Leishmaniasis Americana de Espectro intermedio o verrugoso.

Presentacin
de un caso anatomo-clnico y discusin de la histopatologa.
Dr. Rolando Hernndez Prez
Dr. Eberhard Sauerteig
Dr. Javier Daz Ortega
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 22 aos de edad, procedente de Puerto Nutria / Estado
Barinas / Venezuela con una lesin hiperquerattica en la mejilla izquierda, de 14 meses de
evolucin. El examen histolgico de una biopsia tomada de la lesin revel una leishmaniasis
cutnea verrugosa con presencia de una gran cantidad de parsitos al lado de procesos
granulomatosos.
Introduccin
La leishmaniasis es un complejo de enfermedades causado por protozoos de la familia
Trypanosomatidae, gnero Leishmania (inicialmente Leishmania brasiliensis, Vianna 1911 (1, 2 )
Los microorganismos son inoculados a los vertebrados por la picadura de diversos tipos de
flebotomos o moscas areneras. Se distinguen tres tipos de Leishmaniasis :
1. La Leishmaniasis visceral (Kala- Azar), que ocurre principalmente en la zona mediterrnea
europeo - africana, en La India y en zonas endmicas de Asia, China y Brasil. Casos espordicos
se observan en diferentes estados africanos y latino-americanos. Leishmania infantum y donovani
son los parsitos responsables en la gran mayora de estas infecciones (
5
)
2. La Leishmaniasis cutnea y muco - cutnea del viejo mundo se encuentra principalmente en los
paises del Medio Oriente, frica del Norte y en las zonas meridionales de la Unin Sovitica. Los
parsitos principales responsables son Leishmania trpica mayor y menor.
3. La Leishmaniasis cutnea y muco - cutnea del nuevo mundo se observan en los paises de
Amrica Central y Suramrica(
4
) Es provocada por diversos tipos de leishmanias que producen
afecciones cutneas (L. chagasi, L. mexicana, L. garnhami, L. peruviana) o pueden causar
alteraciones muco - cutneas (L. brasiliensis, L. guayanensis, L. panamensis, L. amaznica, L.
Pifanoi (
5
) ).
Una forma especial de la leishmaniasis es la Leishmaniasis difusa tegumentaria lepromatosa, que
fue descrita por Convit et al. en Venezuela (
3
) y por Price y Fitz-herbert en Etiopa (
6 ,9
).
La Leishmaniasis Cutnea Americana (LCA) se presenta en mltiples formas y cuando se toma en
cuenta sus caractersticas clnicas, histopatolgicas e inmunolgicas, las cuales dependen de la
respuesta del paciente frente al parsito y del tipo y el nmero de parsitos infectantes, se plantea
un espectro de respuesta, un polo maligno conocido como Leishmaniasis Cutnea Difusa (LCD) y
otro polo, la Leishmaniasis Cutnea Localizada (LCL), con un rea intermedia con un grupo de
formas clnicas conocidas como Leishmaniasis Intermedia (LI), las cuales abarca formas de
Leishmanisis Cutnea Intermedia (LCI), Leishmaniasis Cutnea Mucosa (LCM) y formas de
Leishmaniasis Cutnea Recidivantes (LCR) (12,13,14,15).
La LCD se caracteriza, desde el punto de vista clnico, por presentar lesiones de largo tiempo de
evolucin tipo placa o ndulo, nicas o mltiples, en cualquier localizacin y no dolorosas. Desde el
punto de vista inmunolgico, se caracterizan por una falta de respuesta mediada por clulas
(Leishmanina con tendencia a cero) y la produccin de anticuerpos no protectores. Desde el punto
de vista hitospatolgico, se presenta un granuloma tipo macrofgico con abundantes macrfagos
vacuolados llenos de Leishmanias, con una respuesta de tipo Th2. Es de difcil tratamiento y con
poca respuesta a los antimoniales pentavalentes. Es producida por parsitos del subgnero
Leishmania. Se presenta menos del 0,2% de los casos (16,17).
La LCL representa alrededor del 92% de los casos, se caracteriza desde el punto de vista clnico
por lesiones tipo lcera, nica o mltiples, predominando en reas expuestas. Generalmente son
de crecimiento lento, redondeadas, con bordes eritematoviolceo infiltrados y un fondo plano
granulomatoso. En raras ocasiones presenta lesiones satlites. El porcentaje de lesiones que
presentan infeccin bacteriana secundaria es importante. Desde el punto de vista inmunolgico, se
caracteriza por presentar buena respuesta de tipo celular, con valores de Leishmanina entre 10 y
30 mm, presenta un patrn de citoquinas mixto Th1 y Th2, con predominio Th1 (17).
El granuloma presenta a nivel de la dermis un infiltrado macrofgico con grado variable de
diferenciacin epitelioide, este infiltrado puede ser difuso o focal y se encuentra rodeado y/o
invadido por cantidades variables de clulas linfoides y plasmticas. Se observan de escaso a
moderado nmero de clulas gigantes tipo Langhans y la observacin de parsitos en el interior de
los macrfagos es relativamente frecuente. La respuesta al tratamiento es buena. Es producida por
Leishmanias del subgnero Vianna y Leishmania
La clnica de la LCI es variada e incluye placas verrugosas, sarcodicas y lceras de fondo
verrugoso nicas mltiples. Son de difcil diagnstico por la escasez de parsitos que en ellas se
presentan y difcil tratamiento. Representan, del total de casos de LCA, menos del 0,1%. Es
producida por Leishmanias del subgnero Vianna y Leishmania. Desde el punto de vista
inmunolgico, se caracteriza por respuesta celular alta (hiperreactores) con valores de leishmanina
por encima de 30mm. El granuloma presenta caractersticas similares al de la forma localizada, con
menos diferenciacin epitelioide y ms alteraciones a nivel de la epidermis.
Los pacientes con LCM presentan lesiones infiltrativas de aspecto granulomatoso, principalmente
en la mucosa nasal que pueden extenderse a la mucosa de la faringe y/o la laringe. En casi todos
existe el antecedente de lesiones cutneas, tratadas o no. El 50% presenta una reaccin mediada
por clulas altas (hiperreactor) con leishmanina mayor de 30mm. Es causada por Leishmania del
subgnero Vianna. Se presenta, aproximadamente, entre el 8 y el 1% de los casos. El granuloma
se caracteriza por la presencia de un infiltrado mixto linfohistioplasmocitario, normalmente difuso o
en focos mal definidos; los macrfagos presentan de leve a moderado grado de diferenciacin
epitelioide y los amastigotes son escasos y difciles de identificar. Es de difcil tratamiento.
Reporte de un caso
En este artculo queremos comentar a un interesante caso clnico de una joven mujer de 22 aos
de edad, de oficios del hogar, natural y procedente del interior del Estado Barinas de Puerto Nutria
/ Venezuela. Esta ciudad est situada en el lmite con el Estado Apure, zona de los llanos
occidentales, de clima seco y poca vegetacin, donde la leishmaniasis no es frecuentemente
encontrada.
La paciente fue referida del Servicio de Dermatologa Sanitaria de Barinas por una ppula
alargada u ovalada en la mejilla izquierda, de 1 cm de longitud mayor, con superficie
hiperqueratsica y verrugosa. Se encuentran algunos diminutos puntos negros en su superficie y
ligeras excoriaciones puntiformes a su alrededor. Existe un halo de eritema e infiltracin. El
proceso es asintomtico y tiene una evolucin de ms de 14 meses. No hay adenopatas,ni
linfangitis regional (Fig. 1 y 2).
Para el momento del examen dermatolgico se pens en :
1. Cromomicosis
2. Tuberculosis verrugosa
3. Esporotricosis verrugosa
4. Leishmaniasis verrugosa
5. Carcinoma Espinocelular
Los exmenes de laboratorio convencionales se encontraron dentro de la normalidad. RX de trax
normal.
Introdermoreacciones : Esporotriquina (-), Histoplasmina (-), Leishmanina ( 26 mm x 20 mm)
En el examen histolgico de la biopsia de piel se observa una hiperqueratosis difusa y acanttica
dando a la epidermis un aspecto seudoepiteliomatoso. Por debajo del epitelio se presentan
abundantes macrfagos vacuolizados con presencia de numerosos parsitos de tipo de
leishmania (Fig. 3) Diversos macrfagos demuestran vacuolas completamente vacas con
desaparicin de parsitos debido al tratamiento mecnico por la elaboracin de los cortes
histolgicos. Con el aumento mayor podemos verificar los ncleos y, con frecuencia, los
quinetoplastos en forma de bastoncillos en el polo opuesto al ncleo (Fig. 4).
En zonas un poco ms profundas se presenta un aspecto diferente. Aparecen transiciones a
estructuras de carcter granulomatoso. Se encuentran solamente aislados macrfagos con
contenido parasitario y aparicin de unos- linfocitos.(Fig. 5) En la profundidad de la biopsia se
encuentra tejido de granulacin con granulomas tuberculoides, compuestos de histiocitos,
linfocitios y diversos plasmocitos. Desaparicin completa de leishmanias (Fig. 6 )
En otros campos visuales se presentan estructuras de granuloma con presencia de clulas
gigantes de tipo de Langhans (Fig. 7).
Las imgenes histolgicas de este caso permiten una comparacin con la Lepra dimorfa, porque
podemos verificar dos polos de la enfermedad: por un lado, la gran cantidad de histiocitos
cargados por parsitos y, por otro lado, la formacin de verdaderos granulomas sin presencia de
leishmanias, lo que se observa en la forma localizada ulcerosa y/o cerrada de esta enfermedad.
Podemos, entonces, llamar a este tipo de leishmaiasis una leishmaniasis intermedia.
Discusin
Tradicionalmente, se presenta en la histopatologa de la leishmania americana aguda un infiltrado
inicial que se compone de macrfagos grandes cargados por parsitos, acompaados por clulas
linfoides y algunos plasmocitos. Solamente en la fase ulcerosa se incorporan granulocitos
neutrfilos. Las leishmanias se localizan solamente en los macrfagos (). Nosotros nunca
observamos su presencia en las clulas gigantes.(
9
)
Al cabo de varios meses, las lesiones primarias exhiben una franca reduccin en el nmero de los
parsitos, de modo, que puede ser muy difcil detectarlos. Al mismo tiempo se disminuye el nmero
de macrfagos tambin y se desarrolla un infiltrado granulomatoso con aparicin de clulas
gigantes (
7
).
En el estadio de curacin no se identifican leishmanias, y el diagnstico depende entonces de los
cultivos, pruebas cutneas y de PCR.
En la leishmaniasis crnica se presenta un infiltrado granulomatoso compuesto de histiocitos,
linfocitos y clulas gigantes de tipo de Langhans.
En la leishmaniasis recidivante histolgicamente se combinan los cuadros de las formas aguda y
crnica.
Todas estas formas de leishmaniasis, as como las otras enfermedades parasitarias estn
acompaadas por reacciones celulares e inmunolgicas. El hecho, que est en el inters proprio
del parsito que el husped surviva la infeccin, explica que las infecciones parasitarias toman
generalmente un curso crnico (
10
).
Las consecuencias de una infeccin crnica son: la presencia de antgenos circulantes, la
persistencia del estmulo antignico y la formacin de un complejo inmunitario (
10
).
Diversas clulas, como los macrfagos, neutrfilos y eosinfilos, son efectivas en la defensa del
husped contra infecciones parasitarias.
Las clulas T forman la base del control sobre la proliferacin parasitaria. Ulrich et al .( 11 )
observaron en la Lepra lepromatosa y en la Leishmaniasis cutnea difusa, una persistente anergia
de las clulas T.
Por otra parte transfieren las clulas del fenotipo CD 4 una proteccin contra las leishmanias mayor
y trpica. Se encuentra adems un aumento de las inmunoiglobulinas de tipo IgG en las
infecciones por leishmanias.
Las manifestaciones cutneas de la leishmaniasis americana tienen un amplio aspecto, donde la
forma cutnea localizada (LCL) est representada clnicamente por una o varias lesiones,
generalmente ulceradas.
La forma intermedia de estas manifestaciones est representada por lesiones verrugosas, que
usualmente recidivan y, en el otro lado del espectro, se encuentran lesiones en forma de placas
como se las observan en la leishmaniasis cutnea difusa (LCD ).
En las mucosas , tambin podemos observar un espectro clnico - inmunolgico parecido. Las
lesiones benignas estn representadas por una lesin nica con perforacin del tabique subnasal y
curacin posterior espontnea. Otras lesiones pueden ser ms progresivas y agresivas y se
describen en las siguientes formas ( 8 ) :
1. Lesin nica en la mucosa nasal con grado variado de compromiso.
2. Invasin de la mucosa nasal y del paladar blando.
3. Invasin de la mucosa nasal, del paladar blando y de la faringe
4. Invasin de la mucosa nasal, del paladar, del faringe y de la laringe.
Los cambios histopatolgicos son variados y dependen de la duracin de la enfermedad y del tipo
de la lesin de donde se toma la biopsia: lcera, placa o ndulo. Generalmente, hay
hiperqueratosis y acantosis de la epidermis, donde el epitelio presenta un aspecto
seudoepiteliomatoso. En las lesiones tempranas se encuentran reacciones inflamatorias
inespecficas, formadas por macrfagos no diferenciados, clulas linfticas y plasmocitos.
Posteriormente, aparecen clulas epiteloides con formacin de una inflamacin granulomatosa,
presencia de clulas gigantes, generalmente de tipo de Langhans y un variado nmero de linfocitos
y plasmocitos. Los granulomas pueden extenderse al tejido graso subcutneo y producir
proliferacin fibroblstica. En el rea intermedia, hay un variado grado de diferenciacin de
epiteloides, macrfagos vacuolados y linfocitos. Las leishmanias aparecen intracelularmente en
cantidades diferentes: son ms escasos en las regiones granulomatosas, especialmente, cuando
ellas son ms diferenciadas e intensas.
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