CDULA DE INVESTIGACIN DE PRESENCIA DE FACTORES DE

RIESGO REPRODUCTIVO A PACIENTES ASISTENTES A CONSULTA

MDICA
Antecedentes generales:
Edad: _____________________
Peso: _____________________

Antecedentes patolgicos obsttricos:

Nmero de hijos nacidos vivos:

________________________________________________

Tiempo en aos entre el nacimiento de cada uno de sus

hijos:_______________________

Ha tenido algn
aborto:______________________________________________________

Hijos con malformaciones congnitas:

__________________________________________

Ha tenido algn hijo con bajo peso o prematuro:

__________________________________

Ha tenido algn caso de preclampsia:

___________________________________________

Antecedentes patolgicos personales:

Sufre de hipertensin arterial:

_________________________________________________

Sufre de diabetes:
__________________________________________________________

Sufre de obesidad:
__________________________________________________________

Sufre de alguna enfermedad cardaca:

__________________________________________

Sufre de alguna nefropata:

___________________________________________________

Sufre de alguna hepatopata:

__________________________________________________

Diagnstico:

Pronstico:

Tratamiento: