Citologa cervical:

Avances y errores en la
interpretacin
Dr. Daniel Gonzlez Ramrez.
Patologa Quirrgica-Citopatologa.
Hospital Caldern Guardia.

Situacin del Cncer Costa Rica

Se presentan cerca de 8.000 casos
nuevos de cncer al ao (un caso
nuevo cada hora)
En el ao 2006 murieron 3.731
costarricenses a causa de tumores
malignos (representa ms del 20 %
de todas las muertes del pas)
Cada
3
horas
muere
un
costarricense por cncer
Para el ao 2010 se calculan
11.000 casos nuevos/ao
Fuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de Salud

Incidencia y mortalidad por cncer

en mujeres Costa Rica (2000)

1.
2.
3.
4.
5.

Incidencia
Mama
Piel
Estmago
Cervicouterino
Coln

1.
2.
3.
4.
5.

Mortalidad
Mama
Estmago
Coln
Cervicouterino
Pulmn

Fuente: Registro Nacional de Tumores

Costa Rica

CANCER CERVICAL
500,000 nuevos casos cada ao a
nivel mundial
Tipo de cncer que ocupa el segundo
lugar en las mujeres a nivel mundial.
En el ao 2002 murieron 233.372
mujeres por causa de este cncer.
(dato de la OMS)
194.025 muertes fueron en pases en
va de desarrollo y solo 39.350 en
pases desarrollados.
Reference:
Casos nuevos: 11270 ; muertes 4070
Wingo PA, Tong T,BoldenS:Cancer Statistics.CA Cancer J Clin 45:8-30, 1995.
CA
J Clin 2009.
2002; 52:342-362
( Cancer
E U)
NCIS.

PROGRESIN DEL CANCER

El 100% es curable con deteccin
temprana.
HSIL tienen el potencial de avanzar a
lesiones mayores si no son detectadas y
tratadas a tiempo.
<15% de las LSIL progresan a HSIL.
La progresin a cncer invasivo de un
HSIL es de un 15 a 90% si no es tratado
a tiempo.
Reference:
DeMay RM: In The Art & Science of Cytopathology,Vol I:100-101,ASCP Press,1995.

Cervical cancer screening with a

Papanicolaou (Pap) smear
has resulted in a great decline in
the global incidence and
mortality rates of the disease
(American Cancer Society,
2006; WHO, 2007).

HISTORIA DE LA PRUEBA DE
PAP

Dr. Papanicolaou descubre que las clulas

anormales son detectable en fluido vaginal
1928
Dr. Ayre describe el frotis de Pap 1945
El frotis de Pap se utiliza en los EE.UU. desde
1955
> 35.000 muertes por cncer del crvix en los
EE.UU. - 1955, disminuyen 4.100 muertes en
2002.
Histricamente la mejor prueba para detectar
cncer.

DR. GEORGE PAPANICOLAOU (1883-1962)

Cervical Cancer Screening: Which Techniques Should Be

Used and Why?
Clinical Obstetrics and Gynecology
Nmero: Volume 42(4), December 1999, p 922

DEFECTOS DE LA PRUEBA
DE PAP

1985 un articulo en Wall Street Journal

describe Pap Mills
1988 el gobierno de EE.UU. introduce nuevas
reglas para laboratorios (CLIA 88)
Sin embargo, la prueba de Pap tiene una tasa
entreun 5-10% de falsos negativos an en los
mejores laboratorios
pruebas de Pap anuales deben detectar casi todo
los casos de cancer antes de que se desarrolle.

Citologa cervical.

Pap de 1950-1980.
70% de reduccin en la mortalidad en cncer de cervix
en la poblacin que tuvo tamizaje.
Pap de los 80 a la fecha.
Aparecen algunos artculos sobre la falla en la deteccin
de carcinoma invasor del cervix en los Estados Unidos
de Amrica y Suiza.
1985 un articulo en Wall Street Journal describe Pap Mills.

Reports suggest that 10 to 40 percent of cervical cancers or the cell abnormalities

that precede them may be missed because of sloppy laboratory work or poor tissue
sampling.

1988 el Congreso de los Estados Unidos de America

promulga una ley sobre la practica de citologa
Ginecolgica.

 La

citologa ginecolgica es utilizada

en el tamizaje de cncer cervical.

La

deteccin con la citologa vaginal

ha reducido considerablemente el
ndice de mortalidad, aunque no lo
ha erradicado.

Sistema de Bethesda.

En diciembre 1888. Patrocinado por NCI en Bethesda,

Maryland. Revisin en el 2001.
Dar a conocer la interpretacin citolgica al mdico tratante
de un modo claro y relevante.
Tres principios fundamentales:
1-La terminologa empleada por el laboratorio debe
comunicar al gineclogo informacin de relevancia clnica.
2-La terminologa debera ser uniforme y razonablemente
reproducible entre distintos citopatlogos y laboratorios.
3-La terminologa debe reflejar los conocimientos ms
actuales de las neoplasias cervicales.

PPAP TEST RESULTS

Negative

Atypical cytology

ASC-US

HPV DNA
TEST

LSIL or HSIL

Colposcopy

Biopsy, HPV, p16

RAZONES DE FALLO DE LA
PRUEBA DE PAP

Durante el procedimiento de la coleccin del

Pap, el instrumento no puede muestrear la
lesin (ningunas clulas anormales presentes
en el espcimen).
El instrumento puede muestrear la lesin pero
las clulas anormales no se transfieren al
portaobjeto (las clulas anormales se
desechan en la basura).

RAZONES DE FALLO DE LA
PRUEBA DE PAP

Las clulas anormales estn presentes en el

portaobjeto pero no pueden ser observadas.
(son ocultas por la presencia de sangre,
inflamacin, u otras clulas epiteliales)
Las clulas anormales estan presentes pero no
son reconocidas por el citotcnologo o el
patlogo.

MEJORAS A LA PRUEBA
DEL PAP
Instrumentos

nuevos para tomar

una muestra cervical (cepillos,
escobillas, etc)
Pruebas de Pap en base lquida
Pruebas complementarias (VPH,
etc.)
Computarizacin (FocalPoint).

LAS PRUEBAS DEL PAP EN

BASE LQUIDA

La muestro cervical se pone en un envase que contiene

un medio conservante. (con Monocapa nada se
descarta)
Portaobjetos de capa delgada son preparadas, sin
necesidad de hacer frotis directo (todos los clulas son
visible, no hay reas espesas)
Elementos oscurecedores (sangre, mucosidad, clulas
inflamatorias) son grandemente reducidos.
Muestra adicional est disponible para preparar ms
portaobjetos o para pruebas complementarias (VPH,
inmunocitoqumica.)

Resultados del Papanicolaou

Convencional vs lquida
El material del extendido
convencional se esparce sobre una
gran zona parecido a pintar con los
dedos. Este resultado no es parejo
y tiene un gran nmero de reas
opacas.

La preparacin lquida
muestra una distribucin
pareja de las clulas en una
fina capa confinada a un rea
de la lmina.

SurePath(Monocapa) Muestra Se Recoge

Cervex - Brush (escobilla) o

raspadora/ cepillo.
5 vueltas en direccion de reloj

Quita el punto del cepillo en un

SurePath vial
100% de las celulas en el vial

SurePath(Monocapa) Cell Transfer Method

SurePath Slide
(Monocapa)

Representative
Homogenous
Sample

Total 100% Cell Transfer

13mm

LA PRUEBA DE PAP EN BASE

LQUIDA PERSPECTIVA HISTORCA

Cytyc ThinPrep FDA(Food and Drug

Administration) disponible, Mayo 1996.
SurePath(Monocapa) FDA disponible, Junio
1999.
2001, ThinPrep puede proclamar un aumento
de un 59% en la deteccin de displasia de alto
grado versus el Pap convencional.
2003, SurePath(Monocapa) puede proclamar
un aumento de un 64% en la deteccin de
displasia de alto grado.

Pap Convencional versus En Base

Lquida

Frotis Convencional

Heterogneo
La presentacin de la
clulas es variable
300-500k
clulas/portaobjeto
la fijacin (preservacin)
es variable
rea grande para cribar
Solamente porcin
pequea de la muestra
transferida al
portaobjeto

Capa delgada

Homogneo
La presentacin de la
clulas es al azar
50-70k
clulas/portaobjeto
La fijacin
(preservacin) es
uniforme
rea de estudio es
definida r (13mm o 20
mm)
La mayora o todo el
espcimen transfiri al
envase

Semejanzas entre Pap en Base

Lquida y Pap Convencional

Criterio diagnstico no cambia pero los

detalles nucleares son ms claros con la base
lquida.
Microorganismos son los mismos pero se debe
notar que Trichomonas aparecen ms
pequeas.
Las clulas individuales y en grupos aparecen
ms tridimensional.
Diathesis del tumor, sangre, inflamacin estan
disminudos.

SurePath(Monocapa) versus Pap Convencional

SurePath
(Monocapa)
Pap
Pap
Convencional

Beneficios de Las Pruebas de

Pap en Base Lquida

Portaobjetos de capa delgada son ms

uniformes y mas fciles para cribar.
El rea para cribar es mas pequea.
Adequacin de las preparaciones es mejores
Disminuyen de los Falsos Negativos (aumenta
deteccin de lesiones precancerosas)
Pruebas adicionales tal como VPH,
inmunocitoqumica.

Desventajas de Las Pruebas de

Pap en Base Lquida

Curva de aprendizaje

Grupos de clulas disminuyen y clulas

individuales aumentan

Al principio el diagnstico de ASCUS va a aumentar

Despus de 3-6 meses debe disminuir.

Por ejemplo, clulas endocervicales y clulas de

displasia de alto grado.

Las clulas aparecen ms pequeas y mas

tridimensional
Ms caro

Disponibilidad del lquido

residual para realizar otras
pruebas
BLOQUE CELULAR.
INMUNOCITOQUIMICA.
TIPIFICACIN DE HPV.
TINCIONES ESPECIALES

QUESTI ONS?

Preguntas
?