Lancet Hacia La Cobertura ....

207 salud pblica de mxico / vol. 55, no.
2, marzo-abril de 2013
Cobertura universal en salud en Mxico
ARTCULO ESPECIAL
Hacia la cobertura universal
en salud: proteccin social
para todos en Mxico*
Felicia Marie Knaul, PhD,
(1,2)
Eduardo Gonzlez-Pier, PhD,
(3)
Octavio Gmez-Dants, MSc,
(4)

David Garca-Junco, MSc,
(5)
Hctor Arreola-Ornelas, MSc,
(2)
Mariana Barraza-Llorns, MSc,
(3)
Rosa Sandoval, PhD,
(5)
Francisco Caballero, MSc,
(6)
Mauricio Hernndez-vila, PhD,
(4)
Mercedes Juan, MD,
(2)
David Kershenobich, MD,
(7)
Gustavo Nigenda, PhD,
(1)
Enrique Ruelas, MD,
(8,9)
Jaime Seplveda, MD,
(10)
Roberto Tapia, MD,
(11)
Guillermo Sobern, PhD,
(2)
Salomn Chertorivski, MSc,
(6)
Julio Frenk, PhD.
(12)
Mxico alcanzar la cobertura universal en salud en 2012. El seguro nacional de salud denominado Seguro Popular, in-
troducido en 2003, garantiza el acceso a un paquete de servicios de salud integrales con proteccin nanciera a ms de
50 millones de mexicanos previamente excluidos de la seguridad social. La cobertura universal en Mxico es sinnimo
de proteccin social en salud. Este informe analiza el camino hacia la cobertura universal en sus tres dimensiones de
proteccin: a) contra riesgos para la salud, b) de los pacientes a travs de la garanta de calidad de la atencin a la salud
y c) contra las consecuencias nancieras de la enfermedad y las lesiones. Se presenta una discusin conceptual sobre la
transicin de una seguridad social basada en la condicin laboral a la proteccin social en salud, que implica el acceso a una
atencin integral de la salud como derecho universal basado en la ciudadana, plataforma tica de la reforma mexicana.
Se describen asimismo las condiciones que llevaron a la reforma, as como su diseo y puesta en marcha, y se discute
el proceso de implantacin a nueve aos de iniciado y las evidencias que dieron origen a actualizaciones y mejoras del
programa original. El ncleo del informe se centra en los efectos e impactos de la reforma que se desprenden de la lite-
ratura sobre el tema, que incluye artculos cientcos y otras publicaciones disponibles. La evidencia indica que el Seguro
Popular est mejorando el acceso a los servicios de salud y reduciendo la prevalencia de los gastos en salud catastrcos
y empobrecedores, especialmente entre los pobres. Estudios recientes muestran asimismo una mejora en la cobertura
efectiva. Tambin se discuten los desafos prevalentes, incluyendo la necesidad de traducir los recursos nancieros en
servicios de salud ms efectivos, equitativos y sensibles a las expectativas de los usuarios. Se requiere una nueva genera-
cin de reformas que incluya medidas sistmicas para consolidar la reorganizacin del sistema de salud por funciones. El
artculo concluye con una discusin sobre las implicaciones de la bsqueda de la cobertura universal de salud en Mxico
y su importancia para otros pases de ingresos bajos y medios.
* Este artculo es una traduccin de: Knaul FM, Gonzlez-Pier E, Gmez-Dants O, Garca-Junco D, Arreola-Ornelas H, Barraza-Llorns M, Sandoval R, Caballero
F, Hernndez-vila M, Juan M, Kershenobich D, Nigenda G, Ruelas E, Seplveda J, Tapia R, Sobern G, Chertorivski S, Frenk J. The quest for universal health
coverage: achieving social protection for all in Mexico. Lancet 2012;380:1259-1279. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61068-X.
Comparten la ltima autora y son lderes de grupo.

(1) Harvard Global Equity Initiative. Boston, MA, EUA.
(2) Fundacin Mexicana para la Salud. Mxico, DF.
(3) Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico, DF.
(4) Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico. Cuernavaca, Mxico.
(5) Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Mxico, DF.
(6) Secretara de Salud de Mxico. Mxico, DF.
(7) Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Mxico, DF.
(8) Academia Nacional de Medicina. Mxico, DF.
(9) Institute for Healthcare Improvement. Cambridge, MA, EUA.
(10) Global Health Sciences, University of California. San Francisco, CA, EUA.
(11) Instituto Carlos Slim de la Salud. Mxico, DF.
(12) Harvard School of Public Health. Boston, MA, EUA.
Autor de correspondencia: Dra. Felicia M Knaul. Harvard Global Equity Initiative. Boston, MA, USA
Correo electrnico: felicia_knaul@harvard.edu
ARTCULO ESPECIAL
208 salud pblica de mxico / vol. 55, no. 2, marzo-abril de 2013
Knaul FM y col.
U
n tema central en la agenda global es la cobertura
universal en salud, que la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) defne como el acceso universal a
servicios de salud integrales a un costo razonable y sin
riesgos fnancieros mediante la proteccin contra gastos
catastrfcos en salud.
1
La cobertura universal de salud comprende tres
etapas: (1) la afliacin universal, trmino relacionado
con el de cobertura legal, que garantiza a todos los
ciudadanos el acceso a servicios de salud fnanciados
por un seguro pblico; (2) la cobertura universal, que
implica el acceso regular a un paquete de servicios de
salud integrales con proteccin fnanciera para todos,
y (3) cobertura efectiva universal, que garantiza a todos,
de manera igualitaria, el mximo nivel alcanzable de
resultados en salud a partir de un paquete de servicios
de alta calidad que tambin evita las crisis fnancieras
a travs de la reduccin de los gastos de bolsillo.
2,3

Estas etapas suelen ser progresivas pero tienen un
importante nivel de traslape. A medida que la afliacin
avanza para incluir a toda la poblacin, el paquete de
servicios de salud se ampla, lo que aumenta el nivel
de proteccin fnanciera. Al mismo tiempo mejora la
calidad y el sistema se adapta para satisfacer las nue-
vas demandas. De hecho, el Informe sobre la Salud
en el Mundo 2010 destaca los compromisos en tres
dimensiones esenciales de la cobertura universal: quin
(afliacin), qu servicios y qu proporcin de gastos
directos (proteccin fnanciera).
1

Mxico ha hecho avances signifcativos en materia
de cobertura universal, sobre todo en las primeras
dos etapas, tras la reforma Constitucional de 1983 y la
reforma en salud de 2003, que dio origen al Sistema
de Proteccin Social en Salud (SPSS). La tercera etapa
es un reto continuo. Al igual que en el resto de los
pases, la calidad de la atencin es un objetivo mvil
para Mxico.
En 2012, despus de nueve aos de implantacin de
la reforma, el pas ha alcanzado un hito en la cobertura
universal. En el mes de abril, 52.6 millones de mexicanos
que antes no contaban con seguro de salud se incorpo-
raron al SPSS y se alcanz la asignacin presupuestaria
para la cobertura universal.
4
Esta experiencia es impor-
tante para otros pases que estn implantando reformas
similares.
El componente ms destacado del SPSS es el Seguro
Popular. Este plan de seguro pblico ofrece acceso uni-
versal a un paquete integral de servicios personales de
salud con proteccin fnanciera que garantiza el ejercicio
efectivo del derecho a la proteccin de la salud. Este
derecho, reconocido por la Constitucin mexicana de
1983, hasta ahora se le haba negado a la mayora de la
poblacin.
La visin de la reforma fue la reorganizacin del
sistema de salud por funciones, la mejora de la cali-
dad y efciencia, y la cobertura efectiva universal. La
funcin rectora es la responsabilidad ms importante
de una secretara de salud fortalecida, mientras que el
fnanciamiento es responsabilidad de un nuevo seguro
pblico que suplanta a una seguridad social limitada a
los trabajadores asalariados. Por ltimo, los servicios son
prestados por una pluralidad de proveedores acredita-
dos, pblicos y privados.
5-7
Esta visin se implement
parcialmente, aunque los continuos retos apuntan a la
necesidad de nuevas reformas.
Los primeros pasos de la reforma se discutieron en
una serie publicada en la revista Lancet en 2006.
8-14
Con
tan solo tres aos de experiencia, esta serie se centr
en los retos y lecciones iniciales. Desde entonces, su
implantacin a lo largo de dos administraciones gu-
bernamentales ha producido adelantos importantes
en la bsqueda de la cobertura universal. Al mismo
tiempo, la expansin de la afliacin y el nmero de
intervenciones incluidas en el paquete de benefcios
ha puesto de relieve algunos obstculos y necesidades
insatisfechas.
Este informe analiza el camino hacia la cobertura
universal en salud en Mxico, incluyendo los desafos
actuales y las propuestas de poltica futuras, as como
sus implicaciones globales. La primera parte es una
discusin conceptual sobre la transicin de la seguridad
social, basada en el mercado laboral, a la proteccin
social en salud, que es un derecho universal de acceso
efectivo a la atencin de la salud basado exclusivamen-
te en la ciudadana como criterio de inclusin.
2
En la
segunda parte se describe el diseo y la fase inicial de
la reforma, incluyendo la creacin del SPSS, as como
las condiciones que la motivaron. En la tercera parte
se discute el proceso de implantacin con nfasis en
la generacin de evidencias que permitieron mejorar
el diseo original de la reforma. En la cuarta parte se
analizan los efectos de la reforma, haciendo uso de toda
la literatura publicada y disponible sobre el Seguro
Popular. La quinta parte aborda los xitos y desafos de
la implantacin del SPSS. En la sexta parte se discute
la futura generacin de reformas y las medidas necesa-
rias para reorganizar el sistema mexicano de salud por
funciones, y mejorar la integracin de sus principales
segmentos institucionales para aumentar la efciencia y
garantizar el acceso universal y el ejercicio igualitario
del derecho a la proteccin social en salud. El informe
concluye con una discusin de las lecciones aprendidas
ARTCULO ESPECIAL
en la bsqueda de la cobertura universal y su relevancia
para el resto del mundo.
Cobertura universal de salud y proteccin
social en salud
Si la salud es un derecho verdaderamente universal, es
esencial desvincular el acceso al seguro de salud del em-
pleo formal y adoptar una visin integral de proteccin
social en salud. Esta visin comprende tres dimensiones
principales: (1) la proteccin contra los riesgos para la
salud a travs de actividades de vigilancia, prevencin,
y regulacin; (2) la proteccin de los pacientes a travs
de la garanta de calidad de la atencin mdica, y (3) la
proteccin fnanciera contra las consecuencias econ-
micas de la enfermedad y las lesiones.
15,16
La responsabilidad esencial del Estado es la protec-
cin de sus ciudadanos contra las amenazas o riesgos:
los desastres naturales, la degradacin ambiental, la
inseguridad y las violaciones de la integridad fsica y
los derechos de las personas.
17
Esto incluye la proteccin
fsica, medioambiental, legal y civil.
La proteccin social es una dimensin adicional
de esta responsabilidad esencial, que la Ofcina Inter-
nacional del Trabajo defne como la proteccin que
la sociedad proporciona a sus miembros a travs de
una serie de medidas pblicas.
18
El fn ltimo de la
proteccin social es ampliar las capacidades humanas
que le permiten a los ciudadanos disfrutar plenamente
de sus derechos econmicos, sociales y culturales.
19
La
expansin de estas capacidades ampla la libertad de
las personas, fortalece la cohesin social y promueve el
bienestar individual y de la poblacin.
20
Sin embargo, en muchos pases el derecho a los
servicios de salud es una prestacin laboral a la que
slo tiene acceso la poblacin asalariada. Aunque la
seguridad social tradicional es un componente impor-
tante de la proteccin social y permite el acceso a la
atencin de la salud y a otros programas destinados
a la proteccin de los ingresos familiares, su acceso
est restringido. Por lo tanto, concebir la proteccin
social como una prestacin laboral tiene importantes
limitaciones, tanto para la cobertura universal en salud
como para la expansin de otros benefcios sociales.
Estas limitaciones son especialmente graves en los
pases donde una gran parte de la poblacin es no
asalariada, trabaja por su cuenta o no participa en el
mercado laboral.
21
El movimiento global para la cobertura universal
est promoviendo la transformacin de la atencin a la sa-
lud en un derecho universal, lo que implica una transicin
de la seguridad social tradicional como una prestacin
laboral a la proteccin social universal en salud como
un derecho ciudadano. La traduccin de este derecho
social a la prctica implica un continuo fortalecimiento
de los sistemas de salud para que puedan ofrecer una
cobertura efectiva universal.
En Mxico la transformacin institucional se ha-
bilit mediante el establecimiento del SPSS a travs de
una reforma de salud. La cobertura universal de salud
es sinnimo de proteccin social universal en salud
e incluye un paquete integral de servicios de salud
personales y no personales que abarcan la promocin,
prevencin, tratamiento y rehabilitacin. La proteccin
social se distingue de la seguridad social tradicional
porque no depende de la participacin en el mercado
laboral.
La reforma mexicana: diseo y ejecucin
La reforma de 2003 estableci un sistema que incorpo-
ra las tres dimensiones contenidas en el concepto de
proteccin social en salud: riesgo, paciente y fnanzas.
En concreto, las intervenciones, instituciones y fnancia-
miento de salud pblica estn ofreciendo proteccin
contra los riesgos para la salud; las iniciativas que
mejoran la seguridad del paciente, la efectividad de los
servicios y la capacidad de respuesta del sistema pro-
tegen la calidad de la atencin de la salud, y el Seguro
Popular est ampliando continuamente la proteccin
contra las crisis fnancieras causadas por la enfermedad
y la discapacidad (fgura 1).
Orgenes y precursores de la reforma
Hasta principios del presente siglo, el sistema mexicano
de salud, como la mayor parte en Amrica Latina, era
un sistema segmentado y desigual.
22
En el cuadro I y
en el panel 1 se describen las caractersticas bsicas de
Mxico y de su sistema de salud. La poblacin asegu-
rada reciba atencin mdica a travs de instituciones
federales bien fnanciadas e integradas verticalmente,
mientras que las personas sin seguro reciban atencin
mdica a travs de instituciones pblicas descentrali-
zadas insufcientemente fnanciadas.
25
Cada institucin
pblica era responsable de la rectora, el fnanciamiento
y la prestacin de servicios para su propia poblacin. Al
mismo tiempo, muchas familias recurran a los servicios
costosos y mal regulados del sector privado. Los hogares
incluso aquellos que contaban con seguridad social
pagaban de su bolsillo por la atencin de su salud al
recibir el servicio, exponindose a gastos excesivos.
26
Como es el caso de muchos pases, el acceso regular
a servicios de salud con proteccin fnanciera slo se ga-
rantizaba a los trabajadores asalariados y sus familias a
travs de la seguridad social. Los trabajadores del sector
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
privado formal se atendan en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), mientras que los trabajadores del
Estado reciban atencin en el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE).
26
La poblacin no asalariada (trabajadores por cuenta
propia, subempleados, desempleados y personas fuera
del mercado laboral de forma permanente o temporal
y sus familias) por lo general acceda a los servicios de
salud a travs de la Secretara de Salud bajo un esquema
de asistencia pblica. La atencin a la salud de esta po-
blacin se fnanciaba con asignaciones presupuestarias
residuales e inciertas, y los benefcios no eran explcitos.
Los servicios de salud no eran integrales y las familias
pagaban de su bolsillo, incluso por servicios bsicos y
medicinas.
La descentralizacin de los servicios de la Secretara
de Salud, que se produjo entre 1985 y 2000, deleg a los
estados la responsabilidad de la prestacin de servicios
de salud para la poblacin no asegurada. Sin embargo,
no se contaba con criterios para orientar la asignacin
de los recursos federales y las contribuciones fnancieras
de los estados, ni con cuotas estatales para los servicios
prestados.
27

En 1997 el IMSS aprob una reforma fnanciera
tanto en el rea de salud como en la de pensiones.
28,29

Uno de los propsitos de esta reforma era reducir las
contribuciones sobre la nmina y aumentar la depen-
dencia de los impuestos generales con el fn de reducir
la informalidad. Una consecuencia no intencional fue el
aumento de la inequidad en la asignacin federal de los
recursos para la salud, ya que los impuestos generales
que se cobran a todos los mexicanos se dirigieron hacia
la fuerza laboral asalariada.
Diversas evidencias generadas a lo largo de una
dcada impulsaron a la Secretara de Salud a centrarse
en los aspectos fnancieros de una posible reforma. A
principios de los aos noventa del siglo pasado, las pri-
meras cuentas nacionales de salud generaron resultados
sorprendentes: ms de 50% del gasto en salud era priva-
do. Esto mostraba una dependencia excesiva del gasto
de bolsillo, que es inefciente e inequitativo y expone a
los hogares, especialmente a los pobres y no asegurados,
a gastos de salud catastrfcos y empobrecedores.
25,30-32

Por esta razn, Mxico tuvo un desempeo defciente
en el rubro de justicia en el fnanciamiento en el Informe
sobre la Salud en el Mundo 2000.
33
A pesar de que los altos gastos catastrfcos ponan
en evidencia la exclusin de los pobres de los seguros
prepagados y la proteccin fnanciera, las familias de
todos los niveles de ingresos, incluyendo aquellas que
contaban con seguridad social, buscaron un mayor acce-
so a servicios de alta calidad. Por lo tanto, los gastos de
bolsillo eran una funcin del racionamiento implcito a
travs de tiempos de espera, escasez de medicamentos,
acceso incompleto a los paquetes de servicios cubiertos
FIGURA 1. DIMENSIONES DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Instrumentos de poltica
de la reforma mexicana
Nueva agencia de salud pblica
Programa de tarjetas de salud
con perspectiva de gnero
y ciclo de vida
Fondo para Servicios de Salud
Comunitarios
Cruzada Nacional por la
Calidad
Seguro Popular:
- Fondo de Aportaciones para
los Servicios de Salud a la
Persona
- Fondo de Proteccin
contra Gastos Catastrficos
Dimensin
Proteccin
contra riesgos
para la salud
Proteccin
del paciente
Proteccin
financiera
Acciones principales
Vigilancia epidemiolgica
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedades
Atenuacin del riesgo
Garanta de calidad
- Seguridad
- Efectividad
- Trato adecuado
Seguro de salud integrado
Proteccin
social
en salud
ARTCULO ESPECIAL
Cuadro 1
CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS BSICAS, SOCIOECONMICAS Y DE SALUD, MXICO, 2000-2010
2000 2004 2008 2010
Demogrcas
Poblacin total (millones) 98.4 103.0 106.7 112.3
Poblacin menor de cinco aos (% del total) 11.6 10.5 9.8 9.4
Poblacin con 65 o ms aos (% del total) 4.7 5.1 5.6 6.2
Esperanza de vida al nacer (aos) 74.0 74.5 75.1 75.4
Tasa de fecundidad (nacidos vivos por mujer) 2.4 2.2 2.1 2.1
Poblacin en zonas rurales (%)* 25.2 23.7 21.9 23.2
Socioeconmicas
PIB per cpita, PPA (constantes de 2005 internacional)
11 852.7 11 950.3 12 892.8 12 440.9

PIB crecimiento anual (%)
6.6 4.1 1.2 5.5

ndice de Gini
51.9 46.1 48.3 50.9

Nivel de pobreza tomando como referencia la lnea de pobreza nacional (% de la poblacin)
#
53.6 47.2 47.7 51.3
Nivel de pobreza tomando como referencia dos dlares por da (PPA; % de la poblacin) 15.1 7.6 5.2 5.7
Tasa de participacin de los jvenes en la fuerza de trabajo (% de la poblacin con 15 aos o ms)
&
60.3 60.6 61.8 61.7
Tasa de conclusin de educacin primaria, total (% del grupo de edad relevante)
98.0 99.0 104.0 NA

De salud
Mortalidad infantil (tasa por cada 1 000 nacidos vivos) 18.2 17.6 15.2 14.1
Mortalidad de nios menores de cinco aos (muertes por cada 1 000 nacidos vivos) 28.5 20.5 17.9 16.8
Mortalidad asociada con enfermedades transmisibles, materna, perinatal y asociada con nutricin (%) 15.4 13.4 11.6 10.8
Mortalidad por enfermedades no transmisibles (%) 70.7 73.8 75.3 74.8
Tasa de prevalencia de anticonceptivos (% de mujeres entre 15 y 49 aos)
70.0 73.0 72.5 NA

PIB= Producto Interno Bruto
PPA= Paridad de Poder Adquisitivo
ND= no disponible
* Poblaciones en localidades con menos de 2 500 habitantes
PIB convertido a dlares internacionales usando tasas de PPA
Tasa de crecimiento porcentual anual del PIB a precio de mercado basada en divisa local constante. Conjuntos basados en 2000 dlares constantes.
Mide la distribucin del ingreso de personas u hogares dentro de una economa. Mide el grado en que se desva de una distribucin perfectamente equitativa.
Un ndice de Gini de 0 representa igualdad perfecta, mientras que un ndice de 100 supone desigualdad perfecta
#
Tasa de pobreza medida como el porcentaje de la poblacin que vive por debajo de la lnea de pobreza patrimonial denida por el Consejo Nacional de
Evaluacin de Poltica Social (Coneval). Coneval describe la pobreza patrimonial como insuciencia de los ingresos disponibles para comprar la canasta
bsica, as como hacer los gastos necesarios en salud, ropa, hogar, transporte y educacin, incluso si los ingresos totales del hogar fueron utilizados slo
para la compra de estos bienes y servicios
&
La tasa de participacin de la fuerza laboral es la proporcin de la poblacin con un mnimo de 15 aos que es econmicamente activa
Nmero de nuevos participantes en el ltimo ao de educacin primaria, independientemente de la edad, expresado como porcentaje de la poblacin total
de la edad de entrada terica en el ltimo ao de escuela primaria. Este indicador tambin se conoce como tasa bruta de admisin al ltimo ao de educacin
primaria. La tasa puede pasar de100% porque hay nios cuya edad est por encima o por debajo del lmite, y hay quienes entran a la escuela primaria a muy
temprana edad o muy tarde o repiten el curso
Tasas de prevalencia de anticonceptivos en el porcentaje de mujeres usuarias o cuya pareja sexual utiliza cualquier forma de anticoncepcin, y se mide en
mujeres casadas entre 15 y 49 aos de edad. Para la fuente de datos, vase el apndice en web del artculo original publicado en Lancet
y mala calidad de la atencin.
5
Irnica y desafortuna-
damente, gran parte de este gasto fue a parar a manos
de los proveedores privados que ofrecan servicios no
regulados de baja calidad.
En resumen, la reforma de 2003 fue motivada en
gran medida por los desequilibrios que requeran de
una armonizacin fnanciera de los proveedores p-
blicos. Adems, antes de 2003, el sistema se caracteriz
por el reducido gasto total en salud, el predominio del
gasto privado de bolsillo, la asignacin inequitativa de
recursos pblicos entre asegurados y no asegurados y
entre estados, la desigual contribucin estatal al fnan-
ciamiento de la salud, y la inversin insufciente en
equipamiento e infraestructura.
9
Estos desequilibrios,
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
tpicos de muchos pases de ingresos bajos y medios,
impidieron que el sistema de salud pudiera enfrentar
los desafos del envejecimiento y la presencia creciente
de las costosas enfermedades crnicas y las lesiones.
La creacin del SPSS implic una importante refor-
ma legislativa centrada en la reestructuracin fnanciera
para corregir estos desequilibrios. La ley, aprobada por
una amplia mayora del Congreso en abril de 2003, entr
en vigor en 2004.
9,34
El objetivo general de la reforma de 2003 era lograr
la cobertura universal mediante la inclusin de ms de
50 millones de mexicanos que haban sido excluidos de
la seguridad social pblica. El objetivo de la cobertura
universal implicaba el compromiso de aumentar el gasto
en salud en un punto porcentual del producto interno
bruto (PIB), principalmente a travs de la movilizacin
de recursos pblicos. La Ley General de Salud estableci
un periodo de transicin hasta 2011, que despus se
ampli a 2012, para un proceso gradual de afliacin y
de ampliacin de la capacidad para absorber los recur-
sos adicionales. El Seguro Popular garantiz por ley
el acceso a un paquete explcito y amplio de servicios
esenciales, as como a un paquete de intervenciones ms
costosas y especializadas asociadas con enfermedades
y condiciones de salud especfcas.
Innovaciones para promover la proteccin de los pacientes
y combatir los riesgos para la salud
La reforma fnanciera se complement con medidas de
fortalecimiento de la oferta que incluyeron una refor-
ma de la gestin hospitalaria, planes para mejorar el
suministro de medicamentos, sistemas de informacin
orientados a resultados, un plan maestro de infraestruc-
tura en salud y la evaluacin de tecnologas.
La salud pblica tambin se fortaleci a travs de
los siguientes instrumentos: (1) un fondo para servicios
comunitarios; (2) un conjunto de cartillas para la promo-
cin de la salud y la prevencin de enfermedades (pa-
recidas a las cartillas de vacunacin) con perspectiva de
gnero y ciclo de vida; (3) una reorganizacin completa
de las actividades regulatorias a travs de la creacin
de una nueva agencia de salud pblica, la Comisin
Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
(Cofepris), encargada de vigilar la seguridad y efcacia
de los nuevos medicamentos y dispositivos mdicos, la
regulacin de la seguridad alimentaria, la aplicacin de
las normas medio ambientales y de salud ocupacional, y
el control de la comercializacin de sustancias peligrosas
como el alcohol y el tabaco, y (4) mayores inversiones en
salud pblica para mejorar la seguridad a travs de la
vigilancia epidemiolgica y la mejora de la capacidad de
respuesta a emergencias, desastres naturales, pandemias
y actos de bioterrorismo.
35
La creacin de la Cofepris fue clave en el fortaleci-
miento de la funcin rectora de la Secretara de Salud.
Un ejemplo es el diseo y la implantacin de medidas
para el control del tabaco, que incluyen la prohibicin
de la publicidad en medios de comunicacin, la crea-
cin de una Ley General para el Control del Tabaco
y el aumento de los precios de este producto. Las
inversiones en materia de vigilancia epidemiolgica,
laboratorios estatales de salud pblica y preparacin
frente a posibles contingencias fueron cruciales para
enfrentar la crisis de la gripe H1N1 de 2009.
36,37
Otro elemento fundamental en el fortalecimiento
de la rectora fue la ampliacin de las funciones del
Consejo de Salubridad General, un rgano colegiado en
el que participan representantes de todo el sector de la
salud y cuyo presidente es designado por el Presidente
Panel 1
VISIN GENERAL DE MXICO, 2000-2010
La poblacin de Mxico creci de 98 millones a 112 millones entre 2000 y 2010. En vista del proceso de transicin demogrca, la fecundidad dis-
minuy y lleg a un nivel cercano al de reemplazo, la proporcin de la poblacin de cinco aos y menos cay por debajo de 10% y la poblacin de
edad avanzada aument de 4.7 a 6.2%.
En general, los indicadores de salud mejoraron de manera consistente a lo largo de la dcada. La esperanza de vida se elev a ms de 75 aos de
edad, la mortalidad infantil se redujo de 18.2 a 14.1 muertes por cada 1000 nacidos vivos y la mortalidad en nios menores de cinco aos disminuy
de 28.5 a 16.8 muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
Mxico ha pasado por una transicin epidemiolgica acelerada, polarizada y prolongada.
23
La carga de la enfermedad se ha orientado hacia las
enfermedades no transmisibles y las lesiones que representaban menos de un tercio de la mortalidad en 1950, 85% en 2000 y casi 90% en 2010.
A pesar de la crisis econmica de la ltima parte de la dcada, el producto interno bruto (PIB) per cpita creci 5% en trminos reales. En 2008
la tasa de crecimiento se redujo a 1.2% y fue negativa en 2009 (-6.2%). La proporcin de la poblacin que vive en condiciones de pobreza disminuy
entre 2000 y 2010. Sin embargo, durante los periodos intermedios de crisis, la pobreza aument. El coeciente de Gini mejor de manera similar y
luego se agrav con la crisis.
La recuperacin de la crisis ha sido impresionante.
24
En 2010 el PIB creci 5.5% y alcanz 3.9% en 2011.
ARTCULO ESPECIAL
de la Repblica. El Consejo estaba encargado de defnir
y actualizar el paquete de intervenciones de alto costo,
la certifcacin de los proveedores de atencin de la
salud y, ms recientemente, el diseo de estrategias de
prevencin de enfermedades no transmisibles.
38
El programa central en materia de proteccin del
paciente fue la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud. El propsito de este programa era
mejorar la seguridad del paciente y el trato que reciban
los usuarios, coordinar la acreditacin de unidades y la
certifcacin de los proveedores de servicios, poner en
marcha iniciativas para mejorar la calidad, medir la cali-
dad tcnica e interpersonal, y llevar a cabo evaluaciones
comparativas del desempeo de estados e instituciones
de salud.
39
Otra innovacin importante fue la creacin del
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
(Cenetec) en 2004. Este centro produce informacin y
facilita el uso de evidencias para la inversin y el uso de
las tecnologas mdicas, y coordina el diseo de guas de
prctica clnica. Cenetec ha alcanzado reconocimiento
internacional y es un centro colaborador de la OMS.
Innovaciones para promover la proteccin fnanciera
Dentro de las innovaciones fnancieras introducidas por
el SPSS destaca la separacin del fnanciamiento de los
servicios personales y los relacionados con bienes pbli-
cos (incluyendo los servicios de salud no personales).
40

Esta separacin se introdujo para proteger los servicios
de salud pblica, que tienden a correr peligro en las
reformas que amplan la cobertura de seguros.
41
Los fondos de toda la poblacin sin acceso a la
seguridad social se agregaron y se dividieron en cuatro
componentes: (1) rectora, informacin, investigacin
y desarrollo; (2) servicios de salud comunitarios; (3)
servicios esenciales de salud personales o clnicos y
(4) intervenciones de salud catastrfcas de alto costo
(cuadro II).
El presupuesto regular de la Secretara de Salud
fnancia la actividades de rectora, la investigacin, la
generacin y difusin de informacin, y el desarrollo
de los recursos humanos. El Fondo de Servicios de
Salud Comunitarios cubre la promocin de la salud,
las campaas de vacunacin, la prevencin primaria,
la deteccin temprana, la vigilancia epidemiolgica, y
las actividades de control y proteccin de riesgos. Para
evitar la erosin de los fondos a medida que avanza la
reforma, los servicios cubiertos se defnen explcitamen-
te y se amplan ao con ao, aunque el fnanciamiento
est sujeto a una negociacin presupuestaria anual.
El fnanciamiento de los servicios personales o cl-
nicos, por el contrario, se basa en una lgica de seguro
pblico centrado en la agregacin de riesgos, contribu-
ciones en funcin de la capacidad de pago, subsidios
progresivos fnanciados con impuestos generales y el
derecho explcito a un conjunto de intervenciones de
salud.
21
El instrumento diseado por la reforma para el
fnanciamiento de estos servicios es el Seguro Popular.
El derecho explcito a un paquete de servicios es-
pecfcos constituye un hito. Los recursos que sustentan
el rgimen de seguro se dividen entre un conjunto de
intervenciones esenciales que se prestan en el mbito
ambulatorio y los hospitales generales fnanciado a
travs del Fondo de Aportaciones para los Servicios de
Salud a la Persona (FASSP) y un paquete de alto costo,
que incluye las intervenciones que prestan proveedores
especializados y que se fnancia a travs del Fondo de
Proteccin contra Gastos Catastrfcos (FPGC, panel
2).
10
Recientemente se aadi a estos benefcios una
Cuadro II
FONDOS DEL SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD POR TIPO DE BIENES DE SALUD
Fondo
Bienes pblicos
Rectora Presupuesto regular de la Secretara de Salud
Informacin, investigacin y recursos humanos Presupuesto regular de la Secretara de Salud
Servicios de salud comunitarios Fondo para Servicios de Salud Comunitarios
Servicios personales de salud
Servicios esenciales de salud (Seguro Popular) Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona
Servicios de salud para nios y recin nacidos Seguro Mdico para una Nueva Generacin*
Servicios especializados y de alto costo Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos
Adaptado de Frenk J y colegas
* Para la fuente de datos, vase el apndice en web del artculo original publicado en Lancet
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
Panel 2
COBERTURA FINANCIERA Y PRESTACIN DE SERVICIOS PARA INTERVENCIONES CATASTRFICAS
El Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) cubre intervenciones costosas y especializadas a travs del Fondo de Proteccin contra Gastos Ca-
tastrcos (FPGC) haciendo uso de 8% de los recursos anuales asignados al Seguro Popular, que pueden complementarse a travs de contribuciones
para nes especcos. Estos recursos se gestionan a travs de un deicomiso administrado a nivel federal por la Comisin Nacional de Proteccin
Social en Salud (CNPSS), agencia responsable de la implantacin y operacin del Seguro Popular. Las intervenciones sujetas a cobertura provienen de
una lista de intervenciones identicadas previamente por el Consejo de Salubridad General como aquellas que pueden ser nancieramente catastr-
cas para un paciente individual. La CNPSS reembolsa a los proveedores con tarifas preestablecidas para cada intervencin. Slo las intervenciones
explcitamente cubiertas por el fondo y entregadas por proveedores certicados son susceptibles de reembolso.
La creciente complejidad de la evolucin y funcionamiento del FPGC se reeja en el nmero de intervenciones cubiertas y la cantidad de casos.
La asignacin presupuestaria anual para el FPGC ha aumentado ms de 12 veces entre 2004 y 2011 con el crecimiento del nmero de aliados. En
2011 los recursos asignados a este fondo asciendieron a 700 millones de dlares y siguen aumentando.
42-44
En 2004 slo seis intervenciones relacionadas con cuatro enfermedades (VIH/SIDA, cncer crvicouterino, leucemia linfoblstica aguda en nios
y adolescentes, y ciruga de cataratas) estaban cubiertas. Para nales de 2011 la cifra haba llegado a 57 intervenciones con una expansin planicada
ya para el ao 2012. Las intervenciones cubiertas actualmente estn asociadas con un conjunto cada vez mayor de enfermedades y trastornos de
salud que incluyen, entre otros, todos los cnceres de la infancia, mama, cuello del tero, prstata y testicular, trasplante de crnea, infarto agudo
de miocardio en adultos menores de 60 aos, y las malformaciones congnitas y adquiridas susceptibles de ciruga. El nmero total de casos reem-
bolsados por ao aument de 2 661 en 2004 a 172 945 en 2011.
42-44
En este ltimo ao las mayores cuotas del presupuesto correspondieron a los
antirretrovirales contra el VIH (alrededor de 40%), cncer de mama (cerca de 25%) y cuidados intensivos neonatales (alrededor de 15%).
44
serie de intervenciones dirigidas especfcamente a los
nios y recin nacidos, que incluye nuevas vacunas, y
que se agrupan bajo el trmino Seguro Mdico para una
Nueva Generacin (SMNG).
Las diferencias en salud o estatus socioeconmico
no se toman en consideracin y las clusulas sobre
preexistencias estn prohibidas en el proceso de aflia-
cin. Esto elimina la seleccin de riesgos basada en las
necesidades de salud. De acuerdo con la nueva ley, los
paquetes de intervenciones esenciales y de alto costo
deben ampliarse progresivamente.
45
Al incrementarse
el fnanciamiento fue posible combinar la cobertura ho-
rizontal de un nmero cada vez mayor de benefciarios
con la expansin vertical de las intervenciones y los
derechos (fgura 2).
La arquitectura fnanciera del Seguro Popular se
dise para aumentar la equidad en la aplicacin de los
fondos federales entre las poblaciones con y sin seguri-
dad social. De hecho, esta arquitectura se armoniz con
la del IMSS producto de la reforma de 1997.
46
En 2007,
el ISSSTE tambin se reform y reestructur siguiendo
criterios similares. Como resultado, las contribuciones
son parecidas en las tres instituciones, lo que allana
el camino para la creacin de un fondo de salud y un
pagador nicos.
Al igual que el IMSS y el ISSSTE, el fnanciamiento
del Seguro Popular es tripartito. En ausencia de un
patrn, la responsabilidad fnanciera bsica recae en
los gobiernos federal y estatales. El gobierno federal
hace una contribucin social de aproximadamente 70
dlares (847 pesos mexicanos) por persona. Adems de
esta contribucin, junto con los gobiernos estatales, hace
una contribucin solidaria. En promedio, la contribu-
cin solidaria federal es 1.5 veces la contribucin social,
mientras que la contribucin solidaria estatal asciende
a la mitad de la contribucin social. El afliado tambin
contribuye en funcin de sus ingresos, aunque la ley exi-
me a los hogares ms pobres. Originalmente los hogares
de los dos deciles de menor ingreso no contribuan y
ahora los hogares no contributivos son los que se ubi-
can dentro de los cuatro deciles de menor ingreso. Las
familias de los deciles IV-VII que cuentan con una mujer
embarazada o un nio pequeo tampoco contribuyen.
El fnanciamiento a los estados depende de la de-
manda ya que se determina en gran parte por la afliacin
al Seguro Popular. La aportacin federal se asigna a los
estados mediante el uso de una frmula basada en las
personas afliadas, las necesidades de salud y el desem-
peo. Esta frmula legalmente obligatoria constituye una
innovacin respecto al presupuesto anterior inercial y
subjetivo que dependa de negociaciones polticas.
La afliacin de los segmentos ms pobres de la
poblacin, que residen tanto en zonas rurales como
urbanas, la facilit la existencia de Oportunidades, un
programa social de gran escala que ofrece transferencias
monetarias condicionadas.
8
Este programa naci en 1997
y cubre a 5.8 millones de familias, la mayora pobres.
47
Adems, los estados tienen el incentivo para afliar a
toda la poblacin para ampliar sus presupuestos.
Implantacin de la reforma de salud
en Mxico
Las reformas de los sistemas de salud no son procesos
lineales. Como fue el caso de Mxico, la continua refor-
mulacin de las polticas basada en evidencias estimula
ARTCULO ESPECIAL
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
SMNG FPGC FASSP PAI PSC
N
m
e
r
o

d
e

i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
o
n
e
s
SMNG
y Seguro
Popular
FPGC
Seguro
Popular
22
6
63
83
6
65
6
176
8
65
17
198
12
65
57
198
12
65
49
189
12
65
49
189
12
65
49
184
6
65
20
206
12
65
57
110
108 116
128
128
131
Para la fuente de datos, vase el apndice en web del artculo original publicado en Lancet
SMNG: Seguro Mdico para una Nueva Generacin (nios nacidos despus del 1
o
de diciembre de 2006 y hasta cinco aos de edad)
FPGC: Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrcos
FASSP: Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona
PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones
PSC: Paquete de Salud Comunitaria
FIGURA 2. EVOLUCIN DE LA COBERTURA VERTICAL: NMERO ACUMULADO DE INTERVENCIONES CUBIERTAS POR EL SEGURO PO-
PULAR, EL FONDO DE PROTECCIN CONTRA GASTOS CATASTRFICOS, EL FONDO PARA SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIOS Y
EL SEGURO MDICO PARA UNA NUEVA GENERACIN, 2004-2012
y gua su aplicacin. Por ejemplo, el SMNG, que se lanz
en diciembre de 2006, fue un programa focalizado del
gobierno del presidente Felipe Caldern y constituy un
gran respaldo al Seguro Popular. De hecho, el SMNG
se convirti en un instrumento efcaz y polticamente
relevante para hacer crecer el SPSS.
El SMNG teji nuevas oportunidades en el tapiz
de los benefcios cubiertos y de los benefciarios, y se
constituy en un complemento importante del FPGC
y el Seguro Popular. El FPGC se bas en la cobertura
acelerada de las enfermedades e intervenciones espec-
fcas y el Seguro Popular gener una expansin gradual
horizontal de la cobertura por grupos de poblacin,
mientras que el SMNG utiliz ambas plataformas en
un enfoque diagonal.
El SMNG gener un fnanciamiento adicional que
permiti la ampliacin del fondo catastrfco para los
recin nacidos y los nios menores de cinco aos y ace-
ler la cobertura del Seguro Popular para las familias
de esos nios. En 2007 se aadieron 110 intervenciones
para los recin nacidos. Para 2012, el programa ya cubra
131 intervenciones y haba crecido seis veces para afliar
a 5.9 millones de nios (fgura 2). El SMNG se ha visto
reforzado por la educacin selectiva y la sensibilizacin
en temas como la lactancia materna y la estimulacin
infantil temprana. El fnanciamiento proporcionado por
el SMNG fue esencial para la universalizacin de las
vacunas conjugadas contra rotavirus y neumococo.
Otra actualizacin importante fue la reformulacin
de la unidad de reembolso por parte del Seguro Popular
al cambiar el criterio de familiar a individual. Hasta
2010, la defnicin de la unidad familiar inclua el jefe
de la familia, el cnyuge o pareja, los hijos (menores
de 18 aos, estudiantes o discapacitados), y los padres
mayores de 64 aos. Esta defnicin de la unidad fami-
liar permiti la afliacin de las personas mayores de 18
aos dentro de la misma casa como unidades familiares
unipersonales. Las auditoras del padrn mostraron un
nmero de familias unipersonales y pequeas inscritas
mayor al esperado.
48
En algunos estados se llegaba al
extremo de dividir a las familias que viven en una misma
casa para aumentar el nmero de afliados y, en conse-
cuencia, la transferencia de recursos federales, poniendo
en riesgo la salud fnanciera del Seguro Popular.
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
Adems, el fnanciamiento para la reforma se calcul
sobre la base de un tamao promedio de familia nuclear
de 4.3 miembros, lo que no captaba los descensos con-
tinuos o variaciones en el tamao de la familia en todos
los estados. Como resultado, la asignacin por persona
fue mayor para los estados ms ricos, donde el tamao
promedio de la familia es menor que en los estados ms
pobres, lo que contribuy a las desigualdades.
49
La unidad de fnanciamiento se redefni en 2010 a
travs de una modifcacin de la Ley General de Salud,
y pas de ser una cpita por familia a una cpita por
persona inscrita. Con la ley revisada, el ritmo de aflia-
cin gan impulso.
50
Adems se estableci un fondo
de compensacin especial para permitir la transicin
de aquellos estados en los que las nuevas normas de
reembolso requeran grandes ajustes presupuestarios.
Sin embargo, la cobertura universal result inal-
canzable en 2010. Esto se debi en parte a la crisis eco-
nmica y a la epidemia de gripe H1N1 que redirigieron
recursos originalmente destinados al Seguro Popular a
la compra de vacunas contra la gripe y medicamentos
antivirales, y al apoyo de otras medidas para hacer
frente a la epidemia. A esto habra que agregar los pro-
blemas para afliar a ciertos grupos de poblacin, como
las personas de altos ingresos y la poca capacidad de
oferta en los entornos rurales. Como resultado, la lnea
de tiempo y presupuesto para alcanzar la cobertura
universal se extendi de diciembre de 2010 a diciembre
de 2011.
50
Otro ajuste importante fue la implantacin de los
controles de gastos para los estados. Los 32 gobiernos
estatales son responsables de gastar 89% de los recursos
totales del Seguro Popular para fnanciar la entrega del
paquete bsico de intervenciones de salud. En los acuer-
dos frmados entre el gobierno federal y cada estado se
establecieron normas claras sobre la transferencia anual
y la asignacin de los recursos. Debido al alto grado de
heterogeneidad en el uso de recursos entre estados,
51
desde 2008 las regulaciones para el uso de los recursos
federales y los acuerdos anuales de servicio limitan los
gastos por partidas. Los estados pueden gastar un mxi-
mo de 40% de la asignacin federal total en personal y
30% en medicamentos, materiales y otros insumos.
Tambin fue necesario regular los precios de com-
pra de medicamentos ya que haba grandes variaciones
incluso para medicamentos genricos que no podan
explicarse por las condiciones del mercado local o los
volmenes ofertados.
52
Esto oblig a un mayor segui-
miento de las compras, la integracin de la informacin
y el diseo de mejores directrices para la adquisicin
efciente de los medicamentos por parte de los estados.
Se establecieron asimismo precios de referencia y como
consecuencia los estados ya no pueden comprar medi-
camentos con fondos federales a precios que estn ms
de 20% por encima de este nivel. Para los medicamen-
tos con patente, los estados pueden benefciarse de los
precios negociados por la Secretara de Salud federal, el
IMSS y el ISSSTE. Algunos estados, sin embargo, siguen
comprando a precios muy por encima de los precios
de referencia, lo que sugiere la necesidad de mejoras
adicionales en los mecanismos de compra.
53
La corresponsabilidad el ejercicio de los derechos
y el cumplimiento de las obligaciones es un elemento
clave de la reforma mexicana. En el diseo inicial de la
reforma, el principal instrumento de corresponsabilidad
era el cofnanciamiento familiar. Conforme avanz el
proceso de afliacin se hizo evidente que slo unos
pocos afliados alrededor de 1% de las familias a fnales
de 2011 estaban pagando la cuota familiar.
44
Una nueva modalidad de corresponsabilidad se
introdujo a travs de la promocin de la salud y una
estrategia de chequeos del bienestar. Consulta Segura
es una parte integral de la respuesta del gobierno
mexicano dirigida a incrementar la cobertura de in-
munizaciones y enfrentar los factores de riesgo ms
importantes, incluyendo los comportamientos no sa-
ludables (consumo de tabaco y alcohol), la obesidad y
la hipertensin arterial para as prevenir enfermedades
crnicas y catastrfcas.
54
El examen mdico es obligatorio al momento de
la afliacin o la reafliacin y por lo tanto anima a los
benefciarios a invertir en el mantenimiento de su propia
salud. Est diseado para completarse en 10 minutos y
se integra al proceso de afliacin, que normalmente se
lleva a cabo en un hospital local o en las clnicas donde
se han establecido los mdulos.
El objetivo de esta estrategia es construir un perfl
de riesgo de cada benefciario, promover un cambio de
la atencin curativa a la atencin preventiva, y generar
un registro y un sistema para la deteccin temprana de
enfermedades. La estrategia cuenta con cinco compo-
nentes: privacidad protegida con contrasea; registro
de huellas dactilares de todos los benefciarios mayores
de 10 aos de edad; deteccin bsica de riesgos para la
salud; atencin mdica dirigida en respuesta a los re-
sultados del control, y sistema de informacin en salud
integrado til para el desarrollo de futuros registros de
salud electrnicos. Consulta Segura se ha expandido rpi-
damente y ya cuenta con ms de 11 millones de personas
registradas y casi 5 millones de exmenes realizados.
Las previsiones presupuestarias para la preven-
cin primaria tambin se han reforzado. A partir de
2008, los presupuestos anuales obligan a los estados a
invertir 20% de todos los fondos del Seguro Popular en
prevencin, lo que complementa el fondo de salud para
la comunidad gestionado por el gobierno federal.
54
ARTCULO ESPECIAL
Cuadro III
EVOLUCIN DE LOS DESEQUILIBRIOS FINANCIEROS DEL SECTOR SALUD, MXICO 2000-2010
Indicador 2000 2004 2010
Nivel Gasto en salud como porcentaje del PIB 5.1% 6.0% 6.3%
Origen Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud 50.9% 51.7% 47.1%
Distribucin Relacin del gasto pblico per cpita entre aqullos cubiertos por la seguridad social
y aqullos sin seguridad social 2.1 a 1.0 2.1 a 1.0 1.2 a 1.0
Distribucin Relacin del gasto en salud federal per cpita en el estado con el valor ms alto
y el estado con el valor ms bajo 6.1 a 1.0 4.3 a 1.0 3.0 a 1.0
Contribucin estatal Variabilidad en las contribuciones del estado al nanciamiento de la atencin
a la salud (coeciente de variacin) 1.0 0.8 0.7
Asignacin de fondos Porcentaje del presupuesto de la SS dedicado a inversin 3.3% 3.1% 4.4%
PIB= Producto Interno Bruto
SS= Secretara de Salud
Panel 3
ANLISIS BIBLIOMTRICO Y BASES DE DATOS
Para documentar el progreso en los objetivos instrumentales e intrnsecos del Seguro Popular se hicieron bsquedas en Medline, PubMed y Google
Scholar con las palabras clave Seguro Popular, Sistema de Proteccin Social de Salud y Seguro Popular de Salud. A travs de esta bsqueda se
identicaron 533 documentos. En un segundo ltro se aadi Mxico y efectos o impacto, que redujo el tamao de la lista a 184 documentos.
Aunque podra haber trabajos inditos, se puede armar que hay 83 artculos disponibles en revistas con revisin de pares, 27 internacionales y 56
nacionales.
Los 58 documentos que analizan los efectos o impactos del Seguro Popular se clasicaron atendiendo a los criterios del marco de la OMS 2000
para la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud.
33
Siete estudios analizan los impactos sobre las condiciones de salud, cuatro sobre el trato
adecuado y diez sobre la proteccin nanciera. En otros tres se examinan los efectos en la rectora, 11 en el nanciamiento, tres en la generacin
de servicios, 14 en los insumos y servicios, y seis ms en otros sectores, especcamente el mercado laboral.
Adems, se accedi a varias bases de datos de forma directa o a travs de la informacin utilizada en evaluaciones peridicas solicitadas por la
Secretara de Salud. Estas bases de datos incluyen la Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares,
55
la Encuesta Nacional de Dinmica Demogrca
(ENADID)
56
y la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).
57
Para la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin se revisaron los datos de
2000, 2006 y 2012, aunque de la encuesta de 2012 slo se dispona de estimaciones a nivel nacional porque era reciente.
Tambin se analizaron los datos de reportes administrativos y las evaluaciones llevadas a cabo por la Secretara de Salud. Estos datos incluyeron
una tercera ronda de evaluacin del Seguro Popular publicada solamente en informes de dicha secretara.
58
Se trata de datos parciales (debido a
problemas de desgaste de la muestra) tiles para el seguimiento de la evaluacin experimental llevado a cabo en el periodo 2005-2006.
59
La mayora de los estudios y datos disponibles ofrecen resultados descriptivos; adems, algunos de los datos slo estn disponibles a nivel
nacional y la mejora general no puede atribuirse exclusivamente al Seguro Popular. Aunque no sea reciente y slo abarca once meses del Seguro
Popular, la evaluacin experimental de 2005-2006 permite hacer atribuciones causales.
59
Tambin se cuenta con varios estudios que utilizan tcnicas
economtricas para analizar los resultados y la causalidad.
60-63
La disponibilidad de datos, y en particular de la ENSANUT 2012, debe generar un nuevo grupo de estudios. Adems, una nueva ronda de la eva-
luacin 2005-2006 junto con un anlisis economtrico ms detallado de la evaluacin de seguimiento de 2008
58
podra arrojar luz sobre los avances
del Seguro Popular.
Efectos de la reforma
En esta seccin se discuten los efectos de la reforma sobre
indicadores de estructura y proceso, incluyendo los del
mercado laboral, desarrollo econmico y fnanciamien-
to. Tambin se discuten los impactos en la cobertura
efectiva, el estado de salud, el trato adecuado y la pro-
teccin fnanciera.
55
Las evidencias de investigaciones
publicadas y datos recopilados recientemente por el
gobierno mexicano se presentan en el panel 3.
Disponibilidad, distribucin y asignacin
de recursos fnancieros
Las cifras de las cuentas nacionales de salud hablan de
una mejora en los desequilibrios fnancieros (cuadro
III). El gasto total en salud creci de 4.4% del PIB en
1990 a 5.1% en 2000 y 6.3% en 2010.
64
El gasto total en
salud per cpita aument en dlares de paridad de
poder adquisitivo (USDppa) de 508 en 2000 a 959 en
2010, mientras que el gasto pblico en salud per cpi-
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
ta se increment de 237 a 469 USDppa en ese mismo
periodo.
Las brechas entre gasto pblico y privado estn
empezando a cerrarse. El gasto pblico como porcentaje
del gasto total en salud aument de 46.6% en 2000 a
48.9% en 2010.
64
Los recursos pblicos adicionales se han destinado
principalmente a instituciones que atienden a la pobla-
cin previamente no asegurada. Entre 2000 y 2010 el
presupuesto de la Secretara de Salud aument 142% en
trminos reales, mientras que los presupuestos del IMSS
y el ISSSTE crecieron 42 y 103%, respectivamente. Esto
redujo las brechas entre los mexicanos que cuentan con
seguridad social y los que no. La razn del gasto pblico
per cpita se redujo de 2.1 en 2000 a 1.2 en 2010.
65,66
La asignacin de los recursos federales entre los
estados tambin ha mejorado. En 2000 la diferencia entre
el estado que reciba la mayor asignacin de recursos
federales per cpita y el estado menos favorecido fue de
6.1 a 1; en 2010 era de 3 a 1 (cuadro III). Las variaciones
en las contribuciones estatales para el fnanciamiento
se redujeron ligeramente, como lo demuestra la pe-
quea cada en el coefciente de variacin entre 2000 y
2010.
67
Adems, la proporcin del gasto pblico total
fnanciado por los estados ha aumentado lenta pero
consistentemente desde la creacin del Seguro Popular.
68

Por ltimo, los recursos dedicados a la inversin han
aumentado en trminos absolutos. Como proporcin
del presupuesto de la Secretara de Salud, la inversin
creci de 3.3% en 2000 a 4.4% en 2010.
69
Mercados laborales y desarrollo econmico
Una de las preocupaciones sobre el Seguro Popular es
si ha estimulado a ciertos sectores de la fuerza laboral a
evadir impuestos y cotizaciones a la seguridad social, lo
que podra poner en riesgo el crecimiento econmico a
largo plazo. Los estudios llevados a cabo para analizar
este tema sugieren que el riesgo es pequeo y la pre-
ocupacin est mal formulada.
15
Conceptualmente, el
trabajo no asalariado no es equivalente a informalidad,
que a su vez se ha considerado tipicamente como sin-
nimo de evasin del sector formal, el empleo asalariado
y los impuestos.
70
El Seguro Popular se dirige a todos
los trabajadores no asalariados que no pueden acceder
a la seguridad social porque no tienen un patrn. Este
grupo es mucho ms grande que el correspondiente a la
poblacin informal; incluye a los trabajadores indepen-
dientes, a los profesionales y a los trabajadores agrcolas,
as como aquellos que no participan en la fuerza laboral
(como las amas de casa y los ancianos).
15
La mayor parte de los trabajos indican que el efecto
del Seguro Popular en el empleo asalariado y formal es,
a la fecha, inexistente, pequeo o limitado a subgrupos
especfcos de la poblacin.
71-77
Slo dos de los nueve
estudios disponibles encontraron un efecto negativo
relativamente pequeo sobre la afliacin a la seguridad
social.
78,79
Adems, el movimiento no se da del trabajo for-
mal hacia afuera sino dentro del trabajo no asalariado.
El anlisis causal del Seguro Popular requiere de
plazos largos. Este seguro se desarroll en respuesta a la
desigualdad estructural y la inefciencia que prevalecan
en el sistema mexicano de salud y que ya afectaba a los
mercados laborales. De hecho, un objetivo de la reforma
de 1997 del IMSS fue la reduccin de la informalidad.
El metaanlisis sugiere que las futuras preguntas de
investigacin y poltica, dados los numerosos efectos
positivos del Seguro Popular, deben considerar la ma-
nera de minimizar los efectos sobre el mercado laboral.
Esto incluye mejorar el desempeo del IMSS.
80
Desde una perspectiva tica, negar el acceso a la
atencin de la salud sobre la base del tipo o ausencia
de empleo es indefendible e innecesario. Hay instru-
mentos de poltica que estimulan el empleo asalariado
sin afectar la atencin a la salud. De hecho, el desem-
peo del mercado laboral depende en gran parte de
polticas que rebasan el mbito de la salud, como la
sobrerregulacin.
81
Es necesario un enfoque a largo plazo para con-
ceptualizar y eventualmente medir el impacto total
del Seguro Popular en los mercados laborales y el
desarrollo econmico. La inversin en salud puede
estimular la productividad y catalizar las inversiones
en educacin.
82-85
Aunque es demasiado temprano para
medir el efecto total del Seguro Popular en la producti-
vidad del mercado laboral y el crecimiento econmico
a travs del mejoramiento de la salud, este efecto muy
probablemente supere los pequeos impactos de corto
plazo sobre la informalidad.
Servicios cubiertos y afliacin
La cobertura de los seguros de salud pblicos mejor
sustancialmente entre 2002 y 2011. La cifra de afliados
al Seguro Popular lleg a 52.6 millones en abril de 2012
(fgura 3). La mayora pertenece a los cuatro deciles de
ingreso ms pobres, 35% reside en comunidades rurales
(en comparacin con 22% a nivel nacional) y cerca de
9% pertenece a comunidades indgenas (en comparacin
con 6% a nivel nacional).
44,86
En 2002 ms de 60 millones de mexicanos no
contaban con ningn tipo de proteccin fnanciera en
salud institucional. Aunque existe un debate sobre la
poblacin con seguro de salud, sobre todo del IMSS, una
estimacin conservadora del nmero total de mexicanos
con seguro de salud en 2002 arroja 41.5 millones (38.7
ARTCULO ESPECIAL
FIGURA 3. EVOLUCIN DE LA AFILIACIN AL SEGURO POPULAR, MXICO, 2004-2012
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Abril
2012
Tiempo (aos)
60
50
40
30
20
10
0
A
f
i
l
i
a
c
i
n

a
c
u
m
u
l
a
d
a

(
e
n

m
i
l
l
o
n
e
s
)300
250
200
150
100
50
0
G
a
s
t
o

p
b
l
i
c
o

e
n

s
a
l
u
d

p
e
r

c
p
i
t
a
e
n

p
o
b
l
a
c
i
n

s
i
n

s
e
g
u
r
i
d
a
d
s
o
c
i
a
l

(
U
S
D

2
0
1
0
)
millones con seguridad social y 1.8 millones exclusiva-
mente con seguro privado).
87,88
En 2010 la afliacin a la
seguridad social haba aumentado a 59.2 millones, y los
afliados al Seguro Popular alcanzaron 43.5 millones.
44,89

En 2011, 8.3 millones de personas se afliaron al Seguro
Popular. Por lo tanto, si se toma en consideracin la
cobertura duplicada entre regmenes de seguro, cerca
de 110 millones casi 98% de mexicanos residentes en el
pas contaban con un seguro de salud a fnales de 2011.
86

Adems, el presupuesto de 2012 de la Secretara de Salud
es sufciente para asegurar que todos los que no cuentan
con seguridad social, considerando el crecimiento de
la poblacin, pueden estar afliados voluntariamente
al Seguro Popular. Por lo tanto, en 2012 Mxico est en
camino de alcanzar la cobertura universal.
Tanto la afliacin como el nmero de intervencio-
nes de cada paquete se han expandido continuamente
(fgura 2 y panel 2). El paquete de servicios esenciales,
por ejemplo, pas de 91 intervenciones en 2004 a 283
en 2012, abarcando el tratamiento de ms de 95% de las
causas de atencin en las unidades ambulatorias y los
hospitales generales de la Secretara de Salud.
Infraestructura de salud, recursos humanos
y disponibilidad de medicamentos
La infraestructura de salud tanto de la Secretara de
Salud y como de la seguridad social creci durante la l-
tima dcada. Entre 2001 y 2011 se construyeron 15 centros
de alta especialidad as como ms de 200 hospitales y casi
2 000 clnicas ambulatorias.
90,91
Asimismo, se renovaron
o equiparon ms de 4 000 unidades de salud.
Con recursos del Seguro Popular se contrat, ade-
ms, personal adicional.
92
La razn de mdicos (gene-
rales y especialistas) por unidad de poblacin aument
54% entre 2004 y 2010, en comparacin con 7% entre
2000 y 2004. Adems, la disponibilidad de enfermeras
aument 29% entre 2004 y 2009, en comparacin con
una disminucin de 1% entre 2000 y 2004.
52,93,94
Sin embargo, la expansin de la base de recursos
humanos sigue siendo un reto, especialmente en un
sistema de salud descentralizado. La mayor parte de
los nuevos empleados fueron contratados inicialmente
por los estados con contratos por honorarios de corto
plazo. La situacin mejor cuando los salarios se estan-
darizaron, se extendieron los trminos de contratacin
y se introdujeron las prestaciones legales obligatorias.
52

Los desequilibrios iniciales creados por el exceso de
contratacin de empleados administrativos se pudie-
ron corregir.
El fnanciamiento del Seguro Popular tambin
se ha utilizado para ampliar el acceso a los medica-
mentos esenciales. En 2002 los usuarios de servicios
ambulatorios de la Secretara de Salud reportaron
niveles de surtimiento completo de recetas de 55%,
que aumentaron a 62% en 2011.
95,96
En las instituciones
de seguridad social, la proporcin de recetas surtidas
completamente tambin aument durante el mismo
periodo de 70 a 87%.
97
Utilizacin de servicios de salud
De acuerdo con datos de la ENSANUT 2006, los afliados
al Seguro Popular tenan una mayor probabilidad de uso
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
Datos calculados por los autores con base en fuentes de datos citadas en
el apndice en web del artculo original en Lancet
FIGURA 4. PARTO POR TIPO DE UNIDADES DE ATENCIN,
MXICO 2000-2012
2000-03 2004-06 2007-09 2010-12
Ao
50
40
30
20
10
0
P
r
o
p
o
r
c
i
n

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s
Unidades del sector privado Unidades de la seguridad social
Unidades pblicas Hogar
de los servicios, condicionada a la necesidad percibida,
que las personas sin seguro.
13,98
La Encuesta Nacional
de Satisfaccin y Trato Adecuado de 2006, realizada en
74 hospitales a nivel nacional, mostr que los afliados
al Seguro Popular tenan una mayor probabilidad de
utilizar los servicios hospitalarios para cirugas electivas,
diabetes e hipertensin que los no asegurados.
99
Otro
estudio mostr un aumento en la probabilidad de visitar
una unidad de salud.
60
El uso de los servicios para la atencin del parto
tambin se increment entre 2000 y 2012. La proporcin
de nacimientos en unidades privadas se redujo de 25 a
19%, y en las unidades de la seguridad social de 35 a
26%. En contraste, el uso de las unidades de la Secretara
de Salud con ese fn aument de 32 a 48% (fgura 4).
Por el contrario, la evaluacin 2005-2006 del Seguro
Popular
59
no mostr ningn efecto medible en el uso de
servicios. Sin embargo, en la evaluacin de seguimiento
2008, las familias afliadas al Seguro Popular registraron
3.3 consultas mdicas por ao, cifra signifcativamente
ms alta que las registradas por los hogares no aflia-
dos al Seguro Popular y similar a la de las familias con
seguridad social.
58,100
Impacto en la cobertura efectiva y las condiciones de salud
Tanto la mortalidad materna como la infantil continan
descendiendo. La mortalidad en nios menores de
cinco aos se redujo de 47.1 por 1 000 nacidos vivos en
1990, ao de referencia para los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM), a 16.7 en 2010.
68
Las proyecciones
indican que Mxico cumplir con el objetivo ODM 4
antes de 2015.
101,102
Las intervenciones para reducir la mortalidad
materna estn dirigidas a los ODM 4 y 5. Arranque Pa-
rejo en la Vida, un programa nacional lanzado en 2001,
incluye un componente de maternidad segura que
fortalece las redes de atencin e insumos, pero sobre
todo es una fuente segura de abastecimiento de san-
gre. Tambin se han tomado medidas especiales para
ampliar la cobertura de atencin prenatal y el acceso a
los partos institucionales, con nfasis en el diagnstico
oportuno, los embarazos de alto riesgo y las respuestas
de emergencia. Las muertes maternas, adems, se han
analizado de manera ms estrecha, incluso, a travs de
autopsias verbales. La mortalidad materna se redujo
sustancialmente de 90.4 por cada 100 000 nacidos vivos
en 1990 a 51.5 en 2010. Sin embargo, para cumplir con
el ODM 5 se requerirn reducciones adicionales que
parecen difciles de alcanzar.
Las mejoras en la mortalidad materna y en la mor-
talidad en menores de cinco aos han sido mayores en
los no asegurados previamente que entre los benef-
ciarios de la seguridad social. La mortalidad en nios
menores de cinco aos disminuy 11% en la poblacin
previamente no asegurada y 5% entre los afliados a las
instituciones de seguridad social. La mortalidad mater-
na se redujo 32% en la poblacin sin seguridad social,
en comparacin con 3% en la poblacin con seguridad
social (cuadro IV).
La cobertura y la cobertura efectiva (cuando se
puede medir)
3
han aumentado. Entre 2000 y 2006 mejor
la cobertura de atencin prenatal y del parto, inmu-
nizaciones (BCG [Bacillus de Calmette-Gurin], DPT
[difteria, tosferina y el ttanos] y sarampin), atencin
de prematuros, tratamiento de las diarrea e infecciones
respiratorias agudas en nios, mamografa, deteccin de
cncer de cuello uterino y tratamiento de la hipertensin.
Las mejoras se concentraron en los estados ms pobres
y en los deciles de ingreso ms bajos.
11,103
En el indicador compuesto de cobertura efectiva de
diversas intervenciones, en 2006 los afliados al Seguro
Popular mostraron niveles signifcativamente ms altos
que los no asegurados.
13
Los afliados a la seguridad so-
cial presentaron cifras de cobertura efectiva compuesta
signifcativamente mayores que los no asegurados en
2000, pero en 2006 las diferencias ya no fueron signif-
cativas. Al controlar por las diferencias observables, los
afliados al Seguro Popular mostraron una cobertura
signifcativamente mayor que los no asegurados en el
tratamiento de la hipertensin arterial, mamografa,
deteccin de cncer de cuello uterino e infecciones
respiratorias agudas en nios. Para las intervenciones
cubiertas por los programas nacionales de largo plazo
(es decir, la inmunizacin infantil) las diferencias fueron,
como se esperaba, no signifcativas.
ARTCULO ESPECIAL
Cuadro IV
EVOLUCIN DEL CIERRE DE LAS BRECHAS ENTRE GRUPOS DE POBLACIN,
EN CONDICIONES DE SALUD Y PROTECCIN FINANCIERA, MXICO 2004-2010
2004 2010 Porcentaje de cambio
Seguridad Sin seguridad Seguridad Sin seguridad Seguridad Sin seguridad
social* social* Diferencia
social* social* Diferencia
social* social*
(a) (b) (c=a/b) (d) (e) (f-d/e) (g=([d/a]-1)x1000) h=([e/b]-1x1000)
Condiciones de salud: mortalidad
Muertes en nios menores de cinco aos (por 1 000 nacidos vivos) 12.8 25.0 0.5 12.1 22.3 0.5 -5.2 -11.0
Muertes maternas (por 100 000 nacidos vivos) 28.7 72.2 0.4 27.9 48.9 0.6 -2.9 -32.3
Proteccin nanciera
Gastos de bolsillo en salud como proporcin
de ingresos totales de los hogares (%) 3.0 4.4 0.7 2.6 3.2 0.8 -14.2 -27.6
Gastos de bolsillo en salud por hogar como proporcin
del ingreso disponible (%) 3.7 5.9 0.6 3.3 4.6 0.7 -10.8 -21.9
Porcentaje de hogares con gastos en salud catastrcos 1.5 3.6 0.4 1.4 2.8 0.5 -10.0 -20.6
Porcentaje de hogares con gastos en salud empobrecedores 0.2 2.1 0.1 0.1 1.6 0.1 -51.9 -25.0
Datos calculados por los autores con base en fuentes de datos citadas en el apndice en web del artculo original en Lancet
* Seguridad social se reere a la poblacin cubierta por instituciones de seguridad social, mientras que sin seguridad social se reere a poblaciones sin acceso a la atencin de salud
a travs de instituciones de seguridad social, que sera la poblacin previamente no asegurada
Las brechas corresponden a la razn de los valores observados para los asegurados por la seguridad social divididos entre el valor correspondiente a aqullos previamente no
asegurados. Se interpreta como el nmero de veces que el valor para los asegurados por la seguridad social excede el valor de aquellos previamente no asegurados. Cuanto ms
cerca a uno, mayor es la igualdad entre grupos de poblacin
Cuadro V
COBERTURA DE INTERVENCIONES EN SALUD ESPECFICAS, MXICO,
ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIN (ENSANUT) 2006 Y 2012
2006 2012 Diferencia
Vacunacin contra el sarampin en nios (18 y 59 meses) 92.0 90.1 -1.9*
DTP en nios (18 y 59 meses) 85.6 88.0 2.4*
Vacunacin con el Bacilo Calmette-Gurin (BCG) en nios menores de cinco aos 97.8 97.1 -0.6
Atencin prenatal por personal capacitado 69.1 81.3 14.0*
Atencin especializada del parto 94.9 91.8 -1.5
Tratamiento de infecciones respiratorias agudas en nios menores de cinco aos
58.1 63.8 5.7*

Tratamiento de diarrea en nios menores de cinco aos 59.2 61.3 2.1*
Deteccin de cncer de mama en mujeres entre 40 y 69 aos de edad (mamografa) 21.6 20.1 -1.5
Deteccin de cncer de cuello uterino en mujeres entre 25 y 64 aos 43.8 48.5 7.3*
* Diferencias signicativas
El indicador diere de Lozano y colaboradores porque slo se limita a terapias de rehidratacin oral empaquetadas
Los datos de las ENSANUT 2006 y 2012 muestran
mejoras adicionales (cuadro V). La cobertura para el
sarampin y la BCG se ha mantenido alta y cerca del
mismo nivel (90.1% para el sarampin y 97.1% para la
BCG), y ha aumentado algunos puntos para la DPT
(88%). El tratamiento de la diarrea se ha incrementado
ligeramente y existen mejoras alentadoras y signifcati-
vas en la cobertura de infecciones respiratorias agudas
en nios menores de cinco aos.
La atencin del parto por personal califcado alcan-
z 94.9% en 2006 y 94.4% en 2009, segn la Encuesta Na-
cional de Dinmica Demogrfca (Enadid) de 2009.
11,104

ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
Panel 4
COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EFECTIVA Y DINMICA:
INMUNIZACIONES AMPLIADAS E INVERSIN EN SALUD INFANTIL
En 1989 estall en Canad una epidemia de sarampin que nalmente lleg a Mxico. Las consecuencias fueron fatales en la poblacin mexicana que
sufra de desnutricin. En EUA 120 de los 55 000 casos noticados murieron. En Mxico fallecieron ms de 6 000 nios menores de cinco aos. La
mayor parte de estos casos se concentr en los estados ms pobres del pas.
14
De acuerdo con la opinin dominante en esos momentos, una dosis de la vacuna contra el sarampin con una cobertura de 80% en la poblacin
infantil hubiera sido suciente para prevenir la epidemia. Adems, los registros administrativos en Mxico estaban sobreestimando la cobertura
efectiva y dando una falsa percepcin de seguridad.
Esta epidemia impuls la acuacin del trmino equidad inmunolgica, que se lograra a partir de un programa de vacunacin universal cuyo
audaz objetivo era todos los nios, todas las vacunas antes de octubre de 1992.
La poliomielitis y el sarampin fueron eliminados. Las principales intervenciones de salud pblica disponibles en ese tiempo vacunas, vitamina
A, albendazol, terapia de rehidratacin oral se entregan desde entonces tres veces al ao a todos los nios en todas las comunidades.
Esta poltica de salud pblica se ha ampliado en las sucesivas administraciones, lo que ha dado lugar a mejoras cuanticables en la salud y la nutricin
de los nios mexicanos.
14
Adems, existe un conjunto integrado de plataformas de atencin a la salud dirigida a los nios que incluye programas a nivel
nacional y transferencias monetarias condicionadas como Oportunidades, que ha tenido efectos cuanticables en el desarrollo de los nios.
105,106
Desde la reforma de 2003, el paquete de vacunacin se ha ampliado y ahora comprende 12 vacunas, incluidas las de rotavirus, neumococo y virus
del papiloma humano. A partir de 2011, dos dosis de la vacuna de este ltimo virus se incluyeron en el Seguro Popular para las nias.
La implantacin del Seguro Popular se ha traducido en una inversin integral en salud infantil que desde diciembre de 2006 incluye una amplia
gama de tratamientos y servicios. Todos los recin nacidos estn cubiertos por el Seguro Mdico para una Nueva Generacin. De hecho, el gasto
a travs del Seguro Popular en los nios menores de 16 aos de edad aument de 12 millones de dlares en 2007 a 102.6 millones en 2011, y el
nmero de nios cubiertos pas de alrededor de 800 000 a 5.8 millones.
107
La ENSANUT muestra que las tasas siguen siendo de
92%, y sugiere una mejora importante en la cobertura
de atencin prenatal, de 67.3% en 2006 a 81.3% en 2012
(cuadro V y panel 4).
Se han realizado progresos en la prevencin, detec-
cin temprana y tratamiento del cncer crvico-uterino,
aunque los estados ms pobres del sur siguen presen-
tando una mayor incidencia y mortalidad que los menos
pobres.
108-110
La cobertura y deteccin aumentaron de
30% en 2000 a 43.8% en 2006 y 48.5% en 2012 (cuadro
V).
13
Adems de los exmenes citolgicos tradicionales,
en 2008 la Secretara de Salud empez a llevar a cabo
pruebas para identifcar secuencias de ADN del virus
del papiloma humano.
68
Entre 2008 y 2010 la vacuna de
este virus se aplic por primera vez a las adolescentes
de los 125 municipios ms pobres. A partir de 2012, la
vacuna se aplica a todas las nias mexicanas de nueve
aos de edad.
El acceso al tratamiento del cncer de mama mues-
tra signos alentadores. En 2010 el FPGC fnanciaba el
tratamiento de ms de 17 000 mujeres.
111
No se cuenta
con datos nacionales, pero las cifras del centro pblico
especializado en cncer ms grande del pas, el Ins-
tituto Nacional de Cancerologa, indican una mayor
adherencia.
109
En 2005 aproximadamente 30% de las 600
mujeres diagnosticadas con cncer de mama abandon
el tratamiento al ao. En 2010 menos de 1% de las 900
mujeres diagnosticadas con esta enfermedad abandon
el tratamiento.
112
El paquete de servicios cubiertos es am-
plio el trastuzumab, por ejemplo, se incluy en 2008.
113

Sin embargo, la mayora de los pacientes con cncer de
mama empieza el tratamiento en etapas avanzadas. Da-
tos de la ENSANUT muestran que las tasas de deteccin
se han mantenido constantes en alrededor de 20%.
Los fondos del Seguro Popular para el cncer en
nios se canalizan a la compra de medicamentos, a
los centros regionales de excelencia y a la formacin
en oncologa peditrica. El abandono del tratamiento
se ha reducido a 5% (de alrededor de un tercio entre
2000 y 2005) y las tasas de sobrevida para la leucemia
linfoblstica aguda a los 30 meses cubierta desde
2005 han aumentado a ms de 60% en varios de los
hospitales acreditados. Sin embargo, las diferencias en
los resultados entre los diferentes hospitales nos hablan
de oportunidades de mejora.
114,115
Entre 2000 y 2006, los adultos hipertensos y diab-
ticos afliados al Seguro Popular mostraban una proba-
bilidad signifcativamente mayor de recibir tratamiento
que los no asegurados.
61,62
Por otra parte, los afliados
del Seguro Popular con diabetes presentaron mejores
niveles de glucosa en sangre.
62
Estos datos muestran
una mejora importante durante el periodo de reforma.
Aunque no se puede establecer una relacin de causali-
dad a partir de los datos disponibles sobre mortalidad
y cobertura, valdra la pena investigar una probable
asociacin con la expansin del Seguro Popular.
Trato adecuado
En la encuesta hecha por el Seguro Popular en 2005-2006,
59

69.8% de sus afliados califcaron los servicios de salud
recibidos como buenos o muy buenos, 85% aprobaron
ARTCULO ESPECIAL
la comunicacin con los proveedores, 94% califcaron el
tratamiento prescrito como bueno y 97% pensaban en
afliarse de nuevo.
59
La Secretara de Salud tiene la obligacin legal
de llevar a cabo encuestas nacionales representativas
entre los afliados al Seguro Popular. En 2011, 97% de
alrededor de 22 000 personas entrevistadas en una
encuesta de salida del establecimiento de salud se de-
clararon satisfechos con los servicios recibidos y ms
de 95% elogiaron la calidad interpersonal y la facilidad
para obtener una cita. Casi todos (99%) dijeron que
se reafliaran, 30% porque no tenan que pagar por
los servicios y 24% por la calidad de la atencin.
116
Al
comparar 2004 con 2011, la percepcin del tratamiento
de atencin primaria mejor ligeramente, as como el
acceso a la informacin proporcionada por el mdico
de atencin primaria.
116
El tiempo de espera para la
atencin ambulatoria disminuy, pero en las salas de
urgencias aument.
117
De la misma manera, la ENSANUT muestra me-
joras entre 2006 y 2012 en la percepcin del cuidado.
El porcentaje de usuarios que califc la atencin como
buena o muy buena se increment de 79.1 a 84.6%.
Tambin se ampliaron las certifcaciones y las acre-
ditaciones. Entre 2004 y 2010 el nmero de unidades
acreditadas aument de 9 592 a 12 743 unidades, lo que
ayuda a los pacientes a identifcar los servicios de alta
calidad.
118
Existen iniciativas regionales independientes que
tambin han estado recolectando informacin sobre la
satisfaccin con el Seguro Popular. El Latinobarme-
tro, por ejemplo, consider al Seguro Popular como
la poltica ms benfca implantada en Mxico en los
ltimos aos.
119
Proteccin fnanciera
Hay evidencias que muestran avances importantes en
la reduccin de los gastos en salud catastrfcos (GSC)
(mayores a 30% del ingreso disponible) y los gastos en
salud empobrecedores (GSE) (que empujan a los hoga-
res por debajo del umbral de pobreza o que los sumen
an ms en la pobreza). Los gastos en salud con efectos
catastrfcos o empobrecedores de 1992 a 2010 muestran
una tendencia a la baja a largo plazo (fgura 5).
12,120
En
2000, 3.1% de los hogares mostr GSC y 3.3% GSE. En
2010 estos valores se haban reducido a 2% para los GSC
y 0.8% para los GSE.
Adems, las diferencias entre hogares con y sin se-
guridad social estn disminuyendo (cuadro IV). La parte
* El gasto catastrco se mide como 30% o ms del ingreso disponible, que a su vez se dene como el gasto total del hogar menos el gasto en alimentos. El gasto
empobrecedor es todo gasto en salud que empuja a los hogares por debajo de la lnea de pobreza o que sume an ms en la pobreza a un hogar pobre
FIGURA 5. TENDENCIAS DEL GASTO EN SALUD CATASTRFICO Y EMPOBRECEDOR EN MXICO, 1992-2010*
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Ao
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P
r
o
p
o
r
c
i
n

d
e

h
o
g
a
r
e
s

(
%
)
Catastrfico o empobrecedor o ambos Empobrecedor Catastrfico
Porcentaje en riesgo
Catastrfico o
empobrecedor o ambos 6.0 6.7 6.7 6.7 5.5 4.3 3.6 4.5 3.1 2.6
Empobrecedor 4.2 4.5 4.5 4.5 3.3 2.2 1.3 1.5 1.0 0.8
Catastrfico 2.8 3.3 3.3 3.5 3.1 2.7 2.7 3.5 2.4 2.0
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
diferencial de gastos de bolsillo en los ingresos de los
hogares y los GSC cay para todos los grupos entre 2004
y 2010, sobre todo para familias sin seguridad social. Los
GSC cayeron de 0.2 a 0.1% para hogares con seguridad
social y de 2.1 a 1.6% para el resto de la poblacin.
Llama la atencin la notable cada de los GSC a
pesar de la pequea reduccin en los niveles del gasto
de bolsillo en salud. Esto sugiere que hay hogares que
tienen gastos de bolsillo pero por montos que no ponen
en riesgo su bienestar econmico o su capacidad para
cubrir sus necesidades bsicas.
Los anlisis de la Encuesta Nacional de Ingresos y
Gastos de los Hogares (ENIGH) indican que los gastos
de bolsillo de los pobres y los afliados al Seguro Popular
bajaron. Del total de gastos de bolsillo, 13.7% en 2002 y
12.8% en 2004 provinieron de 40% de los hogares ms
pobres. En 2010 este valor haba bajado a 11.4%. Los
porcentajes fueron de 58.2% en 2002, 52.8% en 2004 y
35.7% en 2010 para los no asegurados y los afliados al
Seguro Popular.
Los resultados de las encuestas de 2005 y 2006
muestran que el Seguro Popular est reduciendo los
gastos de bolsillo y ampliando la proteccin fnan-
ciera, sobre todo en los hogares ms pobres, con una
reduccin de 23% a partir del punto de referencia
en los GSC.
59,121
Estos resultados se confrmaron en
el seguimiento de 2008.
58,100
Los afliados al Seguro
Popular presentaban una probabilidad mucho menor
de gastar en medicamentos o servicios ambulatorios
que los hogares con seguridad social o los hogares sin
proteccin fnanciera. Los hogares afliados al Seguro
Popular tambin mostraban una prevalencia de GSC
mucho ms baja que la de los hogares no afliados y
moderadamente ms baja que la de los hogares con
acceso a seguridad social.
Diversos estudios recientes confrman este efecto
protector del Seguro Popular, especialmente en hogares
urbanos y para la prescripcin de medicamentos, y en
reas rurales con acceso a establecimientos de salud.
63

Aun as, los estudios ponen de relieve el reto persistente
de proteger los hogares en reas rurales remotas con
acceso muy limitado a servicios de salud.
Retos del SPSS
El Seguro Popular est cerrando las brechas que existen
entre grupos de poblacin en lo que se refere al fnan-
ciamiento de la salud. La brecha en la distribucin de
recursos pblicos per cpita se redujo ms de 70% entre
2004 y 2010 (cuadro VI).
No obstante, la movilizacin de fondos adicionales
para extender la cobertura de seguros de salud es una
condicin necesaria pero no sufciente para ampliar el
acceso a servicios integrales de salud y disminuir la
dependencia de los gastos de bolsillo. La movilizacin
de recursos fnancieros adicionales para mejorar el
acceso regular a servicios integrales y de alta calidad
los objetivos ltimos de una cobertura efectiva uni-
versal es un reto enorme. Mientras el acceso universal
no incluya un nivel de calidad aceptable y garantizado,
el ejercicio igualitario del derecho a la proteccin de la
salud seguir siendo una meta elusiva y seguir aumen-
tando el gasto de bolsillo. Adems, sin una utilizacin
efciente de los recursos actuales no se podr generar
el espacio fscal necesario para enfrentar la carga de las
enfermedades crnicas.
Se han reducido las diferencias e inequidades en el
fnanciamiento pblico entre instituciones y, por ende,
entre poblaciones. Sin embargo, la dependencia del
gasto de bolsillo como fuente de fnanciamiento de la
atencin a la salud no ha disminuido sustancialmente.
El gasto de bolsillo persiste (aunque la prevalencia de
gastos catastrfcos haya disminuido) porque las fa-
milias siguen teniendo problemas de acceso y calidad.
Estos obstculos se deben a la pobre oferta de ciertos
insumos importantes, sobre todo recursos humanos y
organizacionales.
Uno de los objetivos de la reforma era reducir las
diferencias en el fnanciamiento pblico entre los no
asegurados y aqullos que tenan acceso a la seguridad
social, objetivo que fue ampliamente alcanzado. Entre
2000 y 2010 el gasto de bolsillo promedio como propor-
cin del ingreso disponible descendi. La mayor parte
de la reduccin se produjo entre la poblacin que no
tena seguro (que despus se afli al Seguro Popular),
de 6.3% en 2000 a 5.9% en 2004 y 4.6% en 2010. En con-
traste, el gasto de bolsillo de los hogares con seguridad
social no se modifc.
Sin embargo, la reduccin de los gastos de bolsillo
ha sido menos que proporcional al aumento en los re-
cursos fnancieros (cuadros V y VI). Los gastos privados
siguen representando alrededor de 50% del gasto total
en salud (cuadro III). Esto signifca que las familias
siguen dependiendo del gasto de bolsillo, aunque en
niveles que generan menos GSC.
Tambin se han reducido las diferencias en el acceso
a servicios de salud entre los que tienen seguridad social
y los previamente no asegurado y que hoy cuentan con
Seguro Popular. La ampliacin del acceso se asocia con
una mayor utilizacin de servicios. El acceso a consultas
externas y servicios hospitalarios se ha ido ampliando
con el tiempo entre los previamente no asegurados, aun-
que las tasas de utilizacin siguen siendo ms elevadas
entre los benefciarios de la seguridad social. Lo mismo
ocurre con las consultas de especialidad. La diferencia
en el acceso a consultas con mdicos especialistas est
ARTCULO ESPECIAL
reducindose. Sin embargo, las diferencias en el acceso
a consultas de medicina general y en las tasas de ocu-
pacin hospitalaria han aumentado (cuadro VI). Esto
es particularmente cierto para algunos segmentos de
la poblacin y ciertos estados del pas.
El diseo del Seguro Popular incluy componentes
dirigidos a fortalecer la oferta de servicios, ampliar la
capacidad de respuesta y satisfacer las expectativas de
los pacientes. El incremento del fnanciamiento produjo
una mejora en la oferta de productos farmacuticos,
una ampliacin de las unidades de salud y una mayor
contratacin de personal. A pesar de esto siguen faltan-
do algunos insumos crticos. Por ejemplo, aunque las
diferencias en la disponibilidad de mdicos generales
se subsanaron entre 2004 y 2009, todava hay brechas
en lo que se refere a mdicos especialistas y enfermeras
(cuadro VI).
Otro problema es la movilizacin y distribucin
de los recursos. Hay un fujo de recursos lento desde
el nivel federal hacia los estados, y de stos hacia los
niveles locales. Hay, adems, una inversin insufciente,
problemas de transparencia y rendicin de cuentas, y un
desempeo administrativo defciente en la transferencia
y uso de recursos en los estados. En sus etapas iniciales,
el Seguro Popular permiti que se utilizara 45% de las
transferencias en la compra de medicamentos y de mate-
rial mdico bsico.
122
En 2009 esta cobertura cay a 20%
debido al aumento en la demanda para salarios.
122
En las prximas etapas de implantacin del Segu-
ro Popular debern superarse los obstculos actuales,
Cuadro VI
AVANCES EN LA REDUCCIN DE LAS BRECHAS ENTRE POBLACIONES POR FUNCIN DEL SISTEMA DE SALUD
2004 2009-2010* Porcentaje de cambio
Seguridad
social (a)
Sin seguridad
social (b)
Diferencia

(c=a/b)
Seguridad
social
Sin seguridad
social (e) (d)
Diferencia

(f=d/e)
Seguridad social

(g=([d/a]-1)x100)
Sin seguridad so-
cial (h=([e/b]-1)
x100)
Avance en la
reduccin de las
brechas (%)
#
Financiamiento
Recursos pblicos per cpita (US$PPA) 209 102 2.1 237 205 1.2 13.1 102.2 74.2
Prestacin de servicios: niveles de actividad (tasa por 1 000)
Consultas externas generales 1865 1626 1.3 2110 1834 1.4 13.1 12.8 -2.0
Consultas externas de especialidad 1137 438 3.0 1226 573 2.6 7.9 30.9 13.3
Altas hospitalarias 55 39 1.7 54 49 1.3 -2.3 25.8 69.7
Prestacin de servicios: productividad
Consultas por mdico general 16.8 12.3 1.4 17.8 11.1 1.6 5.9 -9.9 -41.1
Consultas por mdico especialista 2.9 1.6 1.8 2.3 1.6 1.4 -20.5 2.4 35.7
Tasa de ocupacin hospitalaria (%) 76.0 68.7 1.1 81.8 70.7 1.2 7.6 2.9 -41.2
Generacin de recursos (tasa por 100 000)
Mdicos generales 41 32 1.3 50 50 1.0 21.7 57.9 100.0
Mdicos especialistas 78 40 2.0 90 60 1.5 15.7 51.6 32.2
Enfermeras 232 155 1.5 250 200 1.3 7.9 29.2 39.8
Camas hospitalarias 88 62 1.4 80 70 1.1 -9.3 13.3 58.3
PPA: Paridad de poder adquisitivo
* Todos los datos, salvo el indicador sobre nanciamiento (2010), corresponden al ao 2009
Seguridad social se reere a la poblacin cubierta por instituciones de seguridad social, mientras que sin seguridad social se reere a la poblacin que no
tiene acceso a servicios de salud a travs de instituciones de seguridad social, es decir, la poblacin sin seguro y a la que se ali al Seguro Popular
Las diferencias mostradas corresponden a la razn del valor observado para los aliados a la seguridad social dividido entre el valor correspondiente a los
previamente no aliados. Debe entenderse como el nmero de veces en las que el valor para los que tienen seguridad social es superior al valor para los
que no la tenan inicialmente. Cuanto ms prximos al uno, mayor es la equidad entre los grupos de poblacin. Aunque los valores mostrados no controlan
perfectamente por diferencias de edad, sexo o perl epidemiolgico, las diferencias en los niveles de actividad se ajustaron por las diferencias de tasas de
mortalidad entre los grupos de poblacin
#
El progreso en la reduccin de las brechas se midi como el cambio porcentual en las tasas relativas de diferencias entre los dos aos de anlisis con la
siguiente frmula: (1-[(e-d)/d]/[(b-a)/a])x100
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
especialmente los relacionados con la oferta de ciertas
especialidades. Sin embargo, esto no puede solucionarse
de inmediato porque la formacin de especialistas toma
tiempo. Por ejemplo, para satisfacer la demanda de
tratamiento de cncer de mama en el Seguro Popular
se requieren entre 200 y 350 radio-onclogos, pero al
momento de incorporar esta enfermedad al FPGC slo
se contaba con la cuarta parte de este nmero.
123
De
hecho, hay datos que hablan de una subutilizacin de
los centros de alta especialidad debido a la falta de espe-
cialistas. Las tasas medias de ocupacin en los hospitales
regionales de alta especialidad son de 70% un nmero
que ir mejorando con el despliegue de ms mdicos
especialistas.
124
Por ltimo, la mejora en el acceso en reas rurales
remotas es un desafo.
125
Aunque las reas rurales con-
centran una pequea proporcin de la poblacin total
(1% vive en localidades que no cuentan con acceso a
transporte pblico y tienen menos de 2 500 habitantes, y
5.4% vive en localidades con menos de 5 000 habitantes),
constituyen un grupo vulnerable, disperso y de difcil
cobertura.
125
En las comunidades ms remotas, los cen-
tros de salud siguen operando con servicios bsicos e
infraestructura de comunicacin insufcientes, y muchas
veces son atendidos por pasantes de medicina.
126
Sin
embargo, en 2009, 50% de estos centros fueron acredi-
tados formalmente, condicin necesaria para proveer
servicios a los afliados al Seguro Popular.
126
Los futuros procesos de planifcacin tienen que to-
mar en consideracin el envejecimiento de la poblacin
y el aumento de la carga de las enfermedades crnicas.
Aunque el nmero de enfermedades e intervenciones
cubiertas por el FPCHE ha aumentado, todava hay una
gran cantidad de enfermedades comunes, caras y trata-
bles que no estn cubiertas, incluso algunos cnceres.
Esta problemtica es un desafo para el fnanciamiento y
la equidad. Los pacientes que sufren estas enfermedades
enfrentan enormes difcultades econmicas o se quedan
sin tratamiento.
Las unidades de atencin ambulatoria no se dise-
aron para tratar trastornos graves. Sern necesarios es-
fuerzos especiales para ampliar la capacidad resolutiva
de estas unidades y atender las enfermedades crnicas,
con el apoyo de la telemedicina. Tambin hay serios
problemas en lo que se refere a cuidados paliativos y
de largo plazo. Adems, la prevencin y el tratamiento
apropiado de las enfermedades crnicas a travs de
iniciativas como Consulta Segura son esenciales para
la sustentabilidad fnanciera de largo plazo del sector
salud. Sera aconsejable no abusar del FPGC como
fuente de fnanciamiento para el tratamiento de estos
padecimientos en ausencia de medidas efectivas para
controlar los factores de riesgo y ampliar las atividades
de prevencin y deteccin temprana (panel 5).
A pesar de las mejoras sustanciales en muchos
aspectos, las persistentes diferencias y desequilibrios
refejan limitaciones estructurales en la capacidad de
absorcin de los recursos movilizados por la reforma.
Las competencias y cambios estructurales que se requie-
ren para dirigir efcientemente la expansin requieren
de tiempo para madurar. Este punto es de especial
relevancia en el sistema descentralizado de salud de
Mxico, donde los estados tienen niveles diferentes
de capacidad administrativa. Un aumento de recursos
fnancieros, combinado con una direccin dbil, puede
conducir a inefciencias, y unas directivas slidas com-
binadas con un control prudente son necesarias para
evitar la corrupcin.
Panel 5
OPTIMIZACIN DEL FPGC A TRAVS DE LAS INVERSIONES EN LA
PROMOCIN DE LA SALUD
El Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrco (FPGC) cubre una porcin relativamente pequea de enfermedades e intervenciones que tienen
costos elevados de tratamiento. Sin una prevencin o un control apropiado de estas enfermedades, los costos asociados podran llevar el fondo al
dcit. Un ejemplo es la insuciencia renal asociada con la diabetes, que a su vez se relaciona con la epidemia de sobrepeso y obesidad que debe ser
controlada a travs de la promocin de la salud.
En el caso del cncer de mama, el acceso y la adherencia a los tratamientos han mejorado mucho. El reto, sin embargo, sigue siendo la deteccin
tarda, que implica una sobrevivencia reducida y un costo ms alto por ao de vida salvado.
123,127
Es necesaria la expansin de las inversiones para
mejorar la capacidad para detectar la enfermedad en sus etapas iniciales. Como primer paso, se desarroll un programa de capacitacin de trabaja-
dores comunitarios, mdicos y enfermeras de atencin primaria. Adems de Oportunidades se incorporaron medidas para concientizar y educar en
estos temas a los beneciarios.
128,129
No obstante, y a pesar de inversiones sustanciales en la compra de unidades de mamografa, la falta de expertos
en radiologa de mama se ha constituido en un obstculo crucial, sobre todo en algunos estados.
68,123
Es necesario un enfoque integrado para enfrentar el desafo de las enfermedades crnicas y las intervenciones catastrcas en Mxico. En primer
lugar, se requieren educacin y estmulos econmicos para controlar los factores de riesgo y promover la prevencin. Segundo, el nanciamiento
sanitario y la entrega de servicios tienen que alinearse para poder garantizar las inversiones en todas las fases de las enfermedades crnicas.
128
En
el caso del Sistema de Proteccin Social en Salud, esto involucra a los tres fondos principales salud comunitaria, Seguro Popular y FPGC ya que
el manejo de algunas enfermedades requiere una combinacin de bienes pblicos, servicios esenciales de salud personal e intervenciones altamente
especializadas. Si las inversiones estn garantizadas slo para el tratamiento, los resultados sern menos que ptimos, tanto desde el punto de vista
de los costos, como de las vidas salvadas.
ARTCULO ESPECIAL
Otro desafo importante es la reorganizacin del
sistema de salud por funciones. Como ya se mencion,
la reforma permiti consolidar el papel rector de la
Secretara de Salud federal y alinear la arquitectura
fnanciera de todo el sistema. La prxima etapa de
reformas exige un esquema fnanciero integrado, con
fexibilidad y portabilidad de benefcios, que debern
prestar una pluralidad de proveedores tanto pblicos
como privados.
130
Otro desafo pendiente es la implantacin de la
separacin del comprador y el proveedor dentro de los
estados.
130
El diseo inicial de la reforma contemplaba
una organizacin ms efciente para la entrega de ser-
vicios de salud en la que los estados desarrollaran la
funcin compradora de servicios hospitalarios bsicos
y de atencin primaria. El administrador estatal de los
fondos del Seguro Popular distribuira los recursos
fnancieros a travs de contratos de servicios con redes
de proveedores pblicos y privados (incluso hospita-
les y clnicas de los estados mismos) sobre la base de
las necesidades de la poblacin. A estos proveedores
se les recompensara por efciencia y sensibilidad. La
provisin local de bienes pblicos y la regulacin de
los proveedores sera parte de la funcin rectora de las
secretaras estatales de salud que trabajaran en colabo-
racin con la Secretara de Salud federal.
En conclusin, la reforma ha podido movilizar
ms recursos para la salud y ha ampliado la proteccin
fnanciera. El desafo ahora es conseguir ms salud por
dinero invertido. El sistema de salud mexicano est
listo para ms reformas encaminadas a disminuir las
inefciencias e inequidades actuales.
El futuro del sistema mexicano de salud:
una nueva generacin de reformas
El objetivo ltimo de la reforma mexicana de salud de
2003 es el ejercicio igualitario del derecho a la protec-
cin social de la salud, lo que conlleva reglas generales
de acceso a un paquete completo de servicios que se
presta con una calidad y un nivel de proteccin fnan-
ciera similar para todos. Para alcanzar este objetivo, la
prxima generacin reformas debe contemplar cambios
fnancieros, gerenciales y en el modelo de atencin.
La reforma fnanciera debera estar encaminada a
mejorar la movilizacin de recursos. Este objetivo puede
alcanzarse a travs de una contribucin social destinada a
la salud producto de una combinacin de impuestos pro-
gresivos y efcientes.
15,131
Esta contribucin remplazara
al impuesto sobre la nmina que se utiliza actualmente
para fnanciar la mayor parte de los servicios de salud
para los benefciarios de la seguridad social y ampliara
el monto de los impuestos generales destinado a la salud.
Tendra que ser diseada como un fondo nico para
fnanciar un paquete comn de benefcios que incluya
intervenciones esenciales y de alta especialidad a las que
todos los mexicanos tendran acceso independientemen-
te del proveedor de los servicios de salud.
Dentro de los benefcios fscales de la sustitucin
de los impuestos a la nmina tambin deben incluirse
los ingresos adicionales que se obtendran con la eli-
minacin de ciertas condiciones que les permiten a las
empresas deducir impuestos y con los desincentivos a la
informalidad. La concentracin de los recursos de toda
la poblacin permitira una agregacin ms efciente del
riesgo, especialmente para las intervenciones de alto
costo. Esto ayudara a ampliar la cobertura fnanciera
de las intervenciones catastrfcas y evitar la seleccin
adversa.
La reforma administrativa tiene un doble objetivo:
la consolidacin de la separacin de las funciones de
fnanciamiento y prestacin en todas las instituciones
pblicas, y el fortalecimiento de la capacidad gerencial
a todos los niveles. La separacin de funciones garan-
tiza la prestacin por una pluralidad de proveedores,
pblicos y privados, lo que estimula el buen desempeo
y favorece la calidad. La garanta de una articulacin
efciente entre compradores y proveedores es un aspecto
esencial de este proceso.
130
El fortalecimiento gerencial
requiere de una tarjeta y un nmero de identifcacin en
salud universales que garantizaran la portabilidad de
los benefcios, as como de una capitacin y un tabulador
de reembolsos comunes que favoreceran la movilidad
de los usuarios entre proveedores e incrementara la
capacidad de respuesta del sistema.
La reforma del modelo de atencin permitir adap-
tar la entrega de servicios para responder al desafo que
representan las enfermedades crnicas y las lesiones,
creando espacios saludables y llevando la oferta de
servicios ms all de las unidades de atencin. El nuevo
modelo debe contemplar la construccin de espacios
comunitarios para la promocin de la salud e insistir en
la prevencin; crear redes de servicios para garantizar
la continuidad del cuidado a la salud e integrar los es-
pacios formales e informales de atencin a travs de la
entrega de servicios a domicilio y en escuelas, sitios de
trabajo y reas pblicas. Este modelo debe aprovechar la
telemedicina para alcanzar reas remotas y regionalizar
la prestacin de servicios de alta especialidad.
En este proceso de consolidacin resulta impor-
tante proteger la inversin en servicios de salud co-
munitarios no personales. Las reformas en otros pases
sufrieron por la falta de atencin a la salud pblica.
41
En
Mxico, el siguiente paso es ajustar la Ley General de
Salud para asignar un porcentaje fjo del presupuesto
de salud al Fondo para Servicios de Salud Comunita-
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
rios. Hasta la fecha, este fondo se ha fnanciado con
una asignacin anual sujeta a los ires y venires de la
negociacin de los presupuestos, aunque el paquete
de servicios es explcito y se han identifcado fnancia-
mientos complementarios a travs de recursos para la
prevencin primaria del Seguro Popular. Sin embargo,
los ahorros potenciales resultantes de la agregacin de
fondos y la integracin de las intervenciones sugieren
que la inversin en servicios que apuntan al origen
de los problemas, es decir, servicios de prevencin y
deteccin temprana que no tienen una demanda es-
pontnea sufciente reducen los costos y el sufrimiento
originados por las enfermedades crnicas. He aqu la
justifcacin para fjar un porcentaje para este fondo.
La evolucin del sistema de salud en su conjunto
tiene que seguir siendo guiada por evidencias frmes.
Esto signifca que las nuevas reformas tienen que acom-
paarse de inversiones adicionales en investigacin
en sistemas de salud e impulsadas por un vigoroso y
riguroso programa de generacin de evidencias, segui-
miento y evaluacin.
Implicaciones globales de la reforma
mexicana de salud
La reforma mexicana de salud aporta conocimientos al
movimiento global por una cobertura universal en sa-
lud. Se trata de una experiencia que ilustra la manera de
garantizar una proteccin social en salud a la poblacin
no asalariada a travs del acceso legislado a un paquete
integral de servicios. La proteccin social en salud no
se limita a los que cuentan con un trabajo asalariado; se
trata ms bien de un derecho universal para todos los
ciudadanos, sin importar su estatus laboral. La experien-
cia de utilizacin de evidencias para el diseo de polti-
cas y evaluacin tambin contribuye a la generacin de
modelos de fortalecimiento de la rectora.
132
Efectivamente, la experiencia mexicana se est
utilizando como referencia en trabajos internacionales
sobre calidad
133,134
y para disear estrategias de cobertura
universal en pases de todos los niveles de ingreso. En
abril de 2012 este inters gener una declaracin mexi-
cana sobre cobertura universal en un foro internacional
organizado por la Secretara de Salud de Mxico y la OMS
en el que se reunieron representantes de 21 pases.
135
Varios pases han emprendido o estn empren-
diendo innovaciones en el fnanciamiento de la salud
similares a las de Mxico. La creacin de un paquete de
servicios explcito a travs del Plan de Acceso Universal
de Garantas Explcitas (Plan AUGE) en Chile presenta
similitudes con el FPGC mexicano.
136
Otro ejemplo es la
reforma fnanciera sistmica en Sudfrica, diseada con
el fn de homogenizar los benefcios de quienes cuen-
tan con seguros privados y los que no tienen acceso a
ellos.
137,138
La India ha hecho un estudio profundo de
su sistema de salud y algunos analistas polticos estn
empezando vislumbrar en ese pas un seguro mdico
para alcanzar la cobertura universal.
139,140
Otros pases
que realizan reformas de salud similares al Seguro
Popular son Colombia, Repblica Dominicana, Ghana,
Per, Tanzania, Tailandia, Turqua y Vietnam.
141-146
Una leccin de la experiencia mexicana es el nfasis
en el monitoreo y la evaluacin. Las evidencias han ju-
gado un papel esencial en el proceso de reforma, incluso
en la modifcacin de los criterios de afliacin y en la
defnicin de las intervenciones que se han aadido
poco a poco al FPGC. Las evaluaciones tambin han
desempeado un papel crucial en la implantacin de
mecanismos de responsabilidad que ahora son reque-
ridos por ley. Algunos pases como China, de manera
ms notable, han incluido en su reforma un componente
importante de mediciones y evaluaciones.
147-150
Esto
ofrece la oportunidad para emprender investigaciones
comparadas, sobre todo si se incluye una evaluacin
rigurosa de las reformas con indicadores comunes de
avance de la cobertura de salud universal.
La experiencia mexicana da testimonio del poten-
cial de la extensin de la cobertura a los trabajadores
pobres y no asalariados. Es un ejemplo del uso de
una reforma legislativa para fnanciar, con impuestos
generales, la cobertura de este sector de la poblacin,
aprovechando programas sociales y de lucha contra la
pobreza que facilitan dicha extensin y los procesos de
afliacin, como Oportunidades. Efectivamente, las refor-
mas del IMSS en 1997 y 2003, con que se cre el Seguro
Popular, aumentaron la dependencia en los impuestos
generales y los ingresos gubernamentales para fnanciar
la salud.
El caso mexicano ilustra tambin la importancia
de la continuidad. Los programas y polticas efectivos
deben conservarse, enriquecerse e incluso ampliarse
cuando las evaluaciones rigurosas han demostrado su
efectividad.
151
La capacidad tcnica de los encargados
del diseo de polticas infuye en estos procesos.
La experiencia mexicana destaca en particular por
haber continuado a pesar de y a lo largo de la recesin
econmica y los periodos de crisis.
152
El Seguro Popu-
lar sobrevivi a la crisis econmica de 2008-2009 y los
servicios cubiertos se fueron expandiendo despus de
la recesin. Esto fue el resultado de la voluntad polti-
ca y del compromiso con la salud de la poblacin. Sin
embargo, la continuidad tampoco es independiente de
la reforma legislativa, lo que apunta a otra enseanza.
Si la reforma se hubiera construido sobre una serie de
programas y no sobre una nueva ley, la continuidad
podra haberse puesto en duda.
ARTCULO ESPECIAL
Otra leccin es la importancia de las inversiones
a largo plazo en el desarrollo de la investigacin y en
instituciones acadmicas que generan evidencias para el
diseo de polticas y su implantacin. Estas instituciones
tambin forman lderes capaces de ocupar puestos direc-
tos a nivel local y federal que proporcionan la capacidad
gerencial para implementar las reformas.
La reforma mexicana muestra que, aunque se trata
de un gran reto, los pases en vas de desarrollo pueden
extender la cobertura fnanciera para garantizar el
tratamiento de las enfermedades crnicas. Parte de la
comunidad global est convencida de que los pases
de ingresos medios y sobre todo los pases de ingresos
bajos deberan limitar sus actividades a este respecto
a la prevencin.
153,154
El caso mexicano muestra que
las naciones en vas de desarrollo pueden disear
mecanismos fscalmente responsables, como el FPGC,
para fnanciar tanto el tratamiento costo efectivo de
las enfermedades crnicas como los programas de
prevencin.
42,155
Una reforma fscalmente responsable
conlleva el diseo y la implantacin no slo de polti-
cas de salud, sino tambin de polticas saludables que
aborden los determinantes sociales.
La creacin de un fondo separado y protegido
para bienes pblicos, y sobre todo de servicios de salud
comunitarios y de intervenciones personales y no per-
sonales de salud pblica, es otro hallazgo. Esto permite
extender la cobertura de otros servicios sin descuidar
los ya existentes, de hecho al tiempo que se ampla la
promocin de la salud, la prevencin de enfermedades
y los servicios de deteccin temprana. La sociedad
civil tambin ha contribuido al proceso de reforma
al compartir conocimientos y alentar la participacin
de los pacientes, con lo que se ampla la capacidad de
respuesta. Adems, la sociedad civil ofrece servicios
complementarios que mejoran la atencin a la salud.
El sistema de salud mexicano ha aprovechado la
clara defnicin de prioridades que son importantes no
slo en la asignacin de recursos sino tambin para la
negociacin del fnanciamiento pblico. Algunas inicia-
tivas distintivas de la reforma mexicana, como el SMNG
y Arranque Parejo en la Vida, tambin se utilizaron para
conciliar los enfoques vertical y horizontal de atencin
a la salud a travs del desarrollo de lo que se denomi-
n estrategia diagonal.
156
Estas iniciativas muestran
que es posible utilizar intervenciones explcitas y de
alta prioridad para lograr mejoras (por ejemplo, en
calidad)
134,135
en todo el sistema de salud.
Juntos, los instrumentos diseados e implantados en
Mxico constituyen un mapa para la expansin de las tres
dimensiones de la proteccin social en salud: contra riesgos
para la salud, de los pacientes por medio de la garanta
de seguridad, efectividad y trato adecuado, y contra las
consecuencias econmicas de las enfermedades.
La bsqueda mexicana de la cobertura universal
en salud y la creacin del SPSS a travs de una reforma
legislativa implica nueve aos de esfuerzos ampliamen-
te documentados para alcanzar la universalidad. Estos
esfuerzos pueden adaptarse y trasladarse a otros pases
que intentan ofrecer una cobertura universal contra
las amenazas a la seguridad en salud de individuos y
poblaciones. Aprender de esta experiencia tanto de sus
xitos como de sus desafos no slo ayuda a mejorar
las condiciones de salud y la proteccin fnanciera de
los mexicanos, tambin contribuye a enriquecer el mo-
vimiento global encaminado a la cobertura universal
en salud.
Contribuciones de los distintos autores
Felicia Marie Knaul (FMK) coordin el grupo de autores
y el proceso de redaccin de este artculo, particip en
el desarrollo del marco conceptual, dise el guin,
escribi texto, llev a cabo el anlisis, recopil e incor-
por todas las contribuciones, interpret resultados,
prepar cifras e incorpor modifcaciones con base en
comentarios. Eduardo Gonzlez Pier (EGP) particip
en el desarrollo del guin y del marco conceptual, es-
cribi texto, realiz el anlisis, recopil contribuciones,
interpret resultados y prepar cifras. Octavio Gmez
Dants (OGD)particip en el desarrollo del guin y
del marco conceptual, escribi texto, realiz el anlisis,
recopil contribuciones, interpret resultados, prepar
cifras e hizo revisiones de literatura. David Garca Junco
(DGJ) particip en el desarrollo del guin, analiz datos,
corrigi texto, y dirige y administra la implementacin
de Seguro Popular desde 2011. Hctor Arreola Ornelas
(HAO) escribi texto, condujo anlisis, analiz datos,
interpret resultados, prepar tablas y cifras e hizo la
revisin de literatura. Mariana Barraza Llrens (MBL)
escribi texto, condujo anlisis, analiz datos, recopil
contribuciones, interpret resultados, prepar tablas
y cifras, y corrigi texto. Rosa Sandoval (RS) prepar
tablas y cifras, analiz datos, y corrigi texto. Todos
los anteriores, bajo la direccin de Salomn Cherto-
rivski (SC) y Julio Frenk (JF), fueron responsables de
la preparacin del texto a nombre del Grupo para la
Reforma y la Cobertura Universal de Salud de Mxico.
Francisco Caballero (FC) particip en el desarrollo del
guin, proporcion datos y corrigi texto. Mauricio
Hernndez vila (MHA) contribuy con la entrega de
informacin a partir del anlisis de la ENSANUT 2012,
corrigi texto e hizo comentarios. Gustavo Nigenda
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
(GN) contribuy con texto sobre trato adecuado y con-
dujo anlisis. Enrique Ruelas (ER) contribuy con texto
sobre calidad e hizo comentarios sobre el texto. Jaime
Seplveda (JS) contribuy con texto de los paneles e
hizo comentarios. Mercedes Juan (MJ), David Kershe-
nobich (DK), Roberto Tapia (RT) y Guillermo Sobern
(GS) hicieron comentarios al texto. SC defni el guin,
dise la seccin sobre implementacin y particip en
la redaccin del texto; adems estuvo encargado de la
implementacin y modifcacin de la reforma como
Comisionado de Proteccin Social en la Salud de 2009
a 2011, y como Secretario de Salud de Mxico desde me-
diados de 2011. JF defni el marco conceptual, dirigi el
anlisis y particip en la redaccin y la revisin del texto
entero; como Secretario de Salud de Mxico desde 2000
hasta 2006, estuvo encargado del diseo e implantacin
inicial de la reforma.
Fuentes de nanciamiento
La investigacin para este artculo fue fnanciada en
parte por la Secretara de Salud de Mxico y el Centro
de Investigacin y Docencia Econmicas, que propor-
cionaron apoyo a FMK, GN, HAO, MBL y OGD. FMK
y HAO tambin recibieron apoyo del proyecto Obser-
vatorio de la Salud de la Fundacin Mexicana para la
Salud/Instituto Carlos Slim de la Salud, as como del
International Development Research Center (IDRC)
Canad y Conacyt. FMK tambin recibi apoyo de
Harvard University. FMK tuvo acceso completo a todos
los datos del estudio y fue la responsable de la presen-
tacin de la publicacin. FMK, como autora encargada
de la correspondencia, confrma que todos los autores
revisaron y aprobaron el texto fnal.
Conictos de inters
FMK colabor con la Secretara de Salud en el diseo
de la reforma de salud de 2003 de manera voluntaria.
Est casada con el ex secretario de salud, Julio Frenk,
quien dise la reforma de 2003. Ha trabajado para la
Fundacin Mexicana para la Salud desde 2000 de tiempo
completo o medio tiempo, y gestiona las subvenciones de
donantes pblicos y privados. Es presidente fundadora
de Tmatelo a Pecho, organizacin caritativa registrada
en Mxico centrada en la deteccin temprana y el trata-
miento del cncer mamario; particip en la evaluacin
del Seguro Popular en 2011 y seguir hacindolo en
2012. EGP trabaj para la Secretara de Salud de Mxico
de 2001 a 2008 y particip en el diseo y desarrollo de la
reforma de 2003; colabor como investigador residente
por la Fundacin Mexicana para la Salud; ahora ocupa
el puesto de director de fnanzas en el Instituto Mexi-
cano del Seguro Social. OGD fue director general de
evaluacin de la Secretara de Salud de Mxico de 2001
a 2006 y particip en el diseo de la reforma de 2003.
DGJ es actualmente comisionado de Proteccin Social en
Salud desde 2009; particip y dirige la implementacin
del Seguro Popular. HAO dirige investigaciones en la
Fundacin Mexicana para la Salud, donde trabaja desde
2002, y particip en la investigacin para el diseo de la
reforma; administra las subvenciones de los donantes
pblicos y privados; particip en la evaluacin del Se-
guro Popular en 2011 y seguir hacindolo en 2012. MBL
trabaj para la Secretara de Salud de Mxico desde 2001
hasta 2009 y apoy el desarrollo de la reforma de 2003;
colabor como investigadora residente en la Fundacin
Mexicana para la Salud; ahora es asesora del director de
fnanzas del Instituto Mexicano del Seguro Social. RS es
directora de personal de la Comisin de Proteccin Social
en la Salud desde 2009; participa en la implementacin
del Seguro Popular. FC fue director de personal de la
Comisin de Proteccin Social en Salud de 2009 a 2011 y
ahora es director de la Unidad de Anlisis Econmicos de
la Secretara de Salud; participa en la implementacin del
Seguro Popular. MHA fue subsecretario de Salud de 2006
a 2011 y particip en la implementacin de la reforma;
ahora es director del Instituto Nacional de Salud Pbli-
ca y dirige la evaluacin del Seguro Popular de 2012.
MJ es presidente ejecutiva de la Fundacin Mexicana
para la Salud desde 2009, institucin que recibe varias
subvenciones nacionales e internacionales, privadas y
pblicas; fue secretaria del Consejo General para la Salud
de 2001 a 2006, comisionada de Operacin de la Salud
de la Comisin Federal de Proteccin Social en Salud de
2007 a 2009, y particip en el diseo e implementacin de
la reforma. DK fue secretario del Consejo General para
la Salud en 2011-2012 y participa en la implementacin
de la reforma. GN particip en la evaluacin del Seguro
Popular en 2011 y seguir hacindolo en 2012. ER fue
subsecretario de salud de 2000 a 2006 y secretario del
Consejo General para la Salud de 2006 a 2011; particip
en el diseo y la implementacin de la reforma de 2003,
JS fue director del Instituto Nacional de Salud Pblica
y coordinador de los Institutos Nacionales de salud de
2003 a 2006 y particip en el diseo de la reforma. RT
fue subsecretario de salud de 2003 a 2006 y particip en
la reforma de 2003; dirige el Instituto Carlos Slim. GS
fue secretario de salud de Mxico de 1982 a 1988, presi-
dente emrito de la Fundacin Mexicana para la Salud
y consejero superior del secretario de salud desde 2007;
entrega recomendaciones para la implementacin de la
reforma. SC estuvo encargado de la implementacin y de
las modifcaciones de la reforma como comisionado de
Proteccin Social en Salud de 2009 a 2011; es secretario
de salud de Mxico desde mediados de 2011. JF fue se-
ARTCULO ESPECIAL
cretario de salud de Mxico de 2000 a 2006 y encargado
del diseo e implementacin inicial de la reforma.
Agradecimientos
Esta investigacin fue fnanciada parcialmente por la
Secretara de Salud de Mxico y el Centro de Investiga-
cin y Docencia Econmicas, que proporcionaron apoyo
a FMK, GN, HAO, MBL y OGD. FMK y HAO tambin
recibieron apoyo del proyecto Observatorio de la Salud
de la Fundacin Mexicana para la Salud/Instituto Carlos
Slim de la Salud, con apoyo complementario de IDRC
Canad y Conacyt. FMK tambin recibi apoyo de la
Universidad de Harvard. Los autores agradecen a Maja
Pleic, Juan Pablo Gutirrez, Vernica Guajardo-Barrn,
Oscar Mndez Carniado, Sonia X Ortega-Alans, Javier
Dorantes-Aguilar, Afsan Bhadelia, Cristina Gutirrez-
Delgado, Jos Manuel del Ro-Zolezzi, y Claudia
Jazmn Segovia-Rojo por sus contribuciones. Tambin
agradecen a los revisores annimos por sus excelentes
comentarios. La responsabilidad del informe fnal recae
sobre los autores. Las opiniones expresadas son de los
autores y no necesariamente de las instituciones en las
que trabajan.
Referencias
1. WHO. World Health Report 2010. Health systems nancing. Path to
universal coverage. Geneva: World Health Organization, 2010.
2. Scheil-Adlung X, Bonnet F. Beyond legal coverage: assessing the perfor-
mance of social health protection. Int Soc Sec Rev 2011;64:21-38.
3. Murray CJL. Assessing health system performance using information on
effective coverage of interventions. Health Information System Knowled-
ge Hub, Working Paper Series 3. Brisbane, Australia: School of Population
Health, University of Queensland, 2009.
4. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Enrolled population
up to April 2012. 17 [consultado junio 6, 2012]. Disponible en: http://
seguro-popular.gob.mx/index. php?option=com_content&view=article&i
d=4&Itemid=
5. Zurita B, Gonzalez-Rosetti A, Knaul FM, Soberon G. Hacia un Mxico
ms saludable: una visin del sector privado. Mxico: Fundacin Mexicana
para la Salud, 2001.
6. Knaul FM, Arreola H, Borja C, et al. Competitividad y salud: la pro-
puesta. Mxico: Fundacin Mexicana para la Salud, 2003.
7. Hernndez P, Zurita B, Ramrez R, et al. Las cuentas nacionales de salud.
En: Frenk J, Lozano R, Gonzlez-Block MA, et al, eds. Economa y salud.
Propuestas para el avance del sistema de salud en Mxico. Mxico: Funda-
cin Mexicana para la Salud, 1994. [Consultado abril 2, 2012]. Disponible
en: http://www.funsalud.org.mx/casesalud/observatorio/cap%20II.pdf
8. Frenk J. Bridging the divide: global lessons from evidence-based health
policy in Mexico. Lancet 2006;368:954-961.
9. Frenk J, Gonzlez-Pier E, Gmez-Dants O, Lezana MA, Knaul FM.
Comprehensive reform to improve health system performance in Mexi-
co. Lancet 2006;368:1525-1534.
10. Gonzlez-Pier E, Gutirrez-Delgado C, Stevens G, et al. Priority
setting for health interventions in Mexicos System for Social Protection
in Health. Lancet 2006;368:1608-1618.
11. Lozano R, Soliz P, Gakidou E, et al. Benchmarking of performance of
Mexican states with effective coverage. Lancet 2006;368:1729-1741.
12. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mndez-Carniado O, et al. Evidence is
good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and
impoverishing health spending in Mexico. Lancet 2006;368:1828-1841.
13. Gakidou E, Lozano R, Gonzlez-Pier E, et al. Assessing the effect
of the 2001-06 Mexican health reform: an interim report card. Lancet
2006;368:1920-1935.
14. Seplveda J, Bustreo F, Tapia R, et al. Improvement of child survival in
Mexico: the diagonal approach. Lancet 2006;368:2017-2027.
15. Frenk J. La salud como derecho ciudadano. Nexos 2012;410:44-48.
16. Guerrero R. El concepto de la proteccin social. Cuaderno de
Proteccin Social No. 3. Bogot, Colombia: Ministerio de Proteccin
Social, 2006.
17. Anand S. Human security and universal health insurance. Lancet
2011;370:9-10.
18. International Labour Ofce. Towards decent work: social protection
in health for all workers and their families. Conceptual framework for the
extension of social protection in health. Geneva: ILO, 2001.
19. Sen A. Editorial: Human capital and human capability. World Develop-
ment 1997;25:1959-1961.
20. Cecchini S, Martnez R. Inclusive social protection in Latin America: a
comprehensive, rights-based approach. Santiago, Chile: Economic Com-
mission for Latin America and the Caribbean, 2012.
21. Baeza C, Packard T. Beyond Survival: Protecting Households from
Health Shocks in Latin America. Washington, DC: World Bank, 2006.
22. Londoo JL, Frenk J. Structured pluralism: Towards an innovative mo-
del for health system reform in Latin America. Health Pol 1997;41:1-36.
23. Frenk J, Bobadilla JL, Sepulveda J, et al. Health transition in middle-
income countries: New challenges for health care. Health Pol Plan
1989;4:29-39.
24 Fisher R. Time to ditch the Mexican stereotypes. The Financial
Times Ltd (Internet). [Consultado mayo 28, 2012]. Disponible en: http://
www.ft.com/intl/cms/ s/0/198db6c4a3f711e184b10144feabdc0.
html#axzz1wBfO95fK
25. Frenk J, Lozano R, Gonzlez-Block MA, et al. Economa y salud. Pro-
puestas para el avance del sistema de salud en Mxico. Mxico: Fundacin
Mexicana para la Salud, 1994.
26. Frenk J, Knaul F, Gmez-Dants O, et al. Fair nancing and universal
protection: the structural reform of the Mexican health system. Mxico:
Secretara de Salud, 2004.
27. Sobern G. La Reforma Sanitaria de Mxico. Premio Carlos Slim a la
Innovacin en la Mejora de los Sistemas de Salud. Instituto Carso, Funda-
cin Carlos Slim, 2008. [Consultado abril 2, 2012]. Disponible en: http://
www.salud.carlosslim.org/ CapHuma/Premios/Paginas/premios.aspx
28. Instituto Mexicano del Seguro Social. Ley del Instituto Mexicano del
Seguro Social. Mxico: IMSS, 1997. [Consultado marzo 26, 2012]. Dispo-
nible en: http://www.diputados.gob. mx/LeyesBiblio/pdf/92.pdf
29. Gmez-Dants O. Seguro Popular de Salud: siete perspectivas. Cuer-
navaca, Mxico: INSP, 2005.
30. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud 2001-2006. La
democratizacin de la salud en Mxico: Hacia un sistema universal de
salud. Mxico: Secretara de Salud, 2001.
31. Knaul F, Arreola H, Mndez O. Proteccin nanciera en salud: Mxi-
co 1992-2004. Salud Publica Mex 2005;47:430-439.
32. Torres AC, Knaul FM. Determinantes del gasto de bolsillo en salud e
implicaciones para el aseguramiento universal en Mxico: 1992-2000. En:
Knaul FM, Nigenda G, eds. Caleidoscopio de la Salud. De la investigacin
a las polticas y de las polticas a la accin. Mxico: Fundacin Mexicana
para la Salud, 2003:209-228.
33. WHO. World Health Report 2000. Health systems: Improving perfor-
mance. Geneva: World Health Organization, 2000.
34. Secretara de Salud. Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley
General de Salud. Mxico: Diario Ocial de la Federacin, mayo 15, 2003.
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
35. Frenk J, Gmez-Dants O. Health security and disease control:
lessons from Mexico. Vaccine 2011;295:D149-D151.
36. Frenk J. Mexicos fast diagnosis. New York Times. [Consultado
febrero 27, 2012]. Disponible en: http://www. nytimes.com/2009/05/01/
opinion/01frenk.html
37. Garrett L. The path of a pandemic. Newsweek 2009; CLII:12-18.
38. Gonzlez-Pier E, Barraza-Llorns M, Gutirrez-Delgado C, Vargas-
Palacios A, coord. Sistema de Proteccin Social en Salud: Elementos
conceptuales, nancieros y operativos. 2da, ed. Mxico: Fondo de Cultura
Econmica, Secretara de Salud, Fundacin Mexicana para la Salud, Institu-
to Nacional de Salud Pblica, 2006.
39. Ortiz M, Frenk J. Cruzada por la calidad de la atencin. En: Ortiz M,
Frenk J. eds. Camino y destino: una visin personal de las polticas pbli-
cas de salud. Mxico: Cuadernos de Quirn, 2009:67-90.
40. Frenk J, Gmez-Dants O, Knaul FM. The democratization of health
in Mexico: nancial innovations for universal coverage. Bull WHO
2009;87:542-548.
41. Estevez R. The quest for equity in Latin America: a comparative
analysis of the health care reforms in Brazil and Colombia. International J
Equity and Health 2012;11:6.
42. Salomon JA, Carvalho N, Gutirrez-Delgado C, et al. Intervention
strategies to reduce the burden of non-communicable diseases in Mexico:
cost effectiveness analysis. BMJ 2012; 344: e355. doi:10.1136/bmj.e355.
43. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Informe de resulta-
dos 2006. Mxico: CNPSS, Secretara de Salud, 2007.
44. Knaul F, Arreola H, Mndez O, Martnez A. La justicia nanciera y
los gastos catastrcos en salud: el impacto esperado de la extensin
del Seguro Popular de Salud en Mxico. Salud Publica Mex 2005;47(suppl
1):S53-S64.
46. Secretara de Salud. Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley
General de Salud. Mxico: Diario Ocial de la Federacin, mayo 16, mayo
15, 2003.
47. Secretara de Desarrollo Social. Oportunidades, un programa de
resultados. Mxico: Secretara de Desarrollo Social, 2010. [Consultado
junio 6, 2012]. Disponible en: http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/
work/sites/Web/ resources/ArchivoContent/622/Oportunidades_un_pro-
grama_de_ resultados_2010.pdf
48. Prez-Salvador JE, Gutirrez-Delgado C. Evolucin del nancia-
miento al Seguro Popular de Mxico: experiencia 2004-2010. Mxico:
Facultad de Ciencias de la UNAM, 2011.
50. Secretara de Salud. Decreto por el que se reforman los artculos 77
Bis 12 y 77 Bis 13 de la Ley General de Salud. Mxico: Diario Ocial de
la Federacin, Dec 30, 2009. [Consultado abril 2, 2012]. Disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codig o=5126807&fecha=30/12/2009
51. Gonzlez -Block MA, Nigenda G. Sistema de Proteccin Social en
Salud: Evaluacin de Procesos Administrativos. Cuernavaca: Instituto
Nacional de Salud Pblica, 2008.
52. Nigenda G, Gonzlez-Robledo LM, Aracena B, et al. Evaluacin de
procesos administrativos del Sistema de Proteccin Social en Salud.
Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2009.
53. Murayama-Rendn C. Adquisicin de medicamentos en el Seguro
Popular: ineciencia e inequidad. Gac Med Mex 2011;147:497-503.
54. Secretara de Gobernacin. Presupuesto de Egresos de la Federacin
para el Ejercicio Fiscal 2008. Mxico: Diario Ocial de la federacin, dic
13, 2007. [Consultado abril 2, 2012]. Disponible en: http://dof.gob.mx/
nota_detalle.php?c odigo=5010240&fecha=13/12/2007
55. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa. Encuesta Nacional de
Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH). [Consultado junio 6, 2012].
Disponible en: http://www.inegi.org. mx/est/contenidos/proyectos/en-
cuestas/hogares/regulares/enigh/ default.aspx
56. Consejo Nacional de Poblacin. Principales indicadores de salud
reproductiva (ENADID 2009). [Consultado junio 6, 2012]. Disponible en:
http://www.conapo.gob.mx/index. php?option=com_content&view=articl
e&id=455&Itemid=15
57. Olaiz G, Rivera J, Sharnah T, et al. Encuesta nacional de salud y nutri-
cin 2006. [Consultado junio 6, 2012]. Disponible en: http://www.insp.
mx/ensanut/ensanut2006.pdf
58. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Evaluacin de efectos del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS),
2008. Mxico: Secretara de Salud, 2010. [Consultado junio 6, 2012].
Disponible en: http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/evaluacion_
programas/descargas/spss/EESPSS2008.pdf
59. King G, Gakidou E, Imai K, et al. Public policy for the poor? A rando-
mized assessment of the Mexican universal health insurance programme.
Lancet 2009;373:1447-1454.
60. Parker S, Ruvalcaba LN. Identicacin y anlisis de los efectos en las
condiciones de salud de los aliados al Seguro Popular. Mxico: Centro
de Investigacin y Docencias Econmicas, 2011.
61. Bleich SN, Cutler DM, Adams AS, Lozano R, Murray CJL. Impact of
insurance and supply of health professionals on coverage of treatment for
hypertension in Mexico: population based study. Br Med J 2007;335:875.
62. Sosa-Rub SG, Galarraga O, Lpez-Ridaura R. Diabetes treatment and
control: the effect of public health insurance for the poor in Mexico. Bull
WHO 2009;87:512-519.
63. Grogger J, Arnold T, Len AS, Ome A, Triyana M. Identicacin y
anlisis de los efectos del Seguro Popular en el gasto en salud de los
aliados. [Consultado marzo 5, 2012]. Disponible en: http://www.seguro-
popular.gob.mx/images/ contenidos/estudios_seguro_popular/evolucion_
resultados_ perspectivas_sistema_proteccion_social_salud_2010/2_2_
identicacion_analisis_efectos_Seguro_Popular_gasto_salud_ aliados.pdf.
64. WHO. World Health Expenditure Database. Geneva: World Health
Organization. [Consultado marzo 15, 2012]. Disponible en: http://apps.
who.int/nha/database/StandardReport. aspx?ID=REP_WEB_MINI_TEM-
PLATE_WEB_ VERSION&COUNTRYKEY=84027
65. Secretara de Salud. Sistema Nacional de Informacin en Salud
(SINAIS). Recursos nancieros. Mxico: Secretara de Salud, 2011. [Con-
sultado marzo 10, 2012]. Disponible en: http://www.sinais.salud.gob.mx/
recursosnancieros/ gastopublico.html
66. Secretara de Salud. Rendicin de Cuentas en Salud 2006. Mxico:
Direccin General de Evaluacin del Desempeo, Secretara de Salud.
[Consultado marzo 10, 2012]. Disponible en: http://www.dged.salud.gob.
mx/contenidos/dedss/ descargas/rcs/sm2006.pdf
67. Secretara de Salud. Sistema Nacional de Informacin en Salud (SI-
NAIS). Recursos nancieros por concepto. Mxico: Secretara de Salud.
[Consultado marzo 20, 2012]. Disponible en: http://www.sinais.salud.gob.
mx/ recursosnancieros/recursos.html
68. Secretara de Salud. Rendicin de Cuentas en Salud 2010. Mxico: Di-
reccin General de Evaluacin del Desempeo, Secretara de Salud, 2011.
[Consultado marzo 20, 2012]. Disponible en: http://www.dged.salud.gob.
mx/contenidos/dedss/ descargas/rcs/RCS2010.pdf
69. Secretara de Salud. Recursos nancieros. Boletn de Informacin
Estadstica 2002; 4. Mxico: Direccin General de Informacin en Salud,
Secretara de Salud. [Consultado marzo 22, 2012]. Disponible en: http://
www.sinais.salud.gob.mx/ publicaciones/bie.html
70. World Bank. Labor Markets. Workers in the Informal Economy.
[Consultado junio 7, 2012]. Disponible en: http://web.worldbank.
org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/ EXTSOCIALPROTECTION/
EXTLM/0,,contentMDK:20224904%7E menuPK:584866%7EpagePK:14895
6%7EpiPK:216618%7EtheSite PK:390615,00.html
ARTCULO ESPECIAL
71. Perez-Estrada J. The employment and wage effects of expanding
health insurance coverage: The case of Mexico. Paper presented at the
Latin American and Caribbean Economic Association (LACEA) & Latin
American Meeting of the Econometric Society (LAMES). Chile, Nov 11,
2011. [Consultado mayo 28, 2012]. Disponible en: http://www.webmeets.
com/lacea lames/2011/m/viewpaper.asp?pid=355
72. Azuara O, Marinescu I. Informality and the expansion of social protec-
tion programs. [Consultado marzo 13, 2012]. Disponible en: http://mpra.
ub.uni-muenchen.de/35073/
73. Aguilera-Aburto N. The short term causal effects of Seguro Popular
on formal employment. [Consultado marzo 13, 2012]. Disponible en:
http://usmex.ucsd.edu/assets/029/12531. pdf
74. Barros R. Wealthier but not much healthier: effects of a major health
insurance program for the poor in Mexico. [Consultado marzo 13, 2012].
Disponible en: http://siepr. stanford.edu/publicationsprole/2067
75. Campos-Vzquez RM, Knox MA. Social protection programs and
employment: the case of Mexicos Seguro Popular Program. Centro
de Estudios Econmicos Working Paper No. 14. Mxico: El Colegio de
Mxico, 2010.
76. Duval-Hernndez R, Smith-Ramrez R. Informality and Seguro Popular
under segmented labor markets. Mxico: Centro de Investigacin y
Docencias Econmicas, 2011.
77. Parker S, Scott J. An evaluation of the Mexican Seguro Popular
program: work and formal sector participation. Washington, DC: World
Bank, 2008.
78. Bosch M, Campos-Vzquez R. The trade-offs of social assistance
programs in the labor market: The case of the Seguro Popular program in
Mexico. Centro de Estudios Econmicos Working Paper No. 12. Mxico:
El Colegio de Mxico, 2010.
79. Atterido R, Hallward-Driemeier M, Pages C. Does expanding health
insurance beyond formal-sector workers encourage informality? Measu-
ring the impact of Mexicos Seguro Popular. Policy Research Working
Paper 5785. Washington, DC: World Bank, 2011.
80. Mexicos System of Social Protection in Health and the Formal Sector.
World Bank Seminar, Washington, DC; June 1, 2012. [Consultado junio
7, 2012]. Disponible en: http:// worldbankva.adobeconnect.com/p7me-
apm7w4m/
81. Seguro Popular. Evidencia de una poltica pblica acertada: el Seguro
Popular Colloquium. Presentation at National Museum of Anthropology,
2011 Jul 12, Mexico City, Mexico.
82. Savedoff WD, Schultz P. Wealth from Health. Washington, DC:
InterAmerican Development Bank, 2000.
83. Strauss J, Thomas D. Health, Nutrition, and Economic Development. J
Econ Lit 1998;36:766-817.
84. Bloom DE, Canning D, Sevilla J. The effect of health on economic
growth: a production function approach. World Dev 2004;32:1-13.
85. Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and
health: investing in health for economic development. Geneva: World
Health Organization, 2001.
86. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI). Censo de
poblacin y vivienda 2010. Panorama sociodemogrco de Mxico.
Mxico: INEGI, 2011.
87. Puentes-Rosas E, Sesma S, Gmez-Dants O. Estimacin de la po-
blacin con seguro de salud en Mxico mediante una encuesta nacional.
Salud Pblica Mex 2005;47(suppl 1):S22-S26.
88. Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguro. Estadsticas y estu-
dios. [Consultado febrero 7, 2012]. Disponible en: https://www.amis.com.
mx/InformaWeb/IndexDocs. jsp?idRamo=4
89. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Informe al Ejecutivo Fe-
deral y al Congreso de la Unin sobre la situacin nanciera y los riesgos
del Instituto Mexicano del Seguro Social 2010-2011, Mxico: IMSS, 2011.
90. Presidencia de la Repblica. Sexto Informe de Gobierno. Mxico City:
Presidencia de la Repblica, 2006. [Consultado junio 6, 2012]. Disponible
en: http://sexto.informe.fox. presidencia.gob.mx/index.php
91. Gobierno Federal, Plan Nacional de Desarrollo. Informes de
Ejecucin 2007, 2008, 2009, and 2010. [Consultado febrero 6, 2012].
Disponible en: http://pnd.calderon. presidencia.gob.mx/primer-informe-de
ejecucin-html
92. Secretara de Salud. Quinto Informe de Labores. Mxico: Secretara de
Salud, 2011. [Consultado junio 6, 2012]. Disponible en: http://www.dged.
salud.gob.mx/ contenidos/evaluacion_programas/descargas/5_labores.pdf
93. Secretara de Salud. Boletn de Informacin Estadstica. Volumen 1:
Recursos fsicos, materiales y humanos. Mxico: DGIS, Secretara de Sa-
lud; 2000, 2004, 2009. [Consultado mayo 28, 2012]. Disponible en: http://
www.sinais.salud.gob. mx/publicaciones/bie.html
94. Secretara de Salud. Boletn de Informacin Estadstica. Volmen 3:
Servicios otorgados y programas sustantivos. Mxico: DGIS, Secretara
de Salud; 2000, 2004, 2009. [Consultado mayo 28, 2012]. Disponible en:
http://www.sinais.salud.gob. mx/publicaciones/bie.html
95. Secretara de Salud. Evaluacin del surtimiento de medicamentos a la
poblacin aliada al Seguro Popular de Salud. En: Sistema de Proteccin
Social en Salud. Evaluacin de procesos. Mxico: Secretara de Salud,
2007:59-78.
96. Huerta-Orelln V. Estudio de satisfaccin de usuarios del Sistema
de Proteccin Social en Salud, 2011. Mxico: Universidad Autnoma de
Chapingo, 2011.
97. Instituto Mexicano del Seguro Social. Encuesta nacional de satisfaccin
de derechohabientes usuarios de servicios mdicos del IMSS. Mxico:
IMSS, 2009-2011.
98. Levy TS, Hernndez SV, Rivera Dommarco JA. Resultados de la EN-
SANUT 2006. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, Secretara de
Salud, 2007. [Consultado abril 10, 2012]. Disponible en: http://www.insp.
mx/ensanut/resultados_ ensanut.pdf
99. Secretara de Salud. Utilizacin de servicios y trato recibido por los
aliados al Seguro Popular de Salud. En: Secretara de Salud. Sistema de
Proteccin Social en Salud. Evaluacin de procesos. Mxico: Secretara de
Salud, 2006:39-57.
100. Sosa-Rub S, Salinas-Rodrguez A, Galrraga O. Impact of Seguro Popular
on catastrophic and out-of-pocket expenditures in rural and urban mexico,
20052008. Salud Publica Mex 2011;53(suppl 4):S425-S435.
101. Presidencia de la Repblica. Objetivos de desarrollo del milenio en
Mxico. Informe de avances 2010. Mxico: Presidencia de la Repblica, 2010.
102. WHO, UNICEF. Countdown to 2015: maternal, newborn and child
survival. En: Decade Report (2000-2010): taking stock of maternal, new-
born and child survival. Geneva: WHO, UNICEF, 2010.
103. Martnez S, Carrasquilla G, Guerrero R, et al. Cobertura efectiva de
las intervenciones en salud de Amrica Latina y el Caribe: mtrica para
evaluar los sistemas de salud. Salud Publica Mex 2011;53(supl 2):S78-S84.
104. Consejo Nacional de Poblacin. Encuesta nacional de la dinmica
demogrca (ENADID). Mxico: CONAPO, 2009. [Consultado abril 10,
2012]. Disponible en: http://www. conapo.gob.mx/encuesta/Enadid2009/
Index.html
105. Secretara de Desarrollo Social. Documento compilatorio de la eva-
luacin externa 2008 del programa Oportunidades. Mxico: Secretara de
Desarrollo Social, 2010. [Consultado abril 3, 2012]. Disponible en: http://
www.oportunidades.gob. mx/EVALUACION/441c7c1a3d30adf64e0e7241
74a9d527/impacto/2010/ Documento_Compilatorio_2008.pdf
106. Fernald CH, Gertler PJ, Neufeld LM. 10-year effect of Oportuni-
dades, Mexicos conditional cash transfer programme, on child growth,
cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study. Lancet
2009,374:1997-2005.
107. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Informes de
resultados. [Consultado marzo 30, 2012]. Disponible en: http://www.
seguro-popular.gob.mx.
108. Lazcano-Ponce E, Palacio-Meja LS, Allegn-Leigh B, et al. Decreasing
cervical cancer mortality in Mexico: effect of Papanicoalaou coverage,
birthrate, and the importance of diagnostic validity cytology. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:2808-2817.
ARTCULO ESPECIAL
Knaul FM y col.
109. Caballero F. Seguro Popular: resultados y perspectivas. [Consultado
marzo 30 2012]. Disponible en: http://www. congisp2011.org/progra-
ma_cientico/pdf/Viernes/MT28/DrFranciscoCaballero.pdf
110. Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A,
Frenk J. Breast Cancer in Mexico: a pressing priority. Reprod Health
Matters 2008;16:113-123.
111. Presidencia de la Repblica. En 2012 se aplicar la vacuna contra el
papiloma humano.[Consultado marzo 23, 2012]. Disponible en: http://
www.presidencia.gob. mx/2011/08/a-partir-de-enero-de-2012-se-vacuna-
ra-contra-vph-a-todas-las-ninas-de-9-anos/
112. Arce-Salinas C. Tratamiento del cncer de mama en una institucin
de tercer nivel con Seguro Popular. Rev Invest Clin 2012;64:9-16.
113. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Catlogo universal
de servicios de salud. Mxico: CNPSS, Secretara de Salud, 2008. [Con-
sultado junio 6, 2012]. Disponible en: http://www.cndh.org.mx/sites/all/
fuentes/ documentos/Programas/VIH/Otras%20Publicaciones%20de%20
interes%20relacionados%20con%20el%20VIH/CENSIDA/ CAUSES%20
EXPLICITO%202008%20DEFINITIVO.pdf
114. Prez-Cuevas R, Doubova S, Zapata-Tarres M, et al. Scaling up can-
cer care for non-insured children in developing countries: Mxico. [Con-
sultado marzo 30, 2012]. Disponible en: http://www.ghf12.org/?p=3155
115. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Anlisis de los
factores asociados a la variabilidad de los resultados en salud y costos
del proceso de atencin de cncer en nios (Leucemia Linfoblstica
Aguda y Linfoma de Hodgkins). Informe Final. Mxico Hospital Infantil
de Mxico, CNPSS, 2010. [Consultado junio 7, 2012]. Disponible en:
http://www. seguro-popular.gob.mx/images/contenidos/estudios_segu-
ro_ popular/evolucion_resultados_perspectivas_sistema_proteccion_
social_salud_2010/3_Analisis_factores_asociados_variabilidad_ resulta-
dos_salud_en_cancer_ninos.pdf
116. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Estudio de
satisfaccin de usuarios del Sistema de Proteccin Social en Salud 2011.
Mxico: CNPSS, Secretara de Salud, 2011. [Consultado junio 6, 2012].
Disponible en: http://www. seguro-popular.gob.mx//images/contenidos/
Estudio_Satisfaccion/ estudio_de_satisfaccion_2011.pdf .
117. Secretara de Salud. Direccin General de Evaluacin del Desem-
peo. Indicadores de Resultado. Mxico; 2012. [Consultado marzo 30,
2012]. Disponible en: http:// www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dedss/
ir.html .
118. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Informe de Resul-
tados 2011, 2012. Mxico: CNPSS, Secretara de Salud, 2011, 2012.
119. Corporacin Latinobarmetros. Informe 2011. [Consultado marzo
7, 2012]. Disponible en: http://www. latinobarometro.org/latino/LAT
contenidos.jsp
120. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mndez O, Wong R. Financiamiento
y sistema de salud en Mxico: evolucin en la desigualdad en la carga
nanciera entre poblacin aliada a la seguridad social y aliados al
Seguro Popular de salud y no asegurados en Mxico, 1992-2010. Mxico:
Fundacin Mexicana para la Salud, 2011.
121. Victora CG, Peters DH. Seguro Popular in Mexico: is premature
evaluation healthy? Lancet 2009;373:1404-1405.
122. Secretara de Salud. Sistema Nacional de Informacin en Salud. Re-
cursos nancieros. Mxico: DGIS, Secretara de Salud. [Consultado enero
12, 2012]. Disponible en: http://www.sinais.salud.gob.mx/publicaciones/
bie.html
123. Mohar A, Bargall E, Ramrez MT, Lara F, Beltrn-Ortega A. Recur-
sos disponibles para el tratamiento del cncer de mama en Mxico. Salud
Publica Mex 2009;51(supl 2):S263-669.
124. Direccin General de Evaluacin del Desempeo/Secretara de
Salud, con base en datos 2010 del Sistema Nacional de Informacin en
Salud. [Consultado marzo 7, 2012]. Disponible en: http://www.sinais.
salud.gob.mx/estadisticasportema.html
125. Instituto Nacional de Estadstica y Geografa. Censo de Poblacin
y Vivienda 2010. Tabuladores sobre localidades con menos de 5 000
habitantes. Localidades y poblacin por tamao de localidad segn
conexin a carretera, tipo de carretera y distancia a carretera de las
localidades no conexas. [Consultado enero 26, 2012]. Disponible en:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/ Proyectos/ccpv/cpv2010/tabu-
lados_localidades.aspx
126. Secretara de Salud. Observatorio del desempeo ambulatorio.
Mxico: Secretara de Salud, 2011.
127. Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Velzquez E, Dorantes J, Mndez
O, vila-Burgos L. El costo de la atencin mdica del cncer mamario:
el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Publica Mex
2009;51(suppl 2):S286-295.
128. Knaul FM, Frenk J, Shulman L. For the Global Task Force on
Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries.
Closing the cancer divide: a blueprint to expand access in low and middle
income countries. Boston, MA: Harvard Global Equity Initiative, 2011.
129. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Estudio sobre
la prestacin de servicios para la deteccin temprana y tratamiento
del cncer de mama en los estados de Jalisco, Morelos y Nuevo Len.
[Consultado marzo 30, 2012]. Disponible en: http://www.seguro-popular.
gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=187:estudi
o-sobre-la-prestacion-de-servicios-para-la-deteccion-temprana-y-trata-
miento-del-cancer-de-mama-en-los-estados-de-jalisco-morelos-y-nuevo-
leon&catid=58:estudios&Item id=252
130. Fundacin Mexicana para la Salud. Proyecto de universalidad de
los servicios de salud. Versin para debate. [Consultado junio 6, 2012].
Disponible en: http://www.funsalud.org. mx/eventos_2012/Universali-
dad%20de%20los%20servicios%20 de%20salud/Universalidad%20de%20
Servicios%20de%20Salud.pdf
131. Fundacin Mexicana para la Salud. La salud en Mxico 2006/2012.
La Visin FUNSALUD. Mxico: Fundacin Mexicana para la Salud, 2012.
[Consultado marzo 30, 2012]. Disponible en: http://www.funsalud.org.
mx/ vision_2006-2012/documentos/VISION%20SALUD.pdf.
132. Sridhar D, Gostin LO, Yach D. Healthy Governance. How the
WHO can regain its relevance. Foreign Affairs (New York), May 24,
2012.
133. Ruelas E. Citizens Quality Councils: an innovative mechanism for
monitoring and providing social endorsement of healthcare providers
performance? Healthcare Papers 2006;6(3):33-37.
134. Ruelas Barajas E. Cruzada nacional por la calidad de los servicios de
salud. Salud en Tabasco 2005; 11(1-2): 301-302.
135. Secretara de Salud. Political Declaration on Universal Health
Coverage. Sustaining universal health coverage: sharing experiences and
promoting progress. Documentation provided by the Ministry of Health
of Mexico at the International Forum on Universal Health Coverage.
Mexico City, April 2, 2012.
136. Becerril-Montekio V, Reyes JD, Manuel A. The health system of
Chile. Salud Publica Mex 2011;53(suppl 2):S132-S143.
137. Kapp, C. Aaron Motsoaledi: South African Minister of Health. Lancet
2009;374:776.
138. McIntyre D, Ataguba J. Modelling the affordability and distributional
implications of future health care nancing options in South Africa. Health
Policy Plan 2012;27(suppl 1):i101-112.
139. Reddy KS, Patel V, Jha P, Paul VK, Shiva Kumar AK, Dandona L.
Towards achievement of universal health care in India by 2020: a call to
action. Lancet 2012;377:760-768.
140. Planning Commission of India. High level expert group report on
universal health coverage for India. New Delhi: Planning Commission of
India, 2011.
141. Thailands universal coverage scheme: achievements and challenges.
An independent, assessment of the rst 10 years (2001-2010) Nontha-
buri, Thailand: Health Insurance System Research Ofce, 2012:1-120.
[Consultado mayo 13, 2012]. Disponible en: http://hisro.or.th/main/down-
load/ book018.pdf
ARTCULO ESPECIAL
142. Atun R, Knaul FM, Akachi Y. Innovative nancing: local and global
opportunities. En: Knaul FM, Frenk J, Shulman L, eds. Closing the cancer
divide: a blueprint to expand access in low and middle income countries.
Harvard Global Equity Initiative, Boston, MA, October, 2011. [Consulta-
do abril 2, 2012]. Disponible en: http:// http://gtfccc.harvard.edu.
143. Milla A, Atagube JE, Akazili J, et al. Equity in nancing and use of
health care in Ghana, South Africa, and Tanzania: implications for paths
to universal coverage. Lancet 2012; published online May 15. doi:10.1016/
S0140-6736(12)60357-2.
144. Erus B, Aktakke N. Impact of healthcare reforms on out-of-pocket
health expenditures in Turkey for public insurees. Eur J Health Econ
2012;13:337-346.
145. Wagstaff A. Universal health care and informal labor markets. The
case of Thailand. Policy Research Working Paper 6116. Washington, DC:
World Bank, Development Research Group, Human Development and
Public Services Team, 2012.
146. Nguyen KT, Hai-Khuat OT, Ma S, Pham DC, Hong-Khuat GT, Prah-
Ruger J. Impact of health insurance on health care treatment and cost in
Vietnam: a health capability approach to nancial protection. Am J Public
Health 2012; 102(8): 1450-1461.
147. Editorial. What can be learned from Chinas health system? Lancet
2012;379:777.
148. Chen L, Xu D. Trends in Chinas reforms: the Rashomon effect.
Lancet 2012;379:782-783.
149. Yip WC, Hsiao WC, Chen W, et al. Early appraisal of Chinas huge
and complex health-care reforms. Lancet 2012;379:833-842.
150. Wagstaff A, Yip W, Lindelow M, Hsiao WC. Chinas health system
and its reform: a review of recent studies. Health Econ 2009;18:S7-S23.
151. Frenk J, Sepulveda J, Gmez-Dntes O, Knaul F. Evidence-
based health policy: three generations of reform in Mexico. Lancet
2003;362:1667-1671.
152. Schrecker T. Multiple crises and global health: New and necessary
frontiers of health politics. Glob Public Health 2012;7:557-573.
153. Knaul FM, Frenk J. Strengthening health systems to address new
challenge diseases (NCDs). Harvard Public Health Rev 2011;42-44.
154. Farmer P, Frenk, J, Knaul FM, et al. Expansion of cancer care and
control in countries of low and middle income: a call to action. Lancet
2010;376:1186-1193.
155. Porter M. A strategy for health care reform. Toward a value-based
system. N Engl J Med 2009;361:109-112.
156. Seplveda J. Foreword. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et
al, eds. Disease control priorities in developing countries. 2nd ed. New
York: Oxford University Press for The World Bank, 2006:13-15.

Lancet Hacia La Cobertura ....

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Lancet Hacia La Cobertura ....

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

207 salud pblica de mxico / vol. 55, no.

Comparten la ltima autora y son lderes de grupo.

11 852.7 11 950.3 12 892.8 12 440.9

6.6 4.1 1.2 5.5

51.9 46.1 48.3 50.9

98.0 99.0 104.0 NA

70.0 73.0 72.5 NA

PIB convertido a dlares internacionales usando tasas de PPA

social* social* Diferencia

58.1 63.8 5.7*

También podría gustarte