FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.2 Apellidos y Nombres Completos

2.4 Estado Civil

Soltero

Casado

2.3 Nacionalidad

Viudo

Divorciado

Unin de hecho

3.
DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE3.2 Direccin Domiciliaria
3.1 DATOS
Ciudad
3.3 Telfono del Domicilio

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

4.5 Separacin de Bienes

SI
SI

NO
NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIN

PERODO

CARGO / FUNCIN

DESDE(ao-mes-da)

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA(ao-mes-da)

6.1 ACTIVOS PATRIMONIAL

6. INFORMACIN
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
UBICACIN

TIPO DE BIEN
(Referencia A)

PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN
(ao-mes-da)

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

N DE PREDIO
(Referencia C)

VALOR
DEL BIEN
USD
(Referencia
B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD
Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est
matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

VALOR DEL BIEN

USD
(Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS,

COLECCIONES
2. MENAJE DE CASA
3. EQUIPO DE OFICINA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS
6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

SUBTOTAL USD

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

PAS DONDE SE LOCALIZA LA

INVERSIN

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

SUBTOTAL USD
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

USD

6.2 PASIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS

USD

TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO
OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

FIRMA DEL DECLARANTE