FICHA PARA SEGUIMIENTO INDIVIDUAL DE NIOS CON PROFILAXIS PARA TRANSMISION VERTICAL

Identificacion del Nio:

Sexo:

Edad/Mes

Fecha de Nacimiento:

Codigo:

N H.C.

Identificacion de la Madre:

Sexo:

Edad/Ao

Fecha de Nacimiento:

Codigo:

N H.C.

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

M/F

Da

Mes

Ao

Fecha de Inicio PTV:

Da

1N AP AM DIA MES AO

Mes

Ao

Telefono de referencia

PARA EL BEBE
DATOS DE LA MADRE

no
Enero

Recibio ARV durante el parto

Febrero
Cuantas ampollas de Zidovudina
recibio durante el parto

Marzo
Abril

Lugar del parto:

- Establecimiento de Salud

Mayo

- Domicilio

Junio
Julio

Tipo de parto:
- Cesarea

Nombre del Establecimiento de salud:

Agosto
Septiembre
Octubre

...

Noviembre

PVM JUNIOR

LECHE ENTERA

LECHE SUCEDANEA

LPV/r_JBE_80/20mg/ml

CD4

SUPLEMENTO

IP
NFV_50 mg (polvo sus.p oral)

si

Nombre del Responsable:

NMERO DE
RECETARIO RECIBO
CV

Cuantos meses recibio ARV

durante el embarazo

- Vaginal

FECHA DE ENTREGA

ITRNN

EFV_200mg

MES

ITRN

NVP_JBE_10mg/ml

no

AZT_JBE_10mg/ml

si

3TC_JBE_10mg/ml

Recibio ARV durante el

embarazo

ARV PEDIATRICOS
EXAMENES DE LABORATORIO

FIRMA

OBSERVACIONES