VIH-TB Modificado PDF

Co- infeccin VIH y Tuberculosis
Dr. Ral Gutierrez Rodrguez*, Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia**

*Mdico infectlogo,
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Dpto de Docencia, Investigacin y Atencin en
Especialidades Mdicas, Area de Infectologa, Instituto de Enfermedades Neoplsicas
** Mdico infectlogo, Director del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt", Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Director del Gorgas International Course in Clinical Tropical Medicine, Universidad Peruana Cayetano Heredia/The
University of Alabama at Birmingham, Mentor Minority International Research Training Program (MIRT) (UAB) Profesor
Principal del Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe del Departamento de Enfermedades
Infecciosas, Tropicales y Dermatolgicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia
M. tuberculosis
Virus del VIH
En 1994 la OMS declar a la Tuberculosis como una epidemia de

emergencia global. Nueve aos despus, en Setiembre del 2003, la
misma OMS declar como emergencia global de salud pblica, el hecho
de fracaso en brindar tratamiento a cerca de 6 millones de personas con
VIH/SIDA en los pases en desarrollo.
Ambas infecciones poseen un sinergismo mortal. El VIH promueve la
progresin de una infeccin por tuberculosis reciente o latente y, la
tuberculosis acelera el curso de la enfermedad por VIH
1,2
. El efecto
devastante de la epidemia del VIH ha tenido el mayor impacto sobre

poblaciones con alta prevalencia de infeccin por Mycobacterium
tuberculosis y, esto ha tenido un profundo efecto en la epidemia de la
tuberculosis.
A escala mundial la infeccin por Mycobacterium tuberculosis es la coinfeccin ms comn en personas infectadas por VIH y la principal causa
-2de muerte. Una de cada tres personas que fallece con SIDA, fallecer por
TBC
1,3
Epidemiologa
El reporte de ONUSIDA del 2001 estimaba que en todo el mundo 42
millones de personas estn infectadas con VIH. Cerca de 15 millones de
ellas estaban co-infectadas con Mycobacterium tuberculosis. Ms de las
dos terceras partes de esta co-infeccin se encuentra en el Africa SubSahariana, con la mayora del tercio restante en la India. En el Africa
Sub-Sahariana cerca del 60% de pacientes con TB estn co-infectados
con VIH y anualmente existen cerca de 200,000 muertes por TB
atribuibles al VIH
1,4,5,6
La muerte por TBC puede ocurrir ya sea por reactivacin de infeccin

latente o por una nueva infeccin. Se estima que un tercio de la
poblacin
mundial
M.tuberculosis
se
encuentra
latentemente
infectada
con
. En una poblacin VIH negativa, el 5% de personas
infectadas con M .tuberculosis desarrollarn tuberculosis primaria dentro

de los dos primeros aos luego de la exposicin y, otro 5% desarrollar
tuberculosis post-primaria en cualquier momento de la vida
1,5
. En
contraste, los sujetos co-infectados por VIH y M. tuberculosis poseen un

riesgo anual de reactivacin de infeccin latente por M. tuberculosis, del
5-10%
1,7
. Los sujetos infectados por VIH tambin se encuentran en
riesgo ms alto de desarrollar una nueva infeccin por M. tuberculosis,

en comparacin a la poblacin VIH-negativa
VIH+
expuestos
M.tuberculosis
tienen
1,8
. As mismo, los sujetos
mayor
probabilidad
de
desarrollar enfermedad y menor probabilidad de desarrollar infeccin

latente
1,9
. Adems de ello, los sujetos VIH+ tienen mayor probabilidad
de desarrollar infeccin por M.tuberculosis en sitios extrapulmonares
1,10
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical AvH.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA
-3Inmunidad y M.tuberculosis
El M.tuberculosis es un patgeno intracelular y reside primariamente en
los macrfagos.
Dado que la infeccin por VIH afecta la inmunidad celular, se constituye
como el factor de riesgo ms potente para la reactivacin de la infeccin
latente por M.tuberculosis. El mecanismo primario por el cual se inhibe la
replicacin del M.tuberculosis y por el cual es destruido finalmente, es la
activacin de los macrfagos por la liberacin de Gamma Interfern
(IFN-) desde los linfocitos T activados CD4+ y CD8+.
Existe evidencia disponible que demuestra que los linfocitos T CD4+ son
esenciales para la inmunidad protectora contra el M.tuberculosis
11
. El
VIH infecta y destruye a los CD4+ haciendo que su poblacin disminuya

conforme la infeccin progresa. As, aumenta el riesgo de enfermedad
por TB e infeccin micobacteriana diseminada. Una publicacin reciente
que describe los efectos de TARGA sobre la incidencia de TB en los
pases en desarrollo estima que la incidencia de TB aumenta en un factor
de 2.1 por cada reduccin de 200 clulas/mL en el conteo celular de
CD4+
1,6
Cuadro Clnico
Por lo general la clnica es atpica, lo que comnmente conduce a retraso
en el diagnstico. La enfermedad puede ocurrir con cualquier conteo de
CD4+. La naturaleza de la presentacin clnica depende del grado de
inmunosupresin. En pacientes con enfermedad temprana y con conteo
CD4 estable, el cuadro clnico es semejante al de un sujeto VIH negativo,
siendo la caracterstica principal la presentacin de tos, fiebre y prdida
TELEMEDICINA
-4de peso. Conforme la inmunosupresin aumenta, la presentacin clnica

se vuelve altamente atpica e inespecfica. La dificultad en el diagnstico
se presenta debido a que la fiebre y prdida de peso podran ser
sntomas de la enfermedad por VIH, por s sola. El riesgo de enfermedad
diseminada se hace alto conforme el conteo celular CD4 disminuye. Se
ha reportado una clara asociacin entre conteo CD4 bajo y una elevada
frecuencia
de
TB
extrapulmonar,
hemocultivos
positivos
para
M.tuberculosis y hallazgo de adenopata intratorcica en el estudio

radiolgico
1,12
. Es frecuente el compromiso del sistema nervioso central
en comparacin a la poblacin VIH negativa.

Un estudio conducido por Berenguer et al., demostr que el 10% de
pacientes VIH+ con TB tenan meningitis tuberculosa, en comparacin al
2% de la poblacin control VIH negativa10. En el caso de enfermedad
pulmonar, el examen clnico a menudo no es remarcable. En el caso de
enfermedad
diseminada
puede
evidenciarse
linfadenopata
hepatoesplenomegalia.
Habitualmente, en pacientes VIH negativos, entre 85% a 90% de
pacientes
tienen
extrapulmonar.
En
lesin
pulmonar;
pacientes
10-15%
VIH+,
40%
tienen
tienen
lesin
lesiones
pulmonares; 30% lesin pulmonar ms extrapulmonar y, 30%

tienen
lesiones
extrapulmonar
extrapulmonares
observada
con
exclusivas.
mayor
frecuencia
La
es
forma
la
TB
ganglionar y se acompaa de fiebre.
TELEMEDICINA
-5Diagnstico
Estudio microscpico de esputo y cultivo
Cualquier paciente en sospecha de TB pulmonar debera tener tres
muestras de esputo matutinas enviadas para extendido y estudio al
microscopio y cultivo. La sensibilidad de este estudio disminuye
conforme aumente el grado de inmunosupresin, siendo a menudo el
estudio microscpico negativo en estados avanzados de la infeccin por
VIH. La usual ausencia de cavitacin en pacientes VIH+ con TB genera
bajo nmero de bacilos en el esputo expectorado. Esta prueba es rpida
pero su sensibilidad es del 50% y es semejante en sujetos VIH+ como
en aquellos VIH negativos. Se requieren de 5,000 microorganismos por
mL de esputo para su deteccin
1,13
en
veces
el
diagnstico.
Muchas
. En estos casos solo el cultivo ayuda

es
necesario
el
examen
de
broncofibroscopa ptica en pacientes sin tos productiva. La prueba de

amplificacin de cido nucleico es ms sensible que la de esputo (80%
vs 50%), llegando hasta el 95% en los casos de prueba de esputo
positiva. El problema es su costo (estimado en 50-100 dolares por
ensayo), sin embargo en escenarios donde es posible su realizacin se
recomienda su uso cuando se tenga gran sospecha de TB y se cuente
con estudios de esputo positivos o negativos
15
. En los casos de TB
miliar, el esputo es positivo solo en un 25% siendo positivos los estudios

de otras muestras mltiples, incluyendo cultivos, como en sangre (5060%). Los cultivos para M.tuberculosis alcanzan el 100% de sensibilidad
y 97% de especificidad
16
TELEMEDICINA
-6-
Radiologa
En la enfermedad temprana, los hallazgos radiolgicos en la TB
pulmonar son a menudo los cambios clsicos observados en TB, como
por ejemplo infiltrados en el lbulo superior, cavitacin y fibrosis. Sin
embargo, esta definicin solo se cumple en un 20-30% de los
casos diagnosticados, incluso conforme el VIH progresa, los
infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares, En general debe
sospecharse TB asociada a VIH, cuando la lesin es bilateral y
con dos o ms patrones radiolgicos. La cavitacin es rara en la
enfermedad tarda por VIH. Un estudio estim en 8% la incidencia de
radiografa normal de trax en pacientes con VIH y TB pulmonar
14
. La
tomografa computarizada de trax es un mtodo de investigacin ms

sensible para la deteccin de lesiones pequeas y para identificar
linfadenopata hiliar.
Prueba Cutnea de Tuberculina

La prueba de tuberculina (ya sea Heaf o Mantoux) implica una inyeccin
intradrmica
de
M.tuberculosis.
un
Esta
derivado
prueba
de
protena
identifica
un
purificada
tipo
de
(PPD)
del
reaccin
de
hipersensibilidad tarda hacia el mycobacterium. Una de sus principales

limitantes es que no es especfica para el M.tuberculosis y se vuelve
positivo luego de cualquier exposicin a mycobacterium. Es positiva
luego de vacunacin con Bacilo Calmette-Guerin (BCG) y luego de
exposicin ambiental al mycobacterium.
TELEMEDICINA
-7Otra desventaja es que la sensibilidad est sustancialmente reducida en

sujetos VIH+, en particular si tienen enfermedad avanzada por VIH o
infeccin diseminada por M.tuberculosis. La habilidad para responder a la
prueba es un marcador de inmunidad celular la cual se relaciona al
estado de infeccin por VIH. En poblaciones con alta prevalencia de
infeccin por M.tuberculosis, la sensibilidad de la prueba de tuberculina
limita su uso. As, el PPD posee altos ndices de resultados falsos
negativos (>65% en pacientes VIH con TB activa) que correlacionan
inversamente con el conteo CD4+
1,17
La prueba de tuberculina es de utilidad restringida en pacientes VIH+

en comparacin a la poblacin VIH negativa. No es recomendable esta
prueba en pacientes con sospecha de co-infeccin VIH-TB y menos an
como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes VIH+. Tiene
importancia
slo
si
es
positiva,
que
confirma
infeccin,
presentando en pacientes VIH positivos un valor 5mm ( ver uso

en el apartado sobre Quimioprofilaxis) Las pruebas inmunolgicas
nuevas de deteccin (tales como aquellas que usan la produccin de
Interferon
Gamma
por
parte
de
las
clulas
especficas
para
M.tuberculosis) parecieran tener mejor sensibilidad que la prueba de

tuberculina; sin embargo, se requiere de una correlacin de los
resultados positivos con los resultados en pacientes con conteo celular
CD4 bajo
18
TRATAMIENTO
18
Es recomendable el tratamiento diario. Puede administrarse 5 das a la

semana, pero esta estrategia debe ser supervisada intensivamente. Esta
opcin puede ser til en hospitales u otros establecimientos altamente
TELEMEDICINA
-8supervisados. La estrategia de tres veces por semana a manera de

terapia observada directamente (DOT, por sus siglas en ingls) solo debe
ofrecerse a pacientes cuyo sistema logstico de salud garantiza su
cumplimiento en forma exitosa. No es recomendable la DOT de dos
veces por semana para pacientes co-infectados con VIH-TB, en especial
en aquellos con CD4<100 cls/mL.
El
tratamiento
debera
iniciarse
con
cuatro
drogas
(tpicamente
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol) hasta que idealmente

se conozcan los perfiles de sensibilidad. Es recomendable un perodo de
tratamiento de 6 meses para el M.tuberculosis sensible sin compromiso
del sistema nervioso central (por lo menos 182 dosis de Isoniazida y
Rifampicina y 56 dosis de Pirazinamida y Etambutol). En caso de
compromiso
del
SNC
por
M.tuberculosis
sensible,
se
recomienda
tratamiento por 12 meses. Esto consiste usualmente en dos meses con

cuatro drogas seguidos de 10 meses con Isoniazida y Rifampicina.
Las recomendaciones para el tratamiento de TB en pacientes adultos
VIH+ es similar que para sujetos VIH negativos. Sin embargo, existen
algunas excepciones importantes:
1.
Algunos regmenes de tratamiento intermitente estn contraindicados

en pacientes VIH debido a los altos ndices de recadas, frecuentemente
con
organismos
que
han
adquirido
resistencia
Rifamicinas.
Consecuentemente, los pacientes con CD4 <100 cls/mL deberan recibir

tratamiento diario o por lo menos tres veces por semana.
2.
Las estrategias de adherencia, incluyendo DOT son especialmente

importantes para pacientes con VIH-TB
3.
Los pacientes VIH a menudo se encuentran bajo medicacin que

podra interactuar con la terapia anti-TB. Por ejemplo, la Rifampicina
interacta con antirretrovirales y anti-fngicos (e.g. Fluconazol). As
TELEMEDICINA
-9mismo, la absorcin de drogas puede estar afectada por el estado de la

infeccin por VIH
4.
Existen perfiles de toxicidad superpuestos e interacciones de drogas

con algunas drogas anti-TB y antirretrovirales que complicarn el uso de
TARGA y terapia anti-TB
5.
Existe inquietud a cerca del momento de inicio de TARGA en relacin

al inicio de tratamiento anti-TB en el contexto de prevenir el riesgo de
mayor progresin del VIH y la ocurrencia de reacciones paradojales
(Sndrome de Reconstitucin Inmune).
Cuando iniciar TARGA?
Resulta de un balance entre las potenciales toxicidades superpuestas,
interaccin de drogas y posible reconstitucin inmune versus el riesgo de
supresin inmune posterior con su asociado incremento de morbimortalidad. Es recomendable que los pacientes que tengan CD4
consistentemente >200 cls/mL mientras reciben terapia anti-TB,
deberan esperar hasta completar el tratamiento para tuberculosis, antes
de iniciar TARGA. Para pacientes con conteo CD4 entre 100-200 cls/mL
se recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el trmino de la fase
intensiva de tratamiento anti-TB (luego de los dos primeros meses).
Para pacientes con CD4 <100 cls/mL no existen datos para avalar el
inicio inmediato o diferido de TARGA. En esta situacin, es recomendable
que los pacientes sean incluidos en estudios clnicos que aborden este
problema. Si eso no es posible, entonces los pacientes deberan iniciar
TARGA tan pronto como sea prctico, luego del inicio de tratamiento
anti-TB (algunos especialistas esperan los dos primeros meses).
Es necesario que se monitorice el conteo CD4 cada 6-8 semanas. Si el
nivel cae, el paciente podra necesitar inicio de TARGA.
TELEMEDICINA
- 10 -
Tratamiento Anti-Retroviral
Las siguientes drogas pueden usarse junto a regmenes anti-TB basados
en Rifampicina:
1.- NRTIs: No existe mayor interaccin con Rifampicina o Rifabutina
2.- NNRTIs: Si se usa Efavirenz, la dosis debe ser de 800 mg/da en
pacientes cuyo peso sea >50 Kgs y la dosis estndar, en aquellos con peso
<50 Kgs. En pacientes que experimentan efectos adversos con estas dosis,
se recomienda el monitoreo teraputico (niveles circulantes de droga en
sangre). No es recomendable el uso diario de Rifampicina con Nevirapina.
En general los NNRTIs pueden usarse con Rifabutina. Se sugiere aumentar
su dosis a 450 mg/d, si se usa Efavirenz y no modificarla si se usa con
Nevirapina, sin embargo no se recomienda la combinacin RifabutinaNevirapina.
3.- IPs: No debe usarse Rifampicina con IPs no potenciados (unboosted). Los datos disponibles de su uso en regmenes potenciados
(boosted),
como
Lopinavir/Ritonavir,
muestran
un
aumento
de
la
hepatotoxicidad. Todava existen muy pocos estudios sobre la respuesta

virolgica utilizando estas combinaciones. Rifabutina puede usarse con IPs
no potenciados, pero debe modificarse la dosis del IP as como la de
Rifabutina reducido a la mitad (150 mg/d). Hay muy pocos estudios para
avalar el uso de Rifabutina con IPs potenciados. Si esto ocurre, se
recomienda reducir la dosis de Rifabutina a 150 mg tres veces por semana.
Las dosis de IPs potenciados permanecen inalteradas. En esta situacin lo
recomendable
(procedimiento
es
de
el
monitoreo
laboratorio
no
teraputico
siempre
de
la
disponible
droga
en
todos
MTD
los
TELEMEDICINA
- 11 escenarios). Al respecto, se recomienda MTD para INNTRs o IPs cuando los

regmenes administrados son complejos. As mismo, se debe considerar la
medicin de los niveles de droga de medicamentos anti-TB cuando exista
inquietud clnica en relacin a la absorcin o respuesta al tratamiento.
Es importante sealar que en el Per no existe Rifabutina disponible
y actualmente en algunos estudios se est observando su uso, de
all que lo aconsejable en nuestro medio para el caso de pacientes
que ya se encontraban en TARGA y desarrollan TB, estos pueden
continuar el tratamiento anti-retroviral e iniciar tratamiento anti-TB
con cuatro drogas que no incluya a Rifampicina. En este caso el
tratamiento anti-TB debe ser mnimo por 12 meses.
Quimioprofilaxis TB, TARGA o Terapia Anti-TB?

Se ha examinado en varios estudios, el efecto de TARGA y riesgo de
desarrollo de TB en personas infectadas por VIH. El riesgo de TB fue
80% menor entre personas que reciban TARGA. El efecto protector de
esta teraputica fue mayor en pacientes sintomticos y en aquellos con
supresin inmunolgica avanzada y no fue evidente en aquellos con CD4
>350 cls/mL. Este efecto se relaciona a la mejora de la inmunidad
celular (expresado por aumento de los niveles de CD4) hasta el punto en
que disminuye considerablemente, el riesgo de una infeccin nueva o reinfeccin.
El concepto importante es que si un paciente VIH+ tiene conteo
celular CD4 >500 cls/mL con PPD+, debe recibir tratamiento
profilctico.
Si el conteo es <500, an con PPD negativo,
tambin debe recibir profilaxis. Es muy importante sealar que
TELEMEDICINA
- 12 aproximadamente entre 50-60% de la poblacin peruana adulta

podra tener un PPD+. Luego la instalacin de profilaxis se aplica
para un PPD >10 mm de dimetro. Si el paciente se encuentra en
estado de inmunodepresin, como ocurre en la infeccin por
VIH, el valor de PPD a considerar es >5 mm.
Existen varios estudios controlados a corto plazo en pacientes VIH+ que

muestran el efecto protector de quimioprofilaxis cuando se usa de 9- 12
meses (19-22). Se encontr este efecto para el uso de Isonizida en
aquellos que eran positivos para la prueba de tuberculina. Este efecto
parece durar 2-4 aos en comparacin a los >19 aos en poblaciones no
VIH. Este corto efecto, en especial en pacientes que habitan regiones de
alta prevalencia de TB puede explicarse por el hecho que la mayora de
casos de TB en poblacin VIH+ emerge a partir de fuentes exgenas,
luego son casos nuevos y no reactivacin de una TB latente.
Una estrategia pragmtica pero an terica, en pacientes VIH+ con alto
riesgo de TB, es la administracin de profilaxis con Isoniazida hasta que
el CD4 se haya elevado por encima de un umbral razonable estando en
TARGA (ejm: CD4=200-300 cls/mL), punto en el cual puede pararse la
profilaxis.
Se requiere de mayor evidencia sobre este valor de umbral ya que la
mayora de pacientes pueden necesitar Isoniazida por un tiempo mayor
de
12
meses
sus
efectos
en
este
tiempo
son
relativamente
desconocidos. Sin embargo, cualquier paciente VIH+ que haya tenido

contacto con una fuente exgena de TB, debe ser considerado dentro de
esta estrategia de quimioprofilaxis.
TELEMEDICINA
- 13 Cuando se diagnostica infeccin por VIH por primera vez, se

recomienda considerar profilaxis para TB por tener un riesgo de
5-10% de enfermedad por ao, en especial si el CD4 es menor de
500 cls/mL, propicindose el uso de Isoniazida por 9-12 meses.
Otros recomiendan su uso en toda persona VIH+ habitante de
reas hiperendmicas como el Per. Al respecto, nuestras
recomendaciones establecen lo siguiente:
1. Si el paciente tiene un PPD >5 mm, entonces requerir
recibir quimioprofilaxis.
2. Si el CD4 es >500 y el PPD es negativo podra considerarse
retrasar la profilaxis.
Si se diagnostica por primera vez VIH en fase SIDA o si se tiene

un conteo CD4 <500, debe recomendarse la administracin de
quimioprofilaxis, siempre que no exista enfermedad por TB,
independientemente del resultado del PPD.
Tratamiento de Infeccin Latente por Tuberculosis

Incluye la administracin de lo siguiente:
1.
Isoniazida por un tiempo total de 9-12 meses
2.
Rifampicina ms Isoniazida por un tiempo total de 3 meses
3.
Rifampicina sola por 4 meses

Los cursos cortos de quimioprofilaxis se han utilizado en situaciones en
las que exista pobre adherencia. Desafortunadamente, en poblacin VIH
negativa, la Pirazinamida administrada junto a Rifampicina en forma de
TELEMEDICINA
- 14 3 veces por semana durante dos meses, se ha asociado a reacciones

adversas hepticas, en algunos casos fatales. Esto no se ha observado
en pacientes VIH+ bajo este mismo rgimen.
Con el uso de tcnicas de amplificacin de cido nucleico (como la RFLP
o polimorfismo de fragmento de amplia restriccin), tiles para el
estudio de mutaciones de resistencia y para la identificacin de cepas de
Mycobacterium no tuberculosis, se ha podido establecer que en
pacientes
VIH+
infecciones
habitantes
por
de
tuberculosis
zonas
son
infecciones
reactivaciones de enfermedades latentes

de
Isoniazida
puede
prevenir
endmicas
23
de
TB,
nuevas
muchas
ms
que
. En estos escenarios, el uso
la infeccin
exgena
pero
debera
considerarse su administracin a largo plazo o al menos hasta que los

niveles de CD4 alcancen una elevacin sustancial bajo tratamiento antiretroviral
24
Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TBMDR)

La TBMDR (resistente a Isoniazida y Rifampicina) establece un riesgo de
adquirir posterior resistencia a otras drogas. Todo paciente en esta
condicin, independiente del estado de la infeccin por VIH, deber ser
referido a centros de referencia nacional para su tratamiento. Aunque los
pacientes con cepas resistentes a Rifampicina solamente, tienen un
mejor
pronstico,
tambin
se
encuentran
en
riesgo
de
falla
al
tratamiento y resistencia adicional, luego deben de manejarse junto a la

opinin de expertos.
No existen estudios controlados y randomizados para establecer el mejor
rgimen para tratar a pacientes con modelos diversos de resistencia. En
TELEMEDICINA
- 15 general, los tratamientos se basan en opiniones de expertos. La

reseccin quirrgica en el manejo de casos de TBMDR pulmonar, ha
tenido resultados mixtos y variables y su rol no ha sido establecido en
estudios randomizados.
En general, la recomendacin es administrar tratamiento diario
por 18-24 meses, 12 meses luego de tener un ltimo cultivo
negativo, cuando se hace cultivos mensuales. En TBMDR, no es
recomendable el tratamiento bi o tri-semanal. Suelen utilizarse
5-6 drogas con uso parenteral de un aminoglicsido.
Tipo y Duracin del Tratamiento

En pacientes sin tratamiento previo el esquema incluye dos fases:
Una fase inicial de 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol. Si es posible contar con perfiles de sensibilidad y se establece
que la cepa es sensible, Etambutol debe ser incluido. Esta fase es
seguida de una fase de continuacin por 4 o 7 meses. La continuacin
por 4 meses puede considerarse en la mayora de pacientes. El
tratamiento anti-TB puede administrarse 5 veces a la semana con dosis
estndares. Aunque no existen datos de estudios clnicos, la experiencia
clnica sugiere que una administracin de 5 veces bajo DOT es
equivalente a la administracin diaria por 7 das.
El curso de tratamiento de 9 meses debera de recomendarse, en lo
posible, a los pacientes VIH+ con tuberculosis pulmonar. Todos los
pacientes deben recibir Piridoxina a una dosis de 10-25 mg junto a la
administracin de Isoniazida.
TELEMEDICINA
- 16 Excepciones Importantes
Fase de continuacin prolongada: Se recomienda una fase > 12
meses para algunos casos como los de pacientes con cepas sensibles
cuya fase inicial no incluy Pirazinamida o, para aquellos pacientes con
enfermedad pulmonar cavitaria que permanecen con cultivo de esputo
positivo al segundo mes de tratamiento. Se recomienda una extensin
de 10 meses de fase de continuacin para los pacientes que desarrollan
compromiso del SNC (ejm: Meningitis o Granuloma TB) (tiempo total
de administracin en estos casos: 12 meses).
Terapia Intermitente: Es recomendable que los pacientes reciban

tratamiento diario. Sin embargo, el tratamiento intermitente es una
opcin. Las indicaciones para ello en pacientes VIH+ son similares que
para los pacientes VIH negativos. La terapia intermitente puede
ofrecerse 3 veces por semana con modificacin de las dosis. No se
recomienda la terapia intermitente bi-semanal. Deben evitarse dos
estrategias de dosificacin (ya que se ha asociado resistencia a
Rifamicinas con su uso en pacientes VIH+):
a.
No debe usarse la administracin semanal (1 vez/sem) de

Isoniazida + Rifapentina
b.
En pacientes con CD4 <100 cls/mL, no debe administrarse

Isoniazida + Rifampicina o Rifabutina (por riesgo de resistencia a
Rifamicinas)
Estos datos llevan a la conclusin que en pacientes con CD4 <100
cls/mL no debe considerarse la administracin semanal o bisemanal de
terapia anti-TB. Cualquier caso que se encuentre en estos regmenes
TELEMEDICINA
- 17 deben ser cambiados a la brevedad hacia tratamiento diario o 3 veces

por semana.
Evaluaciones de inicio y seguimiento luego de inicio de terapia
anti-TB
Es recomendable considerar el monitoreo del tratamiento como sigue:
1.- Debe contarse con un conteo basal de CD4
2.- Debe contarse con mediciones basales de Aspartato Amino Transferasa
(AST); Alanin Amino Transferasa (ALT), bilirrubina, fosfatasa alcalina,
creatinina srica y conteo de plaquetas. Las pruebas hepticas deben
revisarse entre la primera y segunda semana si el paciente est
asintomtico.
3.- Todos los pacientes deben tener pruebas de inmunoserologa para
Hepatitis B y C
4.- Es recomendable una prueba de agudeza visual si es que se administra
Etambutol
5.- Los pacientes con TB pulmonar que no mejoran con el tratamiento (si
todava permanece con tos productiva luego de completar los primeros dos
meses), deben de tener un examen adicional de esputo y cultivo.
6.- Si la evolucin no es satisfactoria luego del segundo mes, debe
considerarse una nueva radiografa de trax. En los casos de TB pulmonar
se requiere de una radiografa basal y una segunda de cumplimiento del
tratamiento.
7.-
Dependiendo
del
criterio
clnico,
pueden
realizarse
radiografas
adicionales o tomografa de trax.

TELEMEDICINA
- 18 -
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Co- infeccin VIH y Tuberculosis

Dr. Ral Gutierrez Rodrguez*, Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia**

Virus del VIH

En 1994 la OMS declar a la Tuberculosis como una epidemia de

devastante de la epidemia del VIH ha tenido el mayor impacto sobre

La muerte por TBC puede ocurrir ya sea por reactivacin de infeccin

. En una poblacin VIH negativa, el 5% de personas

infectadas con M .tuberculosis desarrollarn tuberculosis primaria dentro

contraste, los sujetos co-infectados por VIH y M. tuberculosis poseen un

. Los sujetos infectados por VIH tambin se encuentran en

riesgo ms alto de desarrollar una nueva infeccin por M. tuberculosis,

. As mismo, los sujetos

desarrollar enfermedad y menor probabilidad de desarrollar infeccin

. Adems de ello, los sujetos VIH+ tienen mayor probabilidad

de desarrollar infeccin por M.tuberculosis en sitios extrapulmonares

VIH infecta y destruye a los CD4+ haciendo que su poblacin disminuya

-4de peso. Conforme la inmunosupresin aumenta, la presentacin clnica

M.tuberculosis y hallazgo de adenopata intratorcica en el estudio

. Es frecuente el compromiso del sistema nervioso central

en comparacin a la poblacin VIH negativa.

pulmonares; 30% lesin pulmonar ms extrapulmonar y, 30%

ganglionar y se acompaa de fiebre.

. En estos casos solo el cultivo ayuda

broncofibroscopa ptica en pacientes sin tos productiva. La prueba de

miliar, el esputo es positivo solo en un 25% siendo positivos los estudios

tomografa computarizada de trax es un mtodo de investigacin ms

Prueba Cutnea de Tuberculina

hipersensibilidad tarda hacia el mycobacterium. Una de sus principales

-7Otra desventaja es que la sensibilidad est sustancialmente reducida en

La prueba de tuberculina es de utilidad restringida en pacientes VIH+

presentando en pacientes VIH positivos un valor 5mm ( ver uso

M.tuberculosis) parecieran tener mejor sensibilidad que la prueba de

Es recomendable el tratamiento diario. Puede administrarse 5 das a la

-8supervisados. La estrategia de tres veces por semana a manera de

Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol) hasta que idealmente

tratamiento por 12 meses. Esto consiste usualmente en dos meses con

Algunos regmenes de tratamiento intermitente estn contraindicados

Consecuentemente, los pacientes con CD4 <100 cls/mL deberan recibir

Las estrategias de adherencia, incluyendo DOT son especialmente

Los pacientes VIH a menudo se encuentran bajo medicacin que

-9mismo, la absorcin de drogas puede estar afectada por el estado de la

Existen perfiles de toxicidad superpuestos e interacciones de drogas

Existe inquietud a cerca del momento de inicio de TARGA en relacin

hepatotoxicidad. Todava existen muy pocos estudios sobre la respuesta

- 11 escenarios). Al respecto, se recomienda MTD para INNTRs o IPs cuando los

Quimioprofilaxis TB, TARGA o Terapia Anti-TB?

Si el conteo es <500, an con PPD negativo,

tambin debe recibir profilaxis. Es muy importante sealar que

- 12 aproximadamente entre 50-60% de la poblacin peruana adulta

Existen varios estudios controlados a corto plazo en pacientes VIH+ que

desconocidos. Sin embargo, cualquier paciente VIH+ que haya tenido

- 13 Cuando se diagnostica infeccin por VIH por primera vez, se

Si se diagnostica por primera vez VIH en fase SIDA o si se tiene

Tratamiento de Infeccin Latente por Tuberculosis

Isoniazida por un tiempo total de 9-12 meses

Rifampicina ms Isoniazida por un tiempo total de 3 meses

Rifampicina sola por 4 meses

- 14 3 veces por semana durante dos meses, se ha asociado a reacciones

reactivaciones de enfermedades latentes

. En estos escenarios, el uso

considerarse su administracin a largo plazo o al menos hasta que los

Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TBMDR)

tratamiento y resistencia adicional, luego deben de manejarse junto a la