Apellidos Edad Lugar de Nacimiento Grupo Sanguneo Profesin Ocupacin Vivienda Propia Arrendada amiliar Otros S! NO S " #L $ V Ra%a &lanca 'esti%a Negra Primaria Secundaria Superior Otros En caso necesario avisar Parentesco (el)fono Edad Empresa Actividad Ocupacin (iempo de (raba*o ' + & ER PS Observaciones, -a (enido alg.n accidente de (raba*o o enfermedad profesional reportada S! NO ec/a, Patologa S! NO Edad Especi01ue antecedente 2da3o 4 secuela5 +#!R#RG!"AS 2operaciones5 (RA#'A(OLOG!"AS 2racturas6 lu7aciones5 NE#ROLOG!"AS 2("E5 O(ORR!NOLAR!NGOL8G!"AS 2sinusitis6 otitis6 amigdalitis5 EN$O"R!NOL8G!"AS 2tiroides6 diabetes6 ovario5 "AR$!O"!R"#LA(OR!OS 2-(A6 dislipidemias6 varices5 -E'A(OL8G!"AS 2anemias6 /emorragia5 RESP!RA(OR!AS 2asma6 bron1uitis6 neumona5 GAS(RO!N(ES(!NALES 2/gado6 intestinos6 gastritis5 OS(EO'#S"#LARES 2artralgias6 lumbalgias6 mialgias5 GEN!(O#R!NAR!AS 2genitales6 ve*iga5 ENER'E$A$ES (ROP!"ALES 2dengue6 paludismo6 etc95 N: de ic/a 'edica ec/a $a 'es !9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5 (ipo de Evaluacin Pre Ocupacional Puesto al 1ue postula 2solo pre ocupacional5 !!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 Nombres $ocumento de !dentidad 2Pasaporte5 ec/a de Nacimiento $a 'es A3o $omicilio 2Avenida6 "alle5 Numero4$epart9 #rbani%acin (el)fono N: (otal de -i*os Vivos N: dependientes Residencia en Lugar de traba*o (raba*o (iempo de residencia en Lugar de (raba*o Lugar de (raba*o Estado "ivil Grado de !nstruccin "orreo Electrnico !!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 E7posicin Laboral Ocupacional EPP !V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5 AL=RG!"AS 2 medicamentos6 ambiente6 polvo6 etc95 O"#LARES 2miopa6 astigmatismo5 ON"OL8G!"AS 2c>ncer5 A""!$EN(ES $E (RA&A<O 2causadas en unidad laboral5 !N"APA"!$A$ES EN EL #L(!'O A?O Otras !N'#N!@A"!ONES VA"#NAS (uberculosis S! NO (ifoidea S! NO ()tanos S! NO -epatitis A 9 Amarilla S! NO !nAuen%a S! NO Rubeola S! NO -epatitis & -B&!(OS Alimentario $a Protenas -arinas rutas Verduras 'iccional $a $efecatorio $CA $rogas S! NO Alco/olismo S! NO Semanal +uincenal 'ensual Ocasional $esde (aba1uismo S! NO E79umador $a Ocasional "antidad A3os de -abito 'edicamentos S! NO "ual D $osis $eportes S! NO "ual D $iaria in de Semana +uincenal A9 G!NE"OEO&S(E(R!"OS 'enar1ua "iclos R ! $ismenorreas 9#9' V9S9A N: "ompa3eros Se7uales G A P " -V -' PAP(ES( Anticoncepcin Patologa S! NO Especi01ue 4 Observacin Patologa S! NO Especi01ue 4 Observacin ">ncer "onvulsiones $iabetes Alergias "ardiovasculares Alco/olismo (uberculosis "ong)nitas Padre Vivo allecido 'adre Viva allecida -ermanos Vivo Otros A"(!V!$A$ A"(#AL Ocupacin -abitual6 Profesin u O0cio "argo $esempe3ado en la Empresa Brea ec/a de !ngreso a la empresa AntigFedad en el "argo -orario de (raba*o $iurno Nocturno Riesgos al 1ue va a estar o esta E7puesto A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL Riesgo Fsico SI NO Riesgo Ergonmico SI NO Riesgo Mecnico Ruido Sobre esfuer%o fsico Espacio sico Reducido Vibraciones Levantamiento manual de cargas Piso irregular G Resbaladi%o !luminacin E7cesiva Posicin for%ada de Pie Obst>culos en el Piso !luminacin $e0ciente Posicin for%ada sentada $esorden (emp9 con rio e7cesivo Posicin or%ada Encorbad (ransporte 'ec>nico de "argas (emp9 con "alor e7cesivo Pantallas de Visuali%acin 2P$V5 (raba*o a $istinto Nivel -umedad 'ovimiento repetitivo (raba*o en altura Radiacin !oni%ante Riesgo Psicosociales 'ane*o de -erramientas "ortantes Radiacin No !oni%ante (urnos Rotativos Super0cies o materiales "alientes Electricidad (raba*o Nocturno "ada Ob*etos por derrumbamiento Riesgo !mico (raba*o a Presin "irculacin de Ve/culos en el Brea de (raba*o Polvo Org>nico (raba*o 'ontono Polvo !norg>nico !nestabilidad en el Empleo $espla%amiento en (ransporte (errestre Gases 'inuciosidad en la (area Vapores Vulnerabilidad al Robo Riesgo "iolgico Nieblas Organi%acin de la (area 'icroorganismos6 -ongos G Virus V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5 Aerosoles Atencin al "liente Vectores 2Roedores6 'oscas5 'ane*o de +umicos Acoso Laboral $iario Semanal +uincenal 'ensual -oras de e7posicin ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES Ac%i&i'a' SI NO Frec!encia Ac%i&i'a' SI NO Frec!encia # S M # Agricultura "onstruccin Ganadera "er>mica 'odistera Of9 $om)sticos 'ec>nica Arreglo de Vivienda "arpintera "uidado de Ni3os Pelu1uera Levant9 de Pesos ObservacionesH E;A'EN CS!"O !NGRESO PER!8$!"O RE(!RO RE!N(EGRO !mpresin ps1uica General, Estable, !nestable, Ansiosos, "olaborador, "onstitucin $elgado "orriente Robusto $iestro Surdo P!EL, Normal Palide% "ianosis !ctericia (atua*es "icatrices (9A9 2mm/g5 9"9 2por min5 9R9 2por min95 (emperatura PESO (ALLA cent Ig cm !9'9" 2Ig4cmJ5 &a*o Normal Sobrepeso Obesidad #sa lentes (rgano ) Sis%ema N A #escri*cin 'e Halla+gos Aspecto General Piel acial 'anos Pies "abe%a O*os Odos Nari% &oca aringe G Amgdalas "uello (ra7 Gl>ndula 'amaria "ora%n Pulmones Abdomen -ernias GenitoE#rinarias Varices E7tremidades Superiores E7tremidades !nferiores Sistema Nervioso E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR Pr!e-a N A #escri*cin 'e Halla+gos Simetras "urvaturas (ropismo 'uscular $olor Espasmo le7in E7tensin le7in Lateral Rotacin 'arc/a Puntas 'arc/a (alones ReAe*o Rotuliano Lasegue Kells le7ibilidad !s1uiotibial le7ibilidad "u>driceps Rodillas -ombros "odos 'anos RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS ec/a, ec/a, -ematocrito Glucosa -$L L$L -emoglobina #rea S(GO S(GP Sedimentacin "reatinina f(L V9$9R9L9 G9 &lancos Acido .rico f(M (S- G9 Ro*os "olesterol Otras Pla1uetas (riglic)ridos #ro an>lisis "oproparasitario R7 de (ra7 R7 "olumna Lumbar Audiometra Otros #IA/N(STICOS , HALLA0/OS 123 423 523 623 RECOMEN#ACIONES 123 523 423 623 "abe%a O*os Odos (ra*e 'anos Pies E7amen Me'ico 'e Ingreso Apto Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9 No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9 Re1uiere E7>menes "omplementarios "uales, Restricciones, E7amen Me'ico Peri'ico Satisfactorio Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9 Secuela de Accidente de (raba*o Signos de Enfermedad Profesional9 E7amen me'ico 'e re%iro Satisfactorio "on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9 Secuela de accidente del (raba*o Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9 ELA&ORA$O POR, "9!, $R9 !R'A ASP!RAN(E O (RA&A<A$OR #so de elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada9 "erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los resultados G conceptos del presente e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL Versin, NO ec/a, JP4OO4JNOL O(O Negra !ndgena (el)fono E7>menes ')dicos Especi01ue antecedente 2da3o 4 secuela5 "odigo, SSOEPOE V!GERNO A3o !9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5 Otros !!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 (el)fono N: dependientes (iempo de residencia en Lugar de (raba*o Lugar de (raba*o a3os !!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 EPP !V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5 !N'#N!@A"!ONES VA"#NAS -epatitis A S! NO -epatitis & S! NO -B&!(OS Grasas Otros $esde A3os de -abito +uincenal 'ensual $ismenorreas S! NO N: "ompa3eros Se7uales E9(9S9 Especi01ue 4 Observacin allecido A"(!V!$A$ A"(#AL AntigFedad en el "argo A3os Nocturno Rotativo A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL Riesgo Mecnico SI NO Espacio sico Reducido Piso irregular G Resbaladi%o Obst>culos en el Piso $esorden (ransporte 'ec>nico de "argas (raba*o a $istinto Nivel (raba*o en altura 'ane*o de -erramientas "ortantes Super0cies o materiales "alientes "ada Ob*etos por derrumbamiento "irculacin de Ve/culos en el Brea de (raba*o $espla%amiento en (ransporte (errestre Riesgo "iolgico 'icroorganismos6 -ongos G Virus V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5 Vectores 2Roedores6 'oscas5 -oras de e7posicin ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES Frec!encia S M ObservacionesH E;A'EN CS!"O RE#&!"A"!8N Ambidiestro Permetro Abdominal #sa lentes S! NO #escri*cin 'e Halla+gos E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR #escri*cin 'e Halla+gos RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS ec/a, L$L S(GP V9$9R9L9 (S- Otras
#IA/N(STICOS , HALLA0/OS RECOMEN#ACIONES Proteccin Especial E7amen Me'ico 'e Ingreso SI NO Apto Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9 No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9 Re1uiere E7>menes "omplementarios "uales, Restricciones, E7amen Me'ico Peri'ico SI NO Satisfactorio Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9 Secuela de Accidente de (raba*o Signos de Enfermedad Profesional9 E7amen me'ico 'e re%iro SI NO Satisfactorio "on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9 Secuela de accidente del (raba*o Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9 "erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los resultados G conceptos del presente e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social (C(#LO, -!S(OR!A "LCN!"A LA&ORAL "8$!GO, RVRESOEPRENOEENO E"-A, Peridico Apellidos Lugar de Nacimiento Profesin Vivienda Arrendada amiliar NO #L V Primaria Secundaria En caso necesario avisar Edad Empresa Actividad Ocupacin Observaciones, -a (enido alg.n accidente de (raba*o o enfermedad profesional reportada Patologa +#!R#RG!"AS 2operaciones5 (RA#'A(OLOG!"AS 2racturas6 lu7aciones5 NE#ROLOG!"AS 2("E5 O(ORR!NOLAR!NGOL8G!"AS 2sinusitis6 otitis6 amigdalitis5 EN$O"R!NOL8G!"AS 2tiroides6 diabetes6 ovario5 "AR$!O"!R"#LA(OR!OS 2-(A6 dislipidemias6 varices5 -E'A(OL8G!"AS 2anemias6 /emorragia5 RESP!RA(OR!AS 2asma6 bron1uitis6 neumona5 GAS(RO!N(ES(!NALES 2/gado6 intestinos6 gastritis5 OS(EO'#S"#LARES 2artralgias6 lumbalgias6 mialgias5 GEN!(O#R!NAR!AS 2genitales6 ve*iga5 N: de ic/a 'edica !9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5 (ipo de Evaluacin Pre Ocupacional Puesto al 1ue postula 2solo pre ocupacional5 !!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 Nombres $ocumento de !dentidad 2Pasaporte5 ec/a de Nacimiento $a 'es $omicilio 2Avenida6 "alle5 Numero4$epart9 #rbani%acin Residencia en Lugar de traba*o (raba*o Estado "ivil Grado de !nstruccin "orreo Electrnico !!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 !V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5 ENER'E$A$ES (ROP!"ALES 2dengue6 paludismo6 etc95 AL=RG!"AS 2 medicamentos6 ambiente6 polvo6 etc95 O"#LARES 2miopa6 astigmatismo5 ON"OL8G!"AS 2c>ncer5 A""!$EN(ES $E (RA&A<O 2causadas en unidad laboral5 !N"APA"!$A$ES EN EL #L(!'O A?O Otras !N'#N!@A"!ONES VA"#NAS (uberculosis NO (ifoidea S! 9 Amarilla NO !nAuen%a S! -B&!(OS Alimentario $a Protenas 'iccional $a $efecatorio Alco/olismo Semanal +uincenal (aba1uismo E79umador 'edicamentos "ual $eportes "ual D A9 G!NE"OEO&S(E(R!"OS 'enar1ua 9#9' G P Anticoncepcin Patologa Especi01ue 4 Observacin ">ncer $iabetes "ardiovasculares (uberculosis Padre Vivo allecido 'adre Viva Otros A"(!V!$A$ A"(#AL Ocupacin -abitual6 Profesin u O0cio "argo $esempe3ado en la Empresa ec/a de !ngreso a la empresa -orario de (raba*o Riesgos al 1ue va a estar o esta E7puesto A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL Riesgo Fsico SI NO Riesgo Ergonmico Ruido Sobre esfuer%o fsico Vibraciones Levantamiento manual de cargas !luminacin E7cesiva Posicin for%ada de Pie !luminacin $e0ciente Posicin for%ada sentada (emp9 con rio e7cesivo Posicin or%ada Encorbad (emp9 con "alor e7cesivo Pantallas de Visuali%acin 2P$V5 -umedad 'ovimiento repetitivo Radiacin !oni%ante Riesgo Psicosociales Radiacin No !oni%ante (urnos Rotativos Electricidad (raba*o Nocturno Riesgo !mico (raba*o a Presin V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5 Polvo Org>nico (raba*o 'ontono Polvo !norg>nico !nestabilidad en el Empleo Gases 'inuciosidad en la (area Vapores Vulnerabilidad al Robo Nieblas Organi%acin de la (area Aerosoles Atencin al "liente 'ane*o de +umicos Acoso Laboral $iario Semanal +uincenal ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES Ac%i&i'a' Frec!encia # Agricultura Ganadera 'odistera 'ec>nica "arpintera Pelu1uera ObservacionesH E;A'EN CS!"O !NGRESO PER!8$!"O !mpresin ps1uica General, Estable, "onstitucin $elgado "orriente P!EL, Normal (9A9 2mm/g5 9"9 2por min5 9R9 2por min95 !9'9" 2Ig4cmJ5 &a*o Normal (rgano ) Sis%ema N A #escri*cin 'e Halla+gos Aspecto General Piel "abe%a O*os Odos Nari% &oca aringe G Amgdalas "uello (ra7 Gl>ndula 'amaria "ora%n Pulmones Abdomen -ernias GenitoE#rinarias Varices E7tremidades Superiores E7tremidades !nferiores Sistema Nervioso E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR Pr!e-a N A #escri*cin 'e Halla+gos Simetras "urvaturas (ropismo 'uscular $olor Espasmo le7in E7tensin le7in Lateral Rotacin 'arc/a Puntas 'arc/a (alones ReAe*o Rotuliano Lasegue Kells le7ibilidad !s1uiotibial le7ibilidad "u>driceps Rodillas -ombros "odos 'anos RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS ec/a, -ematocrito Glucosa -emoglobina #rea Sedimentacin "reatinina G9 &lancos Acido .rico G9 Ro*os "olesterol Pla1uetas (riglic)ridos #ro an>lisis "oproparasitario R7 de (ra7 R7 "olumna Lumbar Audiometra Otros #IA/N(STICOS , HALLA0/OS 123 523 RECOMEN#ACIONES 123 423 #so de elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada9 "abe%a O*os #so de elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada9 E7amen Me'ico 'e Ingreso Apto Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9 No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9 Re1uiere E7>menes "omplementarios "uales, Restricciones, E7amen Me'ico Peri'ico Satisfactorio Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9 Secuela de Accidente de (raba*o Signos de Enfermedad Profesional9 E7amen me'ico 'e re%iro Satisfactorio "on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9 Secuela de accidente del (raba*o Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9 "erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los resultados G conceptos del presente e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social -!S(OR!A "LCN!"A LA&ORAL RVRESOEPRENOEENO REV!S!8N, NO PBG!NA, M PBG!NAS Peridico Reubicacin Grupo Sanguneo Ocupacin Otros NO Ra%a 'esti%a Negra Secundaria Otros Parentesco (el)fono Actividad Ocupacin + -a (enido alg.n accidente de (raba*o o enfermedad profesional reportada ec/a, S! Especi01ue antecedente 2da3o 4 secuela5 ec/a !9 (!PO $E E;A'EN 2llenar con letra clara5 !!9 !$EN(!!"A"!8N $EL (RA&A<A$OR 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 (el)fono N: (otal de -i*os Vivos N: dependientes (iempo de residencia en Lugar de (raba*o Lugar de (raba*o !!!9 AN(E"E$EN(ES O"#PA"!ONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; lo solicitado 5 (iempo de (raba*o E7posicin Laboral Ocupacional EPP !V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS PERSONALES 2llenar con letra clara o mar1ue con un ; 5 !N'#N!@A"!ONES VA"#NAS NO -epatitis A NO -epatitis & -B&!(OS -arinas $CA NO +uincenal Ocasional $esde $a "antidad A3os de -abito in de Semana +uincenal $ismenorreas N: "ompa3eros Se7uales " PAP(ES( Especi01ue 4 Observacin S! Especi01ue 4 Observacin Viva -ermanos Vivo A"(!V!$A$ A"(#AL AntigFedad en el "argo $iurno Nocturno A"(ORES $E R!ESGO O"#PA"!ONAL EN EL "ARGO A"(#AL Riesgo Ergonmico Riesgo Mecnico Sobre esfuer%o fsico Espacio sico Reducido Levantamiento manual de cargas Piso irregular G Resbaladi%o Posicin for%ada de Pie Obst>culos en el Piso Posicin for%ada sentada $esorden Posicin or%ada Encorbad (ransporte 'ec>nico de "argas Pantallas de Visuali%acin 2P$V5 (raba*o a $istinto Nivel 'ovimiento repetitivo (raba*o en altura Riesgo Psicosociales 'ane*o de -erramientas "ortantes (urnos Rotativos Super0cies o materiales "alientes (raba*o Nocturno "ada Ob*etos por derrumbamiento (raba*o a Presin "irculacin de Ve/culos en el Brea de (raba*o V9 AN(E"E$EN(ES PA(OL8G!"OS A'!L!ARES 2llenar con letra clara 5 (raba*o 'ontono !nestabilidad en el Empleo $espla%amiento en (ransporte (errestre 'inuciosidad en la (area Vulnerabilidad al Robo Riesgo "iolgico Organi%acin de la (area 'icroorganismos6 -ongos G Virus Atencin al "liente Vectores 2Roedores6 'oscas5 Acoso Laboral +uincenal -oras de e7posicin ANTECE#ENTES E$TRA LA"ORALES Frec!encia Ac%i&i'a' Frec!encia M # "onstruccin "er>mica Of9 $om)sticos Arreglo de Vivienda "uidado de Ni3os Levant9 de Pesos ObservacionesH E;A'EN CS!"O RE(!RO RE!N(EGRO !nestable, "olaborador, Robusto Surdo !ctericia (emperatura PESO (ALLA Ig cm Normal Obesidad #sa lentes #escri*cin 'e Halla+gos E$AMEN #E COLUMNA , OSTEOMUSCULO ARTICULAR #escri*cin 'e Halla+gos RESULTA#OS #E LAS E$.MENES PARACLINICOS PRACTICA#OS ec/a, L$L S(GP V9$9R9L9 (S- Otras
#IA/N(STICOS , HALLA0/OS 423 623 RECOMEN#ACIONES 523 623 O*os 'anos Pies E7amen Me'ico 'e Ingreso Apto Apto con limitaciones 1ue no inter0eren con el (raba*o9 No Apto para el (raba*o 1ue Aspira9 Re1uiere E7>menes "omplementarios "uales, Restricciones, E7amen Me'ico Peri'ico Satisfactorio Se debe reasignar funciones6 Reubicar6 Anali%ar Puesto de (raba*o9 Secuela de Accidente de (raba*o Signos de Enfermedad Profesional9 E7amen me'ico 'e re%iro Satisfactorio "on limitaciones 1ue deben ser valoradas por especialidad9 Secuela de accidente del (raba*o Signos de Enfermedad Profesional 1ue deben ser Valoradas9 "erti0co 1ue todo lo registrado en esta /istoria es verdico G 1ue no /e omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud9 acepto los resultados G conceptos del presente e7amen6 los cuales podr>n ser utili%ados en caso necesario6 para cual1uier certi0cado de la empresa G a solicitud de las autoridades *udiciales G dem>s personas determinadas en la leG 1ue lo soliciten6 en todo caso6 autori%o e7presamente a RVR (ransformadores "!A9 L($A9 o a cual1uier entidad competente para 1ue veri01ue6 en caso de ser necesario6 la informacin suministrada por m NO(A, Este documento es estrictamente con0dencial G de reserva profesional6 no puede comunicarse o darse a conocer6 salvo en los siguientes casos, "uando medie mandato *udicial, por autori%acin e7presa6 escrita G con 0rma del traba*ador interesadoH G por solicitud de las autoridades competentes de previsin G seguridad social6 'inisterio de Relaciones Laborales6 Seguro Social