Anamnesis Fonoaudiológica Voz.

I. Antecedentes Personales
Nombre: _____________________________________________________________________________
Rut: ________________________________ Sexo: _______________ Hijos: ______________________
Domicilio: _____________________________________________ Teléfono: ______________________
Con quien vive: _______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ Edad: __________________________
Escolaridad: ______________________________________ Estado civil: _________________________
Ocupación: _______________________________________ Fecha de entrevista: __________________

II. Motivo de consulta

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Derivado por: _________________________________________________________________________
Diagnóstico previo: ____________________________________________________________________

III. Antecedentes mórbidos

Enfermedades: _______________________________________________________________________
Cirugías: __________________________________________ Alergias: __________________________
Medicamentos: _______________________________________________________________________
Antecedentes familiares de patologías vocales: ______________________________________________
Estado anímico: _______________________________________________________________________
Tratamiento fonoaudiológico previo: _______________________________________________________
Exámenes fonoaudiológicos: ____________________________________________________________

IV. Antecedentes vocales

Como utiliza su voz: Hablada: ____ Cantada: _____ Profesional: ______ Comunicacional: _________
Problema principal: __________________________________________________________________
Fecha de inicio: _________________________ Primera vez que ocurre: ________________________
Forma de inicio abrupta o progresiva: ____________________________________________________
Quien noto este cambio en su voz: ______________________________________________________
Lo atribuye a algo: ___________________________________________________________________
En qué momento del día le duele más: ___________________________________________________
Ha evolucionado: ____________________________________________________________________
Le afecta en su vida diaria: ____________________________________________________________
Cuanto le afecta (1 al 10): _____________________________________________________________
Habla fuerte: _________ Habla muchas horas al día: _____________ Cuantas: __________________
Reposa su voz: ____________ Cuanto: ______________ Grita: ______________________________
Se siente tensionado al hablar: ________________________________________________________
Fuma: ______________________________ Cuanto: _______________________________________
Bebe alcohol: _____________________________ Cuanto: __________________________________
Consume alimentos irritantes: __________________________________________________________
Toma agua: ________________________ Cuanta: ________________________________________
Duerme lo suficiente: ________________________________________________________________
Tiene cambios de temperatura: ________________________________________________________
Consume café: _______________________ Cuanto: _______________________________________
Drogas: _______________________________ Cuales: _____________________________________
Está en ambientes con aire acondicionado: _______________________________________________
 Acidez: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Afonía: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Carraspera: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: ___________
Diplofonia: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Fonalgia: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Fonastenia: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Picazón: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Quiebres tonales: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______
Sequedad: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Sensacion de cuerpo extraño: NO: ____ SI: _____ LEVE: ___ MODERADO: _____ SEVERO: _______
Tension: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _______________
Tose mucho: NO: ____ SI: _____ LEVE: _______ MODERADO: ________ SEVERO: _____________

V. Percepción acústica
Intensidad: Baja____ Normal____ Intensa____
Prosodia: Adecuada____ Monótona____ Excesiva____
Temblor: Presente____ Ausente____
Ataque vocal: Suave____ Soplado____ Duro____
Mordiente: Normal____ Opaco____ Estridente____
Color: Claro____ Intermedio____ Oscuro____
Resonancia: Oral____ Hiponasal____ Hipernasal____ Faríngea____

VI. Expectativas del usuario y observaciones clínico.

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

FIRMA TERAPEUTA FIRMA USUARIO