Gobernador de Antioquia

Anibal Gaviria Correa

Secretario Seccional de Salud de Antioquia
Carlos Mario Montoya Serna
Autor corporativo
Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
Autores de la gua
Gladis Adriana Vlez lvarez
Omar Armando Mndez Gallo
Joaqun Guillermo Gmez Dvila
Comit tcnico-cientfico
Gladis Adriana Vlez lvarez
Joaqun Guillermo Gmez Dvila
Santiago Ignacio Faciolince Prez
Diseo y diagramacin
Alexander Rojas Moreno
Vigencia
Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario
Medelln septiembre de 2007

Justificacin:

l alumbramiento, entendido como el tiempo

que transcurre entre el nacimiento del bebe y la
expulsin de la placenta es un perodo critico para
la supervivencia y la salud tanto de la madre como
del RN (Recin Nacido). La hemorragia posparto es
la causa ms importante de muerte materna a nivel
mundial y ms de la mitad de las muertes suceden
dentro de las primeras 24 horas despus del parto. La
prevencin de la mortalidad materna por hemorragia
va a beneficiar tambin la supervivencia del RN
pues ambas estn ntimamente ligadas. Igualmente,
la ligadura del cordn y el contacto temprano, dos
intervenciones que se realizan en este perodo,
tienen repercusiones en la salud del neonato en el
largo plazo.

y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. El

contacto piel a piel, ayuda a mantener la temperatura
del RN, mejora el vnculo materno neonatal y est
asociado con una duracin ms larga de la lactancia
materna.
Todas las mujeres embarazadas estn en riesgo de
sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte
durante el parto, tengan o no factores de riegos.

Poblacin objeto

l manejo activo del alumbramiento y el contacto

temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas
las mujeres que tengan un parto hospitalario y la
ligadura tarda del cordn debe ser considerada
para todos los RN nacidos por parto vaginal
La Confederacin Internacional de Matronas (ICM, independientemente de la edad gestacional, excepto
por sus siglas en ingls) y la Federacin Internacional en aquellos casos que presenten asfixia.
de Gineclogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a
los esfuerzos de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) por una Maternidad Segura (Safe Motherhood)
Definicin de trminos
para reducir la muerte e incapacidad de las madres
en el mundo mediante la difusin de intervenciones
Manejo expectante del alumbramiento: consiste
basadas en la mejor evidencia disponible.
en permitir la expulsin espontnea o por gravedad
de la placenta.
Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO
concuerdan en que el manejo activo de la tercera
Manejo activo del tercer perodo del parto: consiste
etapa del parto reduce la hemorragia postparto,
en la aplicacin de una serie de intervenciones
la cantidad de sangre perdida y las transfusiones
probadas que facilitan que la placenta descienda
de sangre. Segn la revisin sistemtica de la
al aumentar las contracciones uterinas y que
colaboracin Cochrane el manejo activo del
disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto.
alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de
una hemorragia posparto severa definida como la
Ligadura tarda del cordn: se refiere a diferir
prdida de sangre igual o mayor a 1000 ml.
en el tiempo la ligadura del cordn y no realizarla
inmediatamente nace el RN como es lo usual. El
La ligadura inmediata del cordn incrementa la
tiempo ptimo para pinzar el cordn para todos
incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante
los neonatos independientemente de la edad
la primera mitad de la infancia. Por el contrario, la
gestacional es cuando cese la circulacin en el
ligadura tarda del cordn permite el paso al RN de
cordn, lo que ocurre aproximadamente a los 3
una cantidad de sangre que le provee suficientes
minutos del nacimiento.
reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de
vida. La OMS recomienda que en beneficio del bebe,
no se ligue tempranamente el cordn para realizar
la traccin de la placenta. En trminos prcticos
esto puede ser alrededor de tres minutos, siempre

Gua manejo integral del tercer perodo del parto

Caractersticas de la atencin

Cundo debe ser ligado el cordn umbilical?

Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto
odo el personal de salud que participe en la atencin de de la ligadura tarda del cordn umbilical han mostrado
partos debe estar sensibilizado, tener conocimientos, beneficios tanto en los RNs de trmino como en los
habilidades, y el criterio clnico necesarios para realizar nacidos antes del trmino.En los primeros se ha demostrado
el manejo activo de la tercera etapa del parto, la ligadura que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor
tarda del cordn umbilical y favorecer el contacto piel a a los 2, 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado
piel. As mismo, debe tener acceso al material y equipo que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6
semanas despus del parto. No se han demostrado efectos
necesarios para realizarlo.
adversos que ameriten tratamiento en los nios sometidos
a ligadura tarda del cordn umbilical.
Cul agente uterotnico utilizar?
La ocitocina es el medicamento de eleccin. Los estudios
que compararon la ocitocina con la metilergometrina La administracin de un medicamento uterotnico
o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no inmediatamente despus del parto puede acelerar la
mostraron diferencias en cuanto a la prdida sangunea o transfusin de sangre placentaria al RN. Para lograr una
a la necesidad de transfusin. Sin embargo la ergometrina ptima transfusin placentaria la ligadura del cordn
sola o mezclada con ocitocina se asoci con ms efectos debe ser diferida por lo menos tres minutos, despus de
adversos como nuseas, vmito y aumento de la presin lo cual se puede ligar y cortar el cordn umbilical y realizar
el alumbramiento activo mediante la traccin controlada
arterial.
del cordn.
La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de
metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando Cmo hacer una traccin controlada del cordn
no se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta umbilical?
que su accin es ms retardada y que est contraindicada
Pinzar el cordn umbilical cerca del perin y
en las pacientes con hipertensin arterial o enfermedad
sostenerlo en una mano.
cardiaca.
Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la
mujer y estabilizar el tero aplicando presin en el
Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol
sentido contrario durante la traccin controlada del
oral para la prevencin de la hemorragia posparto ya
cordn umbilical.
que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml

Esperar una contraccin uterina fuerte y mantener
y la necesidad de uterotnicos adicionales es superior
una tensin suave en el cordn umbilical.
cuando se utiliza el misoprostol, Adems, el misoprostol

Animar a la madre a pujar durante la contraccin
est asociado con mas efectos adversos: temblor, diarrea y
uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia
aumento de la temperatura por encima de 38 grados.
abajo el cordn umbilical para extraer la placenta.
Continuar aplicando presin en sentido contrario
La dosis y va de administracin de la ocitocina
sobre el tero (contratraccin).
recomendada por la OMS es la siguiente:
Si la placenta no desciende y es evacuada despus
de 30 a 40 segundos de la traccin controlada del
Va intramuscular en el tercio medio del muslo, 10
cordn umbilical, no contine halndolo. Sostenga el
unidades sin diluir.
cordn cuidadosamente y espere a que el tero est
bien contrado nuevamente.
En el primer minuto despus del nacimiento del

Durante la siguiente contraccin, repita la traccin
bebe aplique 10 unidades de ocitocina IM
controlada del cordn con presin del utero en el
sentido contrario.
Advertencia! No administre derivados del ergot a

A medida que la placenta desciende para ser
las mujeres con preeclampsia, eclampsia, presin
evacuada, sostngala con las dos manos y grela con
arterial alta o enfermedad cardiaca.

cuidado hasta que las membranas estn enroscadas

sobre si mismas y lentamente hale para extraerla
por completo. Si las membranas se rasgan, examine
cuidadosamente la parte superior de la vagina y del
cuello del tero utilizando guantes estriles.
Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse
que no le falta ninguna parte. Si falta una porcin
de la superficie materna o se observan membranas
rasgadas con vasos, sospeche que existen
fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas
adecuadas.
Nunca realice una traccin del cordn umbilical sin
realizar una traccin opuesta hacia arriba del tero
bien contrado (contratraccin).

Cmo hacer un masaje uterino?

Aplicar masaje transversal en el fondo del tero hasta

que se contraiga.
Asegrese de que el tero no se relaje (se vuelva
blando) despus del masaje uterino.

simultneamente presin sobre el tero en sentido

contrario (contratraccin).
6. Luego de la expulsin de la placenta, realice masaje
uterino vigoroso en sentido transversal.
7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa
del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato).
Cmo realizar la vigilancia del puerperio inmediato?
El puerperio inmediato se define como las dos horas que
siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este
perodo se producen la mayor parte de complicaciones
hemorrgicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluacin
de la madre como del beb. En la madre se deben vigilar la
contraccin uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales
cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos
una vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato
que permite el registro de la vigilancia del cuarto perodo
tanto para la madre como para el beb.

Siempre explique todos los procedimientos y las medidas

a la mujer y a la familia.

Procedimiento
1. En el primer minuto despus del nacimiento del
bebe, evale su estado, squelo y si est vigoroso
colquelo boca abajo sobre el abdomen materno,
para promover el contacto piel a piel, cubriendo slo
su espalda con un pao seco.
2. Verifique que no haya un segundo bebe.
Administre un agente uterotnico en el primer
minuto despus del nacimiento del bebe.
3. Pasados tres minutos despus del nacimiento,
pince y corte el cordn umbilical con precauciones
aspticas.
4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la
madre, y cbralos a ambos con un pao seco.
5. Verifique la contraccin uterina y realice traccin
controlada del cordn umbilical, realizando

Gua manejo integral del tercer perodo del parto

Seguimiento posparto de la madre y del recin nacido

Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda mnimo cada 2 3 horas, si no lo pide,
verificando el procedimiento.

Bibliografa

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Gua manejo integral del tercer perodo del parto