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NOMBRE: CURSO:
EDAD : FECHA DE EV:
FECHA DE NAC: EVALUADOR:
RESPIRACIN: TIPO: ALTO MEDIO BAJO
MODO: NASAL BUCAL MIXTO
SOPLO: PRESENTE AUSENTE ADECUADO INADECUADO
LENGUA: TAMAO: NORMAL MACROGLOSIA MICROGLOSIA
FRENILLO: NORMAL CORTO FUNCIONAL
PRAXIAS: ALCANCE ______________ FUERZA_____________ PRESICIN_________________
LABIOS: TAMAO: NORMAL CORTO EVERTIDO
PRAXIAS: PROTUIR ______________ RETRUIR_____________ VIBRACIN_________________
MOVIMIENTOS LATERALES: DERECHA IZQUIERDA
ADECUADO INADECUEDO
CIERRE: PRESENTE AUSENTE
MANDBULA: MOVIMIENTOS APERTURA Y CIERRE: LOGRADO NO LOGRADO POR LOGRAR
MEJILLAS: CAIDAS SIMTRICAS