HAMILTON JAVIER DELGADO ARGOTE

SECCIN MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
2013

Qu es?

Desbalance
entre
la
suplencia y demanda de
oxgeno
miocrdico,
ocasionado por un sbito
deterioro
del
flujo
sanguneo coronario.

SCASEST
SCACEST

Epidemiologa

1 de 6 hombres, 1 de 7 mujeres. ~3 / 1.000

Disminucin de la mortalidad intra y extra hospitalaria.

Principal causa de muerte en pases industrializados,

para el 2020 en pases en va de desarrollo.

Para el 2030 la principal causa de mortalidad ser:

enfermedad isqumica del corazn.

La prevalencia de SCASEST est en aumento cuando

se compara con el SCACEST.

Factores de riesgo
cardiovasculares

(ENFREC II).Revista colombiana de cardiologa. 2010

Fisiopatologa

Definicin internacional de IAM

Aumento y posterior descenso de biomarcadores

con al menos un valor, mayor al percentil 99 del
lmite superior normal, junto con evidencia de
isquemia miocrdica:
1. Sntomas de isquemia.
2. Cambios electrocardiogrficos que indiquen
nueva
Isquemia.
3. Aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG.
4. Evidencia imagenolgica de prdida de
miocardio viable, o de un trombo coronario.

SCASEST
Se caracteriza por
una
disminucin
critica,
pero
no
completa, de la luz
de la arteria o con
circulacin colateral.
1. IAM sin elevacin
del ST.
2. Angina inestable.

Angina Inestable

Revista colombiana de cardiologa. 2010

Revista colombiana de cardiologa. 2010

Presentacin clnica SCA

Presentacin tpica

Presentacin atpica

Dolor torcico opresivo

intermitente
o
prolongado, irradiado a
brazo
izquierdo
o
mandbula.
Diaforesis.
Nauseas.
Disnea.
Sincope.

Dolor tipo punzada.

Sntomas G.I
Disnea creciente

Ms comn en pacientes
ancianos, mujeres, D.M y
enfermedad renal.

Herramientas diagnosticas
Exploracin clnica.

EKG de 12 derivadas.

Biomarcadores.

Imgenes
Tcnicas no invasivas
Tcnicas invasivas

Exploracin clnica

Descartar las causas no

cardiacas
del
dolor
torcico y los trastornos
cardiacos no isqumicos.

Sndrome de Tietze.
TEP
Diseccin artica.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Pericarditis.
Valvulopata.

EKG
EKG de 12 derivadas
en reposo en los
primeros 10 min.
Depresin
del
segmento ST o la
elevacin transitoria y
cambios en la onda T.
Cambios en Q.

Repetir EKG segn

condicin del paciente.

Cara inferior:
Septo:
Cara anterior:
Cara posterior:

Biomarcadores
Troponinas

Permiten diferenciar entre IAMSEST y una

angina inestable.
Su incremento se da durante las primeras 4 h.
Se consideran positivas por encima del percentil
99 del lmite superior de referencia
Cuando repetir?
Que hay de nuevo?

Rev Esp Cardiol. 2012

Imgenes
Tcnicas no invasivas
Ecocardiografa.
RM.
Perfusin miocrdica
nuclear.
Pruebas de estrs en
pacientes de bajo
riesgo.
Tcnicas invasivas
Angiografa coronaria

Clasificacin del riesgo

Resultado Clnico
GRACE ( Global Registry of Acute
Coronary Events)
TIMI (Thromobolysis in Myocardial
Infarction).
Riesgo de hemorragia
CRUSADE
ACUITY (Acute Catheterization and Urgent
Intervention Triage strategy)

TIMI SCORE
Variables
Edad 65 aos
factores de riesgo tradicionales

Uso de ASA 7 das previos

A.P de estenosis coronaria 50 %

Desviacin del segmento ST en el electrocardiograma

Inicial
Dos o ms episodios de angina en las veinticuatro
horas previas al ingreso
Elevacin srica de marcadores.

Puntaje

Riesgo

0-2

Bajo

3-4

Intermedio

5-7

Alto

Como influye en riesgo?

Riesgo alto o intermedio

requieren arteriografa.
Unidades de cuidado
coronario.

Paciente con mas de 3 vasos

obstruidos se sugiere bypass
coronario.

1 o 2 vasos obstruidos
tratamiento farmacolgico y
PCI con stent.

Tratamiento
Frmacos antiisqumicos
Bloqueadores beta
Inicio en las primeras 24 horas, siempre y cuando no
hayan contraindicaciones
FC<60 ,PAS <90,
Bloqueo AV II o III
Metroprolol inicialmente I.V posteriormente V.O

Nitratos
Sublingual o I.V 0.5mcg/kg/min 5 mcg/kg/min
Vasodilatadora, relaja musculo liso vascular, anti
anginoso. (Taquifilaxia) Nunca en IAM del ventrculo
derecho.

Oxigeno
AHA/ACC recomienda oxgeno suplementario (cnula
nasal a 2-3 lt/min) para los pacientes que presentan
disnea o cianosis

Frmacos antiplaquetarios
ASA
300 mg en dosis de carga. 100 mg/da dosis de

mantenimiento.

Inhibidores del receptor P2Y: Clopidrogel

300 mg VS 600mg como dosis de carga y 75 mg vs

150 mg en dosis de mantenimiento.

Diferencias

Inhibidores del receptor de la

glucoprotena IIb/IIIa
Abciximab.
Eptifibatida.
Tirofiban.

No han demostrado reduccin en la mortalidad.

El nico beneficio significativo que se observo fue
cuando se mantenan durante la angioplastia.

Anticoagulantes

Todo paciente debe ser anticoagulado por lo

menos las primeras 48 horas.
Inhibidores indirectos de la coagulacin
Inhibidores indirectos de la trombina: HNF;
heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
HNF: en pacientes que sangren fcilmente, UCI.
60 U/ Kg en bolo; luego 12U/kg infusin continua .
PTT 1.5- 2 veces control. 6 horas de inicio.

Inhibidores indirectos
del factor Xa: HBPM;
fondaparinux.

Enoxaparina 1mg/kg
cada 12 h. No requiere
mediciones de TTP, ni
TP.

Revascularizacin coronaria

Estratificacin del riesgo

debe realizarse lo antes
posible. (GRACE, TIMI)

Estrategia invasiva muy

precoz (0,5-14 h) frente
a una estrategia invasiva
tarda (21-86 h).

Que cambia en el paciente

anciano?

SCACEST

Se caracteriza por la
oclusin
completa
trombtica de una arteria
coronaria.

30% de pacientes con

IAMCEST se presenta con
sntomas atpicos.

Historia de dolor torcico de

20 min de duracin o ms
que no responde a la
nitroglicerina

EKG
Elevacin del segmento ST, en
el punto J en 2 derivaciones
contiguas y debe ser:

0,25 mV en < 40 aos

0,2 mV en de >40 aos
0,15 mV en en las
derivaciones V2-V3
0,1 mV en otras
derivaciones

Tiempos ideales para Tto.

Terapia de reperfusin.

La angioplastia primaria, ICP,es la estrategia de

reperfusin preferida en pacientes con IAMCEST.

Si la angioplastia primaria no pueda realizarse

dentro de los primeros 120 min desde el PCM, se
considera la fibrinlisis
angiografa.
La terapia de reperfusin esta indicada en todos
los pacientes con sntomas de < 12 h de duracin
y elevacin del ST o bloqueo de rama izq.

Se puede realizar si hay evidencias de

isquemia en curso, incluso cuando los
sntomas se hayan iniciado > 12 h.

Terapia Trombolitica

Contraindicaciones

MANEJO DURANTE LA
HOSPITALIZACIN Y AL ALTA

Unidad coronaria.
Parta todo paciente luego de

terapia de reperfusin.

Monitorizacin.
como mnimo, 24 h desde el

inicio de los sntomas.

Movilizacin.

Valoracin de la viabilidad
miocrdica
PET, R.M, ECO estrs.

Tratamientos a largo plazo

Intervenciones sobre el estilo

de vida y control de los
factores de riesgo.

Tto . antitrombotico. (12- 24

meses)

Beta bloqueadores .

Tto. Hipolipemiante.

Nitratos

IECA, ARA II

Algunas Complicaciones

Trastornos
hemodinmicos.
Falla cardiaca.
Arritmias y trastornos de la
conduccin.

Complicaciones cardiacas
Rotura cardiaca.
Pericarditis.

Rotura septal ventricular.

Aneurismas.