Fracturas Hmero proximal

Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas

Distribucin: ms del 60% en mujeres mayores
(es la tercera en frecuencia)
La mayor parte poco desplazadas
En jvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones
y lesiones secundarias a traumatismos de gran energa
Fracturas Hmero proximal
Anatoma: fragmentos principales (Codman)
Anatoma: Inserciones musculares
Fracturas Hmero proximal
Estudio radiolgico: Proyeccin anteroposterior
Fracturas Hmero proximal
Fracturas Hmero proximal
Estudio radiolgico: Proyeccin axial escapular
Estudio radiolgico: Proyeccin axilar
Fracturas Hmero proximal
Estudio radiolgico: TAC
Fracturas Hmero proximal
Lesiones asociadas
manguito de rotadores
Luxaciones
Lesiones nerviosas
-Incidencia del 5 al 30%
-Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxacin
-Habitualmente mejoran: Eventualmente exploracin
quirrgica a los tres meses
Lesiones vasculares
-Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas
-Mayor riesgo en ancianos por disminucin de
elasticidad de los vasos
-Signos precoces: Parestesias, atenuacin pulsos
Vascularizacin
Fracturas Hmero proximal
Toma de decisiones:
Tratamiento conservador/Tratamiento quirrgico
EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia cientfica)
Insuficiente base para toma de decisiones.
No est claro que el tratamiento quirrgico, incluso
en tipos especficos de fracturas produzca
mejores resultados a largo plazo
(Cochrane bone, joint and muscle trauma group
Specialised register) 2006
Fracturas extremo proximal del hmero
(12 estudios)
EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia cientfica)
Insuficiente base para toma de decisiones.
Muestras con escaso nmero de pacientes
Presencia de sesgo en los estudios de cohortes
(AO J ournal club. Evidence from the literature)
2005
Fracturas en tres y cuatro partes
extremo proximal del hmero (3 estudios)
Lanting B., MacDermid J ., Drosdowech D., Faber K. J .
Proximal humeral fractures:
a systematic review of treatment modalities
J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54
Clasificacin
a
b c
AO - OTA
Neer
J ournal of Orthopaedic Trauma
Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163
November/December 2007
Sistema binario de clasificacin. Ralph Hertel
Predictors of humeral head ischemia after
intracapsular fracture of the proximal humerus.
Hertel R. J Shoulder Elbow Surg, 2004
Factores pronsticos de necrosis
-Patrn de la fractura
-Longitud de la extensin metafisaria
medial de la cabeza
-Integridad de la bisagra medial
Criterios de Hertel
1: longitud extensin metafisaria medial
Criterios de Hertel
2: Integridad de la bisagra medial
Mtodos de tratamiento quirrgico
-Ciruga Abierta
-Tcnicas miniinvasivas
-Enclavijado
-Sntesis con cerclajes
-Enclavado medular
-Fijacin con tornillos y placas
-Buena calidad sea
-Reduccin correcta
-Sntesis estable
-Tcnica atraumtica
Requisitos para reduccin abierta y fijacin interna
Colocacin del paciente y uso del intensificador Rx
Abordaje deltopectoral extensible
Abordaje lateral
(incisin longitudinal o en corte de sable)
Tipo A Clasificacin AO
Tipo A1.2 Clasificacin AO
56a. A1.2 Tcnica abierta
Tcnica MIS en fractura en dos partes tipo A1
Tipo A 1 Clasificacin AO
70 a A3.1
Manipulacin y control Rx
Fractura de cuello quirrgico A3.1 y diafisaria
Sistemas de enclavado medular
Tipo B Clasificacin AO
Tcnica
cerclajes
47a. B2.1 Osteosntesis con placa y cerclajes
47a. B2.1 Osteosntesis con placa y cerclajes
Prdida de fijacin con sntesis usando placa y tornillos
En hueso osteopnico
A new locking plate for unstable fractures
of the proximal humerus.
Frankhauser, F et als, CORR J anuary 2005
Estudio prospectivo sobre 29 fracturas
(una rotura de implante, dos necrosis parciales)
Implantes con bloqueo estabilidad angular
PAP 38a A3.3 Politrauma
PAP 38a A3.3 postop.
PAP 38a A3.3 6 meses
Tipo C Clasificacin AO
47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1
CSF 34a. C2.1
CSF 34a. C2.1
CSF 34a. C2.1
Tcnicas MIPO Fracturas Tipo C
-Reduccin percutnea
-Control radioscpico
-Estabilizacin con diversos implantes
Tcnicas MIPO
76a. Fx.-Luxacin C3.3
Indicacin?
Indicaciones para prtesis de hombro
Factores dependientes del paciente:
- Edad
- Calidad sea
Factores dependientes de la lesin:
- Fracturas y fracturas-luxacin en 3 partes
- Fracturas y fracturas-luxacin en 4 partes
- Fracturas del cuello anatmico
- Fractura-luxacin inveterada (Lesin ceflica>40%)
- Fracturas con fragmentacin de la cabeza
76a. Fx.-Luxacin C3.2 Hemiartroplastia
El resultado depender de la reposicin anatmica
y consolidacin de las tuberosidades
Consolidacin viciosa y pseudoartrosis
Necrosis avascular y artrosis postraumtica
Infeccin
Aflojamiento, rotura y penetracin articular de los
implantes
Rozamiento subacromial
Lesiones vasculares y nerviosas
Rigidez
Complicaciones
CSF 34a. 5 meses Necrosis ceflica parcial
ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus,
Wijgman. 2002 JBJS
10 aos de seguimiento, 37% necrosis, de stos 77% resultados buenos
o excelentes
Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus
Gerber. 2004 JBJS Br.
35% necrosis
The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis
of the humeral head, Gerber. 1998 J Shoulder Elbow Surg
Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron
necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia
(Estudios con implantes clsicos)
34a. Fx.- Luxacin C3.2
1 ao
9 aos
34a. Fx.- Luxacin C3.2
Necrosis ceflica
Pero...
Manguito ntegro y
tuberosidades consolidadas
en buena posicin
Funcin completa e indolora
Edad, calidad sea y patrn de la fractura son las
consideraciones bsicas para indicar el tratamiento
La estabilidad de la reduccin y la viabilidad de la cabeza
humeral son los factores principales a considerar
En reducciones estables de fracturas recientes
indicaremos la fijacin menos agresiva (tcnicas MIS)
Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad
las placas bloqueadas suponen un gran avance
En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prtesis
con reposicin anatmica de las tuberosidades ofrece
resultados funcionales consistentes
Driving excellence in trauma surgery