Tuberculosis y VIH

OPS/DPC/CD/T- XXX
Original: Espaol
Tuberculosis y VIH:
Gua clnica
Tabla de Contenido
Agradecimientos...............................................................................................................................................5
Glosario y abreviaturas...................................................................................................................................6
Captulo I: Tuberculosis y VIH: Conceptos Bsicos ................................................................................8
1.1 Tuberculosis ..........................................................................................................................................8
1.1.1 Epidemiologa ................................................................................................................................8
1.1.2 Etiologa.........................................................................................................................................8
1.1.3 Transmisin ...................................................................................................................................8
1.1.4 Patognesis e Inmunologa .........................................................................................................9
1.2 Infeccin por VIH Y SIDA.............................................................................................................. 11
1.2.1 Epidemiologa ............................................................................................................................. 11
1.2.2 Etiologa ....................................................................................................................................... 11
1.2.3 Transmisin ................................................................................................................................ 11
1.2.4 Patognesis e inmunologa ...................................................................................................... 12
1.3 Co-infeccin TB/VIH ........................................................................................................................ 13
Captulo II: Diagnstico de la tuberculosis pulmonar en PVV............................................................ 14
2.1 Manifestaciones clnicas.................................................................................................................... 14
2.2 Diagnstico ......................................................................................................................................... 14
2.3 Interpretacin de la radiografa de trax en la tuberculosis pulmonar asociada a VIH ... 15
2.4 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa..................................... 16
2.5 Diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa ................ 16
Captulo III: Diagnstico de tuberculosis extrapulmonar asociada a VIH ....................................... 20
3.1 Tuberculosis ganglionar ................................................................................................................... 20
3.1.1 Manifestaciones clnicas ........................................................................................................... 20
3.1.2 Diagnstico................................................................................................................................. 21
3.1.3 Diagnstico diferencial............................................................................................................. 21
3.2 Tuberculosis pleural.......................................................................................................................... 24
3.2.2 Diagnstico................................................................................................................................. 24
3.3 Tuberculosis abdominal ................................................................................................................... 27
3.3.2 Diagnstico................................................................................................................................. 27
3.4 Pericarditis tuberculosa.................................................................................................................... 29
3.4.2 Diagnstico................................................................................................................................. 29
3.4.4 Tratamiento................................................................................................................................ 29
3.5 Tuberculosis miliar (diseminada) .................................................................................................. 30

3.5.2 Diagnstico................................................................................................................................. 30
3.6 Meningitis tuberculosa...................................................................................................................... 31
3.6.2 Diagnstico................................................................................................................................. 31
3.6.4 Tratamiento................................................................................................................................ 32
Captulo IV: Diagnstico de infeccin por el VIH en pacientes con tuberculosis ......................... 35
4.1 Pruebas de laboratorio para diagnstico de infeccin por VIH ............................................. 35
4.2 Consejera y pruebas de VIH en pacientes con tuberculosis.................................................. 37
4.3 Diagnstico de SIDA ........................................................................................................................ 39
Captulo V: Tratamiento de la tuberculosis en el paciente con VIH ................................................ 43
5.1 Generalidades..................................................................................................................................... 43
5.1.1 Definiciones de casos de tuberculosis ................................................................................ 43
5.1.2 Categoras de pacientes con TB para su registro al momento del diagnstico......... 43
5.2 Regmenes de tratamiento antituberculoso ................................................................................ 44
5.3 Identificacin y manejo de los efectos adversos de los medicamentos antituberculosos 46
5.4 Manejo de las reacciones alrgicas severas................................................................................. 47
5.5 Manejo de la hepatitis....................................................................................................................... 48
5.6 Manejo del paciente con tuberculosis que no mejora con tratamiento antituberculoso
incluyendo sospecha de resistencia a medicamentos ...................................................................... 49
5.7 Micobacterias no tuberculosas....................................................................................................... 51
5.8 Indicaciones y manejo del tratamiento de pacientes VIH+ con compromiso de salud
severo.......................................................................................................................................................... 52
Captulo VI: Tratamiento con antirretrovirales en el paciente con tuberculosis .......................... 54
6.1 Generalidades de la terapia con ARV........................................................................................... 54
6.2 Determinacin del momento apropiado para comenzar ARV en un paciente con VIH en
tratamiento antituberculoso.................................................................................................................. 57
6.3 Interacciones entre medicamentos antituberculosos y ARV................................................. 58
6.4 Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica (SIRI)............................................... 58
6.5 Cambios en la terapia con ARV cuando la tuberculosis se manifiesta durante el
tratamiento con ARV. ............................................................................................................................. 59
6.6 Seleccin del rgimen de tratamiento con ARV apropiado en mujeres embarazadas con
tuberculosis................................................................................................................................................ 60
6.7 Manejo de la toxicidad por tratamiento con ARV y tratamiento anti-TB ........................... 61
Captulo VII: Tuberculosis y VIH en la niez .......................................................................................... 64
7.1 Epidemiologa...................................................................................................................................... 64
7.2 Patognesis.......................................................................................................................................... 64
7.3 Manifestaciones clnicas.................................................................................................................... 64
7.4 Diagnstico ......................................................................................................................................... 65

7.4.1 Prueba de tuberculina (PPD).................................................................................................. 65
7.5 Tratamiento ........................................................................................................................................ 66
7.5.1 Tratamiento de la tuberculosis en la niez ......................................................................... 66
7.5.2 Tratamiento del VIH en la niez ........................................................................................... 66
7.5.3 Tratamiento en los nios co-infectados TB/VIH ............................................................... 67
Captulo VIII: Prevencin de la tuberculosis en el paciente con VIH y control de infecciones.. 71
8.1 Rol de la BCG en la prevencin de la tuberculosis en personas con VIH .......................... 71
8.2 Quimioprofilaxis con isoniacida ..................................................................................................... 71
8.3 Control de infecciones por TB en la era del VIH...................................................................... 72
8.3.1 Medidas de control administrativas ...................................................................................... 72
8.3.2 Medidas de control ambientales............................................................................................ 73
8.3.3 Proteccin respiratoria personal........................................................................................... 74
Captulo IX: Prevencin del VIH en el paciente con tuberculosis .................................................... 76
9.1 Las prcticas sexuales....................................................................................................................... 76
9.2 Uso de drogas endovenosas ........................................................................................................... 77
9.3 Tamizaje de donantes y productos sanguneos.......................................................................... 77
9.4 Prevencin de la transmisin materno infantil ........................................................................... 77
9.5 Medidas de bioseguridad en los establecimientos de salud y profilaxis post exposicin. 77
Captulo X: Prevencin y tratamiento de otras condiciones en el paciente TB/VIH ................... 78
10.1 Infecciones de transmisin sexual (ITS)..................................................................................... 78
10.2 Problemas de la piel........................................................................................................................ 80
10.3 Problemas de la cavidad oral ........................................................................................................ 80
10.4 Problemas gastrointestinales ........................................................................................................ 80
10.5 Otros problemas respiratorios.................................................................................................... 81
10.6 Problemas neurolgicos ................................................................................................................ 81
10.7 Prevencin de infecciones oportunistas .................................................................................... 82
Referencias...................................................................................................................................................... 84
Agradecimientos
La Organizacin Panamericana de la Salud agradece de manera muy especial al Dr. Rolando
Cedillos por haber liderado y coordinado la elaboracin de esta gua.
Igualmente a las siguientes personas que hicieron sugerencias y aportes valiosos, la mayora
participantes de una reunin internacional de expertos en TB/VIH realizada en Ciudad de
Guatemala el 30 y 31 de julio del 2007 donde se discuti y analiz una versin inicial:
Dr. Henry Alfaro El Salvador
Dra. Mnica Alonso OPS Washington
Dr. Eduardo Arathoon - Guatemala
Dra. Lucrecia Castillo USAID Guatemala
Dra. Mirtha del Granado OPS Washington
Dr. Mario Espinoza - Nicaragua
Dra. Bertha Gmez OPS Colombia
Dra. Martha Gonzlez Proyecto TBCAP
Dra. Yasmin Guzmn Repblica Dominicana
Dra. Leda Jamal - Brasil
Dr. Edmundo Lpez - Panam
Dra. Georgina Lpez Costa Rica
Dr. Rafael Lpez OPS Washington

Dr. Rafael Mazn OPS Washington
Dr. Carlos Meja - Guatemala
Dr. Salomn Monroy El Salvador
Dra. Elsa Palau - Honduras
Dr. Guillermo Porras - Nicaragua
Dr. Edwin Quionez - Guatemala
Dr. Javier Romo - Mxico
Dr. Nestor Sosa - Panam
Dr. Miguel To - Guatemala
Dr. Jos Zelaya - Guatemala
Igualmente a los programas de control de Tuberculosis y VIH/SIDA de El Salvador, Guatemala,

Nicaragua y Panam que contribuyeron a su desarrollo, en el marco de un proyecto TB/VIH
para Amrica Central de TBCAP (Tuberculosis Coalition for Technical Assistance). Gracias a
este proyecto, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID), fue posible la elaboracin y publicacin de la presente Gua.
Glosario y abreviaturas
Abandono
Paciente con tuberculosis que habiendo interrumpido el tratamiento por

1 o ms meses regresa y presenta baciloscopa positiva
ADA
Adenosin Diaminasa
ARV
Antirretrovirales
BAAR
Bacilos cido alcohol resistentes
Bactericida
Tratamiento que mata las bacterias
Bacteriosttico
Tratamiento que detiene el crecimiento bacteriano
BCG
Bacilo Calmette Guerin (vacuna contra la TB)
BK
Baciloscopa
CAAF
Citologa por aspiracin con aguja fina
Caso nuevo
Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o solo lo recibi

por menos de 4 semanas
CMV
Citomegalovirus
Consejera
Proceso a travs del cual un proveedor de servicios de salud y un

paciente/cliente dialogan para explorar e identificar circunstancias de
riesgo del paciente, conocer los desafos para el cambio de
comportamiento deseables y favorecer la toma de decisiones
estableciendo metas
Crnico
Paciente con tuberculosis que sigue presentando o vuelve a presentar

baciloscopa positiva tras haber terminado un rgimen de retratamiento
supervisado (Categora II)
Desensibilizacin
Manera de superar la hipersensibilidad a un medicamento de un

paciente re-exponindolo gradualmente al medicamento
DNA
cido dexosirribonucleico
Exudado
Lquido con un alto contenido de protenas (>3g/dl.) y clulas

inflamatorias en un espacio o compartimiento corporal
Falso negativo
Un resultado negativo cuando el verdadero resultado es en realidad

positivo
Falso positivo
Un resultado positivo cuando el verdadero resultado es en realidad

negativo
Fracaso
Paciente con tuberculosis que despus de cinco meses de tratamiento

sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopa positiva.
Tambin se dice del paciente con baciloscopa negativa antes de iniciar
la terapia, que se positivisa despus del segundo mes de tratamiento.
Hemoptisis
Tos productiva de esputo con sangre
Hipersensibilidad
Reaccin inmunolgica a una pequea cantidad de medicamento o

antgeno. Ej.: prueba de tuberculina
INNTI
Inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa
INTI
Inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa
IP
Inhibidor de proteasa
ITS
Infeccin de transmisin sexual
LCR
Lquido cefalorraqudeo
LGP
Linfadenopata generalizada persistente
LOV
Leucoplasia oral vellosa
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
OPS
Organizacin Panamericana de la Salud
MAC
Mycobacterium avium intracellulare (una de las micobacterias atpicas)
Micobacterias atpicas Micobacterias no tuberculosas

NIL
Neumonitis Intersticial Linfoide
Perodo de ventana
El tiempo que transcurre desde la infeccin por el VIH hasta que los
anticuerpos son detectables y se revelan con una prueba positiva. Vara
entre 3 semanas a 6 meses.
Perodo de incubacin El tiempo que transcurre desde la infeccin por el VIH hasta que
aparecen los sntomas del SIDA. Dura de 6 a 10 aos.
PPD
Derivado Protenico Purificado (Prueba de tuberculina)
PVV
Personas viviendo con VIH
Recada
Paciente que, habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier

forma despus de un ciclo completo de quimioterapia, presenta esputo
positivo
RNA
cido ribonucleico
RTL
Recuento total de linfocitos
SIDA
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
TARV
Terapia antirretroviral
TB
Tuberculosis
TBP
Tuberculosis pulmonar
TBE
Tuberculosis extrapulmonar
TB MDR
Tuberculosis multidrogorresistente
TB XDR
Tuberculosis extensivamente drogorresistente
TMP-SMX
Trimetroprim- Sulfametoxazol
Transudado
Lquido de bajo contenido de protenas (<3 g/dl.) en un espacio o

compartimiento corporal
Tratamiento emprico
Tratamiento para una enfermedad especfica sin confirmacin de

diagnostico por exmenes de laboratorio
VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana
Captulo I: Tuberculosis y VIH: Conceptos Bsicos

1.1 Tuberculosis
1.1.1 Epidemiologa
Se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada por el M. tuberculosis. El
nmero estimado de nuevos casos de tuberculosis en 2006 fue de 9.2 millones con 1.7
defunciones y 700,000 casos de coinfeccin TB/VIH de los cuales 200,000 fallecieron. El 95%
de los casos de enfermedad tuberculosa estn en los pases en desarrollo, predominantemente en
Asia y frica.
A pesar de los avances logrados, en la Regin de las Amricas la tuberculosis contina siendo
un importante problema de salud pblica. Se estima que en el 2006 hubo 331,000 casos de TB
de todas las formas de los cuales 165,000 correspondieron a TB pulmonar con baciloscopia de
esputo positiva (BK+) y se produjeron 40,600 muertes por esta causa, la mayora evitables. La
notificacin de los pases para el mismo ao fue de 224,500 casos nuevos de TB de todas las
formas y 125,000 de TB pulmonar BK+ con tasas de 25 y 14 por 100,000 habitantes
respectivamente. Esto representa el 65 y 76% de lo estimado. La tendencia de de la incidencia
notificada ha sido constantemente descendente entre 1985 y 2006.
El 80% de los casos notificados de TB pulmonar BK+ en el 2006 afect a poblacin menor de
45 aos de edad con predominio del sexo masculino (1.6 hombres por una mujer).
El 80% de la notificacin de casos nuevos pulmonares BK+ se concentr en 12 pases de la
Regin: Hait, Repblica Dominicana, Mxico, Honduras, Ecuador, Per, Bolivia, Brasil,
Nicaragua, Guyana, Colombia y Nicaragua. El 50 % de estas notificaciones se concentr en
Brasil con el 35% y Per con el 15%.
Las estimaciones de prevalencia de VIH en casos nuevos de TB fueron mayores al 10% en
Bahamas, Barbados, Belice, El Salvador, Brasil, Guatemala, Jamaica, Panam, Trinidad &
Tobago, Uruguay y Estados Unidos, siendo el promedio regional de 6.4%.
1.1.2 Etiologa
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada principalmente por el
Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente por el Mycobacterium africanum,
Mycobacterium canetti y Mycobacterium bovis. Se caracteriza por producir una reaccin de
hipersensibilidad mediada por clulas y granulomas en los tejidos infectados.
El bacilo de la tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, un aerobio estricto que como todas las
micobacterias se distingue por sus lpidos de superficie que las hacen resistentes a la
decoloracin por el cido-alcohol de ciertas tinciones y por lo que todas ellas se conocen
tambin como bacilos cido alcohol resistentes (BAAR).
1.1.3 Transmisin
La forma de transmisin es a travs del aire por ncleos de microgotas menores a 5 micras
producidas por personas con tuberculosis pulmonar o de las vas respiratorias al toser, hablar,
cantar, escupir o estornudar, que son inhaladas por sus contactos. La tuberculosis por
Mycobacterium bovis se produce por ingestin de leche o productos lcteos no pasteurizados
provenientes de ganado enfermo. Las tuberculosis extrapulmonares con excepcin de la larngea

no se consideran transmisibles. El tratamiento eficaz suele eliminar la transmisibilidad en 2
semanas.
1.1.4 Patognesis e Inmunologa

La infeccin primaria por M. tuberculosis comienza cuando una persona inhala ncleos de
gotitas en el aire que contienen los microorganismos y que por su tamao logran evadir las
defensas de los bronquios penetrando hasta los alvolos. Ah los bacilos son ingeridos por los
macrfagos alveolares que los transportan a los ganglios regionales. Cuando la infeccin no es
contenida a ese nivel los bacilos pueden llegar a la sangre y diseminarse. La mayor parte de las
lesiones pulmonares o de diseminacin cicatrizan volvindose no obstante focos de futura
potencial reactivacin. La infeccin primaria produce una respuesta inflamatoria inespecfica
que es usualmente asintomtica pero si ocurre diseminacin esta puede resultar en tuberculosis
miliar o menngea potencialmente mortal particularmente en lactantes y escolares.
Despus de 2 a 10 semanas aproximadamente de la infeccin primaria, aparece una lesin
primaria demostrable mediante rayos X y se completa una respuesta de hipersensibilidad
mediada por clulas en el husped que puede comprobarse por la prueba de tuberculina o PPD
(Derivado Protenico Purificado). Desde el punto de vista inmunolgico los linfocitos entran a
las reas de infeccin elaborando interleucinas, linfocinas y otros factores quimiotcticos que
atraen monocitos que se convierten en macrfagos y posteriormente en histiocitos los cuales
como parte de la reaccin inflamatoria se organizan en granulomas. Las micobacterias pueden
persistir dentro del granuloma por aos pero impedidas de multiplicarse y diseminarse. Las
lesiones granulomatosas calcifican dejando a veces una lesin residual visible en la radiografa
de trax. La combinacin de una lesin pulmonar perifrica y un ganglio parahiliar calcificado
es lo que se conoce como el Complejo de Ghon.
En cuanto al perodo de incubacin de la tuberculosis la mayor parte de personas
inmunocompetentes (90%) contienen la infeccin primaria y no desarrollan la enfermedad.
Estas personas pueden permanecer infectadas pero asintomticas toda la vida y sin poder
transmitir el organismo a otros. El resto desarrolla reacciones de hipersensibilidad o la
enfermedad tuberculosa por progresin de la infeccin primaria. La enfermedad tuberculosa
tambin ocurre despus de la infeccin primaria por reactivacin, en ms de la mitad de los
casos antes de transcurridos los dos aos de haberse infectado la persona por primera vez, o
tambin por reinfeccin, es decir una nueva infeccin despus de la infeccin primaria que
abruma la capacidad de contencin del sistema inmune. En estos casos la reaccin inmune del
paciente resulta en una lesin patolgica que caractersticamente es localizada y a menudo con
destruccin extensa de tejidos y cavitacin. El riesgo de enfermedad es mximo en los nios
menores de 3 aos, se reduce hacia el final de la infancia y vuelve a elevarse en los adultos
jvenes, ancianos y personas inmunosuprimidas (SIDA, colagenopatas, etc.) o con
enfermedades debilitantes (alcoholismo, insuficiencia renal crnica, cncer, diabetes, etc.).
Siendo la tuberculosis causada por una bacteria aerobia estricta, la tuberculosis pulmonar es
ms frecuente que la extrapulmonar, 80 y 20% respectivamente. Los nios y las personas con
VIH tienen una mayor frecuencia de tuberculosis extrapulmonar que los dems pero tambin en
ellos la tuberculosis pulmonar es la ms frecuente.
Resultados de la Infeccin Primaria

No enfermedad
Prueba de Tuberculina positiva
(90% de los casos)
Reacciones de hipersensibilidad
Ej.: eritema nodoso
Infeccin Primaria
Complicaciones pleurales y pulmonares
Ej.: Neumona tuberculosa
Derrame pleural
Enfermedad diseminada
Ej.: Linfadenopata
Meningitis
Pericarditis
Miliar
Enfermedad Tuberculosa por Reactivacin o Reinfeccin

TB Pulmonar
Cavernas
Infiltrados apicales
Fibrosis
TB Extrapulmonar
Comn
Derrame pleural
Linfadenopatas
SNC (Meningitis, tuberculomas)
Pericarditis
Abdominal (ileocecal, peritoneal)
Huesos y articulaciones
Menos comn
Empiema
Epididimitis, orquitis
Tubo-ovrica, endometrio
Renal
Suprarrenales
Piel
10
1.2 Infeccin por VIH Y SIDA

1.2.1 Epidemiologa
En la actualidad ms de 40 millones de personas en todo el mundo estn infectadas con el VIH
y ms de 3 millones mueren de SIDA todos los aos. La regin ms afectada del mundo es el
frica subsahariana seguida de Centroamrica y el Caribe.
La epidemia del VIH en Amrica Latina y el Caribe es amplia y diversa. En Amrica Latina la
epidemia se ha estabilizado y la mayora de los pases en el Caribe han mostrado una
estabilizacin o una disminucin en la prevalencia del VIH. En el 2007, se estim una
prevalencia del VIH en adultos en el Caribe de 1.0% con aproximadamente 17,000 infecciones
nuevas durante ese ao. En Amrica Latina en 2007 se estimaron unos 100,000 nuevos casos de
VIH y 58,000 muertes debidas a SIDA. En el Caribe el SIDA es una de las principales causas
de muerte entre adultos de 25 a 44 aos de edad.
Un conjunto comn de factores contextuales contribuye a la transmisin del VIH en la Regin
entre los cuales se destacan la pobreza, las desigualdades de gnero y econmicas, la migracin,
la homofobia, y el estigma y la discriminacin. El sexo sin proteccin entre hombres es un
factor clave en la epidemia del VIH de muchos pases latinoamericanos. Aunque en el Caribe
se ha realizado poca investigacin entre los hombres que tienen sexo con otros hombres, los
limitados datos indican que uno de cada 10 infecciones del VIH notificadas puede ser resultado
de la transmisin sexual entre hombres. En el Caribe, el trabajo sexual se ha identificado como
uno de los factores clave implicados en la transmisin del VIH.
La prevalencia del VIH en trabajadores de sexo es variable entre pases, con cifras oscilando
desde 10% en Honduras a 0.2% en Panam y Nicaragua. Las mujeres en Latinoamrica y el
Caribe estn tambin en riesgo de contraer el VIH. En Latinoamrica, este riesgo se ha atribuido
al comportamiento de la pareja hombre de una mujer mientras que, en el Caribe se ha implicado
la prctica habitual de las nias jvenes que mantienen relaciones con hombres mayores. El uso
de drogas inyectables sigue siendo un factor importante en algunos pases y resulta un elemento
clave en la transmisin del VIH en Bermuda y Puerto Rico. En los pases latinoamericanos, la
prevalencia de la infeccin del VIH debida al uso de drogas inyectables ha disminuido en pases
como, Brasil y Argentina, mientras que ha aumentado en el Uruguay.
1.2.2 Etiologa
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es la etapa final de la infeccin por el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). El SIDA fue descrito por primera vez en 1981 y su
causa el VIH fue descubierta en 1984. El virus est formado por una partcula esfrica de 80 a
100 nm. con una estructura en tres capas: una interna o nucleoide que contiene RNA y la
nucleoprotena con las enzimas, una cpside icosadrica y una envoltura derivada de la clula
husped. Se han identificado dos tipos de VIH. El VIH-1 es el tipo predominante a nivel
mundial y el VIH-2 se presenta ms comnmente en el frica Occidental. Ambos causan el
SIDA y se transmiten de la misma manera si bien el VIH-2 con ligera mayor dificultad y con
una progresin ms lenta a SIDA.
1.2.3 Transmisin
El VIH se transmite a travs de sangre, semen y secreciones vaginales. Las formas de
transmisin pueden variar segn la regin pero a nivel mundial la transmisin heterosexual
(entre hombre- mujer) por el coito vaginal es la forma ms frecuente de transmisin. En la
Regin la transmisin entre hombres que tienen sexo con hombres por el coito anal es la
11
primera causa aunque en Centroamrica y el Caribe el patrn de transmisin heterosexual es

ms frecuente. En tercer lugar se encuentra la transmisin vertical (de madre a hijo). En otras
regiones del mundo otra forma de transmisin importante, a veces igual o ms frecuente que las
anteriores, es a travs del uso de drogas endovenosas por compartir jeringas contaminadas.
En cuanto a la transmisin vertical solo alrededor de la tercera parte de los nios nacidos de
madres con VIH sin tratamiento se infectan. Esta transmisin se puede dar durante el embarazo,
en la mayor parte de los casos en el momento del parto y tambin es posible a travs de la
lactancia materna.
El riesgo de transmisin por pincharse con una aguja con sangre que contiene el VIH es muy
bajo (0.3%) y el riesgo de transmisin por exposicin a mucosas es an menor (0.09%). Esto
hace que aunque la infeccin por el VIH se considere un riesgo ocupacional, la realidad es que
la mayor parte de los trabajadores de salud adquieren el VIH fuera de su lugar de trabajo por
transmisin sexual con un compaero o compaera sexual infectado con el VIH.
1.2.4 Patognesis e inmunologa

El VIH, como todos los virus, es incapaz de reproducirse por s mismo; necesita utilizar clulas
apropiadas para ello. El VIH infecta clulas que tiene las molculas del antgeno CD4 en su
superficie lo cual le permite adherirse y entrar a ellas. Estas clulas son principalmente los
linfocitos T del subgrupo cooperador denominados linfocitos T CD4 que son actores
fundamentales en la inmunidad mediada por clulas. El VIH necesita adems otros coreceptores en las clulas llamados CCR5 y CXCR4. Las personas con alteraciones del CCR5
tienen menor probabilidad de infectarse y si se infectan, la enfermedad tiende a progresar ms
lentamente.
Una vez entra a la clula, el VIH se reproduce mediante sus enzimas. La transcriptasa reversa
transforma el RNA viral en DNA para poder utilizar, previa introduccin al ncleo de la clula
por la integrasa, la maquinaria gentica de la clula. La proteasa completa el proceso de
ensamble de las nuevas partculas virales. La replicacin viral induce la muerte celular y es la
progresiva declinacin en el nmero de los linfocitos T CD4 as como las alteraciones en su
funcin que conducen a la inmunodeficiencia. El VIH tambin afecta a los linfocitos B,
responsables de la inmunidad humoral lo que har que la inmunodeficiencia sea mixta, celular y
humoral. Adems el VIH puede infectar a los macrfagos que actan como reservorios del
virus y que ayudan a diseminarlo a otros sistemas (Ej.: Sistema Nervioso Central).
La infeccin aguda por el VIH puede pasar desapercibida pero muchas personas experimentan
entre 2 a 4 semanas de la infeccin un cuadro inespecfico muy parecido a cualquier proceso
viral (fiebre, artralgias, odinofagia y adenopatas) que se conoce como el sndrome retroviral
agudo. Este sndrome inicial que desaparece en pocos das no conduce al diagnstico de la
infeccin por VIH no slo porque el cuadro clnico es inespecfico y los mdicos estn poco
familiarizados con l, sino tambin porque las pruebas serolgicas convencionales de deteccin
de anticuerpos tardan de 3 semanas a 6 meses a partir de la infeccin en poder detectar dichos
anticuerpos. Este perodo desde la infeccin hasta que la prueba serolgica se vuelve positiva es
el que se conoce como perodo de ventana.
Los sntomas de la enfermedad, el SIDA, nicamente van a aparecer despus de un perodo de
infeccin asintomtica que dura de 6 a 10 aos desde la infeccin. Este es el perodo de
incubacin que comienza con la infeccin por el VIH y termina con la aparicin de los sntomas
del SIDA, a menudo fiebre y diarrea prolongadas acompaadas de prdida de peso significativa.
Estos sntomas aparecen a consecuencia de las infecciones oportunistas que ocurren por la
declinacin en el nmero de linfocitos CD4 producida por la replicacin viral. El rango normal
de linfocitos CD4 es de 600 a 1,500 clulas/mm3 y las infecciones oportunistas, con excepcin
12
de la tuberculosis que puede aparecer con cualquier valor de CD4, por lo general aparecen
cuando los valores son inferiores a las 500 clulas/mm3.
1.3 Co-infeccin TB/VIH

La co-infeccin TB/VIH manifestada ya sea como infeccin latente o enfermedad es un
problema significativo de salud pblica a nivel mundial. La tuberculosis es la causa de muerte
de una de cada tres personas con SIDA en el mundo. Una tercera parte del incremento en los
casos de tuberculosis a nivel mundial se atribuye a la propagacin del VIH.
El impacto de la co-infeccin VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis al aumentar
la carga viral acelera la progresin de la infeccin por VIH a SIDA y a la muerte. La infeccin
por VIH al conducir a la declinacin de linfocitos CD4, que son de crucial importancia en
iniciar y mantener la respuesta inmune, afecta la presentacin clnica y evolucin de la
tuberculosis:
9 promueve la progresin a Enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo de
progresin de infeccin por TB a enfermedad es de 5% en personas VIH negativas en
los primeros 2 aos y luego <5% el resto de la vida. En personas VIH (+) ese riesgo es
de 3 a13% por ao aumentando a > 30% para el resto de la vida
9 aumenta la tasa de recurrencia por TB
9 al haber ms casos TB/VIH aumenta el riesgo de transmisin de TB en la comunidad
9 aumenta la mortalidad
9 incrementa las demandas al sistema de salud
9 favorece formas de TB extrapulmonar y BK negativa.
13
Captulo II: Diagnstico de la tuberculosis pulmonar en PVV

La tuberculosis pulmonar es la forma ms frecuente en todas las personas con o sin VIH y por
lo tanto la ms importante desde el punto de vista clnico. Dada su transmisibilidad tambin es
la de mayor atencin desde el punto de vista de la salud pblica. Es importante considerarla
cuando el paciente tiene antecedentes personales contributarios importantes como alcoholismo,
toxicomana, hacinamiento, indigencia o reclusin.
2.1 Manifestaciones clnicas

A diferencia de la tuberculosis tpica, los sntomas ms importantes de la tuberculosis pulmonar
en un paciente con VIH son la fiebre y la prdida de peso. La tos y la hemoptisis son menos
frecuentes en los pacientes con VIH porque en ellos hay menos cavitacin, inflamacin e
irritacin endobronquial. El examen fsico en estos pacientes con tuberculosis pulmonar en
general no ayuda a distinguirla de otras infecciones pulmonares y a menudo no hay signos
auscultatorios.
2.2 Diagnstico
Entre los exmenes generales de laboratorio un hemograma completo con frecuencia solo revela
la anemia de cualquier enfermedad crnica debilitante.
La manera ms costo-eficiente de diagnosticar la tuberculosis en todos los casos es mediante la
baciloscopa de esputo. Tradicionalmente todos los pacientes con manifestaciones clnicas
sugestivas de tuberculosis pulmonar han proporcionado tres muestras de esputo. Ciertamente, la
probabilidad de detectar bacilos tuberculosos no aumenta con ms de tres baciloscopas pero
ahora se recomienda en pases que han logrado asegurar ptimo control de calidad de sus
baciloscopas realizar nicamente dos. Los programas nacionales de control de tuberculosis
debidamente asesorados y evaluados podrn modificar el nmero de baciloscopas a realizar a
los sintomticos respiratorios. El mejor esputo es el primero de la maana y una manera prctica
de recolectar dos o tres muestras es la siguiente:
Da 1
Muestra 1 El paciente tras recibir asesora recoge una muestra de esputo el da

que consulta en el establecimiento (Debe recogerse en ambientes
especialmente ventilados o bien al aire libre e idealmente el personal
debe portar mscaras N-95) y se le sospecha tuberculosis pulmonar.
Ese da recibe un frasco para traer una segunda muestra
al da siguiente.
Da 2
Muestra 2 El paciente recoge una muestra temprano por la maana y la

trae al establecimiento
Muestra 3
El paciente recoge con asesoramiento una tercera muestra de

esputo ya en el establecimiento.
Hay que recordar que en un paciente con VIH en etapa de SIDA la probabilidad de obtener
baciloscopas positivas est reducida. En cambio en el paciente con VIH asintomtico o con
leve inmunodeficiencia la probabilidad de obtener baciloscopas positivas es igual a la de un
paciente sin VIH.
En los pacientes con VIH el cultivo del esputo se recomienda de rutina porque aumenta el
diagnstico de la tuberculosis pulmonar particularmente en los pacientes con enfermedad
avanzada que como se mencion antes tienden a ser poco bacilferos. La capacidad de cultivo
puede no estar disponible en todos lados y los resultados toman varias semanas o meses por lo
14
que, particularmente en el contexto de pacientes con VIH, no es posible basarse en los cultivos
para el manejo clnico del paciente.
Recientemente, la OMS con el fin de mejorar y acelerar el diagnstico y tratamiento de la
tuberculosis en adultos y adolescentes en entornos de alta prevalencia de VIH y recursos
limitados produjo definiciones de caso revisadas en el documento Mejora del Diagnstico y el
Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar con Baciloscopia Negativa en
Adultos y Adolescentes Recomendaciones para Entornos con Alta Prevalencia de VIH y
Recursos Limitados (http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_HTM_TB_2007.379_spa.pdf).
Los entornos de alta prevalencia del VIH se definen como los pases, las unidades bsicas de
gestin (UBG) subnacionales (distritos, condados, etc.,) o determinados establecimientos
(hospitales de referencia, centros de rehabilitacin, etc.) en los que la prevalencia del VIH es
igual o superior al 1% entre las mujeres embarazadas adultas o igual o superior al 5% entre los
enfermos de tuberculosis.
Esta definicin revisada no reemplaza la anterior y su implementacin para dichos entornos con
alta prevalencia de VIH deber ser cuidadosamente considerada y evaluada por los respectivos
programas nacionales. La definicin revisada dice que una tuberculosis pulmonar con
baciloscopa positiva es aquella que tiene:
9 Una baciloscopa de frotis de esputo positiva para BAAR y
9 Confirmacin de laboratorio de la infeccin por VIH o
9 Indicios clnicos slidos de infeccin por el VIH
En pases de alta prevalencia de tuberculosis la prueba de tuberculina es de escaso valor en el
diagnstico de tuberculosis en adultos. Una prueba de tuberculina no distingue ella sola entre la
infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis y la enfermedad tuberculosa. En los
pacientes con SIDA as como en pacientes severamente desnutridos o con tuberculosis miliar la
prueba de tuberculina puede ser negativa aunque tengan la enfermedad tuberculosa.
2.3 Interpretacin de la radiografa de trax en la tuberculosis

pulmonar asociada a VIH
En un paciente con VIH y tuberculosis pulmonar el grado de inmunodeficiencia determina la
presentacin de la radiografa de trax. En la inmunodeficiencia leve la radiografa de trax no
es diferente a la de un paciente sin VIH. En la inmunodeficiencia severa el aspecto de la
radiografa de trax es a menudo atpico.
Inmunodeficiencia leve
Cavitacin
Infiltrados en lbulos superiores
Infiltrados bilaterales
Derrame pleural
No linfadenopata intratorcica
Fibrosis pulmonar y prdida de volumen
Consolidacin
Inmunodeficiencia severa
No cavitacin
Infiltrados en lbulos inferiores
Infiltrados unilaterales
No derrame pleural
Linfadenopata intratorcica
Normal
15
2.4 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa

negativa
Los reportes de tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa se han incrementado con el
aumento de la co-infeccin TB/VIH. Desafortunadamente fuera del cultivo de esputo, no existen
pruebas diagnsticas ampliamente disponibles para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar
baciloscopa negativa. A esto se agrega lo difcil que puede ser distinguir la tuberculosis
pulmonar de otras enfermedades pulmonares asociadas a VIH. Hasta qu punto esto produce el
sobrediagnstico de tuberculosis pulmonar debe ser sujeto de investigacin.
La reciente definicin de caso revisada de tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa
para entornos con alta prevalencia de VIH y recursos limitados producida por la OMS es
aquella que tiene:
9 Al menos dos muestras de esputo negativas para BAAR y
9 Anomalas radiolgicas indicativas de tuberculosis activa y
9 Confirmacin de laboratorio de infeccin por el VIH o
9 Indicios clnicos slidos de infeccin por el VIH
2.5 Diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con

baciloscopa negativa
Un paciente con VIH sospechoso de tuberculosis pulmonar con baciloscopas negativas podra
no tener tuberculosis. Es necesario entonces re-evaluar al paciente buscando condiciones que
pueden confundirse con tuberculosis. En el paciente con VIH asintomtico o levemente
inmunodeficiente siempre hay que considerar otras patologas. La presencia de condiciones
indicadoras de inmunodeficiencia severa como la candidiasis oral que podran orientar la
bsqueda de otras posibles infecciones oportunistas.
La neumona bacteriana aguda es comn en los pacientes con VIH. Una historia breve de
sntomas usualmente diferencia a la neumona bacteriana de la tuberculosis pulmonar. El
patgeno ms comn es el Streptococcus pneumoniae que usualmente responde bien a
tratamientos con penicilina o cefalosporinas pero debe tomarse en cuenta el perfil de resistencia
de cada entorno o pas. Es importante con fines de preservacin de opciones futuras de
tratamiento no utilizar fluoroquinolonas (Ver medicamentos antituberculosos de segunda lnea)
si existe la posibilidad de que se trate de una tuberculosis pulmonar.
La neumona por Pneumocystis jiroveci (antes carinii) tambin es una neumona aguda
frecuente y con alta mortalidad en los pacientes con VIH. El diagnstico definitivo depende de
demostrar la presencia de quistes en el esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia
transbronqueal pero estos estudios no suelen estar disponibles en todas partes. Por ello el
diagnstico de neumona por Pneumocystis
con frecuencia va a descansar en las
manifestaciones clnicas de fiebre, tos seca y disnea con o sin una radiografa con infiltrados
intersticiales difusos bilaterales as como haber descartado la tuberculosis pulmonar. En este
contexto el diagnstico definitivo se hace ante la respuesta clnica a una prueba teraputica con
TMP/SMX a altas dosis y esteroides. Estos ltimos estn indicados cuando en los gases
arteriales la Pa02 es menor de 70 mm Hg. Este tratamiento emprico sumado al oxgeno puede
salvarle la vida al paciente con VIH y cuando el paciente est disneico no debe diferirse porque
se carezca de herramientas diagnsticas o gases arteriales. El tratamiento emprico secuencial o
simultneo de la neumona por Pneumocystis y la tuberculosis puede ser necesario.
Aunque la profilaxis de la neumona por Pneumocystis est indicada cuando la persona con VIH
tiene un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 clulas/mm3, dada la frecuencia y la alta
mortalidad asociada a ella todo paciente que se sospecha o se ha establecido que est co-
16
infectado con TB/VIH debe recibir profilaxis con TMP/SMX (1 tableta 160/800mg v.o. c/da)
por lo menos hasta que se conozca el recuento de linfocitos CD4. Esto es debido a que es un
medicamento generalmente disponible y que ha demostrado importantes reducciones en la
mortalidad de estos pacientes.
La histoplasmosis, que en los pacientes con VIH se presenta de manera sistmica con sntomas
respiratorios leves o ausentes, es una infeccin oportunista muy frecuente en la Regin que
tambin debe incluirse en el diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con
baciloscopa negativa.
Diagnstico diferencial de tuberculosis pulmonar

en pacientes con VIH
Enfermedades infecciosas
Diagnstico
A favor
Neumona Bacteriana
Historia breve, fiebre, responde a antibiticos
Absceso pulmonar
Tos productiva de abundante esputo purulento

Nivel hidroareo en la radiografa de trax
Bronquiectasias
Tos con abundante esputo

Responde a antibiticos
Pneumocystosis
Tos seca y disnea

RX Trax con infiltrado intersticial bilateral difuso
Histoplasmosis
Fiebre y prdida de peso

Sntomas respiratorios leves o ausentes
Pancitopenia
Hepatoesplenomegalia
RX Trax con infiltrado intersticial bilateral difuso
Enfermedades no infecciosas
Diagnstico
A favor
Asma
Tos y disnea intermitentes y recurrentes, sibilancias

generalizadas. Reversible espontneamente o con
broncodilatadores. Inicio nocturno.
Insuficiencia cardaca congestiva
Sntomas y signos de falla cardaca: ortopnea, disnea

paroxstica nocturna, hemoptisis, congestin
heptica,
edema de miembros inferiores.
Cncer de pulmn
Factores de riesgo (tabaquismo, edad avanzada)
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Factores de riesgo
(Edad >40aos, tabaquismo, exposicin a humo de
lea, biomasa), sntomas crnicos, sibilancias, disnea,
sntomas de falla cardaca derecha
17
Fuente: Mejora del diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con

baciloscopa en adultos y adolescentesRecomendaciones para entornos con alta prevalencia
del VIH y recursos limitados. Ginebra: OMS, 2007.
18
Fuente: Mejora del diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con

baciloscopa en adultos y adolescentesRecomendaciones para entornos con alta prevalencia
del VIH y recursos limitados. Ginebra: OMS, 2007.
19
Captulo III: Diagnstico de tuberculosis extrapulmonar asociada

a VIH
Las formas comunes de tuberculosis extrapulmonar asociadas a la infeccin por VIH son:
9 Ganglionar
9 Pleural
9 Abdominal
9 Pericrdica
9 Miliar
9 Menngea
Si un paciente tiene tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar tuberculosis pulmonar
con baciloscopas y radiografa de trax pero muchos pacientes con tuberculosis extrapulmonar
no tienen tuberculosis pulmonar concomitante.
El diagnstico de tuberculosis extrapulmonar con frecuencia es difcil. El diagnstico puede ser
presuntivo si se puede descartar otras condiciones. Los pacientes con tuberculosis
extrapulmonar se presentan con sntomas constitucionales (fiebre, sudoracin nocturna, prdida
de peso) y sntomas relacionados al sitio de la tuberculosis. El poder hacer un diagnstico de
tuberculosis extrapulmonar depende de la disponibilidad de herramientas diagnsticas como
son: Rayos X, ultrasonografa, biopsia y cultivos.
La reciente definicin de caso revisada de tuberculosis extrapulmonar para utilizacin en
entornos de alta prevalencia de VIH que busca acelerar el diagnstico y tratamiento es aquella
que tiene:
9 Una muestra de una localizacin extrapulmonar cuyo cultivo es positivo para
Mycobacterium tuberculosis o cuya baciloscopa es positiva para BAAR
O
9 Datos histopatolgicos o datos clnicos slidos indicativos de tuberculosis
extrapulmonar activa y
9 Confirmacin de laboratorio de la infeccin por el VIH o
9 Indicios clnicos slidos de infeccin por el VIH y
9 Decisin de un mdico de tratar al paciente con un curso completo de quimioterapia
antituberculosa
A continuacin se describen las diferentes formas de tuberculosis extrapulmonar:
3.1 Tuberculosis ganglionar

Es la forma de tuberculosis extrapulmonar ms frecuente en pacientes con o sin VIH.
3.1.1 Manifestaciones clnicas

Los ganglios linfticos ms frecuentemente afectados tanto en pacientes con VIH como en
pacientes sin VIH son los ganglios cervicales pero pueden estar afectados otros (axilares,
mediastinales, etc.)
20
La evolucin natural de cmo los ganglios linfticos se afectan debe tenerse presente a la hora
de sospechar la tuberculosis ganglionar y es la siguiente:
Ganglios firmes
coalescentes
Ganglios fluctuantes
disrupcin de la piel
Abscesos
Cicatrizacin
Fistulizacin
3.1.2 Diagnstico
La evaluacin de un paciente con linfadenopatas debe comenzar con una historia clnica y un
examen fsico completos. Si lo anterior no explica los ganglios aumentados de tamao se debe
realizar una citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF). Este es un procedimiento sencillo
que por lo general se realiza de manera ambulatoria en unos pocos minutos (ver cuadro 1).
Cuando se cuenta con citotecnlogos o patlogos se puede hacer un diagnstico inmediato.
3.1.3 Diagnstico diferencial

En los adultos y adolescentes con VIH el diagnstico diferencial de la tuberculosis ganglionar
incluye:
9 Linfadenopata Generalizada Persistente
9 Histoplasmosis
9 Linfoma
La Linfadenopata Generalizada Persistente (LGP) aparece hasta en un 50% de los pacientes
infectados recientemente con VIH., es autolimitada y no requiere un tratamiento especfico. Este
diagnstico lo sugieren adenopatas que cumplen las siguientes caractersticas:
9 1 cm de dimetro
9 2 o ms sitios extra-inguinales
9 3 o ms meses de duracin
Los ganglios son simtricos, no dolorosos a la palpacin y con frecuencia aparecen en la regin
cervical posterior y epitroclear. La LGP involuciona lentamente durante el curso de la infeccin
por VIH y desaparece antes de que el paciente desarrolle el SIDA. Es un diagnstico clnico que
solo se investiga si hay sntomas o indicios de otra enfermedad. Las caractersticas de los
ganglios linfticos que ameritan investigarse si es necesario hasta con biopsia son:
9 Grandes (> 4 cm de dimetro) o de crecimiento progresivo
9 Asimtricos
9 Sensibles o dolorosos y que no estn asociados a infecciones locales
9 Fluctuantes y coalescentes
9 Acompaados de sntomas constitucionales ( fiebre, sudoracin nocturna, prdida de
peso)
9 Parahiliares o mediastinales visibles en la radiografa de trax.
En los nios infectados con VIH la neumonitis intersticial linfoide (NIL) se asocia a menudo
con linfadenopata generalizada persistente. Esta neumonitis puede confundirse con tuberculosis
dado que los sntomas respiratorios crnicos son comunes. Las linfadenopatas en la neumonitis
intersticial linfoide son: generalizadas, simtricas, mviles, no dolorosas, firmes y no
fluctuantes. El diagnstico diferencial en los nios tambin incluye los abscesos bacterianos y el
linfoma.
21
Abordaje diagnstico de las linfadenopatas

Procedimiento
.
Citologa y
Aspiracin
Con Aguja Fina
(CAAF)
Examen
Resultado
Diagnstico
Observacin del
material aspirado
caseoso
TB
Frotis para BAAR
BAAR presentes
TB
Frotis para citologa
Clulas
malignas
Malignidad
Si la CAAF no hace el diagnstico o sugiere malignidad

Procedimiento
Biopsia de
Ganglio
Linftico
Examen
Resultado
Diagnstico
Observacin de corte Caseoso
TB
Frotis de corte fresco BAAR presentes

para BAAR
TB*
Ganglio fresco
procesado
Cultivo TB
positivo
TB
Ganglio en
Formalina
para Histologa
Granuloma
y BAAR
TB
Clulas malignas
Malignidad
*Las micobacterias no tuberculosas tambin pueden producir linfadenopatas con BAAR

presentes en el frotis.
La interpretacin de los resultados de la biopsia cuando se sospecha tuberculosis

ganglionar debe de tomar en cuenta el efecto de la inmunosupresin. En la
inmunosupresin leve es ms comn encontrar lesiones caseosas con pocos o ningn
BAAR. En la inmunosupresin severa podra encontrarse poca reaccin celular con
muchos BAAR.
22
Cuadro 1: Citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF)

Contraindicaciones
1. Disnea (masa cervical)
2. Trastorno hemorrgico
3. Paciente no colaborador
Procedimiento (masa cervical)

1. Colocar al paciente de manera que permita la ms ptima palpacin de la masa.
2. La piel sobre la masa se prepara humedecindola con alcohol isoproplico al 70%.
3. El realizador del procedimiento si es derecho sujeta la masa con la mano izquierda para
mantenerla en una posicin fija y estable.
4. Una jeringa de 20 ml unida a una aguja calibre 21 (las agujas de mayor calibre deben
evitarse para prevenir sangrado y la siembra tumoral) se introduce apenas debajo de la
superficie de la piel. Se aplica succin negativa a la jeringuilla tirando del mbolo hasta la
marca de los 10ml.
5. Se penetra la masa repetidas veces sin retirar la aguja de la superficie de la piel.
6. Cuando se trata del cuello y de un quiste este debe ser completamente evacuado y el
fluido y la cpsula enviadas para citologa.
7. Se libera el vaco de la jeringa y se procede a retirar la aguja de la piel.
8. Se coloca una pequea gota del aspirado sobre un portaobjetos. Se hace un frotis
colocando otro portaobjeto sobre la gota de fluido y tirando de los portaobjetos en
direcciones opuestas para extender el fluido.
9. Se realiza una tincin de Ziehl- Neelsen y se guarda fluido aspirado para cultivar M.
tuberculosis e idealmente hongos.
10. Los frotis hmedos pueden ser colocados en alcohol etlico al 95% y ser tratados con la
tcnica y las tinciones de Papanicolau. Estas tinciones cuando es posible hacerlas
proporcionan excelentes detalles celulares y pueden indicar el origen celular de un tumor
metastsico.
11. Los especmenes debern de ser secados al aire y preparados para tincin de WrightGiemsa cuando el diagnstico diferencial incluye tumores salivales, linfoproliferativos o
grasos.
En la tuberculosis ganglionar el CAAF puede proporcionar evidencia citolgica compatible con
tuberculosis. La histologa del CAAF puede reportar inflamacin granulomatosa y/o necrosis
caseosa. Cuando con el CAAF no se establece un diagnstico preciso deber de realizarse una
biopsia excisional que debe incluir cultivos.
Complicaciones de la citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF)

1.
2.
3.
4.
Hematomas grandes
Neumotrax (masa cervical inferior)
Fstula de glndulas salivales
Enfisema subcutneo
3.2 Tuberculosis pleural

Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis pleural son una combinacin de sntomas
constitucionales:
9 Fiebre
9 Sudoracin Nocturna
9 Prdida de Peso
Y sntomas o hallazgos locales producidos por el derrame pleural:
9 Dolor torcico del tipo pleurtico
9 Disnea
9 Desplazamiento de trquea y mediastino alejndose del derrame
9 Expansin torcica disminuida
9 Percusin mate del lado del derrame
9 Ruidos respiratorios disminuidos en el lado del derrame
3.2.2 Diagnstico
La radiografa de trax muestra tpicamente:
9 Radiopacidad homognea unilateral
9 Borde cncavo superior (Curva de Damoiseau)
En el paciente con VIH con derrame pleural siempre es necesario una toracocentesis diagnstica
(ver cuadro 2) e idealmente una biopsia pleural.
En la tuberculosis pleural el lquido pleural tpicamente presenta las siguientes caractersticas:
9 Color amarillento ocasionalmente teido de sangre
9 Leucocitosis moderada a predominio linfoctico
9 Exudado (Protenas > 3g /dl).
Cuando no es posible obtener un anlisis citoqumico del lquido pleural es posible diagnosticar
un exudado si tras dejar reposar el lquido este coagula. Por esta razn hay que interpretar con
cautela un resultado bajo de concentracin de protenas de un lquido pleural que se haya
demorado en transportar o haya sido dejado reposar en el laboratorio. La microscopa rara vez
revela BAAR y los cultivos para M. tuberculosis tardan demasiado para orientar la conducta
clnica inmediata. Un marcador bioqumico como es la adenosin diaminasa (ADA) positivo
contribuye al diagnstico de tuberculosis pleural.

El diagnstico diferencial de la Tuberculosis Pleural incluye:
9 Cncer
9 Derrame paraneumnico
9 Embolismo pulmonar
9 Absceso heptico amibiano (Derrame pleural derecho)
24
Un empiema tuberculoso puede aparecer cuando una cavidad tuberculosa se rompe hacia el
espacio pleural. En la aspiracin se obtiene pus espesa blanco-amarillenta. Un tubo intercostal
puede ser necesario para drenar la pus que deber ser examinada para BAAR y no BAAR dado
que es necesario diferenciarlo de un empiema bacteriano. En este ltimo caso el paciente se
nota ms comprometido y txico.
Una biopsia de pleura a ciegas con una aguja de Abrams puede posibilitar el diagnstico
histopatolgico de una tuberculosis pleural. No obstante dado que la distribucin de las lesiones
en la pleura no es uniforme el procedimiento slo hace el diagnstico en un 75% de los casos.
Es necesario repetir las biopsias para aumentar el rendimiento diagnstico.
Una biopsia pleural dirigida a travs de una pleuroscopa ofrece mayor posibilidad diagnstica
ya que permite la visualizacin directa de las lesiones antes de tomar la biopsia. Ambos
procedimientos no son indispensables si los sntomas son compatibles con tuberculosis y la
toracocentesis obtuvo un exudado linfoctico.
25
Cuadro 2: Toracocentesis
Contraindicaciones
1. Trombocitopenia
2. Trastorno hemorrgico
3. Paciente no colaborador
Procedimiento
Localizacin del derrame pleural
Se establece a travs del examen fsico (percusin mate) y la auscultacin del trax
(ruidos respiratorios disminuidos y egofona). Un derrame pleural es fcil de visualizar
en una radiografa posteroanterior de trax pero a veces es necesario una radiografa
en decbito lateral para despejar dudas.
Pasos para realizar el procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Coloque al paciente sentado con los brazos y la cabeza apoyados (Ej.; Sentado al revs en una
silla, en un banco apoyado sobre la cama o sobre una mesa ajustable).
Identifique el rea del derrame percutiendo y auscultando.
Desinfecte el rea con povidona-yodo y mantenga una tcnica asptica en todo momento.
Introduzca la aguja en el trax posterior (aproximadamente 5-10 cm lateral a la columna
vertebral) un espacio intercostal por debajo del inicio de la matidez a la percusin.
Infiltre la piel y el tejido subcutneo con lidocana al 1- 2%.
Asegrese de que la aguja penetre por arriba del borde superior de la costilla (los vasos y
nervios intercostales se encuentran localizados cerca del borde inferior de la costilla).
Empuje con suavidad una aguja calibre 20-21; anestesie la pleura y suavemente aspire hasta que
obtenga lquido pleural en la jeringuilla., remueva la aguja y observe la profundidad necesaria
para la aguja de toracocentesis.
En el sitio donde infiltr introduzca una aguja biselada calibre 17 unida a una jeringa de 30 ml
mediante una vlvula de tres vas conectada a un recipiente de drenaje.
Inserte la aguja lentamente sobre el borde superior de la costilla y aspire con suavidad a medida
que avanza.
Cuando obtenga lquido pleural coloque una pinza o hemosttica en la aguja para evitar que
inadvertidamente se introduzca ms profundamente.
Aspire la cantidad de lquido necesaria (usualmente 100 ml para diagnstico). No es
conveniente aspirar ms de 1500 ml de lquido de una sola vez debido al riesgo de producir
edema agudo de pulmn o hipotensin. Un neumotrax por laceracin de la pleura visceral es
ms frecuente si se intenta aspirar por completo un derrame. Remueva delicadamente la aguja.
Idealmente obtenga glucosa, protenas y DHL sricas.
Enve el lquido pleural al laboratorio para anlisis citoqumico que permita distinguir un
exudado de un transudado.
a. Tubo 1 Protenas. Idealmente DHL.
b. Tubos 2,3,4 para :
Tincin Gram
Ziehl Neelsen y cultivo TB
Adenosin diaminasa (ADA)
Citologa (malignidad)
Glucosa
PH
Complicaciones de la Toracocentesis
1. Neumotrax
2. Hemorragia
3. Episodio Vasovagal
4. Infeccin
5.
6.
7.
8.
Edema pulmonar unilateral

Puncin del hgado o bazo
Enfisema subcutneo
Embolismo
3.3 Tuberculosis abdominal

La tuberculosis abdominal puede ser:
9 Gastrointestinal
9 Mesentrica
9 Peritoneal
9 Genitourinaria

La tuberculosis gastrointestinal puede presentarse simplemente como una masa abdominal ya
sea en la cercana del estmago o del ciego. En este ltimo caso puede a veces palparse una
masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La tuberculosis abdominal en sus variantes
intestinales, mesentricas y genitourinaria puede presentarse con frecuencia como un cuadro
abdominal agudo.
Afortunadamente la tuberculosis abdominal ms frecuentemente est localizada en los ganglios
linfticos mesentricos o en el intestino delgado que cuando se disemina al peritoneo produce
ascitis. Los pacientes con tuberculosis peritoneal adems de ascitis presentan sntomas
constitucionales (fiebre, prdida de peso). Puede estar presente hepatomegalia y adenopatas o
masas abdominales. En estos casos el examen fsico detecta la ascitis y la extraccin y anlisis
del lquido permiten hacer el diagnstico de la tuberculosis.
3.3.2 Diagnstico
El diagnstico de la tuberculosis abdominal frecuentemente es incidental a una ciruga por
abdomen agudo o laparotoma exploradora ya que difcilmente puede sospecharse clnicamente
dado lo insidioso e inespecfico de la sintomatologa (fiebre, diarrea, dolor abdominal y prdida
de peso).
El diagnstico de la tuberculosis peritoneal usualmente es presuntivo y se hace a travs de una
paracentesis que obtiene un lquido amarillento que a veces es turbio o teido de sangre (ver
cuadro 3). El lquido asctico en una tuberculosis peritoneal es un exudado linfoctico. La
microscopa de la ascitis rara vez muestra BAAR. Hay que tomar en cuenta que un paciente
severamente enfermo y emaciado tendr bajos niveles sricos de albmina y debido a ello el
lquido no superar el umbral convencional de protenas mayores de 3g/dl para clasificarlo
como un exudado. En estos casos es importante calcular el cociente entre la concentracin de
protena en la ascitis y en el suero que cuando es mayor a 0.5 indica exudado. Un ADA del
lquido asctico positivo contribuye al diagnstico. La ultrasonografa abdominal puede mostrar
hallazgos compatibles con tuberculosis como ganglios mesentricos o retroperitoneales
aumentados de tamao. Una tomografa abdominal puede identificar adenopatas necrticas o
abscesos del psoas. Debe de realizarse una radiografa de trax para descartar una tuberculosis
pulmonar concomitante.

La tuberculosis gastrointestinal debe diferenciarse de amibiasis, linfoma, cncer de colon,
plastrn apendicular y la Enfermedad de Crohn. La tuberculosis tubo-ovrica debe diferenciarse
de una salpingitis, absceso o embarazo ectpico roto.
Otros diagnsticos diferenciales de la ascitis son:

9 Transudados: Insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, sndrome nefrtico,
hipertensin portal.
Exudados: Neoplasia, otras infecciones que causan peritonitis.
Cuadro 3: Paracentesis
Contraindicaciones
1. Trastornos hemorrgicos
2. Distensin abdominal
3. Infeccin o cicatrices quirrgicas en el sitio de entrada de la aguja.
Procedimiento
1. Haga que el paciente vace la vejiga urinaria (la insercin de una sonda vesical puede
ser necesaria en algunos pacientes).
2. Para identificar el sitio de la paracentesis localice primero el msculo recto. Un buen
lugar para la puncin es aproximadamente 2-3 cm lateral al borde del msculo recto
en los cuadrantes abdominales inferiores. Evite lo siguiente:
a. Msculo recto (mayor riesgo de hemorragia procedente de los vasos
epigstricos)
b. Cicatrices quirrgicas (mayor riesgo de perforacin causado por las
adherencias de los intestinos a la pared del peritoneo )
c. reas de piel infectada (mayor riesgo de infeccin peritoneal).
Un sitio alternativo es la lnea alba 3-4 cm por debajo del ombligo.
3. Limpie el rea con povidona-yodo y cubra el abdomen con campos estriles.
4. Anestecie el sitio de puncin con lidocana al 1-2%.
5. Inserte con cuidado la aguja (adaptada a una jeringa) perpendicularmente a la piel. Un
leve sonido ocurre al ceder las fascias musculares anteriores y posteriores y la entrada
a la cavidad peritoneal se evidencia por una sbita desaparicin de la resistencia a la
aguja. Empuje la aguja con cuidado para evitar que se hunda demasiado profundo.
6. Remueva la cantidad necesaria de lquido para diagnstico o tratamiento. No remueva
ms de 1litro de lquido asctico en un paciente con poco edema o
hemodinmicamente inestable.
Complicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fuga persistente de lquido asctico

Hipotensin y choque
Hemorragias
Perforacin intestinal
Abscesos en el sitio de puncin
Peritonitis
28
3.4 Pericarditis tuberculosa

Los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con sntomas constitucionales (fiebre,
prdida de peso) y cardiovasculares (dolor torcico, disnea, tos, ascitis, edema de miembros
inferiores). Al examen fsico se puede encontrar taquicardia, presin arterial baja, ruidos
cardacos apagados, frote pericrdico y signos de insuficiencia cardaca derecha. La radiografa
de trax revelar una silueta cardiaca en garrafn y el EKG cambios en el segmento ST y onda
T con complejos QRS de bajo voltaje.
3.4.2 Diagnstico
El diagnstico definitivo a travs de una pericardiocentesis y/o una ventana pericrdica con
biopsia solo es seguro cuando se dispone de ecocardiograma y un cirujano experimentado. El
lquido pericrdico es un exudado linfoctico. Un ADA del lquido pericrdico positivo
contribuye al diagnstico. Los derrames pericrdicos rara vez revelan BAAR. Una
pericardiocentesis teraputica urgente es necesaria si hay tamponamiento cardaco.

En lugares donde coexisten la Tuberculosis y el VIH, la tuberculosis siempre es la causa ms
probable de un derrame pericrdico. Otros diagnsticos diferenciales de un derrame pericrdico
basado en las caractersticas del lquido son:
Transudados: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,
hipotiroidismo.
Exudados: Neoplasia, pericarditis bacteriana, colagenopata.
3.4.4 Tratamiento
En sitios remotos iniciar tratamiento emprico a partir de la historia y examen fsico puede
salvarle la vida a un paciente. Aunque el tratamiento emprico con esteroides y medicamentos
antituberculosos usualmente resulta en resolucin de los sntomas el tratamiento definitivo
incluye una pericardiectoma para evitar la aparicin posterior de una pericarditis constrictiva
por la cicatrizacin.
Evaluacin de los lquidos pleurales, abdominales y

pericrdicos
Examen
Exudado
Transudado
Protenas lquido
>3g
< 3g
Relacin Protenas
lquido/suero
> 0.5
< 0.5
DHL lquido
> 200 UI /dl
< 200 UI/dl
DHL lquido/suero
> 0.6
< 0.6
29
3.5 Tuberculosis miliar (diseminada)

La tuberculosis miliar resulta de la diseminacin hematgena y sistmica de los bacilos
tuberculosos. Esto resulta a partir de una infeccin primaria reciente o la erosin de una lesin
tuberculosa a un vaso sanguneo.

Los pacientes se presentan ms frecuentemente con sntomas constitucionales (fiebre, prdida
de peso) y no con sntomas respiratorios. Al examen fsico pueden presentar tubrculos
coroideos en el fondo de ojo y hepatoesplenomegalia en el examen abdominal. La tuberculosis
miliar es una causa subdiagnosticada del sndrome de desgaste del SIDA avanzado debido a que
a menudo se presenta como un proceso febril insidioso e inexplicable.
3.5.2 Diagnstico
La radiografa de trax tpicamente muestra un infiltrado micronodular difuso que recuerda el
milium (mijo o maicillo), de ah el nombre de miliar. La radiografa de trax en la tuberculosis
miliar puede aparecer normal en los casos avanzados debido a la inmunosupresin severa y la
incapacidad consecuente para montar una respuesta inflamatoria. El hemograma completo
puede mostrar anemia o pancitopenia y las pruebas de funcin heptica pueden estar alteradas.
El diagnostico definitivo de tuberculosis miliar a veces es posible a travs de baciloscopa o
cultivo de esputo, lquido cefalorraqudeo, sangre o biopsia de mdula sea o hgado.

En Centro y Sudamrica en donde la histoplasmosis es una infeccin endmica causada por el
hongo Histoplasma capsulatum, los pacientes con VIH pueden presentarla como una micosis
sistmica y esta puede ser una infeccin oportunista hasta ms frecuente que la tuberculosis. La
histoplasmosis usualmente se presenta con las mismas manifestaciones clnicas que la
tuberculosis diseminada (fiebre, prdida de peso, hepatoesplenomegalia), iguales resultados de
laboratorio (anemia, pancitopenia) e idnticas manifestaciones radiolgicas (infiltrado
micronodular difuso) y hacer el diagnstico diferencial entre estas dos entidades puede ser
difcil.
La histoplasmosis sistmica con frecuencia presenta adems de alteraciones hematolgicas,
elevacin de la fosfatasa alcalina pero sobre todo marcadas elevaciones de la deshidrogenasa
lctica. En ocasiones el hongo puede ser evidenciado en un frotis de sangre perifrica pero el
diagnstico diferencial definitivo dada la lentitud o no disponibilidad de otros estudios
diagnsticos como los hemocultivos, en algunos contextos solo puede hacerse a travs de un
aspirado y biopsia de la mdula sea. En un paciente muy comprometido con inmunosupresin
avanzada podra justificarse el tratamiento emprico secuencial o simultneo con Anfotericina B
y antituberculosos.
El diagnostico diferencial de la tuberculosis miliar debe hacerse adems con la neumona por
Pneumocystis jiroveci, la infeccin diseminada por Complejo Mycobacterium avium y el
sndrome neoplsico. En los nios debe diferenciarse de la Neumonitis Intersticial Linfoide.
30
3.6 Meningitis tuberculosa

La forma ms comn de tuberculosis del sistema nervioso central es la meningitis tuberculosa.
La propagacin del Mycobacterium tuberculosis a las meninges ocurre debido a diseminacin
hematgena o ruptura de un tuberculoma cerebral al espacio subaracnoideo.

Un alto ndice de sospecha es necesario para hacer diagnstico y tratamiento tempranos.
Inicialmente se da una fase de malestar, cefalea y fiebre seguida en dos o tres semanas de
cefalea persistente, meningismo, vmitos, confusin y signos neurolgicos focales. La parlisis
de pares craneales, ms comnmente el VI pero tambin el III y VI, que resulta de la formacin
de exudados e inflamacin en la base del crneo debe de hacer pensar en meningitis tuberculosa.
Los tuberculomas y la oclusin vascular pueden causar dficits neurolgicos focales y
convulsiones. El deterioro clnico rpido est asociado al desarrollo de hidrocefalia
comunicante.
3.6.2 Diagnstico
El diagnstico se hace a partir de las manifestaciones clnicas y el anlisis del lquido
cefalorraqudeo (LCR) que permitir el diagnstico diferencial con otros tipos de meningitis. En
la mayor parte de los casos en que se sospecha meningitis tuberculosa la realizacin de una
puncin lumbar es segura (ver cuadro 4) y debe intentarse para descartar otros diagnsticos
graves como meningitis bacteriana o por criptococo pero si el paciente tiene un dficit
neurolgico focal (lesin cerebral ocupante de espacio) o si el fondo de ojo muestra papiledema
(aumento de la presin intracraneana) se recomienda una tomografa cerebral antes de la
puncin lumbar, si sta est disponible. Si hay indicios claros de hipertensin intracraneana, el
estudio radiolgico no es posible y tuberculosis menngea es una posibilidad, el tratamiento
antituberculoso emprico es aconsejable en vez de arriesgar la vida del paciente con la puncin
lumbar o demorando el tratamiento.
En la meningitis tuberculosa la presin de apertura del LCR es alta. El aspecto del LCR es claro
o en ocasiones levemente turbio. Usualmente el conteo de leucocitos revela linfocitos
predominantes, protenas aumentadas y glucosa disminuida. La microscopa del LCR rara vez
revela BAAR. Un ADA del lquido cefalorraqudeo positivo contribuye al diagnstico.

En los pacientes con VIH siempre hay que ordenar adems de Gram y Ziehl-Neelsen, una
tincin de Tinta China del LCR debido a la necesidad de diferenciar la tuberculosis menngea de
las meningitis bacteriana y sobre todo de la meningitis por criptococo que podra tener
manifestaciones clnicas y caractersticas del LCR muy similares.
La infeccin por el hongo Cryptococcus neoformans se adquiere del ambiente por inhalacin
pero rara vez produce sntomas respiratorios y nunca es contagiosa de persona a persona. En los
pacientes con VIH es la forma ms comn de meningitis siendo de instalacin insidiosa y con
sntomas inespecficos. Los sntomas ms comunes son fiebre y cefalea persistente. Al examen
fsico menos del 20% de los enfermos presentan rigidez nucal u otros signos neurolgicos
focales. Dadas las similitudes con la meningitis tuberculosa en cuanto a las alteraciones en el
LCR y la frecuencia con que la Tinta China es negativa en las meningitis por Criptococo (2040%), estas dos entidades slo pueden diferenciarse definitivamente mediante la determinacin
de antgeno del criptococo o el cultivo del lquido cefalorraqudeo.
31
3.6.4 Tratamiento
El tratamiento emprico antituberculoso debe iniciarse tan pronto como las manifestaciones
clnicas y los hallazgos en el LCR sugieren meningitis tuberculosa. El retraso del tratamiento
est asociado a mayor mortalidad. Aunque la terapia con corticoesteroides es inmunosupresora,
el tratamiento coadyuvante y por tiempo limitado ha sido asociado a menor mortalidad y
secuelas. Se pueden utilizar esteroides como la Prednisona (1mg/kg/da) o Dexametasona, que
pueden ser gradualmente reducidos despus de 1 a 2 semanas de acuerdo con los sntomas y ser
descontinuados a las 4 a 6 semanas de iniciados.
Debido a las similitudes clnicas y de LCR con la meningitis por criptococo, as como las
dificultades diagnsticas ya mencionadas, el tratamiento secuencial o simultneo para
meningitis tuberculosa y meningitis por criptococo puede salvarles la vida a muchos pacientes.
Anormalidades en LCR en diversas condiciones del SNC

LCR
Aspecto
Leucocitos
Protenas
Glucosa
(mg/dl)
(mg/dl)
Microscopa
Normal
Claro
<5 linfocitos/mm3
20-45
50-80
Negativa
Meningitis
Tuberculosa
Leve
Turbio/Claro
Elevados
Aumentadas
Disminuida
BAAR
positivo:
L>PMN
< 20%
PMN>L (temprano)
Meningitis por
Criptococo
Meningitis
Bacteriana
Meningitis
Viral
Claro/
Elevados
Leve turbio
L>PMN
Franco
Elevados
Turbio
PMN
Claro
Elevados
Aumentadas
Disminuida
Tinta
China
positiva:
60-80%
Aumentadas
Disminuida
Tincin
Gram:
de
Bacterias
Aumentadas
Normal
L > PMN
PMN>L (Temprano)
Neurosfilis
Claro/turbio
L>PMN
Aumentadas
Normal
Neoplasia
Claro/xanto
>L / Normal
Aumentadas
/Normal
Disminuida
/Normal
Elevados
Aumentadas
Normal/
Disminuida
crmico
Leptospirosis
Claro
L>PMN
L: Linfocitos PMN: Polimorfonucleares
32
Cuadro 4: Puncin lumbar

Contraindicaciones
1. Infeccin en el sitio de la puncin lumbar
2. Aumento de la presin intracraneal
3. Trastorno hemorrgico severo
Procedimiento
1. Haga un cuidadoso fondo de ojo. Si se sospecha aumento de la presin intracraneal
y/o una lesin ocupante de espacio en el SNC debe de realizarse una tomografa
cerebral antes de la puncin lumbar.
2. Coloque al paciente en decbito lateral con la espalda flexionada (hombros hacia
adelante y muslos contra el abdomen).
3. Identifique el espacio entre L4-L5 (una lnea imaginaria que conecta las crestas iliacas).
4. Desinfecte el rea con solucin de povidona-yodo.
5. Anestesie la piel y el tejido subcutneo infiltrando lidocana al 1-2%.
6. Suavemente introduzca la aguja de puncin lumbar con su estilete (con el bisel hacia la
cabeza) en el espacio entre L4-L5 en direccin horizontal y una leve inclinacin
ceflica. Remueva el estilete y si observa salida de LCR mida la presin de apertura del
LCR (normal es de 100 a 200 mmH20)
a. Si la presin est elevada instruya al paciente para que se relaje y asegrese de
que no haya compresin abdominal o contencin de la respiracin (la fuerza y
la presin contra la pared abdominal aumenta la presin del LCR).
b. Si la presin est marcadamente elevada remueva solo 5 ml de LCR y retire la
aguja inmediatamente.
7. Colecte 5-10 ml de lquido cefalorraqudeo en cuatro tubos (2ml/tubo).
8. Mida la presin de cierre, remueva el manmetro y la vlvula y coloque el estilete
antes de remover la aguja de puncin lumbar. Aplique presin al sitio de puncin con
una gasa estril por varios minutos.
9. Instruya al paciente para que permanezca en decbito dorsal por aproximadamente 4
horas para minimizar la cefalea post puncin lumbar (causada por la filtracin del LCR
a travs del sitio de puncin).
10. Enve el LCR para anlisis citoqumico.
a. Tubo 1: Protenas, glucosa
b. Tubo 2 Tincin de Gram
c. Tubo 3 Conteo de Clulas (total y diferencial)
d. Tubo 4 Guardar para otros estudios
11. Exmenes adicionales
a. Tincin de Ziehl- Neelsen
(TB)
b. Cultivo de Lowenstein-Jensen (TB)
c. Tinta China (Criptococo)
d. ADA
e. VDRL (Sfilis)
Si estn disponibles
f. Antgeno del Criptococo
g. Cultivo para hongos (Sabouraud)
h. Citologa
Caractersticas clnicas propuestas para ayudar al

diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar
Fuente: Mejora del diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y estrapulmonar con

baciloscopa en adultos y adolescentes. Recomendaciones para entornos con alta prevalencia
del VIH y recursos limitados. Ginebra OMS 2007
34
Captulo IV: Diagnstico de infeccin por el VIH en pacientes con

tuberculosis
4.1 Pruebas de laboratorio para diagnstico de infeccin por VIH
La infeccin por VIH se puede establecer en el laboratorio mediante pruebas de:
9 Deteccin de anticuerpos contra el virus
9 Deteccin de antgenos del virus
9 Deteccin de ARN/ADN viral
9 Cultivo del virus
En la prctica clnica las pruebas que se realizan en la sangre o el suero son de deteccin de
anticuerpos. Las pruebas ms comunes de este tipo suelen ser:
9 Pruebas rpidas
9 Ensayo Inmunosorbente Ligado a Enzimas (ELISA)
Estas son pruebas confiables que tienen una sensibilidad y especificidad superior al 99 % pero
como toda prueba de anticuerpos tienen que lidiar con el llamado perodo de ventana, es
decir el tiempo que puede transcurrir desde la infeccin por el VIH hasta que haya anticuerpos
detectables que posibiliten que la persona d un resultado positivo (tambin denominado
reactivo) en la prueba serolgica. Este perodo de ventana puede durar desde 3 semanas hasta 6
meses a partir de la infeccin. La gran mayora de personas infectadas seroconvierten alrededor
de los 3 meses y son muy pocas las que tardan 6 meses en hacerlo. Estas pruebas consideradas
de tamizaje deben ser repetidas y confirmadas en caso de resultar positivas de acuerdo a los
algoritmos nacionales pero dada su alto grado de confiabilidad toda persona con una prueba de
anticuerpos para VIH repetidamente reactiva debe considerarse infectada. En el caso de
personas asintomticas dichas pruebas deben ser confirmadas de acuerdo a los algoritmos de
cada pas por cualquiera de tres metodologas de deteccin de anticuerpos:
9 Western Blot
9 ELISA de mtodo diferente al empleado en el tamizaje inicial
9 Inmunofluorescencia
La frecuencia de falsos positivos en las pruebas de ELISA y Western Blot es sumamente baja
(0.0004 a 0.0007 %).
Causas de falsos positivos (raras):
9 Vacuna de influenza reciente
9 Embarazo (particularmente multparas)
9 Enfermedad del colgeno (Lupus Eritematoso Sistmico)
9 Insuficiencia Renal Crnica
9 Error de rotulacin o manejo de muestra
La frecuencia de falsos negativos es tambin muy rara y casi siempre debido al perodo de
ventana antes mencionado. Segn la prevalencia de la infeccin en la poblacin los falsos
negativos pueden fluctuar de 0.03% a menos del 0.001%.
Causas de falsos negativos (raras):
9 Perodo de ventana
9 Enfermedad del colgeno (Lupus Eritematoso Sistmico)
9 SIDA avanzado (muy rara)
9 Error de rotulacin o de manejo de muestra
35
En casos raros estas pruebas serolgicas pueden ser reportadas con un resultado
indeterminado por no estar negativas pero tampoco en el rango de deteccin de anticuerpos
que puede ser reportado como positivo.
Causas de resultados indeterminados:
9 Infeccin aguda por VIH
9 SIDA avanzado
9 Reacciones cruzadas de anticuerpos (Linfoma, Esclerosis mltiple, vacunacin reciente)
9 Error de manejo de muestra
9 Idioptica
Toda persona con un resultado indeterminado debe ser evaluada en cuanto a factores de riesgo
para la infeccin por VIH. Si la persona tiene factores de riesgo la prueba debe ser repetida en
controles sucesivos en 1, 3 y 6 meses. Si la persona carece de factores de riesgo el resultado
indeterminado no debe ser desestimado y debe repetirse al mismo tiempo que se descarta una
condicin distinta a la infeccin por VIH.
En uso clnico existen pruebas de deteccin del virus que cuantifican copias del material
gentico viral por mililitro. Esta cuantificacin se denomina carga viral y puede realizarse por
dos metodologas:
a) Amplificacin del ARN viral
b) Deteccin del ADN ramificado
Aunque es una prueba virolgica la carga viral puede dar falsos negativos especialmente en
personas con ttulos bajos, razn por la cual no debe reemplazar a las pruebas de anticuerpos
para diagnosticar la infeccin por VIH. La carga viral en personas sintomticas con enfermedad
avanzada se cuantifica en el orden de los miles, cientos de miles y con frecuencia ms de un
milln de copias por mililitro (ml). La carga viral se utiliza principalmente para monitorizar la
respuesta al tratamiento antirretroviral Por los mtodos actuales la carga viral mnima que se
puede cuantificar es de 50 copias por ml y niveles inferiores a este valor se catalogan como
indetectables pero ni el mdico ni el paciente en tratamiento deben interpretar esto como
erradicacin o curacin dado que siempre persiste la replicacin viral.
En el diagnstico de la infeccin por VIH en los nios se realizan las mismas pruebas que en los
adultos, sin embargo estas no son confiables en los nios menores de 18 meses. Esto es debido a
que los anticuerpos contra el VIH de una madre infectada pueden atravesar la placenta y pasar
de forma pasiva. Estos anticuerpos de la madre podran tardar hasta 18 meses en desaparecer de
los nios. Por eso antes de dicha edad los nios nacidos de madres infectadas con el VIH
pueden dar positivo a una prueba serolgica de anticuerpos para el VIH sin estar ellos
infectados. Solo alrededor de la tercera parte de los nios que nacen de madres con VIH se
infectan. Dado que las pruebas de anticuerpos no pueden distinguir entre los anticuerpos de la
madre y los propios de los nios que s estn infectados, es necesario recurrir a pruebas que
detecten el virus o sus componentes para diagnosticar en forma definitiva la infeccin por VIH
en los menores de 18 meses. Esto se vuelve urgente e imperativo dado que la mayora de los
nios infectados por la madre, a diferencia de los adultos, sin tratamiento desarrollarn y
morirn de SIDA antes de los 2 aos de edad.
Las pruebas virolgicas que pueden utilizarse en los nios son:
9 Pruebas para detectar el ADN del VIH
9 Pruebas para detectar el ARN del VIH
9 Pruebas para detectar el antgeno p24
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar ARN o ADN del
VIH y varios mtodos automatizados estn disponibles comercialmente. Las pruebas
36
ultrasensibles de antgeno p24 pueden ser una alternativa para usar en entornos de recursos
limitados.
En ausencia de estas pruebas el diagnstico de SIDA en neonatos y lactantes descansa
forzosamente en sus manifestaciones clnicas y la serologa positiva de la madre. En los nios
mayores de 18 meses, las pruebas serolgicas, inclusive las pruebas rpidas, pueden usarse de
manera confiable para diagnosticar la infeccin por el VIH de la misma manera que se utilizan
en los adultos.
Cuando se diagnostica la infeccin en un recin nacido o lactante lo ms probable es que la
madre tambin este infectada y tambin puede estarlo el padre y los otros hermanos. Es
importante entonces proporcionar una consejera apropiada y apoyo familiar al realizarles las
pruebas de VIH.
4.2 Consejera y pruebas de VIH en pacientes con tuberculosis

En el pasado la consejera se basaba en preparar a las personas para la prueba de VIH y
compartir con ellos mensajes educativos generales para la prevencin de la infeccin por el
VIH. Este enfoque se ha abandonado porque no logra reducir el riesgo de infeccin tanto como
es deseable. El enfoque actual centrado en el usuario se fundamenta en la interaccin entre el
paciente y el consejero para fomentar la realizacin de pruebas de VIH en personas de alto
riesgo, involucrarlos en el proceso de consejera, centrar la sesin en las situaciones de riesgo y
establecer metas para reducir las situaciones de riesgo.
Es importante realizar la prueba de VIH a los pacientes con tuberculosis de forma accesible,
voluntaria y confidencial acompaada de consejera. Los beneficios de la realizacin de la
prueba de VIH para el paciente con tuberculosis son mltiples y entre ellos se pueden
mencionar:
9 Mejorar el manejo de la tuberculosis y de sus complicaciones en el paciente con VIH
9 Evitar medicamentos con toxicidad para el paciente con VIH
9 Mejor diagnstico y manejo de otras condiciones asociadas al VIH
9 Uso de profilaxis con TMP-SMX para prevenir infecciones oportunistas y reducir la
mortalidad
9 Uso oportuno de la terapia antirretroviral
9 Proporcionar consejera a pacientes acerca del SIDA y su pronstico
9 Promover prcticas de sexo seguro (abstinencia, fidelidad mutua, reduccin de parejas)
9 Promover el condn para disminuir la transmisin
9 Proporcionar consejera al grupo familiar acerca de la transmisin del VIH y su
prevencin.
La prctica de la consejera y prueba de VIH en el contexto de un diagnstico de tuberculosis
tiene algunas particularidades que la diferencian de la consejera y prueba voluntaria ofrecidos a
las personas que espontneamente acuden a los servicios. El paciente con tuberculosis no ha
venido espontneamente a realizarse la prueba y por ende en la mayora de los casos podra no
estar preparado para hacrsela. Si a esto aadimos que la tuberculosis en muchas partes sigue
siendo una enfermedad estigmatizante cuyo diagnstico puede ser difcil de asimilar para el
paciente, es fcil visualizar la conveniencia de posponer una o dos semanas la consejera y el
ofrecimiento de la prueba de VIH. Esto es factible dada la supervisin teraputica estricta de la
tuberculosis bajo DOTS/TAES que hace que la posibilidad de perder la paciente sea muy baja
pero es una recomendacin sujeta a las normas de cada pas y a las condiciones particulares de
los pacientes.
37
A continuacin se enumeran de manera secuencial y resumida los pasos que deben darse para
llevar a cabo una sesin de consejera de VIH en pacientes con tuberculosis incluyendo la
realizacin de la prueba.
Paso 1. Presentacin
Este paso permite evaluar el conocimiento previo que el paciente tiene sobre el VIH/SIDA y su
relacin con la tuberculosis. Aqu se explica que las personas con tuberculosis tienen mayor
probabilidad de estar infectadas con el VIH y cmo en un nmero importante de casos esta
enfermedad es la primera manifestacin de la infeccin por el VIH. Se enfatiza que la
tuberculosis es curable y el VIH/SIDA tratable.
Paso 2. Evaluacin del riesgo
Este paso se centra en el riesgo individual de cada paciente. El encargado de la atencin del
paciente evala las situaciones de riesgo, la frecuencia con la cual est expuesto a estas
situaciones de riesgo y la exposicin de riesgo ms reciente, as como el riesgo de las parejas del
paciente. Aqu se indaga sobre situaciones que hacen ms vulnerable al paciente tales como
alcoholismo, toxicomana, indigencia, etc. Al finalizar se invita al paciente a realizarse la
prueba.
Paso 3. Realizacin de la prueba
Antes de proceder a tomar la muestra de sangre atendiendo todas las medidas de bioseguridad
pertinentes es importante asegurarse que el paciente con tuberculosis comprende el significado
del resultado y sus implicaciones. La prueba debe ser voluntaria y la aceptacin de la misma
debe ceirse cuidadosamente a las regulaciones legales del pas y deben aplicarse todas las
medidas que garanticen la confidencialidad del paciente.
Paso 4. Comunicacin del resultado de la prueba
Se debe informar sobre el resultado de la prueba al inicio de la sesin cuando el paciente
regresa. Es fundamental asegurarse que el paciente entiende con claridad el significado. Al
comunicar un resultado negativo se debe agregar que esto significa que no est infectado por el
VIH y aclarar cuidadosamente sobre el perodo de ventana. En estos casos el nfasis se centra
en ayudar a los pacientes con tuberculosis a permanecer sin infectarse con el VIH. Al comunicar
un resultado positivo se debe explicar que significa que est infectado con el VIH y no debe
continuarse con los otros pasos hasta que se aclaren todas las inquietudes y dudas. Se le explica
al paciente que ser remitido a los servicios especializados en VIH/SIDA en donde le harn
otros exmenes para confirmar el diagnstico y evaluar mejor su estado de salud.
Paso 5. Definir un plan de reduccin de riesgos
Este es uno de los aspectos ms importantes de la consejera. El plan debe ser realista y con
metas especficas que le permitan al paciente reducir los comportamientos de riesgo que se han
identificado en conjunto con el consejero. Debe incluir el alentar al paciente a hablar con sus
parejas actuales y futuras as como instrucciones generales sobre el uso de preservativos. El
seguimiento a los compromisos adquiridos en el plan de reduccin de riesgos es fundamental
para lograr el xito en la prevencin de la infeccin por el VIH o su transmisin.
Paso 6. Identificar fuentes de apoyo
Una de las claves del xito para los pacientes con resultado negativo es contar con apoyo para
cumplir el plan elaborado para la reduccin del riesgo. Para los pacientes con resultado positivo
es de utilidad identificar de antemano las redes de apoyo existentes tanto las de carcter
comunitario, psicosocial, espiritual y los grupos de apoyo y soporte a las personas que viven con
el VIH. Uno de los apoyos ms importantes que puede recibir el paciente es el de sus allegados,
amigos o parientes a quienes haya decidido revelar su condicin y el consejero puede ayudarlo a
identificarlas y a evaluar dicho potencial. El paciente coinfectado deber tener claro donde
obtener atencin integral que incluya tratamiento antirretroviral y para infecciones oportunistas.
38
4.3 Diagnstico de SIDA

El diagnstico de SIDA es clnico y de laboratorio. A la evidencia serolgica repetida se suman
signos, sntomas y diagnsticos caractersticos que combinados permiten distinguir la Infeccin
por VIH del SIDA. Esta distincin tiene importancia clnica ya que el diagnstico de SIDA debe
conducir al pronto establecimiento de tratamiento antirretroviral y tambin epidemiolgica
porque el registro de las personas asintomticas, es decir slo con la infeccin por VIH da una
informacin invalorable para determinar las tasas de transmisin recientes.
A continuacin se presentan dos cuadros con la clasificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud OMS sobre determinacin de estadios clnicos del VIH/SIDA en adultos y adolescentes
y en nios (ver cuadros 5 y 6).
Cuadro 5: Determinacin de estadios clnicos del

VIH/SIDA en adultos y adolescentesClasificacin OMS
Estado clnico 1
9
9
Asintomtico
Linfadenopatas generalizadas persistentes
Estado clnico 2
9
9
9
9
9
9
9
9
Prdida de peso moderada e idioptica (<10 % del peso corporal supuesto o real) b
Infecciones recurrentes de las vas respiratorias (sinusitis, amigdalitis, otitis media, faringitis)
Herpes zster
Queilitis angular
lceras orales recurrentes
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
Estado clnico 3
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Prdida de peso importante e idioptica a (>10% del peso corporal supuesto o real) b
Diarrea crnica idioptica de ms de 1 mes de duracin
Fiebre persistente idioptica (superior a 37.5 C, intermitente o constante durante ms de 1
mes)
Candidiasis oral persistente
Leucoplasia oral vellosa
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (neumona ,empiema , piomiositis, infecciones seas o
articulares, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
Anemia (<8g/dl), neutropenia (<500/ml ) y/o trombocitopenia crnica (<50 000/ml) idiopticas
Estado Clnico 4c
9
Sndrome de desgaste por el VIH/SIDA
Al determinar el peso corporal de las mujeres embarazadas debe tenerse en cuenta el aumento de peso
previsto durante la gestacin
39
Neumona por pneumocystis

9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Neumona bacteriana grave recurrente

Infeccin crnica por herpes simple (bucolabial, genital o anorrectal de ms de un mes de
duracin o visceral de cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o traqueal, bronquial o pulmonar)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata por VIH
Criptococosis extrapulmonar incluida la meningitis
Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporiasis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar o coccidioidomicosis)
Septicemia recurrente (incluida la debida a salmonelas no tficas)
Linfoma No Hodgkin de linfocitos B o cerebral
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniasis atpica diseminada
Nefropata o miocardiopata sintomtica asociada al VIH
40
Cuadro 6: Determinacin de estadios clnicos del

VIH/SIDA en niosClasificacin OMS
Estado clnico 1
9 Asintomtico
9 Linfadenopatas generalizadas persistentes
Estado clnico 2
9 Hepatoesplenomegalia persistente idioptica a
9 Erupciones papulares pruriginosas
9 Infeccin extensa por el papilomavirus
9 Molusco contagioso extenso
9 Ulceraciones orales recurrentes
9 Agrandamiento parotdeo idioptico persistente
9 Eritema gingival lineal
9 Herpes zster
9 Infecciones del tracto superior recurrentes o crnicas (otitis media, otorrea, sinusitis,
amigdalitis)
9 Onicomicosis
Estado clnico 3
9 Desnutricin moderada idioptica a que no responde adecuadamente al tratamiento
estndar
9 Diarrea persistente idioptica (mayor o igual a 14 das)
9
Fiebre persistente idioptica (superior a 37.5 C, intermitente o constante durante ms

de 1 mes)
9 Candidiasis oral persistente (a partir de las 6 semanas de vida)

9 Leucoplasia vellosa oral
9 Gingivitis/periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
9 Tuberculosis ganglionar
9 Tuberculosis pulmonar
9 Neumona bacteriana recurrente grave
9 Neumona intersticial linfoide sintomtica
9 Neumopata crnica asociada al VIH, incluidas las bronquiectasias
9 Anemia (< 8g/dl), neutropenia (<500 x dl) o trombocitopenia (<50 000 /dl) idiopticas
Por idioptica se entiende que el signo no se explica por ningn otra causa
Estado clnico 4b
9 Sndrome de desgaste grave idioptico, retraso del crecimiento o desnutricin grave que
no responde al tratamiento estndar

9 Infecciones graves bacterianas recurrentes excluyendo la neumona (ej.: empiema,
piomiositis, infecciones seas o articulares, meningitis)
9 Infeccin crnica por herpes simple (bucolabial o cutnea de ms de un mes de
duracin o visceral de cualquier localizacin)
9 Tuberculosis extrapulmonar
9 Sarcoma de Kaposi
9 Candidiasis esofgica (o traqueal, bronquial o pulmonar)
9 Toxoplasmosis del sistema nervioso central (despus del perodo neonatal)
9 Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos)
9 Encefalopata por VIH
9 Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos y que se inicie a
partir del mes de edad)
9 Criptococosis extrapulmonar incluida la meningitis
9 Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar o coccidioidomicosis)
9 Criptosporidiosis crnica (con diarrea)
9 Isosporiasis crnica
9 Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas
9 Linfoma No Hodgkin de linfocitos B o cerebral
9 Leucoencefalopata multifocal progresiva
9 Nefropata o miocardiopata sintomtica asociada al VIH
42
Captulo V: Tratamiento de la tuberculosis en el paciente con

VIH
5.1 Generalidades
En general el tratamiento de la tuberculosis es con los mismos medicamentos, a las mismas
dosis y por el mismo tiempo con o sin VIH.
Es importante recordar que aunque la profilaxis de la Neumona por Pneumocystis est indicada
cuando la persona con VIH tiene un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 clulas/mm3, dada
la frecuencia y la alta mortalidad asociada a ella todo paciente que se sospecha o se ha
establecido que est co-infectado con TB/VIH debe recibir profilaxis con TMP/SMX (1 tableta
160/800mg V.O. c/da) por lo menos hasta que se conozca el recuento de linfocitos CD4. Esto
es debido a que es un medicamento generalmente disponible y que ha demostrado importantes
reducciones en la mortalidad de estos pacientes.
5.1.1 Definiciones de casos de tuberculosis

Los clnicos deben manejar las mismas definiciones de caso que habitualmente se manejan para
el registro y reporte de los casos de tuberculosis en los pases, porque dichas definiciones de
casos han de determinar el tratamiento.
La definicin de caso est determinada por:
9 Sitio de la TB: Pulmonar o extrapulmonar
9 Resultado de la baciloscopa: Positiva o negativa
9 Tratamiento previo de TB: Nuevo, recada, fracaso
9 Severidad de la TB
Definiciones de caso por sitio y resultado del esputo tradicionales para todos los pacientes segn
los programas:
9 Tuberculosis pulmonar baciloscopa positiva
9 Tuberculosis pulmonar baciloscopa negativa
9 Tuberculosis extrapulmonar
5.1.2 Categoras de pacientes con TB para su registro al momento del

diagnstico
Los pacientes con TB se clasifican desde el punto de vista programtico al momento del
diagnstico en una de las siguientes categoras:
9 Nuevo: Paciente que nunca ha tomado medicamentos antituberculosos o que los ha
tomado por menos de 1 mes.
9 Recada: Un paciente con TB que recibi tratamiento previo y que fue declarado
curado o con tratamiento completo y que nuevamente ha desarrollado TB
bacteriolgicamente positiva (esputo o cultivo).
9 Fracaso: Paciente que despus de 5 meses de tratamiento sigue presentando o vuelve

a presentar una baciloscopa positiva. Tambin se dice del paciente con baciloscopa
negativa antes de iniciar la terapia, pero positivo tras el segundo mes de tratamiento.
9 Abandono o tratamiento posterior a interrupcin (TPI): Un paciente
con tuberculosis que despus de haber interrumpido por 2 meses o ms regresa a
tratamiento bacteriolgicamente positivo.
9 Tratamiento despus de fracaso: Un paciente que inicia un rgimen de retratamiento despus de haber fracasado un tratamiento previo.
9 Transferido: Un paciente que ha sido transferido de otro registro de tuberculosis

para continuar tratamiento.
9 Otro: Todos los pacientes que no caben en las definiciones anteriores. Este grupo
incluye los casos crnicos que continan con baciloscopas positivas al final de un
rgimen de re-tratamiento.
5.2 Regmenes de tratamiento antituberculoso

Existen varios regmenes de tratamiento antituberculoso posible y diferente. La Organizacin
Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud OPS/OMS y la Unin
Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias recomiendan regmenes
estandarizados, los cuales son seguidos por los programas nacionales de control de la TB.
Medicamentos antituberculosos de primera lnea

Medicamento de
primera lnea
(abreviatura)
Isoniacida (H)
Rifampicina ( R )
Pirazinamida (Z)
Etambutol
(E)
Estreptomicina (S)
Modo
de accin
Potencia
Dosis recomendada
(mg / Kg Peso)
Diaria
Bactericida
Bactericida
Bactericida
Bacteriosttico
Bactericida
Alta
Alta
Baja
Baja
Baja
5
10
25
15
15
Intermitente
(3 v/semana)
10
10
35
30
15
Los regmenes de tratamiento tienen una fase inicial (2 meses) y una de continuacin (4 a 6
meses). La fase inicial est diseada para matar rpidamente a los bacilos que estn activamente
reproducindose y a los semidurmientes para asegurar una duracin corta de infecciosidad. Los
pacientes infecciosos dejan de serlo a las 2 semanas de iniciado el tratamiento. La fase de
continuacin elimina los bacilos que todava se estn reproduciendo y reduce los fracasos y las
recadas. Aunque las tuberculosis extrapulmonares en general no requieren extensin de la
segunda fase que prolongue la duracin del tratamiento total a 9 a 12 meses, esto podra
considerarse en las tuberculosis del sistema nervioso central (incluyendo meningitis) as como
en las de hueso o articulaciones. Los principios de tratamiento son los mismos en adultos y
nios.
44
Existe un cdigo estndar para los regmenes de tratamiento antituberculoso. Cada medicamento
tiene una abreviatura (Ver cuadro anterior). Un rgimen tiene dos fases cada una consistente en
una combinacin de medicamentos. El nmero antes de una fase es la duracin de esa fase en
meses. Un subnumeral despus de una letra es el nmero de dosis semanales de ese
medicamento. Si no hay un subnumeral despus de una letra eso significa que el tratamiento con
ese medicamento es diario.
Ejemplo: 2HRZE
Se recomienda el tratamiento antituberculosis al menos 3 veces por semana e idealmente diario
y directamente observado por el personal de salud o una persona preparada para tal fin. NO se
recomienda 2 veces por semana.
Regmenes de tratamiento recomendados para casos nuevos y casos

previamente tratados
Definicin de caso
o
o
o
Categora
II
Casos nuevos BK+

Casos nuevos BKCasos coinfectados
TB/VIH
Casos con TB
extrapulmonar
o
o
Recadas
Tratamiento luego
de abandono
TB crnica (BK+
luego de un rgimen
de retratamiento
supervisado)
Casos probados y/o
sospechosos de TB
MDR
IV
o
Regmenes recomendados
Fase inicial
Segunda fase
2 meses diario de HRZE
2 meses diario de HRZES

+ 1 mes diario de HRZE
Preferido
4 meses diario de HR
Opcional
4 meses de HR 3 veces
por semana
Preferido
5 meses diario de HRE
Opcional
5 meses HRE 3 veces por
semana
Regmenes especialmente
diseados (estandarizados
o individualizados) con el
uso de medicamentos de
2da lnea.
En TB menngea debera usarse estreptomicina en vez de etambutol.

Fuente: Modificado de WHO. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National Programmes.
(WHO/CDS/TB/2003.313). Geneva. 2003
El xito del tratamiento debe monitorearse mediante baciloscopia mensual. Si persiste positiva
al segundo mes de tratamiento, ste se debe continuar un mes ms y solicitar cultivo y
antibiograma.
45
5.3 Identificacin y manejo de los efectos adversos de los

medicamentos antituberculosos
La mayora de los pacientes con VIH completan su tratamiento antituberculoso sin efectos
adversos significativos. Est descrito, sin embargo, que los efectos adversos son ms comunes
en los pacientes con VIH que en los pacientes sin VIH particularmente a medida que avanza la
inmunosupresin. Es por ello que un buen monitoreo clnico es necesario. El monitoreo de
laboratorio de rutina no es necesario.
Los efectos adversos de los medicamentos pueden prevenirse cuando el mdico est al tanto de
las patologas o condiciones de base del paciente. (VIH, alcoholismo, diabetes, insuficiencia
renal, embarazo) y conoce los efectos adversos de los medicamentos. Por ejemplo: la neuropata
perifrica causada por isoniacida que es ms comn en pacientes con VIH, alcohlicos o
diabticos puede prevenirse administrando piridoxina 50 mg cada da.
Una parte del buen monitoreo clnico es educar a los pacientes y sus familias acerca de los
efectos adversos y preguntar acerca de ellos en cada visita al consultorio. Los efectos adversos
leves deben ser manejados con informacin, medidas especficas y aliento que conduzca a
completar el tratamiento. Por ejemplo: informar a los pacientes que la rifampicina puede
colorear todas las secreciones corporales (orina, lgrimas, semen y sudor) de rojo o naranja
evitar manchas, alarma y sobre todo el abandono del tratamiento.
Los efectos adversos severos deben de llevar a la interrupcin inmediata del medicamento bajo
sospecha.
Efectos adversos de los medicamentos antituberculosos

Medicamento
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Estreptomicina
Etambutol
Efectos adversos
comunes
- Neuropata perifrica
- Hepatitis ( >40 aos)
- Somnolencia/letargia
Efectos adversos/raros
- Convulsiones
- Pelagra
- Dolor articular
- Agranulocitosis
- Exantema
- Psicosis aguda
- Reacciones lupoides
- Gastrointestinales:
- Insuficiencia renal - Choque
anorexia,
nusea, - Trombocitopenia
- Exantema
vmitos
- Sndrome tipo influenza
- Dolor abdominal
- Colitis pseudomembranosa
- Hepatitis
- Osteomalacia
- Disminucin de la
- Anemia hemoltica
efectividad de los
anticonceptivos orales
- Artralgias
- Sntomas gastrointestinales
- Hepatitis
- Exantema
- Anemia sideroblstica
- Ototoxicidad y dao al
- Exantema
nervio vestibular
(tambin al feto)
- Nefrotoxicidad
- Neuritis ptica
- Exantema
- Artralgias
- Neuropata perifrica
46
Manejo de efectos adversos de los medicamentos antituberculosos

basado en los sntomas
Efectos adversos
Medicamento(s)
probablemente
responsable
Menores
Manejo
Anorexia, nusea,
Dolor abdominal
Artralgias
Rifampicina
Neuropata perifrica
Isoniacida
Orina roja o naranja
Rifampicina
Continuar medicamentos
anti-TB
Dar las tabletas por la noche
antes de acostarse
Dar aspirina o antiinflamatorios no esteroideos
Dar piridoxina
50-75 mg cada da
Consejera
Exantema/prurito
Estreptomicina
Descontinuar medicamentos
Hipoacusia
Estreptomicina
Vrtigo y nistagmus
Estreptomicina
Ictericia
Casi todos los medicamentos

anti-TB
Vmitos y confusin
(sospecha de hepatitis
medicamentosa pre-ictrica)
Casi todos los medicamentos

anti-TB
Trastornos Visuales
Etambutol
Descontinuar Estreptomicina
y dar Etambutol en
substitucin
Descontinuar estreptomicina
y dar Etambutol en
substitucin
anti-TB hasta que la ictericia
se resuelva
anti-TB y enviar
urgentemente pruebas de
funcin heptica
Descontinuar Etambutol
Choque y prpura
Rifampicina
Descontinuar Rifampicina
Pirazinamida
Mayores
5.4 Manejo de las reacciones alrgicas severas

Es importante establecer si el prurito y exantema no estaban presentes antes de comenzar el
tratamiento antituberculoso ya que muchos pacientes con VIH padecen de lesiones cutneas
pruriginosas (escabiosis, micosis superficiales, dermatitis eosinoflica etc.) o estn tomando
otros medicamentos que producen dichas reacciones cutneas (TMP/SMX, pirimetamina, etc.)
Si un paciente refiere prurito y otras causas obvias son excluidas se pueden usar
antihistamnicos al mismo tiempo que se contina el tratamiento antituberculoso y se observa al
paciente estrechamente. Si se desarrolla exantema detenga el tratamiento antituberculoso y
espere a que se resuelva el mismo.
Cuando se desconoce el medicamento responsable de la reaccin, la tabla a continuacin
muestra el abordaje estndar para la re-introduccin de los medicamentos antituberculosos con
el fin de encontrar el medicamento responsable.
47
Reintroduccin de los medicamentos antituberculosos

despus de reacciones cutneas
Medicamento
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Probabilidad
de causar la
reaccin
Menos probable
Ms probable
Dosis de
prueba
Da 1
50 mg
75 mg
250 mg
100 mg
125 mg
Da 2
300 mg
300 mg
1g
500 mg
500 mg
Da 3
300 mg
Dosis plena
Dosis plena
Dosis plena
Dosis plena
Si es posible mientras el paciente recibe la dosis de prueba hay que administrar dos
medicamentos antituberculosos que el paciente no ha tomado antes. La dosis de prueba
comienza con la Isoniacida, el medicamento antituberculoso menos probable de ser responsable
de la reaccin cutnea. La pequea dosis inicial permite una reaccin menos severa que con la
dosis plena. Se repite el procedimiento aadiendo un medicamento a la vez hasta que la reaccin
despus de aadir un medicamento particular identificar el medicamento responsable.
Si el medicamento responsable de la reaccin es la Pirazinamida, el Etambutol o la
Estreptomicina hay que reanudar el tratamiento antituberculoso sin el medicamento causante.
De ser posible hay que reemplazar el medicamento con otro. Hay que considerar la reanudacin
del tratamiento como el nuevo inicio del tratamiento. Esto prolonga el tiempo total de
tratamiento pero disminuye el riesgo de recada.
Desensibilizacin:
Muy rara vez los pacientes desarrollan reacciones de hipersensibilidad a los dos medicamentos
ms potentes contra la tuberculosis: Isoniacida y Rifampicina. Estos medicamentos son la
columna vertebral del tratamiento acortado. La desensibilizacin en los pacientes con la coinfeccin TB/VIH necesita ser considerada cuidadosamente debido al riesgo de toxicidad
severa.
El siguiente mtodo puede ser usado para la desensibilizacin:
a) Empiece la desensibilizacin con la dcima parte de la dosis normal.
b) Incremente la dosis un dcimo de la dosis normal cada da hasta que el paciente alcance la
dosis plena en el dcimo da.
Al terminar la desensibilizacin se administra el medicamento como parte del rgimen de
tratamiento usual. Si es posible hay que administrar durante la desensibilizacin dos
medicamentos que el paciente no ha tomado antes. Esto es con el fin de evitar el riesgo de
desarrollo de resistencia a los medicamentos mientras se realiza la desensibilizacin.
5.5 Manejo de la hepatitis

La mayor parte de las drogas antituberculosas pueden producir hepatotoxicidad. La Isoniacida,
Rifampicina y Pirazinamida son ms frecuentemente las responsables. No obstante es
importante descartar otras posibles causas como la hepatitis viral antes de decidir que se trata de
una hepatitis medicamentosa. La ictericia no debe tomarse como prueba de hepatitis ya que un
medicamento como la Rifampicina puede causar ictericia asintomtica. Siempre que sea posible
deben realizarse pruebas de funcin heptica que cuando se trata de una hepatitis
medicamentosa se caracterizarn por un aumento marcado de la Aspartato Aminotransferasa
(AST) superior a un relativo menor aumento de la Alanino Aminotransferasa (ALT). Hay que
recordar que el paciente con VIH tiene otras razones que pueden explicar las elevaciones
48
discretas de las aminotransferasas como son algunas infecciones oportunistas y los

medicamentos para su tratamiento.
En la hepatitis medicamentosa, evidenciada por un aumento de las pruebas anteriores a niveles
ms de cinco veces el rango superior de lo normal, los medicamentos deben de interrumpirse
hasta que las pruebas de funcin heptica han revertido a lo normal. Cuando no es posible
realizar pruebas de funcin heptica es recomendable esperar unas 2 semanas adicionales a la
desaparicin de la ictericia antes de reiniciar el tratamiento. En la mayora de los casos el
paciente puede reiniciar el mismo rgimen de tratamiento con todos los medicamentos a la vez
sin que retorne la hepatitis.
El medicamento ms hepatotxico de todos los antituberculosos es la Pirazinamida por lo que si
la hepatitis ha puesto en riesgo la vida es probablemente ms seguro usar un rgimen con
Isoniacida y Rifampicina y 2 medicamentos no hepatotxicos tales como el 2 SHRE y 6HE o
evitar la Rifampicina del todo con 2SHE y 10HE como se hara en un paciente con enfermedad
heptica severa.
Un paciente con VIH severamente enfermo con tuberculosis y hepatitis medicamentosa puede
fallecer sin tratamiento antituberculoso. En estos casos el paciente debe de recibir dos o ms
medicamentos de los menos hepatotxicos como lo son la Estreptomicina y el Etambutol.
Despus de que la hepatitis se ha resuelto se deber iniciar el tratamiento usual.
5.6 Manejo del paciente con tuberculosis que no mejora con

tratamiento antituberculoso incluyendo sospecha de resistencia
a medicamentos
A todo paciente VIH (+) con TB BK + debera hacrsele cultivo y pruebas de sensibilidad a
drogas. Puede suceder que los pacientes con VIH no mejoren con tratamiento antituberculoso.
Cuando los niveles de CD4 no estn disponibles para determinar el grado de inmunosupresin
hay infecciones oportunistas que se pueden correlacionar con la inmunosupresin avanzada, por
ejemplo: Candidiasis esofgica. Este es un hecho que debe de tomarse en cuenta para el manejo
de estos pacientes.
Los pacientes con conteos de linfocitos CD4 por debajo de 200 clulas/mm3 o estados OMS 3
y 4 muy probablemente desarrollarn otras infecciones oportunistas durante su tratamiento
antituberculoso, as que un mdico tratante cuidadoso no debe asumir que un deterioro en la
salud del paciente significa tuberculosis resistente. Es necesario siempre hacer una buena
historia y examen fsico y descartar infecciones por hongos (histoplasmosis, criptococosis) as
como considerar la infeccin diseminada por Complejo Mycobacterium avium.
Un fracaso de tratamiento antituberculoso se define como un paciente cuya baciloscopa
contina o se hace positiva a los 5 meses o ms de tratamiento. Los fracasos de la Categora I
de tratamiento pueden ser tuberculosis multidrogorresistentes (TB- MDR). Las tuberculosis
crnicas y las TB-MDR no son sinnimas. Un paciente con tuberculosis crnica es un paciente
con baciloscopa positiva al final de un rgimen estndar de retratamiento con medicamentos
antituberculosos esenciales (primera lnea). Un paciente con TB-MDR es aquel que tiene
tuberculosis activa con bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina demostrada
por cultivo con sensibilidad y tipificacin. Los objetivos de tratamiento de ambos son similares
pero los pacientes con TB-MDR responden pobremente al tratamiento acortado y necesitan ser
tratados intensamente y por lo menos por 24 meses con un rgimen basado en medicamentos de
reserva (segunda lnea).
49
Grupos de medicamentos antituberculosos (1 y 2 lnea)

Grupo
Medicamento (abreviatura)
Grupo 1
Medicamentos antituberculosos
orales de primera lnea
Grupo 2
Medicamentos antituberculosos
inyectables
Grupo 3
Fluoroquinolonas
Grupo 4
Bacteriostticos antituberculosos
orales de segunda lnea
Grupo 5
Medicamentos antituberculosos de
eficacia no clara (no recomendados
por OMS para uso rutinario en
pacientes TB MDR)
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
Rifampicina (R)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)
Kanamicina (Km)
Amikacina (Am)
Capreomicina (Cm)
Viomicina (Vi)
Ciprofloxacina (Cfx)
Ofloxacina (Ofx)
Levofloxacina (Lfx)
Moxifloxacina(Mfx) a
Gatifloxacina (Gfx) a
Etionamida(Eto)
Protionamida(Pto)
Cicloserina(Cs)
Terizidona (Trd) a
cido P-aminosaliclico (PAS)
Tioacetazona (Th) b
Clofazimina (Cfz)
Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv)
Claritromicina (Clr)
Linezolid (Lzd)
Un rgimen de tratamiento antituberculoso de segunda lnea es mucho ms caro que con

medicamentos de primera lnea. Un rgimen estandarizado para TB-MDR deber incluir
inicialmente por lo menos 4 drogas nunca usadas por el paciente incluyendo una inyectada y
una fluoroquinolona. Esto siempre requerir enviarle al centro nacional de referencia.
Tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR):

Principios de tratamiento
Primera Fase
(6 Meses)
Segunda Fase
(18 Meses)
Por lo menos 4 medicamentos:

Por lo menos 3 medicamentos activos y bien
9 1 inyectable +
tolerados
9 1 fluoroquinolona +
9 1 Fluoroquinolona +
9 Todos los medicamentos de primera
9 Etionamida/Protionamida
lnea a los que el M. tuberculosis sea
9 Etambutol o Cicloserina de acuerdo a
sensible
sensibilidad
9 Todos los medicamentos de segunda
lnea que sean necesarios hasta
completar 4 medicamentos
En la actualidad es motivo de creciente preocupacin la aparicin de tuberculosis
extensivamente drogorresistentes (TB XDR) que se define como aquella que adems de
resistente a las drogas fundamentales de primera lnea como la Isoniacida y Rifampicina son
resistentes a las quinolonas y a por lo menos uno de los inyectables.
a
La seguridad y eficacia en el tratamiento de la TB MDR no han sido confirmadas plenamente y por ende
su uso todava no est recomendado para la TB MDR.
b
La Tioacetazona debe utilizarse solo en pacientes en quienes se ha documentado que son VIH negativos
y usualmente no debe escogerse por encima de otros medicamentos del grupo 4.
50
5.7 Micobacterias no tuberculosas

Estas micobacterias como su nombre lo indica no son tuberculosas y tambin se les conoce
como micobacterias atpicas. Estas micobacterias aunque comparten algunas caractersticas (son
BAAR) no deben confundirse con el Mycobacterium tuberculosis resistente (TB MDR o TB
XDR). Estas micobacterias se adquieren del ambiente y estn asociadas a manifestaciones
clnicas en pulmones o piel y en los pacientes con VIH con niveles de CD4 inferiores a 50
clulas/mm3 a formas diseminadas difciles de diagnosticar particularmente en entornos de
recursos limitados. Los pacientes con VIH tambin pueden presentarlas de manera asintomtica
colonizando sus vas respiratorias por lo que todo esputo que reporta BAAR debe idealmente
recibir seguimiento del cultivo, sensibilidad y tipificacin. En general, estas micobacterias no
son susceptibles a los medicamentos antituberculosos de primera lnea y su tratamiento debe
ser siempre consultado con un mdico especialista.
Micobacterias no tuberculosas
Especie de
micobacteria
Forma clnica
Tratamiento
primera
eleccin
Diseminada
Complejo M.
avium
Pulmonar
Pulmonar
Diseminada
M. kansasii
M. fortuitum
M. chelonae
Linfadenitis
Infecciones
cutneas
M. marinum
Cutneas
Claritromicina
O
Azitromicina
+Rifabutina
O
Rifampicina +
Etambutol
Isoniacida +
Rifabutina
O
Rifampicina
+Etambutol
Quirrgico
Quirrgico
Amikacina +
Cefoxitina
Claritromicina +
Aminociclina
O
Doxiciclina +
Trimetropin
Sulfametoxazol
O
Rifampicina +
Etambutol
Quirrgico
Tratamiento
alternativo
En VIH +
Quinolonas
Clofazimina
Amikacina
Estreptomicina
Isoniacida
Estreptomicina
Etionamida
Quinolonas
Clofazimina
Amikacina
Claritromicina
Estreptomicina
Sulfametosazol
Rifabutina
O
Claritromicina
Rifabutina
O
Claritromicina
Imipenem
Tobramicina
Fuente: Adaptado de Gua de la tuberculosis para mdicos especialistas. Jos A. Caminero Luna. Unin
Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). 2003.
51
5.8 Indicaciones y manejo del tratamiento de pacientes VIH+

con compromiso de salud severo
En pacientes VIH+ con compromiso de salud severo podra indicarse el tratamiento emprico de
la tuberculosis. Este debe realizarse tras la mejor evaluacin clnica y hasta que el mejor
abordaje diagnstico posible ha descartado otras explicaciones para los sntomas. Se presenta a
continuacin un algoritmo para facilitar el abordaje de estos pacientes.
Fuente: Mejora del diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con baciloscopa
en adultos y adolescentesRecomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y
recursos limitados. Ginebra OMS 2007
52
Puede prescribirse tratamiento antituberculoso en pacientes febriles mientras se espera por los
resultados de esputos, cultivos y examen histolgico que podran o no ser posibles debido a la
falta de signos o sntomas focales o debido a la falta de exmenes diagnsticos.
Tratamiento antituberculoso emprico

Ventajas
Cura o contencin de la infeccin
Previene la transmisin
Salva vidas en entornos con
recursos limitados
Desventajas
Fracaso en identificar el diagnstico
Retraso en inicio de ARV
Falso sentido de seguridad
Potencial reaccin a medicamentos innecesarios
La forma apropiada de realizar una prueba teraputica instaurando tratamiento emprico contra
la tuberculosis requiere idealmente hospitalizacin. Esto permitir el ms fiel registro de la
curva febril as como la deteccin de signos o sntomas o efectos adversos a los medicamentos.
Los pacientes con VIH se muestran afebriles con el tratamiento en la mayora de los casos igual
que los pacientes sin VIH, es decir en 3-5 das. En algunos casos la desaparicin de la fiebre
puede tardar hasta 2 semanas. Una prueba teraputica apropiada debe de tomar esto en cuenta y
no debe de darse por exitosa hasta que el paciente no ha estado por lo menos 3 das sin fiebre
acompaado de mejora clnica.
53
Captulo VI: Tratamiento con antirretrovirales en el paciente con

tuberculosis
6.1 Generalidades de la terapia con ARV
En 1996 fue introducida la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART en ingls).
Esta es una combinacin de por lo menos 3 medicamentos antirretrovirales (ARV). As como en
el tratamiento antituberculoso, en el tratamiento con ARV una combinacin de medicamentos
proporciona eficacia y disminuye el riesgo de resistencia a los medicamentos. El tratamiento
con ARV es de por vida. Es altamente efectivo ya que resulta en reducciones dramticas de la
morbilidad y la mortalidad en personas infectadas con VIH. Esto lo consigue logrando 2
objetivos:
1. La disminucin de la carga viral a niveles indetectables (<50 copias/mm3) lo cual a su
vez permite
2. La restauracin paulatina del sistema inmunolgico (aumento de linfocitos CD4)
La administracin no es fcil y muchos pacientes con VIH no pueden tolerar los efectos txicos
de estos medicamentos. La adherencia es difcil debido al elevado nmero de tabletas al da y
los complicados regmenes de tratamiento. Un monitoreo clnico, virolgico e inmunolgico
cuidadoso de los pacientes es necesario para evaluar la respuesta al tratamiento. Esto se logra
con visitas peridicas al mdico tratante para establecer la mejora clnica (aumento de peso y
disminucin de la frecuencia y severidad de las infecciones oportunistas) y conteo de Carga
Viral y Linfocitos CD4 por lo menos cada 6 meses despus del inicio de los ARV en pases de
recursos limitados.
Aunque existen ya en uso ARV que pertenecen a grupos como los Inhibidores de Fusin y
Entrada (Enfuvirtide, Maraviroc) y los Inhibidores de la Integrasa (Raltegravir) los
medicamentos ARV comnmente en uso se dividen en tres grupos principales que se desglosan
a continuacin:
1. Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (INTI)
2. Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
3. Inhibidores de proteasa (IP)
54
INTI
INNTI
IP
Zidovudina (AZT, ZDV)
Nevirapina (NVP)
Saquinavir (SQV)
Estavudina (d4T)
Efavirenz (EFV)
Ritonavir (RTV)**
Didanosina (ddI)
Indinavir (IDV)
Lamivudina (3TC)
Nelfinavir (NFV)
Abacavir (ABC)
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Tenofovir (TDF)*
Atazanavir (ATV)
Emtricitabina (FTC)
Fosamprenavir (FPV)
*Nucletido
** Reforzador
La terapia con ARV se construye combinando:

2 INTI + 1 INNTI (Ej.: Zidovudina y Lamivudina + Efavirenz o Nevirapina)
O
2 INTI + 1 IP/r
(Ej.: Zidovudina y Lamivudina + Lopinavir/ritonavir*)

O
3 INTI (Ej.: Zidovudina + Lamivudina + Abacavir)**

* Aunque un IP no potenciado como el Nelfinavir es una alternativa menos potente
aceptable en algunos contextos, los regmenes con IP reforzado con ritonavir son
preferidos en la actualidad.
**Los regmenes de 3 INTI han mostrado una menor eficacia en individuos con carga viral
muy alta o enfermedad avanzada, pero su perfil de seguridad, la posologa simple y la
disponibilidad en frmula combinada con dosis fija facilita su uso en algunas comorbilidades.
En terapia antirretroviral es importante recordar que:
9 No existe la monoterapia
9 No existe la doterapia
9 No todas las combinaciones de medicamentos son posibles o recomendables:
AZT y d4T (antagonismo demostrado)
d4T y ddI (toxicidad concomitante)
3TC y FTC (muy similares)
De manera similar que con el tratamiento de la tuberculosis, en VIH/SIDA se recomienda un
enfoque de tratamiento estandarizado que incluya regmenes de ART tambin estandarizados,
como los que se presentan a continuacin:
55
Recomendaciones de terapia con ARV para

adultos y adolescentes
Categora
de rgimenARV
Primera Lnea
Combinacin
2 INTI +1 INNTI
Regmenes recomendados
De primera eleccin:
AZT + 3TC (o FTC) + EFV
AZT+ 3TC (o FTC) + NVP
O
TDF + 3TC (o FTC) + EFV
TDF + 3TC (o FTC) + NVP
Alternativo*:
d4T + 3TC (o FTC) + EFV
d4T + 3TC (o FTC) + NVP
AZT + 3TC + ABC
Rgimen Alternativo de
Primera Lnea
3 INTI **
Segunda Lnea
2 INTI + IP reforzado
AZT + 3TC + TDF

ddI*** + 3TC + IP/r****
ddI + ABC+ IP/r
TDF+3TC+ IP/r
TDF+ABC+ IP/r
*En caso de toxicidad por AZT cuando no se dispone de tenofovir.

**Los regmenes de 3 INTI han mostrado una menor eficacia en individuos con carga viral muy
alta o enfermedad avanzada, pero su perfil de seguridad, la posologa simple y la disponibilidad
en frmula combinada con dosis fija facilita su uso en algunas co-morbilidades
***Aunque es posible usar ddI en regmenes de primera lnea algunos expertos recomiendan
reservarlo para regmenes de segunda lnea
**** No existen datos suficientes para recomendar un IP reforzado con ritonavir por encima de
otro (ATV/r, FPV/r, IDV/r, LPV/r o SQV/r) por lo que la seleccin debe basarse en las
prioridades y disponibilidad de los programas. El Nelfinavir que no debe ser potenciado con
ritonavir puede utilizarse como IP en un esquema de primera lnea en aquellos pacientes que
no pueden tomar INNTI tomando en cuenta que es menos potente que un IP potenciado.
Recomendaciones para el inicio de ART en

adultos y adolescentes de acuerdo a estado clnico y
disponibilidad de conteo de linfocitos CD4
Estado
clnico
OMS
1
2
3
Conteo de linfocitos CD4

no disponible
Conteo de linfocitos CD4

disponible
No tratar
No tratar
Tratar
Tratar si CD4 < 200 c/mm3

Tratar si CD4 < 200 c/mm3
Considerar tratamiento si conteo
de CD4 entre 200 - 350 c/mm3.
Tratar antes de que conteo
CD4 < 200 c/mm3
Tratar independientemente de
conteo de linfocitos CD4
Tratar
56
6.2 Determinacin del momento apropiado para comenzar ARV

en un paciente con VIH en tratamiento antituberculoso
En pacientes con VIH y tuberculosis la prioridad siempre es tratar la tuberculosis,
particularmente la tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva dada la necesidad de detener
la transmisin. En el paciente con VIH y tuberculosis idealmente el tratamiento con ARV debe
ser diferido y entre las razones para hacerlo podemos mencionar:
9
9
9
9
Evitar interacciones de medicamentos

Simplificar la identificacin de efectos adversos
Mejorar la adherencia
Disminuir la incidencia y severidad del Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin
Inmunolgica (SIRI)
Los pacientes severamente inmunosuprimidos pueden recibir tratamiento contra el VIH y la

tuberculosis al mismo tiempo si son manejados cuidadosamente.
Al indicar tratamiento antirretroviral en un paciente con tuberculosis basados en un determinado
conteo de linfocitos CD4 hay que recordar que la tuberculosis activa los disminuye
transitoriamente. En contextos donde no es posible obtener conteos de linfocitos CD4,
OPS/OMS recomienda que los ARV se inicien entre 2 y 8 semanas de inicio de tratamiento
antituberculoso cuando el paciente ya se ha adaptado a los medicamentos antituberculosos. En
algunos pacientes con tuberculosis pulmonar no complicada en quienes se observa buena
respuesta al tratamiento antituberculoso, el inicio de ARV puede ser diferido hasta que la fase
intensiva inicial del tratamiento anti-TB est completada. El tratamiento con ARV tambin
puede ser diferido en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (TB ganglionar o pleural no
complicada) cuando se ha observado buena respuesta.
Recomendaciones para la iniciacin de ARV de primera

lnea en relacin al comienzo del tratamiento
antituberculoso
Conteo de linfocitos
CD4
Recomendacin
de tratamiento
con ARV
Momento de inicio de
tratamiento con ARV en
relacin al comienzo de
tratamiento anti-TB
CD4 < 200 clulas /mm3
Recomendar ARV
Entre 2 y 8 semanas despus de iniciar

tratamiento anti-TB
CD4
Recomendar ARV
Despus de 8 semanas de iniciar

tratamiento anti-TB
CD4 > 350 c/ mm3.
Diferir ARV
Re-evaluar al paciente a las 8 semanas y

al final del tratamiento anti-TB
No disponibles
Recomendar ARV
Entre 2 y 8 semanas de iniciar

tratamiento anti-TB
200 350 c /mm3.
57
6.3 Interacciones entre medicamentos antituberculosos y ARV

Las interacciones potenciales entre medicamentos pueden resultar en:
9 Inefectividad de los medicamentos ARV
9 Incremento del riesgo de toxicidad por los medicamentos
La Rifampicina induce la actividad del citocromo P450, un sistema enzimtico heptico que
metaboliza los Inhibidores de Proteasa (IP) disminuyendo sus niveles sricos significativamente
y comprometiendo la terapia antirretroviral efectiva. Los Inhibidores No Nuclesidos de la
Transcriptasa Inversa (INNTI) son metabolizados en menor grado. Tanto los IP como los
INNTI pueden tambin
afectar este mismo sistema enzimtico y aumentar los niveles de
rifampicina aumentando el riesgo de hepatotoxicidad.
La Isoniacida puede causar neuropata perifrica. Los Inhibidores Nuclesidos de la
Transcriptasa Inversa (INTI) Estavudina (d4T) y Didanosina (ddI) tambin pueden causar
neuropata perifrica. Existe entonces el potencial de toxicidad concomitante si se aade
Isoniacida a un rgimen de ARV con cualquiera de esos INTI.
Es por ello que es importante dada la prioridad que tiene el tratamiento antituberculoso y el de
cualquier infeccin oportunista diferir la terapia antirretroviral o escoger cuidadosamente el
momento para el tratamiento simultneo de la tuberculosis y el VIH.
6.4 Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica (SIRI)

El Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmunolgica (SIRI) es una reaccin inflamatoria
que puede ocurrir cuando el sistema inmune de una persona con VIH mejora con terapia
antirretroviral. Puede manifestarse varias semanas despus de iniciada la terapia con los signos
y sntomas de una infeccin oportunista (fiebre, inflamacin, rubor o secrecin en el sitio de la
lesin o infeccin) que previamente no era percibida por un sistema inmune debilitado y que
ahora es blanco de una respuesta inmune robustecida. Estos eventos pueden ser interpretados
errneamente como un fracaso del tratamiento antirretroviral.
El SIRI ocurre tpicamente dentro de las dos a doce semanas del inicio de la terapia
antirretroviral pero puede presentarse ms tarde. La incidencia estimada del SIRI es del 10%
entre todos los pacientes que inician TARV y hasta del 25% en aquellos que inician el TARV
con recuentos de linfocitos CD4 menores a 50 clulas/mm3.
Son factores de riesgo que predicen el SIRI:
9
9
9
9
Inicio de TARV cerca del momento del diagnstico de la infeccin oportunista

No haber estado expuesto a los ARV al diagnosticarse la infeccin oportunista
El inicio de TARV con un recuento de linfocitos CD4 < 50 clulas/mm3
Una disminucin rpida en los niveles de ARN del VIH-1 en respuesta a la TARV
Las infecciones oportunistas que con ms frecuencia se presentan asociadas al SIRI son las
infecciones por micobacterias (M. tuberculosis o infecciones por el complejo M. avium) y la
criptococosis que en los pases en desarrollo representan aproximadamente el 60% de todos los
casos de SIRI. Este sndrome asociado a micobacterias o Cryptococcus neoformans puede ser
grave y a veces fatal.
58
El manejo del SIRI incluye el tratamiento de la infeccin oportunista a fin de disminuir la carga
antignica, la continuacin de TARV y el uso de antiinflamatorios o corticoesteroides. La dosis
y la duracin del tratamiento con corticoesteroides no han sido establecidas pero puede
sugerirse prednisolona (o prednisona) a dosis de 0.5 mg/kg/da durante 5 a 10 das en los casos
graves.
El SIRI se presenta hasta en una tercera parte de las personas con VIH y tuberculosis que inician
TARV y generalmente dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento. El SIRI asociado a
tuberculosis se presenta con fiebre, empeoramiento de las linfadenopatas o sntomas
respiratorios. Pueden producirse reacciones serias como la compresin traqueal causada por una
adenopata masiva o insuficiencia respiratoria que requerirn soporte y corticoesteroides.
6.5 Cambios en la terapia con ARV cuando la tuberculosis se

manifiesta durante el tratamiento con ARV.
El tratamiento con ARV de primera lnea generalmente recomendado consiste de dos INTI y un
INNTI. Existen pocas interacciones medicamentosas entre el tratamiento antituberculoso y los
INTI que constituyen la columna vertebral de cualquier rgimen de tratamiento con ARV y no
se necesita hacer cambios en estos ltimos. Aunque los niveles sricos de los INNTI se reducen
en presencia de Rifampicina existe evidencia que respalda el uso de INNTI a la dosis
convencional en un paciente con tuberculosis. En un paciente con VIH que desarrolla
tuberculosis el rgimen preferido de tratamiento con ARV en que debe encontrarse es uno que
contenga Efavirenz como el INNTI. La Nevirapina tambin a la dosis convencional puede
continuarse usando en un paciente con tuberculosis que ya se encontraba en tratamiento con
ARV pero solo cuando el paciente no puede ser cambiado a Efavirenz. Esto es debido al riesgo
de hepatotoxicidad por el tratamiento simultneo con antituberculosos y un rgimen de
tratamiento con ARV que incluye Nevirapina.
Los regmenes de tres INTI tambin pueden ser continuados en un paciente con tuberculosis.
Hay dos regmenes de tres INTI que pueden combinarse con seguridad con rifampicina:
AZT+3TC+ABC y AZT+3TC+TDF.
Los pacientes con regmenes de ARV de segunda lnea que consisten de dos INTI y un IP
reforzado como el Lopinavir/ritonavir o Saquinavir/ritonavir pueden continuar tomndolo
siempre y cuando se aumente la dosis del Ritonavir. Los pacientes en otros regmenes de IP
reforzados deben ser cambiados a los IP antes mencionados.
59
Recomendaciones de ARV para pacientes que

desarrollan tuberculosis mientras reciben regmenes con
ARV de primera o segunda lnea
ARV de primera
o segunda lnea
Primera Lnea
Primera Lnea
(Alternativo)
Segunda Lnea
Rgimen de ARV al
momento de ocurrir la
TB
Opciones
2 INTI + EFV
Continuar con 2 INTI + EFV
2 INTI + NVP
Substituir por EFV

o
Substituir por triple INTI
o
Continuar 2 INTI +NVP
3 INTI
Continuar 3 INTI
2 INTI + IP potenciado
Substituir o continuar (si ya estaba

tomando) el rgimen con LPV/r o SQV/r
ajustando la dosis de Ritonavir
o
Substituir con 3 INTI
Algunos pacientes pueden no tolerar el incremento de ritonavir que necesita el rgimen de IP

potenciado o el ritonavir para potenciar podra no estar disponible en determinados contextos,
en esos casos siempre prevalece el imperativo de no comprometer el tratamiento antituberculoso
por lo que algunos pacientes podran tener que recibir temporalmente tratamiento ARV
subptimo con IP/r convencional o con Efavirenz como INNTI cuando ya son probablemente
resistentes al mismo.
6.6 Seleccin del rgimen de tratamiento con ARV apropiado en

mujeres embarazadas con tuberculosis
A todas las mujeres embarazadas debe de ofrecrseles medicamentos antirretrovirales para
reducir la transmisin perinatal y mejorar la salud materna. El Efavirenz dado su potencial
teratognico pero tambin el tenofovir y la combinacin d4T + ddI no se recomiendan en las
embarazadas. Regmenes preferidos de tratamiento en una mujer embarazada sin tuberculosis
pueden ser 2 INTI + Nevirapina o Nelfinavir o Lopinavir/ritonavir.
En una mujer embarazada con tuberculosis, 2 INTI + Nevirapina podra ser la principal opcin
dado que debe de evitarse el uso de IP no potenciados como el Nelfinavir. El uso de
Lopinavir/ritonavir con incremento del ritonavir sera desaconsejable por el riesgo incrementado
de hepatotoxicidad. Al considerar la Nevirapina debe de tomarse en cuenta que no debe de ser
administrado a mujeres con conteos de linfocitos CD4 > 250 c//mm3 debido al riesgo
aumentado de hepatotoxicidad. En las mujeres embarazadas con tuberculosis y dichos niveles
de CD4 una posible alternativa sera un rgimen de 3 INTI con AZT + 3TC +ABC aunque hay
pocos datos y existen las preocupaciones usuales en cuanto a baja potencia y las reacciones de
hipersensibilidad.
La mujer embarazada con tuberculosis puede recibir Efavirenz a partir del segundo trimestre del
embarazo si no hay otras opciones.
60
6.7 Manejo de la toxicidad por tratamiento con ARV y

tratamiento anti-TB
Todos los ARV son potencialmente txicos. El rango de toxicidad va desde la incomodidad
autolimitada a los efectos adversos que ponen en riesgo la vida del paciente. Es esencial para la
adherencia al tratamiento y la seguridad del paciente que se identifiquen y manejen los efectos
adversos de los medicamentos.
Efectos txicos comunes de los medicamentos ARV

Toxicidad hematolgica
Supresin de la mdula sea (anemia, neutropenia)

comnmente asociada al AZT
Disfuncin mitocondrial
Principalmente por todos los INTI (ms comnmente

d4T, ddI) incluye la acidosis lctica, toxicidad heptica,
pancreatitis, neuropata perifrica, lipoatrofia, miopata.
Toxicidad renal
Nefrolitiasis comnmente por el IDV. Disfuncin tubular

renal asociada a TDF
Otras anormalidades
metablicas
Ms comunes con los IP. Incluyen la hiperlipidemia,

acumulacin grasa, resistencia a la insulina, diabetes y
osteopenia
Reacciones alrgicas
Exantemas y reacciones de hipersensibilidad ms comunes

con los INNTI pero tambin se presentan con algunos
INTI como el ABC y algunos IP.
Manejo de la toxicidad por ARV de acuerdo a sntomas

Efectos adversos
Pancreatitis aguda
Diarrea
Principales
ARV
involucrados
Recomendaciones
d4T
ddI
Descontinuar los ARV, tratamiento de apoyo y

monitoreo de laboratorio. Reanudar el
tratamiento con otros INTI: AZT, ABC, TDF,
3TC.
ddI (Frmula con

buffer)
NFV
LPV/r
SQV/r
Usualmente autolimitada se debe ofrecer

tratamiento sintomtico.
61
Efectos adversos
Principales
ARV
involucrados
Recomendaciones
Leve: Antihistamnicos
Erupciones de la piel
(leves a severas incluyen
Sndrome de StevensJohnson o necrolisis
epidrmica txica.)
Efectos Adversos
NVP,
EFV (raro).
Principales ARV
Involucrados
Moderada (sin involucrar mucosas): Cambiar

NVP por EFV
Moderada (con mucosas involucradas) o
Severa: Suspender tratamiento con ARV y
despus de la resolucin reanudar con 3 INTI o
2 INTI +IP
Recomendaciones
Dislipidemia e
Hiperglicemia
IP
Reemplazar el IP sospechoso por un IP con

menos riesgo metablico: NFV
Dieta
Ejercicio
Considerar hipolipemiantes
Intolerancia GI (nusea,
vmitos, dolor
abdominal)
Todos los ARV

menos frecuentes:
d4T, 3TC, FTC,
ABC.
Autolimitada
Tratamiento sintomtico
Toxicidad hematolgica
(Anemia and leucopenia)
AZT
Hiperbilirrubinemia
IDV
ATV
Reaccin
de hipersensibilidad con
fiebre y sntomas
respiratorios
ABC
Descontinuar el ABC y
NO REINICIAR.
Reemplazar el medicamento
Acidosis lctica
Todos los INTI

(Particularmente
d4T y ddI)
Descontinuar el tratamiento con ARV

Tratamiento de soporte
Reemplazar el/los INTI involucrado por ABC,
TDF o 3TC.
Lipoatrofia y lipodistrofia
Todos los INTI

(particularmente
d4T)
Inhibidores de
proteasa
Reemplazo temprano: d4T por TDF o ABC

Ejercicio/Ciruga
Consejera
Neuropsiquitricos:
insomnio, somnolencia,
depresin, conductual y
cambios de personalidad
EFV
Usualmente autolimitados
Considerar reemplazo con NVP
Toxicidad renal
(Nefrolitiasis)
IDV
Hidratacin
Monitoreo de laboratorio
Considerar reemplazo con otro IP
Toxicidad renal
(Disfuncin tubular
renal)
TDF
Descontinuar TDF
Tratamiento de soporte Reemplazo
Neuropata perifrica
d4T
ddI
Considerar reemplazo con AZT, TDF o ABC.
Transfusiones
Reemplazar con d4T, TDF o ABC.
Monitorizar
Reemplazar con otro IP
62
En un paciente que est en tratamiento con ARV es tambin importante que se consideren
explicaciones alternativas para los sntomas de aparente toxicidad tales como:
9 Enfermedad concomitante ( Hepatitis viral, malaria,etc)
9 Reaccin a otros medicamentos que no son los ARV (Hepatitis inducida por Isoniacida,
anemia por el TMP.SMX, etc.)
Toxicidades comunes de los ARV de primera lnea y

medicamentos anti-TB
Toxicidad asociada
comn
ARV
Anti-TB
Exantema
Nevirapina
Efavirenz
Abacavir (Parte de la reaccin
de hipersensibilidad)
Estreptomicina (ms
frecuentemente)
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Neuropata perifrica
Estavudina
Isoniacida
Insuficiencia renal
Tenofovir
Estreptomicina Rifampicina
Etambutol
Hepatitis
Nevirapina
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Cuando se consideran las modificaciones del tratamiento antituberculoso debido a toxicidad se

debe de recordar que el tratamiento antituberculoso es la prioridad a corto plazo por encima de
la terapia con ARV y que adems tiene opciones ms limitadas. Por ejemplo: la Isoniacida
puede causar neuropata perifrica y tambin algunos INTI (Estavudina - d4T). Si diferir el
tratamiento con ARV no es una opcin, cambiar la Estavudina por otro INTI es preferible a
comprometer el tratamiento efectivo de la tuberculosis prescindiendo de un rgimen que incluye
a la Isoniacida.
63
Captulo VII: Tuberculosis y VIH en la niez

7.1 Epidemiologa
Los casos de tuberculosis en los nios usualmente representan entre 10 y 20% de todos los
casos. Los nios rara vez tienen tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva por lo que casi
nunca son fuente de infeccin. La fuente de infeccin de la tuberculosis en un nio usualmente
es un adulto de la familia. A menudo la fuente de infeccin es la madre u otro cuidador
femenino como una ta o abuela. Al hacer la historia y bsqueda de estos contactos hay que
recordar que el tiempo que usualmente transcurre entre la infeccin y la aparicin de los
sntomas es de 6 meses a 2 aos.
La tuberculosis en los nios es debido principalmente al fracaso en el control de la tuberculosis
infecciosa, es decir la tuberculosis pulmonar baciloscopa positiva en los adultos. La edad ms
frecuente de presentacin es entre 1 y 4 aos de vida.
7.2 Patognesis
La enfermedad tuberculosa en los nios usualmente es tuberculosis primaria. La edad en la que
ocurre la infeccin determina el patrn de la enfermedad primaria. A diferencia de los adultos
que frecuentemente presentan infiltrados o cavitaciones (los que no tienen VIH) en los vrtices
de los pulmones, los nios usualmente presentan enfermedad de los ganglios del mediastino y
los nios menores de 5 aos son particularmente susceptibles a las formas diseminadas de
tuberculosis despus de la infeccin primaria.
7.3 Manifestaciones clnicas

La forma ms comn de tuberculosis en los nios con o sin VIH es la tuberculosis pulmonar que
en todos es difcil de diagnosticar porque generalmente no son bacilferos. Usualmente la
tuberculosis en los nios se sospecha debido a tres importantes indicios diagnsticos:
1. Contacto con un adulto o un nio mayor con tuberculosis pulmonar baciloscopa
positiva.
2. Falta de ganancia ponderal o prdida de peso.
3. Sntomas respiratorios como tos de ms de 2 semanas de duracin.
Aunque las enfermedades respiratorias son muy comunes sobre todo en los nios menores de 5
aos, los sntomas respiratorios que persisten despus de un curso de antibiticos de amplio
espectro deben sugerir el diagnstico de tuberculosis.
Al examen fsico a veces pueden detectarse signos de consolidacin pulmonar o de derrame
pleural en un infante que no se observa agudamente enfermo. Ante la sospecha de tuberculosis
es importante tambin la bsqueda de signos clnicos adicionales sugestivos de la infeccin por
VIH que deber confirmarse con exmenes de laboratorio.
64
Signos clnicos de infeccin por VIH en la niez

Comunes
Linfadenopatas simtricas generalizadas
Candidiasis orofarngea
Otitis media supurativa
Dermatopata generalizada (ej. Molusco contagioso)
Micosis de piel, uas, cuero cabelludo.
Parotiditis bilateral indolora
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Anemia persistente
Menos comunes
Abscesos recurrentes
Herpes simplex recurrente
Herpes zster diseminado
7.4 Diagnstico
El diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil en los nios porque los menores de 5 aos
rara vez producen esputo. Los nios pequeos usualmente se tragan el esputo por lo que el
lavado gstrico cuando se dispone de cultivo para M. tuberculosis puede aportar en ocasiones la
confirmacin bacteriolgica de la sospecha clnica. A menudo en los nios el diagnstico de
tuberculosis pulmonar es presuntivo y debe sustentarse mediante un puntaje que toma en cuenta
adems de la historia familiar y la duracin de los sntomas, la radiografa y el resultado de la
prueba de tuberculina. Idealmente debe ser aplicado por un pediatra o mdico general
familiarizado con la atencin de los nios. El diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar en
los nios es muy similar al ya descrito para los adultos.
El diagnstico de la infeccin por VIH en los nios se discute en el captulo IV respectivo.
7.4.1 Prueba de tuberculina (PPD)

La prueba de tuberculina o test de Mantoux es un derivado protenico purificado de bacilos
tuberculosos tambin conocido por sus siglas en ingls: PPD (Purified Protein Derivative). La
prueba de tuberculina se realiza inyectando intradrmicamente 5 U de tuberculina en la
superficie anterior del antebrazo en la unin del tercio medio con el tercio superior. Es
fundamental que la aplicacin sea intradrmica lo que produce una elevacin visible de la piel
que desaparece en 1 a 2 horas. Si la persona esta o ha estado infectada por M. tuberculosis
desarrolla hipersensibilidad a la tuberculina demostrable por una reaccin en 24-48 horas. Esta
reaccin consiste en una induracin en el sitio de inyeccin.
El resultado de la prueba de tuberculina puede ser influenciada por la vacunacin con la BCG
pero su lectura es independiente de la historia de aplicacin de dicha vacuna. Una prueba de
tuberculina en general es considerada positiva cuando la induracin mide ms de 10mm pero en
una persona infectada con VIH se considera positiva cuando es igual o mayor a 5 mm. Una
prueba de tuberculina positiva ella sola jams hace diagnstico de enfermedad tuberculosa pero
en el contexto de sntomas y signos, rayos X y/o biopsia sugestivos puede abonar a favor de
dicho diagnstico.
Una prueba de tuberculina negativa no excluye el diagnstico de tuberculosis. Entre las
condiciones que producen una prueba de tuberculina falsamente negativa estn:
9 Desnutricin
9 Cncer
65
9
9
9
9
9
Infecciones virales y bacterianas severas

Tuberculosis
Terapia crnica con esteroides u otros medicamentos inmunosupresores
SIDA
Aplicacin incorrecta de la PPD

El diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en la niez incluye otras condiciones que
se presentan con sntomas respiratorios crnicos: asma, cuerpo extrao, bronquiectasia, fibrosis
qustica, reflujo gastroesofgico severo, tos ferina, cardiopatas.
El diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar en nios con VIH incluye: neumona
bacteriana, la neumonitis intersticial difusa y la neumona por Pneumocystis.
7.5 Tratamiento
7.5.1 Tratamiento de la tuberculosis en la niez
El tratamiento antituberculoso de los nios se emprende identificando un adulto responsable del
tratamiento que usualmente, pero no siempre, es la madre. Es importante recordar que cuando
un nio tiene tuberculosis generalmente uno o ambos padres tambin estn enfermos.
Los regmenes de tratamiento contra la tuberculosis y las dosis de medicamentos en mg/kg de
peso corporal son igual en los nios que en los adultos. Los nios por lo general toleran bien los
medicamentos antituberculosos y los efectos adversos serios son raros. No todos los
medicamentos antituberculosos tienen presentaciones peditricas por lo que en ellos
necesariamente deben de fraccionarse las tabletas para lograr la dosis por kg de peso. El
etambutol se evita en los nios pequeos por la incapacidad que tienen para reportar los
trastornos visuales que dicho medicamento podra producir.
7.5.2 Tratamiento del VIH en la niez

La terapia con ARV en nios es similar a la de los adultos con la salvedad que algunos de los
medicamentos existentes para los adultos no estn disponibles en formulaciones peditricas para
su administracin por kg. de peso o rea de superficie corporal. Las opciones de primera lnea
para los nios entonces dependen de la existencia de presentacin peditrica pero tambin de la
capacidad para ser adherentes al rgimen e incluyen:
9 2 ITRN+ Efavirenz o Nevirapina segn la edad
O
9 3 ITRN por razones de simplificacin, toxicidad, comorbilidad e interacciones
medicamentosas.
Los inhibidores de proteasa en entornos de recursos limitados se recomienda sean reservados
para el tratamiento de segunda lnea. El inhibidor de proteasa preferido es el Lopinavir/ritonavir
y el alternativo para menores de 2 aos es el Nelfinavir.
En los nios, al igual que en los adultos, el tratamiento con ARV se indica utilizando los
recuentos de linfocitos CD4. En los nios menores de 5 aos el recuento absoluto de CD4 suele
variar ms que el porcentaje por lo que actualmente se considera en esta poblacin ms til el
porcentaje de CD4. En entornos de recursos limitados en donde los CD4 no estn disponibles
66
puede utilizarse con fines de iniciar la TARV los estados clnicos peditricos de OMS y el
Recuento Total de Linfocitos (RTL).
El monitoreo de la respuesta al tratamiento se hace como en los adultos a travs del seguimiento
clnico, conteo de CD4 y carga viral.
7.5.3 Tratamiento en los nios co-infectados TB/VIH

El manejo concomitante de los nios coinfectados TV/VIH es similar al de los adultos y est
complicado por las mismas interacciones medicamentosas e igual incertidumbre sobre el
momento ms oportuno para utilizar ARV. Al igual que en los adultos es prioritario el
tratamiento de la tuberculosis que a diferencia de la terapia antirretroviral nunca debe diferirse.
La recomendacin de tratamiento de primera lnea para los nios coinfectados por TB y VIH es
el rgimen con 3 ITRN (AZT o d4T + 3TC+ABC) con las mismas consideraciones acerca de la
potencia que se han hecho para los adultos. Como alternativa los nios mayores de 3 aos
pueden ser manejados con un rgimen de tratamiento que incluya Efavirenz. Los nios menores
de 3 aos no deben recibir Efavirenz debido a la falta de informacin sobre la dosificacin. Un
rgimen con Nevirapina nicamente se debera de plantear cuando no haya otra opcin. El uso
de Inhibidores de proteasa en nios con TB/VIH est sujeto a las mismas restricciones (no usar
IP no reforzados) y modificaciones (ajustar el ritonavir) que en los adultos.
Recomendaciones de TARV de primera lnea para nios

Rgimen de 2 INTI + 1 INNTI *
Combinacin de eleccin:
AZT a+ 3TC b + NVP c / EFV d
Combinaciones alternativas:
ABC + 3TC + NVP / EFV
d4T + 3TC + NVP / EFV
Combinacin alternativa para simplificacin, manejo de toxicidad, comorbilidad e interacciones

medicamentosas.
Rgimen de 3 INTI :**

AZT/d4T +3TC+ABC
*(A-II) Fuerza de la recomendacin A: Recomendado debe seguirse- Nivel de evidencia II: Por lo
menos un estudio de alta calidad o varios estudios adecuados con puntos de finalizacin clnicos,
de laboratorio o programticos.
** (C-III) Fuerza de la recomendacin C: Opcional. Nivel de evidencia III: Datos de cohorte
observacional, uno o ms estudios de casos y controles o analticos adecuadamente conducidos.
a
Se recomienda reservar d4T para casos de toxicidad por AZT.
b
Cuando est disponible puede usarse FTC en vez de 3TC en nios a partir de los 3 meses de edad.
c
La NVP debe usarse con cuidado en las adolescentes pospberes (consideradas como adultos en lo
que a tratamiento se refiere) con recuentos absolutos de CD4 iniciales > 250/mm3.
d
El EFV no se recomienda para los nios menores de 3 aos y se evitar en las adolescentes
pospberes que estn en el primer trimestre del embarazo o sean sexualmente activas y no
utilicen mtodos anticonceptivos adecuados.
67
Recomendaciones para el inicio de TARV en los nios

infectados por el VIH segn el estado clnico y la
disponibilidad de marcadores inmunolgicos
Estadio
peditrico
de OMS
Disponibilidad de
recuento de linfocitos
CD4 b
Disponible
No disponible
> 12 meses
Tratar a todos
guindose por los
Tratar a todos
CD4
en nios con TB c,
NIL, LOV o
trombocitopenia
Tratar a todos c
Tratar guindose por los CD4 d
Tratar guindose por el RTL d
Tratar guindose por los CD4 d
No tratar
Disponible
< 11 meses
Tratar a todos
Recomendacin teraputica
especfica por edad (A-I)*
No disponible
Disponible
No disponible
Disponible
No disponible
* (A-I) Fuerza de la recomendacin: Recomendado debe seguirse. Nivel de evidencia I: Por lo

menos un estudio randomizado y controlado con puntos de finalizacin clnicos, de laboratorio o
programticos.
a
Estabilizar cualquier infeccin oportunista antes de iniciar ARV
b
El valor inicial de CD4 es til para monitorizar el tratamiento con ARV an cuando no es
imprescindible para iniciar el tratamiento
c
En los nios con TB pulmonar o ganglionar la cifra de CD4 y el estado clnico se deben utilizar
para determinar la necesidad de ARV y el momento de iniciarlo en relacin al tratamiento
antituberculoso.
d
Ver tabla de CD4 y de RTL.
Criterios de inmunodeficiencia grave segn CD4 y

recomendaciones para TARV en los nios infectados por
el VIH segn edad
Marcador
inmunolgico a
Recomendaciones para iniciar TARV especficas

segn edad b
< 11 meses
12-35 meses
35-59 meses
> 5 aos
Porcentaje de CD4
<25%
<20%
<15%
<15%
Nmero de CD4 c
<1500 c/mm3
<750 c/mm3
< 350c/mm3
<200c/mm3
Los marcadores inmunolgicos complementan la evaluacin clnica y deben usarse en combinacin

con la clasificacin clnica. Preferentemente, los CD4 se deben determinar despus de estabilizar
las enfermedades oportunistas que se presentan en forma aguda.
b
Independientemente del estado clnico debe iniciarse TARV con estos puntos de corte. Una cada
de la cifra de CD4 por debajo e estos niveles aumenta significativamente el riesgo de progresin
de enfermedad y mortalidad.
c En el caso de los nios < 5 aos es preferible utilizar el porcentaje de CD4.
68
Criterios de inmunodeficiencia grave segn RTL y

recomendaciones para TARV en los nios infectados
por el VIH en el estado clnico 2 de OMS segn edad
y cuando la determinacin de CD4 no est
disponible
Marcador
inmunolgico a
Recomendaciones para iniciar TARV especficas para cada

edad b
< 11 meses
RTL
<4000 c/mm3
12-35 meses
35-59 meses
<3000 c/mm3
< 2500c/mm3
5-8 aos c
< 2000c/mm3
Los marcadores inmunolgicos complementan la evaluacin clnica y deben usarse en combinacin

con la clasificacin clnica.
b
La cada de RTL por debajo de estos niveles aumenta significativamente el riesgo de progresin de
enfermedad y mortalidad.
c
No se dispone de datos para recomendar el uso de RTL en nios mayores de 8 aos
Recomendaciones sobre cuando iniciar TARV en nios

con VIH y tuberculosis segn estado peditrico OMS
Estado peditrico
OMS
Recomendacin de
tratamiento con ARV
No tratar o evaluar con CD4
Tratar segn CD4 o RTL
3 - Inmunodeficiencia
leve
Tratar
3 - Inmunodeficiencia
grave
Tratar
Tratar
Momento de inicio de
tratamiento con ARV en
relacin al comienzo de
tratamiento anti-TB
Re-evaluar al paciente a las 8
semanas y al final del
tratamiento anti-TB
Re-evaluar al paciente a las 8
semanas y al final del
tratamiento anti-TB
Despus de 8 semanas de
iniciar tratamiento anti-TB
tratamiento anti-TB
tratamiento anti-TB
69
Recomendaciones de ARV para nios con VIH

que desarrollan tuberculosis mientras reciben
rgimenes con ARV de primera lnea
Tipo de regmen ARV
de primera lnea
De Eleccin
Rgimen de ARV al
momento de ocurrir la
TB
AZT+3TC+ EFV
O
AZT+3TC+ NVP
Continuar AZT+3TC+ EFV
ABC + 3TC + EFV

O
d4T +3TC + EFV
O
ABC+3TC+NVP
Continuar ABC + 3TC + EFV
Alternativo
d4T+ 3TC+ NVP
De simplificacin
Opciones
3 INTI
Substituir NVP por EFV

O
Substituir por 3 INTI
O
Continuar
Continuar d4T+3TC+EFV
O
Continuar ABC+3TC+NVP
O
Continuar d4T+3TC+NVP
Continuar 3 INTI
70
Captulo VIII: Prevencin de la tuberculosis en el paciente con

VIH y control de infecciones
La mejor manera de prevenir la tuberculosis es dar tratamiento efectivo a las personas con
tuberculosis infecciosa para interrumpir la cadena de transmisin. Se consideran infecciosos los
casos de tuberculosis de las vas respiratorias (pulmonar y larngea). Los pacientes con
tuberculosis extrapulmonar no se consideran infecciosos.
La vacuna con BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una forma de prevencin especfica contra la
TB en nios. La quimioprofilaxis con Isoniacida en PVV es otra forma de prevencin contra la
TB, al igual que las medidas de control de infecciones.
8.1 Rol de la BCG en la prevencin de la tuberculosis en

personas con VIH
La BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una vacuna viva atenuada derivada del Mycobacterium
bovis. Se aplica de forma intradrmica y la dosis usual es 0.05 ml en neonatos y menores de 3
meses y 0.1 ml en nios mayores. La BCG puede proteger a los nios de las formas severas y
diseminadas de la tuberculosis como la tuberculosis menngea o miliar. La BCG tiene poco o
ningn efecto en disminuir la tuberculosis pulmonar en la edad adulta.
La inmunizacin con BCG de nios asintomticos con VIH es segura y la frecuencia de
complicaciones es igual a la de los nios sin VIH. La BCG est contraindicada en nios con
diagnstico de SIDA o con menos de 200 linfocitos CD4.
8.2 Quimioprofilaxis con isoniacida

La quimioprofilaxis con Isoniacida o tratamiento de la infeccin latente como tambin se le
conoce, disminuye el riesgo de la enfermedad tuberculosa entre un 33 y 67% por un periodo
hasta de 48 meses. Est indicada en todas las personas con VIH:
9 En quien se sospecha o se ha demostrado infeccin latente por M. tuberculosis
9 Que viven en reas de alta prevalencia de TB (>30%)
9 Que han estado expuestas a un caso infeccioso de TB, sin importar donde vivan.
La infeccin latente se puede demostrar mediante una PPD positiva que es cuando la induracin
que se produce tras su aplicacin intradrmica en la superficie anterior del antebrazo izquierdo a
las 48-72 horas es mayor o igual a 5mm.
Evidencia reciente ha mostrado que el uso combinado de la quimioprofilaxis con Isoniacida y
TARV en PVV reduce la incidencia de TB. Igualmente se ha evidenciado que el uso de esta
quimioprofilaxis en pacientes VIH+ que han completado un esquema de tratamiento contra la
TB, ha disminuido marcadamente el riesgo subsecuente de enfermedad.
La quimioprofilaxis o tratamiento de la infeccin latente slo debe de administrarse cuando se
ha descartado la enfermedad tuberculosa lo cual requiere adems de la ausencia de sntomas la
realizacin de una radiografa de trax. La quimioprofilaxis se realiza administrando Isoniacida
300mg por da por 9 meses. Los individuos que la reciben deben ser evaluados peridicamente
71
durante dichos 9 meses para documentar adherencia y ausencia de toxicidad por el

medicamento.
En el futuro pruebas inmunolgicas como el gamma interfern para el diagnstico de la
infeccin tuberculosa e inclusive de la enfermedad tuberculosa, que ya ofrecen mejor
sensibilidad y especificidad que la prueba de tuberculina, podran estar mejor evaluadas en
todos los contextos y ampliamente disponibles.
8.3 Control de infecciones por TB en la era del VIH

Los pacientes sospechosos de tuberculosis pulmonar y larngea pueden transmitir la enfermedad
por microgotas de menos de 5 micras que contienen el bacilo y que son producidas al toser,
hablar o estornudar. Estas mismas se producen en procedimientos teraputicos o invasivos como
las nebulizaciones y broncoscopias en estos pacientes.
Los pacientes de TB son diagnosticados en la mayora de los casos de manera ambulatoria en
establecimientos de atencin primaria, pero a veces puede ser necesario la hospitalizacin
particularmente en el caso de pacientes con VIH debilitados por estas y otras infecciones
oportunistas.
Las personas con VIH pueden ser infectadas o re-infectadas y desarrollar la enfermedad
tuberculosa en pocos meses si se exponen a una persona con tuberculosis infecciosa. Los
trabajadores de salud y otro tipo de personal en los establecimientos tambin tienen un riesgo
particularmente alto de adquirir tuberculosis debido a que tienen exposicin frecuente a
pacientes con tuberculosis. Los trabajadores de salud tambin pueden estar infectados con el
VIH y estar en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa si se infectan con M.
tuberculosis. Es indispensable atender las medidas de control de infecciones no solo para
prevenir la transmisin del paciente al personal de salud sino tambin para prevenir la
transmisin de un paciente a otro y, en situaciones espordicas, la transmisin del trabajador de
salud al paciente.
Existen tres grupos de medidas de control de infecciones y cada una opera en un punto diferente
del proceso de transmisin. Estos tres grupos de medidas son:
9 Medidas de control administrativas
9 Medidas de control ambientales
9 Proteccin respiratoria personal
8.3.1 Medidas de control administrativas

Son el primer nivel de control, la primera lnea de defensa y las medidas ms importantes,
porque tienen el mayor impacto en la transmisin ya que estn dirigidas a impedir la generacin
de ncleos de gotitas y por lo tanto a reducir la exposicin del personal de salud y de los
pacientes al M. Tuberculosis. A nivel ambulatorio estas medidas incluyen:
9 Tamizar a todos los pacientes tan pronto como sea posible apenas llegan al
establecimiento con el fin de identificar a las personas con sntomas de tuberculosis o
que estn siendo investigadas o tratadas por tuberculosis.
9 Instruir a los pacientes antes mencionados identificados a travs del tamizaje acerca de
la higiene respiratoria /etiqueta de la tos. Esto incluye instruirles acerca de cubrir la
boca y nariz al toser o estornudar y cuando es posible proporcionarles mascarillas
quirrgicas o papel toalla para que lo hagan.
9 Colocar a los pacientes sospechosos o con tuberculosis en reas de espera separadas y
bien ventiladas tal como un espacio techado que permita una buena circulacin del aire.
72
9 Acelerar el manejo de estos pacientes para minimizar el tiempo que pasan en el

establecimiento.
9 Asegurar la rpida investigacin diagnstica de los pacientes sospechosos de
tuberculosis, incluyendo el referir a otro establecimiento a los pacientes que requieren
abordaje diagnstico que no est disponible en el primer establecimiento para que as
reciban tratamiento lo antes posible. Asegurarse tambin que aquellos pacientes que
manifiestan estar en tratamiento antituberculoso han estado en efecto siguindolo.
A nivel de hospitalizacin es necesario aislar al paciente con tuberculosis pulmonar y larngea y
limitar a lo esencial su transporte a otras reas fuera de su habitacin o pabelln y siempre
cubrirle boca y nariz con mascarilla quirrgica al hacerlo. Debe limitarse el uso de equipo a un
solo paciente y seguir los procedimientos de lavado y desinfeccin apropiados. Las medidas de
aislamiento deben de mantenerse hasta descartar el diagnstico de tuberculosis o si ste es
confirmado, hasta que el paciente haya cumplido tratamiento efectivo por 2 semanas y/o dos
baciloscopias consecutivas son negativas.
Los pacientes con TB MDR, es decir resistentes a por lo menos los dos medicamentos de
primera lnea ms potentes, la Isoniacida y la Rifampicina, requieren manejo especial en un
centro de referencia. Estos pacientes pueden tener largos perodos de infecciosidad por lo que es
necesario minimizar el contacto con otros pacientes que no tienen TB o que no tienen TB MDR.
Estos pacientes deberan de estar en un servicio o rea separada preferiblemente en cuartos
individuales bien ventilados. Cuando esto no es posible es necesario establecer un servicio o un
rea para la TB MDR. Debido al riesgo de morbilidad y mortalidad altas para las personas con
VIH, los pacientes con TB MDR deben recibir atencin en sitios diferentes a los habituales para
las personas con VIH.
Otras medidas de control administrativo importantes son la evaluacin del riesgo de transmisin
en el establecimiento y con base en l la elaboracin de un plan de control de infecciones, la
capacitacin adecuada del personal de salud para poner en prctica el plan, educacin a los
pacientes y a la comunidad sobre higiene respiratoria y etiqueta de la tos y coordinacin entre
los programas de TB y VIH/SIDA.
8.3.2 Medidas de control ambientales

Son la segunda lnea de defensa para la prevencin de la transmisin de M. tuberculosis en los
establecimientos de salud. Como en general no puede eliminarse del todo la exposicin a
ncleos de gotitas infecciosas a travs de las medidas de control administrativas, las medidas de
control ambientales buscan reducir la concentracin de ncleos de gotitas en el aire. Es
importante que los establecimientos estn conscientes que ante medidas de control
administrativas inadecuadas las medidas de control ambientales no eliminarn el riesgo de
transmisin. Las medidas de control ambientales incluyen:
9 Ventilacin (natural y mecnica)
9 Filtracin
9 Radiacin ultravioleta germicida
La tcnica ms sencilla y menos costosa es maximizar la ventilacin natural para eliminar y
diluir el aire de las reas de pacientes tuberculosos lejos de pacientes sin tuberculosis. Las reas
en que puede ocurrir transmisin de tuberculosis en los establecimientos de salud incluye:
9 Consulta externa
9 Emergencia o Urgencias
9 Hospitalizacin
9 Radiologa
9 Laboratorio
9 Quirfanos
9 Salas de autopsia
73
Un buen principio a mantener en estas reas es: mantener las puertas cerradas y las
ventanas abiertas. La ventilacin natural controlada ayuda a reducir la transmisin de M.
tuberculosis, entendiendo por controlada que hay un monitoreo para asegurar que las ventanas
permanezcan abiertas en todo momento para mejorar la ventilacin. Cuando a los pacientes se
les pide proporcionar esputo para diagnstico de tuberculosis en el establecimiento siempre
deben de hacerlo en un cuarto bien ventilado o afuera del establecimiento y lejos de las dems
personas. Nunca debern hacerlo en el bao o en cubculos pequeos y mal ventilados.
Maximizar los patrones de ventilacin natural para el hospital, salas de hospitalizacin,
consultorios, o habitacin requiere siempre que sea posible:
9 Abrir al medio ambiente reas de espera, salas para la recoleccin de esputo, salas de
examen y hospitalizacin.
9 Instalar ventanas u otras aberturas en paredes exteriores de manera que el aire se
desplace al exterior y no a otras salas o reas de espera
9 Cuando se utilizan ventiladores de techo las ventanas deben quedar abiertas ya que el
objetivo es diluir e intercambiar el aire ms que solo mezclarlo.
En cuanto a la ventilacin mecnica en pases de recursos limitados los ventiladores de ventana
son el mtodo menos costoso y factible para dirigir el flujo de aire al exterior. Los mtodos que
requieren ms recursos incluyen sistemas de extraccin mecnica que bombean aire externo
limpio hacia adentro del edificio y luego extraen el aire de la habitacin contaminada hacia
fuera nuevamente o sistemas cerrados de filtracin y recirculacin. Todos estos sistemas de
ventilacin mecnica y filtracin son costosos y requieren mantenimiento considerable.
La habitacin privada ideal es una donde el aire fluye de afuera hacia adentro (presin negativa)
con recambios por hora de 6 (mnimo) a 12 volmenes (ideal) y apropiada salida del aire al
exterior. La presin negativa puede ser creada con un ventilador que saque el aire por la ventana
al exterior. La puerta debe permanecer cerrada. Cuando una habitacin privada por paciente no
es posible puede habilitarse un servicio para albergar pacientes con probable o confirmada
tuberculosis infecciosa.
Diversos estudios han demostrado que el M tuberculosis muere si es expuesto a suficiente
radiacin ultravioleta germicida (RUVG), pero existen importantes preocupaciones acerca de
sus efectos adversos tales como cambios oculares y cutneos crnicos por sobreexposicin. Esto
es particularmente cierto cuando el equipo no recibe instalacin, monitoreo y mantenimiento
apropiados.
La luz solar es una fuente natural y segura de rayos ultravioleta que puede matar los bacilos
tuberculosos y que por lo general abunda en pases de recursos limitados, por lo que debe
aprovecharse al mximo en el diseo y operacin de las reas de atencin.
8.3.3 Proteccin respiratoria personal

La proteccin respiratoria personal (respiradores) es la ltima lnea de defensa para el personal
de salud, otro personal o visitantes contra la infeccin por M tuberculosis en los
establecimientos de salud. Sin medidas de control administrativas y ambientales apropiadas, los
respiradores no protegern adecuadamente al personal de salud de la infeccin.
Los respiradores son diferentes a las mascarillas quirrgicas. Son un tipo especial de mascarilla
que tiene poros minsculos que bloquean los ncleos de gotitas y que tambin impiden la
entrada de aire por sus bordes ya que ajustan perfectamente sobre la boca y nariz. Usualmente
se recomiendan, para uso por parte del personal de salud, respiradores elaborados con una
eficiencia del filtro de al menos 95% para partculas de 0.3 micras de dimetro conocidas como
74
respiradores N95. Desafortunadamente son caros y necesitan ser reemplazados frecuentemente

por lo que en pases de recursos limitados solo se recomiendan para reas de alto riesgo en
hospitales o centros de referencia como las salas de espirometra o broncoscopia o de atencin
de TB MDR.
Las mascarillas quirrgicas de tela, papel o plstico tienen poros grandes y no ajustan
perfectamente en los bordes por lo que no protegen de la infeccin a los trabajadores de salud,
dems personal, pacientes o visitantes. Es por ello que no se recomienda su uso en los
establecimientos con ese fin.
Las mascarillas quirrgicas evitan la propagacin de los microorganismos de la persona que la
lleva puesta (por ejemplo, el cirujano o el paciente tuberculoso) a otros mediante la captura de
partculas grandes cerca de la nariz y la boca. Aunque no son una prioridad las mascarillas
quirrgicas deben considerarse para pacientes con sospecha o confirmacin de tuberculosis de
vas respiratorias que abandonan las salas de aislamiento para radiografas o procedimientos. Al
hacer que los pacientes utilicen las mascarillas es necesario tener en cuenta el riesgo de estigma
dado que pueden utilizarse para identificar a los pacientes tuberculosos.
75
Captulo IX: Prevencin del VIH en el paciente con tuberculosis

As como es importante prevenir la tuberculosis en el individuo que ya tiene la infeccin por
VIH tambin es importante que los individuos con la infeccin asintomtica por Mycobacterium
tuberculosis eviten adquirir el VIH, dado que si lo hacen aumentan considerablemente (3-13%
anual) su riesgo de enfermedad tuberculosa.
La prevencin de la infeccin por VIH en todas las personas incluyendo las que tienen
tuberculosis depende de tomar medidas de precaucin que comprendan:
9 Las prcticas sexuales
9 Uso de drogas endovenosas
9 Tamizaje de donantes y productos sanguneos
9 Prevencin de la transmisin materno-infantil
9 Medidas de bioseguridad en los establecimientos de salud
9.1 Las prcticas sexuales

Aunque el coito anal es la prctica sexual de mayor riesgo para la transmisin del VIH, tambin
existe riesgo de transmisin en el coito vaginal y en prcticas de sexo oral que involucran la
estimulacin del pene con la boca como el fellatio. El riesgo es particularmente ms elevado
para el individuo, hombre o mujer, que es receptivo, es decir que recibe el pene y la eyaculacin
en su cavidad anal, vaginal u oral.
El riesgo de transmisin puede estimarse aproximadamente mediante modelos matemticos para
cada prctica sexual pero no para cada exposicin particular dado que depende de muchos
factores (integridad de las mucosas, presencia de otras infecciones de transmisin sexual,
infeccin reciente y carga viral)
Riesgo de transmisin del VIH

Coito anal
Receptivo:1:30 a 1:100
Insertivo: 1:1000
Coito vaginal
Receptivo: 1:1000
Insertivo: 1:10,000
Fellatio con eyaculacin
Receptivo: 1:1,000
Todas las personas pueden beneficiarse de recibir consejera y de ofrecerles la prueba de VIH si
no estn en una relacin estable mutuamente fiel, con alguien que ha dado negativo en una
prueba para VIH y que no ha tenido prcticas sexuales de riesgo o uso de drogas endovenosas
recientemente.
Las personas deben de saber que aparte de la abstinencia la nica manera de protegerse de la
transmisin sexual del VIH es mediante el uso del condn consistente y correctamente. La
efectividad del condn para impedir la transmisin del VIH es de aproximadamente 95% y las
personas que los usan deben de ser aconsejadas sobre todo acerca de:
9 Usarlos todo el tiempo
9 Colocarlos cuando el pene est totalmente erecto y antes de cualquier contacto genital
9 Oprimir con el ndice y el pulgar el reservorio colocado en la punta para no dejar aire
9 Sostenerlo por la base antes de retirar el pene del ano, vagina o boca
9 Slo utilizar lubricantes hidrosolubles

9 No reutilizarlos
9.2 Uso de drogas endovenosas

El riesgo de adquirir el VIH al usar drogas endovenosas compartiendo jeringuillas se considera
una prctica de alto riesgo y se estima que es similar al coito anal receptivo siendo alrededor de
1:150. Las personas que utilizan drogas endovenosas nunca deben de compartir las jeringuillas.
Si no disponen de jeringuillas estriles deben de usar leja para desinfectarlas.
9.3 Tamizaje de donantes y productos sanguneos

Con el tamizaje universal de los donantes mediante pruebas serolgicas para VIH el riesgo de
transmisin por transfusiones es extremadamente bajo. Todos lo bancos de sangre persiguen
adems, a travs de una entrevista previa a la donacin, evitar que lo hagan las personas que
recientemente han mantenido prcticas sexuales de riesgo o uso de drogas endovenosas. Esto
debido a que las personas pueden estar infectadas y no haber desarrollado anticuerpos
detectables mediante las pruebas serolgicas ya que se encuentran en el perodo de ventana.
9.4 Prevencin de la transmisin materno infantil

En ausencia de profilaxis perinatal entre un 13 a 40% de los nios nacidos de madres con la
infeccin por VIH contraen el virus de ellas. Este riesgo puede disminuirse a menos del 2% con
tratamiento antirretroviral a la madre durante el embarazo y el parto y al recin nacido
inmediatamente al nacer, cesrea electiva y supresin de la lactancia.
9.5 Medidas de bioseguridad en los establecimientos de salud y

profilaxis post exposicin
El riesgo de transmisin por una pinchadura con aguja que contiene sangre de un paciente con la
infeccin por VIH es de aproximadamente 0.3%. Las exposiciones de mayor riesgo son aquellas
en las que la puncin es profunda, con aguja hueca que ha estado en una vena o arteria, con
sangre visible de un paciente que tiene elevada carga viral. La exposicin a mucosas tiene un
riesgo menor de transmisin que la percutnea y es 0.09% o menos.
Estudios administrando AZT como profilaxis post-exposicin demostraron disminuir la
seroconversin en un 79%. En la actualidad se recomienda segn el grado de riesgo de la
exposicin tomar 2 o 3 medicamentos antirretrovirales por 4 semanas para reducir el riesgo de
infeccin. A los trabajadores de salud que se expongan accidentalmente a la infeccin debe de
ofrecrseles tambin consejera y seguimiento serolgico con pruebas para VIH en el momento
de la exposicin para descartar infeccin previa y a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses del evento
para descartar infeccin subsecuente debido a dicha exposicin. Haber recibido profilaxis post
exposicin en una ocasin no protege de las exposiciones subsiguientes.
77
Captulo X: Prevencin y tratamiento de otras condiciones en el

paciente TB/VIH
10.1 Infecciones de transmisin sexual (ITS)
El VIH en la mayora de los casos es adquirido a travs de las relaciones sexuales por lo que es
importante recordar que otras infecciones de transmisin sexual son frecuentes en el paciente
con VIH y que tambin necesitan de tratamiento. Adems del tratamiento debe de
proporcionarse al paciente educacin, consejera individual y de pareja as como preservativos o
condones.
El diagnstico y tratamiento etiolgico de las ITS no siempre es posible o correcto. Es por ello
que se ha desarrollado el enfoque sindrmico basado en el reconocimiento de un grupo de
signos y sntomas (sndromes). El tratamiento recomendado para cada sndrome cura la mayora
de las infecciones responsables de causar dicho sndrome.
Sexo
Hombres
Secrecin uretral
Sndrome
Tratar como gonorrea y chlamydia
Mujeres
Cervicitis
Tratar como gonorrea y chlamydia
Flujo vaginal
Tratar
como
vaginitis
(candidiasis/
tricomoniasis/ vaginosis bacteriana) y
evaluar tratamiento como gonorrea y
chlamydia
Hombres lceras genitales

y mujeres
Plan de tratamiento
Tratar como sfilis, chancroide y herpes
Bubn inguinal con lceras
Tratar como sfilis y chancroide
Bubn inguinal sin lceras
Tratar como linfogranuloma venreo
No usar Ciprofloxacina o Tetraciclinas durante el embarazo.

Evitar las Tetraciclinas en los nios.
78
Infeccin de transmisin sexual
Gonorrea
(no complicada)
Chlamydia
Sfilis (chancro)
Chancroide
Linfogranuloma venreo
Trichomonas vaginalis
Vaginosis bacteriana
Candidiasis vaginal
Tratamiento
Ciprofloxacina 500mg V.O. Dosis nica
O
Ceftriaxona 250 mg. IM Dosis nica
O
Cefixima 400 mg. V.O. Dosis nica
O
Espectinomicina 2g. I.M Dosis nica
Doxiciclina 100mg V.O. c/12h por 7 das
O
Tetraciclina 500mg V.O. c/ 6h por 7 das
O
Eritromicina 500mg V.o. c/ 6h por 7 das
O
Azitromicina 1 g v.o. Dosis nica
Penicilina Benzatnica 2.4 M UI
O
Tetraciclina 500mg V.O. c/6h por 14 das
O
Doxiciclina 100mg V.O. c/12h por 14 das
O
Azitromicina 2g V.O. Dosis nica
Ceftriaxone 250 mg I.M. Dosis nica
O
Ciprofloxacina 500 mg c/12h por 3 das
O
Eritromicina 500mg V.O. c/6h por 7 das
O
Azitromicina 1g V.O. Dosis nica
Doxiciclina 100mg V.o: c/12h por 21 das
O
Tetraciclina 500mg V.O. c/6h por 21 das
O
Eritromicina 500mg V.O. c/6h por 21 das
Metronidazol 2 g V.O. Dosis nica
O
Metronidazol 500 mg c/12h por 7 das
Metronidazol 500mg V.O. c/12h por 7 das
Clotrimazol 500mg intravaginal Dosis nica
O
Fluconazol 150 mg V.O. Dosis nica
79
10.2 Problemas de la piel

Condilomas acuminados
Podofilina tpica al 25%. Aplicacin tpica 1 vez por semana hasta por 6 semanas.
Lavar despus de 1-4 horas de la aplicacin.
Dermatitis seborreica
Hidrocortisona al 1% crema. Aplicar 2v/da
Escabiosis
Permethrin al 5% locin. Aplicar a toda la piel limpia del cuello a los pies. Dejar por
8 -10 horas durante la noche. Repetir en 1 semana. Lavar toda la ropa en agua hirviendo
y secar al sol. Cortarse las uas de las manos
O
Lindano al 1% (Hexacloruro de Gammabenceno). Aplicar a toda la piel limpia del
cuello a los pies. Dejar por 8 -10 horas durante la noche. Repetir en 1 semana. Lavar
toda la ropa en agua hirviendo y secar al sol. Cortarse las uas de las manos.
Herpes simplex
Leve:
Aciclovir 400 mg V.O. c/8h por 5-10 das
Severo
Aciclovir 5 mg/kg I.V. c/8h por 5-10 das
Herpes Zoster
Leve:
Severo:
Aciclovir 800 mg V.O 5 veces al da por 7 das

Aciclovir 10-12 mg/kg I.V por 7-14 das
Molusco contagioso
Curetaje
10.3 Problemas de la cavidad oral

Candidiasis oral
Nistatina lquida o grageas 500 000 U V.O c/ 6 -8 h por 3-5 das
O
Fluconazol 150mg V.O. c/da por 3 das
10.4 Problemas gastrointestinales

Candidiasis esofgica
Fluconazol 200mg I.V. c/da hasta tolerar la va oral y luego Fluconazol 150 mg V.O.
c/da por 7 das
Diarrea bacteriana
TMP/SMX 160/800mg V.O. c/12h por 10 das
O
Ciprofloxacina 500 mg V.O. c/12 h por 10 das
80
Diarrea por Entamoeba histolytica

Metronidazol 500mg V.O. c/8h por 10 das (trofozoitos)
Furoato de Diloxanida 500mg V.O. c/8h por 10 das (quistes)
Diarrea por Giardia lambdia

Metronidazol 500mg V.O. c/8h por 5 das
O
Nitaxozanida 500 mg por 3 das
Diarrea por Strongyloides stercoralis

Ivermectin 200mg/kg/da V.O. c/ da por 2 das
Albendazol 400mg c/12h por 2 das
Diarrea por Cryptosporidium parvum

Paromomycina (Aminosidina) 500mg V.O. c/6h por 4 semanas
Nitaxozanida 500 mg c/12h por 14 das
10.5 Otros problemas respiratorios

Enfermedad leve a moderada (PaO2>70 o Frecuencia respiratoria normal)
TMP/SMX 160/800mg 2 tabletas V.O. c/8h por 21 das
(15 mg/kg/d basado en el TMP)\
Enfermedad severa (paO2 <70 o FR >30 por minuto)
Una hora antes de TMP/SMX

Prednisona (1mg/kg/d) 40mg V.O. c/12h por 5 das luego
40mg V.O. c/da por 5 das y finalmente
20mg V.O. c/da por 11 das
Y
TMP/SMX 160/800mg 2 tabletas V.O.c/8h por 21 das
Histoplasmosis
Enfermedad leve a moderada
Itraconazol 100mg 3 cap. V.O. con el desayuno y la cena por 3 das y luego
100mg 2 cap. V.O. con el desayuno y la cena por 3 meses
Enfermedad Severa
Anfotericina B 1mg/kg./da I.V. c/da por 10-14 das y luego
Itraconazol 100mg 2 cap. V.O. con el desayuno y la cena por 3 meses
10.6 Problemas neurolgicos

Toxoplasmosis cerebral
Sulfadiazina 1.5g V.O.c/6h
Y
Pirimetamina 25mg V.O. c/6 horas por 1 da y luego 25 mg V.O.c/8h por 4 a 6 semanas
despus de resueltos los sntomas
Aadir Acido Folnico 10 mg V.O. c/da por la duracin del tratamiento
O
TMP/SMX 10/50 mg/kg/da V.O. dividido c/12h por 30 das
81
Meningitis por Criptococo

Anfotericina B (1mg/kg/d) I.V. c/da por 2 semanas
Y
luego Fluconazol 150mg V.O.c/8h hasta completar 2 meses
10.7 Prevencin de infecciones oportunistas
Profilaxis primaria recomendada

Enfermedad
Indicacin
Rgimen
Neumona por Pneumocystis
CD4 < 200*

Candidiasis oral
OMS Estado 3 Y 4
TMP/SMX 160/800mg
V.O. c/da
Toxoplasmosis
CD4 < 100

Candidiasis oral
OMS Estado 3 Y 4
TMP/SMX 160/800mg
V.O. c/da
Histoplasmosis
CD4 < 100

Candidiasis oral
OMS Estado 3 Y 4
Itraconazol 200 mg V.O.

c/da con el desayuno
Infeccin diseminada por

Complejo Mycobacterium
avium (MAC)
CD4 < 50
OMS estado 4
Claritromicina
500mg
V.O. c/da
O
Azitromicina 600mg V.O.
c/semana
*Si el conteo de linfocitos CD4 no est disponible utilizar infeccin oportunista (candidiasis
oral) o estado OMS aproximadamente correlacionable a niveles de CD4 menores de 200
clulas/mm3 para indicar profilaxis
No existe profilaxis primaria para:

9 Meningitis por Criptococo
9 Candidiasis
82
Profilaxis secundaria recomendada

Enfermedad
Rgimen
Duracin*
TMP/SMX 160/800mg
V.O. c/ da
Hasta llevar con tratamiento

ARV a CD4 >200
Meningitis por Criptococo
Fluconazol 200mg
V.O. c/da

ARV a CD4 >200
Toxoplasmosis
Sulfadiazina** 500mg V.O. Hasta llevar con tratamiento

c/6h + Pirimetamina 50 ARV a CD4 >200
mg/dia.
Aadir
cido
folnico10mg V.O. c/ da
Histoplasmosis
Itraconazol 200mg
V.O. c/da con el desayuno
Infeccin diseminada por

Complejo Mycobacterium
Avium (CMA)
Claritromicina 500mg V.O. Hasta llevar con tratamiento

c/da o
ARV a CD4 >100
Azitromicina 600mg V.O.
c/semana

ARV a CD4 >150
*La suspensin de profilaxis secundaria est indicada cuando debido al tratamiento con ARV el ascenso
de CD4 por arriba de los umbrales establecidos es sostenido en controles sucesivos por lapsos de
3 a 6 meses.
**En ausencia de sulfadiazina y pirimetamina u otras alternativas considerar TMP/SMX 160/800mg V.O.
c/da dada su actividad anti-toxoplasma aunque no hay estudios en profilaxis secundaria.
No existe profilaxis secundaria para Candidiasis.
83
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85
(Logo OPS/OMS)
(En parte inferior logo USAID)

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OPS/DPC/CD/T- XXX

3.5 Tuberculosis miliar (diseminada) .................................................................................................. 30

7.4 Diagnstico ......................................................................................................................................... 65

Dr. Rafael Lpez OPS Washington

Igualmente a los programas de control de Tuberculosis y VIH/SIDA de El Salvador, Guatemala,

Paciente con tuberculosis que habiendo interrumpido el tratamiento por

Bacilos cido alcohol resistentes

Tratamiento que mata las bacterias

Tratamiento que detiene el crecimiento bacteriano

Bacilo Calmette Guerin (vacuna contra la TB)

Citologa por aspiracin con aguja fina

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o solo lo recibi

Proceso a travs del cual un proveedor de servicios de salud y un

Paciente con tuberculosis que sigue presentando o vuelve a presentar

Manera de superar la hipersensibilidad a un medicamento de un

Lquido con un alto contenido de protenas (>3g/dl.) y clulas

Un resultado negativo cuando el verdadero resultado es en realidad

Un resultado positivo cuando el verdadero resultado es en realidad

Paciente con tuberculosis que despus de cinco meses de tratamiento

Tos productiva de esputo con sangre

Reaccin inmunolgica a una pequea cantidad de medicamento o

Inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa

Inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa

Infeccin de transmisin sexual

Linfadenopata generalizada persistente

Leucoplasia oral vellosa

Organizacin Mundial de la Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

Mycobacterium avium intracellulare (una de las micobacterias atpicas)

Micobacterias atpicas Micobacterias no tuberculosas

Neumonitis Intersticial Linfoide

Derivado Protenico Purificado (Prueba de tuberculina)

Personas viviendo con VIH

Paciente que, habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier

Recuento total de linfocitos

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida

Tuberculosis extensivamente drogorresistente

Lquido de bajo contenido de protenas (<3 g/dl.) en un espacio o

Tratamiento para una enfermedad especfica sin confirmacin de

Virus de Inmunodeficiencia Humana

Captulo I: Tuberculosis y VIH: Conceptos Bsicos

provenientes de ganado enfermo. Las tuberculosis extrapulmonares con excepcin de la larngea

1.1.4 Patognesis e Inmunologa

Resultados de la Infeccin Primaria

Enfermedad Tuberculosa por Reactivacin o Reinfeccin

1.2 Infeccin por VIH Y SIDA

primera causa aunque en Centroamrica y el Caribe el patrn de transmisin heterosexual es

1.2.4 Patognesis e inmunologa

1.3 Co-infeccin TB/VIH

Captulo II: Diagnstico de la tuberculosis pulmonar en PVV

2.1 Manifestaciones clnicas

Muestra 1 El paciente tras recibir asesora recoge una muestra de esputo el da

Muestra 2 El paciente recoge una muestra temprano por la maana y la

El paciente recoge con asesoramiento una tercera muestra de

2.3 Interpretacin de la radiografa de trax en la tuberculosis

2.4 Diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa

2.5 Diagnstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con

Diagnstico diferencial de tuberculosis pulmonar

Historia breve, fiebre, responde a antibiticos

Tos productiva de abundante esputo purulento

Tos con abundante esputo

Tos seca y disnea

Fiebre y prdida de peso

Tos y disnea intermitentes y recurrentes, sibilancias