LIMITACIN DEL

ESFUERZO
TERAPETICO
ASPECTOS CLNICOS,
TICOS Y LEGALES

Vivir dignamente y transitar de igual forma a la

muerte es un anhelo que se expresa cada vez
ms en nuestra sociedad y aparece como una
reivindicacin emergente.
Sin embargo, hoy la muerte ha sido
medicalizada. Ocurre en los lugares
considerados como lugares fros y
deshumanizados.
El mdico histricamente ha considerado a la
muerte como su peor enemiga y por lo tanto
su desenlace como el fracaso de la praxis
mdica.

Cualquier intervencin mdica

sobre la persona no slo esta
sometida a los lmites de lo que
es tcnicamente posible, sino
tambin determinada por la
misma naturaleza humana.

Limitacin del esfuerzo teraputico

(LET)
Es la decisin mediada sobre la no
implementacin o la retirada de las
teraputicas medicas al anticipar que
no conllevaran un beneficio para el
paciente y donde se sabe que estos
no causaran recuperacin para el
paciente.
Es tratar de ayudar a la gente al bien morir, y el bien
morir es eso, no seguir haciendo injuria en seguir
atentando contra la vida de una persona, si en el fondo
es un paciente que ya no tiene posibilidades de que su
salud mejore

 Esta deber ser aplicada a

aquellos pacientes que,
segn el juicio mdico,
cursan un estado de
irrecuperabilidad, ya sea
porque son enfermos
terminales, o bien que sin
serlos, a raz del curso de
su enfermedad, se ven
cercanos a la muerte a
pesar de la terapia
aplicada.

Los mdicos le tienen miedo a

la muerte
Es por eso que creen que realizan
una eutanasia al dejar morir a los
pacientes que as lo soliciten.
Es un acto efectuado directamente sobre el
paciente, cuya intencin es acelerar o
desencadenar su muerte, en respuesta a la
solicitud expresa de ste, quien debe evitarse
as una vida indigna o plena de sufrimientos.

 Cundo, a pesar de
los esfuerzo
teraputicos, el
paciente se aproxima
al proceso de morir y
lo que queda es limitar
esfuerzos y dar paso a
completar el proceso
del final de su vida?
Cmo enfrentan los
profesionales esta
situacin?
Desde que
perspectiva y con que
valores?

 Es el equipo de salud quien llega a la conclusin,

razonada, fundamentada y consensuada, sobre
la inutilidad de las acciones teraputicas que
intentan mejorar el pronstico del paciente, las
que en opinin del propio equipo slo estn
retrasando una muerte inevitable.

Quin podr solicitar LET?

Criterios para definir a paciente

terminal:
1. Ser portador de una enfermedad o condicin
patolgica grave diagnosticada en forma precisa
por el equipo mdico.
2. La condicin diagnosticada deber ser progresiva e
irreversible con pronostico fatal prximo.
3. En el momento del anlisis no es susceptible de un
tratamiento de eficacia demostrada que pueda
modificar el pronstico de la muerte prxima, o
bien las terapias en uso han dejado de ser eficaces.

Toma de decisiones:
Para ello es necesario recordar los 4
principios bsicos de la biotica:

Autonoma
No
Beneficen
maleficen
cia
cia

Justica

 Autonoma:
a. La autoridad final debe residir en el
paciente o en su representante.
b. Incluye que tambin se deben
respetar los deseos del paciente,
cuando estos han sido expresados
previamente.
c. No existe la obligacin por parte del
paciente de respetar la peticin a un
tratamiento, si el mdico lo
considera indicado.

Justicia
La distribucin de los recurso
sanitarios debe ser equitativa, por
esto, administrar recursos limitados
a paciente irrecuperables, puede
excluir a otros ms necesitados, y/o
con expectativas de recuperacin.
Sin embargo la distribucin de
recursos es de responsabilidad
institucional.

CRITERIOS PARA LA TOMA DE

DECISIONES.
FUTILIDAD: Aquel acto medico cuya aplicacin a un
enfermo est desaconsejada porque es clnicamente
ineficaz, no mejora el pronstico, los sntomas o las
enfermedades intercurrentes o porque presumiblemente
produce perjuicios personales, familiares, econmicos o
sociales, desproporcionados al beneficio esperado.
LAS MEDIDAS FUTILES SON LOS TRATAMIENTOS QUE A PESAR DE
TENER EFECTOS EN REVERTIR ALTERACIONES FISIOLGICAS NO
EVITARN LA MUERTE ANTICIPADA DEL PACIENTE.
LA FUTILIDAD FISIOLGICA ES UNA NORMA
SUSTANTIVA, MIENTRAS QUE LA FUTILIDAD
PROBABILISTICA ES UNA NORMA
PROCEDEMENTAL

Principio de proporcionalidad
teraputica
Recursos
dx y
teraputic
os
empleados

Beneficios
esperados

Principio de calidad de
vida.
Establece que la vida, es de un
valor que debe determinar el propio
sujeto, donde importa considerar la
satisfaccin que un individuo tiene
con su propia vida, de la dignidad
con la que ha vivido y con las
expectativas que de ella tiene.

Los representantes de un paciente

deberan esforzarse en identificar estas
variables, en vez de imprimir sus
propias o creencias.

Elementos:

Impacto
psicolgico
Informacin
biomdica
Informaci
n

Derechos
del
medico

Dialogo
Derechos
del
paciente

Formas de aplicacin.
Restriccin
No iniciar terapia. Ej. Reanimacin

Interrupcin
Se suspenden medidas teraputicas ya iniciadas.
Ej. Retiro de drogas vaso activas o ventilacin
mecnica.
NOTA: De preferencia deben estar
sustentadas por escrito por parte del
paciente o solicitadas por medio de:
-LA VOLUNTAD ANTICIPADA.
-TESTAMENTO VITAL.
ESTO OBLIGA LEGALMENTE A FAMILIARES
Y PERSONAL DE SALUD A RESPETAR DICHA
DECISIN.

No abandonar.
Existe la obligacin
tica de no abandonar
al paciente durante el
proceso de la muerte
y aplicar los cuidados
paliativos que sean
necesarios.
Sin embargo no
ingresar a un paciente
a un recinto
hospitalario es una
forma de limitacin de
esfuerzo teraputico.

ALGORITMO PARA LA TOMA DE

DECISIONES:

Prediccin de
supervivencia.

Cual es la validez de las escalas

pronosticas para predecir la
supervivencia en pacientes en la
FFV?
Cuanto tiempo me
queda?
-Disnea.
La paliative prognostic
Score (PaP
-Anorexia
Recuento
de clulas blancas.
score) se basa en -los
siguientes
-Porcentaje de linfocitos.
parmetros:
- Prediccin clnica.

Escala de Karin

Trayectorias haca la
muerte.

Todo paciente tiene derecho y

obligacin de morir por lo
menos una vez en esta vida

Con o sin derecho,

nos vamos a morir
Lo que se discute no es el derecho
a morir sino cmo morir.

Muerte digna
La

muerte digna es la muerte

que, deseada por una persona, se
produce asistida de todos los
alivios y cuidados paliativos
mdicos adecuados, as como con
todos los consuelos humanos
posibles.

La muerte no es slo primariamente un

momento que debemos certificar, sino un
evento personal, cultural y religioso.

Debiramos considerar que no es lo mismo

ayudar a vivir a quin est viviendo, que
impedir morir a quin est muriendo.

Obstinacin teraputica
Ensaamiento
teraputico
Encarnizamiento
teraputico

Insistencia

en la aplicacin aplicacin
de recursos mdicoquirrgicos que no
solo no mejoran en modo significativo
la condicin clnica del enfermo sino
que adems empeoran la calidad de
vida o prolongan una existencia penosa
sin esperanzas de curacin

Intil
y
Gravoso

(molesto, pesado y a veces intolerable)

Distanasia
Se

refiere a la prolongacin innecesaria del

sufrimiento de una persona con una enfermedad
terminal, mediante tratamientos o acciones que
de alguna manera calman los sntomas que
tiene y tratan de manera parcial el problema,
pero con el inconveniente de estar prolongando
la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida
del enfermo.

La tecnologa en
medicina
maravilla
cautiva

nos
nos

Uso compulsivo de aparatos

 Sustituyendo algunas cuyo fracaso

se haba considerado hasta entonces
sinnimo de muerte como:
El latido cardaco
La respiracin
La funcin renal
La alimentacin

Secuencia de bases del DNA

Ingeniera gentica
La contracepcin hormonal
La psicofarmacologa
Las unidades de cuidados intensivos

Por qu ocurre?
Absolutizacin

de la vida biolgica
Prdida de la idea directriz del
tratamiento del paciente
Pronsticos difciles de estimar
Circunstancias del paciente:
juventud
responsabilidad familiar o social

Angustia

del mdico ante

el fracaso teraputico
Inexperiencia

La suma algebraica de las

funciones vitales no siempre es
claramente la vida que debemos
necesariamente defender

Factores predisponentes
Falta

de comunicacin entre el equipo

tratante y el paciente o su familia
La exigencia de los familiares de que se
haga hasta lo imposible por salvar la vida
del paciente
La existencia de una medicina defensiva

 La tcnica moderna ha introducido

acciones de magnitudes tan
diferentes, con objetivos y
consecuencias tan imprevisibles, que
los marcos de la tica anterior ya no
pueden contenerlos.

Ley de voluntad anticipada

Voluntad anticipada
Es la decisin personal de ser sometido o no a
medios, tratamientos o procedimientos mdicos
que pretendan prolongar la vida cuando se
encuentre en etapa terminal y por razones
mdicas, sea imposible mantenerla de manera
natural, protegiendo en todo momento la dignidad
de la persona. (Art. 1 Ley de voluntad anticipada)

Antecedentes y panorama
Surge en Estados Unidos 1967 (living
will-testamento vital).
Espaa
Amrica latina:
Argentina
Chile

Voluntad anticipada
Fue publicada en la
gaceta oficial del
Distrito Federal, el
lunes 7 de enero del
2008
Fue reformada el 27
de julio y 19 de
septiembre del 2012

Panorama nacional

Distrito Federal, 2008.

Coahuila, 7 abril de 2008.
Aguascalientes, 6 de abril de 2009.
San luis potosi, 7 de julio de 2009.
Michoacan, 21 de sept, de 2009.
Hidalgo, 14 de febrero de 2011.
Guanajuato, 1 Enero del 2012.
Chihuahua
Nayarit
Guerrero
Estado de Mxico
Colima

Objetivos
1) Evitar la Obstinacin Teraputica
2) Proteger la dignidad de la persona
en etapa terminal, proporcionando las
mejores condiciones disponibles para
que pueda tener una MUERTE DIGNA.

Cmo se logra?
Mediante cuidados paliativos
(Art. 3, inciso XIII, Ley de voluntad
anticipada)

Contenido
Capitulo 1. Disposiciones
preliminares
Capitulo 2. De los requisitos del
documento de voluntad anticipada.
Existen 2 vas de suscripcin

Contenido
Capitulo 3. De la nulidad y revocacin de la
voluntad anticipada
Capitulo 4. Del cumplimiento de la voluntad
anticipada.
Art. 40. El asignatario o en su caso su
representante, deber solicitar al personal de
salud correspondiente se efecte las
disposiciones establecidas en dicho documento
y el personal deber hacer dichas disposiciones
en referencia al derecho establecido en el art.
16 Bis 3 de la Ley de Salud.

Contenido
Captulo 5. De la coordinacin
especializada en materia de voluntad
anticipada.

Caso clnico

Caso
1
El Dr. Garca desde hace 2 aos realiza atencin domiciliaria a una
anciana de 80 aos, con demencia senil, quien en estos momentos
rehusa ingesta alimentaria. Este cambio ha sido abrupto y se
acompaa de heces manchadas de sangre y una progresiva
anemizacin. El Dr.Garca sospecha que pueda tener un sndrome
txico secundario a una neoplasia intestinal, pero no sabe hasta
qu punto solicitar una colonoscopia, habida cuenta que, sea cual
sea el resultado, entiende que la px no es susceptible de abordaje
Qx.

Problemtica

Solicitar o no solicitar la colonoscopia?

Limitantes
Dx de demencia senil
Edad de la px
Sospecha de neoplasia intestinal

Debemos tomar en cuenta:

Calidad de vida
Etasmo
Evaluar el grado de sospecha de
neoplasia

Caso
2
Asuncin, una enfermera de atencion primaria, acude a ver a una
enferma al domicilio por indicacin del mdico, en sustitucin de la
enfermera habitual de la px, que esta de vacaciones. La enferma
tiene 86 aos, padece enfermedad de Alzheimer muy evolucionada,
est encamada y en posicin fetal. Se ha arrancado la sonda
nasogstrica por la que recibia alimentacion e hidratacion. La
indicacin que el mdico ha dado a la enfermera es que vuelva a
colocar la sonda nasogstrica, tal y como hace 2 meses hizo su
compaera, tambin por indicacin del mdico. La enfermera
tienen dudas acerca si es una indicacin correcta. Le pregunta a su
familia su opinin. El hijo de 56 aos opina que si hay que ponerla
porque si no es como dejarla morir, pero su esposa que es quien la
cuida a diario piensa que no sirve de nada, ya que solo la esta
haciendo sufrir y tarde o temprana volver a arrancarsela.

Problemtica

Colocar o no nuevamente la sonda

nasogstrica?
A quien corresponden las decisiones de las que pueden
depender la vida y la muerte de las personas no competentes?

La alimentacin artificial por sonda nasogstrica es un cuidado

o un tratamiento?Opcional u obligatoria?Tiene alternativa?

Limitantes
Enfermedad de base (Alzheimer)
Alimentacin artificial es un cuidado o un
tratamiento
Diferencia de postura entre el hijo y la nuera

Debemos tomar en cuenta

Coste beneficio
Otras opciones