Expediente Clinico Familiar en Primer Nivel de Atencion. Manual Operativo para El Llenado de Formatos

Gobierno del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO
AGOSTO, 2005
NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.
OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III.
OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.
BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V.
NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
VII.
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
19
21
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Manual Operativo
Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin
CONSULTA EXTERNA
NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
NOTAS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
19
21
ANESTSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
HOJA DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
40
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
ALTA VOLUNTARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44
VIII.
ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
IX.
VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
X.
DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
Manual Operativo
OTROS DOCUMENTOS
PRESENTACIN
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin,
estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del
modelo de salud en el Estado de Mxico.
El Expediente Clnico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso
de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un
conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se
registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el
desempeo de los diferentes servicios que intervienen, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un
instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la
institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo.
El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las unidades
mdica del primer nivel de atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la
poblacin usuaria.
La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva
la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
Manual Operativo
El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los
elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente
Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario.
I.
INTRODUCCIN
El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin basado en la
Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la
propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se
detallan los objetivos particulares del expediente clnico familiar.
La base o fundamento legal del Expediente Clnico Familiar se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como
referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las normas bsicas para el
uso y operacin del expediente (captulo cinco).
El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de
ellos.
Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario.
Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes
reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentacin y aplicacin institucional.
Manual Operativo
El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que integran el
expediente clnico familiar del primer nivel de atencin.
II.
OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico Familiar para el Primer Nivel de Atencin.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le
realizan al paciente para proporcionarle una atencin
mdica de calidad;
Contar con el registro adecuado que permita
establecer el tratamiento mdico del paciente;
Disponer de informacin para realizar estudios
epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en
general;
Manual Operativo
III.
Integrar la historia clnica del paciente con fines de

diagnstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y
establecer controles programados de fechas para la
atencin del paciente; y
Servir de base para la investigacin en la enseanza
mdica.
BASE LEGAL
Ley General de Salud.
Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines
Teraputicos.
Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin
Primaria a la Salud.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del
Recin Nacido.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del
Adolescente.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de
la Mama en la Atencin Primaria.

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en
la Atencin Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin
Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atencin Integral a Personas con Discapacidad.
Manual Operativo
IV.
NORMAS BSICAS
Los prestadores de servicio otorgarn la informacin
verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por
escrito, especificndose con claridad el motivo de la
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
jurdico o autoridad competente;
El Expediente Clnico Familiar deber elaborarse para

todos los pacientes desde la primera vez;
El Expediente Clnico Familiar debe ser llenado por el
Mdico Familiar;
El Expediente Clnico Familiar deber actualizarse en
los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado
de alta y se presenta por cualquier nueva causa al
servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el
tratamiento y regrese despus de un mes;
Son autoridades competentes para solicitar los

expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de
procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
Las notas mdicas en el expediente debern
expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado;
El Expediente Clnico Familiar es propiedad del

Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del
paciente, por lo tanto deber de conservarse por un
perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la
ltima fecha del acto mdico registrado.
En todos los establecimientos para la atencin mdica,

la informacin contenida en el expediente clnico ser
manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo
a los principios cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a
terceros mediante orden de la autoridad competente,
para arbitraje mdico;
Los formatos que integran el Expediente Clnico

Familiar del Primer nivel de Atencin debern
colocarse en el orden como se indican en este
instructivo, y de acuerdo al tipo de unidad mdica:
Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano y
Centro de Salud con Hospitalizacin, con el propsito
de estandarizar los archivos clnicos de las unidades
mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y
localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y
aplicacin de la normatividad;
El empleo de medios magnticos, electromagnticos,

de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter
auxiliar para el expediente clnico;
Los formatos del Expediente Clnico Familiar debern
ser llenados con letra de molde legible y, en su caso,
utilizar nmeros arbigos;
El mdico, as como otros profesionales o personal

tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del
paciente, tendrn la obligacin de cumplir los
lineamientos establecidos en el presente documento,
en forma tica y profesional;
El Consentimiento Informado deber estar firmado por

la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deber colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrar el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
legal;
Manual Operativo
V.
El expediente clnico se integrar atendiendo a los

servicios prestados de: consulta externa (general y
especializada), urgencias y hospitalizacin.
Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones

mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en
los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern
identificadas en el formato de Notas de Evolucin.
Aparte de los documentos regulados en el presente

documento como obligatorios, se podr contar
adems con:
sistema de identificacin de la
condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo,
hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para
la atencin integral del paciente;
Para el caso de la Nota pre-operatoria, Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico y Nota
post-operatoria, se deber utilizar el formato de
Anestesia
Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal,
se deber utilizar el formato Certificado de Muerte
Fetal que emite la Secretara de Salud Federal.
En caso de que medie un contrato suscrito por las

partes para la prestacin de servicios de atencin
mdica, deber existir, invariablemente, una copia de
dicho contrato en el expediente.
La apertura y resguardo del Expediente Clnico Familiar,

quedar a cargo del responsable del rea de archivo,
en las unidades donde exista ste recurso.
Manual Operativo
En las unidades mdicas donde no se cuente con rea

de archivo, el responsable de la apertura y resguardo
del Expediente Clnico Familiar, ser el mdico del
ncleo.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO

FAMILIAR
CONSULTA EXTERNA
NOTAS
DE
EVOLUCIN
SOLICITUDRECEPCIN DE
INTERCONSULTA
MDICA
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
SOLICITUDREPORTE DE
LABORATORIO
CLNICO
OTROS
DOCUMENTOS
SOLICITUD DE
ESTUDIO DE
GABINETE
10
ANEXAR LOS FORMATOS DE

ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN
Manual Operativo
HISTORIA
CLNICA
GENERAL
EXPEDIENTE
CLNICO
FAMILIAR
VI.

CONSULTA DE
URGENCIAS
INTERCONSULTA
MDICA
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin.
11
Manual Operativo
EXPEDIENTE
CLNICO
FAMILIAR
NOTAS
DE
EVOLUCIN
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
INTERCONSULTA
MDICA
NOTAS
DE
EVOLUCIN
HISTORIA
CLNICA
GENERAL
NOTAS
DE
INGRESO
ANESTESIA
HOJA
FRONTAL

ALTA
VOLUNTARIA
SOLICITUD
DE ESTUDIO
DE GABINETE
HOJA
DE
ENFERMERA
HOJA DE
SERVICIOS
AUXILIARES DE
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o

Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin.
CARTA DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
HOJA DE
EGRESO
12
NOTIFICACIN
DE
CASO MDICO
LEGAL
NOTAS DE
DEFUNCIN Y
MUERTE
FETAL
Manual Operativo
EXPEDIENTE
CLNICO
FAMILIAR
SOLICITUDREPORTE DE
LABORATORIO
CLNICO
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR
Manual Operativo
VII.
13
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(ANVERSO)
ANOTAR LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DE LA

FAMILIA, AS COMO LA CLAVE QUE SE LE ASIGNA PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE DE LA LOCALIDAD DE DONDE ES LA

FAMILIA.
DEBERA ANOTAR EL NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD AL

QUE ACUDE A RECIBIR LOS SERVICIOS DE SALUD.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE Y NMERO DE LA CASA

DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DE SECTOR Y DE CASA DONDE SE

ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO.
ANOTAR EL NMERO DE REA GREOGRFICA,

ESTADSTICA BSICA DE SALUD A LA QUE PERTENECE.
DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA MICRORREGIN

DONDE SE ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO.
14
Manual Operativo
DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA JURISDICCIN Y

COORDINACIN MUNICIPAL A LA QUE PERTENECE.
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(REVERSO)

REGISTRO ANUAL DE CONSULTAS DE PRIMERA VEZ
ANOTAR EN ORDEN DE EDAD LOS NOMBRES DE CADA
UNO DE LOS NTEGRANTES DE LA FAMILIA, INICIANDO
POR PAP, MAM E HIJOS.
COMPOSICIN FAMILIAR
AOS CUMPLIDOS
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
ANOTAR EN CADA CUADRO EL DA, MES Y AO EN QUE SE

OTORGA LA CONSULTA.
ANOTAR AL INICIO EL NOMBRE DEL JEFE DE

LA FAMILIA
EN CADA CUADRO SE DEBER ANOTAR EL DA Y MES

DE LA CONSULTA DE PRIMERA VEZ
EXPEDIENTE CLINICO GENERAL
COLOCAR UNA
EN EL RECUADRO QUE
CORRESPONDA SEGN EL CENTRO DE SALUD DE QUE
SE TRATE.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS DOCUMENTOS SEGN EL TIPO DE UNIDAD MDICA:

TIPO:
CENTRO DE SALUD RURAL CENTRO DE SALUD URBANO CENTRO DE SALUD CON HOSPITALIZACIN
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DEL CENTRO DE SALUD DE

QUE SE TRATE Y SU UBICACIN.
ORDEN DE COLOCACIN QUE DEBEN TENER LOS

FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO
NOTAS MDICAS EN
HOSPITALIZACIN
CONSULTA EXTERNA
URGENCIAS
HISTORIA CLNICA GENERAL

NOTAS DE EVOLUCIN
NOTAS DE INTERCONSULTA
HOJA DE REFERENCIA Y
NOTAS MDICAS DE INGRESO

NOTAS DE EVOLUCIN
NOTAS DE INTERCONSULTA
CONTRARREFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
HOJAS DE EXMENES DE
HOJA FRONTAL
NOTAS DE INGRESO
NOTAS DE EVOLUCIN E
INTERCONSULTA
HOJA DE INDICACIONES MDICAS

LABORATORIO
HOJAS DE ESTUDIO
CONTRARREFERENCIA
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO
RADIOLGICO
CLNICO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE

NOTA PRE-OPERATORIA
NOTA PRE-ANESTSICA, VIGILANCIA
OTROS DOCUMENTOS
NOTAS MDICAS NOM-168

(ANEXAR LOS FORMATOS DE
ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN)
Y REGISTRO ANESTSICO
NOTA POST-OPERATORIA
NOTA DE EGRESO
HOJA DE ENFERMERA
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOJA DE EGRESO
CASO MDICO LEGAL
NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL
HOJA DE ALTA VOLUNTARIA
15
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA:

______________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA

NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE
APLIQUEN
16
Manual Operativo
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
HISTORIA CLNICA GENERAL (ANVERSO)

ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE
FORMATO
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE

QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD

MDICA
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE

CORRESPONDA SEGN EL INTERROGATORIO
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA

ESTE FORMATO
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
( DIA, MES Y AO)
ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN

QUE SE OCUPE EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO,

COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO
CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA.
ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O

TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE EST
INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD
MENCIONE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS QUE

HA PADECIDO LA FAMILIA.
Manual Operativo
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL

PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO,
TUTOR, ETC.
ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO

EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGUNA
ENFERMEDAD
ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,

ESCOLARIDAD, ALIMENTACIN, ESTADO CIVIL, ETC.
ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MDICA

LA PACIENTE EN SU DESARROLLO SEXUAL,
ENBARAZO Y/O EN SUS PARTOS
ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE

REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA RESPITATORIO
QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS GENITOURINARIOS QUE

REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE

REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE

EL PACIENTE
17
ANOTAR LOS SNTOMAS HEMATICOS Y LINFTICOS

HISTORIA CLNICA GENERAL (REVERSO)

ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA
NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, SOMATOMETRA, PESO Y TALLA.
ANOTAR LOS SNTOMAS MUSCULO-ESQUELTICOS
DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA

EL PACIENTE
ANOTAR LOS SIGNOS Y CARACTERSTICAS

QUE PRESENTA EL PACIENTE, EN SU PIEL Y
MUCOSAS
ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES

DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN
PRACTICADO AL PACIENTE.
SEALAR LA DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN

DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS.
DESCRIBA EL DIAGNSTICO O LOS PROBLEMAS Y

DIFICULTADES CLNICAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y

CARGO DEL MDICO RESPONSABLE DE SU
ELABORACIN
JUICIO QUE EMITE EL MDICO RESPECTO A LA

EVOLUCIN DE UNA ENFERMEDAD.
18
Manual Operativo
ANOTAR LAS CARACTERSTICAS, SIGNOS Y

SNTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN:
NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)
ANOTAR EL NMERO DE HOJA

CONSECUTIVO
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE

LA UNIDAD MDICA
ANOTE
NOMBRE(S)
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE

QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA
SU IDENTIFICACIN
EL
Y
MARQUE CON UNA X MASCULINO O

FEMENINO SEGN CORRESPONDA
ANOTE EL NMERO DE AOS Y
MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE

SE ELABORA LA NOTA, AS COMO
SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES.
Manual Operativo
DESCRIBA LA EVOLUCIN DEL ESTADO

CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL
AMBULATORIO, CADA VEZ QUE
ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO
UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA
NECESARIO.
19
NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN

QUE SE ELABORA LA NOTA, AS
COMO SOMATOMETRA Y SIGNOS
VITALES.
Manual Operativo
DESCRIBA
LA
EVOLUCIN
DEL
ESTADO CLNICO QUE
GUARDA EL PACIENTE
20
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA

UNIDAD MDICA

QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE

REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR LA HORA EN
ELABORA LA SOLICITUD
QUE
SE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL

PACIENTE
INICIANDO
POR
EL
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE

LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO

HOSPITALARIO
QUE
SOLICITA
LA
INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA

SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO
SERVICIO MDICO.
ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE

LA SOLICITUD EN EL SERVICIO
SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO

HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA

MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA.

MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD
21

RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
SERVICIO SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DEL MDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD
ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO

PARA CONTROL INTERNO DE CADA
JURISDICCIN Y/O HOSPITAL.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO)
MARQUE CON UNA X SEGN

CORRESPONDA ADULTO O NIO
ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL

NMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE
A LA HOJA SRC
ANOTAR EL NMERO DE AOS

CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL
PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O
DAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR
DE UN MES
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,

NMERO, POBLACIN, CDIGO POSTAL,
CIUDAD, TELFONO DEL PACIENTE.
ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE

TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA

REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA
UNIDAD MDICA (CONSULTA CON
ESPECIALISTA,
TRATAMIENTO,
ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)
SEALE CON UNA X SI LA

REFERENCIA SE CONSIDERA
DE URGENCIA
ANOTAR EL DIAGNSTICO
ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE
REFIERE AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD

MDICA A LA QUE SE REFIERE EL
PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS

COMPLETOS DEL MDICO TRATANTE,
ESPECIFICANDO
SI
ES
MDICO
GENERAL O ESPECIALISTA
ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE

CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU
SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA
UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMERA VEZ Y
DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS
UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O

RESPONSABLE QUE SE HAR CARGO
DEL PACIENTE
MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE

REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O
NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,
OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE
TRASLADO DE PACIENTES
ANOTAR EL NMERO
CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE
CLINICO DEL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS,
MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR
DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE
SEA MENOR DE UN MES
ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE

TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA
QUE REFIERE AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO

Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE
SE REFIERE EL PACIENTE
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO
DEL MDICO QUE AUTORIZ LA
RECEPCIN DEL PACIENTE
SE ANOTAR EL PROCESO EVOLUTIVO

QUE VA TENIENDO EL PACIENTE EN EL
TRATAMIENTO DE SU ENFERMEDAD.
DESCRIBIR DE MANERA CLARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y

SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL
PACIENTE A OTRA UNIDAD MDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA
SEA MOTIVADA
NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFICARSE EN ESTE RUBRO.
ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL,
TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUENCIA CARDIACA,
PESO Y TALLA DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD

MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ENVIA EL PACIENTE
SE ANEXARN LOS ESTUDIOS DE

LABORATORIO Y GABINETE QUE SE
HAYAN REALIZADO.
ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO

O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE LA
REFERENCIA
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE.
22
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS

COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO
POR LOS APELLIDOS
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL

PACIENTE ES REFERIDO A OTRA
UNIDAD MDICA
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)

MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR
CORRESPONDIENTE, SI FUE
ATENDIDO SE
AGREGAR LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE
ANOTAR EL MOTIVO EN EL RUBRO POR QU?
SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA

LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO
QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA
VISITA NO DEBER EXCEDER A CINCO DIAS
POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA
SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE D

DE ALTA EL PACIENTE, EN LA UNIDAD
MDICA QUE LO ATIENDA.
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA

A LA QUE ASISTI.
SE HARN LAS ANOTACIONES QUE SE CONSIDEREN

NECESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO
POR EL CUAL NO FUE ATENDIDO
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD

MDICA QUE EMITE LA CONTRARREFERENCIA
DEL PACIENTE.
SE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE

REALICE LA CONTRARREFERENCIA.
SE ANOTARN LAS CONDICIONES CLNICAS EN LAS

QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD
MDICA, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU
ESTANCIA
EN LA
MISMA
Y LAS
MEDIDAS
TERAPEUTICAS QUE SE LLEVAN A CABO, SEALANDO
EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA
DURACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO ANOTAR
LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PARACLNICOS.
SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS

CLNICOS PROBABLES,
MOTIVO DE SU
INGRESO
SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL

ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL
PACIENTE.
SE ANOTAR SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO

LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.
SE ANOTARN SUGERENCIAS O COMENTARIOS

SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL
SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE
ORIGEN.
EN
STE
SE
INCLUIRN
LAS
SUGERENCIAS
DE
MANEJO
HIGINICODIETTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL
TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA
SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; AS
COMO SE INFORMAR EN EL CASO DE ENVIAR AL
PACIENTE A OTRA REA DE ESPECIALIDAD.
SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO

RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIN
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DEL MDICO QUE TRATE AL PACIENTE
REFERIDO.
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
23
Manual Operativo
SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE

ATENDI AL PACIENTE.
24
Manual Operativo
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO (ANVERSO)
INDIQUE EL DA, MES Y AO EN QUE

SE ENTREGARN LOS RESULTADOS

ANOTE EL NMERO DE RECIBO

CONSECITIVO QUE SE ASIGNA AL
PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN

ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE

SE ELABORA LA SOLICITUD
EN ESTE ESPACIO SE DEBER ANOTAR EL

NOMBRE COMPLETO DEL PROFESIONAL
RESPONSABLE DEL LABORATORIO.
Manual Operativo
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS

COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO
POR LOS APELLIDOS
MARCAR
EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGN LOS
ESTUDIOS SOLICITADOS, AS COMO
REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE
ARROGEN
LOS
ESTUDIOS
REALIZADOS
25
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO (REVERSO)
MARCAR
;
EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN LOS ESTUDIOS
SOLICITADOS, AS COMO REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE ARROGEN LOS
ESTUDIOS REALIZADOS
26
Manual Operativo
REQUISITAR EL FORMATO SEGN LOS RESULTADOS QUE

ARROJEN LOS ESTUDIOS REALIZADOS.

ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA
HOSPITALIZADO EL PACIENTE
ANOTE EL NMERO DE
CAMA QUE OCUPA EL
PACIENTE
ANOTE EL DA, MES Y

AO EN QUE SE
SOLICITA EL ESTUDIO
ANOTE LA HORA Y
MINUTOS EN QUE SE
SOLICITA AL ESTUDIO

ASIGNADO AL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO

DE LA UNIDAD MDICA
MARQUE CON UNA X SI EL

PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O
SUBSECUENTE
MARQUE CON UNA X EL

RECUADRO QUE CORRESPONDA
SEGN EL SERVICIO DEL CUAL
PROVENGA EL PACIENTE
MARQUE CON UNA X EL

GNERO AL QUE
CORRESPONDA
ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y

APELLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO.
ANOTE EL NMERO DE
AOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE
DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A

REALIZAR, SEGN EL DIAGNSTICO
QUE PRESENTE EL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE
COMPLETO Y FIRMA DEL
MDICO QUE SOLICITA EL
ESTUDIO
ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA

PRXIMA CONSULTA
DESCRIBA EL DIAGNSTICO
DEL PACIENTE POR EL CUAL
SE SOLICITA EL ESTUDIO
REQUERIDO
MARQUE CON UNA X EL

TAMAO DE LA PLACA
UTILIZADA
ANOTE LA CLAVE QUE

IDENTIFICA EL TIPO DE
ESTUDIO REALIZADO
DESCRIBA ESPECFICAMENTE LOS

RESULTADOS QUE ARROJO EL
ESTUDIO REALIZADO.
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN

QUE SE EFECTA LA
INTERPRETACIN DEL ESTUDIO.
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y

APELLIDOS DEL MDICO RADILOGO
27
DESCRIBA LAS ACCIONES

RELEVANTES QUE SE DEBAN
TOMAR EN CUENTA PARA EL
TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Manual Operativo
DESCRIBA LOS SNTOMAS

CLNICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO
OTROS DOCUMENTOS
Manual Operativo
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
28
CONSULTA DE URGENCIAS
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO
29
Manual Operativo
NOTAS DE EVOLUCIN
CONSULTA DE URGENCIAS
UNIDAD HOSPITALARIA
ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE

ELABORA LA NOTA
ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE

ASIGNADO AL PACIENTE

REQUISITA EL FORMATO.
MARCAR CON UNA X EL TIPO DE

INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA
ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y

APELLIDOS DEL PACIENTE.
ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL

PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO,
DIVORCIADO, ETC.)
ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE

REALIZA ACTUALMENTE
MARQUE CON UNA X EL GNERO AL

QUE CORRESPONDA.
ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DA, MES Y AO)
ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE

PROVIENE EL PACIENETE
ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA,

MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRI
EL ACCIDENTE.
ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS

DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
DEL PACIENTE
ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE

CON EL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE
LA PERSONA RESPONSABLE DEL
PACIENTE

COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE
RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
PACIENTE.
IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA

TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RESPITATORIA, PESO, TALLA
ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS

RELACIONADAS CON LA URGENCIA
ANOTAR LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL
PADECIMIENTO ACTUAL
ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA

EXPLORACIN FSICA DETECTADOS AL
PACIENTE
ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO

A CABO AL PACIENTE
ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS

DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL
PACIENTE.
IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO

SEGN CORRESPONDA
ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S)

DETECTADOS AL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
NOTIFICA DEL CASO MDICO LEGAL.
MARQUE CON UNA

CORRESPONDA
LA
OPCIN
QUE

APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
PACIENTE
EN
CASO
DE
ALTA
VOLUNTARIA.
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
30
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL MDICO TRATANTE
Manual Operativo
ANOTAR
LA
DIRECCIN
DE
LA
EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA.
HOJA FRONTAL
NOTAS DE INGRESO
NOTAS DE EVOLUCIN
ANESTESIA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
HOJA DE ENFERMERA
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
OTROS DOCUMENTOS
HOJA DE EGRESO
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL
ALTA VOLUNTARIA
31
Manual Operativo
HOJA FRONTAL
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE ( DA, MES Y AO)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA

QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE

Secretara de salud

INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S)
Hoja Frontal
UNIDAD MDICA
EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIN
TELFONO
MASC.

COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL PACIENTE
FECHA
DIAGNSTICO
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO

CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL
PACIENTE
GNERO
FEM.
MDICO RESPONSABLE
ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL
PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LADA
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL

PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA.
ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE

PRESENTA EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA
(MOTIVO DE LA CONSULTA)
ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y

FACTOR RH DEL PACIENTE
ANOTAR LAS INTOLERANCIAS QUE TIENE EL

PACIENTE, REACCIONES ALRGICAS O RECHAZO DE
MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, ETC
FACTOR RH
ALERGICO A:
217B21302-041-04
32
Manual Operativo

MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL
PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.
NOTAS DE INGRESO
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE
ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
ANOTAR EL NMERO DE HOJA
CONSECUTIVO

Secretara de Salud
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE

LA UNIDAD MDICA
Notas de Ingreso
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APLLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO
POR LOS APELLIDOS
ANOTE EL NOMBRE DEL SERVICIO

MDICO AL QUE INGRESA EL PACIENTE
HOJA No.
UNIDAD MDICA
EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y

NOMBRE(S))
EDAD
SERVICIO:

GNERO
MASC FEM
FECHA:
HORA:
PESO
TALLA:

SIGNOS VITALES
T/A
TEMP.
FREC. C.
FREC. R.
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO:
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA

EN QUE SE ELABORA LA NOTA.
ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL,

TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDIACA,
FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y
TALLA DEL PACIENTE.
ANOTAR LOS RESULTADOS QUE

ARROJARON LOS ESTUDIOS
REALIZADOS(EN SU CASO) EN LOS
SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO:
PRONSTICO:
DESCRIBA EL POSIBLE PRONSTICO

ESPERADO, DE ACUERDO AL AVANCE
PATOLGICO Y A LOS ESTUDIOS Y
TRATAMIENTO CLNICO REALIZADO.
ANOTAR EL TRATAMIENTO
RECOMENDADO POR EL MDICO
TRATANTE.
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO

NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO AL SERVICIO.
217B50401-010-05
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

DEL MDICO TRATANTE.
33
Manual Operativo
DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN

DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN
FSICA Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE,
EN SU CASO.
RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
ANESTESIA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD

SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE

LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO

QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL

PACIENTE (DA, MES Y AO)
INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIN O
PROCEDIMIENTO CLNICO QUE REQUIERE EL
PACIENTE
REQUISITA ESTE FORMATO
ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGN LO INDICA
LA TABLA.
ANOTAR EL DIAGNSTICO CLNICO

PROBABLE
QUE
SE
DETECTA
AL
PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO

EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGN
ANESTSICO
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA

VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL

MDICO ANESTESILOGO QUE RECETA Y MEDICA
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN.
34
ANESTESIA (REVERSO)
DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MDICAS QUE SE

PRESENTARON DURANTE LA INTERVENCIN
QUIRRGICA
ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIN QUE SE

CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA
PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA
INTERVENCIN QUIRRGICA PRACTICADA
ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO CONFIRMADO QUE

DETERMINA LA INTERVENCIN QUIRRGICA A
REALIZAR
Manual Operativo
ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN

DESPUS DE LA OPERACIN Y AL PASAR EL EFECTO
DE LA ANESTESIA
ANOTAR
EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA ,
SEGN EL MTODO Y LA TCNICA DE ANESTESIA
EMPLEADA EN LA OPERACIN
DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIN REALIZADA.
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA

VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN
AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIN
PARA CASOS OBSTTRICOS, REQUISITE ESTE

ESPACIO COMO SE INDICA.
MDICO ANESTESILOGO

MDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIN
35
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE

DEL SERVICIO
HOJA DE ENFERMERA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO

AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA

AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE LE

ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE:

MASC. = HOMBRE, FEM. = MUJER
ANOTAR EN LA PARTE SUPERIOR EL DA, MES Y AO
DE INGRESO DEL PACIENTE EN EL TURNO
CORRESPONDIENTE, EN CASO DE ENCONTRARSE
INTERNADO, SE ANOTA LA FECHA ACTUAL.
EN LA PARTE INFERIOR DEL RECTNGULO, SE ANOTA
EL DA DE ESTANCIA DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS, SI SON

ADULTOS, ADOLESCENTES, ESCOLARES Y PREESCOLARES; SI SON LACTANTES ANOTAR AOS Y
MESES CUMPLIDOS; SI SON MENORES DE 1 AO SE
ANOTAR EL NMERO DE MESES, Y SI ES RECIN
NACIDO EL NMERO DE DAS
Manual Operativo
FRECUENCIA CARDIACA, TEMPERATURA Y

RESPIRACIN: MARCAR CON UN PUNTO EN EL SITIO
EN QUE COINCIDAN LAS CIFRAS OBTENIDAS EN
RELACIN CON LA HORA
URESIS: POR CADA MICCIN ANOTAR (9) ; EN

CASO DE CONTROL DE LQUIDOS ANOTAR LA
CANTIDAD
EN
MILMETROS,
AS
COMO
CARACTERSTICAS SI EST INDICADO.
EVACUACIONES: POR CADA EVACUACIN ANOTAR
(9)
Y
REGISTRAR
CARACTERSTICAS
MICROSCPICAS DE LA PRIMERA EVACUACIN
SEGN CDIGO DE EVACUACIN ESTABLECIDO:
F FORMADA, L LQUIDA, SI SEMILQUIDA,
P PASTOSA, C CAF, V VERDE, N NEGRA,
A AMARILLA, Ac ACLICA, O OLEOSA, Ra RESTOS
ALIMENTICIOS, M MUCOSA, S SANGUINOLENTA,
G GRUMOSA, Fet FTIDA, Mec MECONIO
VOMITO, SUCCIN O DRENAJES: ANOTAR EN
MILILITROS O GRAMOS EL VOLUMEN DE LQUIDOS
ELIMINADOS Y REGISTRAR LAS CARACTERSTICAS
LABORATORIO
Y
PRODUCTOS
BIOLGICOS:
ANOTAR LOS EXAMENES REALIZADOS Y CUANDO
ALGUNO QUEDE PENDIENTE PARA DETERMINAR
FECHA,
HACER
LA
ANOTACIN
CORRESPONDIENTE EN LA COLUMNA DE ESE DA Y
REGISTRAR CUANDO STE SE HAYA REALIZADO
CON EL SIGNO CONVENCIONAL (9) Y LOS
RESULTADOS EN EL SITIO CORRESPONDIENTE A
OBSERVACIONES
REACTIVOS: ANOTAR EL TIPO DE PRUEBA Y LOS
RESULTADOS OBTENIDOS
ESTUDIOS/ CIRUGAS: ANOTAR LOS ESTUDIOS Y/O
CIRUGAS REALIZADAS
TENSIN ARTERIAL: REGISTRAR LA TENSIN

ARTERIAL QUE PRESENTE EL PACIENTE, EN CADA
TURNO
C TEMPERATURA: ANOTAR CON NMERO LA CIFRA
MARCADA EN LA GRAFICA
TALLA: SE REGISTRA AL INGRESO DEL PACIENTE, EN
CASO INDICADO
PESO: SE REALIZA EN EL TURNO MATUTINO, SI AS LO
INDICA EL MDICO
DIETA: ANOTAR EL TIPO DE DIETA INDICADA POR EL
MDICO, REGISTRANDO LO QUE INGIERE EL
PACIENTE
LIQUIDOS ORALES: CANTIDAD POR TURNO INDICADOS
POR EL MDICO
TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LQUIDOS INGERIDOS
POR TURNO
LQUIDOS PERMANENTES, ELECTROLITOS Y
ELEMENTOS SANGUNEOS: ANOTAR CON EXACTITUD
LA CANTIDAD DE LIQUIDOS QUE INGRESAN POR VA
INTRAVENOSA, POR CADA TURNO
TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LQUIDOS
MINISTRADOS DURANTE EL TURNO
36
HOJA DE ENFERMERA (REVERSO)

ANOTAR NOMBRE, PRESENTACIONES, DOSIS, VA Y
HORARIO DE ADMINISTRACIN.
ANOTAR EL TRATAMIENTO COMPLETO INDICADO POR

EL MDICO
Manual Operativo
ANOTAR LOS SIGNOS Y SNTOMAS QUE PRESENTA EL

PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO, REGISTRANDO
LA HORA DEL SUCESO.
DESCRIBIR LA RESPUESTA Y EVOLUCIN DEL

PACIENTE CON RESPECTO AL TRATAMIENTO
INDICADO.
ANOTAR LA INFORMACIN QUE SE CONSIDERE

IMPORTANTE Y QUE NO EST CONSIDERADA EN LOS
CONCEPTOS ANTERIORES
AL FINALIZAR EL TURNO SE REGISTRAR EL NOMBRE

Y LA FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DE LA
ATENCIN DEL PACIENTE
37
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

38
Manual Operativo
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:
OTROS DOCUMENTOS
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:

HOJA DE EGRESO
ALTA VOLUNTARIA
39
Manual Operativo
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA UIDAD
MDICA
OFICIO, PROFESIN U OTRA ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR

UBICADA LA UNIDAD MDICA
ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA
ANOTAR EL DIA, MES Y
AO DE ELABORACIN
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE (S) DEL
PACIENTE
ANOTAR HORA EN QUE

SE REALIZA
MARCAR CON UNA X
EL GNERO AL QUE
CORRESPONDA
ANOTAR NMERO DE
EXPEDIENTE DEL
PACIENETE
ANOTAR LA EDAD EN
AOS
SOLTERO, CASADO,
VIUDO, DIVORCIADO,
UNIN LIBRE
ANOTAR CALLE, NMERO,

COLONIA, LOCALIDAD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL

SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNSTICO
MDICO
ANOTAR TIPO Y NMERO DE

ANESTESIAS RECIBIDAS
ANOTAR SI HA SUFRIDO
RIESGOS Y
COMPLICACIONES
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS MDICOS
RECIBIDOS
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS
QUIRRGICOS
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA
ANOTAR NOMBRE
COMPLETO
Y FIRMA DEL TESTIGO 2
ANOTAR NOMBRE COMPLETO

Y FIRMA DEL TESTIGO 1
40
Manual Operativo
ANOTAR TODOS LOS

ESTUDIOS REALIZADOS
HOJA DE EGRESO (ANVERSO)

ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE
INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD
MDICA
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL

PACIENTE
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE

Secretara de salud

INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S)
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE

ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
Hoja de Egreso
FECHA:
UNIDAD MDICA:
No. EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO

HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE
SERVICIO:
EDAD:
FECHA DE INGRESO
FECHA Y HORA DE EGRESO
TIPO DE INGRESO
1.- ENVIADO PROGRAMADO (
2.- ENVIADO URGENCIAS
3.- URGENCIAS DIRECTO
ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN

QUE EGRESA EL PACIENTE DE LA UNIDAD
MDICA
DIAGNOSTICO
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA LAS

INTERVENCIONES QUIRRGICAS
PRACTICADAS AL PACIENTE DURANTE SU
ESTANCIA EN LA UNIDAD MDICA
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
ANOTAR LA CODIFICACIN MDICA DE
ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE
ENFERMEDAD
RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS
DESCRIBIR DETALLADAMENTE UN RESUMEN DE

LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS
AL PACIENTE.
COMPLICACIONES
DESCRIBA DETALLADAMENTE LAS COMPLICACIONES
QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL
TRATAMIENTO, AS COMO LAS RECOMENDACIONES
MDICAS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL
PACIENTE AL EGRESAR DE LA UNIDAD MDICA
MOTIVO DE ALTA
0.- CURACIN
1.- ABANDON TRATAMIENTO
2.- UNTARIA
3.- TRASLADO
4.- NO AMERITA TRATAMIENTO
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
SI EL MOTIVO DEL
MARQUE CON
ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A
OTRO SERVICIO MDICO.
CON PASE A:
5.-MEJORA
6.- DEFUNCIN SIN AUTOPSIA
7.- DEFUNCIN CON AUTOPSIA
8.- DIFERIDO
DIAS DE ESTANCIA
(
(
(
(
)
)
)
)
1.- CONSULTA EXTERNA

2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIN
3.- OTRA UNIDAD
4.- UNIDAD AUXILIAR
(
(
(
(
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO
3 EL MOTIVO DEL ALTA; SEGN
MARQUE CON
CORRESPONDA.
217B50401-OO9-04
ANOTAR EL NMERO DE DAS QUE SE LE

PROPORCION ATENCIN MDICA AL PACIENTE.
41
)
)
)
)

FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE
LA UNIDAD MDICA
Manual Operativo
ANOTAR LAS CARACTERSTICAS Y

SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA EL PACIENTE
AL MOMENTO DE EGRESAR DE LA UNIDAD
MDICA.
HOJA DE EGRESO (REVERSO)
ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNSTICOS

DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU
TRATAMIENTO, AS COMO LA CODIFICACIN
MDICA CORRESPONDIENTE.
OTROS DIAGNOSTICOS
RESUMEN CLNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLNICO AL EGRESO
ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE

INSTRUCTIVO, SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIN Y
MUERTE FETAL
ANOTAR EN FORMA DETALLADA LAS CAUSAS QUE

ORIGINARON LA MUERTE DEL PACIENTE.
SEMANAS
DE ESTA
GESTACIN
PESO AL
NACER EN
GRAMOS
GENERO
F
MUERTE CAUSAS DE LA MUERTE FETAL

FETAL
NACIDO
VIVO
EVALUACIN
(ESCALA
APGAR)
MUERTE
NEO-NATAL
NECROPSIA
PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES Y PLAN TERAPUTICO

DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLNICOS
PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL
PACIENTE, INDICANDO DETALLADAMENTE LAS
RECOMENDACIONES MDICAS QUE DEBER
SEGUIR AL EGRESAR DE LA UNIDAD MDICA.
ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS

RELEVANTES QUE CONSIDERE EL
MDICO Y QUE SIRVAN DE
REFERENCIA MDICA PARA QUE EL
PACIENTE PUEDA CONTINUAR SU
TRATAMIENTO
OTROS DATOS DE INTERES
EN SU CASO, ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y

FIRMA DEL MDICO PATLOGO RESPONSABLE
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO
217B50401-OO9-04
42
Manual Operativo
DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN

PRODUCTOS
DE ESTA
GESTACIN
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA UN

RESUMEN CLNICO DE LA ATENCIN QUE
SE LE OTORG AL PACIENTE DURANTE
SU ESTANCIA EN LA UNIDAD MDICA, AS
COMO LAS CARACTERSTICAS Y
SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA AL
MOMENTO DE EGRESAR.
NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD

MDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA LA

NOTIFICACIN
ANOTAR EL NMERO DE LA ADSCRIPCIN A LA QUE

PERTENECE EL MINISTERIO PBLICO
ANOTAR LA HORA, DA, MES Y AO EN QUE SE EXPIDE

LA HOJA DE NOTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE,

INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA

PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIN
43
Manual Operativo

COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA
Manual Operativo
EN ESTE APARTADO DEBER INCLUIRSE EL FORMATO CERTIFICADO DE MUERTE FETAL

QUE EMITE LA SECRETARA DE SALUD FEDERAL
44
ALTA VOLUNTARIA
Secretara de salud


SOLICITANTE, INICIANDO POR SU APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
Alta Voluntaria
Toluca, Mxico, a
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE,

INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
de
del
El que suscribe _________________________________________________________________
ANOTAR LA RELACIN DE PARENTESCO

QUE TENGA CON EL PACIENTE
(nombre completo del solicitante)
en mi carcter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria

(anote la relacin de parentesco que tiene con el paciente)
de ____________________________________________________________________________
(nombre completo del paciente)
con No. de expediente _____________________________________, por as convenir a nuestros

Intereses, conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente.
Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Unidad Mdica: ______________
_______________________________________________________________________________
perteneciente
al Instituto de
Salud del Estado de Mxico, as como a su personal
mdico, paramdico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.
Paciente (nombre completo y firma)

MDICO TRATANTE

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
Solicitante(s)

PACIENTE.
Familiar responsable (nombre completo y firma)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE UN

TESTIGO
Solicitante(s)
Mdico Tratante (nombre completo y firma)
Testigo (nombre completo y firma)
Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA
TRABAJADORA SOCIAL
217B50401-010-05
45
Manual Operativo
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO

AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN

UNIDAD MDICA
VIII GLOSARIO DE TRMINOS

Atencin Mdica.- conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica.

Referencia-contrarreferencia.- procedimiento mdico
administrativo entre unidades operativas de los tres
niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
Consentimiento Informado.- Documento escrito

signado por el paciente o su representante legal,
mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin, los riesgos y beneficios esperados, un
procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios. Este
consentimiento se sujetar a los requisitos previstos
en las disposiciones sanitarias, ser revocable
mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
Unidad Mdica.- A todo aquel establecimiento fijo o

mvil, pblico, social o privado, que preste servicios
de atencin mdica ya sea ambulatoria o para
internamiento, cualquiera que sea su denominacin;
incluidos los consultorios.
Expediente Clnico.- Al conjunto de documentos

escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier
otra ndole, en los cuales el personal de salud,
deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Hospitalizacin.pacientes para
rehabilitacin.
Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo,

que ponga en peligro la vida, o la prdida de un
rgano o una funcin y requiera la atencin
inmediata.
servicio de internamiento de
su diagnstico, tratamiento o
Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que

requiera y obtenga la prestacin de servicios de
atencin mdica.
Interconsulta.- procedimiento que permite la

participacin de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud
del mdico tratante.
46
Manual Operativo
Resumen Clnico.- documento elaborado por un

mdico, en el cual se registrarn los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente,
contenidos en el expediente clnico. Deber tener
como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de
laboratorio y gabinete.
IX VALIDACIN
M. en C. B. ALBERTO ERNESTO HARDY PREZ

COORDINADOR DE SALUD
LIC. HCTOR ALEJANDRO GUTIRREZ ORDAZ

COORDINADOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS
DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCA DE ALVA

DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD
DR. JORGE HUGO PAVN ROMRO

SUBDIRECTOR DE ATENCIN MDICA
DRA. SILVIA MARA AGUILAR VILLA

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIN MDICA DE PRIMER NIVEL
47
Manual Operativo
DR. ENRIQUE GMEZ BRAVO TOPETE

SECRETARIO DE SALUD
Y DIRECTOR GENERAL DEL ISEM
L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ

JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA
Manual Operativo
LIC. ARMANDO SANTN PREZ

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL
48
X DIRECTORIO
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Coordinador de Salud
M en A.P. Graciela Romero Monroy
Coordinadora de Regulacin Sanitaria
Lic. Hctor Alejandro Gutirrez Ordaz
Coordinador de Administracin y Finanzas
C. P. Francisco Javier Hernndez Alonso
Jefe de la Unidad de Control de Gestin
Lic. Leopoldo Molina Zenteno
Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos
Lic. Eduardo Barrera Villar

Secretario Particular
C. Ernesto L. Martnez Lozano
Jefe de la Unidad de Contralora Interna
Lic. Fuad Abraham Isaac Naime
Jefe de la Unidad de Comunicacin Social
Ing. Enrique Vincent Dvila
Jefe de la Unidad de Informacin, Planeacin, Programacin y Evaluacin
L.A.E. Martha Meja Mrquez
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
49
Manual Operativo
Dr. Vctor Ral Snchez Jimnez

Jefe de la Unidad Estatal de Proteccin Social en Salud
50
Manual Operativo
M.P. 078
Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin
Secretara de Salud
Crditos:
L.A.E. Martha Meja Mrquez
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
Dra. Silvia Mara Aguilar Villa
Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Primer Nivel
Responsable de su elaboracin e integracin:
Lic. Aldo Bastida Zamora
Toluca, Mxico
Agosto, 2005
51
Manual Operativo

Expediente Clinico Familiar en Primer Nivel de Atencion. Manual Operativo para El Llenado de Formatos

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Expediente Clinico Familiar en Primer Nivel de Atencion. Manual Operativo para El Llenado de Formatos

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Gobierno del Estado de Mxico

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Integrar la historia clnica del paciente con fines de

la Mama en la Atencin Primaria.

Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.

El Expediente Clnico Familiar deber elaborarse para

Son autoridades competentes para solicitar los

El Expediente Clnico Familiar es propiedad del

En todos los establecimientos para la atencin mdica,

Los formatos que integran el Expediente Clnico

El empleo de medios magnticos, electromagnticos,

El mdico, as como otros profesionales o personal

El Consentimiento Informado deber estar firmado por

El expediente clnico se integrar atendiendo a los

Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones

Aparte de los documentos regulados en el presente

En caso de que medie un contrato suscrito por las

La apertura y resguardo del Expediente Clnico Familiar,

En las unidades mdicas donde no se cuente con rea

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO

ANEXAR LOS FORMATOS DE

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(ANVERSO)

ANOTAR LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DE LA

ANOTAR EL NOMBRE DE LA LOCALIDAD DE DONDE ES LA

DEBERA ANOTAR EL NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD AL

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE Y NMERO DE LA CASA

ANOTAR EL NOMBRE DE SECTOR Y DE CASA DONDE SE

ANOTAR EL NMERO DE REA GREOGRFICA,

DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA MICRORREGIN

DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA JURISDICCIN Y

CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(REVERSO)

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

ANOTAR EN CADA CUADRO EL DA, MES Y AO EN QUE SE

ANOTAR AL INICIO EL NOMBRE DEL JEFE DE

EN CADA CUADRO SE DEBER ANOTAR EL DA Y MES

EXPEDIENTE CLINICO GENERAL

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS DOCUMENTOS SEGN EL TIPO DE UNIDAD MDICA: