Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 2: 164-167

XXVIII CURSO DE AVANCES EN GASTROENTEROLOGA

Colitis actnica
Regina Hernndez P.(1)
RADIATION COLITIS

Introduccin
La colitis actnica se define como el dao
de la mucosa secundario a la terapia por radiacin. Afecta principalmente las regiones de
sigmoides y recto, y su incidencia ha ido en
aumento en los ltimos aos debido al incremento en la utilizacin de radioterapia (RT) en
neoplasias malignas de rganos abdominales y
plvicos: cncer de recto, cervicouterino, prstata, vejiga y testculos. La prevalencia estimada es entre 0,5% y 35% dependiendo de la
dosis de radiacin.
Se describen dos conceptos importantes de
establecer:
- Dosis mnima tolerada o tolerancia mnima,
es la dosis que hace al 5% de los pacientes
tener lesin por radiacin dentro de un plazo de 5 aos.
- Tolerancia mxima: es la dosis en que 2550% de los pacientes manifiesta injuria en
5 aos. Esto se expresa en 45-60 Gy para
colon, y 55-80 Gy para recto.
La dosis mxima tolerada por el tubo digestivo es muy cercana a la dosis teraputica
para los tumores, siendo inevitable el dao.
Las dosis consideradas habituales para RT son
entre 40 y 60 Gy por perodos entre 4 a 6
semanas.
A su vez, la injuria producida a la mucosa
puede clasificarse en dao agudo y un dao
tardo o crnico:
Agudo: Ocurre durante la radiacin o en
las primeras 2 semanas siguientes y se caracteriza por diarrea, pujo, tenesmo y sangrado.
Habitualmente estos sntomas son reversibles,
(1)

Gastroenterologa. Hospital del Salvador.

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autolimitados, se resuelven dentro de 2 a 6

meses y slo requieren manejo sintomtico.
Crnico: Aparece entre 6 meses hasta 2
aos posterior a la terapia. Es progresivo, pudiendo presentarse con dolor abdominal, diarrea crnica, sangrado, estenosis, fstulas o perforaciones.
De todos los pacientes, 70% desarrolla proctitis crnica leve o moderada y el 5% severa.
Un 50% de los pacientes afectados presentan
complicaciones como sangrado, estenosis, fstula y perforacin (esta ltima ocurre en menos del 5% de los pacientes). Los sntomas
pueden ser concomitantes con el dao genitourinario o de intestino delgado y pueden establecerse sin haber dao agudo previo.
Una importante complicacin tarda es el
incremento del riesgo de malignidad secundaria, incluyendo el cncer colorectal que ocurre
posterior a 10 aos de la exposicin. En la
literatura se encuentran casos principalmente
en pacientes que recibieron RT para cncer
cervicouterino y luego desarrollaron cncer
colorectal. Los sntomas de neoplasia son similares a los de la colitis por radiacin, y los
marcadores tumorales pueden ser normales.
A diferencia de las neoplasias no asociadas a
radiacin, estos pacientes presenta generalmente lesiones no polipodeas, infiltrativas difusas
o ulceradas, e histolgicamente tienen un importante componente mucinoso (carcinomas
mucinosos descritos entre 25-55%, comparado con un 10% de los no asociados a RT). No
se sabe la patogenia exacta, se cree que habra displasia en el contexto de inflamacin
crnica similar a lo que ocurre en la colitis
ulcerosa.

COLITIS ACTNICA

Fisiopatologa

Diagnstico

La lesin por radiacin deteriora la regeneracin normal del epitelio de las criptas que
normalmente ocurre en 5-6 das. La prdida
de superficie absorbente produce diarrea y
microulceraciones, y hay interrupcin de las
uniones celulares tipo tight junctions. El dao
se asocia tambin a lesiones vasculares por
isquemia, por insuficiencia vascular en la circulacin colorectal, principalmente en la injuria
crnica.
El dao vascular se caracteriza por estenosis de arteriolas por fibrosis de la subintima,
telangectasias de capilares y vnulas, degeneracin endotelial y formacin de trombos. En
el dao agudo, los hallazgos son infiltrado
linfoplasmocitario en la lmina propia (72%),
fibrosis de la lmina propia (67%) y de la
submucosa (89%), fibrosis de la grasa perirectal
(78%), engrosamiento de la ntima y la submucosa arteriales (72%).
En la fase crnica se observa degeneracin
de clulas endoteliales y fibrosis, con clulas
espumosas bajo la ntima, lo cul se considera
patognomnico. Posteriormente hay fibrosis
submucosa, obliteracin de pequeos vasos (endoarteritis obliterante) y luego isquemia progresiva e irreversible que se extiende desde la
ntima a la submucosa y la serosa, con formacin de lceras y fstulas, con necrosis y eventual perforacin.

Ha habido esfuerzos desde hace varios aos

por buscar la forma de establecer el diagnstico. En 1971, se realizaban estudios con angiografa que no mostraban un patrn patognomnico y tenan importante morbilidad asociada al procedimiento. Actualmente, en pacientes con dao agudo, el diagnstico es clnico
no siendo necesario realizar otros estudios, ya
que los sntomas son autolimitados. En pacientes con dao crnico, el diagnstico se establece en base a tres aspectos:
- Clnica: Aparicin de sntomas 6 meses
despus de exposicin plvica a la radiacin
por alguna neoplasia maligna.
- Estudios como hemograma, examen de
deposiciones para diarrea crnica, NU, creatinina, electrolitos plasmticos, albumina y pruebas hepticas ayudan a descartar otras causas.
- Imgenes: TC de abdomen y pelvis es el
mejor mtodo, pese a que los hallazgos de
imagen no son especficos, muestra engrosamiento de los segmentos afectados (principalmente sigmoides y recto, en que el grosor normal de la pared intestinal se define hasta 4
mm de espesor), inflamacin de la grasa
plvica y del tejido perirectal. Permite evaluar
complicaciones como estenosis y fstulas, y realizar el diagnstico diferencial con otras patologas (infecciones, colitis isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal).
- Colonoscopa: Se puede observar edema
de mucosa, friabilidad y telangectasias, ulceraciones y reas de necrosis en parche. En el
dao crnico se puede observar reas de estenosis con mucosa de aspecto granular. Tiene la ventaja de poder tomar biopsias y realizar tratamiento local si es necesario. Se ha
sugerido la utilizacin de un score endoscpico
para estimar el grado de severidad de las lesiones encontradas, lo cual es de importancia
para decidir posteriormente el tratamiento.

Factores predisponentes
Existen diversos factores que aumentan el
riesgo de injuria posterior a la radiacin:
- Edad: mayores de 40 aos.
- Cirugas previas que por adherencias fijan
el intestino.
- HTA, DM, enfermedad ateromatosa, por
aumento del riesgo de enfermedad vascular
oclusiva.
- Agentes de QT: adriamicina, metotrexato,
5-fluoracilo, bleomicina, aumentan la sensibilidad a la radiacin.
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento
El tratamiento de la colitis actnica estar
definido por 3 aspectos: presencia de sntomas, la severidad de stos, y si el dao es
agudo o es crnico. Los pacientes con dao
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R. HERNNDEZ P.

agudo o dao crnico con sntomas leves, tienen buen pronstico, a los 6 meses el 35%
remite espontneamente y slo se realiza manejo sintomtico con frmacos antidiarreicos,
manejo del dolor y/o fibra vegetal para aumentar la consistencia de las deposiciones. Sntomas ms severos se tratan farmacolgicamente o con terapia local endoscpica, siendo
la principal indicacin de tratamiento el sangrado.
1. Tratamiento farmacolgico
- 5 ASA: Es un frmaco indicado con frecuencia, la ms utilizada ha sido la sulfasalazina,
pero existen algunos estudios con mesalazina.
Sin embargo, el beneficio es muy limitado, sin
poder mostrar diferencias en cuanto a mejora
de los sntomas en el seguimiento de los pacientes.
- Sucralfato: Principalmente usado en enemas, ya que la va oral no ha mostrado beneficios. El esquema de dosificacin utilizado es
de 20 ml de sucralfato al 10% en enema, 2
veces por da. Los estudios han demostrado
importantes beneficios, con completo cese del
sangrado o muy escaso sangrado (menor de 1
vez por semana) en 34,8% de los pacientes a
las 4 semanas, 53,8% a las 8 semanas, 73% a
las 12 semanas y 88% a las 16 semanas de
tratamiento. En el seguimiento de largo plazo
(promedio 45 meses), 20% tuvo recada con
buena respuesta al repetir el tratamiento por 8
a 12 semanas.
- Corticoides: No hay estudios concluyentes
de corticoides va oral como monoterapia, por
lo cul su uso no es recomendado. Estudios de
enemas de hidrocortisona comparados con enemas de sucralfato, mostr que ste ltimo tena mayor mejora en la detencin del sangrado pero sin diferencias en el resangrado a largo plazo, considerando la importancia en cuanto a costo de ambas terapias.
Existe comparacin en la literatura de los 3
frmacos anteriores (3 g vo de sulfasalazina
ms 2 v/da de enemas de prednisona v/s
enemas de sucralfato 2 veces al da ms
placebo, ambos por 4 semanas), en que ambos
esquemas tuvieron mejora clnica y endoscpica, sin diferencias significativas entre ellas.
- Metronidazol: No ha sido estudiado como
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monoterapia, pero si asociados a otros frmacos (mesalazina vo ms enema de betametasona, con o sin metronidazol 400 mg por 3
veces/d), observndose mayor reduccin de la
diarrea y sangrado en el grupo con metronidazol. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso.
- Oxgeno hiperbrico: Es la inhalacin de
oxgeno al 100% con una presin de al menos
1,5 atmsferas. Su mecanismo de accin podra explicarse por inhibicin del crecimiento
bacteriano, preservacin de la perfusin tisular
e inhibicin de produccin de txicos. En varios sistemas promueve formacin de nuevos
vasos en reas con aporte de oxgeno reducido promoviendo recuperacin del tejido daado. No es considerado tratamiento de primera
lnea, no hay suficiente evidencia para apoyar
su uso de rutina, pero podra usarse en pacientes que no responde a otros frmacos.
- Formalina: Induce necrosis de contacto.
Se han publicado dos mtodos de aplicacin:
va endoscpica se introduce una gasa con
formalina al 4% directo en el recto o se instila
formalina en el recto, en alcuotas. Los estudios realizados han sido en pacientes refractarios a otras terapias (enemas de corticoides, 5
ASA y APC), mostrando mejora del sangrado y mantencin de los niveles de hemoglobina post procedimiento y sin resangrado a los
10 a 15 meses de seguimiento en ambas tcnicas (82% y 75% respectivamente), con 23%
de pacientes con dolor rectal post procedimiento, 6% incontinencia fecal y 25% de colitis
aguda autolimitada.
2. Tratamiento endoscpico
Se han realizado estudios con Heater probe
y Nd YAG lser, sin embargo, no hay suficiente evidencia y slo han mostrado disminucin parcial del sangrado sin cambios en la
necesidad de transfusin. La tcnica en mayor evaluacin es el APC (0,6 a 1,5 l/min y 40
a 50 w), cada 4 5 semanas (Figura 4 y 5).
APC ha demostrado ser efectivo en la detencin del sangrado (92%) y con demostracin
de mejora endoscpica y estabilizacin de los
niveles de hemoglobina, con disminucin de la
necesidad de transfusin en seguimientos a 1015 meses. Se ha observado tambin mejora

COLITIS ACTNICA

de sntomas como urgencia, incontinencia y

frecuencia de deposiciones.
Generalmente se requieren varias sesiones,
promedio 3 a 4 por paciente, pero no se han
reportado complicaciones. La indicacin es en
pacientes que han sido refractarios al tratamiento farmacolgico.
En relacin a otros procedimientos endoscpicos, se han realizado dilataciones endoscpicas para estenosis cortas, pero no existen
estudios controlados. No est validado el uso
de prtesis expandibles para las estenosis.
3. Tratamiento quirrgico
Esta indicado en aquellos pacientes que no
han respondido a ninguna de las terapias anteriores.
Prevencin
- Sucralfato para la prevencin del dao
agudo no tiene beneficio ni por va oral ni enema. No disminuye la diarrea durante la RT
comparado con placebo y aumenta los sntomas gastrointestinales como incontinencia (16%
v/s 34%).
- 5 ASA: Sulfasalazina es eficaz y recomendada en dosis de 500 mg 2 v/da para
reducir la incidencia y severidad del dao por
radiacin: 55% de los pacientes con sulfasalazina presenta diarrea moderada v/s 86% en
pacientes con placebo, y menor incidencia de
diarrea severas (0% v/s 16%), sin diferencias
de toxicidad por frmaco.
Mesalazina no es efectiva, al contrario se
ha observado que aumenta la diarrea y el grado de severidad de sta, o bien no hay diferencias al compararla con placebo. Se encuentran en estudio nuevos derivados como el
balsalazide.
- Amifostina: Dado en pacientes 30 minutos
antes y los primeros 15 das de la RT, es
efectivo en disminuir la diarrea y sangrado tanto
en dao agudo como crnico. Comparado con
placebo en la tercera semana de tratamiento

con RT fue 22% v/s 6%, y a la sptima semana 40% v/s 0%. No hay toxicidad reportada.
A 26 meses de seguimiento, el sangrado rectal
fue mayor en aquellos que recibieron menos
de 1.500 mg, (50% v/s 14%).
- Misoprostol: An se encuentra en evaluacin.
Recomendaciones
Prevencin:
- Se recomienda el uso de sulfasalazina 500
mg 2v/da durante la RT para ayudar a
disminuir la diarrea.
Tratamiento:
- Terapia segn la experiencia de cada centro.
- Preferir enemas de sucralfato (20 ml al
10% diluido en agua, 2v/d), en sangrado
como en tenesmo o dolor rectal. En caso
de dolor refractario podran usarse corticoides.
- Si no hay respuesta, realizar mtodos endoscpicos: APC o evaluar uso de oxgeno
hiperbrico y luego APC.
- Si an hay recurrencia, evaluar uso de formalina o ciruga.
Bibliografa
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Correspondencia a:
Dra. Regina Hernndez Pea
E-mail: reelisabeth_hernandez@yahoo.com

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