La Menopausia y Su Salud

Celia P. Valenzuela, MD
Profesora Asistente
Obstetricia y Ginecologa
Universidad de Arizona
cpvalenz@email.arizona.edu

Objetivos Educativos
Comprender los cambios fsicos y hormonales
que se producen con la menopausia.
Comprender los riesgos y beneficios con terapia
hormonal despus de la menopausia.
Aprender sobre terapias alternativas para el
tratamiento de los sntomas menopusicos.

Vida! Educational Series - Promoting Good Health

La Mediana Edad
Vista Negativamente

La Mediana Edad
Vista Negativamente
Experiencias negativas coinciden
Aparicin de una enfermedad grave o discapacidad
en auto o de seres queridos
Inseguridad financiera o de retiro
Cuidados necesarios a sus padres que envejecen

Mdicos
Mayora de los pacientes saludables y felices no
buscan ayuda
Hay un conflicto y falta de datos
Toma mucho tiempo

Qu es la Menopausia?
La menopausia se completa cuando una mujer
no ha tenido el perodo por un ao
La edad promedio es 51 aos
Derivado de las palabras griegas men (mes) y
pausis (cese)
Los ovarios dejan de producir vulos y producen
menos estrgeno y progesterona
Marca el fin permanente de fertilidad

Perimenopausia
Transicin
Cambio de ciclos ovulatorios normales a
completo cese de la menstruacin
Marcado por irregularidades menstruales
Puede comenzar aos antes de la menopausia
Aparicin de los sntomas de la menopausia

El Ciclo Reproductivo

El Sangrado
en Mujeres Perimenopusicas
Los perodos se presentan con menos frecuencia
y finalmente cesan
Ciclos anovulatorios pueden conducir a
hiperplasia
Sangrado frecuente o prolongado, pesado debe
provocar preocupacin

El Sangrado
en Mujeres Perimenopusicas
Opciones para controlar el sangrado (y proteccin
endometrio contra la hiperplasia)
Pldoras anticonceptivas de dosis baja
Progesterona cclica
Mirena dispositivo intrauterino

La ablacin endometrial tambin puede ser usado

para controlar el sangrado (necesitan biopsia
endometrial primero)

Los Cambios Hormonales

Los Cambios Hormonales

Los niveles de inhibina bajan
Producida por las clulas granulosa
Disminucin puede ser de menor nmero de folculos
o la calidad/capacidad reducida de folculos
envejecidosSperoff

Los niveles sricos de FSH (hormona

foliculoestimulante) suben
Aumento leve de niveles estradiol

Los Cambios Hormonales

Ciclo variabilidad aumenta
Los niveles hormonales fluctan
FSH y el estradiol puede volver a variedades
premenopusicas

Despus de la menopausia, el ovario ya no

segrega estradiol sigue produciendo
andrgenos (bajo estmulo continuado de
hormona luteinizante)
Elevados niveles de FSH y LH = evidencias de
falla ovrica Speroff

La Peri-menopausia

Bajas Dosis Pastillas

Anticonceptivas
o Terapia de Remplazo Hormonal
Regmenes posmenopusicas hormonal no
suprime la ovulacin
Anticonceptivo oral que contiene 20
microgramos de estrgeno proporciona
anticoncepcin eficaz
Incluso menor dosis OCP proporciona 4 x dosis
de estrgeno en el dosis de remplazo hormonal
estndar

Los Sntomas de La Menopausia

Sofocos
Trastornos del sueo
Sequedad vaginal
Cambios de humor
Dificultad para concentrarse
Alteracin de la memoria
Irritabilidad de la vejiga/urgencia
Cambios en el equilibrio
Disminucin del inters sexual; posiblemente
disminucin de la respuesta a la estimulacin sexual

Los Sntomas Vasomotores

Comienzan en la perimenopausia
Enrojecimiento de la piel de repente (cabeza, cuello y
pecho), sensacin de calor intensa, sudoracin
profusaSperoff
Los intervalos varan (minutos a horas)
Ms frecuentes y graves en la noche
Generalmente desaparecen
espontneamente dentro de pocos
aos, pueden persistir
12-15% de las mujeres en los aos 60
9% de 70 aos de edadCasper

Otras Causas a Considerar

Desrdenes de la
tiroides
Feocromocitoma
Leucemia
Cncer
Infeccin

Un Poco de Historia:
El estrgeno inicialmente prescrito como tratamiento
para los sntomas vasomotores en 1960s
El uso disminuy a mediados de 1970s por la relacin
con el cncer de endometrio
Uso aument nuevamente en 1980s cuando se
determin adems que la adicin de la progesterona
protecta el endometrio
Las indicaciones se ampliaron para incluir la prevencin
de enfermedades del envejecimiento
Shifren JL, Schiff I. Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause.
Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855.

El Estudio de Salud
de las Enfermeras
Estudio observacional
> 70,000 mujeres saludables posmenopusicas
Disminucin de eventos coronarios,
enfermedades cardiacas en las mujeres que
reciben terapia hormonal
Mujeres de 35-55 aos al inicio del estudio

Los Beneficios de Estrgeno

Estrgeno oral disminuye:

LDL
Lipoprotein(a)
Glucose
Insulin
Homocysteine levels
Oxidation of LDL

Aumenta
HDL

Los Beneficios de Estrgeno

Un estudio de HT de las mujeres que toman
0.625 o 1.25 mg de estrgenos equinos
conjugados con medroxiprogesterona 5 mg al
da mostr que colesterol total y LDL se
redujeron a casi la misma medida que la de las
mujeres tratadas con simvastatina 10 mg
diarios.
HDL fue aumentado en mayor medida que la
simvastatina en este estudio.Harman

Los Riesgos de Estrgeno

El estrgeno tambin aumenta:
Los triglicridos
Los factores de coagulacin
La protena C reactiva (factor de riesgo inflamatorio
para CHD)

Ciertas progesteronas compensan algunas

ventajas del estrgenManson

La Iniciativa de Salud de la Mujer

Organizado por los Institutos Nacionales de la Salud en
1992
Conjunto de estudios clnicos
Sobre todo, un estudio de prevencin primaria de
enfermedades cardiovasculares
con el fin de prevenir potencialmente las enfermedades
cardiacas

27,347 mujeres postmenopusicas

40 centros clnicos en los Estados Unidos
Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

La Iniciativa de Salud de la Mujer

Estrgeno combinado y progesterona
0.625 mg conjugado estrgenos y
medroxiprogesterona 2.5 mg
Aleatorizado 16 608 mujeres en tratamiento o en
placebo
Mayo de 2002, Vigilancia de Datos y Seguridad Junta
recomend la suspensin de este estudio
Un aumento estadsticamente significativo en el cncer del
seno
Aumento de eventos cardiovasculares (enfermedad
coronaria, embolia cerebral, tromboembolismo venoso)

La Iniciativa de Salud de la Mujer

Estrgeno slo
0.625 mg conjugado estrgenos
Aleatorizado 10,739 mujeres (haban tenido
histerectoma)
Feb 2004, terminado temprano
Aumento del riesgo de embolia cerebral similar al grupo
combinado
Ningn aumento o disminucin en la enfermedad coronaria
Ningn aumento de cncer del seno

La Iniciativa de Salud de la Mujer

Estudio ms grande y ms larga de mujeres
posmenopusicas con terapia hormonal (5-7 aos)
Basado en estudios de observacin anteriores, se
esper que la prevencin de condiciones crnicas del
envejecimiento en mujeres, incluso la enfermedad
cardaca, fuera demostrada
En cambio, encontraron que las hormonas tuvieron
que ver con un mayor riesgo de la enfermedad
cardaca

Los Problemas con el Estudio

Edad promedio 63
Menos pacientes en el grupo de estrgeno solo
(disminucin de la potencia estadstica)
Las mujeres con sntomas menopusicos
significativos fueron excluidas (para limitar retiro
del estudio) resulto en menos mujeres
cercano a su edad en menopausia

Por qu la diferencia?
Diferencias en edad de participante de estudio
La mayor parte de estudios de observacin
comenzaron a tomar hormonas cerca del tiempo de
la menopausia
WHI edad promedio 63

Hiptesis de temporizacin
Sugiere que la terapia de estrgeno es mala para las
arterias que ya tienen aterosclerosis (deposicin de
grasa y fibrosis), pero previene aterosclerosis si se
comienza bastante temprano
WHI - no logro demostrar la cardioproteccin porque
esas mujeres mayores ya tenan la aterosclerosis

Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current

Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4: 254-269.

Reanalisis de los datos de WHI

El anlisis secundario de los datos estratificados por
edad y tiempo desde la menopausia
Ningn peligro mayor visto en mujeres entre 50-59 o en aquellos
dentro de 10 aos despus de menopausia (subpotenciado para
alcanzar significacin estadstica)
Embolia cerebral aumentado independientemente de la edad y
aos de menopausia
Riesgo de cncer de mama y cncer total ms alto en mujeres
que iniciaron la terapia hormonal poco despus de la
menopausia (ambos regmenes)
Shifren JL, Schiff I. Prentice RL, et al. Benefits and risks of Postmenopausal Hormone Therapy When It Is Initiated Soon After
Menopause. American Journal of Epidiomology 2009; 170: 12-23Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause.
Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: 839-855.
.

Estrgeno Transdrmico
Estrgeno por va oral tiene un efecto mayor en el
hgado - efecto de primer paso
Absorbido a travs de intestino, despus pasa a travs
del hgado
Aumenta la produccin heptica de
Los triglicridos
Los factores de coagulacin

Hgado no est expuesto normalmente a niveles tan

altos de estrgeno, excepto durante el embarazo

Los Estudios en Curso KEEPS

Kronos Early Estrogen Prevention Study
Mujeres de 42 a 58 aos
Por lo menos 6 meses, no ms de 36 meses despus de
la menopausia
Aleatorio para oral CEE 0.45, transdrmico 17B-estradiol
0.05 mg o placebo (progesterona Micronized dada
oralmente 12 das al mes).
Estudio de prevencin primaria de marcadores
intermedios de CHD
Medida de la ntima de la arteria cartida
Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardaco)
Variedad de factores de riesgo como los lpidos, los factores
inflamatorios, indicadores de la coagulacin

Los Estudios en Curso ELITE

Early versus Late Intervention Trial with Estradiol
643 mujeres posmenopusicas
Aleatorios segun aos desde la menopausia (<6 or >10)
Para recibir el estradiol oral de 1 mg o placebo en moda de
doble ciego

Ecografa utilizado para medir el cambio en la ntima de

la arteria cartida
Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT
cardaco)

Qu recomendamos ahora?
Para las mujeres con sntomas vasomotores
moderados a severos, dependiendo del riesgo
de cada paciente y la y la disposicin a aceptar
el riesgo, utilizar la menor dosis de estrgenos
(con progesterona, si intactos tero) eficaz
durante el menor tiempo posible.

Por Cunto Tiempo Se Puede

Utilizar?

Riesgo de cncer del seno:

Para la terapia de estrgeno / progesterona, el tiempo es

limitado por el aumento del riesgo de cncer de mama que se ve
con ms de 3-5 aos de uso Para estrgeno solamente, no da
seales de un mayor riesgo de cncer de mama se observ
durante un promedio de 7 aos de tratamiento

Riesgo de enfermedad cardaca / Embolia

cerebral:
Mayora de las mujeres sanas menores de 60 no tienen un
mayor riesgo de enfermedad cardaca con la terapia hormonal
En mujeres menores de 60 aos de edad, el riesgo de cogulos
de sangre y accidentes cerebrovasculares estn a menos de
1/1000 mujeres por ao.

Cesacin de la Terapia Hormonal

Retiro abrupto aumento regreso de moderados
a severos sntomas
Retirada gradual disminuye el riesgo de
sntomas recurrentes
Disminucin a la dosis ms baja primero
Disminucin de una pastilla por semana, o dejar 1
da, 2 das, etc.

Las Preparaciones de Hormonas

Hay muchas opciones disponibles
oral, transdrmica, combinaciones de estrgeno con
progesterona, preparaciones vaginales

Es importante tomar progesterona, si la mujer

tiene el tero, para prevenir cncer del
endometrio.
La progesterona es una molcula grande, no
absorbe bien a travs de la piel
La terapia con progestina sola tambin puede
aliviar los sofocos

Cmo Elegir??!
Transdrmico puede ser ms cmodo, evita
efecto de primer paso heptico
Combinado puede ser ms conveniente
Derivadas de plantas: Estrace, Vivelle dot,
Climara, Prometrium, Cenestin
Tal vez sea necesario cambiar de ruta o de la
dosis sobre la base de los sntomas del paciente
(por ejemplo, dolor de mama, sangrado)

Cmo Elegir??!
Cunto cuesta? (Costco pharmacy)
Premarin - $180 for 100 tablets
Estrace - $215 for 100 tablets
Estradiol (gen) $10 for 100
Medroxyprogesterone - $10 for 100
Fem-hrt - $200 for 84 tablets
Vivelle-dot $176 for 24
Estradiol patch $100 for 12

Equivalentes de Estrgeno
0.625 mg de estrgenos conjugados,
estrgenos esterificados, sulfato de estrona
1 mg de estradiol micronizado
0.05 mg de estradiol transdrmico
5 mcg de etinil estradiol

 Que son las

Hormonas Bioidnticas?
Las hormonas bioidnticas son aquellas qumicamente
idnticas a las producidas por la mujer (primordialmente
en los ovarios)
Muchos personas creen que el trmino hormona
bioidntica se refiriere a la receta de una mezcla
elaborada a la medida del consumidor ( compuesto )

Hormonas Bioidnticas Compuestas

Los pacientes se someten a consulta con un
farmaclogo
Los niveles de hormona son evaluados por
suero o saliva
Farmaclogo crea un compuesto para cada
paciente con base a sus niveles hormonales
Farmaclogo enva orden al mdico para la
firma

Los Medicamentos Compuestos

Es la combinacin o el cambio de ingredientes por un
farmaclogo para producir una medicina adaptada a las
necesidades mdicas especiales de un paciente
individual - por ejemplo, quitando un tinte o preservativo
en respuesta a un paciente alrgico.
Las medicinas que los farmaclogos componen no son
aprobado por el FDA.
No son evaluados por la pureza, potencia, eficacia,
seguridad
Un estudio hecho por el FDA encontr que el 30 % de
productos compuestos fallaron una o varias pruebas de
calidad estndar.

Las Hormonas Bioidnticas

Muchas hormonas de prescripcin aprobados por la
FDA contienen las hormonas bioidnticas

Estrace (vaginal and oral)

Climara
Estraderm
Estragel
Estrasorb
Estring
Femring
Vagifem
Prometrium

Hormonas Bioidnticas Compuestas

Riesgo para sobretrato, aumentando riesgos
Caro, generalmente no cubierto por seguros
mdicos
Promovido por personas fuera de comunidad
mdica

Examinando los Niveles

Hormonales
No se ha comprobado que, el examen de la saliva para
determinar si una mujer tiene la cantidad correcta de
hormonas, sea exacto o confiable.
No se han establecido los niveles ptimos de hormonas
en mujeres posmenopusicas.
La recomendacin es de utilizar la menor dosis efectiva.

Alternativas a la Hormonoterapia
Modificaciones de estilo de vida
Mantener fresca la temperatura central
El ejercicio regular, la prdida de peso
La terapia de relajacin / el manejo del estrs /
reflexologa
acupuntura

Suplementos de isoflavonas:
La soja
el trbol rojo
el cohosh negro

El cohosh negro puede tener un efecto estrognico

en el pecho no se debe utilizar en la mujer que ha
tenido cncer del seno

Alternativas a la Hormonoterapia
Antidepresivos tales como paroxetina (Paxil),
venlafaxina (Effexor), bupropin (Wellbutrin) y
fluoxetina (Prozac).
Un medicamento antihipertensivo llamado
clonidina.
La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo
que tambin ayuda a reducir los sofocos

La Falta de Estrgeno
La vagina pierde colgeno,
el tejido adiposo y su
capacidad para retener el
agua
Los vasos sanguneos se
hacen mas angostos y las
secreciones de las
glndulas sebceas
disminucin
Apertura vaginal puede
reducir
Se puede acortar la longitud
vaginal

La Falta de Estrgeno

Epitelio superficial pierde

la capa fibrosa externa,
se disminuye la
proporcin de clulas
superficiales a
parabasales.

La Atrofia Vaginal
Con la prdida del glucgeno, pH aumenta (por lo
general > 5) Medio ambiente menos receptivo para
lactobacilos Ms susceptibles a los agentes
patgenos de la piel y en el recto
problemas urogenitales

Urgencia
Disuria
Infecciones urinarias recurrentes
Carnculas uretrales

Las Quejas Ms Comunes

La sequedad vaginal
Prurito (comezn)
Flujo- de color amarillo y maloliente
La dispareunia (coito doloroso)
Sangrado vaginal o manchado
A diferencia de los sofocos, los sntomas
vaginales no mejoran con el tiempo

Atrofia Vaginal - Tratamiento

Reemplazo de estrgeno locales y sistmicas
son efectivos
Las dosis vaginales bajas por lo general no
alcanzan niveles de suero suficientes para crear
efectos secundarios sistmicos (estimulacin
endometrial)Bachman
Las cremas, los anillos, las tabletas son
igualmente efectivos

Los Tratamientos Alternativos

Actividad sexual
Mejora el suministro de sangre
Conserva la elasticidad
Evita el estrechamiento de la vagina

Lubricantes
K-Y Jelly
Astroglide
K-Y Liquid beads (silicone based)

Los Tratamientos Alternativos

Replens
Crema hidratante de accin prolongada
Polmero basado en Polcarbophil, se une al epitelio
vaginal, libera agua, produce hmedad sobre el tejido
vaginal
Puede restablecer el pH vaginal normal

K-Y Silk-E
Feminease
Contiene aceite mineral, glicerina, yerba santa

Los Cambios Fsicos

Aumento de peso
Disminucin de densidad mineral sea

Los Cambios Fsicos

Cambios del cabello:
Adelgazamiento del cabello en el cuero cabelludo
Vello en la cara

Piel:
Un 30% del colgeno de la piel se pierde durante los
primeros 5 aos tras la menopausia, seguida de un
descenso medio del 2 % /ao menopausia
(estadsticas similares a prdida del hueso)
La piel se vuelve ms seco

Los Trastornos del Sueo

Los estudios del sueo sugieren:
Sofocos nocturnos son ms comunes durante los
primeros 4 h de dormir
REM en las horas siguientes suprime los sofocos y
despertares

El sueo se ve afectada por la ansiedad y los

sntomas de la depresin
Los trastornos primarios del sueo son comn
En un estudio de 102 mujeres, de edad 44 56, que
reportaron los trastornos del sueo, 53% tenan
apnea del sueo, sndrome de piernas inquietas, o
los dosCasper

En Resumen
La menopausia se define como 12 meses sin perodos
Los sntomas pueden comenzar hasta 10 aos antes
Los mejores candidatos para la terapia hormonal son
mujeres que:
Estn en sus aos 50 o menos
Tuvo su ltimo perodo menstrual en los ltimos 3 aos
Tiene sntomas de moderados a severos

Tome factores de riesgo individualizados en cuenta (alta

presion, diabetes, fumar, exceso de peso, antecedentes personales
o familiares de cogulos sanguneos)

Use el dosis efectivo ms baja de hormonas, por menor

tiempo posible
Tenga cuidado con las hormonas compuestas

Los Recursos
menopause.org
North American Menopause Society

hormone.org/MenopauseMap
Endocrine Society

acog.org/For_Patients
American Congress of Obstetrics and
Gynecology

Las Referencias

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