Asma en Latinoamerica REVIEW

NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
2006 Volumen 1 Nmero 2 Pginas 42-94
CONTENIDO
Editorial
I. Snchez .....................................................................................................................................................................42
Definicin
MA. Palomino. ..............................................................................................................................................................44
Consideraciones Epidemiolgicas del Asma en Latinoamrica
V. Lezana, JC. Arancibia ................................................................................................................................................45
Aspectos Fisiopatolgicos
R. Gonzlez, MA. Prez................................................................................................................................................49
Factores de Riesgo para Asma Infantil
JA. Castro-Rodrguez ...................................................................................................................................................55
Fenotipos del Asma Infantil
D. Payne, A. Bush ........................................................................................................................................................59
Diagnstico
P. Bertrand.....................................................................................................................................................................63
Clasificacin del Asma en Nios
M. Calvo .......................................................................................................................................................................66
Funcin Pulmonar en Asma
M. Linares, I. Contreras ...............................................................................................................................................69
Corticoides Inhalados
NL. Holmgren ..............................................................................................................................................................73
Opciones Teraputicas en el Asma Infantil
A. Bush .........................................................................................................................................................................77
Tratamiento de Urgencia
G. Rodrigo ....................................................................................................................................................................79
Asma de Difcil Control
ML. Boza ......................................................................................................................................................................82
El Buen Control del Asma: Previene la Remodelacin?
F. Prado, P. Brockmann .................................................................................................................................................85
Asma Infantil en Chile
P. Astudillo ....................................................................................................................................................................91
Comunicado SOCHINEP ..............................................................................................................................................94
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
42
EDITORIAL
INVITADO ESPECIAL
La evidente importancia del asma en la Salud Respiratoria de los nios ha hecho que un nmero completo de la Revista
Neumologa Peditrica se dedique a este tema. Este nmero, rene artculos de destacados especialistas de Chile -de diversos
centros de Santiago y provincias - y del extranjero, los que resumen la enfermedad en sus diferentes mbitos y aspectos
epidemiolgicos, fisiopatolgicos, clnicos, de laboratorio, formas de evolucin y pronstico. En pases industrializados se ha
observado un aumento progresivo en la prevalencia de asma, demostrando que en diferentes centros, existen prevalencias
que pueden variar entre 3 y 30% en los nios de 6 y 7 aos.
En nuestro pas, los datos muestran frecuencia de 22% en nios de 6-7 y 11% a los 13-14 aos respectivamente, con
evidencia que revela un aumento significativo de su frecuencia, y en especial en varios colegios del sector oriente de Santiago
que corresponden a los grupos de mejor nivel socioeconmico. Hay factores involucrados en este aumento de prevalencia
que actuaran especialmente en las primeras etapas de la vida, incluso en la vida intrauterina, tales como la desnutricin de la
madre y del feto, el hbito tabquico de la madre, la ausencia de lactancia materna y la presencia de frecuentes infecciones
respiratorias tanto virales como bacterianas durante los primeros aos de la vida. En relacin al tabaquismo intradomiciliario,
existen muchos trabajos que demuestran los efectos deletreos de la exposicin pasiva del humo de tabaco, y su relacin
con el aumento de sntomas de asma en el nio. A lo anterior se suman los cambios en la incidencia de enfermedades alrgicas
que pueden explicar el aumento en la prevalencia del asma.
La teora de la higiene, vale decir la mejora en la condiciones de vida de los nios, es otra razn importante en los cambios
descritos, ya que no los hace verse expuestos en forma tan frecuente a infecciones respiratorias en sus primeros aos de vida.
Esto fue demostrado con la unificacin de Alemania, en que la parte occidental presentaba un significativo mayor componente
alrgico y asmtico, lo que estaba en relacin a sus mejores condiciones de vida. Tambin se ha visto en nios que no asisten
a salas cunas o en que tienen un ncleo familiar reducido debido a la disminucin notoria del nmero de hijos que se ha visto
en las ltimas dcadas. Lo anterior hara que los nios crezcan en un ambiente con menor exposicin a infecciones y con
una mayor tendencia a desarrollar un componente asmtico.
De la nueva forma de vida occidental es destacable lo que sucede con el sedentarismo, la aficin de los nios por los juegos
computacionales, y con permanecer largas horas inactivos en espacios cerrados, con la consecuente exposicin prolongada
a polvo de habitacin y a alergnos intradomiciliarios; la disminucin del ejercicio fsico y en forma muy especial, el marcado
aumento del porcentaje de nios con sobrepeso y obesidad que se ha visto en la ltima dcada en nuestro pas. Existe relacin
entre la frecuencia de asma y obesidad, en especial en mujeres en edad escolar, poblacin que parece ser la de mayor riesgo.
De la misma forma, se ha demostrado que algunos alimentos son protectores y otros estn involucrados en el aumento de
los afectados por asma; sin embargo, la informacin an no es concluyente.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el engrosamiento de la membrana basal es la caracterstica patolgica del asma y
resulta conveniente medirlo. Lo anterior ha sido el centro de muchos estudios de remodelamiento, pero cabe destacar que
solamente es un componente de un proceso complejo. El paradigma inicial fue que los repetidos ciclos inflamatorios llevan
finalmente a establecer el remodelamiento, lo que ya no es sostenible. Diversos estudios de engrosamiento de la membrana
basal en asma severa establecieron que este engrosamiento estaba presente en nios con asma severa que era igualmente
pronunciado en adultos con asma leve o severa, y que el grado de engrosamiento de la membrana basal no guardaba relacin
con la duracin del asma o la inflamacin de la va area.
Es interesante observar que no se encuentra presente (tampoco inflamacin de la va area) en nios sintomticos en el
primer ao de vida, indicando que existe una ventana de uno a tres aos en que sera posible la intervencin teraputica. El
diagnstico precoz de la enfermedad permite controlar los sntomas y evitar su progresin. Otro de los aspectos importantes
a destacar es el nuevo conocimiento en relacin a los fenotipos de asma en el nio, tema que se desarrolla en forma muy
completa y concisa por el destacado grupo de investigadores del Hospital Royal Brompton, en Inglaterra. Los fenotipos
asmticos en pre-escolares ayudan en el diagnstico diferencial para poder distinguir a los asmticos verdaderos en este grupo
etreo, en que las pruebas de funcin pulmonar ayudan en forma parcial, y en que las infecciones virales y la atopia son factores
que pueden colaborar a un sobrediagnstico de la enfermedad.
En los ltimos aos ha habido importantes adelantos en la medicin de la funcin pulmonar en nios, en particular en los
pre-escolares (3 a 5 aos), en que nuevas tcnicas permiten una mayor colaboracin de los pacientes. Junto a esto, el gran
desarrollo de las tcnicas de funcin pulmonar ha permitido conocer mejor los mecanismos envueltos en la fisiologa del
crecimiento y desarrollo pulmonar. En este nmero se describen tambin las alternativas de tratamiento, tanto en la Urgencia,
como desde el punto de vista de una enfermedad crnica, considerando nuevos esquemas teraputicos, los datos publicados
en la poblacin peditrica y adulta, y los efectos adversos, en particular secundarios al uso de los corticoides inhalatorios. Se
43
realiza una especial mencin al asma de difcil control, en que en primer trmino hay que evaluar que el diagnstico sea el
correcto y que no existan otros problemas agregados que impliquen una compleja respuesta a tratamiento.
Dentro de los aspectos importantes a considerar en el desarrollo futuro de la investigacin en asma en el nio, se puede
mencionar la utilidad de los estudios endoscpicos en el diagnstico de asma (utilidad y seguridad de la biopsia endobronquial
en nios), correlacin con la respuesta al tratamiento, en especial en los casos de asma de difcil manejo y su respuesta a
corticoides, variaciones de la anatoma patolgica (remodelacin de la va area), en respuesta al crecimiento, edad, injuria
viral, efecto de la atopia y respuesta a tratamiento antiinflamatorio, etc.
Por otra parte, otro de los elementos a considerar en el nuevo conocimiento de la enfermedad, y que ha sido fuente de
importantes y variadas investigaciones, es el tema de la forma de monitorizar la inflamacin de la va area desde el punto
de vista clnico; desde el uso de la flujometra, espirometra, pruebas de provocacin bronquial, hasta la implementacin del
xido ntrico exhalado y recuento de eosinfilos en el esputo. Todas stas nuevas tcnicas nos permitirn indicar con mayor
precisin el tipo y la dosis de los corticoides inhalatorios, y en especial poder conocer el mejor momento de la suspensin
de una terapia que puede ser de largo plazo, pero no necesariamente debe acompaar el perodo de crecimiento del nio.
Para finalizar, destaco este nmero como una excelente iniciativa, la que dirigida por la Sociedad de Neumologa Peditrica
debe continuar con la actualizacin de un Consenso Nacional del Asma en el Nio, considerando todo el progreso que se
ha presentado en esta rea. De acuerdo a este proceso y su realizacin y xito, esta metodologa puede ampliarse a otras
patologas de la especialidad, como son el diagnstico y manejo del lactante sibilante, neumona, dao pulmonar crnico del
prematuro, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica y otros cuadros clnicos de manejo complejo y multidisciplinario.
Ignacio Snchez D.
Departamento de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica de Chile
REFERENCIAS
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asthma: the ISAAC program. Pediatr Clin North Am 2003; 50:539-53.
2. J Mallol, E Cortez, L Amarales, I Snchez, M Calvo, Kylling A, I Sanhueza, A Stricker,
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Estudio descriptivo de 24.470 nios. Rev Med Chil 2000; 128: 279-85.
3. Payne D, Saglani S, Suri R, Hall P, Wilson N, Bush A. Asthma: beyond the guidelines.
Current Paediatrics 2004; 14:336-46.
4. Guill MF. Asthma update: epidemiology and pathophysiology. Pediatr Rev 2004;
25:299-305.
5. Nockher W A, Renz H. Neurotrophins and Asthma: Novel insight into neuroimmune interaction. JACI 2006;117:67-71.
6. Slade D.J., Kraft M. Airway remodeling from the bench to the bedside: Current
perspectives. Clin Chest Med 2006;27:71-85.
7. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Increased incidence of asthma
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Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1344-9.

8. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, et al. Outcome of Asthma and Wheezing in
the First 6 years of Life: Follow-up through Adolescence. Am J Respir Crit Care
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9. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in ealry life and
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11. McKenzie SM, Bush A. Difficult asthma in children. Arch Dis Child 2003;88:
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13. Vonk JM, Postma DS, Boezen HM, et al. Childhood factors associated with asthma
remission after 30 year follow up. Thorax 2005;60-5-6.
14. Vega-Briceo LE, Snchez I. Nitric oxide in children with persistent asthma. J
Pediatr (Rio J) 2006;82:168-70.
44
Definicin
M. Anglica Palomino
Hospital Roberto del Ro
Resumen
Asma es la enfermedad inflamatoria crnica ms frecuente en la edad peditrica; sin embargo, es
frecuente encontrar diversas definiciones en torno a una misma enfermedad. Los aspectos clnicos
de ella, descansan sobre un sustrato fisiopatolgico inflamatorio que en la prctica, no siempre puede
ser objetivado y mucho menos medido; mas an, los criterios epidemiolgicos definidos y aceptados
mundialmente, son inespecficos. En el presente trabajo se comentan algunos aspectos relevantes
en torno a esta frecuente condicin.
Palabras Claves: Asma, GINA, definicin, nios.
INTRODUCCIN
No existe una definicin simple y precisa de asma. Diferentes
sociedades cientficas han elaborado una definicin clnica de
consenso. La estrategia global para el asma (GINA) la define
como inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen
un papel destacado determinadas clulas y mediadores.
Esto se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica
y tos, especialmente durante la noche o la madrugada. Estos
episodios se asocian generalmente con un mayor o menor
grado de obstruccin generalizada al flujo areo, reversible
en forma espontnea o con tratamiento.
Inflamacin
Algunos autores especifican el tipo de inflamacin, donde
cumplen un rol prioritario los linfocitos Th2, mastocitos y
eosinfilos, recordando la importancia de la cronicidad
(remodelacin de la va area) en la clnica y la HRB. Otra
proposicin de definicin de asma es la elaborada con fines
epidemiolgicos, basada en la presencia de sntomas sugerentes
en el ltimo ao y la demostracin de HRB mediante pruebas
de provocacin.
La reciente aplicacin de un mtodo estandarizado de
medicin de la prevalencia de asma y sibilancias en nios y
adultos ha permitido hacer comparaciones regionales de la
prevalencia de asma. El International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC) ha permitido la comparacin
de la HRB, funcin pulmonar, variabilidad en el peak flow y
atopia en nios.
Aspectos operacionales
Como definicin operacional podemos decir entonces que
el asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
Correspondencia: M. Anglica Palomino. Pediatra Broncopulmonar.
Universidad de Chile. Hospital Roberto del Ro.
E-mail: mpalomino@med.uchile.cl
ISSN 0718-3321
areas, en la cual existe obstruccin parcial o totalmente

reversible, acompaada de HRB. Esta visin del asma tiene
implicancias en el diagnstico y el tratamiento.
Cuando nos referimos a nios en edades tempranas de la
vida, donde la fisiopatologa del asma es desconocida, la
definicin ms adecuada es la de los consensos peditricos:
sibilancias recurrentes y tos persistentes en una situacin en
la que el asma es probable y se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes tales como fibrosis qustica,
inmunodeficiencia, etc.
En el grupo de pacientes con asma atpica es de ayuda
utilizar el ndice clnico predictivo de asma de Castro-Rodriguez.
Este ndice permite predecir con un 77% de certeza que un
nio que presenta ms de 3 episodios de sibilancias en un
ao y tiene al menos un criterio mayor (dermatitis atpica o
antecedentes de asma en los padres) o dos criterios menores
(rinitis alrgica, sibilancias no asociadas a resfros y eosinofilia
perifrica mayor o igual a 4% en los primeros 3 aos de la
vida) presentar asma en la edad escolar. Por el contrario,
sino cumple con estos requisitos permite asegurar con un
70% de certeza que el nios no presentar asma en la edad
escolar.
A partir de los 3 aos el diagnstico de asma se hace
progresivamente ms definitivo y a partir de los 6 a 7 aos,
ya pueden aplicarse las definiciones fisiopatolgicas ms
estrictas de los consensos generales.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Guidelines on the management of Asthma. Statement of the British Thoracic
Society, Research Unit of the Royal College of Physicians of London, King's Found
Centre, National Asthma Campaign. Thorax 1993;48 (Suppl 2): S1-S24.
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. National Institutes of Health. Heart, Lung and Blood Institute. 1995.
3. ISAAC Steering Committee. World-wide variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:12251232.
4. Castro-Rodriguez JA, Wright AL, Taussig LM, Martinez FD. A clinical index to define
risk of asthma in joung children with recurrent wheezing. Am J Resp Crit Care
Med 2000;162:1403-1406.
5. Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatra. Busquet Monge RM, Escribano
Montaner A, Garca Marcos L et al. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica
y Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa peditrica. An Pediatr (Barc) 2006;
64:365-78.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
45
Consideraciones epidemiolgicas del asma

en Latinoamrica
Viviana Lezana, J. Carlos Arancibia
Universidad de Valparaso
Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar
Resumen
La epidemiologa del asma en Latinoamrica ha sido abordada recientemente gracias a estudios
poblacionales comparativos en todo el mundo, los cuales han mostrado grandes diferencias geogrficas,
tnicas, socioeconmicas y culturales, entre otras, asociadas a factores protectores y favorecedores
no siempre congruentes; por lo que debe observarse con cautela a la luz de nuevos conocimientos
que revelen los estudios an en proceso de anlisis. Se revisa la realidad Latinoamericana en base a
estas investigaciones a nivel general y particular, de acuerdo a los trabajos realizados en los pases
de la regin.
Palabras Claves: Asma, epidemiologa, Latinoamrica, Chile.
INTRODUCCIN
El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente
en pediatra. Su prevalencia se ha estimado gracias a grandes
estudios poblacionales, siendo el ms relevante para
Latinoamrica el Estudio Internacional de Asma y Alergia en
la Infancia (ISAAC, por sus siglas en ingls). Hemos aprendido
que la evolucin no siempre es predecible en base a los
antecedentes y factores de riesgo y que la variacin geogrfica
dentro de un mismo pas puede dar cuenta de fenotipos muy
distintos y de evoluciones errticas que no permiten hasta
hoy definir con certeza qu nios sern asmticos, quines
evolucionarn a una forma leve, moderada o severa y quines
respondern adecuadamente a un determinado frmaco o
terapia.
El estudio de la epidemiologa en el mundo y en particular
en nuestra regin, nos permitir evaluar los actuales programas
en marcha para proyectar estrategias que signifiquen un real
aporte y beneficio para los pacientes que acuden a los distintos
niveles de atencin sanitaria, con el objetivo de prevenirlos,
aliviarlos, mejorarlos y -por qu no- algn da no lejano,
curarlos de su patologa respiratoria.
Historia natural
Los estudios de cohortes han permitido identificar diferentes
fenotipos de la enfermedad asmtica as como posibles
escenarios evolutivos, aplicables a Latinoamrica con diferencias
en la proporcin de pacientes que evolucionar hacia uno u
otro de ellos. En forma sinttica, podemos agruparlos en tres
fenotipos clnicos:
Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar.
Universidad de Valparaso. Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar.
E-mail: jcas39@yahoo.com
ISSN 0718-3321
1.
2.
3.
Sibilancias tempranas transitorias

Sibilancias-asma persistente no atpica
Sibilancias-asma persistente atpica
Prevalencia
El ISAAC es un proyecto mundial de investigacin sobre la
prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y
enfermedades alrgicas en la infancia. El total de centros
colaboradores (donde se desarrolla efectivamente cada
estudio) es de 156, distribuidos en los 5 continentes del
globo. En su fase 1, se han investigado 721.601 nios. El
Tabla 1.- ISAAC Amrica Latina. Prevalencia de asma
en 52549 nios de 13-14 aos de edad
Centro
Cuernavaca
Costa Rica
David-Panam
Recife
Lima
Salvador
Sao Paulo
Asuncin
Curitiva
Puerto Alegre
Rosario
Santiago Sur
Santiago Centro
Buenos Aires
Montevideo
Valdivia
Punta Arenas
Asma (%)
3102
3200
2885
3086
3158
3162
3007
2966
3004
3195
3008
3051
2944
2996
3072
3231
3482
5.5
18.5
16.9
20.9
28.0
12.5
10.0
12.2
8.6
21.9
7.9
11.5
12.4
6.6
15.3
11.9
7.3
46
Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica
objetivo principal en su primera fase fue obtener datos

comparativos de prevalencia y severidad de asma, rinitis y
eczema en nios de 6-7 y 13-14 aos viviendo en diferentes
localidades del mundo, con obvias diferencias culturales,
socio-econmicas, genticas y ambientales. En la regin de
Amrica Latina, participaron 18 centros de 9 pases, que
produjeron cerca de 90.000 encuestas evaluables que incluyen
datos de asma, rinitis y eczema para cada nio, y datos
obtenidos por video-cuestionario referentes a asma en los
nios de 13 aos. La (tablas 1 y 2) muestran la prevalencia
del asma en la regin Latinoamericana.
Tabla 2.- ISAAC Amrica Latina. Prevalencia de asma
en 36264 nios de 6-7 aos de edad
Centro
Cuernavaca
Costa Rica
David-Panam
Sao Paulo
Asuncin
Puerto Alegre
Rosario
Santiago Sur
Santiago Centro
Buenos Aires
Montevideo
Valdivia
Punta Arenas
Asma (%)
3097
2942
3043
3005
2966
2846
3007
3182
1458
3005
3071
3136
3060
5.1
26.9
19.3
10.0
6.1
16.8
6.5
10.5
4.1
6.6
12.0
16.5
10.4
La tabla 3 muestra la prevalencia de sntomas de asma en

un contexto mundial, situndose Latinoamrica en una posicin
intermedia con amplio rango entre los pases.
Tabla 3.- Prevalencia de sntomas de asma segn
regin en nios de 13-14 aos en los ltimos 12 meses
(n=463.800 encuestas)*
Regin del Mundo
Sibilancias (%)
Europa Occidental
16.9 (2.7-36.7)
Europa del Norte y del Este
9.7 (2.6-19.8)
Mediterrnea del Este
10.9 (5.6-17)
Amrica Latina
frica
17 (6.6-27)
10.7 (1.9-17.1)
Asia Pacfico
Australia y Nueva Zelanda
8.1 (2.1-13.5)
29.7 (24.7-3.5)
Asia Suroriental
6.6 (1.6-17.8)
Norte Amrica
24.4 (19.8-0.6)
Prevalencia global
* El rango est entre parntesis
14.3 (1.6-36.7)
En aquellos pases latinoamericanos donde se ha realizado

el ISAAC, tenemos que Mxico, Chile y Argentina sitan su
prevalencia entre el 5-10%. Uruguay, Panam y Paraguay
entre el 15-20%. Por encima de este porcentaje aparecen
Per, Costa Rica y Brasil.
FACTORES DE RIESGO
No existe duda que el asma est determinada genticamente,
pero los factores que determinan que en algunos pacientes
se desarrolle ms precozmente y los que se relacionan con
la severidad de la enfermedad estn siendo estudiados. Las
lneas de investigacin epidemiolgicas actuales se encaminan
en dos direcciones: la bsqueda de los genes que determinan
el asma y la valoracin de los factores de riesgo que determinan
cundo y de qu manera se desarrolla el asma.
Gentica
Su forma de transmisin sera polignica lo cual explica las
variaciones de severidad de la enfermedad y sus diferentes
formas de presentacin. Habra, al menos, tres tipos de genes
relacionados con la enfermedad: genes que determinan de
forma primaria tener o no asma; genes que modularan el
grado de severidad del asma y genes relacionados con la
respuesta de tratamiento. Algunos aspectos muy relacionados
con el asma tambin tienen un componente gentico: atopia;
hiperreactividad bronquial; remodelacin de la va area.
En un reciente estudio realizado en Qatar(1), donde se
evalu factores de riesgo para desarrollar asma en escolares,
se encontr como factores predictivos de la enfermedad:
alergia a alimentos y medicamentos; historia de asma de los
padres, madre y hermanos; hbito tabquico de los padres.
Este estudio revela que la historia familiar de asma contribuye
ms que los factores ambientales intra o extradomiciliarios,
destacando la importancia del componente gentico en la
enfermedad. En Amrica Latina no existe evidencias claras
sobre el componente gentico, pero el factor ambiental
parece jugar un rol muy importante en el desarrollo de asma.
Gnero
En el nio pequeo y en el escolar, el asma es ms frecuente
en varones, en lo cual coincide la gran mayora de los estudios,
con una relacin que vara entre 1,2:1 y 1,5:1. En el estudio
ISAAC la prevalencia de asma en reposo, tanto alguna vez,
como en el ltimo ao, es ms alta en varones, pero esto
no coincide con lo publicado por algunos autores que
encuentran en adolescentes de sexo femenino una mayor
proporcin de sntomas de asma. En Latinoamrica, la
aplicacin del cuestionario del estudio ISAAC en una poblacin
escolar de Brasil, demostr ms sntomas relacionados con
asma en el sexo femenino.
Industralizacin y nivel socioeconmico
Publicaciones a nivel mundial coinciden en sealar que la
47
Lezana V, et al.
Estudio ISAAC
Prevalencia de sntomas de asma infantil en
pases latinoamericanos
medida por test cutneo(4). Estos hallazgos sugieren que

otros factores independientes de la sensibilizacin alrgica
(factores ambientales) juegan un rol importante en el desarrollo de asma, rinoconjuntivitis y eczema atpico en la
poblacin susceptible.
Contaminacin atmosfrica
Mxico 6%
Costa Rica 22%
Panam 17%
Per 27%
Chile 6-12%
Brasil 19-16%
Paraguay 17%
Uruguay 16%
Argentina 10%
prevalencia de asma en los pases industrializados ha ido

aumentando, particularmente en los nios y adultos jvenes.
Este hallazgo sugiere que factores ambientales relacionados
con las condiciones de vida en estos pases pueden ser
importantes. La teora de la higiene propone factores
ambientales que actuaran como protectores de asma", que
son de baja ocurrencia en pases industrializados. Los factores
protectores propuestos son(3): mayor nmero de hijos; alta
ocurrencia de parasitosis gastrointestinales; mayor carga anual
de infecciones respiratorias agudas virales; presencia precoz
de bacterias en tracto respiratorio y digestivo y deficientes
niveles de higiene.
En Latinoamrica, estos factores protectores no son
aplicables. En la mayora de los pases de esta regin, estos
factores estn presentes y, sin embargo, la prevalencia de
asma es alta. Un ejemplo es Per, que tiene una prevalencia
de asma tan alta como pases desarrollados y una severidad
mayor de la enfermedad. Se sugiere que en pases menos
industrializados y de menor condicin socioeconmica,
factores ambientales adversos en la infancia temprana (como
infecciones respiratorias agudas bajas), no seran protectores
y favoreceran un fenotipo diferente de asma caracterizado
por una enfermedad ms severa en los nios pequeos
(menores de 2 aos), ms hiperreactividad bronquial y menor
grado de atopia(3).
En el estudio ISAAC se demostr que la contaminacin

ambiental no es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de asma. En Latinoamrica, la contaminacin
atmosfrica aparece jugando un rol paradojal: en localidades
con mayor contaminacin, la prevalencia de asma no fue
mayor; por el contrario, la tendencia fue a ser menor, como
se ha observado y descrito previamente en estudios europeos.
La aplicacin del estudio ISAAC en Chile(5) encontr que en
localidades con alta contaminacin atmosfrica (Santiago
Centro y Santiago Sur) hubo una prevalencia actual de sntomas
de asma igual o menor que en lugares con mucho menor
contaminacin como Valdivia y Punta de Arenas. Este hallazgo
ha sido tambin informado por Oyarzn y colaboradores en
Chile(6), cuando estudi la prevalencia de sntomas sugerentes
de asma y reactividad bronquial, respectivamente, en nios
de ciudades con niveles notablemente diferentes de
contaminacin del aire, encontrando que las prevalencias
fueron iguales o menores en ciudades con alto grado de
contaminacin atmosfrica.
Se especula que quiz la va area consigue acostumbrarse
a la inhalacin crnica de aire contaminado y subsecuentemente disminuye su respuesta. Este mecanismo adaptativo
resultara en una disminucin de la respuesta sintomtica de
la va area en los individuos crnicamente expuestos(5).
MORTALIDAD
En la mayora de los pases, la mortalidad por asma fue
aumentando desde mediados de los aos 70 hasta alcanzar
en la dcada de los 90 una meseta y comenzar un progresivo
descenso. La tasa bruta de mortalidad por asma en el mundo
estimada por la OMS en el ao 2001 fue de 3,73 por 100.000
habitantes(7). Mxico, tiene una tendencia descendente(8);
sin embargo, en Sao Paulo (Brasil), aunque la mortalidad se
mantiene en rangos similares en las dos ltimas dcadas en
la poblacin general(9), ha aumentado en la poblacin peditrica (10). En Uruguay, la mortalidad global y muy especialmente
la peditrica, se est reduciendo(11).
Enfermedad alrgica
CONCLUSIONES
El estudio ISAAC demostr que la prevalencia de otras

enfermedades alrgicas como rinoconjuntivitis y eczema
atpico, no se relaciona con la prevalencia de asma. Adems
se ha demostrado que la diferencia en la prevalencia de asma
en diferentes poblaciones, no se relaciona con la prevalencia
de sensibilizacin alrgica. En un estudio efectuado en Per,
en el que se analiz la asociacin de asma y atopia, no se la
encontr entre la primera y sntomas relacionados con atopia
De lo expuesto, se desprenden las siguientes conclusiones:

1) Existe gran variabilidad de las prevalencias de asma entre
los centros latinoamericanos.
2) Los factores que eventualmente actuaran como
protectores para asma parecen no ser aplicables en esta
Regin, pues existen en mayor o menor grado en los centros
que participaron en ISAAC Amrica Latina; sin embargo, sus
Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica
prevalencias de asma son por lo menos tan altas como varios

de los pases desarrollados en los cuales estos supuestos
factores protectores son mnimos o no existen.
3) La contaminacin ambiental aparece jugando un rol
paradojal, puesto que en localidades con mayor contaminacin
atmosfrica la prevalencia de asma no fue mayor; por el
contrario, la tendencia fue a ser menor, como se ha observado
y descrito previamente en estudios realizados en Europa
(Alemania)(12).
4) El grado de industrializacin no se relaciona con la
prevalencia de asma; las prevalencias obtenidas en Amrica
Latina son tan altas como las obtenidas en pases industrializados
y con alto grado de desarrollo.
5) La mortalidad ha evolucionado hacia un descenso
sostenido.
6) No hay suficientes estudios en la Regin para evaluar en
forma integral el impacto del asma en salud (morbilidad directa
y asociada), a nivel social (ausentismo laboral y escolar) y
econmico (costos directos e indirectos) que permitan
racionalizar los recursos disponibles para la atencin de los
pacientes y sus familias, y tomar la medidas polticas para
enfrentar la llamada epidemia del siglo XXI.
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schoolchildren. Allerg Immunol 2005;37:163-68.
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for Europe. EEA. Report # 29. April 2002.
48
49
Aspectos fisiopatolgicos
Ramiro Gonzlez, M. Anglica Prez
Departamento de Pediatra. Universidad de Chile Sede Sur

Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Resumen
Durante los ltimos 20 aos, grandes estudios de la labilidad de la va area en asma se han
desarrollado, para entender mejor los diferentes mediadores y las clulas involucradas en la patogenia
de esta condicin crnica. La composicin del cuadro es que es una compleja enfermedad, que
afecta a sujetos diferentes y en tiempos distintos. En nios, la inflamacin crnica puede ser responsable
de cambios irreversibles de la funcin y estructura de la va area, que puede agravar ms tarde la
expresin clnica de la enfermedad.
Palabras Claves: Asma, etiopatogenia, fisiopatologa, inflamacin.
ORGENES Y EVOLUCIN
Por dcadas el asma haba sido mirada como una clsica
reaccin de hipersensibilidad de tipo I de Gell y Coombs,
mediada por IgE con liberacin de mediadores celulares que
conducan a la broncoconstriccin intermitente que la
caracteriza. Estos mecanismos son importantes, pero no
explican muchos hechos biolgicos descritos en la enfermedad.
El asma es una compleja entidad caracterizada fisiolgicamente
por una obstruccin variable al flujo areo y patolgicamente
por mltiples anormalidades de la va area, en su epitelio,
lmina propia y submucosa. Los sntomas clnicos de sibilancias,
disnea y expectoracin, reflejan estas anomalas y no pueden
explicarse slo por una alteracin en la reactividad del msculo
liso bronquial. Cualquier explicacin fisiopatolgica del asma
debe darse en el contexto que es una enfermedad heredable,
con mltiples fenotipos, que en largo plazo conduce a prdida
de funcin pulmonar, fuertemente asociada a atopia y
actualmente con una prevalencia en aumento.
La inflamacin y remodelacin de la va area son dos
caractersticas del asma que se han estudiado profundamente
en los ltimos 20 aos; el reconocimiento de que la inflamacin
es el hecho clave en el asma, producida por una compleja
interaccin entre clulas inflamatorias y clulas residentes de
la va area, ha llevado a formular hiptesis sobre cul o
cules de stas clulas puedan dirigir este proceso. As
mastocitos, eosinfilos, clulas epiteliales y linfocitos CD4
han sido propuestos cmo las clulas que conducen el proceso
inflamatorio. Existe un creciente consenso sobre la teora de
la evolucin del asma, que propone que individuos susceptibles
genticamente y que estn expuestos tempranamente en la
Correspondencia: Ramiro Gonzlez. Pediatra Broncopulmonar. Departamento

de Pediatra. Universidad de Chile Sede Sur. Hospital Exequiel Gonzlez
Corts E-mail: ramirog_2@hotmail.com
ISSN 0718-3321
vida a un medio ambiente especfico, desarrollan un tipo

peculiar de inflamacin linfoctica de la va area que resulta
en asma. As, si el feto es programado por la madre en la
vida intrauterina y tiene una ausencia relativa de infecciones
o exposicin limitada a los organismos microbianos en la
niez, se puede crear un ambiente biolgico por el que se
estimule a las clulas de T inmaduras del recin nacido para
diferenciarse hacia un subtipo Th2. Existen evidencias recientes
de que las infecciones virales que ocurren el primer trimestre
de la vida, pueden tener el mismo efecto (Figura 1).
Figura 1.- Orgenes y evolucin del asma segn S. Holgate
Riesgo de
enfermedad
Induccin a la
enfermedad
Consolidacin
de la enfermedad
Inflamacin aguda
Progresin
de la enfermedad
Mediadores
Alergenos
Genes de
Virus
Factores de Sntomas
suceptibilidad
Polucin crecimiento
Citoquinas
Dieta
Desviacin
Inflamacin
Remodelacin
inmune
crnica
tisular
a Th2
Citoquinas
Citoquinas
Ambiente en infancia
Alergenos (+)
Infecciones (-)
Polucin
()
La secrecin de las citoquinas Th2 tales como IL-4, IL-5,

e IL-13 en la va area pueden promover la inflamacin
eosinoflica y por mastocitos y tambin los cambios estructurales
tpicos del fenotipo asma. La inflamacin crnica de la va
area originada de esta manera, puede exacerbarse por los
episodios de inflamacin aguda, causados por exposiciones
virales o alergenos, que se potencian entre s, generando
ciclos de inflamacin adicionales, que contribuyen a producir
remodelacin y a reactividad anormal de la va area. Esta
50
teora del origen y de la evolucin del asma tiene bases

epidemiolgicas y experimentales. Se han hecho estudios
detallados de clulas y de mediadores individuales, en modelos
de asma alrgica en ratas y en estudios clnicos en pacientes
asmticos incluyendo anlisis de las secreciones y del tejido
de la va area por medio de biopsias. Estos estudios han
validado en gran parte la hiptesis que la clula CD4 es la
orquestadora de la inflamacin de la va area en asma y que
los eosinfilos, mastocitos, basfilos y los linfocitos B son
clulas efectoras importantes; sin embargo, estos estudios
tambin demuestran que los acontecimientos inflamatorios
en la va area son dinmicos y que las clulas tales como
clulas epiteliales de la va area, las del msculo liso del
cartlago y fibroblastos, previamente consideradas solo como
clulas blanco, cuando son estimuladas, responden con
liberacin de mediadores y tienen su rol propio en la cascada
inflamatoria.
BASES CELULARES Y DE MEDIADORES
Descripcin de mecanismos inmunes en asma
La investigacin en los ltimos 10 aos ha demostrado que
la respuesta inmune de la va area en el asma es
probablemente la responsable de las manifestaciones clnicas
de la enfermedad. La inflamacin alrgica de la va area
comienza con la presentacin y el procesamiento de los
alergenos inhalados (aeroalergenos) por las clulas
presentadoras de antgeno tales como clulas dendrticas y
macrfagos. El contexto en el cual el antgeno es procesado
y presentado a las clulas de T, influye de modo determinante
en la naturaleza de la inflamacin posterior. Dependiendo de
las citoquinas que actan en las clulas T precursoras y el
tiempo de presentacin del antgeno, se diferencian en
efectoras, que pueden ser Th1 o Th2. Las fuentes de estas
citoquinas, que afectan la diferenciacin de la clula de T, de
modo tan crtico son muchas, incluyendo las propias clulas
T, las clulas presentadoras de antgeno (especialmente las
dendrticas), las clulas epiteliales de la va area, eosinfilos,
mastocitos, macrfagos, y quizs clulas del msculo liso y
fibroblastos. Los tipos de citoquinas liberadas durante la
presentacin del antgeno, y as el tipo de clula de T efectoras,
se pueden determinar en parte por infecciones concomitantes
y la naturaleza de los alergenos, con las implicancias para el
asma. Los patrones de la secrecin de citoquinas de las clulas
Th1 y Th2 son enteramente distintos. Solamente el patrn
tipo Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13) se asocia
a asma, las citoquinas tipo THI (IFN , el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF ), linfotoxina y la IL-2) contrarrestan las
citoquinas tipo 2 y atenan la inflamacin alrgica.
La investigacin para establecer el mecanismo por el cual
la hiperreactividad de la va area y otras caractersticas
fenotpicas del asma son mediadas por los linfocitos Th2 est
en curso. Una posibilidad es que las citoquinas Th2, tales
como IL-4 e IL-5 acten indirectamente a travs de las clulas
efectoras, tales como clulas B, mastocitos y eosinfilos. En
este panorama la clula de B, los mastocitos y los eosinfilos
juegan un rol importante en la expresin de la enfermedad.

Otra posibilidad es que los productos de las citoquinas de las
clulas Th2, tales como IL-13 e IL-4, acten directamente
para intervenir parcialmente o totalmente en el fenotipo del
asma. En este panorama, las clulas B, los mastocitos y
eosinfilos pueden tener un rol que aumenten o intervengan
en las caractersticas del asma encontradas en algunos
individuos, pero pueden ser no indispensables para la
expresin de la enfermedad.
MECANISMOS INMUNES
Clulas dendrticas, presentacin del antgeno, clulas T
y citoquinas
Aunque muchas clulas (incluyendo las clulas epiteliales y
los macrfagos) pueden presentar antgenos, las clulas
dendrticas son las clulas presentadoras de antgeno ms
importante y las ms potentes en iniciar y la inflamacin. Las
clulas dendrticas o clulas de Langerhans se encuentran en
y debajo del epitelio, idealmente situadas para recibir, procesar
y presentar el antgeno. Estas clulas tienen un perodo de
vida corto (<2 das) y su densidad puede aumentar
rpidamente cuando la va area es estimulada por alergenos.
Las clulas dendrticas inician y sostienen la inflamacin de
la va area a travs de la expresin de molculas coestimulatorias que facilitan la activacin y la diferenciacin de
la clula T. Las clulas T CD4 son los receptores principales
del antgeno presentado por las clulas dendrticas. En algunas
circunstancias, los lipopolisacridos ambientales pueden iniciar
la enfermedad alrgica pulmonar. El mecanismo para que
esto ocurra involucra la activacin del receptor del
lipopolisacrido Toll-like 4 (TLR4), que es importante en la
maduracin de las clulas dendrticas a clulas presentadoras
de antgeno competentes, que expresan los altos niveles de
molculas co-estimulatorias tales como CD86. Las clulas
dendrticas tambin secretan varios mediadores, incluyendo
IL-12, prostaglandina E2, e IL-10, que influencian
significativamente el desarrollo de la clula T CD4 efectora.
Las clulas Th2 se acumulan selectivamente en los pulmones
durante la inflamacin alrgica, en gran parte debido a la
expresin en el pulmn de las quemokinas Th2 especificas
tales como TARC (CCL17). La presencia de las clulas Th2
activadas ha sido demostrada directamente e indirectamente
por los niveles aumentados de citoquinas Th2, tales como
IL-4, IL-5, e IL-13, en biopsias de la va area y lavado
broncoalveolar de pacientes asmticos. A travs de esas
citoquinas, las clulas Th2 determinaran en ltima instancia
la expresin de la enfermedad. Aunque todas las citoquinas
Th2 contribuyen al fenotipo del asma, IL-4 e IL-13 son
particularmente relevantes. Estas citoquinas son similares en
estructura, funcin, y organizacin cromosmica. IL-4 funciona
como un factor de crecimiento o de diferenciacin de clulas
Th2 y promueve la secrecin de IgE por las clulas B. IL-13,
se asocia con el fenotipo hipersecretor e hiperreactividad.
51
Otras clulas T como la gama-delta y las CD8 pueden
tener importantes roles regulatorios de la inflamacin, lo cual
confirma la existencia de mltiples caminos que conducen al
fenotipo del asma.
Rol del epitelio de la va area
Las clulas epiteliales de la va area tienen funciones que van
ms all de las de barrera proteccin, secrecin del moco y
del clearance mucociliar, necesarias para la defensa del husped.
Otras funciones defensivas del husped incluyen la modulacin
de respuestas inmunes locales y la limitacin de procesos
inflamatorios por degradacin o inhibicin de mediadores
proinflamatorios y protenas. El epitelio puede responder a
una gama de estmulos proinflamatorios produciendo
mediadores biolgicamente activos que tambin pueden
influir en la inflamacin de la va area. Estos mediadores
incluyen citoquinas y quemoquinas que actan en el transporte
y activacin de las clulas inflamatorias, as como de los
mediadores lipdicos y pptidos (incluyendo metabolitos del
cido aracquidonico), endotelina-1, xido ntrico y especies
oxgeno reactivas. As, con una comprensin mejorada de la
biologa de las clulas epiteliales de la va area en sanos y
enfermos, el concepto clsico del epitelio como barrera fsica
entre el husped y el ambiente ha sido sustituido por un
concepto ms complejo, en el cual las clulas epiteliales
tambin actan como moduladores centrales de la respuesta
inflamatoria. Los mediadores inflamatorios, generados por el
epitelio de la va area tienen consecuencias mltiples,
incluyendo el reclutamiento de leucocitos circulantes, regulacin
del tono, de las secreciones y promocin de la actividad
antimicrobiana y antiviral.
Los mecanismos responsables de la activacin de la clula
epitelial no estn bien entendidos; pero un nmero de
estmulos incluyendo los agentes contaminantes del aire, los
virus respiratorios, los aeroalergenos, los productos
bacterianos, los eosinfilos y neutrofilos, y las citoquinas Th2
pueden activar las clulas epiteliales directamente o
indirectamente. Las clulas epiteliales de la va area y del
intestino tambin expresan un canal del cloro (Gob-5) que
es esencial para la hipersecrecin del mucus y el hiperrespuesta
de la va area. Interesantemente, la expresin del factor de
transcripcin STAT6 en las clulas clara habilita la induccin
IL-13-dependiente de hiperrespuesta de la va area y de
metaplasia de las clulas mucosas. Adems, las clulas clara,
secretan su protena (CCSP), una de las protenas ms
abundantes de la va area y un inhibidor potente de la
inflamacin alrgica. Estos resultados indican que las clulas
epiteliales de la va area subespecializadas desempean roles
distintos en controlar los aspectos importantes del fenotipo
del asma. Otras respuestas potencialmente protectoras del
epitelio incluyen la secrecin de IL-10 y del factor beta de
crecimiento (TGF), citoquinas que inhiben muchas respuestas
inflamatorias.
Clulas B, Mastocitos, Basfilos e IgE
La reaccin de hipersensibilidad de tipo I se considera una
Gonzlez R, et al.
causa importante de las exacerbaciones agudas del asma y

puede contribuir a la inflamacin crnica de la va area. En
estas reacciones, un antgeno unido a la IgE (y quizs otras
clases del anticuerpo) rodea a los receptores de alta afinidad
en los mastocitos o basfilos. Esta unin cruzada activa a las
clulas para elaborar una variedad de productos, incluyendo
la histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos, factor activador
de plaquetas y varias citoquinas (IL-4, IL-5, TNF) que
alternadamente promueven la hiperrespuesta de la va area,
la hiperproduccin de mucus, la activacin de fibroblastos y
la degradacin de neuropptidos. La activacin mediada por
IgE de mastocitos y basofilos y la presentacin IgE facilitada
del antgeno a las clulas T se consideran los mecanismos
importantes de la fase temprana y de las respuestas de la
tarde-fase tarda al alergeno inhalado.
Eosinfilos
Los eosinfilos secretan gran cantidad de mediadores
inflamatorios incluyendo, protenas, enzimas proteolticas,
mediadores lipdicos, metabolitos y citoquinas. Estos
mediadores son capaces (directa o indirectamente) de causar
broncoespasmo, hiperreactividad de la va area y la
hipersecrecin de mucus. Los eosinfilos han sido considerados
previamente cmo la clula efectora ms importante en el
asma, ya que su nmero aumenta dramticamente en las
vas areas de los pacientes asmticos, 4 a 24 horas posterior
a la exposicin de alergnos en aerosol y coincide con el
desarrollo de la fase tarda de la respuesta asmtica. En
segundo lugar, el nmero de eosinfilos tambin aumenta
en las secreciones de la va area durante las exacerbaciones
del asma inducidas por el retiro de los corticoesteroides y en
las secreciones y en la pared de la va area en casos fatales
de asma. En tercer lugar, hay una relacin entre la eosinofilia
de la va area y la severidad del asma. Finalmente, los efectos
beneficiosos de los corticoesteroides en asma se presume
se debe a los efectos eosinofilopnicos de estas drogas.
Aunque los productos secretados por los eosinfilos tales
como la protena bsica mayor, la protena catinica del
eosinfilo, y peroxidasa pueden inducir hiperrespuesta de la
va area bajo algunas condiciones; numerosos estudios
demuestran que los eosinfilos tienen poca o nada contribucin
de hiperrespuesta de la va area o a la metaplasia de las
clulas epiteliales. As, los datos actuales de modelos
experimentales indicaran que los eosinfilos pueden potenciar
el asma, pero no se requeriran para la expresin de la
enfermedad.
Neutrfilos
El papel de los neutrfilos en la inflamacin de la va area
en asma ha sido clarificado por estudios recientes. El nmero
de los neutrfilos esta aumentado en las secreciones y biopsias
tanto en el asma aguda cmo en el asma crnica. La elastasa
de los neutrofilos, la catepsina G, y la proteinasa 3 son
secretados por neutrofilos y son mediadores importantes de
las clulas epiteliales y de la degranulacin submucosa. As,
52
los neutrfilos pueden potenciar el asma, particularmente

exacerbaciones agudas, induciendo la hipersecrecin y
posiblemente aumentando permeabilidad broncovascular. La
acumulacin anormal de neutrofilos en las vas areas durante
exacerbaciones agudas puede ser mediada por la secrecin
de IL-8 de las clulas epiteliales de la va area activadas por
la exposicin del virus o del antgeno. Las molculas de
adhesin como el VCAM-1, ICAM-1 y ciertas integrinas son
fundamentales en el trfico de leucocitos hacia la va area.
Macrfagos
Los macrfagos pueden estar implicados en la induccin y
en la fase efectora de la respuesta inmune en asma. En la fase
de la induccin, los macrfagos podran funcionar de varias
maneras, incluyendo el procesamiento, la presentacin de
antgenos y la secrecin de hormonas immunoestimula-torias.
En la fase efectora, los macrfagos podran funcionar como
las clulas citotxicas y como las clulas efectoras capaces de
secretar una gran cantidad de mediadores proinflamatorios
incluyendo citoquinas, metabolitos del cido araquidonico y
proteasas. Los macrfagos alveolares de pacientes asmticos
son activados fenotpica y funcionalmente, pero las
consecuencias de esto para la inflamacin aguda y crnica de
la va area en el asma no estn totalmente aclaradas. La
evidencia de la importancia de los macrfagos activados en
la va area es indirecta y viene de los estudios que han
demostrado que los efectos beneficiosos de corticoesteroides
pueden ser mediados por la regulacin de ellos. Los
macrfagos de sujetos asmticos pueden ser estimulados por
alergenos especficos para aumentar la proliferacin de las
clulas T y para aumentar la secrecin de IL-5 por las clulas
perifricas de la sangre CD4. Esto es lo opuesto a lo que
ocurre en condiciones normales. As, las hiptesis proponen
que existira una a falla en la regulacin de la clula T mediada
por macrfagos y sera un factor importante en la proliferacin
de la clula T y en la activacin del asma. El papel exacto del
macrfago en la disregulacin inmune del asma an no se
conoce.
MUSCULO LISO E HIPERREACTIVIDAD
Las medidas de la tensin isomtrica en tejido del msculo
liso de la va area de pacientes asmticos no han demostrado
evidencia de aumento de la fuerza, sino que las pocas medidas
isotnicas que se han hecho han demostrado acortamiento
aumentado de esos tejidos. Tales aumentos en el acortamiento
isotnico podran resultar de alteraciones en el aparato
contrctil o matriz extracelular. Los cambios en geometra de
la va area como la hiperplasia e hipertrofia del msculo liso
y el edema de la mucosa pueden producir un aumento mayor
de su resistencia frente a un mismo acortamiento. Los estudios
de las clulas del msculo liso de la va area en cultivos han
identificado varios mitgenos potenciales. Las clulas cultivadas
del msculo liso de la va area del fenotipo secretorproliferativo secretan citoquinas, incluyendo GM-CSF, y
expresan molculas de adhesin tales como ICAM-1 y
VCAM-1. Estos efectos, pueden contribuir a la persistencia

de la inflamacin crnica en asma. La relajacin del msculo
liso bronquial en el asma frente a los B2 adrenrgicos esta
disminuida por efecto del aumento en la expresin de la
protena G, inducido por las citoquinas.
Mecanismos de la hipersecrecin del mucus
La hipersecrecin del mucus en asma representa los efectos
combinados de la hipersecrecin de las glicoprotenas de las
clulas epiteliales de la va area y de las clulas submucosa,
de la prdida excesiva de protenas del plasma hacia la
vasculatura bronquial, acumulacin de productos de la lisis
de la clula (ej:DNA y actina) y clearance mucociliar anormal.
Se han medido las concentraciones aumentadas de las
protenas del plasma en secreciones de la va area de
pacientes con asma. El clearance mucociliar est anormalmente
reducido en los pacientes asmticos y la causa es multifactorial,
esto exacerba las consecuencias de la hipersecrecin del
mucus.
Nervios y mediadores neurognicos
Los pulmones estn altamente inervados y mediadores, hay
evidencia que hay puntos de interaccin importantes entre
mecanismos neurales e inmunolgicos de inflamacin y as
mediadores peptidrgicos, colinrgicos, adrenrgicos y otros
neurognicos y sus receptores pueden contribuir a modular
el tono e incluso la inflamacin de la va area. En las vas
areas, la inflamacin neurognica produce en respuestas a
la liberacin de taquininas que actan en receptores especficos
del sistema no-adrenrgico no-colinrgico (NANC). Los
efectos excitatorios de NANC (eNANC) son mediados por
la liberacin de taquininas tales como neurokinina A y sustancia
P que actan en los receptores NK1 y NK2. En general, los
receptores NK1 median en la secrecin de las glndulas
mucosas, la extravasacin del plasma, la vasodilatacin, y la
adherencia del leucocito, mientras que los receptores NK2
median la contraccin del msculo liso de la va area. Los
efectos inhibitorios de NANC (iNANC) son mediados
principalmente por el Pptido Vasoactivo Intestinal y el xido
ntrico. La evidencia para la participacin del sistema de NANC
en el asma, viene de los estudios que demuestran que los
pacientes asmticos desarrollan broncoconstriccin despus
de inhalar neuroquinina A o la sustancia P. Estas taquininas
son degradadas por la endopeptidasa neutral (NEP), que es
activa en el epitelio de la va area. Un desbalance entre la
actividad de la taquinina y la actividad del NEP se ha postulado
como mecanismo fisiopatolgico del asma. La infeccin por
Virus Sincicial respiratorio altera drsticamente el desarrollo
del sistema NANC, favoreciendo la expresin de sus funciones
exitatorias.
REMODELACION DE LA VA AREA
La remodelacin de la va area es un trmino que describe
53
Gonzlez R, et al.
cambios estructurales en la va area (Tabla 1). Estos cambios

incluyen la metaplasia de clulas epiteliales, el depsito de
colgeno en el espacio subepitelial, la hiperplasia del msculo
liso de la va area y la proliferacin de glndulas submucosas.
El resultado neto de estos cambios es engrosamiento de la
pared de la va area, e implica vas areas mayor y perifrica.
El engrosamiento de la va area es evidente en estudios
anatomopatolgicos y en estudios radiogrficos (Figura 2).
Una amplia gama de mediadores y factores del crecimiento
han estado implicados en la patognesis de la remodelacin
de la va area en el asma. Particularmente las citoquinas
como IL-4, IL-5, IL-9, IL-11, o IL-13 seran responsables de
muchos de los cambios patolgicos tpicos del asma. El patrn
del cambio patolgico vara con cada citoquina. Los cambios
en las clulas mucosas del epitelio son prominentes con la
sobre expresin de IL-4, 5, 9 y 13; mientras que el depsito
de colgeno y la hipertrofia de la musculatura se deberan a
IL-11 y 13. Adems, entre las citoquinas TH2 la IL-13 es la
ms potente y pleotrpica en causar el fenotipo asmtico.
Se han hecho progresos significativos en la determinacin del
mecanismo de la hiperplasia de las clulas mucosas epiteliales;
segn lo observado IL-9 e IL-13 han emergido como factores
importantes y estas molculas se han demostrado que
interactan con el receptor del factor de crecimiento
epidrmico (EGFR) para mediar sus efectos.
La remodelacin en el asma, puede tener por lo menos
tres consecuencias distintas. Primero, un engrosamiento
moderado de la pared bronquial, que tienen poco efecto en
la resistencia basal de la va area, puede afectar profundamente
el estrechamiento la va area causado por el acortamiento
del msculo liso y contribuir a la hiperrespuesta bronquial.
En segundo lugar, por este mecanismo se puede explicar la
ocurrencia de obstruccin bronquial persistente e
incompletamente reversible en un subgrupo de pacientes
asmticos. Tercero, la vascularidad aumentada de la pared
de la va area, junto con la hiperplasia de las clulas mucosas
epiteliales y la hipertrofia de las clulas submucosa pueden
amplificar la secrecin del mucus y la salida de la protena del
plasma responsable de la formacin de tapones mucus que
obstruyen comnmente los bronquios en las exacerbaciones
severas del asma.
Figura 2.- Va area remodelada

Clulas
caliciforme
Msculo
Glndula
submucosa
Epitelio
Cartlago
Vaso sanguineo
Fibrosis
subepitelial
Tabla 1.- Mediadores de los cambios estructurales

de la va area en el asma
Metaplasia e
hiperplasia de las
clulas mucosas
EGFR ligands (EGF, HB-EGF,

amphiregulin, TGF), IL-4,
IL-5, IL-9, IL-13
Angiognesis
bFGF, VEGF, TNF, EGF
Hipertrofia e
hiperplasia del
msculo liso bronquial
EGF, tryptase, lysophosphatidic

acid, endothelin-1,
leukotriene D4 , histamine,
5-hydroxytryptamine,
thrombin, IL-1, IL-11
Fibrosis subepitelial
TGF1, TGF2, bFGF, PDGF,

endothelin-1, IGF-1, IL-4,
IL-11, IL-13, GM-CSF
EGF: Epidermal growth factor; EGFR: Epidermal growth factor receptor;

HB-EGF: Heparin-binding epidermal growth factor; IGF: Insulin-like growth
factor; PDGF: Platelet-derived growth factor; VEGF: Vascular endothelial
growth factor.
Los efectos del tratamiento del asma en la va area

remodelada son en gran parte desconocidos porque los
resultados de la remodelacin son difciles de medir. La biopsia
estudia solamente cambios en las vas areas grandes y es
limitada por ser invasiva. Hay un inters creciente en las
tcnicas radiogrficas para medir calibre de la va area. El
Helium 3 hiperpolarizado es un agente gaseoso de contraste
que proporciona una nueva tcnica para la proyeccin de
imagen en resonancia magntica en asma. Los estudios
preliminares han demostrado que este mtodo puede detectar
broncoconstriccin inducida por metacolina, y puede ser til
para determinar los efectos del tratamiento en el
estrechamiento de la va area secundaria a la remodelacin
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55
Factores de riesgo para asma infantil

Jos A. Castro-Rodrguez
Departamento Medicina Respiratoria Infantil

Universidad de Santiago de Chile
Resumen
Diversos estudios epidemiolgicos han revelado el comportamiento y la evolucin de las sibilancias
en la edad peditrica. Se acepta que el asma infantil es una enfermedad inflamatoria heterognea con
diferentes fenotipos cuya caracterstica final es la presencia de episodios recurrentes de obstruccin
bronquial. EL reconocimiento precoz de esta condicin y la introduccin de esteroides inhalados
puede cambiar su historia natural. Es importante aceptar que existen factores de riesgo para el
desarrollo de asma alrgica en la infancia cuya presencia debe alertar a todo medico y discutirse con
la familia la necesidad de una terapia especfica en ellos.
Palabras Claves: Asma, fenotipos, infancia, factores de riesgo
INTRODUCCIN
La mayora de estudios epidemiolgicos longitudinales sugieren
que el asma infantil es una enfermedad inflamatoria
heterognea con diferentes fenotipos y expresin clnica que
depende de la edad, sexo, antecedentes genticos y exposicin
ambiental pero que siguen una va comn caracterizada por
cuadros recurrentes de obstruccin de la va area (1). Para
mejorar el pronstico del asma, es importante comenzar con
el tratamiento de manera precoz. Se sabe que la inflamacin
de la va area est presente en los escolares con asma (2)
e incluso en lactantes con sibilancias persistentes (3), pero no
slo hay evidencia de inflamacin sino que existen reportes
de la presencia de remodelacin en la va area en los nios
asmticos (4) y lo mas asombroso es que el grosor de la
membrana basal de la va area de los nios asmticos no
bien controlados no es diferente del grosor de la membrana
basal de los adultos con asma severa y no est relacionada
con la duracin de la enfermedad (5). Por otra parte, se
postula que la intervencin y tratamiento precoz podra
prevenir este dao irreversible de la va area (6-8). Por lo
tanto, es importante distinguir precozmente a aquellos nios
pequeos con sibilancias que van a desarrollar asma en el
futuro.
Un reciente estudio de cohorte realizado en el rea Sur
de Santiago (9) seal que 43% de los nios menores de un
ao de vida tuvieron sibilancias recurrentes (definida como
3 mas episodios). El problema surge que en los primeros
5 a 6 aos de vida existen varios fenotipos de nios con
problemas de sibilancias recurrentes o asma. Hace casi una
dcada se determin claramente al menos tres fenotipos
Correspondencia: Jos A. Castro-Rodrguez, MD, PhD. Profesor Asociado,

Jefe de Investigacin. Departamento de Medicina Respiratoria Infantil
Universidad de Santiago de Chile. E-mail: jacastro17@hotmail.com
ISSN 0718-3321
diferentes de asma en los nios pequeos(10). Un cuarto

fenotipo de aparicin tarda de asma se ha descrito
recientemente y est relacionado probablemente con obesidad
en nias con pubertad precoz(11-12), pero que no vamos
desarrollar en esta revisin.
FENOTIPOS DE ASMA
El primer fenotipo lo constituyen los sibilantes transitorios,
que son alrededor del 20% de los nios en la cohorte de
Tucson(10) y del 29% en la cohorte del rea norte de Santiago (13). Estos nios se caracterizan porque sus cuadros
obstructivos o sibilancias se resuelven en la inmensa mayora
de los casos a la edad de 3 aos y generalmente estos nios
no tienen antecedentes familiares de asma ni a sensibilizacin
alrgica (poseen un test cutneo negativo y valores sricos
de IgE total dentro del rango normal). El principal factor de
riesgo para ste fenotipo sera el nacer con una menor funcin
pulmonar(10). Recientemente se ha demostrado que la funcin
pulmonar permanece baja en estos nios a los 6 aos de
vida, mejora un poco a los 11 aos pero a los 18 aos sigue
significativamente mas baja que los sujetos controles sanos(14).
Otra caracterstica de ste fenotipo es que no presentan
hiperreactividad bronquial (HRB) a metacolina, ni variabilidad
bronquial en la flujometra (PEF) medida a la edad de los 11
aos(15,16). Por todo lo expuesto, se puede inferir que la
particularidad de este fenotipo sera una alteracin en la
mecnica pulmonar, por ejemplo una reduccin en la
resistencia de la va area o incremento en la compliance
dinmica y no un incremento en la labilidad en la va
area (17). Recientemente, en un estudio longitudinal se
midi la resistencia de la va area usando el Sistema de
MicroRint y se confirm que estos nios con sibilancias
transitorias tienen menor resistencia que los sibilantes
persistentes (18). Otros factores de riesgo asociados a los
sibilantes transitorios son la prematuridad (19), la exposicin
a hermanos y a otros nios en las salas cunas o jardines

infantiles (20), el tabaquismo materno durante el embarazo
y la exposicin al tabaco durante los primeros aos de vida
(21).
El segundo fenotipo de nios sibilantes lo constituyen los
sibilantes asmticos no atpicos. Del total de nios que
continan sibilando despus de los 3 aos de edad, el 40%
lo constituyen este segundo fenotipo, que a diferencia de los
sibilantes transitorios, nacen con una funcin pulmonar que
es igual a los controles y que se mantiene estadsticamente
normal hasta los 18 aos de vida (14) pero con HRB a metacolina. Estos nios usualmente tienen cuadros de obstruccin
bronquial secundarios a infecciones virales (particularmente
por virus respiratorio sincicial [VRS]) durante el primer ao
de vida. Stein y colaboradores (22), demostraron que los
nios que tuvieron infeccin por VRS en los primeros 3 aos
de vida tuvieron significativamente ms riesgo de presentar
sibilancias hasta los 11 aos que los controles (independiente
de la atopa), pero despus de esa edad el hecho de haber
tenido una infeccin por VRS en los primeros aos de vida
no les confiri ms riesgo de presentar sibilancias. Estos nios
con historia de VRS tuvieron una menor funcin pulmonar
y una mayor respuesta a los broncodilatadores a los 11 aos
de vida comparada con sus controles. Lo que sugiere que
los nios de este fenotipo no atpico hacen obstruccin
bronquial como resultado de una alteracin en el control del
tono de la va area. Es interesante precisar que el fenotipo
de asmticos no atpicos presentan un cuadro clnico que
tienden a ser menos severo, menos persistente y menos
prevalente que el tercer fenotipo (los asmticos atpicos);
esto es cierto sobretodo en los pases desarrollados. Sin
embargo, evidencias sugieren que en pases en vas de
desarrollo el fenotipo de los asmticos no atpicos es ms
prevalente que los atpicos. Por ejemplo, un estudio en Per
demostr que el asma en los escolares no estuvo asociada
a la sensibilizacin alrgica ni a otros marcadores atpicos
(23) . Hoy en da, son cada vez ms los estudios que
demuestran que, an en pases desarrollados, al menos el
40% de los escolares asmticos no son atpicos (24, 25).
El tercer fenotipo son los asmticos atpicos clsicos.
Sabemos que casi cerca del 80% de los asmticos persistentes
inician su enfermedad muy temprano, generalmente antes
de los 6 aos (26). Segn varios estudios epidemiolgicos (10,
27-30) , los mayores factores asociados a este grupo de
asmticos son la atopa y la HRB. Estos asmticos atpicos
nacen con una funcin pulmonar que es estadsticamente
igual que los controles sanos pero experimentan un rpido
y significativo deterioro de ella antes de los primeros 6 aos
de vida; deterioro que se prolonga a lo largo de 18 aos de
vida (14) y que no se recupera durante la vida adulta (28-29).
Sin embargo, es muy importante sealar que la principal
pendiente de la cada en la funcin pulmonar ocurre antes
de los primeros 5 aos de vida (14), lo que claramente indica
que existiran cambios en la fisiologa de la va area que
comienzan muy temprano en la vida (10). La sensibilizacin
precoz incrementa el riesgo de mayor morbilidad obstructiva
e inflamacin de va area y mayor riesgo de declinacin de
56
la funcin pulmonar en este fenotipo de asma atpica. Lowe
y colaboradores demostraron que los nios con atopa tienen
una menor funcin pulmonar a los 3 aos de vida (31). Varios
estudios han reportado que los cuadros de sibilancias
recurrentes durante la infancia estn fuertemente asociados
a niveles elevados de IgE y sensibilizacin a aeroalergnos
locales (32-34). Se ha demostrado que la sensibilizacin precoz
(antes de los 8 aos), pero no as la tarda, estaba asociada
a un incremento del riesgo de desarrollar HRB y asma (35,36).
Sherill y colaboradores (37) en un estudio de la cohorte de
Tucson, tambin demostraron que niveles elevados de IgE
a los 9 meses estuvieron directamente correlacionados con
mayor riesgo de sibilancias persistente sugiriendo que ya
existe una forma de sensibilizacin mediada por IgE durante
los primeros aos de vida. Todo esto seala que una
predisposicin gentica para la sensibilizacin a ciertos
aeroalergnos esta presente y que adems esta asociada a
sntomas de asma que se inician precozmente en la vida. Es
importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy
importante para la persistencia y mayor severidad de sntomas
de asma (38,39) y tambin para recadas durante la adolescencia
(27, 40).
Por todo lo anteriormente expuesto, resulta clave el tratar
de identificar precozmente -antes de los primeros 5 a 6 aos
de vida y dentro de este gran universo de nios con sibilancias
recurrentes, a aquellos que se desarrollarn o comportarn
como futuros asmticos atpicos, para de esta manera tratar
de intervenir teraputicamente con el fin ulterior de evitar el
deterioro de su funcin pulmonar y frenar ese mayor riesgo
de morbilidad y recada de la enfermedad. Curiosamente un
estudio suizo seala que son justamente los nios menores
de 6 aos los que estn peor tratados comparados con los
nios con edades entre 13-16 aos, alcanzando el control
de su enfermedad en 38% vs. 66%, respectivamente (41).
Recordemos que casi cerca del 80% de los sujetos asmticos
comenzaron su enfermedad en los primeros 6 aos de vida
(26) y que el asma es una enfermedad progresiva que se
caracteriza por seguir un tracking de sntomas clnicos (el
individuo que de nio tiene un asma severo se seguir
presentando con la misma severidad en la vida adulta y por
el contrario el que es leve de nio seguir siendo leve de
adulto en la inmensa mayora de casos) y tambin seguir un
tracking en la funcin pulmonar (los nios asmticos que
presentan deterioro de funcin pulmonar seguirn con una
menor funcin pulmonar a lo largo de toda la vida) (14,27-29).
Lamentablemente hasta la actualidad no existen marcadores
biolgicos nicos, certeros de fcil ejecucin en todo nivel
de atencin de salud y que nos sirvan para identificar a estos
lactantes con sibilancias persistentes (asmticos atpicos) del
resto de los fenotipos de sibilancias (42). Recordemos que
son los asmticos atpicos los que naciendo con una funcin
pulmonar normal presentan un deterioro irreversible de su
funcin pulmonar en los primeros 5 aos de vida y representan
a los asmticos con mayor persistencia y severidad clnica y
mayor ndice de recada de la enfermedad (14,37-40) .
Una manera de poder diferenciar que lactante con cuadros
de sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes va a ser
57
Castro-Rodrguez JA.
Figura 1.- Algoritmo predictor de asma

(Asthma Predictive Index) Ref. 43*
Cmo poder predecir si un lactante con
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente ser un
futuro asmtico?
Si un nio menor de 3 aos presenta:
+
Sibilancias frecuentes ( 3 episodios SBO/ao)
1 criterio mayor 2 criterios menores
Tiene un API positivo y se puede asegurar con 77%
de certeza que ese nio va a padecer de asma a edad
escolar (6-13 aos). Si por el contrario el API es negativo,
con 68% de certeza se puede asegurar que los cuadros
de bronquitis obstructiva o sibilancias van a desaparecer
con el tiempo y ese nio no ser un futuro asmtico.
Los nios con API positivo tienen 7 veces ms riesgo de
tener asma a edad escolar que los nios con API negativo.
Criterios mayores:
- Diagnstico mdico de eczema en los primeros 3
aos de vida.
- Antecedente de asma en alguno de los padres.
Criterios menores:
- Diagnstico mdico de rinitis alrgica en los primeros
3 aos de vida.
- Sibilancias no asociadas a resfros en los primeros
3 aos de vida.
- Eosinofila perifrica mayor igual 4% en los primeros
3 aos de vida.
Figura 2.- Diferentes fenotipos de asma/sibilancias

en nios
*Algoritmo Predictor Asma

asmticos
atpicos
c/HRB
Funcin pulmonar
disminuda nacer
HRB al nacer
Transient early
wheezers
Non-atopic
wheezers
IgE-associated
wheeze/asthma
Obesas
menarquia
precoz
Wheezing prevalence
un futuro asmtico atpico es mediante un algoritmo que

rene simples criterios clnicos y de laboratorio que es el
Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API)
(43). Castro-Rodrguez y colaboradores (43) seleccionaron,
de la cohorte de Tucson, a aquellos lactantes con ms de tres
episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas por
ao durante los primeros 3 aos de vida que adems
cumplieran con un criterio mayor o dos criterios menores
y los llamaron API positivo. Los criterios mayores fueron:
diagnstico mdico de eczema en los primeros 3 aos de
vida y tener un padre o madre con diagnstico mdico de
asma. Los criterios menores fueron: diagnstico mdico de
rinitis alrgica en los primeros 3 aos de vida, episodios de
sibiliancias no asociadas a resfros en los primeros 3 aos de
vida y eosinofilia en sangre perifrica mayor igual a 4%
(Figura 1). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo del API para predecir que
lactante con sibilancias recurrentes desarrollar asma a edad
escolar (6-13 aos) fue de: 16%, 97%, 77% y 68%,
respectivamente. Dicho de otra manera si un lactante con
sibilancias recurrentes llega a la consulta y al aplicarle este
algoritmo (API) sale positivo, podemos con 77 % de certeza
decir que ese lactante ser un futuro asmtico cuando sea
escolar; en cambio si el API es negativo con un 68% de
Modificado de ref. 15
11
Age in years
HRB: Hiperreactividad bronquial
certeza podremos decirle a la madre que el nio va a dejar

de tener cuadros de sibilancias cuando alcance la edad escolar.
Los lactantes con un API positivo tuvieron 7 veces mas riesgo
de ser asmticos en la edad escolar que aquellos con API
negativo (OR = 7.1, IC 95% = 3.5-14.1).
En resumen, con este simple mtodo del API, podemos
identificar precozmente al grupo de lactantes con sibilancias
recurrentes que tiene el mayor riesgo de presentar deterioro
de su funcin pulmonar, mayor persistencia, mayor progresin
y riesgo de recadas de su enfermedad asmtica, es decir al
grupo de asmticos atpicos (Figura 2). Futuros estudios
clnicos de intervencin con frmacos controladores, como
corticoides inhalados u otros, en el momento oportuno, a
dosis correctas y por el tiempo adecuado, debieran incluir a
este grupo de lactantes sibilantes de riesgo (API positivo) para
averiguar si el tratamiento farmacolgico precoz podra
modificar el curso natural de la enfermedad asmtica.
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59
Fenotipos del asma infantil

Donald Payne, Sejal Saglani, Andrew Bush
Departamento de Pediatra.
Hospital Royal Brompton, Londres. Inglaterra
Resumen
Estudios prospectivos sugieren que hasta el 50% de los nios sibilan en la etapa preescolar. Sera
absurdo sugerir que todos tienen inflamacin eosinoflica de la va area y que todos necesitan terapia
con corticoides inhalados. Seguramente es prioritario un anlisis crtico de los fenotipos. Las diferentes
condiciones fenotpicas no son mutuamente excluyentes y si coexisten de hecho en un solo individuo,
las contribuciones relativas podran ser difciles de identificar. El reconocimiento de las distintas
categoras no ha sido posible hasta ahora debido al sesgo en la seleccin. La mayora de los nios
tienen cuadros virales asociados a sibilancia o asma persistente. Sin embargo, los fenotipos intermedios
suelen confundir el panorama, y en ltima instancia puede ser necesario un ensayo teraputico para
determinar el mejor tratamiento en ese nio.
Palabras Claves: Asma, fenotipos, manifestaciones, nios.
COMPONENTES DE LOS DIFERENTES FENOTIPOS

La gran mayora de los nios asmticos responde a corticoides
inhalados en dosis baja, sin efectos colaterales. Solamente en
nios con asma ms problemtica, la discusin sobre fenotipos
es provechosa (1,2). Creemos que resulta til considerar los
componentes de los sndromes asmticos, a saber:
Grado y naturaleza de cualquier inflamacin de la va
area.
Grado de hiperreactividad bronquial (HRB).
Grado de la obstruccin permanente y aparentemente
irreversible al flujo areo (LCFA).
Nuestra hiptesis es que al tratar de identificar estos
componentes, se puede obtener un plan teraputico racional
en aquellos nios asmticos que no responden a la terapia.
Est claro que antes de embarcarse en una evaluacin detallada,
es fundamental asegurarse que el diagnstico es correcto, y
que el medicamento que se utiliza y los problemas ambientales
y psicolgicos han sido abordados en la medida de lo posible
(3,4).
Inflamacin de la va area
Tradicionalmente el asma ha sido considerada, al menos en
nios mayores, como una enfermedad inflamatoria de la va
area inducida por eosinfilos y mediada por linfocitos Th2
(5). Aunque indudablemente bien fundamentado en muchos
nios asmticos, el concepto de que ste es el nico
mecanismo inflamatorio ha sido puesto en duda. Estudios
Correspondencia: Andrew Bush. Departamento de Pediatra.
Hospital Royal Brompton, Londres UK.
E-mail: a.bush@rbh.nthames.nhs.uk
ISSN 0718-3321
que utilizaron lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia bronquial

y esputo inducido, caracterizaron formas no eosinoflicas de
asma, que podran representar hasta el 50% del asma infantil,
independiente de la edad (6). Han surgido dudas adicionales
al demostrarse la capacidad de la terapia anti-citoquinas (IL5, IL-12) para reducir drsticamente la eosinofilia en sangre
perifrica y va area, con pocos cambios en la severidad del
asma (7). Se han descrito fenotipos asmticos no inflamatorios (8). Existen muchas vas inflamatorias potenciales de la
va area y asumir que la sibilancia equivale a inflamacin
eosinoflica de la va area, o incluso inflamacin sola, podra
ser un error.
Hiperreactividad bronquial
Siempre ha sido considerada uno de los referentes del asma.
El modelo tradicional ha sido que la inflamacin produce
HRB, y que la HRB causa los sntomas del asma. Este paradigma
tambin ha sido criticado. En primer lugar, aunque existe una
buena correlacin entre HRB y severidad del asma para
grupos, existe mucha superposicin entre individuos al interior
de los grupos, y por lo tanto una correlacin muy baja a nivel
individual entre HRB y severidad del asma (9). Adems, la
HRB no es una entidad nica, ya que puede ser determinada
de maneras muy distintas, y las anomalas puede deberse a
muchos mecanismos distintos. Existen diferentes curvas dosisrespuesta a la terapia con corticoides inhalados; la curva es
relativamente plana en HRB inducida por ejercicio comparada
la provocada con alergenos (10). Existe una muy mala
correlacin entre inflamacin eosinoflica de la va area y
HRB (11). Es verdad que un estudio individual en adultos
mostr una mejor correlacin entre cambio en HRB y cambio
en inflamacin eosinoflica de la va area, y utiliz HRB como
sustituto para inflamacin (12), pero a pesar de esto nuestra
60
hiptesis es que en un modelo clnico, HRB e inflamacin

debieran ser considerados a lo ms como fenmenos
superpuestos.
Limitacin persistente al flujo areo
Esta es una consideracin prctica importante; no hay razn
para un tratamiento escalonado si no existe capacidad adicional
para dilatar la va area. La limitacin al flujo puede deberse
a una reduccin anatmica en el calibre de la va area, ya
sea prenatal o postnatal; y alteracin en la distensibilidad de
la pared de la va area, ya sea como un efecto primario en
la estructura de la pared o por prdida del efecto del
entramado alveolar. Los factores prenatales que pueden
reducir el calibre de la va area incluyen tabaquismo materno,
atopa materna, e hipertensin materna durante el embarazo
(13). A nivel postnatal, la bronquiolitis obliterante podra
deberse a infeccin por adenovirus (u otros virus) o reflujo
y aspiracin. Se observa una asociacin entre remodelamiento
de la va area e inflamacin de la va area en algunos de los
sndromes asmticos; evidencia reciente ha puesto en duda
si se debe a ciclos recurrentes de inflama-cin (14). Finalmente,
se ha sugerido la importancia de las alteraciones en la
distensibilidad de la pared de la va area (15) .
FENOTIPOS ASMTICOS EN PREESCOLARES
Enfermedad pulmonar crnica (EPC) de la prematurez
Los neonatos prematuros con enfermedad pulmonar por
dficit de surfactante (enfermedad de la membrana hialina)
y necesidad prolongada de soporte respiratorio son derivados
con frecuencia a la casa con oxigenoterapia con flujo bajo.
Resulta habitual que la necesidad de oxigenoterapia disminuya
a medida que crecen, y se supone que se encuentran bien
cuando ya no necesitan oxgeno. Sin embargo, un estudio
de Edimburgo refuta sta suposicin (16). El grupo estudi
lactantes prematuros durante un ao demostrando que la
saturacin inicialmente baja de oxgeno y una elevada
variabilidad de saturacin mejoraron en forma sostenida el
rango normal durante el ao. Sin embargo, las mediciones
de resistencia de la va area usando la tcnica de compresin
(VmaxCRF) mostraron que (a) al iniciarse el ao, los lactantes
tenan limitacin al flujo areo, pero que (b) lo que es ms
preocupante, no hubo evidencia de crecimiento recuperacional
con una cada adicional en la funcin pulmonar a pesar de
los ndices de oxigenacin mejorados. Un estudio posterior
de Holanda confirm estos resultados (17).
La experiencia comn es que junto con el trmino del
oxgeno, los sobrevivientes a EPC de la prematurez, aunque
experimentan inicialmente episodios recurrentes de tos y
sibilancias, gradualmente se vuelven menos sintomticos con
el paso de los aos. Esto no significa necesariamente que los
pulmones se recuperen de las lesiones tempranas. Dos
estudios longitudinales de funcin de la va area no observaron ninguna evidencia de crecimiento recuperacional en nios
de edades intermedias (18,19). La obstruccin de la va area

se da incluso en aquellos prematuros que nunca fueron
ventilados; resulta evidente que la prematurez per se es un
factor de riesgo de deterioro al menos leve de la funcin
pulmonar en nios de edades intermedias (20,21) .
Resumiendo los estudios de funcin de la va area en
nios de edades intermedias, los sobrevivientes de EPC de
la prematurez muestran ndices reducidos de funcin
respiratoria VEF1 y de flujo a volmenes pulmonares bajos,
por ejemplo FEM50; aumento en la sensibilidad a
broncodilatadores; e hiperreactividad bronquial a histamina
y metacolina. Podran encontrarse alteraciones en la tolerancia
al ejercicio, pero son en general leves, y la mayora de los
nios se ven funcionalmente normales en relacin a sus
actividades habituales y el ejercicio en la vida diaria.
Estos sobrevivientes a EPC tienen evidencia de HRB; existe
alguna evidencia de inflamacin persistente? Un estudio ha
demostrado aumento del leucotrieno (LT) E4 en orina en
lactantes con enfermedad pulmonar crnica, comparado con
controles (22). No hubo correlacin con ndices de obstruccin
al flujo areo. En relacin al tratamiento, a pesar de existir
muchos estudios que muestran un beneficio de corto plazo
con broncodilatadores inhalados, cromoglicato, y corticoides,
no existe evidencia de beneficio en el largo plazo. A pesar
de la falta de evidencia de inflamacin de la va area o de
algn beneficio de largo plazo, a muchos nios se les indican
corticoides inhalados. Los broncodilatadores tambin se
utilizan ampliamente, lo que sera justificable en algunos nios,
pero en presencia de broncomalacia es posible que agraven
la obstruccin al flujo areo. Sera razonable aplicar un ensayo
teraputico de broncodilatadores inhalados a nios
sintomticos, y tal vez esteroides inhalados en caso de atopa,
pero discontinuar si no se observan beneficios.
Tos y sibilancias post-bronquiolitis
El VRS se distribuye a nivel mundial, y cerca de los dos aos
de edad, prcticamente todos los nios tienen evidencia
serolgica de infeccin. La severidad vara desde un resfro
comn a bronquiolitis severa y neumona que requieren
soporte ventilatorio, e incluso la muerte. No hay duda de
que los sntomas respiratorios prolongados son comunes
despus de bronquiolitis por VRS. El tema que sigue en
controversia es si la infeccin por VRS produce asma,
solamente enmascara una tendencia asmtica, o no guarda
ninguna relacin con el asma. Faltan estudios prospectivos
adecuados, con una caracterizacin del estado atpico de los
nios antes de la infeccin por VRS. Por ejemplo, los nios
atpicos tienen ms probabilidad de ser hospitalizados con
bronquiolitis por VRS (23). Adems, muchos estudios no han
sido lo suficientemente rigurosos en el diagnstico de
bronquiolitis y probablemente incluyeron una cantidad de
nios con sibilancias asociada a infeccin viral, en lugar de la
tpica crepitacin leve, caracterstica de la bronquiolitis. En
estudios de funcin pulmonar antes y despus de bronquiolitis,
al parecer la bronquiolitis severa se observ en aquellos con
61
limitacin preexistente al flujo areo relacionada con la situacin
de sibilancias asociada a virus (24).
Los estudios de lavado y biopsia de la va area en seres
humanos no son fcilmente realizables en la fase aguda de
la bronquiolitis por VRS, por lo que es difcil establecer la
verdadera importancia de la inflamacin eosinoflica. Un
estudio de autopsia, que por definicin incluira solamente
los casos realmente severos, mostr una baja cantidad de
eosinfilos en la pared bronquial (25). Un estudio de lavado
broncoalveolar s indic que las manifestaciones de la
bronquiolitis fueron similares a las del asma (26). Est claro,
a partir de estudios controlados y randomizados, que el
tratamiento con esteroides inhalados al momento de la
bronquiolitis por VRS no es efectivo. Adems, el tratamiento
post bronquiolitis con esteroides tampoco es efectivo, lo que
implica que la eosinofilia de la va area probablemente no
tiene importancia clnica en ningn estadio de la enfermedad (27). En contradiccin con sta perspectiva estn los
resultados de Welliver et al (28), quien encontr IgE especfica
para VRS en secreciones nasofarngeas en lactantes que
continuaron desarrollando sibilancias en el largo plazo. Sin
embargo, otros grupos de investigacin no han podido replicar
estos resultados (29). Se ha especulado probablemente sin
fundamento, que el VRS puede impulsar al sistema inmune
hacia una orientacin Th2 a ms largo plazo.
Los estudios de seguimiento en seres humanos han
mostrado que los sntomas post VRS de largo plazo se hacen
menos evidentes (30). En un estudio reciente de varios cientos
de nios del grupo Tucson (31), hubo un incremento de las
sibilancias despus de infeccin por VRS hasta los 11 aos
de edad, pero no a los 13, cuando las sibilancias no fue ms
comn que la poblacin en general. No hubo asociacin
entre VRS y estado atpico posterior. Una fortaleza de este
estudio es que los nios no fueron seleccionados por
hospitalizacin, por lo que a diferencia de otros estudios, no
hubo un sesgo hacia la bronquiolitis ms severa. En sntesis,
parece improbable en aquellos nios sin predisposicin
gentica a atopa y asma que el VRS pueda producir realmente
asma. Sin embargo, es posible que en individuos predispuestos,
VRS y atopa pueden interactuar para producir asma. La
evidencia final es que el VRS no produce asma; la atopa
preexistente y el mal desarrollo de las vas areas pequeas
pueden predisponer a una mayor severidad del episodio
agudo. La mayora de los nios tendrn un sndrome postbronquiolitis prolongado de tos y sibilancias, que es refractario
al tratamiento con esteroides inhalados pero que mejora
gradualmente con el tiempo.
Sibilancias asociada a virus
Las sibilancias aislada con resfros no se debe a un fenotipo
inflamatorio de la va area, sino a una reduccin en el calibre
basal de la va area, seguramente en relacin con el desarrollo.
La funcin pulmonar est influida por el medio ambiente
intrauterino. Dos estudios que usaron ndices de respiracin
corriente de funcin pulmonar (13) y tcnicas de compresin
Payne D, et al.
para producir curvas flujo-volumen parciales y medir reactividad

bronquial, demostraron claramente que algunos nios
presentan funcin pulmonar anormal al poco tiempo despus
de nacer; los factores de riesgo incluyen historia maternal de
atopa, tabaquismo materno y (lo que es muy interesante y
sin explicacin) hipertensin maternal durante el embarazo.
Un grupo ha sugerido en base a mediciones fisiolgicas
complejas que sera la distensibilidad anormal de la pared de
la va area en lugar del calibre lo importante en las sibilancias
asociadas a virus (15). Datos recientes en animales han
establecido otra razn para que el tabaquismo durante el
embarazo predisponga a sibilancias, lo que respalda la
importancia de la distensibilidad de la va area. Estudios
fisiolgicos postnatales han demostrado que los nios que
sibilan con resfros tienen evidencia de obstruccin de la va
area antes del primer episodio de sibilancia. Esto ha sido
confirmado por tres grandes estudios prospectivos (32-34)
que usaron mediciones distintas de funcin pulmonar en
diferentes poblaciones. La mejor evidencia actual es que
aquellos que sibilan con resfros virales lo hacen debido a
efectos adversos en el calibre de la va area antes del
nacimiento, probablemente en la segunda mitad del embarazo.
No existe relacin entre atopa, IgE de sangre de cordn
umbilical y sibilancia asociada a virus, muy por el contrario a
lo que ocurre con el eczema infantil (35). La sibilancia con
resfros virales puede que no est asociada a HRB o inflamacin
de la va area. Un estudio en que se realiz lavado
broncoalveolar ciego al momento de la ciruga electiva mostr
que los nios con sibilancia por resfros virales no tenan las
vas areas inflamadas, a diferencia de los asmticos atpicos
(36). Los nios que sibilan con resfros virales en el largo plazo
tienen funcin pulmonar normal, estn o no en tratamiento
con esteroides inhalados (37). Aquellos que presentan sibilancia
episdica viral recurrente desde pequeos, tienen una baja
probabilidad de asma persistente en la infancia tarda (38). A
la inversa, la mayora de los nios asmticos en edad escolar
sibilaban durante la infancia. Datos longitudinales de cohortes
de nacimientos en el Reino Unido no han demostrado ninguna
relacin entre asma infantil y enfermedad no asmtica de la
va area en adultos jvenes, solamente una relacin con
asma (39). En asma atpica leve a moderada, el crecimiento
pulmonar en adolescentes sigue un patrn normal, aunque
con una funcin variablemente reducida en aquellos no
tratados con esteroides tpicos (40).
Bronquiolitis obliterante
Es el resultado de bronquiolitis por adenovirus, o aspiracin
y reflujo severo; tambin es consecuencia de rechazo al
trasplante pulmonar, reacciones a drogas y enfermedad
vascular del colgeno, pero estos son escasos en la prctica
peditrica. La presencia de limitacin al flujo de aire, no ha
sido en general valorada, produciendo una escalamiento del
tratamiento. Este fenotipo se observa adems en nios
mayores, pero las mediciones de flujo mximo en el tiempo,
reversibilidad con broncodilatadores, y un test de provocacin
por ejercicio debieran orientar al clnico lejos de este error
diagnstico.
Sibilancias tarda no atpica

Aunque la atopa es un factor importante en el asma peditrica,
existe una pequea cantidad de nios con aparicin de
sibilancias en el periodo preescolar o posterior, cuyo fenotipo
clnico, incluyendo la respuesta al tratamiento, es similar al
de asmticos atpicos, pero que de hecho no son atpicos
bajo ningn criterio convencional. Algunos de ellos pueden
llegar a ser atpicos, pero no todos. Este fenotipo ha sido
muy poco estudiado, y se desconoce si la patologa es igual
a la sibilancia asociada a atopa. Mediante analoga con los
estudios fisiopatolgicos de asma adulta "intrnseca" y
"extrnseca", los resultados inmunocitoqumicos pueden ser
muy similares y existe alguna evidencia preliminar que respalda
esto en nios (41).
En resumen, es posible que algunos de los fenotipos
propuestos coexistan en el mismo nio. En la prctica clnica,
puede ser difcil separarlos. La justificacin para este enfoque
es tratar de separar los nios sensibles a esteroides de aquellos
que no requieren tratamiento. En particular, el reconocimiento
de que existen fenotipos que no requieren corticoterapia
debiera evitar el escalamiento de la terapia, con todos los
posibles riesgos asociados a esta estrategia.
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63
Diagnstico
Pablo Bertrand
Departamento de Pediatra.
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen
Establecer el diagnstico de asma en nios depende del escenario clnico de cada evaluacin. As,
para efectos epidemiolgicos la presencia de sibilancias recurrentes en los ltimos doce meses es
un criterio vlido. Se reconoce que existen dificultades tcnicas para establecer la presencia de
inflamacin crnica eosinoflica o determinar obstruccin bronquial en los flujos espiratorios
especialmente en los nios menores de 5 aos. El diagnstico de asma es fundamentalmente clnico
en base a la presencia de sntomas y signos. Siempre debe considerarse posibles diagnsticos
alternativos as como la presencia de atopa.
Palabras Claves: Asma, sibilancia, diagnstico diferencial, nios.
INTRODUCCIN
El diagnstico del asma en el nio se fundamenta
principalmente en parmetros clnicos. Esto condiciona
subjetividad al momento de la evaluacin, la que est implcita
en el criterio de cada profesional y se denomina comnmente
impresin clnica. De este modo, el conjunto de sntomas
y signos que permite plantear el diagnstico de asma ser
nico en cada paciente. La dificultad diagnstica de la
enfermedad presenta un problema adicional que es la gran
variabilidad en su forma de presentacin durante la niez,
lo que indudablemente repercute en su presentacin clnica
y por tanto en su diagnstico. Esto ocurre principalmente
durante los primeros aos de vida cuando existe una
importante sobre posicin de sntomas con otros fenotipos
de sibilancias recurrentes que mejorarn espontneamente
con la edad. A menudo, los episodios recurrentes que
involucran la presencia de tos, dificultad para respirar y
secreciones son interpretados en el contexto de infecciones
respiratorias agudas y reciben, errneamente, tratamiento
con mucolticos, antibiticos, etc.
DEFINICIN
La definicin de asma a considerar depender del escenario
clnico de cada evaluacin. As, en un estudio epidemiolgico
se puede utilizar una definicin sencilla y objetiva como
episodio de sibilancias en los ltimos doce meses; sin
embargo, si nuestro inters es seleccionar pacientes para un
estudio de investigacin la definicin ser mucho ms estricta
y adems de utilizar como instrumento una historia clnica
Correspondencia: Pablo Bertrand. Pediatra Broncopulmonar.

Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
E-mail: bertrand@med.puc.cl
ISSN 0718-3321
detallada, ser necesario complementar con estudios de

funcin pulmonar. En la prctica diaria es importante utilizar
al mximo la clnica sin emplear criterios demasiado rgidos
que no sean aplicables en el da a da. En el nio menor de
seis aos, sera recomendable utilizar la antigua pero vigente
expresin propuesta como definicin de asma: enfermedad
crnica de las vas areas en la que se producen episodios
recurrentes de sibilancias donde el asma es probable y se
han descartado otras posibilidades. Esta definicin supone
Tabla 1. Diagnstico diferencial del asma en el nio
Enfermedad de la va area superior
Rinitis alrgica
Sinusitis
Laringomalacia
Membrana larngea
Obstruccin de la va area inferior
Bronquiolitis viral
Fibrosis Qustica
Displasia broncopulmonar
DIskinesia ciliar
Cuerpo extrao de la va area
Anillo vascular
Cardiopatas congnitas
Tumores de mediastino
Granuloma endobronquial y carcinoide bronquial
Estenosis traqueal
Otras causas
Aspiracin por RGE o trastorno de deglucin
Sndrome de hiperventilacin
Disfuncin de cuerdas vocales
Inmunodeficiencia primaria
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
RGE: Reflujo gastroesofgico
64
Diagnstico
contar con elementos clnicos suficientes que puedan aparecer

en un perodo crtico determinado. Es evidente que la dificultad
diagnstica aumenta en tanto disminuye la edad del paciente
a considerar (Tabla 1).
En la medida que el nio crece la recurrencia de sntomas
y episodios van haciendo ms evidente el diagnstico de
asma, aunque sigue siendo vlido el considerar la clnica como
el fundamento bsico para determinarlo. Hoy en da, la
definicin ms aceptada para el asma en nios mayores de
seis aos es la propuesta por el panel de expertos de la
NHLBI que ha sido refrendada por todas las sociedades
cientficas del mundo, y que creemos se aplica correctamente
en el marco terico de la enfermedad; sin embargo, esta
definicin no ayuda a realizar el diagnstico en la prctica
diaria: asma bronquial es una condicin crnica de inflamacin
de la va area en la cual muchas clulas y mediadores juegan
un rol, especialmente linfocitos, macrfagos, eosinfilos,
neutrfilos, mastocitos y clulas epiteliales. Esta inflamacin
causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensacin
de ahogo y tos, sobretodo en la noche o temprano en la
maana. Estos episodios se acompaan usualmente de
obstruccin al flujo de aire de grado variable que a menudo
es reversible ya sea espontneamente o con tratamiento. La
inflamacin de la va area tambin produce hiperreactividad
bronquial (HRB) a una variedad de estmulos.
El diagnstico de asma en el nio y adolescente se basa
entonces las siguientes premisas fundamentales:
1.- Historia clnica y examen fsico sugerentes (diagnstico
clnico).
2.- Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible
parcial o totalmente en forma espontnea o con frmacos
(diagnstico funcional).
3.- Exclusin de posibles diagnsticos alternativos (diagnstico
diferencial).
4.- Determinacin de presencia de atopa (diagnstico
complementario).
Es importante consignar que la demostracin de obstruccin
al flujo areo slo se obtiene en aquellos pacientes que logran
cooperar con las pruebas funcionales. De este modo, estas
premisas no necesariamente estarn todas presentes para
establecer el diagnstico.
4.- Ha presentado el nio(a) tos o silbido al pecho cuando

se ha expuesto a alergenos?
5.- Ha presentado el nio(a) episodios de bronquitis
prolongada?
6.- Existen antecedentes de alergia, rinitis, o asma en sus
familiares directos?
Los sntomas del asma son inespecficos para el diagnstico.
Los ms frecuentes son: tos, sibilancias y sensacin de ahogo.
Lo ms caracterstico de estos sntomas es su variabilidad de
presentacin y la recurrencia en el tiempo. De este modo,
se acepta como patrones clnicos sugerentes de asma los
siguientes:
Tres o ms episodios de sibilancias evaluados por un
mdico.
Tos recurrente especialmente de noche o asociada al
ejercicio.
Sensacin de ahogo recurrente, especialmente asociada
al ejercicio.
SIGNOS
Lo ms frecuente en la evaluacin de rutina de un nio con
sospecha de asma, es que presente un examen clnico dentro
de lmites normales. Como el asma presenta caractersticamente una evolucin intermitente, los signos de la
enfermedad se harn evidentes slo durante una crisis aguda
de asma. En estas condiciones, el signo ms caracterstico es
la presencia de sibilancias difusas, polifnicas especialmente
durante la espiracin. Es frecuente que el paciente presente
dificultad respiratoria de grado variable asociado a la magnitud
del broncoespasmo, lo que podr quedar manifiesto por
taquipnea, retraccin de partes blandas y en casos ms graves,
por la presencia de cianosis. Los hallazgos clnicos de mayor
relevancia como desnutricin, deformaciones torcicas,
hiperinsuflacin persistente o hipocratismo digital deben
obligar a dudar del diagnstico de asma y descartar otras
enfermedades (Tabla 1).
HISTORIA ADICIONAL
SNTOMAS
En la historia clnica es fundamental formular las siguientes
preguntas:
1.- Ha presentado el nio(a) episodios de silbido al pecho
en los ltimos doce meses?
2.- Ha presentado el nio(a) tos persistente, silbido al
pecho o sensacin de ahogo en la noche?
3.- Ha presentado el nio(a) tos o silbido al pecho en
relacin con el ejercicio?
La confirmacin de una historia adicional de asma en la familia

hace muy sugerente el diagnstico. Por ejemplo, la historia
de asma en sus padres aumenta el riesgo de padecer de asma
en casi tres veces. Asimismo, la presencia de atopa personal
o familiar sugiere fuertemente el diagnstico. El hecho que
muchos de los sntomas crnicos que el nio tiene puedan
empeorar ante la exposicin de distintos alergenos o gatillantes
comunes hace sugerente el diagnstico de asma. Por otro
lado, si un nio presenta mejora de sus sntomas cuando
utiliza un broncodilatador se refuerza la hiptesis de asma
en un determinado caso.
65
EXMENES DE LABORATORIO
La forma ms adecuada para evaluar la obstruccin del flujo
de la va area en pacientes que colaboran (mayores de 5
aos) es la espirometra. Este examen sigue siendo un
elemento objetivo muy til para corroborar el diagnstico y
evaluar la severidad de la enfermedad. Los valores ms
aceptados con este propsito son las alteraciones del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), capacidad
vital forzada (CVF) y flujo espiratorio forzado en la porcin
25-75 (FEF25-75) con respecto al valor predeterminado. La
presencia de reversibilidad (broncodilatacin) luego del uso
de salbutamol en ms de 15% del VEF1 o en ms de 30%
del FEF25-75 (sin cambio significativo de CVF) es altamente
compatible con la presencia de asma. La variabilidad del flujo
peak espiratorio (PEF) y VEF1 ya sea en forma espontnea
o en respuesta a la terapia broncodilatadora es tambin
caracterstica del asma.
En forma complementaria se puede determinar la presencia
de HRB mediante pruebas de provocacin con ejercicio o
inhalacin de metacolina. El test de metacolina es una prueba
de alta sensibilidad pero baja especificidad. Su utilidad mayor
consiste en descartar la enfermedad por cuanto su valor
predictivo negativo es muy bueno. La prueba de provocacin
bronquial con ejercicio presenta una alta especificidad pero
una baja sensibilidad por lo que representa un examen muy
utilizado para corroborar el diagnstico de asma. Otros
exmenes complementarios suelen ser de utilidad para el
diagnstico diferencial. La radiografa de trax es un examen
importante en todo paciente con sospecha de asma, sobretodo
en el lactante en quin el diagnstico es difcil. En perodos
asintomticos, la radiografa es generalmente normal y slo
durante la crisis aguda puede haber alteraciones inespecficas. Tambin en el nio menor se debe considerar realizar
el test del sudor de manera de descartar precozmente una
enfermedad que condiciona un tratamiento completamente
distinto y agresivo.
Por ltimo, el diagnstico complementario en el asma
permite subdividir a los pacientes en dos tipos cuya
caracterizacin determina distinto tratamiento. El test cutneo
y la IgE pueden ser de utilidad como un elemento diagnstico
de atopa debido a que la manifestacin de asma alrgica es
una situacin frecuente en la niez. Asimismo, la determinacin
especfica de la sensibilizacin de un paciente permitir planear
el manejo ambiental personal que influir como agravante
importante de sntomas y crisis obstructivas.
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Pediatr Pulmonol 1993;15: 9-27.
66
Clasificacin del asma bronquial

Mario Calvo
Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile
Resumen
A lo largo de los ltimos aos se han establecido diversas clasificaciones para agrupar a los pacientes
con asma bronquial. Muchas de ellas fueron desarrolladas en adultos y posteriormente extrapoladas
a nios lo cual probablemente no es correcto para los menores de 5 aos. Existen diversos criterios
clnicos y de laboratorio para establecer un posterior manejo. Recientemente surgi la idea de clasificar
segn el control de la enfermedad. Para efectos de esta revisin se emplea la nomenclatura internacional
mas difundida.
Palabras Claves: Asma, clasificacin, intermitente, persistente, nios.
CONCEPTOS GENERALES
Al clasificar una enfermedad, se intenta agrupar en un conjunto
a personas que afectadas de alguna patologa tienen
determinadas caractersticas en comn. En medicina, las
clasificaciones permiten un tratamiento en base a esta
clasificacin, tratando de una misma forma al grupo de
pacientes que ha quedado en determinada clasificacin de
alguna patologa. En Asma Bronquial, diferentes clasificaciones
han existido durante estos ltimos aos, siendo algunas de
ellas basadas en un criterio etiolgico, otras desde el punto
de vista clnico-evolutivo, utilizando como criterio comn la
edad de comienzo y segn gravedad. En este ltimo perodo,
est surgiendo la idea de clasificarla segn control de la
enfermedad. La clasificacin etiolgica se basa en el mecanismo
productor o desencadenante del Asma siendo posible
reconocer en este criterio de clasificacin las siguientes:
a) Extrnsica mediada por IgE
b) Extrnsica no mediada por IgE
c) Intrnsica o criptognica del adulto
d) Ocupacional
e) Con intolerancia a antiinflamatorios no esteroidales
(AINES)
f) Producida por el ejercicio o hiperventilacin.
La clasificacin por edad de comienzo, como su nombre
lo indica, se fundamenta en el momento cronolgico de la
vida de una persona en que inicia la sintomatologa. As se
describen:
a)
En la infancia: Fenotipo no alrgico (en los que la

inician antes de los 3 aos y cuyo desencadenante
Correspondencia: Mario Calvo. Pediatra Broncopulmonar.

Profesor Titular. Decano Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile.
E-mail: mcalvo@uach.cl
ISSN 0718-3321
habitualmente es viral) y fenotipo alrgico, que por

lo general se inicia despus de los 2 3 aos de edad.
b) En el adulto
c)
En el anciano
La clasificacin clnica-evolutiva se basa en parmetros como

la frecuencia de los sntomas, la gravedad o la respuesta al
tratamiento. Quienes utilizan esta clasificacin, describen las
siguientes formas de asma:
a)
Episdica
b) Persistente
c)
Estacional
d) Nocturna o matutina
e) Tusgena o equivalente asmtico
f)
Lbil o catica (brittle asthma)
g)
Con obstruccin irreversible
La clasificacin segn control de la enfermedad, an no

est perfectamente consensuada, pero segn algunos criterios,
se est recomendando hablar de Asma controlada y Asma
no controlada, teniendo como criterio la calidad de vida de
la persona afectada y la cantidad de medicamentos que se
requieren para su control. Sin embargo, la clasificacin
mayormente aceptada y ms difundida es aquella que la
clasifica segn su gravedad y que combina las medidas de
sntomas y pruebas de funcin pulmonar. En los mayores de
4 a 5 aos, la clasificacin debe hacerse con valoracin de
los sntomas y acompaarse de criterios funcionales y en los
menores de 5 aos, los criterios de clasificacin solamente
sern por sntomas. Los criterios de gravedad que utiliza esta
clasificacin, se correlacionan bien con marcadores patolgicos
de inflamacin de la va area. Este tipo de clasificacin cumple
con criterios cientficos para decidir el tratamiento segn su
gravedad siendo este criterio importante, debido a que su
tratamiento debe ser escalonado, incrementndose con la
67
Clasificacin del asma bronquial
gravedad del Asma. La evidencia mdica avala su uso por

mdicos generales, mdicos familiares, pediatras, mdicos
internistas y neumlogos.
PFM) menor a 20%

Reversibilidad con broncodilatadores
En nuestro pas, durante muchos aos el Asma Bronquial

se ha clasificado en leve, moderada o severa, que siendo
parecida no es similar a la nomenclatura utilizada a nivel
internacional, lo cual dificulta nuestro lenguaje y comunicacin
a este nivel, prefirindose entonces la clasificacin segn
severidad, pero con la nomenclatura internacional y distribuida
universalmente. Por este motivo ser la que analizaremos
con detalle en este captulo.
Asma persistente leve

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones clnicas y
funcionales.
Clnica
Sntomas frecuentes de tos y sibilancias (ms de una
vez a la semana y menos de una vez al da)
Exacerbaciones agudas ms de una al mes
CLASIFICACIN DE LASMA BRONQUIAL
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
Asma bronquial se clasifica en intermitente o persistente y

esta a su vez, en persistente leve, moderada o severa.
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia

Asma por ejercicio
Ausentismo escolar
Asma intermitente
Funcin pulmonar

funcionales.
Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%

Espirometra: VEF1 > 80%
Clnica
Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duracin
5 o menos episodios al ao y de menos de un da de
duracin
Sntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresin
torcica) menos de una vez a la semana.
Largos perodos asintomticos
Sntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2
veces/mes).
Sin consultas en servicio de urgencia
Buena tolerancia al ejercicio
Asma persistente moderada

funcionales.
Clnica
Sntomas diarios
Exacerbaciones agudas ms de una al mes
Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
Sntomas nocturnos ms de una vez por semana
Funcin pulmonar
Normal en perodos intercrisis
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia

Asma por ejercicio
Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Mximo (FEM o
Tabla 1.-Clasificacin de la crisis de asma
Frecuencia respiratoria
Retracciones
Sibilancias
Cianosis
Puntaje
FEM
Sat O2
Pulso Paradojal
< 30
No
No
No
31-45
Leve
Final espiracin
Perioral con llanto
45-60
Moderada
Inspiratorias y espiratorias
Perioral en reposo
< 60
Intensa
Sin fonendo
Generalizada
LEVE
MODERADA
SEVERA
<6
> 79%
> 95%
5-10 mmHg
6-9
60-70%
91-95%
10-20 mmHg
>9
< 60%
< 91%
> 20 mmHg
FEM: Flujo espiratrio mximo; SatO2: Saturacin de oxgeno.
Calvo M.
Ausentismo escolar
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 > 60% y < 80%
Asma persistente severa
funcionales.
Clnica
Sntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes
Sntomas nocturnos muy frecuentes.
Consultas de urgencia a repeticin y hospitalizaciones
Limitacin importante de la actividad fsica
Gran ausentismo escolar
Puede haber deformacin torcica, alteracin pondoestatural y problemas psicolgicos
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 < 60%
El sntoma ms grave o la alteracin funcional ms severa
predomina sobre los otros criterios para definir la clasificacin.
As, la existencia de un slo criterio de mayor gravedad define
sobre todos los restantes y determina el nivel de severidad.
CLASIFICACIN DE LA CRISIS DE ASMA
Exacerbacin o crisis se puede definir como un episodio
agudo de obstruccin al flujo areo que se expresa como
sensacin de pecho apretado, aumento de la intensidad de
la tos, presencia de sibilancias y polipnea. En determinadas
crisis puede existir deterioro progresivo en horas o das y en
algunos casos en pocos minutos. La crisis se clasifica en leve,
moderada o severa segn criterios clnicos (Score de Tal
modificado) y funcionales (Tabla 1).
REFERENCIAS
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for asthma manegement and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NHI
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management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus
Group. Pediatr Pulmonol 1998; 25:1-17
68
69
Funcin pulmonar en el nio asmtico

Marcela Linares, Ilse Contreras
Unidad de Gestin Clnica del Nio
Hospital Padre Hurtado.
Resumen
Si bien el diagnstico de asma es clnico, existen condiciones especificas en donde los exmenes de
funcin pulmonar son necesarios. Numerosas publicaciones internacionales y nacionales respaldan
su empleo en nios, incluso menores de 5 aos. La espirometra y la curva flujo-volumen representan
los mas empleados. La hiperreactividad bronquial es una caracterstica del asma la cual puede ser
demostrada en el laboratorio. Incluso cuando la espirometra es normal. Este trabajo brinda una
revisin en torno a las principales tcnicas de laboratorio disponibles en nuestro medio.
Palabras Claves: Asma, funcin pulmonar, espirometra, nios.
INTRODUCCIN
A pesar que el diagnstico de asma es fundamentalmente
clnico, los exmenes de funcin pulmonar permiten establecer
un diagnstico fisiopatolgico, el que es de gran utilidad para
corroborar el diagnstico clnico, seguimiento, determinar
severidad, respuesta al tratamiento y exclusin de otras
patologas respiratorias. Las pruebas de funcin pulmonar de
mayor utilidad en el nio asmtico son la espirometra, curva
flujo-volumen, flujometra, prueba de provocacin bronquial
con ejercicio y con metacolina. Estos exmenes estn
estandarizados para ser efectuados en nios mayores de 56 aos, ya que los ms pequeos no tienen la capacidad de
cooperacin y coordinacin necesaria para lograr maniobras
que cumplan con los criterios de aceptabilidad y
reproducibilidad definidos internacionalmente.
En los ltimos 5 aos han surgido numerosas publicaciones
que manifiestan que la espirometra puede ser realizada por
preescolares con un alto rendimiento, siempre y cuando se
adapten las exigencias de su estandarizacin. Hay varias
tcnicas que pueden utilizarse en nios que no colaboran,
las que implican mnima o ninguna cooperacin del paciente,
como la oscilometra de impulso, la medicin de resistencia
con la tcnica de interrupcin (Rint), la pletismografa y la
medicin de la capacidad residual funcional con la tcnica de
dilucin con Helio. Estas tcnicas requieren equipos muy
costosos o son de difcil interpretacin, por lo que no son
masivamente utilizadas en todos los laboratorios.
ESPIROMETRA
La espirometra es de gran ayuda diagnstica cuando
Correspondencia: Marcela Linares. Pediatra Broncopulmonar.

Unidad de Gestin Clnica del Nio. Hospital Padre Hurtado.
E-mail: m.linares@manquehue.net
ISSN 0718-3321
encontramos respuesta significativa al broncodilatador, ya que

este hallazgo es un indicador indirecto de hiperreactividad
bronquial, lo que avalara el diagnstico de asma, aunque no
es un hallazgo especfico y puede ser encontrado con menor
frecuencia en nios con otras patologas obstructivas que
comprometen la va area pequea, como la fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar o bronquiolitis obliterante. La mayor
parte de las publicaciones consideran como respuesta
significativa al broncodilatador a un incremento mayor del
12% en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) y mayor al 30% en el flujo espiratorio forzado en la
porcin 25-75 (FEF25-75) siempre que los valores de la
capacidad vital forzada (CVF) pre y post broncodilatadores,
sean iguales, ya que es una variable altamente dependiente
de la CFV. Tambin se considera significativo un cambio del
30% en FEF25, FEF50 y FEF75.
En el paciente asmtico, las curvas espiromtricas basales,
pre-broncodilatador, pueden indicar normalidad o alteracin
ventilatoria obstructiva de distintos grados, lo que va a
depender de la severidad del asma y de si el nio esta cursando
o no una crisis obstructiva en el momento del examen. El
resultado de la espirometra puede variar segn los valores
de referencia que utilicemos para su interpretacin. Esto se
debe a diferencias de las caractersticas entre los distintos
grupos poblacionales sobre los que se calculan dichos valores,
probablemente debido a diferencias genticas y tnicas que
determinan el tamao de la caja torcica, la fuerza de los
msculos respiratorios, el desarrollo del parnquima pulmonar
y a factores ambientales que alteraran el crecimiento y
desarrollo de algunos nios sanos. Es por este motivo que
se recomienda utilizar valores nacionales, representativos de
la poblacin en la que aplicaremos el examen. Nuestros
resultados espiromtricos se comparan con los valores
internacionales de Knudson en la mayora de los centros en
que se realiza funcin pulmonar y en otros se utilizan los
valores nacionales determinados por Gutirrez y
colaboradores. En el primer caso, se sub-diagnostican
70
alteraciones obstructivas, ya que las proporciones corporales

de la poblacin Americana en la que estn realizados estos
valores, no son comparables con la de los nios Chilenos,
los que tienen un tronco ms largo y flujos espiratorios
mayores. Es por esta razn que al utilizar los valores de
Knudson como referencia, observamos con frecuencia
espirometras con valores sobre lo normal, pero con respuesta
significativa al broncodilatador, por lo que siempre se debe
evaluar la respuesta broncodilatadora, aunque el resultado
sea normal. Los valores nacionales de Gutierrez tienen el
inconveniente de que llevan a un sobrediagnstico de patologa
restrictiva.
Con respecto a la monitorizacin del paciente asmtico
con espirometra, no hay una recomendacin formal de la
frecuencia de su indicacin, lo que va a depender del grado
de severidad y estabilidad de la enfermedad. Sera conveniente
realizar espirometras con mayor frecuencia en los pacientes
que slo perciben los sntomas de obstruccin cuando estos
ya son muy severos. En la literatura encontramos un trabajo
que evala la influencia de la espirometra en la decisin
teraputica en 367 nios asmticos de 4 a 18 aos de edad.
Observaron que sin exmenes de funcin pulmonar
frecuentemente se sobreestima el grado de control del asma,
lo que lleva a tratamientos sub-ptimos. Este hecho no se
relacion con la edad ni con la severidad del asma, pero si
con la ausencia de espirometras previas, por lo que los
autores recomiendan realizar siempre que sea posible, una
espirometra en cada control del paciente asmtico. La curva
flujo-volumen debe solicitarse siempre junto a la primera
espirometra del paciente, lo que permite descartar
obstrucciones fijas o variables de la va area alta, las que
pueden dar un cuadro clnico similar al asma pero sin respuesta
al tratamiento.
FLUJOMETRA
Su indicacin ms importante es el monitoreo diario en el
contexto del autocontrol del asma moderado y severo. A
pesar de ser recomendado su uso en las guas clnicas de
asma ms tradicionales como en GINA (The Global Initiative
for Asthma), hay mucha controversia en la literatura sobre su
utilidad. Estudios controlados demuestran que los planes de
automanejo del asma disminuyen las hospitalizaciones,
consultas a urgencia, ausentismo escolar y sntomas de asma
nocturna en nios, pero esto ocurre con el registro diario de
sntomas, planes de manejo escritos y una buena educacin
en asma, independientemente de que se agregue la medicin
de PEF (peak espiratory flow) en los registros. Los argumentos
en contra de la utilizacin de la flujometra son su baja
sensibilidad para detectar la obstruccin en algunos pacientes,
la baja adherencia a su utilizacin, la que se acenta con el
tiempo de uso, e incluso la falsificacin de algunos valores en
el registro diario. La mayor utilidad del PEF estara en el
monitoreo de los nios asmticos severos, con baja percepcin
de sntomas y utilizado por perodos cortos de tiempo. El
mejor valor personal logrado en el perodo de mayor
estabilidad del paciente, es el parmetro de referencia ms
adecuado para interpretar las desviaciones de la normalidad
en los registros. Este se consigue en base al registro del mejor

PEF de 3 mediciones pre-broncodilatador 2 veces al da
durante dos semanas, descartando los 2 o 3 primeros das
de aprendizaje.
Otra aplicacin del PEF en el paciente asmtico es la
determinacin de la variabilidad, la que se relaciona en forma
directa con el grado de hiperreactividad bronquial. La
variabilidad puede ser expresada con distintos ndices, el que
posee el mayor grado de discriminacin entre el paciente
asmtico y el sano, es el denominado porcentaje del promedio
de amplitud, y se calcula como la diferencia entre el valor de
PEF mayor menos el menor, dividido por el PEF promedio
y multiplicado por cien. El valor de variabilidad normal en
nios es de hasta 25-31%.
PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL
La hiperreactividad bronquial caracterstica del asma puede
demostrarse con pruebas de provocacin cuando la
espirometra es normal y no tiene respuesta significativa al
broncodilatador. Estas pruebas pueden realizarse utilizando
sustancias que actan en forma directa en el msculo liso
bronquial, como la histamina y la metacolina o provocando
la liberacin de mediadores que causan un estrechamiento
de la va area a travs del ejercicio, hiperventilacin, solucin
salina hipertnica o agua destilada.
Prueba de provocacin bronquial con ejercicio
Est indicada siempre que se obtenga una espirometra normal
y sin respuesta broncodilatadora, cuando el nio tiene sntomas
con el ejercicio y para evaluar la respuesta del tratamiento
de mantencin del nio asmtico. Hay algunos autores que
sugieren realizar esta prueba en todos los nios con diagnstico
de asma, ya que se ha demostrado que un grupo no
despreciable de los que se obstruyen durante la prueba, no
acusan sntomas con el ejercicio. Es importante destacar dos
ventajas de este examen. La primera es que evala al nio
en su condicin habitual de ejercicio; la segunda es que la
obstruccin provocada es independiente de la funcin
pulmonar basal.
Los factores que determinan la severidad de la obstruccin
durante el ejercicio son la ventilacin alcanzada y sostenida
durante el mismo y el bajo contenido de agua y temperatura
del aire inspirado. Esto provoca deshidratacin de la submucosa
bronquial con aumento de la osmolaridad y la consecuente
liberacin de mediadores como la histamina y leucotrienos.
Por ello, que una prueba positiva implica presencia de clulas
inflamatorias en la va area, lo que traduce un mal control
de la enfermedad. Algunos autores sugieren evaluar la
respuesta al ejercicio basada en una escala que determine la
severidad del asma, de tal forma que una cada del PEF del
11-25%, 25-50% y >50% correspondan a un asma
persistente leve, moderado y severo, respectivamente cuando
el nio est sin tratamiento preventivo.
La sensibilidad de la prueba de ejercicio vara en los distintos
trabajos publicados, debido a las diferencias de las poblaciones
71
estudiadas, y el punto de corte para considerar la prueba
como positiva. En los estudios que seleccionan la poblacin
al azar, y toma como punto de corte, una cada del VEF1 igual
o mayor de 2 DS de la media de cada de la poblacin normal
(mayor al 10%), se encuentra una sensibilidad promedio del
56%, y una especificidad promedio del 93%. Es la prueba
de provocacin bronquial de mayor especificidad, lo que
permite diferenciar a nios asmticos de portadores de otras
patologas pulmonares crnicas que tambin presentan
hiperreactividad bronquial.
Una prueba de provocacin con ejercicio negativa puede
deberse a un estmulo de la va area insuficiente, al no
cumplirse con los requisitos ambientales necesarios para su
aplicacin. Es por este motivo que se debe medir y consignar
en el informe la temperatura y humedad ambiental durante
el examen. Para aumentar el rendimiento de la prueba, se
recomienda un ambiente con un contenido absoluto de agua
menor a 10 mg por litro de aire. Tampoco hay que olvidar
de que el uso de corticoides inhalados por ms de 4 semanas
protegen al nio asmtico contra la broncoconstriccin inducida
por el ejercicio. Clsicamente se considera positiva a una
prueba de ejercicio con una cada del VEF1 o PEF del 10 al
15%, aunque se ha propuesto la utilizacin del FEF25-75 en
nios, el que en algunos casos puede tener una cada
significativa cuando los otros parmetros estn normales.
Prueba de provocacin con solucin salina hipertnica
Tiene varias ventajas como es su alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de asma, requiere menos cooperacin
que la prueba de ejercicio, se puede observar la respuesta
a los 30 segundos de iniciada la provocacin y se puede
obtener simultneamente una muestra de esputo para la
determinacin de eosinfilos. Esto es de gran valor para
monitorizar el grado de inflamacin de la va area en estudios
sucesivos. La nica desventaja es que se debe utilizar
nebulizadores ultrasnicos. La provocacin con solucin
hipotnica es menos sensible que otras pruebas de
provocacin en pacientes asmticos.
Prueba de provocacin bronquial con Metacolina
Es inespecfica y determina el grado de hiperreactividad de
la va area. La presencia de hiperreactividad bronquial es
una caracterstica clsica del asma, pero tambin est presente
en otras patologas como atopa, displasia broncopulmonar,
fibrosis qustica, diskinesia ciliar, bronquiectasias entre otras.
La sensibilidad de la prueba vara entre un 80-86% y su
especificidad entre 60-68%, por lo cual el resultado del
examen debe analizarse en cada paciente en particular.
Si bien en ocasiones, esta prueba permite apoyar el
diagnstico de asma, determinar la gravedad de la evolucin
de la enfermedad y evaluar respuesta al tratamiento crnico,
se describen varios factores que limitan su uso, sobre todo
en el nio. Estos son, su baja especificidad para el diagnstico
de asma, presencia de hiperreactividad bronquial cuando el
paciente est clnicamente estable y tiene una funcin pulmonar
normal, inexactitud de la dosis de metacolina entregada,
Linares M, et al.
sobre todo cuando se utiliza el mtodo de Cockcroft y la

falta de acuerdos sobre los lmites de normalidad de esta
prueba en nios. A diferencia de la prueba de ejercicio, la
respuesta de la va area a la metacolina depende de su
calibre, por lo que debemos asegurarnos que el nio tenga
una funcin pulmonar basal normal para que el resultado sea
de utilidad. Debido a esto es importante que el nio est
libre de infecciones respiratorias agudas durante las 4 semanas
previas a la realizacin del examen y no puede ser realizado
si el paciente presenta una espirometra basal con VEF1 <80%
del valor terico. A pesar de que un resultado negativo
prcticamente descarta la posibilidad del diagnstico de asma,
hay trabajos que observan un pequeo grupo de nios
asmticos con respuesta a la provocacin con ejercicio y no
con metacolina.
El mtodo ms utilizado es el de Cockcroft, en el que un
resultado positivo se logra si la concentracin requerida para
causar una cada del VEF1 del 20% (PC20) es menor a 16
mg/ml. A pesar de que clsicamente se describen puntos de
corte para definir una hiperreactividad leve, moderada y
severa, en la ltima estandarizacin de la ATS de las pruebas
de provocacin bronquial, se sugiere interpretar el examen
como la probabilidad post-test que tiene el paciente de tener
asma. De esta forma el resultado depende del valor de la
PC20 y la probabilidad pre-test determinada por la historia
clnica de tener asma. En relacin a estos valores, en nios
se ha demostrado que la edad tiene un efecto significativo
sobre la respuesta a la metacolina, no existiendo un consenso
con respecto a la PC20 en nios. Si bien algunos autores
sostienen que los nios tienen igual PC20 que los adultos, se
ha demostrado que a medida que aumenta la edad, la
respuesta de la va area a la metacolina en nios normales
disminuye, es decir aumenta la PC20. Cuando el nio no es
capaz de realizar un VEF1 reproducible, se puede evaluar la
respuesta con otras tcnicas como la medicin de la tensin
transcutnea de oxgeno (tcPO2) la que se correlacionara
con el valor del VEF1
Otra manera de evaluar la hiperreactividad bronquial es a
travs de del empleo de adenosina 5' monofosfato (AMP) el
cual probablemente actuara aumentando la liberacin de
mediadores de los mastocitos. Estudios han comparado la
reactividad bronquial provocada por el ejercicio, metacolina
y AMP en nios con asma, enfermedad pulmonar crnica y
en controles sanos. Se observ que el grupo con diagnstico
de asma responde con las tres pruebas, los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica solo responden a la estimulacin
con metacolina y no hay respuesta a ningn agente en los
controles. En otro estudio en nios asmticos adolescentes,
encontraron un 96% de respuesta positiva al AMP vs. 65%
al test de ejercicio. Esto sugiere que tanto el AMP como el
ejercicio seran estmulos especficos para el asma y que el
AMP sera ms sensible que el ejercicio en la deteccin de
hiperreactividad bronquial en nios asmticos. Otros trabajos
han comparado la sensibilidad de estas pruebas en pacientes
asmticos para determinar hiperreactividad e identificar quienes
se beneficiaran con tratamiento antiinflamatorio preventivo.
La sensibilidad para metacolina fue del 98% (con
concentraciones menores 8 mg/ml), 95.5% para AMP (con
concentraciones menores 200 mg/ml) y 65% para el ejercicio
y hubo una diferencia significativa entre el grupo de los

asmticos leves y moderados. La metacolina mostr la mejor
correlacin con la severidad del asma.
En resumen, las pruebas de funcin pulmonar en el paciente
asmtico, si bien es cierto que no determinan el diagnstico
de la enfermedad, tienen su rol principal en la determinacin
de la evolucin de la severidad de la enfermedad, en la
respuesta al tratamiento y en algunos casos especficos en la
orientacin al diagnstico diferencial.
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72
73
Corticoides inhalados
Nils Linus Holmgren
Resumen
Durante muchas dcadas, los corticoides inhalados han sido las drogas de eleccin para el manejo
y control del asma crnica, tanto en nios como en adultos. Diversas guas y consensos de manejo
(internacionales y nacionales) recomiendan su uso; sin embargo existe pocas revisiones publicadas
en nuestro medio de sus aspectos mas bsicos. En el presente artculo se revisan los mecanismos
de accin y el rol del receptor para glucocorticoides intracitoplasmtico, as como sus interacciones
moleculares con otros receptores importantes para la expresin de genes que codifican para la sntesis
de protenas especficas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias. Se revisan las equivalencias - en trminos
de dosis - y las principales diferencias entre los corticoides disponibles actualmente, para finalmente
describir brevemente los efectos adversos ms frecuentes descritos en nios.
Palabras Claves: Asma, corticoides, receptor glucocorticoide, aspectos bsicos.
INTRODUCCIN
Los corticoides inhalatorios (CI) son la terapia de primera
lnea en el tratamiento del asma bronquial, habindose
demostrado su utilidad en evitar las hospitalizaciones, disminuir
las consultas al servicio de urgencia, disminucin de sntomas
asmticos, mejora en las pruebas de funcin pulmonar y un
estudio que demostr disminucin en el riesgo de morir
por asma. La gran mayora de los pacientes que los utilizan,
no presentan efectos adversos significativos, existiendo
aparentemente una susceptibilidad individual en la aparicin
de estos. A pesar de su confirmada utilidad, su uso es
cuestionado por los padres de los pacientes, por los potenciales
efectos adversos que pueden ocurrir, especialmente en lo
que se refiere al tema de la talla final. El desarrollo de CI con
mayores perfiles ha ocurrido en las ltimas dcadas,
determinando un progreso en este mbito, pero estos an
estn lejos de alcanzar la perfeccin teraputica.
MECANISMO DE ACCIN
Los glucocorticoides (GCs) son hormonas con potentes
efectos antiinflamatorios. Su mecanismo de accin determina
la descompactacin o compactacin de la cromatina, con la
consiguiente expresin de genes que producen sustancias
antinflamatorias y la supresin de genes proinflamatorios(1).
Los GCs difunden fcilmente a travs de la membrana celular
unindose a receptores de glucocorticoides (RG) a nivel
citoplasmtico. El RG se mantiene inactivo, gracias a su unin
con molculas chaperonas, como la protena de choque de
calor 90 (HSP-90), la cual previene su migracin al ncleo.
Al unirse el GC al RG, este se disocia de la protena chaperona,
Correspondencia: Nils Linus Holmgren. Pediatra Broncopulmonar.
E-mail: holmgren@med.puc.cl
ISSN 0718-3321
quedando en condiciones de rpidamente migrar al ncleo.

El complejo GC-RG forma un dmero con otro complejo
similar, unindose a las zonas promotoras de los genes,
conocidas como elementos de respuesta a GCs (ERGCs).
(Figura 1). Clsicamente la interaccin de GC con ERGCs
determina un aumento de la transcripcin de genes (transactivacin), pero a su vez se han descrito sitios de ERGCs,
en los cuales se inhibe su transcripcin (cis-represin), siendo
este efecto el determinante de la gran mayora de efectos
adversos producidos por esta hormona. Los GCs a su vez
pueden interactuar a nivel nuclear inhibiendo la accin
transcripcional de molculas coactivadoras, como la protena
de unin-respuesta a AMP cclico (PAMPc). La PAMPc es
activada por agentes que determinan la sntesis de sustancias
proinflamatorias como el factor nuclear Kappa B(NF-KB) y la
protena activadora 1 (AP-1). El efecto inhibitorio determinado
a este nivel por los GC es conocido como trans-represin
(Figura 2).
El mecanismo de transactivacin por GCs, se logra a travs
de la activacin de protenas que acetilan las histonas,
permitiendo abrir la cromatina y exponer los ERGs, facilitando
as la accin de las RNA polimerasas II con la consecuente
transcripcin de mRNA de protenas antinflamatorias como
la anexina (lipocortina-1) que es una protena inhibidora de
la lipooxigenasa, inhibidor de la leucoproteasa secretoria,
receptores B2, e inhibidor de factor NF-KB, entre otros. Para
lograr estos efectos se requieren dosis altas de GCs, por
lo que se cree que no todos los efectos teraputicos de los
CI se pueden explicar por la activacin de esta va. El
mecanismo de cis-represin no se conoce en detalle, pero
si se sabe que los GCs determinan la disminucin de la
transcripcin de mRNA de molculas como la proopiomelanocortina (POMC), factor de liberacin de la
corticotropina, osteocalcina y keratina; explicando as los
efectos adversos endocrinolgicos y cutneos.
74
Figura 1.Glucocorticoide
Receptores
corticoide
(-)
(+)
(-)
RNA polimerasa II
Hsp-90
Interleuquinas
inflamatorias
(+)
Protenas
antiinflamatorias
(-)
AP-1
NF-KB
Protenas
antiinflamatorias
El mecanismo de trans-represin se lograra gracias a la

inhibicin de los efectos de agentes proinflamatorios como
la AP-1 y NF-KB, a travs de la de-acetilacin de las histonas,
con lo cual la cromatina se compacta e impide la sntesis de
agentes transcripcionales proinflamatorios. Lo anterior se
logra con dosis bajas de GCs. Probablemente este efecto
explica gran parte de de la accin de los CI en pacientes
asmticos que tienen activada esta va. Los GCs tienen efectos
no transcripcionales, determinando una menor sntesis proteica
a travs de la disminucin de la estabilidad del mRNA. Los
mRNA de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y del factor de
estimulacin colonias de granulocitos-monocitos (GM-CSF),
seran especialmente susceptibles a esta accin.
A dosis altas los GCs, adems tienen un efecto no genmico,
determinando cambios fsico-qumicos de la membrana
citoplasmtica, modificando los flujos de calcio y sodio. El
GC ideal para uso teraputico, debera tener efectos de transactivacin y de trans-represin, pero con nulos o mnimos
efectos de cisrepresin.
altas. Recientemente apareci una CI de tercera generacin,

que es la ciclesonina (CIC), la cual tendra un mayor perfil de
seguridad. La CIC es una pro-droga que tiene una baja
actividad al nivel de orofaringe. Es activada por estearasas
pulmonares a la droga activa, la des-isobutiril-ciclesonida
(DES-CIC). La DES-CIC tiene una actividad similar a FP y
BUD, perose caracteriza por ser altamente lipoflica, lo que
permitira su dosificacin una vez al da. Este medicamento
a la fecha esta autorizado para uso en nios mayores de 12
aos, existiendo estudios que muestran su utilidad en nios
de 6 a 15 aos(2,3). La cuarta generacin est en progreso,
existiendo al menos 2 medicamentos en estudio. Estos
corresponden a los corticoides disociados RU24858 y
RU40066, que tendran la ventaja de trans-reprimir,
sin tener efectos significativos en transactivar o cis-reprimir,
permi-tiendo as disminuir o suprimir la elevada actividad de
AP-1 y NF-KB, que est presente en pacientes asmticos, sin
los temidos efectos adversos.
Al realizar una evaluacin comparativa de las caractersticas
farmacodinmicas y farmacolgicas de los distintos CI, debemos
incluir las siguientes variables en el anlisis:
1) Afinidad al receptor de GC y la capacidad de blanqueo de
la piel, que indirectamente hablan del mayor o menor efecto
farmacolgico.
2) Actividad local, tanto al nivel de oro-faringe, como pulmonar.
3) Biodisponibilidad oral, que se refiere al porcentaje del
medicamento que es deglutido y que finalmente se absorbe,
ejerciendo efectos sistmicos.
Figura 2.-
(+)
CORTICOIDES INHALATORIOS (CI)

Los CI se han ido modificando en el transcurso de los aos,
en bsqueda de una mayor potencia teraputica y a su vez
una menor cantidad de efectos adversos. La primera
generacin CI correspondi al dipropionato de beclometasona
(BDP), medicamento que es metabolizado a su forma ms
activa, que es el monopropionato de beclometasona (BMP).
En este grupo de CI de primera generacin, tambin se
incluye a Budesonida (BUD). Los CI de primera generacin
demostraron su utilidad clnica, pero presentaban efectos
adversos al ser usados en dosis moderadas-altas y/o por
tiempos prolongados. Una segunda generacin fue producida,
correspondiendo al propionato de fluticasona (FP) y furoato
de mometasona (FM), los que tienen una menor
biodisponibilidad sistmica y una mayor potencia, con el
consecuente mejor ndice teraputico. Los estudios clnicos
realizados en estos CI de segunda generacin, han demostrado
ser capaces de producir supresin del eje hipotalmo-hipfisisadrenal, alteracin del crecimiento y aumento de peso a dosis
Transactivacin
(-)
Cis-represin
(-)
Trans-recepsin
CBP
Antiinflamatorio
Anexina 1
SLPI
MKP-1
IB-
GILZ
Efectos adversos
POMC
CRF-1
Osteocalcina
Keratina
Inflamacin
Citoquinas
Quemoquinas
Molculas de adhesin
Recept. Inflamatorios
Prot Inflamatorias
Anexina 1= liporcotina 1 y fosfolipasa A2

SLPI
= secretory leucoprotease inhibitor
MKP 1 = mitogen activated protein kinase phosphatase (inhibe las kinasas anivel ribosomal
alterando la traduccin)
IB= inhibidor de factor kappa b
GILZ = glucocorticoid induced zipper protein
POMC = proopiomelanocortina
CRF
= corticoid releasing factor
Se calcula que en las celulas hay entre 10-100 genes sensibles a corticoides
Mecanismo de Resistencia al Asma:
P38 Map Kinasa que fosforila alreceptor de corticoides.
Alt en recpt de corticoide favoreciendo de GR alfa que no puede migra al nucleo
Inhibicin inefectiva de AP 1 por receptor de corticoide.Habra una hiperproduccin de AP1,
no pudiendo ser inhibida. Acetilizacin defectiva de Histonas a dosis altas. Secundaria a una
fosforilizacin aumentada. Los corticoides disociados tendran un efecto de trans-reprimir ,
sin cisreprimir o transactivar. La mometasona y fluticason tendran un mayor efcto transrepreso
y tarnsactivador que cisrepresor.
75
4) Porcentaje de depsito pulmonar, que depender de la
edad del paciente, espaciador utilizado, formas de presentacin
(suspensin, solucin o polvo) y propelente utilizado. Las
nuevas presentaciones de CI que vienen con hidrofluroalcanos
(HFA) como propelente y en forma de solucin, han
aumentado el depsito pulmonar del medicamento. El tamao
de la partcula generada es menor a la de CI con
cloroflurocarbono (CFC). La BDP y CIC estn disponibles
en forma de solucin, con HFA como propelente alcanzando
un depsito pulmonar superior a un 50% de la dosis
administrada en adultos(4).
5) Capacidad de esterificacin, que permite que el CI sea
almacenado a nivel del territorio bronquial-pulmonar, siendo
liberado lentamente, aumentando el tiempo de efecto
teraputico local. La BUD junto con CIC son los CI con
capacidad de esterificacin, pudiendo tericamente ser
administrados una vez al da(5).
6) La magnitud de la obstruccin bronquial, es un claro
determinante del potencial efecto teraputico y de la
biodisponibilidad sistmica del medicamento. En un estudio
de adultos con asma bronquial y voluntarios sanos, se demostr
que aquellos asmticos con obstruccin bronquial tenan una
biodisponibilidad sistmica mucho menor que los voluntarios
sanos(6). Por tanto aquellos pacientes asmticos, en los cuales
existe una mejora clnica y espiromtrica, aumentan el riesgo
de tener de efectos adversos, si se mantienen las mismas
dosis de CI una vez controlada la enfermedad.
7) Porcentaje de unin a protenas y velocidad de depuracin
(clearance) de la droga en sangre. Aquellos con mayor unin
a protenas y mayor velocidad de depuracin deberan tener
menores efectos sistmicos.
El anlisis comparativo de los CI de uso clnico mas frecuentes
se ven en la tabla 1.
EFICACIA CLNICA
Las superiores caractersticas farmacocinticas y farmacolgicas de un CI sobre otro, no siempre se traducen en una
superioridad teraputica o menores efectos adversos. La
revisin COCHRANE del ao 2005(7), que compar dosis
nominales de FP con BUD/BDP en adultos y nios, en una
relacin de 1 es a 2, demostr solamente una leve mayor
capacidad vital forzada, posterior a la terapia en el grupo de
FP, pero no hubo diferencias en VEF1, PEF, variabilidad de
PEF, sntomas asmticos o de calidad de vida, uso de B2 o
nmero de exacerbaciones. Al realizar la misma comparacin
en una dosis nominal de 1/1, demostr marginalmente
mayores valores de VEF1 y CVF de PEF matinal como
vespertino, pero no se demostr un menor nmero de
exacerbaciones o uso de B2. En un estudio recientemente
publicado que compar CIC 160 ug/da con FP 176 ug/da,
ambos administrados con HFA como propelente en nios
entre 6 -15 aos, se demostr similares efectos teraputicos
en ambos grupos(3).
La mayor parte de los sntomas y pruebas de funcin
pulmonar mejoran con dosis bajas de CI. El uso de dosis
Holmgren NL
moderadas o altas determina un efecto teraputico adicional

muy bajo, aumentando los efectos adversos locales y
sistmicos. En el caso de FP en pediatra, la curva dosis
respuesta para VEF1, PEF, disminucin de sntomas nocturnos
y disminucin de uso de B2, tiende a alcanzar una meseta
con dosis de 200 ug/da. Dosis mayores a 400 ug/da, solo
seran tiles en asmticos severos, pero a costa de aumentar
el riesgo de producir supresin del eje hipotalamo-hipfisis
adrenal(8). BUD inhalada en nios en su presentacin en
polvo ha demostrado alcanzar la meseta para sntomas clnicos
con dosis de 400 ug/da(9).
EFECTOS ADVERSOS DE CI
Los efectos adversos estn directamente relacionados a la
susceptibilidad individual, tipo de CI, dosis, forma de
administracin, biodisponibilidad sistmica y local. Los efectos
adversos pueden dividirse en locales (orofarngeos) y sistmicos.
Los efectos locales corresponden a disfona, candidasis
orofarngea, tos e irritacin orofarngea. Estos usualmente
son ms frecuentes con CI en forma de polvo y cuando no
se realiza un adecuado enjuague bucal. La disfona se puede
encontrar hasta en el 33% de los pacientes tratados.
Usualmente revierte con la suspensin del medicamento.
Especial cuidado debe tenerse en personas que realicen
actividades de canto o locucin, en las cuales este efecto
adverso puede llegar a ser invalidante. La candidiasis orofarngea
es ms frecuente en ancianos, pero puede observarse entre
el 4 al 10 % de los nios que utilizan CI(10). La incidencia
de candidiasis orofarngea reportada para CIC con dosis de
160 y 320 ug/da fue de 4,1%(11).
Los efectos adversos sistmicos estn determinados por
la biodisponibilidad sistmica de los CI. Lo anterior es la suma
del CI absorbido al nivel pulmonar, ms el porcentaje del CI
que es deglutido, absorbido y que finalmente pasa a la
circulacin sistmica. Los potenciales efectos adversos
sistmicos de los CI son mltiples; destacando entre los ms
importantes los efectos en la talla, supresin del eje
hipotlamohipfisis-suprarrenal (HHS), efectos en el
metabolismo seo, como los de mayor relevancia. Otros
complicaciones potenciales son las alteraciones en el tejido
conectivo y en el sistema nervioso central (psicosis), que son
muy poco frecuentes(12). Los CI a dosis teraputicas no seran
causantes de cataratas(13) o alteraciones metablicas significativas(14).
La alteracin del crecimiento ha sido hasta la fecha el efecto
adverso de los CI ms temido por los familiares de los
pacientes y mdicos tratantes. Los corticoides en general
pueden afectar el crecimiento por mltiples vas, como la
estimulacin de somatostatina, que inhibe la secrecin de
hormona de crecimiento (GH), disminucin de la expresin
del receptor de GH al nivel heptico, disminucin de la
protena ligante de GH en el plasma, disminucin de mitosis
de condrocitos y sntesis de colgeno en la placa de
crecimiento. A la fecha slo se ha demostrado que los CI en
dosis teraputicas determinan una disminucin en la velocidad
de crecimiento con dosis moderadas y altas(15). Este efecto
se va atenuando con los aos de uso. Las dosis bajas de FP
76
Tabla 1.- Comparacin de las propiedades farmacolgicas de los CI

Variable
Biodisp. Oral
Dep. Pulmn
Presentacin
Afinidad
Esterificacin
Lipofilicidad
Unin a Prot.
T1/2 Horas
CL ( L / Hr)
BDP / BMP
<1% /26%
51%
Solucin
53 /1345
No
Mod / Alta
87%
0,5 / 2,7
150 /120
BUD
11%
28%
Suspensin
935
S
Baja
88%
1,5 -2,8
84
no determinan una disminucin en la velocidad de crecimiento

de los pacientes tratados(16). La talla final no se ha demostrado
que se altere con el uso de CI a dosis teraputicas(17,18,19).
La supresin del eje HHS es el efecto adverso secundario
al uso prolongado de los CI ms temido. Se ha demostrado
que dosis de FP superiores a 750 ug/da producen supresin
adrenal de laboratorio(20). La experiencia nacional publicada
por Milinarsky y colaboradores demostr que el 15% de los
nios asmticos que reciban BUD 800 ug/da en forma de
inhalador de polvo, tenan pobre respuesta del cortisol
posterior al estmulo con ACTH, compatible con una
insuficiencia suprarrenal de laboratorio(21). Es difcil saber si
estos hallazgos de laboratorio podran ser predictores de una
crisis adrenal aguda en una situacin de estrs, pero claramente
los ponen en un grupo de riesgo. Existen descritos en la
literatura casos de insuficiencia suprarrenal clnica, asociada
al uso de CI en dosis elevadas, por sobre las recomendaciones
peditricas(22). Las dosis habituales de uso de CI no han
demostrado afectar la densidad sea en nios(23,24). Este es
un tema que requiere mayor anlisis, ya que en ancianos se
han descrito aumentos leves en las tasas de fracturas de
caderas y extremidades superiores con dosis altas de CI
(25,26), pero no en aquellos que utilizan dosis bajas(26).
CONCLUSIONES
Los CI son medicamentos efectivos en el tratamiento del
asma bronquial. Si se utilizan a las dosis teraputicas bajas, la
incidencia de efectos adversos es mnima. En casos que se
utilicen dosis moderadas-altas, se debe considerar el potencial
riesgo de insuficiencia suprarrenal, como el efecto adverso
ms probable y tomar las medidas para su diagnstico y
prevencin. Cabe recordar que las dosis de CI recomendadas
por las empresas farmacuticas para uso en nios
corresponden a 400 ug/ da para BDP, 800ug/da para BUD
en nios menores de 12 aos y 400 ug/da de FP para nios
de 4-16 aos(27). La dosis utilizadas de CIC en nios han
sido de 160 ug/da (2.3). Si nos mantenemos en los rangos
recomendados, adicionando terapias combinadas, descartando
problemas de tcnica inhalatoria, factores ambientales y causas
secundarias en pacientes asmticos de difcil tratamiento,
probablemente no tendremos efectos secundarios y
lograremos un mejor control de la enfermedad en estos
pacientes.
FP
<1%
16%
Suspensin
1800
No
Alta
90%
3 - 7,8
69
FM
<1%
14%
Polvo
1235
No
------99%
4,5
53,5
CIC/ DESCIC
<1% / <1%
52%
Solucin
12 /1200
S
Alta+
99%
0,36 /3,4
152 / 228
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77
Opciones teraputicas en el asma infantil

Andrew Bush
Hospital Royal Brompton, Londres. Inglaterra
Resumen
Es importante identificar a los nios sensibles a esteroides de aquellos que no requieren tratamiento.
En particular, el reconocer que existen fenotipos que no requieren corticoides debera impedir un
escalamiento de la terapia, con todos los riesgos concomitantes de sta estrategia.
Palabras Claves: Asma infantil, fenotipos de la infancia, manejo, tratamiento.
INTRODUCCIN
Al considerar las opciones teraputicas para el manejo de las
sibilancias en nios pre-escolares, se debe considerar la
contribucin del grado y la naturaleza de cualquier inflamacin
de la va area, el grado de hiperreactividad bronquial (HRB),
y el grado de obstruccin persistente y aparentemente
irreversible al flujo areo.
OPCIONES TERAPUTICAS
Broncodilatadores
Tanto los 2-agonistas como los anticolinrgicos, se utilizan
con frecuencia incluso en nios menores. La respuesta a nivel
individual es difcil de predecir y una prueba teraputica con
cualquiera de ambos suele ser justificable. Se ha informado
broncoconstriccin paradojal con ipratropio nebulizado,
relacionado probablemente con la tonicidad de la solucin.
Los broncodilatadores pueden agravar los sntomas debido
a la presencia de traqueobroncomalacia por reduccin del
tono muscular liso. Existe poca experiencia sobre los 2agonistas de accin prolongada en este grupo etario.
Antagonistas del receptor de leucotrienos
Su funcin requiere estudios adicionales. Existen excelentes
razones experimentales para creer que son tiles en sntomas
asociados a virus, que se caracterizan por la produccin de
grandes cantidades de cistenil-leucotrienos. Se esperan los
ensayos correspondientes.
Antihistamnicos
El ensayo ETAC evalu el rol de la cetirizina para la prevencin
de asma en nios con dermatitis atpica. No hubo diferencia
Correspondencia: Andrew Bush. Departamento de Pediatra.

Hospital Royal Brompton, Londres UK.
E-mail: a.bush@rbh.nthames.nhs.uk
ISSN 0718-3321
en la prevalencia de asma entre los grupos activo y placebo.

En un anlisis por subgrupos, en base a las pruebas RAST,
hubo algn indicio de que los nios sensibilizados al polvo,
gatos o polen de csped podran ser beneficiados.
Las cifras son muy pequeas, y todava falta encontrar algn
padre interesado en el uso de antihistamnicos de largo plazo
bajo estas circunstancias.
No hay duda, que algunos nios con sibilancias se benefician
en gran medida con este medicamento (ver a continuacin),
pero tambin es cierto que estn sobre-utilizados y deberan
discontinuarse en caso de no haber beneficios.
Corticoides orales
Deberan reservarse principalmente para nios con sibilancias
atpica refractarios a otros tratamientos. Sin embargo, se
indican en forma tan aislada que su utilizacin debera producir
una revisin completa del diagnstico y de cualquier factor
medioambiental que pudiera ser responsable de la continuacin
de los sntomas.
DISPOSITIVOS DE SUMINISTRO DE DROGA
El medicamento inhalado suele administrarse con una mscara
y espaciador o mediante un espaciador slo, en nios a partir
de los tres aos de edad. Los nebulizadores slo debieran
usarse en caso de no existir otra forma para obtener el
beneficio teraputico.
Si se va a utilizar un inhalador de dosis medida y un
espaciador, aplicar estas normas: el inhalador se debe agitar
entre cada aplicacin; el nio debe inhalar inmediatamente
desde el espaciador y el espaciador debe lavarse con
detergente domstico una vez por semana y no lavar o limpiar
en seco.
78
Bush A.
TRATAMIENTO DE FENOTIPOS SIBILANTES EN

NIOS PREESCOLARES
severos a repeticin que requieren esteroides orales, entonces

debieran probarse esteroides inhalados.
Enfermedad pulmonar crnica (EPC) en prematuros

Los sobrevivientes a EPC tienen evidencia de obstruccin al
flujo areo y HRB; existe alguna evidencia de inflamacin en
curso?. Un estudio individual mostr un aumento del
leucotrieno urinario E4 en lactantes con enfermedad pulmonar
crnica, en comparacin a controles. No hubo correlacin
con indicios de obstruccin al flujo areo. En relacin al
tratamiento, aunque existen muchos estudios que muestra
un beneficio de corto plazo con los broncodilatadores
inhalados, cromoglicato, y corticoides, no existe evidencia
sobre beneficios a largo plazo. A pesar de la escasa evidencia
respecto a la inflamacin de la va area o sobre el beneficio
a largo plazo, mucho nios son tratados con corticoides
orales. Los broncodilatadores tambin son ampliamente
utilizados, lo que sera justificable en algunos nios, pero
podran agravar la obstruccin al flujo areo en presencia de
broncomalacia. Sera razonable aplicar una prueba teraputica
de broncodilatadores inhalados a nios sintomticos, y tal vez
esteroides inhalados si el nio es atpico, pero discontinuar
en caso de no observar beneficios.
No existe un tratamiento efectivo para la bronquiolitis
obliterante establecida. Lo habitual es que los nios han sido
sobretratados con esteroides inhalados y broncodilatadores,
a los cuales no responden, los que deben ser descontinuados.
Se debe asegurar una oxigenacin adecuada mediante
monitoreo nocturno.
Sibilancias atpica y no atpica de aparicin tarda
Los nios atpicos con sibilancias significativa, especialmente
entre resfros virales, debieran tener una prueba de corticoides
inhalados. La limitada evidencia existente indicara que estos
nios presentan inflamacin eosinoflica de la va area. Sin
embargo, la evidencia que el remodelamiento precoz o tardo
de la va area responde a esteroides no es convincente. Las
sibilancias no atpica de aparicin tarda es indudablemente
una realidad, pero infrecuente, y el diagnstico debiera ser
revisado con cuidado antes de prescribir esteroides inhalados.
Sibilancias y tos post-bronquiolitis

Resulta claro, de acuerdo a estudios controlados y
randomizados, que el tratamiento con esteroides orales o
inhalados es ineficaz en presencia de bronquiolitis por VRS.
Adems, el tratamiento post-bronquiolitis con esteroides no
es efectivo en absoluto, lo que implica que la eosinofilia de
la va area probablemente no tiene importancia clnica en
ningn estadio de la enfermedad. Los estudios de seguimiento
en seres humanos, han mostrado que los sntomas post-VRS
de largo plazo se hacen menos conspicuos. En un estudio
reciente de varios cientos de nios del grupo Tucson, hubo
un aumento de sibilancias despus de infeccin por VRS hasta
los 11 aos de edad, pero no a los 13, cuando las sibilancias
no fueron mas frecuentes que en la poblacin general. No
hubo asociacin entre VRS y la condicin atpica posterior.
La mayora de los nios tendr un sndrome post-bronquiolitis
prolongado caracterizado por tos y sibilancias, que es refractario
a terapia con esteroides inhalados pero que mejora
gradualmente con el tiempo. Existe un estudio individual que
informa beneficios con montelukast en nios durante el
perodo inmediato a bronquiolitis aguda y se justifica una
prueba de este medicamento desde un punto de vista terico
y prctico.
Sibilancias asociada a virus
La evidencia proveniente de estudios post-natales, antenatales
y de ms largo plazo es que la gran mayora de las sibilancias
asociada a virus estn relacionadas con un desarrollo subptimo de la va area en el tero y no con reactividad o
inflamacin de la va area. El tratamiento de primera lnea
es con broncodilatadores (anterior). En caso de episodios
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79
Tratamiento en la Urgencia
Gustavo J. Rodrigo
Hospital Central de las FF. AA.

Montevideo, Uruguay.
Resumen
La crisis asmtica representa una urgencia mdica que requiere un rpido reconocimiento y tratamiento
inmediato. En la gran mayora de pacientes, excepto los nios pequeos se recomienda el uso del
peak flow o espirometra como medida objetiva de la obstruccin. Los agonista B2 inhalados de
accin corta representan el tratamiento de eleccin, siendo la va inhalada la recomendada. El uso
de anticolinrgicos reduce significativamente la probabilidad de hospitalizacin. A pesar de la
controversia, el uso de corticoides siempre debe ser considerado para su uso en urgencia. Existe
an escasa informacin que apoye o gue el uso de nuevas terapias como sulfato de magnesio y
heliox en nios. El uso de ventilacin mecnica no invasiva sugiere cierto efecto beneficioso.
Palabras Claves: Asma, crisis, urgencia, tratamiento.
INTRODUCCIN
BRONCODILATADORES
Todas las personas con asma presentan el riesgo de desarrollar

exacerbaciones o crisis caracterizadas por dificultad respiratoria,
tos, sibilancias, as como por una disminucin del flujo areo
espiratorio (1-2). Se utilizan trminos como asma aguda,
exacerbacin o crisis asmtica y estado de mal asmtico para
describir esta condicin. Su severidad puede oscilar desde
crisis de carcter leve hasta otras de extrema gravedad,
condicin denominada asma casi-fatal (2), culmi-nando en
raras ocasiones con el fallecimiento del paciente. Al momento
de la consulta, la inmensa mayora presentan exacerbaciones
de horas, das, e incluso semanas de evolucin; slo unos
pocos presentan crisis de rpida evolucin en trminos de
minutos o pocas horas (3). De no resolverse, la obstruccin
de la va area conducir a la falla respiratoria como
consecuencia del incremento del trabajo, ineficiencias del
intercambio gaseoso y agotamiento muscular.
Los agonistas 2-inhalados de corta duracin son las drogas

de eleccin (1-2). Presentan un comienzo de accin muy
rpido (menos de 5 minutos) y una duracin de unas 6 horas.
Una evidencia abrumadora sostiene su uso por va inhalada
en dosis repetidas. Si bien la dosis as como los intervalos de
administracin dependern de la severidad y la respuesta del
paciente, la mayora de ellos presentar una respuesta favorable al salbutamol, siendo las dosis ptimas 2.4 a 3.6 mg
administrados mediante inhalador presurizado (IDM) y cmara
de inhalacin en 60 a 90 min. (ej. 4 disparos cada 10-15
minutos) (4). Tambin pueden administrarse a travs de un
nebulizador (2.5 mg cada 20 minutos). Si bien en la mayora
de los pacientes se prefiere el uso de la nebulizacin, los IDM
son por lo menos equivalentes en trminos de eficacia
teraputica, se asocian con menores efectos secundarios y
son menos costosos (5-7). Es por ello que deberan preferirse,
en especial en los pacientes ms severos.
En consecuencia, la crisis asmtica constituye una urgencia

mdica que debe ser evaluada y tratada con rapidez. La
evaluacin es un proceso bidimensional con una fase esttica
(determinacin de la severidad) y otra dinmica (respuesta
al tratamiento) (2). Excepto en los nios menores a 5 aos,
la medida objetiva de la obstruccin bronquial mediante el
uso del peak flow o de la espirometra es imprescindible. El
tratamiento viene determinado por la severidad de la crisis.
Sus objetivos son: 1) el alivio de la obstruccin de la va area
mediante el uso de bronco-dilatadores; 2) la correccin de
la hipoxemia (valorada con saturometra de pulso [SpO2])
mediante el uso de O2; y 3) la administracin de corticoides
(CCS) por va sistmica a los efectos de controlar la inflamacin.
Alternativas como el levalbuterol (8-10), la adrenalina

subcutnea o nebulizada (11) o el formoterol (12-14) no
muestran ventajas sobre el tratamiento convencional. Por el
contrario, el uso de dosis mltiples de anticolinrgicos
(bromuro de ipratropio) combinados con beta-agonistas
resulta muy eficaz incrementando la funcin pulmonar y
reduciendo significativamente las hospitalizaciones, tanto en
nios como adultos con crisis asmticas moderadas y severas
(15-16). Existe una relacin dosis-respuesta siendo los beneficios
mayores en aquellos pacientes tratados con dos o ms dosis
de bromuro de ipratropio. Por el contrario, el uso de dosis
nicas resulta ineficaz.
OXIGENOTERAPIA
Correspondencia: Gustavo J. Rodrigo MD. Departamento de Emergencia

Hospital Central de las FF. AA. Montevideo, Uruguay.
E-mail: gurodrig@adinet.com.uy
ISSN 0718-3321
Debido a que en el asmtico en crisis la hipoxemia se produce

por una alteracin V/Q, su magnitud resulta de carcter leve
80
Tratamiento en la Urgencia
o moderada, y se corrige mediante pequeos incrementos

de la fraccin de O2 inspirada (1-3 l/min. mediante mscara
o cnula nasal). A pesar de este hecho, la utilizacin de altas
concentraciones de este gas es todava considerada como
segura y recomendable en algunas guas para el tratamiento
de asmticos en crisis (17). Adicionalmente, existe evidencia
de que la hiperoxia pueda ser riesgosa en algunos pacientes
deteriorando su condicin (18). En esos casos, la hipercapnia
resultante se explica por la desaparicin de la vasoconstriccin
pulmonar hipxica debido al uso del O2 en forma no
controlada. Estos datos enfatizan el concepto de que el uso
del O2 debe estar basado en la obtencin de ciertos valores
de PaO2 y de la SpO2, en vez de administrar concentraciones
o flujos de oxgeno inspirado predeterminadas (19). As, en
primera instancia deber establecerse la presencia de hipoxia
mediante la SpO2. Aquellos pacientes que presentan normoxia
no requerirn O2. El objetivo del tratamiento consistir en
mantener la SpO2 > 92% en el adulto y 95% en el nio.
En el caso de que no se pueda medir la SpO2, las caractersticas
clnicas del paciente guiarn nuestra conducta, aunque evitando
el uso de altos flujos de O2.
dbil y sus importantes efectos secundarios (1-17). Su utilizacin

debera se acompaada de una determinacin del nivel srico
de teofilina El sulfato de magnesio, introducido inicialmente
en el tratamiento del asma aguda en 1936 por mdicos
uruguayos constituye una droga segura y de bajo costo. Sin
embargo, la evidencia disponible no apoya su utilizacin
sistemtica, tanto por va intravenosa como inhalada, quedando
reservado como una opcin para aquellos pocos pacientes
que no presentan una respuesta adecuada al tratamiento
convencional (27-28).
CORTICOIDES (CCS)
HOSPITALIZACIN E INGRESO A UCI
El uso de CCS por va sistmica debe considerarse en la

mayora de los pacientes con crisis asmtica. Estas drogas no
son broncodilatadoras pero resultan extremadamente efectivas
en la reduccin de la inflamacin de la va area. A pesar de
ciertas controversias sobre su eficacia, rutas de administracin
y dosis, la evidencia sugiere que (20-21): 1) requieren por lo
menos entre 6 a 24 horas para actuar; 2) las vas intravenosa
u oral parecen ser equivalentes; 3) la curva dosis-respuesta
aparece extremadamente plana, por lo que no existe beneficio
en la utilizacin de dosis muy elevadas. As, 800 mg de
hidrocortisona o 160 mg de metilprednisolona divididas en
cuatro dosis diarias se consideran adecuadas como tratamiento
inicial; y 4) un plan de 7 a 10 das de administracin a partir
del alta de la urgencia/emergencia reduce significativamente
las recadas.
Las decisiones debern ser tomadas sobre la base de la

evaluacin clnica y funcional del paciente. Aquellos que luego
de 3 horas de un tratamiento adecuado requieren el uso de
O 2 para mantener una SpO 2 >92% y muestren una
reduccin persistente de la funcin pulmonar (<40% del
ptimo) deberan ser hospitalizados. En el otro extremo, un
paciente asintomtico con un registro espiromtrico igual o
mayor al 60% del ptimo debera ser dado de alta. En todos
los casos es recomendable la observacin del paciente durante
30 minutos para confirmar su estabilizacin previamente al
alta.
La demora existente entre la administracin de CCS

sistmicos y la mejora de los pacientes es consistente con
la idea de que el efecto beneficioso resulta de un proceso de
sntesis de nuevas protenas (efecto geonmico o antiinflamatorio). En forma opuesta, existe evidencia que sugiere
que los CCS particularmente en forma inhalada y administrados en intervalos regulares (de igual forma que los broncodilatadores) pueden generar efectos teraputicos tempranos
(menos de 3 horas) (22-25). Esta respuesta rpida se encontrara
vinculada a un efecto tpico (vasoconstriccin) sobre la
mucosa de la va area (efecto no geonmico) (26). As, los
CCS inhalados podran ser de utilidad en el tratamiento de
aquellos pacientes con crisis severas.
OTRAS TERAPIAS
Tanto como monoterapia o asociada a los bronco-dilatadores,
el uso de la aminofilina se desaconseja por su poder teraputico
De la misma manera, la utilizacin de mezclas de helio y

oxgeno (heliox) no han demostrado un beneficio significativo
(29-30). Drogas como los antagonistas de leucotrienos, los
antibiticos, la ketamina, lidocana, o furosemida tampoco
han mostrado una probada eficacia. Finalmente, la escasa
evidencia existente acerca de la utilizacin de ventilacin no
invasiva con presin positiva (VNIPP) en pacientes con asma
aguda sugiere cierto efecto beneficioso (31). Sin embargo,
deber considerarse el hecho de que la utilizacin de VNIPP
puede causar distensin gstrica aumentando el riesgo de
aspiracin.
Los pacientes con obstruccin severa que no manifiesten

mejora o presenten deterioro de su condicin deberan
ingresarse a una unidad de cuidados intensivos (UCI). Otras
indicaciones de ingreso incluyen paro respiratorio, alteracin
de la conciencia, SpO2 <90% a pesar del uso de O2
suplementario, as como la presencia de hipercapnia.
Finalmente otros pacientes tendrn que ser derivados a la
UCI como consecuencia de haber requerido intubacin
traqueal y ventilacin mecnica a presin positiva. Sin embargo,
debe enfatizarse que en el momento actual solo una pequea
proporcin de los pacientes requerirn estos recursos
extremos en la medida que el tratamiento sea adecuadamente
conducido. En realidad, muchos de los pacientes que ingresan
hoy a una UCI simplemente necesitan tiempo adicional para
que las teraputicas iniciadas en la emergencia puedan
consolidarse.
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82
Asma de difcil control

M. Lina Boza
Servicio de Padiatra
Hospital San Borja de Arriarn
Resumen
Algunos pacientes con asma no controlan sus sntomas respiratorios pesar del uso de corticoides
inhalados con dosis mayores o iguales a 600 microgramos de Budesonida o su equivalente. En ellos
se plantean interesantes preguntas que exigen repuestas concretas y rpidas. Siempre debe evaluarse
la influencia del ambiente y la adherencia al tratamiento. Algunos factores genticos raros, pueden
asociarse a una pobre respuesta. Existen patrones inflamatorios celulares que su reconocimiento
permite el inicio de terapias especficas; sin embargo lo primero es confirmar y asegurar el diagnstico
correcto.
Palabras Claves: Asma grave, difcil control, inflamacin neutroflica, severidad.
INTRODUCCIN
Los nios que no controlan sus sntomas respiratorios a pesar
de recibir dosis de corticoides inhalados mayores o iguales
a 600 microgramos de Budesonide o equivalentes requieren
consultas mdicas frecuentes, estn con tratamientos
combinados o requieren hospitalizaciones, se definen como
asmticos de difcil control. Este tipo de pacientes deberian
ser evaluados por neumlogos pediatras para determinar
cual es la dificultad en ellos que los hace diferente a la mayora
de pacientes con asma. Afortunadamente, esta es una situacin
poco frecuente en pediatra, pero nos obliga a revisar varios
aspectos en el manejo de estos pacientes.
El diagnstico es correcto?
La primera labor es definir si el paciente no tiene otra patologa
que simula asma. En los primeros aos de la vida hay una
variedad de enfermedades que producen sibilancias con
cuadro clnico que puede ser difcil de distinguir y en los que
se debe estar muy atento para el diagnstico diferencial,
teniendo en cuenta que mientras menor es la edad del nio,
mayor es la posibilidad de que el diagnstico no corresponda
a asma bronquial. En nios mayores es de ayuda la
demostracin funcional de la respuesta al uso de
broncodilatadores y es fundamental a toda edad la exclusin
de otras causas (Tabla 1). Dado que el asma es una patologa
que puede confundirse, estos pacientes en general ya llegan
al especialista con terapia con corticoides inhalados lo que
hace difcil su interpretacin funcional. Los antecedentes
previos clnicos o de laboratorio de obstruccin reversible,
pueden ser de enorme valor ya que la falta de marcadores
biolgicos hace la tarea ms difcil. Aunque la tos y la presencia
Correspondencia: Mara Lina Boza. Pediatra Broncopulmonar.
Servicio de Pediatra. Hospital San Borja de Arriarn.
E-mail: bozaml@entelchile.net
ISSN 0718-3321
Tabla 1.- Enfermedades causantes de sibilancias en nios

Via area superior
Anomalas congnitas larngeas: laringomalacia,
parlisis de cuerda vocal, angiomas, tumores
Alteraciones del desarrollo de la va area superior
Obstruccin de va area mayor
Anomalas congnitas traqueales y bronquio fuente:
traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal,
estenosis bronquial
Anillos vasculares
Membrana larngea
Tumores
Compresin extrnseca
Cuerpo extrao
Obstruccin de pequea va area
Dao pulmonar post viral

Aspiracin recurrente ( dao neurolgico )
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malformaciones pulmonares
Deficiencia inmunolgica
Disquinesia ciliar
Patologa que agrava el cuadro asmtico

Aspergilosis broncopulmonar
Sndromes eosinoflicos pulmonares
Reflujo gastroesofgico
de eosinofilia en el desgarro puede considerarse elementos
muy tiles, la presencia de tos en ausencia de obstruccin
bronquial intermitente hace el diagnstico muy improbable.
83
La influencia del medio ambiente
La presencia de alergenos en un nio que esta sensibilizado,
la contaminacin intra o extradomiciliaria y factores psicolgicos
(familias disfuncionales) hacen que el asma sea ms difcil de
controlar. La exposicin repetida a dosis bajas de alergenos
en pacientes sensibilizados hace que aumente la
hiperreactividad bronquial, disminuya la afinidad del receptor
esteroidal, y por tanto, crece la vulnerabilidad para los ataques
de asma y reduce la respuesta a esteroides. La polucin
ambiental influye en la severidad del asma aumentando el
fenmeno inflamatorio, la hiperreactividad bronquial o
alterando la respuesta inmune a los alergenos ambientales.
Los nios que viven en reas altamente contaminadas o con
padres fumadores tienen ataques mas frecuentes y severos
comparados con aquellos que viven en lugares libres de
polucin ambiental.
La psicopatologa personal o familiar est relacionada con
el aumento y severidad de los sntomas, con aumento del
consumo de medicamentos y acta como barrera para la
educacin y adherencia al tratamiento; afectando la percepcin
del control de la enfermedad con influencia negativa para el
autocontrol los sntomas.
Adherencia al tratamiento
Los estudios de cumplimientos de tratamiento, tanto objetivos
como ciegos han producido resultados sorprendentes. El uso
de corticoides inhalados registrados diariamente en un estudio
fue de 95%, al registrarlo con inhaladores de dosis medidas
(MDI) cronometrados, el cumplimiento real fue de 58%.
Otro estudio que compar el cumplimiento del tratamiento
en nios sin exacerbaciones vs. con exacerbaciones, este fue
68% vs. 14%, lo que revel el mal cumplimiento en el
segundo grupo. Un tratamiento mal llevado inconsciente,
puede ocurrir cuando hay falta de comprensin por parte de
los padres de las indicaciones dadas o por situaciones familiares
que impiden una buena adherencia, por otra parte un mal
cumplimiento deliberado existe cuando hay temor a efectos
colaterales o temor de estigmatizarse como enfermo crnico.
Factores genticos
Diversas mutaciones han sido relacionadas al asma de difcil
manejo. Algunas mutaciones de genes que codifican para la
interleukina 4 (IL4) y su receptor, parecen estar asociados a
una funcin pulmonar disminuida y el desarrollo de crisis de
asma grave; as como mutaciones en los receptores para las
drogas habituales (beta 2 adrenrgicos y corticoides) han sido
reconocidos como actores asociados a una pobre respuesta
al tratamiento.
Patologa
Los pacientes con sibilancias menores de 2 aos en quienes
se ha practicado un lavado broncoalveolar (BAL) han
demostrado un aumento en el nmero de clulas inflamatorias
Asma de difcil control
con predomino de linfocitos y neutrfilos. En pacientes

mayores con asma existe una asociacin entre la presencia
de eosinfilos y sensibilizacin alrgica as como la persistencia
de asma se ha asociado a la presencia de neutrfilos en la
citologa del BAL. Otros estudios con oxido ntrico han
revelado un aumento de los niveles de este gas que se reduce
luego del inicio de tratamiento con esteroides; sin embargo,
se han distinguido grupos que se apartan de los sealados
anteriormente: xido nitrico que no desciende post uso de
esteroides y que presentan altos niveles de eosinfilos a pesar
del tratamiento, lo que seria un marcador de inflamacin
eosinoflica; en ocasiones no se demuestra elevacin del
oxido ntrico antes de indicar corticoides. Estos hallazgos
sugieren que algunos nios con asma de difcil manejo no
responden al uso de esteroides y otros que no tienen el
fenmeno inflamatorio clsico que se describe en el asma.
Las biopsias bronquiales han demostrado que los nios
que no responden a tratamiento con corticoides y persisten
sintomticos tienen inflamacin eosinoflica y neutroflica con
expresin de citoquinas del tipo TH-1 que modulan la
respuesta inflamatoria local. El engrosamiento de la membrana
basal, expresin de remodelacin de la va area, no se ha
demostrado que tenga relacin con la edad, presencia de
sntomas, funcin pulmonar o inflamacin eosinoflica de la
mucosa bronquial en pacientes con asma de difcil manejo.
Tratamiento
Una vez confirmado el diagnstico de asma, efectuado un
buen control del medio ambiente y asegurando que la
adherencia al tratamiento es la adecuada a pesar de ello el
paciente continua sintomtico, el tratamiento farmacolgico
a iniciar es similar al de los adultos. Se inicia con dosis altas
de corticoides inhalados sumados a beta dos agonistas de
accin prolongada controlado estrictamente durante 6
semanas. Los antileucotrienos tiene un efecto aditivo al uso
de corticoide inhalado en nios pero no hay estudios suficientes
en asma severa. Si no existe respuesta, se agregar corticoide
oral a 2 mg/kg/da (dosis mxima de 40 mg/da) por no ms
de 14 das, confirmando la adherencia al tratamiento midiendo
niveles de cortisol sricos.
Si hay falta de respuesta se justifica la fibrobroncoscopa
para LBA y biopsia. Los resultados sumados a una evaluacin
de la funcin pulmonar harn posible proponer un tratamiento
adecuado: si estos indican que la inflamacin es eosinoflica
los corticoides unido a terapia inmunosupresora debiera ser
la indicacin teniendo en cuenta que un nmero reducido
de pacientes pueden tener resistencia a los corticoides debido
a receptores escasos en nmero o con funcin disminuida
o con afinidad reducida, habitualmente presente en inflamacin
persistente mediada por interleukina 2 y 4. Si por el contrario
la infiltracin es de tipo neutroflica se deber adicionar
macrlidos para suprimir la accin de interleukina 8, como
alternativa el uso de inhibidores de lipoxygenasa o teofilina
que acelera la apoptosis de los neutrfilos. Si se demuestra
que la inflamacin es mnima pero con buena respuesta
funcional broncodilatadora, la indicacin es el uso de beta2
Boza ML
agonistas subcutaneo.
La terapia inmunosupresora se ha probado en un nmero
reducido de pacientes; ciclosporina ha demostrado beneficios
bajo prescripcin de corticoides diarios. Metotrexate ha
logrado disminuir las dosis de corticoides orales; sin embargo,
no hay estudios controlados en nios. En adultos se ha
demostrado efectos colaterales indeseables con ambas drogas
por lo que en nios debieran usarse con cautela. Estudios
observacionales han sugerido la utilidad de la gamaglobulina
endovenosa para disminuir las dosis de corticoides orales
pero no hay evidencia concluyente que justifique su uso en
nios.
Conclusin
Si un nio tiene asma que no responde a tratamiento habitual
hay que asegurar el diagnstico, buscar los posibles factores
desencadenantes asegurando su manejo adecuado. La
adherencia al tratamiento se puede mejorar con buenos
programas educativos que incluyan indicaciones simples dadas
por escrito, fciles de seguir. Especial consideracin debe
darse a los factores psicolgicos. Debe haber una clara
documentacin de los sntomas, mediciones de funcin
pulmonar, evaluacin con lavado broncoalveolar y biopsia si
el caso lo requiere, para prescribir el esquema teraputico
ms apropiado. Los controles clnicos y funcionales deben
ser cada 1-3 meses o menos si se considera necesario.
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84
85
El buen control del asma:

Previene la remodelacin?
F. Prado, P Brockmann
Resumen
La remodelacin de la va area es un proceso continuo de cambio caracterizado principalmente
por el engrosamiento de la membrana que sostiene la mucosa respiratoria. Diversas molculas y
agentes han sido descritos como responsables de ello. En el presente artculo se desarrolla el
concepto inflamacin y su relacin con el fenmeno de remodelacin en asma, describiendo los
grupos de riesgo que existen, el rol de las diversas interleukinas descritas, el rol de la edad de inicio,
y finalmente las consecuencias de la introduccin precoz de esteroides inhalados en nios.
Si bien existen muchos aspectos claros, an queda mucho por responder.
Palabras Claves: Asma, remodelacin va area, inflamacin, nios.
INTRODUCCIN
La remodelacin de la va area corresponde a aquellos
cambios estructurales caracterizados por engrosamiento de
la lmina reticular con depsitos de fibrina subepitelial y
perivascular, hiperplasia de las glndulas mucosas, msculo
liso y vascular. Esto determina el engrosamiento de la pared
de los bronquios de conduccin mayor (accesibles a su estudio
por biopsia de mucosa) y tambin en la pequea va area
(accesibles por lavado bronquioalveolar).(1) El engrosamiento
de la pared bronquial y su mayor rigidez, la disminucin del
rea de seccin transversal y el acortamiento de la va area
(por la disposicin en doble hlice del msculo) determina
la prdida de la funcin pulmonar observada en algunos
pacientes asmticos en estudios longitudinales(2). Este mayor
grosor y rigidez de la va area condiciona en parte la
hiperreactividad bronquial (HRB) inespecfica.
Cules son los factores de riesgo y qu alternativas de
tratamiento pueden impedir la remodelacin?
Estas son preguntas sin una respuesta del todo clara. El
depsito de colgeno y engrosamiento de la lmina reticular
son hallazgos especficos del asma no observados en otras
enfermedades pulmonares crnicas incluso con importante
compromiso de la va area distal y prdida de la funcin
pulmonar.(1) Surge entonces la interrogante de cul es la
etiopatogenia de la remodelacin en el asma y cul es la
Correspondencia: Francisco Prado. Pediatra Broncopulmonar.
E-mail: panchoprado2004@yahoo.com
ISSN 0718-3321
relacin que tiene con la inflamacin crnica.(3) Aparentemente

ms que ser un evento terminal y consecuencia de la
inflamacin, la remodelacin se relaciona con la activacin
temprana de la unidad mesenquimoepitelial, probablemente
vinculado a estrs oxidativo del epitelio bronquial como lo
demuestra el aumento del receptor para el factor de
crecimiento epitelial (EGFR) medido en muestras obtenidas
por biopsias fibrobroncoscpicas o en necropsia de nios
entre 5 y 15 aos de edad con asma moderado y severo.(4)
En un ambiente de inflamacin eosinofilica Th2 (IL-4, IL5, IL-13, RANTES) y en presencia de factores de crecimiento
(TGF-beta, factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento
tipo insulnico, IL-8 y leukotrienos) se produce la activacin
y transformacin del fibroblasto perivascular en miofibroblasto
y del miocito en fibromiocito, capaces de producir depsito
de colgeno subepitelial y engrosamiento de la lmina reticular
como cambios histopatolgicos distintivos.
Reconociendo que en algunos pacientes asmticos, la
activacin de la unidad mesenquimoepitelial es el sustrato de
la remodelacin en la va area en qu momento de su
evolucin es posible pesquisar el inicio de estos cambios
histolgicos caractersticos?. Pohunek y colaboradores(5) el
ao 1997, observaron en biopsias de mucosa bronquial de
nios con rango de edad entre 1,5 a 12 aos con sibilancias
recurrentes, que en los estados tempranos de la enfermedad,
exista inflamacin eosinoflica y aumento del grosor de la
lmina reticular en aquellos que, en seguimiento de dos a
cuatro aos, evolucionaron con asma. Por otro lado en
modelos animales experimentales de asma inducido por
alergenos es posible reproducir el ambiente inflamatorio
caracterstico del asma y tambin remodelacin. (6)
El buen control del asma: Previene la remodelacin?
Como se mencion, la aparicin de estos cambios

proliferativos del mesnquima ms la fibrosis subepitelial son
simultneos a la inflamacin y ocurren tempranamente en la
historia natural de la enfermedad. Interesantemente, el
engrosamiento de la lmina reticularis por fibrosis subepitelial
no tiene relacin estricta con la infiltracin eosinoflica y puede
estar presente an en pacientes tratados con corticoides
inhalados(4). Por otro lado, intentos de demostrar asociacin
entre pleomorfismos genticos involucrados en la produccin
de factores de crecimiento (TGF-beta) y remodelacin no
han sido concluyentes(7). Es as como los factores ambientales
y genticos relacionados al proceso de remodelacin de la
va area en el nio asmtico an son comprendidos en forma
muy incompleta.
Los adultos jvenes asmticos con mayor severidad clnica
y peor funcin pulmonar ya tienen estas caractersticas en
edad escolar. Del mismo modo, la posibilidad de mejorar
cuando adulto, es decir tener remisin completa de la
enfermedad definida por ausencia de sntomas sin uso de
corticoides inhalados ms funcin pulmonar normal y sin
HRB a la edad 30 a 40 aos, es significativamente menor en
aquellos escolares con peor funcin pulmonar.(8)
Qu sucede en los nios pequeos
menores de 5 aos?
La experiencia de Martnez (9) y colaboradores en el
seguimiento de la cohorte de Tucson, demostr que en
aquellos nios asmticos, con aparicin de los sntomas antes
de los tres aos de edad, la funcin pulmonar post
broncodilatador (B2) a la edad de 6 aos fue menor comparado
con aquellos asmticos que inician sus sntomas despus de
los tres aos o aquellos sibilantes transitorios post vrales. Del
mismo modo estos nios asmticos atpicos en la edad
escolar tienen HRB evaluado por test de provocacin con
metacolina. Los sibilantes transitorios post virales en edad
escolar tienen variabilidad del peak-flow pero no tienen test
de metacolina positivo; es decir no existe la HRB observada
en los asmticos. Esto junto a ndices de flujo como el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) post-B2
menor al predicho sugiere la existencia de remodelacin en
la va area. En forma muy interesante, la prolongacin de
este seguimiento hasta la edad de 16 aos demostr que la
prdida de la funcin pulmonar que se presentaba en los
primeros 6 aos en los pacientes asmticos con inicios de
sus sntomas antes de los 3 aos era la que se mantena hasta
la adolescencia(9). Este punto es vital al momento de decidir
tratamientos anti-inflamatorios como intervencin temprana,
destinados a minimizar la posibilidad de remodelacin. Es
importante recordar que la mayora de los preescolares con
sibilancias a repeticin, e incluso aquellos con sibilancias que
persisten hasta la edad prepuberal no persisten con sntomas
posteriormente y su condicin esta influenciada por una va
area congnitamente pequea, ms la ocurrencia de
infecciones vrales respiratorias bajas a temprana edad (virus
respiratorio sincicial - VRS) y secundariamente virus
parainfluenza (PI)(9).
86
Existen adems otros factores asociados al desarrollo de
fenotipos asmticos, entre ellos la exposicin temprana a
alergenos, factores genticos y estmulos intrauterinos. Estos
pacientes asmticos no atpicos, pese a ser sintomticos
durante la primera infancia, tienen un mejor pronstico en
la adolescencia por la existencia de cambios estructurales de
menor intensidad y duracin(10). Este grupo de nios con
funcin pulmonar inicial menor, no tiene los hallazgos descritos
que sugieran remodelacin en la edad escolar. Es decir, en
la mayora de preescolares sibilantes con sntomas recurrentes
la posibilidad de remodelacin es baja. An ms, en estudios
de lavado broncoalveolar (LBA) se ha observado un patrn
inflamatorio distinto al de los asmticos, con predominio de
neutrfilos. La respuesta a los corticoides inhalados (CI) en
este grupo de preescolares sibilantes es discutida. Los
modificadores de los leukotrienos podran tener algn rol
mejorando los sntomas en especial la tos y despertares
nocturnos.
El gran problema es la superposicin de expresiones clnicas
similares en estos pacientes y en aquellos verdaderamente asmticos, lo que dificulta el diagnstico diferencial e
identificar quienes tienen inflamacin eosinoflica y potencial
activacin de la unidad mesenquimoepitelial conducente a la
remodelacin en los primeros aos de la infancia. La
recomendacin con evidencia tipo D (opinin de expertos)
destaca el beneficio de los CI en este grupo de nios <5
aos cuando existen especialmente sntomas frecuentes e
intensos junto a antecedentes personales de dermatitis atpica,
padres alrgicos y/o asmticos, eosinofilia y obstruccin
bronquial en ausencia de infecciones virales. Siendo estas
caractersticas factores predictores de asma atpica de peor
pronstico en la adolescencia.
Recordando que el 80% de los asmticos inician su
enfermedad en la niez; en aquellos pacientes con asma de
aparicin temprana, la remodelacin esta siempre presente?
El gran problema para responder esta interrogante fundamental
es como pesquisar la remodelacin en forma temprana. Los
estudios de biopsia de mucosa bronquial estn reservados a
un nmero pequeo de pacientes y nos dan informacin de
lo ocurrido en los bronquios mayores. El estudio de LBA
oxido ntrico exhalado (NOe) permite el anlisis de marcadores
biolgicos de inflamacin pero no de remodelacin. Estudios
de tomografa axial computarizada (TAC) de alta resolucin
que evalan el grosor de la va area son de alto costo y no
necesariamente de utilidad en nios(11).
Los estudios funcionales pulmonares (espirometra o
flujometra), si bien son de aplicacin sencilla despus de los
5 aos, tienen la limitacin de una baja sensibilidad en las
etapas iniciales de la enfermedad. Evaluar la HRB inespecfica
con test de metacolina tiene limitantes de costo, de sensibilidad
y especificidad. Sin embargo, el registro espiromtrico y el
anlisis del flujo espiratorio mximo (FEM) permite evaluar
en el tiempo la evolucin natural de la enfermedad y la
respuesta a diversos tratamientos anti-inflamatorios (cromonas,
antieukotrienos, corticoides inhalados).
87
En el escolar y adolescente, la desproporcin en el aumento
de los flujos espirados y el crecimiento hace que el anlisis
del VEF1 y su relacin con los valores predichos segn talla
no sean el mejor ndice. La relacin VEF1/CVF post-B2 permite
una mejor interpretacin y ha sido usada en estudios de
cohorte para definir funcionalmente la existencia de
remodelacin (valores inferiores a 2DS obtenidos en
pacientes sanos, no fumadores y sin historia de infecciones
vrales bajas)(2). En el nio el crecimiento disinptico con
mayor aumento de los volmenes pulmonares (CVF) en
relacin al calibre de la va area (medido por VEF1) determina
que la relacin VEF1/CVF disminuya; caracterstica que se
mantiene en el adulto, pero esta vez por disminucin de la
retraccin elstica del pulmn.
En un estudio de seguimiento desde recin nacido hasta
los 26 aos se identific remodelacin, en base al hallazgo
de VEF1/CVF post-B2 menor al lmite inferior de la normalidad en el 7,4 y 6,4 % de los sujetos a los 18 y 26 aos
respectivamente(2). En el anlisis de regresin logstica se
demostr que las variables relacionadas con esta remodelacin fueron asma, HRB, menor funcin pulmonar en edad
escolar (9 aos) y ser hombre. Del mismo modo la disminucin
a lo largo de la edad escolar y de adulto joven en la funcin
pulmonar (VEF1/CVF post-B2 ) se relacion con un peor
ndice funcional de remodelacin en los pacientes asmticos.
En los asmticos hubo hasta un tercio de pacientes con
remodelacin, esta fue mayor en los hombres (uno de cada
4) que en las mujeres (una de cada 10). En los sujetos
asmticos se observ una disminucin de la respuesta
broncodilatadora al aumentar la edad, mayor en los hombres
y en aquellos en tratamiento con CI. La caracterstica de estar
en tratamiento con CI probablemente seleccion a aquellos
pacientes con asma ms severo y no es una evaluacin
negativa al tratamiento con CI. Este trabajo permite definir
que no todos los pacientes asmticos se remodelan (10 a
20%), que existen diferencias en relacin al gnero (ms
severo en los hombres) y tambin que existe mayor deterioro
en la funcin pulmonar con disminucin de la reversibilidad
al B2 en los pacientes ms severos (en tratamiento con CI y
hombre como caractersticas de este estudio).
Mayor inflamacin significa mayor remodelacin?
Siendo eventos paralelos y siendo la remodelacin parte de
un escenario inflamatorio crnico eosinofilico, no es extrao
que aquellos pacientes con HRB ms intensa y mayor severidad
de sus sntomas tengan cambios inflamatorio mayores y mayor
grosor de la lmina reticular. Se ha logrado precisar la relacin
de la HRB, rigidez de la va area, el grosor de la lamina
reticular y menor funcin pulmonar evaluados por ndice de
flujos (VEF1, FEF2575%). Sin embargo, en algunos pacientes
asmticos severos, con gran HRB y prdida de la funcin
pulmonar, la inflamacin encontrada en LBA y biopsias de
mucosa bronquial es de tipo neutroflica1. Por otro lado pese
a existir relacin entre la severidad de la enfermedad y los
cambios anatomopatolgicos propios de la remodelacin de
Prado F, et al.
la va area del paciente asmtico, estos hallazgos no guardan

relacin con la edad y aquellos hallazgos precisados en
pacientes adultos son similares a lo encontrado en nios.
Es posible tratar la inflamacin?
Tanto los corticoides inhalados (CI) y en menor intensidad
los antileukotrienos han permitido controlar los sntomas
(exacerbaciones, sntomas nocturnos, uso de B2 de rescate
y corticoides orales)(13). Tambin se ha encontrado disminucin
de la inflamacin evaluada por marcadores biolgicos como
recuento sanguneos de eosinfilos y en estudios de lavado
broncoalveolar modificaciones del perfil celular y de citoquinas
(IL-5 y IL-4), del mismo modo en biopsias bronquiales
disminucin de la infiltracin eosinoflica de la mucosa y
submucosa(14,15,16). Tambin se ha observado disminucin
del oxido ntrico exhalado (eNO) y mejora en la funcin
pulmonar.
La curva dosis respuesta a los CI permite en la gran mayora
de los pacientes el control de los sntomas con dosis bajas
(<400 ug de beclometasona, budesonida y 250-500 ug/da
de fluticasona)(17). Lo mismo ocurre en la funcin pulmonar
y mejora del broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) de
los pacientes con asma persistente leve y moderado. Sin
embargo, el control de la HRB es dosis dependiente,
aumentando nuevamente al suspender el tratamiento en la
gran mayora de los casos.
Probablemente esto se relacione con el eficiente control
de la inflamacin, que permite la disminucin del infiltrado
celular eosinoflico Th2 de la pared bronquial, necesario para
la liberacin de mediadores que gatillan la respuesta del BIE.
Sin embargo la HRB, que esta condicionada por el calibre de
la va area y remodelacin requiere de dosis mayores de
CI que puede exceder el umbral para los efectos adversos
sistmicos. Un estudio reciente que evalo en nios asmticos
de 7 a 17 aos durante un periodo de 3 aos los flujos
espirados expresados en funcin de los volmenes pulmonares
y analizando los componentes centrales (VEF1), como de la
va area intermedia y perifrica (FEF al 60 y 40% de la CPT,
respectivamente) no demostr con el uso regular de CI
(Budesonida) previene la disminucin del calibre de la va
area perifrica post broncodilatador pese a dosis mximas
de salbutamol. Es decir, pese a lograr disminuir los sntomas
y proteger el desarrollo funcional normal de la va area
central e intermedia, el uso regular de CI en nios asmticos
no necesariamente es capaz de prevenir la remodelacin de
la va area perifrica(18).
Tratamiento anti-inflamatorio precoz, puede ser prevenida
o tratada la remodelacin?.
Agertoft(19) y colaboradores en un estudio de seguimiento
no randomizado de escolares asmticos determin que existe
un periodo de ventana menor a 2 aos desde el inicio de los
sntomas en que la incorporacin de los CI permite, junto
con la mejora clnica y disminucin del riesgo de

exacerbaciones, mejorar la funcin pulmonar. Por el contrario,
los pacientes no tratados con CI tuvieron una disminucin
del VEF1 de 1-3% del valor predicho anual. En aquellos
pacientes tratados despus de 5 aos de evolucin, el VEF1
post-B2 fue menor al de aquellos pacientes tratados
precozmente con CI; adems los pacientes tratados
precozmente recibieron una menor dosis acumulada de
Budesonida. Este estudio sugiere que la incorporacin precoz
de los CI en la evolucin del asma logra disminuir la prdida
de la funcin pulmonar secundaria a la remodelacin.
Existen estudios en asmticos tratados con CI a corto plazo
demostrando la mejora clnica, aumento de los ndices de
flujo, disminucin de la HRB, mejora del perfil celular del
LBA y disminucin de la inflamacin/remodelacin en biopsias
obtenidas por FBC15. El control de los sntomas se relaciona
con disminucin de la inflamacin. Sin embargo, en un estudio
hecho en escolares, tratados con CI, asintomticos y con
espirometra normal, un tercio de ellos tena eNo elevado(20).
El significado de este hallazgo en trmino de riesgo de
remodelacin no ha sido aclarado.
Dos estudios de publicacin reciente analizaron la posibilidad
de modificar la evolucin natural de la enfermedad en el
preescolar con sibilancias persistentes y alto riesgo de asma
definidos por el grupo de Tucson(21)1 y en lactantes menores
hijos de madres asmticas que presentaban su primer episodio
de sibilancias antes del primer ao de vida(22). En ambos
estudios se analiz el efecto de los corticoides en inhalador
de dosis medida ms aerocmara en la evolucin clnica y en
parmetros de funcin pulmonar, oscilometra de impulso
(IOS) y medicin de la resistencia en la va area,
respectivamente. En el primer estudio se utiliz Fluticasona
en dosis de 200 ug/da en nios de 2 a 3 aos de edad por
un periodo de 2 aos, extendiendo el anlisis de los resultados
en un tercer ao sin tratamiento; en el segundo estudio se
utiliz Budesonida 400 ug/da en forma intermitente por 2
semanas luego del tercer da de sntomas de obstruccin
bronquial aguda y por un periodo de seguimiento de 3
aos(23). En ambos estudios no se demostr que el tratamiento
con CI en forma persistente o intermitente lograra modificar
la evolucin ya fuese de las sibilancias episdicas a sibilancias,
independientes de la carga alrgica y de la comprobacin de
infecciones virales, o hacia el asma en aquellos preescolares
con sibilancias persistentes y alto riesgo de desarrollarlo. Sin
embargo, en este ltimo grupo de pacientes, existi mejora
clnica y funcional durante el periodo de tratamiento.
Qu sucede en los pacientes tratados con CI a largo
plazo?
En el ao 2000, se public un estudio de seguimiento en
escolares de 5 a 12 aos para evaluar el tratamiento
prolongado con CI, Budesonida en dispensador de polvo
seco, en dosis de 200 ug cada 12 horas usada por 4 a 6 aos
comparado con Nedocromil 8 mg al da(23). La variable
principal evaluada fue la funcin pulmonar (VEF1 post-B2).
88
Los pacientes tratados con Budesonida tuvieron menos
exacerbaciones y menor necesidad de esteroides sistmicos;
sin embargo, no se logr demostrar mejora en la funcin
pulmonar. Estos resultados, junto a que el ndice VEF1/CVF
no disminuye en forma importante con el tiempo,
probablemente sugieran que ya existen cambios estructurales
en la va area previo a la incorporacin al estudio. En el
comentario de los autores se seala que probablemente la
ausencia de mejora en la funcin pulmonar de estos escolares asmticos se relaciona a una va area probablemente ya
remodelada (promedio 5 aos de sntomas antes de la
incorporacin al estudio).
En marzo del 2003 se publicaron los resultados de un
estudio multicntrico, randomizado y doble ciego destinado
a evaluar el inicio temprano (precoz) de tratamiento con
Budesonida en dosis diaria de 400 ug o 200 ug (<11 aos)
entregada por dispensador de polvo seco por un periodo de
3 aos(24). El rango de edad fue de 5 a 66 aos, incluyendo
pacientes con asma persistente leve moderado y menos
de 2 aos de evolucin de sus sntomas. La variable principal
a evaluar fue la disminucin de exacerbaciones graves,
analizando la intencin de tratar. Se obtuvo una disminucin
del riesgo de tener una exacerbacin severa y usar corticoides
sistmicos del 50 y 30%, respectivamente. Como variable
secundaria se obtuvo una mejora del VEF1 post-B2, sin
embargo, pese a ser este resultado estadsticamente
significativo, fue de discreta significacin clnica (< 5%) e
interesantemente los adolescentes que participaron en este
estudio no aumentaron el VEF1 post-B2. Los estudios que
evalan el impacto del tratamiento a corto plazo con CI en
la remodelacin(15), tanto por mtodos morfomtricos
directos en biopsias y de manera indirecta con la mejora de
la funcin pulmonar, sugieren que el control de la inflamacin
logra atenuar la remodelacin bsicamente en aquellos
pacientes con asma persistente leve a moderado y aumento
significativo del VEF1 post-B2.
Qu sucede en aquellos pacientes asmticos sin control
sintomtico con CI?
Tanto en adultos como en nios asmticos con sntomas no
controlados con CI, el adicionar broncodilatadores de accin
prolongada anti-leukotrienos ha logrado este objetivo,
mejorando tambin la funcin pulmonar. La combinacin de
CI + B2 de accin prolongada ha demostrado mayor eficiencia que duplicar los CI y en nios han permitido mantener
disminuir a la mitad la dosis de esteroides (25) . Los
broncodilatadores de accin prolongada como monoterapia
logran controlar los sntomas pero aumentan la HRB, se ha
descrito tambin disminucin de la broncoproteccin y prdida
del efecto broncodilatador.
Sin embargo, como tratamiento combinado, existen
experiencias describiendo mayor efecto que la Fluticasona
sola en disminuir el infiltrado de clulas activadas (CD4
eosinfilos). Tambin el Salmeterol parece lograr disminuir
la angiognesis, uno de los hallazgos caractersticos de la
89
remodelacin en la va area(26). Es interesante que los antileukotrienos, en modelos experimentales de asma alrgica
provocado en ratas, revierten en forma importante la
histopatologa de la remodelacin (6) . Estudios in vitro
demostraron que los miocitos de pacientes asmticos en
presencia de leukotrienos y factores de crecimiento proliferan,
mecanismo que puede ser inhibido por montelukast. En
adultos y adolescentes mayores de 15 aos la combinacin
de Fluticasona ms Salmeterol logr, a las 12 semanas de
tratamiento, mayor flujo espiratorio mximo comparado con
la combinacin de Fluticasona + montelukast(13). Por lo tanto,
es probable que en aquellos pacientes asmticos sin control
de sus sntomas pero con reversibilidad de la obstruccin
bronquial (aumento del VEF1 >10%) los tratamientos
combinados sumando broncodilatores de accin prolongada
o anti-leukotrienos disminuyan la inflamacin y contribuyan
a disminuir la remodelacin.
Prado F, et al.
Figura 1.- Modelo de inflamacin/remodelacin propuesto

como responsable en el asma no controlada
Alergeno
Clulas inflamatorias
Th2
Mastocito
Eosinfilo
Inflamacin
IL4-IL5-IL13, RANTES
TGF-b, factor de crecimiento epitelial, factor de, IL8, LK

ANGIOGENESIS
??
FIBROSIS
SUBEPITELIAL
Transformacin fibroblasto
Remodelacin
Qu pasa en aquellos pacientes severos sin control de
los sntomas pese a dosis altas de CI ?
En los pacientes que tienen funcin pulmonar subnormal y
pobre ausente reversibilidad post broncodilatador es muy
probable que los tratamientos controladores de la inflamacin
sean poco efectivos en el control de la remodelacin. Sin
embargo, afortunadamente, estos pacientes con asma severo
son infrecuentes en nuestra realidad (< 5%). En un grupo
de 35 escolares entre 6 y 17 aos sintomticos pese a
tratamientos con dosis altas de CI (algunos de ellos adems
con broncodilatadores de accin prolongada), el estudio de
biopsias bronquiales obtenidas por fibrobroncoscopia mostr infiltrados inflamatorios mucosos y submucosos de neutrfilos. Los mismos hallazgos han sido descritos en asmticos
adultos severos no controlados con dosis altas de CI definidos
como corticoresistentes. Probablemente el mecanismo
involucrado sea la falta de apoptosis o muerte celular
programada sin inflamacin(1).
En este grupo de pacientes la angiogenesis e hipertrofia
muscular es mayor que la observada en asmticos levesmoderados, quienes tienen engrosamiento de la lmina
reticular como un evento de aparicin precoz en la evolucin
del asma incluso leve. Los cambios ms severos de la
remodelacin tienen una respuesta menor a los tratamientos
anti-inflamatorios. La participacin de los broncodilatadores
de accin prolongada y modificadores de los leukotrienos en
el control de la remodelacin de estos pacientes no est an
claramente definidos.
CONCLUSIONES
El tratamiento anti-inflamatorio logra el control sintomtico
en la mayora de los pacientes con asma persistente leve y
moderado o asmticos episdicos frecuentes y persistentes,
(segn la clasificacin peditrica Chilena) especialmente cuando
son indicados en fases tempranas de la enfermedad. El control
de la inflamacin tiene una respuesta dosis-dependiente. Los
marcadores biolgicos destinados a evaluar la intensidad de

la inflamacin no son de uso clnico rutinario y los parmetros
de funcin pulmonar tienen baja sensibilidad. La remodelacin
es un contnuo de cambios estructurales en la va area
presentes an en el asma leve de aparicin reciente. Algunos
factores de riesgo parecen ser: sexo masculino, severidad
del asma e intensidad del deterioro de la funcin pulmonar
evaluado a edades peditricas tempranas (escolar menor).
La remodelacin evoluciona en forma paralela a la inflamacin por activacin de la unidad mesenquimoepitelial. El
engrosamiento de la lamina reticular junto con la respuesta
inflamatoria eosinofilica ms leve responde de mejor manera
a los tratamientos controladores del asma. Pese a esto, el
control de los sntomas no asegura curar la enfermedad, esto
se ejemplifica al reaparecer los sntomas luego de la suspensin
del tratamiento en la gran mayora de los pacientes y no
existir clara mejora de los flujos espirados post broncodilatador,
haciendo el ajuste a volmenes pulmonares (FEF50% CPT).
Del mismo modo los intentos de intervencin precoz con
corticoides inhalados en lactantes y preescolares con alto
riesgo de desarrollar asma no han sido eficientes. Cambios
inflamatorios ms intensos, especialmente infiltrados
neutroflicos e hiperplasia del msculo liso y vascular, se
asocian a pacientes severos con mala respuesta al tratamiento
an en dosis alta de CI.
Los mecanismos que conducen a la remodelacin y la
prdida de la funcin pulmonar no estn del todo aclarados.
Los distintos fenotipos de los nios asmticos se superponen,
hasta ahora, no se ha podido definir con certeza los eventos
precoces que se asocian a la remodelacin de la va area.
Es recomendable el uso de tratamientos anti-inflamatorios
de inicio precoz, en aquellos pacientes con asma episdico
frecuente y asma persistente, intentando prevenir el deterioro
de la funcin pulmonar, pero fundamentalmente para lograr
mejora clnica. Los tratamientos combinados en pacientes
con sntomas ms severos estn reservados para el especialista;

su real utilidad no esta completamente definida en el nio.
Por lo tanto, para responder la pregunta si el buen control
del asma previene la remodelacin, se requiere de mayor
informacin a la disponible en la actualidad.
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91
Asma infantil en Chile

Pedro Astudillo
Jefe Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud

Jefe Servicio de Pediatra, Clnica INDISA
Resumen
En Chile, al igual que en el resto del mundo, el asma del nio presenta una alta y creciente prevalencia,
y da cuenta de un importante nmero de consultas peditricas en atencin primaria y servicios de
urgencia, constituyendo un importante problema de salud pblica. Las normas chilenas clasifican el
asma sobre la base de episodios y no de sntomas, lo que facilita su manejo programtico. La reciente
incorporacin del asma infantil como tema GES, asegura cobertura de diagnstico y tratamiento
oportunos para todos los pacientes que lo requieren. El asma infantil en Chile ha tenido una progresiva
reduccin en su gravedad en los ltimos aos, cuya nica explicacin es la intervencin sanitaria del
Programa Nacional de IRA, con un ptimo manejo de las exacerbaciones y la incorporacin precoz
de corticoides tpicos en los lactantes portadores de obstruccin bronquial recurrente.
Palabras Claves: Asma, epidemiologa, infancia, Chile.
EPIDEMIOLOGA
Al igual que en el resto del mundo, en Chile el asma es la
enfermedad crnica ms frecuente de la niez, la que ms
afecta la calidad de vida de quienes la padecen y la que ms
provoca ausentismo escolar. En nuestro pas, su prevalencia
acumulada es de entre el 9.7% y 16.5% en nios de 6-7
aos y de 7.3% a 12.4% en los de 13-14 aos (1). Las consultas por obstruccin bronquial en atencin primaria,
constituyen el 23% de todas las atenciones de morbilidad en
menores de 15 aos (2) y segn datos del Ministerio de Salud
generan el 16% de todas las consultas en el grupo de 5 a 14
aos (3) lo que ocasiona para el Sistema de Salud un significativo
consumo de recursos. Por otra parte, es relevante el hecho
de que en nuestro medio, al cumplir un ao de edad, el
43.1% de los nios ha presentado sibilancias recurrentes
(definidas como 3 o ms episodios) (4).
En el ao 1993, el Ministerio de Salud realiz un estudio
de carga de enfermedad, estimando los aos de vida
perdidos ajustados por discapacidad (AVISA, tambin
conocidos como DALY por su sigla en ingls), resultando
ser el asma la sexta causa de prdida de AVISA y la primera
como enfermedad especfica, pues las otras cinco que la
superan son grupos de causas (5). Segn este estudio, el
asma genera una prdida anual de 55.118 aos de vida
ajustados por discapacidad. Se ha establecido que esta
enfermedad ha ido en progresivo incremento, lo que se ha
atribuido a distintos factores, de los cules en Chile es muy
importante la contaminacin del aire (6) tanto intra como
extramuros, siendo esta ltima relevante en varias ciudades
Correspondencia: Pedro Astudillo, Pediatra Broncopulmonar. Jefe Unidad

de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud. Jefe Servicio de Pediatra, Clnica
INDISA. E-mail: pedroastudillo@vtr.net
ISSN 0718-3321
del pas, aunque la contaminacin se ha asociado ms a un

incremento de las exacerbaciones que a la prevalencia del
asma.
En Chile, el 60% del asma infantil es atpica, siendo no
atpica el 40% restante (7) lo que lo diferencia de otros
pases en desarrollo como Per, donde slo el 23.9% del
asma es atpica (8) y de pases desarrollados, donde la mayor
parte del asma es atpica: 81% en Finlandia (9) y 82% en
Estados Unidos (10). Esto es importante pues el asma no
atpica ocasiona los principales problemas en el lactante y
preescolar, siendo la atpica ms grave en etapas posteriores
de la vida (11) .
CLASIFICACIN
Para su adecuado enfrentamiento como problema de salud
pblica, las Normas Tcnicas del Ministerio de Salud de Chile,
han decidido clasificar el asma segn las recomendaciones
del International Pediatric Asthma Consensus Group(12), que
establece la gravedad del asma segn episodios, que es como
se comporta el asma del nio y no segn sntomas como lo
hace GINA, que extrapola incorrectamente, segn mi criterio,
lo que ocurre en el asma del adulto. As, la clasificacin chilena,
que constituye la base para elegir las opciones teraputicas,
separa el asma en episdica infrecuente, episdica frecuente
y persistente severa.
Me parece que esta clasificacin, elaborada sobre la base
de los episodios y que efectivamente recoge la realidad del
comportamiento del asma infantil, es la ms til en planes de
Salud Pblica, porque adems permite orientar el nivel de
atencin en que se maneja cada paciente asmtico segn su
severidad.
92
Asma infantil en Chile
Desde el presente ao, el Ministerio de Salud ha incorporado

el tema Asma en el menor de 15 aos en las Garantas
Explcitas en Salud (GES) (13), lo que significa que todo paciente
peditrico con sospecha de asma tendr derecho a diagnstico
dentro de los primeros veinte das de la sospecha y todo
aqul que se diagnostique como asmtico tendr acceso a
iniciar tratamiento en los primeros siete das. Habr un mximo
de treinta das para la derivacin al nivel secundario en aquellos
que lo requieran y quienes inicien su tratamiento en los
distintos niveles de atencin tendrn acceso a continuarlo,
incluyendo exacerbaciones.
Estas garantas son vlidas para el asma episdica frecuente,
que se debe manejar en Atencin Primaria y la persistente,
que ser de manejo del especialista, en el nivel secundario.
Por su parte, el asma episdica infrecuente requiere slo
tratamiento de las exacerbaciones, que son cubiertas en
atencin primaria por el Programa Nacional de Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA). Las canastas de tratamiento incluyen
como frmacos salbutamol y budesonida para el asma
episdica, agregndose la combinacin salmeterol ms
fluticasona en los casos de asma persistente, severa, siendo
la primera vez que se dispone de este tipo de terapia en
forma permanente y garantizada para toda la poblacin
peditrica que lo requiera.
El hecho de tener al asma como garanta y poder manejarla
en forma organizada y programtica, tambin permitir tener
mejores registros de lo que pasa con el asma del nio en
Chile, aspecto que sin duda redundar en un manejo cada
vez ms ordenado y eficiente y sabremos mejor lo que ocurre
con nuestra comunidad de pacientes asmticos. A partir de
ahora, entonces, el asma tendr recursos propios y no ser
subvencionada por el Programa IRA, como era hasta la fecha.
Esto nos obligar a ser exigentes en el cumplimiento de los
objetivos del tratamiento.
CARACTERSTICAS PARTICULARES
DEL ASMA EN CHILE
Aunque el asma del nio en Chile presenta una prevalencia
intermedia respecto de otros pases (14), es claro que su
gravedad ha disminuido en los ltimos 15 aos. Mientras en
el mundo aumenta la mortalidad por asma en menores de
20 aos, en Chile ha ido en progresivo descenso,
incrementndose la diferencia con pases como Estados
Unidos (Figura 1). Por su parte, las hospitalizaciones por asma
en el nio son infrecuentes, dando cuenta slo del 0,38%
de los egresos en menores de 20 aos y el 0.43% en menores
de 10 aos (calculado segn datos del Departamento de
Estadsticas e Informacin en Salud del Minsal). El ingreso a
UCI por esta causa es excepcional y los clnicos hemos dejado
de ver a los asmticos severos que veamos con frecuencia
hace 15 o 20 aos.
A qu se debe esta situacin? Podramos decir que el asma
es menos grave en Chile porque el asma atpica es menos
Figura 1.- Mortalidad por asma en menores de 20 aos

en Chile y Estados Unidos
0.3
0.25
Tasa x 100.000 habs. < 20 aos
ASMA INFANTIL EN GES
0.2
0.15
0.1
0.05
1980
1985
1990
1995
Chile
2000
EE.UU.
frecuente que en pases desarrollados y eso supone una

menor severidad, pero esta condicin no tendra por qu
haber cambiado en los ltimos aos. La nica explicacin
posible es el ptimo manejo de las exacerbaciones en Salas
de Hospitalizacin Abreviada y la incorporacin precoz de
corticoides tpicos en los lactantes portadores de obstruccin
bronquial recurrente, an sin la seguridad de que sern
asmticos, propuesta por el Programa IRA de Chile desde
hace ms de 15 aos. Esto permite un mejor control de la
inflamacin y probablemente la prevencin de la remodelacin
de la va area, en especial considerando que ella se inicia en
los primeros aos de la vida.
REFERENCIAS
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Exenta N 58 de fecha 30 de enero de 2006 del Ministerio de Salud, disponible
en:
http://www.minsal.cl/ici/reforma_de_salud/segundo_regimen_garantias_explicitas.pdf
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Rev Chil Pediatr 2001;72(4):292-300.
94
COMUNICADO SOCHINEP
CARTA DE INVITACIN
Estimados amigos:
Durante este ao hemos comenzado una nueva etapa en nuestra actividad clnica y acadmica. El da 30 de mayo de 2006
se inici la gestin legal para conformar la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP), primera Sociedad que
agrupa profesionales interesados en el cuidado respiratorio del nio. Esta Sociedad tiene como objetivo abarcar todas las reas
relacionadas a las enfermedades respiratorias del nio logrando as integrar a distintos profesionales de la salud que se interesen
en este motivo comn. Nuestra visin est muy clara: Poner nuestro esfuerzo en desarrollar actividades cientficas relacionadas
con las enfermedades respiratorias del nio. Nuestra actividad profesional no se puede limitar al cuidado individual del paciente,
sino que debe extenderse a todos nuestros pares y eventualmente impactar en la poblacin. Es por ello, que una iniciativa
acorde con este planteamiento ha sido crear la primera Revista de Neumologa Peditrica, que constituye el rgano oficial
de difusin de nuestra sociedad.
La Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica fomenta, como principio bsico, el entrenamiento profesional para entregar
el mejor cuidado a nuestro paciente por lo que propicia esta especializacin para aquellos que la desean. La SOCHINEP tiene
como principal objetivo promover la difusin acadmica del cuidado respiratorio global del nio para mejorar su calidad de
vida. Esto se pretende enfocar en las reas de extensin y educacin. La Sociedad pretende impactar a la comunidad cientfica
por medio de la realizacin de cursos de inters y capacitacin, organizacin de reuniones mensuales de discusin de casos
clnicos y temtica acorde. Tambin pretende promover la prevencin en salud a la comunidad hacindole parte protagnica
en esta tarea. Para esto, la sociedad pretende alcanzar alianzas estratgicas para el mejor desarrollo de sus actividades. Desde
ya, los invitamos a participar en nuestras reuniones mensuales y en el Congreso Chileno de octubre en el cual tendremos
importantes invitados y actividades.
Atentamente,
Pablo Bertrand Navarrete

Presidente
Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica
CALENDARIO CIENTFICO 2006

V Curso Internacional y II Congreso de Neumologa Peditrica
Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre
Invitados extranjeros:
Dr. Asher Tal (Israel)
Dr. Giovanni Piedimonte (EE.UU.)
Dr. Fernando Martinez (EE.UU.)
OTRAS ACTIVIDADES CIENTFICAS 2006

XV Jornadas de Otoo, Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER)
24 y 25 de Marzo 2006, Termas del Corazn, Los Andes.
Congreso Sociedad Americana de Trax (ATS)
19-24 de Mayo 2006, San Diego, California, USA
XV Jornadas de Invierno Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER)
02 y 03 de Junio, Santiago de Chile
VII International Congress of Pediatric Pulmonology (CIPP)
8-11 de Julio, Montreal, Canad
Congreso Sociedad Europea de Respiratorio (ERS)
2-6 de Septiembre 2006 Munich, Alemania
XXXIX Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias
08 al 11 Noviembre, La Serena
XLV Congreso Nacional de Pediatra (SOCHIPE)
21-25 Noviembre, Termas de Chilln
NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
La Revista Neumologa Peditrica es el rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica
y publica temas de revisin en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra
revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por mdicos investigadores y expertos
de nuestro medio. Nuestro comit editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polmicas o controversias
de actualidad general del medio peditrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrnico a
o en su defecto a LE. Vega-Briceo, Editor Responsable. Revista Neumologa Peditrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio
Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en
los 4 bordes. Todas las pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina
del ttulo. Debe entregarse dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras
acompaados por una copia idntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 lneas; tamao de letra
12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse
en copias fotogrficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregrseles hasta
4 tablas y 2 figuras y no ms de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder
1.000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
El ttulo del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicacin; El o los autores
deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la
o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores
responsables; el nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia, incluir un nmero de fax y
correo electrnico. Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas
a su revisin. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.
El lmite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el
PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas
mediante numerales arbigos, colocados (entre parntesis) al final de la frase o prrafo en que se las alude. Los
resmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados
en revistas de circulacin. Cada tabla deber ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asgneles
un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (ttulo de la tabla). Sobre
cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas
al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estndar. Cite cada tabla en su orden
consecutivo de mencin en el texto. Las figuras podrn ser dibujos o diseos mediante un programa computacional.
Enve 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamao 9x12 cm). Las letras, nmeros, flechas o smbolos
deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura
se reduzca de tamao. Sus ttulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirn en hoja aparte.
En el respaldo de cada figura debe anotarse con lpiz de carbn o en una etiqueta, el nmero de la figura, el
nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material
ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los ttulos y leyendas de las tablas y figuras en una pgina
separada.
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SOCIEDAD CHILENA de
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Asma en Latinoamerica REVIEW

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NEUMOLOGIA

Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1344-9.

areas, en la cual existe obstruccin parcial o totalmente

Consideraciones epidemiolgicas del asma

Sibilancias tempranas transitorias

Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica

objetivo principal en su primera fase fue obtener datos

La tabla 3 muestra la prevalencia de sntomas de asma en

Europa del Norte y del Este

Mediterrnea del Este

En aquellos pases latinoamericanos donde se ha realizado

medida por test cutneo(4). Estos hallazgos sugieren que

prevalencia de asma en los pases industrializados ha ido

En el estudio ISAAC se demostr que la contaminacin

El estudio ISAAC demostr que la prevalencia de otras

De lo expuesto, se desprenden las siguientes conclusiones:

Consideraciones epidemiolgicas del asma en Latinoamrica

prevalencias de asma son por lo menos tan altas como varios

Departamento de Pediatra. Universidad de Chile Sede Sur

Correspondencia: Ramiro Gonzlez. Pediatra Broncopulmonar. Departamento

vida a un medio ambiente especfico, desarrollan un tipo

La secrecin de las citoquinas Th2 tales como IL-4, IL-5,

teora del origen y de la evolucin del asma tiene bases

juegan un rol importante en la expresin de la enfermedad.

causa importante de las exacerbaciones agudas del asma y

los neutrfilos pueden potenciar el asma, particularmente

VCAM-1. Estos efectos, pueden contribuir a la persistencia

cambios estructurales en la va area (Tabla 1). Estos cambios

Figura 2.- Va area remodelada

Tabla 1.- Mediadores de los cambios estructurales

EGFR ligands (EGF, HB-EGF,

bFGF, VEGF, TNF, EGF

EGF, tryptase, lysophosphatidic

TGF1, TGF2, bFGF, PDGF,

EGF: Epidermal growth factor; EGFR: Epidermal growth factor receptor;

Los efectos del tratamiento del asma en la va area

Factores de riesgo para asma infantil

Departamento Medicina Respiratoria Infantil

Correspondencia: Jos A. Castro-Rodrguez, MD, PhD. Profesor Asociado,

diferentes de asma en los nios pequeos(10). Un cuarto

Factores de riesgo para asma infantil

a hermanos y a otros nios en las salas cunas o jardines

Figura 1.- Algoritmo predictor de asma

Figura 2.- Diferentes fenotipos de asma/sibilancias

*Algoritmo Predictor Asma

un futuro asmtico atpico es mediante un algoritmo que

HRB: Hiperreactividad bronquial

certeza podremos decirle a la madre que el nio va a dejar

Factores de riesgo para asma infantil

Fenotipos del asma infantil

COMPONENTES DE LOS DIFERENTES FENOTIPOS

que utilizaron lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia bronquial

Fenotipos del asma infantil

hiptesis es que en un modelo clnico, HRB e inflamacin

de edades intermedias (18,19). La obstruccin de la va area

para producir curvas flujo-volumen parciales y medir reactividad

Fenotipos del asma infantil

Sibilancias tarda no atpica

Correspondencia: Pablo Bertrand. Pediatra Broncopulmonar.

detallada, ser necesario complementar con estudios de

contar con elementos clnicos suficientes que puedan aparecer

4.- Ha presentado el nio(a) tos o silbido al pecho cuando

La confirmacin de una historia adicional de asma en la familia

Clasificacin del asma bronquial