ARRITMIAS CARDIACAS EN

RCP
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO ELECTRICO
Dr. Luis A. Ramos Gmez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de La Palma
SUMARIO
Diagnstico de las arritmias
Tratamiento elctrico
Algoritmos de manejo
OBJ ETIVOS
1. Nociones bsicas sobre la formacin del impulso y el
origen de las arritmias cardiacas
2. Bases de la monitorizacin electrocardiogrfica
3. Sistemtica de anlisis de una tira de ritmo
4. Arritmias cardiacas ms frecuentes
5. Ritmos asociados a la parada cardiaca
6. Importancia de la desfibrilacin precoz
7. Estrategias y tcnicas de desfibrilacin
8. Fundamentos de la cardioversin
9. Indicaciones y uso del marcapasos transcutneo
10. Algoritmos de manejo de las taquiarritmias y bradiarritmias
SISTEMA ELECTRICO DEL CORAZON
Ndulo sinusal 70 impulsos/min
Ndulo AV 60 impulsos/min
Sistema His-Purkinje 40 impulsos/min
Despolarizacin
auricular
Repolarizacin
ventricular
Despolarizacin
ventricular
PR: 0,12-0,20 seg.
QRS: 0,06-0,10 seg.
RITMO SINUSAL
Ritmo regular
Frecuencia: 60-100 lat./min
Onda P + en II, III, aVf
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Complejo QRS estrecho (0,06-0,10 seg.)
Intervalo PR constante (0,12-0,20 seg.)
GENESIS DE LAS ARRITMIAS
Definicin
Ritmo cardiaco distinto al sinusal
Mecanismos electrofisiolgicos
Alteraciones del automatismo
Ritmos ectpicos
Ritmos de escape
Alteraciones de la conduccin
Bloqueos
Reentrada
2 vas de conduccin
Va comn proximal y distal
Bloqueo unidireccional
Mecanismo de reentrada
MONITORIZACION
ELECTROCARDIOGRAFICA
Palas del desfibrilador
Monitor
Electrodos adhesivos
Rojo: Hombro derecho
Amarillo: Hombro izquierdo
Verde: Pectoral izquierdo
Derivacin: DII (onda P)
Ondas R y S bien visibles
En RCP desplazar los electrodos
Cuidado con artefactos y desconexiones!
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Anlisis del segmento ST
ARTEFACTOS
IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO
DE LAS ARRITMIAS
GENERALIDADES
Arritmias periparada
Preceden a la PCR
Aparecen tras RCP
Valoracin de una arritmia
Trazado electrocardiogrfico
Contexto clnico del paciente
SISTEMATICA PARA EL ANALISIS DE UNA
TIRA DE RITMO
1.Presencia o ausencia de ritmo
2.Frecuencia ventricular
3.Regularidad del ritmo
4.Anchura del complejo QRS
5.Presencia o ausencia de ondas P
6.Relacin onda P-complejo QRS
7.Latidos prematuros, pausas
CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS
Origen del impulso
Supraventriculares
Encima bifurcacin haz de His
Ventriculares
Debajo bifurcacin haz de His
Frecuencia cardiaca
Taquiarritmias
> 100 lat./min
Bradiarritmias
< 60 lat./min
Regularidad de la conduccin
Regulares
Irregulares
Irregularidad cclica
Irregularmente irregulares
Anchura del complejo QRS
QRS estrecho
Supraventriculares
QRS ancho
Ventriculares
Presentacin clnica
Paroxsticas
Inicio y final sbitos
Permanentes
Incesantes
ARRITMIAS HIPERACTIVAS
Extrasstoles
Taquiarritmias con QRS estrecho
Taquiarritmias con QRS ancho
EXTRASISTOLIA AURICULAR
Origen en cualquier punto de la aurcula salvo en NS
Onda P adelantada con morfologa diferente a la sinusal
Intervalo PR dependiente del foco ectpico
Complejo QRS estrecho
Pausa postextrasistlica no compensadora
EXTRASISTOLIA DE LA UNION
Origen en la unin auriculoventricular
Onda P positiva o invertida, antes, despus o en el QRS
Complejo QRS estrecho
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Origen en cualquier punto del ventrculo
Complejo QRS adelantado sin onda P precedente
QRS ancho y aberrado
Pausa postextrasistlica compensadora
Monofocales o multifocales
TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO
Regulares
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Flter auricular
Irregulares
Fibrilacin auricular
TAQUICARDIA SINUSAL
Ritmo regular
Frecuencia: 100-160 lat./min
Onda P normal
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Complejo QRS estrecho
Intervalo PR constante
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Ritmo regular
Frecuencia: 140-250 lat./min
Onda P no visible o - en II, III, aVf
Complejo QRS estrecho
FLUTER AURICULAR
Frecuencia auricular rtmica: 250-350 lat./min
No hay ondas P. Ondas F en dientes de sierra
Bloqueo AV fijo con relacin F-QRS: 2:1, 3:1, 4:1
Ritmo ventricular regular, salvo bloqueo AV variable
Complejo QRS estrecho
FIBRILACION AURICULAR
Ritmo auricular catico: > 400 lat./min
Ondas f a veces no visibles. No hay ondas P
Bloqueo AV variable
Ritmo ventricular irregularmente irregular
Complejo QRS estrecho
TAQUIARRITMIAS CON QRS ANCHO
Regulares
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular con QRS ancho
Irregulares
Fibrilacin auricular con QRS ancho
Taquicardia ventricular polimorfa
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Ritmo regular o ligeramente irregular
Frecuencia ventricular: > 100 lat./min (140-250)
Onda P no visible o disociacin AV
Complejo QRS ancho y aberrado, distinto al basal
TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMORFA
Giro de QRS alrededor de la lnea isoelctrica
QRS con polaridad cambiante
Si intervalo QT normal: TV polimorfa
Si intervalo QT prolongado: Torsades de Pointes
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS
TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
Causas de taquicardias con QRS ancho
Taquicardia supraventricular
Bloqueo de rama preexistente
Bloqueo de rama funcional (aberrancia)
Preexcitacin (WPW)
Taquicardia ventricular
ARRITMIAS HIPOACTIVAS
Bradicardia sinusal
Ritmo de la unin AV
Bloqueo auriculoventricular
BRADICARDIA SINUSAL
Ritmo regular
Frecuencia: < 60 lat./min
Onda P normal
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Complejo QRS estrecho
Intervalo PR constante
RITMO DE LA UNION AV
Ritmo regular
Frecuencia: 40-60 lat./min
Onda P + o -, antes, despus o en el QRS
Complejo QRS estrecho
Es un ritmo de escape
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Ritmo regular
Frecuencia cardiaca normal
Onda P normal
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Intervalo PR prolongado (> 0,20 seg.), pero constante
Complejo QRS estrecho
BLOQUEO AV DE 2 MOBITZ I
WENCKEBACH
Ritmo auricular regular y ventricular irregular
Frecuencia normal o lenta
Onda P normal
Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea
Acortamiento progresivo de RR hasta que se produce la pausa
Complejo QRS estrecho
BLOQUEO AV DE 2 MOBITZ II
Ritmo auricular regular y ventricular irregular
Frecuencia normal o lenta
Onda P normal
PR constante
Peridicamente una P no se sigue de QRS
Complejo QRS estrecho
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
Ritmo auricular y ventricular regulares
Frecuencia auricular normal y ventricular lenta
Onda P normal
Disociacin entre la onda P y el complejo QRS
Complejo QRS estrecho o ancho
RITMOS DE PARADA CARDIACA
Todas conducen a paro circulatorio
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Asistolia
Actividad elctrica sin pulso (DEM)
FIBRILACION VENTRICULAR
Actividad elctrica catica y desorganizada
Ritmo ondulante, rpido e irregular
No se identifican ondas P ni complejos QRS
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN
PULSO
TV que induce paro circulatorio
Caractersticas electrocardiogrficas de TV
ASISTOLIA
Ausencia de actividad elctrica
Pueden existir ondas P sin complejos QRS
Excluir desconexin de los electrodos
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
Cualquier actividad elctrica con ausencia de
pulso
RESUMEN DE LAS ARRITMIAS
Anomalas en frecuencia cardiaca
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Bradiarritmias
Bradicardia sinusal
Ritmo de la unin AV
Bloqueo AV
Anomalas en complejo QRS
QRS estrecho
Ritmos supraventriculares
QRS ancho
Ritmos ventriculares
Ritmos supraventriculares con BRHH o WPW
Anomalas en regularidad del ritmo
Ritmos regulares
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Flter auricular
Taquicardia ventricular
Bradicardia sinusal
Ritmo de la unin AV
Bloqueo AV 1 y 3
Ritmos irregulares
Fibrilacin auricular
Bloqueo AV 2
Anomalas de onda P
Onda P normal
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Bloqueos AV
Onda P anormal
Extrasistolia auricular y unin AV
Ritmo de la unin AV
Taquicardia supraventricular
Ausencia de onda P
Flter auricular
Fibrilacin auricular
Ritmos ventriculares
Anomalas de relacin P-QRS
P-QRS constante
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV 1
Bloqueo AV 2 Mobitz II
P-QRS variable
Bloqueo AV 2 Mobitz I
P-QRS disociados
Bloqueo AV 3
Taquicardia ventricular
Ritmo catico
Fibrilacin ventricular
Ausencia de actividad
Asistolia
TRATAMIENTO ELECTRICO
DE LAS ARRITMIAS
TRATAMIENTO ELECTRICO DE LAS
ARRITMIAS
Definicin
Aplicacin de tcnicas o procedimientos que generan impulsos
elctricos al corazn con un doble objetivo
Revertir una arritmia potencialmente letal
Restaurar la ausencia de un ritmo adecuado
Tcnicas
Desfibrilacin
Cardioversin
Marcapasos
DESFIBRILACION
Paso a travs del miocardio de una corriente elctrica, de
suficiente magnitud, para despolarizar una masa crtica de
miocardio y posibilitar la restauracin de una actividad
elctrica coordinada
DESFIBRILACION PRECOZ
2
Desfibrilacin
La desfibrilacin precoz ha pasado del 3 al 2
eslabn de la cadena y constituye la llave de la
supervivencia!
FUNDAMENTOS DE LA
DESFIBRILACION PRECOZ
La FV es el ritmo inicial ms frecuente de la PCR en el
adulto (hasta un 90%)
La FV evoluciona en pocos minutos hacia asistolia
El nico tratamiento eficaz para revertir una FV es la
desfibrilacin
La FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilacin,
si se realiza en el primer minuto
Durante los 3 primeros minutos de FV la desfibrilacin
consigue tasas de supervivencia del 75%. Posteriormente,
su eficacia disminuye rpidamente
ONDAS DE DESFIBRILACION
Forma
Sinusoidales
Truncadas
Polaridad
Monofsicas
Bifsicas
DESFIBRILACION BIFASICA FRENTE A
MONOFASICA
La forma de onda bifsica es
Ms segura
Menor riesgo de dao miocrdico
Requiere menos energa
Menor umbral de desfibrilacin
Mayor eficacia
IMPEDANCIA AL PASO DE LA
CORRIENTE
Durante la desfibrilacin, solo un pequeo porcentaje de la
energa atraviesa el corazn (5%), debido a la resistencia
entre los electrodos o impedancia transtorcica (70-80 )
Monofsica
Bifsica
REDUCCION DE LA IMPEDANCIA
TRANSTORACICA
Rasurado del trax
Tamao palas: 8-12 cm
Posicin palas
Anterolateral
Anteroposterior
Fuerza aplicacin palas: 8 kg
Agentes conductores
Gel conductor
No utilizar alcohol
No usar gel de ultrasonidos
Almohadillas gelificadas
Fase respiratoria
Final de espiracin
Reducir PEEP aplicada
Mayor energa en autoPEEP
Parches autoadhesivos
RIESGOS DURANTE LA
DESFIBRILACION
Fuente de oxigeno
Mantener la bolsa autohinchable o el
ventilador conectados al TET
Alejar cualquier fuente de O
2
al menos 1 m.
del trax del paciente
Utilizar preferentemente parches
autoadhesivos
Dispositivos implantables
Marcapasos
Desfibrilador implantable
Parches farmacolgicos
transdrmicos
TIPOS DE DESFIBRILADORES
Manuales
Automticos
Automtico (DEA)
Semiautomtico (DESA)
DESFIBRILADOR MANUAL
POSICION DE LAS PALAS O
ELECTRODOS
Anteroapical
1. Area infraclavicular derecha a
nivel paraesternal
2. Zona apical, en lnea medioaxilar
izquierda
TECNICA DE DESFIBRILACION MANUAL
No sincronizar nunca!
ENERGIAS DE DESFIBRILACION
Monofsica
Choques inicial y sucesivos: 360 J
Bifsica
Choque inicial: 150-200 J (200 J)
Choques sucesivos: incrementar hasta 360 J
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
DESFIBRILADORES AUTOMATICOS
Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
Analiza el ritmo y descarga de forma automtica sin
intervencin del reanimador
Desfibrilador Externo SemiAutomtico (DESA)
Analiza el ritmo e indica al reanimador la conveniencia
de descarga, debiendo este activar los botones de carga
y/o descarga
Sensibilidad en deteccin de FV: 82-96%
Especificidad en determinar FV: 100%
ANALISIS DE LAS ONDAS DE
FIBRILACION VENTRICULAR
DESFIBRILADOR SEMIAUTOMATICO
Altavoz
Mensajes verbales y acsticos
Pantalla
Puede recoger o no el ECG
Mismos mensajes visuales que verbales
Encendido
1
Descarga
3
Anlisis del ritmo
2
ALGORITMO DEL DESA
CARDIOVERSION
Definicin
Tcnica similar a la desfibrilacin en que la descarga se sincroniza
con el pico de la onda R del ECG para obviar el periodo vulnerable
(onda T) y reducir el riesgo de FV
Indicaciones
Taquiarritmias con compromiso clnico
Taquiarritmias refractarias al tratamiento antiarrtmico
TECNICA DE CARDIOVERSION
Palas Parches autoadhesivos
Sincronizar siempre!
ENERGIAS DE CARDIOVERSION
TPSV y Flter auricular
Monofsica: 100 J
Bifsica: 70-120 J
Taquicardias con QRS ancho y FA
Monofsica: 200 J
Bifsica: 120-150 J
GOLPE PRECORDIAL
Conversin de energa mecnica en elctrica
Indicacin
Parada cardiaca presenciada en un paciente monitorizado
Desfibrilador no disponible inmediatamente
Mayor utilidad en revertir TV a RS
Tcnica
Impacto sbito con el borde cubital del puo cerrado en la mitad
inferior del esternn, desde una altura de 20-30 cm., con
retraccin rpida posterior del puo para crear un estmulo similar
a un impulso elctrico
MARCAPASOS
Definicin
Dispositivo que genera impulsos elctricos intermitentes, transmitidos
al corazn mediante unos electrodos para provocar la despolarizacin
de sus fibras e inducir la contraccin cardiaca
Indicaciones
Bradiarritmias sintomticas refractarias a Atropina o -
simpaticomimticos
Asistolia con presencia de ondas P (asistolia ventricular)
Profilaxis en SCA con BRHH
TIPOS DE MARCAPASOS
TIPO
POSICION
ELECTRODO
SITUACION
GENERADOR
Transcutneo
Piel torcica Externa
Transvenoso
Intracavitario Externa
Transtorcico
Intracardiaco Externa
Transesofgico
Esfago Externa
Epicrdico
Epicardio Externa o interna
Permanente
Intracavitario Interna
PANEL DE MANDOS DEL MARCAPASOS
TRANSCUTANEO
Modo de estimulacin: a demanda
Frecuencia: 70 impulsos/min
Intensidad de corriente:
Inicialmente 30 mA con incrementos de 5 mA hasta captura
Bradicardia extrema y asistolia: intensidad mxima inicial
POSICION DE LOS PARCHES EN EL
MARCAPASOS TRANSCUTANEO
+
-
Antero-anterior
(emergencia)
+
-
Antero-posterior
Sedar y/o analgesiar al paciente!
ESPICULAS DE MARCAPASOS
TRANSCUTANEO
Sin captura ventricular
Con captura ventricular
PUOPERCUSION
Indicacin
Bradicardia extrema o BAV completo
Atropina inefectiva y MP transcutneo no disponible
de forma inmediata
Tcnica
Golpes precordiales rtmicos con una frecuencia
fisiolgica de 50-70 lat./min
MARCAPASOS TRANSVENOSO
TEMPORAL
ALGORITMOS DE MANEJ O DE
LAS ARRITMIAS PERIPARADA
ARRITMIAS PERIPARADA
Bases del diagnstico
Evaluacin del paciente
Estabilidad clnica y/o hemodinmica
Presencia de signos adversos
Naturaleza de la arritmia
Frecuencia cardiaca
Anchura del complejo QRS
Regularidad del ritmo
ARRITMIAS PERIPARADA
Signos adversos
Evidencia clnica de bajo gasto cardiaco
Hipotensin arterial
Hipoperfusin perifrica
Taquicardia excesiva: > 150 lat./min
Taquicardia con QRS ancho
Bradicardia extrema: < 40 lat./min
Bradicardia relativa
Insuficiencia cardiaca
Isquemia miocrdica
ALGORITMO DE SVA INTRAHOSPITALARIO
ARRITMIAS PERIPARADA
Bases del tratamiento
Opciones teraputicas
Tratamiento elctrico
Maniobras vagales
Frmacos antiarrtmicos
En el periodo periparada, si el paciente est
inestable, considerar como TV cualquier
taquicardia con QRS ancho!
MANIOBRAS VAGALES
Revierten hasta el 25% de las taquicardias
regulares con QRS estrecho
Tcnicas
Maniobra de Valsalva (espiracin forzada
frente a una glotis cerrada)
Soplar una jeringa de 20 ml hasta desplazar el
mbolo
Masaje del seno carotdeo
No realizar si existe soplo carotdeo
INDICACIONES DE LOS FARMACOS
ANTIARRITMICOS EN RCP
Bradiarritmias
Atropina, Adrenalina o Isoproterenol
Asistolia. AESP < 60 lat./min
Bradiarritmias en pacientes inestables
Taquiarritmias
Adenosina
TPSV por reentrada nodal
Antagonistas del calcio: Verapamil, Diltiacem
TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV en pacientes estables
Control de frecuencia ventricular en fibrilacin o flter auricular con duracin < 48 h.
-Bloqueantes: Atenolol, Metoprolol
TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV, si buena funcin ventricular
Control de frecuencia ventricular en fibrilacin o flter auricular, si buena funcin ventricular
Amiodarona
FV/TV persistente tras 3 choques
TV en paciente estable. TV polimorfa y TV con QRS ancho de origen incierto
TSV no controlada por adenosina, MV o bloqueo nodal AV
Preexcitacin: WPW
Lidocaina
Alternativa a Amiodarona, si no disponible, en FV/TV persistente tras 3 choques
Magnesio
FV/TV refractaria, si sospecha de hipomagnesemia
Torsades de Pointes
ALGORITMO DE MANEJ O DE LA TAQUICARDIA
ALGORITMO DE MANEJ O DE LA BRADICARDIA
PUNTOS CLAVE
1. Valorar al paciente en su conjunto
2. Iniciar monitorizacin ECG con las palas
3. Utilizar sistemtica para analizar el ritmo
4. Los ritmos SV suelen tener QRS estrechos, salvo BRHH
5. La desfibrilacin precoz es la llave de la supervivencia
6. Utilizar en lo posible desfibriladores bifsicos
7. Minimizar el tiempo de parada con RCP inicial
8. Al tratar las arritmias periparada tener en cuenta la estabilidad del
paciente y la naturaleza de la arritmia
9. La Amiodarona es el antiarrtmico de eleccin en taquiarritmias con
QRS ancho
10. La Adenosina es de primera eleccin en taquicardias regulares con
QRS estrecho
Gracias!