UANL

Proceso de Asignacin de Espacios en la Educacin Media Superior

SOLICITUD DE REGISTRO
Nmero de Registro

Pegar una fotografa

reciente infantil a
color y entregar por
separado la otra.

Este nmero aparece en tu hoja de pre registro

Preparatoria
a registrarse:

Llenar y entregar esta solicitud en la escuela preparatoria, en la cita para la toma de la foto

Tipo de bachillerato o especialidad

I.- DATOS GENERALES

CURP
Nombre del aspirante

Sexo:

Apellido
Paterno

Masculino

Femenino

Fecha de Nacimiento

Apellido
Materno
Da

Nombre(s)

Mes

Ao

Nacionalidad

Tipo de Sangre

Estado Civil

Domicilio
(Donde reside actualmente) Calle y nmero

Colonia (Localidad)

Municipio

Estado

Telfono
Pas

LADA + nmero

Cdigo Postal

Lugar de Nacimiento
Ciudad, Estado, Pas

Correo Electrnico

II.- ESCUELA SECUNDARIA DE PROCEDENCIA

Nombre de la escuela

Turno

Domicilio
Colonia

Municipio

Estado

RC-07-107 PRE Rev. 4-05/12

Pas

Centro de Evaluaciones

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III.- DATOS GENERALES DEL PADRE O TUTOR

Nombre
del Tutor
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Direccin
Colonia (Localidad)

Calle y nmero

Municipio

Estado

Pas

Cdigo Postal

Telfono
LADA + nmero

Correo Electrnico
Sexo

Estado Civil

Nacionalidad

Empresa donde trabaja

Telfono del trabajo
LADA + nmero

IV.- DOMICILIO FORNEO DEL ASPIRANTE (En caso de radicar en otro lugar)
Direccin
Colonia (Localidad)

Calle y nmero

Municipio

Estado

Pas

Cdigo Postal

Telfono
LADA + nmero

V.- DATOS DE UN FAMILIAR EN CASOS DE EMERGENCIA

Nombre
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Direccin
Colonia (Localidad)

Calle y nmero

Municipio

Estado

Pas

Cdigo Postal

Telfono
LADA + nmero

Correo Electrnico

Manifiesto haber ledo y estar de acuerdo con las bases de este evento
adems, que la informacin que proporciono en esta solicitud es verdica,
por lo que no tengo inconveniente en ser requerido para cualquier aclaracin.

Fecha (da/mes/ao)
RC-07-107 PRE Rev. 4-05/12

Firma del aspirante

Centro de Evaluaciones

Firma del padre o tutor

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