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Revista

Mexicana de

Anestesiologa

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CANA DE A

MEDICINA CRTICA
Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009
pp S74-S76

Actualidades de frmacos vasopresores

e inotrpicos en anestesia
Acad. Dr. Ral Carrillo-Esper,* Dr. Paul Leal-Gaxiola**
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Fundacin Clnica Mdica Sur.
** Anestesiologa-Terapia Intensiva.

INTRODUCCIN
En los ltimos 15 aos diversos frmacos vasopresores e
inotrpicos han sido introducidos a la prctica clnica, incrementndose el arsenal teraputico para aquellos enfermos que presentan disfuncin cardiovascular aguda o descompensada. El anestesilogo con mayor frecuencia se enfrenta
a escenarios clnicos donde se presenta inestabilidad hemodinmica aguda y debe estar familiarizado con los nuevos agentes teraputicos que permiten un manejo integral en el preoperatorio, el transoperatorio y el postoperatorio.
El objetivo de esta revisin es dar a conocer las actualidades en el manejo de los frmacos vasopresores e inotrpicos
en el contexto del enfermo que presenta falla cardiovascular
y requiere de la administracin de estos frmacos y que ser
sometido a un procedimiento anestsico-quirrgico.

nrgicos, incrementando la frecuencia cardaca y la vasoconstriccin perifrica(1).

La dopamina est indicada como tratamiento de primera
lnea en el choque sptico, o en cualquier estado donde se
presente disminucin de las resistencias vasculares perifricas(2). La velocidad de infusin para conseguir estos efectos
teraputicos es entre 5 y 15 g/kg/min. Actualmente la dopamina no est recomendada a dosis bajas (2 g/kg/min)
como tratamiento para mejorar la funcin renal en los enfermos crticamente enfermos. En los enfermos con riesgo de
falla renal aguda y administracin de dopamina a dosis bajas comparadas con placebo no se ha demostrado mejora en
la funcin renal, estancia intrahospitalaria, necesidad de
hemodilisis y mortalidad(3), mismos resultados que han
arrojado dos grandes metaanlisis(4,5).
Norepinefrina

FRMACOS VASOPRESORES
Dopamina
La dopamina (3,4-dihidroxifeniletilamina) es una sustancia endgena y es precursor metablico inmediato de norepinefrina y adrenalina. Clsicamente se han descrito
sus efectos dependientes de la dosis, donde a una velocidad de infusin 2 g/kg/min, en base a peso ideal,
produce vasodilatacin renal por estimulacin directa de
los receptores post-sinpticos tipo 1 y pre-sinpticos tipo
2 en los lechos esplcnico y renal. A velocidades de infusin entre 2 y 5 g/kg/min causan estimulacin directa
de los receptores b-adrenrgicos en el miocardio e inducen la liberacin de norepinefrina de las neuronas simpticas vasculares, resultando en incremento de la frecuencia cardaca y gasto cardaco. Las velocidades de infusin
entre 5 y 15 g/kg/min estimulan receptores b- y a-adre-

Es un agonista potente de los receptores a-adrenrgicos, y

tiene relativamente poca accin en los receptores b2-adrenrgicos. La norepinefrina incrementa las presiones sistlica y diastlica y, por lo general, la presin diferencial. El
gasto cardaco persiste sin cambios o est disminuido, y se
incrementa la resistencia perifrica sistmica. Se incrementa la resistencia vascular renal, esplcnica, heptica y del
msculo estriado. Aumenta en grado importante el flujo coronario, sin embargo en enfermos con angina de Prinzmetal
reduce el flujo coronario de manera significativa.
La norepinefrina est indicada, al igual que la dopamina,
como agente de primera lnea en el tratamiento del choque
sptico y de los estados donde se presente disminucin de
las resistencias vasculares sistmicas(2). A comparacin de
la dopamina, la norepinefrina disminuye los flujos esplcnico y heptico de manera significativa, sin embargo es ms
recomendada la infusin de norepinefrina sobre la dopami-

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Carrillo-Esper R. Actualidades de frmacos vasopresores e inotrpicos en anestesia

na en las variables graves de choque donde no se logra una

estabilidad hemodinmica con la infusin de dopamina(6).
La velocidad de infusin recomendada en casos de choque
van desde 0.5 a 1.5 g/kg/min en infusin continua y titularse
de acuerdo a la respuesta hemodinmica del enfermo.
Vasopresina
Es sintetizada en la neurohipfisis como pro-hormona en
los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo.
En condiciones fisiolgicas la vasopresina es liberada en
forma de pulsos dependiendo de estmulos osmticos y no
osmticos. Los estados hiperosmolares son el principal estmulo para la liberacin de vasopresina. Los estmulos no
osmticos comprenden los estados de hipotensin y disminucin del volumen intravascular(7).
La vasopresina acta a travs de tres diferentes receptores de protena G denominados V1a , V1b y V2. El receptor
V1a se localiza en las clulas musculares lisas. Media la
vasoconstriccin a travs de fosfolipasa C y liberacin del
calcio por la va del fosfoinositol. El receptor V1b se localiza en hipfisis y media la produccin de ACTH a travs del
sistema de protena G e incremento del AMPc intracelular.
El receptor V2 se localiza en clulas del sistema colector
tubular renal. Media la reabsorcin de agua a travs de adenilciclasa e incremento del AMPc, lo que induce fosforilacin de acuaporinas y formacin de canales apicales de
agua(8).
En condiciones patolgicas como es el caso del choque
sptico, choque hipovolmico vasodilatado, parada cardaca, choque postciruga cardaca, hipotensin refractaria en
los enfermos bajo tratamiento con milrinona o inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, se ha demostrado la deficiencia parcial o niveles inapropiados de vasopresina circulante. Bajo estas condiciones a pesar de las maniobras de reanimacin como replecin de volumen, agentes
vasopresores como la norepinefrina o inotrpicos como la
dobutamina, no es posible revertir el estado de choque de los
enfermos y se ha demostrado que la suplementacin de vasopresina a travs de infusiones intravenosas continuas mejora
de manera significativa la evolucin de los enfermos(9-11).
La dosis recomendada de vasopresina en los estados de
choque son de 0.02 a 0.04 Unidades Internacionales/minuto en infusin continua. En los casos de parada cardaca, la
vasopresina est indicada como segundo agente teraputico como opcin diferente a la adrenalina.
Velocidades de infusin de vasopresina incrementa el
riesgo de presentar efectos adversos relacionados con la
potencia del frmaco como vasoconstrictor, dentro de estos
efectos se encuentra la isquemia miocrdica, cutnea, esplcnica, insuficiencia heptica, hipertensin pulmonar y
agregacin plaquetaria(8).

FRMACOS INOTRPICOS
Dobutamina
La dobutamina en un frmaco agonista b-adrenrgico que
estimula a receptores b1 y b2. A travs de los receptores
b1, activa la cascada de la guanina nucletido a travs de
protenas G. Producindose un incremento en la actividad de la adenilato ciclasa y conversin del trifosfato de
adenosina (ATP) a adenosina monofosfato cclico
(AMPc). El AMPc intracelular produce la liberacin de
calcio del retculo sarcoplsmico. El calcio es utilizado
por las protenas contrctiles incrementndose de esta
manera el volumen latido. A nivel perifrico la estimulacin de los receptores b2 causan vasodilatacin y cada
de la resistencia vascular perifrica(1).
La velocidad de infusin para incrementar el gasto cardaco es de 2.0 a 20 g/kg/min. El inicio de accin es en los
primeros dos minutos despus de iniciada la infusin. Perodos de infusin mayores de 24 horas producen tolerancia
farmacolgica. Los efectos adversos de la administracin
de dobutamina incluyen taquicardia, especialmente en los
enfermos con fibrilacin auricular. Los enfermos bajo tratamiento concomitante de bloqueadores b-adrenrgicos no
tienen respuesta farmacolgica a la administracin de dobutamina.
La dobutamina disminuye la presin de oclusin de la
arteria pulmonar e incrementa el consumo miocrdico de
oxgeno, efecto no deseado en aquellos enfermos que cursan con cardiopata isqumica o que se encuentran en riesgo de desarrollarla(12).
Milrinona
Pertenece al grupo de las bipiridinas y acta inhibiendo la
fosfodiesterasa III. El AMPc producido a partir de la estimulacin de los receptores b-adrenrgicos puede tener dos destinos: el que culmina con un incremento en la contractilidad cardaca, y el otro consistente en la degradacin del
AMPc hacia 5-AMP, producida por la fosfodiesterasa III. La
inhibicin de esta enzima, protege el AMPc, favoreciendo
su destino hacia el incremento en la contractilidad(13).
Los efectos hemodinmicos de la milrinona, administrada en dosis de carga de 50 g/kg, seguida de una infusin
continua de 0.5 g/kg/min, consisten en reducciones significativas de la presin artica media y de las resistencias
vasculares sistmicas en alrededor del 11%; la fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo se incrementa en alrededor de un 14%(13).
Los estudios de investigacin clnica han estado orientados al tratamiento del gasto bajo posterior a ciruga cardaca con circulacin extracorprea(14).

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Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009

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Carrillo-Esper R. Actualidades de frmacos vasopresores e inotrpicos en anestesia

Levosimendan
El levosimendan es un frmaco que tiene la propiedad de
sensibilizar el calcio intracelular en el msculo cardaco.
La accin inotrpica positiva de este medicamento se debe
a la unin, al dominio N-terminal de la troponina C cardaca, estabilizndola y prolongando las propiedades contrctiles de esta molcula. El efecto inotrpico del levosimendan es ms acentuado en condiciones donde existe
incremento del calcio intracelular. Produce vasodilatacin
a travs de la apertura de los canales ATP dependientes de
potasio.
Diversos estudios han demostrado que el levosimendan
en concentraciones altas inhibe selectivamente la fosfodiesterasa III y produce una acumulacin del AMPc incrementando de esta manera las concentraciones de calcio intracelular y mayor efecto inotrpico positivo.
La vida media del levosimendan es de una hora. Tiene
una alta unin a protenas plasmticas (97%) y es metabolizado por la microflora intestinal y por el hgado. Los productos metablicos del levosimendan son el OR-1855 y el
OR-1896, este ltimo puede ser detectado en el plasma hasta 80 horas despus de suspendida la infusin y tiene actividad farmacolgica.
El levosimendan incrementa el gasto cardaco y la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo. A comparacin

de la dobutamina el levosimendan no incrementa el consumo de oxgeno miocrdico ni la presin de oclusin de

la arteria pulmonar. El uso concomitante de bloqueadores
b-adrenrgicos no interfiere con la farmacodinamia del levosimendan en comparacin con dobutamina. El levosimendan incrementa el flujo sanguneo coronario y tiene efectos cardioprotectores en los enfermos con infarto agudo al
miocardio. En estudios recientes el levosimendan interfiere
la accin de interleucinas pro-inflamatorias.
El levosimendan se administra en infusin continua a una
velocidad de 0.1 a 0.2 g/kg/min para obtener los efectos
teraputicos deseados. En los estudios LIDO y SURVIVE
donde se compar la administracin de levosimendan contra
ESTE
DOCUMENTO
ES ELABORADO
POR MEDIGRAla
dobutamina
se obtuvieron
mejores resultados
en los enferPHICdel grupo de levosimendan para incrementar el gasto
mos
cardaco, disminuir la presin de oclusin de la arteria pulmonar, aunque no se demostr de manera significativa una
reduccin de la mortalidad(15).
El uso de frmacos vasopresores e inotrpicos en el perodo perioperatorio en aquellos enfermos con disfuncin
cardiovascular idealmente debe ser evaluado mediante herramientas diagnsticas invasivas o no invasivas, con el
objetivo de medir de manera tangible las intervenciones
teraputicas que se realizan en este grupo de enfermos, que
requieren de apoyo farmacolgico y que sern sometidos a
un procedimiento anestsico-quirrgico.

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