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Historia Clinica PDF
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Historia clnica
I. CASTRO
M. GMEZ
INTRODUCCIN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos, siendo el
conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo
existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y
el tratamiento y con letra legible.
La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo
de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
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FARMACIA HOSPITALARIA
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLNICA
un orden preestablecido.
A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
Datos relativos al centro.
- Nombre, direccin, telfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
Datos de identificacin del paciente.
- Nombre y apellidos.
- N de historia clnica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisin y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnstico principal.
- Otros diagnsticos (si procede).
- Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica,
exploraciones complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas).
Hoja de Historia Clnica
Hojas de Curso Clnico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la
evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermera
La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la valoracin que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que
ha de prestrsele.
Hojas de seguimiento de enfermera
En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
HISTORIA CLNICA
Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirfano
Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del
paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros
controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas
ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
Hojas de prescripciones mdicas
La normativa para la cumplimentacin de dichas
hojas es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia
farmacolgica como no farmacolgica, mientras que
en otros hospitales se hace en hojas independientes. En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La
prescripcin debe ser completa es decir debe constar el
nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis,
va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las
prescripciones mdicas constan de dos partes, una
en la que se prescribe la terapia farmacolgica y
otra en la que se prescribe la terapia no farmacolgica (dieta, movilizacin del paciente, controles a
realizar, frecuencia, etc). Asmismo debe especificarse si se ha solicitado determinacin de niveles
plasmticos de algn medicamento. Semanalmente
debe realizarse revisin de todas las prescripciones
mdicas del paciente.
En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada.
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios
y hojas de exploraciones especficas por Servicios
Hojas de Anatoma Patolgica.
Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico.
Hoja de programacin de exploraciones.
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FARMACIA HOSPITALARIA
APARTADOS DE LA HISTORIA
CLNICA Y SU CONTENIDO(2-8)
HISTORIA CLNICA
Tratamiento: Prescripciones mdicas
y Hoja de medicacin de enfermera
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FARMACIA HOSPITALARIA
En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden
confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen
observando cmo se comporta el paciente, escuchando
cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a
las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas.
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La
medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado.
Valoracin
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente
incluyendo tambin la evaluacin de la terapia
que recibe.
El farmacutico debe tener en cuenta si alguno de los
problemas que presenta el paciente pueden ser debidos
a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le
pueda predisponer a desarrollar algn problema. Asmismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria
y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente.
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se
debe establecer un plan.
Obtencin de informacin de las historias clnicas
El farmacutico clnico debe ser capaz de obtener, a
partir de las historias clnicas, toda la informacin que
puede tener relacin o influir en la farmacoterapia que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma ms
eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o seccin de la Historia Clnica y su contenido, hace la documentacin de la informacin y la recogida u obtencin
de datos ms eficiente. Debe tenerse en cuenta que cierta informacin puede obtenerse en ms de un apartado
de la historia clnica, siendo a veces necesario obtener
dicha informacin de los profesionales sanitarios que
atienden al paciente o del propio paciente.
El objetivo principal del farmacutico al obtener informacin de la historia clnica, es la monitorizacin de
la farmacoterapia que recibe el paciente. El sistema de la
historia clnica orientada por problemas ha demostrado ser tambin un sistema idneo para el farmacutico.
Por lo tanto, el primer paso en el proceso de la monitorizacin farmacoteraputica es la recogida de informacin para crear una base de datos(10).
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HISTORIA CLNICA
Figura 1. Recogida de informacin de pacientes con funcin renal deteriorada
Da 1 intervencin: _______________
Otros:________
ETIQUETA
(Nombre, N.H., Edad, Cama)
_______
_______
DIA INGRESO:___________________
DIA ALTA: _______________________
PES:________kg TALLA_________cm
DATOS BIOQUIMICOS
DIA
Na+ SERICO
UREA SERICA
CREATININA SERICA
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Frmula (c-g)
VOLUMEN DE ORINA 24 h
Na+ EN ORINA
UREA EN ORINA
CREATININA EN ORINA
ACLARAMIENTO DE CREATININAOrina
DATOS MICROBIOLOGICOS
DIAGNOSTICO:__________________
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FARMACIA HOSPITALARIA
FARMACO
PAUTA/
DOSIS
VIA
FECHA
INICIAL
FECHA
FINAL
OBSERVACIONES
PAUTA
RECOMENDADA
HISTORIA CLNICA
cripcin de la valoracin y las recomendaciones necesarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacutico as como con informacin sobre cmo y dnde localizarle para el seguimiento.
Por lo tanto el farmacutico debe registrar en
definitiva: la informacin en la que basa sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas en lo concerniente a la farmacoterapia de un paciente especfico y las acciones emprendidas que afectan a
dicha farmacoterapia.
Actualmente la posibilidad de recoger la informacin de forma informatizada ha supuesto un gran avance.
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LISTA DE PROBLEMAS
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NOTAS SOAP
Como se ha dicho antes, el farmacutico puede utilizar tambin este sistema, para el abordaje de cada uno
de los problemas.
Datos subjetivos: que se obtienen en aquellos lugares de la historia clnica en donde hay anotaciones del
resto de profesionales, o hablando con dichos profesionales o con el propio paciente.
Datos objetivos: principalmente resultados de las
pruebas analticas y la medicacin que est recibiendo
el paciente.
Evaluacin: mediante los datos objetivos y subjetivos encontrados, el farmacutico debe hacer
una evaluacin de la farmacoterapia que recibe el
paciente. Debe valorar si alguno de los problemas
del paciente puede estar producido por los frmacos
que recibe y si todos los problemas estn tratados.
Si la farmacoterapia que est recibiendo est indicada
para este paciente, la dosis, duracin, posibilidad de
interacciones, aparicin de efectos adversos, respuesta a la misma, aparicin de nuevos problemas,
etc. Esto debe realizarse con todos los nuevos frmacos que se vayan prescribiendo al paciente.
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PLAN
Una vez evaluada la farmacoterapia debe establecerse un plan farmacoteraputico en el que el farmacutico recomiende la terapia ms idnea para ese paciente en concreto, va y forma de administracin,
parmetros a monitorizar para evaluar eficacia y toxicidad y objetivos a conseguir.
Los comentarios o cambios que el farmacutico
considere que han de realizarse en el plan farmacoteraputico deben comunicarse al mdico personalmente, por telfono o preferiblemente por escrito, con el fin de que conste la intervencin del
farmacutico en la historia clnica del paciente. Para dicha comunicacin puede utilizarse una hoja
como la descrita en la Figura 2.
BIBLIOGRAFA
1. Normativa de uso y ordenacin de la Historia Clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, 1993.
2. Bonal de Falgs J, Castro Cels I. Manual de formacin
para farmacuticos clnicos. Ed. Daz de Santos
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FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 2.
Observacions:
FAH12
.................................................................
HISTORIA CLNICA
1989.
3. Michael F. Shephard. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Reviewing patient
medical charts (module I). American Society of
Hospital Pharmacists, 1992.
4. Mason NA, Shimp LA. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Building a pharmacists patient data base (module II). American Society of Hospital Pharmacists, 1993.
5. Shimp LA, Mason NA. Clinical Skills Program:
Advancing Pharmaceutical Care. Constructing a
patients drug therapy problem list (module III).
American Society of Hospital Pharmacists, 1993.
6. Jones WN, Campbell S. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Designing and recommending a pharmacist's care plan (module IV).
American Society of Hospital Pharmacists, 1994.
7. Frye CB. Clinical Skills Program: Advancing Pharmaceutical Care. Monitoring the pharmacist's care
plan (module V). American Society of Hospital
Pharmacists, 1994.
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8. Keith TD, Foster Jr MT. Drug Therapy Monitoring en Handbook of Instutional Pharmacy
Practice, 3a Edicin. Editorial Brown TR.
ASHP 1992; 273-278.
9. Lawrence R, Borgsdorf, and Mosser RS. The problem-oriented medical record: an ideal system for
pharmacist involvement in comprehesive patient care. Amer J. Hosp. Pharm 1973; 30: 904-907.
10. Lloyd LH, Gourley DR, Herfindal ET. Workbook for
Clinical Pharmacy and Therapeutics. 5. Edicin,
1988.
11. Canaday BR & Yarborough PC. Documenting
Pharmaceutical Care: creating a standard. The Annals
of Pharmacotherapy 1994; 28: 1292-1296.
12. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC. Documenting
the clinical pharmacist's activities: back to basics.
Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1988; 22:
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13. Lacy CF, Saya FG, Shone RR. Quality of Pharmacists
documentations in patients medical records. Am J
Health-Syst Pharm 1996; 53: 2171-2175.
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