MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA
SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Ciudad Pas Nacionalidad
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia
Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle
No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________ Firma del Solicitante
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario. La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin C34911041450075 C34911041450075 Sabaneta 11/04/2014 Hora: 2:30 pm V 4472430 Ceballos Morales Masculino Jose Esteban Zulia Maracaibo Bolvar 31 10 1960 Maracaibo Venezuela VENEZOLANA Zulia Maracaibo Manuel Dagnino Maracaibo Terraza Del Lago Ii 126 Calle D D-17 02614180778 04140618104 7.0.