Salud mental y Psiquiatra. El desafo de la libertad.

Para aclarar cul es el reto que la libertad lanza tanto a la salud mental como a la psiquiatra
debemos empezar por definir de qu libertad hablamos o en qu sentido empleamos esta
palabra que como sabis figura la primera en la divisa de la Repblica francesa, seguida de las
de Igualdad y Fraternidad.
La definicin de la libertad.
Los fillogos nos hacen notar que es tal la multiplicidad de sentidos con la que se emplea la
palabra que es casi imposible dar una definicin nica de la libertad. Muy a menudo se habla
de las libertades, al plural y en este caso se contrapone a los derechos.
De la raz liber se han formado en las lenguas latinas cantidad de otras palabras como libre
albedrio, liberal, liberalismo, libertino, etc. Deberamos adems comparar los sentidos de
libertad con sus equivalentes en las lenguas no latinas, como en alemn Freiheit ,y en
ingles que dispone de dos palabras freedom ,de origen sajon, y liberty , latino. Sin embargo
podemos proponer como definicin general de libertad la ausencia de impedimento: el ser
humano es libre cuando no se encuentra con un obstculo que impide su actividad.
La cuestin de la libertad humana se plantea segn dos ejes principales:- uno es jurdico y
poltico en que el impedimento puede venir del exteriores social.- y otro en que es interior a la
persona mismo del sujeto. El campo de la Salud mental Mental Healh pertenece a lo social y
por lo tanto la libertad se sita en el primer eje politico -juridico y l de la psiquiatra que
pertenece a lo individual se sita en el segundo filosfico... Es por lo que podemos ver
afrontarse en estos dos campos lgicas contradictorias.
Dejar de lado la cuestin del liberalismo econmico por no tener el talento de los
profesionales de la poltica que han logrado fracasar, como lo vemos con la crisis financiera y
econmica mundial actual, en edictar las reglas de la libertad de las inversiones
internacionales de capital. Pero no debemos olvidar que la dimensin econmica est siempre
presente en la organizacin social y sanitaria propia a cada pas.
He ledo en el ltimo nmero de Frenia. Revista de Historia de la Psiquiatra un interesante
artculo de Csar Ley ton, del Museo Nacional de Medicina Enrique Naval de la Universidad
de Chile La ciudad de los locos: industrializacin psiquiatra y cuestin social. Chile 18701940 (1). No conozco lo bastante la historia de la psiquiatra en Chile ni la historia poltica
de la nacin para apreciar si la tesis defendida por el autor o sea que la Casa de Orantes
fundado en 1852 sobre el modelo de un Hospicio dalins(est ilustrado con un plano con
este denominacin en francs) fue reorganizada a fines del siglo XIX y al principio del XX
como una ciudad medico-industrial transformando la ergoterapia en un trabajo industrial
productivo de los enfermos , despus de la llegada a la direccin del estado del partido liberal.
(Liberal tiene aqu evidentemente un sentido poltico econmico). Peo me ha sorprendido la
conclusin sobre la historia de la psiquiatra en Francia: Cuando Pinel situ a los enfermos
mentales en una nueva sociedad Ilustrada, la de la burguesa industrial (p.275) que me parece
un anacronismo. La mayor parte de la obra y de la vida de Philippe Pinel se ha desarrollado
durante la Revolucin Francesa y el Imperio, poca en que varias clases sociales-Iglesia,
aristocracia, burguesa de los negociantes, pueblo de las grandes ciudades- luchaban por el
poder poltico en un pas aun esencialmente rural. La industrializacin empez en Francia un
siglo ms tarde que en Inglaterra, a partir de la segunda mitad del siglo XIX por lo que sus
efectos sobre la salud mental de los ciudadanos fue mas tarda que en el mundo anglo-sajn.

Breve historia de las libertades en psiquiatra y salud mental.

Podemos trazar dos historias paralelas de la libertad siguiendo los dos ejes que acabo de
indicar el jurdico- poltico y el psico -filosfico, historias que no se confunden aunque se
entrecruzan, en particular en las legislaciones sanitarias, a menudo dictadas, notemos lo, en
pocas de crisis sociales y de cambio de regmenes polticos.
Recordar dos series de acontecimientos histricos: primero los que han sucedido durante la
Revolucin francesa, a inicios del siglo XIX, cuando naci la psiquiatra luego los que, a
mediados del XX, han marcado el desarrollo de la Salud mental.
Los historiadores de la antigedad han descrito el estado del hombre libre, liber, opuesto al
del esclavo, servus. Esta libertad antigua conllevaba derechos de ciudadana o civiles, civis
significa ciudadano y, al menos tericamente deberes, como el de defender la ciudad, citis, y
pagar impuestos para asegurar su mantenimiento. Cantamos en nuestro himno nacional, la
Marsellesa, "Aux armes citoyens para afirmar que estamos dispuestos a defender la citis
contra el invasor. Pero en nuestros das los himnos nacionales solo se cantan en los
campeonatos deportivos, creando un problema para los pases en los que solo tienen msica
sin letra. No creo que haya muchos himnos en que los ciudadanos ofrezcan pagar sus
impuestos para defender la libertad econmica de su citis
Los filsofos griegos y romanos se interrogaban ya sobre la nocin de libertad interior o
psquica y los mdicos de la antigedad pensaban que la mana, la locura en griego, se
produca cuando la razn no consegua dominar las pasiones del alma. No es casualidad si
Marco Tulio Ccero (106-43 a.c.), jurista y hombre poltico, se ha interrogado sobre la libertad
del ser humano con respeto a sus pasiones, precisamente cuando la Repblica romana estaba a
punto de desaparecer. La psiquiatra romntica se har eco de esta concepcin de la
enajenacin como dominio de las pasiones sobre la razn, especialmente con dos discpulos
de Pinel en Francia Jean-Atiene Dominique Esquirol (1772-1840) y en Alemania con su
contemporneo Johan- Frederick Heinroth (1772-1842), el invento de la palabra psiquiatra o
sea, medicina de la mente. Se piensa que el tratamiento moral permite liberar el alienado de
las cadenas de sus pasiones.
El cristianismo, al considerar el ser humano como un ser de razn le atribuye una libertad sin
otro limite que el que a partir de la edad de razn, se impone a s mismo por su consciencia
moral. Esto plantea la cuestin de libre albedrio, nocin que ha provocado en Europa.
Incesantes controversias e incluso guerras entre catlicos y protestantes
El derecho romano no permita que se juzgase el demente de mens privado de razn- y esto
se ha conservado en todas las legislaciones inspiradas de l.
Recordemos la obra de Paolo Zacchias (1584-1659) medico de los Papas Inocente X y
Alejandro X, considerado como el fundador de la psiquiatra forense.
Se acaba de publicar una biografa del dominico Tommaso Campanela (1568-1639),astrologo
de otro papa, Urbano VIII, que escapo al juicio de la Inquisicin, tribunal que no condenaba a
los dementes, fingiendo la locura, pasando eso si 27 aos en la crcel y sacrificando as su
libertad fsica para conservar la del pensamiento.
El Cdigo penal napolenico, que ha inspirado muchos cdigos europeos, rezaba en el
artculo 64 que se ha aplicado hasta hace pocos aos: No hay crimen o delito cuando el
acusado estaba en estado de demencia en el momento de los hechos y los sujetos reconocidos
como tales se internaban en los hospitales psiquitricos. Pero se ha modificado en Francia la
ley para dar a estos sujetos el derecho a ser juzgados como cualquier ciudadano y a las
victimas el derecho de un juicio pblico. El resultado paradjico de esta legislacin, en un
sentido aparentemente ms liberal, es que ahora estn encarcelados, crceles en donde no
reciben el tratamiento adecuado al que tendran derecho muchos de estos sujetos que sufren
de patologas diversas.

En otras culturas no se plantea de la misma manera la cuestin del libre albedrio porque los
limites a la libertad individual no los fijan tanto la ley como reglas tradicionales, a los que el
sujeto debe someterse bajo pena de exclusin de su comunidad. En una reciente declaracin,
hecha al dejar el cargo de Alto Comisario a los Derechos Humanos en la O N U la seora
Louis Harbar ha insistido en que hay un ataque contra la universalidad de estos derechos por
un relativismo cultural o religioso.
Las leyes escritas.
Fue en Inglaterra que muy tempranamente los barones y los burgueses del reino consiguieron
del rey Juan sin Tierra (1167-1216) una Magna Carta Libertatum, que garantizaba a sus
sbditos la libertad fundamental de poder circular sin impedimento en el reino, como la que
disfrutamos ahora en los pases que forman parte de la Unin Europea, y de consentir
libremente a fijar los impuestos. No creo que sea una pura casualidad si se funda poco
despus en 1247 en Londres el Behtlem Royal Hospital , conocido como Bedlam, de la que
dicen los ingleses que es la primera e Europa dedicada al tratamiento de la madness
acogiendo a los lunatics. Nuestros amigos espaoles dicen que la primera es la que fund el
Padre Joffre en Valencia, se nos lo ha recordado en el reciente Congreso Nacional de
Psiquiatra celebrado en esta ciudad en l que nos encontramos con colegas chilenos. La
Alcaldesa de Valencia nos obsequio con un magnifico volumen sobre el manicomio de esta
ciudad del siglo XV al XX en que el capitulo Del Hospital de los Inocentes (149-1512) a la
casa de los locos del Hospital general (1512-1699) ha sido redactado por la historiadora
francesa de la Nueva Sorbona Hlne Trop. (2) El padre Joffre era un mercedario o sea de la
orden que rescataba cautivos de los moros para devolverles su libertad.
En todo caso ser el Parlamento britnico que conseguir el primero para los sujetos de su
Majestad textos reconociendo los derechos a las libertades fundamentales, entre otros el
Habeas Corpus Act en 1679. El filosofo fundador del liberalismo John Locke (1632-1702)
que no debemos olvidar que era medico ha podido escribir una aparente paradoja:En donde
no hay ley, no hay libertad. En su Essay of Human Undestanding Ensayo sobre el
entendimiento humano considera, a pesar de que opine que no es adecuado hablar de libre
albedrio, que no hay impedimento a la libertad cuando la determinan nuestras propias
deliberaciones. De qu libertad dispone el sujeto que, por estar alterado su entendimiento, no
puede deliberar consigo mismo? Locke no nos lo dice.
Vemos ideas anlogas en Montesquieu (1698-1775), el primero en distinguir, como seguimos
hacindolo, entre la libertad filosfica que consiste en el ejercicio de la voluntad y la
libertad poltica que consiste en la seguridad y en fundar la democracia en la separacin del
poder en tres poderes independientes, legislativo, ejecutivo y judicial A finales del siglo
XVIII ningn pensador era capaz de indicar que legislacin poda garantizar las libertades
de los ciudadanos.
Es indudable que lo que el filosofo Michel Foucault en su Historia de la locura en la edad
clsica ha llamado el gran encierro o sea la reclusin sin ninguna discriminacin de todos
los marginados, miserables, mendigos, ancianos, prostitutas, locos etc.; en los llamados
hospitales generales como en Paris l de la Salptrire, es el resultado de una decisin del
poder absoluto del antiguo rgimen que no respetaba ni la libertad poltica ni la filosfica.
Hay que recordar que en el siglo XVIII los Hospitales generales no tenan por vocacin el
tratamiento de los enfermos; estos lo reciban en los Hotel Diez y que los mdicos
intervenan en ellos como personajes ajenos a su funcionamiento .Esto explica que cuando
Pinel llega como medico a la Salptrire se queja de que las locas han sido anteriormente
tratadas o maltratadas en el Htel- Dieu de Paris, en donde se segua practicando entre otros
tratamientos las sangras repetidas.

El rey Luis XVI pidi a un medico Tenon (1724-1816) que propusiera un proyecto de reforma
para los hospitales de Paris y una suscripcin pblica lanzada para ello en 1788 reuni la
enorme suma de tres millones de francos oro pero como el Tesoro real estaba en dficit por la
ayuda a los insurgentes norte americanos en su guerra de Independencia se gastaron en otras
cosas, para intentar solventar la crisis financiera. El ao siguiente 1789 estallo la revolucin
francesa.
La Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano adoptada ese mismo ao
declaro en sus artculos:- 1 que los hombres nacen libres y con igualdad de derechos;-en el 4
que la libertad consiste todo lo que no daa al semejante, por lo tanto los derechos de cada
ser humano no tiene ms limite que l que garantiza a los otros los mismos derechos; y por
ltimo que solo el poder legislativo puede fijar los lmites a la libertad..
En el siglo XIX estas afirmaciones fueron criticadas por filsofos de otros pases
considerando que correspondan a una concepcin burguesa de la organizacin social...
Habr que esperar el final de la Segunda Guerra Mundial para que en un contexto poltico
tambin de crisis mundial ,se adopte una Declaracin Universal de los Derechos del Hombre,
Hablar de la conmemoracin de su sexagsimo aniversario..
El nacimiento de la psiquiatra.
En lo que antaa a la libertad filosfica del ser humano detengmonos en Abril de 1798,
fecha que podemos fijar como la del nacimiento de la psiquiatra, del punto de vista de la
libertad. Es entonces cuando Jean- Baptiste Pussin (1745-1811), guardin de los locos en el
hospicio de Bictre en donde haba sido medico durante el Terror revolucionario Philippe
Pinel (1745-1826), viendo que una actitud firme pero benvola era ms eficaz para calmar a
los locos furiosos que encadenarlos, quito las cadenas que los mantenan sustituyndoles, eso
s, por camisas de fuerza como las usadas en Inglaterra. Pussin hace notar que los alienados
pueden as moverse en libertad o sea al aire libre en los patios del hospicio sin agredir a los
otros instituyendo as un rgimen de no restraint parcial parecido al que utilizaban en
Inglaterra los cuqueros como en la institucin regida por la familia de los Tuque. John
Condol (1794-1766) conseguir ms tarde establecer un rgimen de no restraint total que
abandona incluso las camisas.
Pinel, que mientras tanto haba sido nombrado medico-jefe de la Salptrire, consigui que le
siguiesen Pussin y su esposa para desencadenar a su vez las locas de este hospicio en 1801...
Este episodio de la liberacin de las locas ha sido ilustrado por un cuadro de Tony Robert
Fleury (1837-1912), que estaba en la antesala del anfiteatro en donde Charcot imparta sus
lecciones clinicas, esta ahora en la entrada del edificio moderno de este hospital en que se
conserva la historica Biblioteca Charcot. Freud que lo vea por lo tanto cada vez que asista a
ellas habla del cuadro, del que posea, como casi todos los mdicos decimonnicos un
grabado en su despacho, en la necrologa de su maestro. En un viaje de estudios a Japn a
fines de 2007 he visto el hall de un modernsimo hospital de Kyushu ornado con este grabado
simblico de le libertad como nacimiento de la psiquiatra.
El resultado de estos acontecimientos fue la publicacin en 1800 de la primera edicin del
Trait mdico-philosophique sur lalienation mentale ou la manie, traducido rapidsimamente
al espaol y al alemn. Pinel presenta un programa muy ambicioso ya que pretende hacer
recobrar a los enajenados su libertad interior, a liberales no solo de las cadenas de hierro que
impiden los movimientos del cuerpo sino tambin de las encadenan el espritu y ello
mediante lo que llama el tratamiento moral, o sea la psicoterapia. Esta se apoya sobre la idea
que la alienacin mental, trmino que sustituye al de locura o mana que considera demasiado
impreciso, no es nunca una prdida total de la razonada la que persiste siempre una parte
conservada sobre la que puede apoyarse el terapeuta. Esta proposicin suscito la admiracin

del filosofo Georg Wilhem Hegel (1770-1831) que al leer el Trait escribe: El verdadero
tratamiento psquico corresponde al punto de vista segn cual lo locura no consiste en una
prdida absoluta de la razn ni en el aspecto de la inteligencia, ni en el aspecto de la
inteligencia, ni de la voluntad y de su responsabilidad .Es ms bien una contradiccin dentro
de la razn, la cual sigue presente. Este tratamiento humano, o sea tan benvolo como
razonable-Pinel merece el mayor reconocimiento por los servicios rendidos en este sentido
presupone que el enfermo sigue siendo un ser razonable. O sea que ha conservado al menos
en parte su libertad psicolgica.
Pero Pinel va a descubrir cuando empieza a utilizar el tratamiento moral en La Salptrire con
la ayuda de sus discpulos, entre ellos Esquirol, que no es tan fcil hacer recobrar la totalidad
de la razn y de la libertad perdida. Esto le llevo a la publicacin en 1809-podemos
conmemorar aqu su bicentenario- una segunda edicin revisada y muy aumentada de su
tratado. Hemos publicado con la profesora Dora Weiner de la UCLA una edicin comentada
de esta segunda edicin para subrayar su actualidad (3). Dora Weiner ha publicado el estudio
ms completo sobre Pinel de estos ltimos que ha tenido traduccion en espaol en Mjico (4)
La edicin de 1809 del tratado no ha tenido traduccin ni en espaol ni en ingles pero he
sabido que un autor canadiense acaba de traducirla y que espera publicarla en los EstadosUnidos. Leemos en el prrafo 190 de esta segunda edicin : los alienados lejos de ser
culpables que hay que castigar son enfermos cuyo estado merece todos los tratos que se deben
a la humanidad sufriente y para los que se debe buscar como restablecer la razn perdida
utilizando los mtodos los ms sencillos. A Pinel le preocupo durante toda la poca de le
Revolucin y del Imperio napolenico la ausencia de una legislacin rigiendo el ingreso
forzado de los alienados en los asilos que constituye una limitacin de su libertad. Habr
efectivamente en Francia que esperar un rgimen de Monarqua constitucional para que las
cmaras voten en 1838 una ley protegiendo esta clase de ciudadanos. Esta ley, inspirada en
gran parte por Esquirol, prevea la creacin de instituciones especializadas en el tratamiento
de los alienados, los asilos, creacin que preocupaba a la clase poltica por el coste que
representaba su construccin y su mantenimiento. Podemos decir de esta ley de 1838 que es
una de las primeras leyes sociales ya que pona al cargo de la colectividad los gastos del
tratamiento de los alienados indigentes. Las familias pudientes contribuan a los gastos para
sus familiares y para los enfermos acaudalados existan en Paris varias Maisons de Sant
privadas en las que ingresaban enfermos que venan de toda Europa. Curiosamente tenan
cada una su especialidad unas reciban sobre todos aristcratas, otras artistas, etc. pero
ofrecan todas las mismas garantas jurdicas. Esta legislacin y este modelo asistencial
sirvieron de modelo para muchos pases europeos y americanos.
Sin embargo fue en Alemania, exactamente en el Imperio alemn bajo el gobierno de
Bismarck que se instauraron los primeros seguros de enfermedad sobre todo para la clase
obrera de la industria entonces naciente. Esta rivalidad en el desarrollo industrial iba acabar
con la guerra franco-prusiana de 1870 y en Francia el derrumbamiento del Segundo Imperio y
la instauracin de la Tercera Repblica. Tuvimos en nuestro pas que esperar el final de la
Segunda Guerra Mundial que lo haba arruinado para que se crease un Seguro de Enfermedad
con la particularidad de que es obligatorio y que ni siquiera hubo discusin para que cubriese
las enfermedades mentales. Actualmente es universal o sea que basta para beneficiarse de l
con residir legalmente en Francia sea cual sea la nacionalidad del enfermo. El asegurado
tiene toda libertad para consultar un medico, ingresar en un hospital pblico o una clnica
privada. No hablar de los problemas ticos y deontolgicos que plantean los enfermos que
rehsan el tratamiento o un mtodo teraputico por distintos motivos, entre otros religiosos,
porque si el seguro es obligatorio no lo es la teraputica que el enfermo queda libre de aceptar
o no. Tampoco hablar del enorme dficit del seguro de enfermedad que para 2008 se prevea
que sera de varios miles de millones de euros, dficit que aumentara por la crisis econmica.

Ahora el mundo entero est esperando como el nuevo presidente de Estados Unidos cumple
con su promesa electoral de un sistema federal de seguro de enfermedad.
De la higiene mental.
Tambin fue en Alemania en donde hacia 1900, siempre durante el Imperio y a consecuencias
de la industrializacin, se empez a hablar de prevencion, de profilaxis y de higiene mental.
En Francia el poder poltico empez a preocuparse de higiene mental depuse de la Primera
Guerra Mundial que provoco graves problemas de salud mental tanto entre los combatientes
como en la poblacin civil. Un precursor Edouard Toulouse (1865-1947) cre en 1922 un
Instituto con servicios de consultas, de tratamiento ambulatorio, laboratorio, etc. Era Toulouse
muy representativo de los mdicos con ideas polticas avanzadas para la poca que a la vez
por su cientificismo pensaban que la biolgica iba a resolver todos los problemas de salud
mental y casi todos los problemas humanos y sociales. Creo la desafortunada nocin de
biocracia, forma de organizacin social en que gobiernan los seres biolgicamente
superiores, que recuerda El mejor de los mundos de Aludos Hule. Estamos aqu lindando los
ideales del hombre nuevo o del superhombre que proponan entonces realizar los dos
totalitarismos opuestos.
En Alemania la higiene mental fue incluida por el nacional socialismo en la llamada higiene
racial y el eugenismo desemboco en la eutanasia activa de los enfermos con enfermedades
mentales crnicas consideradas como incurables y hereditarias. En el Congreso internacional
de gentica que se ha celebrado en Berln en el verano de 2008 los representantes de la
Sociedad alemana de gentica publicaron, con motivo del septesimoquinto aniversario de la
Ley sobre la prevencin de la transmisin de las enfermedades hereditarias a la progenitura
un comunicado : Teniendo en cuenta los conocimientos de la poca no pueden defenderse
las actividades llevadas porque debera estar claro que las medidas eugnicas previstas eran
no solo moralmente injustas sino biolgicamente sin sentido.
Entre las dos guerras mundiales varios filsofos europeos, como si presintiesen la catstrofe
que iba a ocurrir, publicaron ensayos sobre la libertad de la persona humana. Citar tres de
ellos.
El primero es Max Scheler (1878-1928) que en su libro El hombre en el Mundo propone
definir la persona humana como el centro a partir del cual el ser humano cumple los actos
mediante los cuales objetiva su propio cuerpo y su propio espritu en el Mundo. El psiquiatra
suizo Jakob Wyrsch se apoyara en esta definicin para en su libro La persona del
esquizofrnico mostrar que ser esquizofrnico no es solo tener una enfermedad cualquiera
sino vivir una experiencia personal en que todo el ser se entrega especialmente en sus
relaciones con el mundo..
El segundo es Gnther Anders (1902-1992) conocido sobre todo en nuestros das como el
primer marido de Hanah Arendt (1905-1975) cuando se exiliaron en Paris huyendo de la
persecucin nazi. Anders publico en esta capital, con el pseudnimo de Gnther Stern, en la
revista Recherches philosophiques dos ensayos: El problema de la libertad en el animal y en
el hombre y La patologa de la libertad: ensayo sobre la falta de identificacin. El segundo
ha inspirado a mi maestro Henri Ey (1900-1977) su definicin de la psiquiatra como
patologa de la libertad propuesta en 1950 en su estudio sobre La Ansiedad patolgica,
concepcin que ha desarrolla en su obra ulterior. En 2006 hemos publicado una edicin crtica
de estos Etudes psychiatriques, nueva edicin que se ha traducido al espaol y se acaba de
publicar en 2008 en Buenos Aires (5). Presentar esta traduccin en un taller de este
congreso.
Y el tercero es un francs Emmanuel Mounier (1905-1950) fundador de una revista Esprit que
ha dedicado varios nmeros a la psiquiatra y de un sistema filosfico en que la persona es el

valor supremo Le personnalisme (1949) (No traduzco porque en espaol personalismo

significa egosmo).
Vemos por lo tanto que ya se anunciaba la corriente de la psychiatry of the person que ha
surgido de nuevo en la Asociacin Mundial de Psiquiatra, por una oscilacin del bculo que
haba ido demasiado lejos del lado de una psiquiatra exclusivamente bio farmacolgica. La
Asociacion Mundial de Psiquiatria ha organizado en Paris en Abril 2008 una conferencia
internacional sobre la psiquiatria de la persona en la que record sus orgenes histricos (6) y
los organizadores del decimotercero Congreso Mundial de Praga me invitaron dar un
special lecture sobre este tema. Juan Mezzich me ha dicho en Valencia que la O M S esta
desarrollando un programa sobre la medicina de la persona que incluye la psiquiatra de la
persona.

La Declaracion Universal de los Derechos del Hombre.

El final de la Segunda Guerra Mundial se acompao de un gran debate sobre los derechos del
hombre, sin duda porque haban sido menospreciados durante la contienda. El 10 de
Diciembre de 1948 la Asamblea general de la ONU reunida en Paris adopto la Declaracin
Universal de los Derechos del Hombre cuyo artculo 1 reza: Todos los seres humanos nacen
libres e iguales en dignidad y en derecho. Estn dotados de razn y consciencia y deben
actuar unos con otros con un espritu de fraternidad. De las 58 naciones que formaban
entonces parte de la organizacin solo ocho se abstuvieron: La Unin sovitica, cinco
repblicas de Europa del Este, Arabia Saudita y frica del Sur.
Varios actos han conmemorado el aniversario de esta declaracin entre otros una reunin en
Varsovia de los premios Nobel de la Paz entre ellos el Dalai Lama. El encuentro entre el
presidente Sarkozy como presidente de la Unin Europea con este dignitario religioso ha
hacho anular sine die por el gobierno chino el encuentro China- Unin Europea que deba
celebrarse en Lyon.
Observareis que varios de los pases opuestos en 1948 a esta declaracin sern acusados en
1977 durante el VI Congreso Mundial de Honolulu de utilizar abusivamente la psiquiatra
para reprimir disidentes polticos. Se adopto la Declaracin de Hawi que rige la tica en
psiquiatra y que se modificara en el X Congreso de Madrid en 1998 pero que
desgraciadamente siguen sin hacerla respetar varias de la sociedades nacionales que forman
parte de la Asociacin Mundial Estos episodios de tensin resultan del enfrentamiento de la
lgica de la libertad poltica declarada por el poder aunque no sea efectiva y la lgica sobre la
libertad psico -filosfica individual de los enfermos que los profesionales deben defender.
Una de las primeras instituciones europeas fundadas despus de la guerra fue la Corte europea
de los Derechos del Hombre del Consejo de Europa, al que pertenecen ahora pases ex
comunistas ,entre otros Rusia, corte a la que varios enfermos han apelada considerando que
no se respetaban sus derechos.
Ese mismo ao 1948 se fund la O M S para concebir y dirigir la poltica sanitaria a nivel
mundial y se reuni en Londres el Primer Congreso Mundial de Salud Mental.
En 1950 un grupo de expertos de la O M S dio una definicin de la Salud mental haciendo
una distincin con la Higiene mental. Mental Hygien refers to al the activities and
techniques which encourages and maintain mental Health, Mental Health is a condition,
suject to fluctuations due to biological and social factors, which enable the individual to
achieve a satisfory synthesis of his own potentiality conflincting, instintives drives; to form
and maintain harmonious relations with others and to participate in constructive changes in
his social an physical environment.

La O M S emprendio estudios epidemiolgicos comparativos desarrollando, para los de Salud

mental los captulos dedicados a los Trastornos mentales en la Clasificacin Internacional de
Enfermedades. Lanzo por ejemplo en el campo de la Salud mental estudios sobre la
frecuencia y la evolucin de las psicosis esquizofrnicas en un decena de pases de nivel
econmico variable, estudios que llegaron a la conclusin sorprendente que si la frecuencia
de este tipo de trastornos es poco ms o menos la misma en todas las culturas, su evolucin
depende del medio ambiente, siendo paradjicamente mejor el pronstico en los de nivel
socio-econmico bajo. Sera interesante proceder de nuevo medio siglo despus a este tipo de
estudios epidemiolgicos sobre todo despus de la modificacin de los criterios diagnosticas
efectuada con la tercera edicin del D S M norte-americano.
La creacin de todos estos organismos internacionales corresponda a la voluntad de
reconstruir la medicina que se haba hundido con la guerra sobre todo en los pases sometidos
a regmenes totalitarios, especialmente Alemania a pesar de que era en donde estaba
cientficamente mas avanzada antes de ella .Este hundimiento de la medicina haba provocado
la negacin de los derechos del hombre, en particular los de los enfermos mentales.
El Primer Congreso Mundial de Psiquiatra.
La reconstruccin de la psiquiatra se inicio con el Primer Congreso Mundial organizado en
Paris en 1950, dos aos por lo tanto despus del de Higiene Mental de Londres, por Henri Ey
que, como lo he recordado ya, daba mucha importancia en su obra a la cuestin de la libertad
psicolgica del ser humano en psicopatologa.
No debemos olvidar que fue en Paris durante este congreso que los psiquiatras latinoamericanos presentes fundaron la A P AL
Si he recordado esta poca del pos guerra es porque es la del desarrollo de la higiene mental.
El Siglo de los antis.
Se ha podido decir del siglo XX que ha sido el de los antis por los movimientos
contestatarios que han marcado su ltimo tercio y a los que no han escapado ni la medicina ni
la psiquiatras puede decir de manera general que es la autoridad del mdico tal como se
afirmaba de manera paternalista en los pases latinos la que ms se ha discutido; en los pases
anglo-sajones la relacin mdico-enfermo se haca ya ms a la manera de un contrato
consumerista ,afirmando los derechos de los enfermos considerados como consumidores.
En lo que atae a la patologa mental la anti psiquiatra, para emplear el trmino forjado por el
psiquiatra ingles de origen surafricano David Cooper (1931-1986), tuvo expresiones muy
distintas segn los pases con un abanico que va de la negacin de la realidad de la
enfermedad mental con Tomas Szasz en los Estados Unidos hasta la voluntad de reformar
democrticamente los instituciones psiquitricas como lo haba hecho en el manicomio de
Gorizia (Trieste) Franco Basaglia. Se ha podido notar que los movimientos anti psiquitricos
eran ms violento en los pases en que las instituciones psiquitricas estaban ms atrasadas. Es
sin duda por eso que en Francia en donde ya se haba empezado en los aos sesenta a
reformar las instituciones psiquitricas la anti psiquiatra se limito a un debate entre
intelectuales.
En la reforma centrada en el tratamiento fuera de la institucin asilar se tomo mas en
consideracin la importancia del ambiente familiar y de las condiciones socio-econmicas en
la evolucin de las enfermedades mentales, procurando los profesionales considerar a los
familiares, a otros representantes de la sociedad civil sin olvidar a los propios enfermos como
partenaires en las tareas de salud mental.

Se haba fundado una Federacin de las Sociedades de Salud mental, reuniendo las que ya
existan en las distintas provincias antes de la guerra de las que formaban parte no solo
profesionales sino los ciudadanos con responsabilidad directa o indirecta en este campo.
La revolucin psiquitrica.
Pocos aos despus de Primer Congreso Mundial se ha producido en psiquiatra una
revolucin que se ha atribuido a factores muy dispares que no puedo analizar ahora. Es
indudable que el descubrimiento en 1952 del efecto suspensivo sobre parte de la
sintomatologa psictica- la que se llamo ulteriormente sntomas positivos- de la
clropromazina contribuyo a esta revolucin -en efecto cuando en los aos siguientes se
generalizo el uso de este frmaco y de los que ulteriormente siguieron, pudieron salir de los
manicomios un gran nmero de enfermos mejorados clnicamente aunque persista sntomas
negativos. En la mayora de los pases los gobiernos impulsaron sobre todo por motivos
econmicos una des institucionalizacin ms o menos violenta cerrando rpidamente camas.
En Francia hemos pasado en treinta aos de 100 000 camas a unas 20 000 para una
poblacin que aumentaba hasta los 60 millones actuales. Pero a pesar de la mejora de su
estado pocos enfermos podan volver directamente a una vida normal por distintos motivos
sociales (perdida de los lazos familiares, imposibilidad de trabajar por incapacidad o por el
aumento del paro, problemas de alojamiento, etc.)Aparecieron entonces sobre todo en las
mega polis los homeless, los sans domicile fixe de los cuales muchos son psicticos o
sufren de otros trastornos mentales. Para la ciudad de Paris las estimaciones actuales son de
ms de 20 OOO de los cuales el 30% son psicoticos, sin contar los alcohlicos o los adictos a
otras drogas o los que sufren de varios trastornos asociados.
No se habian previsto bastantes plazas en hospitales de dia, talleres protegidos, hogares,
apartamentos terapeuticos para la readaptacin psico -social de los enfermos o su
rehabilitacin como se dice en ingles. En las lenguas latinas la rehabilitacin es la accin de
reponer a una persona de lo que haba sido desposeda nos dice la Real Academia de la
Lengua. Podemos pensar que de lo que haban sido desposedos los enfermos mentales eran
sus derechos del hombre y del ciudadano.
Sin embargo en Francia no fue el poder poltico l que se preocupo el primero en crear estas
nuevas instituciones. El manicomio no es la nica institucin psiquitrica y no basta con
cerrarlo para des institucionalizar de verdad a los enfermos mentales. Al contrario si solo se
cierran camas sin abrir otros lugares de vida se institucionalizan en peores condiciones en la
calle, en una suata o como okupas de algn alojamiento abandonado.
Los que se ocuparon los primeros de buscar soluciones adecuadas fueron Asociaciones de
Salud Mental, seguidas por las Asociaciones de familiares de enfermos mentales y por ltimo,
ya que se formaron en este orden, las Asociaciones de enfermos mentales. Estas asociaciones
acabaron por reunirse en federaciones y emprendieron un trabajo de lobbyng acerca de los
hombres polticos que, seguramente por su peso electoral, fue ms eficaz que l de los
profesionales. Existen ahora una potente Unin de familias de enfermos mentales y varias de
enfermos ya que estos se unen por patologas.
Consiguieron as que el Parlamento francs adoptase a inicios del siglo veinte y uno una
serie de leyes que no voy a detallar sobre los derechos de los enfermos, derechos a la
informacin, al consentimiento a los tratamientos, sobre el autismo infantil, la nocin de
hndicap psquico, etc. Esta legislacin ha hecho que se haya hablado de democracia
sanitaria. Muchas de estas leyes no son especficas de la psiquiatra sino valederas para toda la
medicina. La mayora de los pases de la Unin Europea ha adoptado o estan adoptando
legislaciones muy similares.

Pero al mismo tiempo la opinin pblica temerosa ante el desencadenamiento de la violencia

social sobre todo la del terrorismo internacional, pide a los gobiernos medidas de seguridad
contra la posible violencia individual de los enfermos mentales, a pesar de causar esta
violencia patolgica mucho menos danos que los de la violencia considerada como
psicopatolgicamente normal. Los enfermos mentales son ms bien victimas de ella. Esto
hace temer una marcha atrs en la defensa de los derechos de ciudadanos de los enfermos y
que se vuelvan a considerar de nuevo estos como posibles delincuentes que hay que encerrar
que como seres humanos cuyos sufrimientos hay que aliviar con el tratamiento mdico.
Me parece y esto ser mi conclusin que los actos conmemorativos del sexagsimo
aniversario de la Declaracin Universal de 1948, al menos los celebrados en Paris, estn
marcados por la preocupacin de resolver la posible contradiccin entre la defensa de los
derechos a la libertad de los enfermos con el derecho la seguridad de los otros ciudadanos.
Dr. Jean Garrab de Lara.
7 Place Pinel 75013 Paris.
Prsident dhonneur de lEvolution psychiatrique.
Prsident de lAssociation pour une Fondation Henri Ey.
Profesor honorario de la Universidad de Guadalajara (Mxico).
Profesor honorario del IPLA.
Socio de honor de la Sociedad espaola de psiquiatra.
Miembro a ttulo personal de la World Psychiatric Association (Yokohama 2002).
Textos citados.
1.- Leyton C. La ciudad de los locos: industrializacion, psiquiatria y cuestin social, Chile
1870-194. Frenia, vol. VIII-2008,259-276.
2.- Trop H. Del Hospital de los Inocentes (14096 1512) a la Casa de los locos del Hospital
general (1512-1699) en El manicomio de Valencia del siglo XV al XX. Ayuntamiento de
Valencia; 2006).
3.- Pinel Ph. Trait mdico-philosophique sur lalination mentale.Seconde dition
,entirement refondue et trs augmente. (1809) prsent et annot par J. Garrab et Dora B.
Weiner. Paris: Le Seuil 2005.
4.- Weiner D. B. Comprendre et soigner. Philippe Pinel (1745-1826). La mdecine de lesprit
.Paris; Fayard; 1999.
5.- Ey H. Estudios psiquitricos. Buenos Aires: Editorial Polemos; 2008.
6.- Garrab J. Point de vue historique sur la psychiatrie de la personne. Historical views on
psychiatry of the person. Evol. Psychiatr.2008;73.

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