El estrabismo

en adultos
Clare J Roberts, Rosario Gmez de Liao
Unidad de Motilidad Ocular, Hospital Clnico San Carlos (Madrid)

l estrabismo del adulto sigue siendo una patologa com
pleja dentro de la clnica oftalmolgica. La diferencia clave

entre los adultos que desarrollan estrabismo y los nios es la
madurez del sistema visual los adultos padecen menor supresin,
no tienen ambliopa pero a cambio tienen diplopa. Por otro lado,
hay que recordar que los adultos previamente fueron nios y se
debe buscar antecedentes de estrabismo o ambliopa en la infancia.
Los resultados de ciruga del estrabismo en adultos tambin tienen relacin con la edad de comienzo del estrabismo. En un
estudio de Hertle1, se ve que el 85% de pacientes adultos tienen una alineacin motora despus de ciruga. Sin embargo, l
encuentra una diferencia en la tasa de fusin sensorial perifrica, que fue 81% en los adultos cuyos estrabismos empezaron
despus de madurez visual, y slo 25% en los adultos cuyos
estrabismos empezaron antes de madurez visual.

N:35

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Revisado Enero 2010

Bibliografa: 1. Sofi F et al. Low vitamin B6 and folic acid levels are associated with retinal vein occlusion independently of homocysteine levels. Atherosclerosis 2007. 2. Boushey CJ et al. A
quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995 Oct 4;274(13):1049-57. 3. Kowluru RA et al.
Beneficial Effects of Zeaxanthin on Retinal Metabolic Abnormalities in Diabetic Rats. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:1645-1651.

Clasificacin
Hay muchas clasificaciones de estrabismo, desde las ms sencillas hasta las muy complicadas.
Prefiero empezar con tres categoras: 1) adultos con estrabismo desde la infancia, 2) asociado
a un estrabismo antiguo desconocido y recientemente descompensado y 3) cuadros debidos a
patologas nuevas.

Estrabismo infantil en adultos

El estrabismo desde infancia (Tablas 1 y 2) puede ser el de los adultos que nunca fueron trata
dos o despus de tratamiento mdico o quirrgico. El estrabismo que con mayor frecuencia
precisa ciruga en adultos es la exotropa consecutiva, es decir una endotropa que, generalmente
despus de la ciruga (puede ser muchos aos despus) se convierte en exotropa. Tambin op
eramos con frecuencia desviaciones residuales (estrabismos ya operados en los que persiste un
estrabismo en el mismo sentido que la desviacin primitiva). Normalmente, las endotropas van
mejorando con el tiempo, mientras que las exotropas suelen empeorar. Adems, es bastante
comn que las endotropas parcialmente acomodativas tengan cambios cuando los pacientes
padecen o se acercan a la presbicia.

TABLA 1: Clasificacin bsica del estrabismo infantil.

Concomitante
Endodesviaciones
Endoforia
Endotropa congnita
Endotropa adquirida
Totalmente acomodativa (refractiva)
Parcialmente acomodativa
No acomodativa
Exceso de convergencia
Microendotropa
Normosensorial
Cclica
Exodesviaciones
Exoforia
Exotropa congnita
Exotropa adquirida
Exotropa bsica
Exotropa intermitente
Exotropa secundaria a baja visin
Exotropa consecutiva
Desviacin horizontal disociada

Incomitante
Congnitos
Sndrome de Brown
Sndrome de Duane
Sndrome de Moebius
Sndromes de fibrosis congnita
Parlisis congnitas
Adquiridos
Parlisis pares craneales
y alteraciones supranucleares
Enfermedades neuromusculares

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Edita: Domnec Pujades. ISSN: 1887-8342.
Artculo: Clare J Roberts, Rosario Gmez de Liao.
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TABLA 2: Estrabismo infantil en adultos.

Estrabismo no tratado de la infancia
Tras tratamiento ptico (gafas o prismas) y ortptica
Tras tratamiento de ambliopa (oclusin)
Tras ciruga o toxina botulnica
Desviacin residual horizontal
Desviacin consecutiva horizontal
Desviacin vertical asociada
Estrabismos que pasan de endotropa a exotropa sin ciruga

Estrabismo antiguo
recientemente descompensado
Es poco frecuente la situacin ortoforia total en el ser humano lo normal es tener una pequea
endoforia o exoforia. Hay algunos pacientes que toleran forias bastante grandes sin tener snto
mas. Cualquier tipo de foria (Tabla 3) puede descompensarse si hay cambios suficientemente
grandes en la situacin sensorial del paciente (por ejemplo el desarrollo de una catarata) o en
su estado general de salud o cansancio. Normalmente hay progresin desde el estado de foria
asintomtica, hasta el estrabismo intermitente (algunas veces con astenopa) y finalmente al
estrabismo constante. Los pacientes con hipofuncin congnita de oblicuo superior (IV par
congnito) controlan bastante bien al menos durante bastantes aos una foria vertical, que
puede ser grande, algunas veces con tortcolis. Este cuadro puede descompensarse despus de
pequeos traumatismos, enfermedades leves o con el paso de los aos.

TABLA 3: Estrabismo antiguo recientemente descompensado.

a. Tipos de estrabismos descompensados
Endoforia
Exoforia (incluidas las con y sin insuficiencia de convergencia)
IV par congnito hipofuncin congnita de oblicuo superior,
microestrabismo o estrabismo de pequea magnitud descompensado
b. Factores que facilitan las descompensaciones
Cambios refractivos
Reduccin en agudeza visual o distorsin
Queratocono, Catarata, desprendimiento retiniano, DMAE
Enfermedades neurolgicas
Traumatismo (del ojo, rbita o cerebro)
Oclusin
Medicacin
Presbicia

Estrabismos adquiridos
Hay muchos tipos de estrabismo que pueden presentarse como resultado de patologa reciente,
y es til dividir stos segn la patologa que los produjo prioritariamente (Tabla 4.) En nios
menores de 3 aos de edad, la baja visin suele causar una endotropa, pero en adultos y nios
mayores causa una exotropa.

TABLA 4: Cuadros de estrabismos adquiridos.

Secundario a baja visin
Estrabismo neurolgico
Parlisis VI, IV y III par craneal
Miastenia Gravis
Oftalmoplegia internuclear y cuadros supranucleares
Estrabismo restrictivo
Tiroideo
Sndrome de Brown adquirido
Trauma orbitario
Ciruga de retina
Ciruga de glaucoma
Ciruga de pterigion
Ciruga palpebral
Ciruga orbitaria y de senos paranasales
Miopa magna
Secundario a cambios de fusin
Ciruga de catarata
Ciruga refractiva

Exploracin del estrabismo en adultos

Antecedentes y sntomas
As como en otras enfermedades oculares es muy importante obtener los antecedentes familiares
y personales de estrabismo, utilizacin de la correccin ptica, la presencia o tratamiento de
ambliopa y de cirugas de estrabismo o inyecciones de toxina botulnica, tambin hay que
preguntar sobre enfermedades generales y neurolgicas, traumatismos orbitarios o craneales y
enfermedades o cirugas de los ojos.
Adems, es imprescindible saber la repercusin del estrabismo en el paciente hay sntomas
de diplopa, astenopa, o es algo ms esttico que tiene que ver con la reaccin del entorno
hacia su estrabismo? Muchas veces comentan lo que ms les llama la atencin, y si no pregunta
mos estos aspectos pueden referirlos tras la ciruga.

Evaluacin de los pacientes

Hay unas pruebas importantes en la exploracin del estrabismo. Conviene pensar en las pruebas
de evaluacin motora y las de evaluacin sensorial, pero durante la evaluacin clnica no hace
falta separarlas. No es necesario hacer todas las pruebas en todos los pacientes, pero hay que
acercarse a los siguientes objetivos:
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1. Diagnstico del tipo de estrabismo, o cualitativo

2. Medidas de la magnitud del estrabismo
3. Evaluacin de estabilidad
4. Evaluacin de los riesgos y las ventajas de los tratamientos planteados

Exploracin motora
La evaluacin motora (Tabla 5) pretende evaluar el tipo de estrabismo y su magnitud, la capaci
dad para controlarlo, la estabilidad y planificar el tratamiento.

TABLA 5: Exploracin motora de estrabismo.

Cover test
lejos y cerca
con y sin correccin
Cover test alternante (disociado)
Lejos y cerca
Con y sin correccin
Versiones y Ducciones
Punto Prximo de Convergencia
Movimientos sacdicos
Medidas con prismas PP
con cover test,
en pacientes con baja visin con reflejos corneales
Medidas con prismas en 9 posiciones cardinales de mirada
Pantalla (Hess o Weiss) incluida torsin
Sinoptmetro
En ocasiones pruebas especficas

Cover Test
El cover test (Figura 1) es la prueba princeps del
estrabismo y es en principio bien conocida por
todos. Muestra el tipo, tamao de la desviacin
y el ojo dominante. Hay que hacerlo en mi
rada de lejos (6 m) lo que llamamos posicin
primaria (PP) y de cerca (30 cm) sin y con la
correccin habitual. Pedimos al paciente (que
tiene una tropa) que mire el objeto de fijacin,
entonces se le tapa el ojo aparentemente do
minante (cover test) y la oclusin causa un
movimiento de rectificacin del otro ojo para
fijar, siempre y cuando la agudeza visual del
otro ojo sea suficiente para fijar el objeto de
seado. El cover test simple nos da la existencia
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FIGURA 1: Cover test.

o no de tropa y el ngulo mnimo en un momento dado. Si el movimiento es hacia fuera,

es una endotropa, si hacia adentro es exotropa, si es hacia abajo es hipertropa y si es hacia
arriba hipotropa. Si el cover test no produce ningn movimiento con ningn ojo el paciente
est en ortotropa.

Cover Test alterno

Debe hacerse tras el cover test simple. Se mueve el oclusor de un ojo al otro sin permitir que
los ojos trabajen juntos. Este proceso de disociacin hace que salgan las heteroforias (estra
bismo latente). Estas heteroforias pueden presentarse en un paciente en ortotropa o bajo una
tropa preexistente y se clasifican por el mismo sistema que las tropas, es decir endo, exo,
vertical y cicloforia.

Versiones
Versiones son los movimientos de los ojos con los dos ojos abiertos. Si los ojos siguen parale
los en todas las direcciones de mirada, las versiones son normales. En cualquiera direccin
de mirada un msculo puede tener hiperfuncin o al revs hipofuncin, comparada con el
movimiento del msculo yunta del otro ojo, y esto debe ser documentado. Las hiperfunciones
y e hipofunciones pueden ser graduadas como leves, moderadas o severas, o por otro lado
numricamente como -3 hasta +3 (o -4 hasta +4, depende de la clasificacin utilizada). Es til
documentar las versiones con diagramas2 (Figura 2).

FIGURA 2: Versiones.

Ducciones
Ducciones son los movimientos que observamos en uno ojo solo, con el otro cerrado. Las limita
ciones de las ducciones son graduadas con el mismo sistema que las versiones, y tambin se
documenta con diagramas (Figura 3). Una limitacin menor en la duccin que en la versin
suelen producirse en las parlisis, mientras que limitaciones semejantes en versiones y duc
ciones son ms caractersticas de cuadros de limitacin mecnica (restriccin).

FIGURA 3a: Estrabismo restrictivo. Sndrome de Duane.

+2

+2

-4

+3
FIGURA 3b: Documentacin esquemtica de ducciones del cuadro.

Convergencia
Hay que medir el punto prximo de convergencia, sobre todo en los pacientes que padecen
sntomas de cerca.

Sacadas
No es necesario evaluar los movimientos sacdicos en todos los pacientes. Sin embargo son bastante
tiles en los cuadros de supuestas de enfermedades neurolgicas. Son ausentes en la parlisis total
de un msculo (llamada sacadas flotantes) y son anormales en la oftalmoplega internuclear.

Medidas con prismas

Hay que medir la desviacin con prismas (Figura 4). Normalmente se hace con el cover test
(o cover test alternante en las forias), pero si la agudeza visual de uno de los ojos es muy baja
hay que hacerlo por el estudio de los reflejos corneales utilizando prismas parar centrarlas. El
cover test con prismas se hace con el prisma delante del ojo desviado (base externa para las
endotropas, base interna para las exotropas, base inferior para los hipertropas y base superior
para los hipotropas), aumentando el prisma hasta que no haya ningn movimiento de refijacin.
Es imprescindible hacer las medidas con prismas en posicin primaria lejos y cerca, pero tam
bin hay muchos cuadros de incomitancia donde medidas en las 9 posiciones cardinales de
mirada son muy tiles.
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FIGURA 4: Prismas.

Pantalla de Hess, Weiss o Lang

Esta prueba (Figura 5) es til en la evaluacin de los estrabismos incomitantes. Consiste en
evaluar el campo de diplopa fijando uno y otro ojo. Existen distintos formatos de pantalla, con
pequeas diferencias tcnicas entre ellas, pero todas disocian los ojos para explorar la motilidad.
En la pantalla de Weiss, el paciente lleva las gafas rojas/verdes para disociar los ojos, y mira a la
pantalla, que es una red de color rojo anaranjado que slo se ve con el ojo verde, que es el
ojo fijador. El paciente sostiene una luz roja que se ve con el ojo rojo, que es el ojo evaluado. El
explorador muestra los puntos de la pantalla y el paciente indica sus posiciones con la luz roja.
Se examinan las 9 posiciones cardinales cuyo resultado dan apariencias caractersticas de los
diversos cuadros clnicos. Una parlisis da una pantalla de menor excursin en la direccin de
accin del mismo msculo, mientras fijando con el ojo partico da una pantalla ms grande que
normal. Se usan tambin las pantallas para medir la torsin en distintas miradas utilizando una
antorcha que tenga iluminacin lineal.

C
FIGURA 5: a) Pantalla de Weiss. b) Pantalla de
Hess. c) Resultados de pantalla en un sndrome
de Brown.

Sinoptmetro y Pantalla Tangente

El sinoptmetro se usa para diversos tipos de estudio en funcin de los test que se introduzcan
(desviacin objetiva y subjetiva, anlisis en las 9 posiciones de mirada, supresin, percepcin
simultnea, estereopsis y correspondencia retiniana). Se hacen las medidas del tamao del
estrabismo fijando con cada ojo en posicin primaria y miradas excntricas. Se puede medir
tanto la desviacin vertical como la horizontal y la torsin. En nios con ambliopa las medidas
sensoriales son ms importantes, pero en adultos lo empleamos ms para las medidas motoras
verticales y de la torsin en los cuadros cicloverticales complejos, el anlisis del escotoma de
supresin para predecir la diplopa postoperatoria y el estado de amplitud de fusin en pacientes
con astenopa. La pantalla Tangente registra igualmente la desviacin horizontal, vertical y la
torsin. Los estudios comparativos entre ambos sistemas ofrecen medidas ms precisas, sobre
todo para las desviaciones cicloverticales. A cambio es una prueba mucho ms larga de realizar
y la hacemos en casos concretos.

Exploracin sensorial
La evaluacin sensorial debe hacerse de manera rutinaria en todos los pacientes, puede clarificar
la causa del cuadro motor y tiene importancia al planificar el tratamiento y sentar el pronstico.
La Tabla 6 muestra los componentes de la evaluacin sensorial en el estrabismo. Hay que
plantearlo con sentido comn ya que no hay que hacer todas las pruebas en todos los pacientes.

TABLA 6: Exploracin sensorial de estrabismo.

Agudeza visual (de lejos con correccin y con estenopeico si es baja)
AV de cerca si hay sntomas de cerca
Refraccin ciclopljica
Luces de Worth (fusin, supresin o diplopa)
Fusin mediante test polarizados
Bagolini (menos disociante que Worth)
Cristal de Maddox
Pruebas de estereopsis
Lang
Wirt y Titmus
TNO
Otros - Test de 4DP, Biprisma de Gracis
Campo de binocularidad
Prueba de diplopa postciruga
Exploracin del cristalino y vtreo
Fondo de ojo

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Agudeza visual
Es imprescindible comprobar la agudeza visual de lejos con correccin, y si es baja, evaluarla con
estenopeico y con la refraccin adecuada.

Agudeza visual de cerca

Cuando hay sntomas al leer, hay que comprobar tambin la agudeza visual de cerca con la
correccin adecuada.

Refraccin
Debido a la fuerte interaccin que existe entre acomodacin y convergencia, la retinoscopa
con ciclopleja es tan importante en los adultos con estrabismo horizontal como en los nios.
En otros tipos de estrabismo, es importante tambin hacer las medidas de la desviacin con la
correccin ptica que el paciente consiga su mejor agudeza visual, porque esto permite que el
paciente controle mejor su desviacin. Cuando el paciente lleve habitualmente lentes de con
tacto, se debe medir la desviacin ocular con las lentillas.

Pruebas de Binocularidad
(Estereopsis, Fusin y Correspondencia Retiniana)
Para evaluar la correspondencia retiniana, el grado de fusin y estereopsis se pueden emplear
muchos tests. Aqu exponemos los ms generalizados:
Luces de Worth (fusin, supresin o diplopa)
Fusin mediante test polarizados (percepcin simultnea vs. supresin, test poco disociante)
Bagolini (menos disociante que el test de Worth)
Pruebas de estereopsis - Lang, Wirt, TNO
Prueba de Maddox
Otros Test de 4 DP, Biprisma de Gracis
Sinoptforo

Luces de Worth
Esta prueba (Figura 6) se compone de 4 luces (2 rojas, 1 blanca y 1 verde). El paciente se pone
las gafas rojo-verde. La luz roja y las verdes se perciben slo por uno ojo, mientras la blanca se
percibe por los dos y parece blanca o amarilla cuando la fusin es correcta. Si el paciente tiene
ambliopa, la luz blanca se ve slo por el ojo sano siendo verde o roja dependiendo de que
corresponda al ojo con el cristal rojo o el verde. En casos de supresin alternante la luz blanca
cambia entre verde y roja. Cuando hay estrabismo con diplopa ven 5 luces, 2 rojas y 3 verdes.

FIGURA 6: a) Luces de Worth lejos. b) Gafas rojas-verdes y antorcha de Worth (cerca).

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Test polarizados
En estas pruebas el paciente lleva las gafas polarizadas mientras mira a la pantalla donde hay
smbolos proyectados de luz polarizada, es decir parte de los smbolos se ven con la polarizacin
adecuada y los otros con el otro ojo. La mayora de las polarizadas son pruebas de percepcin
simultnea, pero tambin hay pruebas de estereopsis de lejos.

Cristales de Bagolini
Las gafas de Bagolini son una prueba sensorial menos disociante que las luces de Worth. Por
eso son tiles en las desviaciones con un elemento de control. Las gafas son estriadas, cada
cristal a 90 una de otra. Los pacientes ven una cruz, cada raya de la cruz corresponde a un ojo
(Figura 7). Los pacientes con ambliopa suelen ver slo una raya, mientras que los pacientes
con microesotropa con supresin central ven una cruz, pero con un hueco central en la raya
que pertenece al ojo con escotoma de supresin. Vale para evaluar correspondencia retiniana
y la supresin.

Supresin

CRN o CRA.A

CRN o CRA.I

Supresin central

FIGURA 7: a) Evaluacin de supresin y correspondencia retiniana con cristales estriados de Bagolini y b)

Imagen que se ve a travs de los cristales. La luz se transforma en una lnea luminosa perpendicular al
estriado y se colocan en un ojo a 45 y en el otro a 135.

Prueba de Maddox
La prueba de Maddox (Figura 8) se utiliza tanto como una prueba motora o como una prueba
sensorial. El cristal de Maddox est hecho de unos cilindros paralelos que, cuando se mira a un
punto de luz, dan una imagen lineal a 90 de los ejes de los cilindros. Cuando se utiliza un cristal
de Maddox en un ojo se disocian los ojos, y si hay tropa o foria el paciente ve la luz de la linterna
correspondiente a un ojo y una raya luminosa separada a una distancia variable en relacin con
la magnitud de la desviacin. La posicin relativa de las dos permite evaluar el tipo de desviacin.
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Las desviaciones horizontales se evalan con

la raya vertical y las desviaciones verticales con
la raya horizontal. Cuando un paciente tiene
torsin puede girar el cristal de Maddox en la
montura hasta que la raya le parezca vertical
y as se puede medir directamente la torsin
desde la alineacin del cristal de Maddox. Las
medidas de torsin se deben hacer preferi
blemente utilizando cristales de Maddox bila
terales (en un ojo rojo, OD por defecto, y en el
FIGURA 8: Prueba de Maddox.
otro el Maddox blanco), y en el caso de que se
superpongan demasiado las lneas correspondientes a ambos ojos y no sea capaz de afinar se
le separan colocando un prisma vertical en uno de los ojos.

Pruebas de Estereopsis
Es la percepcin de profundidad debido a la disparidad de las imgenes entre los dos ojos. Las
pruebas ms utilizadas son las de Lang, Wirt y TNO. La prueba de Lang es una tarjeta con unos
estereogramas que se hace sin gafas y est diseada especialmente para nios, pero se utiliza
tambin en adultos ya que es una prueba muy rpida, til en una exploracin inicial porque nos
da casos de estereopsis grosera. Los tests de Wirt y TNO (Figura 9) valen para cuantificar la es
tereopsis fina y por supuesto tambin grosera. Para el TNO hace falta utilizar las gafas rojo-verdes
y para el Wirt las gafas polarizadas.

FIGURA 9: a) Pruebas de binocularidad TNO. b) Titmus.

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Prueba de 4 DP de base externa

Cuando un paciente tiene visin binocular con correspondencia retiniana normal, la prueba del
prisma de 4DP de base externa causa primero un movimiento pequeo de refijacin del ojo que
est bajo el prisma y despus un movimiento de refusin en el ojo contralateral. La prueba se
debe hacer en los dos ojos. Por otro lado, cuando el paciente tiene microendotropa el prisma de
4DP pone la imagen dentro del escotoma de supresin y por eso no hay movimiento.

Biprismas de Gracis
El Biprisma se compone de 2 prismas de 6 DP montados uno encima del otro, uno de base
interna y el otro de base externa. La prueba3 consiste en poner la parte superior del biprisma
(de base externa) delante de un ojo mientras ste fija un objeto morfoscpico fino de cerca. El
explorador observa tanto el movimiento del ojo debajo del prisma como el movimiento del otro
ojo (versin y refusin). Despus se pasa rpidamente a la parte de abajo del biprisma (pero de
base interna). Un anlisis de los movimientos inducidos de los dos ojos con esta prueba, hecho
con el ojo derecho y despus con el ojo izquierdo, puede distinguir entre pacientes normales,
las microendotropas, y con ambliopas anisometrpicas.

Campo de Visin Binocular

Es una evaluacin muy interesante para pacientes que tienen diplopa slo en
algunas posiciones de mirada, como por ejemplo las parlisis del IV o las re
stricciones tras fracturas orbitarias. Se puede documentar cambios en el cam
po de visin binocular despus de ciruga de estrabismo en pacientes con
diplopa. Hay varios sistemas de medida (p.ej., permetro, rejilla de Gracis).

Prueba de riesgo de diplopa postoperatoria

Muchos autores no realizan ninguna prueba de diagnstico del riesgo de la diplopa postoperatoria
basndose en que no hace ms que meter miedo al paciente. Nosotros estudiamos el resultado
que sale con las medidas prismticas obtenidas de la desviacin motora. Preguntamos en primer
lugar si sinti en la exploracin previa diplopa una vez retirados los prismas. Posteriormente se los
volvemos a colocar y pedimos al paciente que mire de lejos a travs de ellos y decir si tiene o no
diplopa. Se hacen con los prismas que corrigen la desviacin y tambin con un poco ms y menos
de correccin. Si no ven doble durante la prueba es poco probable que despus de ciruga haya
diplopa, salvo que se produzca una hipercorreccin del estrabismo. Por otro lado, si el paciente ve
doble durante la prueba, y sobre todo desde mucho antes de la correccin total y es de un biotipo
lbil, se puede plantear la inyeccin diagnstica de toxina botulnica (ver adelante).

Exploracin del segmento anterior y del fondo de ojo

No es posible evaluar el estrabismo sin olvidar patologas de otras estructuras oculares. Si el
paciente tiene baja visin en un ojo, sta puede ser debida a una ambliopa o igualmente el
estrabismo puede ser secundario a la reducida AV de patologa retiniana, de nervio ptico o de
catarata. Una evaluacin completa del cristalino y de la retina es muy importante en todos los
pacientes con estrabismo.

Exploraciones especiales
De vez en cuando necesitamos exploraciones especiales para afinar el diagnstico del estra
bismo o para identificar la patologa causante (Tabla 7). La eleccin de las pruebas que se van
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a utilizar en cada caso concreto depende de los antecedentes y de la evaluacin motora, por
ejemplo, con las paresias oculomotoras de pares craneales aislados, sin factores de riesgo vas
culares, hay que medir la presin arterial, glucemia y tambin marcadores de inflamacin como
velocidad de sedimentacin globular y PCR.

TABLA 7: Exploraciones especiales.

Medicina interna
Presin arterial, glucemia, VSG, PRC, pruebas tiroideas
Neurolgica
Prueba de hielo
Tensiln
Anticuerpos de receptores anticolinesterasa
Estudio de enfermedad desmielinizante, as como otros cuadros neurolgicos
Pruebas de Imagen
TAC, resonancia (cerebral u orbitaria)
Estrabismo
Ducciones pasivas, prueba de fuerzas generadas, EMG

Cuando se sospeche una miastenia, se puede hacer la prueba del hielo comparar la magnitud
y limitaciones del estrabismo o de la ptosis antes y despus de poner una bolsa de hielo sobre
el ojo afectado durante 5 minutos. El fro inhibe la accin del anticolinestarasa y mejora la
funcin del msculo.
Las pruebas de imagen (TAC o resonancia cerebral) son imprescindibles en los casos de parlisis
oculomotoras sin antecedentes vasculares, en pacientes con paresias mltiples o en cualquier caso
de estrabismo con signos de enfermedad neurolgica (Tabla 8). La radiologa orbitaria, especial
mente el TAC, es til en la patologa tiroidea, tras un traumatismo, ciruga orbitaria y en pacientes
con signos de patologa orbitaria.

TABLA 8: Sntomas y signos de enfermedades neurolgicas con estrabismo.

Cefalea neurolgica (peor por la maana, no empeora con lectura)
Defectos de los campos visuales
Nystagmus (excepto el tpico nistagmus motor congnito)
Tortcolis sin estrabismo adecuado para explicarlo
Parlisis de pares craneales:
Ausencia de antecedentes de HTA, CI o DM
Ms de un par craneal afecto
III par total o parcial con la pupila afectada
Parlisis oculomotora sin antecedente traumtico
Papiledema
Oftalmolplegia internuclear
Variabilidad de estrabismo (miastenia)

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La prueba de duccin pasiva permite distinguir entre parlisis y restriccin y las pruebas de fuerza
generada y de EMG nos muestra si hay funcin del msculo. La duccin pasiva y la elasticidad
muscular se repetirn de nuevo en el intraoperatorio y al finalizar la ciruga con el objetivo de no
dejar nuevas restricciones.

Tratamiento de estrabismo en adultos

Hay tantas variedades de estrabismo en adultos que nos hace que no haya una nica manera de
tratarlas e incluso en ocasiones se puede obtener un buen resultado por varios caminos. La Tabla
9 muestra los mtodos que tenemos para el tratamiento del estrabismo, y podemos usar ms de
uno de ellos en el tratamiento de un paciente.

TABLA 9: Mtodos de tratamiento de estrabismo.

Ejercicios de Ortptica
ptico
Cristales esfrico-cilndricos
Prismas
Farmacolgico
Ciclopljicos
Esteroides
Antiinflamatorios
Toxina botulnica
Como diagnstico
Como tratamiento
Ciruga
Anestesia general
Anestesia general + ciruga ajustable
Anestesia Tpica

Los ejercicios ortpticos son tiles en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia tanto

en adultos como en nios. En adultos prsbitas es importante prescribir la correccin antes
de la rehabilitacin. El tratamiento ptico es un componente importante del tratamiento de
estrabismo. Se puede controlar las endoforias descompensadas y las endotropas parcial
mente acomodativas, al equilibrarles la refraccin o poner la mayor correccin hipermetrpica
tolerada. Con la correccin de miopa, astigmatismo e hipermetropa moderada se puede
mejorar el control de las exotropas intermitentes. Los prismas pueden controlar los sntomas
en estrabismos pequeos ms o menos concomitantes y son muy tiles cuando no podemos
operar si no hay estabilidad, si han tenido demasiadas cirugas previas, o si el paciente no
puede tolerar una intervencin.
Los tratamientos farmacolgicos tpicos no tienen mucha utilidad en la mayora de los cuadros
de estrabismo, aunque los ciclopljicos pueden ser tiles en el tratamiento del espasmo aco
modativo y para algunas desviaciones que mejoran con el cambio de dominancia, y los antiin
flamatorios orales y las inyecciones de esteroides pueden tener xito en cuadros de sndrome
de Brown adquirido intermitente.

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Toxina Botulnica
La Toxina Botulnica A (Figura 10) es una neurotoxina potente derivada desde la bacteria Clostri
dium botulinum. A pesar de ser ms conocida por los tratamientos faciales, desde el espasmo
hemifacial hasta las arrugas, el primer uso mdico de toxina botulnica fue el del estrabismo4. La
toxina bloquea la liberacin del neurotransmisor de la placa motora y produce una parlisis. La
parlisis es transitoria y empieza 1-2 das despus de la inyeccin, siendo mxima la correccin
de la desviacin hacia la semana a 15 das. La parlisis desaparece al cabo de un a dos meses.
Cuando los ojos vuelven a alinearse la desviacin puede recidivar a una magnitud semejante a
antes de la inyeccin, tambin puede reducirse o corregirse totalmente debido a los cambios en
los msculos durante la fase de parlisis. Podemos dividir los usos de toxina en el estrabismo en
tre pruebas diagnsticas y tratamiento de las desviaciones (Tabla 10). Las inyecciones de toxina
botulnica pueden ser tiles en pacientes en los que aparece riesgo de diplopa postoperatoria
mediante otros mtodos diagnsticos, por ejemplo, en las desviaciones grandes donde el prisma
por s mismo puede causar diplopa. La alineacin temporal con toxina puede reproducir la situa
cin que tendr tras la ciruga y el paciente puede ver si tiene diplopa, y si la tiene si es o no
tolerable. Muchas veces los pacientes tienen miedo a la diplopa que finalmente le resuelven.
Finalmente se hace muy pocas veces, pero con esta prueba se puede evitar la diplopa postciruga
sin dejar de indicar demasiadas cirugas. Otra prueba diagnstica de toxina botulnica es para los
casos de paresia de VI par severa, cuando queremos distinguir entre parlisis total y parcial. Al
centrar el ojo y disminuir la fuerza antagonista podemos ver ms fcilmente funcin residual de
abduccin5. Adems, el paciente tiene un beneficio desde el punto de vista sintomtico.

FIGURA 10:
a) Toxina botulnica Botox
b) electromiografa
c) inyeccin en RM

17

TABLA 10: Toxina Botulnica en estrabismo adulto.

Diagnstico
Contracturas en POM
Prueba de diplopa postoperatoria o capacidad de fusin
Teraputico
Desviacin pequea
Exotropa sensorial leve-moderada
Muchas cirugas previas
Paciente que no puede tolerar una ciruga
Reduccin de sntomas en estrabismo no estable

Ciruga
Todava hay muchos adultos con estrabismo que tienen un gran problema interpersonal, que no
saben que podemos ayudarles porque piensan que la ciruga de estrabismo est slo indicada
en la infancia y que de adulto el riesgo de diplopa es elevadsimo. En el estrabismo del adulto,
cuando es notorio, est indicada la ciruga con ms frecuencia que en los nios, en los cuales
muchas veces se resuelve la situacin con la correccin del componente acomodativo. Unas
veces son cuadros que existen desde la infancia, otros que han progresado con los aos y otros
nuevos. Adems, a veces no se operan slo por cuestin cosmtica (como sucede en la mayora
de los nios) sino porque tienen diplopa o astenopa. Hay unas diferencias importantes entre
la ciruga de estrabismo en los adultos y la de nios. En primer lugar, la conjuntiva es ms friable
y hay menos capa tenoniana en los adultos, por eso hay que ser cauto en no hacer ojales en
la conjuntiva durante la diseccin. En segundo lugar, suelen ser msculos ms tensos debido a
contracturas en estrabismo de largo plazo o tipos de estrabismo restrictivos. Esto puede resul
tar en una respuesta ms mecnica a la ciruga. En el adulto adems, tenemos ms opciones,
porque pueden colaborar y se les puede practicar otras tcnicas (Tabla 11). La tcnica ms tradi
cional en muchos pases de ciruga de estrabismo (no en Espaa) sigue siendo la de suturas fijas
con anestesia general. Hay muchas tablas con las que podemos saber cunta ciruga hacemos
en los cuadros de estrabismo horizontal sin ciruga previa. Es importante utilizar una tabla que se
adece con las variabilidades de cada cirujano y de la tcnica.

TABLA 11: Ciruga de estrabismo en adultos.

Anestesia general, suturas fijas
A.G suturas ajustables + ajuste postoperatorio con A. tpica
Tpica con ajuste intraoperatorio

La tcnica de suturas ajustables6 puede mejorar los resultados en los adultos que puedan cola
borar y tolerar un poco de dolor. Es importante recordar que las tablas no valen para los estrabis
mos previamente operados porque hay diferencias en las respuestas de ciruga entre msculos
no tocados y los operados. El ajuste postoperatorio hace posible corregir un resultado imprede
cible, sobre todo en los casos en los que la hipercorreccin puede causar diplopa. Hay muchas
tcnicas descritas sobre las suturas ajustables (Figura 11) y dependen finalmente de la eleccin
18

del cirujano. El riesgo ms importante de ciruga ajustable es que deslice el msculo o que se
pegue en un lugar distinto al deseado. El recto inferior, sobre todo, se puede deslizar lenta
mente7 en el postoperatorio inmediato o al cabo de unas semanas, y es importante recordarlo si
hay que operar este msculo para evitar esta complicacin. Otro problema es que las molestias
agobien al paciente (o al cirujano poco habituado) y finalmente no se pueda hacer el ajuste.
Tambin es posible hacer ciruga ajustable en el msculo oblicuo superior, pero es excepcional.

FIGURA 11: a) ciruga ajustable b) y c) paciente preparado para ajustar.

La ciruga tpica del estrabismo se va generalizando cada vez ms en los centros de estrabismo
porque evita los riesgos y los inconvenientes de anestesia general y permite hacer el ajuste
intraoperatorio. Es importante hacer la diseccin con mucho cuidado evitando demasiada ma
nipulacin del ojo y traccionando los msculos, porque la traccin es una de las maniobras ms
dolorosas y adems puede provocar una reaccin vagal. Las indicaciones han ido modificndose
con la prctica de la tcnica. Hay que seleccionar al principio bien los pacientes basndose en la
complejidad tcnica, el tiempo previsto de ciruga y la personalidad del individuo. Actualmente,
el mayor beneficio de la anestesia tpica sobre la anestesia general se encuentra en pacientes
no operados y en los que se va a hacer dos msculos, ya que las cirugas largas y complicadas
acaban siendo ms prcticas mediante la anestesia general. Se puede emplear en la mayora de
las tcnicas, aunque para la reseccin del oblicuo superior, la faden y algunas cirugas de trans
posicin seguimos prefiriendo la anestesia general.

19

Tratamiento de formas especficas

de estrabismo
No es posible explicar aqu todo lo que se puede hacer para tratar todos los tipos de estrabismo,
pero hemos seleccionado los ms comunes, ya que con ello se incluye la mayora de las tcni
cas que tenemos.

Exotropa consecutiva
Las exotropas consecutivas (Figura 12) son desviaciones inicialmente en forma de endotropa,
en las que con tiempo, y normalmente despus de ciruga, se han transformado en exotropa.
Es probablemente el cuadro que se presenta con ms frecuencia en las clnicas de estrabismo
en adultos, debido a que las endotropas infantiles son muy comunes y a que el riesgo de tras
formarse en exotropa con el tiempo es alto, sobre todo cuando hay ambliopa. Es importante
hacer la prueba de riesgo de diplopa postoperatoria con prismas, y si es muy positiva, es decir
diplopa muy patente y desde mucho antes de llegar a la ortoposicin, se puede inyectar toxina
botulnica en el recto lateral del ojo desviado para realinear temporalmente los ojos. (Lo hace
mos excepcionalmente.) Es frecuente encontrar una limitacin de la aduccin que puede ser
debido a una hipofuncin del recto medio previamente retroinsertado, como resultado de una
ciruga muy agresiva o despus del deslizamiento postoperatorio del msculo o bien a un RL
muy tenso. Por ello, el mtodo ms til para mejorar este cuadro es con el avanzamiento a su
insercin del recto medio (y con reseccin de pseudotendn en los casos de deslizamiento)
ms retroinsercin del recto lateral ipsilateral. Si hay ambliopa suele realizarse la ciruga al ojo
amblope, pero si este ojo ha sido sometido a muchas cirugas previas la ciruga del ojo sano
puede ser ms aconsejable. Si la limitacin parece debida a los rectos laterales tensos, se ret
roinsertarn ambos msculos rectos laterales y en casos de gran desviacin se realizar ciruga
en 3 msculos (1 recto medio y dos rectos laterales). Hay que elegir bien los pacientes que
se van a hacer con anestesia tpica, tanto porque no se sabe como se va a encontrar el recto
medio como por el grado de cicatrizacin perimuscular. Por otro lado, debido a que la respuesta
a ciruga en los msculos previamente operados es variable, es aconsejable hacer al menos un
msculo con sutura ajustable o bien con hacer el ajuste intraoperatorio. Durante el ajuste post
operatorio, el objetivo debe ser dejar el paciente sin diplopa y si es posible con una endotropa
pequea (de 2-4 DP). Si debido a problemas de diplopa hay que dejar al paciente con una
exotropa pequea, el resultado no va a ser estable sino que, en la mayora de los casos, sobre
todo si la desviacin primitiva era grande, recidivar la desviacin.

FIGURA 12:
Exotropa consecutiva
a) Preoperatorio
b) Postoperatorio

20

IV par craneal
La hipofuncin del oblicuo superior (Figura 13) puede ser congnita (anomala del tendn8 o
del msculo) o puede ser adquirida. Dentro de las aparentemente adquiridas hay las verdaderas
parlisis adquiridas del IV par, pero muchas de ellas son formas congnitas descompensadas
con el paso de los aos. El paciente tiene diplopa y con frecuencia una tortcolis compensatoria
con la cabeza inclinada al hombro contrario y cara al lado opuesto. El ojo afectado est en hiper
tropa (que aumenta en aduccin) con extorsin y la prueba de Bielschowsky9 es positiva, con
mayor hipertropa al inclinar la cabeza hacia el hombro del lado afecto. Hay muchos pacientes
con hipofuncin congnita del oblicuo superior, que tienen controlada una foria vertical bastante
grande (normalmente con la ayuda de una tortcolis intermitente) y estn poco sintomticos.
Este control puede ser perdido como resultado de una variedad de factores, desde un trauma
tismo leve, un cambio de gafas, hasta ciruga de cataratas resultando en sntomas de diplopa.
Por otro lado la parlisis aguda del IV par craneal puede ser debida a enfermedades vasculares,
traumatismo severo (traumatismo cerrado severo de la cabeza, muchas veces con IV par bilate
ral), pero es raro el IV par aislado debido a tumores cerebrales. El rango vertical de fusin (que
en condiciones normales es slo de una o dos dioptras prismticas) puede ser muy elevado
en la hipofuncin congnita del oblicuo superior, mientras que suele ser normal en los IV pares
adquiridos. Adems, es muy til observar fotografas antiguas del paciente para ver si la tortcolis

D
C

FIGURA 13:
a) IV par OI con tortcolis
compesador cabeza al otro
hombro derecho
b) pantalla de Hess
c) y d) Prueba de Bielschowsky.

existe desde pequeo. El tratamiento de los pacientes con hipofuncin del oblicuo superior de
pende en si es un cuadro nuevo o antiguo, de dnde tiene mayor la desviacin, de si tiene o no
un componente torsional importante y cmo afecta al paciente sus sntomas. Es imprescindible
distinguir entre IV par unilateral y bilateral. En el IV par bilateral simtrico la tortcolis es mentn
abajo, presenta poca desviacin vertical en posicin primaria de mirada, la magnitud de la des
viacin vertical cambia desde la mirada hacia la derecha hasta hacia la izquierda (se invierte) y
21

tienen un nivel elevado de torsin (>15). Son los IV pares bilaterales muy asimtricos los que
producen el reto diagnstico. La tortcolis suele ser con cabeza al hombro contrario y con cara
dirigida al lado opuesto de la lesin, igual que en las formas unilaterales, y tambin hay una
desviacin marcada en PP. Es muy importante buscar bien la inversin (o casi la desaparicin)
del componente vertical desde la dextro a la levoversin y los niveles elevados de exciclotorsin,
ambos siendo signos llamativos de bilateralidad. Cuando un cuadro bilateral enmascarado se
descubre despus de ciruga, el paciente suele tener sntomas incluso peores que antes de la
ciruga. En un cuadro IV par unilateral congnito el tendn del oblicuo superior puede ser muy
laxo. En estos casos con desviaciones muy grandes el plegamiento (o la reseccin) del tendn
puede ser un tratamiento muy eficaz. Casos descompensados con menor desviacin se tratan
como casos adquiridos. En general, en los cuadros adquiridos se plantea debilitar el oblicuo
inferior ipsilateral, el recto inferior contralateral, o el recto superior ipsilateral, salvo que exista
un componente torsional importante, en cuyo caso se debe resecar el oblicuo superior o hacer
un procedimiento de tipo Harada-Ito modificado. Hay que recordar que el efecto mximo del
debilitamiento del oblicuo inferior se produce en la mirada hacia arriba, en posicin primaria
corrige unas 5DP (en ocasiones ha llegado a corregir hasta 15DP), mientras el efecto mximo
del debilitamiento del recto inferior se produce en la mirada hacia abajo, tiene bastante efecto
en PP y tiene bastante riesgo de hipercorreccin a largo plazo. Unas veces esta hipercorreccin
es debida al deslizamiento del recto inferior, otras veces la posicin del msculo es adecuada,
pero se producen cambios de contractura en los otros msculos que causan la hipercorreccin.
La combinacin de 2 msculos en un mismo acto quirrgico est indicada en casos de gran
desviacin, pero el riesgo de hipercorreccin es mayor. Cualquier causa de una hipercorreccin
de una desviacin vertical antigua suele provocar sntomas ms acusados que los que tenan
antes de la ciruga, porque no hay reservas de fusin elevadas para controlarlas. En los pares IV
bilaterales hay pacientes ms sintomticos del punto de vista de la torsin y otros ms del punto
de vista de la desviacin vertical incomitante. Adems, la mayora de los pacientes muestran una
endotropa patrn V. Cuando fundamentalmente hay sntomas de torsin, el primer paso que
se debe hacer es la ciruga de Harada-Ito modificada10, mientras que en los que predomina la
sintomatologa vertical se debe hacer un plegamiento o reseccin bilateral del oblicuo superior.
Es normal provocar un sndrome de Brown transitorio con esta ciruga, pero si la realiza haciendo
ducciones pasivas durante la ciruga es poco frecuente que sea persistente11. Despus del prim
er paso quirrgico, la mayora de los pacientes necesitan ms ciruga debido a la endotropa
patrn V o la desviacin vertical residual.

Estrabismo tiroideo
La inflamacin autoimune orbitaria (Figura 14) en la enfermedad Graves (Von Basedow) causa
un estrabismo restrictivo, debido a la fibrosis tanto en los msculos como en los otros tejidos or
bitarios. El cuadro clsico se presenta con inflamacin, exoftalmos, inflamacin de la conjuntiva,
edema de los prpados y posteriormente aparecen las secuelas fibrticas, pero tambin es
posible padecer los cambios fibrticos, sin signos previos de inflamacin. La oftalmopata tiroi
dea aguda se trata con esteroides y con otros tratamientos inmunosupresores como la ciclofos
famida o ciclosporina12. La radioterapia tambin se usa en combinacin con los esteroides13, y en
los cuadros de compresin del nervio ptico ms severos se hace una descompresin orbitaria.
El manejo de las complicaciones estrabolgicas deber ser despus de que la inflamacin haya
terminado, no slo por conseguir estabilidad de la desviacin, sino porque si hay inflamacin
residual producir mucha ms inflamacin postoperatoria en los pacientes14.
Los cuadros clnicos ms frecuentes son debidos a la afectacin de los rectos inferiores y me
diales, es decir endotropa con limitacin de la abduccin y de la elevacin de ambos ojos. Si
la afectacin de los rectos inferiores es asimtrica (lo cual sucede con frecuencia), tambin hay
desviacin vertical. La ciruga de descompresin orbitaria, para proteger los nervios pticos o
por motivos estticos, puede causar o modificar el estrabismo15,16 sobre todo cuando se hacen
descompresiones grandes del suelo de la rbita. Los estudios de imagen (Figura 15) como el TAC
22

FIGURA 14: Oftalmopata tiroidea a) Inflamacin aguda b) endotropa c) Fibrosis de ambos rectos inferiores con hipotropa
OI preoperatorio, d) postperatorio.

muestran el tamao de los msculos afectados y la

resonancia puede tambin destacar la inflamacin
activa de los msculos. Las inyecciones de Toxina
Botulnica tienen efecto limitado en estrabismo ti
roideo. Los prismas son tiles en pequeas desvia
ciones horizontales, pero no suelen valer mucho
en las desviaciones verticales debido a la incomi
tancia que tienen con los movimientos de versin.
La ciruga es la tcnica ms importante en el mane
jo de estrabismo tiroideo. Hay cuatro reglas que
son imprescindibles en la ciruga. Primero: esperar
a la estabilidad antes de operar (normalmente 6
meses); segundo: nunca hacer la ciruga mientras
haya signos de inflamacin; tercero: hacer pruebas
de ducciones pasivas (y utilizarlas para planificar la
ciruga y durante sta) y finalmente hacer slo re
trocesos (nunca las resecciones que empeoran un
cuadro restrictivo). En los cuadros de endotropa se
hace retroceso bilateral de los rectos medios. Hay
que ser muy cauto con cortar los msculos de sus
inserciones porque estos msculos son tan tensos
que es posible perforar la esclera, que se escapen
o haya dehiscencias musculares. La restriccin de FIGURA 15: Hipertrofia muscular en oftalmopata tiroidea.
la elevacin debido a los rectos inferiores tensos se
trata con retroceso bilateral de dichos msculos, siendo asimtrico en los cuadros de desviacin
vertical en PP. Cuando se hacen retrocesos de los rectos inferiores superiores a 4 mm se les
debe asociar una transposicin nasal para evitar producir un patrn en A. El objetivo no es nor
malizar completamente la elevacin sino reducir las desviaciones en PP y en mirada abajo. Es
imprescindible dejar a estos pacientes hipocorregidos porque la correccin se suele hipercorregir
con el tiempo y una inversin de la desviacin suele causar ms sntomas. Esta ciruga suele
23

hacerse con anestesia tpica o con suturas ajustables debido a que msculos tan anormales no
respetan las tablas de ciruga de estrabismo. Complicaciones especficas de la ciruga del recto
inferior son la retraccin del prpado inferior, el deslizamiento tardo del msculo y el patrn A17.
Los retractores del prpado inferior deben ser separados cuidadosamente del recto inferior para
evitar cambios antiestticos de los prpados, el deslizamiento es menos probable con suturas
fijas (aunque las ajustables dan ms control sobre la posicin final de los ojos) y puede ser aun
menor con suturas no absorbibles. El patrn A se trata o con transposiciones nasales de los
rectos inferiores, o con transposiciones hacia arriba de los rectos medios. Las hiper e hipocorrec
ciones verticales se tratan con una retroinsercin del recto superior o del recto inferior contrala
teral, excepto cuando hay deslizamiento del recto inferior en estos casos se hace exploracin
del msculo afectado con escisin del pseudotendn y reinsercin cuidadosa del msculo.

Sndrome de Brown adquirido intermitente

El sndrome de Brown (Figura 16) es una limitacin de la elevacin del ojo afectado en aduc
cin. Hay varios factores que lo producen y se sitan en el complejo del funcionamiento del
tendn del oblicuo superior trclea. Hay cuadros congnitos y adquiridos, y los adquiridos,
sobre todo los asociados a enfermedades inflamatorias como artritis reumatoide, suelen ser in
termitentes. En esta situacin la trclea puede ser dolorosa a la palpacin y el cuadro responde
a tratamiento antiinflamatorio como AINES o inyeccin de esteroides junto a la trclea18.

FIGURA 16: Sndrome de Brown adquirido metastsico.

Miopa magna
En la miopa magna se produce un aumento del tamao del globo ocular con respecto
del tamao de la rbita, y los rectos suelen estar muy desplazados en comparacin con la
anatoma normal. Normalmente hay desplazamiento hacia abajo de los rectos laterales y
desplazamiento nasal de los rectos superiores19 e inferiores (Figura 17) y los rectos me
diales estn muy tensos. Existen dos cuadros caractersticos, pero a veces hay una mezcla
de ambos. El primero es la endotropa (Figura 18) con desviacin mayor de lejos y restric
ciones de abduccin. Suele empezar con una endoforia grande compensada que luego va
descompensndose. El segundo cuadro es una hipotropa llamada ojo pesado (Figura 19)
y es ms frecuente en miopa con anisometropa donde el ojo ms grande es el hipotrpico
y tiene limitacin importante de la elevacin. Los prismas son tiles en los cuadros de fo
24

 RS 1,5 medial
y abajo
RInf 1,3 medial
y arriba
RM abajo 1,3 mm

RL
abajo 2,5
Medial 1,4
FIGURA 17: Miopa magna TAC con desplazamiento del RL y RM abajo y desplazamiento del RS y RI medial.

FIGURA 18: Miopa magna - endotropa con limitacin de la abduccin.

B
FIGURA 19:
Miopa magna
hipotropa ojo pesado
a) preoperatorio
b) postoperatorio

ria que estn descompensndose. Se pueden poner inyecciones de Toxina Botulnica pero
paraliza poco estos msculos, es poco eficaz ya que no se pueden relajar por la fibrosis y
adems es una tcnica algo ms compleja (debido a la esclera fina, al tamao del globo y
a las posiciones inusuales de los msculos). Por ello no es una opcin que se utiliza con
frecuencia y la mayora de estrablogos pasan directamente a la ciruga. Antes de operar es
muy til hacer pruebas de imagen, para mostrar las posiciones de los msculos, y al empezar
la ciruga son imprescindibles hacer pruebas de duccin pasiva, para identificar la magnitud
de las restricciones y afinar la ciruga. En la endotropa de la miopa magna se hacen retroin
serciones bilaterales de los rectos mediales asociado a resecciones de los rectos laterales. La
ciruga tpica o ajustable es muy til porque en estos ojos tan grandes con tanta restriccin
hace falta retrocesiones muy grandes (10-14 mm detrs la insercin, en comparacin con
hasta 5.5 mm en ojos normales) y tiene adems un efecto menos predecible en ojos tan
anormales. Debido a la esclera muy fina, es mejor hacer la ciruga con suturas colgantes tanto
en la ciruga tpica (suturas fijas) como en la ciruga de anestesia general (suturas ajustables
a veces con un doble anclaje posterior, pero superficial, para evitar el avanzamiento). Se han
descrito tcnicas nuevas para mejorar la posicin anatmica y restaurar la funcin de abduc
cin del recto lateral y la elevacin de recto superior. La primera consiste en hemitransposi
ciones de los rectos lateral y superior20, y otra consiste en una sutura no-absorbible entre el
recto superior y el recto lateral21, pero se reservan para casos de gran desplazamiento.
25

El ojo pesado puede operarse con retroceso del recto inferior del ojo afectado y retroceso del
recto superior del ojo contralateral.

Traumatismo orbitario
La presentacin tpica de la fractura orbitaria (Figura 20) se debe a un traumatismo que afecta
tanto a los contenidos de la rbita como a los huesos, con un incremento de tensin infraor
bitario, empujando los tejidos orbitarios a travs de la fractura. Las paredes inferiores y mediales
son las ms afectadas. En los nios y mayores la lesin suele deberse a una cada, pero en los
adultos normalmente es procedente de la violencia interpersonal22 o accidentes laborales. Sig
nos precoces son la inflamacin de los prpados con restriccin de los movimientos verticales
en las fracturas del suelo, y de los movimientos horizontales en las fracturas de la pared medial.
Despus de la resolucin de la hinchazn se ve el enoftalmos. Un TAC orbitario muestra tanto,
los defectos en las paredes como la herniacin de los tejidos orbitarios a los senos paranasales.
En los cuadros de fractura del suelo orbitario se ve una restriccin de la elevacin, siendo esto
debido a la incarceracin del recto inferior o, con ms frecuencia, de las poleas asociadas23 a
dicho msculo. Muchas veces hay tambin afectacin de la depresin debido al dao directo al
msculo o a su inervacin24. En anomalas complejas de la motilidad ocular, con una resonancia
dinmica, se puede mostrar las posiciones de los msculos en diferentes posiciones de mirada,
haciendo ms claro el mecanismo y el manejo del cuadro.

FIGURA 20: Fractura del suelo orbitario, limitacin de la elevacin del OD.

El tratamiento depende de la localizacin de la fractura, del tamao del defecto, de las anomalas
oculomotoras, as como del tiempo de evolucin. Las fracturas anteriores del suelo suelen causar
hipoglobo y las ms posteriores enoftalmos. En nios se debe reparar las fracturas precozmente
si hay anormalidades en los movimientos, porque los tejidos orbitarios suelen quedarse atra
pados en la fractura y no hay mejora con el tiempo del cuadro. En adultos, es beneficioso un
perodo de observacin conservador, porque las anomalas debidas a dao a los msculos y
nervios suelen mejorar espontneamente. Si hay hipoglobus o enoftalmos de 2 o ms mm, se
debe reparar el suelo orbitario, pero siempre teniendo en cuenta el hecho de los implantes orbit
arios. Tambin pueden causar anormalidades oculomotoras. Cuando el cuadro ha llegado a una
situacin de estabilidad motora (con o sin ciruga orbitaria) se hace la ciruga del estrabismo, con
el objetivo de centralizar y maximizar el campo de visin binocular. Las ducciones pasivas son
imprescindibles para distinguir entre restriccin y paresia. Normalmente es necesario hacer una
retroinsercin del recto inferior del ojo afectado para mejorar la elevacin. Como con frecuencia
26

este msculo tambin est dbil hace falta otra intervencin para controlar la desviacin en in
fraversin. Si no hay desviacin en PP se puede hacer una Faden del recto inferior del otro ojo,
si hay desviacin leve o moderada en PP se hace una retroinsercin de este msculo. En casos
con hipotropa grande en PP se hace transposiciones inferiores de los rectos horizontales del ojo
afectado, asociado en ocasiones con una Faden del recto inferior del ojo sano.

Estrabismo debido a otros cuadros

oculares y su ciruga
Catarata
Los buenos resultados visuales de la ciruga de catarata hacen que esta ciruga sea cada da ms
frecuente. En el pasado muchos cuadros de estrabismo postciruga de catarata se debieron a
problemas producidos por la aneisoconia residual que afectaba a la fusin. Hoy en da, con las
lentes intraoculares y la mejora en las pruebas de biometra es muy infrecuente la aneisoconia,
pero persisten otros mecanismos que pueden causar diplopa25,26. Estos pueden dividirse entre
el enmascaramiento de cuadros preexistentes, cuadros causados por oclusin prolongada, even
tos intraoperatorios como dao muscular (por inyeccin de anestsico o por trauma quirrgico)
o cuadros vasculares, y problemas pticos (Tabla 12).

TABLA 12: Factores que contribuyen a la diplopa

tras la ciruga de cataratas.
1) Anomalas preexistentes desenmarcadas por la ciruga de cataratas
a) Motor
Oftalmopata tiroidea
Parlisis oculomotora
Miastenia Gravis
Traumatismo o cicatrizacin quirrgica previa.
b) Sensorial - Ectopa foveal
Membrana subrretiniana neovascular
Membrana epirretiniana
Fotocoagulacin macular previa
2) Anomalas debido a oclusin prolongada
a) Estrabismo sensorial
b) Heteroforia descompensada (fusin reducida)
c) Disrupcin central de binocularidad
d) Relacionadas con la ambliopa
Levantamiento de supresin
Cambio del ngulo de estrabismo fuera del escotoma de supresin
Diplopa debido al cambio de fijacin
3) Traumatismo-quirrgico y anestsico
a) Contractura
b) Hiperaccin
c) Parlisis
4) Eventos vasooclusivos intraoperatorios
5) Problemas pticos en afaquia y pseudoafaquia como barreras a la fusin
a) Descentramiento de LIO
b) Aneisoconia
Anisometropa inducida en isomtrope
Isometropa inducida en anisomtrope
c) Disparidad de color o brillo
d) Deslumbramiento y halos
e) Afectacin de la dominancia ocular
f) Diplopa de cambio de fijacin

27

Hay enfermedades prexistentes que pueden causar estrabismo debido bien a patologa muscu
lar (oftalmopata tiroidea27, miastenia gravis), a la ectopa de la fvea (membrana epirretiniana)
o problemas centrales tras accidentes cerebrales que no permiten la fusin y causan diplopa
o confusin. Los efectos de la oclusin prolongada son ms frecuentes en la catarata unilateral
traumtica, pero tambin se ven en otras formas de catarata, sobre todo las de larga duracin.
Normalmente esto provoca una exotropa sensorial, pero tambin puede descompensar un
cuadro vertical asociado. En pacientes sin antecedentes personales de estrabismo, pero con
heteroforia, sta puede descompensarse tras la ciruga. En pacientes con ambliopa previa es
importante recordar que la catarata puede causar efecto anti-supresor, y que el ngulo puede
cambiarse durante el periodo de baja visin hasta que no corresponda con el escotoma de su
presin. Adems, la ciruga de catarata del ojo amblope puede causar un cambio de dominancia
al ojo amblope sin ninguna habilidad supresora del otro ojo, causando una diplopa insuperable.
El dao directo al msculo puede ocurrir con el uso de suturas de traccin al recto superior o
inferior (ya no se usan), o con la inyeccin inesperada de anestsico en el msculo durante
inyeccin retrobulbar o peribulbar (sobre todo en el ojo izquierdo28). Se ha demostrado que
los anestsicos locales son txicos para los msculos extraoculares, tanto en monos como en
humanos, con prdida de fibras musculares y fibrosis muscular. Las inyecciones subconjuntivales
de gentamicina tambin han sido implicadas en daos a los msculos extraoculares, as como
por la creacin de un hematoma con la aguja. El uso de anestesia subtenoniana aplicado con
cnula roma suele evitar daos musculares y la anestesia general o tpica evitan completamente
esta complicacin.
Los factores pticos tambin pueden causar estrabismo. Cambios refractivos pueden provocar
cambios de dominancia y causar diplopa. Adems, la aneisocona de la afaquia unilateral crea
una barrera fuerte para la fusin, pero hay otras diferencias menos marcadas que tambin
pueden causar problemas, sobre todo en pacientes con anormalidades pre-existentes en su bi
nocularidad. La creacin de una anisometropa, y la eliminacin o inversin de una anisometropa
en pacientes anisometrpicos, puede causar aneisocona y afectar a la fusin causando estra
bismo. En pacientes con reservas disminuidas de fusin en diferencias cualitativas entre las
imgenes, como de color o de brillo, hacen que no puedan fusionar.
Desde luego, cuando es posible se debe descartar estos problemas con una exploracin preo
peratoria adecuada y con un planteamiento refractivo correcto (Tabla 13).

TABLA 13: Prevencin de diplopa postciruga de cataratas.

Exploracin
Antecedentes personales de estrabismo o ambliopa
Exploracin motora tropas y forias preexistentes
Exploracin de la fusin motora
Planificacin
Hacer primero la ciruga de catarata en el ojo dominante, aunque el ojo contralateral
tenga ms catarata
Elegir LIO para evitar anisometropa inducida
Evaluar si es mejor mantener la anisometropa preexistente
Tcnicas
Anestesia General o Tpica
Anestesia Subtenoniana

El manejo de la diplopa tras la ciruga de catarata depende de la causa. La diplopa secundaria

a problemas musculares, preexistente o debida a complicaciones intraoperatorias, se maneja
con prismas, toxina botulnica y ciruga de estrabismo. El cuadro ms frecuente es el dao al
28

recto inferior con fibrosis o parlisis (que puede ser transitorio29) o una combinacin de los dos.
Tambin hay descrita la afectacin del oblicuo inferior30 (Figura 18). Una contractura aislada
del recto inferior (Figura 21) causa una limitacin de elevacin con hipotropa en PP y puede
manejarse con una retroinsercin del recto inferior afectado. Una parlisis leve del recto inferior
sin afectacin en PP puede mejorar los sntomas con una Faden del recto inferior contralateral.
Cuando la parlisis es severa (muy poco frecuente) se hacen transposiciones verticales de los
rectos horizontales (llamada Knapp invertido) con Faden del recto inferior del otro ojo. En
los cuadros que tienen bastantes fibrosis y parlisis simultneamente, hace falta retroinsertar el
recto inferior afectado para mejorar elevacin al mismo tiempo que un Knapp invertido para
solucionar problemas del campo inferior.

FIGURA 21: Limitacin de elevacin OI tras ciruga de catarata.

La diplopa secundaria a los cambios de fijacin o supresin, o a la aneisocona, es difcil de mejo

rar. Algunos pacientes responden a la modificacin ptica, y otros necesitan oclusin a largo plazo.

Ciruga refractiva
Las causas que producen problemas binoculares despus de ciruga refractiva suelen ser muy
parecidas a las de despus de ciruga de cataratas. Con el incremento de pacientes sometidos
a estas cirugas van apareciendo una gran variedad de problemas binoculares. En pacientes que
tienen estrabismo tratado desde la infancia, la ciruga refractiva puede cambiar la alineacin y
causar diplopa. Los pacientes pueden estar controlando forias bastante grandes, de manera
asintomtica y pueden descompensarse31. A veces tienen sntomas ya antes de la ciruga y no
los comentan ya que no piensan que tengan relacin, y tras la ciruga cualquier problema ocular
se transmite al cirujano. Otras veces los miopes van hipercorregidos y gracias a ello controlan
problemas de cerca. Los cambios de graduacin pueden causar cambios de fijacin con diplopa
o aneisocona con afectacin central de la fusin. La monovisin (cuando se fija con un ojo para
lejos y el otro para cerca) es un estado natural en pocos pacientes (con anisometropa), pero
puede ser un objetivo de ciruga refractiva para que el paciente no lleve gafas ni para lejos ni para
leer. Tiene xito en muchos pacientes, pero disminuye la capacidad fusional debido a las im
genes dispares. Por eso se debe evitar esta tcnica en pacientes que controlan forias grandes o
con binocularidad disminuida. En general, se pueden evitar los problemas de diplopa buscando
la presencia de un estrabismo preexistente (sobre todo las microtropas y los pacientes con gran
componente frico), evitando cambios de fijacin (hacer primero el ojo dominante, elegir con
cuidado los objetivos refractivos y evitar esperar demasiado tiempo entre la ciruga de los dos
29

ojos) o de anisometropa, y ser muy cauto con la monovisin sobre todo en los pacientes con
binocularidad subnormal o con forias grandes.

Estrabismo tras ciruga de retina

La afectacin motora transitoria despus de ciruga de desprendimiento de retina es muy
comn, con una incidencia entre 56%32 y 73%33 de los casos. Los cambios pueden ser debi
dos al edema o a la hemorragia quirrgica, la inflamacin de los msculos o la baja visin. La
recuperacin puede ser muy rpida o durar entre 3 y 6 meses, y entre 1 y 15% de los pacientes
sufren diplopa permanente. El estrabismo tras ciruga retiana puede provocarse por factores
sensoriales o motores o una combinacin de los dos (Figura 22). Los factores sensoriales34 son
la distorsin, la deprivacin sensorial y los cambios refractivos (anisometropa y aneisocona).
La distorsin tiene un efecto muy potente contra las interacciones binoculares35 y suele ser ms
problemtica despus de DR con afectacin macular. Puede ser debido a ectopa macular cau
sada por pliegues retinianos, o a distorsin de la arquitectura macular por membranas epirretini
anas o vitreorretinopata proliferativa.

FIGURA 22:
Estrabismo tras ciruga de retina:
a) Exotropa con limitacin de la
elevacin
b) Explante de gran tamao
que dificulta el descenso del OI.

La deprivacin sensorial puede ser debida tambin a una hemorragia vtrea u opacidad cristalina
y puede causar una exotropa sensorial. La ciruga de retina suele causar cambios refractivos
los explantes sectoriales inducen astigmatismo, mientras que el cerclaje causa miopa axial y el
aceite de silicona provoca hipermetropa en ojos afquicos y miopa en ojos fquicos.
Los factores mecnicos36 que pueden influir en la motilidad ocular tras la ciruga de retina son, la
toxicidad anestsica37, los daos directos a los msculos durante la ciruga, la cicatrizacin post
quirrgica, daos tardos musculares debido a los explantes38,39, y el efecto mecnico del tamao
de algunos explantes.
30

Puede producirse cicatrizacin entre los msculos, la esclera, la grasa orbitaria y los explantes.
La cicatrizacin puede causar una restriccin en la direccin de accin del msculo o en la di
reccin de su antagonista, la cicatrizacin posterior a explante tiene efecto parecido a la sutura
de la Faden. El efecto masa del explante puede provocar cambios en la direccin de accin
del msculo, en la relacin elongacin tensin y en el arco de contacto entre el msculo y
el ojo. Los efectos directos en los msculos son la traccin intraoperatoria prolongada, daos
durante la diseccin escleral (sobre todo al oblicuo superior), isquemia muscular con erosin del
explante a travs de la insercin, desinsercin y reinsercin durante la ciruga y dao isqumico
al nervio. Las desviaciones pueden ser verticales, horizontales o torsionales. Las verticales son
las ms frecuentes, pueden ser porque los rangos de fusin vertical son menores que los de
fusin horizontal y por ello desviaciones pequeas pueden provocar sntomas. Adems, hay
factores anatmicos que favorecen desviaciones verticales, sobre todo el gran abanico del OS, la
entrecrucijada de oblicuo superior con recto superior y la salida de grasa orbitaria en el cuadrante
inferotemporal. Segn Rosenbaum40, el cuadro ms frecuente es la hipotropa del ojo operado,
con limitacin de elevacin debido al sndrome de Brown adquirido o la cicatrizacin del oblicuo
inferior, pero ste puede depender en las tcnicas preferidas de los cirujanos de retina en cada
centro. La torsin inducida cuando es superior a 50 causa sntomas. Despus de ciruga de retina
la exciclotorsin es ms frecuente que inciclotorsin. Los mecanismos de exciclotorsin en estos
pacientes son por desplazamiento anterior del tendn de oblicuo superior durante la insercin
del explante, con cicatrizacin entre ste y la insercin del recto superior (causando hipertropa
incomitante, limitacin de depresin y exciclotorsin), la lesin del tendn de oblicuo superior
(cuadro de IV par) y el efecto de un explante grande debajo del recto inferior (con hipotropa,
exciclotorsin y limitacin de elevacin). Las desviaciones horizontales suelen ser exotropas
sensoriales, pero tambin pueden ser debidos a cicatrizacin o explantes grandes.
La exploracin oculomotora despus de ciruga de retina debe prestar especial atencin a las
ducciones, las medidas de la torsin y la fusin binocular. Las pruebas de duccin pasiva y
fuerzas generadas pueden ser tiles, as como angiografa fluorescena (o verde indocianina)
del segmento anterior en pacientes con alto riesgo de isquemia del segmento anterior, como
los mayores o los que tienen muchas cirugas previas. Los prismas pueden ser tiles en las
desviaciones pequeas bastante concomitantes. La toxina botulnica ha sido usada con xito
en algunos casos41,42, pero tiene las limitaciones de ser temporal en la mayora de los casos
y tambin ms difcil de hacer en ojos con explantes. La ciruga puede consistir en extirpar un
explante, pero slo despus de consultar con el cirujano vitreorretiano. Normalmente 3 meses
despus de la ciruga se puede retirar sin riesgo y se retira el segmento del explante que est
debajo del msculo y no siempre el explante entero. Slo el 20% 43 de los pacientes mejoran
con la retirada del explante, los dems necesitan tambin ciruga muscular.
En la ciruga de estrabismo de este cuadro se necesita disecar las adherencias, hacer ducciones
pasivas repetidas, la correccin de los msculos deslizados, el retroceso de la conjuntiva cica
trizada y el retroceso de los msculos con las suturas ajustables. Las desviaciones exciclotor
sionales pueden manejarse con la tcnica de Harada-Ito, el plegamiento del tendn de oblicuo
superior o las transposiciones horizontales de los rectos verticales. Cuando no hay limitaciones
mecnicas del ojo operado se puede operar el otro ojo (no es frecuente y no te dejan muchas
veces). Es importante saber que en la isquemia del segmento anterior la perforacin escleral y
la ruptura muscular son ms frecuentes en pacientes previamente operados de retina. Adems,
hay riesgo postquirrgico de extrusin del explante y desprendimiento de la retina.

Estrabismo despus de ciruga de glaucoma

El glaucoma severo puede producir una exotropa sensorial, pero las cirugas de drenaje en el
glaucoma tienen riesgos adicionales de provocar estrabismo por cicatrizacin conjuntivo-teno
niana, daos a los msculos o por el efecto del tamao44 de una vlvula (Figura 23) como las
de Molteno45, Ahmed o Baervelt. Son limitadas las opciones en el manejo de estos pacientes
porque las desviaciones suelen ser incomitantes (y no se encuentran cmodos con ellos), la
31

AV y campo visual son reducidos y dificultan la estabilidad y la ciruga de estrabismo tiene

riesgo de fallo del sistema de drenaje con deterioracin del glaucoma. Por ello la prevencin
es muy importante una vlvula de localizacin superotemporal provoca menos iatrogenia que
superonasal46 o inferior47, una vlvula de menor tamao y una tcnica quirrgica cuidadosa es
imprescindible evitando daos a los msculos, la cpsula tenoniana posterior y la grasa orbitaria.

FIGURA 23: Estrabismo restrictivo tras ciruga de glaucoma (vlvula de Ahmed).

Estrabismo despus de ciruga de los senos paranasales

La ciruga de los senos paranasales puede ser tradicional o endoscpica. La ciruga tradicional
de los senos frontales48 puede daar a la trclea o al oblicuo superior provocando o un cuadro
parecido a parlisis del oblicuo superior o un sndrome de Brown por cicatrizacin. La hemorragia
orbitaria quirrgica puede causar una parlisis del recto inferior y la ciruga intranasal49 (poli
pectoma o ciruga de les senos etmoidales) o endoscpica (de los senos etmoidales) puede
provocar dao directo al recto medio (Figura 24), al oblicuo superior o al recto inferior. La lesin
puede ser desde un hematoma hasta la disrupcin casi total del msculo50. La exploracin
de estos pacientes debe comprender pruebas de ducciones pasivas y fuerzas generadas para
identificar las restricciones debidas a atrapamiento y la funcin residual del msculo afectado.
Las pruebas de imagen son imprescindibles51 y la resonancia dinmica puede identificar los
segmentos cortados del msculo y si hay funcin residual en la parte proximal del msculo. Si el
msculo est partico pero intacto en las fases iniciales puede ser muy til la inyeccin de Toxina
botulnica en el msculo antagonista. Si hay dao leve, con parlisis, merece la pena esperar un
tiempo para la ciruga, pero cuando el dao es severo, es importante la ciruga precoz, con el ob
jetivo de buscar y reinsertar el recto medial. Si esto no es posible hace falta hacer transposiciones
nasales de los rectos verticales. Con un recto medio destruido esta ciruga tiene alto riesgo de
isquemia del segmento anterior.

FIGURA 24:
Estrabismo tras ciruga
de los senos paranasales lesin del recto
inferior y del RM en
menor grado.

32

Pterigion
El pterigion severo, o sobretodo los cuadros recidivantes, puede causar un cuadro de estrabismo
por varios mecanismos, desde la lesin del recto medial al estrabismo restrictivo debido a la retrac
cin conjuntivo-tenoniana nasal. La ciruga de conjuntiva con autoinjerto puede mejorar el cuadro,
pero de vez en cuando la fibrosis, en los casos severos, precisan retroinserciones de los msculos
afectados y normalmente se puede mejorar el campo de visin binocular 52 (Figura 25).

FIGURA 25: Limitacin de la abduccin del OI por un Pterigion recidivado.

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Oftalmologa. Isbn 84-89085-31-5. 2006 pag 121-127.

Revisado Enero 2010

dihidrogenofosfato de sodio dihidrato, agua para inyectables. 6.2.

Incompatibilidades: Sales de plata por va oftlmica. 6.3. Perodo
de validez: 2 aos. Despus de la primera apertura del envase: 8
semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservacin: No se
requieren precauciones especiales de conservacin. 6.5. Naturaleza
y contenido del recipiente: El envase de Hidrathea incorpora una
nueva tecnologa, que se denomina sistema ABAK, para el suministro estril del producto sin conservantes como mercuriales,
cloruro de benzalconio, clorhexidina, clorobutanol, etc El envase
flexible de Hidrathea contiene 10 ml de la solucin y est fabricado
en polietileno de baja densidad. El gotero es de polietileno de alta
densidad y est provisto de una membrana filtrante de 0,2 micras
con un tapn de polietileno de alta densidad. 6.6. Instrucciones
de uso y manipulacin: Como precaucin general en todo envase
de colirios, la aplicacin del colirio deber realizarse con el mximo
de pulcritud evitando cualquier contacto del gotero con los dedos
y la superficie del ojo o cualquier otra. Lavarse cuidadosamente
las manos antes de proceder a la aplicacin. Verificar que el precinto
del envase est intacto. Abrir el envase desenroscando el tapn.
Instilar una gota en el ojo mirando hacia arriba y tirando del
prpado hacia abajo. El tiempo de aparicin de la gota es superior al de un envase clsico
de colirio. Volver a tapar el frasco despus de cada utilizacin. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIN DE LA COMERCIALIZACIN: LABORATORIOS THEA S.A. Pg. Sant Joan, 91
- 08009 Barcelona. 8. NMERO DE REGISTRO: 66.367. 9. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIN: 23 de septiembre de 2004. 10. FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL
TEXTO: Diciembre de 2004. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIN: Sin receta mdica.
Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 12. PRESENTACIN Y PRECIO: Caja con
un envase de 10 ml. PVP IVA: 4,46 .

Revisado Enero 2010

1. DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO: Hidrathea. 2.

COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada ml de solucin
contiene 9 mg de cloruro sdico. Excipientes: ver punto 6.1. 3.
FORMA FARMACUTICA: Colirio en solucin. 4. DATOS CLNICOS:
4.1. Indicaciones teraputicas: Hidrathea est indicado para aliviar
los sntomas de la irritacin provocados por la sequedad ocular.
4.2. Posologa y forma de administracin: Va oftlmica. La dosis
es una gota de la solucin en el saco conjuntival del ojo afectado
de 3 a 4 veces al da y hasta 8 veces al da si es necesario. La
aplicacin debe realizarse a intervalos regulares a lo largo del da
de acuerdo con las necesidades del paciente. 4.3. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la frmula. 4.4.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: Exclusivamente
para va oftlmica. No ingerir. No utilizar el producto por va inyectable.
El uso de un envase por ms de una persona puede dar lugar a
contagios. Para evitar una posible contaminacin, evitar el contacto
entre el ojo o el prpado y el extremo del frasco. Esta especialidad
farmacutica es compatible con todas las lentes de contacto dado
que no contiene ningn agente conservante. Si aparece dolor,
enrojecimiento o irritacin ocular deber evaluarse la situacin
clnica. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: La eficacia
del colirio puede alterarse por una instilacin simultnea con otro colirio. En este caso,
esperar 10 minutos antes de realizar la segunda instilacin. 4.6. Embarazo y lactancia: No
tiene restricciones de uso en estos casos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir
y utilizar maquinaria: No se han descrito. 4.8. Reacciones adversas: Puede aparecer
ocasionalmente sensacin de picor que suele ser de carcter transitorio. No se han observado
reacciones adversas sistmicas asociadas al uso de cloruro sdico en instilaciones oftlmicas.
4.9. Sobredosificacin: No existe peligro de toxicidad por va oftlmica. En caso de ingestin
accidental en cantidades importantes pueden aparecer alteraciones gstricas, incluyendo
nuseas y vmitos que desaparecen al cesar dicha ingestin. 5. PROPIEDADES
FARMACOLGICAS: 5.1. Propiedades farmacodinmicas: Sistema de clasificacin ATC:
S01XA (Otros oftalmolgicos): Este colirio es una solucin isotnica con los lquidos del
organismo que aplicada por va oftlmica acta como humectante sobre la superficie ocular
mediante un efecto mecnico que lubrifica e hidrata. 5.2. Propiedades farmacocinticas:
Este preparado se administra por va oftlmica, donde ejerce una accin local pasando una
mnima cantidad a la circulacin sistmica. 5.3. Datos preclnicos sobre seguridad: A la
concentracin de la frmula, por va oftlmica, se considera seguro y eficaz. 6. DATOS
FARMACUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Hidrgeno fosfato de sodio dodecahidrato,

Revisado Enero 2010

Diclofenaco de sodio 1 mg/ml SIN CONSERVANTES

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO DICLOABAK 1mg/ml, colirio en solucin 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Diclofenaco de sodio / 1mg/ml. Para la lista completa de excipientes: ver seccin 6.1 3. FORMA FARMACUTICA Colirio en solucin 4.
DATOS CLNICOS 4.1. Indicaciones teraputicas: Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata. Prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y del segmento anterior del ojo. Tratamiento del dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva durante las 24 primeras horas postoperatorias. 4.2. Posologa y forma de administracin. Posologa: Adultos: Inhibicin de la miosis durante la ciruga de la catarata y
prevencin de la inflamacin en la ciruga de la catarata y del segmento anterior del ojo:
Preoperatorio: una gota hasta cinco veces durante las tres horas antes de la ciruga.
Postoperatorio: una gota tres veces inmediatamente despus de la ciruga y despus una
gota de tres a cinco veces al da, durante el tiempo que sea necesario. Tratamiento del
dolor ocular en la ciruga de queratotoma fotorrefractiva durante las 24 horas postoperatorias: Preoperatorio: dos gotas durante la hora anterior a la ciruga. Postoperatorio: dos
gotas durante la hora despus de la ciruga y despus cuatro gotas durante las veinticuatro horas postoperatorias. Nios: No se han realizado estudios especficos. Mtodo de
administracin: Uso oftlmico. Para un buen manejo del envase, es importante seguir las
instrucciones siguientes: Antes del primer uso: Compruebe que el envoltorio de plstico
transparente no est abierto o deteriorado. Tirar para abrir y sacar el envase. No tocar el
ojo con la punta del gotero durante la instilacin. Instilacin: 1. Mantener el envase en
posicin vertical.Enroscar totalmente el tapn para empujar al gotero hasta su completo
alojamiento. 2. Desenroscar el tapn para abrir el envase. Comprobar que el gotero est
alojado completamente. El envase est preparado para su uso. 3. Retirar el tapn de la
parte inferior para dejar libre el depsito fuelle. 4. Girar el envase boca abajo, sujetndolo
entre el pulgar y el dedo medio. Instilar una gota en el ojo (mientras se mira hacia arriba
y tirando del prpado hacia abajo suavemente), presionando ligeramente con el dedo ndice sobre la base del depsito fuelle y continuar presionando hasta la aparicin de la
gota. 5. Volver a colocar los tapones despus del uso. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al diclofenaco de sodio o a cualquiera de los componentes. Antecedentes de
alergia o asma provocados por la administracin de diclofenaco de sodio o de medicamentos con actividad similar como la aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este medicamento est contraindicado despus de completarse el quinto
mes de embarazo (despus de 24 semanas de amenorrea) (ver seccin 4.6). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No inyectar, no ingerir. Los colirios no
deben administrarse por inyeccin peri- o intraocular. Las reacciones de sensibilidad cruzada con cido acetilsaliclico y otros AINES son posibles. La administracin de estos colirios puede provocar una crisis de asma especialmente en algunos pacientes alrgicos a
la aspirina o a los AINES (ver seccin 4.3). En caso de reacciones de hipersensibilidad
como picazn, y enrojecimiento o signos sugerentes de alergia al medicamento, especialmente crisis de asma o sudoracin sbita en cara y cuello, el tratamiento debe discontinuarse. Los pacientes con asma asociada a rinitis crnica, sinusitis crnica y/o poliposis
nasal tienen una mayor incidencia de manifestaciones alrgicas, con la toma de aspirina
y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, que el resto de la poblacin. Una infeccin ocular aguda puede enmascararse con el uso tpico de medicamentos antiinflamatorios. Los AINES no tienen propiedades antimicrobianas. En caso de infeccin ocular,
su uso con uno/o varios medicamentos antiinfecciosos debe hacerse cuidadosamente.
Los AINES, incluyendo el diclofenaco tpico, retrasan la repitelizacin de la crnea incluso
si se han administrado poco tiempo. Las consecuencias de esto en la calidad de la crnea
y el riesgo de infecciones debido al retraso en el cierre de la herida son poco claras. Los
AINES pueden inducir un aumento en la disposicin a la sangra de los tejidos oculares
durante la ciruga: es aconsejado utilizar estos colirios con precaucin en pacientes que
tienen una predisposicin a sangrar o tratados con medicamentos con probabilidad de
aumentar el tiempo de sangra. Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tpicos puede provocar queratitis. En
algunos pacientes sensibles el uso continuado puede producir una degradacin del epitelio, adelgazamiento corneal, infiltraciones corneales, erosiones corneales, ulceraciones
corneales y perforaciones corneales. Estos sucesos pueden ser una amenaza para la visin. Para evitar la dilucin de las sustancias activas, en caso de uso concomitante con
otros colirios, esperar 15 minutos entre las instilaciones. DICLOABAK contiene ricinoleato
de macrogolglicerol (ver seccin 4.8). 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras
formas de interaccin: La eficacia del colirio puede ser afectada por la instilacin simultnea de otros colirios (ver seccin 4.4). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Riesgos
de malformaciones: Primer trimestre. La clnica y los datos en animales son insuficientes
para la evaluacin del potencial efecto de malformaciones del diclofenaco de sodio cuando se ha administrado durante el primer trimestre. Fetotoxicidad y riesgo neonatal: Segundo y tercer trimestre. Esta es una clase de toxicidad que concierne a todos los inhibidores de la prostaglandin sintetasa. La administracin durante el segundo y tercer trimestre expone a: Alteraciones funcionales del rin: en tero: puede observarse desde las 12
semanas de amenorrea (inicio de diuresis fetal): oligoamonios (la mayora de las veces
reversibles cuando se discontinua el tratamiento), tambin anamnios especialmente en
caso de exposicin prolongada. En el nacimiento: una deterioro renal (reversible o no) que
puede persistir en caso de una exposicin tarda prolongada (con riesgo de una hiperpotasemia grave retardada) Un riesgo de alteraciones cardiopulmonares: En tero cierre
parcial o completo del ductus arteriosus que puede producirse despus de completar los
cinco meses y puede conducir a una insuficiencia cardaca derecha fetal o neonatal con
posible muerte del feto en el tero. Este riesgo es especialmente importante cuando la
administracin est cerca del trmino (menos reversibilidad). Este efecto existe incluso
con una sola administracin. Un riesgo de tiempo de sangra prolongado para la madre y
el nio. Consecuentemente: Hasta las 12 semanas de amenorrea, como precaucin, es

aconsejable no utilizar diclofenaco de sodio. Entre las 12 y las 24 semanas de amenorrea

(entre el inicio de la diuresis fetal y 5 meses completos): una administracin corta debe
ser prescrita solamente si es necesario. Una administracin prolongada debe evitarse.
Despus de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos): cualquier administracin corta incluso excepcional est contraindicada (ver seccin 4.3). Una administracin accidental despus de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos) justifica un control cardiaco y renal del feto y/o del neonato dependiendo del tiempo de exposicin. La duracin del control debe adaptarse a la vida media de eliminacin del medicamento. Lactancia: No se esperan efectos en el beb ya que la exposicin sistmica de
la madre lactante al diclofenaco de sodio es limitada. DICLOABAK puede utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria:
Molestias visuales pasajeras pueden producirse despus de la instilacin de DICLOABAK,
colirio en solucin. Si sucedieran, el paciente debe ser advertido de no conducir o utilizar
maquinaria peligrosa hasta que recupere la visin normal. 4.8. Reacciones adversas:
Ocasionalmente: una leve sensacin de quemazn y (o) alteraciones visuales pueden
aparecer despus de la instilacin. Muy poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad
con picazn y enrojecimiento, fotosensibilidad, queratitis punteada. Adelgazamiento de la
crnea y ulceraciones corneales han sido notificadas en casos excepcionales, especialmente en pacientes de riesgo cuando usan corticosteroides o cuando presentan artritis
reumatoide concomitante. La mayora de estos pacientes han sido tratados durante un
periodo de tiempo prolongado. La experiencia de postcomercializacin indica que los
pacientes que experimentan cirugas oculares complicadas, defectos del epitelio corneal,
diabetes mellitus, enfermedad de la superficie ocular (ej: sndrome de ojo seco), artritis
reumatoide y cirugas oculares repetidas en un periodo corto de tiempo pueden tener un
mayor riesgo de reacciones corneales adversas. Debido a la presencia de ricinoleato de
macrogolglicerol, riesgo de eczema de contacto. 4.9. Sobredosis: No aplicable. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS 5.1. Propiedades farmacodinmicas: Grupo farmacoteraputico: agentes antiinflamatorios no esteroideos de uso tpico, cdigo ATC: S01BC03.
El diclofenaco de sodio es un inhibidor de la prostaglandin sintetasa. Posee propiedades
antiinflamatorias y analgsicas. Este colirio es una solucin sin conservantes. Se presenta en un envase multidosis provisto de un sistema que contiene una membrana filtrante
(0,2 micras) para proteger la solucin del colirio de la contaminacin microbiana durante
el periodo de uso. 5.2. Propiedades farmacocinticas: En conejos la concentracin
mxima declarada del diclofenaco se encuentra en la crnea y la conjuntiva 30 minutos
despus de la aplicacin; la eliminacin es rpida y casi completa despus de 6 horas. La
penetracin del diclofenaco en la cmara anterior ha sido demostrada en humanos. No se
han encontrado niveles plasmticos detectables de diclofenaco despus de la aplicacin
ocular. 5.3. Datos de seguridad preclnicos: En la toxicidad, tras dosis repetidas, la
principal reaccin adversa del diclofenaco es en el tracto gastrointestinal con ulceraciones que aparecen segn las especies a dosis orales de ms de 0,5 a 2,0 mg/kg
(aproximadamente de 300 a 1200 veces la dosis oftlmica tpica diaria en humanos). Los
estudios de toxicidad en la reproduccin en animales mostraron fetotoxicidad embrionaria, gestacin prolongada y distocia. Muerte fetal y retardo en el crecimiento fueron observadas con dosis txicas en la madre. El diclofenaco no mostr potencial mutagnico ni
carcinognico. No se observaron reacciones despus de la instilacin repetida de diclofenaco 1mg/ml en el ojo del conejo durante 3 meses. 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1.
Lista de excipientes: Ricinoleato de macrogolglicerol, trometamol, cido brico, agua
para inyeccin. 6.2. Incompatibilidades No aplicable. 6.3. Periodo de validez: Periodo
de validez del medicamento tal como est presentado para la venta: 2 aos. Periodo de
validez despus de la primera apertura del envase: 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 25C. 6.5. Naturaleza y
contenido del envase: 10 ml en un envase (PE) con un gotero provisto de un filtro antimicrobiano (poliamida) y un soporte (LDPE). 6.6. Precauciones especiales de eliminacin: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Laboratoires Tha. 12, rue Louis Blriot. 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2.
Francia. 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 69.475. 9. FECHA
DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Diciembre 2007. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIN: Con receta mdica. Incluido en el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIN Y PVP: Envase con
10ml; PVP (IVA): 9,37 E.

Diclofenaco de sodio 1 mg/ml SIN CONSERVANTES

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Impreso sobre papel ecolgico y con tintas y barnices reciclables

Un envase, 2 meses de tratamiento

Revisado Enero 2010

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: SICCAFLUID 2,5 mg/g. gel oftlmico en monodosis. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:
1 g de gel oftlmico contiene 2,5 mg de Carbmero 974P. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1.3. FORMA FARMACUTICA:
Gel oftlmico en envases monodosis. Gel opalescente y ligeramente amarillento. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas:
Tratamiento sintomtico del sndrome del ojo seco. 4.2. Posologa y forma de administracin: Va oftlmica. Cada monodosis contiene
suficiente cantidad de gel para tratar los dos ojos. Adultos (incluidos ancianos): Instilar una gota del gel en el fondo del saco conjuntival inferior,
de 1 a 4 veces al da, en intervalos regulares repartidas en funcin de las molestias oculares. Nios: No se han realizado estudios especficos con Siccafluid 2,5
mg/g, gel oftlmico en monodosis en nios. Se recomienda que Siccafluid 2,5 mg/g, gel oftlmico en monodosis no se utilice en nios. Evitar el contacto de la punta del gotero
con el ojo y los prpados. Desechar cada unidad monodosis despus de su utilizacin. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquier componente de la frmula. 4.4. Advertencias
y precauciones especiales de empleo: Si los sntomas continan o empeoran, el paciente debe consultar a un mdico. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: En caso de tratamiento
concomitante con otro colirio, se debe esperar 15 minutos entre las dos instilaciones. Siccafluid 2,5 mg/g, gel oflmico en monodosis debe ser el ltimo medicamento instilado. 4.6. Embarazo y lactancia: No se ha estudiado Siccafluid
2,5 mg/g, gel oftlmico en monodosis en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Se debe actuar con precaucin cuando se prescriba durante el embarazo o lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos
y utilizar mquinas: Despus de cada instilacin puede producirse visin borrosa durante algunos minutos. En caso de verse afectado el paciente debe ser advertido de no conducir ni operar con maquinaria peligrosa hasta el reestablecimiento
de la visin normal. 4.8. Reacciones adversas: Como en otros colirios posibilidad de un ligero escozor y quemazn pasajeros en el momento de la instilacin. Se puede producir visin borrosa transitoria despus de la instilacin hasta
que el gel se reparte uniformemente por la superficie del ojo. 4.9. Sobredosis: Las sobredosis oculares o por ingesta accidental que pudieran ocurrir no tienen significacin clnica.5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS: 5.1 Propiedades
farmacodinmicas: SUSTITUTO LACRIMAL (S: rgano de los sentidos (ojo). Gel oftlmico fluido a base de un polmero hidrfilo de alto peso molecular (Carbmero 974 P). Debido a sus propiedades fsicas, este gel forma en la
superficie del ojo una pelcula transparente, lubrificante y humectante, que compensa la insuficiencia lacrimal de forma temporal. Su pH (7,3) y su osmolalidad son similares a los de la pelcula lacrimal normal. Su viscosidad (700 mPas)
es superior a las lgrimas artificiales lo que permite una disminucin de la frecuencia de administracin. 5.2 Propiedades farmacocinticas: Debido al tamao relativamente grande de la molcula del carbmero, la penetracin a travs
de la crnea es poco probable. El tiempo de permanencia del gel en la superficie del ojo es del orden de 30 minutos. 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad: Los resultados de los estudios de toxicidad subaguda y tolerancia local no
han mostrado ningn hallazgo significativo. 6. DATOS FARMACUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Sorbitol, lisina monohidrato, acetato de sodio trihidrato, alcohol polivinlico, agua para inyectables. 6.2. Incompatibilidades:
Ninguna. 6.3. Periodo de validez: Perodo de validez del medicamento tal como est envasado para la venta: 3 aos. Perodo de validez despus de la primera ape rtura del envase: Desechar cada unidad monodosis. 6.4. Precauciones
especiales de conservacin: Conservar a temperatura inferior a 25 C. Mantener las monodosis en su envase original protegidas de la luz. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Unidades monodosis de 0,5 g tipo Bottlepack
de polietileno de baja densidad (sin aditivos). Cajas de 10, 20, 30 o 60. Puede que no estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6. Precauciones especiales de conservacin: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR
DE LA AUTORIZACIN DE PUESTA EN EL MERCADO: Laboratorios Thea S.A. Pg. Sant Joan, 91 08009 Barcelona. 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE PUESTA EN EL MERCADO: 66.890. 9. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Fecha de autorizacin: Junio 2006. Fecha de revalidacin: 9 de noviembre de 2007.10. FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL TEXTO: Noviembre 2007. 11. CONDICIONES
DE DISPENSACIN: Sin receta mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIN Y PRECIO: Caja con 30 monodosis PVP IVA: 5,48 . Caja con 60 monodosis PVP IVA: 8,23 .