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PLANILLA DE CARACTERIZACIN
DEL RECREADOR (A)


I.- DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos: Jessiel Romelis Acosta Moreno
Edad: 21 Sexo: f Fecha de Nacimiento: 28/01/93 Lugar de
Nacimiento.
Maturn
N de
Cdula:

22968652
Nacionalidad:
Venezolana
Direccin: Transversal E S/N Bolvar 1
Telfono: 04128598847
Estado: Monagas Municipio: Maturin Parroquia: Alto de los godos
Sector: Barrio bolvar Punto de Referencia: L.N bolvar
Consejo Comunal: Bolvar I y II
Comuna:

Urbanismo:
Refugio:

Pertenece a alguna Organizacin /Movimiento o Fundacin :
Qu haces? Estudiante Tiempo en la Organizacin
Escolaridad: Turno: Tarde
Nombre del Centro Educativo: Universidad bolivariana de Venezuela
Direccin: Calle Azcue (sector centro)
Indique desde que fecha el Recreador (a) no recibe escolaridad:
Explique:
Pertenece a algn Pueblo Indgena: No
Cul?
II.DATOS DEL REPRESENTANTE O FAMILIAR
Nombres y Apellidos: Vigmar Moreno
Edad: 40 Sexo: f N de Cdula: 11.774.338 Nacionalidad: Venezolana
En Caso de ser extranjero indique su condicin en el pais:
Direccin: Transversal E S/N Bolvar 1
N Telefnicos: Fijo: Movil: 04163965410
Estado: Monagas Municipio: Maturin Parroquia: Alto de los godos
Sector: Barrio bolvar Consejo Comunal: Bolvar I y II
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III.-SITUACIN ACTUAL DEL RECREADOR (A)
Presenta Competencias Diferentes: Si No X Indique: Auditiva: X Cognitiva: x
Motora: X Visual: X Lenguaje X Otros:


IV.- CARACTERISTICAS FENOTIPICAS
Peso:
50
Estatura:
1,50
Contextura:
dlgd
Talla de
Camisa:

M
Pantaln:
16
Calzado:
37
V.- CARACTERISTICAS SANITARIAS
Presenta problemas de salud: Si No X Indique:
Medicamento suministrado:
Ha convulsionado? Si No X Explique:
Indique grupo sanguineo al cual pertenece:
ORH negativo
Es Hipertenso: Si No X De ser afirmativo indique medicamento suministrado:__
VI.-DINMICA FAMILIAR:
Ncleo familiar (integrantes en tu hogar):
Padre: X Madre X Abuelos: Tos: Hermanos Mayores:
x
Otros:
Quines se encargan del cuidado y manutencin del ncleo familiar?
Padre: X Madre Abuelos: Tos: Hermanos Mayores:

Otros:

Existe en el grupo familiar alguna persona con competencia diferente? Si No X
Parentesco No Edad Tipo de diversidad funcional: No
Recibe alguna ayuda?: Se encuentra incorporado (a) a alguna Misin:
Si No X Cul?
Tiene hijos, cuntos?:
No
VII.-EXPERIENCIA RECREATIVA:
Indica las actividades de tu preferencia:
Recreacin X Artes Escnicas
Eco Socialismo Formacin
Animacin X Globomagia y Decoracin
Deportes X Muralismo
Educacin Especial Otra
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Canciones X
Juegos X
Juegos Tradicionales
Educacin Sexual
Arte Circense