3,* ftrw<

hrt,rrP-0N/T,Q0L0&,4= hruLuu,e

q UNd,,LW

?W d+,tfr

p/\,Afui 7 'l/frlthahhl
/'

l*u
+-

],u+t1/

*&L,\e

pe * N,f*fr-

lrca -

+<(t/l{W / 0 Lt-L.q #<M.en

kn^a-na
{efr^w h;'arn
(iu ,ul;a q0'q#^r,f^u
''o{,i,i& "-*i"n;;i;
ry,#^* I .,r" i,ip'nu t *fr*e ir il*h
(iN"di! i'uQp *o-(n

'
wRt;*^-"/fr ( ,^'iff#^ ,,i? _iuy'"^'4r_/*fue
art'^rg ' c)rr;,Lra k'/*' w lrAp**-: /aolk!/w
i^a &a
fii;d' n d*-r^{; *"oa",*"lut 1-i,[*',r1il{q:ha*t/

ru.tit,

t>at|

t*

a4a4-

V-N

r
Makru*""
1
*- ilc+*i:
d4/*,,x/
"

r '/

l
I;rP*'un&"'k
ln'r'L
yw4n'd

, 7r1 - *ep}"/c ,'l'w*yior.,'

f 't*/"ir^ )"it
' '*it*r"i;er,' nq| ,/ arl,opt4fu ,lo-/u7yu-*e .
-*{erwo}*1na 1++os) /a,e,o 0&
dp,e,e h^& J,g-a unL *{e, d-{ ruLL erteu
ffi
t-t14"(

Ok

{4a-

aW

h\ftrtt,Yq
iuody.ntutr - eru& M,rtA',Ltea da #d# 7z"V-d*{[ e.tr(
7fl - (y/a {4a-dp 442; y2 c;(,"0
V ?4-,tLe J-"fD {uil l-{ loo a kll!

{,r& *-*iy f*
<r .O*dap Qu.ara\6 Ou d

h'fr

/oe,a qLL
t
hYr\obr^e * de./arLile
rQ.t- *6{ re-a./e prz& g *Z
,
ok{e*ru*c
frc
^fi"ytuA.r*c.

\ntSpls
@

+(L{

":

hd-U

'o/e

,Wy-}"(r";

'

WY*s&u<- 0
,d- e,L, i/r,lc{ sa ero#,;z*/""'
,/nr,n 0.to.,,, Jn'
,*,n,l.
.for*ou(
,( /rladT?ue
n,' kt*'fltf
t^(- (P-, o
PCI>iLe

*WHrnfiWWM-"fr
,1.! , n t

ul-

&u <t
hQ,{,T|c {

nl. ^ It^t

ctuo-de

k&

- 19a*S* tru,o!;
/W",,VE {o'/,

I,

c?;

pq4*{

^&g.g#fr'f
g- Aw/"

/a1\--

GL &,UN

e6#t 6h-dele &4Lay:8 q/e--1rfid,f

N?*

Wtn- ett

(r

"

-^*:, ea*,( Wuft" i

ob& +altv;@
_\-\/v,{,"ffiff:f,T_ffi
*

&!u4,

&Pe"ar'< r;''*h

J!, 6amlL

,k ** *yi&;Wffi-A'ffi!''r^
ffi% ;G

nu,
fi$tnfe i", o,k@ eavi 4: buf:::L /, Y', edvi/' hud6
^"
?o
?J\' vwt-a /,rr{t-Idz"W'-'dn t4u1^,
{'*e
{*or*i''o 't*a*;;
w
a1{&t*a/- ucrd.*t,
4t/

"

d MhY{hY#;;Wtrr#y
-r

{}/r'o/'td'' /h'ln''

: fu fuLa,wa'fitto6 *

- W-, fu.lr/':"#6

'

"*&/

&o * )'{n

;ufuwed.'w,; 0a- rurqarL-7-(EE

8,L 1,"*t"l; ,: # kal't^'u@' 1'-o Fr{" ',tr2*rfo il!' F-- t* hr '-0
{4 q*
3-{d k.
eaaj
@a' t)rr;'
rur;' (niw
6.ti.ta , 3i da
h
V^
denkr fi-w ob'o p.ory*-' +*cok ; P."/

*o**A -ea"flkyl
enTrrl- F:- U.& fiLw; nifiAra #( ' a-ueyf, a fu"d,
/"^A dr#)
T
.-*
a'ttoA fu ,a/n-/ utl ,fu/yerutefrx*{'c , iu /f,r#"
&4""*4*
ohrrffi" i"f" lcL'a/*a1/u"7 ,
d#'*
d/aafr {'$utae.
/, &-e?*
d.d /*
u,4,*'
r"ustou/our, &r)
,,ur d- rwi6au/ct*,
flr+rr/tt,t
/l,n /tl,,tt<rr4
g' loo -/ooof,
(M
n l" r"aam'ir4
tln
J;;uie/00,/a,ny,tr
)^4'n'da.( ,ti'u [t< ulq*'
?, #r*r | *),\rLt; NTffi- '
,
\
e
{Y, *'
%,ff*.-,. ) * / rtr r' )
A
o'
y"t""
^'
1n',r/.e;X-.(o- - aq e
far{*/*;M[ : - ruu/u'/; ru e,& ruoL* Jn )

liluh*

ffia

(h+la-

mq

Yffiff*f tr #*'ffi
J,-ruF|',tt^h

@.: t,

w"f*^fny*'m*

eofio

r-roe,/.\

-YT.,*fuffn--

6b'uW
@* - iqffirLe"Nfu * )4l(1ff \a&&'w{e 6-;/r'd"rp,i,'d,afu&&4
1 , - yr *";- ;;;"i /*/a'* q'o'e,
pv{*o/*
e&Lo.( ltu'ua7t*4"/eooA
t& .e&Lo-(
di,o, iu.
b*N"a
htu'ua'1"4"/cruo,^/
ev{r*0*pl"ou
/rt'nd tilL

44,W,rf
'

.- lKh'*

d-ta (l'efurn

h"#

Cr'!^'a,<P

6liwa (M@*'
cP-ko 6'L'oaA

@Ao1*-0

aWrt

/'\-\4W ul

(ukuft,a)

e^a-q 14 deTray'
f,,^
/r.eyn4w
( -t
I 1=t r tl
a
I n. t^*^ ^l^/ir^-altt
.l4re; 6'{a
7u
iutr4dqe&,'w^ r
f>en'oud*le
?ouUAa{L,t- : "Dl a'p,Uta,&vtorfi, oilgxafu- llA.(Zr'

try

'W.

<{&uryr;

ry'

,/,rua

adtottz(},

/p

iL'/e

t,'i,-

- Jfe+

{* cr,-4*

* +</il,l' kut*r/- *,aw-(,

-*

'

knl'*

Sue<,N*:,f".vlN*,ii"

CQ

- "/r'*cre
ct \r-h)'

* Yd,

(.

'i

/p-/- t).tad*t*t , tt t+<r-</c - ei* u, (*r^

ur:^o7y.
-

t:',t'*/
!'",:

Zto)u{e
*-'-}F-

-y.

";"Er':i"
&4,
7yct,a{ rttku,r

L- ,?tr \,i; * {itrlralg:, -i,rl dxt/.oa.,

* &'{tv<onv t*tt k?*-tu*
fficlz
* Lo'{-E/w.v
L(,(,OV,!; -(ke
-(xe /yo.>}'
ie$>/ {a'ftet4'
i,,,fi

n'qt*(e k'
la,eeuu;, ce,'rt. n,att/e
lr.i*rrlii
k &r
&7 /<.a)*rcfi,;

ii r, tu*,
r t.-

:'r;r:*,t:# #rr;;,y,wd,,,
1,*L,i:j:,'^'i
_,q:t,,y:
f-utzrttt

_
^

;i'*2,f,; L;-"ffi;l:;

ctr

oj
q,fir*,
*,

_h^ E{Xezff:lVr;o

,{-k(lu'Ct) t *ck(Wr.f6_

nt>1,'r.t1,.t fl:bLi*i ,r 4r/, r{if ,,**ar

)Jyg."ai! ;ty A,
,1'*"1^,'l;'';
(*tfau .lu/ttrru.t,fursazt d d*o,|{- aSililzcti
,')rt*r; ,N.)rr:d*#i,v
' /14 t:#+*' d*' kulti*va' ' 'll-eu.
r 4N', /{ fu/rdL / daa )iul ;rr:i
* t+ve.r)u{- /'
1rd
*7:;i
,^uu i*,u,
{
1."\a
\. l,ct&-(.; 4l\,tu{ k<;L
,' I
, .. . -,'- i

6VY->z,i>u

^kt&k* y";,i, (t+y"() (tfu*.'a (Lt gt+-,4,N

/,

* btU)

-L

yvt; (tt4+'

&fi4-<dtqFc--c* t;kief&ir,tr{

i' &Lt
an''iwitffiTnn.* *:';7:; t,.
r;#rffi
*-u;
,ia,t
y**J-,n
{ry*-:l
ic,)*,(krcrt z.s(,,
',"fru-etLtret.t!
:t:-'!'u4,;[,@:A,4,
!lt,t'r*.
i.? '.
>\------'-- -.
7,wdte(u'Lker te.tiac,

c2<-fttt4,-1u._trlica*

{Lu

h+zT.i,nw,
.=tujr1tr, '1ia"t(,tt,
'=tue/r1to
?rin,i .,
-

v' 'v1-

iirey;ii,r{i*i7n
I;*".r:t''r-"'to r'(e
/7*$41ttq u@ .

,,"' bril.f,*,, rr,n&,igy*i )1fu 'p,1, ,h' (,*t+Lc

a+0 // f>*cly'rid
hib,,i
.:
t' / - ''l

t'a:';'**' ;'; tr'lwnry'p*t'lti

'),;&,

,il=,;;*.r;i,t'l"t,t,'>x&,,ke,)hc,.rl-t-c,:t.l,i.4u7d<ti(i,*,,
dt',:fri,'!/-() ,]/,:Ll' Y- ,/r'-r-xrd/tt -*) (t,(Lqt t'"*(,-'L
: t,;.
-,)t
'
/'l'
g-(.t*
'*/ryt
.,'}Ltt*.,'4
ia
'- t,rd:
liCt;r/a
4uuryeu;:-,iirrui,'4
*dtr
rle
{,rfr: N,tt
/ai,t(4ti,t dg ihttJ4.,,
iTcV&t $4-*A'\uu,ve,ui'
*o,r'rn'
,4"u,|k
)'
r{r 3 /a lbt' r t&l,y &tnet&':, i/rror,' ,+(+4, .d .$,ry-s',:{ r Z (i' ovfury q/w;w
- ty,t!{; r.i1t1,to,i, y,*Yrv-+,." //< &cc.? {it{rufu-

'

'
\

J'{w

,.Lu/L,tere6-r,,-

Itu,

/cyy,,{

Air?b

*,

. )r, /tar puq;,r

.- tl" d'it:a("' 'ti/k* L'l*;

'
,ft,t^ci ,.tut:,uittr> =i1: ';ii|
/o'i, ,toi" i,\*u*
/Lud,rtv:l- .jcr.t^ico,

,/
NufiYtit,
J1{,Cc{t'f,trt'{*,*\*-tt q.r-( t^rum*/>.y

,fu),

e*11"' /-,zyb t,,lt\

,{,,

,"

h,

, : iaa: /g6Ea;

tey*&i.l

"'Lz.^d.cxbnei-,(a1:,(e>1 ssecceareuur ]ueluoo/glEzgzz9/spoquo/uro3'pqrrcs'^r1t\,/v\/l:ot4Ll,

tI0Z'0I'6I

.!/e

r*

Afecfiuni esofagiene

StMpToMELE AFECTTUNTLOR

ESOFAGT ENE

Disfagia=difi cultate la inghitit

Pirozis=senzalie de arsurd sau cildur5 care incepe

valuri, cel mai frecvent postprandial

in esofagul inferior, tinde si urce in sus spre g6t gi apare in

Odinofagie=durere la inghilire
Durere toracici necardiaci=durere ce seamdnd cu durerea cardiaci, dar NU are legiturd cu efortul
Regurgitare=aparitia in cavitatea bucali a continutului gastric sau esofagian
Sialoree=secretie salivari excesivS care se produce drept rSspuns la esbfagita peptic;
Achalazie: .t ponderalS+regurgitare material spumos (salivd gi aer)
Sclerodermie: pirods+fenomene Raynaud
tllSFAGlA:

cu virsta, frecvent >65 de ani

Orofaringiand (de transfer)

-apare imediat cu debutu! deglutiliei

-se asociazd cu o afectiune neuromusculard (dificultate la inceputul procesului deinghilire+tuse/senzalie
de

sufocare)

-alte manifestiri: infeclii pulmonare recurente, regurgitalii, disartrie, disfonie

-leziuni inalte)diverticul faringoesofagian(Zenker), tiromegalie, osteofitele cervicale mari gi carcinoamele
-cele mai frecvente tulburSri neuromusculare care se prezinti cu disfagie orofaringian5 includ AVC,
Parkinson, scleroza laterali amiotroficd, miastenia gravis, distrofii musculare, tumori SNC, sindrom sicca
Dg.: radioscople baritat5. urmati de endoscopie pentru leziunile structurale

r Esofagiane
-apare dupd inilierea deglutiliei

-se asociazd cu o afectiune a motilitdlii(achalazia, sclerodermia, spasmul esofagian difuz)

)senzatie de sfop alimentarin regiunea sternold inferioard, rar la nivelul incizurii jugulore sternale

-tulburiri structurale: disfagia lusoria (vascularl), diverticul epifrenic/de tracliune, stricturi esofagiene,
diafragme esofagiene, neoplasme

-importante tipul de alimente(lichide sau solide), durato simptomelor (daci sunt sau nu progresive)
a)-disfagia la solide care apare episodic (luni/ani))diafragm esofagian (asociate cu anemie feriprivi)
)inel esofagian distal (Schatzki) - apare la ingestia de
carne, pe fondul consumului de alcool => blocajul esofagului de bolul alimentar
b)-disfagia la solide progresivd)lumen esofagian ingustat datorat unei stricturi peptice sau carcinom
esofagian (inilial pentru solide, apoi lichide,+anorexie);
-pierderea ponderalS+v6rsta=cauzd mal igni;
.Dg.:

PIROZISUL:

endoscopie

specific esofagitei de reftux (ER)

-de obicei provocat de reflux ocid gastroesofogion excesiv, dar poate fi gi consecinla sensibilitdlii crescute a
terminaliilor nervoase din mucoasa esofagiani
-e resimlit intr-o ori de la ingestia unui prAnz voluminos, mai ales dupi alimentele care scad presiunea
sfincterului
esofagian inferior sau iriti mucoasa esofagiani deja inflamat5
Circumstante/substan!e care agraveazd/provoacl pirozisul:
. modificarea pozifiei (aplecare in fa!t, decubit dorsal);
r f Presiunii intraabdominale (scremut, efort de defecalie sau miciiune)
. f Volumului/Presiunii intragastrice (postprandial, mese bogate)
' substanle iritante (solulii hiperosmolare/neutre, puternic acide [testul Bernstrcin este pOZITIV daci pacientul
acuzi pirozis la instilarea de HCI diluat 0,1N in esofag])

gyyo gy e8e6

PqIJ3S

"'Lz1y\cxbnel-,(e1:,{efsseccearernr-}ue}uoc/9I EZgZZg/spaquro/ruoc'pqrrcs'^altvvvl:dnq

EI0Z'0I'6I

Gesturi/ substan!e care amelioreazE pirozisul:

n antiacide
e mentinerea trunchiului in pozitie verticali
r generarea unor unde peristaltice esofagiene cu direclie fiziologicd (prin inghilire
5iin gol)

hrani/biuturi blAndi sau chiar

ODINOFAGIA)esofagitd de altS etiologie dec6t refluxul:

r infectioasi ( Candida Albicans, CMV, Herpes Simplex, HIV)
r rnedicamentoasi (Aspirini, AINS, Bifosfonali, Doxiciclina, Fier, SEruri de potasiu, Chinidina)
o iradiere

o
o

BFU

ingestie de substante caustice

-trebuie diferentiat5 dedurereoin piept ca o crampd asociat5 cu impactarea unui bol alimentar
-rari ?n fazele iniliale ale corcinomului esofogion; poate fi o consecinle a extinderii
neoplasmului la structurile
periesofagi ene

SENZATIA DE GLOBUS="nod

-NU are

in g6t"

legituri

cu mesele
-asociati stressul ui e molionol

DUREREA TORACICA NECARDIACA

-se asociazl frecvent cu BRGE

-poate apirea in achalazie (+disfagie), spasmul esofagian difuz (spontan

sau in timpul mesei), anomalii motorii
esofagiene nespecifice cu semnificalie incertS, carcinom periesofagian (chinuitoare'gi
constanii), ulcerul peptic
esofagian, sindromul de Hipersensibilitate esofagiani
+tulbureri comportamentale, psihosomatice, psihice (anxietate, d.epresie,
atacuri de panici)
(!) Boala coronarianE ar trebui intotdeauna ExcLUsA inainte ca
esofagul sd fie considerat drept cauza durerii in

piept atipice

REGURGITATIA: in achalazie, materialul regurgitat este format din

alimente nedigerate sau dintr-un fluid insipid
omestecot cu mucus

-daci materialul e ocru sau omor)reflux gastroesofagian sever asociat cu

incompetenta ambelor sfinctere

esofagiene

-pDate determina complicalii respiratorii: tuse cronici, laringiti,

aspiralie laringiani (cu episoade de tuse

inecare, care trezesc pacientul din somn) gi pneumonie de aspirafie.

gi

GREATA SIVARSATURILE

-cauze de boli digestive, medicamente, toxine, infeclii acutesau

cronice, boli endocrine, boli sNC
-cele mai clare: bolile care produc obstruc[ia mecanici a
tractului digestiv superlor

HEMORAGIA

DIGESTIVA

I'

-in orice segment al TD - l:.r '" ' ' f I - ;

.|i
-superioard)melend sau hematemezd (cauze: ulcer, gastroduodenitd,
esofagiti; aitele: HTportali, cancer, leziuni
vasculare
etc.)

gv Jo Lv aaed

PqIJCS

iI0Z'0I'6I

"'4z,^Acxbnel-de1:,(s>1 ssecceaJerrm lueluoc/gI

ezgzzg/spaqtuo/ruoc'pqFcs'zruvrt77:dpq

-lnferioarS-)hemotochezie=eliminare de scaune de culoare

rogu aprins sau brun (cauze: hemoroizi, fisuri anale,
diverticuli, coliti; altele: neoplasme, boli inflamatoare colonice, coliti
infeclioasi, medicamentoasE,

leziuni

vasculare etc.)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

(BRGE)

cauza: disfuncfionalitate

continutului gastric in esofag

barierelor fiziologice antireflux

la

nivelul joncfiunii gastroesofagiene=>reflux

al

Esophagrx

LowacsoBhageal
ry.Lincter

Acid rnd stomach

cortcuts'betcup
iuto esopfuigus.

-o afectiune frecventi
-mecanisme normale antireflux:

SEI;

i funclia sfincteriand

. pilierii

joncgiunii esogastrice

diafragmei

' localizarea anatomici a joncfiunii esogastrice sub hiatur diafragmatic

' obstruarea trecerii din stomacin esofagin faza contracliei gastrice

-incom petenta bariereror)refrux gastric (acid/arimente))simptome

produce numai c6nd dispare gradientul de presiune

dintre sEl gi stomac)RGE poate fi provocat/favorizat
persrstentd
$
sau trecdtoare a tonusurui sEr gi f presiunii intragastrice
-producerea RGE este condisionatd de disponibilitatea pentru
reflui a conlinutului intragastric:
o f volumului intragastric (postprandial, Hsecrefie gastricd,
stazd gastrici (obstriclie pitorici))
' t Presiunii intragastrice prin compresie extrinseci (asciti masivi, sarcini, ouezitate, haine str6mte)
r cantitate mare de alimente/secreliiin stomac
e apropierea confinutului gastric de jonc]iune (decubit dorsaJ, aplecare
-RGE se

de

in fa]i, hernie hiatali)

-incompeten[a:

extern,

'. D

m od ifi

c6nd confi guratia anatomici

joncliunii) Hernie hiatari

deasupra hiatusului diafragmatic)

molfunclia mecanismeror sfincteriene (interne/externe)
de

ra

jonctiune

vagovagal)relaxarea sEl este declangati de distensia

storiacului
-poate fi o cauzi primard, datorati slibiciunii
musculare locale
-poate fi o cauzd secundard, datoratS'unor stdri patologice
sistemice (scleroz6, graviditate, miopatie
cu
pseudo-obstrucfie) sau cauze locale (esofagiti)
sau subltantre/intervenlii terapeutice (medicamentoase
sau chirur$icale: anticolinergice, fumat, miorelaxante,
beta-mlmetice, miofilin, nitrali, blocante
canale ca,
lezarea rnuscuraturii prin miotomie, diracerarein
urma diratatiei cu baronaS)
refluat ajunse p6ni in esofagul cervicar
eilupas"gt. sEs, poate pitrunde in farinse,

'i:::;:,?;-;rrialul

esofag este eliminat de peristaltica acestuia, gravitalie

gi neutralizat de salivi secrelii alcaline
5i

"::ru,.il de acid gastric produsd

(!)cantitatea
NU se coreleazi cu severitatea bolii de
(!)H-Py O aciditatea gastric5; eradlcarea
lui t prociuciia de

RGE

acid

312;o 9y eBu4

PqIJCS

tl0z'0I'6I

"'LZ,^AcxbnI-Ae{:^oI ssoccearellln lue}uoc/gItz8zz9/spaque/uoc'pgrrcs'M,/y\1y\//:a][lq

Afeqiuni esofagiene
Clinic:

-Pirozis+regurgitare de material acru in gurl

+/-dureri in piept de tip anginos sau otipice
-durerea poate fi absenti; unii pacien[i nu acuzi
nici pirozis, nici durerein piept

'disfagio apare la ciliva ani dupa declangarea pirozisului (la % pacienli este primul simptom); persistenta
ei)stricturi peptice;
(!)disfagie agravatl rapid+.! ponderali)dezvoltarea
unui adenocarcinom

?n

esofagul Barrett

-manifestiri extraesofagiene: faringiti, laringitS, rigugealS

matinald, tuse, sinuzitd cronici, leziuni dentare,
aspiratie pulmonard ()bronhoconstriclie, bron5iti cronicS, astm,
Bpoc, fibrozi pulmonarj,

penumonie de

aspiratie)
Diagnostic:

-o n a m n eze poate
fi suficienti+rstoric
-remiterea simptomelor Ia administratarea unui
IPP (oMEPRAzoL 40 mg de 2 ori/zi timp de 4 s5pt.))sensibilitate

specificitate 55%
pentru cei cu J ponderalS, disfagie, odinofagie, s6ngerare,
anemie, cu simptome vechi, refractare la supresia
acidS
vizualizarea
75%,

-ED5:

mucoasei esofagiene
=>
-examene baritate (mai pulin fidele) in diagnosticul
esofagitei, mai ales in cazurile ugoare)ulcer profund
-monitorizare ambulatorie pH)inseriia unui monitor
de pH in esofagqJ distal timp de 24 ore=cel mai fidel
pentru
confirmare diagnostic BRGE

-monitorizare im pedantl)refl ux neacid

)leziunile mucoasei

-biopsie+!gs:!,Qeg4r1g!4)ER neerozivd
-Q8!+pu m ona r) ma n ifestl ri s u pra esofagiene .
-Radioscopie baritati: NU pune diagnostic esofag
Barrett necompricat
-i
-Esofasoscopia-)rogeala mucoasei; NU e diagnoitic
pentru BRGE
)eroziuni, stricturi, ulcere
I

la cel pulin 5 cm deasupra sEl))modificiri timpurii de

esofagiti: ditatarea

-1ffi,i::"ievatd

spaliitor

Tratament;
L) modificare stil de

o
.
r
o

O ponderali

2) medicamentos:

{
,/
'/
./

viali:

ridicarea capului patului

oprirea fumatului
evitarea clinostatismului dupd mese

Antiacide

Acid alginicJ calmeazd pe termen scurt

Antagoni5ti receptori histaminici (ARHr)- intrd
rapid in acliune cu durati moderati

lpp=medicaiiastandard
OMEPRAZOL

ESOMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
PANTOPRAZOL
RABEPRAZOL

-7 datA/zi, inaintea meselor, de obicei inainte

de micul dejun
-2 ori/zi (durere toracicS, manifestSri extraesofagien",
Barrett, r5spuns incomplet la terapie): a 2-a
dozl inainte de masa de seari
"rtf.g
Recidiver dupi oprirea terapiei de supresie
e necesari doza de intrelinere)reduce riscul
stricturilor

)NU impiedici progresia esofagului Barrett

gp go gp e8u.1

PqIJCS

g0Z'0I'6I

"'rzlnoxbnel-.(s>1:.(e1 sseccerelruI luoluoc/gyEzSzzglspequoltuoc'pqrrcs'1r\1v\ \//:dnq

Efecte secundare: cefalee, diaree, constipalie, dureri

abdominale, nefrita inte!.stifial; medicamentoasa (febri,
eruptii, prurit eozinofi lie)lnsufi cien!I renali)
3) ch irurgical(chirurgie antirefl uxlfun doplicatuia
Nissen laparoscopicd)
Efecte secundare: disfagie, meteorism, diaree
4) endoscopic:

r
.
r

radiofrecvenli pe

SEI

sistemE de suturi endoscopice

injectie polimeri

?n SEI

Complicalii:
1) Esofdgito de reflux
=consecinla leziunilqr provocate de acidul, pepsina gi bila refluate
-apare c6nd mecanisrnele de apirare
ale mucoasei sunt incapabile sE contracareze leziunile
produse
-neerozivi (ugoard) sau erozivi
-vindecare prin metaplazie intestinali=esofag
Barrett)adenocarcinom
2) Stricturi esofagiene peptice
-1-3 cm, in esofagul distal
Extra esofagi en e:
L)

Astmul

-mecanism; BRGE)microaspiralie materiar

refluat /refrex eso-bronSic vagar)astm

2) Tusea cronicd (3,8 sipt.)

3)

Laringita

J]j:i5,#,:ianI

directd /irita!ie laringiani produsi de tuse

5i efortut de curifare

raringetui induse

ESOFAGUL BARRETT

=complicafie a BRGE, o condi[ie pre marignd)adenocarcinom

-epiteliul scuamos normal al esofagului

distal e inlocuit de epiteliu cilindric specializat
(con\inecelule cu trdsdturi
'
secretorii gi absorbtive)metaplazie incompleti/
de tip

ill;

-apare ca o vindecare a esofagitei

erozive cu reflux acid persistent, deoarece
epiteliul columnar este mai rezistent
la agresiuni acido-peptice
-apare la pacienlii cu hernie hiatali
mare sau la cei cu presiune scizuti a sEr gi
motilitate esofagiand anormari
-originea epiteliului: celule stem

multipotente

;::f:i:|#:x:f il#:"

un mozaic de diverse tipuri de celule epitetiate-cu

cetute caticiturme 5i cotumnore

-bErbali albi 5i obezi, fum5tori, >55 ani

Clinic: asimptomatici /sirnptome de BRGE)reflux
nocturn+complicalii asociate

gy 1o yy a7u4

BRGE

PqIJCS

Page 43

Scribd

ot 46

Dg': Endoscopie (la 5 ani); Histolosic prin detectarea metaplaziei intestinale

specializate cu celule caliciforme care
contin acid-mucinS; Biopsii

Tratament: IPP NU incetinegte progresia

upraveghere la fiecare 5 luni timp de L an, apoi anual

nd la 80 de ani

t"ntiffi

Fundoplicatura chirurgicald)Nu reduce riscul

)regenerare mucoasi scuamoas6

Terapie fotodinamicE (in caz de displazie ridicatl))reduce

riscul de cancer
EfSfqgeqg!1le : rez erva tI
Chimiopreventie cu ASplRlNA, AINS, lnhibitori COX,)reduc
riscul
Modificare stil de viali: oprire fumat, control greutate, diete
bogate in fructe, legume
Complicatiir

)ulcer peptic esofagian cronic

)stricturi peptice (lungi-specifice) por[iune superioari a esofagului inferior/mijlociu

)adenocarcinom

-ritmul este progresiv

ALTE AFECT|UNt ESOFAGTENE

Esofagita infeclioasd (Herpes simplex, Varicella-zoster,

cMV, HlV. candida, Trypanosoma cruzi)
-la imunocompetenli (la cei care folosesc corticosteroizi
inhalatori) gi
imunodeprimaJi

-ca ndida Albicans=cel rnai frecvent organism

)pseudorhembrane aibe orate
-simptome: odi nofogie, h e moragii (mai rar)
Dg': Endoscopie cu citologie prin periaj sau biopsiimucoasi;
Esofapoerafie baritati (nespecifici)

Tratament: FLUCONAZOL empiric

-la cei cu CMV: GANC|CLOV|R, FOSCARNET, CiDOFOVIR
iv
-la cei cu Herpes simillex: ACICLOVIR iv sau VALACICLOVIR
oral
E sofog itd ne i nfecfioasd:
. eozi n ofi I icd; infl arna!i e eozinofilicd+fibrozi
subm ucoasi
-istoric de boli alergice

-sensibilizarea esofagului la antigene orale sau

respiratorii
-simptome similare cu BRGE; adultii tineri: disfogie
severi sau stop arimentar
Dg': Endoscopie prin examen bioptic)infirtrat eozinofiricin
mucoas5
Tratament: corticosteroizi topici oral sau sistemici)calmare
excelentd simptome
.: de irudiere (postradiotei.apie pentru
cancere tcracice.l

lrttp://www.scribd.com/embedsl62282316lcontent inner?access_key:key-1auqxcwz7... 19.10.2013

rage +z oL +6

Scribd

. corozivd: ingestia

de substanle caustice

medicdmenfoosri (odinofagie+,/-durere
toracicd): Tetraciclina, sulfatul
-Endoscopie s uperioard
feros etc.

'

Dive

rticu I e=evagin

Mem

iri

b ro. n e 5 i. i ne I e e

ale peretelui esofagului

sofag iene+ constriciie esofag

-congenitale/infla matorii
-concentrice)disfagie
intermitentd pentru solide

:il:l;:[ij;,T,T"ilYj?jll;T,i#,?ll3

::::t:!i:::::::t::::,:.: si anemie reriprivd ta remeivirsti medie

SEI,
provocat de BRGE sau congenital
il:i::i:::l'Ji;l:?::xi:;::T:il=,;;,;;;ffi,il;";,il::ffijlffx::::,iy:#:,fjilil::T'.[:*"",.
-simptom: disfaq ia (unicd)

":;::,i::z':^;::,'J;:ii,'"::"jj.:::':.T1":i:il,r?n
t ro es ra gi n d
;;
;::, i l! T:: :: ; r?i'l':l :'ls
o

cavitatea toracicd prin hiatur

esoragian din diafragmi
;
:,ff
: :1

;il;il

::il:

::J[

j5,'r*,:::::1"]"^:*:::;l;,";;;;;;ffi
:;;ffiT;lilJu..p.",i,nii
crescute
,,:,',1;iH[
/contr
lo
a
esofagului

r :j

o n cf u n e ;
ll ijoncfiune
li-::to r' prin
"
hiatul

16ngd

.mixtd

)disfagie' gastritd'

tTfi.jffi

I i

za

J t'prr.iJ.,;

ei normati, aa. o

poiiiun".jii^Iiffiac

,"n"r*

-tpresiunea intraabdominatd+virsSturi

Boerhaave,s
)

herniazd pe

)
mucoasei esofagiene

extern
spontand

viotent*e/reril;;;r;:.rp,rri

perforagie=>durere retrosternarS
severd,.agravatS de inghilire
5i respira[ie

subcuranatparpabirineat,,co,o?uf:,j:ilil:li";:ff

;1:.',,

re a

ulcerarie, sdngerore cronicd=>intervenfie

chirurgica16
ou
inrirr,iun,.r" (iatrogenie)/traumatism

Traumatism mecanic esofogian

sau sindrom

;#;;H;

esofagian

intraabdorninale

3;;,,1;1",Tfl;t[n:,,:;5,;:':',",,,,",

infeclie secundari)abces mediastinal

(#,:i'i,i:i:T:;J:flili ::::,i'L:ir,:;:::;

,o

"r

de vomd,accese viorente
de

CARCINOMUL ESOFAGIAN

-scuamoase, adenocarcinoame
1J

Adenocarcinomul: mai frecvent

la bdrbafi

-factori de risc: esofag Barrett,

fumat, obezitate,

2) Carcinomul scuamos:

BRGE, achalazia

,:1'i;:':il:l.il,?J,liiil;i;il:,::liffi,ilfffii;L'l1,;i,,,,"e,

coroziuni esorag, dericien!e

vitaminice,

:,
http://www.scribd.com/embeds/62282316lcontent_inner?access

key:key-1auqxcwz7... 19.10.2013

rage

Scribd

4l

or 46

stadializare: carcinomul scuamos ia nagtere adesea in porliunile superioore ale esofagului

adenocarcinomul are originea mai distol
-Examen baritat, Esofagogastroduodenoscopie, Biopsie
+
-stadializare)imaeistice selectionali. eco-endoscopia, tomoprafia cu emisie de pozitroni, laDaroscoDia,
Dg. gi

toracoscopia video
Simptome: dislagia pentru solide (cel mai frecvent-70%1, odinofogio (+ulceratie leziune), durere toracicd,
onorexie, ,b ponderatd, hemordgie gdstrointestinold, regurgitalie, tuse, rdguseald
Stadializarea carcinomului esof
Stadiu

a AJCC

Descriere histologici

tumori limitati

la lamina propria

Rata
>50%

sau submucoasi

Tratamenti chirugical
-in stadiile precoce Nu determini simptome gi se descoperi intSmplStor sau in cadrul unui program de

supraveghere

-majoritatea cazurilor se descoperi insi mai tirziu)terapie trimodali combinati: chirurgie, radioterapie,
chimioterapie

-esofasectomie)boal5 Tl firi afectare ganglionari cu chimioiradiere preoperatorie

-superioritate chimioterapie cu 5FU 5i cisplatinl simultan cu radioterapia asupra radioterapiei izolate
TULBU RARI MOTI I.ITATE ESOFAGIANA

-esofagul superior: fibre muscularc striote sub control neurologic central aflatin nucleul ambiguu din bulb
-% inferioare: musculaturd netedd sub controlul sistemului nervos vagal Si mienteric
-SES+SEl:impiedici fluxul retrograd al conlinutului gastric (ele trebuie si se relaxeze pentru permiterea trecerii
bolului alimentar);
-dereglarea funcliei de motilitate ) d isfa g i e, o s pi ralie,
-clasificare: Hipertone (spastice) 9i hipotone
1.

re

re to ra ci cd

Tulburiri l-lipertone

a)ACHALAZIA

=tuiburare motorie a musculaturii netede esofagiene

po rli u ni I e t o ra ci c d 1i o b,t o m i n a I d

-afecteazi

http://www.scribd.com/embeds/62282316lcontent-inner?access key:koy-1auqxcw:z7... 19.10.2013

Page 4U

Scribd

-corp ul

pierde contracf iile peristaltice

=>contrac \ii
relaxeazi normal ca rdspuns la inghilire

ne pe

-SEl NU se

ol 46

r isto ltice

Clinic:
* disfagie (pentru
lichide gi solide)
-e agravati de stressul emotional
,i de mdncotut grdbit
-manevrele care cresc presiunea intraesofagiani
(Valsalva) pot ajuta la trecerea bolului
in stomac
* regurgitalio+aspirafia
pulmondrdr. proJr. din cauza retenliei unei
mari cantitlfi de salivi 5i de m6ncare
ingerati in

esofag
* dificultate lo
eructalie (uneori)
* durere

torocicd
ponderald
'L
(1) prezen!a refluxulpi este
un argument impotriva achalaziei

,'i::i:[lj;:Iff::i:i:l:,i:i::::i:-Ti:11p]::i:rui5iaparilia

a unei stricturi peptice sau a unui carcinom peste

esofagita de reflux

disfasieipoate sugera instararea acharaziei,

esivi $i scldere ponderald (luni/ani)

em

l
"1-e]:11:
:ffi:'.i;f""erarea

elre

e.

p;

tr.

ri d

i.r reri

ra Ie I o r de

plexului mienteric care duce

asup

ra

ca p u I u

;p;"rd"r;;'r,"ri"trii"'ro,otori

ra niverur sEr care

rimine tonic

-sunt afectati preponderent neuronii

inhibitori care conlin Vlp gi sintetaza oxidului
nitric
-?n formele avansate)afectati
neuronii colinergici
PrevalentS: ambele sexe, decadele lll-lV
Clasificare:

r primari;
r secundard unor neoploztT(carcinom gastric,
limfom), infec;ii (boalaChagas,
e

oz i n

ofi I i cd,

b o I i ne u rod e g e n e rotive

virale) gastroenterito

Dg'r Radiografia toracicd simorl)esofag

diratat cu niver hidroaeric
-absenta pungii cu aer a stomacului
Radioerafia baritatS=test screening primar)dilatalie
tn cioc de pas5re,,=sEl care NU se relaxeazi
-disparilie peristaltism normal din cele
% inferioare
Manom etria esofasia ni=confirmare
. la nivel SEI: presiunea bazall este
n/f
relaxarea indusi de inghilire fie nu se produce,
fie este redusi in magnitudine, durati,
consecvenji

" la nivel corp esofag: presiunea de repaus este

,":H;i:i.il:tfl[:

prim.are sunt inlocuite de contraclii

simuttane, ca rSspuns ta inghi]ire

-achatazie ctasics:unde
-achalazie viguroasi: unde de amplitudine
mare 5i durat6 lungd
festuJ la CCK: CCK (colecistokinina) determinA in
mod normal O presiunii din sfincter
inhibitortraismis neuronar ar CCK este
absent)erectur

Jj,*:::;JJ,T";;l J:::::ii::::{,o,,iir+erectur
PSEt_jDOACHALAZIE:

Tratament:

obstructia este cauzati de o leziune

malignd

-?ntreruperea farmacologicE
sau mecanice a tonicitetii

SEI
-mioreraxante (nitrali, anticarcice)
carmeazi temporar, dar NU incetinesc
progresia borii
-injectarea toxi ne i botu l,rnice)ameliorr
re ri_ptome, da r: efect nedurabil
-dilatafie pneumaticE endoscoPici (cu
natonasi+ameliorare pe termen rung)risc
de perforalie
-blocarea chirurgicari a sEr prin

raparoscopiedeprimi rinie)se poate

comprica cu BRGE

http://www"scribd.com/ embed,sl622823l6lcontent inner?access*key:key-lauqxc

w27...

19.10.2013

rage Jv ol +6

Scribd

esofagiene

b)SPASMUL ESOFAGIAN DTFUZ gi NUTCRACKER ESOpHAGUS

=tulburiri de motilitate nespecifici

-sunt recunoscute manometric
-produce durere ?n piept gi dislagie

sED)contraclii neperistaltice, cu amplitudine redusS, normalS sau crescutl,

cu durati prelungiti; pot apirea

contractii repetitive
-disfunc[ie nervi inhibitori (degenerare neuronali parcelari
a proceselor nervoase*degenerarea proeminenti
corpurilor celulelor nervoase din achalazie)
ESoFAGUL "spirgdtor de nuci"/hipercontractil)contracliile au
un peristaltism normal, dar sunt hipertensive
-amplitudinea lor e mare
'SEl Hipercontractil-relaxarea normalS a sfincterului este urmat; de contraclii hipertensive
rsEl Hiperteasiv-SEI are presiune bazalS crescutS,
dar relaxarea contraclia
si

Clinic:
* durereoin

sfincterului sunt normale

piept- marcati la pacienlii cu contraclii esofagiene de mare amplitudine gi

de durat5 lungi
-de obicei apare in repaus, dar poate fi provocati deinghilire
sau stres-s emolional

-loca I iza re : retrosterna li

-irqdiere: spate, pe laturile toracerui, ?n ambere
brafe sau pe raturire mandiburei

-durotd:secunde/minute

-coractere: acut5, severS-)imita durerea din ischemia

miocardicS
pentru solide Si lichide - corelati cu contracliile simultane

Dg': Radioerafia baritatS)peristaltismul secvenfial

normal de sub arcul aortic este inlocuit de contraclii
simultane
necoordonate)aspect de esofag "in tirbugon" (bucle
sau ondulalii multiple ale peretelui, diverticule,

pseudodiverticu le)
(cea mai eficienatl metodd)

l4lrtqmClrc
Tratament;

-e simptomatic

-nitrali, blocante de
-a

Ca

ntidepresive (TRAZOD O N, I M tpRAMl N))calmarea durerii

2. Tulburtri hipotone

-mai rare

-manometric)rnotiritate esofagiani inefi cace (frecvent

in BR6E) ) t riscul de disfagie dupd chirurgia antireflux
-sindroamele de hipomotilitate mai aparin boli
sistemice (sc!eroza sistemicd/sclerodermie)
Clinic: simptomele nu sunt prezente uniform

Aperistaltismul corpului esofagian (mano

Sclerozi sistemici)fi brozarea

peristaltismului in % inferioare ale esofagului,

inclusiv SEI)

disparifie contraclii peristartice in porriunire

mijrocie 5i distari

. la RxBa, SEI apare larg deschis

. refluxul se produce liber)simptome

de BRGE (pirozis, regurgitotie)

)esofagitS, ulceralii, eroziuni )stricturi esofagiene

10

http://www.scribd.corn/embeds/62

2123l6lcontent inner?access-key:key-1auqx cwz7... 19.10.2013

\a

BOLILE ESOFAGULUI

1. Acalazia

Definifie. Tulburare funclionald caracterizate prin

relaxarea

insuficientd a sfincterului esofagian inferior (SEI).

Frecvenfi. Afecliunea se intdlneqte la orice v6rst6 gi la ambele

sexe.

Etiopatogenie. Acalazia poate fi :

-idiopatic5,

de

cauzd. necunoscutd; se presupune

neuroni uscuiard congenitalS

-simptomatic[,

o disfunc{ie

secundar[ unor boli organice ale esofagului

(esofagite,, cancer esofagian), mediastinale, neurologice (bulbare),

par azitare (Tryp ano s oma cruzi

Simptome. Clinic acalazia

-regr:rgita{ii
(caracteristic)

a.).

be

traduce prin

alimentare postprandiale in decubit dorsal

-,,disfagie

paradoxal6", mai accentuat6 pentru lichide dec6t

pemiu alimentele solide

-dureri

s.

retrosternale intermitente

-absenta

tulbur[rilor de denutrilie (intAlnite in

stenozele

esofagiene organice).

Investigafii paraclinice
+

-Radiologie

ingustarea simetricd

esofagului cu dilatare

-Esofagoscopia:
organice (stenoz[,

-Manometria:

gi stazd baritati

a porfiunii inferioare

retrogradd

pentru excluderea unei afec{iuni esofagiene

cancer).

tl*
-,rr,r,rtffit Q'ru{o{-.cu ru,h.l

presiune bazald,normal[ a SEi

(r;'-r; *..'

gi contrac{ii esofagiene aperistaltice.

"*i

Evolufie. Prognostic. Evolulie indelungatd gi prognostic bun

in formele fErd dilataiie import antd, aesofagului sau complicalii.

Complica(ii: esofagita, cancerul esofagian gi bronnopneumopatii secundare de deglutitie.

Tratament. Tratamentul acalaziei este medical qi chirurgical.

Tratamentul chirurgical este diferit

-in

acalazia idiopaticd: dilatatii mecanice ale cardiei (cu

diferite tipuri de dilatatoare)

extramucoas6 Heller
cu rezultate bune

-in

in formele u$oare qi cardiomiotomie

in formele cu dilatalie

in 50yo din cazuri

esofagian6 importantd,,

acelazille secund: procedeul operator este dictat dc afecliunea

in

cauzd,

2. Esofagita

Definifie. Inflamalia acuti sau cronic6 a mucoasei esofagiene.

Etiologic. in ordinea frecven{ei:
accidental6 sau voluntard de substante corosive

-lngestia

(sodd causticS, acid sulfuric, acid clorhidric etc.)

-esofagita

micoti cd (Candida) secundard antibioterapiei orale

-mecanicd:

intubalie gastricd prelungit6 g.a. manevre.

Simptome. Esofagita acutd posteausticd prezintd incidenla

maximd (75%) caracterizAndu-se prin sindrom esofagian complet qi
intens

-durere

gi arsurd retrosternald

-disfagie
-salivatie

total[ (pentru alimente lichide si solide)

abundentd (sialoree).

Investigafii paraclinice:

1. Esogafoscopia de urgen{i:
Aceasta se executd preferabil in primele 12-24 de ore dup6

ingestia de substanld causticd, pacientul

fiind deja sedat, iar

in curs de delimitare. Investigalia va fi

de principiu in formele ulcerative severe

leziunile esofagiene fiind

contraindicat1

complicate din eauza pericolului iminent de perforaiie.

-:}

2. Examinarea radiologicl de urgen{I dupd ingestia substanlei

corozive

3. Alcalinitatea irigatului

gastric .

i ,nn, ,.* 'ir, , u,

Dacd aspiratul gastric este alcalin qi alcalinitatea

nu

.i

nl,.

ir'

cedeazd

dupd irigarea stomacului cu cantitdli importante de ser

fiziologic, avem argumente suficiente pentru a presupune

cd

atdt stornacul cAt qi esofagul prezintd arsuri importante.

4. Toracoscopia

gi laparoscopia

d.

urg*1a

AtAt esofagoscopia c6t qi gastroscopia ne pot furniza date in

legdturd cu mucoasa esofagiand gi gastric[, eventual cu aparilia

unei necroze, dar nu pot sd dea nici o informalie despre

gradul de profunzime

al

necrozei corozive

Clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice

Marchand (86)

in 1955 a propus clasificarea stenozelor

esofagiene postcaustice

pe baza extensiunii longitudinale a

stenozei $i pe densitatea sau.profunzimea Jesutului de fibrozd

in patru grade:
Gradul

I. Stenoza este limit atd la mai pu{in de intreaga

circumferinli a esofagului, fiind localizatd la un segment liniar,

scurt

gi neprezent6nd disfagie.

Gradul

II.

mucoas[

Strictura este inelarS, frbroza

este

extinsi la

qi stratul submucos, fiind in general elasticd gi nu

produce disfagie, dar uneori

pot apare episoade de

imp6stare
*7

alimentar[

a esofaguiui.

III. Strictura ia in general o formd de halterd, in care

Gradul

m6nerul reprezintd zona de maxim[ stenoz6. Lungimea

stricturii este stabilit6 in mod arbitrar la mai pu{in de 1,25

Gradrd

IV.

Reprezintd,

cm.

o strictura care depdqegte 1,25 cm in

iungime, fiind impa(itd la r6ndul ei in doud tipuri: gradul IV

A,

superficial qi uqor dilatabil qi

IV B,

strictura cu pere{i

fibrogi qi ingustare importantd a lumenului, cu tendin{E la

restenozare rapid6 dupd dilatalie

Evolufie. Complicafii. Esofagita acutd posteausticd are evolu{ie

variabild : vindecare in intoxicaliile rlqour" (perioada de cicatrizare
incepe la 3 sdptlm6ni gi se termind la 3 luni de la ingestia substanlei

caustice)

cronicizare sau apari\ia unei complicafii imediate

perforalia esofagiand cu hemoragie digestivd superioard (HDS)

mediastinita acut6 qi tardiv

-dilata{ii

qi

stenoza esofagiand.

esofagiene progresive

dupi 3 sdptdmdni de

la

ingestie sau esofagoplastie cand stenoza este strAnsS.

Tratarnentul dilatator
Este recomandati inceperea dilatdrii la trei sdptdmAni dup6
accident, atunci cdnd trebuie intrerupt tratamentul

cu

steroizi,

deoarece s-a constituit deja stenoza.

Tratamentul chirurgical
4

Tratamentul chirurgical de urgenfl

Este adresat compiicaliilor severe care amenin![ viafa
pacientului, survenite dup6 ingestia unor solutii hiperconcentrate

de substanle caustice. La aceqti pacienli se instaleazd tapid

necrozd, panmurald esofagian[

qi gastricd care constituie

cea

mai severd complicalie a esofagitei postcaustice.

Indicafiile tratamentului chirurgical de urgen{d:

l. perforalia stomacului qi esofagului;2. hematemeza masivd;3.

ingestia unei cantitdli mari de solulii caustice concentrate,

stabilitd prin anamnezd;4. ingestia uor cristale de sodd causticd

sau formaldehidd; 5. prezen\a semnelor radiologice de

esofagogastritd acut6 corozivd; 6. neqoza circumferen{ial5 totald

a

mucoasei esofagiene, atestati prin esofagoscopie; 7.

alcalinitatea irigatului gastric. La aceste criterii stabilite de

autorii de mai sus se pot adduga datele stabilite

de

laparoscopia qi toracoscopia de urgen{d..

Tratamentul chirurgical precoce

Tratamentul chirurgical timpuriu este aplicat in prima lund

dupi ingestia agentului coroziv,

imposibilitatea

fiind determinat de

relulrii alimentaliei pe cale oral6 sau datorit6

apariliei rmei stenoze gastricd prepilorice.

tn cazul stenozei prepilorice postcaustice se recomandd

antrectomie economicd qi restabilirea continuitSlii cu duodenul.

Tratamentul chirurgical tardiv

Acest tratament se aplicd numai la 6 luni de la accident, c6nd

leziunile postcaustice esofagiene s-au stabilizat. Daly

Cardona

in

gi

1957 au stabilit indicaliile pentru tratamentul

.

chirurgical, acestea fiind urmdtoarele: 1. stenoza esofagiand

*

totald,

in

care toate tentativele de dilatalie antero sau

retrogradi au

equat; 2. esofagul stenozat cu lumen

pseudodiverticular

fdr[ reaclii

gi

sinuos; 3. esofagul care

periesofagiene severe

nu poate

sau mddiastinite;4.

cu fistulE; 5. esofagul care nu poate fi

dilatat.

De

fi dilatat

esofagul

asemenea

trebuie inclugi qi pacienlii care refuzd tratamentul dilatator

prelungit

3. Ulcerul peptic esofagian

Definifie. Frecvengl. Localizare mai rar[ a ulcerului,

inferioard a esofagului, la

I - 2 cm de cardia, asclciindu-se

in

1/3

cu un

ulcer gastric sau duodenal, uneori complicdnd o hernie hiatald,

predominant la barbali intre 30

50 de ani.

Etiopatogenie. Ulcerul esofagian este determinat de ac{iunea

clorhidro-pepticd a sucului gastric refluat in esofag.

Simptome.

-durerile

sunt intraprandiale sau postprandiale

precoce,

locahzate xifoidian, insolite de

de reflux gastro-esofagian (pirozis gi regurgitatii

-simptome
acide)

-disfagie

intensd, in special la alimentele solide

-examenul

radiologie

cu pastd baritat6 in

pozitrie

Trendelenbul8.li esofagoscopia prec izeazd, diagnosticul.

Evolufie. Complicafii. Tratament. Pentru UPE sunt identice

cu cele din ulcerul

gastric.

4.

D efi n if

Diverticulii esofagieni

ie. Dilatalii circumscrise ale peretelui esofagian.

Frecvenfd. Se intAlnesc la

5Yo

din persoanele in v6rst6.

Etiopatogenie. Clasificare. Diverticulii esofagieni se clasifici

dup[:
-nlomentul

apariliei in: congenitali qi dobAndi{i;

-intinderea
submucoasa)

lor: falqi (intereseazd numai mucoasa gi

qi adevlrati (intreg

peretele esofagian)

{)
A

-mecanismul

de aparilie: de trac{iune (dinafard peretelui

esofagian) qi pulsiune (aplicarea fo4ei din interiorul esofagului) gi

mixqti (ambele mecanisme)

-localizare:

diverticuli faringo-esofagieni (pulsiune),

esofagieni mijlocii (tracliune) gi epifrenici (pulsiune).

Simptome. Majoritatea diverticulilor esofagieni

sunt

asimptornatici (mici). Devin manifegti c6nd diverticulii sunt mari

(disfagie

gi regurgitarea alimentelor

stagnate

in

punga

diverticulard) sau prezint[ o complica]ie. {

lnvestigafii

pa

raclinice:

Examenul radiologic qi esofagoscopia.

Complicafii. Diverticulii esofagieni sepot:

f . infecta,

2. ulcera sau perfora,

3. pot produce fistule esofago-brongice sau

4. se pot maligniza (exceplional).

Tratamentul diverticulilor esofagieni este exclusiv chirurgical

excizia acestora (diverticulectomie)

5.

Hernia hiatali

Definifie. Ascensiunea in cavitatea toracicr a unei porfiuni din

stomac prin hiatusul esofagian.

Frecvenfi. Hernia hiatald (ffiI) se intAlnepte mai frecvent la

femei, fiind favorizatd, de creqterea presiunii iutraabdomiuale

datorit6 sarcinilor gi obezititrii.

clasificare. Patogenie. 'Dupd Akerlund se descriu trei

mecanisme de producere a

HH: prin brahiesofag (esofag

scurt),

rulare (paraesofagianr) gi alunecare. Ca atare, HH recunoagte urmdtoarele modalitdli patogenice (fig. 5)

-prin

alunecare o

porfiune din stomac Ai joncliunea

esogastricd sunt angajate prin hiatusul esofagian in torace (80%)

-prin

rulare (paraesofagiand)

marea tuberozitate gastricd

p5trunde prin hiatusul esofagian in torace

td

-mixtd -

prin ambele mecanisme.

Sirnptome. Clinic,

HH poate fi

asimptomaticd (5%) sau

manifestd (cu tulburdri digestive si extradigestive reflexe)

-digestive

durere epigastrie[

inalti accentuatd de

clinostatism sau anteflexie (caracteristic), pirozis, regurgitalii acide

gi eructalii;

-respiratorii
cardiace

: tuse gi dispnee postprandiald

: dureri precordiale qi tulburlri de ritm

r
postpraudial qi in clinostatism ;
: anemie hipocrom5 (datoritd hemoragiilor
-

-hematologice

mici qi repetate)
Examenele paraclinice.

-Examenul

radiologie baritat in diferite pozilii

(ortostatism, anteflexie qi Trendelenburg) asociat cu

creqterea presiunii intraabdomiuale

(metoda

Valsalva, inspir profund)

$- 44 )E
Hernie hiatalS p.i# I) alunecare;

(paraesofaeiani); III)

Esofagoscopia,

II) .du#

mixtl (dup[ Akerlund).

in plus, evidenliaz[

leziunile esofagiene

asociate( esofagita, ulcerul etc.).

complicatii. HH se complicd cu HDS (25yo\, esofagita, ulcerul

peptic esofagi an, p erfora{ia sau strangularea.

Tratament. Este medical gi chirurgical,.

"//

Tratamentul chirurgical are indicalii in FtrI complicate (HDS,

perforalie strangulare) sau asociatS cu un ulcer gastric rezistent la

tratamentul medical.

Refluxul gastro-esofagian
Definifie:este
cardia

:"11.:.T.:

de pasajul conlinutului gastric prin

in esofag.

Acesta este un fenomen fiziologic, ce apare mai ales in cursul

zilei, postprandial; refluxatul este insd repede eliminat

de

peristaltica esofagiand.

Refluxul excesiv

qi

prelungit poate determina o serie

de

manifestiri clinice etichetate inilial ca ,,esofagitd de reflux",

incl gi astdzi,dar care tinde din ce in ce mai

mult sd fie inlocuit cu un altul care inglobeazd mai corect
termen mentinut

complexi tatea fenomenelor secundare contactului anormal al

esofagului

cu

con{inutul gastric,

qi

anume boala de reflux

de reflux este definitd ca o

constelalie de sirnptome qi consecinle care rezultr din
gastro-esofagian. Astfel, boala

*.'-'.*"-,-.---*-%:

contactul anormal

al

mucoasei

gastrointestinal. Este considerati cea

esofagiene

cu

con{inutul

mai frecventd. afec{iune a

tubului digestiv superior. Este estimat cE s-10% din popula{ia

tdrilor occidentale, unde atinge maximum de frecvenfd, sufer[

zilnic de pe urma refluxului gastro-esofagian. IncidenJa bolii de

/t

reflux

cre$te odat6

cu vdrsta, maximum fiind atins intre

55-65

ani, cu o uqoard predominenli la sexul masculin.

Etiopatogenie

in patogenia multifactoriai5 a bolii de reflux sunt implicali,

in

principal, trei factori. Aceqtia constituie bariera antireflux

gi

sunt " reprezenta\i de pompa esofagiand, responsabild de

clearance-ul esofagian, esofagul distal, care actioneazd ca o
valvd, qi rezervorul gastric.

in condiliile:
f . insuficienlei mecanismelor de valvd a esofagului distal
determinat de incompeten[a mecanicS. a sfincterului esofagian
Refluxul patologic se produce

inferior;

2. insuficien{ei clearance-ului

3. in

esofagian;

condiliile unor dismotilitdli gastrice ce cresc refluxul

fiziologic.
Simptome

Boala de reflux se manifestl cu un spectru larg de simptome,

cele mai frecvente sunt insd pirozisul, regurgitaliile

acide,

durerile epigastrice, eructaliile gi hipersialoreea.

Simptomele considerate clasice sunt pirozisul gi regurgitaliile.

Pirozisul ca gi hipersialoreea surt efectele acidului din secre{ia

gastricd asupra mucoasei esofagiene. Este cel mai obiqnuit
simptom, dar trebuie menlionat faptul cd poate apare qi

tulburlri gastro-intestinal

in

in

alte

e.

boala de reflux, materialul refluxat este acru, in contrast cu

gustul (bl6nd)

al

nu a intrat in

regurgitaliilor

stomac.

Un

di"';;;il1.,,c"

gust amar

al

mdncarea

refluxatului indicd

Ir,

Drezenta bilei- ceea ce sugereazd

un reflux duodeno-gastric

concomitent.

Durerile epigastrice

$i

grelurile, dacd se asociazd

simptome de reflux, sunt determinate de

gastric patologic

ori de o

evacuare. gastricd

importantl recunoagterea u".rt

preconizeazd"

un reflux

cu

alte

duodeno-

dificild.

Este

i ili.;;*(-ui ;;laia

se

chirurgie antireflux), deoarece altfel pacientul

va continua sI sufere chiar dupd suprimarea refluxului

gastro-

esofagian.

Eructa{iile
suger6nd

qi balon[rile sunt in principal simptome gastrice

o intdrzierc de
de o relaxare a

distensie secundari aerofagiei sau

evacuare gastricd.

Pot fi

acompaniate

musculaturii gastrice care sd determine

distensie vizibilE.

Cel mai adesea aceste semne clinice semnalate postprandial

gi un caracter postural. Apar in pozitia de decubit gi
aplecati sau ghemuitd gi sunt ameliorate

au

in pozilia

in ortostatism.

Pe ldngd aceste simptome sugestive pentru boala de reflux,

anamnezd, poate descoperi gi alte acuze, considerate semne de
,,alarm5", care trebuie

sd atragd atenlia fie

asupra apari{iei

fie asupra existenlei unei alte patologii.

Acestea vor impune de la inceput investigaliile.
complicaliilor,

sirnptornele de ,,alarmd" sunt vdrsdturile, disfagia, hematemeza,

anemia, pierderea ponderalS.

Boala de reflux mimeazd, uneori afec{iuni respiratorii, deoarece

materialul refluxat poate fi aspirat in arboretre respirator qi
poate aauza spasm laringian cu fuse spasmodic6 nocturni

sau

pneumopatie de aspiratie. De asemenea, se estime azd cd

/t

aproape 60%

din

astmatici

au

reflux

un

gastroesofagian

patoiogic.

Dureri toracice cu caracter anginos, denumite chiar

,,dureri

toracice necardiace" sunt destui de des Semnalate de pacient.

qi simptome 'clasice de reflux, care

nu sunt insd remarcate de pacientul ingrijorat de intensitatea
Anamnezd" poate constata

durerilor toracice.
Aproape 50Yo din pacienlii cu angiografii coronariene negative

au un reflux gastro-esofagian patologio. Existd gi situalii de

concomitentd a acestor afecliuni ce trebuie suspectate, mai
ales

cdnd angina rdspunde greu

la

tratament.

al bolnavului cu boalE reflux nu consemneaz6

nici un eiement specific. Clinicianului ii pot atrage atenlia in
timpul anamnezei aerofagia, eructa{iile sau r6gugeala. Mul1i
Exarnenul fizic

pacienti cu boal6 de reflux sunt obezi, iar

qlg:gy.!gd..rg,

unii pot semnala

dac6 refluxul se complici cu stenozd.

*"!.."rl+"..tt_?!n^-

Dacd artamnezd, este efectuat[ atent qi corect, tabloul clinic

frecvent relevant. Rdspunsul pozitiv

poate

fi

la

urm[torul

este

chestionar

sugestiv pentru boala de reflux.

. exist5 arsuri?
. arsurile sunt calmate de alcaline?
. existd regurgitalii?
'

arsurile qi regurgitaliile sunt

in relalie cu masele copioase,

cu ingestia de alcool, cafea, condimente, alimente

'

arsuriie 5i regurgitaliile sunt

grase?

in reiajie cu pozilia

aplecati,

ghemuitd sau culcatS?

/i

.
.

arsurile qi regurgitaliile se agraveazd noaptea?

exist5 dureri la inghilit?

Complicafii:
1. Esofagita

Esofagita

a fost primul aspect recunoscut

al

bolii de reflux.

Este diagnosticat mai ales endoscopic.

2. Ulcerul

esofagian

3. Stenoza esofagiani qi esofagul scurt

Stenoza esofagiand se constifuie

in urma progresiei dincolo

mucoasi a leziunilor inflamatorii interes6nd qi

muscular

qi

chiar

dar tinde

stratul

tesuturile periesofagiene. Vindecarea

determind diferite grade de fibrozi. Aceasta apare

submucoasE,

de

si

intereseze musculatura

qi

inilial in
lesuturile

invecinate.

Scurtarea esofagului secundard refluxului patologic poate apare

qi in

absen{a stricturii.

Pacientul va incepe

si

prezinte deficiente de degluti[ie pentru

solide cAnd lumenul esofagului

se reduce

la i 1 mm. Mulli

pacienli constatd o diminuare a pirozisului concomitent cu aparitia disfagiei

4. Cornplicatiile

pulmonare

de pneumopatiile de
aspgglg sau astmul brongic indus ,,rri i*p-fi*1ii serioase ale
Cornplica{iile pulmonare reprezentate

bolii de reflux care impun suprimarea refluxului patologic.

La 60% din bolnavii cu astm brongic se poate identifica un

reflux gastro-escfagian patologic.
Tratarnent:

Tratamentul medical
Tratamentul este

in primul rAnd qi mai ales medical.

Dati

fiind frecven{a acestei boli, proba terapeuticd poate constitui

gi un test in

stabilirea diagnosticului.

Tratamentul medical

mdsuri-

initial constd in

recomandarea unor

privind evitarea 'circumstantelor care

declangeazd

simptornele (a).

li se vor recomanda:
;;A;cerA6"t6tiiin .-"1 p.J;elor
Pacien{ilor

de

[',
multe r. ''',lh
.,-r !
l.'",

interzicerea fumatului, care reduce presiunea S.E.I., descregte

cantitatea

,ll

obeze aduce

de saliv[ qi

la

reduce rezistenJ4 mucoasei

evitarea alimentelor

qi

acid;

bduturilor care aclioneaz6 prin

scdderea presiunii S.E.I., stimuleazd secrelia gastricd

qi

au

acfiune direct6, iritantd asupra mucoasei esofagiene inflamate:

grdsimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul, condimentele;

evitarea unor mese copioase gi ingestia unei mari cantitlti de

lichide care cresc presiunea intragastricS;

se vor evita mesele cu cel pu{in

3 ore inainte de culcare,

reduc6ndu-se astfel secrelia gastricS;.

se va evita irnbr6cdmintea prea strdnsd care creqte presiunea

intraabdominald;

ridicarea capului qi umerilor cu 20-30 cm in timpul somnului

influen{eazd acliunea gravitaliei;

evitarea poziliei aplecate sau incovoiate, ceea

ce se

poate

interfera uneori cu activitatea profesional[.

Tratamentul medical urmireqte urm[toarele obiec- tive:

/l-

ameliorarea simptomelor,

prevenlrea

qia

complicaliilor

recuren{ei bolii.

Tratamentul chirurgical
Chirurgiei

ii

revin aproximativ 5-10% din totalul pacienlilor

care au urmat un tratament medical. Indicatia

pentru

tratamentul chirurgical o reprezintd bolnavii care:

nu rdspund la tratament medical

(persistenta simptomelor sau

esofagit[ netratabili deqi simptomele subiective sunt ameliorate,

intoleran{a drogului);

devin dependen{i de terapia

medicamentoasd,

mai ales cei

tineri;

dezvolt6 complicalii (ulceralii

sau ulcere ce antreneazd

hemoragii, stricturi, esofag Barrett, complicatii pulmonare).

3.

In etiopatogenia multifactorial6 a bolii de reflux se inscrie in

primul r6nd incompeten{a sfincterului esofagian inferior, al
cirui tonus este o combinatie intre presiunea interioard a
sfincterului, a presiunii intrabdominale qi a presiunii exercitate
de pilierul drept al diafragmului. Anularea refluxului se

poate

obline prin restaurarea competentei mecanice a sfincterului

pe

care numai tratamentul chirurgical o poate obline.

Preoperator acepti bolnavi vor necesita,

rutind

(endoscopie

qi

in afaraexplordrilor

radioscopie gastro-duodenal5)

de
qi

investiga{ii care sd documenteze:

creqterea expunerii

la

sucul gastric acid prin pH-metrie

esofagian[ pe 24 ore;

.
.

deficien{a mecanic6 a S.F.I. prin manometrie sflncterian5;

eficien{a peristalticii esofagiene prin manometrie esofagiani.

/ v)

f*"

{.'

1. Chirugia refluxului necomplicat

Cele mai utilizate pentru refluxul necomplicat sunt intervenliile
chirurgicale standard gastropexiile, fundoplicaturile qi protezele
Angelchik.

1.1.

Fundoplicaturiie realizeazd,

din

marea tuberozitate

stomacului

in jurul esofagului un inel elastic complet sau

incomplet,

ce va elimina posibilitatea sfincterului

inferior

esofagian

s[ se deschidd secundar distensiei gastrice pi mentin

subdiafragmatic esofagul abdominal (cele pfectuate intratoracic

s-au dovedit

avea un mare risc de complicalii grave). cea

mai popular6 este fundoplicatura tip Nissen

1.2. Gastropexiile

Mai utilizatd este gastropexia tip HUI

curburd

la

cardioplastie

care

fixeazd

mica

ligamentul arcuat, executdnd concomitent pi

ce va

cregte presiunea

in s.E.I., presiune

controlat[ manometric intraoperator.

1.3. Protezele tip Angelchik inserate in jurul esofagului

inferior reprezintd un procedeu simplu, ugor de rcalizat, cu
rezultate imediate bune, similar cu a'l fundoplicaturii Nissen,
dar care intr-o propo(ie insemnati este urmat de complica{ii
majore: dislocarea protezei sau eroziunea qi migrarea in tubul
digestiv.
2. Chirurgia complicafiilor refluxului

Chirurgia complicaliilor
uhrurgla
comptrcalrrlor refluxului
refluxului implicd
implicd
adaptarea

gi

mai mult

tipului de intervenlie la natura complicaliei.

Cele mai deosebite probleme le pun stricturile.

Cdnd stenozele sunt foarte strAnse gi periculos de dilatat

se

/a

tipuri

de

grave de motilitate esofagiand

se

poate impune rezeclia esofagiana

cu diverse

reconstruclie (cu colon, jejun sau stomac).

DacS existd

gi tulburdri

recomandd rezec[ia.

5. Cancerul esofagian

Etiopatogenie. Se intAlnegte mai frecvent la barba{i (raport: 4/1),

dupd 50 de ani, mai ales la alcoolici gi fumdtori.

Simptome. Clinic CE prezintd simptome necaracteristice:

-disfagi

deitutritie important6;

durerea retrostemald

in

majoritatea cazurilor este un

sirnptom tardiv.
Examenele paraclinice

radiologie, in functie de tipul morfologic, eviden-Examenul

[iazd: stenoza (forma infiltrant[), imaginea lacunarfi (forma
vegetantd), niga malignd (forma ulcerantd).

-Esofagoscopia
leziunilor

-.

eviden{iazd aspectul macroscopic al

E1r-""rl bt"pti: 9i citologic

confirmd diagnosticul.

Evolufie. Complicafii. Prognostic. Qp 31e_evolulie letald sub

prin cagexie, metastazdmediastinalS gi la distant6 sau infeclii

1 an

intercurente.

Tratament.

(.,)^
(_,

-Tratament

chirurgical, care este esenlial. Procedee: rezeclie

urmati de esofagoplastie,

in

epitelioamele localizate

in

l13

inferioard a esofagului, diagnosticate in stadiul incipient, cu I\Yo

supraviefuire dup[

5 ani; gastrostoimie in

stenozele esofagiene

complete

Rg di ot er api e po s toper at or i e

*?l