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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
ndice Biespectral (BIS) para

monitorizacin de la consciencia
en anestesia y cuidados crticos:
gua de prctica clnica.
Edita: SOCLARTD
2008. Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
(SOCLARTD)
Cmo citar esta publicacin:
Flix Buisn, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD). ndice biespectral (BIS) para monitorizacin
de la consciencia en anestesia y cuidados crticos: gua de prctica clnica. Valladolid:
SOCLARTD; 2008.
Diseo de la cubierta:
Laura Martnez Gonzlez (Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y
Teraputica del Dolor (SOCLARTD)
Impresin: Imprenta Manolete. Valladolid
I.S.B.N.: 978-84-612-7312-6
D.L.: VA-1131/08
Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por ningn medio,
electrnico o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de copia de informacin, sin el
permiso por escrito de los titulares del Copyright.
1
Coordinacin:
Flix Buisn Garrido
Jefe de Seccin. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Presidente de la SOCLARTD.
Nuria Ruiz Lpez
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.
Grupo de Trabajo:
Beatriz Domenech Centeno
Dolor. Hospital Clnico Universitario. Salamanca.
Ana Fernndez Urbn
Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
M ngeles Miambres Villar
Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
Almudena Rodrguez Cern
Dolor. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Francisco Ruiz de Temio de la Pea
Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
David Velasco Villanueva
Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
M Teresa Villn Gonzlez
Dolor. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Andrs Ynez Pulido
Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.
Esta Gua cuenta con el respaldo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD)

2
Presentacin
El documento que se presenta a continuacin es una gua de prctica clnica (GPC) basada
en la evidencia cientfca sobre el ndice biespectral (BIS) y la monitorizacin de la consciencia
(profundidad anestsica, nivel de hipnosis, nivel de sedacin) en anestesia, sedacin y cuidados
crticos, tanto en adultos como en nios. Son las primeras directrices sobre el tema realizadas
por la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
(SOCLARTD) y han sido elaboradas por un Grupo de Trabajo con experiencia en BIS. El contenido
de la GPC ha tenido que superar el consenso de todos los integrantes del grupo involucrados en
su elaboracin.
Realmente, los pacientes anestesiados pueden experimentar despertar intraoperatorio (una
grave complicacin) en ausencia de signos clnicos de anestesia ligera tales como cambios en
la frecuencia cardiaca, presin arterial o, incluso, el movimiento. El primer dispositivo utilizable
para la monitorizacin intraoperatoria de rutina de la profundidad anestsica fue desarrollado por
Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA). Se le dio el nombre de BIS (acrnimo
de bispectral index [ndice biespectral]), el cual es parte de un algoritmo usado para interpretar el
electroencefalograma. Los trminos ndice Biespectral
y BIS
son marcas registradas, pero, para

mayor comodidad en la redaccin, el smbolo de marca registrada ha sido omitido del texto del
documento. El BIS es, con mucho, el monitor de profundidad anestsica ms utilizado y estudiado,
por lo que esta revisin de la literatura cientfca se ha centrado en el anlisis del BIS (una bsqueda
en Medline [a travs de PubMed] para el trmino bispectral index produjo 1.241 citas bibliogrfcas
en el momento de la elaboracin de este artculo). Hay otros diferentes monitores de la profundidad
anestsica que tambin sern descritos a la luz de la informacin disponible.
Esta GPC proporciona una aproximacin a las indicaciones y al manejo del BIS en la prctica
clnica diaria, como complemento para la valoracin de la profundidad anestsica y el nivel de
sedacin, y expone de forma razonada la toma de decisiones. Se ha dividido en captulos para que
cada tema fuera elaborado y desarrollado independientemente y las recomendaciones pudieran ser
ms especfcas. En la preparacin de las recomendaciones se ha procedido a amplias revisiones
bibliogrfcas y al anlisis de referencias clave.
Como es lgico, una directriz no es una imposicin rgida, sino una indicacin que nos ayuda
a tomar decisiones en circunstancias clnicas especfcas. Ningn conjunto de recomendaciones
recibe un apoyo universal. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justifcado
el desorlas.
Un sistema para clasifcar la calidad de la evidencia cientfca y graduar la fuerza de las
recomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. Existe escasa evidencia
cientfca sobre cmo representar la calidad de la evidencia cientfca y el grado (fuerza) de las
recomendaciones. Nosotros hemos empleado un sistema ya utilizado en otras ocasiones por la
SOCLARTD para la elaboracin de guas clnicas. La gradacin de la fuerza de las recomendaciones,
en este sistema, es relativamente sencilla pues slo considera tres categoras (A, B, C). Antes de
llevar a cabo una recomendacin es necesario conocer la certidumbre sobre el valor del efecto
observado. La calidad de la evidencia cientfca puede ser alta (I), moderada (II) o baja (III). Si la
calidad de la evidencia cientfca no es alta, a pesar de que la magnitud sea importante, disminuir
la confanza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una recomendacin. Hay que enfatizar
que todas las recomendaciones hechas en la GPC son positivas, en el sentido de apoyar una
recomendacin a favor de una intervencin. Esto hace ms fcil su proceso, aunque pierde en
sensibilidad. En la gradacin de la fuerza de las recomendaciones el grupo de trabajo decidi hasta
qu punto una determinada recomendacin conllevara ms benefcios que riesgos.
En defnitiva, estas recomendaciones, con un marcado carcter multidisciplinario y una visin
clnica adaptada a nuestro entorno, pretenden promover una prctica mdica acorde con las ltimas
aportaciones cientfcas sobre el BIS y la monitorizacin de la consciencia, conscientes de que su
cumplimiento puede evitar complicaciones y asegurar una mejor asistencia a nuestros pacientes.
Gracias al esfuerzo desinteresado de un grupo de profesionales, avalados por la SOCLARTD,
que han revisado la evidencia cientfca y han aportado su experiencia en la elaboracin de este
documento, podemos hoy presentar estas recomendaciones.
Valladolid, octubre de 2008
Flix Buisn Garrido
Nuria Ruiz Lpez
Coordinadores del Grupo de Trabajo de la SOCLARTD
3
Pgina 5
Captulo 1. Metodologa, niveles de evidencia y grados de recomendacin.
Flix Buisn Garrido, Nuria Ruiz Lpez
Pgina 8
Captulo 2. Sistemas de monitorizacin de la hipnosis.
Nuria Ruiz Lpez
Pgina 15
Captulo 3. Monitorizacin de la profundidad anestsica y despertar
intraoperatorio: delimitando el problema.
Nuria Ruiz Lpez, Flix Buisn Garrido
Pgina 25
Captulo 4. Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral
(BIS) en anestesia.
Almudena Rodrguez Cern, Nuria Ruiz Lpez, Beatriz Domenech Centeno, Francisco
Ruiz de Temio de la Pea
Pgina 35
(BIS) en medicina intensiva.
Flix Buisn Garrido, M Teresa Villn Gonzlez, Ana Fernndez Urbn
Pgina 46
(BIS) en el paciente peditrico.
David Velasco Villanueva, Flix Buisn Garrido, M ngeles Miambres Villar
Pgina 54
Anexo. Descripcin del dispositivo BIS Vista
Andrs Ynez Pulido

Pgina 64
Listado de abreviaturas
ndice
4
Metodologa, niveles de evidencia y grados de
recomendacin
Flix Buisn Garrido, Nuria Ruiz Lpez
INTRODUCCIN
Los niveles de evidencia cientfca indican el resultado de la evaluacin metodolgica de los
estudios revisados, basada en las caractersticas del diseo epidemiolgico que conferen validez
a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de l. Con este sistema
de gradacin se pretende dar peso a la calidad de la evidencia cientfca que hay detrs de cada
recomendacin. Adems, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia
cientfca para apoyar una recomendacin, la valoracin se hace de manera global y no se basa
slo en un nico estudio. Cabe decir que los grados de recomendacin se establecen en relacin
con la solidez de la evidencia cientfca en que se basan y que no refejan la importancia clnica
de la recomendacin. En todo el periodo de redaccin del documento, la comunicacin entre los
componentes del grupo de trabajo mediante el correo electrnico y el telfono ha sido decisiva.
Ningn miembro del grupo de trabajo de la gua de prctica clnica (GPC) ha declarado conficto de
intereses. Aunque la implantacin de esta GPC puede tener implicaciones de costes, este documento
no contiene ni anlisis, ni evaluacin econmica, aunque en la revisin se hayan utilizado trabajos
sobre esta cuestin. Las recomendaciones de la GPC pueden tener repercusiones importantes con
respecto a los recursos, por lo que se sugiere considerar localmente estas necesidades. Esta GPC
est planteada para ser reeditada formalmente en 2011.
METODOLOGA
Para la elaboracin de la GPC se siguieron los siguientes pasos:
1) Fueron utilizadas las siguientes guas y fuentes de informacin, segn el contenido o captulo a
desarrollar:
a. Monitorizacin de la profundidad anestsica, despertar introperatorio, sistemas de
monitorizacin, anestesia guiada por BIS (ndice biespectral) y miscelnea sobre el BIS:
Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesia
awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008; 358 (11): 1097-108.
Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index during anesthesia. 2nd
ed. Aspect Medical Systems, Inc; 2007.
Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving
anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 4. Art. No.: CD003843. DOI: 10.1002/14651858.CD003843.pub2.
American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practice
advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the American
Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006;
104 (4): 847-64.
Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): 793-822.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin. Despertar
intraoperatorio. Madrid: Ergon; 2006.
Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2006; 20
Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness
using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48 (1): 20-6.
Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta-analysis of
randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology. 2004; 101 (2): 311-5.
Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral Index monitoring to prevent
awareness during anesthesia: The B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363
(9423): 1757-63.
Captulo 1
5
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ et al. The incidence of
awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99 (3):
833-9.
Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a
prospective case study. Lancet 2000; 355 (9205): 707-11.
Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: http://brainmonitor.doctorevidence.
com/.
b. BIS en medicina intensiva:
Chamorro C, Martnez-Melgar JL, Barrientos R; Grupo de Trabajo de Analgesia y
Sedacin de la SEMICYUC. Monitorizacin de la sedacin. Med Intensiva. 2008; 32
Spec No. 1: 45-52.
LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral index in sedation monitoring
in the ICU. Ann Pharmacother. 2006; 40 (3): 490-500.
Tonner PH, Paris A, Scholz J. Monitoring consciousness in intensive care medicine.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 191-200.
Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides
more signal than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S.
c. BIS en pediatra:
Engelhardt T, Petroz GC, McCheyne A, Bissonnette B. Awareness during pediatric
anesthesia: what is the position of European pediatric anesthesiologists? Paediatr
Anaesth. 2007; 17 (11): 1066-70.
Uezono S, Mio Y. Monitoring consciousness in the pediatric patient: not just a small
adult. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20 (1): 201-10.
Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K et al.
Awareness during anesthesia in children: a prospective cohort study. Anesth Analg.
2005; 100 (3): 653-61.
Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care.
2005; 9 (1): 25-6.
2) Con el fn de actualizar la bibliografa y responder a alguna cuestin en particular, se realiz
una bsqueda bibliogrfca primaria en Medline (a travs de PubMed) y la Cochrane Library y una
bsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Siguiendo la poltica del Servicio Nacional de Sanidad del Reino Unido sobre el establecimiento
de directrices clnicas
1
, hemos adoptado y adecuado la siguiente clasifcacin: se establecen 3
niveles de evidencia (del I al III) y 3 grados de recomendacin (del A al C). stos han sido valorados
y consensuados por el grupo de trabajo. El grado de recomendacin A, el ms alto, el cual es
extremadamente recomendable, se corresponde con estudios de nivel I. Sin embargo, una baja
calidad o datos contradictorios de nivel de evidencia I pueden ser insufcientes para apoyar un
grado de recomendacin A. El grado de recomendacin B, entendindolo como una recomendacin
favorable, se corresponde con estudios de nivel II o III, o extrapolaciones de estudios de nivel I.
El grado de recomendacin C, entendiendo como una recomendacin favorable pero de forma
no concluyente, se corresponde con estudios de nivel III o extrapolaciones de estudios de nivel
II. Cuando no se encontr informacin que permitiera constatar un nivel de evidencia sobre un
aspecto determinado o esta era contradictoria, la recomendacin se estableci por consenso.
Las defniciones sobre los tipos de evidencia y los grados de recomendacin utilizados en esta GPC
vienen resumidos en la tabla I.
6
Tabla I. Calidad de la evidencia y grados de recomendacin
Categora,
grado
Defnicin
Grado de recomendacin
A Buena evidencia para apoyar una recomendacin a favor de uso
B Moderada evidencia para apoyar una recomendacin a favor de uso
C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin a favor de uso
Calidad de la evidencia
I Evidencia procedente de al menos un ensayo clnico
aleatorizado, metaanlisis o revisiones sistemticas
II Evidencia basada en estudios clnicos prospectivos bien
diseados, sin aleatorizacin (estudios observacionales, de
cohortes, casos control)
III Evidencia obtenida de estudios retrospectivos, revisiones, series
de casos clnicos y opiniones de expertos
BIBLIOGRAFA

1. NHS Executive (1996b). Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient care
within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive; 1996.
7
Sistemas de monitorizacin de la hipnosis
Nuria Ruiz Lpez
RESUMEN
En las primeras pocas de la prctica anestsica, la profundidad de la hipnosis se evaluaba por
parmetros clnicos, entre los cuales el movimiento era uno de los ms importantes. La introduccin
de los relajantes neuromusculares aument la difcultad de la valoracin de la profundidad anestsica.
Otros datos que pueden indicarnos el estado de hipnosis del paciente son los derivados de la
monitorizacin habitual. El creciente inters por disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio
ha propiciado la aparicin de nuevos aparatos que, a travs del anlisis de la actividad elctrica
cerebral (espontnea o evocada), pueden aproximarnos an ms a la adecuada valoracin del
estado de hipnosis de nuestros pacientes. En este captulo revisaremos las bases de las diferentes
modalidades de monitorizacin del nivel de hipnosis, as como la evidencia cientfca que las
soporta, en cuanto a la reduccin del despertar intraoperatorio y otras posibles ventajas adicionales
(disminucin de nuseas y vmitos, menor consumo de anestsicos, etc.).
MTODOS DE DETECCIN DEL ESTADO DE HIPNOSIS
El concepto actual de despertar intraoperatorio (DIO) incluye la presencia de recuerdo consciente
(ver captulo 3). Por eso, su aparicin slo puede determinarse con seguridad en el periodo
postoperatorio, obteniendo la informacin tras entrevistar al paciente. Sin embargo, la observacin
clnica, la monitorizacin convencional y los monitores de funcin cerebral pueden mostrar patrones
que se correspondan con variaciones en la profundidad anestsica y que pueden alertarnos de la
posibilidad de aparicin de un episodio de DIO
1
.
a. Evaluacin clnica
Entre los parmetros clnicos usados para determinar el nivel de conciencia intraoperatoria
se encuentran la presencia de movimientos, la respuesta a rdenes, la apertura de ojos, el
refejo corneal, el tamao y reactividad pupilar, la sudoracin y el lacrimeo. Estas medidas
pueden ayudarnos a evaluar la profundidad anestsica, aunque no hay estudios que
demuestren hasta qu grado son tiles para disminuir la incidencia de DIO. Su valor puede
verse afectado por distintos frmacos o tcnicas del entorno perioperatorio (el movimiento
por los relajantes neuromusculares, las pupilas por los opioides, la sudoracin por las
variaciones trmicas, etc.).
b. Monitorizacin tradicional
Incluye los monitores habituales (electrocardiograma, tensin arterial, frecuencia cardiaca,
pulsioximetra, volumen tidal, capnografa) y el anlisis teleespiratorio de gases anestsicos.
Los datos derivados de estos monitores pueden ayudar a determinar la profundidad
anestsica, informndonos de la aparicin de cambios hemodinmicos o respiratorios. Sin
embargo, durante la anestesia pueden producirse grandes variaciones hemodinmicas
no necesariamente relacionadas con el nivel de hipnosis, y estos parmetros son muy
infuenciables por frmacos de uso habitual en el periodo intraoperatorio (anticolinrgicos,
antihipertensivos, betabloqueantes, etc.), lo que podra restarles validez. Varios informes de
casos han relatado episodios de DIO en los que no se detectaron alteraciones de la presin
arterial o la frecuencia cardiaca
1
.
c. Monitores de profundidad anestsica
Son aparatos que recogen y procesan la actividad elctrica cerebral y convierten esta seal
elctrica, a travs de algoritmos matemticos, en un ndice reconocible (habitualmente una
escala numrica entre 0 y 100). La seal captada puede ser la actividad elctrica cortical
espontnea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estmulos (potenciales
evocados). En algunos casos se recoge tambin la actividad electromiogrfca de los msculos
de la calota. Un monitor fable de la profundidad anestsica debera mostrar buena correlacin
entre el valor medido y la respuesta fsiolgica durante la intervencin, independientemente
del anestsico administrado, y debera tener poca variabilidad interpersonal.
Captulo 2
8
FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACIN ELECTROENCEFALOGRFICA
EN ANESTESIA
El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad elctrica de las neuronas piramidales
del crtex
2
. Esta actividad elctrica atraviesa los tejidos hasta la piel y es recogida por los electrodos.
Tras un proceso de fltrado para eliminar los artefactos y de amplifcacin, la seal se representa
de forma grfca en forma de ondas. En el EEG clsico, los electrodos se colocan en un orden
preestablecido, segn un sistema internacional denominado 10/20.
Las ondas del registro se caracterizan por su frecuencia (nmero de ondas por segundo o hertzios
[Hz]), por su amplitud (altura de la onda medida en microvoltios [V]) y por su fase (decalaje de
inicio de cada tren de ondas respecto al punto de ngulo cero). Tradicionalmente, las ondas se
clasifcan atendiendo a su frecuencia (fgura 1):
Ondas (beta): 13-45 Hz: ondas de pequeo voltaje que aparecen con el paciente en estado vigil,
con los ojos abiertos.
Ondas (alfa): 8-13 Hz: aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados.
Ondas (theta): 4-7 Hz: se presentan con en el paciente somnoliento o sedado.
Ondas (delta): 0,5-4 Hz: sueo profundo (fsiolgico o inducido por frmacos).
Figura 1. Ondas del EEG.
Como podemos apreciar en la clasifcacin anterior, desde el punto de vista electroencefalogrfco,
el estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rpidas (de alta frecuencia)
y de pequeo voltaje (ondas y ). El paso a un estado de hipnosis profunda va transformando el
EEG en ondas cada vez ms lentas (menor frecuencia) y de mayor amplitud (mayor altura) (ondas
y ). La onda normal del EEG se caracteriza por tener una pequea amplitud (20-200 V) y una
frecuencia variable (0-50 Hz).
Otro patrn tpico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestsica son los complejos salva-
supresin o rfaga-supresin (burst-suppression), que aparecen por disminucin del metabolismo
cerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a concentraciones altas de anestsicos). Se
muestran como rfagas de ondas de gran amplitud, seguidas de periodos de silencio elctrico. Si
profundizamos an ms la anestesia, podremos encontrarnos un registro isoelctrico (EEG plano),
que coincide con el que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral.
El valor del EEG bruto en la monitorizacin de la profundidad anestsica se ve afectado por la gran
complejidad del registro, cuyo anlisis precisara mucho tiempo y un entrenamiento especializado
2
.
Para que los datos electroencefalogrfcos puedan ser utilizados como herramientas en quirfano
9
es preciso fltrarlos, computerizarlos y simplifcarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital
o en una escala fcilmente interpretable. Para conseguir este objetivo, es necesario analizar
matemticamente las ondas del EEG, utilizando complicados algoritmos. De forma muy simplifcada,
defnimos a continuacin algunos de los anlisis y valores ms utilizados:
a. Anlisis en el dominio temporal
Valora los cambios que se van sucediendo de forma cronolgica en el registro
electroencefalogrfco. Uno de los datos ms utilizados de entre los derivados de este tipo
de anlisis es la tasa de supresin (burst suppression ratio), que calcula la relacin entre
los periodos con presencia de seal electroencefalogrfca y los periodos en que aparece
trazado isoelctrico debido al efecto farmacolgico (complejos salva-supresin).
b. Anlisis en el dominio de la frecuencia
Descompone los trenes de ondas en sus componentes ms simples. Este tipo de anlisis
incluye:
Anlisis espectral: consiste en analizar pequeos fragmentos del EEG y descomponerlos
en trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados. Basndose en estos datos se
puede determinar:
- Potencia espectral: es el cuadrado de la amplitud de cada una de las frecuencias que
componen el fragmento del EEG. Para este clculo se utiliza la transformacin rpida de
Fourier, que convierte el trazado electroencefalogrfco en un histograma de amplitudes en
funcin de la frecuencia y permite una computacin ms efciente de los datos
3
. Este tipo de
anlisis tiene el inconveniente de no caracterizar de forma adecuada las situaciones en que
se llega a un trazado isoelctrico (patrn rfaga-supresin).
- Potencia delta relativa: describe el porcentaje de potencia del EEG en el rango de las
frecuencias delta (0,5- 4 Hz) en relacin con la potencia espectral de todas las frecuencias.
- Lmite espectral 95% (LE95%): es el valor de la frecuencia por debajo de la cual est
contenido el 95% del total de la potencia del espectro.
Anlisis biespectral: analiza el grado de coherencia entre las fases de las ondas,
incrementando la informacin sobre los cambios que aparecen en el EEG.
MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
Los monitores de profundidad anestsica son aparatos que recogen la actividad elctrica cerebral
espontnea o evocada por estmulos. Tras amplifcar la seal, eliminar interferencias y convertir los
datos analgicos en digitales, se aplican diferentes algoritmos matemticos a los datos obtenidos
para generar un ndice simple. Este ndice representa la progresin de los estados clnicos de
consciencia (desde el estado de alerta, que generalmente se corresponde con un valor igual a 100),
pasando por la sedacin y grados crecientes de profundidad anestsica. El valor 0 se corresponde
con un EEG isoelctrico o con ausencia de actividad evocada.
La tecnologa BIS es, de lejos, la mejor documentada en la literatura cientfca, haciendo que la
evaluacin del BIS sea ms fcil en comparacin con otros dispositivos. Sin embargo, la cantidad
de informacin acerca de otros monitores est creciendo. Actualmente, se dispone de los siguientes
monitores de uso clnico (7 dispositivos de monitorizacin cerebral)
1,3,4
:
a. BIS
(monitores/mdulos [Aspect Medical Systems]) [www.BISeducation.com]

Este dispositivo convierte un canal nico del EEG frontal en un dgito (ndice biespectral)
con valores entre 0 y 100 (fgura 2). El algoritmo matemtico para su obtencin, no ha sido
publicado en su totalidad. Este algoritmo considera mltiples variables en el dominio temporal
(periodos de supresin y casi-supresin) y en el dominio de la frecuencia (potencia espectral,
anlisis biespectral) en un anlisis multivariante derivado de una base de datos de ms de
1.500 anestesias. Los valores del ndice biespectral entre 40 y 60 se consideran como un
nivel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo
1,5
.
10
Figura 2. Escala del ndice BIS. Representacin grfca del ndice BIS (valor numrico de 0 a 100) y la seal
subyacente del EEG. Los valores del BIS de 0 representan un EEG isoelctrico, mientras que los valores de
100 representan un sistema nervioso central despierto. El valor BIS se correlaciona con diferentes niveles de
profundidad anestsica. [Reproducido con autorizacin de Aspect Medical Systems.]
b. Entropa (mdulos [GE Healthcare]) [www.gehealthcare.com/eues/patient_monitoring/
products/imm-monitoring/datex-ohmeda/modules/entropy-monitoring_index.html]
El mdulo de entropa describe la irregularidad, complejidad o predecibilidad de la seal EEG.
Cuanto mayores son el orden y la predecibilidad, menor es la entropa y mayor la profundidad
hipntica. El algoritmo para calcular la entropa de una seal electroencefalogrfca ha sido
publicado
6
. Para facilitar la lectura de los valores obtenidos en las frmulas originales de
entropa, que varan entre 0 y 1, se han transformado en una escala de nmeros enteros
entre 0 y 100. El mdulo de entropa calcula dos valores separados: entropa de estado (SE)
y entropa de respuesta (RE). La SE puede variar entre 0 y 91 y corresponde a la seal con
frecuencias comprendidas entre 0,8 y 32 Hz, refejando la actividad electroencefalogrfca
cortical. La RE vara entre 0 y 100 y evala frecuencias entre 0,8 y 47 Hz, incluyendo la
actividad electromiogrfca. La coincidencia de ambos valores indica que no existe contraccin
de la musculatura frontoorbitaria. Se consideran valores adecuados para anestesia general
entre 40 y 60.
11
c. Narcotrend (Narcotrend
Monitor [Schiller]) [www.narcotrend.de]

Este monitor resulta de un sistema desarrollado para la clasifcacin visual de patrones
electroencefalogrfcos asociados a diferentes fases del sueo. Tras la transformacin de
Fourier y la exclusin de artefactos, se clasifca la seal como A (despierto), B (sedado),
C (anestesia ligera), D (anestesia general), E (anestesia general con hipnosis profunda)
y F (mayor profundidad, con presencia de patrones de rfaga-supresin). Se incluyen
subclasifcaciones con un total de 14 estados posibles. Aparte de esta clasifcacin, tambin
presenta un ndice numrico (Narcotrend, versin 4.0), entre 0 y 100, para proporcionar
una escala cuantitativa similar al BIS, con un nivel adecuado de anestesia D0-2 que se
corresponde con los valores BIS entre 40-60.
d. PSA (Patient State Analyzer [Hospira]) [www.hospira.com]
El monitor PSA 4000 genera una escala adimensional de 0 a 100, llamada PSI (Patient Status
Index), con 0 representando el EEG isoelctrico. El PSI es un ndice emprico derivado del
anlisis de un EEG de cuatro canales. El algoritmo que calcula el PSI est basado en un
anlisis multivariante de variables electroencefalogrfcas derivadas de tres bases de datos.
Se obtiene un ndice con una escala entre 0 y 100 (el monitor PSA utiliza un ndice similar al
monitor BIS) en el que la anestesia adecuada se sita entre 25 y 50. En una bsqueda en
Medline (a travs de PubMed) usando el trmino PSA-4000, en el momento de escribir el
manuscrito, slo se encuentran cuatro citas (septiembre de 2008).
e. SNAP Index (SNAP
II Monitor [Stryker]) [www.stryker.com]

Derivado de un canal electroencefalogrfco, este monitor se basa en el anlisis espectral
de la actividad del EEG en los rangos de frecuencia 0-18 Hz y 80-420 Hz y en la tasa
de supresin. La caracterstica ms llamativa es su tamao compacto. El algoritmo no ha
sido publicado. El rango del ndice SNAP vara entre 0 y 100. Las publicaciones sobre este
monitor son muy limitadas.
f. Cerebral State Index (Cerebral State Monitor
[Danmeter]) [www.danmeter.dk]
Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un ndice comprendido entre 0 y
100. Adems indica la tasa de supresin y la actividad electromiogrfca. Como el Snap,
este monitor es especialmente compacto. Las publicaciones sobre este monitor son muy
escasas.
g. Potenciales evocados auditivos (AEP Monitor [Danmeter]) [www.danmeter.dk]
A diferencia de todos los monitores anteriores, no representa la actividad electroencefalogrfca
espontnea, sino que estudia las respuestas elctricas cerebrales inducidas por estmulos
sonoros (clicks) que se transmiten a travs de auriculares. La respuesta del tronco
enceflico al estmulo es relativamente insensible al efecto de los anestsicos. Sin embargo,
la respuesta cortical precoz (8-60 milisegundos tras el estmulo), denominada potenciales
auditivos evocados de latencia media, cambia de forma predecible ante concentraciones
crecientes de anestsicos inhalados e intravenosos. La respuesta tpica a este incremento
de la dosis anestsica es el aumento de latencia y la disminucin de la amplitud de las
ondas. La seal es extremadamente pequea (menor de 1 V), por lo que precisa tcnicas
para extraerla de la actividad electroencefalogrfca espontnea. Los avances ms recientes
(monitor A-line AEP/2, Danmeter) combinan las caractersticas del anlisis del EEG y
potenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI), con un
rango de 0 a 100. Aquellos acostumbrados a la escala del ndice BIS, deben tener en cuenta
que, mientras el AAI tiene igual rango (0-100), los valores no signifcan lo mismo. Mientras
que el BIS entre 45 y 60 es adecuado para la anestesia quirrgica, el valor AAI mayor de 50
corresponde a un estado despierto, mientras que la anestesia quirrgica se sita en valores
de 15 a 25.
EVIDENCIAS CIENTFICAS QUE APOYAN EL USO DE LOS MONITORES
DE PROFUNDIDAD ANESTSICA
Las recomendaciones ms recientes de la American Society of Anesthesiologists (ASA) aconsejan
la utilizacin de monitores de profundidad anestsica en pacientes de riesgo y en los casos en
12
que el anestesilogo considere necesario su uso, con el fn de disminuir la incidencia de DIO
1
. Sin
embargo, hay una gran variabilidad en cuanto a las evidencias que apoyan el uso de los distintos
monitores de profundidad anestsica, de forma que nicamente el monitor BIS ha demostrado
reducir en un 80% la incidencia de DIO (nivel de evidencia I para pacientes de riesgo y II para
la poblacin general). Esto no signifca necesariamente que aqullos monitores que carecen de
estudios con el nivel de evidencia sufciente no sean tiles para ayudarnos a determinar el nivel de
hipnosis de un paciente, pero parece razonable considerar la necesidad de que cada tecnologa
desarrolle los estudios necesarios para probar su efcacia
7
. Adems de la posible reduccin en la
incidencia de DIO, algunos monitores han mostrado otros benefcios clnicos que se resumen en
la tabla I
8
.
Tabla I. Efectividad de los monitores cerebrales y niveles de evidencia (entre parntesis)
8

Incidencia de
DIO
Consumo de an-
estsicos
Nuseas y vmitos
postoperatorios
Tiempo de ex-
tubacin, des-
pertar y recu-
peracin
BIS Reduccin del
80% (I, II)
Reduccin del 20%
(II)
Reduccin (II) Reduccin (II)
ENTROPA Sin evidencia Reduccin del 24%
(II)
Sin evidencia Reduccin (III)
NARCOTREND Sin evidencia Reduccin del 21%
(II)
Reduccin (III) Reduccin (III)
PSI Sin evidencia Reduccin del 9%
(III)
Sin evidencia Reduccin (III)
SNAP Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia
CSI Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia
AEP Sin evidencia Reduccin del 19%
(II)
Reduccin (II) Reduccin (II)
CONCLUSIONES
La determinacin del estado de hipnosis intraoperatorio debe basarse en la valoracin de mltiples
parmetros, que incluyen signos fsicos, monitorizacin convencional y monitores de profundidad
anestsica, si se consideran indicados. La utilizacin de monitores de profundidad anestsica debe
considerarse en pacientes de riesgo con el objetivo de disminuir la incidencia de DIO. Entre todos
los monitores de profundidad anestsica disponibles comercialmente, slo el ndice biespectral
(BIS) ha demostrado reducir la incidencia de DIO. Algunos monitores de profundidad anestsica han
demostrado benefcios clnicos adicionales, como disminucin del uso de anestsicos o reduccin
de los tiempos de despertar, extubacin o recuperacin. Dado que los diferentes monitores de
profundidad anestsica se basan en distintos tipos de anlisis de las seales elctricas procedentes
del cerebro, cada monitor debe validar su utilizacin mediante estudios con sufciente nivel de
evidencia.
13
BIBLIOGRAFA
1. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the
american society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness. American Society of
Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology. 2006; 104 (4): 847-64.
2. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998; 89 (4):980-
1002.
3. Martn-Larrauri R. Principios fsicos y matemticos de la monitorizacin de la hipnosis. En:
Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin. Despertar Intraoperatorio. Madrid:
Ergon; 2006. p. 71-88.
4. Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): 793-822.
5. Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index during anesthesia. 2nd ed.
Aspect Medical Systems, Inc; 2007.
6. Vierti-Oja H, Maja V, Srkel M, Talja P, Tenkanen N, Tolvanen-Laakso H et al. Description of the
Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module. Acta Anaesthesiol Scand.
2004; 48 (2): 154-61.
7. Lennmarken C, Sandin R. Neuromonitoring for awareness during surgery. Lancet. 2004; 363
(9423): 1747-8.
8. Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: http://brainmonitor.doctorevidence.com/.
14
Monitorizacin de la profundidad anestsica y
despertar intraoperatorio: delimitando el problema
Nuria Ruiz Lpez, Flix Buisn Garrido
RESUMEN
Aunque desde los inicios de la anestesia se conocen episodios de despertar intraoperatorio,
slo recientemente se est resaltando su importancia, como un problema de consecuencias
graves e incidencia no despreciable. Una anestesia inadecuada puede resultar en un despertar
intraoperatorio. Dos grandes estudios, uno de ellos un ensayo clnico aleatorizado, han demostrado
una reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio (5 veces menos riesgo) cuando la
profundidad de la anestesia era monitorizada usando el ndice biespectral (BIS). Sin embargo,
una reciente publicacin ha puesto en duda estos resultados prometedores. En este captulo
revisaremos en qu consiste el despertar intraoperatorio, su incidencia y factores de riesgo, as
como las recomendaciones para prevenirlo y tratarlo a la luz de los datos basados en la evidencia
cientfca actual.
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas la evaluacin del estado del paciente durante la anestesia general ha sufrido
un cambio espectacular: desde la valoracin de signos clnicos (pulso, coloracin, pupilas, etc.),
hasta la tecnologa ms avanzada que permite la monitorizacin continua del estado cardiovascular
(ECG, presiones invasivas, gasto cardiaco, ecocardiografa transesofgica, etc.), respiratorio
(pulsioximetra, espirometra, anlisis de gases espirados) y neuromuscular (neuroestimulador).
Sin embargo, a pesar de esta considerable mejora en la monitorizacin, la determinacin directa
del efecto de los agentes anestsicos sobre el SNC ha permanecido como un reto hasta fechas
recientes. Clsicamente, para evaluar el nivel de hipnosis se han valorado signos somticos
(respuesta motora, cambios en el patrn respiratorio) o signos autonmicos (frecuencia cardiaca,
tensin arterial, sudoracin, piloereccin, lagrimeo). Estos signos indirectos de profundidad
anestsica han demostrado ser poco fables
1
e infuenciables por frmacos de uso habitual en
el entorno perioperatorio (relajantes neuromusculares, betabloqueantes, calcioantagonistas, etc.).
Recientemente, han aparecido tecnologas que permiten la monitorizacin neurofsiolgica del SNC
y la cuantifcacin directa del efecto de los anestsicos que pueden proporcionar (junto con la
monitorizacin tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada de la profundidad
anestsica.
Desde los inicios de la prctica anestsica, la posibilidad de que un paciente anestesiado
tuviera recuerdos intraoperatorios ha sido motivo de preocupacin. La importancia del despertar
intraoperatorio con recuerdo ha suscitado gran inters en los ltimos aos. En 2004, la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ([JCAHO] (organizacin estadounidense
privada, independiente y no lucrativa, que establece estndares de calidad para el funcionamiento
de hospitales y servicios de salud, realiza encuestas y otorga acreditaciones) emiti una alerta
resaltando la importancia de este problema e instando a tomar medidas para reducir su incidencia
e impacto, incluyendo el uso de monitores de profundidad anestsica
2
. En este sentido, la
American Society of Anesthesiologists (ASA) elabor y aprob una gua en 2005 (publicada en
2006) en donde se destaca la creciente preocupacin en relacin con el despertar intraoperatorio y
establece un papel importante para los monitores cerebrales en la prctica anestsica
3
. En Espaa,
la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin recomienda la monitorizacin de la
profundidad anestsica, de acuerdo a la evidencia basada en la literatura cientfca, al menos en las
intervenciones con un elevado riesgo de despertar intraoperatorio
4
.
El primer dispositivo disponible, y el ms ampliamente utilizado, para la monitorizacin de la
profundidad anestsica (monitorizacin de la hipnosis) fue desarrollado por Aspect Medical
Systems (Newton, Massachusetts, USA), denominndose BIS (acrnimo del ingls bispectral index
scale), el cual ha sido aprobado por la FDA norteamericana. El monitor BIS procesa una seal
electroencefalogrfca frontal para calcular un nmero adimensional, entre 0-100, que proporciona
Captulo 3
15
una medida objetiva del nivel de conciencia (grado de profundidad hipntica) del paciente.
DESPERTAR INTRAOPERATORIO: CONCEPTO
El despertar intraoperatorio (DIO) o, para ser ms exactos, despertar intraoperatorio no intencionado
con memoria explcita (despertar intraoperatorio con recuerdo), es el estado en el que el paciente
es consciente de hechos ocurridos durante un procedimiento quirrgico bajo anestesia general
y los recuerda, es decir, puede narrar esos hechos tras el procedimiento. Algunos autores han
sugerido que una notifcacin de despertar intraoperatorio debe contener informacin que pueda
ser objetivamente confrmada, tal como una conversacin que hubiera tenido lugar en el quirfano
durante el procedimiento anestsico/quirrgico y que pudiera ser recordada tambin por el personal
de quirfano
5
. El paciente que sufre DIO suele referir percepcin auditiva (en pocas ocasiones
visual), sensacin de parlisis y/o dolor, que provocan un estado de angustia, indefensin,
desamparo o pnico. A medio plazo, el DIO provoca trastornos psicolgicos/psiquitricos hasta en
un 75% de los pacientes, que en algunos casos pueden resultar incapacitantes
6
. Si tenemos en
cuenta la morbilidad asociada con el despertar intraoperatorio, deberamos considerarla como un
complicacin anestsica potencialmente grave y no meramente como un evento sin importancia.
Para una mejor comprensin del concepto de despertar intraoperatorio, hay que considerar los
trminos consciencia no intencional, memoria explcita y memoria implcita. La conciencia o
consciencia es un estado en que el paciente es capaz de procesar la informacin de su entorno
y de responder de forma adecuada ante los estmulos. As, al fnalizar una anestesia general, es
frecuente que se solicite al paciente que abra los ojos mientras an est intubado. A pesar de que
el paciente abre los ojos (procesa el estmulo y responde adecuadamente, o sea, est consciente),
esto no puede ser considerado DIO, ya que se realiza de forma intencionada y a menudo el
paciente no tiene recuerdo de este episodio. Tampoco incluimos en el concepto actual de DIO los
episodios en que el anestesilogo despierta de forma voluntaria al paciente durante la intervencin
(por ejemplo, durante intervenciones de ciruga de escoliosis o neurociruga).
Los pacientes que estn conscientes durante la anestesia pueden presentar memoria explcita e
implcita
7
. Memoria explcita es aquella en la que el paciente recuerda hechos de forma consciente,
espontnea y directa. As, el paciente que recuerda acontecimientos durante la anestesia y refere
tener conocimiento de comentarios o sensaciones desagradables tiene memoria explcita. En
muchas ocasiones, la memoria explcita no aparece de forma inmediata, sino varios das despus
de la intervencin. Memoria implcita es la informacin retenida en la memoria que no se acompaa
de recuerdos conscientes. El trmino memoria implcita se refere a los pacientes que, incluso
no recordando hechos intraoperatorios de forma explcita, han tenido percepciones durante el
acto quirrgico y los han procesado de forma inconsciente, lo que puede provocar modifcaciones
conductuales a posteriori, aunque esto no se considera un episodio de DIO. Mientras para detectar
la memoria explcita basta con interrogar al paciente (si bien a menudo son necesarias varias
entrevistas), para investigar la formacin de memoria implcita es preciso utilizar mtodos como la
hipnosis o buscar alteraciones conductuales.
La activacin de los procesos relacionados con la formacin de recuerdos est asociada con
niveles superfciales de anestesia, no existiendo evidencia de formacin de memoria con anestesia
profunda. No obstante, la estimulacin quirrgica puede favorecer la formacin de memoria en
unas condiciones de profundidad anestsica en las cuales, tericamente, no debera producirse.
INCIDENCIA DE DESPERTAR INTRAOPERATORIO. FACTORES DE
RIESGO
El despertar intraoperatorio aparece como consecuencia de una administracin insufciente de
frmacos para mantener la inconsciencia durante un acto anestsico y para prevenir la aparicin
de recuerdos. Los requerimientos anestsicos son muy variables, dependiendo de los frmacos
administrados, el paciente, el tipo de estmulo, etc. Desde el ltimo cuarto del siglo veinte se han
realizado muchos estudios para intentar determinar la incidencia de DIO, con resultados muy
dispares (desde el 0 al 3 %). Estas diferencias obedecen a mltiples factores, como distintas
tcnicas anestsicas o quirrgicas, variabilidad interindividual, etc.
Tres grandes estudios prospectivos
8-10
han demostrado una incidencia de despertar intraoperatorio
en torno al 0,1-0,2 % (es decir, 1-2 casos por cada mil pacientes anestesiados). Esta incidencia puede
16
aumentar hasta el 1% en pacientes de riesgo (ej.: pacientes de ciruga cardiaca, politraumatizados,
parturientas con cesrea bajo anestesia general).
Recientemente, Errando et al
11
, en el mayor estudio realizado en nuestro pas, con 4.001 pacientes,
revela una incidencia de despertar intraoperatorio relativamente alta, del 1% (0,8%, si se excluyen
los pacientes de alto riesgo). En este estudio observacional prospectivo, los autores concluyen
que la edad, la cesrea con anestesia general y la ciruga practicada por la noche son factores de
riesgo de despertar intraoperatorio con recuerdo. Tambin mencionan que la premedicacin con
benzodiacepinas disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio.
Diferentes estudios descriptivos e informes de casos han identifcado los siguientes factores de
riesgo de padecer despertar intraoperatorio
12
:
a. Factores relacionados con el paciente
Edad: podra haber una incidencia mayor de DIO en nios, aunque no puede establecerse
de forma defnitiva que exista un riesgo mayor. Davidson et al
13
, en un estudio prospectivo
realizado en 864 nios, han comunicado una incidencia de despertar intraoperatorio del
0,8%.
Sexo: no hay estudios que demuestren una mayor incidencia de despertar intraoperatorio
en el sexo femenino, pero alguna publicacin ha sugerido una mayor incidencia de sueos
intraoperatorios entre las mujeres
14
. Si bien puede ser difcil en algunos casos distinguir entre
soar durante la anestesia y despertar intraoperatorio, el contenido del sueo, frecuentemente,
parece ser distinto del contenido del DIO y generalmente los pacientes distinguen entre soar
y despertar intraoperatorio
15
. El signifcado de los sueos intraoperatorios es desconocido.
Si el sueo es una manifestacin de una anestesia excesivamente superfcial o una forma
velada de despertar intraoperatorio, se desconoce, aunque Leslie et al
16
han comunicado
una incidencia menor de sueo en pacientes monitorizados con BIS (ndice biespectral del
EEG) en comparacin con el grupo control (2,7% vs 5,7%; p = 0,004). No obstante, no
pueden inferirse conclusiones defnitivas de estos estudios. No hay que olvidar las diferencias
farmacocinticas entre ambos sexos que podran infuir, fnalmente, en la incidencia de DIO.
Obesidad: las alteraciones en la farmacocintica de los anestsicos que produce la obesidad
pueden predisponer al DIO.
Estado fsico: en un estudio de cohortes, prospectivo y multicntrico realizado en 19.575
pacientes, Sebel et al
9
encuentran un riesgo incrementado de despertar intraoperatorio en
pacientes ASA III-V sometidos a ciruga mayor o con reserva hemodinmica limitada. Esto
puede refejar que los pacientes gravemente enfermos estn ms predispuestos a sufrir
un episodio de DIO dado que su estado puede obligarnos a infradosifcar los frmacos
anestsicos.
Episodios previos de despertar intraoperatorio.
Intubacin orotraqueal difcil: episodios repetidos de manipulacin de la va area con
laringoscopias repetidas y una nica dosis de agente anestsico en la induccin pueden
provocar despertar intraoperatorio
1
.
Frmacos o drogas preoperatorios:
- Abuso crnico de alcohol o drogas (anfetaminas, cocana, opioides, benzodiacepinas, etc.):
puede inducir alteraciones farmacocinticas y aumentar los requerimientos de anestsicos.
- Hbito tabquico
1
.
- Tratamiento crnico con anticonvulsivantes.
- Dolor crnico en tratamiento con opioides.
- Tratamiento con antihipertensivos, betabloqueantes, etc.: pueden difcultar la deteccin de
despertar intraoperatorio al enmascarar los signos hemodinmicos de anestesia superfcial.
Adems, sus efectos cardiovasculares pueden inducirnos a infradosifcar los anestsicos
para evitar incrementar la bradicardia y/o la hipotensin.
b. Factores relacionados con la tcnica anestsica
Los episodios de despertar intraoperatorio aparecen cuando las dosis de anestsicos
administradas son menores que las precisas para un paciente y un nivel de estimulacin
quirrgica determinados. La mayora de los casos se producen por errores de administracin
o se favorecen por tcnicas anestsicas que difcultan la deteccin de niveles de hipnosis
inadecuados.
17
Confusiones en la administracin de frmacos intravenosos: la succinilcolina es el frmaco
que con mayor frecuencia se ha visto implicado en episodios de DIO relacionados con
la administracin errnea de un relajante muscular en lugar de un agente hipntico en la
induccin anestsica
1
.
Tcnica anestsica basada en neurolpticos, opioides y xido nitroso
1
: esta tcnica parece
estar asociada a una mayor frecuencia de DIO, lo que podra explicar la elevada incidencia
referida en algunas series antiguas.
Utilizacin de relajantes neuromusculares: puede duplicar la incidencia de DIO
1
, al bloquear
las respuestas motoras somticas que podran avisarnos de una falta de profundidad
anestsica adecuada. Sandin et al
10
, en un estudio prospectivo en 11.785 pacientes
intervenidos bajo anestesia general, encontraron una incidencia mayor de despertar
intraoperatorio en aquellos pacientes que haban recibido relajantes neuromusculares
durante el mantenimiento de la anestesia (0,18 vs 0,10). Adems, los pacientes con DIO a
los que se les administr bloqueantes neuromusculares presentaron secuelas psicolgicas
ms graves que aquellos que no recibieron relajantes musculares.
Induccin de secuencia rpida.
Las tcnicas de anestesia total intravenosa (TIVA) podran tener mayor incidencia de
despertar intraoperatorio que la anestesia inhalatoria
1
. En general, esto se ha asociado a
pautas de administracin inadecuadas o fallos en los sistemas de administracin (avera de
bombas de perfusin, desconexin u obstruccin de vas venosas, etc.). Sin embargo, la
evidencia disponible actualmente sugiere que esto podra no ser as
10,17,18
.
a. Factores relacionados con el tipo de intervencin quirrgica
Anestesia obsttrica (cesrea): la incidencia de despertar intraoperatorio en la paciente
obsttrica vara entre el 0,4 y el 1,3% (superior al de la poblacin general). Los factores que
contribuyen a ello son la reduccin de las dosis de anestsicos inhalados (halogenados),
debido su efecto tocoltico y el consiguiente riesgo hemorrgico por sangrado uterino, y la
induccin de secuencia rpida sin opioides por el riesgo de provocar depresin respiratoria
en el recin nacido. La mayor parte de los episodios de DIO ocurren en el perodo entre la
incisin de la piel y la extraccin fetal, momento de mayor estmulo quirrgico con menores
concentraciones de anestsico
19
.
Ciruga cardiaca: en esta ciruga se suman la reserva hemodinmica habitualmente limitada
de los pacientes, el nivel de estimulacin quirrgica variable y las grandes alteraciones
farmacocinticas (en el volumen de distribucin, el metabolismo, etc.) que se producen
durante la circulacin extracorprea, la hipotermia y el recalentamiento. Estos factores
pueden promover la administracin de dosis inadecuadamente bajas de hipnticos durante
la intervencin.
Ciruga urgente en el paciente politraumatizado, ciruga de emergencia: la inestabilidad
hemodinmica favorece la infradosifcacin de anestsicos y, por tanto, aumenta la
probabilidad de despertar intraoperatorio.
CONSECUENCIAS DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO
a. Consecuencias psicolgicas
Las vctimas de despertar intraoperatorio con recuerdo explcito a menudo referen el
despertar intraoperatorio como el peor momento de su vida. La experiencia suele estar
acompaada de un estado de ansiedad extrema, impotencia, terror y desamparo. Al parecer,
el episodio es ms traumtico si se acompaa de sensacin de parlisis y/o dolor (aunque
esto es controvertido). Pero el impacto del despertar intraoperatorio viene dado no slo por
la experiencia momentnea, sino por los trastornos a medio y largo plazo que acarrea. El
estudio ms amplio realizado para determinar la incidencia y gravedad de sntomas mentales
refere que el 78% de los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio sufre secuelas
psicolgicas/psiquitricas y el 45% padece sntomas graves e incapacitantes, que se
prolongan por ms de dos aos, cumpliendo criterios de sndrome de estrs postraumtico
6

(nivel de evidencia II). Entre los sntomas destacan la persistencia del recuerdo, que no
disminuye con el tiempo, sensacin de miedo e indefensin, miedo a una nueva intervencin
quirrgica, episodios de fash-back (reexperiencia), trastornos de ansiedad, ataques de
pnico,
18
alteracin del sueo, pesadillas, inseguridad y alteracin de la vida laboral y social. En este
estudio llama la atencin que todos los pacientes dijeron estar bien a las tres semanas
de la intervencin y rechazaron la ayuda psicolgica. Podemos deducir que es preciso un
seguimiento a largo plazo de todos los casos de DIO diagnosticados, a pesar de que no
aparenten precisar tratamiento poco despus de la intervencin. Los autores recomiendan
que una valoracin psiquitrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo
deberan constituir una prctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio
de despertar intraoperatorio.
b. Consecuencias mdico-legales
En Estados Unidos las reclamaciones por DIO representan el 1,9% de las demandas
interpuestas contra anestesilogos. En el Reino Unido el porcentaje asciende al 12%.
La indemnizacin media en Estados Unidos fue de 18.000 dlares, aunque en alguno de
los casos fue muy superior
1
. De forma sorprendente, el mayor nmero de demandas no
pertenece al grupo de pacientes de riesgo, sino a mujeres con clasifcacin ASA I-II en ciruga
programada.
Hay que recalcar que no se han publicado datos sobre reclamaciones por despertar
intraoperatorio en nuestro pas y es complicado hacer extrapolaciones a partir de los
obtenidos en el mbito anglosajn, ya que el modelo de relacin mdico-paciente ha sido
histricamente diferente. Sin embargo, la tendencia en Espaa parece derivar hacia un
aumento de demandas ante la sospecha de malpraxis.
Las consecuencias mdico-legales ante un DIO pueden incrementarse por varios factores,
como son el no detectar a los pacientes o intervenciones de riesgo, no informar adecuadamente
a los pacientes, negar la posibilidad de que el DIO haya ocurrido cuando el paciente lo relata
y no ofrecer ayuda especializada a las vctimas de esta complicacin.
c. Consecuencias sociales
En nuestro pas no parece haber alarma social ante la posibilidad de despertar intraoperatorio,
aunque basta consultar en cualquier buscador de internet para encontrar blogs en los que
se trata el tema y en los que se relatan casos que podran corresponder a DIO junto a otros
que indican la falta de informacin de la poblacin sobre lo que signifca anestesia general,
locorregional, sedacin, etc.
En Estados Unidos, sin embargo, han aparecido recientemente casos de gran repercusin
meditica en prensa escrita y televisin, lo que ha dado lugar incluso al rodaje de una pelcula
de cine (Awake, 2007). Esto ha generado una demanda social difcil de imaginar hace unos
pocos aos. No hay que olvidar que la Anestesiologa se ha convertido en una especialidad
cada vez ms segura, en la que la mortalidad atribuible al acto anestsico es muy baja.
En este contexto, las complicaciones graves (y el despertar intraoperatorio con recuerdo,
como hemos visto, puede serlo) pueden afectar muy negativamente a la valoracin de los
pacientes sobre la calidad del acto anestsico.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL RIESGO
Los mecanismos implicados en la prdida de conciencia y la memoria durante la anestesia
general son complejos y pobremente comprendidos en la actualidad y, hoy por hoy, no existe
ninguna medida que determine con total seguridad el nivel de consciencia durante la anestesia.
Por tanto, los anestesilogos deben aceptar que el despertar intraoperatorio puede aparecer,
incluso tras eliminar los episodios causados por fallos en el equipamiento, insufciente formacin
del anestesilogo o falta de vigilancia. No obstante, la mayor parte de los episodios podran ser
evitables, de forma que es posible minimizar su incidencia. Como hemos visto previamente, la
voz de alerta sobre la importancia del despertar intraoperatorio surgi a partir de las conclusiones
difundidas por la Joint Commission
2
. Ms tarde, en octubre de 2005, la ASA elabora el primer y
ms completo informe que incluye una revisin exhaustiva de las evidencias cientfcas sobre todas
las medidas de prevencin, diagnstico y tratamiento (en la medida de lo posible) del despertar
intraoperatorio
3
. Presumiblemente, ser la base sobre la que se sustenten otras guas presentes
y futuras. A continuacin describimos las medidas propuestas para disminuir la incidencia de DIO.
La mayor parte de ellas provienen de la opinin de expertos y no hay evidencia publicada sobre
su efectividad.
19
a. Periodo preoperatorio
Entrevista preoperatoria e identifcacin de pacientes con factores de riesgo. Se valorarn
las condiciones del paciente, el tipo de intervencin y la tcnica anestsica prevista .
Si el paciente presenta factores de riesgo, debe ser informado de la posibilidad de DIO,
siempre que las condiciones lo permitan.
b. Preinduccin
Comprobar los sistemas de administracin y el equipo de anestesia: respiradores,
suministros de gases, vaporizadores, bombas de infusin, lneas intravenosas, etc.
Considerar la administracin de benzodiacepinas, especialmente midazolam, por sus
propiedades amnsicas antergradas, siempre que no est contraindicado, en pacientes
seleccionados (aqullos que precisan dosis menores de anestsicos, ciruga cardiaca,
urgencia o trauma). Miller et al
20
realizaron un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo, en 90 pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla (ciruga ambulatoria),
para evaluar la infuencia (requerimientos de propofol y caractersticas de la recuperacin
postanestsica) de diferentes dosis de midazolam asociado a una tcnica de anestesia total
intravenosa (propofol/alfentanil/O
2
). El estudio fue interrumpido prematuramente debido a
que seis pacientes (6,7%) experimentaron de forma inesperada despertar intraoperatorio con
recuerdo. Cuatro de los seis pacientes fueron del grupo placebo y dos del grupo midazolam.
La incidencia, por tanto, fue menor en el grupo midazolam (2,9% vs 19%; p < 0,04) (nivel
de evidencia I).
c. Medidas intraoperatorias
Monitorizacin:
- Valoracin de signos clnicos: comprobar si aparece movimiento, apertura de ojos, respuesta
a rdenes, refejo corneal o pupilar, sudoracin o lagrimeo. Estos signos pueden ser tiles y
deberan ser utilizados para determinar el nivel de conciencia.
- Monitorizacin convencional (frecuencia cardiaca, tensin arterial, concentracin
teleespiratoria de anestsicos inhalatorios, capnografa, neuroestimulador). Aunque se han
descrito casos de DIO sin taquicardia ni hipertensin, estos datos clnicos pueden ser tiles
y deberan ser utilizados para determinar el nivel de conciencia.
- Monitores de actividad elctrica cerebral: en la actualidad existen diferentes monitores que
registran y procesan la actividad elctrica cerebral espontnea o evocada (para una descripcin
detallada de estos monitores, consultar el captulo 2). Entre stos, slo la monitorizacin del
ndice biespectral (BIS) ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio
en pacientes de riesgo
8
(nivel de evidencia I) y en pacientes sin riesgo aumentado
21
(nivel
de evidencia II). Es posible que otros monitores de la profundidad anestsica puedan
proporcionar iguales benefcios, pero esto an no ha sido probado
22
. Asimismo, en una
revisin sistemtica de 20 ensayos clnicos aleatorizados, Punjasawadwong et al
23
concluyen
que la anestesia guiada por BIS tiene un impacto signifcativo en la reduccin del despertar
intraoperatorio en pacientes de alto riesgo de padecerlo, en la disminucin del consumo de
anestsicos y en los tiempos de recuperacin postanestsica (nivel de evidencia I). Sin
embargo, en un reciente ensayo clnico, Avidan et al
24
no han podido reproducir exactamente
los resultados de los estudios previos. Estos autores concluyen que no encuentran una menor
incidencia de DIO con la monitorizacin BIS y tampoco una reduccin en la administracin
de anestsicos voltiles (nivel de evidencia I). Este estudio se llev a cabo para determinar
si un protocolo basado en el BIS era mejor que un protocolo basado en la medida de las
concentraciones de gas anestsico espirado (end-tidal de gas anestsico) para reducir el
despertar intraoperatorio en pacientes de alto riesgo para esta complicacin. No obstante,
este trabajo sugiere que la medicin de la concentracin de gas anestsico espirado parece
ser tan efectiva como la monitorizacin BIS para disminuir la incidencia de DIO (reduccin
de la incidencia de DIO en un 80%), no que la tecnologa BIS no sea til para reducir la
incidencia de despertar intraoperatorio. Es importante enfatizar, adems, como reconocen los
propios autores, que los resultados de este ensayo no pueden ser extrapolados a pacientes
que reciben TIVA, la cual se considera un factor de riesgo para el despertar intraoperatorio.
La anestesia guiada por BIS puede ser til durante la anestesia total intravenosa, ya que,
de momento, no es posible monitorizar de forma continua la concentracin de agentes
anestsicos en sangre. A pesar de todo, la mayor parte de los expertos an no recomiendan
un uso rutinario de monitores de la profundidad anestsica, sino que indican que estos
20
monitores deben estar disponibles para su utilizacin en casos seleccionados, a criterio del
anestesilogo o en grupos de riesgo
3
.
Individualizar la tcnica anestsica..
- Valorar si es preciso el uso de relajantes musculares y evitar, si es posible, el bloqueo
neuromuscular completo.
- Proporcionar una analgesia adecuada.
- Asegurarse con frecuencia de que las dosis de frmaco son adecuadas para el paciente y
el estmulo quirrgico
- Si aparece un caso de intubacin difcil, valorar la necesidad de nuevas dosis de inductor.
- Considerar la variabilidad interindividual inducida por edad, sexo, frmacos o drogas.
Si se sospecha que ha ocurrido un episodio de DIO, considerar la administracin de
benzodiacepinas o escopolamina.
Evitar un ambiente excesivamente ruidoso.
El equipo quirrgico debe conocer la posibilidad de DIO y abstenerse de realizar comentarios
(sobre todo si son peyorativos) sobre el paciente, su patologa o pronstico.
DETECCIN DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO
La existencia de despertar intraoperatorio debe investigarse en todos los pacientes sometidos
a anestesia general. El diagnstico puede sospecharse en quirfano (al detectar errores en la
administracin de anestsicos, movimientos del paciente, alteraciones hemodinmicas sugestivas
o valores compatibles en los monitores de profundidad anestsica, si estn disponibles). En
ocasiones, el paciente refere espontneamente el episodio, pero habitualmente la herramienta
bsica para el diagnstico defnitivo es una entrevista postoperatoria especfca. Se suele utilizar
un cuestionario estructurado
25
(modelo Brice), que debe realizarse al menos en dos ocasiones (una
el primer da tras la intervencin y otra entre el primer y sptimo da). Este cuestionario ha sido
diseado con el propsito de no generar pseudomemorias y consta de cinco preguntas:
1. Qu es lo ltimo que recuerda antes de dormirse?
2. Qu es lo primero que recuerda tras despertar?
3. Recuerda algo desde que se durmi hasta el despertar?
4. Tuvo sueos durante el procedimiento?
5. Qu fue lo peor de su intervencin?
Si se sospecha un episodio de DIO durante la anestesia general, es preciso ponerse en contacto
con el anestesilogo responsable. Se debe considerar la consistencia del recuerdo (es decir, si se
repite en entrevistas seriadas) y si lo que refere el paciente sucedi o es imposible. Por otra parte,
hay que diferenciar el DIO de los sueos intraanestsicos.
MANEJO DEL DESPERTAR INTRAPERATORIO
El despertar intraoperatorio es un problema no slo infradiagnosticado, sino tambin infratratado, y
han de tomarse medidas para reducir su impacto, adems de su incidencia. Cuando hay sospechas
fundadas de que nos encontramos ante un episodio de DIO no intencionado, intentar convencer al
paciente de que dicho episodio no sucedi, no slo no mejora el caso, sino que puede generar un
incremento de la responsabilidad mdico-legal. Las medidas a tomar son:
Avisar a su anestesilogo, que ser el responsable del manejo del paciente.
Registrar en la historia clnica de forma detallada el episodio.
Evitar la negacin y conductas poco empticas con el paciente.
Informar al paciente de la naturaleza del episodio, las posibles causas, el pronstico y el
tratamiento.
Informar al personal sanitario que trata al paciente (cirujano, mdico de atencin primaria,
etc.).
Ofrecer al paciente apoyo especializado psicolgico/psiquitrico.
Asegurar que el apoyo est disponible si aparecen secuelas tardas. Realizar seguimiento
durante varios meses, de forma telefnica si es preciso.
Comunicar el episodio al Servicio de Anestesiologa y crear un registro de casos en cada
hospital para conocer la incidencia real en nuestro medio, los factores de riesgo asociados
y las secuelas.
21
CONCLUSIONES
La incidencia de despertar intraoperatorio oscila entre el 0,1-0,2%, aumentando hasta el 1% en
pacientes de riesgo. Hasta el 78% de los pacientes con despertar intraoperatorio sufren secuelas
psicolgicas/psiquitricas. En el 45% de los casos, estas secuelas son graves y cumplen criterios
de sndrome de estrs postraumtico. Entre los monitores de profundidad anestsica, slo el BIS
ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio, tanto en pacientes de riesgo
como en la poblacin general.
RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A
- Los monitores de profundidad anestsica pueden proporcionar (junto con la monitorizacin
tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada del grado de hipnosis y deben
estar disponibles para su utilizacin en pacientes seleccionados.
- Entre los monitores de profundidad anestsica, slo el ndice biespectral (BIS) ha demostrado
disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio (DIO). Se recomienda el uso del monitor
BIS durante la anestesia para reducir la incidencia de DIO en pacientes quirrgicos con
riesgo elevado de sufrir esta complicacin.
Grado de recomendacin B
- Se recomienda la utilizacin del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de
DIO en la poblacin quirrgica general.
- Se recomienda la premedicacin o la co-induccin con midazolam (por sus propiedades
amnsicas) en pacientes con riesgo de sufrir DIO.
- Una valoracin psiquitrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo,
deben constituir una prctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio
de DIO.
Grado de recomendacin C
- Los pacientes con riesgo aumentado de DIO deben ser identifcados en la visita preanestsica
e informados del riesgo, si las circunstancias lo permiten.
- Los sistemas de administracin de anestesia (tanto intravenosa como inhalatoria) y todos
los frmacos a administrar deben ser cuidadosamente revisados.
- Las dosis de agentes anestsicos deben ser las adecuadas para cada paciente y grado
de estimulacin quirrgica. Es precisa una vigilancia continuada por parte del anestesilogo
responsable.
- Considerar la administracin de benzodiacepinas o escopolamina durante la anestesia, si
se sospecha que ha podido ocurrir un episodio de DIO.
- Han de tomarse medidas para optimizar el diagnstico y reducir el impacto de DIO.
22
BIBLIOGRAFA
1. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Awareness during anesthesia: a closed claims
analysis. Anesthesiology 1999; 90 (4): 1053-61.
2. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Alert: Preventing
and managing the impact of anesthesia awareness. [Citado el 6 de octubre de 2004]. Disponible en:
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_32.htm.
3. American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory
for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the American Society of
Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006; 104 (4): 847-64.
4. Juez Nez E. En: Grupo de Trabajo de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y
Reanimacin. Despertar intraoperatorio. Madrid: Ergon; 2006. p. 23-26.
5. Eger EI 2nd, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005; 100
(5): 1544.
6. Lennmarken C, Bildfors K, Enlund G, Samuelsson P, Sandin R. Victims of awareness. Acta
Anaesthesiol Scand 2002; 46 (3): 229-31.
7. Ghoneim MM, Block RI. Learning and consciousness during general anesthesia. Anesthesiology.
1992; 76 (2): 279-305.
8. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral Index monitoring to prevent
awareness during anesthesia: The B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363 (9423):
1757-63.
9. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ et al. The incidence of
awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99 (3): 833-9.
10. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a
prospective case study. Lancet 2000; 355 (9205): 707-11.
11. Errando CL, Sigl JC, Robles M, Calabuig E, Garca J, Arocas F, et al. Awareness with recall
during general anaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients. Br J Anaesth.
2008; 101 (2): 178-85.
12. Planas Roca A, Hernndez Salvn, Riquelme Osado I. En: Grupo de Trabajo de Despertar
Intraoperatorio de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin. Despertar
intraoperatorio. Madrid: Ergon; 2006. p. 9-12.
13. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K et al. Awareness
during anesthesia in children: a prospective cohort study. Anesth Analg. 2005; 100 (3): 653-61.
14. Ranta SO, Laurila R, Saario J, Ali-Melkkil T, Hynynen M. Awareness with recall during general
anesthesia: incidence and risk factors. Anesth Analg. 1998; 86 (5): 1084-9.
15. Bowdle TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiol Clin. 2006; 24 (4): 793-822.
16. Leslie K, Myles PS, Forbes A, Chan MT, Swallow SK, Short TG. Dreaming during anaesthesia
in patients at high risk of awareness. Anaesthesia. 2005; 60 (3): 239-44.
17. Enlund M. TIVA, Awareness, and the Brice Interview. Anesth Analg. 2006; 102 (3): 967.
23
18. Enlund M, Hassan HG. Intraoperative awareness: detected by the structured Brice interview?
Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46 (4): 343 4.
19. Aitkenhead AR. Injuries associated with anaesthesia. A global perspective. Br J Anaesth. 2005;
95(1): 95-109.
20. Miller DR, Blew PG, Martineau RJ, Hull KA. Midazolam and awareness with recall during total
intravenous anesthesia. Can J Anaesth. 1996; 43 (9): 946-53.
21. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness
(9423): 1747-8.
23. Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving
anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):
CD003843.
24. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesia
25. Brice DD, Hetherington RR, Utting JE. A simple study of awareness and dreaming during
anaesthesia. Br J Anaesth. 1970; 42 (6): 535-42.
24
Monitorizacin de la consciencia mediante el
ndice biespectral (BIS) en anestesia
Almudena Rodrguez Cern, Nuria Ruiz Lpez, Beatriz Domenech Centeno,
Francisco Ruiz de Temio de la Pea
RESUMEN
Existe evidencia sufciente para afrmar que los parmetros clnicos utilizados tradicionalmente
para apreciar el efecto de los hipnticos sobre el cerebro carecen a menudo de correlacin con
la profundidad anestsica
1
. El monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de los
anestsicos sobre la actividad cerebral y dosifcarlos de forma apropiada segn los cambios
en la estimulacin quirrgica y las condiciones del paciente durante la ciruga. El BIS puede ser
utilizado durante todo el acto anestsico para proporcionar el efecto hipntico deseado, evitando
tanto la infra como la sobredosifcacin de anestsicos, que conlleva efectos deletreos para el
paciente (aumento de morbilidad y, quizs, tambin de mortalidad). En la actualidad, las principales
sociedades cientfcas de anestesiologa no recomiendan el uso rutinario del monitor BIS en
anestesia, sino slo en pacientes con riesgo aumentado de sufrir despertar intraoperatorio (DIO)
o segn el criterio del anestesilogo
2
. Estas recomendaciones probablemente sern revisadas en
el futuro, si continan aumentando las evidencias sobre las ventajas asociadas al uso de estos
monitores de profundidad anestsica.
INTRODUCCIN
La preocupacin por conseguir un nivel adecuado de profundidad anestsica es una constante
entre los anestesilogos, ya que administrar una dosis insufciente o excesiva de anestsicos
conlleva efectos deletreos para los pacientes. La infradosifcacin de anestsicos puede
desencadenar un episodio de DIO y, adems, acompaarse de estimulacin del sistema nervioso
simptico (taquicardia, hipertensin, aumento de las hormonas de estrs, aumento del consumo
de oxgeno, etc.). Por otro lado, la administracin de una dosis excesiva de anestsicos puede
provocar nuseas y vmitos, retrasar el despertar y la recuperacin del paciente y aumentar los
costes del procedimiento. Asimismo, se han publicado estudios que indican, tambin, un aumento
de la mortalidad a medio plazo asociado a anestesia profunda
3
.
Para determinar la dosis adecuada de anestsicos que deben administrarse se han utilizado
tradicionalmente signos vitales como la tensin arterial, frecuencia cardiaca, tamao y reactividad
pupilar, piloereccin, sudoracin o sialorrea. Sin embargo, estos signos estn infuidos por mltiples
factores, por lo que no siempre se correlacionan de forma adecuada con la profundidad anestsica
1
.
Entre estos factores podemos destacar el estado cardiovascular del paciente, el uso de frmacos
que afectan a las respuestas autonmicas del paciente (anticolinrgicos, betabloqueantes,
antihipertensivos, etc.) y las interacciones entre mltiples anestsicos.
Otro mtodo que nos puede guiar en la administracin de anestsicos es la medicin teleespiratoria
(end-tidal) del anestsico inhalatorio o, en caso de hipnticos intravenosos, los sistemas
computerizados de concentracin plasmtica diana. Aunque estos sistemas mejoran la precisin de
las tcnicas anestsicas, no siempre consideran factores como la edad, las respuestas individuales
por variaciones farmacogenticas, las interacciones farmacolgicas, el impacto de enfermedades
coexistentes o los cambios en la estimulacin quirrgica. Es decir, estos mtodos obvian el hecho
de que la misma concentracin de anestsico (tanto inhalatorio como intravenoso) puede producir
distintos efectos en pacientes diferentes, e incluso en el mismo paciente, si consideramos momentos
con diversos grados de estimulacin quirrgica.
El BIS (ndice biespectral) es el primer monitor de profundidad anestsica validado clnicamente que
permite la valoracin objetiva del efecto de los anestsicos sobre la actividad cerebral y proporciona
informacin sobre la dosifcacin de los anestsicos, los procesos de induccin y educcin
anestsica y el efecto de la estimulacin quirrgica sobre el nivel de profundidad anestsica.
Obtenido tras el fltrado y computerizacin de datos electroencefalogrfcos, el ndice BIS es un
dgito sin dimensiones, con valores comprendidos entre 0 y 100. Los pacientes conscientes no
Captulo 4
25
premedicados tienen un BIS mayor o igual a 93.
Conforme se administran dosis crecientes de sedantes o hipnticos, el valor del ndice BIS
disminuye, de forma que la posibilidad de recuerdo disminuye por debajo de 75. Cifras entre 40 y 60
se consideran adecuadas para la anestesia quirrgica y pueden evitar episodios de despertar. En
1994 la FDA norteamericana aprob la indicacin del BIS para disminuir la incidencia de DIO. Sin
embargo, cada vez hay ms estudios que relacionan su utilizacin con otros efectos benefciosos.
VENTAJAS DE LA MONITORIZACIN BIS
A continuacin referimos las posibles ventajas asociadas al uso del monitor BIS durante la
anestesia.
a. Reduccin del riesgo de despertar intraoperatorio
Solamente para el monitor BIS, dos grandes estudios, uno prospectivo con control histrico
4
(nivel de evidencia II) y otro prospectivo aleatorizado
5
(nivel de evidencia I), han demostrado
una reduccin de la incidencia de DIO cercana al 80%, tanto en pacientes de riesgo como en
la poblacin general, comparado con la no monitorizacin de la profundidad anestsica. Esto
sugiere que el rango BIS recomendado para anestesia general (BIS < 60) probablemente
tenga una muy baja frecuencia de fallos. Los casos publicados de DIO a pesar del uso
de monitores de la profundidad anestsica, aunque anecdticos, son importantes para
proporcionar informacin adicional acerca del fallo en la monitorizacin. En contraste, Avidan
et al
6
, en un reciente ensayo clnico no han encontrado diferencias en la incidencia de DIO en
pacientes de riesgo (ciruga cardiaca) cuando se compara la prctica de la anestesia guiada
por BIS con la anestesia basada en la concentracin teleespiratoria de agente inhalatorio
(nivel de evidencia I). Sin embargo, la frecuencia de DIO hallada en este estudio es del
0,21% (o sea, un 80% menor de la esperada en ciruga cardiaca, en que el riesgo estimado
es del 1%). De acuerdo con los resultados de este ensayo, no deberamos inferir la inefcacia
de la utilizacin del BIS, sino que guiar la anestesia por la concentracin teleespiratoria
de anestsicos (concentracin ente 0,7 y 1,3 CAM), tambin reduce el riesgo de DIO. Los
autores concluyen, adems, que el uso de la monitorizacin con BIS no se asocia con una
disminucin en la administracin de anestsicos voltiles (nivel de evidencia I).
b. Reduccin de nuseas y vmitos postoperatorios
La utilizacin del BIS ha demostrado una discreta reduccin en la incidencia de nuseas y
vmitos (32% versus 38%) en un metaanlisis que evala 11 ensayos clnicos en ciruga
ambulatoria
7
(nivel de evidencia I).
c. Reduccin de los perfles de recuperacin
El BIS tiene un efecto signifcativo en la disminucin global de los tiempos de recuperacin
precoz (abrir los ojos, respuesta a rdenes, extubacin y orientacin), as como una
disminucin de los tiempos de estancia en la unidad de recuperacin postanestsica
7-10
(nivel
de evidencia I). Sin embargo, no se ha demostrado ningn efecto del BIS en la reduccin
del tiempo para el alta a casa
10
.
d. Reduccin de mortalidad
Monk et al
3
, en un estudio observacional prospectivo han descrito que el tiempo en que
los pacientes permanecan bajo anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45)
era un predictor independiente de mortalidad a un ao (riesgo relativo = 1,244/hora) (nivel
de evidencia II). El hallazgo es sorprendente, ya que la mayor parte de los estudios sobre
profundidad anestsica estn enfocados a proporcionar un nivel de hipnosis sufciente (BIS
< 60), sin considerar los efectos deletreos de la anestesia profunda. Otros autores han
criticado la metodologa del ensayo clnico, que puede haber sesgado los resultados
11
. Sin
duda, son precisos ms estudios para defnir la infuencia de la profundidad anestsica sobre
la mortalidad, pero de confrmarse este descubrimiento, podra ampliar la indicacin del BIS
a nuevos grupos de pacientes.
e. Reduccin del consumo de anestsicos
La disminucin del consumo de anestsicos inhalatorios o intravenosos durante la anestesia
guiada por BIS (rango recomendado entre 40 y 60 durante el mantenimiento de la anestesia
o 60 a 80 al fnal de la ciruga) se estima en los distintos estudios entre el 19 y el 25%
7-10
(nivel de evidencia I). Este descenso signifcativo en el consumo podra reducir los costes,
aunque en este aspecto los estudios referidos son heterogneos y contradictorios
6,7
.
26
Tras evaluar los costes de utilizacin del BIS y la reduccin del consumo de anestsicos
en ciruga ambulatoria, Liu et al
7
consideran que el coste residual es de 5,5 dlares por
paciente. Este coste residual es menor conforme aumenta la duracin de la intervencin.
Sin embargo, un estudio econmico ms complejo debera incluir otros elementos difciles
de valorar, como las cantidades ahorradas por la reduccin de la incidencia de nuseas-
vmitos, la disminucin del riesgo de DIO y, tal vez, de la mortalidad.
MONITORIZACIN BIS DURANTE LA ANESTESIA GENERAL
El monitor BIS permite evaluar la profundidad de la hipnosis y dosifcar los frmacos de forma
precisa segn la intensidad de los estmulos durante todas las fases del acto anestsico:
a. Induccin
La induccin de la anestesia general tiene la fnalidad de producir inconsciencia de forma
rpida, facilitar el manejo de la va area en el paciente inconsciente minimizando la
estimulacin cardiovascular y establecer las condiciones adecuadas para la ciruga. La
administracin de un bolo de anestsico provoca un rpido descenso del valor BIS. Hay que
enfatizar que, con el fn de evitar fuctuaciones excesivas del ndice, ste se calcula con los
datos recogidos en los ltimos 15-30 segundos, por lo que si hay cambios bruscos, como
sucede en la induccin, el descenso del BIS tiene un retraso de unos 15 segundos con
respecto a la observacin clnica (de forma similar a la pulsioximetra donde el valor, en un
paciente con apnea, tarda en recuperarse varios segundos despus de que se ha restaurado
la oxigenacin).
La relacin entre el BIS y el nivel de respuesta clnica ha sido casi idntico para distintos
hipnticos ensayados o cuando se combinaron diferentes frmacos
12,13
. Una vez conseguida
la inconsciencia, se procede a controlar la va area (habitualmente mediante la insercin
de un tubo endotraqueal o una mascarilla larngea). La intubacin orotraqueal (IOT) provoca
un aumento transitorio del BIS que a menudo no se correlaciona con cambios en los
parmetros hemodinmicos. Un valor BIS tras la induccin, alrededor de 50, ha demostrado
proporcionar una estabilidad adecuada para estas maniobras, aunque no asegura que no
puedan producirse fenmenos de despertar
14
. La administracin de analgsicos de tipo
opioide puede disminuir la estimulacin que produce la IOT. En caso de difcultades para la
intubacin o insercin de mascarilla larngea, el BIS puede ayudarnos a mantener un plano
hipntico adecuado durante los intentos de intubacin prolongados, en los que se puede
producir una disminucin del efecto hipntico
2
.
b. Mantenimiento
Normalmente sta es la fase ms prolongada del acto anestsico, en la que el BIS puede
guiarnos para dosifcar de forma adecuada los anestsicos. La anestesia controlada por BIS
permite al anestesilogo interpretar la respuesta del SNC a los agentes anestsicos de forma
independiente al sistema cardiovascular, facilitando el diagnstico y la toma de decisiones
que permitan restaurar la homeostasis (tabla I).
27
Tabla I. Anestesia guiada por BIS y manejo intraoperatorio.
Respuesta intraoperatoria BIS Estrategia de manejo
HTA, taquicardia, aumento de respuesta au-
tonmica o somtica
> 60
Aumentar hipnosis y analgesia, iden-
tifcar el estmulo quirrgico
Estable Descartar artefactos o aumentar hip-
nosis
Hipotensin arterial o inestabilidad Tratar hipotensin y disminuir anal-
gesia
tonmica o somtica
40-60
Aumentar analgesia, mantener hip-
ntico, mejorar relajacin muscular,
antihipertensivo.
Estable Situacin ptima
Hipotensin arterial o inestabilidad Tratar hipotensin, disminuir analge-
sia
tonmica o somtica
<40
Disminuir hipnosis, aumentar analge-
sia, antihipertensivo
Estable Disminuir hipntico, valorar disminuir
analgesia
Hipotensin arterial o inestabilidad Tratar hipotensin, disminuir hipnti-
co y analgsico
No obstante, para la valoracin del estado de hipnosis, deben evaluarse todos los mtodos
de que disponemos (signos clnicos, monitorizacin tradicional, sistemas de administracin
de frmacos) y no basarse nicamente en la monitorizacin BIS. Durante esta fase, se
recomienda mantener un valor BIS entre 40 y 60 para reducir el riesgo de DIO y evitar la
sobredosifcacin de anestsicos. El BIS se sita en niveles ms bajos cuando se utilizan
tcnicas anestsicas sin opioides, al administrar dosis ms altas de agente hipntico
para minimizar el estmulo nocivo. La relacin entre el BIS y el nivel de respuesta clnica
ha sido casi idntica para distintos hipnticos o sus combinaciones
12,15,16
. El aumento de
la estimulacin quirrgica puede provocar una elevacin del valor del BIS, que puede ser
paralelo o independiente de la respuesta hemodinmica
17,18
. La administracin de dosis
adecuadas de opioides reduce la respuesta del BIS ante estmulos nocivos, por lo que las
oscilaciones del BIS pueden proporcionar informacin sobre el equilibrio entre analgsicos y
estimulacin quirrgica
12,19
.
Cuando se utiliza BIS durante la anestesia combinada (epidural ms general), este monitor es
tambin un indicador vlido de hipnosis
20
. Los estudios se muestran contradictorios respecto
a si el BIS se modifca por la anestesia epidural, pero cuando se combina con anestesia
general, los requerimientos para mantener un nivel de hipnosis adecuado disminuyen
20
,
probablemente en relacin con la ausencia o disminucin de la percepcin del estmulo
quirrgico provocada por la anestesia regional.
c. Despertar
La monitorizacin BIS permite ir reduciendo la dosis de anestsico de forma paralela a la
disminucin del estmulo quirrgico. Esta reduccin al fnal de la intervencin consigue acortar
el tiempo de despertar y de extubacin de forma signifcativa
21
. La respuesta del BIS durante
el despertar es variable: puede incrementarse gradualmente tras la reduccin del anestsico
o aumentar rpidamente a valores por encima de 60, previamente a la recuperacin de la
consciencia, relacionado con la aparicin de respuesta electromiogrfca.
28
En otros casos, puede existir un valor BIS menor de 60, a pesar de una baja concentracin
de agente hipntico, hasta que exista un estmulo (cambio posicional, aspiracin orofarngea,
etc.). Habitualmente el valor del BIS en el momento del despertar es ms bajo que el
previo a la anestesia debido al efecto residual de agente anestsico. Si tras suspender la
administracin de anestsicos, encontramos un paciente que no responde a estmulos y
presenta valores altos de BIS, debemos considerar la existencia de bloqueo neuromuscular
residual o bien que el valor del BIS est falsamente elevado como resultado de artefactos
electromiogrfcos.
LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIN BIS
El BIS ha demostrado ser un monitor fable de la actividad elctrica cerebral para el manejo de un
amplio abanico de situaciones clnicas y pacientes. Sin embargo, en ciertas circunstancias, el valor
BIS puede no refejar de forma adecuada el estado hipntico. Estas situaciones pueden ser debidas
a artefactos externos, actividad electromiogrfca (EMG), patrones anmalos del EEG, patologa
neurolgica o efectos de determinados frmacos. Siempre que el valor del BIS sea anormalmente
elevado o bajo con respecto al esperado, debe realizarse una evaluacin clnica del paciente,
revisar los sistemas de administracin de frmacos y descartar estas posibles causas.
a. Artefactos externos
A pesar de que el monitor BIS utiliza mtodos para detectar y fltrar los artefactos que pueden
contaminar la seal electroencefalogrfca, la gran variabilidad en la frecuencia y amplitud
de esta seal hacen que algunos artefactos sean difciles de reconocer. Varios aparatos
mdicos generan seales de alta frecuencia, que si no son reconocidos como artefactos
pueden interferir con el BIS, de forma que ste proporcione un valor ms alto que el real.
Entre estas fuentes de artefactos destacan los marcapasos con generador externo (tales
como los usados en ciruga cardiaca, no los implantados permanentemente), sistemas
de calentamiento por aire, sistemas de navegacin quirrgica, dispositivos de asistencia
circulatoria (circulacin extracorprea), sistemas de aspiracin, respiradores de alta
frecuencia y electrocauterio
22,23
. La proximidad de la fuente de interferencias al sensor BIS
o al BISx, que fltra y procesa la seal, incrementa la posibilidad de artefactos. En caso de
sospechar interferencias, puede ser necesario detener temporalmente la utilizacin de la
fuente potencial de las mismas para confrmar su existencia.
b. Actividad electromiogrfca (EMG)
Los artefactos de la actividad EMG en el EEG son el problema ms habitual en la
interpretacin del los valores BIS. La actividad EMG acta interfriendo la monitorizacin BIS
y produciendo una elevacin del valor real del BIS al solaparse con las ondas beta del EEG
24

(exponiendo al paciente a una sobresedacin). La administracin de relajante muscular, en
estos casos, podra reducir los valores de BIS, mientras que en ausencia de actividad EMG,
la administracin de relajantes no altera el ndice BIS
25
. En situaciones en que sospechemos
que la seal BIS puede estar artefactada por la actividad EMG, es importante valorar el
indicador de actividad EMG, que se muestra en la pantalla del monitor BIS.
c. Actividad electroencefalogrfca anmala
Algunos pacientes tienen patrones electroencefalogrfcos atpicos de forma espontnea o
en respuesta a la administracin de anestsicos. En estos casos, el BIS puede no refejar de
forma adecuada el nivel de hipnosis del paciente. Entre estos patrones destacan:
EEG de bajo voltaje: entre el 5 y el 10% de la poblacin presenta un trastorno gentico
caracterizado por un EEG de bajo voltaje y valores disminuidos de BIS en estado de alerta,
sin alteracin del nivel de conciencia y sin que ello se asocie a dao cerebral
26
. Asimismo,
el edema de cuero cabelludo, debido a la acumulacin de agua en el tercer espacio durante
procedimientos quirrgicos prolongados, es una causa comn de una seal EEG de baja
amplitud adquirida
27
. Por todo ello, se debe confrmar un valor normal de BIS en todos los
pacientes antes de la induccin anestsica.
Fenmeno delta paradjico (tambin llamado despertar paradjico): en un pequeo
porcentaje de pacientes, la estimulacin quirrgica en presencia de una anestesia ligera
no provoca un aumento del valor BIS como sera esperable, sino que desencadena un
enlentecimiento del trazado del EEG. En respuesta a este trazado, caracterizado por ondas
de gran amplitud y baja frecuencia (ondas delta), el valor BIS desciende repentinamente
28
.
29
Esto es seguido por un retorno gradual (5-10 minutos) a valores BIS ms altos y ms
consistentes con las circunstancias clnicas. El enlentecimiento paradjico puede ser
desconcertante en situaciones en donde la isquemia cerebral es una posible causa de un
patrn electroencefalogrfco lento (como en ciruga cardiaca o ciruga vascular cerebral)
27
.
Actividad epileptiforme: este tipo de actividad es relativamente frecuente cuando se
utilizan dosis elevadas de halogenados, como sevofurano. En este caso, el aumento de la
concentracin de anestsico no produce un enlentecimiento de las ondas cerebrales, sino
un patrn de ondas irregulares de alta frecuencia. La aparicin de actividad epileptiforme
provoca una incremento brusco en el valor BIS
29
, que no se correlaciona con la profundidad
anestsica y cesa al interrumpir la administracin de sevofurano.
Patrn postictal: se observan valores bajos de BIS en pacientes despiertos tras terapia
electroconvulsiva, independientemente del hipntico utilizado
30
.
d. Patologa neurolgica
El algoritmo BIS se desarroll en voluntarios sanos. Su extrapolacin a pacientes con
enfermedad neurolgica focal o difusa, o afectacin neurolgica por trastornos metablicos,
debe realizarse con cautela. Se recomienda obtener un valor BIS basal antes de la induccin
anestsica para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la
fabilidad del BIS
31
. Se han descrito valores anormalmente bajos de BIS en pacientes con
demencia, retraso mental o encefalopata secundaria a hipoglucemia o anoxia
31,32
. En
caso de parada cardiaca, la ausencia de perfusin cerebral provoca la cada del BIS a 0
33
.
La disminucin en el metabolismo cerebral inducido por la hipotermia moderada tambin
disminuye el valor del BIS
34
, lo que debe tenerse en cuenta durante la ciruga cardiaca. En
pacientes con un proceso neurolgico focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los valores del
BIS pueden variar dependiendo del lado donde estn colocadas las derivaciones del EEG
(ipsilateralmente o contralateralmente a la lesin)
35
.
e. Frmacos
xido nitroso: administrado como nico agente, el xido nitroso al 50% tiene poco
efecto sedante y no afecta al BIS
36
. En un estudio sobre voluntarios, la administracin de
concentraciones del 70% produjo inconsciencia, sin que se produjera descenso en el BIS
37
.
Durante la anestesia general inhalatoria o intravenosa, la adicin de xido nitroso tuvo un
efecto variable, si bien la mayora de estudios referen que no produjo alteraciones del ndice
BIS. Sin embargo, s parece reducir la respuesta a la estimulacin quirrgica (de forma
similar a los opioides), por lo que algunos sugieren que su contribucin al estado anestsico
podra tener que ver con su poder analgsico
38
.
Halotano: el BIS no est validado para este anestsico. Algunos estudios indican
que se relaciona con valores BIS ms altos que con dosis equipotentes de isofurano o
sevofurano
39,40
, lo que podra conducir a una sobredosifcacin de este agente.
Ketamina: este frmaco produce aumento de la actividad del EEG, por lo que tras la
administracin de una dosis clnicamente efectiva de ketamina, el valor del BIS puede
permanecer elevado, a pesar de un grado de sedacin importante
41
. Sin embargo, la adicin
de bajas dosis de ketamina a un rgimen de anestesia intravenosa con propofol se comporta
de forma similar a los opioides, es decir, no modifca el valor de BIS pero disminuye la
respuesta a la estimulacin quirrgica
42
.
Etomidato: la utilizacin de este inductor anestsico se acompaa de excitacin
musculoesqueltica (mioclonias) que aumenta la actividad EMG y puede producir valores
altos de BIS a pesar de un estado de hipnosis adecuado. Sin embargo, al cesar la contraccin
muscular (o si se aaden relajantes neuromusculares), el BIS refeja el estado hipntico de
forma adecuada
43
.
Vasopresores (efedrina, adrenalina): pueden incrementar los valores del BIS
44
.
30
CONCLUSIONES
El monitor BIS ha demostrado ser un indicador fable de la profundidad anestsica con la mayora
de los regmenes anestsicos utilizados en la actualidad. Para una correcta valoracin del
estado hipntico, la informacin obtenida del BIS debe integrarse con la observacin clnica, la
monitorizacin estndar y los datos de los sistemas de administracin de anestsicos. El BIS puede
guiar al anestesilogo en la toma de decisiones para la correcta dosifcacin de anestsicos. Existe
evidencia cientfca sufciente que demuestra una reduccin en torno al 80% de los episodios de
DIO cuando se utiliza el BIS, tanto en pacientes de riesgo como en la poblacin general. Por otra
parte, el uso del BIS puede ayudarnos a evitar la sobredosifcacin de hipnticos, lo que conlleva
una disminucin del consumo de anestsicos, reduccin de los tiempos de recuperacin y una
moderada reduccin en la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Un estudio refere que
el tiempo de anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45) podra ser un predictor
independiente de mortalidad a un ao. Aunque son necesarios ms estudios que corroboren este
hallazgo, quizs deberan realizarse ms esfuerzos para evitar la sobredosifcacin. Por ltimo, es
preciso conocer que el monitor BIS puede no refejar de forma adecuada el nivel de hipnosis en
caso de interferencias, actividad EMG, patologa neurolgica o con la utilizacin de determinados
frmacos.
RECOMENDACIONES
- Los monitores de profundidad anestsica pueden proporcionar (junto con la monitorizacin
tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada del grado de hipnosis y deben
estar disponibles para su utilizacin en pacientes seleccionados.
- Se recomienda el uso del monitor BIS durante la anestesia para reducir la incidencia
de despertar intraoperatorio en pacientes quirrgicos con riesgo elevado de sufrir esta
complicacin.
- La anestesia guiada por BIS, dentro del rango recomendado, reduce signifcativamente los
perfles de recuperacin desde una relativa profunda anestesia, por lo que se recomienda
para mejorar la educcin anestsica y la recuperacin postoperatoria.
- Se recomienda la utilizacin del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de
despertar intraoperatorio en la poblacin quirrgica general.
- Se recomienda la monitorizacin BIS, asociada a la valoracin clnica y a la monitorizacin
tradicional, para evitar la sobredosifcacin de frmacos anestsicos y reducir el consumo
de anestsicos. Su utilizacin se acompaa, adems, de una moderada disminucin de la
incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios.
- En caso de que el valor BIS no sea coherente con el esperado, se debe realizar una
evaluacin clnica del paciente, revisar los sistemas de administracin de anestsicos y
descartar la existencia de artefactos.
- En pacientes con patologa neurolgica se sugiere obtener un valor BIS basal antes de
la induccin, para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la
fabilidad del BIS.
- Son necesarios ms estudios para confrmar los posibles efectos de la profundidad
anestsica sobre la mortalidad.
- Los casos de despertar intraoperatorio que ocurran durante la monitorizacin de la
profundidad anestsica, con valores BIS dentro del rango recomendado (40-60), deben ser
publicados en revistas cientfcas.
31
BIBLIOGRAFA
1. Flaishon R, Windsor A, Sigl J, Sebel PS. Recovery of consciousness after thiopental or propofol.
Bispectral index and isolated forearm technique. Anesthesiology. 1997; 86 (3): 613-9.
2. American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory
for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the American Society of
Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006; 104 (4): 847-64.
3. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after
noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005; 100 (1): 4-10.
4. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness using
BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48 (1): 20-6.
1757-63.
7. Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta-analysis of
randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology. 2004; 101 (2): 311-5.
8. Gan TJ, Glass PS, Windsor A et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and
improved recovery from propofol, alfentanil and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group.
Anesthesiology. 1997; 87 (4): 808-15.
9. Song D, Joshi GP, White PF. Titration of volatile anesthesics using bispectral index facilitates
recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology. 1997; 87 (4): 842-8.
anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 4. Art. No.: CD003843. DOI: 10.1002/14651858.CD003843.pub2.
11. Cohen NH. Anesthetic depth is not (yet) a predictor of mortality! Anesth Analg. 2005; 100 (1):
1-3.
12. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis sedation
and memory effects of propofol, midazolam, isofurane and alfentanil in healthy volunteers.
Anesthesiology. 1997; 86 (4); 836-47.
13. Nakayama M, Ichinose H, Yamamoto S, Kanaya N, Namiki A. The effect of fentanyl on
hemodynamic and bispectral index changes during anesthesia induction with propofol. J Clin
Anesth. 2002; 14 (2): 146-9.
14. Schneider G, Wagner K, Reeker W, Hanel F, Werner C, Kochs E. Bispectral Index (BIS) may
not predict awareness reaction to intubation in surgical patients. J Neurosurg Anesthesiol. 2002; 14
(1): 7-11.
15. Kearse LA Jr, Rosow C, Zaslavsky A, Connors P, Dershwitz M, Denman W. Bispectral analysis
of the electroencephalogram predicts conscious processing of information during propofol sedation
and hypnosis. Anesthesiology. 1998; 88 (1): 25-34.
32
16. Iselin-Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS, et al. The effect of the interaction of propofol and
alfentanil on recall, loss of consciousness, and the bispectral index. Anesth Analg. 1998; 87 (4):
949-55.
17. Mi WD, Sakai T, Takahashi S, Matsuki A. Haemodynamic and electroencephalograph responses
to intubation during induction with propofol or propofol/ fentanyl. Can J Anaesth. 1998; 45 (1): 19-
22.
18. Nakayama M, Ichinose H, Yamamoto S, Kanaya A, Namiki A. The bispectral index response to
trachea intubation is similar in normotensive and hypertensive patients. Can J Anaesth. 2002; 49
(5): 458-60.
19. Struys MM, De Smet T, Greenwald S, Absalom AR, Bing S, Mortier EP. Performance evaluation
of two published closed-loop control systems using bispectral index monitoring: a simulation study.
Anesthesiology. 2004; 100 (3): 240-7.
20. Morley AP, Derrick J, Seed PT, Tan PE, Chung DC, Short TG. Isofurane dosage for equivalent
EEG suppression in patients with and without epidural blockade. Anesth Analg. 2002; 95 (5): 1412-
8.
21. Aez C, Papaceit J, Sala JM, Fuentes A, Rull M. Repercusin de la monitorizacin del ndice
biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en ciruga sin
ingreso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001; 48 (6): 264-9.
22. Hemmerling TM, Fotier JD. Falsely increased bispectral index values in a series of patients
undergoing cardiac surgery using forced-air-warming therapy of the head. Anesth Analg 2002; 95
(2): 322-3.
23. Gallagher JD. Pacer-induced artifact in the bispectral index during cardiac surgery. Anesthesiology
1999; 90 (2): 636.
24. Bruhn J, Bouillon TW, Shafer SL. Electromyographic activity falsely elevates the bispectral
index. Anesthesiology. 2000; 92 (5): 1485-7.
25. Greif R, Greenwald S, Schweitzer E, et al. Muscle relaxation does not alter hypnotic level during
propofol anesthesia. Anesth Analg 2002; 94 (3): 604-8.
26. Schnider TW, Luginbhl M, Petersen-Felix S, Mathis J. Unreasonably low bispectral index
values in a volunteer with genetically determined low-voltage electroencephalographic signal.
Anesthesiology.1998; 89 (6): 1607-8.
27. Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): 793-822.
28. Kochs E, Bischoff P, Pichlmeier U, Schulte am Esch J. Surgical stimulation induces changes in brain
electrical activity during isofurane/nitrous oxide anesthesia. A topographic electroencephalographic
analysis. Anesthesiology. 1994; 80 (5): 1026-34.
29. Schultz A, Schultz B, Grouven U, Beger FA, Korsch G. Sharp transients in the EEGs of non-
epileptic adult patients receiving sevofurane. Pharm World Sci. 2001; 23 (2): 82-5.
30. White PF, Rawal S, Recart A, Thornton L, Litle M, Stool L. Can the bispectral index be used to
predict seizure time and awakening after electroconvulsive therapy?. Anesth Analg 2003; 96 (6):
1636-9.
31. Renna M, Handy J, Shah N. Low baseline Bispectral Index of the electroencephalograph in
patients with dementia. Anesth Analg. 2003. 96 (5): 1380-5.
33
32. Wu CC, Lin CS, Mok MS. Bispectral index monitoring during hypoglucemic coma. J Clin Anesth
2002; 14 (4): 305-6.
33. Azim N, Wang CY. The use of bispectral index during a cardiopulmonary arrest: a potential
predictor of cerebral perfusion. Anaesthesia 2004; 59 (6): 610-2.
34. Honan D, Doherty D, Frizelle H. A comparison of the effects on bispectral index of mild vs.
moderate hypothermia during cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesthesiol 2006; 23 (5): 385-90.
35. Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides more signal
than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S.
36. Rampil IJ, Kim JS, Lenhardt R, Negishi C, Sessler DIO. Bispectral EEG index during nitrous
oxide administration. Anesthesiology. 1998; 89: 671-7.
37. Barr G, Jakobsson JG, Owall A, Anderson RE. Nitrous oxide does not alter bispectral index:
study with nitrous oxide as sole agent and as an adjunct to i.v. anaesthesia. Br J Anaesth. 1999; 82
(6): 827-30.
38. Coste C, Guignard B, Menigaux C, Chauvin M. Nitrous oxide prevents movement during
orotracheal intubation without affecting BIS value. Anesth Analg. 2000; 91 (1): 130-5.
39. Edwards JJ, Soto RG, Thrush DM, Bedford RF. Bispectral index scale is higher for halothane
than sevofurane during intraoperative anesthesia. Anesthesiology 2003; 99 (6): 1453-5.
40. Davidson AJ, Czarnecki C. The bispectral index in children: comparison isofurane and halothane.
Br J Anaesth 2004; 92 (1): 14-7.
41. Friedberg BL. The effect of a dissociative dose of ketamine on the bispectral index (BIS). J Clin
Anesth. 1999; 11 (1): 4-7.
42. Sakai T, Singh H, Mi WD et al. The effect of ketamine in clinical endpoints of hypnosis and EEG
variables during propofol infusion. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43 (2): 212-6.
43. Lallemand MA, Lentschener C, Mazoit JX, Bonnichon P, Manceau I, Ozier Y. Bispectral index
changes following etomidate induction of general anaesthesia and orotracheal intubation. Br J
Anaesth 2003; 91 (3): 341-6.
44. Andrzejowski J, Sleigh JW, Johnson IA, Sikiotis L. The effect of intravenous epinephrine on the
bispectral index and sedation. Anaesthesia 2000; 55 (8): 761-3.
34
ndice biespectral (BIS) en medicina intensiva
Flix Buisn Garrido, M Teresa Villn Gonzlez, Ana Fernndez Urbn
RESUMEN
El principal objetivo de la sedacin en el paciente crtico es proveer ansiolisis y amnesia as como
disminucin, en algunos casos, del consumo metablico de oxgeno. Hasta ahora, la evaluacin de
la sedacin se ha realizado, sobre todo, a partir de las constantes vitales del paciente o mediante
escalas clnicas de sedacin. Sin embargo, puede que estos procedimientos no sean sufcientes
para conseguir una valoracin ptima del paciente. Recientemente se ha desarrollado el ndice
biespectral (BIS), el cual es un nuevo parmetro de monitorizacin del estado cerebral. Funciona
mediante la adquisicin de datos obtenidos a partir de seales electroencefalogrfcas y se
relaciona con el grado de sedacin del paciente. En pacientes crticos, el monitor BIS se utiliza para
conseguir una valoracin objetiva de la sedacin durante la ventilacin mecnica, coma barbitrico,
bloqueo neuromuscular y procedimientos realizados junto a la cama del paciente. Siguen en vigor
las recomendaciones de las guas de la Society of Critical Care Medicine Sedation de 2002. Estas
guas recomiendan evaluar la sedacin usando escalas validadas, pero establecen que se requieren
ms datos antes de utilizar rutinariamente el BIS en la UCI . Ms recientemente, en 2008, el Grupo
de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la SEMICYUC recomienda la monitorizacin del ndice
biespectral (BIS) en pacientes crticos que necesiten sedacin profunda y en los tratados con bloqueo
neuromuscular. Hasta el momento, no hay evidencia sufciente para recomendar la monitorizacin
BIS de forma generalizada. Sin embargo, la tendencia actual opta por posicionar el BIS en la UCI
en situaciones especiales tales como la sedacin profunda, el bloqueo neuromuscular (en las que
las escalas de sedacin son proclives a fallar), el coma barbitrico y el coma no teraputico. El
BIS podra ser, tambin, un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el cribado de
pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el periodo de observacin.
INTRODUCCIN
La administracin de sedantes es un componente fundamental del tratamiento de los pacientes
crticos y adquiere especial relevancia en los que se encuentran en ventilacin mecnica. Tanto
la infrasedacin como la sobresedacin tienen efectos sobre la morbimortalidad
1,2
(tabla I). La
infrasedacin produce estrs, ansiedad y agitacin, desadaptacin del paciente a la ventilacin
mecnica -con la consecuente hipoxia e hipercapnia- y supone un riesgo potencial de autorretirada
del tubo endotraqueal, de catteres, drenajes, etc. Esto a su vez incrementa el disconfort y la
ansiedad, produciendo un crculo cerrado que empeora los problemas. Ms frecuente que la
infrasedacin es la sobresedacin. La sobresedacin provoca retrasos en el despertar y en el
destete, prolonga el tiempo de ventilacin mecnica y, por tanto, el aumento de las complicaciones
asociadas, como la neumona.
Captulo 5
35
Tabla I. Consecuencias de la infra- y sobresedacin.

Infrasedacin Sobresedacin
Estrs Coma farmacolgico
Ansiedad Hipotensin
Agitacin Bradicardia
Hipertensin Hipoperfusin. Isquemia cerebral
Taquicardia Depresin e incluso abolicin del estmulo respiratorio
Hipoxia Ventilacin mecnica prolongada
Hipercapnia Destete prolongado
Cardiopata isqumica Riesgo incrementado de infeccin del tracto respiratorio
Hipertensin intracraneal Encamamiento. Riesgo de trombosis venosa profunda
Extubacin accidental Sndrome de abstinencia
Aumento del coste
Las guas de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre sedacin y analgesia contienen
recomendaciones para el ptimo manejo de la sedacin en pacientes crticos, incluyendo el uso de
escalas subjetivas
2
. Todas las escalas incluyen la gradacin del nivel de conciencia. Aunque algunas
escalas de sedacin (escala de Ramsay, Sedation-Agitation Scale [SAS], Richmond Agitation-
Sedation Scale [RASS], etc.) han sido validadas para su empleo en pacientes crticos, existe la
necesidad de medir la funcin cerebral de una manera cuantitativa, objetiva y fsiolgica para
asegurar los mejores cuidados, particularmente en pacientes con sedacin profunda, miorrelajados
o en coma farmacolgico
3
.
En el mbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el anlisis del ndice biespectral (BIS)
(Monitor BIS [Aspect Medical Systems]), actualmente, es el mtodo ms estudiado y extendido
para la monitorizacin objetiva de la sedacin en el paciente crtico
4
. Aunque el BIS fue desarrollado
a partir de una extensa base de datos de pacientes bajo anestesia general e inicialmente fue
introducido en la prctica clnica como una herramienta para la valoracin de la profundidad
anestsica en quirfano, su uso se ha extendido tambin a la valoracin de la sedacin en UCI.
La utilidad del BIS en la UCI ha sido tanto apoyada
5-8
como cuestionada
9-13
. Cuando las guas
2002 de la SCCM fueron publicadas, no existan datos concluyentes acerca de su efcacia en
cuidados intensivos. Por tanto, estas guas han recomendado la valoracin de la sedacin mediante
escalas de sedacin validadas, pero establecen que son necesarios ms datos para recomendar
la monitorizacin BIS de rutina
2
. Sin embargo, ms recientemente, en 2008, el Grupo de Trabajo
de Analgesia y Sedacin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) recomienda la monitorizacin del ndice biespectral (BIS) en pacientes
crticos que necesiten sedacin profunda y en aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares
para evitar los fenmenos de recall (recuerdo explcito). Al mismo tiempo, propone un algoritmo de
monitorizacin de la sedacin en donde la monitorizacin BIS, junto con la escala RASS, adquiere
un papel relevante
1
. El propsito de este captulo ha sido analizar la literatura y evaluar el papel de
la monitorizacin BIS en el mbito de la medicina intensiva.
QU ES EL NDICE BIESPECTRAL?
El ndice biespectral del electroencefalograma (EEG) es un sistema de monitorizacin no invasiva
que permite una cuantifcacin del nivel de sedacin (nivel de hipnosis). El sistema BIS utiliza
un sensor colocado en la frente para transmitir las seales del EEG desde el paciente hasta un
convertidor de seal digital, el cual digitaliza la seal y la enva a un monitor para su procesamiento
y anlisis. El sensor se conecta a un monitor especfco (BIS-VISTA
) o a un mdulo integrado que

hay en diferentes monitores de cabecera (Drger, Philips, General Electric, Spacelabs, Datex-
36
Ohmeda, Datascope, Dixtal, Nihon Kohden). En el monitor, los artefactos son identifcados y
rechazados y un complejo anlisis informtico procesa la informacin del EEG de forma continua,
calculando un nmero entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia de actividad elctrica cerebral
(EEG plano) y 100 indica que el paciente est despierto. Por tanto, el BIS proporciona una medicin
directa del nivel de consciencia del paciente y de su respuesta a la sedacin (fgura 1). Cifras
entre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia quirrgica y pueden evitar episodios de
despertar y recuerdo en pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares. Probablemente,
valores inferiores a 40 no aportan ningn benefcio y puede considerarse sobresedacin, salvo en
aquellos pacientes en coma barbitrico.
El software ha sido actualizado varias veces para adaptarlo a las aplicaciones en cuidados intensivos.
Desde la versin 1.0 en 1992 a la versin 3.4 en 1999, hasta la plataforma XP (versin 4.0) en 2002
y la versin 4.1 en 2004. Las versiones actuales (v4.0 y 4.1) han sido diseadas para mejorar la
fabilidad y el fltrado de artefactos, sobre todo de la actividad del electromiograma(EMG)
14
. Debido
a estas modifcaciones, los datos publicados derivados de las versiones antiguas pueden no ser
comparables con los algoritmos ms nuevos.
Figura 1. Rango del ndice BIS.
El monitor BIS, adems del valor numrico y de su tendencia, aporta informacin sobre la calidad
de deteccin de la seal del EEG (ndice de calidad de la seal [ICS]), de la tasa de supresin
(TS) (porcentaje de tiempo en el que el electroencefalograma ha estado en silencio elctrico
[EEG isoelctrico] en los ltimos 63 segundos) y aporta informacin visual de la morfologa de las
ondas del EEG y de la posible interferencia del electromiograma (actividad EMG) en los valores
mostrados. Para la correcta interpretacin del valor numrico es necesario la valoracin de todos
los parmetros
15
. EL ICS confrma la adecuacin de la seal del EEG (valores por encima del 80%
indican una apropiada transmisin de la seal). La TS tiene un rango de 0% a 100% (una supresin
del 100% indica silencio elctrico [EEG plano]). La cuantifcacin electromiogrfca es tambin til
para identifcar la posible necesidad de aadir sedantes o analgsicos cuando las lecturas del BIS
son ms altas que las esperadas en pacientes que parecen estar profundamente sedados.
37
DIFERENCIAS ENTRE EL QUIRFANO Y EL ENTORNO DE LA UCI
Comparado con los pacientes quirrgicos, los pacientes crticos presentan una mayor disfuncin
orgnica (incluyendo disfuncin cerebral), inestabilidad hemodinmica, requerimientos de
sedoanalgesia que duran das o semanas y alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas.
Estos factores, asociados a una restriccin en la administracin de relajantes musculares en la UCI,
determinan la diferencia a la hora de evaluar la tecnologa BIS.
Hay que enfatizar que el BIS refeja el estado de la actividad metablica cerebral, no la concentracin
de un frmaco sedante. El EEG (y por lo tanto el BIS) puede ser afectado por el sueo natural,
enfermedades neurolgicas, encefalopata, isquemia cerebral, hipotermia, patrones de bajo voltaje
genticamente determinados (5-10% de la poblacin general puede presentar valores bajos de BIS
estando despiertos)
16
, el EMG y algunos frmacos anestsicos (ej.: la ketamina puede activar el
EEG y producir un incremento paradgico del BIS)
17
. Estos factores, asociados a una disminucin
en los requerimientos de bloqueantes neuromusculares, hacen que la evaluacin de la tecnologa
BIS, en medicina intensiva, sea diferente.
Existen diversos factores que pueden afectar al BIS en la UCI:
a. Interferencia del EMG
La actividad electromiogrfca en quirfano es mnima durante el bloqueo neuromuscular
y la anestesia profunda. Sin embargo, en pacientes crticos, ms despiertos, la actividad
muscular es la norma, y debido que las seales del EMG se solapan con las del EEG, el
BIS puede verse afectado. Estudios en pacientes con sedacin ligera, a menudo, identifcan
artefactos producidos por el EMG, pero esto en la prctica tiene poca relevancia clnica ya
que el BIS aporta poco al cuidado de estos pacientes. Este grado de sedacin es fcilmente
valorado por las escalas de sedacin subjetivas (puntuacin SAS de 3 [SAS 3], RASS -
2)
18
. En 2 estudios en pacientes de UCI con alta actividad electromiogrfca (> 42 y 39 dB,
respectivamente), la correlacin del BIS con la escalas de sedacin fue baja, pero s hubo
una buena correlacin cuando la seal contaminante desapareci
19,20
. En el algoritmo de
interpretacin del BIS se consideran todas las seales del EEG y, por tanto, todas las seales
detectadas en el espectro de 0,5-47 Hz. Sin embargo, el EMG puede generar seales en el
espectro entre 30 y 300 Hz. A veces, este solapamiento puede inducir una sobreestimacin
del valor real del BIS (exponiendo al paciente a una sobresedacin), que desaparece tras la
administracin de un bloqueante neuromuscular
11
. Por otra parte, la seal del EMG puede ser,
tambin, utilizada como una gua para la eliminacin de los frmacos relajantes musculares y
el retorno de la actividad muscular (otra forma de monitorizar la relajacin muscular).
b. Calidad de las seales del EEG
Asegurar una adecuada calidad de las seales electroencefalogrfcas es ms difcil en la UCI
debido a que los sensores deben permanecer bien colocados y adheridos en pacientes que,
frecuentemente, estn con edema, sudorosos o movindose. La UCI sigue siendo un lugar
hostil elctricamente, con camas elctricas, mquinas de hemofltracin, bombas de infusin,
marcapasos, respiradores, etc., los cuales pueden perturbar la seal de transmisin
21
.
c. Actividad cerebral anmala
Los problemas neurolgicos pueden potencialmente afectar la interpretacin del BIS. La
mayora de pacientes bajo anestesia tienen una funcin cerebral normal, pero esto, a menudo,
no ocurre en los pacientes crticos, los cuales presentan una alta prevalencia de lesiones
neurolgicas y encefalopata. La encefalopata est asociada con un enlentecimiento del
EEG similar al visto con la sedacin. Esto puede resultar en valores BIS ms bajos que
los esperados. Un estudio encuentra correlacin entre el BIS y una puntuacin neurolgica
anormal en una muestra de pacientes crticos que no haban recibido medicacin sedante
en las 24 horas previas
22
. Una mejor funcin neurolgica estuvo asociada con valores de
BIS ms altos y viceversa. En otro estudio, los valores del BIS fueron signifcativamente
ms bajos en pacientes externos con demencia que en un grupo control de pacientes
postquirrgicos de similar edad (> 75 aos)
23
. Los valores del BIS fueron, respectivamente,
89 y 95 (p = 0,002).
En pacientes con un proceso neurolgico ms focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los
valores del BIS pueden variar dependiendo del lado donde estn colocadas las derivaciones
del EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesin). Pacientes con procesos ms
difusos, tales como encefalopata anxica o encefalopata relacionada con fallo orgnico,
38
no muestran esta diferencia en la laterizacin
18
. El BIS, asimismo, parece ser un monitor
potencial de deterioro neurolgico y podra ser til en la valoracin pronstica de pacientes
con dao cerebral
22,24
(nivel de evidencia II).
d. Despertar en pacientes paralizados con bloqueantes neuromusculares
El despertar intraoperatorio es una complicacin infrecuente (0,1-0,2%; 1-2 casos por cada
mil pacientes anestesiados). Dos grandes estudios, incluyendo a 7.500 pacientes quirrgicos,
han demostrado que la anestesia guiada por BIS puede eliminar casi la incidencia de
despertar intraoperatorio
25,26
, aunque estos resultados no han podido ser reproducidos en
un reciente ensayo clnico
27
. Algunos datos sugieren que la sedacin guiada por BIS (70-80)
en pacientes de UCI que estn recibiendo agentes bloqueantes neuromusculares tambin
puede ser benefciosa, reduciendo la incidencia de despertar con recuerdo del 18% al 4%
28
.
COMPARANDO EL BIS CON LAS ESCALAS DE SEDACIN
La utilidad del BIS en la monitorizacin del nivel de sedacin en pacientes de UCI se demuestra
mejor mediante el grado de correlacin existente entre el BIS y las escalas de sedacin comnmente
empleadas. Sin embargo, los estudios usan poblaciones heterogneas y distintas metodologas,
haciendo difcil la evaluacin y comparacin. En general, los coefcientes de correlacin varan en un
rango desde marginal a bueno (0,20-0,64)
18
, siendo las conclusiones de los estudios inconsistentes
por diversas razones que se explican a continuacin.
Esta falta de correlacin puede deberse, en parte, a la difcultad de comparacin entre las escalas
clnicas ordinales, con intervalos no defnidos entre cada estado clnico, y un mtodo matemtico
y continuo como el BIS. Una vez que el paciente no responde a estmulos verbales o fsicos,
es imposible una evaluacin ulterior de la profundidad de sedacin usando escalas subjetivas.
Pacientes con una puntuacin SAS de 1 una puntuacin RASS de -5 no pueden recibir una
puntuacin menor, incluso aunque el nivel de sedacin se aproxime a una completa supresin
del EEG
29
. En un estudio en pacientes en coma barbitrico para el tratamiento de la hipertensin
intracraneal, Riker et al
30
encuentran que los valores BIS oscilaron entre 0 y 53, pero la puntuacin
SAS fue de 1 (paciente excesivamente sedado, sin respuesta a estmulos intensos) para todos
ellos, indicando una mejor discriminacin de la profundidad de sedacin por parte del BIS (nivel
de evidencia II). De Deyne et al
31
, publican resultados similares para puntuaciones en la escala
de Ramsay de 6 (paciente dormido, sin respuesta a estmulos) y muestran la utilidad del BIS para
detectar sobresedacin en pacientes crticos (nivel de evidencia II). Estos datos subrayan la
necesidad de utilizar una monitorizacin objetiva de la actividad cerebral, cuando la ausencia de
respuesta motora (paciente con sedacin profunda) interfere con la valoracin clnica del paciente.
En contrapartida, aunque la mayora de escalas subjetivas valoran diversos niveles de agitacin,
el BIS no puede ir ms all de 100 (paciente totalmente despierto). Entonces, un paciente alerta
pero en calma, que comienza a estar agitado ligeramente y progresa hasta un nivel de agitacin
peligrosa, podra avanzar desde un SAS de 4 5 incluso hasta 7. Simultneamente, el BIS puede
ir de 90 a 100, pero no puede incrementarse ms. Con cualquiera de estas dos situaciones
(puntuaciones subjetivas invariables y valores BIS disminuyendo con la sedacin profunda o valores
BIS inalterables y puntuaciones subjetivas aumentando con la agitacin), las comparaciones entre
ambos sistemas de monitorizacin no pueden ser coherentes. Esto hace difcil establecer una
correlacin en pacientes profundamente sedados o en pacientes agitados, y estos pacientes estn
incluidos en la mayora de trabajos publicados
18
.
Simmons et al
32
, estudiando 63 pacientes ventilados mecnicamente, demostraron una buena
correlacin entre el BIS y la escala SAS (nivel de evidencia II). De la misma manera, Riker et
al
20
, en pacientes postoperados de ciruga cardiaca, hallan una buena correlacin entre el BIS y
el SAS (nivel de evidencia II), aunque los autores observan que la actividad electromiogrfca
podra afectar la precisin del BIS. Esta circunstancia podra llegar a explicar la pobre correlacin
encontrada entre BIS y SAS en pacientes de UCI
33
. Segn este estudio, el movimiento muscular
excesivo del paciente es una infuencia importante que falsea los valores del BIS e imposibilita
seriamente su aplicacin (nivel de evidencia II). Igualmente, Frenzel et al
34
, en pacientes
quirrgicos en ventilacin mecnica, no encuentran correlacin entre el BIS y diferentes escalas
clnicas (nivel de evidencia II). No obstante, en este estudio el protocolo de sedacin no fue
homogneo. En contrapartida, Mondello et al
35
, observan una correlacin importante entre el BIS
y la escala de Ramsay (con el incremento en la puntuacin de la escala de Ramsay, hubo una
39
progresiva disminucin en los valores del BIS [Ramsay = 2, BIS = 88 15,1; Ramsay = 6, BIS
= 52,2 10,7]) y entre el BIS y las dosis de propofol, concluyendo que el BIS es til en la UCI
(nivel de evidencia II). Riess et al
19
, estudiando 44 pacientes ventilados mecnicamente en UCI,
encuentran una signifcativa correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay, entre el BIS y la actividad
electromiogrfca y entre el BIS y el incremento de la temperatura corporal. Los autores concluyen
que el BIS puede ser vlido en la UCI si los pacientes tienen una baja actividad muscular y una
temperatura corporal estable (nivel de evidencia II). Esto ha sido confrmado al demostrarse que,
en pacientes crticos sedados, el BIS disminuye tras la administracin de relajantes musculares
11
.
La evolucin de las diferentes versiones BIS ha estado ligada a mejorar la calidad de la seal y a
limitar los artefactos del EMG. Los resultados que comparan las antiguas versiones y la ltima (BIS-
XP) son contradictorios en cuanto al benefcio de esta ltima versin
11,36,37,13
.
En defnitiva, los estudios de validacin del BIS son prospectivos, no aleatorizados, observacionales,
tomando como comparador las escalas de sedacin, siendo los resultados de estos estudios
controvertidos. An as, existe una buena correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay y la
escala SAS.
APLICACIN DEL BIS EN MEDICINA INTENSIVA
El benefcio del BIS en cuidados intensivos proviene fundamentalmente, pero no exclusivamente,
de la monitorizacin de pacientes que requieren sedacin profunda (en donde las escalas
subjetivas no son sensibles), de aquellos que requieren barbitricos para el tratamiento de la
hipertensin intracraneal refractaria o del estatus epilptico y de aquellos que reciben bloqueantes
neuromusculares (cuando la valoracin clnica no es fable).
a. Sedacin profunda
Como se ha comentado previamente, resulta imposible discriminar grados de sedacin
profunda usando solamente escalas de sedacin subjetivas. En la UCI, valores de BIS
por debajo de 40 no eliminan la necesidad de bloqueo neuromuscular ni ofrecen ninguna
ventaja. Esta situacin se puede considerar como sobresedacin, excepto durante el coma
barbitrico
30
. Existen estudios en el mbito de la anestesia, por tanto con menor tiempo
de administracin de hipnticos o sedantes que en el paciente crtico, que sugieren que
el mantenimiento de valores por debajo de 40-45 podra aumentar la mortalidad a largo
plazo
38,39
. Cifras entre 40-60 garantizan una sedacin profunda y podran evitar episodios
de despertar y recuerdo en pacientes que estn tratados con bloqueantes neuromusculares.
Estos nmeros proceden de 10 estudios diferentes realizados en pacientes crticos cuyos
valores medios de BIS variaron entre 34-74
18
(nivel de evidencia II).
Tres lneas de evidencia sugieren que un valor BIS mayor de 60 est relacionado con un
paciente despierto y con recuerdo. Primero, los datos disponibles de quirfano apuntan a
que todos los casos de despertar intraoperatorio excepto uno estuvieron asociados a un
BIS por encima de 60
40
. Segundo, cuando el BIS fue evaluado en 92 pacientes crticos que
respondan a estmulos, todos salvo uno tenan un BIS mayor de 60
30,33,36
. Tercero, estos
datos se apoyan en otros dos estudios en UCI, los cuales encuentran que el intervalo de
confanza del 95% para valores medios de BIS en pacientes con respuesta a estmulos,
superaba el valor BIS de 60
32,35
. Segn esto, si la sedacin profunda es el objetivo, un
valor BIS de 60 o menos debera ser apropiado para la mayora de pacientes crticos sin
enfermedad neurolgica concomitante. Un valor BIS superior a 60 en pacientes sedados
profundamente segn la exploracin clnica, debera impulsarnos a revisar el ndice de
calidad de la seal (y el EMG) y el registro del EEG. Una adecuada analgesia debera ser
tambin considerada. Esta estrategia representa la prctica clnica actual en la Unidad de
Reanimacin del Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
b. Coma barbitrico
La monitorizacin BIS es til para la instauracin del coma barbitrico. Los barbitricos a
menudo se administran a pacientes con hipertensin intracraneal refractaria a la terapia
osmolar, a los diurticos y al drenaje ventricular. Se recomienda la monitorizacin del EEG
para guiar el tratamiento y lograr un patrn de 3-5 brotes de supresin/minuto. Sin embargo,
la realizacin del EEG es compleja y requiere personal especializado. Adems, esta tcnica
no est siempre disponible. Valores de BIS entre 10-25 y una TS entre 50-75 se correlacionan
con la deteccin en el EEG convencional de 3-5 brotes de supresin
30,41
(nivel de evidencia
40
II). Estos datos sugieren que el monitor BIS (valor numrico, patrn de la onda del EEG y TS)
puede ser una forma de seguimiento continuo, til y cmoda, a pie de cama, para el control
del tratamiento con barbitricos.
c. Bloqueo neuromuscular
El uso de bloqueantes neuromusculares en el marco de la UCI ha ido decayendo poco a
poco, tal vez en relacin con los casos descritos de parlisis prolongada. Sin embargo, estos
agentes an se utilizan en un pequeo porcentaje de pacientes. Por desgracia, nuestra
capacidad para evaluar adecuadamente la sedoanalgesia en pacientes curarizados es muy
baja. Los datos sugieren que del 18% al 36% de los pacientes crticos recuerdan haber
estado paralizados e incapaces de comunicarse
28,42
. En un estudio en pacientes crticos
postquirrgicos, el despertar durante el bloqueo neuromuscular fue reducido del 18% al 4%
(p < 0,05), usando una sedacin guiada por BIS y dosifcando los sedantes para un valor
BIS, cuando el paciente era estimulado, de 70-80
28
(nivel de evidencia II). Que el 4% de
pacientes pudiera todava tener recuerdo de la parlisis teraputica con estos valores de BIS,
sugiere que unos valores ms bajos podran ser los apropiados; por ejemplo, 60-70 (BIS en
respuesta a la estimulacin) o 40-60 (BIS basal)
18
(nivel de evidencia III). Sin embargo, se
requieren ms estudios para confrmar esto.
BIS EN EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA
La sospecha diagnstica inicial de muerte enceflica (ME) se basa en la exploracin clnica del
paciente y la realizacin de tcnicas neurofsiolgicas (EEG o potenciales evocados) o de cualquiera
de las otras pruebas (doppler transcraneal, gammagrafa cerebral, angiografa cerebral,etc.) para
confrmar la ausencia de fujo sanguneo cerebral y, por tanto, el diagnstico de ME. Aunque los
trabajos publicados son escasos
43-46
, los datos recogidos sugieren que el BIS podra ser una
herramienta muy til para la deteccin precoz de ME, incluso en pacientes peditricos
47
. Escudero et
al
43
, en un estudio observacional prospectivo en 19 pacientes con dao cerebral grave, encuentran
una excelente correlacin entre el BIS y los otros mtodos diagnsticos de muerte cerebral
utilizados (EEG, doppler transcraneal). En todos los casos en que se confrm la ME, el BIS fue de
0 y la TS de 100, salvo en un caso de interferencia electromiogrfca que se solvent tras usar un
bloqueante neuromuscular (nivel de evidencia II). En un estudio de Vivien et al
44
en 56 pacientes
en coma (puntuacin en la escala de coma de Glasgow 5), todos los pacientes mostraban BIS
0 y TS 100 cuando la ME fue diagnosticada (confrmada mediante EEG o angiografa cerebral)
(nivel de evidencia II). Estos datos han sido corroborados en un reciente estudio observacional
retrospectivo
45
en 24 pacientes (nivel de evidencia III). En nuestra experiencia (3 pacientes en
situacin de ME a lo largo de 2008), hemos comprobado una disminucin gradual del BIS y un
incremento de la TS conforme los pacientes iban empeorando neurolgicamente y progresaban hacia
ME. En todos los casos en que se confrm la ME (examen neurolgico y electroencefalograma),
el monitor BIS present un registro isoelctrico, con un valor BIS de 0 y TS de 100 y un ndice de
calidad de la seal mximo (datos no publicados). El BIS mostr una excelente correlacin con los
otros mtodos diagnsticos de ME utilizados, incluso puede ser un indicador de que el paciente
est evolucionando a ME. Con los datos publicados, el BIS puede ser un test til, asociado a la
exploracin clnica neurolgica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, lo que
permitira adelantar las tcnicas diagnsticas confrmatorias de ME con los benefcios potenciales
para una posible donacin de rganos, reduccin de costes, etc.
41
CONCLUSIONES
Los estudios de validacin del BIS son prospectivos, no randomizados, observacionales, tomando
como comparador las escalas de sedacin. Los resultados de estos estudios muestran una
dispersin importante de los valores del BIS para un nivel de sedacin defnido por las escalas
clnicas. Para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor informacin. En caso de pacientes
profundamente sedados con puntuaciones de sedacin clnica mximas (Ramsay 6, RASS -
5, SAS 1) y en pacientes curarizados, el BIS es ms sensible y til. En cuidados intensivos, la
tendencia actual opta por posicionar la monitorizacin BIS como complemento de las escalas de
sedacin disponibles y en ciertas situaciones clnicas como son los pacientes en coma barbitrico,
el paciente en tratamiento con bloqueantes neuromusculares, en la valoracin pronstica del coma
no teraputico y para completar el diagnstico de muerte enceflica.
RECOMENDACIONES
- Ninguno
- Para niveles ligeros de sedacin, las escalas clnicas tales como la escala de Ramsay, SAS
y RASS, son las herramientas ms tiles para monitorizar la sedacin en pacientes crticos,
si se aplican regularmente.
- En pacientes crticos profundamente sedados, el BIS ofrece una valoracin ms precisa
que las escalas subjetivas (informacin de la profundidad conseguida) y se recomienda en
estos casos.
- La monitorizacin BIS es til y se recomienda en la valoracin pronstica de pacientes con
dao cerebral (coma no teraputico).
- La monitorizacin BIS es til y se recomienda en el coma barbitrico, especialmente como
gua para conseguir cuanto antes el objetivo teraputico.
- La monitorizacin BIS es un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el
cribado de pacientes con sospecha de muerte enceflica y se recomienda para la deteccin
precoz del silencio elctrico cerebral.
- Considerar la monitorizacin BIS para reducir la incidencia de despertar y recuerdo en
pacientes crticos tratados con bloqueantes neuromusculares. En estos casos se recomienda
el mantenimiento de valores entre 60-70 (paciente estimulado) y 40-60 (basal).
- No hay sufciente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados
intensivos. Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el
potencial benefcio clnico y el impacto econmico de la sedacin controlada por BIS.
42
BIBLIOGRAFA
1. Chamorro C, Martnez-Melgar JL, Barrientos R; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la
SEMICYUC. Monitorizacin de la sedacin. Med Intensiva. 2008; 32 Spec No. 1: 45-52.
2. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET et al. Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med.
2002; 30 (1): 119-41.
3. LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral index in sedation monitoring in the
ICU. Ann Pharmacother. 2006; 40 (3): 490-500.
4. Tonner PH, Paris A, Scholz J. Monitoring consciousness in intensive care medicine. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 191-200.
5. Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the bispectral index monitor with
clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Anesth
Analg. 2002;94 (3): 506-11.
6. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, De Gaudio AR. Bispectral Index compared to Ramsay score
for sedation monitoring in intensive care units. Minerva Anestesiol. 2006; 72 (5): 329-36.
7. Brocas E, Dupont H, Paugam-Burtz C, Servin F, Mantz J, Desmonts JM. Bispectral index variations
during tracheal suction in mechanically ventilated critically ill patients: effect of an alfentanil bolus.
Intensive Care Med. 2002; 28 (2): 211-3.
8. de Wit M, Epstein SK. Administration of sedatives and level of sedation: comparative evaluation
via the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index. Am J Crit Care. 2003; 12 (4): 343-8.
9. Weatherburn C, Endacott R. The impact of bispectral index monitoring on sedation administration
in mechanically ventilated patients. Anaesth Intensive Care. 2007; 35 (2): 204-8.
10. Nasraway SA Jr. The Bispectral Index: expanded performance for everyday use in the intensive
care unit? Crit Care Med. 2005; 33 (3): 685-7.
11. Vivien B, DIO Maria S, Ouattara A, Langeron O, Coriat P, Riou B. Overestimation of Bispectral
Index in sedated intensive care unit patients revealed by administration of muscle relaxant.
Anesthesiology. 2003; 99 (1): 9-17.
12. Frenzel D, Greim CA, Sommer C, Bauerle K, Roewer N. Is the bispectral index appropriate for
monitoring the sedation level of mechanically ventilated surgical ICU patients? Intensive Care Med.
2002; 28 (2): 178-83.
13. Tonner PH, Wei C, Bein B, Weiler N, Paris A, Scholz J. Comparison of two bispectral index
algorithms in monitoring sedation in postoperative intensive care patients. Crit Care Med. 2005; 33
(3): 580-4.
14. Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;
20 (1): 81-99.
15. Ball J. How useful is the bispectral index in the managementof ICU patients? Minerva Anestesiol.
2002; 68 (4): 248-51.
16. Dahaba AA. Different conditions that could result in the bis-pectral index indicating an incorrect
hypnotic state. Anesth Analg. 2005; 101 (3): 765-73.
43
17. Hans P, Dewandre PY, Brichant JF, Bonhomme V. Comparative effects of ketamine on Bispectral
Index and spectral entropy of the electroencephalogram under sevofurane anaesthesia. Br J
Anaesth. 2005; 94 (3): 336-40.
18. Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides more signal
than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S.
19. Riess ML, Graefe UA, Goeters C, Van Aken H, Bone HG. Sedation assessment in critically ill
patients with bispectral index. Eur J Anaesthesiol. 2002; 19 (1): 18-22.
20. Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, Wilkins ML. Validating the Sedation-Agitation Scale with the
Bispectral Index and Visual Analog Scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care
Med. 2001; 27 (5): 853-8.
21. Walsh TS, Ramsay P, Kinnunen R. Monitoring sedation in the intensive care unit: can black
boxes help us? Intensive Care Med. 2004; 30 (8): 1511-3.
22. Gilbert TT, Wagner MR, Halukurike V, Paz HL, Garland A. Use of bispectral electroencephalogram
monitoring to assess neurologic status in unsedated, critically ill patients. Crit Care Med. 2001; 29
(10): 1996-2000.
23. Renna M, Handy J, Shah A. Low baseline Bispectral Index of the electroencephalogram in
patients with dementia. Anesth Analg. 2003; 96 (5): 1380-5.
24. Fbregas N, Gambs PL, Valero R, Carrero EJ, Salvador L, Zavala E et al. Can bispectral index
monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury? Anesthesiology.
2004; 101 (1): 43-51.
1757-63.
26. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness
28. Kaplan LJ, Bailey H. Bispectral index (BIS) monitoring of ICU patients on continuous infusion
of sedatives and paralytics reduces sedative drug utilization and cost [abstr]. Critical Care. 2000; 4
(Suppl 1): P190.
29. Fraser GL, Riker RR. Monitoring sedation, agitation, analgesia, and delirium in critically ill adult
patients. Crit Care Clin. 2001; 17 (4): 967-87.
30. Riker RR, Fraser GL, Wilkins ML. Comparing the bispectral index and suppression ratio with
burst suppression of the electroencephalogram during pentobarbital infusions in adult intensive care
patients. Pharmacotherapy. 2003; 23 (9): 1087-93.
31. De Deyne C, Struys M, Decruyenaere J, Creupelandt J, Hoste E, Colardyn F. Use of continuous
bispectral EEG monitoring to assess depth of sedation in ICU patients. Intensive Care Med. 1998;
24 (12): 1294-8.
32. Simmons LE, Riker RR, Prato BS, Fraser GL. Assessing sedation during intensive care unit
mechanical ventilation with the Bispectral Index and the Sedation-Agitation Scale. Crit Care Med.
1999; 27 (8): 1499-504.
44
33. Nasraway SA SA Jr, Wu EC, Kelleher RM, Yasuda CM, Donnelly AM. How reliable is the
Bispectral Index in critically ill patients? A prospective, comparative, single-blinded observer study.
Crit Care Med. 2002; 30 (7): 1483-7.
34. Frenzel D, Greim CA, Sommer C, Bauerle K, Roewer N. Is the bispectral index appropriate for
monitoring the sedation level of mechanically ventilated surgical ICU patients? Intensive Care Med.
2002; 28 (2): 178-83.
35. Mondello E, Panasiti R, Siliotti R, Floridia D, David A, Trimarchi G. BIS and Ramsay score in
critically ill patient: what future? Minerva Anestesiol. 2002; 68 (1-2): 37-43.
36. Ely EW, Truman B, Manzi DJ, Sigl JC, Shintani A, Bernard GR. Consciousness monitoring in
ventilated patients: bispectral EEG monitors arousal not delirium. Intensive Care Med. 2004; 30 (8):
1537-43.
37. Deogaonkar A, Gupta R, DeGeorgia M, Sabharwal V, Gopakumaran B, Schubert A et al.
Bispectral Index monitoring correlates with sedation scales in brain-injured patients. Crit Care Med.
2004; 32 (12): 2403-6.
38. Cohen NH. Anesthetic depth is not (yet) a predictor of mortality! Anesth Analg. 2005; 100 (1):
1-3.
39. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after
noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005; 100 (1): 4-10.
(9423): 1747-8.
41. Mrquez Zamarrn J, Chamorro Jambrina C, Romera Ortega MA, Silva Obregn JA. Control del
coma barbitrico. Med Intensiva. 2003; 27 (4): 252.
42. Wagner BK, Zavotsky KE, Sweeney JB, Palmeri BA, Hammond JS. Patient recall of therapeutic
paralysis in a surgical critical care unit. Pharmacotherapy. 1998; 18 (2): 358-63.
43. Escudero D, Otero J, Muiz G, Gonzalo JA, Calleja C, Gonzlez A et al. The Bispectral Index
Scale: its use in the detection of brain death. Transplant Proc. 2005; 37 (9): 3661-3.
44. Vivien B, Paqueron X, Le Cosquer P, Langeron O, Coriat P, Riou B. Detection of brain death
onset using the bispectral index in severely comatose patients. Intensive Care Med. 2002; 28 (4):
419-25.
45. Misis M, Raxach JG, Molto HP, Vega SM, Rico PS. Bispectral index monitoring for early detection
of brain death. Transplant Proc. 2008; 40 (5): 1279-81.
46. Aez Simn C, Recasens Urbez J, Lorente Cogollos C, Bod Saera M, Rull Bartomeu M. ndice
biespectral del electroencefalograma (BIS) y muerte cerebral. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;
47 (9): 422-3.
47. Okuyaz C, Birbier H, Doruk N, Atici A. Bispectral index monitoring in confrmation of brain death
in children. J Child Neurol. 2006; 21 (9): 799-801.
45
ndice biespectral (BIS) en el paciente peditrico
David Velasco Villanueva, Flix Buisn Garrido, M ngeles Miambres Villar
RESUMEN
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro procesado del electroencefalograma (EEG) que mide
los efectos hipnticos de los agentes anestsicos y sedantes en el cerebro. La monitorizacin
BIS ha sido validada en la poblacin adulta y existe un nmero cada vez mayor de publicaciones
confrmando su utilidad en nios. La mayora de las investigaciones peditricas con tecnologa BIS
son estudios comparativos en relacin a otras variables tales como las escalas de sedacin, las
concentraciones de agente anestsico o demostraciones de la utilidad clnica de un grupo usando
la sedacin guiada por BIS y comparndolo con un grupo estndar. La monitorizacin BIS slo es
usada rutinariamente por el 10% de los anestesilogos peditricos. Aunque el BIS ha demostrado
ser una herramienta fable para monitorizar procedimientos de sedacin en nios, no todos los
trabajos muestran resultados satisfactorios. Con los datos existentes actualmente, no se podra
recomendar el uso del BIS en nios menores de 1 ao de edad. En nios mayores (al igual que
en los adultos) la anestesia guiada por BIS resulta en un menor utilizacin de anestsico y una
recuperacin ms rpida si se compara con la prctica estndar. Creemos que el monitor BIS es
una buena opcin para evaluar el nivel de sedacin de un paciente en la UCI peditrica y que puede
ser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para nios que estn recibiendo bloqueantes
neuromusculares. No es recomendable confar nicamente en los valores del BIS para el manejo
anestsico y la sedacin. Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico,
junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las
lecturas del BIS.
INTRODUCCIN
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro procesado del electroencefalograma (EEG) que mide
los efectos hipnticos de los agentes anestsicos y sedantes en el cerebro. El EEG es el registro
de la actividad elctrica de las neuronas que componen el crtex cerebral. El BIS se basa en un
algoritmo derivado de la seal procesada del EEG que traduce el nivel de profundidad hipntica
(o sedacin) a un nmero adimensional comprendido entre 0-100. Existe una correlacin estrecha
entre este valor numrico y el nivel de hipnosis del paciente (tabla I). La monitorizacin BIS ha sido
validada en la poblacin adulta y existe un nmero cada vez mayor de publicaciones confrmando
su utilidad en nios. La mayora de las investigaciones peditricas con tecnologa BIS son estudios
comparativos en relacin a otras variables tales como las escalas de sedacin subjetivas, las
concentraciones de agente anestsico o demostraciones de la utilidad clnica de un grupo usando
la sedacin guiada por BIS y comparndolo con un grupo estndar. Hasta septiembre de 2008,
han sido publicados un total de 307 trabajos, incluyendo abstracts y artculos originales en revistas
cientfcas (www.biseducation.com).
El objetivo de este captulo ha sido revisar las publicaciones existentes en la poblacin peditrica,
estableciendo la utilidad clnica de la monitorizacin BIS en los procedimientos de sedacin, durante
la anestesia quirrgica y en los cuidados intensivos peditricos.
Captulo 6
46
MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA MEDIANTE BIS EN CIRUGA
PEDITRICA
El problema del despertar intraoperatorio en pediatra se viene estudiando desde los aos 70
1
,
sealndose entonces una incidencia del 5%. Publicaciones ms recientes
2
sitan esta cifra en
torno al 0,8% (lo que supone una incidencia de 4 a 8 veces mayor que en adultos). Este estudio
es el primero a gran escala (N = 864) que se hace en nios usando tres entrevistas estructuradas.
Ningn nio con despertar intraoperatorio present distrs postraumtico. Tampoco hubo
diferencias substanciales en la incidencia de trastornos postoperatorios de la conducta en nios con
despertar intraoperatorio (20%) frente a los que no sufrieron esta complicacin (16%). A diferencia
de los adultos -aunque existe un considerable debate-, las secuelas psicolgicas del despertar
intraoperatorio son menos frecuentes e intensas en nios.
Muchos trabajos avalan la utilidad del BIS para monitorizar de una forma objetiva el grado de hipnosis
intraoperatoria. Punjasawadwong et al
3
, en una revisin de 20 ensayos clnicos aleatorizados en
los que se incluyeron un total de 4.056 pacientes, concluyen que la anestesia guiada por BIS tiene
un impacto signifcativo en la reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo,
sobre todo en enfermos de alto riesgo para dicha complicacin, adems de mejorar los tiempos de
recuperacin anestsica y disminuir el consumo de frmacos anestsicos. Sin embargo, en dicha
revisin no se hace referencia a los pacientes peditricos. Igualmente, en las guas editadas por la
American Academy of Pediatrics ni siquiera se menciona la monitorizacin BIS para la sedacin en
nios
4
. Una reciente encuesta realizada a anestesilogos peditricos europeos acerca del despertar
introperatorio durante la anestesia general, muestra unos resultados interesantes
5
. Ms del 60% de
los encuestados responde que el despertar introperatorio es un problema en anestesia peditrica y
la mayora estima la incidencia en un caso por cada mil nios anestesiados. La mayor parte (80%) no
discute con los padres el riesgo de despertar introperatorio ni investiga su aparicin, a pesar de que
el 27% indica que ha tenido al menos un episodio en su prctica. La monitorizacin intraoperatoria
se basa casi exclusivamente en los signos clnicos y en la concentraciones teleespiratorias de
anestsicos inhalatorios. La monitorizacin BIS slo es usada rutinariamente por el 10% de los
encuestados. Los autores de la encuesta concluyen que los anestesilogos peditricos europeos
perciben el despertar intraoperatorio como un problema, pero ninguno lo aborda abiertamente ni
investiga su presencia de forma rutinaria.
El algoritmo BIS fue desarrollado enteramente a partir de patrones electroencefalogrfcos de
adultos. Por tal motivo, la monitorizacin de la profundidad anestsica basada en el EEG, en nios,
podra presentar algunos problemas. Watcha
6
en una editorial seala que los datos en los que
est basado el BIS proceden del anlisis de electroencefalogramas de adultos y que, por tanto, la
monitorizacin BIS pudiera no ser aplicable a los pacientes peditricos, sobre todo a los menores
de 6 meses de edad, y quizs durante todo el proceso que dura la maduracin cerebral (ms o
menos hasta los cinco aos). Adems, hay diferencias entre los valores observados del BIS entre
nios de distintas edades, no solo entre nios y adultos, y todo es debido a los distintos patrones
electroencefalogrfcos (edad-dependientes) en los que se basa el BIS. Este autor concluye
igualmente que antes de generalizar el uso del BIS en pediatra son precisos ms estudios que
Nmero BIS Nivel de consciencia
100 Paciente consciente
80 Sedacin ligera/moderada
60 Lmite consciencia/inconsciencia
Estado hipntico moderado
40 Estado hipntico profundo
20 Excesiva profundidad anestsica
(sobredosifcacin)
0 EEG isoelctrico
Tabla I. Rango BIS y nivel de consciencia.
47
confrmen su aplicacin y validez en grupos de nios de diferentes edades. En una ulterior revisin
sobre el tema, Uezono y Mio
7
sealan que sera ms fable la valoracin de la tendencia del BIS
durante el procedimiento quirrgico que el anlisis de los valores de forma aislada, incluso en
recin nacidos. De la misma manera, estos autores concluyen que, antes de incorporar el BIS a
la monitorizacin peditrica, se debe validar su utilidad en nios de distintos grupos de edad. El
monitor BIS tiene electrodos especfcos disponibles para nios.
BIS EN PROCEDIMIENTOS DE SEDACIN
Numerosos estudios peditricos relacionados con el BIS han incluido una evaluacin con escalas
de sedacin subjetivas, incluyendo la escala COMFORT, la University of Michigan Sedation Scale
(UMSS), la escala de sedacin de Ramsay, la Observers Assessment Awareness/Sedation Scale
(OAAS) y otras escalas. La mayora de estos estudios proporcionan datos que correlacionan los
valores del BIS con las escalas de sedacin clnica.
En un estudio observacional prospectivo en 86 nios, McDermott et al
8
encuentran una correlacin
signifcativa entre el BIS y la escala UMSS (r = -0,704; p < 0,0001), incluidos nios menores de
6 meses de edad (r = -0,761; p < 0,001). Los autores concluyen que el BIS se correlaciona bien
con la escala UMSS y puede ser un instrumento vlido para medir el nivel de sedacin en nios
(nivel de evidencia II). Igualmente, Sadhasivam et al
9
hallan una buena correlacin entre el BIS
y las escalas OAAS y UMSS. Concluyen, tambin, que el BIS es un sistema inocuo, cuantitativo
y fcil de utilizar para valorar la profundidad de la sedacin en nios mayores de 1 ao de edad,
pero que es un sistema de monitorizacin que no tiene un patrn de referencia y que no sera fable
en nios menores de 6 meses de edad sometidos a anestesia general (Nivel de evidencia II).
Malviya et al
10
exponen la relacin observada entre el BIS y dos herramientas observacionales de
sedacin, la escala UMSS y el Modifed Maintenance of Wakefulness Tests (MMWT) en un estudio
para diferenciar niveles profundos de sedacin en nios de entre 1 mes y 17 aos de edad. Los
datos muestran una buena correlacin entre la UMSS y el BIS (-0,73), indicando una razonable
concordancia entre ambas escalas (una continua y otra discontinua). Esto apoya la validez del
BIS como un monitor de sedacin peditrica. En contrapartida, las puntuaciones del MMWT se
correlacionaron dbilmente con el BIS (0,36). Asimismo, los autores sugieren que un valor BIS
igual o menor a 80 es el mejor punto de corte para delimitar un nivel de sedacin profunda, pero
tambin sealan que el BIS podra carecer de especifcidad para discriminar entre los distintos
niveles de sedacin (nivel de evidencia II). Sin embargo, Kerssens y Sebel recomiendan, en una
editorial, la realizacin de ms estudios prospectivos antes de adoptar como gua clnica los niveles
de BIS propuestos por Malviya et al para defnir el estado de sedacin profunda. El punto de corte
propuesto de 80 debera ser considerado con cautela. No es consistente con los datos de adultos
disponibles en la literatura (punto de corte de 70). Igualmente, sealan que en nios mayores de 1
ao de edad, el BIS podra interpretarse de la misma forma que en los adultos, pero son necesarios
ms estudios para generalizar esta afrmacin. Con los datos existentes actualmente, no se podra
apoyar el uso del BIS en menores de 1 ao de edad
11
.
Aunque el BIS ha demostrado ser una herramienta fable para monitorizar procedimientos de
sedacin en nios, no todos los trabajos muestran resultados satisfactorios. Mason et al
12
no
encuentran correlacin entre la escala de Ramsay y el BIS en nios sometidos a sedacin con
pentobarbital para la realizacin de estudios de diagnstico por imagen. Los autores concluyen
que el BIS tiene una capacidad limitada para distinguir entre niveles de sedacin moderados y
profundos en la escala de Ramsay.
BIS EN ANESTESIA PEDITRICA
El sevofurano es frecuentemente usado para la induccin inhalatoria y el mantenimiento de la
anestesia en nios. Diferentes autores han estudiado la relacin entre los valores del BIS y la
concentracin de sevofurano administrada. Bannister et al
13
realizan un ensayo clnico aleatorizado
en 202 nios para evaluar el efecto de la monitorizacin BIS sobre el uso de anestsicos y las
caractersticas de la recuperacin anestsica. Los pacientes peditricos, de edades entre 0-18
aos, fueron asignados a uno de estos dos grupos: prctica estndar o anestesia guiada por BIS
(grupo BIS). Todos los pacientes fueron anestesiados con sevofurano/N
2
O/O
2
. Los pacientes fueron
intervenidos para reparacin de hernia inguinal (nios entre 0-3 aos) o para amigdalectoma y/o
48
adenoidectoma (nios entre 3-18 aos). En el grupo BIS, la anestesia fue ajustada para lograr unos
valores entre 45-60 durante el mantenimiento y entre 60-70 los ltimos 15 minutos del procedimiento.
En el grupo de 3-18 aos, la monitorizacin BIS se asoci con una signifcativa reduccin en la
concentracin end-tidal (teleespiratoria) de sevofurano durante el mantenimiento y en los ltimos
15 minutos de la intervencin. Adems, hubo una disminucin del 25%-40% en los tiempos de
recuperacin medidos. En los nios entre 0-6 meses de edad intervenidos de hernia inguinal, la
monitorizacin con BIS se tradujo en una menor concentracin de agente inhalatorio empleada
pero sin que se acortaran los tiempos de recuperacin. En los nios entre 6 meses-3 aos de edad,
la monitorizacin con BIS no redujo ni los requerimientos de sevofurano ni acort los tiempos de
recuperacin. Estos resultados, en este grupo de edad, podran explicarse debido la instauracin
de un bloqueo caudal previo que pudo infuenciar la conducta anestsica hacia una anestesia
ligera, independientemente de que el BIS fuera o no usado para controlar la administracin de
sevofurano. Los autores concluyen que en nios mayores (al igual que en los adultos) la anestesia
guiada por BIS resulta en una menor utilizacin de anestsico y una recuperacin ms rpida si se
compara con la prctica estndar (nivel de evidencia I).
Denman et al
14
sealaron que en nios y lactantes el BIS era inversamente proporcional a la
concentracin teleespiratoria de sevofurano (end-tidal de sevofurano). La concentracin de
sevofurano para un BIS = 50 (intervalo de confanza del 95%) fue signifcativamente diferente para
lactantes (1,55%) y nios (1,25%). La diferente concentracin-respuesta entre lactantes y nios fue
consistente con los datos que muestran que la concentracin alveolar mnima es mayor en nios
menores de 1 ao de edad. En este trabajo los autores sugieren que el BIS mejora el ajuste de las
dosis de anestsicos en nios (al igual que en los adultos) y que es una monitorizacin aplicable a
nios y lactantes (nivel de evidencia II). Messieha et al en dos ensayos controlados aleatorizados
diferentes, realizados por los mismos investigadores, con un total de 49 nios entre 2 y 13 aos
para intervenciones de ciruga dental, obtienen unos resultados que demuestran que los nios
sometidos a ciruga oral bajo anestesia general (sevofurano), se recuperan ms rpidamente y
pueden ser extubados y dados de alta ms pronto con una dosifcacin anestsica guiada por
BIS
15,16
(nivel de evidencia I).
En contrapartida, Kern et al
17
demuestran, sin embargo, que existe una amplia variabilidad en los
valores intraoperatorios de BIS en nios anestesiados en ventilacin espontnea, por lo que se
debe ser prudente a la hora de variar las concentraciones de sevofurano guindose en el BIS.
Igualmente, Rodrguez et al
18
sealan que el BIS se correlaciona con varios estados de hipnosis
durante la induccin inhalatoria y el despertar en nios, pero los valores aislados del BIS muestran
amplias variaciones interindividuales, lo que puede limitar la aplicacin del BIS en pediatra. La
valoracin del movimiento como estado indicativo de hipnosis durante la estimulacin quirrgica, no
se correlaciona con el BIS. Los autores concluyen que se necesitan ms estudios que correlacionen
el BIS y las distintas variables clnicas indicativas de hipnosis antes de determinar si el BIS es
aplicable en anestesia peditrica (nivel de evidencia II).
BIS EN CUIDADOS CRTICOS PEDITRICOS
La monitorizacin BIS tambin ha sido objeto de anlisis en el mbito de los cuidados intensivos
peditricos. Menca Bartolom et al
19
han publicado una serie de casos clnicos en los que se
describe la utilizacin del BIS en distintas situaciones, concluyendo que el BIS es un mtodo no
invasivo que puede ser til para la monitorizacin del nivel de sedacin en nios enfermos crticos,
pero con ciertas limitaciones: no ha sido validado en lactantes, puede estar artefactado por las
contracturas musculares faciales y por aparatos elctricos externos (marcapasos, bistur elctrico,
etc.) que pueden producir falsos aumentos del BIS (nivel de evidencia III). De la misma forma,
Grindstaff y Tobias
20
describen diferentes escenarios en los cuales la monitorizacin BIS contribuye
a mejorar el manejo de la sedacin y puntualizan las aplicaciones especfcas del BIS en la UCI
peditrica (tabla II) (nivel de evidencia III). Asimismo, y como se ha sealado anteriormente,
existen una serie de escalas clnicas para valorar el nivel de sedacin. En pediatra, una de las ms
utilizadas es la escala COMFORT. La escala COMFORT es la nica herramienta diseada para
el uso en nios ventilados mecnicamente. Cinco estudios han evaluado el ndice BIS y la escala
COMFORT
21-25
en pacientes crticos peditricos sedados y en ventilacin mecnica, incluyendo un
total de 198 pacientes. Los datos de estos estudios muestran una correlacin moderada entre las
mediciones BIS y COMFORT cuando se analizaron los pacientes de forma individual (r = 0,5-0,74)
49
y una correlacin excelente cuando los pacientes se agruparon en distintos grados de sedacin
(leve, moderada, profunda y muy profunda) (r = 0,92-0,94).
Aunque no podemos esperar una correlacin perfecta entre los valores BIS y la escalas
observacionales (miden variables diferentes), existe una buena correlacin entre mediciones por BIS
y COMFORT para la evaluacin del nivel de sedacin (nivel de evidencia II). Adems, la capacidad
del BIS para distinguir niveles de sedacin muy profunda, contribuira a prevenir sobresedacin en
nios y los efectos adversos asociados a ella (ventilacin mecnica prolongada, alargamiento de la
estancia en UCI, etc.)
21,22,25
en nios crticamente enfermos (nivel de evidencia II), especialmente
en aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares
23,25
(nivel de evidencia II). Berkenbosch
et al
26
demuestran que el BIS puede ser usado de forma efectiva por periodos prolongados de
tiempo en pacientes peditricos sedados, en ventilacin mecnica, y que el BIS se correlaciona
con las escalas clnicas de sedacin. En este trabajo los autores concluyen que el monitor BIS
diferencia una sedacin clnica adecuada de una inadecuada, pero es menos sensible para detectar
sobresedacin (nivel de evidencia II). Aneja et al
27
, en un estudio observacional prospectivo en 48
pacientes peditricos, comparan el BIS con la escala de Ramsay en nios solamente sedados y en
nios paralizados con bloqueantes neuromusculares. Los autores concluyen que hay una buena
correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay en nios sedados (no paralizados) y que la escala
de Ramsay y la valoracin de enfermera son inadecuadas para monitorizar la profundidad de
sedacin en nios paralizados con bloqueantes neuromusculares (nivel de evidencia II).
En contraste, hay autores que opinan que todava no hay sufciente evidencia para recomendar
el uso de la monitorizacin BIS de rutina en la UCI peditrica, ni siquiera en pacientes que estn
recibiendo bloqueantes musculares
28
(nivel de evidencia III). Esto viene refejado, tambin, en
las recomendaciones realizadas por el Grupo de Trabajo sobre Sedacin, Analgesia y Bloqueo
Neuromuscular de la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditricos del Reino Unido en sus guas
de consenso sobre sedacin y analgesia en el nio crticamente enfermo
29
.
Los resultados de estos estudios indican la necesidad de contar con protocolos para mejorar la
calidad de la sedacin en nios que requieren ventilacin mecnica, incorporando, junto con el uso
de escalas clnicas de sedacin, nuevas tecnologas como el BIS. Creemos que el monitor BIS es
una buena opcin para evaluar el nivel de sedacin de un paciente en la UCI peditrica y que puede
ser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para nios que estn recibiendo bloqueantes
neuromusculares.
Tabla II. Aplicaciones especfcas de la monitorizacin BIS en cuidados intensivos peditricos
20
.
Cuando las escalas de sedacin clnica y los parmetros fsiolgicos no son fables.
Para valorar la sedacin durante la ventilacin mecnica.
Cuando se administran bloqueantes neuromusculares.
En el manejo de la sedacin cuando se administran medicaciones que potencialmente
pueden mezclarse y llevar a confusin.
Para sedacin en procedimientos invasivos.
Durante el coma barbitrico para guiar la dosifcacin.
50
CONCLUSIONES
Numerosos estudios han validado y sealado la utilidad clnica de la monitorizacin BIS para
determinar el nivel de consciencia de los pacientes peditricos sometidos a anestesia general y
sedacin. La evaluacin de los estudios peditricos, hasta la fecha, demuestra que la monitorizacin
BIS es un mtodo no invasivo que proporciona informacin clnica til tanto en nios pequeos como
mayores y muestra resultados satisfactorios para su uso en anestesia peditrica, cuidados crticos
y en procedimientos de sedacin. Confar slo en los valores del BIS para el manejo anestsico
y la sedacin no se recomienda. Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio
clnico, junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten
las lecturas del BIS.
RECOMENDACIONES
- Ninguno
- La monitorizacin BIS es un sistema inocuo, cuantitativo, fcil de utilizar y se recomienda
para valorar la profundidad de la sedacin en nios mayores de 1 ao de edad.
- La anestesia guiada por BIS en nios mayores resulta en una menor utilizacin de
anestsico, una extubacin precoz y una recuperacin ms rpida si se compara con la
prctica estndar. Se recomienda la monitorizacin BIS en anestesia peditrica (nios > 1
ao).
- Existe una buena correlacin para la evaluacin del nivel de sedacin entre el BIS y las
escalas clnicas de sedacin (COMFORT y escala de Ramsay) en el nio crticamente
enfermo. La monitorizacin BIS es til y se recomienda en pacientes de cuidados intensivos
peditricos sedados, en ventilacin mecnica y tratados con bloqueantes neuromusculares.
- Puede no ser fable la monitorizacin BIS en nios menores de 6 meses a 1 ao de edad.
En estos casos se recomienda el uso de otras medidas de evaluacin clnica de la sedacin
(escalas subjetivas, signos clnicos).
- Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico, junto con todos los
signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las lecturas del BIS
en pacientes peditricos, independientemente de la edad.
- Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el potencial
benefcio clnico y el impacto econmico de la monitorizacin BIS en pediatra.
51
BIBLIOGRAFA
1. McKie BD, Thorp EA. Awareness and dreaming during anaesthesia in a paediatric hospital.
Anaesth Intensive Care. 1973; 1 (5): 407-14.
2. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K et al. Awareness
during anesthesia in children: a prospective cohort study. Anesth Analg. 2005; 100 (3): 653-61.
anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):
CD003843.
4. American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Cot CJ, Wilson S;
Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during
and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics. 2006;118 (6):
2587-602.
5. Engelhardt T, Petroz GC, McCheyne A, Bissonnette B. Awareness during pediatric anesthesia:
what is the position of European pediatric anesthesiologists? Paediatr Anaesth. 2007; 17 (11): 1066-
70.
6. Watcha MF. Investigations of the bispectral index monitor in pediatric anesthesia: frst things frst.
Anesth Analg. 2001; 92 (4): 805-7.
7. Uezono S, Mio Y. Monitoring consciousness in the pediatric patient: not just a small adult. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20 (1): 201-10.
8. McDermott NB, VanSickle T, Motas D, Friesen RH. Validation of the bispectral index monitor
during conscious and deep sedation in children. Anesth Analg. 2003; 97 (1): 39-43.
9. Sadhasivam S, Ganesh A, Robison A, Kaye R, Watcha MF. Validation of the Bispectral Index
Monitor for Measuring the Depth of Sedation in Children. Anesth Analg. 2006; 102 (2): 383-8.
10. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. A comparison of observational and objective measures to
differentiate depth of sedation in children from birth to 18 years of age. Anesth Analg. 2006; 102 (2):
389-94.
11. Kerssens C, Sebel PS. To BIS or not to BIS? That is the question. Anesth Analg. 2006; 102 (2):
380-2.
12. Mason KP, Michna E, Zurakowski D, Burrows PE, Pirich MA, Carrier M et al. Value of bispectral
index monitor in differentiating between moderate and deep Ramsay Sedation Scores in children.
Paediatr Anaesth. 2006; 16 (12): 1226-31.
13. Bannister CF, Brosius KK, Sigl JC, Meyer BJ, Sebel PS. The effect of bispectral index monitoring
on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevofurane in nitrous oxide. Anesth
Analg. 2001; 92 (4): 877-81.
14. Denman WT, Swanson EL, Rosow D, Ezbicki K, Connors PD, Rosow CE. Pediatric evaluation
of the bispectral index (BIS) monitor and correlation of BIS with end-tidal sevofurane concentration
in infants and children. Anesth Analg. 2000; 90 (4): 872-7.
15. Messieha ZS, Ananda RC, Hoffman WE, Punwani IC, Koenig HM. Bispectral Index System
(BIS) monitoring reduces time to discharge in children requiring intramuscular sedation and general
anesthesia for outpatient dental rehabilitation. Pediatr Dent. 2004; 26 (3): 256-60.
52
16. Messieha ZS, Ananda RC, Hoffman WE, Punwani IC, Koenig HM. Bispectral index system (BIS)
monitoring reduces time to extubation and discharge in children requiring oral presedation and
general anesthesia for outpatient dental rehabilitation. Pediatr Dent. 2005; 27 (6): 500-4.
17. Kern D, Fourcade O, Mazoit JX, Minville V, Chassery C, Chausseray et al. The relationship
between bispectral index and endtidal concentration of sevofurane during anesthesia and recovery
in spontaneously ventilating children. Pediatric Anesthesia. 2007; 17 (3): 249-54.
18. Rodriguez RA, Hall LE, Duggan S, Splinter WM. The bispectral index does not correlate with
clinical signs of inhalational anesthesia during sevofurane induction and arousal in children. Can J
Anaesth 2004; 51 (5): 472-80.
19. Menca Bartolom S, Lpez-Herce Cid J, Lamas Ferreiro A, Borrego Domnguez R, Sancho
Prez L, Carrillo Alvarez A. Aplicacin del ndice biespectral en la monitorizacin del nio enfermo
crtico. An Pediatr (Barc). 2006; 64 (1) : 96-9.
20. Grindstaff RJ, Tobias JD. Applications of bispectral index monitoring in the pediatric intensive
care unit. J Intensive Care Med. 2004; 19 (2): 111-6.
21. Bustos R, Fuentes C. Correlacin entre anlisis biespectral y escala COMFORT en la evaluacin
de sedacin en la unidad de cuidados intensivos peditricos. Rev Chil Pediatr. 2007; 78 (6): 592-
8.
22. Crain N, Slonim A, Pollack MM. Assessing sedation in the pediatric intensive care unit by using
BIS and the COMFORT scale. Pediatr Crit Care Med. 2002; 3 (1): 11-14.
23. Courtman SP, Wardurgh A, Petros AJ. Comparison of the bispectral index monitor with the
Comfort score in assessing level of sedation of critically ill children. Intensive Care Med. 2003; 29
(12): 2239-46.
24. Triltsch AE, Nestmann G, Orawa H, Moshirzadeh M, Sander M, Grosse J et al. Bispectral index
versus COMFORT score to determine the level of sedation in paediatric intensive care unit patients:
a prospective study. Crit Care. 2005; 9 (1): R9-17.
25. Twite MD, Zuk J, Gralla J, Friesen RH. Correlation of the Bispectral Index Monitor with the
COMFORT scale in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (6): 648-53.
26. Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the bispectral index monitor with
clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Anesth
Analg. 2002; 94 (3): 506-11.
27. Aneja R, Heard AM, Fletcher JE, Heard CM. Sedation monitoring of children by the Bispectral
Index in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2003; 4 (1): 60-4.
28. Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care. 2005;
9 (1): 25-6.
29. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G, Haywood T et al; United Kingdom
Paediatric Intensive Care Society Sedation; Analgesia and Neuromuscular Blockade Working
Group. Consensus guidelines on sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care
Med. 2006; 32 (8): 1125-36.
53
DESCRIPCIN DEL DISPOSITIVO BIS VISTA
Andrs Ynez Pulido

RESUMEN
Desde su introduccin en 1996, el dispositivo BIS ha experimentado una evolucin notable, tanto
en lo que se refere a la tecnologa que disminuye las interferencias, como en las posibilidades
de personalizar la pantalla. En este anexo describiremos con detalle las prestaciones del modelo
VISTA, el ms reciente y completo de los monitores BIS. Otros modelos anteriores (XP; View)
proporcionan tambin las prestaciones fundamentales (ndice BIS, tasa de supresin, ndice de
calidad de seal).
INTRODUCCIN
El sistema de monitorizacin BIS VISTA
es un sistema de observacin del paciente confgurable

por el usuario, diseado para controlar el estado hipntico del cerebro partiendo de la obtencin
y el procesamiento de las seales del EEG. A travs de este sistema las seales brutas del EEG
se transforman en un solo nmero, denominado ndice Biespectral o BIS, que tiene relacin con el
nivel de hipnosis del paciente.
Los parmetros que podemos obtener con la monitorizacin BIS VISTA son:
El valor del BIS actual.
Los grfcos de la tendencia de los parmetros del EEG.
La onda del EEG en tiempo real.
Diferentes indicadores de la calidad de la seal (EMG, ICS).
La tasa de atenuacin (si lo requiere el usuario).
El nmero de brotes (cuando se utiliza un sensor BIS Extend).
Un indicador de alarma y mensajes.
El sistema realiza autocomprobaciones para garantizar que el monitor y sus componentes funcionan
correctamente y que los niveles de impedancia de los sensores del paciente se encuentran en unos
lmites aceptables. Los mens, fciles de usar, permiten al usuario modifcar la representacin de
datos y revisar la informacin guardada.
COMPONENTES DEL SISTEMA BIS
El sistema de monitorizacin BIS VISTA est constituido por los siguientes componentes (fgura
1):
Sensor del BIS
Cable de Interfaz del Paciente (PIC)
BISx (N/P 185-0145-AMS)
Cable del Monitor
Monitor BIS VISTA (N/P 185-0151)
Cable elctrico extrable
Anexo
54

Figura 1
1. Sensor BIS
El sensor BIS es un sistema complejo de electrodos que permite captar la seal electroencefalogrfca
del paciente. Existen dispositivos de diferentes tamaos segn el tipo de paciente (fgura 1).
2. Cable de Interfaz del Paciente (PIC)
La seal electroencefalogrfca sin procesar se transmite a travs de este cable desde el sensor
hasta el mdulo BISx (fgura 1 y 2).
3. BISx
El BISx recibe, fltra y procesa las seales del EEG del paciente. Se coloca cerca de la cabeza del
paciente, lugar en el que la seal del EEG est expuesta a menos interferencias de otros equipos
mdicos (fgura 2).
4. Cable de Interfaz del Monitor
El cable largo y fexible de interfaz del monitor transmite la seal ya procesada desde el mdulo
BISx hasta el monitor (fgura 1 y 2).

Figura 2
55
5. Monitor BIS VISTA
a. Panel frontal: el panel frontal del monitor BIS VISTA incluye la pantalla tctil, el puerto para
conexin del cable que conecta con el mdulo BISx y el botn ON/Standby (fgura 1).
b. Pantalla tctil: el monitor BIS VISTA se ha diseado para que todos los mandos (a excepcin
del botn ON/Standby) sean accesibles al tocar un rea determinada de la pantalla del
monitor. Estas reas se llaman teclas tctiles. Las teclas tctiles funcionan incluso cuando el
usuario lleva guantes para exploracin.
c. Botn ON/Standby: el botn ON/Standby se encuentra en la parte inferior derecha del
monitor e indica si el monitor est encendido o en standby. Cuando la luz LED situada a la
derecha del botn est en verde, la unidad est en funcionamiento y proporciona electricidad
al BISx. Cuando est en amarillo, la batera se est cargando y el sistema se encuentra en
modo standby. Cuando la luz no est encendida, a la unidad no le llega corriente alterna (si
presiona en ese momento el botn ON/Standby, el monitor empezar a utilizar la batera).
d. Panel posterior: los componentes del panel posterior se muestran en la fgura 3. Incluyen:
dos puertos USB (tipo A y B), un sistema de fjacin, un puerto de serie (RS-232), el botn de
reinicio, la cubierta de suministro de corriente y batera y el receptculo del cable elctrico.
6. Cable elctrico extrable
Este cable conecta la red elctrica a la zona lateral del monitor y proporciona energa a todo el
sistema. En caso de no estar conectado, la alimentacin la proporciona la batera.

Figura 3
PANTALLA PRINCIPAL DEL MONITOR BIS VISTA
Cuando se ha completado satisfactoriamente la comprobacin del sensor, se inicia el sistema y
aparece la informacin correspondiente en la pantalla principal o pantalla de tendencia (fgura 4).
En esta pantalla podemos ver la siguiente informacin:
1. Valor del ndice biespectral
Este ndice se muestra en la parte superior izquierda de la pantalla y se actualiza siempre que la
calidad de la seal sea adecuada.
56
2. Indicador de Calidad de Seal (ICS)
La grfca de barras que indica el ICS se muestra a la derecha de la etiqueta BIS. La calidad de la
seal es ptima cuando las cinco barras se muestran en verde.
3. Indicador de la actividad electromiogrfca (EMG)
La actividad electromiogrfca se muestra en una barra vertical, a la derecha del ndice
biespectral.
4. Representacin de la onda electroencefalogrfca (EEG)
En la parte superior derecha de la pantalla puede verse el registro del EEG fltrado.
5. Espacio para mensajes
En este espacio pueden mostrarse mensajes sobre estado y error.El color en que aparece el
mensaje indica su prioridad: naranja (alta prioridad), amarillo (prioridad media), azul claro (baja
prioridad) o azul oscuro (mensaje informativo).
6. Grfca de tendencias
Muestra los valores del ndice biespectral durante una hora, como una lnea gruesa, con las etiquetas
de unidad en el eje izquierdo. Si se ha establecido un rango objetivo, los lmites aparecern en esta
grfca.
7. Variable secundaria
Puede confgurarse una variable secundaria, que aparecer tambin en la pantalla principal.

Figura 4
57
Teclas tctiles de la pantalla principal
58
OPCIONES DEL MEN
Antes de utilizar el monitor BIS VISTA por primera vez, es necesario actualizar el monitor confgurando
las pantallas deseadas y la fecha y hora actuales. Tambin debe conocer las diferentes opciones
disponibles del men. El monitor BIS VISTA utiliza una pantalla tctil. Para acceder a los mens,
presione el icono [MEN] situado en la parte izquierda de la pantalla.Presione las teclas tctiles
[Siguiente] o [Anterior] para desplazarse por las opciones del men. En cualquier momento puede
presionar la tecla tctil [Inicio] para volver a la pantalla principal.
1. Rango objetivo
Como ayuda en el tratamiento del paciente, se puede confgurar un rango de valores del BIS
deseados. Cuando se activa el Rango Objetivo, el rango establecido se muestra en la Grfca
de Tendencia del BIS. El monitor BIS VISTA notifcar al usuario cuando los valores del BIS del
paciente superen el intervalo establecido mediante la alarma. El men del Rango objetivo permite
activar la funcin, confgurar el formato de presentacin del rango en la pantalla principal, confgurar
la alarma y fjar los valores del BIS deseados para el Rango objetivo.
Para establecer las opciones del rango, presione [MEN] y luego [Rango objetivo]. Se muestra la
Pantalla del Rango Objetivo (fgura 5).
Para activar el Rango Objetivo de forma que se muestre en la Grfca de Tendencia del BIS o para
desactivarlo para que no se muestre, presione [Rango objetivo Activo]: cuando se activa, aparece
un cuadrado verde, y cuando se desactiva el Intervalo, aparece un cuadrado rojo tachado.
Para modifcar el formato de presentacin del Intervalo Objetivo, presione la tecla [Formato rango
objetivo]. Cuando la parte izquierda de la tecla [Formato rango objetivo] se ilumina, el Intervalo se
muestra como una franja en color. Cuando la parte derecha de la tecla [Formato rango objetivo] se
ilumina, el Intervalo se muestra como un par de lneas horizontales que marcan el lmite inferior y
superior en la pantalla principal.
Para activar o desactivar la alarma de objetivo, presione [Alarma de objetivo]: la campana verde
signifca que la Alarma de objetivo est activada. Las alarmas sonarn cuando los valores del BIS
superen el Rango objetivo, a menos que se hayan silenciado las alarmas en el men principal. La
campana roja tachada indica que la Alarma de objetivo est desactivada.
Los lmites superior (Alto) e inferior (Bajo) del Rango Objetivo pueden ser modifcados, utilizando
las teclas tctiles [+] y [-] para aumentar o reducir los lmites del Intervalo. Cada vez que presione
la tecla, el lmite cambiar en un factor 5. El sistema no permitir una diferencia menor a 5 entre
el lmite superior y el inferior. Para guardar permanentemente esta modifcacin, presione la tecla
tctil [Ver/Guardar parmetros] del men y luego presione [Guardar parmetros].

Figura 5
59
2. Variable secundaria
Esta opcin permite al usuario aadir una variable de tendencia secundaria a la Grfca de Tendencia
en la pantalla principal. Para acceder a Variable secundaria, presione [MENU] (Figura 6).
Figura 6
3. Datos del grfco
Cuando selecciona esta opcin, se detallan los valores del BIS, ICS y del EMG en el tiempo, para
que se puedan guardar en el grfco del paciente. Para acceder a Datos del grfco, presione
[MENU] (fgura 7).

Figura 7
60
4. Volumen de la alarma
El volumen de la alarma se puede seleccionar de un intervalo que va de bajo a alto. El usuario
puede escuchar el volumen de la alarma actual si presiona el botn Prueba. Para acceder a
Volumen de la alarma, presione [MEN] (fgura 8).

Figura 8
5. Modos de Pantalla BIS/EEG
En el rea principal del monitor BIS VISTA se puede mostrar la Grfca de Tendencia del BIS o el
EEG. La tecla tctil [BIS/EEG] muestra el modo de pantalla actual (BIS o EEG) en letras verdes.
Para cambiar el modo de pantalla, presione la tecla [BIS / EEG] para pasar de uno a otro modo
de pantalla hasta que el modo deseado aparezca en letras verde. Para acceder a los modos de
pantalla BIS/EEG, presione la tecla tctil [MENU].

Figura 9
6. Ver/Guardar parmetros
El monitor BIS VISTA siempre se inicia segn la confguracin guardada en la memoria. Para ver o
guardar los parmetros en curso, presione [Ver/Guardar parmetros] Se muestra la confguracin
en curso. (Presione [Volver al men anterior] o [Inicio] para salir). Para guardar la confguracin
en curso, presione [Parmetros guardados] Aparece el mensaje Parmetros guardados. Para
acceder a la funcin Ver/guardar parmetros, presione [MENU] (fgura 10).

61
Figura 10
7. Pantalla de tasa de supresin (TS)
El usuario puede optar porque se muestre o no la Tasa de Supresin (TS) en la pantalla principal.
Para acceder a Mostrar TS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (fgura 11).

Figura 11
8. Modo monitor
El monitor BIS VISTA presenta cuatro confguraciones (I, II, III y IV) para ser utilizadas en diferentes
tipos de casos. Cada modo consta de sus propias opciones, que se confguran durante la instalacin.
Para cambiar el modo monitor presione [MEN] y despus [Modo de Monitor] : se mostrarn los
modos disponibles y presenta el modo actual en letras verdes. Vuelva a presionar la tecla hasta que
el modo deseado se muestre en verde.
Para guardar permanentemente esta modifcacin, presione la tecla tctil [Ver/guardar parmetros]
del men y luego presione [Guardar parmetros].
9. Exportar Datos
Si selecciona esta opcin, el usuario podr enviar datos a una unidad extrable conectado al puerto
serie, situado en el panel posterior del monitor. Cuando se est procesando un caso, el nmero BIS
seguir actualizndose y mostrndose durante el proceso de exportacin.
Para acceder a la funcin Exportar datos, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (fgura
12).
62

Figura 12
10. Tasa de atenuacin del BIS
El sistema BIS VISTA ofrece tres opciones para las tasas de atenuacin a partir de las cuales se
calcula el promedio de los valores del BIS:
10 segundos: Proporciona una mayor respuesta a cambios de estado, como induccin o despertar
Es la confguracin predeterminada del Modo Monitor III.
15 segundos: Es la confguracin predeterminada de los Modos Monitor I y IV.
30 segundos: Proporciona una tendencia ms atenuada con menos variacin y sensibilidad a
interferencias. Es la confguracin predeterminada del Modo Monitor II.
Para acceder a Tasa de atenuacin BIS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (fgura 13).
Para modifcar la Tasa de Atenuacin, presione la tecla tctil [Tasa de Atenuacin del BIS]. La tasa
de atenuacin actual se muestra en letras verdes. Presione la tecla hasta que la tasa deseada se
muestre en verde. Presione [INICIO] para salir.
Para guardar permanentemente esta modifcacin, presione la tecla tctil [Ver/guardar parmetros]
del men y luego presione [Guardar parmetros].

Figura 13
11. Otras opciones:
Presionando la tecla tctil [MENU] se puede acceder tambin a datos sobre la confguracin,
canales del EEG, fecha y hora, idioma, fltros, anlisis de la impedancia, men de mantenimiento,
caso de demostracin, transferencia de un caso, men de diagnstico y consulta de informacin
sobre tendencias guardadas.
[Textos e imgenes cedidos por cortesa de Aspect Medical Systems]

63
AAI: A-Line Auto Regressive Index
ASA: American Society of Anesthesiologists
BIS: [bispectral index] ndice Biespectral
CAM: concentracin alveolar mnima
DIO: despertar intraoperatorio
EEG: electroencefalograma
EMG: electromiograma
FDA: Food and Drug Administration
GPC: gua de prctica clnica
ICS: ndice de calidad de la seal
IOT: intubacin orotraqueal
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
ME: muerte enceflica
RASS: Richmond agitation sedation scale
RE: [response entropy] entropa de respuesta
SAS: Sedation agitation scale
SCCM: Society of Critical Care Medicine
SE: [state entropy] entropa de estado
SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
SNC: sistema nervioso central
TIVA: [total intravenous anesthesia] anestesia total intravenosa
TS: tasa de supresin
UCI: unidad de cuidados intensivos
64
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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)

ndice Biespectral (BIS) para

son marcas registradas, pero, para

Andrs Ynez Pulido

(monitores/mdulos [Aspect Medical Systems]) [www.BISeducation.com]

Monitor [Schiller]) [www.narcotrend.de]

II Monitor [Stryker]) [www.stryker.com]

) o a un mdulo integrado que

Andrs Ynez Pulido

es un sistema de observacin del paciente confgurable

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