Q&A

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Automatizacion en el laboratorio de microbiologa clnica

Moderadore: Carey-Ann D. Burnham1*
Expertos: W. Michael Dunne, Jr.,1,2 Gilbert Greub,3 Susan M. Novak,4 y Robin Patel5

El laboratorio de microbiologa clnica se ha considerado

historicamente como de baja tecnologa, especialmente
al compararlo con el laboratorio de qumica clnica. Sin
embargo, estan surgiendo sistemas para el laboratorio de
microbiologa clnica con el potencial para automatizar
practicamente todas las areas de pruebas, incluida la siembra de placas de cultivo primario, deteccion de proliferacion en los medios de cultivo, identificacion de microorganismos, pruebas de sensibilidad, y extraccion y
deteccion de acidos nucleicos en muestras clnicas. Como
resultado, la secuencia de trabajo del laboratorio de
microbiologa esta cambiando a un ritmo rapido y los
microbiologos tienen el desafo de seleccionar la automatizacion mas adecuada, rentable y util en terminos clnicos
para sus laboratorios. Consultamos a 4 expertos en este
area, pertenecientes a laboratorios de microbiologa
clnica de Estados Unidos y Europa, as como del sector,
para que brinden sus comentarios sobre la viabilidad y el
impacto de la automatizacion en el laboratorio de
microbiologa clnica.
Esta usando actualmente o planea usar una plataforma de automatizacion en su laboratorio de
microbiologa? De ser as, que areas de su laboratorio estan automatizadas?
Robin Patel: El laboratorio de microbiologa
clnica de la Clnica
Mayo ha estado realizando pruebas desde
1911. Si bien algunas
pruebas actuales se parecen a aquellas que se
realizaban hace un siglo,
contamos con varios
ejemplos de pruebas automatizadas de van-

Department of Pathology & Immunology and Pediatrics, Washington University

School of Medicine (Departamento de Patologa e Inmunologa y Pediatra,
Facultad de Medicina de la Universidad de Washington), St. Louis, MO; 2 bioMerieux, Inc., Durham, NC; 3 Institute of Microbiology, University of Lausanne
and University Hospital Center (Instituto de Microbiologa, Universidad de
Lausana y Centro Hospitalario Universitario), Lausana, Suiza; 4 Grupo Medico
Southern California Permanente Medical Group, Regional Reference Laboratories (Laboratorios Regionales de Referencia), Kaiser Permanente, North Hollywood, CA; 5 Division of Clinical Microbiology, Mayo Clinic (Division de

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guardia. Estas incluyen hemocultivos, plataformas

serologicas de enfermedades infecciosas, as como
diagnosticos proteomicos y acidos nucleicos, por
nombrar algunos. Durante mas de 2 decadas, los
laboratorios de microbiologa han estado usando instrumentos automatizados para hemocultivos que
detectan la proliferacion microbiana en frascos
para hemocultivo y marcan los frascos positivos
para la atencion inmediata por parte de los auxiliares
de laboratorio. En forma previa a la disponibilidad
de dichos sistemas (en un pasado no tan lejano), los
auxiliares de laboratorio evaluaban manualmente
cada frasco para hemocultivo en varias ocasiones.
Los auxiliares de laboratorio de hoy no podran
imaginar regresar al metodo manual usado hace solo
3 decadas. Al igual que con varias pruebas qumicas,
se estan realizando una infinidad de pruebas serologicas de enfermedades infecciosas en plataformas automatizadas. Los diagnosticos de acido
nucleico, que se han usado en nuestro laboratorio
durante mas de 2 decadas, estan evolucionando a
formatos automatizados de tipo caja negra. Utilizamos una instalacion central de extraccion de acidos nucleicos en forma preliminar a las pruebas de
microbiologa molecular posteriores. Asimismo,
varias de nuestras plataformas de amplificacion
de acidos nucleicos estan completamente automatizadas. Finalmente, la espectrometra de
masas MALDI-TOF (EM)6 ha revolucionado la
identificacion de bacterias y hongos en nuestro
laboratorio. El exito de esta plataforma automatizada radica en los avances en la EM y la bioinformatica. Con su implementacion, hemos podido
reducir los tiempos de obtencion y tambien los
costos relacionados con la identificacion de
organismos.

Microbiologa clnica, Clnica Mayo), Rochester, MN.

* Dirigir correspondencia para estos autores a: Department of Pathology &
Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110.
Correo electronico: cburnham@path.wustl.edu.
Recibido para la publicacion el 11 de abril de 2013; aceptado para la publicacion
el 22 de abril de 2013.
6
Abreviaturas no estandar: EM, espectrometra de masas; TTR, tiempo de
obtencion de resultados; RCP-TR, RCP en tiempo real; SARM, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina; PSA, prueba de sensibilidad antimicrobiana.

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Susan M. Novak: Los
laboratorios Kaiser Permanente Regional Laboratories en el sur de California
constituyen laboratorios
centralizados de gran volumenquebrindanserviciosa
14 hospitales y mas de 100
clnicas donde la automatizacion es una necesidad.
Nuestro sistema de asistencia sanitaria integrada
brinda servicios a los miembros de una amplia area geografica, con base en un laboratorio de referencia centralizado
para el procesamiento y analisis de laboratorio de aproximadamente 4000 muestras bacteriologicas por da. Nuestro
laboratorio bacteriologico se encuentra automatizado desde
2002 con instrumentos para cultivo en placas automatizados
ysemiautomatizados.Masdel80%delasmuestrasbacteriologicas llegan al laboratorio central para el procesamiento y el
cultivo en placas. Sobre la base del gran volumen de muestras, se tomo la decision hace unos anos de sacar provecho de
laseconomasdeescalaypermitirelcultivoenplacascentralizado. Esto tambien mejoro la calidad del cultivo en placas y
disminuyo las lesiones ergonomicas por la automatizacion
de las funciones manuales repetitivas. El retraso en el procesamiento de muestras en los centros medicos fue otro motivo por el cual nuestro sistema de asistencia sanitaria escogio
centralizar y automatizar el cultivo en placas microbiologico.
Esta prevista la ampliacion de nuestro sistema de laboratorio
durante los proximos anos y la posterior automatizacion de
la bacteriologa con mayores procesadores, estufas inteligentes y microbiologa digital en 2 instalaciones. Esta ampliacion
y el aumento en el volumen de las pruebas nos colocara en
posicion de incorporar automatizacion adicional al entorno
dellaboratorioparacontinuarcumpliendoconelobjetivode
calidad y rentabilidad de las pruebas de laboratorio. Otros
aspectos de nuestro departamento de microbiologa estan
automatizados con analizadores de acceso directo bidireccional de alto rendimiento para las pruebas serologicas y la
automatizacion del analisis molecular de enfermedades
infecciosas.
Gilbert Greub: Dada la
escasez actual de recursos
financieros y el incremento simultaneo en la
actividad de nuestro
laboratorio de microbiologa de diagnostico
clnico de aproximadamente el 4% al 12%
anual, decidimos orientarnos hacia un laboratorio
bacteriologico

completamente automatizado. Tambien consideramos

la automatizacion como una prioridad para nuestros
laboratorios de diagnostico molecular y serologico.
Dada la facilidad de la manipulacion automatica de las
muestras que se reciben en formato lquido, la automatizacion de los laboratorios serologicos es relativamente sencilla. Lo mismo ocurre con los laboratorios
de diagnostico molecular, una vez que se han realizado
los primeros pasos de la extraccion de ADN. Por lo
tanto, en nuestro laboratorio de diagnostico molecular
ahora usamos la automatizacion para la gran parte de la
extraccion de ADN y RCP. La automatizacion de la
RCP se relaciono con (a) menor carga de trabajo para
los auxiliares de laboratorio, (b) menor ndice de contaminacion de la RCP (1%) y (c) menor tiempo de
obtencion de resultados (24 h).
En nuestro laboratorio bacteriologico, desde el
otono de 2011, hemos estado utilizando un sistema de
siembra automatizado que se selecciono entre todos los
sistemas disponibles en dicho momento teniendo en
consideracion varios criterios, incluida la cantidad y
diversidad de muestras recibidas diariamente en nuestro laboratorio. Este sistema reduce considerablemente
la carga de trabajo de los auxiliares de laboratorio mediante la siembra y proliferacion automatica de cada
muestra, el marcado y la clasificacion de placas de agar
sembradas, y la preparacion de frotis para la tincion de
Gram. Actualmente usamos 2 sistemas automatizados
independientes para la identificacion microbiana. En
2015, evolucionaremos hacia un laboratorio completamente automatizado al incorporar las piezas faltantes
del rompecabezas; es decir, estufas inteligentes, digitalizacion de imagenes de gran calidad, un sistema de
seleccion de colonias automatizado y todas las cintas
transportadoras intermedias necesarias.
Que caractersticas o criterios considera que son o
seran mas importantes al seleccionar un sistema de
automatizacion de laboratorio?
Susan M. Novak: Teniendo en cuenta nuestras experiencias, existen varias caractersticas igualmente importantes que deben considerarse al seleccionar la automatizacion del laboratorio. El volumen de las
muestras, la mezcla y la sincronizacion del arribo de las
muestras al laboratorio impulsaran la cantidad de instrumentos necesarios, los requerimientos de rendimiento y el tipo de automatizacion. El rendimiento es
una metrica muy importante que debe evaluarse cuidadosamente. La capacidad de automatizacion del
laboratorio debe equipararse con el volumen general
de muestras de cada laboratorio individual y debe respaldarlo. Ademas del rendimiento, la confiabilidad
(tiempo medio hasta un fallo) de la automatizacion es
de suma importancia. Si los ajustes en la dotacion de
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personal se basan en la implementacion de la automatizacion, resulta de suma importancia contar con una
implementacion solida que presente un reducido
tiempo de inactividad e impacto negativo en la secuencia de trabajo diaria. El tiempo de inactividad excesivo
afecta la dotacion de personal (es decir, horas extraordinarias) ademas del tiempo de obtencion e incluso la
confianza del personal. La implementacion de la automatizacion en el laboratorio es una decision
compleja y no puede dejar de enfatizarse el efecto negativo de una decision inadecuada. Resulta importante
que los proveedores tengan en cuenta que deben asociarse con los laboratorios para trabajar por la gestion
del cambio con el personal dado que la automatizacion
esta integrada al entorno del laboratorio. La
adquisicion suplementaria de empleados es esencial
para el exito de una nueva prueba o seccion de la automatizacion. Existen otros criterios importantes y se
recomienda que los laboratorios que estan considerando la automatizacion incorporen los aportes de los
colegas con experiencia previa de modo que se comprenda el impacto ergonomico de cualquier nueva
adquisicion para la automatizacion.
Robin Patel: Se deben considerar varias cuestiones. El
costo es primordial: causara el sistema un aumento o
una reduccion en los costos operativos? El aumento en
los costos se relaciona con la instrumentacion, los reactivos o los materiales desechables. Los sistemas automatizados deberan ser ecologicos; es decir, los reactivos y materiales desechables deberan ser mnimos.
Deberan esperarse reducciones en costos relacionados
con el personal principalmente. La seguridad en el
laboratorio es una consideracion importante dado que
pueden presentarse peligros para el personal de laboratorio en relacion con la automatizacion como resultado de la exposicion a microorganismos o equipos
peligrosos. Por extrano que pueda parecer lo anterior,
hemos presenciado danos sufridos por el personal de
laboratorio por causa de los instrumentos. Tambien
debe considerarse el espacio, se cuenta con el espacio
para adaptar la automatizacion (y que grado de remodelacion sera necesario)?
La automatizacion puede solucionar los problemas del laboratorio. Nuestros auxiliares de laboratorio
y tecnologos sufrieron lesiones ergonomicas (p. ej.,
como consecuencia de la repeticion del pipeteo), que se
evitan con la automatizacion. Los controles de calidad
pueden mejorarse al evitar el error humano. La posibilidad de la contaminacion de acidos nucleicos en los
analisis de diagnostico molecular merecen una cuidadosa consideracion, incluso en la era de la automatizacion. Los sistemas deben interconectarse con los
registros medicos electronicos para la clasificacion de
las pruebas y la generacion de informes de los resulta1698 Clinical Chemistry 59:12 (2013)

dos. Debe considerarse el rendimiento del volumen.

Tiene un sistema o instrumento la capacidad para hacerse cargo de los volumenes del laboratorio? Se dispone de modulos para que el sistema pueda evolucionar con los cambios en los volumenes de prueba? Es
posible que deban normalizarse los frascos de obtencion de muestras para la integracion con los sistemas
automatizados. Esta tarea aparentemente insignificante puede ser monumental en un entorno amplio de
asistencia sanitaria. Es posible que la evaluacion de los
instrumentos no siempre sea posible con la automatizacion total del laboratorio, un factor que afecta la
decision del proceso de toma de decisiones (p. ej.,
debera adoptar una plataforma especfica el laboratorio?). Los laboratorios deberan encargarse de las estrategias para validar la automatizacion. Finalmente, a
medida que los laboratorios dependen cada vez mas de
la automatizacion, sera un desafo ocuparse de los fallos del sistema (debido a averas en los instrumentos o
falta de disponibilidad de materiales desechables). Deben considerarse cuidadosamente los planes de respaldo para cada etapa de la secuencia de trabajo, que
incluyen la recepcion y el procesamiento de muestras,
las pruebas, y el analisis y la generacion de informes de
los resultados. Hemos experimentado varias situaciones en las que trasladamos la totalidad de un tipo determinado de pruebas a una plataforma automatizada
solo para no poder utilizar la plataforma debido a un
fallo de los instrumentos o la falta de disponibilidad de
los materiales desechables necesarios (que con frecuencia los ofrecen proveedores unicos). En dichas situaciones, es posible que el laboratorio se encuentre atascado
en relacion con las pruebas. La falta de disponibilidad
de materiales desechables para los sistemas usados con
frecuencia pueden tener un impacto considerable en la
asistencia sanitaria en el pas y el mundo.
De que forma afectara la automatizacion la operacion y la secuencia de trabajo de su laboratorio?
Realizaran un cambio los laboratorios de microbiologa
hacia la microbiologa de 24 horas?
Robin Patel: En nuestra experiencia, la automatizacion
afecta en gran medida esas areas. Para cada sistema
adoptado, los laboratorios necesitan reevaluar las operaciones, la secuencia de trabajo, el espacio y las designaciones de dotacion de personal. Nuestro laboratorio funciona las 24 horas del da durante los siete das
de la semana, de modo que la automatizacion no cambiara nuestro horario de funcionamiento habitual. Sin
embargo, en la proxima decada espero que la automatizacion se incremente, incluida la incubacion robotica
y la lectura automatizada de las placas de cultivo, as
como la identificacion automatizada y las pruebas de
sensibilidad antimicrobiana de las colonias que proli-

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feran en las placas (es decir, mediante recolectores de
colonias). La automatizacion de tareas tediosas permitira la reasignacion del personal a areas de trabajo de
gran valor que demandan el uso de sus habilidades
intelectuales. Los auxiliares de laboratorio de
microbiologa del futuro probablemente apliquen
parte de su experiencia mediante interfases informaticas (en lugar de manipular placas de cultivo
individualmente).
W. Michael Dunne, Jr.:
Si cae un arbol en el
bosque y no hay nadie all
para orlo, hace ruido?
De ello se desprende
que cuanto antes se
puedan proporcionar a
los medicos los resultados de pacientes
clnicamente aplicables,
mas rapido se podra administrar el tratamiento
adecuado. Esto, a su vez, podra reducir la duracion
general del periodo de hospitalizacion, con reducciones simultaneas en los costos de atencion a los pacientes y los riesgos de infecciones hospitalarias, as como
mejoras en las respuestas de los pacientes. El tiempo de
obtencion de resultados (TTR) puede reducirse de
varias maneras, incluido el uso de plataformas de diagnostico rapido [p. ej, RCP en tiempo real (RCP-TR)] o
la realizacion de pruebas de manera mas frecuente. La
automatizacion en la microbiologa entrana la promesa
del procesamiento de muestras en tiempo real; lo que,
junto con las modalidades de diagnostico rapido,
podra reducir considerablemente el TTR y, por inferencia, generar respuestas positivas de los pacientes.
Sin embargo, la automatizacion no implica que el sistema funciona por s mismo. Los turnos adicionales de
operacion requieren el apoyo del personal (al menos
hasta que los algoritmos de inteligencia artificial permitan la interpretacion y el procesamiento precisos de
los cultivos en la ausencia de humanos). Si los resultados de pacientes relevantes se generan y publican en el
sistema de informacion del laboratorio a horarios poco
comunes durante el da o la noche pero el personal
medico no los aplica, la oportunidad se pierde y el gasto
adicional del funcionamiento de 24 h no se materializa
en terminos de la respuesta al paciente. Recuerdo una
situacion en la cual el laboratorio adopto la deteccion
por RCP-TR para el Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina (SARM). Debido al costo de los controles,
la prueba se realizo una vez por da durante la tarde. En
una evaluacion posterior, se detecto que el personal de
prevencion de infecciones no haba revisado los resultados hasta la manana siguiente. Si las muestras se hu-

bieran sembrado en medios de deteccion de SARM

cuando se recibieron, los resultados hubieran estado
disponibles con anterioridad, en muchos casos con las
mismas caractersticas de desempeno y una cepa aislada para las pruebas posteriores. Esto no se aplica necesariamente a las pruebas de laboratorio de referencia
para las cuales los resultados se facturan directamente a
los clientes y la carga de trabajo adicional de las pruebas
fuera del turno generan un ingreso real. En este caso, la
decision de ofrecer pruebas de 24 h se encuentra en los
balances, donde los ingresos adicionales se contrarrestan con los gastos de mano de obra y costos operativos.
En resumen, la respuesta a esta pregunta debera
basarse al menos en 2 opciones: mejores respuestas del
paciente y mayores ingresos del laboratorio. Sera
bueno si ambas opciones se hicieran realidad.
Gilbert Greub: La disponibilidad las 24 horas del da
durante los siete das de la semana de algunas pruebas
inmunocromatograficas; ciertos examenes microscopicos directos, como el frotis de sangre para especies de plasmodio; y ciertas RCP esta garantizada
dado el impacto clnico y el valor agregado del TTR
reducido. Sin embargo, dada la dificultad para mantener un turno nocturno, el costo social relacionado y
el impacto clnico relativamente bajo del alcance de 24
horas del da durante los siete das de la semana de la
mayora de los procesos de microbiologa, la
microbiologa de 24 h no es un objetivo de nuestro
laboratorio de bacteriologa central. Sin embargo, la
automatizacion modificara claramente nuestra
secuencia de trabajo y organizacion. Dado que las placas de agar pueden comprobarse automaticamente
mediante digitalizacion de imagenes a intervalos regulares y las placas esteriles se desechan automaticamente, el TTR se mejora considerablemente, especialmente si se extiende el tiempo de trabajo del auxiliar de
laboratorio, por ejemplo de 6 a.m. a 10 p.m. Asimismo,
el traslado hacia la telebacteriology (telebacteriologa)
sera una gran oportunidad para mejorar el entorno de
trabajo al realizar la lectura de las placas de agar en
oficinas tranquilas ubicadas junto al laboratorio central pero en el exterior con una ganancia prevista en
calidad y productividad.
Es el sistema de automatizacion total del laboratorio
apropiado para todos los tipos de laboratorio? Existe
un volumen diario mnimo de muestras necesario para
sustentar una plataforma automatizada?
W. Michael Dunne, Jr.: La respuesta simple es depende. Y, de que depende? Primero, la escalabilidad y
la modularidad son importantes. Puede escalarse de
forma apropiada un sistema de microbiologa automatizado para adaptar el volumen y los tipos de muestras
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de los laboratorios de microbiologa individuales a los
ajustes en los costos relacionados y el potencial para
incrementar el rendimiento posteriormente? Por ejemplo, recuerdo un instrumento desarrollado a inicios de
la decada de 2000 que poda realizar el cribado de 300
muestras de orina por hora y generar datos basicos de
sensibilidad e identificacion para las muestras en caso
de resultados positivos. El problema con este modelo
de operaciones era que muy pocos laboratorios contaban con los volumenes para justificar la compra del
instrumento y no estaba disponible una version a escala
reducida. El sistema era tambien muy amplio y resultaba difcil ingresar al laboratorio de forma adecuada
sin actividades de demolicion. Por lo tanto, si los fabricantes desarrollan una opcion de tamano unico, es
posible que se limite el mercado a los laboratorios con
volumenes muy grandes. La modularidad tambien
permitira a los laboratorios de varios tamanos implementar unidades especficas del sistema. Segundo, la
disponibilidad de la mano de obra calificada es una
consideracion importante. A medida que disminuye la
cantidad de individuos que completan la capacitacion
en programas de ciencias de laboratorio clnico en todos los niveles, la competencia por sus servicios entre
los laboratorios aumentara del mismo modo, al igual
que los costos relacionados de beneficios y salarios de la
competencia (oferta y demanda). La menor disponibilidad de personal capacitado incluso en laboratorios
mas pequenos probablemente llevara la ecuacion a favor de los sistemas automatizados, de modo que una
menor cantidad de individuos podran manejar la
carga de trabajo mientras dedican mas tiempo a la interpretacion y otros procesos complejos. Tercero, la
economa medica es importante. Considero que la
mano de obra continua siendo el componente mas costoso de cualquier partida individual de presupuesto de
laboratorio, por tanto sera conveniente estabilizar y
minimizar los efectos del mayor costo y escasez de
mano de obra. Tambien debera considerarse la compensacion en la ecuacion y no puedo sino creer que los
niveles de compensacion de pagadores terceros y organismos gubernamentales no aumentaran en el corto
plazo. Cuarto, la complejidad de las muestras marca la
diferencia. Claramente, un laboratorio que procesa
cientos de muestras de orina por da podra ser mas
conveniente de automatizar que uno que procesa una
combinacion de tipos de muestras complejas. Volviendo a la pregunta, la respuesta obviamente se encuentra entre un laboratorio que procesa 5 muestras de
garganta y 10 urocultivos por da, y un laboratorio
grande de referencia o universitario que evalua cientos
a miles de cultivos con diferentes tipos de muestras
diariamente.
Gilbert Greub: Por debajo de un umbral dado, el
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costo del sistema automatizado y su mantenimiento

superaran los beneficios en terminos de tiempo y
calidad invertidos. El volumen diario mnimo de
muestras necesario para sustentar una plataforma
automatizada sera diferente para cada plataforma y
los estudios de rentabilidad estan garantizados para
definir tales valores de corte. Sin embargo, tales
analisis de costos aun carecen por completo de sistemas de microbiologa automatizados. Por ejemplo,
cuando se consideran los diferentes sistemas de
siembra actualmente disponibles en el mercado, es
inmediatamente evidente que estos apuntan a laboratorios medianos dado que pueden sembrar hasta
180 270 placas de agar por hora. Tal rendimiento
tambien es optimo para laboratorios de mayor
tamano que generalmente usan varios sistemas de
siembra a la vez para facilitar la organizacion de la
secuencia de trabajo y proporcionar el respaldo necesario durante los fallos tecnicos. Los sistemas automatizados son optimos cuando la secuencia de trabajo es continua; es decir, la eficiencia se reduce
cuando las muestras se procesan por lote.
Susan M. Novak: Dado que no todos los laboratorios
se crean de la misma forma, con base en la exhaustividad y el alcance del trabajo realizado, no considero que los sistemas de automatizacion del laboratorio completo seran apropiados para todos los
laboratorios. La incorporacion de la automatizacion
del laboratorio completo dependera ampliamente
del volumen de las muestras y de la necesidad de
volverse mas eficiente en el lugar de trabajo y reducir
el personal relacionado con las tareas manuales que
pueden automatizarse. Considero que los laboratorios de tamano mediano a grande podran justificar la
automatizacion del laboratorio completo mas facilmente ya que la compra de equipos puede asociarse a
una rentabilidad de la inversion relativa a la cantidad de personal necesario en el laboratorio para
realizar ciertas tareas. Los laboratorios de menor
volumen quizas adopten un enfoque modular de automatizacion, mediante la seleccion de modulos o
secciones de automatizacion que se ajusten al laboratorio. De acuerdo con varios proveedores de plataformas de instrumentacion de cultivo en placas, el
valor de corte para un instrumento de cultivo en
placas parece ser de aproximadamente 200 muestras
por da. Sin embargo, algunos proveedores consideran que los laboratorios mas reducidos aun podran
usar esta automatizacion. Dicho esto, dado que la
automatizacion del laboratorio completo es nueva
para la microbiologa, cada laboratorio debe realizar
un analisis para determinar cual automatizacion, si
corresponde, sera la adecuada.

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Anticipa que la adopcion de una plataforma de
microbiologa automatizada restringira el uso de
productos de un proveedor?
Susan M. Novak: Esta es una pregunta muy interesante
y una con la que probablemente se estan enfrentando
muchos laboratorios que estan considerando la automatizacion en microbiologa. Actualmente, existen
varias secciones de automatizacion que han sido componentes del laboratorio de microbiologa clnica durante anos (es decir, sistemas de identificacion/sensibilidad y hemocultivo). En el entorno de algunos
laboratorios, como el nuestro, los instrumentos de cultivo en placas de muestras se han incorporado para
cumplir con las necesidades previas al analisis. Dado
que estos instrumentos no guardan relacion unos con
otros, nunca haba existido la necesidad de conectividad. La necesidad de integracion cambia con el inicio
de la automatizacion del laboratorio completo. Por
ejemplo, si las placas se trasladan mediante un transportador inferior a una estufa inteligente con una camara digital y se selecciona una colonia para la prueba
de identificacion o sensibilidad, la placa debe enviarse a
una seccion del equipo que pueda escoger la colonia y
sembrar los materiales necesarios. En este escenario, la
conectividad es un requisito previo para la automatizacion del laboratorio completo. Como ocurrira esto
si cada seccion de la automatizacion corresponde a un
proveedor diferente? Solo porque un laboratorio selecciona una estufa digital o los instrumentos de cultivo de
placas preanalticos no implica que se debera cambiar
el instrumento de identificacion/sensibilidad ni que el
laboratorio tendra el dinero para hacerlo. La pregunta
sigue siendo, sera el software de estos sistemas abierto y podran varios instrumentos de diferentes fabricantes comunicarse unos con otros? Si este no es el
caso, esto podra suponer una gran carga para el laboratorio. El cambio de varios instrumentos en forma
simultanea impactara en el gasto de capital y en el
numero de validaciones que deben realizarse al integrar
nuevos equipos al entorno del laboratorio.
Gilbert Greub: La adopcion de una plataforma de
microbiologa automatizada puede restringir el uso de
productos propuestos por otro proveedor. Ciertas empresas intentan proteger su mercado al proponer sistemas automatizados no compatibles o con muy poca
compatibilidad con los sistemas de otros fabricantes.
Afortunadamente, el creciente conocimiento de los
microbiologos clnicos sobre la importancia de dicha
compatibilidad tecnica esta impulsando de forma progresiva a la industria a proponer soluciones flexibles.
Asimismo, existen ciertas opciones de programas personalizados disponibles que pueden solucionar algunas incompatibilidades entre diferentes sistemas au-

tomatizados y entre un sistema automatizado y el

sistema de informacion del laboratorio.
En una era de automatizacion del laboratorio, considera que la microbiologa de rutina continuara
realizandose por parte de auxiliares de laboratorio
de microbiologa o cree que en estas pruebas participaran los generalistas o auxiliares de laboratorio
qumico?
Gilbert Greub: Los laboratorios de microbiologa aun
precisan auxiliares de laboratorio capacitados en
microbiologa en varias etapas, que incluyen la
microscopa y la interpretacion de placas de agar, dado
que estas actividades aun representaran una etapa fundamental que rige las decisiones de las etapas posteriores. Con la automatizacion, la proporcion de tareas
repetitivas que requieren conocimientos limitados disminuiran mientras que las tareas especializadas aumentaran, al igual que la necesidad de habilidades
especficas en tecnologa de la informacion.
W. Michael Dunne, Jr.: S (otra proteccion!). Por un
lado, pueden realizarse facilmente ciertos procesos menos complejos; por ejemplo, ingreso de muestras, carga
de muestras en sistemas de cultivo de placas automatizados, lectura e interpretacion de medios de deteccion, extraccion, subcultivo y preparacion de tinciones
de Gram de hemocultivos positivos, preparacion de
muestras para extraccion de acidos nucleicos, prueba
de sensibilidad antimicrobiana (PSA), identificacion
(incluida la EM MALDI-TOF), e interpretacion de
ciertos tipos de cultivos (p. ej., orina) por parte de generalistas y auxiliares de laboratorio altamente capacitados. Sin embargo, creo firmemente que la correcta interpretacion de cultivos de muestras de mayor
complejidad (p. ej., respiratorios, genitourinarios, gastrointestinales, orina de nefrostoma, lquido
cefalorraqudeo, sangre, tejido, sustancia de absceso e
implantes) en el contexto de la informacion relevante
de pacientes requiere una capacitacion y experiencia
mas focalizadas. Este es principalmente el caso de la
interpretacion de los resultados de las PSA. He sido
microbiologo clnico durante mas de 30 anos y aun me
encuentro con resultados que no puedo explicar. Esto
no significa que los generalistas o auxiliares de laboratorio de qumica clnica no puedan adquirir este nivel
de experiencia con el tiempo pero requiere de orientacion e instruccion. La automatizacion en la
microbiologa no niega la necesidad de habilidades interpretativas. Por el contrario, los sistemas automatizados deberan mejorar la eficacia de los especialistas en
microbiologa al permitirles dedicar su atencion a la
resolucion de problemas e interpretacion de resultados
o procesos complejos de las muestras. Asimismo, la
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automatizacion en la microbiologa aun no ha suplantado la necesidad de explicar los resultados de las pruebas a los medicos de manera clara e informada o de
sugerir mayores pruebas complementarias. Por tanto,
en mi opinion, correspondera al laboratorio de
microbiologa clnica completamente automatizado
establecer una combinacion adecuada de especialistas
en microbiologa para la capacitacion, interpretacion
jerarquica de los resultados y la comunicacion de los
medicos con los generalistas capaces de mantener la
secuencia de trabajo acelerada.
Susan M. Novak: Los equipos de cientficos de laboratorio clnico estan disminuyendo debido a la gran cantidad de auxiliares de laboratorio que se estan jubilando sin la cantidad de reemplazos suficientes en el
lugar de trabajo debido a la eliminacion de los programas de capacitacion. Considero que el laboratorio de
microbiologa continuara evolucionando y cambiando
en relacion con su apariencia actual. Sobre la base del
desarrollo de sofisticadas herramientas de software y
automatizacion, habra un espacio en la microbiologa
para los especialistas en laboratorio menos especializados. Con el progreso de la microbiologa digital y los
programas de software integrados, quizas un especialista de laboratorio menos capacitado puede revisar los
cultivos que antes deba revisar un auxiliar de laboratorio autorizado. Dicho esto, los laboratorios de
microbiologa aun deberan comunicar la informacion
clnicamente relevante al proveedor, dado que no todas
las bacterias que proliferan en un cultivo son pertinentes para la afeccion o enfermedad del paciente. Este
microbiologo especializado aun tendra un espacio en el
laboratorio pero se anticipa que la combinacion general cambiara. Los progresos en las pruebas moleculares
ya han generado la introduccion de instrumentos
moderadamente complejos faciles de ejecutar y que
pueden ser accionados por un generalista o auxiliar de
laboratorio qumico que carece de experiencia en
microbiologa.
Cuales son los desafos al incorporar la automatizacion del laboratorio completo en la microbiologa
para el mercado?
W. Michael Dunne, Jr.: Desde mi punto de vista (y,
una vez mas, un factor en mas de 30 anos como microbiologo clnico), el principal obstaculo para superar
hacia la automatizacion total del laboratorio en la
microbiologa es la percepcion. A diferencia de nuestros colegas del area de la qumica clnica y la
hematologa que han manejado niveles de automatizacion mucho mayores durante varios anos, la
microbiologa clnica ha sido tradicionalmente una
practica interpretativa, practica y tangible compuesta
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por arte y ciencia en partes iguales. La conversion de

una disciplina analogica a una digital requerira un
cambio de modelo. El proceso de evaluacion de la proliferacion microbiana mediante placas de sujecion, manipulacion de colonias con asas y olores relacionados
(adquirido de forma accidental ciertamente) se
reemplazara por imagenes de alta resolucion exhibidas
en un monitor de pantalla plana y la manipulacion de
las colonias mediante robotica. Los factores que impulsan la microbiologa en la direccion digital incluyen la
consolidacion del laboratorio y la carga de trabajo relacionada, un personal capacitado de edad avanzada con
una cantidad mayor de auxiliares de laboratorio que se
jubilan en comparacion con los que se inician en la
profesion y margenes muy estrechos en la compensacion por los servicios. Considero que la conversion a
la automatizacion esta teniendo lugar a un ritmo mas
rapido en Europa, Asia y Sudamerica en comparacion
con los Estados Unidos en este momento pero eso
podra cambiar en el corto plazo. Para adoptar esta
tendencia, se han desarrollado o se desarrollaran varios
modulos que reproducen las actividades que se estan
realizando en forma manual actualmente. Estos incluyen el procesamiento, la siembra, la evaluacion de
cultivos, la identificacion, la PSA y la generacion de
informes de los resultados. Los modulos que soportan
cada uno de estos procesos deben poder funcionar de
forma independiente y coordinada para ofrecer los resultados deseados ya sea que los laboratorios seleccionen los componentes individuales o compren los
sistemas completos. En relacion con la ultima modalidad, los laboratorios y fabricantes deberan asociarse
para adquirir el nivel de confianza, respaldo y servicios
que se necesitan para mantener los sistemas en funcionamiento las 24 horas del da. Las operaciones simples
que actualmente damos por entendidas se vuelven
problemas complejos para los ingenieros en el proceso
de diseno, tales como la manipulacion de tipos de
muestras poco usuales, el traslado de placas y la digitalizacion de imagenes dentro de una estufa sin contaminacion, el procesamiento de cultivos para anaerobios o
incluso algo tan simple como la preparacion de una
placa de pureza para PSA. Podra continuar pero si
simplemente imaginamos el proceso de preparacion de
placas de difusion por disco, entenderemos el
concepto.
Otro asunto que ciertamente generara un cierto
grado de ansiedad en los proveedores del sistema sera el
diseno de los ensayos clnicos para obtener la autorizacion reglamentaria de los sistemas automatizados de
microbiologa. Cuales seran los cultivos procesados
manualmente de patron de referencia? Que sucede si
el modulo de evaluacion de cultivos de un sistema automatizado proporciona mayor sensibilidad en terminos de deteccion de proliferacion positiva de modo tal

Q&A
que la especificidad aparece reducida en relacion con
los metodos manuales? Deberan evaluarse los modulos en forma individual o como un sistema completo?
Estos asuntos deberan establecerse con los organismos
reguladores antes del inicio de los ensayos clnicos.
Para concluir, la ampliacion de la automatizacion
en la microbiologa clnica es una certeza que necesitara
un cambio en el conjunto de capacidades y experiencia
entre los microbiologos o el personal de laboratorio en
el futuro. Los individuos que surgen de los programas
de ciencias de laboratorio clnico a cualquier nivel
necesitaran adoptar estos cambios. Otros asuntos principales que deberan abordarse con la automatizacion
del laboratorio de microbiologa incluyen la inversion
general de capital, la reduccion al mnimo de la contaminacion dentro del sistema (p. ej., con hongos o
micobacterias), el mantenimiento de instrumentos y
tiempo de inactividad, y los procesos internos de
validacion.
Robin Patel: Los desafos incluyen la naturaleza diversa
de los laboratorios individuales (p. ej., tamanos, esquemas fsicos, menus de pruebas), el costo y la biologa en
constante desarrollo (incluida la resistencia antimicrobiana en evolucion y las descripciones de nuevos agentes infecciosos). Si bien los laboratorios qumicos han
aprovechado los beneficios de la automatizacion del
laboratorio completo durante varios anos, los laboratorios de microbiologa se han quedado rezagados debido a sus diferentes tipos de muestras con diversas
viscosidades y tipos de frascos y tamanos, y debido a la
amplia diversidad de los organismos detectados. Esta
variabilidad ha obstaculizado la disponibilidad de la
automatizacion del laboratorio completo en los laboratorios de microbiologa clnica. La tecnologa esta
cambiando y mejorando rapidamente; por tanto, permite el uso cada vez mayor de la automatizacion en los
laboratorios de microbiologa clnica y la posibilidad
de la automatizacion del laboratorio completo. Sin embargo, los desafos continuan. Las plataformas aun no
se han desarrollado en su totalidad. Los primeros laboratorios en realizar la adopcion pueden enfrentar la
disponibilidad de nuevas y mejores opciones en el
futuro cercano, y verse estancados con plataformas
anticuadas (de forma similar a la industria informatica o de la telefona movil en constante evolucion). Puede existir una percepcion por parte de los
auxiliares de laboratorio de que seran reemplazados
por maquinas. Mi perspectiva personal es que lo que
se reemplazara principalmente son los aspectos poco
interesantes del trabajo del auxiliar de laboratorio. Me
cuesta imaginar un escenario en el que los laboratorios
no necesitaran la experiencia de los microbiologos altamente capacitados y expertos para supervisar las
pruebas de microbiologa.

Cual es el impacto de la automatizacion de la

microbiologa clnica en la atencion de los pacientes?
Robin Patel: Esta es un area de gran potencial. La automatizacion puede proporcionar resultados de los pacientes de forma acelerada, y as facilitar la celeridad en
el tratamiento y el diagnostico, y evitar las pruebas adicionales innecesarias y los costos relacionados. (Si bien
podra intuirse que la automatizacion reducira el
tiempo de obtencion de los resultados de los pacientes,
segun el diseno del sistema, el tiempo de obtencion
puede aumentarse, especialmente si la automatizacion
requiere loteos de muestras). La automatizacion puede
incrementar la disponibilidad de los resultados fuera
del horario de atencion, lo que exige nuevos sistemas
para tomar las acciones necesarias conforme a dichos
resultados (es decir, en los momentos en que el personal de asistencia sanitaria no esta disponible tradicionalmente). La automatizacion puede evitar los resultados positivos o negativos falsos relacionados con el
error humano. La lectura automatizada de las placas de
cultivo puede facilitar el reconocimiento de la proliferacion de colonias que no se ven a simple vista, lo que
permite una mayor sensibilidad y la deteccion mas
temprana. Finalmente, los avances tecnologicos
probablemente acerquen mas las pruebas al paciente;
preveo que algunas pruebas de microbiologa automatizadas se trasladaran fuera del laboratorio en una variedad de formatos, incluida la autoevaluacion de los
pacientes en forma automatizada (para ciertos
organismos).
Gilbert Greub: Durante los ultimos 10 anos, varias innovaciones en microbiologa, como la EM MALDITOF y los ensayos moleculares de diagnostico inmediato, han tenido un gran impacto en la atencion de los
pacientes dado que estos nuevos metodos de diagnostico estan reduciendo de manera considerable el TTR.
La automatizacion en el diagnostico molecular tambien ha contribuido a una reduccion considerable en el
tiempo de obtencion. La automatizacion en la
microbiologa clnica tambien tendra cierto impacto en
la atencion de los pacientes al mejorar la rastreabilidad,
reproducibilidad y calidad. Este es principalmente el
caso de los sistemas de siembra automatizados que
prestan ayuda en terminos de rastreabilidad y en la
propagacion de alta calidad del inoculo en la placa de
agar, con un mayor numero de colonias aisladas que
pueden usarse para la posterior identificacion y caracterizacion. Por tanto, si bien no se ha evaluado con
precision el impacto exacto de la automatizacion en la
atencion de los pacientes, estoy convencido de que
ademas del beneficio de automatizar la secuencia de
trabajo en el laboratorio y evitar las tareas repetitivas y
Clinical Chemistry 59:12 (2013) 1703

Q&A
poco interesantes, tambien se obtiene cierto beneficio
en la atencion de los pacientes con la automatizacion.

Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que

han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepcion y el diseno, la adquisicion de datos o el analisis e
interpretacion de estos; (b) redaccion o revision del artculo en relacion
con su contenido intelectual; y (c) aprobacion final del artculo
publicado.
Declaracion de los autores o posibles conflictos de interes: Tras la
presentacion del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaracion del autor. Declaraciones o posibles conflictos de
interes:
Empleo o liderazgo: W.M. Dunne, Jr., bioMerieux, Inc.
Papel del consultor o asesor: S.M. Novak, Roche Molecular.
Propiedad de acciones: No se declara.

1704 Clinical Chemistry 59:12 (2013)

Honorarios: No se declara.
Financiamiento de la investigacion: Subsidio educativo sin restricciones para Kaiser por parte de Dynacon, fabricante original de Innova. C.-A.D. Burnham, Cepheid, Accelerate Technology Corporation y bioMerieux.
Testimonio de expertos: No se declara.
Patentes: No se declara.
Agradecimientos: W.M. Dunne, Jr. agradece a Dr. K. Doing por
revisar estas respuestas y sugerir opciones mas inteligentes. G. Greub
agradece ampliamente a A. Croxatto, C. Durussel y G. Prodhom por
el provechoso analisis sobre la automatizacion. R. Patel desea agradecer las provechosas sugerencias de Dr. P.J. Simner (Miembro de
Microbiologa Clnica, Clnica Mayo), Dr. B.S. Pritt (Profesor asociado, Division de Microbiologa Clnica, Clnica Mayo) y los Directores de Operaciones de Microbiologa de la Clnica Mayo, E.A. Vetter y M.F. Jones.

Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2012.201038