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Manejo de Los Corticoides en La Practica Clinica
Manejo de Los Corticoides en La Practica Clinica
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Hora del da
Manejo de los corticoides en la prctica clnica
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, N 1, 2009, 9-18 11 9
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Galofr JC
12 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, N 1, 2009, 9-18 10
C. Accin tisular y unin con los receptores
El cortisol se oxida para convertirse en cortisona por la
accin de la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa
(11HSD) tipo 2, que se halla fundamentalmente en el rin,
aunque tambin se encuentra en hueso y placenta
5
. La reaccin
inversa (reduccin de cortisona para formar cortisol) tiene lugar
de modo preponderante en el hgado por accin de la 11HSD
tipo 1, si bien tambin tiene una actividad importante en ce-
rebro, colon, piel (epidermis) y hueso, en donde su expresin
es mayor que la tipo 2
6
. Por tanto la actividad de este enzima
vara notablemente entre los diferentes tejidos y existe adems
susceptibilidad individual
5,7
(Tabla 1).
Estas reacciones de oxidacin-reduccin son de una impor-
tancia capital, porque la cortisona es un corticoide sin actividad
biolgica. Aunque la glndula suprarrenal puede secretar corti-
sona, la hormona circulante proviene fundamentalmente de la
accin oxidativa de la 11HSD2 (por ello carece de variacin
diurna) y suele ser 1/5 del cortisol circulante (unos 60 nmol/L).
Por su escasa anidad con las protenas transportadoras, la
cortisona circula desligada de las mismas y su concentracin
es similar a la del cortisol libre
5
.
Los corticoides interaccionan con dos receptores nucleares:
el glucocorticoide (GR) y el mineralcorticoide (MR). Se puede
considerar que el "acceso" del glucocorticoide a sus receptores
nucleares debe pasar a travs de la "puerta" de la 11HSD
6
.
GR tiene varias isoformas, si bien las principales son , y P,
cuya concentracin relativa es 1, 0.25 y 0.001 respectivamente.
Los efectos del cortisol estn mediados fundamentalmente por
la isoforma
8
. La distribucin relativa de ambas isoformas en
la clula determina su sensibilidad a los corticoides. Tanto una
disminucin del GR- como una elevada presencia de GR-
genera resistencia a los glucocorticoides
2
.
Una consecuencia terica de la pulsatilidad es la anidad
tisular especca: los dos receptores de corticoides (MR y GR)
tienen diferentes anidades, deben ser ocupados de modo des-
igual y se activan dependiendo la concentracin circulante del
ligando. Por ejemplo, el balance relativo de activacin entre los
dos tipos receptores puede cambiar rpidamente en el curso
de un pulso de cortisol, de modo que las diferencias entre la
distribucin de receptores podra permitir a los pulsos llevar
diferente informacin a los diferentes tejidos
6
.
Es diferente el tiempo en el que los esteroides se en-
cuentran en plasma y el tiempo durante el cual se prolonga
su actividad biolgica tisular. El tiempo para que todo esto
ocurra puede ser desde varias horas a das, dependiendo del
tipo de corticoide. Como se ha indicado, la vida media del
cortisol circulante varia entre 70 y 120 minutos, pero su
accin en los tejidos se prolonga durante unas 8-12 horas.
Por ello, aunque en plasma no se detecta cortisol, su accin
tisular puede estar ejercindose. No obstante, a veces hay
escasa diferencia entre la vida media plasmtica de diferentes
corticoides, mientras que su accin biolgica puede variar
ampliamente (Tabla 1).
D. Sensibilidad individual
La sensibilidad a los glucocorticoides est sujeta a varia-
bilidad inter-individuos. Esta inuida por las diferencias en la
absorcin del preparado, la distribucin o el metabolismo del
corticoide, el nmero y anidad de GR, la expresin de las isofor-
mas de 11HSD o de la disponibilidad de factores intranucleares
que inuyen regulando los procesos de transcripcin
7
.
3. La decisin de tratar con corticoides
Antes de administrar corticoides a un paciente se debe
evaluar varios aspectos. En primer lugar se debe identicar
bien cuales son los objetivos del tratamiento. Estos pueden
ser fundamentalmente dos: 1) dar corticoides con intencin de
sustituir la funcin suprarrenal siolgica (reemplazamiento) y
2) administrar corticoides con un n teraputico. Esta divisin
condiciona el tipo de corticoide (siolgico vs. sinttico), la dosis
(siolgica vs. suprasiolgica) y el tiempo de administracin
(siolgico vs. segn objetivos). Los nes teraputicos pueden
ser a su vez tres: a) suprimir la secrecin de ACTH; b) necesitar
ejercer una accin antinamatoria; o c) buscar el efecto inmuno-
supresor. A continuacin debemos preguntarnos si hay evidencia
de la ecacia del tratamiento que deseamos administrar y si
existen terapias alternativas.
El segundo grupo de preguntas va dirigido a la eleccin
del corticoide concreto que queremos administrar. Hay gran-
des diferencias entre los diversos preparados de corticoides
articiales (Tabla 1). Siempre se debe respetar el principio de
emplear la mnima dosis necesaria durante el menor tiempo
posible. Los aspectos a considerar son: 1) la potencia relativa
del preparado y la duracin de su accin (corta, intermedia o
larga); 2) sus efectos glucocorticoide y mineralcorticoide; 3)
la va de administracin; 4) el tiempo de tratamiento (agudo o
crnico); 5) con qu cadencia o pauta; 6) la dosis a emplear; y
7) en qu momento del da.
El tercer campo de preguntas es acerca de los efectos
secundarios que vamos a provocar durante el tratamiento, que
abarcan tres grandes aspectos: 1) supresin del eje hiposo-
adrenal 2) sndrome de Cushing secundario y 3) otros efectos
txicos.
En cuarto lugar, durante el tratamiento, se debe evaluar
frecuentemente la ecacia del tratamiento y si se va logrando
el n previsto, segn criterios objetivos. No basta la sensacin
subjetiva del enfermo de encontrarse mejor. En ocasiones se
requiere ajustar las dosis, ya que hay variabilidad individual.
El frmaco debe suspenderse si no se alcanza el objetivo te-
raputico, si aparecen complicaciones o si se ha alcanzado el
mximo benecio.
Por ltimo, inmediatamente despus de retirar el frmaco,
se debe siempre evaluar la indemnidad del eje hiposo-adrenal.
En los casos en que se haya suprimido la funcin siolgica, se
pautar el necesario tratamiento sustitutivo.
4. Los objetivos del tratamiento
A. El reemplazamiento siolgico (tratamiento sustitutivo)
Tal como se ha indicado, se calcula que la glndula supra-
rrenal secreta unos 6 mg/m
2
de cortisol al da. Para reemplazar
la produccin siolgica se suelen administrar unos de 10-12
mg/ m
2
diarios de hidrocortisona oral, dado que se absorbe al-
rededor de un 40%. Cuando se trata con intencin de sustituir
la funcin suprarrenal se suele emplear hidrocortisona porque
Manejo de los corticoides en la prctica clnica
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es la sustitucin siolgica. La hidrocortisona (o cortisol) es de
accin corta y proporciona tanto efectos glucocorticoide como
mineralcorticoide (Tabla 1).
El reto no es slo administrar la cantidad adecuada, sino
imitar el ritmo circadiano. Como se ha sealado, el eje hiposo-
adrenal se activa despus de la medianoche unas horas antes
del despertar. El pulso de ACTH estimula la glndula suprarrenal
que inicia la sntesis de cortisol para alcanzar su concentracin
plasmtica mxima en el momento de levantarse (Figura 2).
A partir de ese momento va disminuyendo progresivamente a
lo largo de las siguientes 4-6 horas. Remedar este patrn cir-
cadiano est actualmente fuera del alcance teraputico y solo
nos podemos aproximar a ello. Generalmente se dan dos dosis
diarias de hidrocortisona, la primera (entre 10 y 20 mg) a las
7-8 h y la 2 (entre 5 y 10 mg) a las 13-14 h. No obstante la
pauta siempre debe individualizarse (6).
Se carecen de criterios objetivos para evaluar la respuesta
al tratamiento
7
. En cualquier caso se ha de examinar si aparece
alguna evidencia de sobrereemplazamiento o infrareemplaza-
miento. El paciente con insuciencia adrenal primaria debe
mostrar pigmentacin normal, peso normal, presin arterial
normal (en decbito y ortostatismo), no tener facilidad para
desarrollar hematomas, trosmo cutneo normal o ausencia de
debilidad muscular. La glucosa, urea y el ionograma en sangre
deben ser normales. En los casos crticos se puede evaluar la
concentracin de cortisol en suero a lo largo de 24 horas
7
. En la
insuciencia suprarrenal primaria normalmente hay que reponer
tambin la funcin mineralcorticoide, cuya pauta suele ser una
dosis de 0.05-0.2 mg/d de udrocortisona.
Shock sptico: El tratamiento del shock sptico en
pacientes con diagnstico (o con sospecha de diagnstico)
de insuciencia suprarrenal, deben ser tratados con 50 mg
hidrocortisona/6h i.v. en infusin continua, si bien no hay res-
puestas satisfactorias en todos los casos
9
. Puede ser conveniente,
adems, aadir 50 g de udrocortisona. El tratamiento dura
un mnimo de 7 das. Hay autores que recomiendan no emplear
dexametasona en el shock sptico, porque podra anular una
funcin suprarrenal correcta en estos sujetos
10
.
Otras enfermedades agudas (ciruga mayor, traumatiza-
dos, pacientes crticos, etc.). El tratamiento es similar: 50 mg
hidrocortisona/6h (i.v. i.m.). La dosis debe disminuirse a me-
dida que se resuelve el cuadro a un ritmo de reduccin del 50%
cada da hasta alcanzar la normalidad. Hay pocos estudios que
demuestren que las dosis sugeridas sean nocivas. El tratamiento
suprasiolgico (30 mg/de metilprednisolona/Kg/d, o dosis equi-
valente) no es benecioso y puede ser contraproducente
11
.
B. Tratamiento en la Hiperplasia adrenal congnita
En el tratamiento de esta enfermedad se busca suprimir
la secrecin de ACTH, por lo que se recomienda tomar la dosis
teraputica antes de acostarse. En los adultos puede emplearse
para ello corticoides de larga duracin como dexametasona o
de accin intermedia como la metilprednisolona.
C. Emergencias mdicas
Megadosis. Los pulsos de megadosis (bolo i.v. de 1-2 g
de metilprednisolona) se emplean en varias situaciones que en
general son una emergencia mdica: shock analctico, enferme-
dad aguda con posible peligro para la vida (nefritis lpica aguda),
rechazo agudo, etc. No se conoce el mecanismo de accin de
estas megadosis. Este tratamiento slo deben administrarse en
las situaciones precisas en las que estn indicadas, sopesando
los riesgos, ya que se ha documentado la aparicin de toxicidad
cardiovascular, incluyendo muerte sbita.
D. Tratamiento crnico
En muchas ocasiones la corticoterapia se establece en
pacientes con enfermedades crnicas en las que se precisa sus
efectos inmunosupresores o antiinamatorios. En estos casos
debe evaluarse cuidadosamente si existe evidencia de su e-
cacia, la dosis que se desea emplear, el preparado, la ruta de
administracin, etc. Por lo general esta indicacin suele implicar
el uso de dosis suprasiolgica, por lo que siempre se deben
evaluar los efectos secundarios.
Pautas de Administracin. En general, y atendiendo a la
vida media de la mayora de corticoides articiales, se preere
dar los corticoides en dosis nica diaria en lugar de dividir la
toma en dos dosis.
Hay estudios que parecen indicar que el empleo de trata-
miento a das alternos reduce los efectos secundarios, sin que se
merme su ecacia teraputica. Esta estrategia se ha indicado en
diversas enfermedades como sndrome nefrtico, asma, sarcoido-
sis, colitis ulcerosa y artritis reumatoide. Sin embargo no todos
los autores reconocen esta ventaja, entre otras razones porque
desgraciadamente no es til en aquellos pacientes que requieren
altas dosis de corticoides. En la actualidad raramente se emplea
la pauta alterna porque por lo general los pacientes que responden
a esta estrategia, en rigor, apenas necesitan corticoides.
5. La eleccin del frmaco
A. Preparados comerciales
Se dispone de una gran variedad de preparados esteroi-
deos (Tabla 1). Como queda dicho, la sustitucin siolgica se
realiza con hidrocortisona o cortisol. El preparado comercial
es Hidroaltesona
o Actocortina
. Tanto la metilprednisolona
(Urbason
, SoluModerin