FORMACI N MDI CA CONTI NUADA

Antibiticos betalactmicos
Mar Marn y Francesc Gudiol
Servicio de Enfermedades I nfecciosas. Hospital de Bellvitge. Universidad de Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.
and betalactamase inhibitors permit the effective use of
amino- and ureido-penicillins in highly significant infections.
Key words:Betalactams. Clinical use. Antimicrobial agents.
Introduccin
Tras 70 aos de uso cl ni co, que se i ni ci aron con l a
admi ni straci n de peni ci l i na a un paci ente con sepsi s
estafi l occi ca en 1941
1
, l os betal actmi cos son l os
anti mi crobi anos ms prescri tos, tanto en atenci n pri mari a
como en l os hospi tal es (fi gs. 1 y 2). A pesar de que no se
di spone de ni ngn betal actmi co real mente nuevo desde
hace ms de dos dcadas, el aumento i ncesante de l as
resi stenci as y l os avances en el conoci mi ento de sus
mecani smos mol ecul ares han condi ci onado que exi sta una
gran cantidad de informacin en la literatura sobre cada uno
de los componentes de esta familia de antibiticos. El objetivo
del presente art cul o es ofrecer una vi si n conceptual del
conjunto de el l os, de ori entaci n bsi camente cl ni ca y
adaptada a l a real i dad de nuestro medi o. La propi a
ENFERMEDADES I NFECCI OSAS Y MI CROBI OLOG A CL NI CA ha
publ i cado reci entemente excel entes revi si ones sobre
mecani smos de resi stenci a y l ectura i nterpretada del
anti bi ograma
2-4
, que han faci l i tado en gran manera nuestra
l abor, al proporci onarnos l as bases raci onal es para el
establecimiento de las distintas indicaciones clnicas.
Clasificacin y estructura qumica
La presenci a de un ani l l o betal actmi co defi ne qu mi-
camente a esta fami l i a de anti bi ti cos, de l a que se han
ori gi nado di versos grupos: peni ci l i nas, cefal ospori nas,
carbapenemas, monobactamas e i nhi bi dores de l as
betalactamasas (tabla 1) (fig. 3).
Las penicilinas son un grupo de antibiticos que contienen
un ani l l o betal actmi co y un ani l l o de ti azol i di na, formando
el ci do 6-ami nopeni ci l ni co, estructura que deri va de l a
condensaci n de una mol cul a de val i na y una de ci ste na
para dar l ugar al dobl e ani l l o caracter sti co. Adems ti enen
una cadena l ateral , que var a de unas peni ci l i nas a otras en
l a posi ci n 6 del ani l l o betal actmi co y que es l a que defi ne
sus propiedades.
Las cefal ospori nas son frmacos estructural mente
si mi l ares a l as peni ci l i nas, cuya estructura bsi ca est
consti tui da por el ncl eo cefem, que consi ste en l a fusi n de
un ani l l o di hi droti ac ni co (en l ugar del ani l l o ti azol i d ni co
caracter sti co de l as peni ci l i nas) y un ani l l o betal actmi co.
La i ntroducci n de modi fi caci ones en l as cadenas l ateral es
origina las diversas cefalosporinas.
En el momento actual ni camente se empl ean en cl ni ca
i nhi bi dores de l as betal actamasas de estructura qu mi ca
Los betalactmicos, que actan inhibiendo la ltima etapa de
la sntesis de la pared celular bacteriana, constituyen la
familia ms numerosa de antimicrobianos y la ms utilizada
en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin
bactericida lenta, relativamente independiente de la
concentracin plasmtica, que presentan escasa toxicidad y
poseen un amplio margen teraputico. Su espectro se ha ido
ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin de
nuevas molculas con mayor actividad frente a los bacilos
gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias
adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia en
determinadas situaciones. Aun as, la penicilina sigue siendo
el tratamiento de eleccin en un buen nmero de infecciones
clsicas, las cefalosporinas lo son en la profilaxis quirrgica y
en infecciones comunitarias graves, las carbapenemas en
infecciones nosocomiales mixtas y por bacterias
multirresistentes y los inhibidores de betalactamasas
permiten el uso eficaz de las amino y ureido penicilinas en
infecciones de gran relevancia.
Palabras clave:Betalactmicos. Indicaciones clnicas.
Antimicrobianos.
Betalactam antibiotics
Betalactams, which act by inhibiting the last phase of
bacterial cell wall synthesis, constitute the largest family of
antimicrobial agents and the most extensively used in
current clinical practice. These drug have a slow bactericidal
action that is relatively independent of plasma
concentrations, little toxicity and a broad therapeutic margin.
Their spectrum has increased over the years with the
incorporation of new molecules having greater activity
against gram-negative bacilli. Nevertheless, the progressive
emergence of acquired resistance has limited the empirical
use of betalactams and their efficacy in certain situations.
Despite this problem, penicillin is still the treatment of choice
for a large number of classic infections, cephalosporins are
widely used in surgical prophylaxis and severe
community-acquired infections, carbapenems are the choice
for mixed nosocomial and multiresistant bacterial infections
Correspondencia: Dr. F. Gudiol.
Servicio de Enfermedades I nfecciosas. Hospital de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. 08907 Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: fgudiol@csub.scs.es
Manuscrito recibido el 20-11-2002; aceptado el 20-11-2002.
42 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55
betalactmica. El cido clavulnico tiene un ncleo similar al
ci do peni ci l ni co de l as peni ci l i nas con l a susti tuci n del
tomo de azufre en posi ci n 3 por un tomo de ox geno (que
i ncrementa l a reacti vi dad de l a mol cul a y proporci ona una
afi ni dad mayor por l as betal actamasas), y l a fal ta de l a
cadena l ateral aci l ami no en posi ci n 6. El sul bactam es una
sulfona semisinttica del cido penicilnico. El tazobactam se
diferencia del sulbactam por la presencia de un grupo triazol
en posicin 3.
La estructura bsi ca de l as carbapenemas consi ste en un
ani l l o betal actmi co fusi onado a uno pi rrol i d ni co
comparti endo un ni trgeno. Estas modi fi caci ones y l as
cadenas l ateral es, as como l a posi ci n espaci al de stas,
condi ci ona l a mayor afi ni dad por l as prote nas fi jadoras de
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55 43
Cefalosporinas
(12 %)
Penicilinas
(48 %)
Macrlidos
(20 %)
Quinolonas
(8 %)
Otros
(12 %)
Figura 1. Ventas de anti bi ti cos en atenci n pr i mar i a en un per odo de
12 meses (septi embr e 2001-septi embr e 2002) en Espaa. Los betal actmi cos
representan el 60% del total . Total mercado (comuni dad) = 64.776.100 U.
Penicilinas
(48 %)
Quinolonas
(21 %)
Cefalosporinas
(9 %)
Otros
(6 %)
Otros
betalactmicos
(5 %)
Aminoglucsidos
(3 %)
Antianaerbicos
(3 %)
Macrlidos
(2 %)
Glucopptidos
(2 %)
Figura 2. Consumo pr opor ci onal de anti bi ti cos, ajustado por
DDD/100 estanci as, en el hospi tal uni versi tari o de Bel l vi tge en un per odo de
12 meses. Los betal actmi cos representan el 62% del total .
TABLA 1. Clasificacin de los antibiticos betalactmicos
Va de administracin
Grupo
Parenteral Oral
Penicilinas
Sensi bl es a l as betal actamasas
Espectro reduci do Benci l peni ci l i na Fenoxi benci l peni ci l i na
Acti vas frente a enterobacteri as Ampi ci l i na Amoxi ci l i na, ampi ci l i na
Acti vas frente a enterobacteri as Carbeni ci l i na, ti carci l i na, mezl oci l i na, I ndani l -carbeni ci l i na
y Pseudomonas azl oci l i na, pi peraci l i na
Resi stentes a l as betal actamasas
Anti estafi l occi cas Meti ci l i na, oxaci l i na, nafci l i na Cl oxaci l i na, di cl oxaci l i na
Combi nadas con i nhi bi dores Ti carci l i na-ci do cl avul ni co, ampi ci l i na- Amoxi ci l i na-ci do cl avul ni co
de l as betal actamasas sul bactam, pi peraci l i na-tazobactam,
amoxi ci l i na-ci do cl avul ni co
Cefalosporinas
Pri mera generaci n Cefazol i na, cefal oti na, cefradi na Cefal exi na, cefradi na, cefadroxi l o
Segunda generaci n
Acti vas frente a Haemophilus Cefamandol , cefuroxi ma, cefoni ci da, Cefacl or, axeti l cefuroxi ma, cefprozi l o
ceforani da
Acti vas frente a Bacteroides Cefoxi ti na, cefotetn, cefmetazol
Tercera generaci n
Espectro ampl i ado Ceftri axona, cefotaxi ma, cefti zoxi ma Cefti buteno, cefdi ni r, cefi xi ma,
cefpodoxi ma
Espectro ampl i ado Ceftaci di ma, cefoperazona, cefepi ma Ni nguna
y anti -Pseudomonas
Carbapenmicos I mi penem-ci l astati na, meropenem, Ni nguno
ertapenem
Monobactmicos Aztreonam Ni nguno
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
44 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55
R-NH
H
H
CH
3
COO

CH
3
B A
N
S H
O
CH
3
CH
3
S
O
O O
R
1
H
COO

S
H
O
R
1
-NH
H
R
2
H
CH
3
COO
H
H
O
SO
3
N
R-NH
H H
O
N
S
R
2
COO

N
O
COO

CHCH
2
OH
6--penicilnico
7--cefalospornico
Monobactmicos
Carbapenmico
cido clavulnico Sulbactam
Tazobactam
Penicilinas
Cefalosporinas
Monobactanes
Carbapenmicos
O
CH
3
N
N
N
N
SO
2
O
O OH
H
NCLEO DEL ANTIBITICO BETALACTMICO
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
GRUPO ANTIBITICO
Figura 3. Estructura qu mi ca de l os betal actmi cos.
peni ci l i na (PBP) di ana, un i ncremento de l a potenci a, del
espectro anti bacteri ano y de l a resi stenci a a l as
betal actamasas, si endo l os betal actmi cos de ms ampl i o
espectro y actividad.
Los monobactmi cos son deri vados del ci do
3-ami nomonobactmi co (3-AMA). Ti enen una estructura
betal actmi ca senci l l a con una estructura monoc cl i ca en l a
que el ani l l o betal actmi co no est fusi onado a otro
secundario.
Farmacocintica y farmacodinmica
Las propi edades farmacoci nti cas de l os betal actmi cos,
que var an segn l os compuestos, se resumen en l a tabl a 2.
Medi ante l a admi ni straci n i ntravenosa suel en al canzarse
con rapi dez concentraci ones pl asmti cas el evadas. Las
peni ci l i nas proca na y benzati na se deposi tan a ni vel
muscul ar y se reabsorben l entamente; l a admi ni straci n
i ntramuscul ar de ceftri axona consi gue concentraci ones
plasmticas elevadas, con niveles teraputicos durante 24 h.
Las sustanci as nati vas se absorben poco o nada por v a
di gesti va, mi entras que l a absorci n de al gunos deri vados
sintticos y semisintticos es mejor (amoxicilina, cloxacilina,
cefalosporinas orales). En la sangre circulan como sustancias
l i bres o uni das a l as prote nas pl asmti cas, rel aci onndose
esta uni n con l a semi vi da del anti bi ti co; sl o l a fracci n
l i bre es acti va y capaz de penetrar al espaci o extracel ul ar.
Poseen una amplia distribucin corporal, con valores sricos
y ti sul ares adecuados, i ncl uyendo bi l i s y l qui do si novi al ;
cuando existe inflamacin del lquido cefalorraqudeo (LCR),
l a penetraci n a travs de l a barrera hematoencefl i ca
aumenta hasta el 10-30%, si endo especi al mente el evada
para l a cl oxaci l i na y l as cefal ospori nas de tercera y cuarta
generaci n. Al tratarse de sustanci as poco l i pof l i cas, su
penetracin intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca
concentraci ones mayores del 25-50% de l as concentraci ones
plasmticas.
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55 45
TABLA 2. Propiedades farmacocinticas de los betalactmicos
Antibitico Dosis
Concentracin Semivida Unin a protenas Excrecin urinaria
Excrecin biliar
pico de dosis (h) (%) (%)
Penicilinas naturales
Benci l peni ci l i na 2 mU 20 g/ml 0,5 50-60 70 S
Peni ci l i na V 250 mg 3 g/ml 0,5 75-85 20-40 S
Peni ci l i na proca na 300.000 U 0,9 g/ml
Peni ci l i na benzati na 1,2 mU 0,09 g/ml
Penicilinas resistentes
a penicilinasas
Cl oxaci l i na oral 500 mg 7,5-14 g/ml 0,5 95 80 S
Aminopenicilinas
Ampi ci l i na I V 0 1 g 40 g/ml 1-1,3 20 70 S
Amoxi ci l i na oral 0 1 g 7,5 g/ml 1-1,3 20 70 S
Penicilinas de amplio
espectro
Ti carci l i na 3,5 g 210 g/ml 1,2 45 80 S
Pi peraci l i na 0 4 g 240 g/ml 1,0 16 60-90 S
Cefalosporinas de
primera generacin
Cefazol i na 0 1 g 180 mg/l 1,8 80 95 S
Cefal oti na 0 1 g 50 mg/l 0,7 70 70 S
Cefalosporinas de
segunda generacin
Cefamandol 0 1 g 90 mg/l 0,8-1 75 > 90 S
Cefuroxi ma oral 00,5 g 7 mg/l 1,4 40 90 S
Cefoxi ti na 0 1 g 110 mg/l 0,8 7085 S
Cefoni ci d 0 2 g 260 mg/l 4,5 98 95 S
Cefmetazol 0 2 g 140 mg/l 1-1,5 85 75 S
Cefotetn 0 0,75 g 40-130 mg/l 1,7 90 95 No
Cefalosporinas de
tercera generacin
Cefoperazona 0 1 g 74-152 mg/l 2,1 87 30 S (notabl e)
Cefotaxi ma 0 1 g 80 mg/l 1 40 80 S
Ceftazi di ma 0 1 g 80 mg/l 1,8 20 85 S
Cefti zoxi ma 0 1 g 80 mg/l 1.8 30 90 S
Ceftri axona 0 1 g 150 mg/l 8 90 50 S (notabl e)
Cefalosporinas de
cuarta generacin
Cefepi me 0 2 g 130 mg/l 2 < 20 85 No
Carbapenmicos
I mi penem 0 1 g 70 mg/l 1 10 75 S
Meropenem 0 1 g 55 mg/l 1 < 20 70 S
Monobactmicos
Aztreonam 0 1 g 100 mg/l 1,7 60 70 S
El metabol i smo de l a mayor a de betal actmi cos es casi
nul o, manteni ndose en forma acti va hasta su el i mi naci n
renal. En algunos preparados predomina la excrecin por va
bi l i ar (cefoperazona, ceftri axona). Muy pocos sufren
metabolismo, como la desacetilacin (cefalotina, cefotaxima)
o l a i nacti vaci n por l as hi droxi pepti dasas renal es
(imipenem).
Los betal actmi cos son anti bi ti cos de acti vi dad
bacteri ci da l enta, rel ati vamente i ndependi ente de l a
concentraci n pl asmti ca al canzada, si empre que sta
exceda la concentracin inhibitoria mnima (CI M) del agente
causal
5
. La actividad bactericida y probablemente la eficacia
cl ni ca se rel aci onan mejor con el ti empo durante el cual
di cha concentraci n excede l a CI M (T> CI M)
6
. Para l a
mayor a de i nfecci ones se consi dera adecuado que el ti empo
que supera l a CI M sea como m ni mo del 40% del i nterval o
entre dosis; pero en pacientes neutropnicos o con meningitis
es probabl e que sea mejor estar todo el ti empo por enci ma
de l a CI M. El efecto postanti bi ti co (EPA) consi ste en l a
acci n resi dual del anti bi ti co sobre l a bacteri a despus de
descender las concentraciones teraputicas en la sangre y los
teji dos por debajo de l a CI M. En el caso de l os anti bi ti cos
betalactmicos, el EPA es de corta duracin, con la excepcin
de l os carbapenmi cos, que presentan un EPA apreci abl e
tanto sobre grampositivos como sobre gramnegativos
7
. Estos
parmetros i ndi can que al argar l os i nterval os entre dosi s
puede l l evar a fracasos teraputi cos. Obvi amente estas
consi deraci ones no son vl i das en el caso de betal actmi cos
con semivida muy prolongada, que se administran cada 24 h,
como l a ceftri axona (parenteral ) o l a cefi xi ma (oral ). La
actividad bactericida de los betalactmicos disminuye cuanto
mayor es el tamao del i ncul o bacteri ano; este hecho es
especi al mente rel evante en el tratami ento de l os abscesos,
donde adems l as pobl aci ones bacteri anas pueden hal l arse
en fase estaci onari a. En i nfecci ones con un gran i ncul o,
como l a neumon a nosocomi al causada por baci l os
gramnegati vos (BGN) es tambi n ms fci l sel ecci onar
mutantes resi stentes, por l o que puede no ser adecuado el
empl eo de l os betal actmi cos en monoterapi a. La
combi naci n de peni ci l i nas y ami nogl ucsi dos es si nrgi ca
frente a estreptococos y enterococos y l a de peni ci l i nas y
cefalosporinas lo es tambin frente a ciertos BGN, sobre todo
Pseudomonas aeruginosa
8
. Este hecho ti ene especi al
relevancia en el tratamiento de la endocarditis bacteriana, de
l as i nfecci ones por Pseudomonas y de l as i nfecci ones en
pacientes neutropnicos.
Mecanismo de accin
Los anti bi ti cos betal actmi cos son agentes bacteri ci das
que i nhi ben l a s ntesi s de l a pared cel ul ar bacteri ana e
i nducen adems un efecto autol ti co. La destrucci n de l a
pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la
i nhi bi ci n de l a l ti ma etapa de l a s ntesi s del
pepti dogl ucano. En l as bacteri as gramposi ti vas, l a pared
cel ul ar es gruesa y su componente pri nci pal es di cha
protena. Las bacterias gramnegativas tienen una pared ms
fi na y compl eja que consta de una membrana externa
formada por l pi dos y prote nas y de una del gada capa
i nterna de pepti dogl ucano. Las bacteri as ci do-al cohol
resi stentes ti enen una pared si mi l ar a l a de l os
mi croorgani smos gramposi ti vos, pero con una capa de
pepti dogl ucano fi na y, por fuera, una capa muy ri ca en
lpidos.
El pepti dogl ucano est consti tui do por l argas cadenas de
gl ci dos (-gl ucano), formadas por l a repeti ci n de mol cul as
de ci do N-aceti l murmi co y N-aceti l gl ucosami na. El ci do
murmi co fi ja cadenas de tetrappti dos (ppti do-) que se
unen entre s para formar una mal l a, bi en di rectamente
(gramnegati vos) o medi ante un pentappti do de gl i ci na
(gramposi ti vos). Los betal actmi cos i nhi ben preci samente
esta unin o transpeptidacin, ltima etapa de la sntesis de
l a pared cel ul ar. De este modo, l a pared queda debi l i tada y
puede romperse por l a presi n osmti ca i ntracel ul ar. Para
que acten los betalactmicos es necesario que la bacteria se
halle en fase de multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza
la pared celular.
Los componentes del pepti dogl ucano se si nteti zan en el
ci topl asma y son transportados a travs de l a membrana
ci topl asmti ca al espaci o que exi ste entre sta y l a pared
cel ul ar. A este ni vel exi sten unas prote nas con acti vi dad
enzi mti ca (transpepti dasas y carboxi pepti dasas), que son
l as encargadas de formar l os tetrappti dos uni dos. Estas
enzi mas fi jan a l as peni ci l i nas y otros betal actmi cos, por l o
que se l l aman PBP. La funci n de l as PBP es al argar, dar
forma y dividir la bacteria. Los anillos de los betalactmicos
poseen una estructura similar a los dos ltimos aminocidos
del pentappti do (D-al ani na-D-al ani na) y eso permi te una
uni n coval ente en el l ugar acti vo de l a transpepti dasa.
Tambi n pueden i nhi bi r a l as carboxi pepti dasas y al gunas
endopeptidasas.
Los betal actmi cos tambi n actan acti vando una
autol i si na bacteri ana endgena que destruye el
pepti dogl i cano. La l i si s se produce con concentraci ones que
superan entre 4 y 10 veces l a CI M de un determi nado
mi croorgani smo. Las bacteri as que carecen de autol i si na
son i nhi bi das pero no destrui das, por l o que se di ce que son
tol erantes. Se defi ne el fenmeno de tol eranci a como l a
necesidad de una concentracin al menos 32 veces mayor a la
CI M para que un anti mi crobi ano destruya una cepa
bacteriana.
Espectro antibacteriano
El espectro de l os betal actmi cos i ncl uye bacteri as
grampositivas, gramnegativas y espiroquetas. No son activos
sobre los micoplasmas porque stos carecen de pared celular,
ni sobre bacteri as i ntracel ul ares como Chlamydia y
Rickettsia. La resi stenci a natural de l as mi cobacteri as se
debe a l a producci n de betal actamasas probabl emente
uni do a una l enta penetraci n por l as caracter sti cas de l a
pared.
El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos
gramposi ti vos y gramnegati vos y baci l os gramposi ti vos,
tanto facul tati vos como anaerobi os, as como espi roquetas y
algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La produccin de
deri vados semi si ntti cos del ci do 6-ami nopeni ci l ni co
permi ti di sponer de preparados acti vos por v a oral , con
mayor resi stenci a a l as betal actamasas y mayor capaci dad
de penetraci n en l as bacteri as gramnegati vas, como l as
ami nopeni ci l i nas, l as peni ci l i nas anti estafi l occi cas y l as
penicilinas anti-Pseudomonas.
Los i nhi bi dores de betal actamasas son mol cul as con una
el evada afi ni dad frente a l as betal actamasas (mayor que l a
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
46 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55
de los antimicrobianos a los que se asocian) a las que se unen
i rreversi bl emente protegi endo de su acci n a l os
betal actmi cos. Todos poseen una baja acti vi dad
anti bacteri ana, con l a excepci n de sul bactam frente a
Acinetobacter baumannii y a otros bacilos gramnegativos no
fermentadores. Su aportacin fundamental es que restauran
al betal actmi co con el que se asoci an su acti vi dad i ni ci al
sobre organi smos que se han hecho resi stentes por
producci n de betal actamasas (S. aureus,
Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.) y ampl an el espectro
a bacteri as que no eran sensi bl es i ntr nsecamente por
produccin natural de estas enzimas (K. pneumoniae).
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas
frente a l os cocos gramposi ti vos; en l neas general es, l as
sucesi vas generaci ones han perdi do parte de esta acti vi dad,
en benefi ci o de una mayor acti vi dad frente a baci l os
gramnegati vos, con notabl es excepci ones. Todas l as
cefal ospori nas son i nacti vas frente a enterococos,
estafi l ococos resi stentes a l a meti ci l i na y Listeria
monocytogenes.
Las carbapenmicos son los betalactmicos de ms amplio
espectro. Sl o carecen de acti vi dad frente a l os estafi l ococos
resi stentes a meti ci l i na, enterococos resi stentes a
vancomi ci na, al gunas especi es de Pseudomonas,
Stenotrophomonas maltophilia, y son poco acti vos frente a
Clostridium difficile. Ertapenem es poco acti vo frente a P.
aeruginosa.
Aztreonam, el ni co monobactmi co di sponi bl e para uso
cl ni co, posee una excel ente acti vi dad sobre bacteri as gram-
negativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de
actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
En l as tabl as 3, 4 y 5 se detal l a el espectro anti bacteri ano
de los principales betalactmicos disponibles en Espaa, as
como sus indicaciones clnicas y su dosificacin habitual.
Mecanismos de resistencia
Las bacteri as pueden desarrol l ar resi stenci a a l os
betal actmi cos por vari os mecani smos, que en ocasi ones se
asoci an
9
. El control genti co de estos mecani smos puede ser
cromosmi co, pl asm di co o por transposones. La resi stenci a
cromosmi ca aparece por mutaci n, mi entras que l os
pl smi dos y l os transposones pueden ser autotransferi bl es
entre bacterias. No es objetivo de este artculo profundizar en
este tema, revi sado reci entemente en esta mi sma secci n
3-4
.
Los mecanismos implicados son los siguientes:
1. Alteraciones de la permeabilidad. La presenci a de
membrana externa en l os baci l os gramnegati vos di fi cul ta l a
penetraci n de sustanci as hi drof l i cas, como l os
betal actmi cos, que necesi tan uti l i zar l os poros protei cos
(pori nas) para tal fi n. La resi stenci a es secundari a a
alteraciones en dichas porinas.
2. Modificacin de las dianas. Los betal actmi cos deben
unirse a las PBP para ejercer su efecto bactericida. Cambios
a ni vel de l as PBP i mpl i can una prdi da de afi ni dad de l os
betalactmicos por ellas, con la consiguiente disminucin de
su acti vi dad. Este mecani smo afecta fundamental mente a
cocos grampositivos
10-11
.
3. Produccin de enzimas. Actual mente consti tuye el
pri nci pal mecani smo de resi stenci a a l os betal actmi cos,
sobre todo en l as bacteri as gramnegati vas. Las
betal actamasas son enzi mas catal ti cas de natural eza
protei ca cuya producci n est control ada por un gen, bi en
cromosmi co o bi en transferi do por pl smi dos o
transposones
12
. Actan rompi endo el enl ace am di co del
ani l l o betal actmi co, previ a uni n al grupo carboxi l o, con l o
que ste pi erde l a capaci dad de uni rse a l as PBP. El grado
de resi stenci a que determi nan se correl aci ona con su
concentraci n, afi ni dad por l os di ferentes betal actmi cos y
propi edades hi drol ti cas. La producci n de betal actamasas
puede ser constitutiva (se producen siempre) o inducible (slo
en presenci a de un betal actmi co). En este senti do no todos
l os betal actmi cos ti enen el mi smo poder de i nducci n,
pudi endo ser desde poco a al tamente i nductores. En l os
mi croorgani smos gramnegati vos, l as betal actamasas
pl asm di cas son consti tuti vas y su grado de producci n est
en rel aci n con el nmero de copi as del pl smi do, mi entras
que en l os estafi l ococos suel en ser i nduci bl es. Las
betal actamasas cromosmi cas, que son produci das
fundamentalmente por bacterias gramnegativas, pueden ser
constitutivas o inducibles.
4. Expresin de bombas de eliminacin activa. Los
mecani smos de expul si n consi sten en bombas de fl ujo,
dependi entes de energ a, que bombean al anti mi crobi ano al
exterior. Este mecanismo se ha demostrado en ciertos bacilos
gramnegativos, especialmente en P. aeruginosa.
Prevalencia local de la resistencia
En la prctica clnica, adems del espectro antibacteriano,
perfi l farmacoci nti co y propi edades farmacodi nmi cas, es
esencial conocer la prevalencia local de las resistencias de las
pri nci pal es bacteri as frente a l os anti bi ti cos teri camente
i ndi cados en su tratami ento. En el caso de l os
betalactmicos, la situacin en Espaa es la siguiente:
S. aureus sensi bl es a l a meti ci l i na: ms del 95% son
resi stentes a l as peni ci l i nas, pero sensi bl es a cl oxaci l i na,
cefal ospori nas, carbapenmi cos e i nhi bi dores de
betalactamasas.
S. aureusresistentes a meticilina: son resistentes a todos
l os betal actmi cos. Su preval enci a en hospi tal es y
resi denci as var a entre el 10 y el 40%. Son bacteri as
emergentes en la comunidad.
S. epidermidis. Alrededor del 75% son resistentes a todos
los betalactmicos.
S. pneumoniae. Al rededor del 40% de resi stenci a a l a
peni ci l i na, establ e en l os l ti mos 10 aos, que afecta en
distinto grado a todos los betalactmicos. Resistencias de alto
ni vel (cri teri os del Nati onal Commi ttee for Cl i ni cal
Laboratory [NCCLS] 2002): penicilina, 15-20%; amoxicilina,
5%; ceftri axona-cefotaxi ma, hasta 10%, ceftazi di ma, 50%,
carbapenmicos, 0%
13-15
.
Enterococcus faecalis. Resistencia a ampicilina menor del
5%, estable
16
.
Neisseria gonorrhoeae. Resi stenci a a peni ci l i nas
alrededor del 40-50%, estable
17
.
N. meningitidis. Resi stenci a de bajo ni vel a peni ci l i nas
del 30-40%, en ligero aumento.
Haemophilus influenzae. Resi stenci a a amoxi ci l i na
al rededor del 30%; menos del 5% de estas cepas son
resistentes a inhibidores de betalactamasas pero sensibles a
cefal ospori nas de tercera generaci n, carbapenmi cos y
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
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cefal ospori nas de tercera generaci n, carbapenmi cos y
aztreonam.
Salmonella enterica. Resi stenci a a amoxi ci l i na del
20-40%; resistencia a amoxicilina-cido clavulnico del 1-5%.
Shigella sonnei. Resi stenci a a ampi ci l i na del 15-20%;
ausencia de resistencia a amoxicilina-cido clavulnico
18
.
Escherichia coli: resistencia a amoxicilina y piperacilina
al rededor del 40%; aproxi madamente el 10% de estas cepas
son resistentes a los inhibidores de las betalactamasas, pero
casi siempre sensibles a cefalosporinas de segunda y tercera
generaci n. Una pequea proporci n de cepas (< 5%),
emergentes en la comunidad y en el hospital son resistentes
a cefal ospori nas y aztreonam, pero sensi bl es a cefoxi ti na y
carbapenmicos
19
.
Klebsiella pneumoniae. La resi stenci a a i nhi bi dores de
l as betal actamasas, cefal ospori nas de tercera y cuarta
generaci n y aztreonam var a ampl i amente entre centros y
uni dades, dependi endo de l as cl onas preval entes; se si ta
entre el 10 y el 30% y si empre es mayor en l as uni dades de
cui dados i ntensi vos (UCI ). La resi stenci a a carbapenmi cos
es prcticamente nula
19
.
Enterobacter spp. La resi stenci a a
pi peraci l i na-tazobactam, cefal ospori nas de tercera
generacin y aztreonam vara ampliamente dependiendo de
las clonas prevalentes; se sita entre el 15-50% y siempre es
mayor en las UCI . La resistencia a cefepima es de alrededor
del 12% y prcticamente nula a carbapenmicos
20
.
P. aeruginosa. Resi stenci a a pi peraci l i na, ceftazi di ma,
cefepi ma, aztreonam y carbapenmi cos entre el 15-35%,
dependiendo de la epidemiologa local
9
.
Prevotella spp. Resi stenci a a i nhi bi dores de l as
betalactamasas y carbapenmicos inferior al 5%.
Bacteroides spp. Resi stenci a a i nhi bi dores de l as
betalactamasas y carbapenmicos inferior al 5%.
Indicaciones clnicas y dosificacin
En las tablas 3, 4 y 5, junto con el espectro antimicrobiano,
se muestran las indicaciones clnicas de los distintos betalac-
tmicos, siempre que constituyan el tratamiento de eleccin o
una opci n teraputi ca de pri mera l nea, as como l as dosi s
habituales en pacientes adultos con funcin renal normal.
El ampl i o margen teraputi co de l os betal actmi cos
permite la utilizacin de dosis elevadas en infecciones graves
o produci das por organi smos con sensi bi l i dad di smi nui da,
con buena tol eranci a. La gran mayor a requi eren ajustes
moderados de dosi s en paci entes con i nsufi ci enci a renal ,
mientras que slo la mezlocilina y la cefoperazona requieren
ajustes en pacientes con insuficiencia heptica. Las guas de
uso prcti co, en especi al si recogen datos l ocal es, son muy
tiles en el manejo diario de pacientes
21
.
Papel potencial de los betalactmicos
en el tratamiento de los principales sndromes
infecciosos del adulto
Infeccin de piel y partes blandas
22
1. La amoxi ci l i na (500 mg/8 h) es de el ecci n para l as
i nfecci ones produci das por S. pyogenes (cel ul i ti s, eri si pel a,
i mpti go). En i nfecci ones i nvasoras (sepsi s, fasci ti s) debe
utilizarse penicilina G; en presencia de un sndrome de shock
txico debe aadirse clindamicina.
2. Las cel ul i ti s estafi l occi cas pueden tratarse con una
cefal ospori na oral de pri mera generaci n. El mi smo
tratamiento, o la combinacin amoxicilina-cido clavulnico,
es vl i do si se desean cubri r l as dos eti ol og as
simultneamente (estafiloccica y estreptoccica).
3. Las infecciones graves de partes blandas, nosocomiales
y a menudo pol i mi crobi anas, pueden tratarse i ni ci al mente
con un carbapenmico.
Infecciones de las vas respiratorias
23-26
1. La penicilina benzatina por va intramuscular en dosis
ni ca y l a amoxi ci l i na oral (500 mg/12 h) durante
una semana consti tuyen el tratami ento de el ecci n de l a
faringitis estreptoccica.
2. La amoxicilina-cido clavulnico (875-125 mg/8 h) es un
buen tratami ento emp ri co de l a oti ti s medi a aguda
(neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis). La
amoxi ci l i na (1 g/8 h) es el mejor betal actmi co oral para l a
otitis media aguda neumoccica. La ceftriaxona (1 g/da), I M
es la alternativa parenteral ms razonable.
3. La amoxicilina-cido clavulnico (875-125 mg/8 h) es un
buen tratamiento emprico de los episodios de reagudizacin
de la bronquitis crnica.
4. La penicilina G (2 mV/6 h) y la amoxicilina oral (1 g/8 h,
pacientes de bajo riesgo) son los antibiticos de eleccin para
el tratami ento de l a neumon a neumocci ca produci da por
cepas con CI M inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa
mayor a en nuestro pa s. Tanto amoxi ci l i na-ci do
clavulnico (1-2 g/8 h) como ceftriaxona (1 g/da), asociadas a
un macrl i do o a una qui nol ona, consti tuyen buenos
tratami entos emp ri cos de l a neumon a comuni tari a que
precisa ingreso hospitalario. Amoxicilina-cido clavulnico es
preferi bl e en casos de neumon a aspi rati va, mi entras que
cepepima es una buena opcin si se desea ampliar el espectro
a P. aeruginosa.
5. Cefuroxima y amoxicilina-cido clavulnico son buenas
opci ones teraputi cas para l a neumon a nosocomi al precoz
en paci entes i ntubados (S. aureus, S. pneumoniae, H.
influenzae).
6. En el tratamiento emprico de la neumona nosocomial
tard a se empl ea general mente una combi naci n de
anti bi ti cos, en l a que suel e fi gurar un betal actmi co de
ampl i o espectro con acti vi dad frente a P. aeruginosa; entre
el l os, i mi penem/meropenem, pi peraci l i na-tazobactam y
cefepi ma son l os ms uti l i zados. En ocasi ones se empl ean
esquemas rotatorios. La epidemiologa local debe determinar
l a pauta ms adecuada. La ceftazi di ma es una buena
el ecci n en casos produci dos por P. aeruginosa sensi bl e. El
i mi penem suel e ser de el ecci n en casos causados por
enterobacteri as productoras de betal actamasas de espectro
extendido y por A. baumannii.
Endocarditis bacteriana
27-29
1. La peni ci l i na es el anti bi ti co de el ecci n en l a
endocarditis causada por estreptococos del grupo viridans; la
ceftri axona es una buena al ternati va. La uti l i zaci n
si mul tnea de gentami ci na permi te acortar el tratami ento
de 4 a 2 semanas en muchos casos.
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55 51
2. La endocarditis enteroccica requiere la administracin
de ampi ci l i na y gentami ci na durante un per odo mayor, de
hasta 6 semanas.
3. La cl oxaci l i na (con o si n gentami ci na al pri nci pi o) es el
tratami ento de el ecci n de l a endocardi ti s estafi l occi ca
producida por cepas sensibles.
4. Las endocardi ti s causadas por organi smos del grupo
Hacek se tratan habi tual mente con una combi naci n de
ampicilina y gentamicina durante 4 semanas.
5. La combi naci n de ampi ci l i na y ceftri axona
(cefotaxi ma) es una al ternati va efi caz en el tratami ento de
endocardi ti s por enterococos con al ta resi stenci a a l os
aminoglucsidos.
Infecciones del sistema nervioso central
30-32
1. En l a actual i dad, l a ceftri axona y l a cefotaxi ma son l os
anti bi ti cos de el ecci n en el tratami ento, tanto emp ri co
como di ri gi do, de l a mayor a de paci entes con meni ngi ti s
bacteri ana de l a comuni dad. Una dosi s di ari a de 4 g de
ceftri axona es adecuada para l a meni ngi ti s meni ngocci ca,
por H. influenzae, S. agalactiae y S. pneumoniae
(CI M 0,5 g/ml ). Para meni ngi ti s produci das por
neumococos ms resi stentes o con sensi bi l i dad no conoci da,
deben empl earse dosi s el evadas de cefotaxi ma
(300 mg/kg/d a), asoci ada i ni ci al mente a vancomi ci na.
Listeria monocytogeneses resi stente a l as cefal ospori nas; l a
ampi ci l i na es el anti bi ti co ms adecuado para tratar l as
infecciones por este organismo.
2. El meropenem (2 g/8 h) es l a mejor opci n para tratar
meni ngi ti s por baci l os gramnegati vos, en el contexto
nosocomi al . Si se usa emp ri camente, es ms prudente
asoci arl o con vancomi ci na. La ceftazi di ma, con ami kaci na
por v a si stmi ca o i ntraventri cul ar, es adecuada para l a
meni ngi ti s por P. aeruginosa produci da por cepas sensi bl es.
3. La asoci aci n de cefotaxi ma y metroni dazol es l a ms
uti l i zada para el tratami ento del absceso cerebral . La
cl oxaci l i na (probabl emente asoci ada a ri fampi ci na) es de
el ecci n en el tratami ento de l os abscesos produci dos por S.
aureus.
Infeccin intraabdominal
33,34
1. La cefotaxima es una buena opcin para el tratamiento
de l a peri toni ti s bacteri ana espontnea, que suel e
presentarse en paci entes ci rrti cos con asci ti s y estar
produci da por enterobacteri as (E. coli) o estreptococos del
grupo viridans.
2. La peri toni ti s secundari a es una i nfecci n
pol i mi crobi ana que suel e i ncl ui r anaerobi os y aerobi os
facul tati vos. La monoterapi a con amoxi ci l i na-ci do
clavulnico constituye una opcin teraputica muy razonable
en l os casos de i ni ci o en l a comuni dad. La el evada tasa de
resi stenci as de Bacteroides fragilis a l a cefoxi ti na
contrai ndi ca su uso actual en monoterapi a. Come
al ternati vas puede uti l i zarse cefotaxi ma/ceftri axona o
aztreonam, en combinacin con metronidazol o clindamicina.
3. Tanto l os carbapenmi cos como l a
pi peraci l i na-tazobactam se reservan habi tual mente para l a
peritonitis postoperatoria (nosocomial).
4. Pi peraci l i na-tazobactam es un anti bi ti co muy
adecuado para l a col angi ti s, causada habi tual mente por
enterobacterias, estreptococos, enterococos y ocasionalmente
por P. aeruginosa, en pacientes con instrumentacin previa.
Infeccin urinaria
35,36
1. La cefuroxi ma axeti l (500 mg/12 h) consti tuye una
buena opcin teraputica de la cistitis no complicada.
2. El tratamiento definitivo de la pielonefritis aguda debe
guiarse por el antibiograma. La cefixima oral (400 mg/da) y
l a ceftri axona i ntramuscul ar (1 g/d a) son adecuadas como
tratami ento ambul atori o. Si exi sten cri teri os de i ngreso,
puede admi ni strarse aztreonam (1 g/8 h) combi nado
inicialmente con ampicilina o una quinolona.
Infeccin osteoarticular
22
1. Los betal actmi cos son el tratami ento de el ecci n de
un buen nmero de artri ti s spti cas: cl oxaci l i na en l as
artri ti s estafi l occi cas, peni ci l i na en l as estreptocci cas y
ceftriaxona en la gonoccica.
2. Asimismo la cloxacilina es el tratamiento estndar, por
v a i ntravenosa, de l a osteomi el i ti s estafi l occi ca; en l a
actual i dad exi sten mejores al ternati vas (ri fampi ci na,
quinolonas, cotrimoxazol) si se quiere utilizar la va oral.
3. En la fase inicial de la osteomielitis por P. aeruginosaes
conveni ente admi ni strar un betal actmi co con acti vi dad
anti -Pseudomonas (ceftazi di ma) y un ami nogl ucsi do,
aunque una vez estabilizada la infeccin se contine con otra
pauta (por lo general ciprofloxacino).
Sepsis de origen no clasificado
37
1. Los paci entes con sepsi s de l a comuni dad si n foco de
ori gen aparente, deben reci bi r un tratami ento anti bi ti co
acti vo como m ni mo frente a E. coli y S. aureus, que son l os
mi croorgani smos de mas capaci dad patgena que se a sl an
con mayor frecuencia en esta situacin. La amoxicilina-cido
cl avul ni co y l a cefuroxi ma consti tuyen buenas opci ones,
aunque la primera ofrece una mayor cobertura por su mejor
acti vi dad frente a estreptococos y bacteri as anaerobi as. En
sepsis graves es conveniente aadir un aminoglucsido.
2. En l os paci entes con sepsi s nosocomi al el tratami ento
emp ri co debe abarcar tambi n P. aeruginosa, estafi l ococos
resi stentes a l a meti ci l i na (en especi al en presenci a de
catteres) y otras bacteri as mul ti rresi stentes, segn l a
epi demi ol og a l ocal . La mayor a de pautas i ncl uyen un
betal actmi co con acti vi dad anti-Pseudomonas como
pi peraci l i na-tazobactam o un i mi penem, asoci ado a
amikacina y en ocasiones a vancomicina.
Neutropenia febril
38-41
1. Los betalactmicos son un componente fundamental del
tratami ento emp ri co de l os epi sodi os febri l es en el paci ente
neutropnico. La pauta estndar consiste en la asociacin de
un betal actmi co con acti vi dad anti -Pseudomonas y un
ami nogl ucsi do, pero se han uti l i zado tambi n
betal actmi cos en monoterapi a (ceftazi di ma, i mi penem) y
asoci aci ones de 2 betal actmi cos (ceftazi di ma ms
pi peraci l i na). En l a actual i dad, debi do al aumento de l as
i nfecci ones estreptocci cas documentado en estos paci entes,
se prefi ere uti l i zar compuestos con buena acti vi dad frente a
gramposi ti vos y P. aeruginosa, como cefepi ma,
piperacilina-tazobactam o carbapenmicos.
Efectos adversos
Los efectos adversos son poco frecuentes (tabl a 6) y
general mente de poca i mportanci a cl ni ca, ya que estos
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
52 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55
frmacos actan sobre sustratos enzimticos no presentes en
l as cl ul as eucari otas del hombre o de l os ani mal es. Poseen
una cierta accin irritativa directa sobre el aparato digestivo
y sobre el msculo o la vena, dependiendode la va por la que
se admi ni stran, pudi endo causar fl ebi ti s o mi osi ti s. En
cambi o, su especi al estructura favorece l a apari ci n de
mani festaci ones de hi persensi bi l i dad: exantemas, edemas,
heml i si s, hemoci topeni as y raros acci dentes general es
graves como el shock anafi l cti co
42
. Se ha cal cul ado en
1/10
4
-1/10
5
l os acci dentes graves por hi persensi bi l i dad, en
especi al con l a admi ni straci n v a parenteral de peni ci l i na.
La hi persensi bi l i dad puede ser cruzada entre l os
betal actmi cos, parti cul armente entre l as peni ci l i nas con
carbapenemas y cefal ospori nas (5-15%), pero no est
demostrada entre las penicilinas y los monobactanes.
Pueden causar acci ones adversas por di sbacteri osi s, con
col oni zaci n y superi nfecci n por bacteri as endgenas
resi stentes u hongos, pudi endo mani festarse por trastornos
di gesti vos o vagi nal es. Las di sbacteri osi s estn en rel aci n
directa con la amplitud del espectro antibitico, con la dosis y
con l a concentraci n del anti bi ti co en l as mucosas y l a pi el ,
colonizadas por flora normal
43
.
Pueden aparecer convul si ones y cri si s mi ocl ni cas si se
uti l i zan dosi s el evadas, sobre todo en paci entes con
al teraci n de l a funci n renal . En este senti do, el i mi penem
posee una mayor capaci dad i rri tati va sobre el si stema
nervioso central que el resto de betalactmicos.
Bibliografa
1. Abraham EP, Chai n E, Fl etcher CM, et al . Further observati ons on peni ci l l i n.
Lancet 1941;2:177-89.
2. Cantn R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o
necesidad clnica? Enferm I nfecc Microbiol Clin 2002;20:176-86.
3. Navarro F, Mi r E, Mi rel i s B. Lectura i nterpretada del anti bi ograma de
enterobacterias. Enferm I nfecc Microbiol Clin 2002;20:225-34.
4. Torres C. Lectura i nterpretada del anti bi ograma de cocos gramposi ti vos.
Enferm I nfecc Microbiol Clin 2002;20:354-64.
5. Drusano GL. Role of pharmacokinetics in the outcome of infeccions. Antimicrob
Agents Chemother 1988;32:289-97.
6. Vogel man B, Gudmundsson S, Leggett J, Turni dge J, Ebert S, Crai g WA.
Correl ati on of anti mi crobi al pharmacoki neti c parameters wi th therapeuti c
efficacy in an animal model. J I nfect Dis 1988;158:831-47.
7. Spivey JM. The postanbiotic effect. Clin Pharm 1992;11:865-75.
8. Davi s BD. Bacteri ci dal synergi sm between beta-l actams and ami nogl ycosi des:
Mechani sms and possi bl e therapeuti c i mpl i cati ons. Rev I nfect Di s
1982;4:237-45.
9. Pool e K. Mul ti drug resi stance i n gram-negati ve bacteri a. Curr Opi n Mi crobi ol
2001;4:500-8.
10. Smi th AM, Kl ugman KP, Coffey TJ, Spratt BG. Geneti c di versi ty of
peni ci l l i n-bi ndi ng protei n 2B and 2X genes from Streptococcus pneumoniaei n
South Africa. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1938-44.
11. De Lencastre H, Sa Fi guei redo AM, Urban C, Rahal J, Tomasz A. Mul ti pl e
mechani sms of methi ci l l i n resi stance and i mproved methods for detecti on i n
cl i ni cal i sol ates of Staphylococcus aureus. Anti mi crob Agents Chemother
1991;35:632-9.
12. Bush K, Jacoby GA, Medei ros AA. A functi onal cl assi fi cati ons scheme for
-l actamases and i ts correl ati on wi th mol ecul ar structure. Anti mi crob Agents
Chemother 1995;39:1211-33.
13. Prez-Tral l ero E, Fernndez-Mazarrasa C, Garc a-Rey C, Bouza E, Agui l ar L,
Garc a de Lomas J, et al . Anti mi crobi al suscepti bi l i ty of 1684 Streptococcus
pneumoniaeand 2039 Streptococcus pyogenes i sol ates and thei r ecol ogi cal
rel ati onshi p. Resul ts of a 1-year (1998-1999) mul ti center survei l l ance study i n
Spain. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:3334-40.
14. Li ares J, Tubau F, Dom nguez MA. Anti bi oti c resi stance i n Streptococcus
pneumoniae i n Spai n: An overvi ew of the 1990s. En: Tomasz A, edi tor.
Streptococcus pneumoniae: Molecular biology and mechanisms of disease. New
York: Mary Ann Liebert, 1999; p. 399-409.
15. Li ares J, Al onso T, Prez JL, Ayats J, Dom nguez MA, Pal l ars R, et al .
Decreased suscepti bi l i ty of peni ci l l i n-resi stant penumococci to twenty-four
-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1992;30:279-88.
16. Cercenado E, Garc a-Leoni ME, Rodeo P, Rodr guez-Crei xems M.
Ampi ci l l i n-resi stant enterococci . Anti mi crob Agents Chemother 1990;28:829.
17. Schwarez SK, Zenilamn JM, Schenell D, Knapp JS, Hook EW, Thompson S, et
al . Nati onal survei l l ance of anti mi crobi al resi stance i n Neisseria gonorrhoeae.
JAMA 1990;264:1413-7.
18. Prats G, Mirelis B, Llovet T, Muoz C, Miro E, Navarro F. Antibiotic resistance
trends i n enteropathogeni c bacteri a i sol ated i n 1985-1987 and 1995-1998 i n
Barcelona. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000; 44: 1140-5.
19. Bradford PA. Extended-spectrum -l actamases i n the 21
st
century:
Characteri sati on, epi demi ol ogy, and detecti on of thi s i mportant resi stance
threat. Clin Microbiol Rev 2001;14:933-51.
20. Sanders WE Jr, Tenney JM, Kessler RE. Efficacy of cefepime in the treatment
of i nfecti ons due to mul ti pl y resi stant Enterobacter speci es. Cl i n I nfect Di s
1996;23:454-61.
21. Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez-Gil A. Gua de
teraputica antimicrobiana, 12. ed. Barcelona: Masson, 2002.
22. Ari za J, Snchez C, Gomi s M, Barbern J, Barros C. I nfecci ones
osteoarti cul ares y de partes bl andas. En: Aguado JM, Al mi rante B, Fortn J,
editors. Protocolos Clnicos SEI MC 2002;6:3-26.
23. Rodri go C, Del Casti l l o F, Garc a Mart n F, Moreno D, Rui z Contreras J.
I nfecci ones de l as v as respi ratori as superi ores. En: Aguado JM, Al mi rante B,
Fortn J, editors. Protocolos Clnicos SEI MC 2002;3:3-30.
24. Fal guera M, Gudi ol F, Sabri M, Al varez-Lerma E, Cordero E. I nfecci ones en
el tracto respi ratori o i nferi or. En: Aguado JM, Al mi rante B, Fortn J, edi tors.
Protocolos Clnicos SEI MC 2002;3:3-42.
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55 53
TABLA 6. Reacciones adversas de los antibiticos betalactmicos
Reaccin Efecto
Local Dol or, i nduraci n, mi osi ti s, fl ebi ti s
Hi persensi bi l i dad Exantema, pruri to, urti cari a, fi ebre, escal ofr os, exantema macul opapul ar, s ndrome de
Stevens-Johnson, anafi l axi a, enfermedad del suero, edema l ar ngeo, angi odedema, dermati ti s
Gastroi ntesti nal Di arrea, nuseas, vmi tos, dol or abdomi nal , col i ti s por Clostridium difficile
Hematol gi ca Anemi a, prueba de Coombs posi ti va, anemi a hemol ti ca, l eucopeni a, neutropeni a, l i nfopeni a,
eosi nofi l i a, tromboci tosi s, tromboci topeni a, trastornos de l a agregaci n pl aquetari a,
al argami ento de l os ti empos de coagul aci n, hemorragi a
Hepti ca El evaci n de l as transami nasas (ALT/AST), hepati ti s, el evaci n de l a fosfatasa al cal i na
y/o bi l i rrubi na
Si stema nervi oso central Cefal ea, mareo, somnol enci a, confusi n, tembl or, mi ocl on as, convul si ones, encefal opat a
Geni touri nari o Vagi ni ti s, nefri ti s i ntersti ci al
Sobrei nfecci n Muguet, candi di asi s vagi nal , i nfecci ones por bacteri as resi stentes
ALT/AST: al ani no ami notransferasa/aspartato ami notransferasa.
25. Roson B, Carratal J, Tubau F, Dorca J, Liares J, Pallars R, et al. Usefulness
of betal actam therapy for communi ty-acqui red pneumoni a i n the era of
drug-resi stant Streptococcus pneumoniae: A randomi zed study of
amoxi ci l l i n-cl avul anate and ceftri axone. Mi crobi ol Drug Resi stance 2001;7:
85-96.
26. Franci ol i P, Chastre J, Langer M, Santos JI , Shah PM, Torres A.
Venti l ator-associ ated pneumoni a: Understandi ng epi demi ol ogy and
pathogenesi s to gui de preventi on and empi ri c therapy. Cl i n Mi crobi ol I nfect
1997;3(Suppl 1):S61-S76.
27. Fernndez Guerrero M, Al arcn A, Fortn J, Ll i nares P. Endocardi ti s e
i nfecci ones cardi ovascul ares. En: Aguado JM, Al mi rante B, Fortn J, edi tors.
Protocolos Clnicos SEI MC 2002;5:3-31.
28. Wi l son WR, Karchmer AW, Dajani AS, Taubert KA, Bayer A, Kaye D, et al .
Anti bi oti c treatment of adul ts wi th i nfecti ve endocardi ti s due to streptococci ,
enterococci , staphyl ococci and HACEK mi croorgani sms. JAMA 1995;274:
1706-13.
29. Gaval da J, Torres C, Tenori o C, Lpez P, Zaragoza M, Capdevi l a JA, et al .
Efficacy of ampicillin plus ceftriaxona in treatment of experimental endocarditis
due to Enterococcus faecalis strai ns hi ghl y resi stant to ami nogl ycosi des.
Antimicrob Agents Chemother 1999;43:639-46.
30. Cabel l os C, Navas E, Mart nez-Lacasa J, Gatel l JM. I nfecci ones del si stema
nervi oso central . En: Aguado JM, Al mi rante B, Fortn J, edi tors. Protocol os
Clnicos SEI MC 2002;2:3-26.
31. Cabellos C, Fernndez-Viladrich P, Verdaguer R, Pallars R, Liares J, Gudiol
F. A si ngl e dai l y dose of ceftri axone for bacteri al meni ngi ti s i n adul ts:
Experi ence wi th 84 pati ents and rewi ew of the l i terature. Cl i n I nfect Di s
1995;20:1164-8.
32. Viladrich PF, Cabellos C, Pallars R, Tubau F, Martnez-Lacasa J, Liares J, et
al . Hi gh doses of cefotaxi me i n treatment of adul t meni ngi ti s due to
streptococcus pneumoni ae wi th decreased suscepti bi l i ti es to broad-spectrum
cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1196;40:218-20.
33. Gurgui M, Moreno A, Si tges-Serra A, Bl anes M. Peri toni ti s y otras i nfecci ones
i ntraabdomi nal es. En: Aguado JM, Al mi rante B, Fortn J, edi tors. Protocol os
Clnicos SEI MC 2002;9:3-40.
34. Ari za J, Xi ol J, Esteve M, Fernndez-Baeres F, Li ares J, Al onso T, et al .
Aztreonam versus cefotaxi me i n the treatment of Gram-negati ve spontaneous
peritonitis in cirrhotic patients. Hepatology 1991;14:91-8.
35. Pi grau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M. I nfecci n uri nari a. En: Aguado
JM, Almirante B, Fortn J, editors. Protocolos Clnicos SEI MC 2002;4:3-30.
36. Gudi ol F, Pal l ars R, Ari za J, Vi l adri ch PF, Rufi G, Li ares J. Comparati ve
cl i ni cal eval uati on of aztreonam versus ami nogl ycosi des i n Gram-negati ve
septicemia. J Antimicrob Chemother 1986;17:661-71.
37. Pujol M, Gudi ol F. Evi dence of anti bi oti c cycl i ng i n control of resi stance. Curr
Opin I nfect Dis 2001;14:711-5.
38. Berenguer J, Lizasoan M, Carratal J, Capdevila JA. I nfecciones en el paciente
neutropni co. En: Aguado JM, Al mi rante B, Fortn J, edi tors. Protocol os
Clnicos SEI MC 2002;11:5-33.
39. Gonzl ez-Barca E, Fernndez-Sevi l l a A, Carratal J, Graena A, Gudi ol F.
Prospective study of 288 episodes of bacteremia in neutropenic cancer patients
in a single institution. Eur J Clin Microbiol I nfect Dis 1996;15:291-6.
40. Carratal J, Al cai de F, Fernndez-Sevi l l a A, Corbel l a X, Li ares J. Gudi ol F.
Bacteremia due to viridans streptococi that are highly resistant to penicillin: I n
crease among neutropeni c pati ents wi th cancer. Cl i n I nfect Di s 1995;20:
1169-73.
41. Al cai de F, Li ares J, Pal l ars R, Ben tez MA, Gudi ol F, Mart n R. I n vitro
actrivities of 22 -lactam antibiotics against penicillin resistant and penicillin-
suscepti bl e vi ri dans group streptococci i sol ated from bl ood. Anti mi crob Agents
Chemother 1995;39:2243-7.
42. Lin RY. A perspective on penicillin allergy. Arch I ntern Med 1992;15:930-7.
43. Pal l ars R, Pujol M, Pea C, Ari za J, Gudi ol F, Mart n R. Cephal ospori ns as a
ri sk factor for Nosocomi al Enterococcus faecalis bacteremi a: A matched
case-control study. Arch I ntern Med 1993;153:1581-6.
Mar n M, et al . Anti bi ti cos betal actmi cos
54 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2003;21(1):42-55