CRIBAJE (SCREENING) PARA EL CNCER DE PRSTATA

Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T

Fecha de la modificacin ms reciente: 04 de mayo de 2006
Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 08 de mayo de 2006
Esta revisin debera citarse como: Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T. Cribaje (screening) para el cncer de
prstata (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes
Cualquier modalidad de cribaje (screening) procura reducir la mortalidad y mejorar la calidad de
vida de una persona. El cribaje (screening) del cncer de prstata ha generado considerables
debates dentro de la comunidad mdica, como lo demostraron las diversas recomendaciones
realizadas por organizaciones mdicas y por las polticas nacionales. Gran parte de este debate
se debe a la disponibilidad limitada de investigaciones de alta calidad, y a la influencia de los
resultados falsos positivos o falsos negativos generados por el uso de tcnicas de diagnstico
como el tacto rectal (DRE, por sus siglas en ingls) y el anlisis de sangre de antgenos
prostticos especficos (PSA, por sus siglas en ingls).
Objetivos
Determinar si el cribaje (screening) del cncer de prstata reduce la mortalidad por cncer de
prstata, y si tiene repercusin en la calidad de vida.
Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas en las bases de datos electrnicas (PROSTATE register, el Registro
Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL], MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT y el NHS EED) adems de la bsqueda manual en
revistas y bibliografas especficas, con el propsito de identificar tanto los ensayos publicados
como los no publicados.
Criterios de seleccin
Resultaron elegibles para su inclusin en esta revisin todos los ensayos controlados aleatorios
sometidos a cribaje (screening) versus ningn cribaje o la atencin habitual para el cncer de
prstata.
Recopilacin y anlisis de datos
La bsqueda identific 99 artculos potencialmente relevantes que se seleccionaron para la
revisin del texto completo. De estas 99 citas, se identificaron dos ensayos controlados aleatorios
que cumplan con los criterios de inclusin de la revisin. Dos autores extrajeron de forma
independiente los datos de los ensayos.
Resultados principales
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios con un total de 55 512 participantes; sin
embargo, ambos ensayos tenan defectos metodolgicos. El nuevo anlisis que utiliz intencin de
cribaje y metanlisis de los resultados de los dos ensayos controlados aleatorios, no inform
diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad por cncer de prstata entre los
hombres asignados al azar para el cribaje (screening) del cncer de prstata y los controles (RR

1,01; IC del 95%: 0,80 a 1,29). Ningn estudio evalu el efecto del cribaje del cncer de prstata
en la calidad de vida, la mortalidad por todas las causas o la relacin coste-efectividad.
Conclusiones de los autores
Debido a que slo se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios, y al elevado riesgo de sesgo
de ambos ensayos, las pruebas son insuficientes para apoyar o rechazar el uso sistemtico de un
cribaje masivo, selectivo u oportuno comparado con ningn cribaje para disminuir la mortalidad por
cncer de prstata. Actualmente, no hay pruebas slidas disponibles provenientes de ensayos
controlados aleatorios con respecto a la repercusin del cribaje en la calidad de vida, los efectos
nocivos del cribaje, o su valor econmico. Los resultados de dos ensayos controlados aleatorios
en curso, multicntricos y a gran escala, que estarn disponibles en los prximos aos, son
necesarios para la toma de decisiones basadas en pruebas con respecto al cribaje del cncer de
prstata.
Esta revisin debera citarse como:
Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T Cribaje (screening) para el cncer de prstata (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

Cribaje (screening) para el cncer de prstata

El cncer de prstata es una de las modalidades ms prevalentes de cncer en
los hombres a nivel mundial. El cribaje del cncer de prstata requiere de pruebas
de diagnstico en ausencia de sntomas o indicios de la enfermedad. Estas
pruebas incluyen el tacto rectal (DRE), el antgeno prosttico especfico (PSA) el
anlisis de sangre y la biopsia transrectal guiada por ecografa (TRUS). El cribaje
(screening) pretende identificar los cnceres en un estadio temprano y tratable,
aumentando as las posibilidades de un tratamiento exitoso, y al mismo tiempo,
preservar la calidad de vida del paciente. Esta revisin identific dos ensayos con
9 026 y 46 486 participantes cada uno; sin embargo, ninguno se evalu como de
alta calidad. Esta revisin demostr que no hay pruebas de alta calidad suficientes
para informar si el cribaje del cncer de prstata, por medio del tacto rectal, la
prueba del PSA y la biopsia TRUS, es ms efectivo o no que ningn cribaje en la
reduccin del nmero de muertes atribuibles al cncer de prstata. Los efectos del
cribaje en la calidad de vida y el costo no fueron investigados en el marco de un
ensayo controlado aleatorio. Los resultados de dos grandes ensayos, que
finalizarn en los prximos aos, proporcionarn mayor informacin sobre este
tema.

ANTECEDENTES

En todo el mundo, el cncer de prstata es el cncer de mayor incidencia en los

hombres, y una causa principal de muertes por cncer (Parkin 2001). Es la
segunda causa principal de muertes por cncer en los hombres del mundo
occidental, representando el 15,3% de los cnceres en los hombres de pases
desarrollados y el 4,3% en pases en desarrollo (Parkin 2001)). La prueba del
antgeno prosttico especfico (PSA, por sus siglas en ingls) y el tacto rectal
(DRE, por sus siglas en ingls) se utilizan como principales herramientas de
cribaje en la deteccin temprana del cncer de prstata. Las biopsias transrectales
con aguja guiadas por ecografa (TRUS, por sus siglas en ingls) se realizan para
confirmar el diagnstico posterior a las pruebas de tacto rectal y del PSA. El
objetivo de estas tcnicas de cribaje es reducir la morbilidad y la mortalidad de la
enfermedad especfica, a travs de una identificacin ms temprana y de mayores
casos de cncer de prstata, con la esperanza de poder comenzar en forma ms
precoz con los regmenes de tratamiento que resultan ms efectivos cuando se
utilizan en el cncer limitado a la prstata.
El cribaje (screening) para cualquier tipo de cncer tiene como propsito
incrementar las posibilidades de un tratamiento exitoso mediante la deteccin
temprana de la enfermedad. El cribaje puede adoptar uno de tres mtodos: masivo
(es decir, cribaje a gran escala de toda una poblacin), selectivo (es decir, cribaje
de poblaciones de alto riesgo) u oportunista (p.ej., incorporado como parte de la
consulta mdica). No es lo mismo el cribaje que diagnosticar o realizar una prueba
para una enfermedad. Las pruebas de diagnstico pretenden identificar la
enfermedad en presencia de sntomas; el cribaje se realiza en individuos
asintomticos.
Si bien la intencin del cribaje del cncer de prstata es reducir la mortalidad y
mejorar la calidad de vida del paciente, todava se desconoce el verdadero
beneficio del cribaje. El uso del tacto rectal como herramienta de cribaje es
limitado debido a la incapacidad de palpar toda la glndula prosttica, mientras
que la prueba PSA produce resultados falsos negativos y falsos positivos elevados
(Gambert 2001). Otras causas de preocupacin incluyen el costo de las pruebas
de seguimiento, la naturaleza potencialmente invasiva de estas pruebas, el sentido
potencialmente falso de seguridad debido a los resultados falsos negativos, y el
uso de regmenes de tratamiento potencialmente perjudiciales que pueden no
proporcionar mejora en los resultados de salud. Aunque el riesgo del diagnstico
del cncer de prstata en un hombre aumenta con la edad, muchos hombres viven
con cncer de prstata no diagnosticado y mueren a causa de otro trastorno,
como se confirm en las autopsias no seleccionadas (Holman 1999; Berry 1984)).
La incertidumbre acerca del valor del cribaje del cncer de prstata se destac
an ms por las recomendaciones conflictivas realizadas por diversas entidades
mdicas. stas reflejan la falta de pruebas de alta calidad en la literatura mdica
(AUA 2000; Ferrini 1998; USA 2003; Coley 1997; Harris 2002; Smith 2002)). El
cribaje (screening) del cncer de prstata puede reducir tanto la morbilidad como
la mortalidad, no obstante, no se conoce cul es el mejor mtodo de cribaje (si
existe). Igualmente, el cribaje puede promover procedimientos de tratamiento

injustificados, o puede perjudicar los resultados de salud del paciente sin beneficio
neto. La relacin coste-beneficio asociada con el cribaje, y las posibles pruebas de
seguimiento y el tratamiento podran justificarse; sin embargo, todava no se
conocen las repercusiones econmicas del cribaje del cncer de prstata.
Adems, no se realizaron ensayos de tratamiento para el cncer de prstata en
estadio temprano en hombres con cncer detectado predominantemente mediante
cribaje. Un informe reciente evalu la prostatectoma radical versus conducta
expectante en el cncer de prstata en estadios iniciales. Despus de diez aos la
prostatectoma radical redujo la mortalidad especfica por enfermedad, la
mortalidad global, y los riesgos de metstasis y la progresin local. La reduccin
absoluta del riesgo de muertes fue pequea (5%), aunque la reduccin de los
riesgos de metstasis (10%) y la progresin tumoral local (25%) fueron elevadas
(Bill-Axelson 2005)). Los beneficios de supervivencia se limitaron a los hombres
menores de 65 aos de edad. Adems, los autores observaron que en la poca
del cribaje generalizado, probablemente el nmero de pacientes que deban ser
tratados para lograr un beneficio era elevado, debido al tiempo de anticipacin
diagnstica trascurrido hasta la aparicin de sntomas y a la intervencin
innecesaria en hombres con tumores pequeos sin importancia clnica.

OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisin es determinar la eficacia del cribaje de

pacientes asintomticos para el cncer de prstata, en la reduccin la mortalidad
por todas las causas y especfica por cncer de prstata.
Los objetivos secundarios de esta revisin son:

determinar la repercusin del cribaje del cncer de prstata en la calidad de

vida y en los efectos adversos

identificar las relaciones coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio

del cribaje masivo del cncer de prstata

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios
Fueron elegibles para esta revisin todos los ensayos aleatorios, y cuasialeatorios,
controlados del cribaje versus ningn cribaje del cncer de prstata.
Para alcanzar el objetivo secundario, tambin fueron elegibles para su inclusin en
la revisin los estudios que incluyeron la evaluacin econmica para identificar la

repercusin econmica del cribaje del cncer de prstata. No se utilizaron

restricciones de idioma en los estudios considerados elegibles en esta revisin, y
se incluyeron tanto fuentes publicadas como no publicadas.
Tipos de participantes
Fueron elegibles en esta revisin todos los hombres reclutados en los estudios de
cribaje del cncer de prstata, sin exclusiones basadas en origen tnico ni edad.
Se excluyeron los participantes con un diagnstico previo de cncer de prstata.
Tipos de intervencin
Se excluyeron los estudios que utilizaron cualquiera de los siguientes
procedimientos de cribaje, individualmente o en combinacin.

tacto rectal (DRE)

la prueba de antgeno prosttico especfico (PSA) (incluido el total, la

velocidad, la densidad y el porcentaje libre y complejo)

biopsia transrectal con ecografa (TRUS)

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado primarias para esta revisin fueron la tasa de mortalidad
(por todas las causas y especfica por cncer de prstata) y el nmero de hombres
con cncer de prstata diagnosticado (incluida la clasificacin por estadio y grado
del cncer).
Las medidas de resultado secundarias incluyeron:

La incidencia del cncer de prstata por estadio y grado, en el momento del

diagnstico

Enfermedad metastsica durante el seguimiento

Calidad de vida

Costos asociados con los programas de cribaje

Efectos nocivos del cribaje (incluidos tanto los resultados adversos de los
falsos positivos y los falsos negativos como su repercusin en los
procedimientos de tratamiento resultantes)