UNIVERSIDAD DE COLIMA

Facultad de Medicina

COINFECCIN POR PAPILOMA VIRUS HUMANO CON INFECCIN

HERPES SIMPLE TIPO 2 CERVICAL EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD REUMTICA SISTMICA
Tesis que para obtener el grado de
Doctorado en Ciencias Mdicas

Presenta
M. en C. Elva Wendoline Rojo Contreras

D. en C. Xochitl Anglica Rosio Trujillo Trujillo

Asesora Bsica
D. en C. Laura Gonzlez Lpez
Asesora Clnica
Co-asesores
D. en C. Jorge Ivn Gmez Nava
D. en C. Luz Margarita Baltazar Rodrguez
Colima, Mxico, diciembre de 2008

ABREVIATURAS
ACR, American College Rheumatology
ADN, cido desoxiribonucleico
AR, artritis reumatide
BssHII, enzima polimrfica de restriccin
CC, citologa cervical
CMV, citomegalovirus
CpIIG, iniciador concenso para detectar virus papiloma humano de los tipos 6, 11, 16,
18, 31, 33, 35, 55, 58, entre otros
Cpl, iniciador concenso
EBV, virus de Epstein-Barr
ERS, enfermedad reumtica sistmica
FOFOI, Fondo de fomento a la investigacin
HSV-1, herpes simple tipo 1
HSV-2, herpes simple tipo 2
IC, ndice de confianza
LES, lupus eritematoso sistmico
MLA, regiones conservadas de PVH
OR, odds ratio
pBR322, marcador de peso molecular
PCR, del ingls polymerase chain reaction
PVH, papilomavirus humano
RCP, reaccin en cadena de la polimerasa
RsaI, enzima polimrfica de restriccin
VZV, varicela zoster
1

AGRADECIMIENTOS

Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa por la beca otorgada para la realizacin

de estudios de doctorado, con nmero de registro: 177853.

Para realizar este trabajo de tesis, se cont con el Apoyo Para Tesis de Doctorado
del CONACyT (Ref. 000000000059199-2007).
Se cont con el financiamiento del Instituto Cientfico Pfizer al hacerse acreedor el
proyecto del Primer Lugar del segundo concurso de protocolos para la investigacin
en la categora de investigacin clnica, otorgndose financiamiento por $95,000.00
para llevar a cabo el trabajo de tesis. (Ref. Instituto Cientfico Pfizer 2005/23/582)
(anexo 10).
Proyecto financiado por FOFOI-IMSS FP-2003/095 (anexo 11).
A la Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia por la aceptacin del trabajo
para su publicacin (Anexo 12).
Al Instituto Mexicano del Seguro Social en especial al Hospital General Regional No.
110 a travs del departamento de Enseanza e Investigacin (Dra. Sara Paula
Cuenca), por brindarme la oportunidad de aprender los conocimientos necesarios
para la culminacin de sta tesis y el acceso a la actividad clnica con los pacientes
includos en ste trabajo.
A la Dra. Laura y al Dr. Ivan, gracias por permitirme ser parte de su equipo,
agradezco el apoyo como tutores, maestros y amigos, siempre estar en deuda con
ustedes.
A la Dra. Xochitl Trujillo y Dr. Miguel Huerta, les agradezco sus palabras de aliento,
conocimiento y su amistad, Dios los bendiga siempre.

APORTACIONES

1) Los resultados de este trabajo de tesis han sido publicados en el presente ao: RojoContreras W, Montoya Fuentes H, Gmez-Nava JI, Surez-Rincn AE, Vzquez-Salcedo J,
Padilla-Rosas M, Baltazar-Rodrguez LM, Trujillo X, Ramrez-Flores M, Trujillo-Hernndez B,
Gonzlez-Lpez L. Prevalencia y factores asociados con infeccin por virus del papiloma
humano cervical en pacientes con artritis reumatoide. Ginecol Obstet Mex 2008; 76: 9-17.
(Anexo 12).
2) Los resultados de este trabajo de tesis fueron presentados en los siguientes foros
internacionales y nacionales:
-

8th Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2007). Prevalence and factors
associated with cervical human papillomavirus infection in rehumatoid arthritis. RojoContreras, E, Gonzalez-Lopez L, Montoya-Fuentes H, Padilla-Rosas M, Castillo-Llamas J,
Trujillo X, Trujillo-Hernandez B, Baltazar L, Gamez-Nava J. Barcelona, Es. junio 2007. A.1619.
Ann Rheum Ddis 2007; 66(suppl ii):367.

9th Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2008). Cervical human

papillomavirus infection detected by polymerase chain reaction in systemic lupus
erithematosus. E. W. Rojo-Contreras, L. Gonzalez-Lopez, H. Montoya-Fuentes, X. TrujilloTrujillo, B. Trujillo-Hernandez, L. M. Baltazar-Rodriguez, M. Ramirez-Flores, J. D. SanchezHernandez, J. I. Gamez-Nava. A 2023. European League Against Rheumatism. Paris, Francia,
11 al 14 de junio de 2008.

XXXV Congreso Mexicano de Reumatologa. Prevalencia y factores asociados con infeccin

por virus del papiloma humano cervical con artritis reumatoide. Rojo-Contreras W, FonzlezLpez L, Montoya-Fuentes H, Trujillo-Trujillo X, Baltazar-Rodriguez Lm, Ramirez-Flores M,
Gmez-Nava I. Chihuahua, Chih. 8-13 de febrero de 2007.

3) Este trabajo obtuvo el segundo lugar del Premio Dr. Jos Mara Rodrguez otorgado por la
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia a los trabajos de investigacin clnica
presentados en el 58 Congreso Mexicano de Ginecologa y Obstetricia celebrado en
Monterrey, NL, octubre 2007.

INDICE

Resmen....

Abstract..

Introduccin..

Antecedentes...

Planteamiento del problema.

33

Justificacin..

34

Hiptesis

36

Objetivos...........

37

Material y Mtodos......

38

Resultados.........

58

Discusin...........

75

Conclusiones........

80

Perspectivas.

81

Referencias bibliogrficas.....

82

Anexos........

89

RESUMEN

Objetivo. Evaluar la prevalencia de la coinfeccin por papilomavirus humano (PVH)

con infeccin por virus herpes simple tipo 2 (VHS-2) cervical en pacientes con
enfermedad reumtica sistmica (ERS).
Material y mtodo. Estudio transversal-analtico. Se incluyeron 87 mujeres con ERS
y 170 mujeres sin ERS. Se les aplic una encuesta estructurada de factores de
riesgo epidemiolgicos y clnicos para infecciones de transmisin sexual. Se obtuvo
por exfoliacin clulas del crvix, se extrajo ADN genmico y mediante iniciadores
consenso especficos se detect la presencia de las infecciones virales para PVH y
VHS-2 por reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Identificando a travs de
enzima de restriccin RsaI los PVH de alto y bajo riesgo y por medio de BssHII al
VHS-2. Se calcul la prevalencias de infecciones y se realiz el anlisis bivariado de
factores asociados a infecciones y coinfeccin.
Resultados. Treinta y cuatro pacientes (39%) del grupo de ERS tuvieron infeccin
cervical (PVH=25%, VHS-2=20% y coinfeccin 6%), sta prevalencia fue similar en el
grupo control 69/170 (41%, PVH=34%, VHS-2=15% y coinfeccin=8%). De las 50
pacientes con AR se detect infeccin en 22 (44%, PVH=34%, VHS-2=18% y
coinfeccin 8%) mientras en LES se detect en 12/37 (33%, PVH 14%, VHS-2=22%
y coinfeccin 3%). Los tipos de PVH ms frecuentemente observados en ERS fueron
58 (10%), 18 (8%) y 16 (7%). La infeccin por PVH fue asociada a la migracin del
cnyuge a EU (p=0.03) pero no con otras variables epidemiolgicas.
Conclusiones. Casi el 40% de las mujeres con ERS tuvieron infeccin cervical y 6%
tuvieron coinfeccin con PVH y VHS-2. Desde que estos virus son asociados con
displasia cervical y futuro desarrollo de cncer cervical, en pacientes con ERS
portadoras de virus requieren estudios de seguimiento para prevenir y tratar las
complicaciones cervicales.

Palabras

clave:

Papilomavirus

humano,

virus

herpes

simple

tipo-2,

enfermedad reumtica sistmica, reaccin en cadena de la polimerasa.

ABSTRACT
Objective. To evaluate the prevalence of co-infection with cervical human
papillomavirus (HPV) and herpes simplex virus 2 (HSV-2) in patients with systemic
rheumatic disorders (SRD).
Material and methods. Cross-sectional design. Eighty-seven women with SRD were
compared to 170 healthy women. The assessment included a structured interview of
epidemiological and clinical risk factors for sexually transmitted infections. They were
exfoliated to get cervix cells to extract its DNA and polymerase chain reaction was
performed with specific primers to detect HPV and HSV-2. Identification of restriction
enzyme RsaI in high and low risks viruses of HPV and identification of restriction
enzyme BssHII in HSV-2. The statistical analysis included prevalence of infections
and evaluation of variables associated with the infections and co-infection.
Results: Thirty-four patients (39%) of the group with SRD had a cervical virus
infection (HPV=25%, HSV-2=20% and co-infection 6%), this prevalence was similar
to the observed in the group of controls 69/170 (41%, HPV=34%, HSV-2=15% and
co-infection= 8%). From 50 patients with RA infection was detected in 22 (44%,
HPV=34%, HSV-2=18% and co-infection 8%) whereas in SLE was detected in 12/37
(33%, HPV=14%, HSV-2=22% and co-infection 3%).The types of HPV most
frequently observed in SRD were 58 (10%), 18 (8%) and 16 (7%). Infection by HPV
was associated to partner migrated to United States (p=0.03) but not with other
epidemiological variables.
Conclusions: Almost 40% of women with SRD has cervical infection by these virus
and 6% has co-infection with HPV and HSV-2. Since these virus are associated with
higher cervical dysplasia and future development of cervical cancer patients with SRD
carrying these virus must be closely observed in order to prevent and treat the
cervical complications.

Key words. Human papillomavirus, herpes simplex virus type 2, systemic rheumatic
disorders, polymerase chain reaction.

INTRODUCCIN

El deterioro de la respuesta inmunitaria en pacientes con enfermedades

reumticas sistmicas puede favorecer el inicio y progresin de infecciones. Algunos
frmacos utilizados para tratar estas afecciones repercuten en la respuesta
inmunitaria humoral y celular, circunstancia que puede acelerar la replicacin viral (1,
2).
Algunas enfermedades auto-inmunitarias como la artritis reumatoide la cual
predomina en el sexo femenino en una proporcin 3:1, inicia a edades los 25 y 50
aos, afecta a las mujeres durante sus aos reproductivos y post-reproductivos (3).
La infeccin por PVH es la ms frecuente de las infecciones de transmisin sexual
(4).
Se ha demostrado a travs de la epidemiologa actual que alrededor de 90%
del cncer de cuello uterino puede relacionarse con algunos tipos del PVH y que su
participacin es sinrgica en el inicio de lesiones pre-malignas y carcinomas del
cuello uterino. En la evolucin de estas lesiones es necesario contemplar la
respuesta inmunitaria del paciente y la coexistencia de factores ambientales y del
husped. Existen factores de riesgo asociados con la infeccin del PVH que incluyen
a los tradicionales y los relacionados con la disminucin de la inmunidad celular del
paciente (5).
Para la adquisicin de la infeccin por VHS-2, los factores de riesgo son
semejantes al PVH y es considerada una enfermedad de transmisin sexual
endmica (6,7).
Existe evidencia que la infeccin por virus herpes simple puede actuar en
conjunto con papilomavirus humano para incrementar el riesgo de carcinoma cervical
invasor (8), se sospecha que acta como un iniciador en el desarrollo de cncer
cervical (9).
El tamizaje de lesiones en el cuello uterino de mujeres con enfermedad
reumtica sistmica es de gran inters porque la identificacin oportuna de
infecciones sexualmente trasmisibles como la del PVH y VHS-2, puede acompaarse

de estrategias que prevengan la progresin a cncer cervical, que es uno de los

pocos cnceres con lesiones precancerosas susceptible de deteccin y tratamiento
oportuno.
Previo a este trabajo de tesis no encontramos ningn estudio de prevalencia
de la infeccin por PVH, VHS-2 y la coinfeccin en mujeres que padecen artritis
reumatoide y lupus eritematoso sistmico, desconociendo si los inductores de
remisin o inmunosupresores, son factores de riesgo para la presencia de
infecciones, considerando a la pacientes con enfermedad reumtica sistmica de alto
riesgo por utilizar frmacos que deprimen an ms la respuesta inmunitaria siendo
susceptibles para la adquisicin de las enfermedades.
Por lo tanto, en sta tesis evaluamos las prevalencias de las infecciones por
papilomavirus humano, herpes simple tipo 2 y la coinfeccin cervical, identificada por
tcnicas de biologa molecular y conocer los factores asociados con la infecciones en
mujeres con enfermedad reumtica sistmica.

ANTECEDENTES

ASPECTOS GENERALES DEL PAPILOMA VIRUS HUMANO

ESTRUCTURA DEL VIRIN
Los papiloma virus humano (PVH), pertenecen al gnero Papillomavirus (PV)
y en conjunto con el gnero Polyomavirus constituyen la familia Papovaviridae (10,
11).
Estn

constituidos

por

cido

desoxirribonucleico

(ADN)

relativamente

pequeos, sin envoltura, de estructura eicosahdrica, cuyo dimetro es 55 nm (figura

1A), los cuales se replican en el ncleo de las clulas infectadas. Las partculas del
virin consisten en una molcula sencilla circular de ADN de doble cadena de
aproximadamente 8,000 pares de bases (pb) de longitud, contenido en una cpside
esfrica compuesta por 72 capsmeros (figura 1B). Los capsmeros son de dos tipos
de protenas estructurales, la protena mayor del cpside (L1) posee un peso
molecular aproximado de 55 KDa y representa el 80% de la protena viral total. La
protena menor (L2) posee un peso molecular de 70 KDa. Ambas son codificadas por
los marcos de lectura abierta (MLA) L1 y L2 del virus, respectivamente, localizados
en la regin L. El MLA L1 est altamente conservado dentro de las especies virales
que infectan a los animales, incluido los humanos (11), lo cual permiti el desarrollo
de sistemas de deteccin basados en anticuerpos para su identificacin en cortes
histolgicos (12).
El conocimiento de la secuencia del MLA L1 ha permitido elaborar un rbol
filogentico del gnero de los PV (13, 14). El producto del MLA L2 posee estructura
especfica para cada tipo de PV el cual sirvi inicialmente para caracterizarlos por
tcnicas inmunoqumicas (11).

Figura 1. Micrografa de viriones de PVH y reproduccin grfica por

computadora de la cpside.

Las estrellas muestran los diferentes tipos de arreglo de la cpside en donde un

capsmero es rodeado de otros (11).

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN GENMICA DEL PVH

Se han secuenciado en su totalidad ms de 115 tipos de PVH que afectan
tanto al hombre como a los animales, de algunos de los otros tipos se cuenta con
secuencias parciales, las secuencias estn disponibles en banco de genes (15). El
anlisis de los genomas ha revelado que la estructura y organizacin de los MLAs
estn altamente conservados y poseen una gran similitud, y que slo una cadena
sirve para la transcripcin (14) (figura 2).
La cadena codificadora para cada PV contiene aproximadamente 10 MLAs,
los cuales se clasifican en E (del ingls early-temprano) y L (del ingls late-tardo)
con base en su localizacin en el genoma y su expresin en los diferentes estadios
de la infeccin. El nmero, funcin y la posicin relativa de los MLAs virales son
diferentes y dependen del tipo viral y/o de la especie a la cual afecta. En general, los
PVH poseen de 8 a 9 MLAs (11)

10

FIGURA 2. Organizacin genmica de algunos PVH de animales y humanos.

BPV-1: Papillomavirus Bovino tipo 1, del ingls Bovine Papillomavirus type 1

CRPV: Papillomavirus del Conejo Cola de Algodn, del ingls Cotton-Tail Rabbit
Papillomavirus
1-3: Marcos de lectura (11).

11

Las funciones de los productos protecos de los diferentes MLAs del PVH se
pueden dividir en dos, aqullas que intervienen tanto en la replicacin viral como en
la transformacin (protenas E) y por ltimo, aqullas que proveen las protenas del
cpside para la sntesis de nuevos viriones (protenas L) (11) (cuadro 1).

CUADRO 1. Funciones asignadas a los marcos de lectura abierta de los PVH

MLA

FUNCIN

L1

Protena L1, protena mayor del cpside.

L2

Protena L2, protena menor del cpside.

E1

Iniciacin de la replicacin del ADN viral.

E2

Protena reguladora de la transcripcin y auxiliar en la replicacin viral.

E4

Protena tarda, Interfiere en la estructura de las citoqueratinas.

E5

Oncoprotena de membrana, interacta con los receptores de factores

de crecimiento.

E6

Oncoprotena, secuestra a la protena supresora de tumor p53 y la

dirige a degradacin.

E7

Oncoprotena, secuestra a la protena supresora de tumor RB y la

dirige a degradacin.

Adems de las regiones tempranas (E) y tardas (L), todos los PV poseen una
regin que representa aproximadamente 1 Kb del total del genoma, la cual ha sido
denominada URR (del ingls upstream regulatory region, regin reguladora ro
arriba), LCR (del ingls long control region, regin de control amplio) o regin no
codificadora (11).

La URR posee el sitio de origen de la replicacin y un amplificador

transcripcional constitutivo, adems de diferentes elementos de respuesta para
factores de transcripcin celulares y virales (16).

12

PATOGENIA DE LA INFECCIN POR PVH

REPLICACIN VIRAL
Los PVH son altamente especie-especficos e inducen tumores
epiteliales escamosos y fibroepiteliales en sus hospederos naturales (11,17).
Tpicamente, durante la evolucin de la enfermedad ocurren tres etapas clnicas que
dependen directamente del estadio de diferenciacin de la clula epitelial infectada:
a) ninguna expresin patolgica (latencia, solo se puede detectar DNA de VPH), b)
enfermedad con expresin mnima (subclnica) y c) enfermedad con expresin activa
(clnica, condilomas exofticos, displasia y cncer) (4).
Las infecciones se inician cuando el virus penetra en clulas basales de una
superficie de epitelio escamoso a travs de traumatismos menores, como una
abrasin de la piel, o durante el coito (17).
Ya que las clulas basales son las nicas con capacidad de divisin, stas
son el blanco de los PV y su persistencia es garantizada mediante la induccin de
lesiones. En este estadio se expresan los genes tempranos. En estudios realizados
en las clulas epiteliales escamosas se ha demostrado que la expresin de los
genes tardos, la sntesis de las protenas del cpside, la sntesis vegetativa del ADN
viral y el ensamble de viriones slo ocurre en las clulas terminalmente diferenciadas
(17).
La replicacin de los PVH se lleva a cabo de dos formas distintas, la primera
muy probablemente se realiza en las clulas de la porcin baja de la epidermis que
incluye a las clulas basales, as como en los fibroblastos drmicos, en los
fibropapilomas (inducidos por Papillomavirus Bovino-1). En estas clulas, el ADN
viral se mantiene, aparentemente, en un plsmido multicopia estable. Los genomas
virales se replican en un promedio de once copias por ciclo celular durante la fase S,
en sincrona con los cromosomas de la clula hospedera y se distribuye fielmente en
las clulas hijas. Este modelo de replicacin asegura una infeccin persistente y
latente en la epidermis (11).

13

El segundo modelo de replicacin es una replicacin vegetativa de ADN la

cual ocurre en las clulas epiteliales ms diferenciadas de los papilomas. En las
clulas escamosas diferenciadas del epitelio, en las cuales no existe sntesis de
ADN celular, se pueden observar sntesis de ADN viral intermitente, generando
genomas que son empaquetados en viriones de la progenie (11).
La replicacin de los PVH sigue el modelo propuesto para la replicacin
plasmdica, y se inicia en el URR. El aparato replicativo del PVH necesita de dos
protenas virales, E1 y E2. La protena E1 aparentemente es la necesaria para la
sntesis viral y posee similitudes estructurales con el antgeno T del SV40, la cual es
una protena necesaria para la replicacin de ese virus. Posee actividades de
ATPasa, helicasa y afinidad por nucletidos. Interacta con la subunidad p180 de la
polimerasa/primasa celular, y presumiblemente recluta a la maquinaria del inicio de
la replicacin al origen de replicacin viral (11).
La protena E2, aunque no es esencial para la replicacin viral, estimula
fuertemente la capacidad de E1 de iniciar la replicacin. Aparentemente, E2
interacta con E1 e incrementa su afinidad por el origen de replicacin. Reportes
recientes indican que E2 interviene en el ensamble del complejo de preiniciacin en
el origen, pero no interviene directamente en el proceso de replicacin (11).

TIPOS DE PVH Y SU RELACIN CON LESIONES

En seres humanos, se reconoci por primera vez la relacin entre cncer y

papiloma virus humano en la epidermoplasia verruciforme descrito por Shope en
1933 (18).
De acuerdo a los epitelios que infectan, los PVH se clasifican en mucosos,
cutneos o muco-cutneos (17) y, tambin como PVH de bajo y alto riesgo de
acuerdo a su frecuencia en lesiones epiteliales de bajo o alto grado que ocurren en
el crvix uterino. Se consideran de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,

14

58, 59, 68, 73 y 82, tres clasificados como probables de alto riesgo 26, 53 y 66 y de
bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 (19).

Ms de un tipo se ha visto asociado no slo a lesiones genitales, sino a otros

tumores, tanto benignos como malignos en diferentes zonas del cuerpo humano (11)
(cuadro 2).

CUADRO 2. Papilomavirus humano caracterizados y su asociacin con

entidades clnicas.
PVH

LOCALIZACIN

AISLADO DE

ASOCIADO CON

Cutneo

Verruga plantar

Verruga plantar

Cutneo;

Verruga vulgar

Verruga vulgar

Verruga plantar
3

Cutneo

Verruga plana

Verruga plana

Cutneo;

Verruga vulgar y plantar

Verruga vulgar

Lesiones maculares de la
epidermodisplasia
verruciforme (EV) parecidas a
pitiriasis versicolor

EV (benigno)
EV (carcinoma de
clulas escamosas)

Condiloma acuminado

Condiloma acuminado

Verruga plantar
5

Cutneo

Mucosa genital

Papiloma larngeo
Tumores BuschkeLowenstein
7

Cutneo

Verruga del carnicero

Verruga del carnicero

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)
EV (carcinoma de
clulas escamosas)

Cutneo

EV

EV (benigno)

15

10

Cutneo

11

Mucosa genital

Verruga plana

Verruga plana

Papiloma larngeo

Condiloma acuminado
Papiloma larngeo

12

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)

13

Mucosa oral

Hiperplasia epitelial focal

(HEF)

HEF

14

Cutneo

Verrugas planas (EV)

EV (benigno)

EV (carrcinoma de clulas
escamosas)
15

Cutneo

16

Mucosa genital

Verrugas planas (EV)

EV (benigno)

Carcinoma cervical

Neoplasia Intraepitelial
cervical (NIC)
Carcinoma cervical
(CaCU)
Papiloma larngeo*

17

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)

EV (carcinoma de clulas
escamosas)
18

Mucosa genital

CaCU

NIC
CaCU
Larnge normal*

19

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)

20

Cutneo

Verruga plana (EV)

EV (benigno)
EV (carcinoma de
clulas escamosas)

21

Cutneo

Verruga plana (EV)

EV (benigno)

22

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)

23

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)

24

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)

25

Cutneo

Lesiones maculares (EV)

EV (benigno)
16

26

Cutneo

Verruga vulgar (pacientes

inmunosuprimidos)

27

Cutneo

Verrugas (pacientes
inmunosuprimidos)

28

Cutneo

Verruga plana

29

Cutneo

Verruga vulgar

30

Mucosa genital

Carcinoma larngeo

NIC

31

Mucosa genital

NIC I

NIC
CaCU
Papiloma larngeo*
Carcinoma
amigdalino**
Carcinoma
nasofarngeo**

32

Mucosa oral

HEF

HEF
Papiloma oral

33

Mucosa genital

CaCU

NIC
CaCU
Papiloma larngeo*

34

Mucosa genital;
Cutneo

Enfermedad de Bowen

NIC

35

Mucosa genital

Adenocarcinoma cervical

NIC
CaCU
Papiloma larngeo*

36

Cutneo

Queratosis actnica

EV (benigno)

37

Cutneo

Queratoacantoma

38

Cutneo

Melanoma maligno

39

Mucosa genital

Papulosis penil bowenoide

(PPB)

NIC
CaCU
Papiloma larngeo*

17

40

Mucosa genital

PPB

NIC

41

Cutneo

Verrugas diseminadas

Carcinoma cutneo de
clulas escamosas

42

Mucosa genital

Papiloma vulvar

NIC

43

Mucosa genital

Hiperplasia vulvar

NIC

44

Mucosa genital

Condiloma vulvar

NIC

45

Mucosa genital

NIC

NIC
CaCU

46

Cutneo

Lesiones maculares (paciente

con enfermedad de Hodgkin)

EV (benigno)

47

Cutneo

Lesiones maculares y
verrucosas (EV)

EV (benigno)

48

Cutneo

Carcinoma cutneo de clulas

escamosas (Paciente
transplantado)

49

Cutneo

Verruga plana (pacientes

inmunosuprimidos)

50

Cutneo

EV (benigno)

51

Mucosa genital

NIC I

NIC
CaCU

52

Mucosa genital

NIC

NIC
CaCU

53

Mucosa genital

Mucosa cervical normal

54

Mucosa genital

Condiloma acuminado

55

Mucosa genital

Papulosis bowenoide

56

Mucosa genital

NIC I

NIC

57

Mucosa oral y
genital;

Papiloma invertido del seno

maxilar

NIC
Verruga vulgar

Cutneo

18

58

Mucosa genital

CaCU

NIC
CaCU***

59

Mucosa genital

60

Cutneo

61

Mucosa genital

Neoplasia intraepitelial vulvar

(NIV)

Quiste epidermoide

Verruga plantar

NIV

NIC

NIC
62

Mucosa genital

NIV

NIC

63

Cutneo

Verruga plantar

64

Mucosa genital

NIV

65

Cutneo

Verruga pigmentada

66

Mucosa genital

CaCU

67

Mucosa genital

NIV

68

Mucosa genital

Lesin genital

69

Mucosa genital

NIC

70

Mucosa genital

Papiloma vulvar

Modificado de Howley PM. (1996). Papillomavirinae: The viruses and their replication. En Fields BN, Knipe DM y Howley PM
a
(eds). Virology, 3 ed. (pp. 2045-2076). Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers (2). Los asteriscos indican las contribuciones
de los siguientes trabajos:
* Pealoza-Plascencia M, Montoya-Fuentes H, Flores-Martnez SE. (2000). Molecular identification of 7 human papillomavirus
types in recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otol Head Neck Surg, 126, 1119-1123 (12).
** Lpez-Lizrraga E, Snchez-Corona J, Montoya-Fuentes H. (2000). Human papillomavirus in tonsillar and nasopharyngeal
carcinoma: Isolation of HPV subtype 31. Ear Nose & Throat J 79, 942-944 (13).
*** Montoya-Fuentes H, Surez-Rincn AE, Ramrez-Muoz MP. (2001). Deteccin de papilomavirus humano tipos 16, 18, 35
y 58 en cncer cervicouterino y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado en el occidente de Mxico: Correlacin
clnico-molecular. Ginecol Obstet Mex 69, 137-142 (14).

EPIDEMIOLOGA DEL PAPILOMA VIRUS HUMANO

Se considera que la infeccin por PVH es la ms frecuente de las infecciones
de transmisin sexual (4).

19

Las estimaciones de la prevalencia de infeccin cervical por PVH varan

considerablemente segn el mtodo diagnstico y las caractersticas demogrficas y
conductuales de la poblacin en estudio (20), empleando tcnicas de deteccin de
ADN las prevalencias fluctan entre un 14 a 35% (17).
Es probable que el tipo tnico influya en la prevalencia de infeccin por PVH,
debido a diferencias en la predisposicin gentica para la adquisicin o persistencia
de la infeccin por PVH (17).
Los factores de riesgo para contraer infeccin por papiloma virus humano son:
edad de inicio de vida sexual, nmero de parejas sexuales, promiscuidad del
compaero sexual, tabaquismo, antecedente de enfermedades de transmisin
sexual, escolaridad, nivel socio-econmico bajo, uso de anticonceptivos orales y
disminucin de la inmunidad celular del paciente (21).

IMPORTANCIA DEL CNCER DE CRVIX Y SU ASOCIACIN A PVH :

Existe evidencia epidemiolgica actual de que alrededor del 90% del cncer
de crvix puede relacionarse a algunos tipos de PVH (5) La presencia de los tipos de
PVH de alto riesgo, confieren un riesgo significativo de aparicin de una lesin
neoplsica (19,22).

MTODOS DE DETECCIN DEL PVH

Cambios citolgicos por PVH

Los cambios presentes en una infeccin productiva corresponden a los
coilocitos, descritos por Ayre en 1949.
trmino

Posteriormente, en 1956, Koss acu el

coilocitosis para denominar a estas clulas presentes en lesiones

displsicas. Finalmente, en 1976, Meisels y Fortin establecen la etiologa viral del

coilocito (23).

20

Los criterios citolgicos de inclusin para el grupo de lesiones producidas por

ste virus y sus consecuencias han sido discutidos y definidos en el Sistema
Bethesda (24) (anexo 1).
Las clulas caractersticas de la infeccin productiva corresponden a los
coilocitos, que son clulas de estratos intermedios o superficiales, con crecimiento
nuclear aparente, cromatina difuminada y un gran halo perinuclear que hace que el
citoplasma circundante al mismo deje un espacio vaco claramente discernible entre
el ncleo y el citoplasma. A menudo hay binucleacin, paraqueratosis y placas de
clulas atpicas.

El ncleo de esta clula es grande, con diferente capacidad

tintoreal; su aspecto depende de los cambios degenerativos, ya que la infeccin viral

ocasiona la muerte a la clula infectada. Nunca se encuentran cuerpos de inclusin
como en otras infecciones virales (25).
Adems de los coilocitos, los disqueratocitos tambin son producto de la
infeccin por papiloma virus humano; estas clulas estn totalmente queratinizadas,
con cambios nucleares similares al coilocito.
clulas

queratinizadas

muy

pequeas

que

A menudo aparecen en forma de

se

descaman

aisladas

en

conglomerados. A veces, cuando el condiloma presenta extensa queratinizacin y el

frotis se obtiene superficialmente, slo estos elementos estarn presentes en el
especimen citolgico (25,26).
La confiabilidad de la citologa cervical para diagnosticar infeccin por PVH
oscila entre un 15 a 36% (25).
Los datos citolgicos muestran deficiencias en la sensibilidad (17%),
especificidad (50%), valor predictivo positivo (24%) y valor predictivo negativo (39%)
al compararlos con resultados de la reaccin en cadena de la polimerasa para la
deteccin de infeccin por PVH (27).

21

Cambios histolgicos por PVH

Las caractersticas histolgicas comunes de la infeccin por PVH son la
hiperplasia circunscrita de clulas basales, la cual se identifica por la aparicin de un
nmero mayor de hileras de clulas profundas, el engrosamiento o queratosis de la
capa celular media y superficial, as como un proceso celular degenerativo que se
denomina coilocitosis. La proliferacin de capilares empuja al epitelio y forma
estructuras papilares que alcanzan su mayor expresin en el condiloma acuminado
(13,17)
La sensibilidad histolgica para diagnosticar infeccin por PVH oscila entre un
15 a 36% (25).
Microscopia electrnica
La presencia de partculas virales intranucleares, se encuentran en los ncleos
de las clulas coilocticas en los estratos superficiales.
Se aprecia evidencia de partculas virales en el 50% de los casos (28).

Inmunohistoqumica
Por medio de la tcnica de ABC (avidina-biotina) y utilizando un antisuero
preparado mediante la inmunizacin con viriones destruidos provenientes de una
verruga plantar, es posible poner de manifiesto un antgeno interno de la cpside
(AgPV) capaz de reaccionar con el antgeno de clulas infectadas por PVH, en
lesiones maduras que, por lo mismo, permiten la produccin de protenas
estructurales capsdicas del virus. La evidencia de AgPV en el 50% de los casos (28).

22

Serologa
El 70% de las mujeres con NIC asociado con PVH poseen anticuerpos contra
un pptido codificado por el E2 del PVH-16. Los anticuerpos contra el pptido E2 y
anticuerpos contra el E7 del PVH 16 o 18 son ms comunes en mujeres con NIC y
carcinoma cervical invasor que en controles. Hace poco tiempo se obtuvo un
anticuerpo monoclonal denominado CAMVIR-1 contra la protena L1 de la cpside
del PVH-16 (28).

Colposcopa
Es el mtodo indispensable para el diagnstico de infeccin subclnica del
cuello uterino. Este exmen, adems de ser til para el diagnstico, es indispensable
para evaluar la extensin de la lesin y guiar la biopsia. Sin embargo, la colposcopa
an no permite distinguir con seguridad entre infeccin por PVH y NIC. La infeccin
subclnica del crvix se describe como un rea localizada dentro y fuera de la zona
de transformacin, acetorreactiva, de color blancuzco transparente o blanco nieve, de
bordes recortados y superficie irregular (28).

Pruebas basadas en ADN (Biologa Molecular)

Las tcnicas biolgicas moleculares son hoy en da el patrn de oro para la
deteccin de PVH en muestras biolgicas (17).
HIBRIDACIN in situ (ISH)
Suele aplicarse ISH a cortes histolgicos o frotis celulares y puede
proporcionar no slo la localizacin exacta de las secuencias blanco, sino tambin
detalles morfolgicos excelentes del tejido o contenidos celulares. La hibridacin de
la sonda al blanco ocurre dentro de los ncleos o de otros organelos
permeabilizados. Una desventaja de ISH es que requiere un trabajo relativamente

23

intensivo y no lleva por s misma con facilidad a pruebas manuales o automatizacin

de rendimiento alto (29).
La ISH es menos sensible que la hybrid capture 2 o la reaccin en cadena de
la polimerasa y es ms til como prueba confirmatoria en biopsias ambiguas de
posible lesin intraepitelial escamosa de bajo grado, en las cuales la prueba muestra
su sensibilidad ms alta y el mayor beneficio clnico (29).
HYBRID CAPTURE 2 (HC2)
Es una prueba basada en amplificacin de seal, de hibridacin en solucin, in
vitro, para detectar blanco de ADN o cido ribonucleico (ARN). Deriva su alta
sensibilidad de la reaccin producida por el uso de sondas de RNA de filamento
nico para hibridar con el total de 8 000 nucletidos del genoma de ARN de PVH y,
por consiguiente, producir hbridos de ARN-ADN que son ms estables que los de
ADN-ADN y evitan reacciones secundarias indeseables. HC2 puede detectar 13
diferentes tipos de PVH carcingenos, que representan virtualmente todos los tipos
importantes de PVH causantes de cncer que se conocen en el mundo (29).

REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA

Las tcnicas virolgicas ms sensibles para detectar una infeccin por PVH se
basan en la RCP (17).
El enfoque de las pruebas de amplificacin del blanco es crear copias
adicionales de la secuencia blanco deseada antes de detectar stos productos
amplificados (amplicones) (29).
El ADN blanco se amplifica selectivamente por medios enzimticos a travs de
ciclos repetidos de desnaturalizacin, hibridacin de fragmento precursor y extensin
de ste. Durante el proceso de amplificacin de la RCP, la concentracin de ADN

24

blanco aumenta de manera exponencial y despus de 30 ciclos se producen ms de

un milln de copias del ADN blanco, es posible amplificar y detectar desde apenas 10
a 100 molculas de ADN de PVH dentro de una porcin de biopsia o un frotis que
contienen 5 x 104 clulas. La RCP se ha utilizado para detectar ADN de PVH en una
diversidad de tipos de muestras que incluyen preparaciones frescas o fijas de clulas
exfoliadas y biopsias, como frotis de Papanicolaou y cortes de biopsia de tejido en
inclusin de parafina de NIC y cncer cervical. Hay muchas formas de detectar los
amplicones. Por ejemplo, stos pueden transferirse de membranas o electroforizarse
en geles para resolver bandas de diversos tamaos. En los procedimientos basados
en gel, la deteccin suele llevarse a cabo mediante tincin con colorante
fluorescente, seguida de fotografa o digitacin directa de los geles o imgenes
fotogrficas (29).

ASPECTOS GENERALES DEL VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 2

ESTRUCTURA DEL VIRIN
Es un virus ADN 200 nm. con peso molecular 100-150 x 106 daltons, de
naturaleza binaria, lineal de forma icosadrico con un tamao de la cpside, 100-110
nm. y una envoltura, 120-200 nm. que contiene ADN polimerasa (30), multiplicndose
en el ncleo. El virus es epitelioneurotrpo y citopatgeno. Pertenece a la familia de
los Herpetoviridae, que comprende cerca de 80 virus ADN clasificados sobre la base
de la arquitectura del virin, solo cinco de los cuales estn en condiciones de afectar
al hombre: el herpes simple tipo 1 (HSV-1) y 2 (HSV-2), varicela zoster (VZV), virus
de Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) (28).
La transcripcin de los genes vricos est regulada por la interaccin de
protenas de unin al ADN con elementos facilitadores y potenciadores presentes en
el genoma vrico (30).
Los distintos virus de ADN controlan de modo diferente la duracin, la
secuencia y la cantidad de sntesis de genes y protenas vricas. Los virus ms
complejos como el herpes simple codifican sus propios activadores de transcripcin
que potencian o regulan la expresin de genes vricos. El herpes simple codifica
25

muchas protenas que regulan la cintica de la expresin de los genes vricos,

incluyendo la protena VMW 65/ TIF. La protena VMW 65 es transportada en el
virin, se une al complejo de activacin de la transcripcin de la clula husped (Oct1) y potencia su capacidad para estimular la transcrpcin de los genes precoces
inmediatos del virus. El herpesvirus codifica su propia polimerasa que generalmente
es ms rpida, pero menos precisas que las de la clula husped, lo que causa una
tasa de mutacin ms alta en los virus y tambin proporciona una diana para los
frmacos antivricos (30).
El virus del herpes simple codifica enzimas catablicas como DNasa,
ribonucletido

reductasa

timidina

cinasa,

para

generar

los

sustratos

desoxirribonucletidos necesarios con el fin de replicar su genoma (30).

PATOGENIA DE LA INFECCIN POR VHS-2

La ruta primaria de adquisicin de VHS-2 es por contacto sexual (contacto
directo con secreciones o superficies mucosas contaminadas con el virus) con
parejas infectadas sintomticas o asintomticamente, ste entra a la piel a travs de
grietas u otras lesiones, pero puede penetran la mucosa intacta. Al principio, el virus
se replica en la dermis y epidermis; el perodo de incubacin es de 2 a 7 das. Los
sntomas prodrmicos de hormigueo, ardor o prurito pueden aparecer poco antes de
la erupcin vesicular. Las vesculas se erosionan en poco tiempo, lo que produce
lceras dolorosas distribudas en pequeos parches, aunque tambin puede afectar
la mayor parte de las superficies vulgares. La cervicitis herptica causa una
secrecin acuosa profusa secundaria a ulceraciones superficiales o una masa
necrtica exoftica. Raras veces se produce una infeccin diseminada despus de la
infeccin primaria. En otros casos la infeccin primaria es asintomtica. Las lesiones
pueden persistir 2 a 6 semanas sin dejar cicatrices (31). El riesgo de infeccin esta
correlacionado con edad de inicio de vida sexual, nmero de parejas sexuales,
promiscuidad del compaero sexual, tabaquismo, antecedente de enfermedades de
transmisin sexual, escolaridad, nivel socio-econmico bajo, empleo de duchas
vaginales y disminucin de la inmunidad celular del paciente (28).

26

EPIDEMIOLOGA DEL VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 2

La prevalencia de infeccin es mayor en mujeres estimada en 315 millones
que en hombres 221 millones, vara sustancialmente con la regin (32). Estudios
epidemiolgicos sugieren que la seroprevalencia es en la cuarta dcada de la vida y
es de 35.8% en la mujer mexicana (6). Datos estadsticos sugieren que la infeccin
es ms frecuente en mujeres que en hombres (7). La seroprevalencia no esta ligada
a las manifestaciones clnicas ya que la sensacin de dolor no se transmite desde el
crvix, por lo que un 70% a 90% de mujeres son asintomticas a la infeccin (33).

IMPORTANCIA DEL VHS-2 Y SU ASOCIACIN A CNCER DE CRVIX

Los agentes sexualmente transmisibles, particularmente infecciones virales,
han sido postulados a tener un rol sinergista en la carcinognesis de la neoplasia
cervical. El VHS por largo tiempo se ha sospechado que acta como un iniciador en
el desarrollo de cncer cervical, modificando la expresin de la oncoprotena E6 y E7
(8).

MTODOS DE DETECCIN DEL VHS-2

El virus puede cultivarse a partir de las lceras o vesculas rotas. El examen
citolgico vaginal con la tincin de Papanicolaou revela clulas gigantes
multinucleadas con inclusiones intranucleares, aunque tambin pueden confundirse
con clulas malignas. Otras clulas presentan una apariencia homognea de vidrio
molido en los ncleos celulares con numerosas partculas pequeas basfilos
intracelulares dispersas y cuerpos de inclusin acidfilos. A veces se detecta una
enfermedad inesperada en un frotis cervical o vaginal con una sensibilidad de 50%
(31).
Pruebas serolgicas: Cerca de 85% de las pacientes desarrolla anticuerpos
IgM al virus tipo 2 en los 21 das siguientes a la exposicin (31).

27

Las tcnicas biolgicas moleculares son hoy en da el patrn de oro para la

deteccin del herpes genital que es causado por virus herpes simple tipo 1 y 2 (34).

Enfermedades Reumticas Sistmicas

Las enfermedades reumticas sistmicas son un grupo de padecimientos
autoinmunes que tienen en comn la presencia de autoanticuerpos, clulas
inmunitarias auto reactivas y otros factores que participan en el dao a los tejidos.
(3,35).
Estas enfermedades incluyen a la artritis reumatoide, el lupus eritematoso
sistmico, el sndrome de Sjgren, las miopatias autoinmunes, la esclerosis sistmica
progresiva entre otras. Algunas de ellas afectan a un alto porcentaje de la poblacin.
(36).
Una caracterstica comn a estas enfermedades es la deficiente respuesta a
las infecciones (37).

a) Artritis Reumatoide (AR)

Es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones diartrodiales, con
manifestaciones sistmicas, de etiologa desconocida, autoinmune y evolucin
crnica. Esta enfermedad no tiene predileccin por raza. Su prevalencia es de 0.5 a
1.5% de la poblacin general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de
inicio es 25-50 aos (3).
Autoinmunidad sistmica: las alteraciones inmunitarias de la AR no se limitan
al tejido sinovial, de acuerdo con la idea de que la AR no es slo una enfermedad
especficamente articular. La expansin clonal de los linfocitos T se encuentra en
todo el sistema linfoide, incluida la sangre perifrica. Los linfocitos T CD4 que sufren
expansin clonal son deficientes en CD28, una molcula considerada como
fundamental en la estimulacin de los linfocitos. De forma totalmente inesperada,
estas clulas son funcionalmente competentes. Producen grandes cantidades de
28

interfern- y sintetizan la protena formadora de poros perforina, que les permite

tener actividad citoltica (38).

Criterios diagnsticos de la Artritis Reumatoide

Para el diagnstico de AR, se requieren cuatro o ms de siete criterios (3). Se
ha demostrado que stos tienen una sensibilidad de 92% y especificidad de 89%
para detectar pacientes con AR, en comparacin con testigos que padecen alguna
otra enfermedad reumtica (39) (Anexo 2).

b) Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

El LES es un padecimiento crnico autoinmune y multisistmico cuyo dao
tisular es mediado por autoanticuerpos e inmunocomplejos (40).
La expresin clnica de ste padecimiento es muy variable como resultado del
compromiso sistmico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre s
como son: gentico, inmunolgico y ambiental. El LES tiene una distribucin mundial,
afectando a todas las razas, con predominio en el sexo femenino 8:1, siendo ms
frecuente entre 20 y 40 aos de edad (35)
Autoinmunidad sistmica: la respuesta inmunitaria anmala permite la
produccin

continua

de

subgrupos

patgenos

de

autoanticuerpos

inmunocomplejos. Algunos autoanticuerpos, como los anti-DNA, se pueden unir a los

tejidos por mecanismos de carga o de reactividad cruzada, y tambin en forma de
inmunocomplejos, dando lugar a una lesin mediada por el complemento. Otros
autoanticuerpos pueden producir lesiones a travs de su unin directa a las
membranas celulares (eritrocitos, plaquetas) dando lugar a que estas clulas sean
fagocitadas y destruidas. La ayuda de las clulas T colaboradoras resulta decisiva
para el desarrollo de la enfermedad florida; las clulas de los fenotipos CD4+CD8-,
CD4-CD8+ y CD4-CD8- facilitan la produccin de autoanticuerpos en LES. Las
anomalas que permiten a las clulas B y T autorreactivas e hiperactivadas controlar
el repertorio inmunitario en el LES murino y humano son mltiples e incluyen
defectos en la activacin, tolerancia, apoptosis, tramas idiotpicas, eliminacin de
inmunocomplejos y produccin de clulas reguladoras. Existen autoanticuerpos

29

antilinfocito con una incidencia del 70% detectado como antgeno en la superficie
linfocitaria, probablemente asociado con leucopenia y con alteraciones en la funcin
de las clulas T (35).
Criterios diagnsticos de LES. Para el diagnstico de LES, se requieren cuatro o
ms de once criterios (35) (Anexo 3). Se ha demostrado que estos tienen una
sensibilidad de 92% y especificidad de 89% para detectar pacientes con LES, en
comparacin con testigos que padecen alguna otra enfermedad reumtica (41).

INMUNIDAD FRENTE A LOS VIRUS

Los virus son microorganismos intracelulares obligados que se replican en el
interior de las clulas, usando a menudo los cidos nucleicos y la maquinaria de
sntesis proteica del husped. Los virus infectan caractersticamente a una amplia
variedad de poblaciones celulares mediante la utilizacin de molculas de superficies
normales de las clulas como receptores para penetrar en ellas. Tras su entrada,
pueden provocar lesin mstica y enfermedad mediante varios mecanismos. La
replicacin vrica interfiere en la sntesis y la funcin proteica celular normal, lo que
origina una lesin y, en ltimo trmino, la muerte de la clula infectada. Las
respuestas inmunitarias innatas y adaptativas frente a los virus tienen como objetivo
bloquear la infeccin y eliminar las clulas infectadas (42).
Los mecanismos principales de la inmunidad innata frente a los virus son la
inhibicin de la infeccin por los interfern de tipo 1 y la eliminacin de las clulas
infectadas por los linfocitos natural killer. La inmunidad adaptativa frente a las
infecciones vricas depende de los anticuerpos, que bloquean la unin del virus a la
clula husped y su entrada en ella, y de los linfocitos t citotxicos, que combaten la
infeccin mediante la destruccin de las clulas infectadas. La eliminacin de los
virus que residen en el interior de las clulas est mediada por los linfocitos T
citotxicos, que destruyen las clulas infectadas (42).
Se consideran factores de riesgo de infeccin por PVH y VHS-2 alteraciones
hormonales de la respuesta inmunitaria, reactivacin de una infeccin latente

30

inducida por hormonas esteroides y aumento de la expresin del gen viral inducido
por hormonas (17).

RELACIN DEL PAPILOMAVIRUS HUMANO Y HERPES SIMPLE TIPO 2 CON

ENFERMEDADES REUMTICAS SISTMICAS
La progresin de infeccin viral, desde la adquisicin hasta el desarrollo de
displasia cervical, est entendida incompletamente, especialmente en pacientes
inmunocomprometidas semejantes a pacientes con LES (43)
En pacientes con enfermedades reumticas sistmicas, existe una mala
funcin de la respuesta inmune celular; las clulas T son responsables de las
protenas oncognicas de PVH-16 (E6 y E7) y las clulas asesinas naturales (natural
killer) encargados de eliminar las clulas infectadas por virus, inducen la apoptosis de
las clulas virales infectadas en pacientes con LES existiendo un deterioro celular y
de inmunidad innata (polimorfismo en el gen de lectina-manosa) (Fig. 3).

Otros

mecanismos posibles de deficiencia inmune relacionadas a LES, incluyen la

deficiencia heredada o adquirida de deficiencia del complemento, deficiencia de la
subclase de IgG (citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por
linfocitos NK), polimorfismos de receptores de citoquinas, (43) que pudieran participar
como factor de riesgo

en la gnesis de la infeccin, desarrollo de displasia y

neoplasia cervical (44, 45).

Figura 3. Diferencias en la regulacin

de la transcripcin viral, as como capacidad
individual del husped para organizar una
respuesta inmune, explican por qu algunas
infecciones (por cepas similares) progresan
hacia cncer y otras no.

(Rosenthal KS. (1999).

Clasificacin, estructura y replicacin de los virus. En

Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS.
(eds), Microbiologa Mdica (2

edicin) (pp. 58-76).

Espaa: Harcourt Brace).

31

Pocos estudios investigan la infeccin por PVH, la mayora son estudios

retrospectivos o series de casos (1, 45). El tratamiento inmunosupresor en pacientes
con lupus eritematoso aumenta de tres a cuatro veces el riesgo de desarrollo de
tumores malignos de cualquier tipo (2, 46). Aunque poco se conoce de las
alteraciones de los inmunosupresores en la displasia cervical (47).
El incremento de la prevalencia de NIC en mujeres inmunosuprimidas
positivas para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue asociada con un
incremento de la prevalencia de infeccin por PVH (48-50).
Sea el mismo mecanismo en pacientes con lupus eritematoso sistmico es
incierto, porque slo existen estudios que muestra una tendencia sugestiva de alta
prevalencia de infeccin por PVH en pacientes con LES comparada con controles
(43).

32

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la mujer actualmente se ha demostrado a travs de los estudios

epidemiolgicos que, los papillomavirus causan infecciones genitales latentes,
lesiones benignas y premalignas del crvix y ms de la mitad de carcinomas
cervicales invasivos, existiendo una amplia variedad de manifestaciones clnicas
individuales, que tal vez son reguladas por la respuesta inmune local o sistmica del
husped y la presencia o ausencia de

factores ambientales ( edad, inicio de

relaciones sexuales antes de los 18 aos, mltiples parejas sexuales, multiparidad,

infeccin por papilomavirus humano (PVH) masculino, enfermedades de transmisin
sexual, tabaquismo, anticonceptivos hormonales por ms de 5 aos) y tnicos para
riesgo de la infeccin (21).
Para la adquisicin de la infeccin por VHS-2, los factores de riesgo son
semejantes al PVH y es considerada una enfermedad de transmisin sexual
endmica (6, 7).
Existe evidencia que la infeccin por VHS-2 puede actuar en conjunto con
papilomavirus humano para incrementar el riesgo de carcinoma cervical invasor (8).
Se desconoce si los inductores de remisin o inmunosupresores, son factores
de riesgo para la presencia de infeccin por papilomavirus humano con la infeccin
por virus herpes simple tipo 2 en las pacientes con enfermedad reumtica sistmica,
considerndolas de alto riesgo para la presencia de ambas infecciones, partiendo de
que poseen una deficiente respuesta a las infecciones, y por otro lado el tratamiento
que requieren involucra el uso de inductores de remisin, inmunosupresores,
frmacos que deprimen aun mas la respuesta inmunitaria siendo mas susceptibles
para la adquisicin de las enfermedades.
PREGUNTA DE INVESTIGACIN
Cul es la prevalencia de la coinfeccin por papilomavirus humano con infeccin
por virus herpes simple tipo 2 cervical en pacientes con enfermedad reumtica
sistmica?

33

JUSTIFICACIN

Las enfermedades reumticas tienen una alta prevalencia de demanda en los

servicios de salud, ya que se estima que alrededor del 33% de la poblacin general
en algn momento de su vida presenta algn signo o sntoma de enfermedad
reumtica. El sexo femenino es el principal solicitante de atencin mdica en la
consulta externa de Reumatologa, la demanda es de 4 mujeres por cada varn, con
un pico mayor en edades productivas de 30 a 59 aos. Es muy importante tener en
consideracin la edad, ya que stas enfermedades pueden afectar la productividad
laboral y social, por lo que estas enfermedades deben considerarse prioritarias en
salud (36).

Las enfermedades reumticas sistmicas son un grupo de padecimientos

autoinmunes que tienen en comn la presencia de autoanticuerpos, clulas
inmunitarias autorreactivas y otros factores que participan en el dao a los tejidos por
lo que incrementan el riesgo de infeccin por PVH, displasia y cncer cervical (37,
51).
Actualmente existe discusin de los factores de riesgo para cncer en
pacientes con enfermedades reumatolgicas y se sugieren algunas modificaciones
en las guas de tamizaje para estas pacientes de alto riesgo (52).
La importancia de nuestra investigacin radica, en que no hay estudios en la
prevalencia de la coinfeccin por virus de papiloma humano cervical con la infeccin
por virus herpes simple tipo 2 presente en muestras cervicales con lesin
intraepitelial escamosa de alto grado en un 3.5% (9), as como valorar los factores de
riesgo existentes en pacientes con enfermedades reumticas sistmicas quienes
reciben tratamiento con inductores de remisin o inmunosupresores, por lo que
deben

de

tener

un

control

citolgico

cervical,

descartando

enfermedades

sexualmente transmisibles y para la deteccin oportuna de cncer cervico-uterino.

34

Estos inmunosupresores adems de la enfermedad provocan mala funcin

de la respuesta inmune celular que a su vez parece ser un cofactor en la gnesis de
la infeccin, displasia y neoplasia cervical asociada a PVH y predisposicin a
infeccin por HSV-2 (1, 2, 18, 45, 53).

ste estudio es pionero en evaluar el uso de inductores de remisin e

inmunosupresores para la presencia de PVH y VHS-2 en ERS. Adems permiti
evaluar los subtipos de PVH en pacientes infectados en ERS aportando informacin
adicional de sta infeccin en estas pacientes para vigilar el posible riesgo de
evolucin a cncer de crvix.

35

HIPTESIS GENERAL

Las enfermedades reumticas sistmicas incrementan la prevalencia de la

coinfeccin por papilomavirus humano con infeccin virus herpes simple tipo 2
cervical.

HIPTESIS ALTERNA

Las enfermedades reumticas sistmicas incrementan la prevalencia de la

coinfeccin por papilomavirus humano con infeccin virus herpes simple tipo 2
cervical.

HIPTESIS NULA

Las enfermedades reumticas sistmicas mantienen igual o menor la

prevalencia de la coinfeccin por papilomavirus humano con infeccin virus herpes
simple tipo 2 cervical.

36

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la prevalencia de la coinfeccin por papilomavirus humano con

infeccin virus herpes simple tipo 2 cervical en pacientes con enfermedad reumtica
sistmica.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1)

Describir el riesgo de coinfeccin por papilomavirus humano con infeccin por

virus herpes simple tipo 2 cervical en pacientes con y sin enfermedad reumtica
sistmica.
2)

Describir el riesgo de infeccin por papilomavirus humano cervical y virus

herpes simple tipo 2 cervical en pacientes con

y sin enfermedad reumtica

sistmica.
3)

Comparar los riesgos de infeccin entre pacientes con y sin enfermedad

reumtica sistmica.
4)

Comparar los riesgos de infeccin entre pacientes con enfermedad reumtica

sistmica (Artritis Reumatoide y Lupus Eritematoso Sistmico) versus controles.

5)

Conocer los factores predisponentes para coinfeccin por papilomavirus

humano con infeccin por virus herpes simple tipo 2 cervical en enfermedad
reumtica sistmica.
6)

Identificar los tipos virales de papilomavirus humano por medio de la Reaccin

en Cadena de la Polimerasa.

37

MATERIAL Y MTODOS

Tipo de diseo:
Transversal analtico.
Universo de trabajo:
Se evaluaron 87 pacientes con enfermedad reumtica sistmica (50 pacientes
con Artritis Reumatoide y 37 pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico) de la
consulta externa de Reumatologa del HGR 110 del IMSS. Con los siguientes
diagnsticos: AR segn criterios de Colegio Americano de Reumatologa (ACR, del
ingls American College Rheumatology) 1987 (39), LES de acuerdo a criterios del
ACR 1982 (43) y para el grupo control se incluyeron 170 pacientes sin enfermedad
reumtica sistmica que acudieron a toma de citologa cervical a Medicina Preventiva
de la Unidad de Medicina Familiar No. 48.
Criterios de Inclusin para pacientes con Enfermedad Reumtica Sistmica:
1. Mujeres de 18 a 55 aos.
2. Antecedentes de vida sexual activa.
3. Portadora de alguna de las siguientes enfermedades reumticas
sistmicas.
a. Artritis Reumatoide. (ACR 1987)
b. Lupus Eritematoso Sistmico. (ACR 1982)
4. Aceptacin para participar en el estudio por escrito.
5. Derechohabientes del IMSS.
Criterios de Inclusin para grupo control:
1. Mujeres de 18 a 55 aos.
2. Antecedentes de vida sexual activa.
3. Aceptacin a participar en el estudio por escrito.
4. Que acudieron a toma de citologa cervical a medicina preventiva UMF 48.
5. Derechohabientes del IMSS.

38

Criterios de Exclusin para pacientes con ERS y grupo control:

1. Paciente virgen.
2. Paciente histerectomizada
3. Antecedente de cncer cervico-uterino.
4. Antecedente de braquiterapia.
5. Paciente embarazada.
Criterios de Eliminacin para pacientes con ERS y grupo control:
1.

Incapacidad para la toma de muestra citolgica cervical (fusin de

caderas que impida la apertura de miembros para permitir la toma).

2.

Demencia, psicosis o retraso mental.

Tamao de la muestra
El clculo de la muestra fue en base a estimar un factor de riesgo para la
poblacin general del 20%, al grupo NO EXPUESTO (pacientes sin enfermedad
reumtica sistmica (54) y en el grupo EXPUESTO (pacientes con enfermedad
reumtica sistmica) del 40% (37), con una Razn de Disparidad (OR) 2.67 entre la
prevalencia de papilomavirus entre pacientes con enfermedad reumtica sistmica
en comparacin con la esperada en poblacin general. En base a sta diferencia de
proporciones usando un clculo de potencia de 80% y un nivel de confianza del 95%
y una relacin No Expuestos a Expuestos 3:1.
Se emple la frmula para el tamao de la muestra para variables
dependientes para grupos de tamao desigual (55):
n = [(Z + Z)2 + (R + 1)/R (p (1 p))]/(p1 - p2)2
Z

error que se acepta, expresado en valor z considerando una

distribucin normal de dos colas.

Z

error que se acepta, expresado en valor z considerando una

distribucin normal de una cola.

39

cociente de dividir el nmero de sujetos en el grupo 1 entre el

nmero de sujetos en el grupo 2.

p1

proporcin de sujetos que en la variable de estudio presentan la

caracterstica de inters en el grupo muestral de mayor tamao, o grupo 1.

p2

proporcin de sujetos que en la variable de estudio presentan la

caracterstica de inters en el grupo muestral de menor tamao, o grupo 2.

p

(p2 + Rp1) / (1 + R)

nmero de pacientes en el grupo con menos sujetos, o grupo 2.

1.96

1.28

3/1

p1

0.2

p2

0.4

0.25

(1.96+1.28)2 (1.33){(0.25x0.75)}/(0.20.4)2

=3

= (10.4)(1.33)(0.18)/ 0.04
n

2.4/0.04

60 pacientes

As, de acuerdo al tamao de la muestra, el grupo de inters debi estar

integrado al menos por 60 elementos, mientras que el grupo de referencia sera igual
al mltiplo de tres (60X3) = 180 elementos del grupo control.
Se incluyeron las pacientes con enfermedad reumtica sistmica que
acudieron en forma consecutiva a la consulta externa de reumatologa hasta
completal el tamao muestral:
50 Pacientes con Artritis Reumatoide
37 Pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico.

40

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
VARIABLE

NATURALEZA

INTERRELACIN

NIVEL DE
MEDICIN

INDICADOR

ERS

Cualitativa

Independiente

Nominal

Coinfeccin
PVH y VHS2

Cualitativa

Dependiente

Nominal

Positiva
Negativa
Positiva
Negativa

MEDICIN
Y
ESTADSTICO
Chi cuadrada
Chi cuadrada

Operacionalizacin de la variable independiente:

El diagnstico de enfermedades reumticas sistmicas se realiz con los:
Criterios revisados en 1987 por la ACR para artritis reumatoide.
Criterios revisados en 1982 por la ACR para lupus eritematoso sistmico.
Operacionalizacin de la variable dependiente:
Identificacin de los segmentos DNA para papilomavirus humano y virus
herpes simple tipo 2 por reaccin en cadena de la polimerasa.

Anlisis estadstico
Clculo de prevalencias para las infecciones, para la comparacin de variables
cuantitativas el anlisis bivariado que se utiliz fue la prueba estadstica U de MannWhitney para muestras independientes, para la comparacin de proporciones se us
la Chi cuadrada con prueba exacta de Fisher y para la comparacin de variables
cuantitativas en ms de dos grupos independientes se utiliz la prueba de Kruskal
Wallis.

El valor de significancia fue calculado a una p 0.05 (dos colas). La

informacin fu capturada en una base de datos y se realiz el anlisis estadsticos
con el programa SPSS, (Statistical Package of Social Sciences), V. 8.0.

41

Consideraciones ticas:
Para la realizacin del proyecto se cont con la aprobacin del Comit de
Investigacin del Hospital General Regional #110, quedando registrado con el
Nmero R-1303-2005-128 (anexo 9).
Contemplado en la Ley General de Salud 2002, Artculo 100, respecto a las
investigaciones en seres humanos, el Captulo IV, menciona que se deber contar
con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se realizar la investigacin o
de su representante legal en caso de incapacidad legal de aquel una vez enterado de
los objetivos de la experimentacin y de las posibles consecuencias positivas o
negativas para su salud.

Considerando lo anterior y dado que la toma de muestra de citologa cervical

representa molestias para la paciente, durante su realizacin se consideraron los
estndares de cuidados convencionales utilizando espejo vaginal, abatelengua y citocepillo desechable. A todas las pacientes se les pidi su consentimiento informado,
indicndoles en ste los objetivos del estudio, que su participacin en el mismo tena
un carcter exclusivamente voluntario, que el no aceptar participar no modificara su
atencin mdica, y que el manejo de la informacin sera confidencial y con fines de
investigacin cientfica.

Conflicto de inters:
Esta investigacin fue realizada con el patrocinio econmico del Fondo de
Fomento a la Investigacin del Instituto Mexicano del Seguro Social (FP-2003/095)
(anexo 10) y del Instituto Cientfico Pfizer (Ref. 2005/23/582) (anexo 11), lo cuales
proporcionaron el material y reactivos utilizados.
El procesamiento de la determinacin e identificacin del tipo viral de papiloma
humano fue realizado en las instalaciones del laboratorio de Microbiologa Molecular
II en el Centro de Investigaciones Biomdicas de Occidente del Instituto Mexicano del

42

Seguro Social y en el laboratorio de Biologa Molecular del Centro Universitario de

Investigaciones Biomdicas de la Universidad de Colima.

Recursos Financieros:
Para llevar a cabo este trabajo se cont con el financiamiento a travs del
fideicomiso FOFOI-IMSS (Ref. FP-2003/095) y del Instituto Cientfico Pfizer (Ref.
2005/23/582).

Sede del estudio

La captacin de las pacientes involucradas en el presente trabajo se hizo en el
Hospital General Regional 110 del IMSS-Jalisco, el cual posee los servicios de
Medicina Interna-Reumatologa y cuenta con un registro de ms de 400 pacientes
con Artritis Reumatoide, ms de 100 pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico y
aproximadamente 20 pacientes con Escleroderma. En la Clnica de Displasias del
mismo hospital se tomaron las citologas cervicales y en el laboratorio de
Microbiologa Molecular II del Centro de Investigacin Biomdica de Occidente del
IMSS-Jalisco. El procesamiento de las muestras para biologa molecular se efectu
en el Laboratorio de biologa molecular del Centro Universitario de Investigaciones
Biomdicas de la Universidad de Colima, el cual cuenta con el personal
experimentado para la realizacin de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa y todo
el equipo necesario para su procesamiento.

Desarrollo del estudio:

a.

En el perodo comprendido de febrero del 2005 a noviembre del 2006 se

incluyeron las pacientes que cumplieron los anteriores criterios de inclusin.

b.

Firmaron autorizacin por escrito de hoja de consentimiento informado (vase

anexo 4).

43

c.

A las pacientes con ERS y grupo control se les aplic una encuesta

encaminada a conocer los siguientes factores de riesgo para infeccin por virus de
papiloma humano y herpes simple tipo 2 como son: edad, fecha de inicio de vida
sexual activa, nmero de parejas sexuales, nmero de embarazos, citologas
cervicales previas, tiempo desde la ltima citologa cervical (CC), tabaquismo,
antecedente de enfermedades de transmisin sexual, escolaridad y algunas
caractersticas de la pareja sexual como estar o no circuncidado y ser o haber sido
migrante de Estados Unidos.
d.

En todas las pacientes se obtuvo muestra cervical: Se introdujo espculo

vaginal estril y mediante control visual se obtuvieron clulas del endocrvix y de la

zona de transformacin que fueron colectadas por exfoliacin con un cito-cepillo
estril mediante rotacin de 360 en orificio cervical externo y se deposit en tubo
Eppendorf de 2.5 ml en solucin salina estril, previamente preparadas en una
cmara de flujo laminar, las cuales fueron almacenadas a -20 C, hasta su
procesamiento.
e.

A todas las citologas cervicales se les realiz extraccin del ADN de la

muestra para tipificacin de papilomavirus humano y virus herpes simple tipo 2. El

ADN se extrajo de las muestras citolgicas, basado en exfoliacin espontnea o
inducida de clulas normales o patolgicas del cuello uterino. La estimacin de la
calidad y cantidad de ADN extrado se realiz por medio de electroforesis en gel de
agarosa al 1% en buffer TBE 1X, mediante anlisis espectrofotomtrico.

La

amplificacin del ADN se realiz por medio de iniciadores consenso para PVH fueron
CpIIG5 ATG TTA ATW SAG CCW CCA AAA TT 3 Y Cpl5 TTA TCA WAT GCC
CAY TGT ACC AT 3 W= A O T, S= C O G, Y= C O T que pueden detectar virus
papiloma humano de los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 55, 58, entre otros (56). El
producto amplificado fue de 188 pares de bases y para VHS-2 fueron KS305 TCA
AGG CCA CCA TGT ACT ACA AAG ACGT 3 (1022-1050) y KS315 GCC GTAA
AACG GGGA CATG TACA CAA AGT 3 (1453-1425) que son homlogos a la
protena codificadora del gen de la glicoprotena B de los genomas VHS-1 y VHS-2.

44

El producto amplificado fue de 357 pares de bases para VHS-1 y 431 pares de
bases para VHS-2 (57).
En todas las reacciones se emplearon controles, blancos de amplificacin y
ADN extrado de sangre perifrica de personas normales sin aparente patologa
como controles negativos para PVH y VHS, con el fin de identificar contaminaciones
posibles o errores del procedimiento.

f.

La presencia de la infeccin fue notificada por escrito al reumatlogo, quien

envi a la paciente detectada a la Clnica de Displasias del HGR 110 en donde se

realiz colposcopa (27) y valoracin mediante biopsia dirigida en caso de lesin
visible para una confirmacin diagnstica y tratamiento. Se otorg informacin por
escrito del resultado al mdico familiar que atiende a la paciente.

45

PACIENTES Y MTODOS
Encuesta de variables clnicas,
demogrficas y ginecolgicas
ERS=87 pacientes

Encuesta de variables clnicas,

demogrficas y ginecolgicas
Controles= 170

Cepillado endocervical

Cepillado endocervical

Extraccin de ADN

Extraccin de ADN

Verificacin de la pureza, calidad y

cantidad del ADN

Amplificacin
CpI y CpIIG

Positivo

Verificacin de la pureza, calidad y

cantidad del ADN

Amplificacin
KS30 y KS31

Negativo

Negativo

Amplificacin
CpI y CpIIG

Positivo

Negativo

Amplificacin
KS30 y KS31

Positivo

Negativo

Positivo

Recuperacin de los
188 pb y reamplificacin

Tipificacin por
Enzima RsaI

Identificacin
de los tipos virales
PVH

Recuperacin de los
431 pb y reamplificacin

Tipificacin por
Enzima BssHII

Identificacin
de los tipos virales
VHS-2

Recuperacin de los
188 pb y reamplificacin

Recuperacin de los
431 pb y reamplificacin

Tipificacin por
Enzima RsaI

Tipificacin por
Enzima BssHII

Identificacin
de los tipos virales
PVH

Identificacin
de los tipos virales
VHS-2

46

1. PROCEDIMIENTO PARA DETERMINACIN DE INFECCIN Y TIPIFICACIN

PARA PAPILOMAVIRUS HUMANO.
La muestra fue determinada por un investigador ciego a caractersticas
clnicas y al grupo al que pertenecieron.

Extraccin de ADN
El ADN fue extrado siguiendo la tcnica estandarizada (56, 58).
1. Se utiliz cubrebocas y guantes estriles.
2. Se colocaron los tubos eppendorf en una gradilla.
3. Se centrifugaron por 5 min. a 10,000 revoluciones por minuto (RPM).
4. Se prepar agua con hipoclorito de sodio al 10% en un recipiente de 200
ml. para descontaminacin de los cepillos.
5. En un vaso de precipitado de 250 ml. se verti hipoclorito de sodio al
100%.
6. Se limpia la pinza de kelly con una gasa humedecida con hipoclorito de
sodio al 100%.
7. Se extrajo el cito-cepillo con la pinza de kelly, se sacude y se exprime en
las paredes del tubo eppendorf y se desecha en el frasco con hipoclorito de sodio al
10%.
8. Se limpia la pinza de kelly con una gasa humedecida con hipoclorito de
sodio al 100%, esperando su evaporacin.
9. Se repiten los pasos del 4 al 8 en cada tubo eppendorf.
10. Se centrifugan por 10 min. a 10,000 RPM.
11. Se decantan los tubos en el frasco con hipoclorito de sodio al 10%.
12. Se agrega 100 l de buffer de lisis (50 mM trizma base, pH 8.5, 1mM
EDTA, 0.5% tween 20, 15 g/ml de proteinasa K-Invitrogen).
13. Se incubaron a 37 toda la noche.
14. Se centrifugan por 5 min. a 10,000 RPM.

47

15. Se rotulan tubos eppendorf de 0.5 ml. y se transfiere el lquido

sobrenadante.
16. Se incuba a 95C por 8-10 min. (inactivacin de proteinasa K).

Verificacin de la pureza y calidad del ADN

La cantidad y pureza del ADN extrado fueron estimadas mediante un mtodo
espectrofotomtrico: Previamente se colocaron las muestras a bao mara a 37C
por 15 minutos, se utiliz una alcuota de 5 l disuelta en 1 ml. de agua bidestilada,
se program el espectrofotmetro y se proces muestra por muestra. Se estim la
absorbancia a dos longitudes de onda, 260 y 280 nm. Si la relacin de absorbancias
260nm/280nm fue igual o mayor que 1.5, se acept que la muestra es apta para el
anlisis. La concentracin de ADN ([ADN]) se estim mediante la siguiente frmula:
[ADN]= FD x Coeficiente de extincin (50 ng/l) x absorbancia
FD= factor de dilucin=volumen final/volumen inicial, 1005 l/5l=201.
Concentracin de ADN: (201) (50) (absorbancia)
Ejemplo: Concentracin de ADN= (201) (50) (0.056)= 562.8 ng/ l
Se calcula la dilucin a los valores por arriba de 120 ng/l de ADN, en los que
son menores se colocan 20 l del concentrado.
Posteriormente, la concentracin se ajust a 100 ng/l en todas las pacientes
con enfermedades reumticas y controles mediante la siguiente frmula:
V1= V2C2.
C1

V1: Volumen inicial (concentracin de ADN en l).

V2: Volumen final (20 l)
C1: Concentracin inicial (ADN).
C2: Concentracin final (100 ng/l).

48

Continuando con el ejemplo anterior, aplicando la frmula de ajuste de

volumen:
V1= 20 x 100 = 2000/562.8 = 3.5 l
562.8
Obtenido el concentrado de ADN se complet el volumen a 20 l. con agua
inyectable (56).
3.5 l del concentrado de ADN + 16.5 l de agua inyectable

2. AMPLIFICACIN DEL GENOMA VIRAL POR REACCIN EN CADENA DE LA

POLIMERASA PARA PAPILOMAVIRUS HUMANO

Iniciadores consenso
Dentro de los diferentes genomas de PVH reportados, las regiones ms
conservadas se encuentran en los MLA E1 y L1; E1 fue la ms adecuada y con los
iniciadores CpI y CpIIG, es capaz de identificar a los tipos 5, 6, 8, 11, 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 56, y 58, entre otros, los cuales representan el 99% de los VPH ms
comunes y frecuentes en la poblacin mundial (figura 5). Para la amplificacin se
utilizaron alcuotas de 2 l de ADN (100 ng/l) y la RCP consisti en 32 ciclos (56).

CpIIG

5 ATG TTA ATW SAG CCW CCA AAA TT 3

CpI

5 TTA TCA WAT GCC CAY TGT ACC AT 3

W= A o T, S= C o G, Y= C o T.

49

Las condiciones para un volumen de reaccin de 20 l fueron las siguientes:

concentracin

concentracin

volumen de

inicial

final

reactivo

reactivo
Buffer RCP

10X

1X

2 l

MgCl2

50 mM

1.5 mM

0.6 l

Iniciador

10 pmol/l

1 pmol/l

2 l

Iniciador CpI

10 pmol/l

1 pmol/l

2 l

DATP

10 mM

0.2 nmol/l

0.4 l

DCTP

10 mM

0.2 nmol/l

0.4 l

DGTP

10 mM

0.2 nmol/l

0.4 l

DTTP

10 mM

0.2 nmol/l

0.4 l

Taq-

5 U/l

2.5 U/ 100 l

0.1 l

CpIIG

polimerasa
Para el blanco:
8.3 l de Mezcla de reaccin + 11.7 l de H20
Para los controles y enfermedad reumtica sistmica:
8.3 l de Mezcla de reaccin + 9.7 l de H2O + 2 l de ADN.

50

El programa de amplificacin utilizado PVHUNI fue:

Paso 1

94C, 5 min.

Desnaturalizacin inicial

Paso 2

94C, 30 seg.

Desnaturalizacin

Paso 3

51C, 30 seg.

Alineamiento

Paso 4

72C, 1 min.

Extensin

Paso 5

Ir al paso 2, 32 veces

Paso 6

72C, 10 min.

Extensin final prolongada

Paso 7

4C, indefinido

Preservacin

Paso 8

Fin del programa

El fragmento resultante de 188 pares de bases (pb) fue evidenciado mediante

electroforesis en gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1X, 80 volts por 5
minutos, posteriormente se increment el voltaje a 140 por 1.5 horas, se utiliz
pBR322 digerido con Msp I como marcador de peso molecular (59).

FIGURA 5. Regin amplificada por los iniciadores consenso CpI y CpIIG.

188 pb
CpIIG

CpI

51

Subsecuentemente se realiz la tincin con nitrato de plata (anexo 5).

1
pBR322
dig. Msp I

2
PVH

3
PVH

4
PVH

190 pb

5
PVH

188 pb

Gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1 X. Carril 1: Marcador de peso

molecular pBR 322 digerido con MspI carril 2, 3, 4 y 5: Muestras positivas para PVH.

2.1. IDENTIFICACIN DE LOS TIPOS VIRALES

La enzima Rsa I que reconoce la secuencia 5 GT/AC 3, posee al menos un
sitio de corte para los PVH ms comunes y frecuentes en diferentes poblaciones, los
cuales han sido involucrados en cncer cervico-uterino, papilomatosis respiratoria
recurrente y carcinoma faringo-amigdalino, entre otros tumores (anexo 6) (56, 60,
61).
La identificacin de los tipos virales presentes procedi como sigue de
acuerdo a nuestras condiciones (56):
1.- Se recuperaron los fragmentos de 188 pb mediante su escisin del gel con
una hoja de bistur estril por cada muestra.
2.- Los fragmentos de gel se incluyeron en tubos Eppendorf de 0.5 ml y se
incubaron por 20 minutos a 95C con 50 l de solucin recuperadora (10 mM Tris
hidrocloruro, pH 9.0, 50 mM de cloruro de potasio, 1.5 mM de cloruro de magnesio y
Triton X-100 al 0.1%).
3.- De esta mezcla, se tomaron 5 l para reamplificar el fragmento.

52

4.- Diez l del producto reamplificado se utilizaron para corroborar la segunda

amplificacin.
5.- Subsecuentemente, 10 l del producto reamplificado se mezclaron con la
enzima de restriccin Rsa I bajo las condiciones recomendadas por el fabricante
(Invitrogen).
6.- Despus de la incubacin, 15 l del incubado mas 5 l de buffer cargador
se sometieron a electroforesis en gel de poliacrilamida al 12% (19:1) en buffer TBE
1X para observar las bandas resultantes de la digestin del fragmento original de
188 pb. Las condiciones de voltaje fueron 120 V por 10 minutos para la inclusin de
las muestras en el gel y 150 V por 3.5 horas para la separacin total de los
fragmentos de ADN.

Como marcadores de peso molecular, se utilizaron escalera

de ADN de 10 pb y pBR 322 digerido con Msp I de ADN de 100 pb aplicados en

pares en el centro y ambos extremos del gel para estimar con precisin los pesos
moleculares de los fragmentos resultantes y comparar los patrones de bandas
obtenidos con los mapas de restriccin esperados para cada tipo viral, tomando al
menos dos fragmentos esperados para establecer el tipo, mediante el apoyo de las
bandas distintivas (56).
Patrn de bandas esperado para cada tipo de PVH en pares de bases
188

170

140

118

117

110

PVH6

PVH11

80

57

52

43

41

35

30

++

++
+

++
++

PVH33

++

++

++

+
+

PVH51

18

PVH31

PVH35

21
++

++

PVH18

23

++

PVH16

PVH58

83

++

++

53

++

Carriles

10

200 pb

100 pb

100 pb

Electroforesis en poliacrilamida al 12% (19:1). Carriles 1 y 10: escalera de 100

pb; carriles 2 y 9: escalera de 10 pb; carril 3: positivo para PVH 18 y tipo
desconocido; carril 4: positivo para PVH 6, 16, 18, 33 y 35; carril 5: positivo para
PVH 6, 16, 18 y 35; carril 6: positivo para PVH 6 y 16; carril 7: blanco de
amplificacin; carril 8: control negativo digerido con la enzima Rsa I.

2.2. AMPLIFICACIN DEL GENOMA VIRAL POR REACCIN EN CADENA DE LA

POLIMERASA PARA VIRUS HERPES SIMPLE

Iniciadores consenso
Dentro de los diferentes genomas de VHS reportados, los homlogos a la
regin codificadora del gen de la glicoprotena B pueden identificar a los genomas de
los VHS-1 y VHS-2 (57).
Para la amplificacin se utilizaron alcuotas de 2 l de ADN (100 ng/l) y la
RCP consisti en 40 ciclos.

54

KS30 5 TCA AGG CCA CCA TGT ACT ACA AAG ACGT 3 (1022-1050)
KS31 5 GCC GTAA AACG GGGA CATG TACA CAA AGT 3 (1453-1425)
Las condiciones para un volumen de reaccin de 20 l fueron las siguientes:
concentracin

concentracin

volumen de

inicial

final

reactivo

reactivo
Buffer RCP

10X

1X

1.2 l

MgCl2

25 mM

3 mM

0.72 l

Iniciador KS30

5 pmol/l

.5 pmol/l

1 l

Iniciador KS31

5 pmol/l

.5 pmol/l

1 l

DATP

5 mM

0.1 nmol/l

0.24 l

DCTP

5 mM

0.1 nmol/l

0.24 l

DGTP

5 mM

0.1 nmol/l

0.24 l

DTTP

5 mM

0.1 nmol/l

0.24 l

Taq-

5 U/l

0.5 U/ 100 l

1 l

polimerasa
Mezla de reaccin:
Buffer

1.2 l

MgCl

0.72 l

DNtps

0.24 l

KS30

1 l

KS31

1 l

Taq

1 l (0.5 U)

H2O

5.84 l
55

Para el blanco:
11 l de Mezcla de reaccin + 1 l de H20
Para los controles y enfermedad reumtica sistmica:
11 l de Mezcla de reaccin + 1 l de ADN.
La dilucin de TAQ polimerasa 10:1 (Ejemplo 9 l H2O + 1 l Taq)

El programa de amplificacin utilizado fue:

Paso 1

94C, 5 min.

Desnaturalizacin inicial

Paso 2

94C, 30 seg.

Desnaturalizacin

Paso 3

61C, 1 min.

Alineamiento

Paso 4

72C, 1 min.

Extensin

Paso 5

Ir al paso 2, 40 veces

Paso 6

72C, 7 min.

Extensin final prolongada

Paso 7

4C, indefinido

Preservacin

Paso 8

Fin del programa

El fragmento resultante de 431 pares de bases (pb) fue evidenciado mediante

electroforesis en gel de poliacrilamida al 6% (29:1) en buffer TBE 1X, 80 volts por 5
minutos, posteriormente se increment el voltaje a 140 por 1.5 horas, se utiliz
escaleras de 100 pb como marcador de peso molecular.
Subsecuentemente se realiz la tincin con nitrato de plata (anexo 5).

2.3. IDENTIFICACIN DE LOS TIPOS VIRALES

La enzima BssHII (Roche Molecular Biochemicals, Lewes,UK) que reconoce la
secuencia

1379-1384 en VHS-1 y VHS-2, posee al menos un sitio de corte

GCGCGC. (57)
La identificacin del lo tipos viral presente procedi como sigue de acuerdo a
nuestras condiciones:
56

1.- Se recuperaron los fragmentos de 431 pb mediante su escisin del gel con
una hoja de bistur estril por cada muestra.
2.- Los fragmentos de gel se incluyeron en tubos Eppendorf de 0.5 ml y se
incubaron por 20 minutos a 95C con 50 l de solucin recuperadora (10 mM Tris
hidrocloruro, pH 9.0, 50 mM de cloruro de potasio, 1.5 mM de cloruro de magnesio y
Triton X-100 al 0.1%).
3.- De esta mezcla, se tomaron 5 l para reamplificar el fragmento.
4.- Diez l del producto reamplificado se utilizaron para corroborar la segunda
amplificacin.
5.- Subsecuentemente, 5 l del producto reamplificado se mezclaron con la
enzima de restriccin BssHII bajo las condiciones recomendadas por el fabricante
Buffer 1 l, Enzima 0.25 l, H2O 3.75 l (Roche).
6.- Despus de la incubacin, 15 l del incubado mas 1 l de buffer cargador
se sometieron a electroforesis en gel de poliacrilamida al 12% (19:1) en buffer TBE
1X para observar las bandas resultantes de la digestin del fragmento original de
431 pb. Las condiciones de voltaje fueron 120 V por 10 minutos para la inclusin de
las muestras en el gel y 150 V por 3.5 horas para la separacin total de los
fragmentos de ADN.

Como marcadores de peso molecular, se utilizaron escalera

de ADN de 10 pb y de ADN de 100 pb aplicados en pares en el centro y ambos

extremos del gel para estimar con precisin los pesos moleculares de los fragmentos
resultantes y comparar los patrones de bandas obtenidos con los mapas de
restriccin esperados para cada tipo viral. El sitio de corte es de 357 pb para VHS-1
y sin sitio de corte para VHS-2.
Se utilizaron controles negativos y positivos en cada amplificacin para
asegurar la no contaminacin de las muestras en los diferentes pasos del
procedimiento, descontaminacin previa de las reas de trabajo a la manipulacin
de las muestras mediante el uso de solucin de SDS 0.5% y DEPC 0.1% y uso de
cubrebocas y guantes estriles.
Se detect el gen constitutivo de EP3 y EP13 para descartar que en el ADN
no fuera analizable por RCP.

57

RESULTADOS
Datos clnicos y demogrficos de las pacientes
Se incluyeron en este estudio un total de 257 mujeres, de las cuales 170
correspondieron al grupo control y 87 mujeres a pacientes con enfermedad reumtica
sistmica (ERS). La edad fue menor en el grupo control 36 aos, comparado con el
grupo ERS 40 aos (p= 0.002). La escolaridad fue mayor en el grupo control (12
aos) en comparacin con ERS (9 aos) (p < 0.001). En el 58% de los controles
perciban mayor remuneracin por empleo comparado con el 45% de los ERS (p <
0.001) (cuadro 3).

Cuadro 3.

Caractersticas generales de pacientes con enfermedad reumtica

sistmica y controles

Caractersticas

Valor de p

ERS

Controles

n= 87

n= 170

40 (21-54)

36 (21-54)

0.002

9 (0-21)

12 (1-24)

< 0.001

34 (39)

22 (13)

< 0.001

Casada-Unin libre

67 (77)

122 (72)

0.36

Empleo remunerado

39 (45)

99 (58)

< 0.001

Tabaquismo

19 (22)

49 (29)

0.23

Acoholismo

14 (16)

59 (35)

0.002

Edad (aos)
Escolaridad (aos)

Primaria o menos

ERS: Enfermedad Reumtica Sistmica.

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: U de Mann-Whitney.

Comparacin de variables cualitativas: chi2.

58

Historia gineco-obsttrica de las pacientes con enfermedad reumtica

sistmica y de las controles
El inicio de la menstruacin fue a los 12 aos de edad en ambos grupos de
estudio; el inicio de vida sexual activa (IVSA) en el grupo control fue a los 20 aos y
en el grupo ERS fue a los 19 aos, siendo esta diferencia no significativa (p= 0.15).
Las pacientes del grupo control tuvieron actividad sexual mayor de una vez a la
semana, en una proporcin mayor que corresponde a un 60% de las pacientes
comparada con 46% del grupo ERS (p= 0.01). El porcentaje de parejas circuncidadas
fue mayor en el grupo control (35%), con respecto al grupo ERS (20%), siendo esta
diferencia significativa (p= 0.01). La utilizacin de frmacos hormonales orales fue
mayor en los controles (18 meses, p< 0.01). No existieron diferencias en la edad de
la primera citologa cervical, ni en el intervalo entre las citologas, el total de citologas
realizadas ni en historia de infeccin vaginal previa (cuadro 4).

Cuadro 4.

Historia gineco-obsttrica de las pacientes con enfermedad

reumtica sistmica y controles

Caractersticas

ERS

Controles

Valor de

n= 87

n= 170

Menarca (aos)

12 (8-17)

12 (7-18)

0.94

IVSA (aos)

19 (13-37)

20 (13-41)

0.15

Ms de una pareja sexual

37 (43)

66 (39)

0.61

Actividad sexual ms de una vez a la semana

40 (46)

102 (60)

0.01

Pareja circuncidada

17 (20)

60 (35)

0.01

Pareja ha emigrado a Estados Unidos

24 (28)

32 (19)

0.09

Embarazos

3 (0-10)

2 (0-11)

0.61

Uso de HO (meses)

10 (0-252)

18 (0-288)

<0.01

Edad de primera CC (aos)

26 (19-51)

25 (17-46)

0.41

Intervalo entre citologas (meses)

12 (4-240)

12 (6-240)

0.64

Total de citologas realizadas

6 (0-36)

5 (0-30)

0.34

Historia de infeccin vaginal

65 (75)

123 (72)

0.74

Dos o ms Enfermedades Comrbidas

27 (31)

1 (.5)

< 0.001

59

ERS: Enfermedad Reumtica Sistmica. IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO: Hormonales
orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

Comparacin de variables cuantitativas: U de Mann-Whitney.

Caractersticas generales e historia gineco-obsttrica de las pacientes con

Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistmico y controles
La edad fue menor en el grupo control 36 aos, comparado con el de AR 42
aos y LES de 40 aos (p= 0.006). La escolaridad fue mayor en el grupo control (12
aos) en comparacin con AR y LES (9 aos) (p < 0.001). En el 58% de los controles
perciban mayor remuneracin por empleo comparado con el 46% y 43 de

las

pacientes AR y LES (p < 0.001) (cuadro 5).

Cuadro 5.

Caractersticas generales de las pacientes con artritis reumatoide,

lupus eritematoso sistmico y controles

Caractersticas

Valor de p

AR

LES

Controles

n= 50

n= 37

n= 170

42 (21-54)

40 (21-51)

36 (21-54)

0.006

9 (0-17)

9 (2-21)

12 (1-25)

< 0.001

21 (42)

13 (35)

22 (13)

< 0.001

Casada-Unin libre

40 (80)

27 (73)

122 (72)

0.5

Empleo remunerado

23 (46)

16 (43)

99 (58)

< 0.001

Tabaquismo

10 (20)

9 (24)

49 (29)

0.4

Acoholismo

7 (14)

7 (19)

59 (35)

0.007

Edad (aos)
Escolaridad (aos)

Primaria o menos

AR: Artritis Reumatoide. LES: Lupus Eritematoso Sistmico.

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2.

60

El inicio de la menstruacin fue a los 12 aos de edad en controles y LES,

mientras que en las pacientes con AR fue a los 13 aos; el inicio de vida sexual
activa (IVSA) en el grupo control fue a los 20 aos y en pacientes con AR fue a los 18
aos, siendo esta diferencia no significativa (p= 0.2). Las pacientes del grupo control
tuvieron actividad sexual mayor de una vez a la semana, en una proporcin mayor
que corresponde a un 60% de las pacientes comparada con 62% en pacientes con
LES y 34% en pacientes con AR (p< 0.001). El porcentaje de parejas circuncidadas
fue mayor en el grupo control (35%), siendo esta diferencia significativa (p= 0.03). La
utilizacin de frmacos hormonales orales fue mayor en los controles (18 meses, p<
0.001). No existieron diferencias en la edad de la primera citologa cervical, ni en el
intervalo entre las citologas, el total de citologas realizadas ni en historia de
infeccin vaginal previa (cuadro 6).

Cuadro 6.

Historia gineco-obsttrica de las

pacientes con

enfermedad

reumtica sistmica y controles

Valor de p

AR

LES

Controles

n= 50

n= 37

n= 170

Menarca (aos)

13 (10-17)

12 (8-16)

12 (7-18)

0.1

IVSA (aos)

18 (14-26)

20 (13-37)

20 (13-41)

0.2

Ms de una pareja sexual

21 (42)

16 (43)

66 (39)

0.8

Actividad sexual

17 (34)

23 (62)

102 (60)

< 0.001

Pareja circuncidada

11 (22)

6 (16)

60 (35)

0.03

Pareja ha emigrado a Edos. Unidos

16 (32)

8 (22)

32 (19)

0.1

Embarazos

3 (0-8)

2 (0-10)

2 (0-11)

0.3

Uso de HO (meses)

12 (0-252)

6 (0-96)

18 (0-288)

< 0.001

Edad de primera CC (aos)

25 (16-51)

28 (19-45)

25 (17-46)

0.2

Intervalo entre citologas (meses)

12 (4-240)

12 (6-192)

12 (6-240)

0.9

Total de citologas realizadas

6 (0-36)

6 (0-25)

5 (0-30)

0.6

Historia de infeccin vaginal previa

37 (74)

28 (76)

123 (72)

0.9

Dos mas Enf. Comrbidas

13 (26)

14 (38)

1 (0.5)

< 0.001

Caractersticas

IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO: Hormonales orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.

61

Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis.

La prevalencia de infeccin por PVH cervical en mujeres con ERS fue de 25%
y en controles fue de 34%, para herpes simple tipo 2 en pacientes con ERS 20% y
15% en el grupo control (datos no mostrados en cuadros) y la coinfeccin en 6% de
pacientes con ERS y 8% de los controles (cuadro 7).

Cuadro 7.

Prevalencias de infeccin en las pacientes con enfermedad

reumtica sistmica y controles

Infeccin Viral

ERS

Controles

Valor de

n= 87

n= 170

Ninguna, n (%)

53 (61)

101 (59)

0.89

Papilomavirus Humano, n (%)

17 (19)

43 (25)

0.17

Herpes Simple tipo 2, n (%)

12 (14)

12 (7)

0.36

5 (6)

14 (8)

0.61

Coinfeccin, n (%)
ERS: Enfermedad Reumtica Sistmica.

Comparacin de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

La prevalencia de PVH en pacientes con AR fue de 34% comparada con las

pacientes con LES en 14%, infeccin por herpes simple tipo 2, 18% y 22% para
pacientes con AR y LES (datos no mostrados en cuadros) y la coinfeccin en 8%
para pacientes con AR y 3% para pacientes con LES (cuadro 8).
Realizando un anlisis bivariado entre las pacientes con AR y LES se encontr
una diferencia significativa en la infeccin por papilomavirus humano p=0.03, sin
apreciar diferencias en la infeccin por herpes simple tipo 2 y coinfeccin (cuadro 9).

62

Cuadro 8.

Prevalencias de infeccin en las pacientes con artritis reumatoide,

lupus eritematoso sistmico y controles

Infeccin Viral

AR

LES

Controles

Valor de

n= 50

n= 37

n= 170

Ninguna, n (%)

28 (56)

25 (67)

101 (59)

0.53

Papilomavirus Humano, n (%)

13 (26)

4 (11)

43 (25)

0.04

Herpes Simple tipo 2, n (%)

5 (10)

7 (19)

12 (7)

0.61

Coinfeccin, n (%)

4 (8)

1 (3)

14 (8)

0.49

AR: Artritis Reumatoide. LES: Lupus Eritematoso Sistmico.

Comparacin de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

Cuadro 9.

Prevalencia de infeccin en las pacientes con enfermedad

reumtica sistmica

Infeccin Viral

Valor de p

AR

LES

n= 50

n= 37

Ninguna, n (%)

28 (56)

25 (68)

0.27

Papilomavirus Humano, n (%)

13 (26)

4 (11)

0.03

Herpes Simple tipo 2, n (%)

5 (10)

7 (19)

0.70

Coinfeccin, n (%)

4 (8)

1 (3)

0.28

AR: Artritis Reumatoide. LES: Lupus Eritematoso Sistmico.

Comparacin de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

Identificacin de los tipos virales del papiloma humano cervical

Respecto a los tipos virales, se encontr mayor frecuencia de los tipos virales de
alto riesgo 16 y 18 en ambos grupos de estudio, sin diferencias significativas de
predominio viral entre los grupos de comparacin (cuadro 10). En 8 pacientes con
ERS (36.4%) se encontr infeccin con ms de un tipo viral, cinco pacientes con AR
(29.4%) y tres pacientes con LES (60%) y en 23 pacientes (40.4%) del grupo control
se encontr infeccin con ms de un tipo viral (datos no mostrados en cuadro).
63

Cuadro 10. Identificacin de los tipos virales del papiloma humano cervical

Tipos virales

Infeccin por PVH

Bajo riesgo

ERS

Controles

Valor de

n= 87 (%)

n= 170 (%)

22 (25)

57 (34)

0.17

2 (2)

7 (4)

0.71

PVH 6

2 (2)

17 (10)

0.06

PVH 11

0 (0)

2 (1)

19 (22)

49 (29)

0.71

Alto riesgo

PVH 16

6 (7)

15 (8)

0.84

PVH 18

7 (8)

23 (14)

0.57

PVH 33

3 (3)

1 (.5)

0.03

PVH 35

2 (2)

10 (6)

0.38

PVH 51

0 (0)

2 (1)

PVH 58

9 (10)

9 (5)

0.01

1 (1)

1 (.5)

0.47

PVH X

ERS: Enfermedad Reumtica Sistmica. PVH: Papilomavirus humano.

PVH X: PVH desconocido.

Comparacin de variables cualitativas: chi2. * Prueba exacta de Fisher.

Caractersticas generales y factores asociados a infeccin en las pacientes con

enfermedad reumtica sistmica
La edad fue similar en las pacientes con infeccin por PVH, VHS-2,
coinfeccin y sin infeccin (p=0.17).

No hubo diferencias con los aos de

escolaridad, as como al dicotomizar la variable en primaria o menos y secundaria o

ms (p=0.36 y p=0.46) (cuadro 11). En lo concerniente a los factores asociados slo
se encontr asociacin de infeccin por PVH en aqullas mujeres el cual su cnyuge
emigr a Estados Unidos (cuadro 12).

64

Cuadro 11. Caractersticas generales de las pacientes con enfermedad

reumtica sistmica

Caractersticas

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 53

n= 22

n= 17

n= 5

de p

42 (21-53)

41 (27-54)

40 (31-47)

32 (21-38)

0.17

9 (0-18)

9 (3-17)

6.5 (5-21)

8 (6-9)

0.36

20 (38)

5 (23)

7 (41)

2 (40)

0.46

Casada-Unin libre

42 (80)

13 (59)

9 (53)

3 (60)

0.80

Empleo remunerado

24 (45)

11 (50)

2 (12)

2 (40)

0.08

Tabaquismo

9 (17)

4 (18)

5 (29)

1 (20)

0.32

Acoholismo

7 (13)

3 (14)

4 (24)

0.27

Edad (aos)
Escolaridad (aos)
Primaria o menos

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2. *Prueba exacta de Fisher.

65

Cuadro 12. Factores asociados a infeccin por Papilomavirus Humano,

Herpes Simple tipo 2 o Coinfeccin en pacientes con enfermedad
reumtica sistmica

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 53

n= 22

n= 17

n= 5

de p

Menarca (aos)

12 (8-16)

13(10-17)

13 (10-16)

12 (10-15)

0.94

IVSA (aos)

19 (13-28)

19 (15-37)

19 (15-28)

17 (14-22)

0.57

Ms de una pareja sexual

20 (38)

10 (45)

4 (24)

3 (60)

0.33

Actividad sexual

28 (53)

6 (27)

5 (29)

1 (20)

0.40

Pareja circuncidada

9 (17)

5 (23)

1 (6)

2 (40)

0.23

Pareja ha emigrado a EU

14 (26)

9 (41)

1 (6)

0.03

3 (0-10)

2 (0-8)

3 (1-8)

2 (0-3)

0.15

Uso de HO (meses)

10 (0-252)

6 (0-168)

1 (0-108)

48 (18-96)

0.13

Edad de primera CC (aos)

26 (19-51)

24 (19-38)

29 (19-37)

21 (16-25)

0.15

Intervalo entre CC (meses)

12 (6-240)

12 (4-48)

12 (8-60)

12 (12-24)

0.30

Total citologas realizadas

5 (0-36)

8 (0-24)

8 (3-25)

10 (0-15)

0.14

Historia de infeccin vaginal

36 (68)

14 (64)

10 (59)

5 (100)

0.27

2 mas Enf. Comrbidas

17 (32)

4 (18)

3 (18)

3 (60)

0.57

Caractersticas

Embarazos

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano. VHS2: Virus herpes simple tipo 2. Actividad
sexual: Ms de una vez a la semana. IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO: Hormonales
orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2. *Prueba exacta de Fisher.

Caractersticas generales y factores asociados a infeccin en las pacientes sin

enfermedad reumtica sistmica
La edad fue similar en las pacientes con infeccin por PVH, VHS-2,
coinfeccin y sin infeccin (p=0.52). Slo encontramos diferencia significativa con el
antecedente de tabaquismo en pacientes con coinfeccin (cuadro 13).

66

Cuadro 13. Caractersticas

generales

de

las

pacientes

sin

enfermedad

reumtica sistmica

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 101

n= 57

n= 26

n= 14

de p

Edad (aos)

36 (21-54)

37 (21-51)

38 (21-48)

34 (21-50)

0.52

Escolaridad (aos)

12 (1-17)

12 (1-25)

10 (6-22)

12 (6-18)

0.95

8 (8)

7 (12)

3 (12)

4 (29)

0.06

Casada-Unin libre

75 (74)

30 (52)

8 (31)

9 (64)

0.81

Empleo remunerado

51 (50)

31 (54)

7 (27)

10 (71)

0.79

Tabaquismo

31 (31)

9 (16)

1 (4)

8 (57)

0.02

Acoholismo

34 (34)

14 (25)

2 (8)

9 (64)

0.06

Caractersticas

Primaria o menos

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2. *Prueba exacta de Fisher.

Los factores asociados a coinfeccin fueron el tener ms de una pareja sexual,

sin encontrar asociacin con la infeccin el hecho de tener ms actividad sexual por
semana (cuadro 14)

67

Cuadro 14.

Factores asociados a infeccin por Papilomavirus Humano,

Herpes Simple tipo 2 o Coinfeccin de las

pacientes sin

enfermedad reumtica sistmica

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 101

n= 57

n= 26

n= 14

de p

Menarca (aos)

12 (9-18)

12(7-15)

12 (11-15)

12 (10-13)

0.60

IVSA (aos)

20 (14-41)

20 (13-32)

23 (17-26)

18 (14-29)

0.12

Ms de una pareja sexual

30 (30)

25 (44)

3 (12)

8 (57)

0.006

Actividad sexual

65 (64)

23 (40)

8 (31)

6 (43)

0.036

Pareja circuncidada

41 (41)

10 (18)

4 (15)

5 (36)

0.24

Pareja ha emigrado a EU

20 (20)

8 (14)

2 (8)

2 (14)

0.957

Embarazos

2 (0-8)

2 (0-11)

4 (1-6)

3 (0-4)

0.67

Uso de HO (meses)

16 (0-240)

24 (1-288)

36 (12-72)

12 (0-60)

0.42

Edad de primera CC (aos)

25 (17-42)

27 (17-46)

26 (21-28)

24 (17-30)

0.71

Intervalo entre CC (meses)

12 (6-240)

12 (6-84)

13 (12-48)

12 (12-168)

0.96

Total citologas realizadas

5 (1-30)

6 (0-25)

5 (1-17)

3 (0-25)

0.66

Historia de infeccin vaginal

76 (75)

28 (49)

10 (38)

9 (64)

0.39

Caractersticas

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Actividad sexual: Ms de una vez a la semana. IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO:
Hormonales orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2.

Realizando un subanlisis en las pacientes con Artritis Reumatoide la edad fue

similar, sin diferencias con el grado de escolaridad, se encontr mayor porcentaje en
las mujeres que perciben remuneracin econmica y que no contrajeron ninguna
infeccin (p=0.05) (cuadro 15).

68

Cuadro 15. Caractersticas generales de las pacientes con Artritis Reumatoide

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 28

n= 17

n= 9

n= 4

de p

44 (24-53)

38 (27-54)

41 (31-45)

31 (21-35)

0.62

9 (0-17)

9 (5-17)

6 (5-11)

7 (6-8)

0.43

12 (43)

4 (24)

3 (33)

2 (50)

0.69

Casada-Unin libre

23 (82)

9 (53)

5 (56)

3 (75)

0.50

Empleo remunerado

13 (46)

9 (53)

1 (25)

0.05

Tabaquismo

4 (14)

3 (18)

2 (22)

1 (25)

0.58

Acoholismo

2 (7)

3 (18)

2 (22)

0.14

Caractersticas
Edad (aos)
Escolaridad (aos)
Primaria o menos

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2.

Con respecto a la caracterstica del poseer pareja que emigr a Estados

Unidos la infeccin por PVH fue mas frecuente en pacientes con Artritis Reumatoide
(cuadro 16).

69

Cuadro 16. Factores asociados a infeccin por Papilomavirus Humano,

Herpes Simple tipo 2 o Coinfeccin de las pacientes con Artritis
Reumatoide

Caractersticas

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 28

n= 17

n= 9

n= 4

de p

Menarca (aos)

13 (11-15)

13(10-17)

13 (11-16)

12 (10-15)

0.89

IVSA (aos)

19 (14-25)

19 (17-26)

17 (17-20)

19 (14-22)

0.47

Ms de una pareja sexual

11 (39)

8 (47)

2 (50)

0.11

Actividad sexual

12 (43)

3 (18)

2 (22)

0.37

Pareja circuncidada

6 (21)

3 (18)

2 (50)

0.18

Pareja ha emigrado a EU

7 (25)

8 (47)

1 (11)

0.05

Embarazos

3 (0-8)

2 (0-8)

3 (2-8)

2 (0-3)

0.24

Uso de HO (meses)

12 (0-252)

2 (0-168)

2 (0-108)

36 (18-96)

0.44

Edad de primera CC (aos)

26 (19-51)

24 (19-34)

19 (19-37)

21 (16-23)

0.22

Intervalo entre CC (meses)

12 (6-240)

12 (4-48)

12 (8-60)

12 (12-24)

0.58

Total citologas realizadas

5 (0-36)

8 (0-24)

5 (3-20)

7 (0-15)

0.75

Historia infeccin vaginal

19 (68)

11 (65)

3 (33)

4 (100)

0.35

2 mas Enf. Comrbidas

9 (32)

1 (6)

3 (33)

3 (75)

0.17

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Actividad sexual: Ms de una vez a la semana. IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO:
Hormonales orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2.

En las pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico no encontramos diferencias

en las caractersticas generales y factores asociados a infeccin (cuadro 17 y 18).

70

Cuadro 17. Caractersticas generales de las pacientes con Lupus Eritematoso

Sistmico

Caractersticas

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 25

n= 5

n= 8

n= 1

de p

38 (21-51)

43 (27-46)

40 (33-47)

38

0.91

9 (2-18)

11 (3-12)

7 (6-21)

0.73

Primaria o menos

8 (32)

1 (20)

4 (50)

0.50

Casada-Unin libre

19 (76)

4 (80)

4 (50)

0.15

Empleo remunerado

11 (44)

2 (40)

2 (25)

1 (100)

0.57

Tabaquismo

5 (20)

1 (20)

3 (38)

0.59

Acoholismo

5 (20)

2 (25)

0.65

Edad (aos)
Escolaridad (aos)

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2.

71

Cuadro 18. Factores asociados a infeccin en las

Eritematoso

Caractersticas

pacientes con Lupus

Sistmico

Ninguna

IPVH

VHS2

Coinfeccin

Valor

n= 25

n= 5

n= 8

n= 1

de p

Menarca (aos)

12 (8-16)

12(11-14)

12 (10-14)

12

0.97

IVSA (aos)

21 (13-28)

22 (15-37)

20 (15-28)

16

0.72

Ms de una pareja sexual

9 (36)

2 (40)

4 (50)

1 (100)

0.48

Actividad sexual

16 (64)

3 (60)

3 (38)

1 (100)

0.82

Pareja circuncidada

3 (12)

2 (40)

1 (13)

0.28

Pareja ha emigrado a EU

7 (28)

1 (20)

0.47

Embarazos

2 (0-10)

1 (0-4)

3 (1-8)

0.22

Uso de HO (meses)

3 (0-96)

12 (0-12)

0 (0-24)

60

0.37

Edad de primera CC (aos)

28 (19-45)

25 (20-38)

29 (22-36)

25

0.83

Intervalo entre CC (meses)

12 (6-192)

12 (6-12)

12 (12-60)

12

0.32

Total citologas realizadas

4 (0-25)

9 (6-20)

10 (5-25)

10

0.10

Historia de infeccin vaginal

17 (68)

3 (60)

7 (88)

1 (100)

0.33

Dos mas Enf. Comrbidas

8 (32)

3 (60)

3 (38)

1 (100)

0.37

IPVH: Infeccin por papilomavirus humano, VHS2: Herpes simple tipo 2.

Actividad sexual: Ms de una vez a la semana. IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO:
Hormonales orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2. *Prueba exacta de Fisher.

Tomando en cuenta el total de pacientes y dicotomizando la positividad o

negatividad para infeccin viral, en el 40% se encontr presente un tipo de infeccin.
Confiriendo como factor de riesgo el tener ms de una pareja sexual (p=0.003)
(cuadros 19 y 20).

72

Cuadro 19. Caractersticas generales de las pacientes con o sin infeccin por
Papilomavirus Humano, Herpes Simple tipo-2 o Coinfeccin

Infeccin por algn tipo de virus

Caractersticas

Valor de p

Negativa

Positiva

n= 154

N=103

Edad (aos)

37 (21-54)

37 (21-54)

0.61

Escolaridad (aos)

10 (0-18)

9 (1-25)

0.34

28 (18)

28 (27)

0.09

Casada-Unin libre

117 (76)

72 (70)

0.31

Empleo remunerado

75 (49)

63 (62)

0.88

Tabaquismo

40 (26)

28 (27)

0.88

Acoholismo

41 (27)

32 (31)

0.48

Primaria o menos

Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.

Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2. *Prueba exacta de Fisher.

73

Cuadro 20. Factores asociados a infeccin por Papilomavirus Humano,

Herpes Simple tipo 2 o Coinfeccin
Infeccin por algn tipo de virus
Caractersticas

Valor de p

Negativa

Positiva

n= 154

N=103

Menarca (aos)

12 (8-18)

12 (7-17)

0.33

IVSA (aos)

20 (13-41)

19 (13-37)

0.24

Ms de una pareja sexual

50 (33)

53 (52)

0.003

Actividad sexual

93 (73)

49 (58)

0.02

Pareja circuncidada

50 (33)

27 (27)

0.40

Pareja ha emigrado a EU

34 (22)

22 (22)

1.0

Embarazos

3 (0-10)

2 (0-11)

0.74

Uso de HO (meses)

12 (0-252)

15 (0-288)

0.74

Edad de primera CC (aos)

26 (17-51)

24 (16-46)

0.26

Intervalo entre citologas (meses)

12 (6-240)

12 (4-168)

0.32

Total de citologas realizadas

5 (0-36)

6 (0-25)

0.19

Historia de infeccin vaginal previa

112 (73)

76 (74)

1.0

Dos mas Enf. Comrbidas

17 (11)

11 (11)

0.46

IVSA: Inicio de vida sexual activa. HO: Hormonales orales. CC: Citologa cervical.
Variables cuantitativas expresadas en medianas y rangos.
Variables cualitativas expresadas en n y porcentajes.

Comparacin de variables cuantitativas: Kruskal-Wallis

Comparacin de variables cualitativas: chi2. *Prueba exacta de Fisher.

En una paciente con lupus eritematoso sistmico partimos del resultado

positivo para infeccin por PVH por RCP (posteriormente se realiz la determinacin
para VHS-2, con resultado positivo) se investig intencionadamente el reporte
citolgico con diagnstico de lesin intraepitelial escamosa de alto grado, se le
realiz colposcopia y se apreci lesin acetoblanca en zona de transformacin con
bordes elevados mal definidos en el radio de las 12 que se introduca a canal
endocervical, a la cual se le realiz biopsia dirigida con reporte histolgico de
adenocarcinoma moderadamente diferenciado, se refiri posteriormente al servicio
de oncologa donde se le practic histerectoma, este caso aislado de cncer de
cuello cervico-uterino (adenocarcionoma) puede representar un hallazgo fortuito o
manifestar un riesgo incrementado en stas pacientes.

74

DISCUSIN
Nuestro estudio mostr que alrededor del 39% de los pacientes con
enfermedades reumticas presentan una infeccin por papiloma virus humano
cervical y/o de herpes simple tipo 2 cervical. De ambos tipos de infeccin se observ
que el papiloma virus y el herpes simple tipo 2 coexisten en el 6% de los pacientes.
Estos datos no fueron diferentes a los observados en nuestro grupo de comparacin.
Y tampoco tuvieron diferencias significativas entre los pacientes con LES o AR. Sin
embargo, entre LES y AR si se observ una diferencia respecto a una mayor
prevalencia de papiloma virus humano en AR. La mayor parte de las infecciones por
papiloma virus humano fueron los tipos virales de alto riesgo, predominando el tipo
viral 16 y 18 en pacientes con enfermedad reumtica sistmica.
Este es el primer estudio que investiga las prevalencias de coinfeccin por
papiloma virus humano y virus herpes simple tipo-2 en pacientes con enfermedad
reumtica sistmica en la poblacin mexicana. Considerando que sta coinfeccin
puede tener importancia en incrementar el riesgo para desarrollo de displasias
cervicales que lleven a cancer cervicouterino. Existiendo evidencia epidemiolgica
actual de que alrededor del 90% del cncer de crvix puede relacionarse a algunos
tipos de PVH (5). Adems la presencia del virus herpes simple tipo 2, confiere un
riesgo mayor para el desarrollo de un carcinoma cervical que aqullas mujeres que
estn infectadas con un solo virus (62).
En relacin a nuestros resultados la mayora de los estudios evaluando
frecuencia de infeccin por papiloma virus humano cervical se han enfocado a
pacientes con lupus eritematoso sistmico. Nath, en el Reino Unido report que
hasta el 54% de sus pacientes con LES tenan positivo la presencia de PVH tipo 16
(63). Mientras nuestro estudio observa que la prevalencia de PVH en LES fue de
14% teniendo ausente el tipo 16. Esto indica las diferencias etnogrficas que
influencian la presentacin de la infeccin y los tipos virales en regiones diferentes
adems de la variabilidad en los criterios de seleccin y referencia entre ambos

75

estudios. Otro de los estudios que han evaluado infeccin por PVH es el publicado
por Tam y cols. que reportaron un 11.8% de prevalencia de infeccin por PVH en
sus pacientes con LES (43). Esta prevalencia se acerca ms a la observada en
nuestro estudio. El estudio de Tam es adems interesante ya que muestra la
presencia de infecciones por ms de un tipo de virus en el 40% de sus pacientes
infectados mientras en nuestra serie es el 60%. El estudio de Tam presenta adems
informacin respecto a una mayor frecuencia del PVH tipo 16 en sus pacientes con
LES dato que no observamos en ningn caso en nuestros pacientes. Hasta ahora el
nico antecedente publicado de infeccin por papiloma virus en artritis reumatoide
fue el trabajo hecho por nuestro grupo de colaboradores, no existe un estudio que
evale la presencia de esta infeccin en AR otros grupos tnicos.
En cuanto a la infeccin por herpes simple 2 en enfermedades reumticas no
existen estudios que evalen su presencia a nivel del crvix de tal manera que
nuestros resultados son muy interesantes ya que sealan que hasta 20% de nuestros
pacientes con enfermedades reumticas (18% en AR y 22% en LES) tienen infeccin
por virus herpes simple tipo 2.
La significancia clnica de nuestros hallazgos radica en el papel
fisiopatognico que tienen estos virus para el desarrollo de displasia. En algunas
infecciones vricas incluyendo todas las infecciones por virus herpes simple, una
deficiencia de linfocitos T se convierte en un portador crnico del virus, no presentan
lesiones patolgicas, parece que esta observacin es contraria a la situacin
habitual, en las que los individuos inmunodeprimidos son ms susceptibles a las
enfermedades infecciosas que los sanos; pero los pacientes inmunodeprimidos que
se infectan no manifiestan la enfermedad, sino que se convierten en portadores
capaces de transmitir la infeccin a personas por lo dems sanas. Por otro lado el
infiltrado de clulas T involucrados en el mecanismo de la enfermedad, reaccionan
con los antgenos que suponen los pptidos del papiloma virus humano; causando la
activacin de linfocitos suponiendo un estimulo que persiste despus aun despus de
que estos virus quedan en etapa latente (42, 64, 65).

76

La prevalencia de infeccin es menor en pacientes con enfermedad

reumtica sistmica, considerando a la respuesta autoinmune responsable para
disminuir el riesgo de infeccin. Por otro lado la posibilidad de que los herpes virus
adopten la estrategia denominada pegar y correr despus de la transformacin en
la clula husped no puede ser excluida. Mecanismos semejantes pueden ser
comprobados con estudios prospectivos de cohortes que comparen la incidencia de
cncer cervical con y sin coinfecciones con PVH y los virus candidatos potenciales
(9).
En nuestro estudio el uso de inmunosupresores y agentes modificadores de la
enfermedad no fue un factor de riesgo para la adquisicin de infeccin por PVH,
herpes simple tipo 2 y coinfeccin. Hasta ahora ningn estudio previo ha investigado
esta asociacin. A pesar de que algunos frmacos pueden favorecer una baja
respuesta inmune a virus.
Nuestro estudio tampoco observ un incremento de la tasa de infeccin
asociada a tabaquismo, uso de contraceptivos orales, multiparidad e inicio ms
temprano de actividad sexual. Aunque un estudio epidemiolgico en poblacin no
reumtica identific algunos de stos factores asociados a un mayor riesgo de
infeccin por papiloma (19).

De los resultados obtenidos en el grupo control

La prevalencia encontrada de PVH en el grupo control en nuestro estudio de
34% es mayor que la reportada en un estudio en poblacin mexicana en mujeres
sanas con reportes citolgicos normales que solo observ una frecuencia de
infeccin del 17% donde el tipo de PVH de alto riesgo fue de 58%, (54). Asimismo,
un meta-anlisis realizado por Muoz y cols. (19) evaluando 11 estudios encontrando
una prevalencia acumulada de 13.4%, de infeccin por PVH siendo el 86.1% de
stas infecciones causadas por un solo tipo de PVH y 13.9% con ms de un tipo,
mientras que en nuestro estudio apreciamos hasta el 40.4% de mujeres infectadas
77

tuvo presencia ms de un tipo de PVH. Esta diferencia puede radicar en los diseos
de estudio as como en los criterios de inclusin de los pacientes, es importante
identificar que nuestros controles derivan de una fuente que es similar a la que
identificamos los casos por lo que esto incrementa la comparabilidad de los
resultados.
A nivel mundial los tipos virales 16 y 18 son los tipos de infeccin mas
frecuentes (66), siendo similar a lo observado en nuestros controles. Estos tipos
virales son considerados de alto riesgo para el desarrollo de displasias y
consecuentemente la transformacin a neoplasia maligna del crvix. De aqu que la
deteccin de estos tipos virales tiene relevancia para la vigilancia epidemiolgica y
clnica de los pacientes.

Limitaciones del estudio

Los estudios transversales nos confieren el sesgo de incidencia prevalencia en
la cual los valores de prevalencia pueden variar en diferente tiempo, por lo que deben
ser realizados estudios de seguimiento (cohorte prospectiva) que validen los
resultados de estos estudios de prevalencia y se conozca la regresin de infeccin o
progresin a lesin intraepitelial escamosa de crvix y cncer cervico-uterino.

Aportaciones del estudio

1.

Este estudio es original el cual incluye una considerable muestra de

pacientes en quienes se utiliz la tcnica de RCP con alta sensibilidad para la

deteccin y tipificacin del PVH, VHS-2 y coinfeccin, en poblacin mexicana de
pacientes con enfermedad reumtica sistmica.
2.

Es el inicio de investigaciones de infecciones de transmisin sexual en

ERS en poblacin mexicana en las cuales es posible dar seguimiento para apreciar
la historia natural, identificando la persistencia de la infeccin y la aparicin de
manifestaciones clnicas o histopatolgicas de lesin intraepitelial cervical y cncer

78

cervico-uterino que ayuden a tomar decisiones clnicas que favorezcan el pronstico

de las pacientes.
3.

El estudio representa la continuacin de una linea de investigacin

enfocada a identificacin de infeccin por PVH y VHS-2 en ERS en poblacin

mexicana, identificando en estos pacientes la persistencia de la infeccin que puedan
llevar a la aparicin de manifestaciones de lesin intraepitelial cervical y cncer
cervico-uterino (anexo 7).

79

CONCLUSIONES
1. La prevalencia de infeccin por papilomavirus humano cervical es alta en
pacientes con ERS pero es menor a la de la poblacin general, siendo esta de
25% y en los controles de 34%.
2. La prevalencia de coinfeccin por virus herpes simple tipo 2 y PVH es baja, sin
embargo, se encuentra presente en una de cada 18 pacientes con ERS lo
que incrementa el riesgo de cncer cervical.
3. Existe mayor frecuencia de presencia de los tipos virales de alto riesgo 58,18 y
16 en ambos grupos de estudio, sin diferencias significativas de predominio
viral entre los grupos de comparacin.
4. La prevalencia de coinfeccin en ERS fue menor en enfermas reumticas en
comparacin con el grupo control, sin embargo no existe diferencia
significativa entre los grupos de estudio.
5. Se requieren de estudios de seguimiento que evalen los factores de riesgo
para adquisicin de infeccin por PVH y VHS-2 en stas enfermedades
reumticas, la regresin de infeccin o progresin a lesin intraepitelial
escamosa de crvix y cncer cervico-uterino.

80

PERSPECTIVAS
Aunque este es el primer estudio que se lleva a cabo en Mxico donde se reporta
la prevalencia de coinfeccin por papilomavirus humano y virus herpes simple tipo 2,
los resultados encontrados nos indican que se requieren de estudios de seguimiento
que evalen los factores de riesgo para adquisicin de infeccin por papilomavirus y
herpes simple tipo 2 en stas enfermedades reumticas y la regresin de infeccin o
progresin a lesin intraepitelial escamosa de alto grado y cncer cervico-uterino.
Debido a que los principales tipos de papilomavirus encontrados son de alto
riesgo y estuvieron presentes con mayor frecuencia en ERS, la inmunosupresin de
los pacientes dada por la misma enfermedad as como por el uso de tratamientos
inmunosupresores, les conlleva a un riesgo mayor de desarrollar una neoplasia
maligna.
Por lo tanto, es necesario investigar con mayor profundidad stas coinfecciones y
planear estrategias para disminuir el riesgo de stas mediante educacin y utilizacin
de vacunas principalmente contra el tipo viral 16 y 18. Esto con el fin de ofrecer
respuestas si estas pacientes son susceptibles de recibir otras medidas y
tratamientos distintos que quienes no estn infectadas.

81

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88

ANEXOS

Anexo 1.

Sistema Bethesda 2001: Clasificacin para resultados de la

90

citologa cervical
Anexo 2.

Criterios revisados en 1987 para la clasificacin de la artritis

91

reumatoide
Anexo 3.

Criterios de 1982 de clasificacin del LES

92

Anexo 4.

Consentimiento informado

93

Anexo 5.

Tincin con nitrato de plata

94

Anexo 6.

Anlisis de las secuencias de diferentes tipos de papilomavirus

95

humanos y los sitios de reconocimiento para la enzima de

restriccin Rsa I
Anexo 7.

Flujograma internacional de control citolgico

99

Anexo 8.

Encuestas de recoleccin de datos

100

Anexo 9.

Carta de aprobacin por el Comit de tica

111

Anexo 10.

Carta de aprobacin de financiamiento (FOFOI-IMSS, Instituto

112

Cientifico Pfizer)
Anexo 11.

Proyecto financiado por FOFOI-IMSS FP-2003/095

113

Anexo 12.

Artculo Publicado

114

89

ANEXO 1.

SISTEMA BETHESDA 2001: CLASIFICACIN PARA RESULTADOS

DE LA CITOLOGA CERVICAL

Citologa normal.

CELULAS PAVIMENTOSAS
Clulas pavimentosas atpicas de significado no determinado
Lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado que incluyen: PVH,
displasia leve/NIC I.
Lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado que incluyen: displasia
moderada o grave, NIC II y NIC III.
Carcinoma espinocelular.
CELULAS GLANDULARES
Clulas

endometriales,

citologicamente

benignas,

en

mujeres

posmenopusicas.
Clulas glandulares atpicas de significado no determinado
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma no determinado

Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, OConnor D, Prey M, Raab S, Sherman

M, Wilbur D, Wright TJ, Young N. (2001). The 2001 Bethesda system: Terminology
for reporting results of cervical cytology. Journal of American Medical Association,
287 (16), 2114-2119.

90

ANEXO 2.

CRITERIOS REVISADOS EN 1987 PARA LA CLASIFICACIN DE LA

ARTRITIS REUMATOIDE

1.

Rigidez matutina en articulaciones y zonas vecinas que dura por lo

menos una hora antes de lograr alivio total*

2.

Inflamacin de tejidos blandos (artritis) de tres o ms articulaciones,

observada por un mdico*

3.

Inflamacin (artritis) de articulaciones interfalngicas proximales,

metacarpofalngicas o de la mueca*
4.

Artriris simtrica*

5.

Ndulos subcutneos

6.

Resultados positivos en pruebas de factor reumatoide

7.

Erosiones u osteopenia periarticular en articular en manos o muecas,

observadas en radiografa.
* Duracin mnima de 6 semanas
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. (1988). The American rheumatism
association 1987 revised creiteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
& Reumatism 31, 315-324.

91

ANEXO 3.

CRITERIOS DE 1982 DE CLASIFICACIN DEL LES

1.

Eritema malar

2.

Lupus discoide

3.

Fotosensibilidad

4.

lceras orales

5.

Artritis

6.

Serositis

7.

Afeccin renal

8.

Alteracin neurolgica

9.

Transtorno hematolgico

10.

Alteraciones inmunolgicas

11.

Anticuerpos antinucleares

Tan EM, Cohen AS, Fries J. (1982) The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Artritis and Rheumatism, 25, 12711277.

92

ANEXO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 110
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN UN PROYECTO DE INVESTIGACIN
La Citologa Cervical es un mtodo til para la Deteccin Oportuna de Cncer e Infecciones en mujeres
con vida sexual activa, en Enfermedades Reumticas Sistmicas, existe poca informacin de la
predisposicin a stas infecciones por lo que el objetivo del presente estudio, es identificar cambios en la
citologa cervical que puedan ser tratables oportunamente.
Por medio de este documento manifiesto que:
1) He sido informada acerca del proyecto COINFECCIN POR PAPILOMA VIRUS HUMANO CON
INFECCIN HERPES SIMPLE TIPO 2 CERVICAL EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
REUMTICAS SISTEMICAS EN EL HGR 110, IMSS que las investigadoras del Depto. de Medicina
Interna-Reumatologa, turno matutino, del HGR No. 110 del IMSS, tienen autorizado para su desarrollo.
Las responsables del Proyecto son: Dra. Laura Gonzlez Lpez, Reumatloga y la Dra. Elva Wendoline
Rojo Contreras, Gineco-Obstetra, Residente de Investigacin en Epidemiologa Clnica del HGR No. 110,
IMSS.
Esta informacin me ha sido proporcionada por___________________________________________
Fecha_________________________________
2) He sido invitada a participar voluntariamente en ste proyecto, aportando informacin de mi persona, as
como de mi expediente clnico y exploracin fsica dirigida al rea ginecolgica (Papanicolaou) y en caso
de Infeccin por Virus Papiloma Humano, se derivar a la Clnica de Displasia HGR 110 en donde se
realizar exmen colposcpico que consiste en emplear un aparato con fuente de luz y lentes de aumento,
utilizando cido actico, que puede ocasionar en el sitio de aplicacin un ligero ardor y toma de biopsia
dirigida en caso de requerirse.
3) Autorizo a las investigadoras mencionadas y a quienes ellos indiquen a realizar los cuestionarios, escalas,
evaluaciones y exploracin fsica dirigida al rea ginecolgica convenientes al proyecto y hacer uso de la
informacin con fines cientficos, docentes y estadsticos, siempre y cuando se haga en el marco de la
tica profesional y se guarde la confidencialidad de los mismos.
4) Mi participacin en este proyecto es voluntaria y puede terminar en el momento en que yo as lo decida y
lo exprese a los investigadores responsables.
5) En caso de que se obtenga informacin relevante para mi persona (SI) (NO) deseo que se me informe de
dichos resultados, y autorizo a los investigadores (Dra. Laura Gonzlez L., Dra. Wendoline Rojo C) a
comunicarse en caso necesario.
6) Se me ha informado que, en caso de tener preguntas relacionadas con mi participacin, puedo dirigirme a
la Dra. Wendoline Rojo C. al telfono 044-333-105-42-36.
Por lo anterior, doy mi consentimiento para participar en el estudio.
Nombre del Paciente:______________________________________Telfono:___________________
Firma________________________________________Fecha________________________________
Nombre de ltestigo:_________________________________________Firma:____________________
Nombre del Mdico:_____________________________________.Firma:_______________________

93

ANEXO 5.

TINCIN CON NITRATO DE PLATA

1. Se desmont el gel con el cuidado de no tocarlo directamente.

2. Se agregaron 100 ml de solucin fijadora (10% etanol, 0.5% de cido actico
glacial) y se agit continuamente por 5 minutos.
3. Se descart la solucin fijadora y se agregaron 100 ml de solucin de tincin
(10% etanol, 0.5% de cido actico glacial, 0.2% de nitrato de plata) y se agit
continuamente por 5 minutos.
4. Se descart la solucin de tincin y se lav el gel por 3 minutos con agua
destilada en agitacin continua.
5. Se descart el agua de lavado, se agregaron 100 ml de solucin de desarrollo
de color (3% de hidrxido de sodio, 0.1% de formaldehdo) y se agit de
manera continua hasta la aparicin de las bandas en el gel.
6. Posteriormente se descart la solucin de desarrollo de color y el gel se lav
con agua corriente y se guard en una bolsa de polietileno para su anlisis.
Sanguinetti CJ, Dias Neto E, Simpson AJ. (1994). Rapid silver staining and
recovery of PCR products separated on polyacrylamide gels. Biotechniques, 17,
914-921.

94

ANEXO 6.

ANLISIS DE LAS SECUENCIAS DE DIFERENTES TIPOS DE

PAPILOMAVIRUS HUMANOS Y LOS SITIOS DE RECONOCIMIENTO
PARA LA ENZIMA DE RESTRICCIN Rsa I.

Las letras en rojo corresponden a las regiones complementarias de los

iniciadores y las remarcadas en amarillo a los sitios de reconocimiento de la enzima
de restriccin RsaI.
PVH 6a.
atgttaatagagccaccaaaaatacaaagtggtgttgcagccctgtattggtttcgtacaggtatatcaaatgccagta
cagttataggggaagcaccagaatggataacacgccaaactgttattgaacatgggttggcagacagtcagtttaaatt
aacagaaatggtgcagtgggcatatgataa
Nucletido de inicio

1748

Nucletido final

1935

Sitios de corte

1804, 1826

Fragmentos esperados

57, 21 y 110 pb.

PVH 6b.
atgttaatagagccaccaaaaatacaaagtggtgttgcagccctgtattggtttcgtacaggtatatcaaatgccagta
cagttataggggaagcaccagaatggataacacgccaaacagttattgaacacgggttggcagacagtcagtttaaa
ttaacagaaatggtgcagtgggcgtatgataa
Nucletido de inicio

1747

Nucletido final

1934

Sitios de corte

1803, 1825

Fragmentos esperados

57, 21 y 110 pb.

95

PVH 11.
atgttaattgagcctcctaaaatacaaagtggcgtacgagccctgtattggtttaggacaggcatttcaaatgcaagta
cagttataggggaggcgccggaatggataacgcgccagaccgttattgaacatagtttggctgacagtcaatttaaatt
aactgaaatggtgcagtgggcatatgataa
Nucletido de inicio

1747

Nucletido final

1934

Sitios de corte

1781, 1824

Fragmentos esperados

35, 43 y 110 pb.

PVH 16.
atgatgatagagcctccaaaattgcgtagtacagcagcagcattatattggtataaaacaggtatatcaaatattagtg
aagtgtatggagacacgccagaatggatacaaagacaaacagtattacaacatagttttaatgattgtacatttgaatta
tcacagatggtacaatgggcctacgataa
Nucletido de inicio

1776

Nucletido final

1963

Sitios de corte

1805, 1922, 1945

Fragmentos esperados

30, 117, 23 y 18 pb.

PVH 18.
atgttaattcaaccaccaaaattgcgaagtagtgttgcagcactatattggtatagaacaggaatatcaaatattagtg
aagtaatgggagacacacctgagtggatacaaagacttactattatacaacatggaatagatgatagcaattttgatttg
tcagaaatggtacaatgggcatttgataa
Nucletido de inicio

1847

Nucletido final

2034

Sitios de corte

2016

Fragmentos esperados

170 y 18 pb.

96

PVH 31.
atgttaattcagccacccaaattacgtagcacagctgcagcattatattggtacagaacaggaatgtcaaacattagc
gatgtatatggtgaaacaccagaatggatagaaagacaaacagtattacagcatagttttaatgacacaacatttgattt
gtcccaaatggtacaatgggcatatgacaa
Nucletido de inicio

1714

Nucletido final

1901

Sitios de corte

1765, 1883

Fragmentos esperados

52, 118 y 18 pb.

PVH 33.
atggttatagagccaccaaaattacggagccaaacatgtgcattgtattggtttagaacagcaatgtcaaacattagt
gatgtacaaggtacaacacctgaatggatagatagactaactgttttacaacatagctttaatgataatatatttgatttaa
gtgaaatggtacagtgggcatatgataa
Nucletido de inicio

1770

Nucletido final

1957

Sitios de corte

1852, 1859, 1939

Fragmentos esperados

83, 7, 80 y 18 pb.

PVH 35.
atgctaatacaaccaccaaaattacgtagtaccccagctgcgttatattggtttaaaacagcaatgtcaaatattagtg
aggttgatggagaaacaccagaatggattcaaagacaaacagtattacagcatagttttaatgatgcaatatttgaccta
tctgaaatggtacaatgggcatatgacaa
Nucletido de inicio

1720

Nucletido final

1907

Sitios de corte

1749, 1889

Fragmentos esperados

30, 140 y 18 pb.

97

PVH 51.
atgtttatagaaccaccaaaattacgtagtacacctgtggcattatatttttatagaacaggcatatcaaacattagcaat
acatatggagagacacctgaatggattacacgacaaacgcaactacaacatagttttgaggatagtacctttgaattat
cacaaatggtgcaatgggcatttgacca
Nucletido de inicio

1744

Nucletido final

1931

Sitios de corte

1773, 1890

Fragmentos esperados

30, 117 y 41 pb

PVH 58.
atgtatgattatcgagccaccaaaattacgaagtcaagcatgtgccttatattggtttagaacagcaatgtcaaatataag
tgatgtgcaagggacaacaccagaatggatagatagattaacagtgttacagcatagctttaatgatgatatatttgattt
aagtgaaatgatacaatgggcatatgataa

Nucletido de inicio

1770

Nucletido final

1961

Sitios de corte

La enzima Rsa I no posee sitios de corte

Fragmentos esperados

188 pb

98

ANEXO 7.

FLUJOGRAMA INTERNACIONAL DE CONTROL CITOLGICO

Frotis de Papanicolaou y Muestra para PVH

Ambos
Negativos

VPH positivo o
LIEAG*

Repita
Pap y
PVH

COLPOSCOPIA

Ambos
Negativos

Vigile la
evolucin con
frotis de Pap
a intervalos
de dos aos

Lesin

Tratamiento

PVH, ASCUS
LIEBG en
Papanicolaou

Sin lesin
(Portador
de PVH)

Vigilancia de la
evolucin con frotis de
Papanicolaou a
intervalos de 6 meses
durante 4 aos

Repitase el
Pap y las
Pruebas de
PVH en 6
meses

Uno o ambos
positivos

Ambos
Negativos

* Lesin intraepitelial escamosa alto grado.

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado.

Atipias pavimentosas de significado no determinado.

99

Encuesta para pacientes con Artritis Reumatoide

ANEXO 8.

Clave / Cdigo:

FICHA CLINICA:

Nombre: ____________________________________________________Fecha de recoleccin de datos:____/____/______

Afiliacin: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada

Unin libre

Viuda

Divorciada

Edad: _____

Antecedentes personales no patolgicos:

Escolaridad:________________________________Aos terminados:_______Ocupacin:____________________________
Tabaquismo: SI
ocasional

Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario

cada semana

mensual

Cantidad: ______

Alcoholismo: SI
ocasional

NO

NO

Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario

Cantidad: ______ Llega a la embriaguez? SI

Otras toxicomanas SI

NO

cada semana

mensual

NO

Cules?:______________________________Tiempo de toxicomanas:_____________

Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________

ocasional

Antecedentes Gineco-Obsttricos:
Menarqua: ______ IVSA______ Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
NO
Su pareja est circuncidada SI
NO
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologas Cervicales en su
vida?_______Cada cunto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI

NO

enfermedades de transmisin sexual? Chlamydia T.

Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus

Hepatitis B-C

NO

Ha padecido o padece
VIH

Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de trmino:________________Tiempo aprox. de utilizacin: ________________

100

Antecedentes Heredo-Familiares:
Quin?_________________ HAS: SI

NO

DM: SI
Cncer: SI

Quin?_________________

Quin?_________________ En dnde?__________________

NO

Reumticos: SI

NO

NO

Cules?_______________ Quin?_________________

Antecedentes Personales Patolgicos:

DM: SI

NO

HAS: SI

Tipo: 1

NO

Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________

Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________

Fecha: __________ Sitio______________________

Tratamiento:_______________________

Cncer: SI

NO

Reumticos: SI
NO
Cul?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolucin___________________________Tiempo de control en Reumatologa___________________________

101

Criterios de Inclusin Con una enfermedad reumtica sistmica

No

Si

Edad de 18 a 55 aos
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente del IMSS
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistmico
Esclerodermia
Aceptacin voluntaria del estudio

Criterios de exclusin Un solo SI excluye del estudio

No

Si

Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de:
Cncer Cervico-Uterino
Radiacin Cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo

102

Criterios de Clasificacin de la Artritis Reumatoide de 1987

Criterio

Definicin

1.- Rigidez Matinal

Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo menos de 1 hr. de

duracin antes de la mejora mxima.

Basal

2.- Artritis de 3 ms Al menos tres reas articulares con artritis, observado por un mdico.
articulaciones
3.Artritis
articulaciones
manos

de
de

las Al menos un rea articular inflamada, antes, de la mueca, matacarpofalngica o

las interfalngica proximal.

4.- Artritis simtrica

Afeccin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo
(aceptable sin absoluta simetra, FP, MCF, MTF).

5.-Ndulos reumatoides

Ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o

regiones yuxtaarticulares, observadas por un mdico.

6.-Factor reumatoide en Factor reumatoide positivo en el suero.

suero.
7.-Cambios radiolgicos

Cambios radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la radiografa AP de manos y

muecas erosiones o osteoporosis a las articulaciones afectadas (los cambios
osteoartritis nicamente no califican).

Suma total de Puntos =

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324.

PVH
Resultado de la reaccin en cadena de la polimerasa Positivo

Negativo

Tipo viral _____________

VHS-2 Resultado_________________________

103

Encuesta para pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico

Clave / Cdigo:

FICHA CLINICA:

Nombre: ____________________________________________________Fecha de recoleccin de datos:____/____/______

Afiliacin: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada

Unin libre

Viuda

Divorciada

Edad: _____

Antecedentes personales no patolgicos:

Escolaridad:________________________________Aos terminados:_______Ocupacin:____________________________
Tabaquismo: SI
ocasional

Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario

cada semana

mensual

Cantidad: ______

Alcoholismo: SI
ocasional

NO

NO

Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario

Cantidad: ______ Llega a la embriaguez? SI

Otras toxicomanas SI

NO

cada semana

mensual

NO

Cules?:______________________________Tiempo de toxicomanas:_____________

Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________

ocasional

Antecedentes Gineco-Obsttricos:
Menarqua: ______ IVSA______ Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
NO
Su pareja est circuncidada SI
NO
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologas Cervicales en su
vida?_______Cada cunto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI

NO

enfermedades de transmisin sexual? Chlamydia T.

Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus

Hepatitis B-C

NO

Ha padecido o padece
VIH

Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de trmino:________________Tiempo aprox. de utilizacin: ________________

104

Antecedentes Heredo-Familiares:
Quin?_________________ HAS: SI

NO

DM: SI
Cncer: SI

Quin?_________________

Quin?_________________ En dnde?__________________

NO

Reumticos: SI

NO

NO

Cules?_______________ Quin?_________________

Antecedentes Personales Patolgicos:

DM: SI

NO

HAS: SI

NO

Tipo: 1

Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________

Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________

NO
Fecha: __________ Sitio______________________
Tratamiento:_______________________

Cncer: SI

Reumticos: SI
NO
Cul?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolucin___________________________Tiempo de control en Reumatologa___________________________

105

Criterios de Inclusin Con una enfermedad reumtica sistmica

No

Si

Edad de 18 a 55 aos
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente del IMSS
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistmico
Esclerodermia
Aceptacin voluntaria del estudio

Criterios de exclusin Un solo SI excluye del estudio

No

Si

Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de:
Cncer Cervico-Uterino
Radiacin Cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo

106

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LES DEL ACR 1982.

CRITERIO
1.- Eritema malar

DEFINICIN
Eritema en eminencias malares con tendencia a respetar
pliegues nasogenianos.
2.- Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con descamacin queratsica
adherente y taponamiento folicular y/ ocurrir cicatrizacin
atrfica.
3.- Fotosensibilidad Erupcin cutnea a la luz solar,por historia clnica u
observacin del mdico.
4.- Ulceras orales
Ulceracin oral o nasofarngea, por lo regular indoloro,
observada
5.-Artritis
Artritis no erosiva que afecta 2 ms articulaciones
perifricas,
6.-Serositis
a) Pleuritis; historia convincente de dolor pleurtico o frote
escuchado por un mdico, o demostracin de derrame
pleural.
b) Pericarditis:determinada por electrocardiograma, frote o
demostracin de derrame pericrdico.
7.-Afeccin renal
a) Proteinuria persistente > 0.5g/da > 3+ si no se
cuantifica; o
b) Cilindros
celulares,
(eritrocitos,
hemoglobina,
granulares, tunbulares mixtos)
8.-Alteracin
a) Convulsiones: en ausencia de medicamentos lesivos o
neurolgica
alteraciones metablicas (uremia, cetoacidosis o
desequilibrio hidroelectrolitico (DHE))
9.-Transtornos
a) Anemia hemoltico; con reticulocitosis; o
hematolgico
b) Leucopenia: menos de 4000 leucos/mm3 (total), en 2
ms ocasiones.
c) Linfopenia: menos de 1500 linf/mm3 en 2 ms
ocasiones.
d) Trombocitopenia; menos de 100,000/mm3 en ausencia
de otras causas.
10.-Alteraciones
a) Anti-Sm; presencia de antgeno nuclear SM;
inmunologicas
b) Pruebas serolgicas para sfilis falsas positivas.
c) Anticardiolipinas.(positivas)
11.-Anticuerpos
a) Ttulo anormal de anticuerpos por inmunofluorescencia
antinucleares

PUNTAJE

DESCRIPCIN

Excluyendo Lupus inducido por frmacos.

Total de Puntos =
Tan EM, Cohen AS, Fries J, et al The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1982;25:1271-1277.

VHS-2 Resultado ___________________________________

Resultado de la reaccin en cadena de la polimerasa Positivo Negativo Tipo viral _____________

107

Encuesta para pacientes del grupo control

Clave / Cdigo:

FICHA CLINICA:

Nombre: ____________________________________________________Fecha de recoleccin de datos:____/____/______

Afiliacin: _______________________________ Agregado _____________________ UMF ___________
Domicilio: ______________________________________________________Municipio ____________________________
Tel casa: __________________________Tel trabajo: _____________________Edo. Civil actual Soltera
Casada

Unin libre

Viuda

Divorciada

Edad: _____

Antecedentes personales no patolgicos:

Escolaridad:________________________________Aos terminados:_______Ocupacin:____________________________
Tabaquismo: SI
ocasional

Tiempo de tabaquismo: _________ Periodicidad: diario

cada semana

mensual

Cantidad: ______

Alcoholismo: SI
ocasional

NO

NO

Tiempo de alcoholismo: _________ Periodicidad: diario

Cantidad: ______ Llega a la embriaguez? SI

Otras toxicomanas SI

NO

cada semana

mensual

NO

Cules?:______________________________Tiempo de toxicomanas:_____________

Periodicidad: diario
cada semana
mensual
Peso:___________Talla: __________ IMC________

ocasional

Antecedentes Gineco-Obsttricos:
Menarqua: ______ IVSA______ Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales________ Su pareja o parejas han
NO
Su pareja est circuncidada SI
NO
emigrado a Estados Unidos o a la frontera SI
FUPapanicolaou__________________Resultado______________________ # Citologas Cervicales en su
vida?_______Cada cunto?_____________
Ha padecido de infecciones vaginales? SI

NO

enfermedades de transmisin sexual? Chlamydia T.

Ha recibido tratamiento? SI
Herpes virus

Hepatitis B-C

NO

Ha padecido o padece
VIH

Uso de anticonceptivos: SI
NO
Fecha de inicio:________________ Fecha de trmino:________________Tiempo aprox. de utilizacin: ________________

108

Antecedentes Heredo-Familiares:
Quin?_________________ HAS: SI

NO

DM: SI
Cncer: SI

Quin?_________________

Quin?_________________ En dnde?__________________

NO

Reumticos: SI

NO

Cules?_______________ Quin?_________________

NO

Antecedentes Personales Patolgicos:

DM: SI

NO

HAS: SI

Tipo: 1

NO

Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________

Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________

NO
Fecha: __________ Sitio______________________
Tratamiento:_______________________

Cncer: SI

Reumticos: SI
NO
Cul?_____________Fecha dx: ____________Tratamiento actual:__________________
Tiempo de evolucin___________________________Tiempo de control en Reumatologa___________________________
Antecedentes Heredo-Familiares:
Quin?_________________ HAS: SI

NO

DM: SI
Cncer: SI

Quin?_________________

Quin?_________________ En dnde?__________________

NO

Reumticos: SI

NO

NO

Cules?_______________ Quin?_________________

Antecedentes Personales Patolgicos:

DM: SI

NO

HAS: SI

Tipo: 1

NO

Fecha dx: _________________ Tratamiento actual:___________________________

Fecha dx: ___________________Tratamiento actual:_______________________________________

Fecha: __________ Sitio______________________

Tratamiento:_______________________

Cncer: SI

NO

Otras enfermedades: 1) _________________________ Fecha dx: ________________ Tx:________________________

2)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx: ________________________
3)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx:_________________________
4)_________________________ Fecha dx: ________________ Tx:_________________________

109

Criterios de inclusin Un solo No excluye del estudio

No

Si

No

Si

Edad de 18 a 55 aos
Antecedente de vida sexual activa
Derechohabiente IMSS
Aceptacin voluntaria del estudio

Criterios de exclusin Un solo SI excluye del estudio

Paciente virgen
Paciente histerectomizada
Antecedente de cncer Cervico-uterino
Antecedente de radiacin cervical
Incapacidad para la toma de muestra
Incapacidad para contestar encuesta
Embarazo

PVH
Resultado de la reaccin en cadena de la polimerasa Positivo

Negativo

Tipo viral _____________

VHS-2 Resultado de la RCP ___________________________

110

ANEXO 9. CARTA DE APROBACIN POR EL COMIT DE TICA

(R-1303-2005-128)

111

ANEXO 10. CARTA DE APROBACIN DE FINANCIAMIENTO (FOFOI-IMSS,

INSTITUTO CIENTIFICO PFIZER)

112

ANEXO 11. Proyecto financiado por FOFOI-IMSS FP-2003/095.

113

ANEXO 12. Artculo publicado: Prevalencia y factores asociados con infeccin

por virus del papiloma humano cervical en pacientes con artritis
reumatoide.

114