Vendndee Sudtee,6. Coord ) ove) Salud e udterastliea & dad ew Ameuca latina UNA REFLEXION SOBRE EL PLURALISMO MEDICO Enrique Perdiguero Universidad Miguel Hernéndez, Espatia Por qué hablames chora de pluralisme médico? Laexistencia en una gran parte de las sociedades humanas de este mundo globalizado de mo- dos diversos de entender la salud y Ia enfermedad, de diagnosticar y tratar los padecimientos, lo que se ‘conoce como pluralismo médico, terapéutico, o asistencial ¢s una realidad innegable. En casi todos los grupos humanos hay, hoy dfa, diversas instancias asistenciales y terapéuticas que pueden ser utilizadas por sus miembros para resolver sus problemas de salud. La definicién y valoracién de los propios pro- blemas de salud y su relacién con el contexto social econdmico, politico y cultural entra, por supuesto, cen el Ambito de estudio del pluralismo asistencial. La gran mayoria de los capitulos de este volumen, co- ‘mo del anterior (Fernéndez Judrez, 2004) se ocuparon y se ocupan de este fenémeno a través de un ri- |= ——— co panorama de conceptualizaciones y experiencias en torno a la interculturalidad y la salud en el ém- 33 bito de America Latina. En muchos de ellos se habla de éxitos, dificultades y fracasos, pero también se | —— incide en que solo en las tltimas décadas se ha comenzado a prestar una atencién més seria a la necesi- dad de abordar la interculturalidad en el émbito de la salud. Y esto es asf no solo en América Latina, En todo el mundo parece haberse descubierto el pluralismo médico en los tltimos afios, a pesar de tratar- se de un fen6meno estructural. ¥ es que, de hecho, la atencién prestada al fenémeno del pluralismo mé- dico no ha corrido pareja con su importancia real entre la poblacién. El presente capitulo pretende mostrar como muchos de los modelos tedricos utilizados desde las ciencias dela salud o desde les ciencias sociales para explicar el comportamiento frente ala enferme- dad han impedido comprender en toda su extensidn el pluralismo asistencial. La mayorfa de los mode~ Jos se han centrado, sobre todo, en el estudio del uso de una de las alternativas terapéuticas: la domi- ante medicina cientifico-occidental. Parece como si esta fuese la tnica medicina vigente en el mundo, no un producto hist6rico, surgido como hoy lo conocemos en la Europa del XVII y XIX y extendi- do, posteriormente a gran parte del mundo, primando un entendimiento biol6gico de los procesos re- lacionados con la salud y la enfermedad’. Los estudios generados por los propios profesionales sanita- ros, por la sociologia de la salud anglosajona, o por la psicologia social, al adoptar en muchas ocasio- nes esta perspectiva basada en el uso de servicios han desenfocado gran parte de lo que la poblacién ha~ ‘ce habitualmente para recuperar su salud, impidiendo una comprensién completa del fenémeno en to- da su complefidad. Ademis, han transformado ciertos modelos de descripcién del comportamiento de a enfermedad, en modelos ‘prescriptivos’ de tal comportamiento. Esto es, ciertos modelos han pasado a ser considerados ‘norma’ por parte de los actores sociales, especialmente por una gran mayoria de pro- fesionales sanitarios, de modo que han acabado definiendo lo que es actuar bien o mal cuando se quie- re recuperar la salud. La constatacién, provocada en las pafses més desarrollados por el creciente uso de las medicinas alternativas y complementarias (MAC, CAM en sus siglas inglesas) de que la resolucién de los problemas de salud no es un asunto que se maneje solo a través del uso de la medicina cientifi- co-occidental;y la necesidad de contar, en gran parte del mundo, con todos los recursos asistenciales y terapéuticos disponibles para luchar contra la enfermedad y la muerte en los paises del sur social y po-AAW. litico, ha puesto en tela de juicio estos modelos ‘prescriptivos’y ha fijado la atencién en el tema del plu- talismo médico y en todas las medicinas que la poblacién utiliza (Goldstein, 2004). Es cierto que en el ambito de los paises desarrollados si ha habido en las tiltimas décadas un as- ecto de los comportamientos de la poblacién en el marco del pluralismo asistencial, més allé del recur- so a los profesionales, que ha venido recibiendo una atencién més 0 menos relevante: la automedica- cin (Jubete, 2004). Pero esta atencién la ha recibido por su implicacién en la generacién de gasto sani- tario y, porque al fin y al cabo se considera una desviaci6n potencialmente peligrosa del uso de recur- 505 provenientes de la propia medicina cientfica-occidental. En el estudio de la automedicacién no ha habido, en realidad, lugar para la consideracién del fenémeno del pluralismo asistencial Antes de revisar de manera sumaria los modelos de estudio del pluralismo médico desde diver- sas perspectivas y valorar su contribucién a la comprensién del problema conviene describir, brevemen- te, tanto el fendmeno de las MAC como las iniciativas en torno a la medicina tradicional, puesto que, como s¢ ha dicho, ha sido su emergencia en las tltimas décadas lo que ha obligado a reexaminar esque- ‘mas de entendimiento del comportamiento frente a la enfermedad que parecian intocables. Medicinas Alternativas, Complementarias y Tradicionales: evidencias recientes Las MAC més conocidas ~-homeopatia, acupuntura, naturismo, terapias manipulativas, uso de hierbas medicinales- han recibido en los tiltimos lustros tna atencién creciente en el marco del mundo ins desarrollado, especialmente en el caso del mundo anglosajon: Gran Bretafia, Norteamérica y Ocea- ‘fa, asf como en el marco de algunos paises de la UniGn Europea (Salmon, 1984; Lewith, Aldridge, 1991; ‘Sharma, 19925 Fisher, Ward, 1994; Cant, Sharma, 1996; Kelner etal, 2000; Tovey et al, 2003; Ruggy, 2004, Johannsen, Liza, 2006). De esta creciente atencién son buen testimonio los articulos o secciones que dedican al tema revistas de gran renombre como el British Medical Journal, el Journal of the American ‘Medical Association, o Annals of Internal Medicine (Barnes, Abbot, Ernst, 1999; Eisenberg, 2001), ast co- ‘mo la creacién de un subconjunto dedicado a la materia en MEDLINE, la base de datos de la “National Library of Medicine” de los Estados Unidos de Norteamética, Este interés ha sido generado por la constatacién del uso creciente de las MAC en las socieda- des en las que la medicina cientifica-occidental se encuentra més desarrollada y extendida, lo que ha su- puesto una cierta sorpresa, dado que se pensaba que su marcha triunfante iba a resultar imparable. Ernst (2000) en su revisién de aquellos trabajos que han investigado la prevalencia del uso de las MAC en po- blacién general cita porcentajes de utilizacién durante el afio previo al estudio que van del 9%, de algu- ros estudias referidos a los estadounidenses, al 65% de los referidos a los australianos, aunque las va- riaciones metodolégicas, sobre todo en torno al concepto de ‘uso, son muy grandes y restan consisten- cia a los hallazgos. Una revisién de similares caracteristicas (Harris, Rees, 2000) constata también la po- ca uniformidad metodol6gica de las encuestas llevadas a cabo hasta ahora, pero subraya, igualmente, la importancia del fendmeno en paises como Australia, Estado Unidos 0 Canadi. Si en vez de poblacion general se investiga a poblacién enferma los datos de utilizacién de las MAC suelen conducir a potcen- tajes todavia mayores?, Seha demostrado que uno de los obstéculos principales para medir la prevalencia de uso de las MAC esla enorme dificultad que supone definir, precisamente, lo que entendemos por medicinas alter- nativas y complementarias (Kaptchuk, Eisenberg, 2001; 2001b). Si este problema lo extendemos al tera de las medicinas tradicionales (Nigenda, 1999), sobre el que se volverd més abajo, tan fundamentales en muchos paises del mundo el problema se hace todavia mas complejo y resulta muy dificil llegar @ un con- senso, Bajo estas etiquetas se consideran tanto formas de sanar milenarias con tradiciones doctrinales bien establecidas como modas dietéticas de efimera vida, pasando por otras muchas formas tradiciona- les de entender Ia salud y 1a enfermedad que sin tener un corpus doctrinal tan rigido se encuentran to- talmente arraigadas en las comunidades en las que cumplen su funcién. Aclarar este asunto es, sin em- |Salud einterculturalidad en América Latina argo, imprescindible para poder valorar su importancia en el conjunto de estrategias que utiliza la po- blacién para lnchar contra la enfermedad. Asi, por ejemplo, un reciente articulo sobre el uso de las MAC ce Tos Estados Unidos de América (Barnes at al, 2004) eleva a 62% el porcentaje de mayores de 18 afios «que recurrieron a ellas en el afio previo, si se considera la oracién con fin terapéutico o paliativo dentro dle estas formas de sanar. Si no se considera la oracién terapéutica el uso de las MAC baja a un 36%. En el mismo sentido, otro punto de dificil acuerdo se centra en si se debe incluir en el concep- to de'uso’ el consumo de productos como complejos vitamsnicos o hierbas, tan coméin en muchos pai- ses (Taddei-Bringas etal, 1999; Fresquet, Aguirre, 2005) o tan solo el hecho de acudir a un proveedor de MAC 0 medicinas tradicionales. La decisi6n sobre este asunto explica no pocas de las discrepancias en- contradas en la prevalencia de uso de las MAC y las medicinas tradicionales, incluso dentro del mismo pais, tal y como ocurre en los Estados Unidos de América, con cifras muy variables que van desde el (65% al 42,196. (Ni, Simile, Hardy, 2002). La utilizacién de las MAC en los paises desarrollados varia en funcién del género y de la clase social. En los estudios realizados las mujeres con educacién media 0 superior y con niveles de ingresos medios o altos son, habitualmente, las que usan con mayor frecuencia estas opciones. En cuanto a las MAC més usadas varian mucho segin los contextos investigados por lo que no podemos sefalar aqui ni siquiera una tendencia general. Las opciones disponibles, la consideracién de tales opciones como al- ternativas 0 no, segiin los ambitos, hacen muy variable el panorama de las MAC més usadas. Los mo- tivos que llevan a la poblacidn de los paises mas desarrollados a utilizar este tipo de opciones es uno de los problemas que no son bien conocidos todavia (Coulter, Willis, 2004). En las sociedades investigadas el cambié del patron epidemioligico que conlleva un predominio de los padecimientos crénicos, con los que hay que convivir; cierto rechazo del consumo de productos quimicos y de las terapias invasivas, yi la consideracion de todo Io relacionado con la salud en un objeto de consumo mas (Doel, Segrott, 2003), son razones que parecen explicar parte del auge de estas formas de sanar y entender la salud y la enfermedad. La creciente tendencia de uso de las MAC y la importante repercusién econémica que supo- ne en los paises desarrollados* ha provocado que diversos gobiernos como, por ejemplo, los de Canada (1999), Reino Unido (2002) y Estados Unidos (2002) hayan publicado informes oficiales sobre la mate- ria, En ellos se trata de ir avanzando en variados aspectos como la financiacién de las MAC, la acredita- cidn de los proveedores de las mismas® y la formacién de los profesionales sanitarios en estas terapias. La importancia de las MAC en otros mbitos ha sido menos estudiada, aunque cada vez hay :ms trabajos que nos hablan de su importancia (Thomas y Coleman, 2004; Hanssen et al, 2005). En Eu~ ropa, la prevalencia conocida de uso es muy variable — entre un 3-4% en Suiza y un 499% en Francia- dada la diversa metodologia de los estudios llevados a cabo hasta ahora (Sharma, 1992; Fisher, Ward, 1994). Es pues, muy Ilamativo, que en el momento de escribir estas lineas no haya todavia, excepto pa- 12 el caso de los medicamentos homeopaticos ~que es la que se aplica, por ejemplo, al caso espaol ( dal Casero, 2002)- ninguna directiva comunitaria que tome en consideracién la importancia que va ad- uiriendo el uso de las MACS. ‘Como he tenido ocasién de exponer recientemente (Perdiguero, 20047) en el caso de Espatia la atencién prestada al fenomeno de las MAC ha sido escasa, aunque en los tiltimos afios se advierte ma- yor interés (Bruguera et al., 2004; Garcia-Nieto et al. 2004; Devesa et al. 2004, 2005; Borrell, 20053 Juny- net, Camp, Fernandez, 2005) anunciéndose incluso un proceso de regulacién en el ambito catalin (Ca- ‘minal, 2005, 38), tinico territorio® sobre el que tenemos datos de uso? referidos a poblacién general. Las cifras situian el uso que la poblacién catalana hace de las MAC por debajo de la media europea (Shar ‘ma, 1992; Fisher, Ward, 1994; Ernst, White, 2000), si bien las tendencias son las mismas que en el resto del continente. Asi, las mujeres de edad media son las que més visitan a los diferentes proveedores de MAC, siendo estas instancias usadas con mayor frecuencia por las clases medias y altas. Los datos de los estudios de la ciudad de Barcelona confirman la tendencia de la totalidad de Catalua, si bien al tratar- se de un ambito urbano resultan algo mas altos. 35AAW. Esta diferencia de uso de las MAC por parte de la poblacién espafiola’® con respecto a la Eu- ropa més desarrollada, probablemente pueda explicarse por razones hist6ricas. Aunque las MAC tuvie- ron bastante vitalidad en el XIX y en el primer tercio del XX" los largos afios de la dictadura franqui ta tan refractarios a cualquier heterodoxia, no permitieron la continuidad histérica de estas formas de cuidar y sanar. Ha sido necesario que transcurriesen unas décadas para que se reorganice la provisién de este tipo de pricticas. También hay que tener en cuenta las condiciones de acceso a los proveedores dle MAC. En muchos paises europeos es posible tanto la financiaci6n estatal como por parte de asegu- radoras privadas, algo que, por ahora, no estd extendido en Espafia. Ahora bien, también habria que te- ner en cuenta, para hacernos una idea cabal del pluralismo asistencial en Espafia la existencia de otras formas de sanar cuyo papel debe ser importante (Perdiguero, 2004) y que no entran dentro de las MAC, sino de la medicina tradicional, tan fundamental en otros contextos. Yes que fuera del ambito de las sociedades occidentales més opulentas més que de MAC es mejor hablar de de medicina tradicional (Nigenda, 1999:5-8 y 85; Nigenda et al, 2001a; Bodeker, Kro- nnenberg, 2002). Ast ha ocurrido en el programa lanzado por la OMS, en su Estrategia sobre medicina tra- dicional (2002-2005), en el que ha pretendido adoptar un punto de vista amplio sobre el pluralismo asis- tencial entendiendo como medicina tradicional “[...] un término amplio utilizado para referirse tanto alos sistemas de medicina tradicional como por ejemplo la medicina tradicional china, el ayurveda hin- diy la medicina unani arabe, y a las diversas formas de medicina indigena. Las terapias de la medicina tradicional incluyen terapias con medicacién, si implican el uso de medicinas con base de hierbas, par- tes de animales y/o minerales, y terapias sin medicaci6n, si se realizan principalmente sin el uso de me- ‘én, como en el caso de la acupuntura, las terapias manuales y as terapias espirituales(...]” (OMS, |. El objetivo de esta estrategia, como es sabido, ha sido hacer que la medicina tradicional esté dis- ponible y asequible y asegurar sus uso racional, un objetivo que, en cierto modo, comparte con las ini- ciativas llevadas a cabo, sobre todo, en los pafses anglosajones, y con las preocupaciones expresadas des- de la salud publica (Bodeker, Kronenberg, 2002). En el caso de Latinoamérica estas preocupaciones han fraguado en torno a la Iniciativa (Iuego Programa) de Salud de los Pueblos Indigenas apoyados por las. resoluciones de la OPS de 1993 y 1997, como es suficientemente conocido (Rojas, 2005) No obstante las dificultades terminolégicas persisten a la hora de llamar a las diferentes me- dicinas usadas por los latinoamericanos (Nigenda et al. 2001a: 7; Nigenda et al., 2004:416). Luisa Abad (2004:347) también se refirié a ellas en el epilogo al primer volumen de esta serie, y resulta sintomético el eclecticismo de la denominacién del ‘taller de medicina y terapias tradicionales, complementarias y alternativas en la Américas, celebrado en Guatemala en 2001 (OPS, 2002). En todo caso parece eviden- tela relevancia del uso de la medicina tradicional y su importancia al utilizar una perspectiva intercul- tural para entender cabalmente, en pie de igualdad, la existencia de diferentes sistemas médicos usados por los latinoamericanos. Los dos volimenes de esta serie y otros trabajos publicados en los ultimos afios también reflexionan sobre la problemética (Duarte, 2003; Carreazo, 2004, por citar solo algunos); y sobre las dificultades y los éxitos en las experiencias de integracién de los diversos sistemas médicos (Rodriguez y Vinent, 2000; Nigenda et al, 2001b; Duarte et al. 2004). Pero también algunas MAC, en el sentido en que estas son entendidas en los paises més desarrollados, son importantes en Latinoaméri- ca. Aunque mi conocimiento es de segunda mano, y se podrian aducir otros muchos trabajos, varios es- tudios recientes avalan esta aseveracién, tanto para el caso de poblacién general o atendida en centros sanitarios (Franco, 2000; Romero y Ballestero, 2000; Nigenda, et al, 2001a: 12-21; Franco y Pecci, 20025 ‘Nigenda et al. 2004), como en el caso de las enfermos terminales o crdnicos (Caballero et al, 2002; Elias y Alves, 2002; Argiez-Lépez et al. 2003; Samano et al, 2005). Especialmente en el caso brasileiio en el que homeopatia y acupuntura han recibido, como es sabido, respaldo legal se ha estimulado de mane- ra muy importante el interés!? por su integraci6n en el sistema de salud y en la enseianza de las profe- siones sanitarias (Martins et al. 2003; Teixeira et al., 2004; Teixeira et al, 2005). El pluralismo asistencial y terapéutico es, pues, en realidad, un fendmeno estructural en la ma- yorfa de las sociedades, y por supuesto, en las latinoamericanas, pero para hacerlo visible es preciso re-Salud einterculturaldad en América Latina visar criticamente los modelos dominantes de concebir el comportamiento frente a la salud y la enfer~ medad. Estos modelos se han ido mostrando progresivamente insuficientes para explicar lo que la po- blacién hace para intentar recuperar su salud, para mantenerla o para mejorarla. Se hace necesario ‘des- centrar’ el papel totalizador que a veces se asigna al sistema y a los servicios sanitarios formales y con- textualizar su papel en el marco de otras posibilidades que la poblacién ha venido utilizando y utiliza para mejorar y conservar su salud y para enfrentarse a la enfermedad y a la muerte. Este ‘descentramien- to; necesario en todas las sociedades es todavia mas imprescindible alli donde la presencia de la existen- cia de varias culturas es mas obvia. Pero lo cierto es que la diversidad cultural esté presente de una ma- nera U otra en todas partes. No es solo la presencia de arraigadas tradiciones sanadoras las que obliga a ese ‘descentramiento: Los procesos migratorios suponen que la coexistencia de modos de entender la sa- lud y la enfermedad es un fendmeno que se va a acrecentar en los préximos decenios en muchos paises del mundo. En realidad el fenémeno del creciente uso de las MAC es solo un episodio més de la coexis- tencia de sistemas médicos, que ha llamado tanto la atencién porque se ha producido alli donde se creia ‘que la medicina cientifico-occidental no tenfa parangén. Revisemos pues criticamente los modelos que han abocado a una concepcién del comportamiento frente a la enfermedad, tan estrecha y rigida que ha supuesto dificultades para la asunci6n de la pluralidad asistencial como la norma en la atenci6n ala sa- lud y la enfermedad. La insuficiencia de los modelos de estudio del pluralismo asistencial Recientemente"®, han sido publicadas un par de revisiones (Young, 2004; MacKian, Bedri, Lo- vel, 2004) que han tratado de hacer balance critico de los modelos de descripcién del “illness behaviour” 0 comportamiento frente a Ja enfermedad que se han venido utilizando en los tltimos decenios. Se en- tiende aqui comportamiento frente a la enfermedad como los modos diferentes de respuesta de los in- dividuos a las sefales corporales, los modos diversos de prestar atencién a sus estados internos, como definen ¢ interpretan los sintomas, realizan atribuciones causales, eligen tratamiento y utilizan varios re- ‘cursos asistenciales tanto formales como informales (Mechanic, 1995, 1208). El concepto de comporta~ miento frente ala enfermedad tuvo sus primeras formulaciones en las contribuciones fundacionales del historiador de la medicina Henry Sigerist a la Sociologia de la Medicina, acuhéndose, como tal, en los aos sesenta del pasado siglo (Young, 2004:1-2). El concepto surgié para diferenciar lo que se hace fren- tea la enfermedad de comportamientos més genéricos relacionados con la salud (el denominado ‘com- portamiento de salud’: Kasl, Cobb 1966!) en los que acciones relacionadas con la conservaci6n y la me- jora de la salud, asi como con la prevencién de la enfermedad, también tienen cabida. El concepto de comportamiento frente a la enfermedad, o el similar de busqueda de la salud (Chealth-seeking behaviour”) considera los modos de entender la salud y la enfermedad y buscar trata~ miento como socialmente construidos. Pero en la préctica la mayoria de los estudios se han centrado en conocer qué tipos de servicios sanitarios formales se utilizan, qué factores determinan su uso, asi como Jas variables que pueden explicar su frecuentacién diferenciada. Toda la complejidad que requiere el es- tudio del concepto de illness behavior” ha quedado con frecuencia fuera del mbito de la investigacién, especialmente cuando ha sido Ilevada a cabo, sobre todo, desde ambitos sanitarios, sociolégicos o psi- col6gicos. Tales insuficiencias son reconocidas por algunos de los trabajos de revisién citados con ante- rioridad como el de Mackian, Bedri y Lovel (2004), pero a su vez un manejo muy ‘insular’ de la litera- tura (tanto desde el punto de vista idiomstico como disciplinar!5) impide que superen las limitaciones que denuncian, Desde los afios cincuenta del siglo XX han sido muchos los modelos propuestos para el estu- dio del comportamiento frente a la enfermedad. Se ha tratado de agruparlos utilizando para ello diver- 08 criterios. Ast se les puede considerar como pertenecientes a una de las siguientes categorfas segiin la lave explicativa escogida: micro-sociol6gicos, econémicos, geogréficos, sociodemograficos o de redes 3738 AAW, sociales (Young, 2004). También es posible asignar los modelos de estudio utilizados a dos grandes ca tegorias segiin como traten de organizar el modo de comprender lo que se hace frente la enfermedad, En este sentido una serie de modelos, de corte micro-sociolégico, han tratado de describir por qué eta. pas va desplazndose una persona desde que percibe que tiene un problema de salud hasta que consi- gue la solucién del mismo. Otros modelos, llamados de determinantes, y generalmente de corte macto~ sociol6gico, han tratado de averiguar los factores que explicarian el proceso de decisin que supone la utilizacién de una o varias alternativas terapéuticas, frente a otras, también disponible, y ademés en un determinado orden (Mackian, Bedri, Lovel, 2004: 137-138). Otra posibilidad, también sugerida por las revisiones manejadas, es agrupar los modelos segtin se fijen més en el proceso, esto es en todo el com- Portamiento frente a la enfermedad, o en el punto final, es decir en la utilizacién de un determinado servicio, (Mackian, Bedri, Lovel, 2004: 137). No pretendo repasar aqu{ todos los modelos utilizados en los tltimos cuarenta afios, sino apuntar alguna reflexion critica sobre la influencia de los mas relevantes en el entendimiento del fend- meno del comportamiento frente a la enfermedad, Eluso de técnicas cuantitativas en el caso de los modelos de determinantes ha hecho que, so- bre todo en el ambito sanitario, hayan sido dominantes a la hora de entender el comportamiento fren- tea la enfermedad. Debemos de tener en cuenta, ademés, que estos modelos son generados en Ambitos sociales, politicos y econémicos determinados. Asi muchos de los modelos de determinantes, de origen estadounidense, se han gestado en una situacién donde la accesibilidad econdmica es un elemento de singular importancia para tratar de explicar la utilizacién de una u otra alternativa asistencial. Como re- sultado, os modelos de determinantes que han privilegiado el factor econémico como explicacidn prin- cipal del comportamiento frente a la enfermedad han tenido gran aceptacién, dejando de lado explica- ciones culturales y sociales, también muy a tener en cuenta. Hoy dia se ha constatado suficientemente las limitaciones del factor econémico como tinica o fundamental explicacién del comportamiento fren- tea la enfermedad, especialmente es aquellos contextos en los que existe un acceso mas 0 menos uni versal a las asistencia sanitaria formal (Young, 2004: 14-16), si bien mantiene su importancia en contex- tos en los que las barreras de acceso estan creadas fundamentalmente por las limitaciones econdmicas. La accesibilidad geografica ha sido, junto el factor econémico, una clave explicativa conside- ada con mucha frecuencia. Hoy dia su poder explicativo sigue siendo relevante en éreas en las que la orografia o los transportes son una barrera insalvable, pero ha perdido importancia en muchas otras areas en las que las infraestructuras de comunicacién han variado el significado de los conceptos cerca- lejos. (Young, 2004: 16-17), Otros determinantes socio-demogréticos clisicamente considerados para tratar de entender desde un punto de vista macro-sociolégico el modo en el que la poblacién trata de recuperar su salud hhan sido variables como la edad, el sexo, el nivel de instruccidn, la clase social, el estatus socio-econdmi- o, la etnia, la religion, el estado civil, etc. Aunque algunos hallazgos se muestran més 0 menos constan- tes en los muy diversos estudios realizados, por ejemplo el mayor uso de todo tipo de instancias asisten- ciales por parte de las mujeres, lo cierto es que con frecuencia los resultados de estos trabajos no resul- tan congruentes. En unos estudios una variable puede resultar més importante, pero en otro contexto puede perder toda su significacién, por lo que no se han encontrado, como, pot otro lado era de esperar, tendencias universales que puedan identificar‘perfiles’ de usuarios de unas t otras instancias asistencia les, o que puedan ayudar a trazar generalizaciones sobre el comportamiento frente a la enfermedad Los enfoques de corte macro-sociolégico han recibido, ademis, una critica de mayor calado. Sha seftalado que este tipo de estudios no son capaces de tomar en consideracién en toda su amplitud las complejas experiencias individuales vividas en el contexto de conjuntos de significados sociales, cul- turales y de poder. ¥ son precisamente las experiencias individuales, consideradas en toda su compleji- dad, las que acaban gobernando el proceso de toma de decisiones ante un problema de salud. En el extremo opuesto al de los modelos de determinantes se sittian los modelos de corte mi- cro-sociol6gico que, aunque con el transcutso de los afios han ido ganando en sofisticacién, incluyen-Salud einereulturalidad en América Latina do mis niveles de andlisis!®, siguen baséndose fundamentalmente en el proceso individual de busqueda de la salud. Con frecuencia estos modelos se han formalizado como un serie de etapas (‘pathways’) que las personas siguen para recuperar su salud. Habitualmente la interaccién con los profesionales sanita- ros ‘oficiales’ ha sido un ingrediente fundamental de este tipo de formalizaciones te6ricas. De los modos de abordar el problema del comportamiento frente ala enfermedad que ponen el énfasis en la esfera micro-sociolégica, el que ha efercido mds influencia es, sin duda, el tandem for- mado por el modelo de etapas de Suchman (1965) y la descripcién del papel de enfermo que realiz6 dentro de su obra “El sistema social” (1951)! el socidlogo funcionalista Talcott Parsons, rectficada, en algunos aspectos, un cuarto de siglo después (Parsons, 1975), ante el alubién de crticas recbidas. Co- ‘mo es sabido Suchman, para describir el comportamiento frente a la enfermedad, establecié una serie de etapas que comienzan con Ia experiencia de los sintomas, para llevar a la aceptacién del papel de en- fermo, ya su veza la entrada en contacto con la asistencia sanitaria y a la aceptacién de la figura del pa- ciente-dependiente. Todo el proceso conduciria a la recuperaci6n o rehabilitacién de la persona que ex- petiment6 un problema de salud. Suchman consideré en su descripcién que el individuo actda guiado, sobre todo, por la evaluacién que hace de sus sintomas. La figura del paciente dependiente, como tam- bién es suficientemente conocido, fue descrita por Parsons como un ‘rol social con derechos y deberes. Entre los derechos se encuentra el hecho de que al acceder a este papel el individuo resulta temporal- mente liberado de sus obligaciones sociales. Ademés no se le considera responsable de su enfermedad. ‘Como contrapartida el paciente debe tratar de ponerse bien lo antes posible, evitando ast la ‘ganancia secundaria’ que supondria la prolongacién en el tiempo de las ventajas del papel del paciente depen- diente, Para conseguir abandonar lo antes posible el ‘rol’ es preciso cooperar con las personas técnica mente competentes para solucionar las enfermedades: los médicos. Estos dos modelos de comprensién del comportamiento frente a la enfermedad, habitualmen- te usados en combinacién, no solo han ejercido una enorme influencia a la hora de entender el com- portamiento frente a la enfermedad sino que han acabado sirviendo como norma de lo que deberia ser el comportamiento adecuado. Lo descrito por Suchman y Parsons ¢s, especialmente para los profesio- nales sanitarios, lo que ‘deberfa’ hacerse. De tal modo que se ha generado toda una enorme cantidad de literatura que gira en torno a las desviaciones de esta norma, sobre todo en lo que se refiere al momen- toy modo de acudir a los profesionales sanitarios: no acudir cuando se deberfa, acudir cuando no se de~ be, acudir tarde 0 acudir pronto. Mucha de esta literatura esta Ilena de incongruencias pues aun preten- diendo mantener la dependencia de la poblacién de los profesionales sanitarios les exige una autono- ‘mia que racionalice el uso de los servicios, desde luego con criterios definidos por los propios profesio- rales 0 por los gestores de los servicios, nunca por la poblacién. ‘Tanto el modelo de Suchman como el modelo de Parsons han sido puestos en tela de juicio desde muchos puntos de vista. Muchas de las criticas han tomado como punto de partida la concepcion aproblematica de los sintomas que en ellos aparece. Es suficientemente sabido que el cuerpo no habla por si mismo sino que lo hace a través de filtros bioculturales, El cuerpo esté construido socialmente, fen un momento histérico determinado, y no nos ¢s posible percibir sensaciones bioldgicas, sin tomar fen consideraci6n el contexto cultural. Lo que nos llega, Jo que entendemos son ‘sefiales’ con significa~ dos construidos social y culturalmente, en el marco de la manera de entender la salud y la enfermedad de nuestro grupo social. Por tanto el propio inicio del proceso de busqueda de la salud se basa no en los sintomas sino en la valoracién que se hace de ellos, tal y como puso de manifiesto Zola (1973), al des- cribir una serie de situaciones sociales que podian llevar o no a considerar una determinada sensacién ‘como un sintoma digno de ser llevado a los profesionales sanitarios. Numerosos estudios posteriores, basados en puntos de vista psicofisiologicos, fenomenoldgicos o antropolégicos han puesto de manifies- to que la consideracién de una sensacién como sintoma y tomar alguna accién al respecto es un proce- so mucho més complejo que requiere situar al individuo en su contexto para comprender por qué to- ma o no toma determinadas decisiones en relacién con asuntos que puede considerar 0 no de incum- bencia para su salud (Armstrong, 2003: 10-14). Por tanto, el “modelo clésico” de comportamiento fren- 39AAW. tea la enfermedad no acierta, desde un principio, a explicar las variaciones de conducta debidas a dife- rencias sociales, culturales y econémicas. (tras criticas se han centrado en la falta de consideracion de los posibles desacuerdos en tor- no a la legitimidad del papel de enfermo, muy importantes en la cotidianeidad de las relaciones entre profesionales y pacientes. También se ha reparado en la ausencia de lugar en el modelo para las enfer- medades cr6nicas, algo que rectificé Parsons en 1975. Una critica reciente toma en consideracién que cl ‘rol’ del paciente-dependiente, tal y como fue formulado, no permite dar cuenta de las variaciones ‘que es estan produciendo en los modos de relacién entre los profesionales sanitarios y los pacientes (en especial médicos y pacientes), sobre todo, en lo que se refiere a las cambios en la asimetria de poder entre unos y otros, segtin el contexto en el que ejerzan los profesionales. EI modelo es aplicable a con- textos en los que la hegemonfa profesional es indiscutible. Pero las nuevas formas de gestién y los di- ferentes contextos politicos y sociales no deben hacer presuponer esta hegemonia como una circuns- tancia invariable. 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