vedad estn aumentando entre las personas mayores de 65 aos. 1 Su tra- tamiento depender del tipo de frac- tura, entendida en el contexto de po- sibles problemas mdicos, como por ejemplo, la diabetes o la osteoporosis grave. 2,3 Aunque las tcnicas quirr- gicas para el tratamiento de las frac- turas de tobillo son bien conocidas, lo fundamental es tomar la decisin co- rrecta en cada caso, con el objeto de que los pacientes con fracturas esta- bles no sean sometidos a los riesgos de la ciruga de forma innecesaria. Anatoma y biomecnica del tobillo La articulacin del tobillo est for- mada por el astrgalo, que se articula con los maleolos en sus zonas interna y externa, y por el piln tibial, en la parte superior. En posicin neutra, un 90% de las cargas se transmiten por el piln tibial. El resto de las cargas son soportadas por la articulacin perone- oastragalina externa. En un corte transversal, el astrgalo es un trape- zoide ms ancho por delante que por detrs. Por eso, cuando el astrgalo realiza un movimiento de flexin dor- sal, su zona ms ancha se introduce en la mortaja del tobillo. Esto obliga al peron a realizar un movimiento de translacin lateral y rotacin externa. Durante la flexin plantar, el ligamen- to deltoideo hace que el astrgalo rea- lice un movimiento de rotacin inter- na con respecto a la tibia. Se considera que un tobillo es esta- ble cuando, bajo cargas fisiolgicas, el astrgalo se mueve de forma normal durante el rango de movimiento. Por lo tanto, cualquier lesin con tobillo estable podr tratarse con tcnicas conservadoras. 4 Un tobillo es inesta- ble cuando el astrgalo se mueve de forma no fisiolgica, lo que ocurre tras perder las estructuras que lo ro- dean. 4 En tales circunstancias, el rea de contacto de la superficie dinmica articular del tobillo disminuir, lo que favorecer una lesin cartilaginosa en dicha articulacin y su correspon- diente degeneracin precoz (artrosis postraumtica). Para valorar una alte- racin tridimensional de la movili- dad, es mejor medir el rea de contac- to durante el rango dinmico de mo- vimiento que el rea de contacto est- tico durante la marcha. La reconstruc- cin de la estabilidad y movilidad de las fracturas inestables de tobillo, me- diante reduccin abierta y osteosnte- sis, da mejores resultados a largo pla- zo que los mtodos cerrados, puesto que con estos ltimos no es posible re- construir las estructuras anatmicas que controlan la movilidad. 6 Definicin de inestabilidad de tobillo El tema fundamental de muchos estudios clnicos y bsicos de la lti- James D. Michelson, MD 45 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 31 Fracturas del tobillo por rotacin James D. Michelson, MD El Dr. Michelson es catedrtico de ciruga ortopdi- ca y director de informtica clnica, George Wash- ington University Hospital, George Washington University Hospital Medical Center Medical Edu- cation and Simulation Center, Washington, DC. Ni el Dr. Michelson, ni los departamentos asocia- dos con l han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artculo. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Resumen Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. La eleccin del mtodo de tratamiento ms adecuado depender de la estabilidad articular. Las fracturas estables (aisladas de maleolo peroneo) suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas inestables (bimaleolares o similares) normalmente se tratan mediante reduccin abierta y oste- osntesis. Cuando el ligamento deltoideo est parcialmente lesionado, las radiografas en estrs pueden ayudarnos a decidir el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si en las citadas radiografas no aparece desplazamiento astragalino, aunque clnicamente haya dolor e inflamacin internos, lo ms adecuado ser llevar a cabo un tratamiento conservador. Las fracturas de maleolo posterior deben reducirse y fijarse cuando afecten a ms del 30% de la superficie articular, y tambin cuando tras estabilizar el peron, el maleolo posterior siga estando desplazado. Las fracturas de tobillo con afectacin de la sindesmosis son muy inestables, por lo que deben tratarse mediante tornillo transindesmal. Para terminar, hay que mencionar que sigue habiendo algu- nos asuntos controvertidos con respecto a las fracturas de tobillo, como por ejemplo, la eleccin de los tornillos metlicos frente a los reabsorbibles, el tamao ms adecua- do del tornillo, las corticales que deben sujetarse y las indicaciones para la extraccin de los tornillos. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, y la edad avanzada no deben hacernos abandonar las pautas habituales de tratamiento. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:31-40 J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:403-412 ma dcada ha sido definir las rela- ciones existentes entre los tipos de lesin y la estabilidad del tobillo. Aunque algunos estudios iniciales hicieron pensar que el maleolo exter- no era la clave de la estabilidad del tobillo, trabajos recientes han de- mostrado que no es as. 4,7 El estabili- zador primario del tobillo bajo car- gas fisiolgicas es el ligamento del- toideo, con sus dos fascculos, super- ficial y profundo. La incompetencia del ligamento deltoideo, ya sea por rotura directa o por fractura del ma- leolo interno, afecta mucho a la mo- vilidad del astrgalo. Durante la fle- xin plantar, el astrgalo rotar ex- ternamente por debajo del piln ti- bial, que es justamente lo contrario que hace durante un movimiento normal. La estabilizacin del peron slo puede corregir algo dicha movi- lidad anormal. Adems, la reduc- cin del peron slo ser perfecta cuando, en el momento de la reduc- cin, el astrgalo se coloque en la mortaja. De esa forma, el ligamento deltoideo estar en la posicin ideal de reposo para cicatrizar, por lo que finalmente recuperar su funcin biomecnica. Sin lesin medial, osteo- toma o una fractura del peron, no habr movilidad anmala. Es decir, cuando las estructuras mediales es- tn intactas, el astrgalo se encuen- tra en posicin anatmica en su mor- taja (y viceversa). La extirpacin completa del peron no produce nin- gn tipo de desplazamiento del as- trgalo con respecto a la tibia. Por lo tanto, si el astrgalo no est en posi- cin anatmica en la mortaja, quiere decir que las estructuras mediales estn afectadas. El hecho de que el astrgalo est desplazado demuestra inequvocamente la inestabilidad del tobillo. Muchos estudios a medio y largo plazo han constatado una relacin entre determinados tipos de lesin y sus resultados clnicos. En un trabajo realizado sobre fracturas aisladas de maleolo externo, tratadas de forma conservadora con un seguimiento de 20 aos (rango, 16 a 25), Kristensen y Hansen 8 obtuvieron buenos resulta- dos en 89 de sus 94 pacientes (95%). En ese estudio ningn paciente nece- sit ciruga de salvamento por artro- sis postraumtica. En un trabajo comparativo de tratamiento quirr- gico y conservador, en pacientes con fracturas aisladas de maleolo exter- no, Yde y Kristensen 9 no demostra- ron que la ciruga fuera mejor que el tratamiento conservador. En otro es- tudio de fracturas aisladas de maleo- lo externo, tratadas de forma conser- vadora con un seguimiento medio de 29 aos, 48 de los 49 pacientes (98%) tuvieron resultados satisfactorios. Los autores de dicho trabajo conclu- yeron que sus resultados eran simila- res a los que esperaban con el trata- miento quirrgico. 10 En otro estudio, realizado sobre 82 fracturas aisladas de peron, se analizaron las radio- grafas para buscar posibles despla- zamientos residuales del peron o del astrgalo secundarios a la lesin, sin que se constatara desplazamiento alguno. De hecho, ni un slo paciente necesit intervencin quirrgica tar- da a causa de inestabilidad impor- tante. 11 En relacin con las fracturas ais- ladas de maleolo peroneo, no hay ningn trabajo que haya demostra- do mejores resultados con el trata- miento quirrgico que con el con- servador. Sin embargo, en los estu- dios de lesiones bimaleolares, los re- sultados han sido mejores tras re- duccin abierta y osteosntesis. Los mismos autores que demostraron las ventajas del tratamiento conser- vador en las fracturas aisladas de maleolo peroneo, tambin constata- ron mejores resultados con el trata- miento quirrgico en las fracturas bimaleolares. 12 Phillips y cols. 6 pu- blicaron un estudio prospectivo y al azar de 71 pacientes, en el que de- mostraron que los mtodos conser- vadores no podan restablecer la anatoma de las fracturas bimaleolo- ares. De hecho, sus resultados con tratamiento conservador fueron sa- tisfactorios solamente en un 60-65% de los casos. Por el contrario, con ci- ruga, casi siempre fue posible lo- grar la reduccin anatmica, y a cor- to plazo (3 aos) se obtuvo un 90% de resultados buenos o excelentes. 6 Teniendo en cuenta que la inestabi- lidad provocada por la rotura de li- gamento deltoideo asociada a frac- tura de peron es similar a la de una fractura bimaleolar, los resultados de las lesiones denominadas equi- valentes bimaleolares tambin me- joran con reduccin abierta y osteo- sntesis. Valoracin radiogrfica Existen varias clasificaciones de las fracturas de tobillo con respecto a su estabilidad. La clasificacin de Lauge-Hansen fue diseada para explicar el mecanismo lesional, y tambin para que sirviera de pauta teraputica del tratamiento conser- vador; es decir, para que se pudiera reducir la fractura simplemente in- virtiendo el mecanismo lesional. 13 La primera palabra de dicha clasifi- cacin (p. ej., supinacin, pronacin) hace referencia a la posicin del pie en el momento de la lesin. La si- guiente frase (p. ej., rotacin exter- na) se refiere a la direccin de la fuerza deformante. Las lesiones por rotacin se subdividen en cuatro es- tadios, que van del I al IV. Las lesio- nes por translacin son de los tipos I y II. Cuanto ms grave sea el grado lesional, mayor ser el nmero del estadio (fig. 1). El tipo de lesin ms frecuente es el de supinacin-rota- cin externa (85% de todas las frac- turas de tobillo). 14 La clasificacin de Weber/AO fue diseada como gua para el tra- tamiento quirrgico. 15 Debido a que fue descrita cuando se pensaba que el peron era el estabilizador funda- mental del tobillo, se bas funda- mentalmente en la altura de la frac- tura del peron (fig. 2). Por desgra- cia, el tipo B de Weber, que es el ms frecuente, no constituye un grupo homogneo. Las lesiones con componente medial son subsidia- rias de tratamiento quirrgico, al contrario que las aisladas del pero- n. Dicha clasificacin ha sido mo- dificada repetidamente, incluyendo nuevas subcategoras indicativas de la lesin medial. 16 El resultado final ha sido un sistema de clasificacin tan complejo como el de Lauge- Hansen. Para valorar la utilidad de una clasificacin, sta ha de ser reprodu- cible, fiable y tener valor diagnstico. Fracturas del tobillo por rotacin 32 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 46 Varios estudios han demostrado una mala fiabilidad y reproducibilidad inter e intraobservador de la clasifi- cacin de Lauge-Hansen, aunque los resultados con la clasificacin de We- ber no han sido mejores. 17 Adems, ambas clasificaciones tienen un mal valor pronstico. Esto se debe a que no existe una relacin clara entre los tipos de fractura y las lesiones aso- ciadas de partes blandas (p. ej., el li- gamento deltoideo), y tambin a las propias limitaciones de la radiologa simple. 18 Las radiografas son representa- ciones bidimensionales de un pa- trn de inestabilidad tridimensio- nal, que en las fracturas inestables de tobillo consiste en una rotacin externa del astrgalo. Dicha visin imperfecta puede darnos una idea equivocada de que la traslacin pro- voca inestabilidad del astrgalo. En realidad, la verdadera causante de la inestabilidad es la rotacin ante- rolateral. Hace tiempo se crea que el fragmento distal de la fractura de peron estaba rotado externamente. Sin embargo, los estudios prospecti- vos mediante TAC han demostrado que el fragmento peroneo distal est bien alineado con el astrgalo. 18,19 La aparente rotacin externa del pero- n es realmente una rotacin interna de la difisis peronea proximal con respecto a la tibia (fig. 3). Por lo tan- to, los criterios quirrgicos basados en el llamado desplazamiento del peron distal deben contemplarse con escepticismo, puesto que en gran medida se basan en una ilusin ptica. Otro factor causante de confu- sin en las radiografas simples es la ausencia de una norma respecto al aumento, lo que hace que las me- didas de los desplazamientos no sean fiables. El mejor criterio de inestabilidad es el desplazamiento lateral del astrgalo con respecto a la tibia. En las radiografas AP o en las de proyeccin de la mortaja, puede constatarse dicho desplaza- miento. En realidad, el desplaza- miento lateral del astrgalo se defi- ne como un espacio medial claro mayor que el espacio claro superior. De esa forma, queda compensado el aumento de ambos parmetros (fi- gura 4). Aunque la clasificacin de una fractura de tobillo puede hacer- se igual con dos o tres proyecciones radiogrficas, parece que lo mejor es hacer tres (AP-lateral, de mortaja y lateral). 20 Tratamiento Fracturas aisladas del maleolo externo La mayora de las fracturas aisla- das del maleolo peroneo son esta- bles. Desde el punto de vista radio- grfico, son fracturas de peron sin fractura de maleolo interno ni rotura de la mortaja (definidas por espacios claros medial y superior iguales). En la exploracin clnica, no se detecta dolor ni inflamacin en la parte in- terna del tobillo. Dando por hecho que la exploracin sensitiva sea nor- mal, la ausencia de dolor medial sir- ve para descartar la rotura reciente del ligamento deltoideo o la fractura del maleolo interno. Como se ha James D. Michelson, MD 47 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 33 Figura 1. Esquema de un corte transversal de una lesin por supinacin y rotacin ex- terna de la clasificacin de Lauge-Hansen. Al aumentar la rotacin externa (flecha), tambin aumenta el estadio de la lesin (desde el I hasta el IV), comenzando por la parte anterolateral del tobillo (rotura del li- gamento tibioperoneo anteroinferior). En el estadio II, hay una fractura aislada y estable del maleolo externo, mientras que en el esta- dio IV, hay una lesin inestable mixta de fractura lateral y lesin medial (fractura de maleolo interno o rotura del ligamento del- toideo). Ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI) Peron Tibia Ligamento deltoideo Astrgalo I II III IV Ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI) Figura 2. Fracturas de tobillo segn la clasificacin de Weber/AO. El tipo de lesin depen- de del nivel de la fractura de peron. El tipo A ocurre por debajo del piln tibial, mientras que el tipo C sucede por encima del piln. Tipo A Tipo B Tipo C mencionado previamente, los estu- dios a largo plazo han demostrado que las lesiones maleolares externas aisladas pueden tratarse con yeso. 8-10 Por otro lado, otros autores no han encontrado secuelas secundarias a desplazamientos tardos ni necesi- dad de operar en estudios diseados para investigar la fiabilidad del diagnstico clnico y radiogrfico de las lesiones. 11 Para proteger el tobillo de posteriores lesiones, es preciso in- movilizarlo. Se puede hacer de tres formas igualmente eficaces: yeso corto de pierna con carga, bota de yeso prefabricada con carga y zapato alto de tenis. 21 El tratamiento qui- rrgico de las fracturas aisladas de maleolo peroneo implica un riesgo medio de complicaciones secunda- rias a la incisin quirrgica de un 1- 3%, que adems causara una ma- yor inflamacin del tobillo a largo plazo. 22 Fracturas bimaleolares y lesiones equivalentes Las fracturas bimaleolares se tra- tan normalmente mediante reduc- cin abierta y osteosntesis. Aun- que la reduccin cerrada puede dar buenos resultados en hasta un 65% de los casos, suele utilizarse en pa- cientes con graves problemas mdi- cos que dificulten la ciruga. 3,6 Las fracturas bimaleolares luxadas o muy desplazadas, deben reducirse inicialmente mediante mtodos ce- rrados e inmovilizarse despus con frula, con la finalidad de dismi- nuir la inflamacin y las lesiones asociadas de las partes blandas. Aunque algunos autores recomien- dan la intervencin quirrgica an- tes de que aparezca la inflamacin, parece ms razonable esperar a que dicha inflamacin aparezca y dis- minuya. 23 El tratamiento quirrgico consiste en la reduccin y estabili- zacin de ambos maleolos (interno y externo). Normalmente, el maleo- lo externo se reduce primero, fijn- dolo con una placa atornillada. Despus hay que reducir el interno, fijndolo mediante tornillos de compresin interfragmentaria y agujas de Kirschner. La reduccin del maleolo peroneo suele ser dif- cil, porque el fragmento del maleo- lo interno bloquea la reduccin del astrgalo. En tal caso, hay que re- ducir y estabilizar el fragmento del maleolo interno antes de colocar la placa del peron. En las lesiones equivalentes, en las que se produce rotura de liga- mento deltoideo y fractura de ma- leolo externo, la reparacin del liga- mento deltoideo no sirve para mejo- rar los resultados, incluso puede em- peorarlos a largo plazo. 24,25 Aunque las estructuras mediales son las esta- bilizadoras primarias del tobillo, la reconstruccin del maleolo externo junto con yeso u ortesis proporciona suficiente estabilidad para la cicatri- zacin del ligamento deltoideo. La zona medial tiene que explorarse quirrgicamente slo cuando el as- trgalo no reduzca bajo el piln, en cuyo caso habr que practicar una artrotoma medial para liberar el li- gamento deltoideo, que al estar in- carcerado bloquea la reduccin del astrgalo con respecto al maleolo in- terno. La lesin ms problemtica con respecto a la toma de decisiones es la fractura de maleolo externo aso- ciada a dolor en la zona del liga- mento deltoideo. Si radiogrfica- mente existe desplazamiento lateral del astrgalo, habr que pensar que el tobillo es inestable y por tanto tra- tarlo de la forma adecuada. Si existe dolor sin desplazamiento astragali- Fracturas del tobillo por rotacin 34 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 48 Figura 3. A, Proyeccin de mortaja del tobillo en la que se aprecia una mala alineacin entre los segmentos peroneos proximal y distal. B, Corte transversal de una TAC proximal a la fractura. El espacio que hay entre la tibia (TI) y el peron debe ser equidistante de delante a atrs. En esta imagen, el espacio tibioperoneo es mayor por detrs que por delante, lo que indica una rotacin interna del fragmento pero- neo distal (FPD) en relacin con la tibia. C, TAC transversal a travs de la articulacin astragaloperonea distal de tobillo, en la que se obser- va que el fragmento peroneo distal (FPD) est en posicin anatmica con respecto al astrgalo (AS). TI FPD AS FPD no, cualquier tratamiento (quirrgi- co o o conservador) ser apropiado. Un estudio reciente ha sugerido que las proyecciones en estrs a favor de gravedad (radiografa AP con la pierna horizontal, con el lado me- dial hacia arriba, sin soporte del to- billo) (fig. 5) sirven para detectar una rotura completa del ligamento deltoideo, en cuyo caso no se obser- var desplazamiento astragalino en las radiografas convencionales. 26 Una inclinacin astragalina mayor o igual a 15 o un desplazamiento as- tragalino mayor o igual a 2 mm slo pueden existir cuando los dos fasc- culos (superficial y profundo) del li- gamento deltoideo se rompen. Las dos proyecciones en estrs a favor de gravedad ms utilizadas son la de valgo forzado, para valorar el li- gamento deltoideo, y la de rotacin externa forzada, en la que se rota ex- ternamente el pie bajo la tibia en el momento de hacer la radiografa de la mortaja. Aunque su uso es fre- cuente, la interpretacin y fiabilidad de las mencionadas proyecciones to- dava no se ha investigado adecua- damente. Fracturas trimaleolares La fractura del maleolo posterior (parte posterior del piln tibial) con- siste en una lesin por avulsin pos- terolateral de dicha zona, producida por traccin del ligamento tibiope- roneo posteroinferior, que se inserta en la parte inferior del fragmento de fractura peronea distal. Si tras redu- cir el maleolo externo, el fragmento de fractura del maleolo posterior es >25-30% de la superficie articular del piln, y est desplazado >2 mm, la articulacin tibioastragalina se considera inestable. 27-29 Por suerte, la mayora de dichas fracturas se redu- cen espontneamente tras resolver la fractura del peron. El hecho de llevar a cabo una reduccin y fija- cin interna de una fractura de ma- leolo posterior por separado depen- der de las radiografas intraopera- torias, no de las preoperatorias. Las fracturas de maleolo posterior que sigan desplazadas >2 mm tras la re- duccin y colocacin de la placa de osteosntesis del peron, tendrn que reducirse y estabilizarse si afec- tan a >30% de la superficie articular en la radiografa lateral. 27 El frag- mento de fractura posterior suele re- ducirse mediante presin digital, lo que se hace normalmente por la inci- sin lateral. Despus, habr que fi- jarlo con un tornillo de compresin interfragmentaria, colocado de de- lante a atrs (o viceversa) por otra incisin. Lesiones de la sindesmosis Las lesiones de la sindesmosis son un subgrupo especial, en el que la fractura del peron est por enci- ma del piln tibial. Es decir, la sin- desmosis se rompe en la zona situa- da entre el piln y la fractura de pe- ron. Si el peron se reduce con res- James D. Michelson, MD 49 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 35 Figura 4. Proyeccin radiogrfica de la mortaja de un tobillo en la que se observa un aumento del espacio claro medial astra- galomaleolar con respecto al espacio tibio- astragalino superior, lo que indica que la fractura es inestable. Figura 5. A, Posicin ideal para realizar proyecciones radiogrficas en estrs bajo gravedad. B, Imagen en estrs bajo gravedad del tobillo contralateral normal. C, Proyeccin en estrs y bajo gravedad del tobillo lesionado. Ntese el ensanchamiento del espacio claro medial exis- tente, en comparacin con dicho espacio en el tobillo contralateral normal. Placa radiogrfica Fuente de rayos X pecto a la tibia de forma anatmica, y el ligamento deltoideo y el maleo- lo interno estn intactos, o este lti- mo ha sido estabilizado quirrgica- mente, no har falta poner tornillo transindesmal para estabilizar el tobillo. 30,31 En las denominadas le- siones equivalentes maleolares, si no es posible restablecer la inte- gridad medial y la fractura del pe- ron est a 3,5 cm o ms por encima del piln tibial, habr que colocar un tornillo transindesmal. 30 El fas- cculo profundo del ligamento del- toideo, que normalmente est roto en las fracturas de maleolo interno, suele ser insuficiente tras la estabi- lizacin del fragmento de dicho maleolo (en el cual est insertado el fascculo superficial del ligamento deltoideo). Aunque Boden y cols., 30 no investigaron la mencionada re- lacin entre lesin medial y repara- cin, otros autores realizaron un es- tudio clnico prospectivo siguiendo sus criterios en 21 pacientes con le- siones sindesmticas, obteniendo buenos resultados en 18 de ellos 21 pacientes, a los que no se haba co- locado tornillo transindesmal. 32 En las lesiones equivalentes bimale- olares, cuando la fractura est a menos de 3,5 por encima del piln tibial, y tambin en las lesiones sin- desmticas en las que pueda repa- rarse la zona medial, algunos ex- pertos recomiendan colocar tornillo transidesmal cuando el peron sea inestable durante la exploracin manual intraoperatoria. Tras fijar el peron, la maniobra intraoperatoria ms frecuente para la deteccin de la estabilidad de la sindesmosis es la de Cotton. Consiste en ejercer traccin sobre el peron mediante un pao o una pinza de hueso. La prueba de inestabilidad ser positi- va cuando el peron se mueva ha- cia fuera ms de 1 cm. Adems, con ayuda de radioscopia intraoperato- ria durante la prueba, puede de- mostrarse un incremento de la se- paracin tibioperonea, lo que indi- car una gran inestabilidad sindes- mtica. Sin embargo, las pruebas intraoperatorias continan siendo controvertidas, puesto que no han sido validadas por estudios a largo plazo. Para indicar un tornillo transin- desmal, a parte de otras considera- ciones, es bsico que en las radiogra- fas intraoperatorias exista un ensan- chamiento de la sindesmosis. La sin- desmosis se reduce mediante una pinza de hueso, y despus se fija con tcnicas estndar. Algunos autores han investigado la fijacin de las lesiones de la sin- desmosis. 31 El mtodo habitual con- siste en poner 1-2 tornillos (de 3,5 o 4,5 mm) paralelos al piln tibial, atra- vesando la articulacin tibioperonea 1-2 cm por encima del piln tibial. Los temas ms controvertidos con respecto a la fijacin de la sindesmo- sis son: el nmero, tamao y material (reabsorbible o de metal) de los torni- llos, el nmero de corticales que de- ben sujetar (tres o cuatro), la activi- dad postoperatoria y si los tornillos deben extraerse o no. En general, el tobillo tiene que estar en flexin dor- sal cuando se coloca el tornillo, para de esa forma evitar una excesiva ten- sin en la sindesmosis, que limitara la citada flexin dorsal. Un estudio reciente pone en duda este concep- to, 33 aunque la tcnica experimental empleada dificulta la confirmacin de este dato. El estudio ms valioso al respecto sigue siendo el que de- mostr que la excesiva tensin de la sindesmosis tiene malas consecuen- cias mecnicas. 34 Fracturas ocultas de piln tibial En el contexto de una lesin de alta energa, como por ejemplo un accidente de trfico, una fractura tri- maleolar de tobillo aparentemente rutinaria puede ser en realidad una fractura de piln tibial, con frag- mento posterolateral a compresin (fig. 6). Esto suele ocurrir en las frac- turas-luxaciones, y se debe sospe- char cuando la parte lateral del pi- ln est en valgo. Una lesin menos frecuente pero similar se ve en las fracturas en supinacin-abduccin, en las que el astrgalo impacta con- tra la parte medial del piln. En di- chas fracturas, el piln se coloca en varo, lo que debe hacernos sospe- char que la lesin tiene un compo- nente intraarticular importante. La confirmacin del estado del piln ti- bial debe hacerse con ayuda de la TAC. Si se trata la fractura con tcni- cas quirrgicas estndar, el tobillo quedar en valgo y ser inestable. Con independencia del tratamiento realizado, hay que informar al pa- ciente sobre el dao articular produ- cido por el impacto inicial, que pue- de producir rpidamente a una ar- trosis postraumtica. Tcnicas quirrgicas alternativas En lugar de utilizar una placa pe- ronea lateral estndar, puede colo- carse una de tercio de tubo en posi- cin posterolateral, como dispositi- vo antideslizante. 35 Se debe moldear un poco la placa, y todos los torni- llos deben ser bicorticales, para que no exista el riesgo de introducirlos en la articulacin. Esta tcnica es muy til en pacientes con poca re- serva sea o cuando haya gran con- minucin. 35 Otros autores recomien- dan mltiples tornillos de compre- sin interfragmentaria sin placa. En realidad, esta estructura proporcio- na menor estabilidad rotatoria que la placa estndar, por lo que puede desmontarse y producir un resulta- do catastrfico (fig. 7). Por ltimo, cuando haya un fragmento maleolar medial relativamente pequeo (con riesgo de que se provoque una ma- yor conminucin al colocar los tor- nillos), ser mejor usar agujas y cer- claje (obenque). En las fracturas de tobillo, tam- bin se han investigado los implan- tes reabsorbibles (agujas, tornillos), con el fin de evitar su extraccin. Se conocen dos polmeros fundamenta- les de uso clnico: el cido poliglic- lico (APG) y el cido polilctico (APL). Ambos se degradan en forma de agua y dixido de carbono. La re- absorcin del APL es tres veces ms rpida que la del APG. 36 Aunque se sabe que ambos tienen una resisten- cia suficiente para su uso clnico en fracturas de tobillo, 36,37 los implantes de APG suelen provocar bastantes reacciones inflamatorias (hasta en un 50% de los casos). 37 Por eso, los expertos no recomiendan los im- plantes de APG en las fracturas de tobillo. Los resultados preliminares Fracturas del tobillo por rotacin 36 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 50 con APL han sido ms esperanzado- res, puesto que han provocado pocas o ninguna reaccin inflamatoria a corto plazo. 36 Tratamiento postoperatorio El tratamiento postoperatorio suele consistir en la colocacin de una frula inicial de tobillo con la ar- ticulacin en posicin neutra, segui- da de una escayola. Despus se con- tina con movilizacin articular y carga progresivas. La carga parcial debe comenzarse inmediatamente, siempre que la fijacin medial y late- ral sean estables. 38 Aunque en teora la movilizacin precoz podra tener ventajas, la mayora de los autores no aconsejan ni la carga y ni la movi- lizacin precoz en las primeras se- manas del postoperatorio. 38-41 En rea- lidad, el cirujano ortopdico dispone de una amplia gama de posibilida- des (carga, movilidad) segn su pro- pio criterio y cada paciente en parti- cular. Artroscopia Las fracturas de tobillo pueden ir acompaadas de lesiones osteocon- drales astragalinas. En un estudio prospectivo, 42 31 de los 63 pacientes (49%) operados por fracturas des- plazadas de tobillo sufrieron tam- bin lesin articular en la cpula del astrgalo. Los autores de dicho artculo, tras una media de segui- miento de 25 meses, relacionaron la presencia de lesiones cartilaginosas con los malos resultados, aunque en dicho estudio la tasa de seguimien- to fue <50% (25 de 63 pacientes). Thordarson y cols. 43 constataron di- cho hallazgo en un estudio prospec- tivo y al azar realizado sobre 19 pa- cientes con fractura de tobillo ope- rada, tras un seguimiento medio de 21 meses. Los pacientes del grupo control fueron operados de forma estndar, mientras que a los investi- gados tambin se les realiz una ar- troscopia en el momento de la ciru- ga (desbridamiento artroscpico). En el grupo tratado con artroscopia, en 8 de los 9 tobillos hubo lesiones osteocondrales. A uno de los pa- cientes hubo que desbridarle un pe- queo fragmento. La valoracin de resultados segn la escala SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form) y el sistema MODEMS (Musculoskeletal Outcomes Data Eva- luation and Management System) no mostr diferencias entre el grupo artroscpico y el grupo control. 43 Hintermann y cols. 42 realizaron ar- troscopias en el momento de la ciru- ga de tobillo a 288 pacientes. Di- chos autores encontraron lesiones condrales astragalinas en un 69% de los casos (200 de 288), siendo ms frecuentes en las fracturas tipo C de Weber que las de tipo B. En el 14% de los casos (41 de 288), se realiz desbridamiento y en el 2% (6 de 288) fijacin de los fragmentos osteo- condrales con agujas. La tasa de complicaciones tras la artroscopia fue del 6% (18 de 288). Los citados autores no estudiaron un grupo de control para comparacin. Basndo- se en estos estudios, no est justifi- cada la realizacin sistemtica de artroscopias en las fracturas de tobi- James D. Michelson, MD 51 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 37 Figura 6, A, Radiografa anteroposterior de una fractura-luxacin abierta de tobillo. Ntese la separacin de la superficie articular con res- pecto al resto de la tibia, as como la conminucin del peron. B, Radiografa postoperatoria inmediata. No se ve la superficie posterolateral del piln tibial. En el momento de la lesin no se detect la prdida del cuadrante posterolateral del piln tibial, por lo que la fijacin de la fractura se realiz de manera rutinaria. Se puede observar que el maleolo interno no esta completamente reducido, y que el peron puede estar acortado. Esto ltimo puede deberse a la complejidad de la lesin, lo que probablemente contribuir a un mal resultado a largo plazo, distinto al que obtendramos si la lesin del piln no hubiese sido tan intensa. C, TAC transversal en el postoperatorio inmediato a nivel del piln, en el que se ve una prdida del 23% de la superficie articular tibial lateral. D, Radiografa anteroposterior a los seis meses de la inter- vencin, en la que observamos una subluxacin posterolateral del astrgalo, en el defecto del piln tibial secundario a su fractura. La nica opcin quirrgica de salvamento en este caso sera la artrodesis. llo, puesto que no afecta a los resul- tados, independientemente de que haya lesiones osteocondrales aso- ciadas. Tambin se ha investigado el pa- pel de la artroscopia de tobillo en ca- sos de dolor persistente, tras la con- solidacin normal de una fractura. En estas circunstancias, cuando el dolor anterior de tipo compresivo sea localizado, la artroscopia puede mejorar al 75% de los pacientes. Por el contrario, si los sntomas y el dolor no se localizan bien, la artroscopia no ser beneficiosa. 44,45 Enfermedades intercurrentes Las fracturas de tobillo en pacien- tes diabticos pueden producir ms complicaciones que en los pacientes sanos. Aunque las tasas de infeccin quirrgica y de dehiscencia de la su- tura son mayores en diabticos que en no diabticos, el tratamiento con- servador de las fracturas inestables de tobillo produce en un alto porcen- taje de lesiones cutneas e infec- cin. 2,3 Esto se debe al contacto entre la piel y el yeso utilizado para mante- ner la reduccin. Para las fracturas inestables, en las que es difcil lograr y mantener la reduccin por mto- dos cerrados, lo ms razonable ser el tratamiento quirrgico. 2,3 Para que el riesgo de fracaso de la osteosnte- sis y de degeneracin de Charcot en pacientes diabticos no sea tan eleva- do, debe retrasarse el rgimen post- operatorio de carga progresiva hasta que haya evidencia radiogrfica de consolidacin. Las fracturas de tobillo son las cuartas ms frecuentes en personas mayores de 65 aos, 1 y la mayora se producen por traumatismos inten- sos. 46 Algunas publicaciones iniciales daban a entender que los pacientes del citado grupo de edad tenan ms complicaciones quirrgicas, por lo que algunos autores recomendaron el tratamiento conservador de estas fracturas en pacientes mayores de 50 aos. Sin embargo, estudios ms re- cientes no han demostrado mayores riesgos postoperatorios relacionados con la edad, excepto los propios de las enfermedades concurrentes. 47 Por lo tanto, las indicaciones quirrgicas no deben ser diferentes en pacientes mayores que en personas ms jve- nes. Lo fundamental en las personas mayores de 65 aos es que sufren os- teoporosis ms frecuentemente que las otras, lo que nos puede obligar a utilizar mtodos alternativos de oste- osntesis, como por ejemplo, la placa antideslizante posterolateral del pe- ron. 35 Resumen El tratamiento de las fracturas de tobillo depende de su estabilidad. Aunque algunos sistemas de clasifi- cacin radiogrfica proporcionan una cierta orientacin sobre dicha es- tabilidad, el criterio ms fiable de inestabilidad es un desplazamiento astragalino lateral en las radiografas (un espacio medial claro mayor que el espacio claro tibioastragalino su- perior). Las fracturas estables de to- billo (es decir, las aisladas del maleo- Fracturas del tobillo por rotacin 38 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 52 Figura 7. Lesin por rotacin y supinacin externa en un paciente sin factores de riesgo adicionales. A, Radiografa postoperatoria de la mortaja en la que apreciamos la fijacin realizada con mltiples tornillos interfragmentarios. Tras la ciruga, el paciente fue inmovilizado y puesto en descarga. B, Radiografa de la mortaja seis semanas despus, en la que se observa una perdida de fijacin en forma de des- plazamiento rotatorio del peron. C, Radiografa anteroposterior a las doce semanas. Ntese que ha aumentado el desplazamiento del peron, acompaado de un ligero desplazamiento lateral del astrgalo. D, Radiografa anteroposterior a los dieciocho meses de la opera- cin, mostrando una total desorganizacin de la arquitectura del tobillo. Posteriormente, al paciente se le realiz una artrodesis de dicha articulacin. lo externo) deben tratarse de forma cerrada. Por el contrario, en las frac- turas inestables (las bimaleolares y trimaleolares) los mejores resultados se obtienen con la reduccin y fija- cin quirrgicas. Todava se est in- vestigando el papel de la artroscopia, realizada justo antes de la estabiliza- cin quirrgica de la fractura (en el mismo tiempo quirrgico) en el tra- tamiento de las lesiones inestables, y tambin el uso del material de osteo- sntesis reabsorbible. Por el momen- to, los posibles beneficios de la ar- troscopia y del material de osteosn- tesis reabsorbible no han podido de- mostrarse. La existencia de enferme- dades mdicas asociadas (diabetes) y la edad avanzada, no contraindican los tratamientos habituales, ya que hoy en da es posible operar a ese tipo de pacientes con bastantes ga- rantas. James D. Michelson, MD 53 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 39 Bibliografa 1. Barrett JA, Baron JA, Karagas MR, Beach ML: Fracture risk in the U.S. Medicare population. J Clin Epidemiol 1999;52: 243-249. 2. Flynn JM, Rodriguez-del Ro F, Piz PA: Closed ankle fractures in the diabetic pa- tient. Foot Ankle Int 2000;21:311-319. 3. 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