Gerencia Regional de Produccin Sureste.

Subgerencia Regional de Generacin Termoelctrica Peninsular.

Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

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Central Felipe Carrillo Puerto
Departamento de Instrumentacin y Control.

PLATICAS DE SEGURIDAD

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Departamento de Instrumentacin y
Control
RESPUESTAS
A PREGUNTAS.

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09-Formato para llenado.

1.- Por qu estoy aqu ?

2.- Qu me gustara aprender ?

3.- Qu pienso aportar ?

4.- Qu me gustara que no

ocurriera durante platicas?

5.- Qu me gustara que s ocurriera platicas ?

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Control
SEMANA PASADA

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Repaso Semana Anterior conceptos.

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Caracterstica

ERROR ACTIVO

ERROR LATENTE

Quin lo comete?

OPERADORES
TECNICO

CUALQUIERA

Cmo se cometen?

ACCIONANDO
MANIPULANDO

AL REVISAR O
MODIFICAR
PROCEDIMIENTOS,
NORMAS, ETC ..

Cundo se cometen?

AL REALIZAR ACCION

NO SE SABE EL
MOMENTO

Es visible?

SI

NO FACILMENTE

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Repaso Semana Anterior conceptos.

Error es una accin no intencional que se desva de una conducta esperada. (Diferencia entre lo ocurrido y lo
deseado).
Ejemplos de errores
1. El conductor gir en sentido contrario del trfico chocando con otro vehculo.
2. La madre dej los cerillos en la mesa.
3. El tcnico Instrumentista pone el interruptor del canal que esta controlando el sistema, en modo de prueba, causando
una perdida de nivel en la caldera.

4. Un trabajador por olvido dej un registro subterrneo del agua potable sin tapa.
5. El bateador hizo el swing y fall, recibiendo out.
6. El Gerente public una poltica, prohibiendo el uso de cintas adhesivas de colores para marcar los lmites altos y
bajos de operacin en los indicadores de la sala de control, esto ayuda al operador a evitar errores en una
emergencia.
7. Trabajadores que reparan el carril derecho de la autopista Mxico-Acapulco lo dejan sin sealizaciones
(abanderamiento) que informen a los automovilistas de tal condicin.

8. En la misma autopista un automovilista sin percatarse (no habia sealizaciones) invadi el carril derecho en
reparacin sufriendo un accidente.
9. Un electricista abri el gabinete para empezar la limpieza y toc un bus energizado, recibiendo una descarga
elctrica.
10. Los Ingenieros disearon para la planta, un tanque de gas sin considerar las consecuencias del impacto final
posterior de una explosin
11. Un oficinista escribi el nmero de la vlvula equivocadamente en el procedimiento y esto no fue corregido durante
el ciclo de revisin.
12. Un soldador deja con fallas microscpicas una soldadura y el inspector de Pruebas No Destructivas no detecto la
anomala.
13. Durante el proceso de revisin, nadie se dio cuenta que un Ingeniero describio en el procedimiento IC-125 R4 un
valor de disparo 20% arriba de lo correcto.
14. Un mes ms tarde un tecnico Instrumentista en la central al usar el procedimiento IC-125 R4 ajusto el instrumento
con ese nuevo valor, el instrumento no ha sido requerido para actuar.

Error
Activo

Error
Latente

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ANATOMIA DE UN
EVENTO

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Anatoma de un Evento.
DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

ADMINISTRATIVAS

DEFENSAS
DEFECTUOSAS

FISICAS

ACCION
INICIADORA

TAREA

PRECURSORES
DE ERROR

HUMANAS

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Anatomia de un Evento Conceptos.

ACCION INICIADORA

Una accin de un individuo, tanto

correcta como de error, que
resulta en un error activo y por lo
tanto en un evento.

Es cualquier consecuencia no
deseada para la operacin segura
en el rea de trabajo (planta,
oficina, etc,).

EVENTO

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Anatomia de un Evento Conceptos.

PRECURSORES
DE ERROR.

Son condiciones previas

desfavorables (no adecuadas) para
ejecutar una tarea que reducen la
oportunidad de un
comportamiento exitoso en el
lugar de trabajo.

Defectos en medidas defensivas

que, bajo ciertas circunstancias,
pueden fallar para proteger a las
personas o a los equipos contra
los peligros; o fallar en la
prevencin de errores activos.

DEFENSAS
DEFECTUOSAS

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DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

Son deficiencias no detectadas en

los procesos administrativo
(polticas, estrategias, etc.) o
valores asociados (creencias,
actitudes, etc.) que crean las
condiciones en el lugar de trabajo
para provocar los precursores de
error y las defensas defectuosas.

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Precursores de Error

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Es

SITUACION PROPENSA
A ERROR

una situacin difcil,

relacionada con la tarea,
que envuelve un potencial
de error, provocado por
precursores de error en el
lugar de trabajo, y que
reducen las oportunidades
de xito al realizar dicha
tarea.

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PRECURSORES DE ERROR

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Demandas
de la Tarea.

Capacidades
Individuales

Ambiente
de Trabajo

Naturaleza
Humana

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Videos.

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GRACIAS POR SU ATENCIN.