[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA] Universidad de La Frontera

Medicina
interna
Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez V.


[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA] Universidad de La Frontera

Hemorragia Digestiva Alta
Dr. Eddy Rios
Gustavo Almarsegui y Daniela Glvez

DEFINICIN:
Es la prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz. Es una de las
complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms
habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.

MAGNITUD DEL PROBLEMA
50150/100.000 /ao, es ms frecuente en hombres (2,5:1).
La incidencia aumenta a mayor edad.
Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por
HDA de origen no varicoso es de 1 al 4 %.
de los pacientes con vrices pueden morir en su primer episodio de
sangramiento.
Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una
causa de sangrado, siendo esta del 30%.

FACTORES DE RIESGO
Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica,
alteraciones de la coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no
esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA:
Aproximadamente 130% ms de riesgo de
Hemorragia).
Antecedentes personales de lcera.
Sangrado anterior.
Ingesta de alcohol.

FORMAS DE PRESENTACIN:
Hematemesis: vmito con sangre
Melena: deposiciones negras con sangre digerida
Anemia: cuando el sangrado es desapercibido
Hematoquezia: (ocasionalmente) sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en
sangrados masivos y dado que la sangre acta como laxante esta se mueve a gran velocidad y se
observa un trnsito muy acelerado).

CAUSAS
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a
hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente.
ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya
profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del
esfago, estmago o duodeno.
Causa de mortalidad %
Vrices esofgicas 26 %
Ulcera gstrica 4 %
Ulcera duodenal 2 %
Mallory Weiss 0 %
Esofagitis 4 %
Lesiones agudas 1.8 %
Dosis diaria de aspirina Odds ratio IC (95%)
75 mg 2.3 1.2 2.4
150 mg 3.2 1.7 6.5
300 mg 3.9 2.5 6.3
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EROSIONES: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa
a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.
ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por reflujo
gastro - esofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise
tratamiento endoscpico.
VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para
descomprimir el sistema venoso portal.
LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la
hiper presin producida por vmito. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o
arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes
alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte
de los casos se precisa una endoscopia teraputica.
LESIONES ANGIODISPLSICAS: Dilatacin de pequeas arterias y capilares que dan origen a una
variedad de angiomas (cada vez se ve ms) y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo
digestivo.
LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que
se rompe. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus.
Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar.
WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de
fibrina.

GRUPOS DE RIESGO

Grupos de riesgo Causa
Bajo riesgo Mallory Weiss; esofagitis; lesiones agudas.
Riesgo medio Ulcera pptica
Alto riesgo Vrices esofgicas; origen no determinado, es decir no encontrar la causa.

DIAGNSTICO:
De la hemorragia y lugar de origen

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decbito y sentado si procede.

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA:
Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se
haya logrado remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente.
Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente.
1020 % de los casos no se logra precisar el diagnstico, dado que algunos sangrados estn muy
ocultos o se encuentran en la 2 porcin del duodeno, donde no llega el endoscopio.

ARTERIOGRAFA
Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente
y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta
necesario llegar a un diagnstico de la lesin.
Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando sobre la
lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado
el vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una
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indicacin clara de esta tcnica es el caso de hemobilia (sangre en el rbol biliar), aparecida como
complicacin de una biopsia heptica.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible
que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad
mnima de 0,5 ml/min.

GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO
En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada
por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min.
Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imgenes retrasadas (hasta 24 horas)
que puede indicar la localizacin de un sangrado intermitente o extremadamente lento.

CIRUGA EXPLORATORIA

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hematocrito y hemoglobina
Grupo sanguneo y Rh
Hemograma
Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de
hemorragia puede ser una insuficiencia renal aguda)
Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas)
Electrolitos en plasma
Enzimas hepticas y bilirrubinas

TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES
Reposicin de volumen y restauracin de presin arterial. Este es
el objetivo inmediato en toda hemorragia (prioritario a la
recuperacin de la anemia). Para ello, se administrarn en el
menor plazo, fluidos por va intravenosa (2 vas), cuya cantidad
y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente (1
cristaloides, 2 coloides, 3 glbulos rojos, 4 hemoderivados).
Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de
la historia clnica detallada.
Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 10 cm H
2
O): ante toda hemorragia importante.
Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda.
Estimacin de prdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es de lo real, y lo que nosotros
vemos es la mitad.
Mantencin de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30 aos y > 30 en mayores de 30
aos). La primera medicin es optimista, por ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado que el
paciente cuando llega en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero hematocrito
se observa a las 24 horas de estabilizado el paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar
indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en
contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.
Rgimen 0. Realimentacin precoz luego de estabilizacin y de conocer la causa del sangrado, sobre
todo si la causa es lcera, ya que es teraputico (4-6 horas).
Sonda nasogstrica ocasional en casos especiales, no de rutina.
Se monitorizar al paciente,
realizando controles frecuentes
de presin arterial, frecuencia
cardaca y respiratoria, presin
venosa central, saturacin de
oxgeno y diuresis horaria.
EN CASOS ESPECIALES: ECG y
enzimas cardacas (paciente con
factores de riesgo, porque
puede desencadenar infarto).

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Oxgeno
Endoscopa precoz de acuerdo a condiciones, dentro de lo razonable

MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: Baja perdida-Cristaloides, Mayor prdida Coloide o Sangre

Prdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Prdida de sangre (%) < 15% 15 30 % 30 40% > 40 %
Pulso < 100 > 100 > 120 >140
Presin Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
F. resp. 14 - 20 20 - 30 < 40 > 40
Diuresis > 30 20 30 10 - 20 < 10
Estado mental Algo ansioso Ansioso Ansioso y confundido Confundido y letrgico
Fluido de reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Sangre
Cristaloides
Coloides
Sangre

TRATAMIENTO: DROGAS
Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en 24hrs.
Somatostanina /anlogos. Buena en hemorragia varicosa.

TRATAMIENTO ESPECFICO
ULCERA GASTRO DUODENAL
Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das
Alternativamente bloqueadores H
2
(Famotidina) IV en bolo.
Tratamiento endoscpico: Inyeccin de adrenalina (1:10.000: 4 16ml). Lo ms til

GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS
Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs
Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comer

VRICES ESOFGICAS
Ligadura endoscpica: ha bajado mortalidad en aproximadamente 1/3.
Escleroterapia endoscpica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato). Cuando no hay otro
tratamiento
Sonda de Sengstaken (mtodo alternativo de rescate)
Frmacos vasoactivos
Somatostatina / Anlogos:
Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC)
Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1 mg cada 4 horas.
Combinados






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PRONSTICO


Parmetros clnicos : Empeoran el pronstico del paciente
Edad > 60 aos. (El 73 % de la mortalidad por HDA es en mayores de 60 aos).
Shock hipovolmico.
Recidiva hemorrgica.
Enfermedad asociada grave (ICC, respiratoria, renal y heptica, cnceres
diseminados)




Parmetros endoscpicos Frecuencia de recidiva (%)
Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante 85 %
Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada
en el fondo del crter ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo aneurisma
arterial)
35-55 %
Cogulo rojo taponando la lesin 25 %
La ausencia de signos endoscpicos, y presencia de manchas oscuras, puntos rojos
o cogulos oscuros
5-7 %





FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA HEMORRGICA Y A LA MORTALIDAD.

CLASIFICACIN DE FORREST:
Es una de las clasificaciones endoscpicas ms
utilizadas para preveer resangrado.


Recidiva hemorrgica: Nuevo episodio dentro de
una semana de haberse conseguido el control al
primer episodio.















Tipo de hemorragia Riesgos de
resangrado
Forrest I: Sangrado activo.
I.a. Sangrado en chorro
I.b. Escurrimiento continuo

80 a 100 %
Forrest II: Con estigmas de sangrado
II.a. Vaso visible
II.b. Cogulo pardo adherente
II.c. Cogulo plano de base negra

50 a 80 %
20 a 30 %
5 a 10 %
Forrest III: Sin estigmas de sangrado
III. Lesin de lecho limpio.

1 a 2 %
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PUNTAJE DE ROCKALL (MODIFICADO)

Puntaje
Variable 0 1 2 3
Edad < 60 60-79 >80
Shock Sin shock
P <100
PAS >100
Taquicardia
P > 100
PAS > 100
Hipotensin
P > 100
PAS < 100

Comorbilidad No No Fallo cardaco
Isquemia cardiaca
Otras importantes
Falla renal
Falla heptica
Cncer
diseminado
Diagnstico Mallory Weiss
No se encuentra lesin,
o sin EHR
Todas las
dems lesiones
Forrest
1a,1b,2a,2b
Cncer de tracto digestivo
superior

Estigma de
Hemorragia
Reciente
(EHR)
Sin EHR (Forrest 2c y 3)
Punto oscuro
Sangre en el tracto digestivo
superior/ Cogulo
adherente/ Vaso sangrante





FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HDA







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