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Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad

J. Cornell i Canals*, A. Llusent i Guillamet**
*Pediatra coordinador de la Unitat dAtenci als Adolescents i Joves. Institut Catal de la Salut.
Subdivisin de Atencin Primaria. Girona. **Alumno Asistente. Facultad de Medicina.
Universitat de Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El trastorno por dficit de atencin afecta a un elevado nmero de nios y adolescentes. El

ncleo principal del trastorno consiste en una incapacidad para mantener unos niveles de
atencin de calidad suficiente para la realizacin de las tareas acadmicas, hasta el punto de
causar un deterioro en el seguimiento escolar. Se trata de un trastorno que, con elevada
frecuencia, se asocia a otras patologas comrbidas que conviene conocer. Ya que no existen
pruebas especficas para su diagnstico, va a ser fundamental la elaboracin de un diagnstico
diferencial afinado.
El tratamiento requiere una aproximacin multidisciplinar. El tratamiento farmacolgico de
eleccin es el metilfenidato, que se ha mostrado eficaz en el aumento de los niveles de atencin,
as como en el control de la conducta impulsiva y del exceso de movimiento.
Hiperactividad; Trastorno por dficit de atencin; Comorbilidad.

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH OR WITHOUT HYPERACTIVITY

The attention deficit disorder affects a high number of children and adolescents. The main
nucleus of the dysfunction consists on an inability to maintain some levels of attention of enough
quality for the realization of the academic tasks, until the point of causing a deterioration in the
school pursuit. It is a dysfunction that, with high frequency, he associates to other comorbid
disorders that he suits to know. Since specific tests dont exist for their diagnosis, it will be
fundamental the elaboration of a tuned differential diagnosis.
The treatment requires a multidisciplinary approach. The pharmacological treatment of election is
the methylphenidate that has been shown effective in the increase of the levels of attention, as
well as in the control of the impulsive behaviour and of the movement excess.
Hyperactivity; Attention Deficit Disorder; Comorbidity.

Pediatr Integral 2003;VII(8):571-582.

INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin
es un trastorno real, que no puede ser
considerado un mito, y que afecta a un
elevado porcentaje de nios, con posibilidad de comprometer seriamente su
salud mental.
El trastorno por dficit de atencin
(TDA), con o sin hiperactividad, es junto con la dislexia, la causa ms importante de fracaso escolar. Debido a la imprecisin del diagnstico, basado en criterios subjetivos y cuya apreciacin puede variar a lo largo del tiempo, las cifras de prevalencia son muy variables,
en funcin de la poblacin estudiada,
el mtodo de estudio y los criterios aplicados. La prevalencia de este trastorno,
de acuerdo con los estudios hechos desde la psiquiatra infanto-juvenil, se estima alrededor del 5%.

Para complicar ms las cosas, debe

entenderse el TDA como un modelo continuo. El trastorno en s representara el extremo del mismo. De hecho, cualquiera
de las manifestaciones de TDA puede estar presente en cualquier individuo en mayor o menor grado. Quin no es un poco
despistado, impulsivo o inquieto? o, hasta qu punto el despiste, la impulsividad
o la inquietud de cualquier individuo es
de naturaleza distinta a la de los nios con
TDA?; por ello, es condicin bsica para
el diagnstico que nos encontremos ante
unas manifestaciones que lleguen a causar un deterioro en la actividad escolar,
social o laboral del individuo.
El tema es de indudable inters para
el pediatra de atencin primaria. A menudo, en sus manos est la posibilidad de
una sospecha diagnstica precoz. Pero
adems, va a ser importante su papel en
la supervisin del tratamiento, en la coor-

dinacin de los profesionales implicados,

y en los siempre necesarios apoyo y orientacin a la familia.
Aunque muy a menudo va a ser necesaria la colaboracin del paidopsiquiatra, es importante que el pediatra est familiarizado con todos los aspectos relacionados con un trastorno que es frecuente,
que puede acarrear importantes consecuencias, que suele acompaarse de otros
trastornos comrbidos y que requiere un
tratamiento largo.
DEFINIENDO EL CONCEPTO
El ncleo central del TDA consiste
en un trastorno neurobiolgico que interfiere en la capacidad de una persona
para mantener la atencin y concentracin en una tarea determinada y para
controlar las conductas impulsivas. La
hiperactividad no tiene porque existir en
todos los casos.

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TABLA I.
Sintomatologa
bsica en el
trastorno por
dficit de
atencin
(DSM-IV)

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1. Para la inatencin, deberan cumplirse por lo menos seis de los siguientes criterios:
Falta de atencin a los detalles o errores mltiples
Falta de atencin en actividades ldicas
Sensacin de que no escucha
Falta de seguimiento de las instrucciones o incapacidad para finalizar las tareas
Dificultades en la organizacin
Evitacin o disgusto ante actividades que requieran una atencin sostenida
Extravo de objetos necesarios
Distraccin ante estmulos irrelevantes
Descuido en las actividades diarias
2. Para la hiperactividad e impulsividad, se requiere la presencia de por lo menos
seis de los siguientes sntomas:
Movimiento excesivo
Abandono del asiento en la clase
Sentimiento de inquietud
Dificultades para el juego o las actividades de ocio
Permanente estado de marcha
Hablar en exceso
Respuestas precipitadas antes de escuchar toda la pregunta
Dificultades para guardar turno
Interrupciones o intromisin en las actividades de otros
DSM-IV. Manual de Diagnstico y Estadstico de la Academia Americana de
Psiquiatra, 4 edicin.

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Actualmente, an se sigue pensando

en la hiperactividad como una entidad nosolgica en donde el exceso de movimiento es su caracterstica principal, comprendindose como un trastorno benigno; ya que, la propia maduracin del nio
le llevara a una conducta ms controlada. Si se entiende as, el tratamiento con
frmacos psicotropos puede parecer exagerado. Por ello, es importante resaltar
que la entidad nosolgica engloba tres
sntomas nucleares: dficit de atencin,
impulsividad o dificultad en el autocontrol
de los impulsos y exceso de movimiento
o hiperactividad. De los tres ncleos sintomticos, el que se refiere a la hiperactividad es el que menos importancia tiene.
Segn la definicin de E. Taylor, el
TDA: consiste en un deterioro persistente y severo del desarrollo psicolgico, resultado de la existencia de altos niveles
de inatencin, conducta impulsiva e inquietud motora. Se trata de un trastorno
de origen temprano en la infancia, por definicin antes de los 7 aos, casi siempre
antes de los 5 aos, y frecuentemente antes de los 2 aos. A menudo, persiste en
la adolescencia y edad adulta, y coloca
aquellos que padecen el trastorno en una
situacin de riesgo de una serie de anor-

malidades en el desarrollo de la personalidad. La evolucin negativa incluye delincuencia, conductas antisociales y bajo
rendimiento escolar. Los estudios longitudinales indican que la inatencin y la
conducta de inquietud motora no son slo una desventaja, si no un riesgo para
el desarrollo. El tratamiento del TDA debe
ser uno de los principales objetivos de los
servicios de salud mental.
La sintomatologa del TDA se centra
en tres grandes reas: trastorno de atencin, inestabilidad (hiperactividad o sobreactividad) e impulsividad (Tabla I). Los
sntomas deben manifestarse con independencia del espacio (ocurre en cualquier lugar) y del tiempo (ocurre todos los
das). En funcin del predominio de una
u otra sintomatologa, la Academia Americana de Psiquiatra, en el DSM IV, distingue tres formas distintas de presentarse el TDA: con predominio del dficit de
atencin, con predominio de la hiperactividad-impulsividad, o de forma combinada. Este ltimo es el ms frecuente.
Pero adems, es indispensable que
el nivel intelectual sea normal o superior,
que el trastorno se haya iniciado ya en
edades tempranas, que la sintomatologa
aparezca en situaciones diversas, que

perturbe la adaptacin o el rendimiento

del nio y que no se deba a otros factores.
Casi el 75% de los nios afectados
por el mismo llegarn a la adolescencia
manteniendo los sntomas de falta de atencin y concentracin, con o sin hiperactividad. Si consideramos que dicho trastorno no suele ser suficientemente diagnosticado ni adecuadamente tratado, el
pediatra puede ser consultado por casos
de adolescentes que suman a su crisis
personal los problemas adaptativos que
puedan derivar de un pensamiento disperso e impulsivo. Sus manifestaciones
(suficientemente importantes cuando comprometen las expectativas de futuro) se
expresan a nivel emocional interno, en las
relaciones familiares y sociales y en el rendimiento acadmico. Nunca es tarde para actuar.
Aunque el TDA es ms frecuente en
los nios, no hay que olvidar que tambin
est presente en la nias, frecuentemente infradiagnosticadas debido a que, en
ellas, es ms frecuente la variante inatentiva (mucho menos expresiva que las otras).
EL PAPEL DEL PEDIATRA
La primera funcin del pediatra ser pensar en la posibilidad de la existencia de un TDA para, a continuacin,
valorar el diagnstico diferencial y evaluar la posible comorbilidad.
El pediatra puede encontrarse ante un
nio o adolescente que suele ser llevado (o, ms bien, arrastrado) hasta la consulta por unos padres agobiados y que
buscan una solucin a unas dificultades
acadmicas o a una larga historia de repeticin de cursos, a pesar de un buen nivel intelectual. Es posible que no existan
otros motivos de consulta si ha predominado la falta de atencin. Pero puede asociarse a un trastorno ansioso-depresivo,
sentimientos de culpabilidad o escasa autoestima. La sintomatologa depresiva ms
o menos manifiesta es, a veces, el principal motivo de consulta en la etapa adolescente.
Pero, en otras ocasiones, preocupa a
los padres un comportamiento impulsivo,
unos trastornos de conducta ms o menos graves o una actitud de oposicin
constante. Y en algn caso, en adoles-

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centes, la alarma se ha disparado a partir de la evidencia de consumo de substancias txicas.

Ante todo ello, el pediatra de cabecera va a ser el profesional ms idneo
para, de entrada, pensar en la posibilidad
de un TDA, iniciar la valoracin, y plantear un buen diagnstico diferencial. Atendiendo a su formacin en salud mental y
a la complejidad de cada caso, habr que
valorar la conveniencia de la interconsulta con el especialista en paidopsiquiatra.
EL DIAGNSTICO
Para el diagnstico son importantes
la observacin, la anamnesis y la exploracin fsica completa. No existe ningn
examen complementario definitivo. Los
cuestionarios pueden ser de ayuda, pero nunca son decisivos para el diagnstico.
La prisa es la peor aliada para orientar el diagnstico. Las valoraciones que
proponemos (Tabla II) pueden llevarse a
cabo en dos o tres sesiones.
La observacin que pueda hacer el
mdico durante la entrevista a los padres
para recoger los datos anamnsicos suele ser de gran ayuda; ya que, permite observar la conducta del nio y su nivel de
tolerancia a la falta de actividad. Asimismo, se pueden valorar las respuestas que
la conducta del nio genera en los padres.
Es necesario que nuestra anamnesis
vaya orientada a poder comprobar que
los sntomas de este trastorno persisten y
se manifiestan en distintos ambientes (en
casa, con la familia, con los amigos, en la
escuela).
El examen fsico debe ser completo,
incluyendo exploracin visual y auditiva.
Debe completarse con la exploracin neurolgica: coordinacin oculomanual, disdiadicocinesia, grafomotricidad, test de
Fog (sincinesias en las manos al andar sobre el lateral interno y externo del pie), test
de Calabuig (sentado en el borde de una
silla con la cabeza sobre las rodillas, brazos cados y extendidos, y permanece as
un minuto) y test de Costa (mantener sentado sobre las patas traseras de una silla
en equilibrio, sin caer).
La exploracin psicolgica debe investigar el nivel intelectual y la capacidad

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Hacer un listado de los problemas de los padres y del nio

Anamnesis cuidadosa a los padres (mientras se observa la conducta del nio)
Exploracin fsica y neurolgica del nio
Solicitar los exmenes complementarios que tengan un fundamento clnico (no
existen exmenes de screening)
Entrevista al nio y valoracin aproximada de su nivel mental
Examinar y hacer una valoracin bsica de su desarrollo neurobiolgico
Utilizacin de cuestionarios para los padres (Conners, escalas Magallanes) y para
los maestros (EDAH, escalas Magallanes)
Informe escolar (entrevista presencial o telefnica)

TABLA II.
Elementos para
el diagnstico de
TDA

TDA: trastorno por dficit de atencin.

de atencin y concentracin, as como los

aspectos emocionales y, aunque esta exploracin la realice el psiclogo, es importante que el pediatra se familiarice con
este tipo de pruebas: su interpretacin correcta aporta muchos datos sobre la sintomatologa de su paciente.
Los cuestionarios son herramientas
de gran ayuda y complementan la anamnesis. Pero nunca debe fundamentarse el
diagnstico en ellos. El diagnstico del
TDA es clnico y no se basa en una mayor o menor puntuacin en un cuestionario concreto.
Los exmenes complementarios se
solicitaran segn lo justifiquen la anamnesis y la exploracin fsica. Estamos, evidentemente, ante un trastorno que, por el
momento, no puede objetivarse a travs
de exploraciones complementarias especficas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial constituye
uno de los grandes apartados que corresponden al pediatra de cabecera. Por
su frecuencia creciente, debe incluir las
carencias educativas y los problemas
de inestabilidad familiar.
Existen otros cuadros patolgicos (o
de ndole psicopedaggica) que pueden
cursar con sintomatologa semejante a
la del TDA. La exhaustiva recogida de datos en la anamnesis y la fina exploracin
fsica y neurolgica nos ha de permitir establecer el diagnstico diferencial de las
entidades clnicas que se recogen en la
tabla III. A partir de estos datos, pueden
solicitarse, de forma razonada, los exmenes complementarios pertinentes.
Y la experiencia diaria me obliga a incluir en esta lista el caso, cada vez ms

frecuente en nuestras consultas, del nio

consentido o maleducado, que ha crecido en un ambiente carente de normas.
EL TDA Y LA COMORBILIDAD
La forma ms rara de presentacin
del TDA es la que se exhibe de forma
aislada, limitada a las manifestaciones
propias del trastorno. Es muy importante conocer cules son los trastornos con
los que el TDA se asocia con mayor frecuencia. Su conocimiento es de gran
ayuda para establecer un diagnstico
correcto y una acertada orientacin teraputica. La importancia de estos trastornos comrbidos hacen aconsejable
la interconsulta con el paidopsiquiatra.
Efectivamente, sabemos que ms de
un 80% de los nios que cumplen todos
los criterios diagnsticos para el TDA tienen, por lo menos, un diagnstico comrbido. Y que ms de dos terceras partes de ellos cumplen criterios para, por lo
menos, dos trastornos comrbidos. Los
ms frecuentes parecen ser el trastorno
de conducta de oposicin desafiante y el
trastorno del desarrollo de la coordinacin.
Por lo tanto, al atender a un nio con TDA,
si el diagnstico queda limitado al TDA,
existen altas probabilidades de que estemos pasando por alto otros problemas,
en ocasiones ms importantes que el propio TDA.
Qu entendemos por comorbilidad?
La comorbilidad supone una forma
de presentacin, pronstico y abordaje
teraputico, distinto para cada proceso.
Y, a su vez, que la frecuencia en que uno
aparece cuando el otro est presente,
sea ms alta que la prevalencia aislada
en la poblacin general. Decimos que el

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TABLA III.
Diagnstico
diferencial
del TDA

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1. Variantes de la normalidad: desde el nio con una inquietud normal para su

edad hasta el nio consentido y mal educado (cada vez ms frecuente)
2. Trastornos mdicos
2.1. Dficit sensoriales
2.2. Dficit nutricionales
2.3. Trastornos neurolgicos:
2.3.1. Epilepsia
2.3.2. Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC
2.3.3. Procesos neuroexpansivos o neurodegenerativos
2.3.4. Tics y sndrome de Gilles de la Tourette
2.4. Trastornos tiroideos
2.5. Sndrome del sndrome del cromosoma X frgil
2.6. Anemia ferropnica
2.7. Consumo de substancias
2.8. Efectos secundarios de frmacos
2.9. Fenilcetonuria
3. Trastornos del desarrollo
3.1. Dficit cognitivos
3.2. Inteligencia superior (nios superdotados)
3.3. Trastornos neuropsicomadurativos
3.4. Trastornos especficos del aprendizaje
4. Trastornos emocionales, afectivos, conductuales
4.1. Trastornos de ansiedad
4.2. Trastornos por estrs post-traumtico
4.3. Trastornos depresivos
4.4. Hipomana
4.5. Trastornos adaptativos
4.6. Trastornos de conducta
4.7. Trastorno disocial
4.8. Trastorno negativista desafiante
5. Trastornos ambientales
5.1. Situacin de estrs mantenido (familia, escuela)
5.2. Actitudes educativas inadecuadas (familia, escuela)
5.3. Maltrato (familia, escuela)
5.4. Psicopatologa (padres, maestros)
5.5. Diferencias socioculturales
TDA: trastorno por dficit de atencin.
SNC: sistema nervioso central.

TDA es comrbido con el sndrome de

Gilles de la Tourette, porque la probabilidad de que un nio con sndrome Gilles
de la Tourette padezca TDA es mucho
mayor que para el resto de la poblacin.
Y, a su vez, requiere unos criterios distintos en cuanto a diagnstico y enfoque
teraputico.

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Qu entidades pueden ser

comrbidas con el TDA?
En la tabla IV se recogen aquellas entidades que han diagnosticado con ms
frecuencia como comrbidas al TDA.

El sndrome de Gilles de la Tourette, consiste en un cuadro de tics mltiples

motores y uno o ms tics vocales que han
estado presentes en algn momento, aunque no necesariamente de forma coincidente; que ocurren muchas veces al da
(habitualmente en brotes), casi todos los
das o intermitentemente a lo largo de un
perodo superior a un ao, y durante este
perodo no ha existido un perodo libre superior a tres meses consecutivos; cuyo inicio es anterior a los 18 aos; y que no se
debe a los efectos de una sustancia o a
una condicin mdica general. A veces,

las manifestaciones clnicas de tics hacen

su aparicin por primera vez, despus de
la administracin de metilfenidato en un
nio con TDA o trastorno de conducta.
La comorbilidad con TDA en pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette ha sido estimada en el 40%. No se ha
podido esclarecer si el sndrome de Gilles de la Tourette favorece el desarrollo
de TDA o bien ambos sndromes tienen
un componente gentico compartido. Existe una frecuente asociacin del sndrome
de Gilles de la Tourette con el trastorno
obsesivo compulsivo.
Los trastornos generalizados del desarrollo, en sus formas ms leves, con inteligencia normal, pueden ser muy difciles de separar del TDA. Algunos de los
sntomas que se aproximan a la sintomatologa autista que se pueden hallar en
nios con TDA son:
Estereotipias motoras.
Preocupacin por ciertos temas, objetos o partes de objetos.
Trastorno del lenguaje.
Alteraciones en la pronunciacin.
Pobre comunicacin no verbal.
Problemas de interaccin social.
Ingenuidad.
Las estereotipias motoras pueden estar presentes en el TDA, siendo a veces
difciles de distinguir de un tic. Las estereotipias de los nios hiperactivos que ms
se aproximan a las propias del autismo
son: aleteo de manos, picar con los dedos, balanceo de la cabeza y repeticin
montona de sonidos.
Los nios con TDA pueden mostrar
patrones de conducta obsesivos, relacionados con poca flexibilidad mental y mala tolerancia a los cambios.
Los problemas de lenguaje, muy frecuentes en el TDA, y en ocasiones el primer motivo de consulta por parte de los
padres, comprenden: ecolalias, pobre capacidad expresiva y deficiente comprensin verbal. A veces, el nio con TDA,
en su forma inatentiva, en lugar de ser extremadamente charlatn, es sumamente
callado, aproximndose al mutismo selectivo. Igualmente, la comunicacin derivada de la gesticulacin no verbal puede ser muy limitada o inapropiada.
Un problema, en algunos nios con
TDA, es su falta de habilidad para la interaccin social. Ello puede estar motivado,

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tanto por una cierta ingenuidad, como por

una carencia de empata. Existen dificultades significativas para la interaccin social y la comunicacin. Los aspectos donde esto se pone ms en evidencia son la
empata y la relacin con los compaeros;
lo cual ocurre a partir de dificultades para la comunicacin no verbal y el mantenimiento de una conversacin.
Los trastornos de la comunicacin,
tambin denominados trastornos especficos del lenguaje (TEL), estn muy conectados tanto con la dislexia como con
el TDA. La conexin entre la dislexia y el
TEL parte del dficit fonolgico propio de
ambos trastornos. Una parte de los nios
con TDA muestran como primer sntoma
dificultades fonolgicas, retraso en el lenguaje o ambos problemas. Estos nios tienen un elevado riesgo de presentar dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura.
El trastorno del desarrollo de la coordinacin (TDC) se define como una marcada alteracin en el desarrollo de la coordinacin motora que interfiere significativamente con el aprendizaje escolar o
las actividades de la vida diaria, y no es
debida a una enfermedad mdica general. La comorbilidad entre el TDA y el TDC
se cifra en el 47%. La asociacin de ambas entidades ensombrece el pronstico,
por lo que estos nios van a requerir una
especial atencin para minimizar las repercusiones psicosociales. Es deseable
una intervencin precoz.
Los problemas de conducta constituyen, junto con las dificultades escolares, la repercusin ms negativa del TDA.
A veces, resulta difcil determinar si los
problemas de conducta representan un
trastorno comrbido o son manifestacin
clnica del TDA, pues puede existir un gran
solapamiento sintomtico. La concurrencia de trastorno de conducta (TC), o trastorno de oposicin desafiante (TOD) ha
sido estimada entre el 15 y 60% de nios con TDA. Por el contrario, si se contempla el problema desde la vertiente del
trastorno de conducta, resulta que entre
el 69 y 80% de preadolescentes con trastorno de conducta, presentan los criterios
para TDA. Es importante tener en cuenta
la posible asociacin comrbida con el
uso de drogas y alcohol en la adolescencia y edad adulta.

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Sndrome de Gilles de la Tourette/trastorno obsesivo-compulsivo

Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno autista
Trastorno de Asperger
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
Trastornos de la comunicacin
Trastornos del aprendizaje: dislexia, discalculia, disgrafa
Trastorno del desarrollo de la coordinacin
Trastornos de conducta
Trastornos de ansiedad
Depresin y otros trastornos afectivos

TABLA IV.
Trastornos que
muestran
comorbilidad
con el TDA

TDA: trastorno por dficit de atencin.

La asociacin entre TDA y TOD puede identificarse ya hacia los 3 aos de

edad. Se trata de nios que presentan
conductas manipuladoras orientadas a
obtener una atencin especial mucho antes que los problemas de atencin. Pueden crear serios problemas en la convivencia familiar.
Tanto los TC como los TOD aumentan
en el caso de ambientes familiares perturbados o inestables.
Los trastornos depresivos tambin
muestran una clara comorbilidad con el
TDA. Los estudios actuales apuntan a que
hasta un 30% de los nios con TDA tienen
asociado algn trastorno afectivo (depresin mayor, trastorno bipolar o trastorno
distmico).
Es importante subrayar que, a menudo, algunos sntomas depresivos pasan desapercibidos por los padres, y se
evidencian en la entrevista individual con
el nio. Los padres, conscientes de la sintomatologa del TDA, pueden tener poco
conocimiento sobre los sentimientos de
culpa y problemas del sueo.
Los sntomas depresivos ms frecuentes en nios son: la baja autoestima,
la irritabilidad, la falta de energa, las somatizaciones y los problemas del sueo.
Hay que tener en cuenta que la dificultad
para la concentracin puede ser un sntoma depresivo. Cuando al TDA y a la depresin se aade una personalidad impulsiva-agresiva, aumenta el riego de suicidio.
Por lo que respecta al trastorno bipolar, el solapamiento de sntomas con el
TDA es todava ms marcado. Existen sentimientos de grandiosidad, animo exaltado, realizacin de actos atrevidos, desin-

hibicin en el trato social, absurdidad, fuga de ideas, pensamiento veloz, hipersexualidad, disminucin de la necesidad para dormir, pensamiento muy agudo, intensidad en la direccin de la accin a un
objetivo, incremento de la productividad,
humor irritable y lenguaje acelerado.
Los trastornos de ansiedad, que ya
de por s representan el trastorno psiquitrico ms frecuente en la edad infantil, muestran una elevada comorbilidad
con el TDA. Tampoco aqu va a ser fcil
determinar si el nio ha desarrollado hiperactividad y falta de atencin a causa
de la ansiedad; o si la conducta ansiosa
deriva de una baja autoestima consecuente
al TDA. El nio ansioso muestra un estado permanente de preocupacin o aprensin, difcil de controlar, junto a algunos
sntomas que se confunden con los propios del TDA: inquietud, fatigabilidad,
dificultad para concentrarse, irritabilidad,
tensin muscular y trastorno del sueo. La
ansiedad de los hijos tambin puede pasar desapercibida por los padres. Los nios en que existe esta comorbilidad suelen manifestarse ms lentos e ineficientes
que los que slo tienen TDA.
LA ORIENTACIN TERAPUTICA
La orientacin teraputica del TDA
es compleja y no se resuelve NUNCA
con la administracin de un frmaco concreto. El frmaco tendr un efecto muy
pobre si no se acompaan de otras medidas de ndole psicopedaggica y educativa.
El primer acto teraputico va a consistir en la comunicacin adecuada del
diagnstico de TDA, ofreciendo toda cla-

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TABLA V.
Elementos para
una buena
informacin al
paciente y a su
familia

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El TDA no es una enfermedad. Es un trastorno madurativo, que implica ciertas

dificultades en la capacidad de mantener la atencin, pero que permite una vida
normal, sin limitaciones
Existen cambios evolutivos. La hiperactividad fsica de la niez se transforma, en
la adolescencia, en hiperactividad y dispersin mentales, persistiendo las
dificultades atencionales
No slo afecta al rea acadmica, que suele ser la que ha motivado la consulta.
Puede afectar tambin las relaciones con los padres y con los amigos, el
autoconcepto y la autoestima, el estado anmico, el humor e incluso, a veces, la
propia salud
No existen culpables. Se trata de una alteracin en la bioqumica del cerebro, que
a menudo tiene una base gentica. No es posible controlarse a uno mismo para
dirigir la atencin hacia donde conviene
El entorno y el ambiente son muy importantes para el control del TDA. Conviene
enfatizar en un buen entorno familiar, unos amigos que lo sean de verdad, una
buena escuela y un adecuado cuidado hacia la salud
El hecho de tener un TDA no sirve de excusa para eludir responsabilidades. El
nio y el adolescente deben que ser conscientes de sus dificultades y,
progresivamente, los protagonistas de las acciones teraputicas a emprender

TABLA VI.
Mitos y falsas
creencias sobre
el TDA

Este trastorno va a suponer una sentencia y una limitacin para toda la vida
del nio. Pero las personas con TDA despliegan una gran energa y suelen ser
muy creativas. Solamente les hace falta ser conscientes de sus dificultades
especficas y poner el adecuado remedio
Debido a este trastorno, va a ser torpe y holgazn. Conviene demostrar a la
familia y al propio nio o adolescente (con pruebas psicomtricas, si conviene) que
el TDA no afecta su nivel intelectual. Y recordarles como la biografa de algunas
personalidades clebres (Einstein, Churchill, Santiago Ramn y Cajal,...) sugieren la
existencia de un TDA
Tiene dificultades para conectar con sus amigos. Conviene diferenciar entre
amigos y compaeros y poner nfasis en que los amigos le buscarn por lo que es
y no por lo que aparenta
La medicacin que le prescriban va a actuar como una droga y va a producir
cambios en su personalidad. La medicacin aguza la atencin e intensifica el
auto-control durante unas pocas horas del da, pero no altera la personalidad
Este problema que tengo va a ser la excusa para que mis padres sigan
tratndome como nio y me controlen ms. Se trata de un problema importante
para el adolescente. Es cierto que los padres debern controlarle, de forma
pactada, en sus momentos de inatencin, ya que forma parte del tratamiento. Pero
nuestro objetivo no es que tus padres sigan ejerciendo un control sobre ti, sino que
este control puedas ejercerlo tu mismo
TDA: trastorno por dficit de atencin.

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se de explicaciones y orientaciones. Conviene destacar los aspectos biolgicos y

madurativos del TDA para desculpabilizar a la familia y al nio o adolescente, y
as compensar las mltiples observaciones negativas que han recibido a lo largo de su vida. Conviene insistir tambin
en el componente gentico, si lo hay o si
puede haberlo (y que, a menudo, se descubre en la entrevista con los padres).
La comunicacin del diagnstico a un
adolescente, con sus consiguientes explicaciones, supone un acto retroactivo
para observar todas sus reacciones, ver-

bales y no verbales, que pueda manifestar.

El siguiente paso consiste en la orientacin y coordinacin del tratamiento, as
como de la prescripcin teraputica que
se considere apropiada (de acuerdo con
el paidopsiquiatra). La orientacin y el apoyo psicolgico deben ir dirigidos a la familia y a los profesores, as como al propio paciente, en funcin de la edad. Y
es misin importante del pediatra la coordinacin del equipo de profesionales
que van a tener un papel importante en el
tratamiento de este nio o adolescente.

El abordaje teraputico se fundamenta

en:
Reeducacin de las capacidades de
atencin y concentracin (visual y auditiva). Existen programas especficos.
Apoyo emocional al paciente (segn
la sintomatologa asociada).
Orientacin a los padres.
Orientacin a los maestros.
Medicacin especfica.
Reeducacin
Se trata de sesiones encaminadas a
mejorar los niveles de atencin auditiva y
visual. Existen diversos programas que
tienen un notable xito, siempre que se
utilicen en sesiones individuales, a razn
de 45 minutos dos veces por semana. El
entreno en la atencin y concentracin requiere una constancia para ser eficaz. Se
trata de programas que pueden ser aplicados por maestros, psiclogos o psicopedagogos entrenados. Nosotros hemos
utilizado los que ha preparado el equipo
Albor-Cohs.
Apoyo emocional al paciente
Ya que se trata de un trastorno y no
de una enfermedad, preferimos utilizar el
trmino apoyo emocional que psicoterapia. Las tcnicas cognitivo conductuales son las que han dado mejores resultados. Se trata de que el nio reconozca
sus problemas y dificultades y plantee vas de solucin factibles. Se complementa con tcnicas orientadas a mejorar la autoestima y las habilidades sociales.
Orientacin a los padres
La comunicacin del diagnstico deber ser seguida de una conversacin
tranquila, y a menudo en distintas etapas.
En las tablas V, VI y VII ofrecemos algunos documentos que hemos comprobado de utilidad en la orientacin del paciente y de sus padres.
Orientacin a los maestros
En la escuela y en el instituto, el nio
y el adolescente con un TDA van a pasar muchas horas de su vida, van a recibir formacin y van a aprender a convivir con sus compaeros. La escuela puede ser un lugar muy importante para la
contencin y la educacin del nio con
TDA o puede ser tambin el lugar donde

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se presenten los primeros sntomas de inadaptacin y de un fracaso personal que

es mucho ms grave que el fracaso escolar. Por lo tanto, debemos incluir la escuela y los maestros en el plan de tratamiento global del nio con TDA.
Los maestros necesitan saber que el
TDA existe y que no es un mito. Y que
su alumno con TDA no es ms torpe que
los dems: podr trabajar a buen ritmo si
se le estimula adecuadamente. Para ello,
hace falta prevenir, estructurar, organizar
perodos de trabajo de corta duracin, establecer una estrecha relacin con el alumno, individualizar la enseanza y utilizar
refuerzos positivos. Y el maestro debe
comprender (recordando que comprender no equivale a aceptar) tambin que el
alumno mostrar alteraciones en su conducta cuando la tarea sea demasiado difcil, de larga duracin, con supervisin
excesiva o en situaciones de conflicto emocional.
Tratamientos ineficaces
Se han demostrado ineficaces los tratamientos basados en psicoterapia psicodinmica, terapia familiar, entrenamiento
autgeno, aromaterapia, dietas especiales y tratamientos optomtricos.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico, combinado con las dems pautas teraputicas expuestas, garantiza una normal
adaptacin del nio con TDA y acta como prevencin de otras patologas y situaciones comrbidas.
Muchos padres son reticentes al tratamiento farmacolgico, pues ha ido acompaado de mala prensa. Conviene dar todas las explicaciones, desde la argumentacin, sobre los efectos positivos de
la misma. Y aportar los datos que indican
que los pacientes con TDA que han recibido tratamiento farmacolgico (siempre y cuando se hayan llevado a cabo los
dems aspectos propuestos en el esquema teraputico) son capaces de escuchar mejor y esforzarse ms, muestran
ms inters por la escuela, terminan antes las tareas, tienen ms capacidad de
iniciativa, mejoran la presentacin de los
trabajos escolares y son ms asequibles
y serviciales.

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Comprender su trastorno: su impulsividad, su facilidad para despistarse y el

incumplimiento de rdenes a pesar de las reiteradas promesas de cambio
Vivir el presente. Establecer unas metas simples y concretas, a corto plazo: el nio
con TDA olvida fcilmente

TABLA VII.
Orientaciones
educativas a la
familia

Establecer las directrices educativas, de manera clara y constante

No dejarse contagiar de su inquietud. La educacin de un nio o un adolescente
con TDA cansa y agota, pero la efectividad de las actitudes educativas va a
depender de la conducta adulta que los padres consigan mantener
Ni los castigos ni los premios han demostrado ser efectivos en el manejo del nio
con TDA, aunque pueden estar justificados en algunas ocasiones. Las amenazas
de castigo o las promesas de premios son aun ms ineficaces
Organizar la rutina y los horarios de la vida cotidiana en casa para los das
laborables y tambin para los fines de semana
Descubrir las actividades del hogar que sean ms relajantes para el nio y sus
padres, favoreciendo las actividades que reduzcan la tensin ambiental
Evitar las situaciones en que sea previsible un fracaso (ceremonias largas o visitas
a casas con espacios reducidos). Conviene no exponerlo a una situacin que
pueda resultar humillante para l y para el entorno
Controlar y contener la propia angustia y no depositarla en el hijo
Educar la autoestima

Actualmente, en nuestro pas, el frmaco de eleccin es el metilfenidato (Rubifen), que utilizamos a la dosis de 0,6
mg/kg/da, repartidos en dos dosis (maana y medioda). En algunas ocasiones,
hemos recomendado una tercera dosis a
la hora de la merienda (nunca ms tarde
de las cinco y media de la tarde). Recomendamos el tratamiento discontinuo (solamente los das lectivos), si bien al inicio
del tratamiento proponemos que ste se
realice incluso durante los fines de semana. De esta manera, permitimos que
los propios padres observen los efectos
de la medicacin y que stos no queden
solamente relegados al mbito escolar.
Conviene informar a los padres de que
la medicacin psicoestimulante es eficaz
en un alto porcentaje de nios afectados
por el TDA, aunque no en la totalidad. Por
ello, convendr hacer un seguimiento de
la evolucin del nio tanto en la casa como en la escuela.
Asimismo, hay que informar convenientemente sobre los escasos efectos secundarios (excitabilidad, tics, anorexia, dificultades para conciliar el sueo, ansiedad
y abdominalgias), que suelen desaparecer
tras las primeras semanas de tratamiento.
En una serie longitudinal, no hemos observado ninguna detencin en la curva de crecimiento. Habr que informar, asimismo,
sobre posibles prejuicios con respecto a la
medicacin y desmentir posibles falsas creencias que tengan los padres.

El metilfenidato, aun siendo un derivado anfetamnico, utilizando la dosis teraputica recomendada, no es una droga
ni acta como tal. Y, sobre todo, no incide en una mayor incidencia de hbitos txicos o consumo de substancias en la adolescencia. Bien al contrario, segn indican diversos estudios, el tratamiento adecuado y bien controlado del TDA es un
factor de proteccin ante el consumo de
substancias (un posible trastorno comrbido o una complicacin del TDA).
Uno de los problemas de la administracin del metilfenidato es que muchos
nios olvidan la dosis del medioda, especialmente si se quedan al comedor escolar. La prxima aprobacin de una formulacin de absorcin retardada va a facilitar el cumplimiento teraputico.
Cuando el TDA se asocia a sintomatologa depresiva, la asociacin de metilfenidato a un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina suele mejorar espectacularmente la respuesta teraputica. Hemos obtenido muy buenos resultados con la asociacin a la sertralina.
Cuando el TDA se asocia a trastornos
de conducta importantes, la asociacin a
bajas dosis de risperidona (Risperdal)
suele ser de gran eficacia para obtener
un mejor control. Esta asociacin se ha
mostrado til tambin cuando existen tics
simples.
Cuando existe una importante falta de
control de impulsos y la respuesta al me-

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tilfenidato es insuficiente, ha sido eficaz

la asociacin del mismo al topiramato.
Uno de los problemas que se han planteado es la actitud a seguir cuando no observamos una respuesta adecuada al metilfenidato. Se han propuesto distintos frmacos. En nuestra experiencia, hemos obtenido buenos resultados con la nortriptilina (Paxtibi), un antidepresivo tricclico que se administra en una nica dosis nocturna, as como con la venlafaxina, un antidepresivo que tiene un efecto
serotoninrgico y noradrenrgico en funcin de la dosis empleada. La prxima comercializacin en nuestro pas de la atomoxetina abre nuevas expectativas en
este campo.
PARA CONCLUIR
Un nio con TDA tiende a crear a su
alrededor el tipo de actitud ambiental que
menos le conviene. A menudo, existe una
afectacin del dilogo y la comunicacin
entre el nio y los padres, generando angustia en ellos. Y el crculo vicioso se cierra cuando la angustia de los padres origina ms hiperactividad, ms impulsividad y ms ansiedad en los hijos. Hemos
conocido historias de fracaso en las relaciones padres-hijos, llegando incluso,
en ocasiones, al enfrentamiento. Se trata
de un trastorno que puede originar graves problemas en la esfera bio-psico-social del nio.
Trabajando juntos los profesionales
de la salud (pediatras, paidopsiquiatras,
psiclogos, pedagogos...), las familias y
los maestros, sin olvidar la implicacin activa del propio paciente en cuanto sea posible, podremos alcanzar nuestro objetivo final: ayudar al nio y al adolescente
con TDA a ser un adulto competente, au-

578

toconfiado y con autoestima. El esfuerzo

bien merece la pena.

dficit de atencin. Aporta consejos para las

distintas situaciones con que se pueden encontrar.

BIBLIOGRAFA

6.*

Los asteriscos reflejan el inters del artculo a

juicio del autor.
1.***

Menndez I. Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad: clnica y diagnstico. Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc 2001; 4: 92-102.
Amplia revisin actualizada sobre el tema. Adems de revisar los aspectos del diagnstico y
tratamiento, aborda el tema de la comorbilidad
y las caractersticas de la adaptacin escolar.
2.***

Pascual-Castroviejo I. Enfermedad comrbida del sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol 2002;
35: 11-7.
Artculo muy importante para comprender a fondo los aspectos de la comorbilidad y las implicaciones que supone de cara al tratamiento.
Resalta como dicha comorbilidad es un factor de riesgo sobre el pronstico del trastorno.
3.**

Pea JA, Montiel-Nava C. Trastorno por

dficit de atencin/hiperactividad: mito
o realidad? Rev Neurol 2003; 36: 173-9.
A partir de las crticas que ha recibido el diagnstico de trastorno por dficit de atencin, los
autores se plantean un anlisis crtico para demostrar su existencia y justificar la falta de acuerdo en las prevalencias, instando a la necesidad de elaborar unos criterios fidedignos y comunes.
4.*

Giedd J. ADHD and Substance Abuse. Medscape Psychiatry & Mental Health 2003; 8(1). www.medscape.com/viewarticle/456199_print.
Artculo que pone de manifiesto la relacin entre consumo de substancias y el Trastorno por
Dficit de Atencin. No existe relacin entre
el consumo de substancias y la medicacin psicotropa. Al contrario, sta actuara como factor de proteccin.
5.***

Green C, Chee K. El nio muy movido o

despistado. Barcelona: Ediciones Medici, 2000.
Se trata de un libro muy til para los padres, y
que puede ser utilizado en la consulta para que
stos entiendan a sus hijos con un trastorno por

Farr i Riba A, Narbona Garca J. EDAH:

Escalas para la evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Madrid: TEA Ediciones SA,
1998.
Con todas las reservas, se trata de una escala
adaptada a nuestro medio y que es de utilidad
para que los profesores nos informen sobre como ven a su alumno. Valora los dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad, as como los trastornos de conducta.
7.***

Folch J, Aragay M, Bordas M, Guinart

JM, Plans J, Aurich I, Noguera N. Hiperactividad y familia. En: Carencia afectiva, hipercinesia, depresin y otras alteraciones en la infancia y en la adolescencia (Cuadernos de paidopsiquiatra
I). Nria Bassas y Josep Toms (ed).
Barcelona: Laertes SA de Ediciones;
1996.
Artculo muy interesante para comprender las
directrices que requiere la orientacin familiar
en nios con Trastorno por Dficit de Atencin.
De utilidad prctica para el pediatra que desea ayudar a los padres.
8.*

Sabat N, Bassas N, Quiles I. Trastorno

por dficit de atencin (TDA). En: Actitudes educativas, trastornos del lenguaje
y otras alteraciones en la infancia y adolescencia (Cuadernos de paidopsiquiatra
V) Josep Toms (ed). Barcelona: Laertes SA de Ediciones; 1998.
Artculo de revisin sobre el tema.
9.*

Toms J, Bielsa A. Hipercinesia. En: Carencia afectiva, hipercinesia, depresin

y otras alteraciones en la infancia y en
la adolescencia (Cuadernos de paidopsiquiatra I). Nria Bassas y Josep
Toms (ed), Barcelona: Laertes SA de
Ediciones; 1996.
Artculo de revisin. Lo interesante de estos artculos de revisin es que en cada uno de ellos
se abordan nuevos aspectos en la presentacin y en el manejo global del Trastorno por
Dficit de Atencin. La verdad es que se ha escrito mucho sobre el tema porque queda an
mucho por comprender.

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Caso clnico
Irene acudi por primera vez a la consulta, en enero del ao 2000, a la edad
de 10 aos debido a un episodio de ansiedad de separacin. Tena dificultades
para dejar el entorno familiar, con propensin al llanto y negativa a acudir a la
escuela.
Irene es la pequea de dos hermanos. Entre los antecedentes familiares,
destaca que el padre es una persona
bastante nerviosa, el abuelo paterno padece una depresin y un hermano del
padre est diagnosticado de trastorno
bipolar. Entre los antecedentes personales, destaca un parto distcico, con
cianosis neonatal, que requiri reanimacin. El desarrollo psicomotor fue normal
y no constan antecedentes de enfermedades importantes. Irene est en quinto
curso de enseanza primaria y el rendimiento acadmico es normal. Se confirmo el diagnstico de ansiedad de separacin y se hizo un tratamiento con
maprotilina y apoyo emocional, con orientacin familiar. La respuesta al tratamiento
fue muy positiva, dndose el alta al cabo de un ao, pero dejando la puerta
abierta a que pudiera consultar cualquier
nueva incidencia.
Al cabo de cuatro meses, Irene volvi a acudir a nuestra consulta presentando en este momento un cuadro ms
intenso de ansiedad de separacin, con
somatizaciones (cefalea y vmitos) que

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le impedan acudir a la escuela (estaba

ya en sexto curso de Primaria). En este
momento, el rendimiento acadmico empezaba a flojear, especialmente en las
reas de lenguaje. Ante la repeticin del
cuadro se solicit un estudio psicolgico completo.
Los resultados obtenidos nos mostraron los siguientes datos:
Coeficiente intelectual verbal: 105
Coeficiente intelectual manipulativo:
121
Coeficiente intelectual global: 116
Capacidad para mantener la atencin visual de forma sostenida: percentil 70
Calidad de atencin visual: percentil 5
Nivel de ansiedad como rasgo: percentil 80
Nivel de ansiedad como estado: percentil 80
Ausencia de sintomatologa depresiva.
Sintomatologa de estrs importante: percentil 90
El anlisis de las pruebas psicomtricas nos indica que existe una diferencia importante entre los coeficientes verbal y manipulativo (16 puntos), a favor
del segundo, as como una importante
dificultad en la atencin visual. Existe
adems un nivel alto de ansiedad y de
estrs.
Tras la valoracin neurolgica (normal, con la excepcin de un test de Fog
positivo), ante la sospecha de un tras-

torno por dficit de atencin, se instaur tratamiento mdico con metilfenidato (15 mg al da), adems de las debidas explicaciones a Irene, a sus padres,
y a la escuela. Se orient adems hacia
un tratamiento de estimulacin de atencin y concentracin, y se pautaron controles trimestrales.
Se lleg a la hiptesis de que Irene, con un nivel intelectual normal-alto,
presentaba unas dificultades de atencin y concentracin que ella no saba
ni poda controlar. Esta situacin le ocasion una situacin de estrs, cuyo desenlace fue el cuadro de ansiedad por
separacin con somatizaciones, que motiv la consulta.
Irene ha acudido este mes de junio
pasado a la consulta, para efectuar el
control de final de curso. Ha seguido
tomando el metilfenidato (entre 15 y 20
mg diarios) durante el perodo lectivo. Ha
terminado el segundo curso de enseanza secundaria con 8 sobresalientes,
aunque reconoce sus dificultades en el
rea de ortografa. Est satisfecha y contenta. No ha vuelto a presentar ningn
trastorno de ansiedad ni ninguna somatizacin. Adems ha hecho su crecimiento
y desarrollo dentro de los parmetros de
la normalidad, con la aparicin de la menarquia a los 11 aos y 9 meses.
En esta ltima entrevista, la madre
de Irene me coment: Le voy a enviar
algn da a mi marido, doctor, pues ya
he descubierto que tiene lo mismo que
Irene. A ver si an lo puede arreglar....

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ALGORITMO:
ELEMENTOS
PARA EL
DIAGNSTICO
DE UN
TRASTORNO
POR DFICIT
DE ATENCIN

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ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO DE UN TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN

PROBLEMAS QUE PRESENTA

Dificultades en la concentracin
Distraccin-falta de atencin
Impulsividad
Problemas rendimiento escolar
Problemas de conducta
Otros

Presenta este paciente un trastorno por dficit de atencin?

Existe comorbilidad?
Cul es la intensidad?

EVALUACIN GENERAL
Mdica:
Anamnesis y exploracin
Desarrollo
Neurolgico
Visin y audicin
Otros (segn casos)
Emocional:
Historia y entrevista
Familia-ambiente
Medio familiar:
Medio escolar
Actividades extraescolares

EVALUACIN DE LOS COMPONENTES

ESPECFICOS DE ATENCIN Y
CONDUCTA
Escalas:
Padres
Maestros
Paciente

Capacidades:
Verbales
Lenguaje
Visuales
Secuenciales

Entrevistas

Memoria

Observacin directa:
En la consulta
En el aula

Habilidades motoras
Habilidades para resolver problemas
Inteligencia
Rendimiento acadmico

EVALUACIN DE FACTORES
DE VULNERABILIDAD SECUNDARIA
Autoestima
Sociabilidad
Interaccin familiar
Conducta escolar

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EVALUACIN DE LAS FUNCIONES

COGNITIVAS Y ESCOLARES

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ALGORITMO:
TRATAMIENTO
DEL TDA

TRATAMIENTO DEL TDA

ESTRATEGIAS FAMILIA

ESTRATEGIAS EN LA ESCUELA

Establecer rutinas
Tratar problemas de conducta
Dar encargos
Responsabilidades familiares

Ambiente contenedor
Apoyo
Refuerzo
Expectativas ajustadas

DIAGNSTICO ADECUADO
+
Descripcin del grado de vulnerabilidad
e intensidad

EDUCACIN
Nio - Padres - Maestros

MEDICACIN
Estimulantes
Antidepresivos
Otros
Requisitos:
Criterios estrictos
Tratamiento individualizado
En combinacin con otras medidas
Control mdico

ESTRATEGIAS ESPECIALES
Educacin especial (?)
Psicoterapia de apoyo
Terapia familiar

OTRAS ESTRATEGIAS
Nio:
Habilidades sociales
Tcnicas de estudio
Tutora
Terapia cognitiva
Padres:
Tcnicas de modificacin de la conducta
Grupos de apoyo

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ALGORITMO:
EVOLUCIN
DEL TDA
(Grfico
adaptado y
modificado del
original de
Modelo
Conceptual del
TDA-H, de
E.M. Garca
Prez y A.
Magaz Lago.
Madrid: Grupo
Albor; 2000.

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EVOLUCIN DEL TDA

Trastorno por dficit de atencin

Atencin sostenida muy breve

Abandona antes de terminar
Focalizacin selectiva

Inquietud o movimientos excesivos

(no siempre presentes)

No sigue instrucciones, no cumple rdenes. Recibe castigos. Escasos elogios

Retrasos cognitivos
Conflictos emocionales por falta de control
Torpeza motriz

Problemas de conducta con los padres,

los profesores, los compaeros

Siguen los castigos. Faltan elogios

DFICIT GENERALIZADO DE APRENDIZAJE

Habilidades curriculares

BAJO RENDIMIENTO O
FRACASO ESCOLAR

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Habilidades sociales

Habilidades de autonoma personal

COMORBILIDAD:
Inadaptacin
Ansiedad
Autoconcepto negativo
Baja autoestima
Etc.