Revista Neuropsicologia Latinoamericana

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

ISSN 2075-9479 Vol 3. No. 1. 2011, 27-39.
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Rehabilitacin de un caso de afasia acstico-mnsica como resultado de un trauma
craneoenceflico: un abordaje Luriano
Rhabilitation dun patient atteint daphasie acoustique mnsique aprs un traumatisme crnien : une approche Lurienne
Reabilitao de um caso de afasia acstico-mnsica como resultado de um traumatismo cranioenceflico: uma abordagem Luriana
Rehabilitation of a patient with acoustic-mnestic aphasia after brain trauma: a Lurian approach

Jamile Chastinet, Caio Morais, Yulia Solovieva

1
Universidad Autnoma de Puebla, Mxico.

Resumen

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es un problema social de salud que suele producir una serie de importantes
afectaciones como incapacidades motoras, problemas comportamentales y cognitivo-intelectuales. Este trabajo tiene como
objetivo presentar los resultados de rehabilitacin neuropsicolgica de un caso de afasia provocado por un traumatismo
craneoenceflico. El paciente es un joven varn de 18 aos que, tras sufrir una cada y consecuente TCE, cursa con
sndrome afsico identificado por la evaluacin neuropsicolgica como afasia acstico-mnsica segn la clasificacin
luriana. El estudio de tomografa computarizada presenta imagen hipodensa de bordes irregulares poco definidos
involucrando temporal y parietal izquierdos e imagen hipodensa en el lbulo frontal derecho. Tambin se identifica rea
hipodensa en la regin occipto-temporal media. La revaloracin acusa una considerable recuperacin del lenguaje, la
escritura, la lectura y el clculo.
Palabras-clave: Traumatismo craneoenceflico; afasia acstico-mnsica; evaluacin neuropsicolgica; neuropsicologa
luriana.

Rsum

Le traumatisme crnien est un problme de sant publique qui a des rpercussions au niveau cognitif, comportemental et
moteur. Le prsent article vise prsenter les rsultats dun programme de rhabilitation dun patient devenu aphasique
suite un traumatisme crnien. Le patient est un jeune homme g de 18 ans, souffrant daphasie acoustique mnsique,
daprs la classification de Luria. La tomodensitomtrie a mis en vidence des hypodensits au niveau du lobe temporal et
parital gauche, et du lobe frontal droit. Une hypodensit a galement t trouve dans la rgion occipito-paritale
mdiane. Aprs la rhabilitation, le patient a montr une amlioration du langage, de lcriture et des habilets
arithmtiques.
Mots cls : Traumatisme crnien ; aphasie mnsique acoustique ; evaluation neuropsychologique ; neuropsychologie
Lurienne.

Resumo

O traumatismo cranioenceflico (TCE) um problema social de sade que produz uma srie de prejuzos, como
incapacidades motoras, problemas comportamentais e cognitivo-intelectuais. Esse trabalho tem como objetivo apresentar
os resultados da reabilitao neuropsicolgica de um caso de afasia provocado por um TCE. O paciente um jovem do
sexo masculino de 18 anos que, aps uma queda e conseqente YCE, apresenta uma sndrome afsica identificada pela
avaliao neuropsicolgica como afasia acstico-mnsica segundo a classificao luriana. O estudo de tomografia
computadorizada apresenta uma imagem hipodensa de bordas irregulares pouco definidas envolvendo o lobo parietal e
temporal esquerdo e uma imagem hipodensa no lobo frontal direito. Tambm se identifica uma rea hipodensa na regio
ocipto-temporal medial. A reavaliao acusa uma considervel recuperao da linguagem, da escrita, da leitura e do
clculo.
Palavras-chave: Traumatismo cranioenceflico; afasia acstico-mnsica; avaliao neuropsicolgica; neuropsicologia
luriana.




Artculo recibido: 11/04/2010; Artculo revisado: 21/12/2010; Artculo aceptado: 08/04/2011.
Jamile Chastinet, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla. Caio
Morais, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla. Yulia Solovieva,
Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla.
Correspondencia relacionada con este artculo debe ser enviada a: Yulia Solovieva, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Puebla, Mxico,
C.P. 72000.
E-mail: yulia.solovieva@fsic.buap.mx
DOI: 10.5579/rnl.2011.0049

REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA


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Abstract

Brain trauma is a social health problem that has motor, behavioural and cognitive associated consequences. The present
article aims at presenting the results of the rehabilitation of an aphasic patient due to brain trauma. The patient is an 18-
year-old male suffering from acoustic-mnestic aphasia, according to Lurias classification. The CT scan shows hypodense
images involving the left temporal and parietal and the right frontal lobes. Also, a hypodense image is found in the medial
occipital-parietal region. After rehabilitation, the patient shows improved language, writing, reading and arithmetic
abilities.
Keywords: Brain trauma; acoustic-mnestic aphasia ; neuropsychological assessment; Lurian neuropsychology.

El trauma craneoenceflico (TCE) es un problema de
salud mundial que produce incapacidades motoras, del
comportamiento o en la esfera cognitiva (Guzman, 2008).
Existen importantes semejanzas entre los cuadros
consecuentes a traumatismos cerebrales. Debido a la
configuracin del crneo, el impacto del golpe generalmente
tiende a transmitirse hacia las estructuras de la base del lbulo
frontal y hacia la parte anterior y medial del lbulo temporal.
El sndrome postraumtico por lo comn es similar al que
aparece en caso de dao en la base de los lbulos frontales y
hacia la parte anterior y la cara interna de los lbulos
temporales (Ardila & Ostrosky-Sols, 2007).
Existen diferentes criterios para distinguir o clasificar
los TCE los cuales se basan en si hay o no fractura del crneo,
si se trata de un traumatismo abierto o cerrado, si existe slo
el efecto conmocional, el efecto del impacto, de la
aceleracin, y la desaceleracin de la masa enceflica o si hay
una lesin traumtica del tejido cerebral (Ardila & Ostrosky-
Sols, 2007).
Los traumatismos craneales eran clasificados
tradicionalmente por conmocin (o concusin) y contusin. El
primero se refiere a la prdida de conciencia de corta
duracin, sin alteraciones neurolgicas y sin dao anatmico.
A esta idea de ausencia de lesin estructural se aadi
posteriormente y sin fundamento cientfico la de breve
duracin de la inconsciencia y falta de signos focales como
indicio de una alteracin puramente funcional del encfalo.
Este concepto actualmente es insostenible, ya que se ha
comprobado que en estos casos puede haber dao estructural
leve, con ruptura de axones y contusin hemorrgica de la
corteza. La contusin es la perdida prolongada de consciencia,
con signos neurolgicos anormales y lesin anatmica del
encfalo (Martnez, 1998). Esta definicin de contusin
implicara que si no hay trastornos prolongados de la
consciencia no hay entonces lesin estructural, lo cual sera
falso, pues contusiones hemorrgicas de la corteza sin
trastornos de la consciencia prolongados o severos son
frecuentes (Martnez, 1998).
Posteriormente los trminos utilizados pasaron a ser
los de TC leve y TC severo sin entrar en detalles anatmicos.
Hace quince aos Strich y Oppenheimer (Oxford) y las
investigaciones de Jennett y Teasdale (Glasgow), empezaron
a clasificarse de acuerdo con el estado de conciencia del
paciente, el cual se puede clasificar con la Escala de Coma
siendo quince la puntuacin normal y tres la peor. Esta escala
fue muy bien aceptada mundialmente (Martnez, 1998): TC
leve (puntuacin de la escala de coma de Glasgow de 13 a
15), TC moderado (9 a 12) y TC severo (8 o menos)
(Martnez, 1998).
Las lesiones compresivas ms frecuentes son por
hematoma epidural y subdural. El hematoma epidural se
forma entre la duramadre y la calota por ruptura de arteriolas
que entran al hueso, o de la menngea media o sus ramas

lesionadas por una fractura, o por lesin de los senos venosos
de la duramadre. Se manifiesta por deterioro de la consciencia
o por signos de hernia tentorial (sndrome ncal) dentro de las
primeras 24 horas siguientes al traumatismo, pero puede
tardar das o hasta semanas en manifestarse. El hematoma
subdural agudo se forma por sangrado de pequeos vasos
corticales de rea de lesin focal (contusin hemorrgica) que
rodean al ala menor del esfenoides o de otros sitios de
contusin o de alguna vena sagital, de las que van de la
corteza al seno longitudinal, rota por la sacudida de la cabeza
(Martnez, 1998). Las consecuencias neuropsicolgicas de
pacientes que han sufrido TCE usualmente se clasifican en
tres categoras: 1) dficits cognoscitivo-intelectuales; 2)
amnesia antergrada; 3) cambios de personalidad (puerilidad,
desinhibicin, agresividad, etc., o por el contrario, apata,
depresin y juicio, entre otros) (Ardila & Ostrosky-Sols,
2007).
El presente trabajo tiene como objetivo presentar los
resultados de una intervencin neuropsicolgica de un caso de
afasia provocado por un traumatismo craneoenceflico. La
evaluacin, el diagnstico y los mtodos de rehabilitacin se
apoyan en el aparato terico-metodolgico de la escuela
luriana de neuropsicologia.
La Afasiologa Luriana
Se pueden citar diferentes maneras de conceptuarse
las afasias que comnmente se consideran como una
alteracin en la capacidad para utilizar el lenguaje. La forma
en que ser abordada la afasia en este estudio ser la
propuesta de la escuela neuropsicolgica histrico-cultural, en
la cual su principal representante, A.R. Luria (1947). Desde
esta postura la afasia se comprende como una alteracin
sistmica del lenguaje que, en sujetos diestros, surge ante
lesiones corticales locales del hemisferio izquierdo
conduciendo a la desaparicin de uno u otro eslabn (factor) y
que se manifiesta en sndromes especficos que caracterizan a
los diferentes tipos de alteracin del lenguaje. Ampliando este
concepto, Tsvetkova (1988) refiere que la afasia no es
solamente una alteracin del lenguaje, sino que un sndrome
complejo en donde se alteran otros procesos psicolgicos tales
como la percepcin, la memoria, el pensamiento, etc. As, esta
autora define la afasia como una alteracin sistmica del
lenguaje que resulta de lesiones locales del cerebro,
involucrando diferentes niveles de su organizacin que
influyen sobre sus relaciones con otros procesos psquicos y
conducen a la desintegracin de toda la esfera psquica del
hombre, alterando, en primer lugar, la funcin comunicativa
del lenguaje. Para esta concepcin la afasia incluye cuatro
componentes: la alteracin propia del lenguaje y de la
comunicacin verbal, la alteracin de otros procesos
psquicos, cambios en la personalidad y la reaccin hacia la
enfermedad (Quintanar, 1999).
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La afasiologa luriana es la que abarca con mayor
amplitud todo el complejo de factores en que estn implicados
en los sndromes afsicos. No se limita a percibirlos como
solo una alteracin en el lenguaje, sino que busca descubrir el
mecanismo bsico de la lesin a partir del anlisis de los
factores propuestos en la teora construida por esta escuela.
Asimismo, para la mejor comprensin de los tipos de
afasia propuestos por Luria es necesario tener en cuenta la
teora de la neuropsicologa histrico-cultural.
Los Factores y Los Sndromes Afsicos
Luria propuso una nueva concepcin de sndrome
de acuerdo a la cual es la alteracin de unas funciones y la
conservacin de otras, donde las funciones afectadas
comparten un factor comn, mientras que las conservadas no
incluyen dicho factor en su estructura. As, el sndrome est
integrado por un conjunto de sntomas, los cuales constituyen
el efecto sistmico del factor afectado, conformando el cuadro
clnico que puede incluir alteraciones del lenguaje expresivo e
impresivo, de la lectura y de la escritura, de la memoria, de la
actividad intelectual, etc. Esto quiere decir que un sndrome
afsico no se relaciona nicamente con la alteracin del
lenguaje, sino que puede relacionarse con alteraciones de los
dems procesos psicolgicos (Quintanar & Solovieva, 2002).
La clasificacin de la afasia propuesta por Luria
tiene una base psicofisiolgica. En este modelo, la lesin de
determinados sectores cerebrales conduce a la prdida o
debilitamiento del trabajo especfico (factor) que realiza cada
uno de ellos. As, el tipo de afasia depende del factor
(mecanismo neuropsicolgico) que se vea afectado (Solovieva
& Quintanar, 2005).
El concepto de factor fue introducido por primera
vez en la neuropsicologa por Luria en 1947-1948 en los
trabajos Afasia traumtica y Rehabilitacin de las
funciones despus de traumatismos de guerra y es
fundamental para toda la concepcin terica de la
neuropsicologa elaborada por Luria. A partir de l, este autor
logr superar la identificacin inmediata de los conceptos
psicolgicos en el nivel morfolgico, lo que Pavlov
consideraba como el error bsico del psicomorfologismo .
Con el concepto de factor Luria defina la funcin propia
de una u otra estructura cerebral, el principio o medio
determinado (modus operandis) de su trabajo (Xomskaya,
2002). Cada zona cerebral participante del sistema funcional
que se encuentra en la base de la funcin neuropsicolgica
superior es responsable de un factor determinado y su
destruccin (o cambio patolgico) conduce a la alteracin del
trabajo del sistema funcional correspondiente en general
(Xomskaya, 2002). En la Tabla 1 se presentan los tipos de
afasias, el factor relacionado y su substrato neuroanatmico.
La Afasia Acstico-Mnsica
La afasia acstico-mnsica, segn Tsvetkova (1988),
surge como consecuencia de lesiones en las reas 21 y 37 de
Brodmann, es decir, la segunda circunvolucin temporal
izquierda. Para la adecuada comprensin de esta forma de
afasia es necesario tener presente las caractersticas de las
reas cerebrales cuya lesin la provoca. Estas regiones
corticales se relacionan no solo con el analizador auditivo,
sino tambin visual, y con las regiones lmbicas del cerebro,
responsables de los procesos de memoria. Fundamentalmente
se encuentra una alteracin de las interrelaciones entre dos
analizadores: acstico y visual. En esta forma de afasia
subyacen la alteracin de la memoria auditivo-verbal,
disminucin del volumen de la memoria auditiva y
alteraciones en las representaciones visuales. Aparecen
defectos en la comprensin del lenguaje y en la
denominacin. Se altera de manera secundaria el lenguaje
espontaneo, el cual se acompaa de una cantidad considerable
de parafasias. Sin embargo, el odo fonemtico se encuentra
conservado (Tsvetkova, 1996). En las tareas de repeticin, el
paciente sustituye las oraciones con estructuras sintticas
complejas por oraciones sencillas que no reflejan el
significado de las oraciones originales (Solovieva &
Quintanar, 2005).
El cuadro clnico se manifiesta como una alteracin
en la comprensin del lenguaje y una prdida del sentido de
las palabras; se encuentra una imposibilidad para denominar
objetos y una desintegracin del lenguaje espontneo. La
escritura y lectura pueden hallarse relativamente conservadas
(Tsvetkova, 1996). Luria observ que las dificultades en el
lenguaje son en particular evidentes cuando se incrementa la
cantidad de informacin verbal, y por esto consider que el
mecanismo (factor) central de esta forma de afasia es la
alteracin en la memoria acstico-verbal operativa
(Tsvetkova, 1996), es decir, la capacidad de mantener
informaciones verbales en la memoria operativa y
manipularla.
Solovieva y Quintanar (2005) sustentan la hiptesis
de Luria (1947,1969) acerca de la presencia de un nico
factor alterado en cada tipo de afasia. En el cuadro de la afasia
acstico-mnsica el factor debilitado es la memoria audio-
verbal nicamente, no incluyendo la alteracin de las
imgenes objetales como lo seala Tsvetkova (1988). En el
caso en que se incluyera tambin las imgenes internas habra
un cuadro mixto de afasia acstico-mnsica y amnsica y
participaran los dos mecanismos neuropsicolgicos: la
retencin audio-verbal y las imgenes objetales (retencin
visuo-espacial) (Solovieva & Quintanar, 2005).
Caso Clnico
El paciente J.E., del sexo masculino, diestro, de 18
aos cursaba el primer semestre de la carrera de informtica.
Vive con los padres en una colonia considerada de clase
social baja en una capital mexicana. Su padre trabaja como
obrero y su madre se dedica a los cuidados del hogar. Ambos
tienen baja escolaridad (primaria completa). Sufri, el 30 de
noviembre del 2008, una cada de su propia altura
contundindose en el crneo y present prdida del estado de
alerta, pasando 12 horas posteriores sin reaccin al medio. El
paciente obtuvo 10 puntos en la escala de coma de Glasgow
(TCE moderado). Hubo presencia de crisis convulsivas y
vmitos. La tomografa computarizada, realizada en
diciembre de 2008, revela un hematoma epidural temporo-
parietal izquierdo (figura 1), por lo cual es intervenido
quirrgicamente.
En marzo del 2009 se realiza una nueva tomografa
que indica imagen hipodensa de bordes irregulares poco
definidos que involucra: temporal y parietal izquierdo (figura
2), como tambin una imagen hipodensa en el lbulo frontal
derecho (figura 3). En esta misma imagen es posible
identificar tambin regin hipodensa en la regin occipto-
temporal media.



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Tabla 1
Clasificacin luriana de las afasias, factor relacionado y substrato neuroanatmico
Forma de afasia Factor Lesin
Afasia motora aferente Cinestsico Parietales inferiores
Afasia motora eferente Meloda cintica Premotores
Afasia sensorial Odo fonemtico Temporales
Afasia dinmica Lenguaje interno Frontales
Afasia semntica Sntesis espaciales TPO
Afasia amnsica Imagen objetal Temporo-occipitales
Afasia acstico-mnsica Memoria audio-verbal (volumen) Temporales





















Figura 2. Tomografa realizada en marzo del 2009 Figura 3. Tomografa realizada en marzo del 2009

Procedimiento
Inicialmente se realiz la evaluacin
neuropsicolgica del paciente a travs de protocolos
neuropsicolgicos elaborados a partir de la propuesta
histrico-cultural. En funcin de los datos iniciales se
determin un diagnstico de acuerdo a la neuropsicologa
luriana. A partir de estos datos fue construido un programa de
rehabilitacin adecuado a la recuperacin de las funciones
neuropsicolgicas siguiendo los presupuestos de Luria y
Tsvetkova (Luria, 1947; Tsvetkova, 1985; Tsvetkova, 1988;
Luria & Tsvetkova, 1981). Despus de la aplicacin de dicho
programa, fue realizada una nueva evaluacin
neuropsicolgica con el objetivo de investigar los resultados
del programa rehabilitatrio.
Para la primera evaluacin fueron utilizadas las siguientes
pruebas: Evaluacin Neuropsicolgica Breve para Adultos
(Quintanar & Solovieva, 2009), descrita en la Tabla 2,
protocolo Diagnstico Clnico Neuropsicolgico de la Afasia
Puebla-Sevilla (Quintanar, Solovieva & Len-Carrin, 2002;
2011), presentada en la Tabla 3, tareas del Protocolo de

evaluacin de las funciones visuales y espaciales (Solovieva
& Quintanar, no publicado), tareas del protocolo para la
evaluacin de la imgenes internas (Quintanar & Solovieva,
2003) y tareas de verificacin del xito escolar en la escuela
primaria (Quintanar & Solovieva, 2003).
El Diagnstico Clnico Neuropsicolgico de la
Afasia Puebla-Sevilla (Quintanar et al., 2011) se basa en los
mismos analizadores que constituyen los factores
neuropsicolgicos lurianos. En este caso se investiga
especficamente la participacin de cada uno de ellos en el
lenguaje.
Las tareas seleccionadas del protocolo de evaluacin
de las funciones visuales y espaciales (Solovieva &
Quintanar, 2003) se asemejan a las descritas en el apartado de
anlisis y sntesis espaciales y fueron aplicadas con el objeto
de investigar mejor este factor. Las del protocolo para la
evaluacin de las imgenes internas (Quintanar, 1996) se
constituyen en tareas relacionadas a la percepcin y
comprensin de imgenes incompletas y estilizadas para
investigar la conformacin de imgenes internas. Las tareas
de verificacin del xito escolar en la escuela primaria
Figura 1. Tomografa realizada en diciembre del 2008.

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Tabla 2
Estructura general de la Evaluacin Neuropsicolgica Breve para Adultos (Quintanar & Solovieva, 2009)
Analizador Funcin Zona cerebral Tareas
I. Analizador
Cinestsico
Garantiza la sensibilidad tctil fina, as
como la precisin de posturas y poses;
en la articulacin del lenguaje garantiza
la diferenciacin de los sonidos verbales
de acuerdo al punto y modo de su
produccin motora.
Zonas parietales del
hemisferio izquierdo.
1) reproduccin de posiciones de los
dedos.
2) reconocimiento de objetos.
3) reproduccin de posiciones del
aparato fono-
articulatorio.
4) repeticin de slabas y sonidos.
5) determinacin de la cantidad de
sonidos en palabras.
II. Organizacin
Cinticade los
Movimientos
Garantiza el paso fluente de un
movimiento a otro,
inhibe el eslabn motor anterior para el
paso flexible
al eslabn motor posterior.
Zonas premotoras del
hemisferio izquierdo.
1) organizacin recproca de las manos
(sin
lenguaje y con lenguaje).
2) copiar y continuar una secuencia
grfica.
III. Factor Odo
Fonemtico
Garantiza la diferenciacin de los
sonidos verbales
del idioma dado de acuerdo a las
oposiciones
fonemticas
Zonas temporales del
hemisferio izquierdo (o
derecho para algunos
idiomas).
1) escucha y repeticin de pares de
palabras con
sonidos cercanos.
2) repeticin de slabas.
3) identificacin de fonemas.
4) identificar el primero y el segundo
sonidos en
palabras.
IV. Funciones
Mnsicas
Garantiza la estabilidad de las huellas
mnsicas
(volumen de percepcin) en las
modalidades audio-
verbal, visual y tctil en condiciones de
interferencia
homo y heterognea.
Audio-verbal: Zonas
temporales medias del
hemisferio izquierdo;
Visual: Zonas
occipitales; Tctil:
Zonas parietales.
1) reproducir posiciones de los dedos en
la mano
contraria.
2) retencin audio-verbal involuntaria y
voluntaria.
3) retencin viso-motora.
4) retencin audio-verbal con
interferencia
heterognea.
V. Anlisis y
Sntesis
Espaciales
Simultneas
Garantiza la percepcin y produccin
adecuada de
rasgos esenciales y su ubicacin y las
relaciones
espaciales entre los elementos de la
situacin de la
forma general, de los aspectos mtricos
y de las
proporciones de objetos.
Anlisis: TPO
(hemisferio izquierdo).

Sntesis: TPO
(hemisferio derecho).
1) comprensin de rdenes.
2) esquema corporal.
3) comprensin de oraciones.
4) percepcin de nmeros y letras.
5) copia de una figura.
VI. Programacin
y control
de la actividad
consciente
Garantiza el proceso de ejecucin de una
tarea de
acuerdo al objetivo, instruccin o regla
establecido.
Sectores prefrontales
del hemisferio
izquierdo.
Es investigado a travs de las
ejecuciones en
todas las tareas, las cuales se espera que
sean
organizadas, debidamente planeadas,
reguladas y
auto-corregidas.

(Quintanar & Solovieva, 2003) se constituyen en actividades
para la investigacin de la lectura escritura y del clculo. Para
verificar posibles daos causados por la lesin frontal derecha
fue aplicada la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas
(Flores, Ostrosky-Sols & Lozano, 2008). Los resultados no
apuntaron compromisos neuropsicolgicos causados por tal
lesin.
Las tareas seleccionadas del protocolo de evaluacin
de las funciones visuales y espaciales (Solovieva &
Quintanar, 2003) se asemejan a las descritas en el apartado de

anlisis y sntesis espaciales y fueron aplicadas con el objeto
de investigar mejor este factor. Las del protocolo para la
evaluacin de las imgenes internas (Quintanar, 1996) se
constituyen en tareas relacionadas a la percepcin y
comprensin de imgenes incompletas y estilizadas para
investigar la conformacin de imgenes internas. Las tareas
de verificacin del xito escolar en la escuela primaria
(Quintanar & Solovieva, 2003) se constituyen en actividades
para la investigacin de la lectura escritura y del clculo.

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Tabla 3
Estructura general de la Evaluacin Clnico-Neuropsicolgica de la Afasia Puebla-Sevilla (Quintanar et al., 2011).
Analizador Funcin Tareas
I. Factor Meloda
Cintica
Garantiza el paso fluente de
un movimiento a otro, inhibe
el eslabn motor anterior
para el paso flexible al
eslabn motor posterior.
1) comprensin de oraciones que se diferencian en base al gnero y nmero.
2) repeticin de series de slabas.
3) repeticin de pares de palabras.
4) elaboracin de oraciones simples de acuerdo a los cuadros presentados.
II. Factor
Cinestsico
Garantiza la diferenciacin
de los sonidos verbales de
acuerdo al punto y modo de
su produccin motora.
1) discriminacin de sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de
articulacin.
2) comprensin de palabras (con sonidos consonnticos cercanos por punto y
modo de articulacin).
3) repeticin de pares de slabas que contienen sonidos consonnticos cercanos por
punto y modo de articulacin.
4) repeticin de pares de palabras que contienen sonidos consonnticos cercanos
por punto y modo de articulacin.
III. Factor Odo
Fonemtico
Garantiza la diferenciacin
de los sonidos verbales del
idioma dado de acuerdo a las
oposiciones fonemticas
1) discriminacin de sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico.
2) comprensin de palabras que contienen sonidos consonnticos opuestos por
odo fonemtico.
3) repeticin de pares de slabas que contienen sonidos consonnticos opuestos por
odo fonemtico.
4) repeticin de pares de palabras que contienen sonidos consonnticos opuestos
por odo fonemtico.
IV. Factor
Anlisis y Sntesis
Simultneas
Espaciales
Garantiza la adecuada
comprensin de de los
elementos cuasi-espaciales
del lenguaje, as como la
adecuada utilizacin de
preposiciones.
1) comprensin de rdenes que contienen relaciones espaciales.
2) comprensin de oraciones que contienen relaciones cuasi-espaciales tanto
comparativas como temporales.
3) comprensin de oraciones que contienen relaciones cuasi-espaciales tanto
pasivas como genitivas.
4) elaboracin de oraciones que incluyan relaciones cuasi-espaciales y de
causalidad.
V. Retencin
Visuo-verbal
Garantiza la formacin y
adecuada utilizacin de
conceptos.
1) comprensin de palabras cercanas semnticamente y por su imagen objetal.
2) comprensin de palabras en grupos semnticos definidos (verduras y animales).
3) denominacin de objetos cercanos semnticamente y por su imagen objetal).
4) denominacin de objetos en grupos semnticos definidos (verduras y animales).
VI. Factor
Retencin Audio-
Verbal
Garantiza la estabilidad de
las huellas mnsicas
(volumen de percepcin) en
la modalidad audio-verbal.
1) comprensin de oraciones largas.
2) comprensin de verbos cercanos semnticamente.
3) repeticin de oraciones largas;
4) denominacin de verbos cercanos semnticamente.
VII. Factor
Dinmico
Garantiza la capacidad de
iniciar y mantener
espontneamente la
produccin verbal.
1) narracin.
2) comprensin de un texto.
3) series inversas.
4) elaboracin de oraciones complejas de acuerdo a los cuadros temticos.


Para verificar posibles daos causados por la lesin frontal derecha fue aplicada la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas
(Flores, Ostrosky-Sols, & Lozano, 2008). Los resultados no apuntaron compromisos neuropsicolgicos causados por tal lesin.
Resultados de la Evaluacin Incial y Diagnstico
El diagnstico se realiz segn la investigacin del funcionamiento de los factores neuropsicolgicos lurianos y sus reflejos
en las funciones psicolgicas superiores del paciente. Fallas en determinado factor provoca consecuencias especficas en cada una de
las funciones complejas como lenguaje, escritura, lectura, calculo, funciones ejecutivas, etc. En las Tablas 4 y 5 se presentan los
resultados por factores y por funciones respectivamente. El paciente present algunos dficits cognoscitivo-intelectuales citados por
Ardila y Ostrosky-Sols (2007).











REHABILITACIN DE UN CASO DE AFASIA ACSTICO-MNSICA


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Tabla 4
Resultados de la evaluacin inicial por factor neuropsicolgico Luriano
Factor Resultados
Analizador Cinestsico
Se observ un funcionamiento adecuado: es capaz de reconocer objetos
colocados en la palma de su mano con los ojos cerrados, as como reproducir
con xito las posiciones de los dedos y del aparato fono-articulatorio, aunque en
estas ltimas tareas present cierta dificultad con el control de sus movimientos
de la lengua.
Organizacin Cintica de los
Movimientos
En el plano motor, presenta movimiento fluido y sin perseveraciones. Es capaz
de llevar a cabo adecuadamente una secuencia grfica. En su lenguaje, lectura o
escritura no hay presencia de perseveraciones o inercias.
Factor Odo Fonemtico
Present un adecuado funcionamiento, pues logr identificar imgenes
correspondientes a diferentes palabras solicitadas. Pudo llevar a cabo
instrucciones sencillas y sealar imgenes correspondientes a oraciones cortas.
Retencin Visual
Logra recordar series de letras y smbolos presentados visualmente. Presenta
buena conformacin de las imgenes internas. Logra reconocer y completar
figuras incompletas y logra plasmar las caractersticas esenciales de los objetos
en sus dibujos.
Retencin audio-verbal
No logra mantener el volumen de informacin presentada oralmente, por lo que
es necesario ofrecer la informacin de manera segmentada. Las dificultades de
comprensin de oraciones, estn relacionadas principalmente con el volumen de
informacin. En el recuerdo de oraciones hay la ausencia, principalmente de
sustantivos. En la repeticin y evocacin de series de palabras no es posible
realizarla con la presentacin oral de la palabra, es necesaria su presentacin
por escrito. Las series de palabras cercanas fonologicamente produce dificultad,
pero la mayor dificultad es presentada ante series de palabras cercanas
semnticamente.
Anlisis y Sntesis
Espaciales Simultneas
En el plano material mostr un adecuado funcionamiento: logra ubicar
correctamente los objetos concretos en determinada posicin espacial con
respecto a otros. Tambin ubica objetos con relacin a su cuerpo, presenta
nocin de derecha e izquierda, revelando un buen funcionamiento a nivel
corporal. En el plano perceptual tambin presenta un buen funcionamiento ya
que presenta una adecuada orientacin espacial revelada en su actividad grafica
(ubica los elementos en la posicin adecuada). No obstante, en el plano verbal,
se hace ms difcil la realizacin de las tareas ya que presenta dificultad en
comprender las estructuras lgico-gramaticales (temporales, pasivas y
genitivas), y presenta dificultades en la elaboracin de oraciones. Estas
dificultades son disminuidas con la segmentacin de la informacin. Este dato
relaciona esta dificultad con la debilidad del factor de retencin audio-verbal.
Programacin y control
de la actividad consciente
Presentase en buen funcionamiento, pues se mostr capaz de llevar a cabo todas
las tareas propuestas, regular y controlar su conducta y no se presenta
impulsivo. Hay la realizacin de un anlisis visual adecuado hacia los
elementos de cuadros presentados y es capaz de verificar sus ejecuciones.

Tabla 5
Resultados de la evaluacin inicial por funcin
Funcin Resultados
Lectoescritura
Est relativamente conservada, siendo posible observar apenas algunos
errores de sustitucin de letras en la escritura (por ejemplo, l por r) y tambin
lenificacin en la lectura (realiza lectura fonolgica).
Clculo
Est conservado, no obstante hay dificultad en llevar a cabo la resolucin de
problemas, ya que se olvida de la pregunta a que se debe contestar (inicia las
operaciones necesarias para la resolucin, pero se olvida cual debe ser el
prximo paso, siendo necesario el regreso al enunciado de la cuestin).
Lenguaje
Presenta problemas en la denominacin y en la comprensin del lenguaje.
Comete parafasias semnticas. Sus dificultades son ms evidentes cuando se
incrementa la cantidad de informacin verbal.
Funciones ejecutivas
No fueron detectados problemas en las funciones ejecutivas. El paciente es
capaz de planear, crear estrategias, monitorear y verificar sus acciones.
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Cabe mencionar acerca de las particularidades del
lenguaje expresivo del paciente. La articulacin de palabras,
despus del traumatismo, se present muy comprometida. Se
observ tambin cierta dificultad con el control de los
movimientos de la lengua. Sin embargo, despus de la
realizacin de la terapia fsica, fue observado en las sesiones
de evaluacin una considerable mejora en su articulacin. Su
lenguaje oral ahora se presenta, en ocasiones, con inadecuada
produccin de los sonidos de las letras. En su habla hay
presencia espordica de sustituciones cercanas por punto y
modo de articulacin (ej: foco por poco, clavos por platos,
aretes por adetes), pero estos errores no son sistemticos y
con la repeticin de la palabra el error no se presenta en la
mayora de los casos. Por esta razn, se considera que estas
dificultades, ya no muy pronunciadas, no se relacionan con
debilidad en algn factor y sin pueden ser decurrentes de la
afectacin de zonas ms profundas del lbulo parietal y sus
conexiones con esta rea, que probablemente fueron la causa
de la hemiparesia derecha. Se lleg a la conclusin de que
dichos problemas se daban en funcin de la lesin haber
atingido una parte profunda del lbulo parietal
interrumpiendo fibras que pasan por la regin media temporal
y siguen hacia la regin parietal, segn se ve en la tomografa
(Figura 3). Haba, as, un compromiso de fibras aferentes
perifricas. Es decir, aunque la informacin s pudiera ser
adecuadamente analizada en la corteza parietal, la transmisin
era hecha de forma irregular a este centro. Esta caracterstica
enmascaraba la expresin del factor afectado dificultando, la
adecuada consideracin del estado funcional principalmente
de los factores de odo fonemtico, cinestsico y audio-verbal.
En resumen, se observa que las principales dificultades
presentadas por el paciente se relacionaron con el
funcionamiento del factor de retencin en su modalidad
audio-verbal: no logra mantener el volumen de informacin
presentada oralmente, por lo que es necesario ofrecer la
informacin de manera segmentada. Las dificultades de
comprensin de oraciones estn relacionadas principalmente
con el volumen de informacin. En el recuerdo de oraciones
hay la ausencia principalmente de sustantivos. La repeticin y
evocacin de series de palabras no es posible realizarla con la
presentacin oral, por lo cual es necesario hacerlo por escrito.
Las series de palabras cercanas fonolgicamente producen
dificultad, pero el mayor problema se presentada ante series
de palabras cercanas semnticamente.
As, la evaluacin neuropsicolgica inicial revel el
compromiso del factor de retencin audio-verbal, relacionado
con las dificultades en conservar el volumen de la
informacin, la necesidad de segmentacin y de repeticin de
las instrucciones. Lo anterior conlleva a las dificultades que el
paciente presenta en su comprensin y en tareas expresivas
especialmente en repeticin y denominacin. Estas
dificultades se relacionan con estructuras corticales
temporales. En funcin de la dificultad en la comprensin fue
posible observar problemas relacionados con la realizacin de
las tareas del nivel lgico-verbal. Para estas tareas era
necesaria la segmentacin de la informacin y en las ms
complejas la dificultad permaneca. Todo lo anterior indica el
cuadro de una afasia acstico-mnsica.
Frente a los resultados finales del proceso evaluativo
inicial fue establecido el diagnstico de afectacin del factor
de retencin audio-verbal lo que provoc el sndrome que
constituye la afasia acstico-mnsica segn la categorizacin
luriana, ya descritas anteriormente. Fue, entonces, montado
un programa de rehabilitacin neuropsicolgica el cual tuvo
como objetivos generales la rehabilitacin del factor que
evidencia alteracin funcional y la rehabilitacin de la
expresin y comprensin del lenguaje oral y escrito en el
paciente. Posteriormente fue realizada una revaloracin del
caso con la finalidad de verificar los resultados del trabajo
realizado.
El Programa de Rehabilitacin
El programa se llev a cabo entre los meses de
agosto de 2009 a enero de 2010, en sesiones de una hora
aproximadamente, con un total de 39 sesiones abarcando 3
etapas. Tena como objetivo general la superacin de los
efectos reductivos del volumen de percepcin y retencin del
material discursivo, segn fue diagnosticado en la evaluacin
inicial.
La etapa 1 fue destinada al trabajo con la relacin
imagen-palabra y su objetivo general fue la rehabilitacin del
vocabulario activo formado por denominaciones objetales
incrementando el volumen de percepcin y retencin del
material discursivo. La etapa 2 tuvo como objetivo general la
rehabilitacin de la retencin de palabras presentadas
oralmente. La ltima etapa trabajada fue la 3 que objetiv el
incremento de la retencin y la comprensin de textos.
ETAPA 1
Objetivo: establecer la relacin imagen-palabra; recuperar
relacin entre la palabra concreta y la categora. Se utilizan
imgenes objetales conservadas del paciente.
Se trabaja con imgenes dibujadas por el paciente y con
palabras escritas. Inicialmente fueron presentadas palabras
cortas y frecuentes y se implement un gradual incremento en
el tamao y disminucin del nivel de frecuencia de las
palabras.
Tarea 1: Se presenta una tarjeta con una imagen de un objeto.
La imagen se acompaa por tres nombres de objetos por
escrito (uno de los cuales es correcto) para que el paciente
elija la palabra correspondiente. Posteriormente el paciente
construye una frase que contenga la palabra dada.
Tarea 2: Se presentan 5 tarjetas con imgenes de objetos (las
de la tarea anterior) y sus respectivos nombres. El paciente
relaciona la palabra con la imagen correspondiente y organiza
estos objetos iniciando los cuatro grupos de las categoras
diferentes. Gradualmente la cantidad de objetos y categoras
respectivas incrementa. Al final se conforma una tabla con
diversas categoras trabajadas (por ejemplo, animales, objetos
de la cocina, partes del cuerpo, instrumentos musicales y
deportes).
Tarea 3: Se presenta al paciente el nombre de un objeto, y el
paciente debe encontrar la imagen correspondiente entre otras
(se utilizan dos objetos que no se relacionan con el nombre y
otros tres que corresponden con nombre, pero que son
presentados con caractersticas (formas, colores, ngulos, etc.)
diversas. Se utilizan las mismas imagenes de las tareas
anteriores. El paciente debe elegir las imgenes que
corresponden a la palabra. Cuando encuentre las tres objetos
de las representaciones diferentes para la misma palabra, debe
establecer las semejanzas y diferencias entre ellos.
Tarea 4: Se le da al paciente una tarjeta en blanco y se
nombra una de las categoras trabajadas anteriormente (una a
la vez). Se le pide al paciente que dibuje un objeto
(instrumento musical) que se ha imaginado. Despus l debe
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decir en voz alta la palabra dibujada y escribirla junto al
dibujo. El paciente dibuja otro objeto de una categora
diferente y lo denomina (formando diversas categoras
diferentes). Posteriormente el paciente tiene que dibujar ms
elementos para agregar a cada categora. El paciente
denomina todos los objetos junto con el psiclogo.
Tarea 5: En cada una de las categoras trabajadas el paciente
intenta recuperar la mayor cantidad de palabras (objetos
concretos). Se analizan todas las caractersticas de todos los
objetos dentro de las categoras. Despus se destacan las
semejanzas y diferencias para formar grupos (si esto es
posible) especficos dentro de la misma categora.
Tarea 6: Se presentan las palabras ya trabajadas y el paciente
debe ponerlas en una tabla con dos columnas que tengan
espacios para agregar un sinnimo y un antnimo a ella. Para
encontrar los sinnimos y antnimos se presentan opciones de
imgenes en que el paciente tiene que elegir la adecuada.
Tarea 7: Se presenta una lmina temtica a partir de la cual el
paciente debe construir oraciones que se relacionen con el
cuadro, armando las oraciones, con las palabras presentadas
en tarjetas.
Tarea 8: Se presenta una lmina temtica y sus elementos
esenciales se escriben en tarjetas. El paciente construye frases
que se relacionen con el cuadro, utilizando cada una de las
palabras presentadas.
Tarea 9: Trabajo con la raz morfolgica de la palabra. Se le
presenta al paciente un verbo con esta raz morfolgica (se
utiliza el contenido de las laminas temticas presentadas en
las tareas anteriores). El paciente debe encontrar el adjetivo y
el sustantivo (ejemplo: se presenta la palabra llover, el
paciente debe encontrar las palabras lluvioso y lluvia).
Despus de encontrar las palabras construir frases con ellas.
Poner las palabras en una tabla que contenga el espacio para
el verbo, el sustantivo y el adjetivo.
ETAPA 2
Objetivo: aumentar el volumen de la retencin audio-verbal.
Tarea 1: Sopa de letras. Se presentan letras recortadas, el
paciente tiene que encontrar palabras que ya fueron analizadas
anteriormente. Se inicia con la bsqueda de una sola palabra y
gradualmente se va aumentando el volumen. Al final el
paciente debe decir a qu palabras busc. (Se utilizan palabras
ya trabajadas en las tareas anteriores).
Tarea 2: El paciente debe realizar crucigramas que tengan
imgenes para encontrar la palabra correspondiente (como
ayuda pueden presentarse tarjetas con tres palabras escritas y
el paciente elige la correcta, se utilizan palabras anteriormente
trabajadas). El paciente debe escribir una oracin que
contenga cada palabra del crucigrama. Al final debe decir qu
palabras fueron trabajadas en la actividad (las imgenes
pueden ser presentadas nuevamente para ayudar el recuerdo).
Tarea 3: Al paciente se le dice una lista de 1, 2, 3, 4 o 5
palabras. El paciente toma las imgenes correspondientes a
las palabras presentadas (como si fuera un dictado de
imgenes). Al final el paciente verifica si todas las imgenes
corresponden a las palabras dictadas por el terapeuta.
Finalmente, se le pide al paciente que diga qu palabras
fueron trabajadas en la actividad.
Tarea 4: Al paciente se le dictan grupos de 2, 3 y 4 palabras.
El paciente debe construir una oracin utilizando las palabras
dictadas.
Tarea 5: Se le dice al paciente el nombre de un animal, y el
paciente debe repetir el animal y agregar el nombre de un
otro. El psiclogo repite los dos nombres y agrega otro ms.
El paciente repite los tres nombres y agrega ms uno y as
sucesivamente. Este mismo juego se realiza con otras
categoras. Se utiliza la opcin el la cual el animal siguiente se
debe iniciar con la ltima letra de la palabra anterior (ejemplo:
perro oso).
Tarea 6: Se lee una oracin al paciente. Posteriormente se
presenta 5 tarjetas con las palabras escritas y el paciente debe
encontrar tres palabras que estaban presentes en la oracin.
ETAPA 3
Objetivo: Incrementar la retencin y comprensin de textos.
Se utilizaron las diversas opciones en las tareas de esta etapa
para fortalecer la superacin de los efectos reductivos del
volumen y retencin del material.
Tarea 1: El paciente lee el texto que se presenta en dos
formas: textos con imgenes de todos los nombres que
aparecen en el texto y textos con espacios en blanco. El
paciente debe elegir la imagen adecuada para llenar el espacio
en el texto. Se hacen preguntas que ayudan a determinar y
analizar el contenido del texto (y las imgenes utilizadas se
presentan al paciente para ayudar en la evocacin de los
elementos del texto). Las imgenes se presentan por separado
separadamente para que el paciente construya frases con ellas.
Tarea 2: Al leer el texto, el paciente debe dividirlo en
prrafos y resumir la idea principal de cada prrafo en una
oracin seleccionada entre tres opciones. Este procedimiento
se acompaa por eleccin de imagen que le corresponde al
prrafo. El paciente agrupa las oraciones en un esquema
(plan) nico que representa el contenido del texto. El paciente
debe agrupar tambin las imgenes desordenadas de acuerdo
al orden de acontecimientos en el texto. Al final, se hacen
preguntas y un recuento del texto de forma escrita (oral) con
ayuda de las imgenes.
Resultados
En la revaloracin J.E. se muestra orientado en
persona, espacio y tiempo. En la evaluacin inicial se
confunda con el da de la semana o la fecha.
Los resultados de la revaloracin se presentan en comparacin
a los de la evaluacin inicial para que se puede visualizar los
resultados de la intervencin realizada. En las tablas
presentadas los smbolos - y X representan falta de
respuesta, los representan respuestas correctas e las
reticencias indican lapsos por bsquedas e intentos de
recuerdo.
Las principales dificultades presentadas por el
paciente en la evaluacin inicial se relacionaron con el
funcionamiento del factor de retencin en su modalidad
audio-verbal. J.E. present dificultades en la repeticin y
evocacin de series de palabras, perdiendo el volumen de la
informacin verbal presentada. Presentaba tambin
dificultades en la comprensin de oraciones, que se
relacionaban principalmente con el volumen de informacin.
En el recuerdo de oraciones haba la ausencia, principalmente
de sustantivos (lo mismo pasaba en el recuerdo de un texto).
Haba dificultad en la denominacin por el olvido de las
palabras.
En la revaloracin, en la evocacin de series de
palabras a nivel involuntario, el volumen de la informacin
retenida es satisfactorio (aunque con sustitucin de palabras
por otras ms frecuentes, ej: duna por luna). A nivel
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voluntario en la segunda presentacin retiene todas las palabras presentadas, con una sustitucin (duna por dona). Ante interferencia
heterognea regresa a la misma ejecucin que a nivel involuntario (Tabla 6). La denominacin de palabras frecuentes se realiza con
facilidad. En palabras menos frecuentes presenta dificultades, pero la ayuda fonolgica suele ser eficaz (Tabla 7). En la repeticin de
oraciones largas logra evocarlas algunas veces completamente, pero en otras necesita de repeticin o de segmentacin siendo la
ayuda necesaria para lograr la ejecucin completa (Tabla 8). La retencin de la informacin de un texto se presenta con mayor
volumen de la informacin y con presencia de sustantivos concretos, lo cual no se observ en la primera evaluacin. Adems, el
paciente logra comprender oraciones con mayor volumen de informacin, logrando seguir las instrucciones adecuadamente (Tabla 9).

Tabla 6
Evocacin de series de palabras en la ejecucin inicial y final
Inicial Final
tems presentados Foco-duna-piel Bruma-gasa-luz Foco-duna-piel Bruma-gasa-luz
Involuntaria Gasto - - - - - Luna-foco Broma- gasa-luz
Voluntaria - duna - - - - Gasa-dona-luz Foco-bruma
Repeticin - - Foco-dona-piel Bruma-luz-gasa
Interferencia heterognea Gasta, toma, gasa - - - Gasa-bruna-piel Broma-foco-gasa-luz

Tabla 7
Denominacin de palabras frecuentes y no frecuentes en la ejecucin inicial y final
Ejecucin
Imgenes
Inicial Final
Pinzas Clavo X X
Cocodrilo Lagartija (AF)* Cocolilo (AF) Lajatija
Camisa suter
Persiana Cortina X X (AF)
Cmara binoculares (AF) - Biloculares (AF)
Alcachofa Coliflor X X (AF)
Esparragos - Chcharos X X (AF) -
Rbano tomate (AF) Ra banditos X
Flamingo Pavo Fla mencosi Pa to
Bfalo Toro Bu faloso To rito
* (AF) = Con ayuda fonolgica.

Tabla 8
Evocacin de oraciones largas en la ejecucin inicial y final
Repeticin de oraciones largas
Oraciones 1 Ejecucin 2 Ejecucin
La pequea nia sostiene un
vaso de leche en su mano
La pe pe pequita nia est
sirviendo un vaso de leche
1) La pequea nia sostiene un vaso de
leche.
2)
El pintor guarda los pinceles
despus de terminar su cuadro
El pintor esta (pausa) aguando
su sus pinpinceles de el
cuadro
1) El pintor guarda sus pinturas (ya no
me acuerdo)
2) El pintor guarda sus pinturas las
guarda despus de terminar su cuadro (los
pinceles).
3) Seg.
Los jvenes juegan a la pelota
en el patio de la casa del vecino
Los jo no comocomo se dice
(jvenes) estn jugando en que
como se dice.
1) Los jvenes juegan a la pelota en la
casa del vecino.
2)
Los empleados preparan los
documentos para llevarlos al
archivo
Los como ese como como
se llama (empleados) estn
guardando en lo en las como se
diceYa no me acuerdo.
1) Los trabajadores estn guardando los
archivos del trabajo.
2) Los empleados estn
3) Seg.
El arquitecto est revisando los
planos de las casas en
construccin
El arquitecto esta (pausa) como se
dice esta guardando las artes las
No me acuerdo.
1) El arquitecto esta checando los
archivos del trabajo.
2) Seg.
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Tabla 9
Seguimiento de instrucciones
Ejecucin
Instruccin
Inicial Final
Muestra tu ojo derecho con la
mano izquierda

Toca tu oreja izquierda con la
mano izquierda

Con tu mano derecha toca tu
oreja izquierda y con tu mano
izquierda toca tu ceja izquierda.
No saba qu hacer, se le pidi
sealar solamente partes de la
cara (nariz, oreja). l se
confunda mucho con las
instrucciones.


En la evaluacin inicial del factor de anlisis y sntesis espaciales simultneas en el plano verbal se present dificultad en
comprender las estructuras lgico-gramaticales (temporales, pasivas y genitivas) y las dificultades en la elaboracin de oraciones.
Este dato se relacionaba con un efecto secundario de la debilidad del factor de retencin audio-verbal. En la revaloracin, J.E. logra
una mejor comprensin de estructuras lgico-gramaticales complejas (Tabla 10) y no presenta dificultad en la elaboracin de
oraciones con inclusin de elementos espaciales. Por ejemplo, la sealizacin de figuras a partir de frases con contenido espacial
logr realizarla completamente (Tabla 11). De esta forma, se observa que la mejora del factor de retencin audio-verbal posibilit la
recuperacin en la realizacin de las tareas del factor de anlisis y sntesis espacial simultaneas en el plano verbal.

Tabla 10
Comprensin de estructuras lgico-gramaticales complejas, ejecucin inicial y final
Ejecucin
Instruccin
Inicial Final
Hoy desayune despus de leer el
peridico; Qu hice primero?

A Pedro lo golpe Juan; Quin
le peg a quin?

(con apoyo en dibujo)
Mara es ms alta que Ana pero
ms baja que Lupe.


Contesta que no sabe en las dos
primeras. La ltima ya no se
aplic.

(con apoyo en dibujo)

Tabla 11
Realizacin inicial y final de la tarea de sealar el cuadro que
corresponde a la oracin presentada verbalmente
Inicial Final
La caja est frente al barril
El barril est bajo la caja X
El barril esta dentro de la caja X
La caja est dentro del barril
El barril est sobre la caja X
El barril esta frente a la caja X


En la escritura de J.E. era posible observar algunos
errores de sustitucin de letras (por ejemplo, l por r) y
dificultades ortogrficas. Adems de que su escritura era lenta
y segua la estrategia fonolgica (letra por letra). En la
revaloracin ya no se presentaran errores por sustitucin de
letras, pero se mantuvo sus dificultades ortogrficas (que
segn el propio J.E. ya existan antes de su accidente). El
proceso de escritura ya es automatizado (aunque se fija en
algunas letras en funcin de sus dificultades ortogrficas).
En la primera evaluacin, la lectura era lentificada y
se realizada fonolgicamente (letra por letra) y con cambio de
sonidos en algunas letras. En la revaloracin la lectura es ms
fluida (aunque lenta, sin presencia de la estrategia
fonolgica). En ocasiones se observa cambio de sonidos, pero
el paciente mismo se da cuento y corrige su lectura.
En el clculo, en la primera evaluacin, existi la dificultad en
llevar a cabo la resolucin de problemas, ya que el paciente se
olvida de la pregunta a la que debe contestar (inicia las
operaciones necesarias para la resolucin, pero se olvida cual
debe ser el prximo paso, siendo necesario el regreso al
enunciado de la cuestin que, an as, ni siempre es efectivo).
En la revaloracin J.E. logra realizar todos los pasos
necesarios para la resolucin del problema. Cuando este se
dificulta, l presenta mayor dificultad pero con la orientacin
verbal l logra realizarlo.
Cabe mencionar acerca de las particularidades del
lenguaje expresivo del paciente. Su lenguaje oral presentaba,
en ocasiones, una inadecuada produccin de los sonidos de las
letras. En su habla haba presencia espordica de sustituciones
cercanas por punto y modo de articulacin (ej: foco por poco,
aretes por adetes), pero estos errores no eran sistemticos y
con la repeticin de la palabra el error no se presentaba en la
mayora de los casos. Por esta razn, se consider
inicialmente que estas dificultades podran ser relacionadas
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con la debilidad en anlisis y sntesis cinestesica como
consecuencia secundaria de la afectacin de zonas ms
profundas del lbulo parietal y las conexiones con esta rea
(de acuerdo a lo que se presenta en su tomografa). Lo
anterior, probablemente constituy la causa de la presencia de
su hemiparesia derecha. Actualmente en el lenguaje expresivo
ya no se observan estos cambios.
Discusin
El diagnstico diferencial es muy importante para un
adecuado proceso de rehabilitacin. Una mayor posibilidad de
recuperacin del enfermo implica en un diagnstico adecuado
del sndrome presentado por el paciente y por la apropiada
descripcin tanto de los sntomas primarios como las
afectaciones secundarias. Es decir, el diagnstico adecuado
implica la deteccin del factor primario afectado y sus
consecuencias secundarias. En este caso, siguindose la
propuesta de Luria que sostiene que el sndrome est
integrado no simplemente por sntomas aislados de mltiples
dificultades en diversas pruebas, sino por un conjunto de
sntomas, los cuales constituyen el efecto sistmico del factor
afectado. De esta manera, se obtiene el cuadro clnico que
incluye alteraciones del lenguaje expresivo e impresivo, de la
lectura y de la escritura, de la memoria, de la actividad
intelectual, etc. Considerar el sndrome afsico a partir de esta
perspectiva significa no considerarlo nicamente como la
alteracin del lenguaje, sino incluyendo las alteraciones de los
dems procesos psicolgicos.
En este caso no es necesario rehabilitar estos
procesos por separado. El programa de rehabilitacin debe ser
fiel al entendimiento del sndrome, siendo importante la
construccin de un programa individualizado y
completamente integrado con los resultados de la evaluacin.
Adems, la rehabilitacin neuropsicolgica se debe apoyar en
el principio de la formacin gradual del eslabn (factor
neuropsicolgico) afectado, con el apoyo de los eslabones
conservados.
Dentro de esta aproximacin, la evaluacin y la
rehabilitacin constituyen un proceso dinmico inseparable.
La evaluacin se basa en el anlisis cualitativo, el cual
permite la identificacin de los factores alterados y
conservados del paciente. De acuerdo a la evaluacin
cualitativa luriana, es necesario administrar diferentes tipos
de tareas a los pacientes y analizar cmo se manifiestan
las dificultades particulares en la realizacin de cada una de
ellas. La observacin ms importante, cuando un clnico
est evaluando a un paciente, se refiere a la naturaleza de las
deviaciones o errores y cmo estos pueden ser explicados.
Esto implica que el criterio de lograr o fallar de la
evaluacin cuantitativa estandarizada es insuficiente o, en lo
mejor de los casos, es una aproximacin gruesa inicial a las
caractersticas del dficit. El anlisis cualitativo de los
errores ser particularmente informativo considerando el
dficit que se localiza en la base del problema. En la
concepcin luriana la informacin ms importante es la
naturaleza especfica de las inhabilidades del paciente y la
especificacin del nivel en el cual el sistema funcional fue
interrumpido (Ardila, 1999). Para ello lo esencial es observar
la forma como el paciente realiza las tareas propuestas.
Adems, realizar modificaciones y ofrecerle ayudas produce
datos importantes para el diagnstico diferencial y para la
rehabilitacin, pues informa sobre las formas como el
paciente puede superar sus dificultades. As, durante el
proceso de evaluacin se descubren las vas para la
rehabilitacin.
Otro aspecto importante para el proceso de la
rehabilitacin es que este pueda incluir temas y actividades de
inters del paciente para con eso lograr su motivacin y
envolvimiento, participando de forma activa en el proceso de
trabajo. Nuestro paciente se presentaba a las sesiones con
buena disposicin y los trabajos que incluan el uso del dibujo
lo motivaban ms. El paciente tambin se inclua en el trabajo
identificando en las sesiones las dificultades que se haban
presentado y listando cuales eran las cosas que ms le
dificultaban en la ejecucin de una u otra tarea.
Cabe hacer la consideracin, a respecto de las
habilidades de lectoescritura y calculo, de que se ven
afectadas en los casos de afasia, como el hecho de que
especficamente en este tipo de afasia (acstico-mnsica)
estos procesos estn relativamente conservados, el caso J.E.
nos muestra exactamente esta situacin.
En relacin a las habilidades de lectura, escritura y
calculo, aunque en J.E. estuvieran relativamente conservadas,
hubo un prejuicio (principalmente en la ausencia de
automatizacin del proceso) que, despus de la rehabilitacin
alcanz mejoras y ya se presenta automatizado.
De esta forma, en el caso presentado en este trabajo
fue posible verificar en la revaloracin la mejora en el
funcionamiento del factor primariamente afectado, como
tambin de los factores afligidos secundariamente. De esta
forma, el sndrome, por completo, fue incluido al trabajo. De
esto, entonces, resultaron cambios positivos en la vida social
(frecuenta fiestas) y laboral (retoma trabajo en su tienda de
Internet). Adems de que expresa deseos en retomar su vida,
de regresar sus estudios en la licenciatura. Eso demuestra la
reorganizacin general de toda la esfera psquica del sujeto.
Conclusiones
1. La relacin slida y constante entre el proceso de
evaluacin, diagnstico y rehabilitacin, deben estar siempre
presentes en el proceso clnico con estos pacientes.
2. Las alteraciones del lenguaje no constituyen cuadros
aislados, sino que forman parte de un sndrome que implica la
afectacin sistmica de otros procesos psicolgicos.
3. El anlisis de este caso permite establecer, dentro del
cuadro sindrmico, el mecanismo neuropsicolgico
subyacente y de qu forma este mecanismo compromete las
distintas actividades del sujeto.
4. Los resultados de la revaloracin juntamente con
descripciones de la vida actual del paciente, confirman los
cambios en toda la esfera psquica del enfermo al final del
programa de rehabilitacin.
5. El presente caso confirma la hiptesis de que en la afasia
acstico-mnsica pura las imgenes internas no estn
alteradas.
6. El programa de rehabilitacin fue eficaz en la recuperacin
de las funciones de lenguaje, lectura, escritura y clculo. Al
final el paciente se mostr capaz de empezar, an de forma
lenta y supervisada, sus actividades estudiantiles en la
facultad de informtica.
Referencia Bibliogrfica
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