis, 691
Decisiones ticas, 21 Defectos
de pared abdominal,
230
Dehiscencia de cicatriz, 300
Densidad ptica a 650
nanmetras, 368 Depresin
neonatal, 196
Desensibilizacin con
penicilina oral, 616
Deshidrogenasa lctica, 708
Desrdenes del metabolismo,
229
Mendelianos, 229
Detencin secundaria de la
dilatacin, 82 Dexametasona,
510 Diabetes gestacional, 635
mellitus, 230 mellitus
gestacional, 637 mellitus
pregestacional,
637
pregestacional, 635
Diagnstico gentico, 395
prenatal, 395
Dimetro
conjugado diagonal, 94
conjugado anatmico, 94
transverso (interespinoso),
96
Dientes de Hutchinson, 614
Dieta, 54 Difusin del
medicamento,
787
Dilatacin, 216 Diniprostona,
180 Dipalmitoilfosfatidilcolina,
366
Disgerminoma, 706
Dismorfognesis, 707
Displasia, 687
esqueltica, 229
Dispositivo intrauterino
(DIU), 756
con progesterona, 760
con levonorgestrel, 760
hormonales, 758
insercin postplacenta, 757
postevento obsttrico, 756
Distocia de hombros, 113
Divisin meitica, 226
primera, 226
segunda, 226 Divisin
mittica en el zigoto,
227
Doppler, 467
color, 703 Doxiciclina, 424
Drogas de accin hormonal,
797
ilcitas, 779 sistema nervioso
central,
798
E
Eclampsia, 487, 527
atpica, 528
complicada, 528 Ecografa
transvaginal, 240
Ectopia-ectropin, 690
Ectpico, 235
no roto, 239
persistente, 248
roto, 243
roto y organizado, 243 Edad
materna avanzada, 227
Efedrina, 199 Ejercicio durante
el
embarazo, 30 Elastasa,
437 ELISA, 628 Embarazo
abdominal, 235
compuesto, 246
heterotpico, 246
803
molar, 48 ovrico, 235

Encefaloceles, 230
Endometritis, 738, 740
Endomiometritis, 739
Endotelinas, 490, 510
Enfermedad de Wilson, 665
periodontal, 439 trofoblstica
gestacional (ETG), 253;
tratamiento, 264,267 vascular
hipertensiva
crnica, 285 Enfermedades
hepticas preexistentes y
embarazo, 665 Enzimas, 437
Episiotoma, 1505 Epitelio
blanco, 690 Eritromicina, 424,
425, 616 Esfingomielina, 366
Esptulas de Velasco, 147,
150
Espiramicina, 631 Estacin de
O +1, 156 de+2, 152, 156
de+3,152 de+3 +4, 156
Estaciones de De Lee, 155
Estadio alveolar, 362
canalicular, 362
pseudoglandular, 362 Estados
clnicos del carcinoma cervical,
692 Estreptococo del grupo B,
428
Estrs, 31
Estrgenos, 364, 758
Estroma, 341
Estudio cromos mico, 226
Estudios histopatolgicos,
230
Etica mdica, 19, 21
Examen obsttrico, 45
Extraccin manual de la
leche, 750
Factor de crecimiento
transformador (TGF-b),
308
de necrosis tumoral, 436
estimulante de las colonias
(CSF), 311 Factores
ambientales, 229
de riesgo, 52, 438, 686
Falsos negativos, 689
Farmacocintica, 787
difusin del medicamento,
787
modelo, 787
trampa inica, 788
Fase latente, 75
activa, 75
lactognica, 343
mamognica, 342
proliferativa, 623
prolongada, 80
Fenmeno de Jarish
Herxheimer, 615 Fertilizacin
disprmica, 227 Feto
papirceo, 481 Fibringeno,
288, 291 Fibrinopptido A,
288 Fibrosis villositaria, 592
Flujograma de conductas en
ETG, 268
diagnstico y teraputic o
NIC, 692 Frceps, 166
Frmula obsttrica, 45
Fosfatidilcolina, 363
Fosfatidilglicerol, 367
Fosfatidilinositol, 367
Fosfocolintransferasa, 367
Fosfolipasa A2, 437
C,437
Frecuencia cardaca, 315
Frotis Pap, 689 Fructosamina,
643 FTA-Abs, 611 Funisitis,
584
necronizante, 614
Fusin cntrica, 228
Galactopoyesis, 725
Gametognesis, 226 Ganancia
de peso, 29 Gardnerella
vaginalis, 417 Gemelo, 475
acrdico, 478
dicigticos, 475
monocigticos, 475
unidos, 478
Gen de la oxitocina, 313
Genes menores, 229
Gentamic ina, 742
Gestaciones molares
parciales, 227 Glndula
exocrina, 341 Glicemia
posprandial, 635,
641
Glicopirrolato, 199
Glomeruloendoteliosis, 490
Glucocorticoides, 363
Gonadotropina, 722
corinica humana, 214
Grfica de Liley, 547
H
Haptoglobina, 536 Hb
glucosilada, 643 Hematomas,
583 Hemoconcentracin, 492
Hemodilucin hipervolmica,
503 Hemorragia,
283
del cordn, 583
postparto, 729
Heparina, 291
Hepatitis A, 669
B, 669
C, 670
crnica activa, 681
delta, 670
E, 670
G, 670
medicamentosa, 665
viral, 665
804
Hidrocefalia, 115,626,630
Hidrops fetal, 544, 545 Hgado
graso agudo del
embarazo, 675 Higroma
qustico, 227 Hiperanalgesia
primaria, 187
secundaria, 188
Hiperdinamias, 117
Hiperemesis gravdica, 680
Hipersistolia, 97 Hipertensin,
285
inducida por el emba razo,
285,680
Hipertiroidismo, 258, 655
Hiperton a, 286
uterina, 118
Hipertrofia gravdica, 690
Hiperuricemia, 492
Hipocalciuria, 490
Hipodinamias, 118 Hipoplasia
pulmonar, 407,
448
Hiposistolia, 97
Hipotiroidismo, 493, 652
congnito, 658
Hipotona, 284
uterina, 119,729
Hipovolemia, 288
Hipoxemia, 458
Hipoxia, 557
fetal, 284
Histerectoma, 733
Historia clnica perinatal
base, 41,61
Hormona
antidiurtica, 316
de crecimiento placentaria
humana (hPGH), 332 HPV,
686 Huevo anembrionado, 48,
216
I
Ictericia, 535, 545 IFI,
628 IgE, 624
tiempo de aparicin, 624
Implantacin de clulas
malignas, 685
Implantes no biodegradables,
759
subdrmicos, 758 Inanicin
acelerada, 334 Incisin de
Cherney, 143
de Kerr, 142
de Kroning, 142
de Maylard, 143
de Pfanenstiel, 143
Incompetencia cervical, 448
Incontinencia pigmentaria,
229 ndice de Bishop, 50,
179
de lquido amnitico
(ILA), 461
Inercia uterina, 284, 291
Infartos, 590 Infeccin,
395, 435
cervicovaginales, 415
coriodecidual, 448
del tracto genital inferior,
439
de las vas urinarias, 439
gonoc cica, 420
intraamnitica, 435
intrauterina, 731
SIRS (respuesta
inflamatoria sistmica),
437
sistmicas o locales, 439
subclnica, 437
Ingesta de caf, 28
Inmunosupresores, 789
Insercin, 582
Insuficiencia
heptica, 285
placentaria, 458
renal aguda, 285
Insulina, 364, 491
requerimientos, 638
Insulinoterapia, 644
Intercambio rec proco, 228
Interfern alfa, 308 Intubacin
fallida, 195 Interleuquina, 436
6,436
8 (IL-8), 437 Inversin
uterina, 730, 733
Inversiones, 227, 228

paracntricas, 229
pericntricas, 229
Involucin uterina, 715 lecho
placentario, 716
Iodo 131,790
125, 790
ISAGA, 628
Isoinmunizacin, 395
K
Kielland, 169 Kristeller, 730
Krukenberg, tumor de, 706
Lactancia, 708, 748, 755

acomodamiento, 748
conservacin de la leche
materna, 751 extraccin
manual de la
leche, 750 ofrecimiento
del pecho,
748
tcnicas para facilitar, 748
Lactognesis, 724 Lactgeno
placentario
humano (hPL), 331
Laminaria, 181 LCR, 613
Lecho placentario, 716
Lecitina, 366 Legrado,
216 LE (lesin
escamosa
intraepitelial), 688 Lesin
intraepitelial de alto grado
(LE AG),
689 de bajo grado (LE
BG),
688
Lesiones placentarias, 581
Leukotrienos, 491
Levotiroxina cristalina, 654
Ley de Frank Starling, 316 de
Laplace, 362
805
Lidocana, 190 Ligadura de

arterias uterinas, 733
de hipogstricas, 733
histerectoma, 733
Linfocitos TH2, 310
TH1.310 Lquido
amnitico, 395
pulmonar, 362
Litio, 230 Luteoma,
706
M
Macrosoma fetal, 113
Maduracin anormal, 591
pulmonar, 289 Magnesio, 510
Malformaciones congnitas, 55
fetales, 230 Mama, 723
Mamognesis, 723
Manifestaciones extrauterinas
de la ETG, 259
Maniobra BURP, 196
deBracht, 110
de Kristeller, 730
de Leopold, 45
deMcRoberts, 114
de Mauriceau-Veit-Smellie,
111
de Quiones Ortiz, 164, 169
de Ramrez Merchn, 163,
169
de Ritgen, 168
de Scansoni-Smellie, 169
de Sellick, 197
deWoods, 114 Marcadores
tumorales, 708 Meconio, 458,
560 Metil transferasa, 367
Mtodo de Krausse, 181
Metotrexate, 246 Metronidazol,
220, 418, 419, 742
Micoplasma genitalium, 424

hominis, 424 Microondas,
31 Minerales, 28 Minipldora,
758 Miometritis, 740 Mirena,
760 Misoprostol, 180 Modelo
farmacocintico, 787
Modificacin del cuello, 439
Mola hidatiforme, 254
incidencia, 256
invasora (MI), 254
Monosom a, 226
X, 227
Morbilidad, 707 Mortalidad
materna, 35, 487, 686,729
razn de, 36
Mortalidad perinatal, 34
Mortinato, 590
Mosaicismos, 227
de X, 229 Mosaico, 690
Movimientos fetales, 469
Multiparidad, 729
Multivitaminas,28
N
Necrosis
hipofisiaria post-parto, 285
tubular renal, 291 Neisseria
gonohrroeae, 420 Neoplasia
cervical
intraepitelial III, 685
trofoblstica gestacional
(NTG), 253
Neumocitos tipo II, 361, 362
Neurosfilis, 613 Nifedipina,
512 No disyuncin, 226
Nomenclatura clsica, 155
Norplant VI, 758 Nudos
verdader os del cordn,
584 Nmero haploide,
226
o
Obesidad, 493 bito fetal, 732
Obstetricia, 19, 134
Oligosistolia, 119
Oligohidramnios, 450, 459
Onfaloceles, 227 Ooquiste, 621
Oxido ntrico, 318, 487,491,
510
Oxitcicos, 730
Oxitocina, 178
Oxitocinasa, 721
Parches cutneos, 758

Paredes pelvianas, 57
Sulfato de magnesio, 289
Parto pretrmino, 435, 438,
732 Partograma,
65, 75
anormal, 80 Parvovirus, 230
Pelvimetra clnica interna,
106
Pelviperitonitis, 741
Penicilina, 742
cristalina, 220 G, 615
G-procanica, 421 Pptido
natriurtico auricular,
317 Prdida
recurrente del
embarazo, 211
Perfil biofsico fetal, 51, 470
biofsico modificado
(PBM), 461 Perodo
expulsivo, 67 Peritonitis, 741
Perfil bioqumico pulmonar,
368
Pfannenstiel, 143
Pielonefritis, 603, 665
Pinzamiento del cordn
umbilical, 569
Piridoxina, 514
806
Pirimetamina, 630
Placenta acreta, 588
adherente, 730
increta, 588
insercin baja de la, 275,
277
percreta, 588
previa central total, 275,
277
previa lateral, 275, 277
previa marginal, 275, 277
previa parcial, 275, 277
Planos de De Lee, 90
deHodge, 90, 155
Polarizacin por
fluorescencia, 368
Poliploidias, 226 Plipos
cervicales, 691 Polisistolia,
119 Posicin de
Trendelemburg,
199 Preeclampsia,
258, 487
temprana, 492 Pre-HELLP,
536 Presentacin compuesta,
113
de pelvis, 109
Presin
pulmonar (PA), 290
venosa central (PVC), 290
Pretrmino, 435 Primer cuerpo
polar, 227 Primipaternidad,
493 Principio de
beneficencia,22
de autonoma, 22
de justicia, 22
Procedimiento invasivo, 395
Procidencia del cordn, 117
Productos de desintegracin
de la fibrina (FDP), 288
Profase, 228 Progestgenos,
725 Progestasert, 760
Progesterona, 308, 313
Prolactina, 364, 722
decidual,
310
Prolongacin de la fase
activa, 82
Propil-tiouracilo (PTU), 656
Prostanoides, 437
Proteasas, 437
Protena trofoblstica ovina
(OTP-1), 308 Prueba de
aplicacin, 154
de Clements, 366
de Coombs, 545
de deteccin, 635
de Gant, 496, 499
de Kleihauer, 551
de la nitrazina, 450
deO'Sullivan,641
de tolerancia oral a la
glucosa, 641
Pseudo-parlisis de Parrot,
614
Psicoprofilctico, 53 PT,
288 Pubertad, 342
Puerperio, 715
perodo,715
Punteado, 690
Q
Quimerismo, 478
Quimioterapia, 260, 707 de
agente nico, 265
neoadyuvante, 696
profilctica, 260 rgimen
MAC, 265 rgimen
EMA/Co, 266 rgimen
Chamoca, 266 toxicidad a
la, 266 teraputica, 260
Quiste, 622
Quistes tecaluteinicos, 258
R
Radioistopos, 789
Radioterapia, 264 RCIU,
630 Receptores mamarios de
prolactina, 758
Reinfeccin, 630
Regadas, 614 Relacin
E/E, 366
Relaxina decidual, 311

Requerimientos de insulina,
638 Resonancia
magntica
nuclear, 703
Respuesta, 199
Retencin de restos
placentarios, 729
Reticulocitos, 536 Riesgos de
recurrencia, 229
Roxitromicina, 631 RPR, 611
Ruptura
prematura de membranas,
407,732
uterina, 297
Salpingitis, 740
Salpingooforectom a unilateral, 705
Salpingostoma, 246
Scanzoni -Smellie, 169
Secuencia de ruptura del
amnios, 230 Sepsis, 740
Seroconversin, 630
Serologa, 47 Shepard,
frmula de, 355 Siameses,
478 Sfilis congnita, 614
latente, 612
latente temprana, 612
latente tarda, 613
primaria, 612
secundaria, 612
terciaria, 613
Sinclitismo, 85, 92
Sndrome
antifosfolpidos, 494
de bridas amni ticas, 230
de Budd Chiari, 673
de dificultad respiratoria
del recin nacido, 361,
362
de dificultad res piratoria
del adulto (SDRA), 285
807
de disfuncin orgnica
mltiple (SDOM), 740 de
Down, 33 de maladaptacin
circulatoria (MAC II), 489
de Meckel Gruber, 229 de
membrana hialina, 361 de
post-madurez, 457 de
Sheeham, 291 de transfusin
entre
gemelos, 480
deHE LLP,513, 536
manejo del, 538 ictrico en
el embarazo,
665
Sistema de puntaje pronstico
segn Bagshawe (O.M.S.), 263
Sistema nervioso central
drogas que actan sobre el,
798
Sitios metastsicos, 259
Situacin transversa, 108
Sobredistensin uterina, 730,
732
Somatomamotropina
corinica (hCS), 331
Sulfadiazina, 631 Sulfatasa
placentaria, 457 Sufrimiento
fetal, 557 agudo, 286, 557
crnico, 557 Surfactante, 362
pulmonar, 361
TAC, 703
Taponamiento uterino, 733
Taquisistolia, 97, 119,284,
286 Tcnica de
minilapa rotoma,
760 Tcnicas moleculares
(PCR),
628 para facilitar la
lactancia
materna, 748
T4 libre, 651,654
Telarquia , 342
Teraputica, 395 Test de
Clements, 645
de Schiller (lugol), 691
Tetraciclina, 424, 616 TEVA,
469 ThinPrep, 689 Tiroiditis
posparto, 658 Tocolisis, 289
con sulfato de magnesio,
289
Toma transversa, 157
Torch, 47 Torsch, 230
Toxemia recurrente, 489, 49 3
Toxicidad a la quimioterapia,
266
Toxoplasmosis, 621
adquirida, 623
congnita, 623
TPHA,611 Trabajo,
31
de parto prolongado, 729
Traccin paralela, 150 Trampa
inica, 788 Transfusin in
tero, 550 Translocaciones,
227 Robertsoniana, 228
Trauma, 285
Treponema pallidum, 611
Tricomoniasis, 419
Trichomonas vaginalis, 419
Triple gradiente descendente,
97
Trisoma, 226 Trofoblasto
endarterial, 490
vellositario, 489
Trofozoito, 621
Tromboflebitis plvica
sptica, 741
Trombosis, 583 TT,
288
Tubrculos mamarios, 342
Tumor trofoblstico
periplacentario, 255
Tumores benignos y
embarazo, 703
malignos de ovario y
embarazo, 704
Tumores de ovario y
embarazo, 704
complicaciones obsttricas,
704
de clulas de Certoly, 706
de cordones sexuales, 706
de cordones estromales,
706
de granulosa, 706 de
Krukenberg
dismorfognesis, 707
epiteliales, 706
estadiaje, 704
expectante, 704
germinales, 706
incisin, 704
intervencin, 705
lactancia, 708 luteoma,
706
marcadores tumorales, 708
manejo, 704 morbilidad, 707
pronstico, 704
quimioterapia, 707
virilizacin, 707
U
Ultrasonido, 259
Ultrasonografa, 33 Unidades
ductolobulillares,
341
Uniones gap, 313
Uteroinhibicin, 440 tero de
Couvelaire, 284 Uterotoninas,
313 Uterotropinas, 307, 313
Ureaplasma urealyticum, 424
Vacum extractor, 130

Vaginosis bacteriana, 417
Vasos atpicos, 692
VDRL,611
Va extraperitoneal, 128
808
Viajes, 30
Villitis, 591,614
Violencia conyugal, 32
Virilizacin, 707
Virus del herpes simple, 425
Zona de transformacin
anormal, 690
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d o s
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'''V''H.!:!f
Pharmacia
&Upjohn

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TEXTODEOBSTETRICIAY

UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA

Dra. LUISA CRISTINA BELTRAN PENUELA

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

Dra. ROCI FUQUEN JIMNEZ

Dr. ANTONIO LOMANTO MORAN

Ter. JANETH PARRA RICO

Dr. FERNANDO SNCHEZ TORRES

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA

Protocolos generales de atencin en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59

Distocias ................................................................................................................ 103

Pasado, presente y futuro de la operacin cesrea................................................. 123

Operacin cesrea.................................................................................................. 137

Parto intervenido con esptulas y frceps ............................................................. 147

Induccin del trabajo de parto ............................................................................... 175

Analgesia y anestesia obsttricas........................................................................... 185

Aspectos genticos de las prdidas gestacionales ................................................. 223

Embarazo ectpico................................................................................................. 233

Neoplasias trofoblsticas gestacionales ................................................................. 251

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGI'A

Placenta previa....................................................................................................... 273

Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio

Ruptura uterina ...................................................................................................... 295

Fisiologa de la gestacin....................................................................................... 305

Metabolismo energtico durante la gestacin........................................................ 325

La glndula mamaria gestacional y de la lactancia ............................................... 339

Ultrasonido obsttrico............................................................................................ 349

Maduracin pulmonar fetal.................................................................................... 359

Vigilancia antenatal del bienestar fetal.................................................................. 371

Amnioinfusin ....................................................................................................... 405

Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ............................ 413

28. Parto pretrmino .................................................................................................... 433

Ruptura prematura de membranas ......................................................................... 445

Embarazo prolongado............................................................................................ 455

31. Retardo de crecimiento intrauterino ...................................................................... 463

Embarazo mltiple................................................................................................. 473

Hipertensin y embarazo. Toxemia gravdica ....................................................... 485

Sndrome HELLP, un enemigo silente................................................................... 533

Isoinmunizacin Rh ............................................................................................... 541

Sufrimiento fetal agudo ......................................................................................... 555

Adaptacin neonatal .............................................................................................. 565

39. Patologa placentaria.............................................................................................. 579

Infeccin urinaria y embarazo ............................................................................... 597

Sfilis en el embarazo............................................................................................. 609

Toxoplasmosis gestacional .................................................................................... 619

Diabetes y gestacin .............................................................................................. 635

Trastornos tiroideos durante la gestacin .............................................................. 649

Sndrome ictrico en el embarazo.......................................................................... 665

Cncer de crvix y embarazo................................................................................. 683

Tumores de ovario y embarazo.............................................................................. 699

Puerperio normal ................................................................................................... 713

Hemorragia anormal del postparto ........................................................................ 727

Infeccin uterina puerperal.................................................................................... 735

Importancia de las tcnicas de lactancia materna.................................................. 745

Anticoncepcin en el postparto ............................................................................. 753

Drogas y embarazo ................................................................................................ 767

Medicamentos y lactancia...................................................................................... 783

ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones,

Dr. Carlos Pacheco Consuegra

SNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE

TEXTO DE OBSTETRICIA YPERINATOLOGA

Queremos manifestar tambin nuestro agradecimiento a Mara Teresa Otlora ND

Ariel Ivn Ruz Parra

TEXTO DE OBSTETRICIAY PERINATOLOGA