PANCREATITIS AGUDA

MARISABEL PUMA CHINO

DEFINICIN
LA PANCREATITIS AGUDA ES UN PROCESO
INFLAMATORIO AGUDO DEL PNCREAS EN
RESPUESTA A DIVERSAS INJURIAS, QUE PUEDE
COMPROMETER TEJIDOS VECINOS, RGANOS
DISTANTES Y PRESENTAR TANTO
COMPLICACIONES LOCALES COMO FALLAS
ORGNICAS MLTIPLES.

FISIOPATOLOGA

Activacin y liberacin
de enzimas
pancreticas en el
intersticio

AUTODIGESTI
N
PANCRETICA

 ENZIMAS COMO LAS PROTEASAS (TRIPSINA,

QUIMOTRIPSINA, CARBOXIPEPTIDASA), AMILASA,
LIPASAS (HIDROLASA, FOSFOLIPASA A2) Y
NUCLEASA.
LA HIDROLASA LISOSOMAL CATEPSINA B ACTIVA
EL TRIPSINGENOS PARA FORMAR TRIPSINA, Y
ES RESPONSABLE DE ACTIVAR EL RESTO DE LAS
ENZIMAS PANCRETICAS.

 EN EL CASO DE LA ETIOLOGA
POR ALCOHOL, STE SE DEGRADA
A NIVEL PANCRTICO, POR
METABOLISMO OXIDATIVO TANTO
COMO POR NO OXIDATIVO,
SINTETIZANDO ACETALDEHDO Y
CIDOS GRASOS, STERES DE
ALCOHOL POR CADA VA
RESPECTIVAMENTE.
ESTOS CIDOS GRASOS CAUSAN
EDEMA PANCRETICO, ACTIVACIN
DE TRIPSINA INTRACELULAR Y LA
INDUCCIN DE FACTORES
PROINFLAMATORIOS, QUE SON LOS

 EN LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR EL EVENTO DESENCADENANTE ES

EL IMPACTO DE LITOS 5MM A TRAVS DEL MPULA DE VATER.

ETIOLOGA

45%
35%

10%

Causas idiopticas 10%

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis; 30 July 2013

DIAGNSTICO
1.apregunta. Diagnstico de la pancreatitis aguda en urgencias

DIAGNSTICO DE PA: DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 2 DE LOS

SIGUIENTES 3 CRITERIOS. GRADO DE RECOMENDACIN FUERTE (1), ALTA
CALIDAD DE EVIDENCIA (A).
DOLOR ABDOMINAL SUGESTIVO DE PANCREATITIS, SNTOMA
CONSIDERADO
COMO EL INICIO DE PA.
NIVELES DE LIPASA Y/O AMILASA EN SUERO 3O MS VECES EL VALOR
NORMAL.
HALLAZGOS CARACTERSTICOS EN LA TC O EN ESTUDIOS
ECOGRFICOS.

2.APREGUNTA. CLASIFICACIN DE LA
PANCREATITIS AGUDA
EN UN PACIENTE CON PA EST DEMOSTRADO QUE LA IDENTIFICACIN TEMPRANA DE LOS SIGNOS DE
GRAVEDAD, DURANTE LOS 3 PRIMEROS DAS DESDE EL INGRESO, MEJORA EL PRONSTICO Y
REDUCE LA MORTALIDAD.
POR ESTA RAZN ES NECESARIA LA CLASIFICACIN RPIDA DE LA GRAVEDAD. CON ESTE PROPSITO, EN 2012
SE HA ELABORADO UNA NUEVA CLASIFICACIN DE LAS PAQUE SE FUNDAMENTA EN 2PRINCIPIOS
BSICOS FUNDAMENTALES.
EN PRIMER LUGAR, SE BASA EN FACTORES REALES DE GRAVEDAD EN LUGAR DE FACTORES
PREDICTIVOS. EL USO DE SISTEMAS CON PUNTUACIONES MULTIFACTORIALES (APACHEII, LOS CRITERIOS DE
RANSON, DE IMRIE-GLASGOW, ETC.) UTILIZADOS EN LA CLASIFICACIN ORIGINAL DE ATLANTA DIFICULTA Y
TIENE ESCASA APLICABILIDAD CLNICA, CLASIFICANDO DE FORMA ERRNEA LA PA EN UN 30-40%.
EN SEGUNDO LUGAR, LA NUEVA CLASIFICACIN DEFINE LA GRAVEDAD NICAMENTE SOBRE LA
BASE DE FACTORES DETERMINANTES DE LA EVOLUCIN: LA NECROSIS (PERI) PANCRETICA Y EL FO.
LOS TRES FO MS FRECUENTES Y DETERMINANTES EN LA EVOLUCIN SON CARDIOVASCULAR, RENAL Y
RESPIRATORIO. PARA DETERMINAR LA GRAVEDAD ES SUFICIENTE LA APARICIN DE CUALQUIERA DE ELLOS.
LAS DEFINICIONES UTILIZADAS PARA LAS CATEGORAS DE GRAVEDAD EN LA NUEVA CLASIFICACIN SE BASAN
EN LAS CARACTERSTICAS DE LOS DETERMINANTES LOCALES NECROSIS (PERI) PANCRETICA

 RECOMENDAMOS NO CONTINUAR EMPLEANDO LA

CLASIFICACIN DE ATLANTA PARA CLASIFICAR LA PA. GRADO DE
RECOMENDACIN FUERTE (1), ALTA CALIDAD DE EVIDENCIA (A).
RECOMENDAMOS EMPLEAR LA CLASIFICACIN DE PETROV ET
AL., QUE CLASIFICA LA PA EN 4NIVELES (INCIDE MS EN EL
PEOR PRONSTICO DE LA ASOCIACIN DE FRACASO ORGNICO
E INFECCIN PANCRETICA, FRENTE AL FRACASO ORGNICO SIN
INFECCIN PANCRETICA), BASADA EN LA APARICIN O NO DE
FO Y COMPLICACIONES LOCALES
GRADO DE RECOMENDACIN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD
DE EVIDENCIA (B).

 FALLO ORGNICO TRANSITORIO.DATOS DE FO QUESE

RESUELVENEN UN PERIODO CORTO DE TIEMPO TRAS
APLICAR LAS MEDIDAS DE SOPORTE ADECUADAS.
FALLO ORGNICO PERSISTENTE.DATOS DE FO QUENO
SE RESUELVENEN UN PERIODO CORTO DE TIEMPO
TRAS APLICAR LAS MEDIDAS DE SOPORTE ADECUADAS.
EL AUTOR DE LA NUEVA CLASIFICACIN DEFINE COMO
TRANSITORIO O PERSISTENTE EL FO QUE NO SE
RESUELVE EN MENOS O MS DE 48H

 DEFINICIN DE FALLO ORGNICO

HIPOTENSIN.PRESIN ARTERIAL SISTLICA (PAS) <90MMHG O
DISMINUCIN EN 40MMHG DE PAS BASAL, CON SIGNOS DE HIPOPERFUSIN
TISULAR (LACTATO >3MMOL/L); SATURACIN DE OXGENO VENOSA CENTRAL
(SVCO2)<70%.
FALLO RESPIRATORIO.PAO2<60MMHG BASAL (SIN O2SUPLEMENTARIO); O
PAO2/FIO2<300MMHG.
FALLO RENAL AGUDO.INCREMENTO DE LA CREATININA BASAL POR 2 (AKI-2
O RIFLE-I) Y/O DISMINUCIN DEL FLUJO URINARIO (OLIGURIA)
<0,5ML/KG/H12H.

3.APREGUNTA. CRITERIOS DE INGRESO

PRECOZ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
SCORES DE SEVERIDAD:
SI BIEN LA PRESENCIA O NO DE FALLA DE RGANOS ES
LO QUE DEFINE A UN PACIENTE PORTADOR DE UNA
PANCREATITIS SEVERA, LOS SCORES TIENEN
UTILIDAD PARA PODER REALIZAR UN TAMIZAJE
PRECOZ DE QUE PACIENTE REQUIERE MANEJO EN
UCI, ALIMENTACIN ENTERAL PRECOZ O DE MS

 TRADICIONALMENTE SE US EL SCORE DE RANSON COMO PRIMER SCORE,

PARA PREDECIR SEVERIDAD.

 CADA VEZ EN LA LITERATURA SE REPORTAN MS

SCORES Y MUCHAS VECES ES DIFCIL DECIDIR CUL
UTILIZAR.
REV. GASTROENTEROL.
PERV.32N.3LIMAJUL./SET.2012. EN EL
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA DEL HOSPITAL
NACIONAL CAYETANO HEREDIA, EVALUAMOS LA
UTILIDAD DE HEMOCONCENTRACIN, RANSON, APACHE
II Y UN NUEVO SCORE BISAP, PARA DETERMINAR CUL
ERA MEJOR PREDICTOR DE SEVERIDAD.

 CLARAMENTE LOS SCORES DE APACHE II Y

BISAP FUERON LOS QUE TUVIERON MEJOR
PERFORMANCE Y SON LOS QUE
RECOMENDAMOS USAR EN LA
ACTUALIDAD .

 EL SCORE APACHE II, CREADO INICIALMENTE PARA LOS

PACIENTES DE UCI, PERO EN LA ACTUALIDAD ES EL
MS USADO COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD.
MIDE 11 PARMETROS FISIOLGICOS AGUDOS Y
AGREGA PUNTOS POR LA EDAD Y POR PATOLOGA
CRNICAS.
ES TIL TANTO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS COMO EN
CUALQUIER MOMENTO DE LA EVOLUCIN DE UNA
PANCREATITIS GRAVE.
ES DE FCIL APLICACIN Y UNA PUNTUACIN DE 8 O
MS INDICA PRESENCIA DE PANCREATITIS GRAVE.

 EL SCORE BISAP ES UN NUEVO SCORE, CON MENOS PARMETROS A EVALUAR

PERO DE IGUAL UTILIDAD.

4.APREGUNTA. BIOMARCADORES.
MARCADORES INFLAMATORIOS Y DE
INFECCIN
LA DETERMINACIN DE PCR A LAS 48H DEL INICIO DE LA SINTOMATOLOGA CON UN
VALOR DE CORTE DE 150MG/L PERMITE IDENTIFICAR DE FORMA PRECOZ A LOS
PACIENTES QUE PUEDEN DESARROLLAR PA EN SUS FORMAS COMPLICADAS. GRADO
DE RECOMENDACIN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).

LA INTERLEUCINA-6 (IL-6) ES UN PREDICTOR FIABLE Y PRECOZ DE GRAVEDAD EN

LAS PRIMERAS 24H DEL INGRESO. GRADO DE RECOMENDACIN FUERTE (1),
MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).
LA PROCALCITONINA ES UN MARCADOR PRECOZ DE GRAVEDAD EN LAS PRIMERAS
24H DE INGRESO, CON UN VALOR DE CORTE DE 0,5NG/ML. GRADO DE
RECOMENDACIN FUERTE (1), BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA (C).
LA ELEVACIN DE LA PROCALCITONINA CON VALORES MAYORES DE 1,8NG/ML
EN LA FASE EVOLUTIVA DE LA PANCREATITIS PUEDE SER TIL PARA DIFERENCIAR LA

5.APREGUNTA. PAPEL DE LA
RADIOLOGA EN LA PANCREATITIS
AGUDA.

LA TC ABDOMINAL CON CONTRASTE INTRAVENOSO (I.V.)

NO EST INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON PA, SOLO
EN LAS PA CLNICAMENTE GRAVES O EN LAS
INICIALMENTE LEVES CON MALA EVOLUCIN CLNICA.
GRADO DE RECOMENDACIN FUERTE (1), MODERADA CALIDAD
DE EVIDENCIA (B).
SE CONSIDERAN CRITERIOS DE ALARMA GRAVE DE LA PA:
(CLASIFICACIN POR TC [CECT] DE BALTHAZAR). GRADO DE

 LA TC ABDOMINAL CON CONTRASTE I.V. SE REALIZAR

EN LAS PRIMERAS 24H EN LOS CASOS DE DUDA
DIAGNSTICA. PARA LA CORRECTA VALORACIN DE LA
NECROSIS PANCRETICA, LO IDEAL ES REALIZAR LA
TC A PARTIR DE LAS 48-72H DEL INICIO DEL
BROTE. GRADO DE RECOMENDACIN FUERTE (1),
MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B).
LA RESONANCIA MAGNTICA (RM) ES UNA BUENA
ALTERNATIVA A LA TC EN PACIENTES CON ALERGIA AL
CONTRASTE YODADO O INSUFICIENCIA RENAL. GRADO

5.APREGUNTA. DIAGNSTICO DE LA NECROSIS

INFECTADA. PUNCIN-ASPIRACIN CON AGUJA FINA
CUANDO EXISTE SOSPECHA DE INFECCIN DE LA NECROSIS
PANCRETICA Y/O DE LAS COLECCIONES PERIPANCRETICAS
SE DEBE REALIZAR PUNCIN-ASPIRACIN CON AGUJA FINA
(PAAF) CON FINES DIAGNSTICOS, DIRIGIDA POR
ECOGRAFA O TC. GRADO DE RECOMENDACIN FUERTE (1),
MODERADA CALIDAD DE EVIDENCIA (B)

CONSIDERAR QUE EXISTE UN 10% DE FALSOS NEGATIVOS DE LA

PAAF, POR LO QUE SI LA SOSPECHA CLNICA DE INFECCIN
PERSISTE DEBE REPETIRSE LA PAAF. GRADO DE RECOMENDACIN
DBIL (2), BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA (C).

TRATAMIENTO
1.- HIDRATACIN ENRGICA:

EN LOS PACIENTES CON MAYOR HEMOCONCENTRACIN, ES DECIR MS DESHIDRATADOS, TENAN

PANCREATITIS MS SEVERAS. SE RECOMIENDA RESUCITAR CON VOLMENES ENTRE 500 A 1000
CC POR HORA POR VARIAS HORAS.
EN LOS PACIENTES QUE CLNICAMENTE LUCEN BIEN PERO TIENEN SIGNOS DE PRDIDA DE
FLUIDOS DEL EXTRACELULAR, DEBEN TENER UNA REPOSICIN DE 300 A 500 CC POR HORA.
EN LOS QUE NO TIENEN MANIFESTACIONES DE DEPLECIN, SE LES DEBE HIDRATAR CON 250 A
350 CC POR HORA.
EL AJUSTE DEL NIVEL DE HIDRATACIN DEBE HACERSE CADA 1 - 4 HORAS.
EL COLEGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGA (CAG) Y LA ASOCIACIN AMERICANA
GASTROENTEROLGICA (AGA) EN SUS GUAS DE MANEJO DE PANCREATITIS PLANTEAN LA
IMPORTANCIA DE LA HIDRATACIN ENRGICA, INCLUSO DE MS DE 5 LITROS POR DA PERO NO
PLANTEAN COMO ES QUE SE DEBEN ADMINISTRAR ESTOS FLUIDOS.

 2.- USO DE ANTIBITICOS PROFILCTICOS :

LAS GUAS DEL CAG NO RECOMIENDAN EL USO DE ANTIBITICOS

PROFILCTICOS.
LAS GUAS DE LA AGA LO RECOMIENDAN CUANDO LA NECROSIS ES
MAYOR DE 30% DEL PNCREAS.
SI SE SOSPECHA INFECCIN, SE PUEDE INICIAR ANTIBITICOS Y SE
REALIZA UNA PUNCIN DE LA NECROSIS PANCRETICA CON AGUJA
FINA PARA CULTIVO BACTERIOLGICO; HEMOCULTIVOS, UROCULTIVO
Y CULTIVOS DE SECRECIONES SEGN SEA EL CASO Y SI LOS CULTIVOS
SON NEGATIVOS SE DEBE SUSPENDER LOS ANTIBITICOS, SI SON
POSITIVOS SE MANTIENEN POR 14 DAS. SE SUGIERE PRESCRIBIR
IMIPENEM (0.5 G C/6 H) O MEROPENEM (0.5 G C/8 H)

 3.- NUTRICIN:
HAY 2 ASPECTOS IMPORTANTES EN CUANTO A
NUTRICIN EN PANCREATITIS AGUDA:
EL PRIMERO ES EL USO PRECOZ DE LA NUTRICIN
ENTERAL EN EL PACIENTE QUE SE PREDICE VA A TENER UNA
EVOLUCIN A SEVERIDAD O ENFERMEDAD PROLONGADA. EN
LA REVISIN DE PETROV ET AL , CONCLUYE QUE EL USO DE
LA NUTRICIN ENTERAL TIENE MENOS RIESGO DE
INFECCIONES CUANDO SE LE COMPARA CON LA NUTRICIN
PARENTERAL.

 SEGUNDO, TRADICIONALMENTE LA FORMA DE REALIMENTACIN

EN PANCREATITIS AGUDA LEVE ERA INICIALMENTE CON
LQUIDOS CLAROS Y SI HABA TOLERANCIA SE IBA PASANDO
PAULATINAMENTE A DIETAS SLIDAS.
EN UN META-ANLISIS QUE INCLUY A LOS 3 ESTUDIOS
RANDOMIZADOS SOBRE ESTE TEMA Y QUE INCLUY 362
PACIENTES Y EN DONDE SE INCLUY DIETA SLIDA, DIETA
BLANDA Y DIETA LQUIDA, SE CONCLUY QUE LAS DIETAS
NO LQUIDAS (SLIDAS Y BLANDAS) LOGRARON UN
TIEMPO DE HOSPITALIZACIN MENOR DE
APROXIMADAMENTE 1 DA PERO QUE NO INFLUYERON EN LA
RECURRENCIA DEL DOLOR . SEGN ESTOS RESULTADOS, LA
REALIMENTACIN EN PANCREATITIS AGUDA LEVE SE
PUEDE HACER CON DIETAS SLIDAS BAJAS EN GRASA DE

 -N. PARENTERALCUANDO EXISTA

INTOLERANCIA ENTERAL O APORTE ENERGTICO
INSUFICIENTE CON NE.
- ADMINISTRACINNASOGSTRICA O
NASOYEYUNALSON COMPARABLES EN
EFICACIA Y SEGURIDAD ( SE ALUDE QUE PARA
SNY PRECISA ENDOSCOPIA O RADIOLOGA
SIENDO MAS FCIL LA COLOCACIN

 4.- NECROSECTOMA ENDOSCPICA:

UN CAMBIO IMPORTANTE EN EL MANEJO DE PANCREATITIS ES SER MS

CONSERVADORES EN LA INDICACIN QUIRRGICA EN LOS PACIENTES CON
PANCREATITIS SEVERAS.
LA INDICACIN CLARA PARA REALIZAR UNA NECROSECTOMA ES LA
PRESENCIA DE INFECCIN (EVIDENCIADA COMO PRESENCIA DE GAS
EN LA TOMOGRAFA O POR LA PRESENCIA DE GRMENES EN EL
GRAM O CULTIVO) EN LA NECROSIS, EN EL CONTEXTO DE UN CUADRO
CLNICO DE MALA EVOLUCIN.
NECROSECTOMA ENDOSCPICA.
EN UN ENSAYO CLNICO HECHO EN HOLANDA, LA NECROSECTOMA
ENDOSCPICA PRESENT UNA MENOR RESPUESTA PRO
INFLAMATORIA (MEDIDA COMO VALOR DE INTERLEUCINA 6) Y
PRESENT MENORES COMPLICACIONES POST PROCEDIMIENTO,

COMPLICACIONES

GRACIAS