FORMATO DE SOLICITUD - PERFIL DEL PROYECTO

PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA NO REEMBOLSABLE

PARA PROYECTOS COMUNITARIOS DE SEGURIDAD HUMANA (APC)
DE LA EMBAJADA DEL JAPN EN EL PER
Nombre del proyecto
Monto solicitado (Hasta US$ 95,000)
US$
(Hasta S/. 251,750)
S/.
*Tipo de cambio: 2.65 (Establecido por la Embajada)
A. SOLICITANTE
1 Nombre oficial de la entidad
ejecutora
2 Nombre corto o acrnimo de uso
oficial
3 Direccin domiciliaria
4 -1 Telfono fijo
-2 Fax
-3 Celular
-4 Correo electrnico
5 -1 Represente legal
-2 Cargo
6 -1 Persona encargada del proyecto
-2 Cargo
-3 Telfono (fijo y celular)
-4 Correo electrnico
7 Tipo de solicitante
8 Registro vigente en la APCI
- Indicar fecha de vencimiento
9 Fecha de establecimiento o inicio
de actividades
10-1 Nmero de personal permanente
-2 Nmero de personal contratado
11 Objetivo de creacin de la
organizacin

ONG ( )
S ( )

Gobierno local ( ) Otro:

No ( )
*Slo en caso de ONGs

12 Actividades principales

13 Proyectos ejecutados por el organismo solicitante en los ltimos 3 aos

Nombre del proyecto

Ao

Monto total

Fuente del fondo

US$
US$
US$
US$
US$
B. DATO BASICO DEL LUGAR DEL PROYECTO
1 -1 Regin
-2 Provincia
-3 Distrito
-4 Localidad
2 Altitud sobre el nivel del mar
3 -1 Poblacin Distrital
Habitantes:
-2 Poblacin local
Habitantes:
4 Ingreso familiar mensual promedio Distrital: S/.
Local : S/.
5 Principales actividades
1.
econmicas de la localidad y su
2.
porcentaje
3.
6 ndice de carencias de mapa de
Quintil:
pobreza (FONCODES)
7 Modo de acceso (ejemplo)
Desde

Hasta

Familias:
Familias:
%
%
%

Distancia

Tiempo

(Kms.)

(hora:min)

Lima
Cusco
Cusco
Chinchero
Chinchero
Quorqor
Quorqor
Proyecto
TOTAL (slo tramo terrestre)

28
8
0.5
36.5

1:00
0:35
0:20
0:15
2:05

) meses

Tipo de va
Area
Carretera asfaltada
Trocha carrozable
Sendero a pie

C. PROYECTO
1 Objetivo del proyecto
2

Bosquejo del proyecto incluyendo

- Metas
- Actividades

Duracin del proyecto

*Mximo 12 meses

Estado
Bueno
Malo
-

4 Justificacin de la necesidad del

proyecto incluyendo
- Antecedentes
- Explicacin de la situacin actual
- Datos estadsticos
- Fotos que muestren la problemtica
- Otros

Efecto esperado incluyendo

- Indicadores medibles
- Cifras concretas

Nmero de beneficiarios directos

-ejemploTema educativo: nmero de aulas, incremento de matrcula, etc.

Tema irrigacin: rendimiento de produccin, aumento de ingresos
por la venta de productos, ampliacin de rea regada, etc.
Tema salud: nmero de atencin de pacientes, tasa de
mortalidad, etc.
Tema saneamiento(agua/desage): Tasa de morbilidad por
enfermedades gastrointestinal, etc.

Habitantes:
Familias:

7 Sostenibilidad del proyecto

(Quin o qu entidad va a ser responsable
de la futura operacin y mantenimiento de
las obras y/o equipos despus de finalizar la
ejecucin del proyecto?)

8
9

Tipo de apoyo solicitado

Cdigo del SNIP

Fuente de presupuesto:
Monto anual:
Equipamiento ( ) Construccin ( )
opcional

Otro:

D. ANEXO
Por favor anexe la documentacin abajo mencionada
Presupuesto preliminar del proyecto (ver adjunto Ejemplo 1-1,2) *APC no cubre IGV
Plano o croquis del proyecto (ver adjunto Ejemplo 2)
Fotos del terreno o local donde se ejecutar el proyecto
Indicar ubicacin de equipos solicitados (en caso de proyecto de equipamiento)
Estado de gestin(Estado de ganancias y prdidas) de ltimos 3 aos del solicitante
Estado de situacin financiera(Balance general) de ltimos 3 aos del solicitante
Estado de flujos de efectivo de ltimos 3 aos del solicitante
Copia literal de registro pblico del terreno (en caso de proyecto de construccin)
Copia de la Autorizacin de ANA (en caso el proyecto se relacione con agua)
Anlisis fsico-qumico y bacteriolgico del agua (en caso el proyecto se relacione
con agua)
Otras informaciones de la entidad solicitante (pgina web, folleto, revista y otras
publicaciones)

Marcar (X)
indispensable
indispensable
indispensable
indispensable
indispensable
indispensable
opcional
indispensable
opcional
opcional
opcional

(da) de (mes) de 201_

Nombre, cargo y firma del Representante Legal
Sello oficial

(Ejemplo 1-1) Proyecto de construccin de aulas

PRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS
*APC no cubre IGV
Presupuesto desagregado
( US$)

Contrapartid
Presupuesto Contrapartida
a Entidad
solicitado a BENEFICIARIOS
Ejecutora
APC US$
US$
US$

Obras preliminares
Movimiento de tierras
Obras de concreto simple
Obras de concreto armado
Albailera
Pisos y pavimentos
Carpintera de madera
Vidrios, cristales y similares
Pintura
Instalaciones elctricas
Instalaciones sanitarias
FLETE
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de mobiliario
Nombre de mobiliario
CAPACITACION (detalle por
temas )
GASTOS GENERALES
(Desagregado)
GASTOS ADMINISTRATIVOS
(Desagregado)
TOTAL

Contrapartida
GOBIERNO
LOCAL/REGIONAL
US$

MONTO
TOTAL
PROYECTO
US$

(Ejemplo 1-2) Proyecto de equipamiento

PRESUPUESTO DEL PROYECTO - DESAGREGADO Y CONTRAPARTIDAS
*APC no cubre IGV
Presupuesto desagregado
( US$)

Contrapartid
Presupuesto Contrapartida
a Entidad
solicitado a BENEFICIARIOS
Ejecutora
APC US$
US$
US$

Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
Nombre de equipo
CAPACITACION (detalle por
temas )
TOTAL

Contrapartida
GOBIERNO
LOCAL/REGIONAL
US$

MONTO
TOTAL
PROYECTO
US$

(Ejemplo 2) Construccin de aulas

*En caso de otros tipos de proyectos, haga un croquis de ubicacin de la construccin
Plano o croquis del proyecto
Distribucin de aulas existentes actuales
1 primaria

2 primaria

3 primaria

4 primaria

Direccin
Patio

Bao
Inicial

Aulas en mal estado

Aulas en buen estado
Obras a ejecutarse

Despus de ejecucin del proyecto

1 primaria

2 primaria

Direccin

Patio
Patio

Bao
3 primaria

4 primaria

Bao

Bao

Inicial