SINDROME DE HELLP

Menos del 1 % de las pacientes hipertensas no embarazadas presentan encefalopata

hipertensiva. En una revisin reciente de trastornos vasculares como complicacin del embarazo en
10 aos, slo se encontraron tres casos de encefalopata hipertensiva en 79.301 partos. Durante el
mismo periodo, hubo ms de 250 casos de eclampsia en la misma institucin. Es problemtica la
diferenciacin entre mujeres con encefalopata hipertensiva y aqullas con eclampsia.
Las pacientes con eclampsia y encefalopata hipertensiva tienen datos neuropatolgicos y
tomografa computadorizada y resonancia magntica similares. Ha habido controversia durante
muchos aos acerca de la fisiopatologa de la eclampsia. Algunos autores arguyen que es una forma
de encefalopata hipertensiva y otros que casi todas las pacientes con eclampsia no tienen
hipertensin grave. Veinte por ciento de las eclmpticas tiene presiones arteriales < 140/90 mm Hg.
Es ms, rara vez se observan papiledema y hemorragias retinianas (hallazgos comunes en la
encefalopata hipertensiva) en la preeclampsia grave o eclampsia. No obstante, hay un consenso
creciente en ambientes fuera de la obstetricia, de que la eclampsia y la encefalopata hipertensiva
tienen mecanismos fisiopatolgicos similares.
Un mecanismo es la prdida de autorregulacin que produce vasodilatacin generalizada.
Este "abrirse camino" del riego sanguneo cerebral, hiperperfunde al cerebro y causa extravasacin
de lquido al tejido perivascular y edema cerebral vasgeno. El lmite superior de la autorregulacin
del riego sanguneo cerebral es variable. Las pacientes normotensas autorregulan o mantienen
constante el riego sanguneo cerebral con presiones arteriales promedio de 60 a 140 mm Hg. En
hipertensas, hay una desviacin a la derecha- por engrosamiento estructural de las arteriolar, con
autoregulacin entre los 110 y 180 mm Hg. de presin arterial media, lo que explica porqu
pacientes antes normotensas, como las nias con glomerulonefritis aguda o mujeres con eclampsia,
se convulsionan con presiones arteriales tan bajas como 150/100 mm Hg. La reactividad vascular
alterada a las sustancias presoras circulantes normales, una deficiencia de las prostaglandinas
vasodilatadoras, la disfuncin de clulas endoteliales y activacin de la cascada de la coagulacin
pueden contribuir al sndrome de extravasacin capilar cerebral de la eclampsia y la encefalopata
hipertensiva.
La resonancia magntica del cerebro en la eclampsia suele mostrar focos de seal
hiperintensa en imgenes con preponderancia T2 de la materia blanca subcortical de los lbulos
occipitales. La visin borrosa y la ceguera cortical se vinculan con estas lesiones, que se observan
menos a menudo en el cerebelo, tallo enceflico, regin parietooccipital, ganglios basales y lbulos
frontales. En la encefalopata hipertensiva se encuentran datos sorprendentemente similares.
Tanto la encefalopata hipertensiva como la eclampsia son parte de un trastorno cerebral
cada vez ms reconocido como sndrome de leucoencefalopata posterior reversible. Descrito por
primera vez en 1996, ocurre en pacientes con insuficiencia renal, hipertensin o que reciban
tratamiento inmunosupresor. Es curiosa la predileccin de aparicin de edema cerebral en la
circulacin posterior. Algunas pruebas sugieren que la inervacin simptica de la circulacin
anterior puede ser protectora, pues permite la vasoconstriccin sostenida. Los vasos
vertebrobasilares carecen relativamente de inervacin simptica, por to que sera de esperar que los
aumentos agudos notorios de la presin arterial se transmitieran de preferencia hacia la circulacin
vertebrobasilar. El mecanismo simptico protector de la circulacin anterior puede ser superado, lo
que contribuye a la distribucin difusa del edema cerebral que ocurre en algunos casos.

Momento en que se diagnostica

1. 66% Preparto
a. 70% entre las 27 y 37 semanas
b. 10% antes de las 27 semanas
c. 20% despus de las 37 semanas
2. 33% puerperio
Riesgo Materno-perinatal
1. Mortalidad materna: hasta 24%
2. Mortalidad perinatal: 30 a 40%
Incluso con la intervencin obsttrica oportuna y el tratamiento especializado
por equipos diestros en el diagnstico y la atencin de pacientes con este sndrome,
puede haber mortalidad y morbilidad materna y perinatal.

DIAGNOSTICO
1. Clnica de preeclampsia severa (o eclampsia). Aunque se considera al sndrome
de HELLP una variante o forma atpica de la preeclampsia grave, su intensidad
se manifiesta en los parmetros de laboratorio y no en los clnicos usuales de
presin arterial y proteinuria, que indican la intensidad de la preeclampsia.
Varias mujeres tratadas (<10%)nunca tuvieron cifras de PA > 140/90 mm Hg..
An ms, la ausencia ocasional de hipertensin, especialmente en etapas
tempranas de la enfermedad, y la ausencia de proteinuria para detectar de
manera confiable mujeres con el sndrome de HELLP, confunde el diagnstico y
tratamiento tempranos de este trastorno que pone en peligro la vida.
2. Laboratorio
a. Anemia hemoltica (microangioptica)
b. Elevacin de enzimas hepticas (disfuncin heptica)
c. Trombocitopenia: principal y ms temprano trastorno de la coagulacin.

CLASIFICACION
Se ha estructurado en Mississippi un sistema de clasificacin basado en la cifra
ms baja de plaquetas como indicador principal, fcilmente cuantificable, de la
gravedad de la enfermedad. Se formul un sistema de tres clases porque la cifra normal
de plaquetas y la concentracin srica de LDH parecen reflejar mejor la gravedad de la
enfermedad conforme avanza y la rapidez de la recuperacin del sndrome. Las
pacientes con el sndrome HELLP de clase 1 tienen un nadir <=50000 000 plaquetas/ul
adems de datos de laboratorio de anemia hemoltica microangioptica y alteracin de
enzimas hepticas. Aqullas con HELLP de clase 2 tienen una cifra mnima >50.000
plaquetas pero <=100 000/ul, y las de clase 3 una > 100 000 pero <=150 000/l. Las
embarazadas que presentan dicho sndrome de clase 1 tienen la mayor incidencia de
morbilidad y mortalidad perinatales y los periodos de recuperacin posparto ms
prolongados. En un estudio del sistema triple de clasificacin, se compararon 777

mujeres afectadas por el sndrome HELLP de clases 1, 2 o 3 con 193 de preeclampsia

grave (Martin JN Jr., datos no publicados). El anlisis de procesos mrbidos maternos
mayores experimentados por estas pacientes refleja una tendencia hacia problemas
crecientes conforme empeora el sndrome HELLP. Todos los grupos con este sndrome
mostraron morbilidad global materna y perinatal mayor que el grupo testigo de
pacientes con preeclampsia grave no complicada. Los investigadores de Memphis han
propuesto un sistema de clasificacin basado en la expresin parcial o completa de
dicho sndrome (fig. 1). El sndrome completo tendra adems de la anemia hemoltica
microangioptica en mujeres con preeclampsia, una concentracin srica de lactato
deshidrogenasa 600 UI/L, cifras plaquetarias < 100 000/ul y de aspartato
aminotransferasa srica 70 UI/L. En el sndrome HELLP parcial habra slo una a dos
de las alteraciones de LDH, AST o plaquetas. Estos investigadores consideran que la
mayor incidencia de complicaciones maternas en mujeres con el sndrome completo, en
comparacin con aqullas con el sndrome parcial, recalca la importancia de los
criterios estrictos para definir el sndrome. Aunque se considera al sndrome HELLP una
variante o forma atpica de la preeclampsia grave, su intensidad se manifiesta en los
parmetros de laboratorio y no en los clnicos usuales de presin arterial y proteinuria,
que indican la intensidad de la preeclampsia. Unas cuantas mujeres con el sndrome
tratadas en Mississippi (menos de 10%) nunca tuvieron un aumento de presin arterial
sistlica o diastlica de 140/90 mm Hg. La proteinuria tampoco se considera reflejo de
la intensidad del sndrome mencionado. La ausencia ocasional de hipertensin, en
particular en etapas tempranas de la enfermedad, y la ausencia de proteinuria para
detectar de manera confiable mujeres con el sndrome HELLP, confunde el diagnstico
y tratamiento tempranos de este trastorno que pone en peligro la vida.
La cifra plaquetaria en casi todas las parturientas con el sndrome HELLP
contina disminuyendo inmediatamente despus del parto, con una tendencia creciente
qua por lo general se observa en el tercer da y el alcance de un recuento plaquetario >
100.000/pl para el sexto, incluso en la paciente ms grave sin tratamiento con
dexametasona o un corticosteroide comparable en dosis alta. El qua la cifra de plaquetas
no aumente en las 96 horas qua siguen al parto indica un trastorno muy grave y no
compensado, con posible disfuncin multiorgnica. El tratamiento por recambio
plasmtico puede ser eficaz en esas raras pacientes cuya enfermedad no responde al
parto a otro tratamiento.
Fisiopatologa
El embarazo normal se caracteriza por ser un estado de hipercoagulabilidad con
vasodilatacin, disminucin de la reactividad y el tono vasculares y aumento de
prostaciclinas. En embarazos destinados a presentar preeclampsia, hay datos de
vasoconstriccin, aumento del tono vascular, agregacin plaquetaria y una alteracin de
la razn tromboxano/prostaciclina. Esos cambios pueden explicarse al menos en parte
por la secrecin de sustancias bioactivas inducidas por el complemento en leucocitos
activados. Se cree qua esas sustancias activas producen lesin microvascular de la
misma forma qua se ha observado en pacientes con septicemia, sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) y traumatismos.
Los signos y sntomas de la preeclampsia con o sin el sndrome HELLP se
creen debidos a lesin microvascular. La menor actividad antioxidante y el aumento del
factor alfa de necrosis tumoral bioactivo se creen mediadores del dao endotelial
observado en la preeclampsia. Se desconocen los motivos por los que ciertas pacientes
presentan el sndrome HELLP en tanto que otras no.

Morfologa eritroctica
Hay fragmentacin de eritrocitos en mujeres con el sndrome HELLP, pero su
cantidad no suele correlacionarse con el grado de afeccin multiorgnica, qua se refleja
en otras pruebas de laboratorio. El grado de anemia hemoltica microangioptica parece
representar el correspondiente de afeccin de pequeos vasos y disfuncin endotelial. El
endotelio vascular se lesiona por vasoespasmo segmentario y se forma una matriz de
fibrina en el sitio de la lesin. La fragmentacin de los eritrocitos es producto de su peso
a gran velocidad a travs de este endotelio daado. Se desconocen los motivos por los
que la microvasculatura heptica parece afectada selectivamente, si bien se ha sugerido
qua pudiera participar un estado inflamatorio de los hepatocitos.
Plaquetas
La vide media normal de una plaqueta es de 8 a 10 das, y en embarazos
complicados pot preeclampsia disminuye hasta tres a cinco das. En mujeres con el
sndrome HELLP se observe una mayor reduccin en la vide media plaquetaria y su
integridad estructural, qua cause mayor agregacin y destruccin de los trombocitos. La
membrana plaquetaria alterada en dicho sndrome libera cido araquidnico y aminas
vasoactivas, qua producen mayor vasoconstriccin y vasoespasmo y aceleran la
agregacin y destruccin plaquetarias.
El factor de activacin plaquetaria (PAF), un potente estimulante de la
agregacin plaquetaria, no parece alterado en la preeclampsia. No obstante, uno de los
inhibidores sricos de PAF est disminuido, lo qua conduce a mayor agregacin
plaquetaria en todo el sistema. La mayor destruccin de plaquetas se compensa por un
incremento en la produccin y liberacin de ellas por la mdula sea. La presencia de
plaquetas ms jvenes por la reposicin por la mdula sea puede alcanzar un punto en
el cual no puede compensar la agregacin y consumo por el proceso patolgico y ocurre
declinacin en su cifra.
Aunque durante el embarazo normal el recuento plaquetario por lo general
muestra un decremento gradual hasta el trmino, esta tendencia decreciente no se
acompaa de una mayor produccin por la mdula sea. El patrn normal de
declinacin plaquetaria sugiere que hay un efecto dilucional en proceso, sin respuesta
trombopoytica compensadora. La observacin de que las concentraciones antignicas
del activador de plasmingeno de tipo tisular y de inhibidores del activador de
plasmingeno de tipo 1 son mucho mayores en pacientes con el sndrome HELLP que
en testigos lleva a la posible conclusin de que la activacin plaquetaria y alteraciones
en la activacin del plasmingeno participan en la patogenia del trastorno.
La beta-trombomodulina es una protena especfica de plaquetas cuya
concentracin se incrementa cuando stas se agregan. La cifra alta que se observa en
mujeres con preeclampsia se debe a agregacin y consumo plaquetarios, as como a una
menor depuracin renal.
Afeccin renal
Un pequeo porcentaje de pacientes con el sndrome HELLP presenta afeccin
renal significativa, que va desde aumentos transitorios de la concentracin de creatinina
srica a insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda (ATN) temporal y

reversible hasta insuficiencia renal permanente e irreversible, con necrosis cortical. Las
lesiones renales observadas en mujeres con preeclampsia incluyen crecimiento
glomerular, gotas hialinas en clulas epiteliales, engrosamiento del mesangio y edema
de clulas endoteliales con estenosis capilar. Se observa incremento de la concentracin
srica de nitrgeno de urea sangunea (BUN) y creatinina transitoriamente en algunas
pacientes con el sndrome HELLP avanzado, que suele retornar rpidamente a lo normal
despus del parto.
Es problemtico el pequeo subgrupo de pacientes que contina con deterioro
de la funcin renal despus del parto. No han tenido xito los intentos por detectar a este
grupo de mujeres segn el nivel de hipertensin diastlica, presin arterial media y
grado de anemia hemoltica microangioptica. Estas pacientes en un momento dado
pueden requerir tratamiento por hemodilisis, temporal o permanente.
Hgado
La afeccin heptica en mujeres con preeclampsia sin el sndrome HELLP
suele ser subclnica, sin aumento de LDH o transaminasas. En mujeres con tal sndrome,
el hgado puede verse muy afectado con hemorragia subcapsular en un momento dado y,
rara vez, rotura heptica catastrfica. El depsito de fibrina en los sinusoides hepticos
puede llevar a necrosis periportal que coalesce y diseca dentro de la cpsula heptica. Si
se rompe un hematoma subcapsular, se requiere embolizacin arterial o intervencin
quirrgica rpida para prevenir la muerte materna. En el momento de la rotura heptica,
el dolor de cuadrante superior derecho que suele observarse en pacientes con el
sndrome se intensifica y a menudo se irradia al dorso, acompaado por hipotensin
intensa. El sitio ms frecuente de rotura heptica es la cara anterosuperior del lbulo
derecho y se ha comunicado desde etapas tan tempranas como las 16 semanas de
gestacin hasta los tres das posparto.
Se ha utilizado una diversidad de tcnicas de imagen para detectar mujeres con
hemorragia subcapsular, que incluyen tomografa computadorizada (CT),
ultrasonografa y gammagrafa hepatobiliar. Se ha recomendado hacer estudios de
imagen del hgado con base tan slo en los sntomas de mujeres con el sndrome
HELLP que manifiestan dolor en cuadrante superior derecho, homalgia o hipotensin
repetida, porque las anomalas de la funcin heptica solas no reflejan con precisin la
presencia de un hallazgo anormal por imgenes.
Variedad del cuadro clnico
El sndrome HELLP muestra una amplia variacin de manifestaciones, pero
otros padecimientos pueden simularlo. Las enfermedades como el sndrome HELLP,
preeclampsia-eclampsia con afeccin heptica a hgado graso agudo comparten muchas
de las anomalas de laboratorio y pudieran ser entidades patolgicas diferentes o
manifestaciones similares del mismo proceso patolgico. El conocimiento de cifras de
laboratorio seleccionadas durante la evolucin de la paciente facilita la discriminacin
entre ellas.
En etapas tempranas de la enfermedad, las pacientes con hgado graso agudo
(AFLP) por lo general presentan aumento de la concentracin de bilirrubina directa y
conjugada, hipoglucemia y prolongacin del tiempo de protrombina y el parcial de
tromboplastina (PT/PTT), con lave disminucin de las plaquetas (100. 000 a
150.000/1L1). Las anomalas evidentes en el perfil de coagulacin son

proporcionalmente ms intensas qua el grado de trombocitopenia y comparables con los

perfiles de coagulacin de pacientes con desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Por el contrario, las mujeres con el sndrome HELLP suelen tener
trombocitopenia intensa y aumento de la cifra de LDH qua preceden a cualquier
anomala significativa de la coagulacin, aumento de las cifras de bilirrubina a otros
datos de laboratorio de disfuncin heptica. Puede o no haber datos de preeclampsia en
la paciente con hgado graso agudo. En una revisin reciente de nueve pacientes con
este problema durante el embarazo, los investigadores consideraron qua tambin haba
preeclampsia. La observacin de qua ambas enfermedades pueden recurrir en
embarazos consecutivos da apoyo a la posibilidad de qua el hgado graso agudo y la
preeclampsia pudieran tener al menos una relacin distante. Se ha descrito hipoglucemia
intensa qua acompaa al sndrome HELLP y es similar a la observada en el hgado
graso agudo del embarazo.
Otros trastornos qua pueden semejar el sndrome HELLP son la prpura
trombocitopnica trombtica (TTP) y el sndrome urmico hemoltico (HUS). Las
pacientes con TTP pueden mostrar caractersticas del sndrome HELLP, como anemia
hemoltica microangioptica, proteinuria, aumento de la concentracin srica de LDH y
cal vez afeccin renal. Sin embargo, no suelen mostrar pruebas de laboratorio de
disfuncin heptica (transaminasas) o hipertensin. Pueden ocurrir exacerbaciones de
TTP en algn momento antes o despus del embarazo y persistir durante mucho tiempo.
La tasa de mortalidad, qua puede superar 50% , mejora con el recambio del plasma. El
HUS tambin se caracteriza por hemlisis microangioptica, hipertensin, proteinuria a
insuficiencia renal, pero a diferencia del sndrome HELLP, la concentracin de
creatinina srica suele estar alta fuera de proporcin con los datos de disfuncin
heptica o sin ellos. El HUS tambin se trata mejor con recambio plasmtico. La anemia
hemoltica microangioptica presente parece afectar principalmente al hgado en el
sndrome HELLP, al rin en HUS y al sistema nervioso central en TTP. A pesar de las
diferencias en estas tres entidades patolgicas, sus similitudes las hacen parecer
interrelacionadas. Ms adelante, en etapas tardas de evolucin de la enfermedad del
sndrome HELLP complicado, parecen indistinguibles HELLP, HUS y TTP.
Morbilidad y mortalidad materna y perinatal
Se ha informado de morbilidad materna hasta en el 24 % de un grupo de
pacientes y debe ser rara en un ambiente mdico y obsttrico ptimo. Las muertes
maternas no ocurren por una va comn sino, en su lugar, por diversos mecanismos. En
una revisin de 34 muertes vinculadas con el sndrome HELLP, los autores descubrieron
qua el sntoma de presentacin del 90 % de ellas fue nusea, vmito y dolor del
cuadrante superior derecho, la edad gestacional promedio fue de 31 semanas y la muerte
ocurri por una diversidad de procesos patolgicos, qua incluyeron septicemia, choque
hemorrgico, hemorragia intracerebral a insuficiencia cardiopulmonar. Casi una de cada
seis (16 % ) muertes maternas se atribuyeron a complicaciones hepticas. Un gran
porcentaje de las muertes maternas relacionadas con el sndrome HELLP pueden
atribuirse a sucesos catastrficos del sistema nervioso central, que incluyen grandes
hemorragias del tallo enceflico y el cerebro, trombosis a infarto extensos, edema
cerebral grave con hemiacin y trombosis de la cartida vinculada con trombosis
reactiva.

Se observa morbilidad materna grave en relacin con casos avanzados del

sndrome HELLP, que incluyen coagulacin intravascular diseminada (DIC),
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, insuficiencia renal aguda, edema
pulmonar, hematoma subcapsular heptico y desprendimiento de retina. Las pacientes
con enfermedad de clase 1 tienen el mximo riesgo de morbilidad concomitante y
aqullas con el sndrome HELLP de clase 2 tienen proporcionalmente menos riesgo.
La morbilidad y mortalidad perinatales estn aumentadas en mujeres con el
sndrome HELLP, principalmente por premadurez. Hay una tendencia significativa a las
formas avanzadas de dicho sndrome (clases 1 y 2) y a aparecer a edades gestacionales
ms tempranas. El impacto neonatal se demuestra por la salvacin neonatal en recin
nacidos con pesos menores de 700 g y mayores. Antes de las 25 semanas o con menos
de 700 g, el resultado neonatal es malo, en tanto que despus de las 26 o con peso > 700
g es mucho mejor, particularmente si se da a tiempo para la administracin de
corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar fetal, disminuir la hemorragia
intraventricular y aminorar el riesgo de enterocolitis necrosante, as como el envo de la
paciente a un servicio maternoperinatal adecuado para hacer ptimos los cuidados
intensivos del recin nacido. En un estudio que incluy los factores vinculados con la
supervivencia neonatal en embarazos muy pretrmino con el sndrome HELLP, las
intervenciones con mayores probabilidades de lograr una diferencia fueron: alcanzar un
peso al nacer de 600 g, un periodo de 48 horas posterior al tratamiento materno con
corticosteroides, y la cesrea.
Hasta 30 % de las mujeres con eclampsia presentar el sndrome HELLP. La combinacin
de ambos produce mayor nmero de lactantes pretrmino con bajo peso al nacer y mayor
mortalidad que la eclampsia sola.
Inmunologa del y sndrome HELLP
La preeclampsia ha sido considerada por muchos investigadores durante varios
aos como producto, al menos parcial, de una alteracin de procesos inmunitarios. Los
estudios que apoyan esta creencia incluyen la mayor incidencia en primigestas, mayor
riesgo en embarazos con mayor volumen de tejido trofoblstico, embarazo con un
nuevo compaero, use previo de anticoncepcin de barrera y el embarazo despus de
donacin de oocitos. Puesto que el sndrome HELLP parece una forma atpica de
preeclampsia, pudiera tambin ser producto de trastornos de la inmunidad.
Se han demostrado cifras plasmticas aumentadas de las anafilotoxinas C3a y
C5a en pacientes con preeclampsia y el sndrome HELLP, en comparacin con testigos.
Un grupo de investigadores comunic depresin del potencial de clulas T y B y
alteracin del manejo de patgenos intracelulares por los monocitos en embarazos
complicados por dicho sndrome. Esta disfuncin inmunitaria precedi al diagnstico de
preeclampsia por el laboratorio por 7 a 14 das.
Otra prueba de una posible causa inmunitaria de HELLP es el hallazgo de
anticuerpos plaquetarios en un pequeo nmero de pacientes, la aparicin de
destruccin perifrica de plaquetas en la madre con el sndrome HELLP y la
aseveracin de que puede ocurrir transferencia pasiva de la enfermedad al feto. La
trombocitopenia fetal y la anemia hemoltica microangioptica que se observan en el
sndrome mencionado, son muy similares a las que ocurren en otras enfermedades
autoinmunitarias. El sndrome pudiera en parte ser un proceso inflamatorio, segn
sugiere la correlacin entre la leucocitosis y la intensidad del sndrome.

TRATAMIENTO
El manejo de estas pacientes debe ser realizado en unidades de cuidados
intensivos.