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Formula Rio Avi So at
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FORMULARIO DE AVISO DE
EXPEDIENTE No.
ACCIDENTE
DE
TRABAJO
SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO
I230-______________________
I. DATOS GENERALES
1. Identificacin General de la Empresa
Razn Social (*):
Actividad Econmica Principal (*):
Direccin (*):
RUC (*):
No. Patronal:
Referencia (*) :
(Calle Principal)
Provincia (*):
Telfono 1 (*):
Nombre del Representante Legal (*):
Nmero de sucursales que posee:
(Nmero)
(Calle Secundaria)
Ciudad (*):
Sector (*):
Email:
Fax:
Telfono 2:
Operativos:
Viudo
(Calle Principal)
Provincia (*):
Telfono 1 (*):
Escolaridad (*):
Ninguna
Bachillerato
Tiempo en el puesto de trabajo (*):
Nombres (*):
Fecha de Nacimiento (*):
Divorciado
Unin Libre
(Nmero)
7 11 meses
Gnero:
M
Edad (*):
Pertenece al grupo vulnerable? (*):
S
Referencia (*) :
No
(Calle Secundaria)
Ciudad (*):
Telfono 2:
Elemental
Bsica
Superior
Cuarto Nivel
0 6 meses
(dd/mm/aaaa)
Sector (*):
Profesin (*):
Ocupacin (*):
1 2 aos
3 5 aos
(hh24:mi)
11 15 aos
A:
(hh24:mi)
ms de 15 aos
(*)
Direccin (*):
(Calle Principal)
(Nmero)
Provincia (*):
Fallecimiento
Incapacidad
(hh24:mi)
Hora (*):
En otro centro o lugar de trabajo
En comisin de servicios
Al ir o volver del trabajo in itnere
Referencia (*) :
(dd/mm/aaaa)
(Calle Secundaria)
Ciudad (*):
Sector (*):
Si
No
5. Informacin de testigos
Testigo 1
Apellidos:
Direccin Domiciliaria:
Nombres:
Telfono:
Testigo 2
Apellidos:
Direccin Domiciliaria:
Nombres:
Telfono:
III. CERTIFICACIONES
No. Cdula:
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 1 de 2.
Lugar de atencin:
Presenta sntomas de:
(dd/mm/aaaa)
Fecha de atencin:
Intoxicacin por alcohol:
Intoxicacin por otras drogas:
Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:
Otros datos:
Hora:
(hh24:mi)
Descripcin de lesiones:
(dd/mm/aaaa)
Firma y Sello
20. Luxaciones
25. Torceduras y Esguinces
30. Conmociones y Traumatismos Internos
40. Amputaciones y Enucleaciones
50. Traumatismos Superficiales
55. Contusiones y Aplastamientos
60. Quemaduras
70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones
80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin
81. Asfixia
82. Efectos de la Electricidad
83. Efectos de las Radiaciones
90. Hernias
90. Lesiones Mltiples
2. CUELLO
I
I
6. UBICACIONES MLTIPLES
3. TRONCO
3.1. Espalda
3.2. Trax
3.3. Abdomen
3.4. Pelvis
4. MIEMBRO SUPERIOR
4.1. Hombro
4.2. Brazo
4.3. Codo
4.4. Antebrazo
4.5. Mueca
4.6. Mano
4.7. Dedos
5. MIEMBRO INFERIOR
5.1. Cadera
5.2. Muslo
5.3. Rodilla
5.4. Pierna
5.5. Tobillo
5.6. Pie
5.7. Dedos
7. LESIONES GENERALES
Incapacidad Temporal
Incapacidad Permanente
Se evaluar al alta
Trmite a seguir:
Subsidio
CVI
Archivo
Observaciones:
Firma y sello
NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.
SPRCP-OPR1-R01
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 2 de 2.