Centro de Capacitacin y Consultora Empresarial Pro

Avance SAC
CDIGO:

FICHA DE INSCRIPCIN
DIPLOMADO

SGS

CURSO

NOMBRE DEL PROGRAMA INSCRITO

GRUPO

MODALIDAD

DISTANCIA

PRESENCIAL

ON LINE

OTRO

INFORMACIN PERSONAL
Sexo: F

APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI N:

LUGAR Y FECHA DE NAC.

DISTRITO / PROV/DEPART.

DIRECCIN
TELF. FIJO:

TELF. MVIL:

CORREO ELETRNICO 1

CLARO

MOVISTAR

NEXTEL

CORREO ELETRNICO 2

INFORMACIN ACADMICA
Profesional

PROFESIN:
GRADO
ACADMICO

UNIVERSIDAD O
INSTITUTO

Bachiller

Egresado

Univ. InconcI.

Prof. Tcn

Tcn. InconcI.

INFORMACIN LABORAL:
CENTRO DE TRABAJO
CARGO:

E-MAIL:

DIRECCIN:

TELFONO

COMPROBANTE DE PAGO (marque con una X):

BOLETA

FACTURA

Para emisin de factura, srvase llenar los siguientes datos:

RAZN SOCIAL

N DE RUC

DIRECCIN
Telf/Fax/anexo

Persona encargada del Pago de la Factura:

MEDIO POR EL CUL SE ENTER DEL CURSO/PROGRAMA:

Peridico

Recomendacin

Pgina web

Correo Electrnico

Inters Propio

Volanteo

FORMA DE PAGO:
CONTADO

Otro (Especifique)

DOCUMENTOS PRESENTADOS (Marcar con una "x")

IMPORTE A
PAGAR

01 FOTO T/CARN

FOTOCOPIA DEL DNI

CRDITO

N DE CUOTAS

COPIA
DE
(CRDITO)

RECIBO

SERVICIOS

DESC.CORPORATIVO

INSCRIPCIN

OBSERVACIONES:

DESC. SOCIO

MATRCULA

OTROS

* CRDITO: REVISAR EL CRONOGRAMA DE FECHAS PROGRAMADAS PARA DICHO PAGO

CURSO DE EXTENSIN:
FECHA:

Arequipa, _____ de ______________ del 201_____

DECLARO NAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS ANTERIORMENTE SON VERDADEROS, RESPONSABILIZANDOME DESDE YA POR EL PROCESO ADMINISTRATIVO, SI
RESULTARE ALGUNA FALSEDAD
...

PARA SER LLENADO POR PRO AVANCE

ASESOR COMERCIAL

VB DE APROBACIN

Nota: Las devoluciones de dinero slo procedern a solicitud del participante 24 horas antes del inicio del programa acadmico. Por todo retiro
posterior se cobrarn gastos administrativos.