FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

EXACERBACIN de la
EPOC

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Alejandro Casas
Especialista en Neumologa
Medicina Interna

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Febrero de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Enero de 2009

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico
Departamento de Educacin
y Docencia

Gua de prctica clnica

EXACERBACIN de la EPOC
Definicin:
Exacerbacin es un empeoramiento sostenido de la condicin del paciente con EPOC, que se
manifiesta por la aparicin de nuevos sntomas respiratorios o aumento de los ya existentes
(disnea, aumento de volumen y purulencia del esputo), que obliguen a modificar su manejo
habitual.
Causas :
1. Infeccin traqueobronquial (50% de los casos restantes)
2. Otras :
Polucin ambiental (inhalacin de gases sustancias irritantes)
Mal manejo de secreciones en la va area (disminucin de la humedad)
Hipertensin pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar, etc)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Administracin inapropiada de oxgeno de otros medicamentos
(hipnticos, tranquilizantes, beta-bloqueadores, etc.)
Reflujo gastroesofgico y/o broncoaspiracin
Miopatas otras causas de fatiga de los msculos respiratorios
Otras
3. Causa no identificada (mas de 30 % de los casos)
Cuadro clnico
La exacerbacin se manifiesta por sntomas y signos respiratorios y sistmicos.
Respiratorios: Aumento de la disnea, aumento de la tos, aumento del volumen del esputo,
aumento de la purulencia del esputo, respiracin rpida y superficial y sibilancias.
Sistmicos: Fiebre, taquicardia, edema de miembros inferiores, alteracin del estado mental
Valoracin de la severidad
Se basa en la historia clnica y el examen fsico, la medicin de los gases arteriales y otras
pruebas de laboratorio (Tabla 1).
Tabla 1. Exacerbacin. Clasificacin de la severidad_____________________
LEVE - Manejo ambulatorio
La intensidad de los sntomas no pone en peligro la vida del paciente
No tiene enfermedad concomitante o si la tiene est bien controlada
No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en los seis meses anteriores
Tiene apoyo domiciliario adecuado
Tolera la va oral
MODERADA Manejo en urgencias o en salas generales
Antecedentes
o EPOC moderada o severa
o Ha requerido hospitalizacin por EPOC en los ltimos seis meses
o Tiene enfermedad concomitante severa
o Requiere oxgeno permanente

o No ha respondido al tratamiento ambulatorio

Sntomas y signos
o Aumento o desarrollo sbito de disnea
o Dificultad respiratoria severa en reposo: ortopnea, uso de msculos
accesorios, aleteo nasal, retracciones intercostales
o Aumento o aparicin de cianosis
o Arritmias de comienzo reciente
o Signos de falla cardiaca. Edema de aparicin reciente
o Inestabilidad hemodinmica
No tolera la va oral
Presenta dificultad para el diagnstico diferencial
No cuenta con el apoyo o los recursos necesarios para el manejo domiciliario

SEVERA Manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo

Paro respiratorio
Confusin, somnolencia, letargia o coma
Ortopnea.
Uso de msculos accesorios de la respiracin, respiracin bucal, aleteo nasal,
incapacidad para hablar de corrido
Signos de fatiga de los msculos de la respiracin: alternancia de respiracin
abdominal y respiracin costal superior, perodos de taquipnea y perodos de hipopnea
o apnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejora de la
disnea
Frecuencia respiratoria > 35/min
Arritmias severas
Inestabilidad hemodinmica shock
Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria recibiendo oxgeno (PaO2 < 50 mmHg
a nivel del mar o PaO2 < 45 mmHg a ms de 2500 m sobre el nivel del mar)
Hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mmHg a nivel del mar o PaCO2 > 40 mmHg a
ms de 2500 m sobre el nivel del mar) con acidemia (pH < 7.30)
________________________________________________________________________
Exmenes paraclnicos

Gases arteriales. Deben medirse antes de iniciar la administracin de oxgeno. Son esenciales
para valorar la severidad de la exacerbacin, identificar a los pacientes que tienen o pueden
desarrollar acidemia respiratoria y, eventualmente, requieran apoyo ventilatorio (tablas 15 y
16). No se recomienda la pulso-oximetra para la valoracin inicial del paciente con
exacerbacin por cuanto no da informacin sobre la PaCO2 y el pH.
Radiografa del trax. Se recomienda en todos los pacientes con exacerbacin moderada o
severa; es til para el diagnstico diferencial.
Electrocardiograma. Se recomienda en todos los pacientes con exacerbacin moderada o
severa.
Gram y cultivo del esputo. Se recomienda su realizacin en los pacientes con exacerbacin
moderada o severa que tengan expectoracin purulenta persistente, en quienes haya fracasado
el tratamiento antibitico emprico inicial o hayan recibido antibiticos recientemente.

Pruebas de funcin pulmonar. La espirometra no tiene valor para la evaluacin de la

severidad de la exacerbacin. El flujo espiratorio pico tampoco tiene valor para la evaluacin
de la severidad inicial pero puede ser til para su seguimiento.
Otros exmenes.
Cuadro hemtico. Debe realizarse en todos los pacientes que acuden a urgencias o se
hospitalicen. Permite identificar el grado de eritrocitosis (hematocrito > 55%) indicativo de
hipoxemia crnica, la presencia de anemia sugestiva de sangrado y la presencia de
leucocitosis o leucopenia.
Electrolitos, nitrgeno ureico y creatinina. Se recomienda su medicin en los pacientes que
reciben diurticos, corticosteroides, -2-adrenrgicos en dosis altas o que presenten alteracin
de la conciencia, arritmias o signos de debilidad o fatiga muscular.
Glicemia. Se debe medir en diabticos y en quienes reciban corticosteroides sistmicos.
Diagnstico diferencial. Se presenta en la tabla 2.
Tabla 2. Patologas que pueden simular una exacerbacin____________________
Neumona
Falla cardiaca / edema pulmonar
Arritmias
Embolismo pulmonar
Neumotrax
Fracturas costales / trauma del trax
Uso inapropiado de hipnticos, tranquilizantes, diurticos, beta bloqueadores
_______________________________________________________________
Tratamiento
Exacerbacin leve - Tratamiento ambulatorio
Broncodilatadores de accin corta: -2-adrenrgicos y anticolinrgicos ajustando la dosis
y la frecuencia de administracin a la respuesta al tratamiento (Tabla 3).
Corticosteroides orales (Tabla 4).
Antibiticos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las vas areas: aumento
del volumen y purulencia del esputo y fiebre > 38.5 (Tabla 5)
Oxgeno. Iniciar a flujo bajo (cnula nasal a 2 L/min) ajustando la dosis a la respuesta al
tratamiento.
Educacin sobre el uso apropiado de los broncodilatadores y el oxgeno y sobre los
sntomas que indiquen la necesidad de acudir al hospital.
Exacerbacin moderada Tratamiento en urgencias o en salas generales

Oxgeno. Es la piedra angular del tratamiento intrahospitalario de las exacerbaciones.

Como existe el riesgo de hipercapnia progresiva se recomienda medir la gasimetra arterial
antes de iniciar su administracin. Iniciar dosis baja (cnula nasal a 2 L/min o mscara de
Venturi al 24 o 28%). Se debe controlar la gasimetra arterial a las dos horas; si persiste la
hipoxemia sin retencin de CO2 se puede aumentar el flujo o la concentracin de oxgeno
hasta controlar la hipoxemia. Si hay retencin de CO2 intensificar el tratamiento
broncodilatador agregando eventualmente aminofilina endovenosa y vigilando el estado de
conciencia y la evolucin gasimtrica de la hipercapnia para decidir si se contina el
tratamiento en el piso o si se traslada a la unidad de cuidados intensivos.

Broncodilatadores -2-adrenrgicos de accin corta y/o anticolinrgicos.

Recomendamos utilizar dosis altas con inhaladores de dosis medida (IDM) con
aerocmara (espaciador) en cuanto sea posible. En el paciente debilitado o muy disnico
deben administrarse con micronebulizadores (Tabla 3).
Fisioterapia respiratoria. No hay acuerdo sobre su utilidad. Las tcnicas clsicas de
vibracin, percusin y drenaje postural slo se deben utilizar en casos muy seleccionados:
hipersecrecin de moco y atelectasia. Los ejercicios respiratorios, las tcnicas de control
de la disnea y de manejo de secreciones asistidos por la fisioterapeuta respiratoria pueden
ser tiles en el paciente con mal manejo de secreciones.
Aminofilina endovenosa. Recomendamos su administracin cuando no hay respuesta
clnica a los broncodilatadores inhalados o se observa hipercapnia progresiva.
Corticosteroides sistmicos (endovenosos u orales - Tabla 4).
Antibiticos. Los recomendamos en pacientes con signos de infeccin bacteriana de las
vas areas: aumento del volumen y la purulencia del esputo y/o fiebre > 38.5 (Tabla 5).
Heparina profilctica.
Hidratacin y nutricin apropiadas

Exacerbacin severa - Tratamiento en unidades de cuidados intensivos

Continuar el tratamiento iniciado en urgencias o en salas generales
Definir la necesidad de ventilacin mecnica no invasiva (Tabla 6) o invasiva (Tabla 7)
Fisioterapia respiratoria. Los ejercicios respiratorios, las tcnicas de control de la disnea y
de manejo de secreciones asistidos por la fisioterapeuta respiratoria pueden ser tiles en el
paciente con mal manejo de secreciones.
Antibiticos (Tabla 5)
Tabla 3. Broncodilatadores

Agentes 2-agonistas
Nombre
Salbutamol

Presentacin

Dosis sugerida
(adultos)

Dosis sugerida
(nios)

2 a 4 inhalaciones cada 20
minutos.
Duracin: ver texto
2.5 a 5 mg en 2-3 mL de
solucin salina (0.5 a 1
mL) cada 20 minutos
Duracin: ver texto

IDM
- 100 g/inhalacin
Solucin
para nebulizar
1 mL / 5 mg /20 gotas*
1 gota* = 250 g

Terbutalina

Solucin para nebulizar

10 mg/mL

Ipratropium

IDM
- 18 g/inhalacin

2 a 4 inhalaciones cada 20
minutos
Duracin: ver texto
50 a 150 g/kg (min 1.25
mg, max 2.5 mg) en 2 - 3
mL de solucin salina cada
20 minutos
Duracin: ver texto
2 5 mg en 5 mL de 2 5 mg en 5 mL de
solucin salina cada 20 solucin salina cada 20
minutos
minutos
Duracin: ver texto
Duracin: ver texto

Anticolinrgicos
2 3 inhalaciones cada
20 minutos
Duracin: ver texto
Solucin para nebulizar 0.25 0.5 mg (20 a 40
1 mL / 0.25 mg / 20 gotas) cada 20 minutos
Duracin: ver texto
gotas / 1 gota= 12.5 g

1 - 2 inhalaciones cada 20
minutos
Duracin: ver texto
100 a 250 g (8 a 20 gotas)
cada 20 minutos
Duracin: ver texto

Tabla 4. Corticosteroides en la exacerbacin. __________________________

Indicaciones
o
Exacerbacin moderada o severa.
o
Uso previo de corticosteroides sistmicos o inhalados en dosis alta.
o
Buena respuesta a los corticosteroides durante una exacerbacin anterior
o
Ausencia de respuesta clnica al tratamiento con broncodilatadores inhalados.
o
Presencia de sibilancias durante la exacerbacin..
o
Exacerbacin en paciente con EPOC severa.
Dosificacin
o
40 mg/da por un perodo mximo de dos semanas
o
Intolerancia a la va oral: hidrocortisona 100 mg cada 12 horas
______________________________________________________________________

Tabla 5. Antibiticos recomendados___________________________________

Exacerbaciones leves: amoxacilina, ampicilina, doxiciclina o trimetroprim-sulfametoxazol
a menos que se hubiesen utilizado recientemente.
Exacerbaciones moderadas a severas (o cuando en las leves no ha habido respuesta a los
antibiticos previamente sealados): -lactmicos/inhibidor de -lactamasas,
cefalosporinas de segunda o tercera generacin, nuevos macrlidos o nuevas
fluoroquinolonas con actividad antineumococo. Como la mayora de los estudios
controlados fueron realizados con amoxacilina, tetraciclina y trimetropim-sulfametoxazol
antes de la emergencia de bacterias multiresistentes, no los recomendamos en
exacerbaciones de esta severidad.
Situaciones particulares. Si hay sospecha de Streptococcus pneumoniae resistente a la
penicilina recomendamos fluoroquinolona con actividad antineumococo. Si hay sospecha
de Pseudomona aeruginosa (esputo purulento permanente, bronquiectasias, uso reciente
de antibiticos de amplio espectro) recomendamos ciprofloxacina, cefalosporinas de
tercera generacin con actividad antipseudomona, piperacilina-tazobactam o imipenem.
_______________________________________________________________________
La duracin recomendada de la terapia antibitica es de 5 a 7 das en las exacerbaciones leves. En
las moderadas a severas 10 a 14 das.

Tabla 6. Ventilacin mecnica no invasiva. Indicaciones y contraindicaciones______

Indicaciones
o
Ortopnea con signos de fatiga de los msculos de la respiracin: alternancia de
respiracin abdominal y respiracin costal superior, perodos de taquipnea y
perodos de hipopnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin
mejora de la disnea
o
Frecuencia respiratoria > 35/min
o
Acidemia (pH < 7.30) e hipercapnia ( PaCO2 > 45 mmHg)
Contraindicaciones
o
Paro respiratorio
o
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto del miocardio)
o
Somnolencia, alteracin del estado mental, falta de cooperacin
o
Alto riesgo de broncoaspiracin
o
Anormalidades nasofarngeas
o
Secreciones abundantes y viscosas
o
Ciruga facial o gastroesofgica reciente
o
Trauma craneofacial
________________________________________________________________________

Tabla 7. Ventilacin mecanica invasiva. Indicaciones______________________

Paro respiratorio
Estupor, coma
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin o edema pulmonar refractarios)
Indicaciones de ventilacin mecnica no invasiva (Tabla 15) cuando est
contraindicada o no se disponga de este recurso.
Falla de la ventilacin mecnica no invasiva
Hipoxemia refractaria
Comorbilidad que requiera per se ventilacin mecnica invasiva
____________________________________________________________________